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    FPJ-39 Solicitud de Valoración Médico Le

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    Yulitza Galarcio
    Este documento es una solicitud de valoración médico legal para Kewin Elián Gutiérrez Rodríguez de 24 años. Se solicita una valoración de embriaguez u otras sustancias, así como exámenes de alcoholemia y detección de sustancias psicoactivas. También se pide determinar la condición física del indiciado y recolectar cualquier evidencia física, biológica o material probatorio relevante para la investigación.

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    Este documento es una solicitud de valoración médico legal para Kewin Elián Gutiérrez Rodríguez de 24 años. Se solicita una valoración de embriaguez u otras sustancias, así como exámenes de alcoholemia y detección de sustancias psicoactivas. También se pide determinar la condición física del indiciado y recolectar cualquier evidencia física, biológica o material probatorio relevante para la investigación.

    Descripción original:

    wwww3n

    Título original

    FPJ-39_SOLICITUD_DE_VALORACIÓN_MÉDICO_LE

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    Este documento es una solicitud de valoración médico legal para Kewin Elián Gutiérrez Rodríguez de 24 años. Se solicita una valoración de embriaguez u otras sustancias, así como exámenes de alcoholemia y detección de sustancias psicoactivas. También se pide determinar la condición física del indiciado y recolectar cualquier evidencia física, biológica o material probatorio relevante para la investigación.

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    Número único de Noticia Criminal

    6 8 0 0 4 6 0 0 0 5 6 7 2 0 1 9 0 0 0 0 3
    Entidad Radicado Interno Dpto Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo
    amento

    SOLICITUD DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL FPJ- 39


    Este formato será diligenciado por Policía Judicial exclusivamente para la valoración
    de las víctimas

    Departamento Santander Municipio B/MANGA Fecha 25 09 2019 Hora M

    Conducta punible Artículo


    1. HURTO 239
    2.FABRICACION,TRAFICO,PORTE O TENDENCIA DE ARMAS DE FUEGO, 365
    ACCESORIOS, PARTES O MUNICIONES
    3.

    Señores
    Instituto Nacional de Centro Médico Cuál:
    Medicina legal X

    De conformidad con la ley procesal penal, se solicita valoración médico legal a:

    Nombres y Apellidos Identificación Edad


    Kewin Elián Gutiérrez Rodríguez 1095786127 24
    Dirección Barrio Municipio/Localidad Teléfono
    Cra 23# 17 -34 cumbre Bucaramanga 126893362

    Aspectos a Valorar (señale con una X)

    Lesiones Personales: Descripción de aquellas, instrumento con el que fueron causadas,


    determinación de la incapacidad y secuelas que se generen. Si se sugieren exámenes específicos y
    demás que considere importante, indíquelo en su informe pericial.
    Se anexa resumen o copia de Historia Clínica S I ( ) NO ( )
    Presunta responsabilidad médica: SI ( ) NO ( ) (anexar cuestionario)

    Examen Sexológico Forense: Exam en sexológic o, descr ipción de hallazgos y r ecolección


    de evidencias. Determinar lesiones personales, situación clínica de embriaguez. Si se sugieren
    exámenes específicos y demás que considere importante, indíquelo en su informe pericial
    x Valoración de Embriaguez u otras sustancias. Descripción del estado de la persona si se encuentra
    bajo influjo de bebida embriagante o de droga o sustancia que produzca dependencia física o síquica,
    Grado de la misma, exploración practicada. Si se sugieren exámenes específicos y demás que
    considere importante, indíquelo en su informe pericial
    Alcoholemia: SI ( x ) NO ( )
    Otras sustancias: SI ( x ) NO ( ) Cuáles: sustancias psicoactivas_____________
    Obtención de muestras para perfil genético con fines de identificación
    Versión: 01
    Página 1 de 2
    Publicación: 2018-12-27
    Determinación de e dad clínica: Características de la persona, exploración física y odontológica. Si
    se sugieren exámenes específicos y demás que considere importante, indíquelo en su informe
    pericial

    Otro: ¿Cuál? Condición física del indiciado____________________________

    Así mismo, se solicita se haga la recolección, aseguramiento, registro y


    documentación de evidencia física, biológica o elementos materiales probatorios relevantes para la
    investigación y se determine la necesidad de realizar valoraciones, exámenes o tratamiento
    especial a la víctima. Dejar constancia y anexar el acta de consentimiento informado.

    Entidad solicitante
    Unidad Despacho
    Dirección Teléfono
    Departamento Municipio
    Nombre Cargo
    Correo electrónico Firma

    Firma de quien recibe


    Nombre y apellidos
    Identificación
    Teléfono
    Cargo
    Fecha y hora
    Correo electrónico

    El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las
    disposiciones establecidas en la Constitución y la Ley.

    Versión: 01
    Página 2 de 2
    Publicación: 2018-12-27

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