unión escamo columnar, este es epitelio

cilíndrico y éste es epitelio plano

estratificado; y el orificio externo coincide
exactamente en la unión escamo columnar.
Pero cuando la paciente tiene partos,
relaciones, etc, etc., vamos a tener nosotros
que sucede lo que se llama el ectropión o
sea se evierte ese epitelio cilíndrico, se sale
hacia el exterior en dirección cefálica y
como nosotros sabemos que este epitelio es
un epitelio cilíndrico que ese medio en el
Es de gran importancia que conozcamos la que se encuentra en donde por cualquier
patología genital femenina ya que son razón hay cambios químicos, hay cambios
causas de muchas consultas, estos órganos mecánicos, no va a poder sobrevivir en ese
son influenciados por efectos hormonales, medio; entonces lo que ese epitelio hace es
lo cual nos va a dar una gran cantidad de una metaplasia, entonces ese epitelio
patologías. cilíndrico es sustituido por un epitelio
plano estratificado que va a responder muy
La vagina es un medio de cultivo el cual al bien a las injurias y a los cambios
disminuir las defensas, van a proliferar bioquímicos que suceden en ese medio.
microorganismos que forman parte de la
flora genital femenina; de modo que hay De tal mantera que vamos a tener que la
muchas razones para que nosotros zona de transformación es una zona o una
aprendamos la patología genital femenina. región anatómica comprendida entre la
unión escamo original y la unión escamo
No vamos a entrar en detalle con la columnar que se forma posteriormente, es
anatomía por que ustedes ya lo saben, sólo decir es toda esta región; la unión escamo
mencionar que el sistema femenino lo columnar que estaba acá y la unión escamo
vamos a dividir en genitales externos y columnar posterior o que se forma
genitales internos. posteriormente, entonces a eso le llamamos
nosotros zona de transformación y ¿cuál es
Zona de Transformación la importancia de la zona de
transformación? ahí van a suceder más del
95% de las lesiones pre-neoplásicas y
neoplásicas a nivel del cuello uterino,
entonces es algo que nosotros tenemos que
recordar.

Patología del Tracto Genital

Inferior
El tracto genital femenino se divide en
tracto genital superior y tracto genital
inferior, entonces vamos a hablar de
algunas patologías que se encuentran
en el tracto genital inferior; es decir que
Es importante que nosotros como médicos involucran a cuello uterino, vagina y la
sepamos cuál es la zona de transformación. vulva.
Acá tenemos una paciente que no ha tenido
hijos, una paciente nulípara; aquí está la

1
Vamos a ver las patologías que son más
frecuentes por que cuando ustedes estén
haciendo su servicio social, ahí a lo mejor
no habrá un laboratorio para comprobar lo
que ustedes están sospechando, entonces
tienen que hacer una buena historia clínica
y un buen examen físico.

Candidiasis

Si tenemos un laboratorio a la mano

entonces podemos confirmar nuestro
diagnóstico, con solo que tengamos
solución salina y vayamos a ver al
microscopio vamos a ver las hifas y las
esporas, ahora si hay un KOH al 10% nos
puede ayudar.

Vaginosis Bacteriana
Vamos a decir que una paciente con
candidiasis tenemos que buscar ciertos
antecedentes como:
Embarazo. Las pacientes que están
embarazadas tienen con mayor frecuencia
Candidiasis.
Si la Señora es Diabética
Si la señora está con tratamiento de
antibióticos por largos períodos.

Son factores que van a predisponer al

aparecimiento de la cándida; ¿cómo va a ser
esa leucorrea? va a ser una leucorrea
blanquecina como queso o requesón. La infección más frecuente con la que
ustedes van a encontrarse a cada rato
Hay que conocerla bien por que a nosotros cuando estén haciendo su ejercicio van a ser
nos llegan casos por ejemplo se le dice a la las Vaginosis Bacterianas. La vaginosis
señora “mire señora si se va a tomar la bacteriana es una patología que es causada
citología por favor no tenga relaciones por varios microorganismos Garnerella
sexuales por lo menos 48 horas antes” y la vaginalis, Peptostreptococcus, hay un grupo
señora no se aguanta y tiene el día anterior, de microorganismos que constituyen esta
entonces cuando llega a la toma del PAP, lo entidad. Generalmente la vamos encontrar
que le ven los colegas (y ella llega diciendo en pacientes con una vida sexual activa y
que no tiene relaciones) es una gran vamos a encontrar nosotros que esta es una
cantidad de semen que le sale, entonces lo leucorrea que puede presentar un estadío
colegas le ponen “Candidiasis”; entonces agudo, subagudo o crónico. El estadío
hay que tener cuidado con eso hay que agudo y subagudo sí producen
reconocer macroscópicamente bien las manifestaciones, el crónico generalmente
lesiones. Entonces es una leucorrea no lo producen.
pruriginosa, blanquecina y ya dijimos los
antecedentes. En el estadío agudo o subagudo nosotros
nos vamos a encontrar frente a una
leucorrea mal oliente, como que fuera un
pescado podrido; uno va a tomar el PAP,

2
ponen a la paciente en posición de litotomía Si nosotros tomamos una gotita de esa
y al abrir las piernas la paciente se siente leucorrea y la vemos al microscopio vamos
esa “patada”, un olor a pescado podrido. a encontrar estos microorganismos
Esto es debido a que estos microorganismos desplazándose que son las Tricomonas.
desdoblan dos aminas aromáticas que se
llaman la Putresina y la Cadaverina, éstas Herpes Genital
son las responsables de ese mal olor que
vamos a encontrar en estas pacientes.

Si nosotros tenemos solución salina y si

nosotros tenemos tinción adecuada
podremos ver a estos microorganismos. Otro de los microorganismos que nosotros
vamos a encontrar es el Herpes tipo II, la
Tricomoniasis importancia de detectar el herpes en una
mujer es que si esta paciente tiene herpes y
está embarazada no se le puede dar parto
vía vaginal, sino que tiene que ser una
cesárea por los problemas que puede tener
el producto al pasar por el canal del parto.

Puede presentar leucorreas, puede

presentar fiebre, prurito; se inicia como una
pápula, posteriormente se hace una
vesícula y finalmente una úlcera que es
sumamente pruriginosa y que va a ser rica
Es una entidad también de mucha en microorganismos.
frecuencia, tiene la característica de que es
una entidad en pacientes con vida sexual
activa, vamos a encontrar que toda la
mucosa tanto vaginal como cuello uterino
presenta esta hiperemia, es bien
característico de la tricomoniasis; y una
leucorrea verdosa espumosa.

Al raspar esa lesión nosotros vamos a ver

estas células gigantes multinucleadas que
son características del Herpes.

3
El problema de esta lesión es que este
microorganismo queda en los ganglios basales
latente, ante ciertos estímulos la paciente
posteriormente va a presentar el herpes genital.

Condilomas Acuminados

Y al extirparlos vamos a ver que son

lesiones que presentan un tallo con epitelio
plano estratificado.

Obviamente a una señora que está con

¿Cómo le llaman nuestros obreros o condilomatosis no se le puede dar un parto
nuestros campesinos? Caballitos. Es vía vaginal.
importante saber cómo le dicen a las Gonorrea
diversas enfermedades nuestro pueblo.
Fíjense que en una ocasión estábamos
haciendo el servicio social y llegó el
paciente a consultar con una doctora “¿qué
le pasa?” le dijo, “ah es que tengo
caballitos” entonces salió la colega
preguntando “¿qué es caballitos?” y ya le
pudimos explicar qué era lo que tenía el
señor. Entonces son nombres que dan risa,
pero los pacientes lo usan y ellos así
conocen la enfermedad.

Entonces los condilomas acuminados no

son más que lesiones por el Virus del
Papiloma Humano: los serotipos 6, 11, 42,
44, que son los que más frecuentemente
vamos a encontrar produciendo los
condilomas acuminados que son lesiones
como estas que estamos viendo acá que son
lesiones en coliflor.

Otra de las enfermedades y la

mencionamos desde ya por que forma parte
de lo que es la Enfermedad Pélvica
Inflamatoria, y la causa más frecuente de
Enfermedad Pélvica Inflamatoria es la
Neisseria gonorrhoeae, entonces tenemos que
reconocerla.

La gonorrea es una entidad que su sitio de

Y vamos a encontrar unas células como
entrada va a ser a través de las glándulas
estas que se llaman disqueratocitos, al bulbouretrales o las glándulas de Bartholin,
raspar una lesión nosotros vamos a ver este y a través de ahí van a ascender al resto del
tipo de células.
tracto genital.

4
Generalmente son leucorreas de color La Enfermedad Pélvica Inflamatoria se
amarillo, y estas leucorreas tienen la caracteriza por una tríada diagnóstica: La
característica que producen acartonamiento paciente va a presentar Leucorrea, Fiebre
de las prendas; generalmente como es una y al realizar el tacto habrá una
leucorrea que es abundante, la paciente se Hipersensibilidad y esa paciente no va a
ponen papel higiénico o toallas, entonces soportar el tacto.
uno le pide que le enseñe el papel higiénico
y luce como cartón o acartonamiento, Ya dijimos que el agente más frecuente es el
entonces eso ya nos sirve para hacernos la gonococo o Neisseria gonorrhoeae, en
impresión diagnóstica de lo que tiene la segundo lugar la Clamydia, y en tercer lugar
paciente. bacterias tanto gram – negativas como
gram – positivas. En estos pacientes donde
encontramos Streptococcus, Staphylococcus,
Escherichia coli, etc. siempre van a tener el
antecedente de que se han practicado algún
aborto o un parto que haya sido en la casa.

¿Cuáles son las complicaciones? La

complicación más temida es la Esterilidad,
de ahí podemos tener bacteremias,
cardiopatías, artritis, peritonitis, etc.

Patología Vulvar
La patología más frecuente de esta zona es
Generalmente la gonorrea en las mujeres es la Distrofia Vulvar.
asintomática y nosotros a través de una
coloración podemos ver los diplococos Distrofia Vulvar
gram – negativos tanto dentro de las células
como fuera de las células y eso nos va a
servir para establecer nuestro diagnóstico
presuntivo. Un diagnóstico de gonorrea en
una mujer hay que hacer siempre el cultivo
por que la mujer tiene algunos diplococos
que son parte de la flora que nos podría
confundir morfológicamente sólo con una
coloración, entonces deben de hacer el
cultivo.

Y lo importante de esto es por que dijimos

que es causa de la Enfermedad Pélvica Se caracteriza por presentar una lesión de
Inflamatoria. tipo blanquecina, apergaminada como si
Enfermedad Pélvica fuera cuero, el cual puede causar atrofia del
introito o sea son pacientes que
Inflamatoria generalmente están en la sexta década de la
vida.

Al estudiarlo histológicamente podemos

ver que esta distrofia vulvar puede ser
causada por un Liquen escleroso atrófico o
por una hiperplasia escamosa.

Dependiendo de los hallazgos que se haga

como patólogos, se puede clasificar como
anteriormente se ha mencionado. La que va
a predisponer del 1-4% a que se convierta

5
en un carcinoma epidermoide de la vulva
será el líquen escleroso atrófico. También
Patología Vaginal
la hiperplasia escamosa puede provocar
carcinoma pero son muy raros los casos. Carcinoma y Adenocarcinoma

Carcinoma Epidermoide

Podemos encontrar melanomas pero la

neoplasia maligna más frecuente es el En la patología vaginal podemos encontrar los
carcinoma epidermoide, éste se puede Quistes de Gartner que son restos del conducto
confundir con algunas entidades benignas, de Wolff que quedan en la vagina y que son
generalmente se encuentran en pacientes en lesiones vesiculares que se encuentran a nivel de
la sexta década de la vida, pueden la vagina. Pero dentro de las lesiones neoplásicas
originarse a partir de 2 fuentes: podemos encontrar el Carcinoma epidermoide
y generalmente va a tener una localización a
nivel del tercio superior de la pared posterior
Líquen escleroso atrófico y sea una de la vagina, ésta es la localización más
distrofia vulvar, los que se originan por esta frecuente.
línea tienen un pronóstico maligno.
Pero antes de establecer el carácter primario de
El otro origen es por una lesión causada por un carcinoma de la vagina tenemos que
el virus del papiloma humano serotipo 16, investigar que la paciente tenga un NIC I del
18 los cuales cuando se originan por una cuello uterino, por que es más frecuente a nivel
infección de papiloma generalmente las del cuello uterino.
pacientes tienen antecedentes así como el
La otra neoplasia que podemos encontrar a nivel
caso del cuello uterino a que presentan una
de la vagina es adenocarcinoma de células
lesión pre – neoplásica, presentan lo que se claras, ésta va a ser una neoplasia que nuestra
llama NIVA. Es una neoplasia paciente va a estar en una edad joven 15 años y
intraepitelial vaginal, la paciente va a tener la paciente va a tener antecedentes de que la
antecedentes de esto ya sea NIVA I, II ó III. madre usó dietiletilbestrol durante su
embarazo y entonces estas pacientes presentan
el adenocarcinoma de células claras que la
localización más frecuente va a ser el tercio
superior de la pared anterior de la vagina.

Rabdomiosarcoma

Histológicamente va a estar constituido por

células de queratina o sea que es un
carcinoma epidermoide bien diferenciado.

6
También vamos a encontrar en pacientes se llaman Quistes de Naboth. Los quistes
que están entre los 0 – 5 años el de Naboth no son más que glándulas que
rabdomiosarcoma embrionario; se debido a un proceso inflamatorio crónico se
manifiesta como si fuese un pólipo o gajos obstruyen esas glándulas, se dilatan y nos
de uvas y a veces esto retrasa el diagnóstico van a formar estos quistes; entonces
por que la madre cree que es una cosa encontrar un Quiste de Naboth, la
benigna y consultan tardíamente. traducción que vamos a hacer es que es una
paciente que ha adolecido de cervicitis a
repetición.

Pólipos

Al estudiarlos histológicamente vamos a

encontrar que están constituidos por
rabdomioblastos con neoplasias
pobremente diferenciadas y tienen un
pobre pronóstico para estas pacientes.

Patología Cervical Los pólipos son patologías bien frecuentes

Cuando hablamos del cérvix vamos a y el problema de esto es que los pólipos nos
enfocar tres enfermedades que tenemos que van a producir una hemorragia uterina en
conocer: la paciente; y muchas veces una neoplasia
Cervicitis puede manifestarse como que fuera un
Pólipos pólipo, de ahí la importancia de extirparlos,
Cáncer de Cuello uterino con mandarlos a estudio histopatológico y tener
todas sus lesiones pre- neoplasias nuestro diagnostico; el problema básico es
que hay que hacer un diagnóstico
diferencial con algunas neoplasias que
Cervicitis tienen una presentación polipoide.

Toma de Citología
Cervicovaginal
Vamos a hablar antes de ver lo que son las
lesiones pre – neoplásicas y el cáncer del
cuello uterino un poco de la toma de la
citología cérvicovaginal. El Ministerio de
Salud siempre nos dice “a los estudiantes
de pre-grado háblenle de la toma de
citología por que llegan al servicio social y
La cervicitis es la patología más frecuente
no saben qué es lo que van a ir a hacer”.
en una mujer y para eso traemos acá este
Entonces vamos a tratar algunas cosas que
quiste, éste es el cuello uterino, la cavidad
ustedes deben de tener en cuenta.
uterina, éste es el fondo; y acá en el cuello
uterino encontramos estos quistecitos que

7
 colegas sólo van a meterle el especulo, no le
explican a la paciente que el especulo si
ustedes lo han tocado es una cosa bien
helada, y la paciente cuando se le introduce
siente un malestar; entonces hay que
explicarles cuál es el procedimiento,
acostumbrémonos a decirle a nuestro
paciente qué le vamos a hacer. En la clínica
privada hay que tener por ahí agua
calientita para ponerlo tibio e introducirlo
para que la paciente no sienta mucho
malestar y siempre hay que explicarle. Y si
estamos en una Unidad de Salud siempre
hay que llevarnos a la secretaria o a otro
Ocupamos espátulas, las mejores espátulas colega para evitar malas interpretaciones.
son estas que tienen una punta en un lado;
las espátulas de madera son mejores que las
de plástico, en las de plástico las células se
quedan adheridas y no se desprenden
cuando las queremos poner en la lámina,
entonces es mejor una espátula de madera.
Hoy en la actualidad ocupamos lo que son
los cepillos endocervicales, y tenemos que
tener mucho cuidado cuando hacemos una
toma con un cepillo endocervical ya que
como no nos han enseñado, no nos han
dicho, metemos todo el cepillo endocervical
en el canal y entonces causamos
hemorragias en la paciente y las células que
se van a desprender ya vienen con defectos
de degeneración. Las células del endocérvix
son células bien lábiles, son células que hay No vamos a explicar la manera de colocar el
que tratarlas con mucho cuidado. especulo pues ya en Diagnóstico Físico II se los
enseñaron, pero lo importante es que ustedes
reconozcan el cuello, que vean el orificio;
Luego tenemos el portaobjetos que tienen
cuando uno está aprendiendo es bien pajero, el
que tener un esmeril y en este esmeril
cuello a veces cuesta encontrarlo, algunas
nosotros como médicos tenemos que poner pacientes lo tienen en una posición que es difícil
ya sea el nombre de la paciente o el número encontrarla; pero a veces uno por salir del lío
de afiliación por que la mayoría de falsos “¿lo estás viendo?” “sí lo veo” “tomá la citología
positivos y falsos negativos es debido a que entonces” pero tomamos citología de la vagina y
nosotros no identificamos bien las muestras eso no nos va a dar un buen resultado, entonces
y como son una gran cantidad de muestras tenemos que visualizar como se ve acá, así
las que vamos a ver entonces nos tenemos que ver el cuello. Si nosotros hacemos
eso vamos a poder tomar una buena muestra.
confundimos.
¿Con qué tenemos que poner el nombre o el
número de afiliación? con lápiz ¿por qué?
por que cuando estas muestras son
sometidas a los procesos de coloración hay
que pasarla por los alcoholes y si usted lo
ha puesto con lapicero entonces se les va a
despintar, entonces tiene que ser con un
lápiz.

Nosotros tenemos que decirle a la paciente

cuál es el procedimiento que le vamos a
hacer, miren esto parece mentira pero los

8
Nosotros utilizamos lo que se llama La Errores en los datos del frotis
Triple toma. La triple toma quiere decir cervicovaginal cometidos por el
que vamos a tomar muestra de tres sitios personal de secretaría.
anatómicos: Vamos a tomar con este lado En realidad no es por el personal de
de la espátula que llama hocico de tenca, secretaría por que lo que hacemos es poner
entonces lo ponemos para tomar muestra a la secretara a que identifique las láminas,
en lo que es el exocérvix, el hocico de tenca pero es responsabilidad de nosotros;
se amolda cabal a lo que es el cuello uterino entonces nosotros como médicos tenemos
y tomamos la muestra. que ponerle el número de afiliación si es en
alguna institución, y si es en la privada hay
Imaginariamente nosotros podemos dividir que ponerle el nombre de la paciente. La
la lámina en tres partes, no es necesario en mayoría de falsos negativos y falsos
realidad, pero lo importante es tomar la positivos son debido a mala
muestra de los tres sitios anatómicos: El identificación, venimos y le decimos a una
exocérvix, luego el Fondo del Saco por señora que tiene un cáncer y la señora no
que la mayoría de microorganismos por tiene nada y se va triste; a otra la que tiene
gravedad van hacia el fondo del Saco cáncer decimos que no tiene nada y se va
entonces hay que tomar una muestra del contenta. Entonces ¿cuál sería mayor
fondo del saco; y luego del Canal problema: un falso negativo o un falso
endocervical para llegar a lo que es el positivo? un falso negativo por que un
endocérvix, para eso hoy en la actualidad falso positivo inmediatamente va a pasar a
existen los cepillos endocervicales y con colposcopía y ahí en colposcopía van a ver
sutileza se introduce el cepillo, no se que no tiene nada, pero un falso negativo
introduce todo el cepillo sino que no por que la señora se va tranquila y se
aproximadamente hasta la mitad, se toma nos pierde.
la muestra y se deposita. En muchas
Unidades de Salud no tienen cepillos Obtención inadecuada de la
endocervicales, entonces por lo menos muestra
podemos ocupar un hisopo humedecido Es otra causa de falsos negativos, lo que yo
con solución salina y tratar de introducirlo les decía, no vemos bien el cuello uterino y
para ver si podemos sacarle algo pero no es nosotros tomamos la muestra y decimos
lo recomendable, lo recomendable es usar que la estamos viendo y tomamos una
un cepillo endocervical y sobre todo en muestra que no es adecuada.
aquellas pacientes que tengan antecedentes
de neoplasias o preneoplasia. Presencia de sustancias
interpuestas.
Luego hacemos la fijación y posteriormente Antes de la toma hay que decirle a la
hacemos el tacto vaginal; la coloración ya paciente que no use duchas vaginales, no
dijimos en la clase pasada que es con desodorantes, no relaciones sexuales.
Hematoxilina – Eosina.
Problemas Técnicos
Errores de Lectura
Causas de Falsos Negativos
Pero lo más importante es que ustedes
recuerden que la mala identificación es la
causa más frecuente de falsos negativos.

¿Cada cuánto hay que tomar citología? cada

dos años y después que le detectan a la
paciente dos o tres negativo lo dejan cada
tres años. Entonces he aquí el punto: el
cáncer de cuello uterino hoy en la
actualidad se considera una enfermedad de
transmisión sexual, entonces ya ustedes
más o menos sabrán cuales son los factores

9
que predisponen al cáncer del cuello
uterino. Yo (el Dr. Medrano) pienso
personalmente he estado en contra de los
protocolos de las instituciones por que las
instituciones dicen cada dos años y otros
dicen cada tres años; entonces si yo analizo
cuáles son los factores que predisponen al
cáncer del cuello uterino: inicio de
relaciones sexuales a temprana edad,
múltiples compañeros sexuales ya sea por
parte de la mujer o por parte del
compañero; ahora yo pregunto qué señora
va a ir a decir cuando usted la esté
interrogando cuando le va a dejar su
citología le pregunta ¿cuántos compañeros
tiene o ha tenido? la mujer no le va a decir
“mire yo estoy con dos o con tres” le va a
decir con uno o a lo mejor le dirá que nunca
ha tenido relaciones, así somos, por eso los
programas de tamizaje tiene que ser cada
año. Vemos tres lesiones que son exofíticas,
entonces la forma de manifestarse
Cáncer Cervicouterino macroscópicamente el cáncer del cuello
uterino es de una forma exofítica.
Vamos a ver parte de los tumores, el tumor
más frecuente en la mujer vamos a ver en Microscópicamente ¿cuál es el tipo
primer lugar el Cáncer Cervicouterino. histológico más frecuente? va a ser el de
células grandes queratinizadas, más del
85-90% de la presentación histológica es un
carcinoma de células grandes
queratinizadas; un bajo porcentaje van a ser
de células pequeñas y de estas células
pequeñas vamos a decir que tienen un
pobre pronóstico; el carcinoma de células
pequeñas también se le llama células en
avena o carcinoma neuroendócrino es el
que tiene el peor pronóstico.

El cáncer cervicouterino vamos a ver

primero que macroscópicamente se puede
manifestar como una lesión exofítica y
como una lesión ulcerativa; la lesión que es
más frecuente es la lesión exofítica, esto
que están viendo es una lesión ulcerativa.

Esta es la imagen histológica de un

carcinoma de células grandes
queratinizantes, éste es el tipo histológico
más frecuente.

10
En los países donde se ha hecho el tamizaje
con la citología o con la prueba del cáncer Los factores para el cáncer del cuello
(Papanicolau) ha disminuido la incidencia uterino y las lesiones pre-neoplásicas ya lo
de cáncer invasor. Si ustedes ven acá desde habíamos mencionado anteriormente;
1945 que se descubre la prueba de básicamente dijimos que las relaciones
Papanicolau vamos a ver que la mortalidad sexuales a temprana edad es un factor que
de carcinoma in situ ha disminuido por que predispone al aparecimiento de cáncer del
se han detectado lesiones en estadíos pre- cuello uterino.
invasivos; las lesiones en estadíos invasivos Como segundo punto tenemos la
se han encontrado en menor porcentaje promiscuidad por parte de la mujer o por
pero esto es debido al tamizaje con la parte del compañero.
citología cervico-vaginal. La incidencia de
carcinoma invasivo ven ustedes cómo ha Estos son los factores que son de los más
disminuido y esta es la curva para la importantes que predisponen al
incidencia de carcinoma in situ. Esto es en aparecimiento del cáncer del cuello uterino;
aquellos países desarrollados, en los países y el centro de todos esos factores va a ser la
subdesarrollados todavía vamos a Infección con el virus del papiloma
encontrar el cáncer del cuello uterino que humano. Hoy en la actualidad el carcinoma
para algunos todavía ocupa el primer lugar, de cuello uterino se considera como una
para otros es el cáncer de mama, pero enfermedad de transmisión sexual y
acordémonos que en estos países alrededor de esta infección con el virus del
subdesarrollados existe el subregistro. Hay papiloma humano los factores que hemos
muchas pacientes en el campo que mueren mencionado, hay otra cantidad de factores
y no fueron a consulta, no saben por qué como los que ustedes ven acá: Nivel
murieron. Entonces hay una controversia socioeconómico, factores raciales, nutrición,
entre cuál es el que ocupa el primer lugar: tabaco, anticonceptivos orales, etc.
el carcinoma de cuello uterino o el
carcinoma de mama.

Siempre lo mismo para que veamos cómo

la incidencia de carcinoma invasor ha
disminuido en los países desarrollados en
donde se ha ocupado el tamizaje con
citología cervico-vaginal.

11
Esto es para que veamos el conjunto de Los virus del papiloma humano de bajo
factores que predisponen al aparecimiento riesgo son los que en su mayoría o más
de cáncer del cuello uterino. El virus del frecuente los vamos a ver nosotros que van
papiloma humano vamos a decir que es el a estar produciendo lo que son los
factor más importante, luego tenemos las Condilomas Acuminados o las verrugas
relaciones sexuales a temprana edad, virales ¿cuáles son? El 6, 11, 42, 44, son los
promiscuidad por parte de la pareja ya sea más frecuentes a través de la biología
de la mujer o del hombre, la nutrición, la molecular ya sea PCR o Hibridación in situ
multiparidad, anticonceptivos orales; se se han encontrado estos serotipos de bajo
cree que el espermatozoide lleva algunos riesgo.
factores carcinogénicos para el cuello
uterino. Los de alto riesgo son los serotipos como el
El tabaco: se ha visto que los niveles de 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 58, 59; pero de estos
nicotina disminuyen la primera línea de los que más frecuentemente se han visto
células de defensa y para este caso a nivel en el carcinoma del cuello uterino
del cuello uterino tenemos en el nivel tenemos el serotipo 16, el serotipo16 se
intraepitelial, existe lo que son las células encuentra en el 54% de los cánceres del
de Largerhans, y las células de Langerhans cuello uterino. En segundo lugar tenemos
lo que hacen es que son las primeras que el serotipo 18 con un 15%, en tercer lugar
presentan ese antígeno a los linfocitos, y se tenemos al serotipo 45 con un 9%, en cuarto
ha visto que aquellas personas que fuman, lugar tenemos al serotipo 31 con un 6%.
los niveles de células de Langerhans están Entonces de esto ustedes deben de recordar
disminuidos, entonces es un factor que que el serotipo más frecuente de virus del
predispone al aparecimiento de cáncer de papiloma humano encontrados en cáncer
cuello uterino, al estar disminuidos de cuello uterino es el serotipo 16 y de
entonces el virus del papiloma humano va éstos el que tiene el peor pronóstico es el
a poder entrar fácilmente y va a llegar a las serotipo 18.
células basales a través de microtraumas y
va a tomar la maquinaria sintética del ¿Por qué hay virus de bajo riesgo, de riesgo
núcleo ya sea en forma episómica o en intermedio y de alto riesgo? Lo que sucede
forma integrada al núcleo. es que los virus de alto riesgo contienen dos
oncogenes, son varios oncogenes, pero los
dos más importantes son los oncogenes E6
y E7. Estos oncogenes son los responsables
de que aparezca el cáncer de cuello uterino
en las pacientes. El oncogen E6 lo que hace
es que causa una lisis de lo que es el gen
p53, causa una proteólisis a través de la vía
ubiquitina y va a provocar lisis al gen p53
de tal manera que la célula va a empezar a
multiplicarse desordenadamente.

El oncogen E7 lo que hace es que llega al

ciclo celular y lo trastorna aumentando los
niveles de ciclina AE, los niveles de KI-67,
los niveles de p16, que son proteínas del
ciclo celular que van a hacer que se
El responsable del carcinoma del cuello trastorne ese ciclo celular.
uterino es el Virus del Papiloma Humano,
como ustedes lo habrán estudiado el virus Entonces en términos generales vamos a
del papiloma humano tiene una gran decir que para que se de el cáncer de cuello
cantidad de serotipos; entonces los virus uterino tiene que haber una actividad
del papiloma humano se han clasificado en: sexual porque ya dijimos que la mayoría de
Virus del Papiloma de bajo riesgo, de las veces aunque también lo vamos a decir
riesgo intermedio y de alto riesgo. que hay algunos estudios que dicen que
hay un pequeño porcentaje de carcinoma

12
de cuello uterino que no está relacionado Entonces decíamos que hay una exposición
con el virus del papiloma humano, pero la al virus del papiloma humano y que este va
mayoría sí y entonces por eso se ha a llegar al a zona de transformación;
considerado una enfermedad de anteriormente habíamos dicho que la zona
transmisión sexual. Entonces a través de la de transformación era sumamente
actividad sexual va a haber exposición al importante por que este era el sitio
virus del papiloma humano; se ha visto que anatómico donde se producía la mayoría de
la mayoría de la población posee el virus lesiones preneoplásicas y neoplásicas del
del papiloma humano de una manera cuello uterino; así tenemos que llega a la
asintomática, por ahí lo andamos la zona de transformación y a través de
mayoría, y que se va a manifestar y de microabrasiones (microtraumas) de la
hecho vamos a decir que el virus del células basales, va a penetrar y ya decíamos
papiloma humano puede presentarse de que iba a tomar la maquinaria sintética, el
una forma que llamamos nosotros núcleo; y así podemos ver que hay
“Clínica”. La forma clínica es cuando serotipos del papiloma humano de bajo
nosotros macroscópicamente vemos la riesgo que son éstos que están acá y de alto
lesión, ponemos el especulo y vemos un riesgo. Y acá tenemos (ya lo habíamos
condiloma acuminado o vemos un mencionado) el tabaquismo,
condiloma plano. Entonces esa es una anticonceptivos orales, la paridad, etc.,
forma de manifestarse clínicamente el virus todos los factores que vimos anteriormente
del papiloma humano, pero también puede son cofactores que van a contribuir a que se
ser “Subclínica” La manera subclínica es a manifieste el virus del papiloma humano; y
través del colposcopio, macroscópicamente los de alto grado ya dijimos que tienen los
no vamos a ver nada pero si ponemos un oncogenes E6 y E7 que son los responsables
colposcopio o a través de un PAP, vamos a de producir ese carcinoma de cuello
ver el efecto citopático del virus del uterino.
papiloma humano y vamos a decir nosotros
que está de una manera subclínica. Entonces podrán decir ustedes: “a veces
hemos encontrado pacientes que tienen
A través de una forma Latente es cuando virus del papiloma humano serotipo 16 y
únicamente nosotros lo vamos a detectar a no presentan cáncer de cuello uterino”, lo
través de la biología molecular; tenemos que sucede es que en esas pacientes no
que hacer procedimientos de biología existen esos otros cofactores; puede ser que
molecular ya sea PCR o Hibridación in situ, esta paciente haya tenido relación, adquirió
y a través de eso podemos determinar que ese virus del papiloma humano serotipo 16
esa paciente que es asintomática tiene el pero al final se volvió célibe o tuvo
virus del papiloma humano. monogamia. Entonces en esos casos a pesar
de que se puede detectar a través de una
biología molecular el virus del papiloma, la
paciente no presenta un carcinoma de
cuello uterino.

Entonces vamos a decir que las personas que son

de bajo riesgo para tener cáncer de cuello
uterino van a ser las personas célibes, y los que
van a tener mayor riesgo de tener cáncer de
cuello uterino son los que tienen relaciones a
edad temprana, promiscuidad por infección del
virus del papiloma humano.

El hombre generalmente es un portador

asintomático, el virus del papiloma humano se
alberga en la uretra, hay una fosita que se llama
fosita navicular, entonces en la fosita navicular
cuando se toma una muestra ahí se pueden
encontrar virus de papiloma humano en el
hombre.

13
 la oportunidad de poderla detectar en
Recuerden además que el virus del estadíos tempranos, y de hecho tenemos
papiloma humano tiene una gran cantidad acá una estadística en donde vemos que el
de serotipos, muchos de los que estamos pico de carcinoma in situ está allá por los 32
hablando ahorita son mucusotrópicos pero años, y luego por los 47 encontramos ya el
otros tienen afinidad por otros epitelios, pico de carcinoma invasor. Entonces los
entonces de hecho en el hombre hay un estudios han visto que están entre 0 a 20
carcinoma del pene donde está asociado el años en evolucionar una lesión
virus del papiloma humano. preneoplásica a una lesión invasiva.

Este es un esquema para que recordemos

eso (ver figura de arriba). Esto es un
epitelio normal, la lesión se va a iniciar con
alteraciones en un tercio de la capa del
epitelio plano estratificado llamándose
Displasia Leve, entonces es una de las
primeras nomenclaturas que les llamó a las
lesiones displasia la cual se divide en
displasia leve, moderada, severa y fue
introducida por Reagan.
Si están tomados dos tercios se llama
Displasia Moderada.
Entonces vamos a decir que el cáncer de Si están tomados los tres tercios pero hay
cérvix es una lesión que nos da la algún grado de diferenciación en las células
oportunidad de poderlo detectar en vamos a llamarle Displasia Severa.
estadíos preinvasivos por que es una
enfermedad que en términos generales va Cuando está tomado los tres tercios pero
pasando a través de ciertos estadíos y está respetada la membrana basal entonces
cuando va pasando a través de ciertos hablamos de Carcinoma in situ.
estadíos nos va a dar la oportunidad de
detectarla en estadíos tempranos y que Entonces para que esta lesión progrese
nuestro paciente tenga un 100% de hasta acá pasa varios meses, años; entonces
curación; pero en otros casos se ha visto a través del Papanicolau nos va a dar la
según los estudios que se puede tardar una oportunidad de poder detectar esas
lesión entre 0 a 20 años en aparecer, para lesiones, de ahí la importancia del
las afortunadas les puede aparecer a los 6 Papanicolau.
meses pero a otras les puede dar hasta los Richard introduce el término NIC que
20 años. Entonces es una lesión que nos da quiere decir Neoplasia intraepitelial

14
cervical, entonces Richard habla de NIC I, Luego tenemos nosotros que cuando la
NIC II, NIC III, es una clasificación que membrana basal se irrespeta en 3mm de
todavía por ahí se ocupa. Richard dice que profundidad y 7mm de extensión
desde que aparece un NIC I ya es un cáncer superficial, entonces vamos a estar
y que ese va a progresar hasta convertirse hablando nosotros de lo que se llama
en un carcinoma invasor. Carcinoma microinvasivo. El carcinoma
microinvasivo es aquel carcinoma que
En esta figura podemos ver la clasificación que
penetra de profundidad 3mm x 7mm de
usa Richard. Graben en su memoria eso por que
queremos que se les quede esto por que lo van a
extensión superficial; y el carcinoma
ocupar cuando estén en el servicio social. invasor va a ser el que ya sobrepasa esos
límites.
Entonces como dijimos la clasificación
habla de NIC I, NIC II, NIC III. El NIC I es Esta es la vista histológica, éste es el epitelio
como que digamos displasia leve, el NIC II plano estratificado del cuello uterino, aquí
equivale a displasia moderada y el NIC III está la membrana basal y vemos que está
comprende a la displasia severa y al tomado únicamente un tercio del epitelio y
carcinoma in situ. hay una lesión producida por el virus del
papiloma humano que nosotros
Carcinoma microinvasivo histológicamente la diagnosticamos como
condiloma plano, unos lo ponen como
condiloma plano y otros como coilocitosis,
por que el efecto citopático que produce
este virus a nivel del epitelio plano
estratificado es esto, vemos nosotros una
cavidad y el núcleo es hipercromático.
Entonces a esto le llamamos coilocito,
“coilo” por que viene de cavidad.

15
Para detectar un carcinoma microinvasivo Esto es para recordar lo que ya
tenemos que tener un micrómetro el cual anteriormente habíamos mencionado, si
nos va a servir para medir la profundidad vemos las lesiones entonces ¿cómo sería la
de la lesión y la extensión superficial y ya forma de manifestarse del virus del
dijimos cuáles eran las medidas: 3mm de papiloma humano? hemos dicho que el
profundidad, en algunos libros dicen 3mm, virus del papiloma humano se puede
en otros dicen 5mm; y 7mm de extensión manifestar de tres formas: si vemos los
superficial, en otros libros dicen 5mm, pero condilomas estaríamos viendo la forma
nosotros nos vamos a quedar con 3mm de Clínica, si lo vemos a través de un
profundidad y 7mm de extensión colposcopio y estamos viendo los coilocitos
superficial. estamos viendo la forma Subclínica y a
través de la biología molecular está la
forma Latente.

Se supone que dentro de unos 20 o 30 años

prácticamente el carcinoma del cuello
uterino, hay una tendencia a que
desaparezca en aquellos países en donde se
está utilizando lo que es la vacuna; ahorita
hay una vacuna que es profiláctica y otra
que es terapéutica. La vacuna profiláctica se
tiene que aplicar sobre todo en aquellas
pacientes que no han tenido relaciones
sexuales y la terapéutica es para aquellas
pacientes que ya tienen el condiloma, que
ya tienen la lesión. Entonces en muchos
países está el uso de estas dos vacunas.

También debemos saber que la colposcopía Adenocarcinoma

es otra parte del armamentario que nos
sirve para diagnosticar este tipo de lesiones
y a través de la colposcolpía vamos a ver
ciertas imágenes que nos van a servir para
diagnosticar un NIC I o un LEI de bajo
grado, o un LEI de alto grado.

Otra forma de manifestarse el carcinoma de

cuello uterino es cuando las glándulas del
endocervix son tomadas que es
aproximadamente en cuanto a porcentaje
un 5%, en todos lo cánceres del cuello
uterino el 95% son carcinomas escamosos o
carcinomas de células escamosas o
carcinoma epidermoide, y un 5% son
adenocarcinomas.

16
Entonces en los adenocarcinomas se ha
visto que está de por medio el Virus del
Papiloma humano serotipo 18, cuando se
logra comprobar que ese adenocarcinoma
de cuello uterino es debido al Papiloma
humano, pero el carcinoma de cuello
uterino tiene otras causas también.

Estadíos
Vamos a hablar ahora de los estadíos.
Estadío 0. El estadío cero corresponde al
carcinoma in situ, es un estadío 0 o NIC III
en la otra clasificación.

Estadío 1. El estadío 1 va a ser para aquellas

lesiones que están confinadas al cuello
uteriono y dentro de este grupo vamos a
clasificar al Carcinoma microinvasivo.
Entonces el carcinoma microinvasivo es un
estadío 1 y todas aquellas lesiones que sean
invasivas pero que no sean del cuello
uterino son estadío 1. Estadío 3. Va a ser aquella en donde al hacer
el tacto vamos a ver nosotros que ya no hay paso
libre entre el tumor y la pared pelvica. En este
estadío 3 vemos nosotros que ya hay un tumor
avanzado y llegó a la pared pélvica, nosotros
hacemos un tacto y ya no sentimos ningún
espacio libre entre la pared pélvica y el tumor.

Estadío 2. El estadío 2 va a ser aquellas

lesiones que salen del cuello uterino pero
que no llegan al tercio inferior de la vagina.

17
Estadío 4. Va a ser aquel en donde ya hay grado (atípica). En la actualidad las
infiltración que es lo que la mayoría de las veces hiperplasias de bajo grado incluyen epitelio
sucede, hay infiltración hacia el recto, anovulatorio y, con menor frecuencia,
infiltración hacia la vejiga o metástasis a sutiles neoplasias intraepiteliales
distancia: hepática, pulmonar, etc. endometriales. En contraste, las
hiperplasias de alto grado, también
Pólipos Endometriales denominadas hiperplasias atípicas, tienen
típicamente las características morfológicas
(glándulas apretadas y atipia citológica) y
las características genéticas de la neoplasia
intraepitelial.

Adenomiosis

Generalmente hay factores genéticos y

también se deben a estimulación
estrogénica.
Los pólipos endometriales son de las causas
más frecuentes de hemorragia uterina;
deben de estudiarse histológicamente ya
que algunas veces el Carcinoma de Se presentan en la clase social alta o en
endometrio puede presentarse como lesión nulíparas.
polipoide. Se encuentran 2 o 3mm después de la
interfase del endometrio y el miometrio.
Hiperplasia Endometrial Se caracterizan porque hay focos de
glándulas o estroma endometrial en el
miometrio.
Se inician como lesiones quísticas,
posteriormente son hemorrágicas y
después evolucionan a tejido fibroso.
Repitiendo: hay glándulas o estroma
endometrial en el miometrio es decir en la
pared del cuerpo uterino.

Endometriosis

Es de mayor frecuencia entre la 5ª y 6ª

década.
Se debe a un desbalance de estrógenos y
progesterona y debido al predominio
estrogénico hay una hiperplasia
endometrial.
Algunos de estos tipos de Hiperplasia
Endometrial pueden predisponer a un
Carcinoma endometrial caracterizada por
hemorragia uterina anormal.

La hiperplasia endometrial se ha
subdividido tradicionalmente en los
subgrupos de bajo grado (simple) y de alto

18
Es cuando hay glándulas y estroma
endometrial fuera de la cavidad uterina.
Se pueden encontrar focos por orden de
frecuencia en:
1- Ovario
2 – Ligamentos
3 – Tabique recto vaginal
4 – Vulva
5 – Ombligo

Pueden tener como síntomas: dispareunia,

disuria (si se encuentra en la mucosa El tumor más frecuente en el útero se llama
vesical), dolor a la defecación (si está en el Leiomioma, es el tumor más frecuente en la
recto) mujer, es un tumor benigno. En cuanto a su
génesis se ha visto que hay patrones
Génesis. hereditarios ya que por factores
Tejido de regurgitación retrógrada citogenéticos predispone a la paciente a
Tejido metaplásico: focos del endometrio se padecer estos leiomiomas.
originan a partir del cambio metaplásico
que ocurren en el epitelio selómico. Existe una clasificación anatómica, es decir
Tejido de la diseminación vascular: a través en base a su aparición anatómica lo
de los vasos viajan los focos de estroma y podemos clasificar como:
glándulas endometriales a distancia;
pueden llegar por ejemplo al pulmón. Subseroso
Aquí tenemos un Leiomioma subseroso,
está inmediatamente debajo de la serosa.

Intramurales
Aquellos que están en el interior del
músculo liso (miometrio)

Submucosos
Los que están inmediatamente debajo de la
mucosa (endometrio) se llaman
submucosos.
Localización más frecuente de
endometriosis en los ovarios y se le llama Vamos a decir que de estos tres, el que
quistes de chocolate. produce más frecuentemente
sintomatología y hablando específicamente
Leiomioma de hemorragia uterina anormal van a ser
Los submucosos. Los submucosos con los
que se encuentran en la mayoría de
hemorragias que tiene la paciente cuando
es debido a un fibroma.
Pero también hay otros leiomiomas que se
llaman migrantes o migratorios, son
aquellos leiomiomas que están en la serosa
y que se van desprendiendo de la serosa y
sólo quedan unidos a través de la serosa de
un pedúnculo y entonces esos se llaman
migrantes o migratorios; y en muchas
ocasiones éstos se van a desprender y se
van a ir a migrar a lo que son los
ligamentos y entonces a esos les llamamos
parasitarios, Leiomiomas parasitarios.

19
 Son neoplasias malignas raras,
generalmente en pacientes de edad
avanzada.
Hay una pérdida de la anatomía del útero.

Luego microscópicamente lo podemos

clasificar de diferente manera.
¿Cuál es la consecuencia de una paciente
con Leiomiona? una hemorragia, puede ser
cáncer de presentación anómala, entonces
son varias las consecuencias de un
leiomioma.

Muchas veces a través del especulo, vemos

que a través del orificio sale un tumor de Su parte epitelial maligna está formada por
este tipo, entonces nos podemos confundir adenocarcinoma
con una neoplasia maligna, entonces hay Su parte mesenquimatosa maligna puede
que hacer el diagnóstico diferencial. estar formada por 3 tipos: un
leiomiosarcoma, un rabdomiosarcoma o
Histológicamente vamos a ver nosotros que un miosarcoma.
está consituido por músculo liso que si Es decir que puede ser un tumor mixto
nosotros tomamos el corte y no viéramos müleriano maligno homólogo o heterólogo.
ésta pseudocápsula fácilmente nos puede
confundir con un músculo liso normal, está Sarcoma del Estroma endometrial
constituido por fascículos de células
musculares lisas que se entrelazan.

Leiomiosarcoma

20
Se originan del estroma del endometrio.
Son neoplasias raras.
Ahora vamos a hablar de los tumores del
Se clasifican en: ovario. Vamos a ver que hay ciertos
1. Nódulos del estroma: el estroma se factores desprotectores y ciertos factores de
encuentra dentro del músculo liso, es riesgo; pero se dice que en los tumores de
sumamente benigna. ovario, acordémonos del tema anterior de
mama, habían personas portadoras de los
2. Estroma endometrial de bajo grado. genes BCRA1 y BCRA2 que además de
Leiomiosartosis estromal endolinfática que presentar carcinoma de mama, también
se caracteriza porque su estroma viaja por tenían chance de presentar carcinoma de
los linfáticos produciendo metástasis. ovario. Entonces vamos a decir que hay
factores genéticos que predisponen al
3. Sarcoma del estroma endometrial de aparecimiento del tumor de ovario.
alto grado: Son sumamente anaplásicas.
Se ha visto que aquellas pacientes
Ovario nulíparas, primigestañosas,
pacientes obesas, aquellas
aquellas
pacientes
hipertensas, aquellas pacientes diabéticas
Síndrome de Stein-Leventhal tienen mayor predisposición a presentar
carcinoma de ovario.

La sintomatología por un tumor de ovario

desgraciadamente cuando aparece,
prácticamente ya no se puede hacer nada
con la paciente.

Generalmente el carcinoma de ovario son

tumores en personas de edad alta pero
también podemos encontrar algunos
tumores malignos en pacientes jóvenes.

Vamos a decir que acá tenemos nosotros el

fondo del útero y aquí tenemos estos
ovarios que son poliquísticos, entonces hay
una gran cantidad, una gran proporción de
ovarios poliquísticos, éstos cuando
encontramos otros hallazgos como
amenorrea, obesidad, infertilidad,
hisurtismo, constituye lo que se llama el
Síndrome de Stein-Leventhal. La sintomatología es bien vaga: si este tumor
comprime el recto habrá trastornos
Al estudiarlos vamos a ver que el ovario gastrointestinales, si comprime la vejiga habrá
trastornos urinarios, entonces a través de esa
tiene una gran cantidad de quistecitos, está
sintomatología es muy difícil decir si se trata de
tapizado todo lo que es la corteza por una
un tumor de ovario; sin embargo en la
gran cantidad de quistes. actualidad están haciendo determinaciones del
antígeno CA125, éste antígeno al encontrarlo
Tumores de Ovario elevado nos está traduciendo que esta paciente
lo más probable es que tenga un tumor de
ovario.

Entonces dependiendo del origen de las

células los tumores se van a clasificar:
Del epitelio superficial
Del estroma gonadal
De células germinales

21
Todos estos tumores entre más sólidos corte vamos a ver que está constituído por
mayor probabilidad de ser malignos varias cavidades, son multiloculares; y
Tumores derivados del dentro de esas cavidades vamos a encontrar
un material gelatinoso, un material
epitelio superficial mucoide; al cortar vamos a ver nosotros
como si fuera gelatina lo que encontramos
Entonces vamos a clasificar a aquellos dentro de esas cavidades.
tumores de ovario que se originan del
epitelio superficial o del epitelio celómico; y
vamos a mencionar el más frecuente de los
tumores benignos de ovario que es el
Cistadenoma seroso. El Cistadenoma
seroso es el tumor benigno más frecuente
encontrado en ovario.

Luego tenemos el otro tumor de ovario del

epitelio celómico que es el Cistadenoma
mucinoso

Cistadenoma Seroso
Histológicamente la pared de los
cistadenomas generalmente van a estar con
una cubierta atrófica, pero en algunos que
nosotros podemos ver la pared de estos
tumores el cistadenoma seroso va a estar
constituído por un epitelio cilíndrico ciliado
y cistadenoma mucinoso es un epitelio
caliciforme.

Los tumores del epitelio superficial entre más

sólidos sean más probabilidades de que sean
malignos, un tumor del epitelio superficial o
Macroscópicamente el cistadenoma seroso celómico al cortarlo vemos que hay mucho
son tumores grandes, es como si material sólido, tenemos que pensar que
estuvieramos viendo una vejiga, al cortarlo podríamos estar ante un tumor bordenline que
vemos que generalmente es una sola sería ya francamente invasivo.
cavidad y vamos a tener una gran cantidad
de líquido transparente. En esta imagen éste tiene en realidad áreas de
mucinoso, éste es mucus un material gelatinoso;
y estos son áreas sólidas papilares. Al estudiarlo
Cistadenoma mucinoso citológicamente vemos esto, que están
constituídos por papilas de células anaplásicas y
también otro hallazgo es que encontramos
cuerpos de psamomma que no son
patognomónicos.

Cistadenocarcinoma papilar seroso

Contrario a los cistadenomas serosos, los

cistadenomas mucinosos alcanzan también
grandes tamaños y se caracteriza por que al

22
 de material mucoide que abarca todo lo que
es la cavidad abdominal.
Vamos a hablar de las neoplasias malignas
y vamos a decir que la neoplasia maligna
más frecuente en ovario se llama
Tumores de Células
Cistadenocarcinoma papilar seroso. Germinales
Los tumores de células germinales
Hay una relación directa en cuanto al grado constituyen del 15 al 20% de todos los
de malignidad y la gravedad. Si tumores ováricos. La mayoría son
encontramos un tumor benigno el teratomas quísticos benignos, pero el resto,
porcentaje de gravedad es menos que uno que se encuentran principalmente en niñas
que sea maligno, acuérdense que los y jóvenes, tienen una mayor incidencia de
malignos hay tendencia a metástasis. conducta maligna y plantean problemas en
el diagnóstico histológico y en el
Al corte presentan varias cavidades. tratamiento. Tienen una acusada homología
Hay gran cantidad de papilas y las áreas con los tumores de células germinales del
gelatinosas que se encuentran contienen testículo del varón, y se originan de la
material mucinoso. diferenciación de las células germinales en
Puede haber cuerpos de Psamomma. un modo similar.

Cistadenocarcinoma seroso TERATOMAS

Los teratomas se dividen en tres categorías:
1) Maduros (benignos)
2) Inmaduros (malignos)
3) Monodérmicos o muy
especializados

Teratomas maduros (benignos)

La mayoría de los teratomas benignos son
quísticos y son mejor conocidos como
quistes dermoides. Estas neoplasias derivan
presumiblemente de la diferenciación
ectodérmica de células totipotenciales. Los
Este tumor es más frecuente que sea teratomas quísticos suelen encontrarse en
bilateral, es decir que si vemos 2 mujeres jóvenes durante los años
tumoraciones es mejor que pensemos en reproductivos activos.
esta variedad.

Cistadenocarcinoma mucinoso

Vamos a hablar de lo que es un

pseudomixoma peritoneal. El
Pseudomixoma peritoneal realmente lo
producen los cistadenocarcinomas
mucinosos, podemos ver una gran cantidad

23
Teratoma maduro quístico benigno. Estos
tumores van a estar consituídos por una
masa de folículos pilosos y un material
sebáceo; y vamos a encontrar también
estructuras dentarias, vamos a encontrar
estructuras dentarias y áreas de
calcificación; es un teratoma maduro. Todos
los teratomas se tienen que muestrear
bastante, se tienen que hacer cortes para
descartar que no algún elemento inmaduro
por que si ya encontramos elementos
inmaduros ya no sería un teratoma benigno Este es el aspecto de un teratoma
sino un teratoma maligno, un teratoma típicamente inmaduro, tiene una estructura
maligno. sólida (o predominantemente sólida), hay
áreas de necrosis y hemorragia y al corte es
Teratomas monodérmicos o blanquecino grisáceo.
especializados
Los teratomas especializados son un grupo Disgerminoma
de tumores llamativos e infrecuentes, y los
más comunes son el estruma ovárico y
carcinoide. Son siempre unilaterales,
aunque puede hallarse un teratoma
contralateral. El estruma ovárico está
compuesto en su totalidad por tejido
tiroideo maduro. Es interesante señalar que
estas neoplasias tiroideas pueden
hiperfuncionar, causando hipertiroidismo.
El carcinoide ovárico, que presumiblemente
se origina del epitelio intestinal en un
teratoma, podría en efecto ser funcionante,
sobre todo en tumores de gran tamaño
(más de 7 cm), produciendo 5-
hidroxitriptamina y el síndrome carcinoide.
Puede distinguirse el carcinoide ovárico
primario del carcinoide intestinal
metastático por que este último es casi
siempre bilateral
Son tumores de un color blanco
Teratomas inmaduros malignos amarillento.
Son tumores infrecuentes que difieren de Histológicamente encontramos células
los teratomas benignos por que el tejido anaplásicas formando tejido inflamatorio.
componente se asemeja al observado en el Éste tumor es la contraparte del seminoma.
feto o en el embrión más que al del adulto.
El tumor se encuentra principalmente en Tumor de senos endodérmicos del
adolescentes prepúberes y en mujeres
ovario o tumor del saco vitelino.
jóvenes, y la edad media es de 18 años.

24
La característica de estos tumores es que es
el tumor que más frecuentemente se
presenta en niñas y mujeres jóvenes.
Tiene la característica de producir Alfa-
feto-proteína, es un marcador que nos
puede servir para detectar este tumor.

Histológicamente encontramos estas estructuras

que se llaman Cuerpos de Call-Exner, es
característico del tumor de células de la
granulosa y de la teca.

Este tumor vamos a decir que su

comportamiento es incierto, a través de la
histología no nos puede decir cómo se va a
comportar por que es incierto, muchas veces se
va a reportar como benigna pero resulta que es
maligno.

Histológicamente vamos a encontrar

nosotros unas estructuras que nos permiten
establecer el diagnóstico con certeza que se
llaman cuerpos de Schiller – Duval,

Tumor de celulas de la
granulosa y de la teca Cuando encontramos un tumor de ovario y
más específicamente los fibromas ováricos,
puede ser cualquier otro tipo de tumor
mencionado anteriormente pero más
específicamente fibromas, cuando están
asociados a ascitis y a hidrotórax del lado
derecho constituyen lo que se llama
Síndrome de Meigs

Tumor de células de Sertoli –

Leydig
Estos tumores se caracterizan por que
cuando son productores de hormonas
(específicamente estrógenos), pueden
causar una pubertad precoz en las niñas o
puede ser causa de Hiperplasia
Endometrial o Enfermedad Fibroquística de
la mama e incluso de un adenocarcinoma
de endometrio por que está relacionado con
los estrógenos.

25
Es un tumor que se caracteriza por producir
andrógenos, de tal manera que esta paciente que
tiene este tumor de células de Sertoli-Leyding
puede presentar desfeminización, o sea atrofia
de las mamas, puede presentar caída del cabello,
amenorrea, esterilidad y en algunos casos la
paciente puede progresar a una llamativa
masculinización en el cual hay hisurtismo,
distribución del vello púbico tipo androide,
hipertrofia del clítoris y cambios en la voz (el
timbre de la voz se volverá ronca).

Tumor de Krukenberg Histológicamente toda la mola completa

tiene la cavidad llena de vesículas como
“granitos de uva”.
Para el diagnóstico tenemos que encontrar
vellosidades coriales con ausencia de vasos.

Mola invasora o corioadenoma de

Strudent

Es una mola benigna.

Las vellosidades coriales infiltran al miometrio
pudiendo romper la pared uterina y causar
corioadenoma de strudent.

Coriocarcinoma
Es un tumor en el cual el primario puede estar
en la glándula mamaria o en el tracto
gastrointestinal y este tumo produce metástasis
bilaterales. Histológicamente vamos a ver las
células en anillos de sello.

Enfermedad Gestacional del

Trofoblasto
Comprende 3 entidades
1. Mola hidatidiforme
2. Mola invasora
3. Coriocarcinoma Es una neoplasia maligna originada del
trofoblasto y sincitotrofoblasto.
Generalmente contiene áreas necróticas y
Mola hidatidiforme hemorrágicas.
Responde bien a la Quimioterapia.

Las 3 anteriores pueden ver su evolución a

través de serología con Hormona
Gonadotropina coriónica Humana.
Normalmente se puede detectar un embarazo
con 5 unidades de HGC pero durante el
embarazo se producen incluso 15, 000 unidades.
La Mola Hidatidiforme puede producir más de
50, 000 unidades y los más agresivos llegan a
Puede ser completa: no hay partes fetales; y niveles superiores.
puede ser parcial: hay partes fetales y
compuestos de una sola mola. La toma de HGC se hace seriado para ver si ha
desaparecido o ver su evolución.
Un 2% progresa a coriocarcinoma

26
 que las otras nomenclaturas no incluían al
Sistema Bethesda virus del papiloma humano, de tal manera
Es importante que ustedes conozcan esta que esta clasificación incluye al virus del
papiloma humano, ya dijimos que es el
nomenclatura con la cual ustedes se tienen
que defender. centro de la génesis de carcinoma cervico-
uterino; entonces la clasifica por categorías:
LEI de bajo grado y LEI de alto grado
Historia
Haciendo un poco de historia, antes se
Valora lo adecuado del frotis
usaba la clasificación de Papanicolau allá citológico.
por los años 50. Papanicolau hablaba de la Si es adecuada se utiliza el término
clase 1 a la clase 5, la clase 1 era el más Satisfactorio, esto quiere decir que ese
benigno y la clase 5 era la maligno. frotis el número que tiene de afiliación
coincide con el de la boleta y con el de la
Después aparece Reagan con la Displasia lámina, entonces esto es importante por que
leve, moderada, severa por los años ‘70 y es una de las causas para dar falsos
por los años ‘88 para acá se ha estado negativos y falsos positivos, además quiere
utilizando la clasificación del Sistema decir que lleva toda la información clínica
Bethesda. que se necesita, y que se encuentran
elementos de la zona de transformación:
Características del Sistema van a ser las células exocervicales, las
Bethesda endocervicales y la metaplasia escamosa.

Proporciona una efectiva comunicación El No satisfactorio generalmente se utiliza

entre el citopatólogo y el clínico. cuando no coincide el número de la
Facilita la correlación cito-histológica. paciente de afiliación o el nombre de la
Facilita la investigación de la paciente de la lámina con la boleta, no
enfermedad cervical. vamos a estudiarlo por que vamos a dar
Proporciona datos para análisis malos resultados.
estadísticos.
Clasifica las anomalías citológicas en ¿Cómo podemos decir si un frotis cervico-
categorías: vaginal es adecuado?

LEI (Lesión escamosa intraepitelial)

AGUS (Células glandulares atípicas Si hay elementos de la zona de
de significado indeterminado) transformación.
ASCUS (células escamosas atípicas Los elementos de la zona de transformación
de significado indeterminado) son las células endocervicales o células de
metaplasia escamosa; si nosotros
Como vimos el cuello uterino tiene 2 tipos reportamos células endocervicales o células
de epitelio: cilíndrico y plano; entonces de metaplasia escamosa quiere decir que
utiliza además de LEI estos términos de esta muestra tiene elementos de la zona de
AGUS y ASCUS; y estos términos lo transformación.
utilizan los patólogos cuando no
encuentran los suficientes elementos Información clínica.
citológicos para poder clasificar una lesión La información clínica es importante, si ustedes
como tal. no averiguan que la paciente tuvo un parto
reciente o que la paciente tiene 50 ó 60 datos, si
Entonces vamos a decir que este sistema ustedes no mandan esos datos esas células que
clasifica la categoría de LEI en: LEI de alto encontramos se pueden confundir con las de LEI
grado y LEI de bajo grado. de bajo grado en lugar de LEI de alto, entonces
LEI de bajo grado comprende lo que es importante la información clínica. Es
anteriormente llamamos NIC I con importante si a la paciente se le ha hecho una
histerectomía, mucha veces nos ha pasado que
infección del virus del papiloma humano,
no ponen que la paciente tuvo una histerectomía
entonces ¿por qué el sistema de Bethesda y nosotros reportamos que no hay elementos de
viene a sustituir otras nomenclaturas? por la zona de transformación y llega el médico

27
enojado diciendo “cómo van a creer que han La citología cervical es un estudio de Screening
puesto esto si la paciente tiene una cuyo objetivo principal consiste en detectar el
histerectomía” pero ¿dónde dice eso en la hoja? carcinoma de células escamosas del cuello
si no lo ponen no lo podemos adivinar, si uterino y sus precursores.
ustedes ponen “paciente con histerectomía”
nosotros vamos a obviar los elementos de la Lo que debe quedar claro es que el LEI de bajo
zona de transformación por que la señora no grado comprende infección por el Virus del
tiene útero. Papiloma Humano: displasia leve y NIC I

LEI de alto grado comprende el NIC II o

Interpretación técnica displasia moderada, NIC III o displasia severa
y Carcinoma in situ.
Identificación del espécimen.
Ya dijimos que la mayoría de falsos positivos y Los Términos ASCUS y AGUS se utilizan por
falsos negativos son debidos a una mala ejemplo en una paciente post- menopáusica ya
identificación sobre todo en las unidades, en los que los frotis son atróficos, entonces
hospitales donde se trabaja con un montón de encontramos células y estas células a veces
pacientes, hacen un gran relajo con las laminas y muestran unos núcleos que nos pueden
a la hora se confunden, entonces sucede que confundir con una lesión de alto o bajo grado y
nosotros a veces le decimos a una señora que no como no tenemos los suficientes criterios
tiene cáncer que sí tiene, y a una que sí tiene le citológicos para poder decir que es un LEI y no
decimos que no tiene. Entonces ¿cuál es el podemos asegurar que no hay nada, entonces
mayor problema un falso positivo o un falso utilizamos el término ASCUS.
negativo? un falso negativo por que la señora se
va tranquila y se pierde, un falso positivo pasa El término AGUS lo utilizamos cuando nos
inmediatamente a colposcopía. referimos a células endocervicales, las células
del endocérvix son sumamente lábiles, estas
células cuando se exfolian y salen del organismo
Satisfactoria para evaluación el fenómeno de degeneración se presenta
pero limitada por…. inmediatamente, por eso tenemos que fijarlas,
cuando hay problemas de fijación podemos
Ausencia de elementos de la zona de encontrar células agrandadas que puede
transformación. confundirse con un adenocarcinoma in situ o
invasor y se utiliza este término y se hace una
Falta de información clínica. recomendación: se siguiere legrado para poder
establecer un diagnóstico.
Defectos de preservación.
En muchas partes le dicen que no hay que
fijarlas; no se va a fijar una lámina cuando
inmediatamente se van a colorear.

Cubierta por inflamación o sangre

(50 – 75%).
A veces lo único que vemos son
polimorfonucleares cuando hay una inflamación
o bien la paciente puede estar menstruando lo
que vamos a ver sangre.
Ave Maria! Vergin del ciel
sovrana di grazie e madre pia
No satisfactoria para che accogli ognor la fervente preghiera,
Evaluación por…. non negar a questo straziato mio cuor
tregua al suo dolor!
Falta de Identificación Sperduta l'almamia si prosta a te
e pien di speme si prosta ai tuoi piè,
t'invoca e attende che tu le dia
Lámina quebrada
la pace che solo tu puoi donar
Ave Maria!
Cubierta por inflamación / sangre (75%)

Escaso material celular < 10%

The End
• La mayoría de esos casos en pacientes
que son menopáusicas, ustedes lo Francisco Cóbar
toman y casi no salen células.

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