UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE

HIDALGO
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
Área académica de odontología
Licenciatura en Cirujano Dentista
Asignatura: Endodoncia

Accesos Endodonticos

Catedrático:
C.D. Sonia Márquez Rodríguez

Alumno: Hernández Pérez Dariana Lupita

Semestre: 5º Grupo: 3

Ciclo escolar: Enero – Junio 2020

¿Qué es?
Es la primera etapa del tratamiento de conductos radiculares; comprende la comunicación con la cámara
pulpar, la determinación de la forma de conveniencia, así como la remodelación de las paredes laterales con
el fin de eliminar cualquier interferencia de los instrumentos endodóncicos en la fase de preparación del
conducto radicular, así como durante la etapa de obturación del mismo, con las paredes de la cámara.

Importancia
La importancia de esta primera etapa del tratamiento, es decir, el diseño de la cavidad de acceso coronal,
está muchas veces subestimada si se tiene en cuenta que el libre acceso de los instrumentos hacia la zona
apical depende ante todo de ella. Un número importante de fracasos se debe a errores en esta etapa, y la
mayoría de las veces que se realizan retratamientos hay que remodelar la cavidad de acceso.

Objetivos
El acceso es la primera y posiblemente más importante fase del tratamiento de conductos radiculares no
quirúrgico. Una preparación del acceso bien diseñada resulta esencial para conseguir un buen resultado
endodóntico. Sin un acceso adecuado, los instrumentos y los materiales se convierten en difíciles de manipular
correctamente dentro del sistema de conductos radiculares, altamente complejo y variable. La preparación
de la cavidad de acceso tiene varios objetivos objetivos:

1. Eliminar toda la caries

2. Conservar la estructura dental sana
3. Abrir totalmente la cámara pulpar
4. Eliminar todo el tejido pulpar coronal (vital o necrótico)
5. Localizar todos los orificios de los conductos radiculares
6. Lograr el acceso en línea directa o recta al foramen apical o a la curvatura inicial del conducto
7. Establecer los márgenes de la restauración para minimizar la filtración marginal del diente restaurado

Indicaciones
Visualización de la anatomía interna probable
Esta visualización requiere la evaluación de las radiografías periapicales anguladas y al examen de la anatomía
del diente a nivel coronal, cervical y radicular. Las radiografías diagnósticas ayudan a estimar la posición de la
cámara pulpar, el grado de calcificación de la cámara, el número de raíces y conductos, y la longitud
aproximada de los conductos. La palpación a lo largo de la encía adherida ayudará a determinar la
localización y dirección de la raíz. Este diagnostico es importante para elegir la dirección de la penetración de
la fresa inicial.

Evaluación de la anatomía de la unión cemento-esmalte y de anatomía oclusal

La dependencia completa de la anatomía oclusal puede explicar algunos errores de procedimiento. Ya que
es peligroso basarse totalmente en la anatomía oclusal, puesto que esa morfología puede cambiar conforme
la corona es destruida por caries y reconstruida con diversos materiales de restauración.

Preparación de la cavidad de acceso a través de las superficies lingual y oclusal

En los dientes anteriores, las cavidades de acceso se suelen preparar a través de la superficie dental lingual,
mientras que en los dientes posteriores se preparan a través de la superficie oclusal. Esos abordajes proporcionan
el mejor medio para conseguir el acceso en línea recta, y para disminuir los problemas estéticos y de
restauración.

Eliminación de todas las caries y restauraciones defectuosas antes de entrar en la cámara

pulpar
El clínico debe eliminar todas las restauraciones defectuosas antes de entrar en el sistema de conductos
radiculares. Con una preparación abierta, los conductos se localizan con mucha más facilidad y se facilitan los
procedimientos de conformación, limpieza y obturación.
La caries debe eliminarse durante la preparación del acceso. De ese modo se evita que las soluciones de
irrigación se filtren fuera del dique de goma hacia la boca, y que la dentina con caries y sus bacterias entren
en el sistema de conductos radiculares.

Eliminación de la estructura dental sin soporte

Se debe de eliminar toda la estructura dental sin soporte para evaluar la posibilidad de restauración y prevenir
la fractura del diente. Se debe evitar la eliminación innecesaria de estructura dental sana.

Creación de paredes de la cavidad de acceso que no limiten el paso recto o en línea directa
de instrumentos hasta el foramen apical o la primera curvatura del conducto
Se elimina estructura dental suficiente para permitir la colocación fácil de los instrumentos en cada orificio del
conducto, sin interferencia de las paredes del conducto, en particular cuando un conducto se curva mucho o
sale del suelo de la cámara en ángulo obtuso. Por tanto, el diseño del acceso depende no sólo de la
localización de los orificios, también de la posición y curvatura de todo el conducto.

Retraso de la colocación del dique de goma hasta localizar y confirmar los conductos difíciles
Quizá sea difícil obtener acceso a los dientes con apiñamiento y rotados, fracturados hasta el margen libre de
la encía, muy restaurados y calcificados, o que forman parte de una prótesis fija. En estas situaciones, el mejor
método puede consistir en preparar la parte inicial de la cavidad de acceso antes de colocar el dique de
goma, de modo que se pueda visualizar la inclinación de las eminencias radiculares.

Localización, ensanchamiento y exploración de todos los orificios de los conductos

radiculares
Se usa un explorador endodóntico afilado para localizar los orificios de los conductos y determinar su ángulo de
salida desde la cámara pulpar.

Inspección de la cámara pulpar con magnificación e iluminación adecuada

La magnificación y la iluminación tienen una gran importancia en el tratamiento de conductos radiculares. La
mejor visualización permite al clínico apreciar los cambios de color de la dentina interna y los hitos sutiles, que
quizá no sean apreciables a simple vista. Las lupas quirúrgicas, los endoscopios endodónticos pueden ayudar a
obtener esos objetivos.

Conicidad de las paredes de la cavidad y evaluación de un espacio adecuado para el

sellado coronal
Una cavidad de acceso apropiada tiene paredes cónicas y es más amplia en la superficie oclusal. En tal
preparación, las fuerzas oclusales no presionan la restauración temporal hacia la cavidad ni rompen el sellado.

Instrumental
Magnificación e iluminación.
La cavidad de acceso no se puede preparar de forma adecuada sin magnificación y una fuente de luz
apropiada. Es necesario usar lupas quirúrgicas con una fuente de luz auxiliar.

Contraángulos/turbinas.
Después de atravesar la dentina, el clínico menos experto se puede beneficiar de la mayor percepción táctil
proporcionada por el contraángulo. Para las preparaciones de cavidades de acceso difíciles, especialmente
aquellas con cámaras pulpares calcificadas y retraídas, la eficiencia en favor del mayor control del corte que
proporciona el contraángulo o una punta de ultrasonidos.

Fresas.
Las fresas de carburo redondas (tamaños 2, 4 y 6) se emplean para eliminar las caries y crear la forma externa
inicial. También son útiles para penetrar a través del suelo de la cámara pulpar y eliminar el techo. La ventaja
de las fresas de carburo para fisuras y las de diamante de extremo redondo es que se pueden usar también
para algunas extensiones de la pared axial de la preparación de la cavidad de acceso.
Las fresas de carburo y diamante para fisuras con puntas de seguridad (es decir, que no tienen un extremo
cortante) (fig. 7-29) representan elecciones más seguras para las extensiones de la pared axial.

Las fresas de diamante redondas (tamaños 2 y 4) son necesarias cuando el acceso endodóntico se debe hacer
a través de restauraciones de porcelana o ceramometálicas. Las fresas de diamante son menos traumáticas
para la porcelana que las de carburo, y es más probable que penetren la porcelana sin fisurarla ni fracturarla

Explorador endodóntico (DG-16, DE-17).

Se usa para identificar orificios de conductos y determinar la angulación del conducto.

Cucharilla operatoria endodóntica.

La cucharilla endodóntica se puede usar para eliminar pulpa de la corona y dentina cariada.

Explorador n.o 17.

Un explorador operatorio n.° 17 tiene utilidad para detectar los posibles restos del techo de la cámara pulpar,
particularmente en el área de un cuerno pulpar

Unidad y puntas de ultrasonidos

Las puntas ultrasónicas se pueden emplear para ampliar y profundizar los surcos de desarrollo con el fin de
eliminar tejido y explorar los conductos. Los sistemas ultrasónicos proporcionan una visibilidad excelente,
comparados con los cabezales convencionales, de turbina o contraángulo, que típicamente obstruyen la visión.

¿Cómo se realizan?
Etapa de perforación
Durante esta etapa de perforación se crea una comunicación entre la cámara pulpar y la cavidad bucal a
partir de la cara oclusal o la palatina. En el primer caso (grupo bicúspide-molar), la dirección de perforación
será prácticamente paralela a la del eje dentario; en el segundo caso, en cambio, en los dientes del grupo
anterior, la perforación tendrá una angulación aproximada de 45° respecto al eje del diente.

Esta primera etapa finalizará cuando, en condiciones normales, se note la «caída al vacío» que comporta el
cambio de resistencia al fresado entre el tejido dentinario y el conectivo laxo que conforma la pulpa.

En algunos casos en que se considere la posibilidad de la presencia de cálculos pulpares en la cámara por la
radioopacidad de la radiografía diagnóstica, debe procederse con mucha cautela, pues el tacto del cálculo
y de la dentina son muy parecidos y, por consiguiente, si se pretende extraer el cálculo con fresas activas en la
punta es muy posible que se provoquen deformaciones por este motivo es importante inundar la cámara con
agentes quelantes (ácido etilendiaminotetraacético, ácido cítrico) a fin de provocar decalcificaciones.

Etapa de delimitación de contornos

Una vez obtenida la comunicación con la cámara pulpar, a continuación debe realizarse la extensión de la
misma en sentido horizontal hasta conseguir llevar el contorno de la apertura a la periferia del techo cameral,
para tener la seguridad de haberlo eliminado en su totalidad, así como los cuernos pulpares. En esta fase se
deben utilizar fresas de punta no activa.

Las fresas más utilizadas para esta manipulación son las de turbina de carburo de tungsteno (Zekrya Endo,
Maillefer, o similares).

Etapa de rectificación y alisado

En esta etapa se iniciará la localización de los conductos radiculares —que resultará fácil si es visible el orificio
de entrada de los mismos— y su cateterización. Al intentar introducir el instrumento, es posible que roce con
algunas de las paredes laterales de la cámara o que encuentre algún escalón que provoque el enclavamiento
de la punta del instrumento, lo que dificultará su entrada. Por estos motivos se debe rectificar y alisar las paredes
de la cámara, una vez se hayan comprobado las interferencias o roces que provocan y que dificultan el paso
del instrumento a través del conducto radicular.

En esta etapa se deben utilizar fresas de punta inactiva, como las citadas (Zekrya Endo o Batt).
Acceso en el sector anterior
Se inicia con la una abertura inicial en el contorno externo en la superficie lingual
del diente anterior. Se debe comenzar en el centro de la superficie lingual de la
corona anatómica Se usa una fresa redonda No.2 o 4 o una fresa cónica para
fisuras para penetrar a través del esmalte y entrar un poco en la dentina
(aproximadamente 1mm). Se crea una forma de contorno con geometría similar a
la forma de acceso ideal para el diente anterior particular; tiene entre la mitad y las
tres cuartas partes del tamaño final previsto de la cavidad de acceso. La fresa se
dirige perpendicular a la superficie lingual mientras se crea la abertura del contorno
externo.

Una vez que se ha penetrado en la cámara pulpar, el techo restante se elimina

mediante enganche del extremo de una fresa redonda debajo del reborde del techo de dentina, y corte con
un movimiento de retirada de la fresa.

Después de eliminar el saliente lingual y ensanchar el orificio (o los orificios), el clínico debe verificar si ha
conseguido el acceso en línea recta.

Eje erróneo

Penetración excesiva

Fase inicial
Fase inicial
Técnica incorrecta
Técnica correcta

Delimitación de contornos Rectificación y alisado

Técnica correcta Técnica correcta

Acceso en el sector posterior

Lo anteriormente expuesto sobre eliminación de caries y restauraciones permanentes en la sección
«Preparación de la cavidad de acceso anterior» se aplica por igual a los dientes posteriores.

Premolares
En los premolares superiores, el punto de inicio se encuentra en el surco
central entre los vértices de las cúspides. Las coronas de los premolares
inferiores presentan una inclinación lingual en relación con sus raíces, y la
abertura se debe ajustar para compensar esa inclinación. En los primeros
premolares inferiores, el punto inicial de la abertura se encuentra a mitad del
camino de la vertiente lingual de la cúspide vestibular en una línea que
conecta los vértices de las cúspides. Los segundos premolares inferiores
requieren menos ajuste debido a que tienen menos inclinación lingual.
 Premolar superior
Perforación Eje erróneo
excesiva

Premolar inferior

Fase inicial
Técnica correcta Fase inicial
Técnica incorrecta

No levantar Apertura
todo el techo redonda no
cameral elíptica

Fase inicial
Fase inicial
Técnica incorrecta
Técnica correcta

Delimitación de contornos
Técnica correcta Delimitación de contornos
Técnica incorrecta

No respetar las cúspides Escalón

Paredes remanentes lateral

Rectificación y alisado
Técnica correcta

Rectificación y alisado Rectificación y alisado

Técnica correcta Técnica incorrecta

Molares
Un buen límite distal inicial para los molares superiores es la cresta oblicua.
Para los molares inferiores, la frontera distal inicial es la línea que conecta los
surcos vestibular y lingual. En el caso de los molares, la localización correcta
del comienzo se encuentra en el surco central, a mitad de camino entre los
límites de la preparación mesial y distal. La penetración a través del esmalte
en la dentina (aproximadamente 1mm) se realiza utilizando una fresa
redonda No. 2 para los premolares y No. 4 para los molares.
 Suelo destruido
Escalón lateral
Perforación de
la furca

Fase inicial Fase inicial

Técnica correcta Técnica incorrecta

Delimitación de contornos Delimitación de contornos

Técnica correcta Técnica incorrecta

Apertura demasiado grande

Paredes laterales no remodeladas

Rectificación y alisado Rectificación y alisado

Técnica correcta Técnica incorrecta

Molar superior Molar inferior

Bibliografía

 Hargreaves, K. and Cohen, S. (2011). Cohen vías de la pulpa. 10th ed. Barcelona: Elsevier.
 Canalda Sahli, C. and Brau Aguadé, E. (2014). Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científicas. 3nd ed. Barcelona:
Masson.
 Bergenholtz, G., Hörsted-Bindslev, P., Reit, C. and Pastrana Retana, V. (2011). Endodoncia. 2nd ed. México: Manual
Moderno.