Elementos conceptuales del cáncer gástrico relevantes para enfermería

Definición:

- Es una neoplasia que se puede desarrollar en cualquier

parte del estómago y se puede propagar a los ganglios
linfáticos y otros órganos.
- Se desarrolla lentamente en un período de muchos años.
- La mayoría de los tumores son adenocarcinomas.

Otros tipos histológicos incluyen:

- Linfoma
- Leiomiosarcoma
- Tumores neuroendocrinos
- Carcinomas de células escamosas, pero estos son infrecuentes y no se tratarán
aquí.

Bajo la denominación de cáncer gástrico también podemos encontrar las

siguientes: Se incluyen dos entidades distintas. En diferentes secciones, presentando
diferentes síntomas y teniendo diferentes opciones de tratamiento.

- Cáncer de cuerpo y antro gástrico.

- Cáncer de cardias que afecta el tercio superior.

El riesgo de contraer cáncer gástrico durante la vida es de 1 en 100.

Epidemiología:

- Es más frecuente en hombres que en mujeres.

- Hay variación epidemiológica. La mayor incidencia es en el este de Asia, Europa
oriental y América el sur.
- La incidencia anual por cada 100.000 habitantes en hombres japoneses es
aproximadamente de 80, en mujeres japonesas es de 30, en hombres británicos
de 18, en mujeres británicas de 10, en hombres de raza blanca estadounidenses
de 11 y en mujeres de raza blanca estadounidenses de 7.
- La incidencia ha disminuido, lo que se ha atribuido a una mejor preparación y
refrigeración de los alimentos.
- Aumento marcado en los cánceres gástricos proximales y de la unión
gastroesofágica.
Disminución de la incidencia en Chile:

- Aumento de la refrigeración de los alimentos.

- Disminución de comida salada y preservados.
- Aumento del consumo de productos lácteos en EE.UU y Europa.
- Mayor búsqueda de casos los operados son incipientes.
- Reducción de la infección por Helicobacter Pylori.

Epidemiología:

Sin embargo, la disminución de los cánceres distales v/s el aumento de cáncer gástrico
proximal y de la unión gastroesofágica es mayor en hombres de raza blanca y de edad
avanzada.

Se postula también la asociación con la etnia, ya que, en estados unidos, los

afroamericanos, los hispanos y los indios norteamericanos tienen el doble de
probabilidades de desarrollar cáncer gástrico que las personas de raza blanca.
Etiología

- Mayor riesgo de provocarse cuando se consumen alimentos ahumados y no

refrigerados, y salados.
- Hay asociación entre H. Pylori y en cáncer gástrico.
- El uso generalizado de la refrigeración como una razón de la incidencia de cáncer
gástrico en EE.UU desde el año 18930.
- El aumento en la incidencia de las lesiones del cardias y de la unión
gastroesofágica sugiere una patogénesis frecuente diferente de aquella de las
lesiones gástricas distales, pero la causa continúa siendo poco clara.

Fisiopatología:

- Varios eventos a nivel molecular han sido implicados en el desarrollo y avance de

los canceres gástricos.
- El cáncer gástrico puede implicar la pérdida del gen supresor tumoral p53.
- Se ha demostrado que existe sobreexpresión de varios protoncogenes como ras,
c-myc y erbB2 (HER2/neu), en los cánceres gástricos.
- H. pylori se ha asociado a eventos moleculares que podrían conducir a cáncer
gástrico, como un aumento de las mutaciones del gen p53.

Tipos de cáncer gástrico:

1. Adenocarcinoma (90% del cáncer gástrico de chile, se origina en la mucosa

gástrica).
2. Tumores del estroma gastrointestinal, se originan en formas muy tempranas de la
pared del estómago (se llaman células intersticiales de cajal, algunos son
benignos, otros no).
3. Tumor carcinoide, se origina en células productoras de hormona del estómago, se
considera muy metastásico, es muy peligroso.
4. Otros tipos de cáncer: como el cáncer de células escamosas, cáncer de células
pequeñas, leiomiosarcoma, aunque todos estos son menos frecuentes.
Fisiopatología:

La red atlas del genoma del cáncer clasifico al cáncer gástrico en cuatro subtipos
genómicos principales que tienen diferentes características y alteraciones moleculares:

1. Tumores positivos para el virus de Epstein – Barr.

2. Tumores con inestabilidad de microsatélites.
3. Tumores genómicamente estables.
4. Tumores con inestabilidad cromosómica. Esta clasificación puede ser útil para
guiar la terapia de los pacientes en el futuro.

Síntomas y signos: qué pesquisar en el examen físico

- La pérdida de peso y el dolor abdominal más frecuentes tienden a ser en

epigastrio y vago en la primera etapa de la enfermedad.
- Disfagia es frecuente en cáncer de la unión gastroesofágica o de estómago
proximal.
- Hemorragia gastrointestinal y melenas puede presentarse, pero es menos
frecuente.
- Nauseas.
- Síntoma de saciedad precoz, come un poco y se le quita el hambre porque el
tumor ocupa el espacio de la comida y altera la acidez gástrica.

En etapa avanzada de la enfermedad:

- Masa claramente palpable.
- Linfadenopatía, es menos frecuente. Hay presencia de ganglios en cuello, axila,
ingle periumbilical y tórax.
- Presencia de nódulo supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow).
- Presencia de nódulo periumbilical (nódulo paraumbilical metastásico).
- Presencia de nódulo en axila izquierda (adenopatía axilar anterior izquierda).

Elementos para considerar en la entrevista de enfermería

- Ubicación del dolor.

- Pesquisa de factores de riesgo.
- Considerar preguntar en cuanto tiempo se ha producido la pérdida de peso.
- Edad entre 50 y 70 años.
- Sexo masculino.
 - Presencia de tabaquismo.
- Antecedentes familiares.

Pruebas diagnósticas relevantes:

1. Diagnóstico inicial de elección es la endoscopia del tracto gastrointestinal (GI)

superior con biopsia, la endoscopia con BP (biopsia) se indica en sospecha de la
presencia de cáncer. En este caso si BP es negativo, se debe repetir (R= ulcera o
masa o cambios en la mucosa).
En pacientes con enfermedad metastásica, el examen anatomopatológico debe
incluir la técnica de inmunohistoquímica para detectar HER2/neu, que puede estar
sobre expresado en un subgrupo de cánceres gástricos, ya que la terapia dirigida
puede ser una opción de tratamiento para estos tumores.

2. Después se debe hacer la etadificación:

- El ultrasonido endoscópico determina la etapa clínica tumoral (T) y nodular (N).
- Radiografía de tórax, se indica si hay o no lesiones metastásicas (en el resultado).
- TC de abdomen y pelvis, en busca de metástasis, ídem al anterior.
- TC de tórax, se indica a todos los pacientes con tumores proximales o de la unión
gastroesofágica, lo que se busca son lesiones metastásicas en el tórax.
- Se debe considerar tomografía por omisión de positrones (TEP y TC).
- Se debe considerar hacer una laparoscopía de estadificación, ya que es posible
que no se detecte una enfermedad metastásica y peritoneal de menos de 5mm,
incluso con TC de alta calidad. Esto quiere decir que aquel paciente con pruebas
radiográficas negativas podría ir a una laparoscopía para decidir la posibilidad de
en primer lugar extirpar el tumor y luego tener una terapia definitiva (BPS de
tejidos adyacentes).

Factores de riesgo:

- Con evidencia fuerte:

- Habla de la relación entre la anemia perniciosa y el cáncer gástrico.
- Presencia de H. pylori, las bacterias causan inflamación que puede producir
atrofia, metaplasia y finalmente carcinoma, inhibiendo la expresión del gen p53.
 - Exposición a compuestos nitrosos, en verduras y alimentos con aditivos como
carnes curadas (saladas), las bacterias orales pueden convertir el nitrato en nitrito,
que puede reaccionar a un compuesto amínico para formar compuestos nitrosos,
se ha observado un aumento de nitrito gástrico en pacientes con lesiones
precancerosas.

- Con evidencia débil:

- Dieta con pocas frutas y verduras, baja en fibra, se cree que el alto contenido de
vitamina C reduciría la formación de compuestos nitrosos.
- Dieta hipersódica, la ingesta alta de sal daña la mucosa gástrica, y aumenta los
efectos cancerígenos de los compuestos n-nitrosos en roedores (experimentos) y
humanos.
- Tabaquismo, en un análisis de 40 estudios aumento el riesgo aproximadamente
desde 1,5 a 1,6 veces y era mayor en los hombres.
- Antecedentes familiares, la mutación de E-cadherina se ha relacionado con el 25%
de estos casos, con una predisposición autosómica dominante para el cáncer
gástrico de tipo difuso.

Dignóstico diferencial:

- Enfermedad ulcerosa péptica, evidencia de hemorragia gastrointestinal, la

perdida de peso, la saciedad temprana, una masa palpable o una linfadenopatia,
ictericia, disfagia progresiva, vómitos recurrentes, antecedentes familiares de
cáncer o inicio de síntomas después de los 55 años aumentan la probabilidad de
cáncer. Se diferencia de la neoplasia gástrica mediante endoscopía y biopsia.
- Estenosis esofágica benigna, puede tener antecedentes que incluyan reflujo
gastroesofágico. Se diferencia con endoscopia y con biopsia.
- Acalasia, neoplasia maligna sospechosa en pacientes con síntomas durante
menos de 6 meses, presentación después de los 60 años y pérdida de peso
excesiva con la duración de los síntomas. Se diferencia con endoscopia, biopsia y
manometría.
- Pseudoacalasia, es un término para referirse a las características de la acalasia
(en base a los hallazgos de esofagografía con bario, manometría y endoscopía)
que finalmente aparecen debido a una neoplasia benigna.
Cribado

- Estrategia para identificar una patología para una población determinada.

- Se han implementado en países con mayor incidencia de cáncer gástrico (como
Japón y Chile), un ejemplo es la endoscopía.

Algoritmo de tratamiento

Tiene una primera línea que es la cirugía en cáncer localizado.

- Cáncer localizado y candidato a cirugía

Tenga en cuenta que las formulaciones y las dosis pueden variar entre nombres de
medicamentos y marcas, formularios y localización. Las recomendaciones de tratamiento
son específicas para los grupos de pacientes incluidos.

Si están los medicamentos aptos, la resección quirúrgica debe ser el tratamiento principal
para enfermedad localizada en etapa temprana. Debe administrarse tratamiento
preoperatorio para todos los pacientes con enfermedad en estadio T2 o cualquiera en
estadio N. Se están realizando estudios aleatorizados que comparan la gastrectomía
laparoscópica con la vierta para el cáncer gástrico de primera línea.

El alcance de la resección quirúrgica depende de la ubicación del tumor. Generalmente se

recomienda la gastrectomía total para los tumores proximales. Los pacientes con
cánceres gástricos distales no han obtenido un beneficio en la supervivencia con la
gastrectomía total en comparación con la subtotal.

Después podría hacerse una quimioterapia o quimioradiación para algunos pacientes.

- Cáncer localizado y no candidato a cirugía

Quimioradiación, es la opción primaria.

Radiación es administrada 5 días a la semana, durante 5 semanas.

Quimioterapia con fluoruracilo.

- Cáncer avanzado

Quimioterapia, gastrectomía paliativa pues mejora el sangrado, recomendado para

mejorar el sangrado y/o obstrucción, por tanto, es solo algunos pacientes.

De segunda y tercera línea una quimioterapia y gastrectomía paliativa.

Cirugía:

- Resección endoscópica, de la mucosa y submucosa solo se pueden realizar

para tratar canceres en etapas iniciales y cuando la probabilidad de propagación a
los ganglios es muy baja.
- Gastrectomía subtotal, para cáncer del fondo del estómago (porción inferior), se
extirpa solo una parte del estomago (subtotal), a veces una parte del estomago
junto a una parte del esófago o la primera parte del intestino delgado. La sección
remanente del estómago es entonces reconectada. Se extirpa también el omento,
o epiplón que lo recubre y ganglios y a veces el bazo (el protocolo operatorio dirá).

- Gastrectomía total, si el cáncer ha invadido todo el estómago, se recomienda

cuando el cáncer invade la parte superior del estómago.
Sonda de alimentación:

Algunos pacientes presentan dificultad para consumir suficientes nutrientes después de la

cirugía del cáncer de estómago. Para ayudar con este problema, se puede colocar un
tubo en el intestino al momento de realizar la gastrectomía. El extremo de este tubo,
llamado tubo de yeyunostomía o tubo J, permanece fuera de la piel del abdomen. A través
de este tubo se pueden administrar productos nutritivos en liquido directamente hasta el
intestino para ayudar a prevenir y tratar la desnutrición.

Monitorización

A lo largo del tratamiento se recomienda monitorizar el hemograma completo durante la

quimioterapia.

Después del tratamiento se recomienda realizar el seguimiento de una nutrición

cuidadosa, por ejemplo, se debe controlar la vitamina B12 en pacientes que tuvieron una
gastrectomía proximal o total, se deben examinar todos los pacientes cada 4 meses
durante 3 años y luego anualmente.

Se debe realizar un estudio por imagen radiográfica y una endoscopía si se indica

clínicamente.

Se puede considerar realizar un tratamiento con quimioterapia en pacientes con

enfermedad recurrente, siempre que tengan un estado general adecuado.

Complicaciones generales:

- Desnutrición.
- Obstrucción gástrica.
- Sangrado intestinal.
- Perforación gástrica.
- Obstrucción del intestino delgado.
- Gastroparesia postoperatoria.
- Síndrome de vaciamiento gástrico rápido.
- Fuga anastomótica postoperatoria.
- Infección de herida operatoria.
- Neumonía postoperatoria.
Complicaciones relacionadas con la quimio:

- Neutropenia febril.
- Trombocitopenia.
- Nauseas.

Complicaciones relacionadas con la radiación:

- Anorexia.
- Trombocitopenia.
- Nauseas.
- CONSIDERAR LA INSTALACIÓN DE UNA SONDA PARA ALIMENTACIÓN.

Fin <3 .