artículo Contractura capsular posterior

de hombro
El Dr. Bach es Resident, Department of
Orthopaedic Surgery, University
H. Gregory Bach y Benjamin A. Goldberg
of Illinois-Chicago, Chicago, IL. El Dr.
Goldberg es Assistant Professor,
Department of Orthopaedic Surgery,
University of Illinois-Chicago, y Senior Resumen
Attending Surgeon, Division of La contractura capsular posterior es una causa frecuente de dolor en el hombro.
Orthopaedic Surgery, Cook County
Hospital, Chicago.
Suele presentarse como una limitación de la rotación interna y dolor. En la flexión
normalmente se produce un aumento de la traslación anterosuperior de la cabeza
Ninguno de los siguientes autores ni humeral, que puede simular el dolor de los síndromes de rozamiento. Sin embar-
los departamentos asociados con
ellos han recibido ayudas ni poseen go, los pacientes con síndrome de rozamiento suelen tener una movilidad normal
acciones en empresas u organismos del hombro. El tratamiento inicial de la contractura capsular posterior debe ser con-
relacionados directa o indirectamente
con el tema de este artículo: Dr. Bach
servador, y debiendo centrarse en los movimientos de estiramiento en el arco de
y Dr. Goldberg. movilidad para restablecer la movilidad normal. En los pacientes en los que fraca-
se el tratamiento conservador, la liberación capsular posterior artroscópica podría
Copyright 2005 by the American
Academy of Orthopaedic Surgeons mejorar la movilidad y aliviar el dolor. En los deportistas de lanzamiento las fuerzas
(edición original) y copyright 2007 de repetitivas sobre la parte posteroinferior de la cápsula pueden producir una hiper-
Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
(edición española) trofia capsular posteroinferior y una limitación de la rotación interna. Esto podría
ser el acontecimiento patológico inicial del denominado síndrome del brazo muer-
to, que produce una lesión anteroposterior de la zona superior del labrum, y posi-
blemente una rotura del manguito rotador. Con el tratamiento deberemos intentar
recuperar la rotación interna, de forma que la pérdida de esta rotación no sea mayor
que el aumento de la rotación externa. En los deportistas en los que fracase el tra-
tamiento conservador, la capsulotomía posteroinferior selectiva podría mejorar la
movilidad, disminuir el dolor y evitar futuras lesiones en el hombro.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2006;5:275-287
J Am Acad Orthop Surg 2006;14:265-277

El síndrome clásico de rozamiento del tura capsular el paciente puede tener sienten dolor al flexionar el hombro,
hombro implica dolor a la flexión de una disminución objetiva de la rota- así como molestias parecidas a las
esta articulación, normalmente loca- ción interna6. En un estudio realizado del síndrome de rozamiento. Sin
lizado en la inserción del supraespi- en cadáveres se ha demostrado que embargo, suelen tener una limitación
noso en el troquíter1-4. Aunque se ha la contractura capsular posterior alte- del arco de movilidad en todos los
descrito una pérdida asociada de ra la cinemática glenohumeral nor- planos.
rotación interna, el dolor podría indi- mal, produciendo una mayor trasla- Existen tres tipos básicos de con-
car la existencia de una contractura ción anterosuperior de la cabeza tractura capsular posterior: 1) la idio-
capsular posterior. La pérdida de humeral durante la flexión del hom- pática, en la que el paciente no ha
movilidad no es frecuente en el sín- bro7. Ello puede producir una forma sufrido traumatismos previos; 2) la
drome de rozamiento2. La descrip- de roce, al desplazarse la cabeza postraumática, normalmente tras
ción original de este síndrome no humeral hacia el arco coracoacro- traumatismos de baja energía, que
incluye la contractura muscular limi- mial8,9 (fig. 1). Harryman y cols.7 han pueden ser erróneamente diagnosti-
tadora de la movilidad. Además, la demostrado in vitro que un acorta- cados como desgarros musculares; y
morfología del arco coracoacromial miento capsular posterior produce 3) la postoperatoria, como ocurre tras
no limita la rotación interna del hom- una limitación de la rotación interna y las plicaturas capsulares posteriores
bro. Por lo tanto, en el síndrome de de la flexión del hombro. en las inestabilidades posteriores del
rozamiento, la movilidad del hombro Aunque en la capsulitis adhesiva hombro. Sin embargo, diversas técni-
debe ser normal5. Aunque tanto el (hombro congelado) puede haber una cas realizadas para tratar varios pro-
síndrome de rozamiento como la limitación de la rotación interna, se blemas del hombro, incluyendo el
contractura capsular posterior pue- considera que se trata de un proble- síndrome clásico de rozamiento,
den producir dolor durante la eleva- ma diferente9-14. Los pacientes con podrían producir una contractura
ción del hombro, sólo en la contrac- capsulitis adhesiva muchas veces capsular posterior. En nuestra expe-

Vol. 15, N.º 1 /Primer Trimestre 2007 17

Contractura capsular posterior de hombro

Acromion
Centro de contacto de la cabeza humeral
Espina de la Espina de la
escápula Glenoides
escápula
Espina de la
Cabeza Acromion
escápula
humeral Húmero
Húmero Húmero

Escápula Glenoides
Escápula
Glenoides
Cápsula Escápula
posterior

Acromion
Húmero

Roce Acromion
Cápsula subacromial
retraída

Flexión
Flexión Flexión

Flexión Glenoides

A B

Figura 1. A. Imagen de una cápsula posterior retraída. Esta retracción obliga a la cabeza humeral a desplazarse durante la flexión, produciendo un síndrome de
roce. Arriba, nótese la posición de reposo del brazo. Abajo, véase la contractura capsular posterior. B. Cuando la cápsula tiene una longitud normal (imágenes supe-
rior e inferior), la cabeza humeral sigue estando centrada en la glenoides durante la elevación del brazo, de modo que no ocurrirá un síndrome de roce subacro-
mial. (Adaptado con autorización de Ticker JB, Beim GM, Warner JJP: Recognition and treatment of refractory posterior capsular contracture of the shoulder. Arth-
roscopy 2000;16:27-34.)

riencia, las contracturas idiopáticas y de unos 750 N (aproximadamente el Anatomía

las postraumáticas responden bien al 80% del peso del lanzador)17, que
tratamiento conservador. Las con- actúa sobre la cápsula posteroinfe- El hombro es una articulación sinovial
tracturas postoperatorias muchas rior16. Teniendo en cuenta que el con una cápsula que tiene cuatro
veces requieren una liberación quirúr- hombro está en rotación interna capas: 1) los músculos deltoides y
gica de la cápsula posterior, para durante el follow-through, la parte pectoral mayor, 2) la fascia clavipec-
poder recuperar la movilidad y mejo- inferior de la cápsula posterior rota toral y el tendón conjunto (porción
rar el dolor8. hacia una posición más posterocen- corta del bíceps y coracobraquial),
Las contracturas capsulares poste- tral, que es en la que más resiste la 3) la capa profunda de la bolsa sub-
riores también pueden ocurrir en fuerza de distracción del follow- deltoidea y los músculos del mangui-
deportistas que realizan lanzamien- through16. La fuerza reactiva de la to rotador y 4) la cápsula de la articu-
tos por encima de la cabeza, sobre musculatura del hombro produce lación glenohumeral y el ligamento
todo en los lanzadores del béis- una carga compresiva, que intenta coracohumeral18. La cápsula del hom-
bol15,16. En estos deportistas, sin resistir la fuerza de distracción. bro contiene una matriz extracelular,
embargo, la contractura afecta a la Entonces, la cápsula del hombro se compuesta fundamentalmente por
parte posteroinferior de la cápsu- ve sometida a repetidas cargas exce- colágeno tipo I y también por peque-
la15,16. La contractura posteroinferior sivas, que no pueden ser totalmente ñas cantidades de colágeno tipo II y
casi siempre ocurre como respuesta resistidas por las fuerzas muscula- III19. La ordenación cristalina del colá-
a sobrecargas asociadas al movi- res16. Esta carga tensora repetitiva de geno proporciona una base estructu-
miento de follow-through de los lan- la parte posteroinferior de la cápsula ral anatómica a las propiedades vis-
zamientos16. Tras soltar la pelota, el puede producir una hipertrofia cap- coelásticas de la cápsula19.
brazo se desplaza hacia delante del sular, que es frecuente en los depor- La cápsula posterior se origina en el
cuerpo, ejerciendo una distracción tistas de lanzamiento16. complejo capsulolabral posterior y se

18
 H. G. Bach y B. A. Goldberg

extiende desde el origen posterior Traslación humeral con de la rotación interna, p < 0,00001)21.
del tendón del bíceps hasta la cara el movimiento
Cápsula A 45° de abducción, la plicatura pos-
inferior de la glenoides19. En la parte posterior terior limitó la rotación interna 27,2° (es
inferior de la articulación del hombro decir un 69,7% de la rotación interna,
está el complejo ligamentoso gle- p < 0,0007)21. A 90° de abducción, la
nohumeral inferior (LGHI)20. Este com- capsulorrafia posterior limitó la rota-
plejo está limitado por una ban- ción interna 21° (es decir un 68,2% de
Desplazamiento
da anterior y otra posterior, que tra- la rotación interna, p < 0,0022)21.
anterior
bajan como una hamaca que sujeta
la cabeza humeral cuando el brazo
está en abducción. La cápsula pos- Contractura capsular
terior, que se une a la porción tendi- posterior en los
nosa de la cara posterior del man- deportistas que realizan
guito rotador limita la traslación pos- lanzamientos por encima
terior cuando el brazo está en flexión, Músculo infraespinoso de la cabeza
adducción y rotación interna19. Ade-
Figura 2. Efectos de la retracción capsular asi-
más, la cápsula posterior se tensa en En el atleta que realiza lanzamientos
métrica del hombro. La rotación de la cabeza
varias posiciones de flexión y rota- humeral produce tensión en los tejidos cuando por encima de la cabeza, la cápsula
ción interna, y puede limitar una la cápsula está retraída por intervenciones qui- posteroinferior puede desarrollar una
rúrgicas previas. Ello hace que la cabeza se
excesiva flexión y rotación interna7. contractura que puede producir una
mueva en dirección opuesta a la del tejido retra-
ído. La retracción se opondrá a las cargas y al pérdida de la rotación interna15,16. El
desplazamiento de la cabeza humeral,haciendo déficit de rotación interna glenohu-
Anatomía patológica que ésta se mueva en la glenoides alejándose
de su posición habitual.Este fenómeno se deno- meral (DRIG) es la pérdida de rotación
mina mecanismo de restricción capsular. (Adap- interna glenohumeral en los hombros
Cuando se realiza una retracción tado con autorización de Harryman DT II, Sidles que realizan lanzamientos (en com-
JA, Clark JM, Mc Kuade KJ, Gibb TD, Matsen FA III:
experimental de la cápsula del hom- paración con los que no los reali-
Traslation of the humeral head on the glenoid
bro se produce una traslación anor- with passive glenohumeral motion. J Bone Joint zan)15,16. La primera vez que se evi-
mal de la cabeza humeral durante la Surg Am 1990;72:1334-1343.) denció una relación entre el DRIG y
rotación glenohumeral7,19. Esta tras- la disfunción del hombro en los atle-
lación ocurre en una dirección opues- tas de lanzamiento fue en 199116. En
ta a la de la retracción capsular7. A muestras estudiadas antes que en los dicho estudio, 39 lanzadores profe-
este mecanismo de movilidad se le hombros con longitud capsular pos- sionales de béisbol que estaban
denomina mecanismo restrictor cap- terior normal7. La retracción de la entrenándose con menos de 25° de
sular7 (fig. 2). Si se lesiona este meca- cápsula posterior también produce rotación interna total (DRIG), y con
nismo puede producirse inestabili- durante la flexión una traslación una pérdida de rotación interna mayor
dad, daño articular y síntomas de superior significativa de la cabeza de 35°, fueron valorados durante
roce19. Estos síntomas ocurren me- humeral (p < 0,05, desde una media una temporada deportiva. El 60% de
diante mecanismos no relacionados de 0,35 a 2,13 mm). Como conse- los lanzadores desarrolló problemas
con la morfología acromial9,19. cuencia de ello, la cabeza humeral de hombro, que les hicieron dejar
Harryman y cols.7 realizaron un acor- convexa y el lado de la bolsa del man- de lanzar durante el período del
tamiento experimental de la porción guito rotador se ven forzados contra estudio16.
posterior de la cápsula del hombro en la superficie inferior del arco coraco- De forma similar, en una serie de lesio-
siete cadáveres, confirmando que la acromial, que es cóncavo. Esto nes sintomáticas del labrum superior
retracción de la cápsula posterior puede producir una compresión del anteroposterior (LSAP) tipo II en atle-
limitaba la rotación interna, la adduc- manguito, puesto que la cabeza tas de lanzamiento, se encontró un
ción y la flexión del hombro7. Ade- humeral no es capaz de permanecer DRIG significativo en todos los hom-
más, estos autores demostraron que centrada en la glenoides2 (fig. 3). bros afectados (media 33°, rango de
la retracción capsular posterior pro- Gerber y cols.21 han publicado que la pérdida de rotación interna de 26 a
ducía un aumento significativo de la plicatura cápsula posterior limi-ta signi- 58°)16. En otro estudio, jugadores de
traslación anterior del centro de la ficativamente la rotación interna. Estos tenis de alto nivel fueron seguidos
cabeza humeral, tanto durante la fle- autores realizaron una capsulorrafia de forma prospectiva durante 2 años.
xión del hombro (p < 0,01, desde una posterior, plicando quirúrgicamente la Un grupo realizó estiramientos capsu-
media de 3,79 a 7,27 mm) como mitad de la circunferencia de la cáp- lares posteroinferiores diarios para
durante la adducción (p < 0,01, desde sula desde la posición de las 6 del reloj minimizar el DRIG, mientras que el
una media de – 0,14 a 6,63 mm)7. Es- a la de las 12. A 0° de abducción, la grupo de control no realizó estos esti-
ta traslación anterior tuvo lugar du- capsulorrafia posterior limitó la rota- ramientos16. Durante el período de
rante el arco de movilidad en las ción interna 21,5° (es decir, el 48,2% estudio de 2 años, los deportistas que

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Contractura capsular posterior de hombro

Apretamiento los movimientos de rotación externa

y abducción combinados, permitien-
Acromion Apófisis coracoides do lograr una rotación externa adi-
cional.
El mecanismo de peel-back es un
fenómeno dinámico que se ha obser-
vado artroscópicamente en los lanza-
Traslación dores sobre la cabeza que tienen
antero-
lesiones del LSAP16,22. El peel-back,
superior
Retracción capsular que ocurre con el brazo levantado en
Centro de
Cápsula posterior posición de rotación externa y abduc-
contacto de la Flexión
posterior
cabeza ción, es causado por el efecto de
humeral Flexión
fuerza del tendón del bíceps y el des-
A B
plazamiento de su vector a una posi-
Figura 3. A. La laxitud capsular normal permite que la cabeza humeral esté centrada durante la eleva- ción más posterior, durante la fase
ción del brazo. B. La retracción capsular posterior puede producir una traslación anterosuperior durante final del levantamiento16,22. Durante la
la flexión del hombro. (Adaptado con autorización de Matsen FA III, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman DT II.
artroscopia puede verse que el ten-
Practica Evaluation and Management of the Shoulder. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994, pág. 40.)
dón del bíceps adopta un ángulo más
vertical y posterior, lo que producirá
un desplazamiento posterior en el
realizaron estiramientos aumentaron vos primarios de la articulación gle- vector de fuerza del bíceps (así como
su rotación interna y su rotación total nohumeral desarrollan tensión recí- un giro en la base del tendón del
en comparación con el grupo de con- procamente e igualmente cuando el bíceps que produce una fuerza rota-
trol. Además, el grupo de estiramiento hombro rota interna y externamente a toria en la parte posterosuperior del
mostró una disminución del 38% de 90° de abducción16. Esto define el labrum)16,22 (fig. 5). Cuando el labrum
problemas de hombro16. Por último, entorno permitido de movilidad del superior no esté bien anclado a la gle-
entre los 22 lanzadores de la liga de hombro, que se parece mucho al noides, las fuerzas rotatorias dirigidas
primera división que realizaron estira- modelo de unión de 4 barras que defi- posteriormente harán que la cabeza
mientos manuales diarios durante las ne la movilidad permitida de rodilla humeral y el labrum superior roten
temporadas 1997, 1998 y 1999, nin- basada en las restricciones de los medialmente sobre la esquina de la
guno presentó patología intraarticular ligamentos cruzados16. glenoides, con respecto a la parte
del hombro, ni dejó de jugar en ningún Con la rotación externa del húmero posterosuperior del cuello de la escá-
momento. Tampoco necesitaron inter- sobre su punto de contacto central pula16,22.
venciones quirúrgicas. en la glenoides, los cables se tensan La contractura capsular posteroinfe-
La contractura capsular posteroinfe- y desarrollan tensión al asumir un rior adquirida es la causa primaria
rior en los deportistas que realizan recorrido oblicuo a través del entor- que inicia la cascada patológica que
lanzamientos por encima de la cabe- no permitido de movilidad16 (fig. 4, culmina en la fase final de levanta-
za produce una traslación de A). Cuando se acorta el cable poste- miento durante los ejercicios de lan-
la cabeza humeral en la glenoi- rior, como ocurre en las contracturas zamiento16. En ese momento, el des-
des15,16. Un trabajo reciente ha estu- capsulares posteroinferiores, actúa plazamiento del punto de contacto
diado la cantidad de traslación pre- como una soga, que desplaza el glenohumeral produce fuerzas de
via y posterior a las plicaturas cap- punto de contacto glenohumeral cizallamiento máximas en el labrum
sulares posteroinferiores en hom- posterosuperiormente durante la posterosuperior, justo en el momen-
bros de cadáveres a los que se colo- rotación externa y abducción combi- to en el que el mecanismo de peel-
caron sensores electromagnéticos16. nadas (a causa de que el acorta- back produce su efecto rotatorio
Los autores constataron un despla- miento del cable posterior alcanza máximo sobre el labrum posterosu-
zamiento posterosuperior de la su máxima elongación antes de que perior, poniendo el hombro en una
cabeza humeral con respecto a la el cable anterior se estire al máxi- situación de vulnerabilidad16,23. El
glenoides de unos 4,4 mm, tras las mo)16. La banda anterior continuará aumento de las fuerzas de cizalla-
plicaturas capsulares posteroinferio- permitiendo la rotación externa ante- miento en la inserción del tendón del
res16. riormente, produciendo una trasla- bíceps y en la inserción labral poste-
Mecánicamente, el complejo LGHI ción posterosuperior de la cabeza rosuperior hace que ambas estructu-
está representado por dos compo- humeral16 (fig. 4, B). Con el despla- ras comiencen a fallar a nivel de sus
nentes estructurales dominantes, que zamiento posterosuperior del arco inserciones, produciendo una lesión
funcionan como cables interdepen- de movilidad del troquíter, éste deja del LSAP posterior16. La lesión del
dientes (la banda anterior y la banda de chozar con el segmento habitual LSAP aumenta el problema del des-
posterior)16. Estos restrictores pasi- de la glenoides posterosuperior en plazamiento y la inestabilidad, y

20
 H. G. Bach y B. A. Goldberg

Superior Superior
Tuberosidad
menor Tuberosidad
menor

LGHIA
LGHIA
Cabeza humeral

Glenoides Arco de la
tuberosidad mayor
LGHIP
LGHIP contraído

Inferior
A B

Figura 4. A. Durante la abducción y la rotación externa del hombro, los dos fascículos ligamentosos glenohumerales inferiores se colocan oblicuamente a través
del hombro, desarrollando una tensión recíproca y equivalente. En la imagen interior, se muestra como el troquíter tiene un arco circular bien definido (línea de
puntos) previo al contacto con la glenoides posterior. B. Cuando el fascículo posterior (LGHIP) se acorta (fascículo posterior contraído), el punto de contacto gle-
nohumeral se desplaza posterosuperiormente. Por ello, el arco de rotación externa permitido (en el interior) antes de que el troquíter contacte con la glenoides pos-
terior aumentará de forma significativa (líneas discontinuas). LGHIA = Ligamento glenohumeral inferior anterior, LGHIP = Ligamento glenohumeral inferior poste-
rior. (Adaptado con autorización de Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB: The disable throwing shoulder: Spectrum of pathology. I: Pathoanatomy and biomechanics.
Arthroscopy 2003;19:404-420.)

puede producir un síndrome de brazo externa sobre el manguito rotador, se Valoración clínica
muerto15. deriva de que permite el giro repetiti-
La lesión del manguito rotador tam- vo de sus fibras (que puede producir Con una contractura capsular poste-
bién puede contribuir a los problemas una sobrecarga rotatoria y un fallo por rior el hombro está limitado en su
del hombro en los lanzadores. El cizallamiento de dichas fibras). Con el rango de rotación interna en abduc-
aumento de la rotación externa del brazo en posición de abducción y ción, en su adducción cruzando el
hombro puede producir abrasión y rotación externa, las mayores fuerzas cuerpo, en su rotación interna hacia
desgarros en el manguito rotador con- de cizallamiento sobre el manguito la espalda y en su flexión2. Los sínto-
tra la glenoides postero-superior, estarán en su inserción articular. Pre- mas suelen ser dolor y dificultad para
dando como resultado una lesión del cisamente esta suele ser la zona de dormir, así como para realizar movi-
manguito16. Un efecto adverso inclu- fallo del manguito en los atletas de mientos a través del cuerpo y hacia la
so mayor de la excesiva rotación lanzamiento16 (fig. 6). parte superior de la espalda (p. ej., el
abrocharse el sujetador)2. La medi-
ción del arco de movilidad durante la
exploración física puede confirmar el
diagnóstico de contractura capsular
posterior. Ello se hará mediante la
identificación de la pérdida de rota-
Tendón ción interna, de adducción cruzando
del bíceps
el cuerpo y en menor medida de fle-
xión en rotación externa. Hay que
medir el arco de movilidad activo y
pasivo, puesto que el dolor puede
limitar la capacidad de los pacientes
para realizar la máxima rotación inter-
A B
na activa del hombro hasta los límites
Figura 5. Visión superior del bíceps y del complejo labral de un hombro izquierdo en posición de repo- físicos del arco de movilidad.
so (A) y en posición de rotación externa y abducción (B), mostrando el mecanismo de peel-back cuando Se debe constatar que la rotación
el vector de la fuerza del bíceps se desplaza posteriormente (flechas). (Adaptado con autorización de Burk- interna pasiva sea asimétrica con res-
hart SS, Morgan CD, Kibler WB:The disable throwing shoulder: Spectrum of pathology.I: Pathoanatomy and
biomechanics. Arthroscopy 2003;19:404-420.) pecto a la del lado sano. La rotación
interna a 90° de abducción debe

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Contractura capsular posterior de hombro

Tendón del tal, produce dolor1. Deberemos des-

supraespinoso cartar patologías de tipo acromiocla-
Troquín
vicular, que también pueden producir
dolor durante la adducción horizontal
del hombro. Sin embargo, el paciente
con contractura capsular posterior
también puede tener una prueba posi-
tiva de Hawkins, puesto que la rota-
ción interna producirá una distensión
de la cápsula posterior. Con el roce, el
dolor subjetivo puede localizarse
anteriormente o anterolateralmente.
Por el contrario, en la contractura cap-
sular posterior, el dolor suele ser pos-
terior, reproduciéndose con las rota-
ciones, que distienden la cápsula pos-
Figura 6. Sobrecarga rotatoria en los movimientos repetitivos de giro de las fibras del manguito rotador, terior. Además, el paciente con con-
que tiene lugar en la superficie articular del mismo. Esta zona articular es la que más suele fallar en el man- tractura capsular posteroinferior a
guito de los deportistas de lanzamiento. (Adaptado con autorización de Burkhart SS, Morgan CD, Kibler
WB: The disable throwing shoulder: Spectrum of pathology. I: Pathoanatomy and biomechanics. Arthros-
menudo refiere una sensación de
copy 2003;19:404-420.) tirantez posterior15.
La prueba de roce artroscópico pue-
de observarse desde el portal lateral,
al flexionar el hombro anteriormente,
valorarse con el paciente en decúbi- tralateral. La contractura capsular hasta el plano escapular a través de
to supino, debiendo anotarse la di- posterior debe diferenciarse de la un arco de movilidad de 140° y obser-
ferencias que puedan existir entre capsulitis adhesiva, puesto que esta vando la relación de la cabeza hume-
ambos lados. Debemos también última generalmente se presenta con ral con el acromion26. En el hombro
explorar la rotación interna de los una pérdida global de movilidad. Así normal el manguito rotador pasa bajo
pacientes en sedestación (observan- pues, los pacientes con capsulitis el acromion, de forma que el interva-
do la distancia más alta hasta la apó- adhesiva deben tener una disminu- lo entre el acromion y el manguito se
fisis espinosa que el paciente pueda ción significativa de la rotación exter- mantiene en todas las posiciones.
tocar con su dedo pulgar)24. Suele na y una pérdida de flexión más pro- Los pacientes diagnosticados de
haber una simetría de la movilidad nunciada que los pacientes con con- contractura capsular posterior tienen
con respecto al lado contralateral, tractura capsular posterior. una traslación superior de la cabeza
siempre que este esté sano. El signo de roce de Neer se manifies- humeral durante la flexión, que hace
Harryman y cols.7 han aconsejado ta cuando el explorador eleva el hom- que el manguito rotador contacte con
medir la adducción en el plano hori- bro con una mano mientras evita la la superficie inferior del acromion,
zontal con el paciente sentado o en rotación escapular con la otra. Neer disminuyendo, por tanto, el espacio
bipedestación, puesto que estas pensó que esta maniobra hacía que el subacromial8. Sin embargo, tras la
posiciones minimizan cualquier efec- troquíter rozara contra el acromion, liberación capsular posterior, la cine-
to del tórax o de la rotación del cuer- produciendo dolor en los pacientes mática del hombro puede restable-
po. Las mediciones serán precisas con síndrome de rozamiento3. Sin cerse y también mantenerse el espa-
siempre que ambos lados tengan una embargo, la flexión del hombro mu- cio subacromial8.
movilidad escapulotorácica y una chas veces produce dolor en otras Diversos autores aconsejan realizar
longitud humeral similares. La adduc- enfermedades del hombro. Por lo un rastreo en los deportistas de lan-
ción máxima a través del cuerpo es la tanto, el dolor relacionado con el roce zamiento sobre la cabeza para des-
distancia mínima existente entre la anterior debe considerarse como algo pistar contracturas capsulares poste-
fosa antecubital y el acromion con- inespecífico. La prueba de roce de roinferiores al comienzo y al final de
tralateral, cuando el brazo está en Neer es positiva cuando el dolor a la cada temporada deportiva16,23. Ello
posición de adducción horizontal a flexión del hombro desaparece tras se debe a que la contractura capsu-
través del cuerpo25 (fig. 7). Este gesto inyectar de 10 ml de lidocaína al 1% lar posteroinferior suele ser el proble-
se repetirá en el lado contralateral y en el espacio subacromial, bajo la ma primario iniciador de la cascada
se compararán las mediciones. parte anterior del acromion3. patológica de las lesiones del LSAP y
La rotación externa del hombro en El signo de roce de Hawkins es posi- el subsiguiente desarrollo del síndro-
adducción (0° de abducción) y en 90° tivo cuando la flexión del hombro me de brazo muerto16,23. Siempre que
de abducción debería ser casi simé- hasta 90°, combinada con la ro- el DRIG sea menor o igual a la ganan-
trica con respecto al lado con- tación interna y la adducción horizon- cia de rotación externa, el hombro de

22
 H. G. Bach y B. A. Goldberg

interna responden a los programas

Abducción por delante del cuerpo
de estiramientos capsulares poste-
Fosa roinferiores16. Estos atletas pueden
antecubital ser tratados mediante estiramientos
en posición tumbada16,23. El depor-
tista se tumbará sobre un lado con el
hombro en 90° de flexión y el codo
también en 90° de flexión23. Después
se rotará pasivamente el hombro,
empujando el antebrazo hacia la
cama alrededor del codo fijo, que ac-
tuará como pivote23 (fig. 9). La pér-
dida de rotación interna suele mejo-
rar hasta un nivel aceptable en 2 se-
manas, siempre que se lleve a cabo
un buen programa de estiramien-
to capsular posteroinferior median-
Acromion
te estiramientos en posición tum-
bada16.
El 10% de los lanzadores no respon-
den a los estiramientos. Estos pa-
Escápula cientes son a menudo lanzadores de
elite de mayor edad, que han practi-
Figura 7. La adducción máxima a través del cuerpo es la distancia mínima existente entre la fosa ante-
cubital y el acromion contralateral, cuando el brazo se coloca en adducción horizontal por delante del cado el deporte durante muchos
cuerpo. (Adaptado con autorización de Matsen FA III, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman DT II. Practice Evalua- años y presentan síntomas crónicos
tion and Management of the Shoulder. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994, pág. 21.) de larga duración16. Es muy raro que
los lanzadores de colegio e instituto
no respondan a los estiramientos. Es
lanzamiento sano tendrá una cinemá- ser eficaces2. Los pacientes deben poco frecuente que los lanzadores
tica rotatoria normal, sin que exis- realizar ejercicios de estiramiento jóvenes necesiten una capsulotomía
ta ninguna forma de inestabilidad suaves cinco veces al día2 (fig. 8). posteroinferior selectiva16. Los lanza-
glenohumeral durante el ciclo de Cada estiramiento se realizará hasta dores de béisbol y otros atletas de
lanzamiento23. Sin embargo, cuando que el paciente sienta una sensación lanzamiento que no respondan a los
el DRIG excede a la ganancia de rota- de tracción frente a la rigidez del estiramientos po-drán ser candidatos
ción externa (GRE) (cociente DRIG: hombro, sin llegar nunca al punto de a la liberación artroscópica de la cáp-
GRE >1), el hombro estará en riesgo dolor2. Cada estiramiento se realizará sula posteroinferior.
de lesión. Ello se debe al desplaza- durante 1 min. Así pues, los pacien-
miento posterosuperior del punto de tes deberán estar unos 30 min al día
rotación glenohumeral, que tiene realizando estiramientos2. La mejoría Tratamiento quirúrgico
lugar durante la abducción y la rota- suele ocurrir durante el primer mes,
ción externa en la última fase del aunque a veces hacen falta hasta Liberación capsular posterior
levantamiento23. El riesgo de lesión 3 meses para resolver totalmente el de tipo artroscópico
estructural es directamente propor- problema2. Los pacientes con pérdi- Para la liberación artroscópica cap-
cional al aumento del cociente das crónicas dolorosas de rotación sular posterior puede usarse aneste-
DRIG:GRE23. interna que no respondan al trata- sia general, un bloqueo inter-escalé-
miento conservador podrán ser can- nico o bien un catéter interescaléni-
didatos a la liberación capsular de co27,28. Warner y cols.24,29 y Ticker y
Tratamiento conservador tipo artroscópico. cols.8 aconsejan la anestesia regional
Los hombros sanos que realizan lan- para mejorar el control postoperato-
En ausencia de debilidad o interven- zamientos tienen lógicamente una rio del dolor. De esa forma se permi-
ciones quirúrgicas previas, en pacien- cinemática rotatoria normal. Sin te una terapia física intensiva durante
tes con contracturas capsulares pos- embargo, cuando el DRIG excede al el postoperatorio inmediato. Un
teriores, el tratamiento no quirúrgico GRE, el hombro podrá lesionarse16. bloqueo interescalénico con 30 ml
normalmente da buenos resultados2. Aproximadamente el 90% de los de bupivacaína al 0,5%, con una
Los estiramientos capsulares poste- atletas de lanzamiento con contrac- concentración de epinefrina de
riores dirigidos por el paciente y turas capsulares posteroinferiores y 1:200.000, suele proporcionar una
supervisados por el médico suelen pérdida sintomática de rotación adecuada anestesia intraoperatoria y

Vol. 15, N.º 1 /Primer Trimestre 2007 23

Contractura capsular posterior de hombro

nistrarse analgesia mediante bombas

intravenosas24,29.
Warner y cols.24 han desarrollado una
técnica de liberación capsular pos-
terior para las pérdidas aisladas de
rotación interna. Tras el diagnóstico
artroscópico, con el paciente en
posición de silla de playa, se coloca-
A rá el artroscopio en el portal ante-
rosuperior para ver la porción poste-
rior de la articulación glenohumeral24.
Se ha observado que en todos los
pacientes con contracturas capsula-
res posteriores la parte posterior de
la cápsula está engrosada y acorta-
da8,24. Después se colocará un dis-
positivo de electrocauterio a través
de una cánula introducida por el por-
tal posterior24. A continuación se
abrirá la cápsula, comenzando justo
por detrás del origen del tendón del
B bíceps en el reborde glenoideo supe-
rior, aproximadamente en la posición
de las 11 del reloj. Después se con-
tinuará hacia abajo hasta la posición
de las 8 del reloj24 (fig. 10). A conti-
nuación se abrirá la cápsula cerca del
reborde glenoideo, puesto que los
músculos del manguito rotador a
este nivel son superficiales a la
misma24. Si hubiera que realizar una
sección lateral adicional de la cápsu-
la, podrían lesionarse los tendones
del manguito rotador, puesto que
están unidos a la cápsula11,30. La pro-
fundidad de la incisión capsular será
completa cuando se vean las fibras
musculares del manguito rotador24.
C D Seguidamente se colocará una fresa
artroscópica para eliminar los bordes
Figura 8. Estiramientos capsulares posteriores dirigidos por el propio paciente.A. Estiramiento sobre la cabe- rugosos de la cápsula, y así identifi-
za usando el brazo opuesto para ayudarse. B. Estiramiento en el que se usa la flexión progresiva hacia delan-
te para aplicar una fuerza suave de elevación del brazo. C. Estiramiento en rotación interna con ayuda de una car claramente el borde capsular y el
toalla, con la que se aplica una fuerza de estiramiento suave. D. Estiramiento a través del cuerpo ayudándose músculo del manguito rotador8. La
del brazo contrario. (Adaptado con autorización de Matsen FA III, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman DT II. Practice fresa creará un espacio más amplio
Evaluation and Management of the Shoulder. Philadelphia, PA:WB Saunders, 1994, pág. 46-49.)
en la cápsula resecada, que podrá
evitar las recidivas8. Si se extiende la
liberación hasta la parte inferior del
muchas veces una analgesia posto- autoejercicios que el paciente deberá fondo de saco axilar, podría produ-
peratoria de más de 6 h de dura- realizar por su cuenta24,29. cirse una lesión del nervio axilar de
ción24,29. A los pacientes con bloqueo Para lograr una anestesia regional y tipo térmico o eléctrico31.
interescalénico se les pueden repetir una analgesia postoperatoria me- Tras retirar el artroscopio, una manipu-
por las mañanas del primer y segun- diante catéteres interescalénicos, po- lación suave completará la liberación
do día del postoperatorio, de forma drá administrarse una infusión conti- de cualquier fibra capsular que pueda
que el paciente y el fisioterapeuta rea- nua de bupivacaína al 0,25%, a un haber quedado retraída, hasta resta-
licen sesiones de mañana y tarde. ritmo de 6 ml/h durante las primeras blecer la flexión y la rotación interna24.
Éstas incluirán ejercicios pasivos en 48 h del postoperatorio24,27,29. Los De esa forma se mejorará la movilidad
el arco de movilidad, además de los pacientes también pueden autoadmi- de modo gradual, no con mejoras dis-

24
 H. G. Bach y B. A. Goldberg

A B

C D

Figura 9. Estiramientos capsulares posteroinferiores específicos. A. En el estiramiento en posición tumbada el paciente se coloca de lado, estabilizando la escá-
pula contra la camilla y flexionando el hombro y el codo a 90º. Después aplica una rotación interna pasiva del brazo, con ayuda del brazo no dominante sobre la
muñeca dominante. B. El estiramiento en posición tumbada de rodamiento es igual al anterior, con la diferencia de que el hombro sólo se flexiona 50°-60º y el
paciente se gira hacia delante 30°-40º desde la posición tumbada. C. En el estiramiento cruzando el brazo, el paciente está con el hombro a 90º de flexión. Enton-
ces aplica una adducción pasiva al codo no afectado con ayuda del brazo no afectado. Con ello estira fundamentalmente la musculatura posterior (más que la cáp-
sula posteroinferior). D. En el estiramiento contra una puerta el hombro se rota internamente y se coloca a 90º de abducción. Después se coloca el codo en 90º de
flexión en el borde de una puerta abierta. A continuación, el paciente se inclina hacia delante y hacia abajo para aplicar un estiramiento capsular inferior sobre el
hombro. (Adaptado con autorización de Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB: The disable throwing shoulder: Spectrum of pathology. I: Pathoanatomy and biome-
chanics. Arthroscopy 2003;19:404-420.)

continuas como suele ocurrir tras las complejo LGHI16. La capsulotomía se Tratamiento
liberaciones capsulares anteriores24. realizará a 0,25 pulgadas del labrum, postoperatorio
desde la posición de las 9 del reloj
hasta la posición de las 6 del mismo16. Warner y cols.24,29 aconsejan la movili-
Capsulotomía posteroinferior El hallazgo artroscópico típico de estos dad pasiva durante sesiones de maña-
selectiva de tipo artroscópico pacientes es la existencia de un rece- na y tarde en el primer día del posto-
Cuando la parte posteroinferior de la so posteroinferior intensamente con- peratorio. Además, el fisioterapeuta
cápsula esté retraída, como a veces traído y engrosado, en la zona de la debe enseñar al paciente ejercicios
ocurre en los atletas que realizan lan- banda posterior del complejo LGHI16. autoasistidos de movilidad. El alta se
zamientos por encima de la cabeza, En la mayoría de los pacientes, la cáp- da normalmente tras la sesión ves-
podrá realizarse una capsulotomía sula tiene en esta zona más de 6 mm pertina del segundo día del postopera-
posteroinferior de tipo selectivo. La de grosor. Tras una capsulotomía pos- torio24,29. Los mencionados auto-
contractura capsular se localiza en el teroinferior selectiva el paciente puede res aconsejan durante las 2 primeras
cuadrante posteroinferior de la cápsu- esperar un aumento inmediato de la semanas, un tratamiento rehabilita-
la, en la zona de la banda posterior del rotación interna glenohumeral de 65°16. dor diario supervisado, cinco días a la

Vol. 15, N.º 1 /Primer Trimestre 2007 25

Contractura capsular posterior de hombro

Cápsula posterior Acromion

Resultados
postoperatorios
Warner y cols.24 han publicado bue-
Artroscopio
nos resultados mediante la liberación
capsular posterior de tipo artroscópi-
co en cinco pérdidas aisladas de
rotación interna. La función de los
hombros se valoró según el sistema
de 100 puntos de Constant y Mur-
ley33. Esta puntuación mejoró una
media de 20 puntos (rango: 5-35)24.
Bisturí
eléctrico La mejora media de la rotación inter-
na y de la abducción fue de 42°
(rango: 30-60, p < 0,005). Con el
brazo en abducción la mejora media
de la rotación interna fue de cuatro
Escápula niveles de apófisis espinosas (rango:
Manguito rotador 1-10 niveles, p < 0,05)24.
Ticker y cols.8 han publicado nueve
casos de liberación capsular poste-
rior artroscópica, con un seguimiento
postoperatorio medio de 19 meses
Posterior Anterior (rango: 11-35 meses). No hubo com-
plicaciones postoperatorias. Tampo-
co se observó inestabilidad posterior
Figura 10. Liberación capsular posterior artroscópica en un hombro derecho al que se le ha extirpado postoperatoria. La rotación interna
la cabeza humeral. La cápsula posterior se libera a lo largo del reborde glenoideo, introduciéndose un bis- preoperatoria media en abducción
turí eléctrico por el portal posterior. El artroscopio se introduce después por el portal ántero-superior. fue de 10° (rango: –10°-40°) en el lado
Adaptado con autorización de Ticker JB, Beim GM,Warner JJP: Recognition and treatment of refractiry pos-
terior capsular contracture of the shoulder. Arthroscopy 2000;16:27-34. afecto en comparación con 58°
(rango: 50°-80°) en el lado contralate-
ral8. La rotación interna postoperato-
ria en abducción aumentó una media
semana, además de un programa En nuestra experiencia, la liberación de de 37° (rango: 30°-50°), hasta llegar a
domiciliario que incluya movilidad asis- la contractura capsular posterior una movilidad media de 47° (rango:
tida con poleas y bastones en todos los puede realizarse sin ingresar a los pa- 30°-80°), lo que fue estadísticamente
planos. Durante las cuatro siguientes cientes, y con buenos resultados. Pa- significativo (p < 0,01). En la flexión,
semanas los pacientes deberán asistir ra ello es necesario un seguimiento la movilidad preoperatoria media del
a sesiones de terapia supervisada tres muy estrecho, que asegure que los hombro afecto fue de 133° (rango:
veces por semana24,29. Durante este pacientes realicen de forma correcta 95°-150°), y de 156° en el hombro
tiempo se podrá avanzar en el progra- los ejercicios de arco de movilidad y el sano (rango: 150°-170°)8. La flexión
ma de ejercicios a domicilio. Tras 6 se- estiramiento del hombro. En estos pa- mejoró una media de 15° (rango:
manas, podrá adaptarse la rehabilita- cientes se llevará a cabo un programa –20°-45°) hasta una movilidad media
ción a cada paciente8,24,29. rehabilitador, que incluya estiramientos de 148° (rango: 130°-160°)8. Aunque
Warner y cols.24,29 desaconsejan utili- y ganancia del arco de movilidad, antes hubo una tendencia a ganar tensión,
zar cabestrillos en todo momento. De de pensar en la cirugía (fig. 8). esta no fue estadísticamente signifi-
hecho, lo que hacen es animar a los En los atletas de lanzamiento la ganan- cativa en comparación con los valo-
pacientes a usar el brazo operado cia de rotación interna debe mantener- res preoperatorios.
para las actividades de la vida diaria, se mediante un programa inmediato
tan pronto como sea posible tras la postoperatorio de estiramientos en
cirugía. En cuanto el dolor postope- rotación interna. De ese modo podrá Discusión
ratorio y la movilidad activa del hom- evitarse que el espacio ganado duran-
bro lo permitan, se comenzarán los te la capsulotomía se cierre como con- La contractura capsular posterior es
ejercicios de potenciación24,29. Hay secuencia de la cicatrización16. Los típicamente un problema doloroso
que animar a los pacientes a nadar en ejercicios de estiramiento en posición asociado a una pérdida de rotación
piscina a partir de las 2-4 semanas de tumbada se iniciarán en el primer día interna y adducción horizontal. Ade-
la intervención24,29. del postoperatorio32. más, la flexión puede estar reducida

26
 H. G. Bach y B. A. Goldberg

a causa de la alteración de la cine- cols.8 han postulado que en las lesio- ciente. Cuando fracase el tratamien-
mática glenohumeral. Ello se debe a nes por tracción, el traumatismo que to no quirúrgico y persista una limita-
que la cápsula posterior retraída sufre la cápsula posterior podría pro- ción dolorosa de la movilidad, la libe-
puede producir una traslación supe- ducir una cicatriz excesiva de tipo ración capsular posterior artroscópi-
rior de la cabeza humeral durante la local. En los pacientes intervenidos de ca con bursectomía subacromial será
flexión, causando el subsiguiente sín- plicaturas capsulares posteriores, o un tratamiento fiable, y con mínima
drome de roce9. Ticker y cols.8 han bien dicha cápsula se plicó demasia- morbilidad. Para mantener la movili-
constatado la existencia de bursitis do o hubo una cicatrización excesiva, dad ganada durante la intervención y
subacromial en todos sus casos, lo con el acortamiento subsiguiente del conseguir la mejor función posible del
que apoya la idea de este síndrome colágeno en esta región tras la repa- hombro, la rehabilitación postopera-
de roce. Su tratamiento incluyó la ración. toria es fundamental.
extirpación del tejido bursal inflama- Se han publicado varios casos satis- En los deportistas que realizan lanza-
do sin acromioplastia. Un arco de factorios de liberación capsular poste- mientos sobre la cabeza diversos
movilidad normal del hombro sin evi- rior abierta tras plicaturas capsulares autores han recomendado realizar
dencia objetiva a la exploración físi- posteriores38. Sin embargo, una libera- cribados para detectar contracturas
ca, junto a una fuerza normal, a ción capsular posterior abierta puede capsulares posteroinferiores al co-
menudo indicará el diagnóstico de lesionar el manguito rotador, impidien- mienzo y durante cada temporada
síndrome de roce. El dolor causado do por tanto la rehabilitación. Warner deportiva, puesto que podrían iniciar
por la retracción capsular posterior y cols.24 han mencionado que con la la cascada patológica hacia las lesio-
no se debe a una patología directa en técnica artroscópica puede liberarse nes del LSAP y, por tanto, los síndro-
el arco coracoacromial. Sin embargo, tanta cápsula como con la cirugía mes de brazo muerto. Los hombros
puede haber un roce a causa de la abierta. Otros autores8 han publicado sanos que realizan lanzamientos tie-
traslación dinámica hacia arriba y que la liberación capsular posterior nen una cinemática rotatoria normal,
hacia delante de la cabeza humeral7. artroscópica con bursectomía suba- sin que exista ninguna forma de ines-
Es raro que se produzca una pérdida cromial es una opción terapéutica fia- tabilidad glenohumeral durante el
de movilidad tras la capsulotomía ble, y con mínima morbilidad. ciclo de lanzamiento (siempre que el
posterior debida a inestabilidad34-37. El control del dolor tras la manipula- DRIG sea menor o igual que su GRE).
Ticker y cols.8 han observado que al- ción cerrada en la capsulitis adhesiva Sin embargo, cuando el DRIG exce-
gunos de sus pacientes con contrac- es fundamental10,13,39. Igualmente, da al GRE el hombro tendrá tenden-
turas aisladas capsulares posteriores Warner y cols.29 han publicado que la cia a sufrir lesiones estructurales,
refractarias habían sido intervenidos analgesia postoperatoria es una parte directamente proporcionales al au-
previamente mediante plicaturas cap- esencial del programa de rehabilita- mento del cociente DRIG: GRE.
sulares posteriores. El resto de sus ción tras la liberación artroscópica de Cuando fracasen los estiramientos en
pacientes describieron una lesión por las contracturas capsulares posterio- posición tumbada para tratar el DRIG
tracción en el miembro afecto. Varias res. Se ha publicado que la anestesia hasta un nivel aceptable, habrá que
técnicas quirúrgicas realizadas para interescalénica se tolera bien y que es pensar en la capsulotomía posteroin-
tratar diversos problemas, incluido el segura. De hecho, reduce de forma ferior artroscópica.
clásico síndrome de roce, pueden significativa la necesidad de analge-
producir una contractura capsular sia, al tiempo que permite una movi-
posterior. En la serie de Ticker y cols.8, lidad pasiva agresiva en el postope- Bibliografía
5 de los 9 pacientes (56%) habían sido ratorio temprano10,27,28,39.
operados previamente. En todos Medicina basada en la evidencia: Se han
ellos, las intervenciones previas había publicado series de casos de niveles III y
fracasado. Resumen IV, aunque no series prospectivas aleato-
Todos los pacientes de las series de rizadas.
Las referencias bibliográficas señaladas
Warner y cols.24 y de Ticker y cols.8 En pacientes en los que se sospeche
con números en negrita han sido publica-
presentaron una cápsula posterior síndrome de roce en el hombro, habrá das en los últimos 5 años.
retraída y engrosada en el momento que realizar una exploración cuidado- 1. Hawkins RJ, Hobeika PE: Impinge-
de la artroscopia. Según Burkhart y sa de la movilidad activa y pasiva en ment syndrome in the athletic shoul-
cols.16, en la mayoría de los casos la todos los planos, para descartar una der. Clin Sports Med 1983;2:391-
cápsula en esta zona tiene un grosor posible contractura capsular poste- 405.
superior a 6 mm. No está claro por 2. Matsen FA III, Arntz CT, Lippitt SB:
rior. En los pacientes con limitación de
Rotator Cuff, in Rockwood CA, Mat-
qué la cápsula posterior sufre dicho la rotación interna, con o sin limita-
sen FA III (eds): The Shoulder, ed 2.
proceso, al tiempo que la cápsula ción de la flexión, habrá que realizar Philadelphia, PA: WB Saunders, 1998,
anterior no se afecta. Matsen y cols.2 un programa de rehabilitación dirigi- vol 2, pp 755-839.
han publicado que ello se debe a la do a mejorar la movilidad en los pla- 3. Neer CS II: Impingement lesions. Clin
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