Nº del Certificado -------------------

CERTIFICADO DE ORIGEN

ACUERDO DE ALCANCE PARCIAL DE NATURALEZA COMERCIAL ENTRE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE

VENEZUELA Y LA REPÚBLICA DEL PERÚ

(1) PAIS EXPORTADOR: _________ PERÚ __________________ (2) PAIS IMPORTADOR: ___VENEZUELA_____________

(3) No. de (4) Código (5) Descripción de las Mercancías (6) Unidad (7) Valor de
Orden Arancelario (8 Física según cada
dígitos) Factura Mercancía
según Factura
en US$
1 3004.90.29 SOLUCION FISIOLOGICA NACL AL 0,9% 579,768 FRASCOS $ 307,277.04
EN PRESENTACION DE 500 ML
2 3004.90.29 SOLUCION FISIOLOGICA NACL AL 0,9% 189,072 FRASCOS
EN PRESENTACION 250ML
3 3004.90.29 SOLUCION FISIOLOGICA NACL AL 0,9% 477,264 FRASCOS
EN PRESENTACION 500ML

(8) DECLARACIÓN DE ORIGEN

DECLARAMOS que las mercancías indicadas en el presente formulario, correspondientes a la(s) Factura(s) Comercial(es)
No(s).___040-0000525____________________ de fecha(s) ___30/09/2013__________________ cumplen con lo establecido en las Normas de
Origen del presente Acuerdo, de conformidad con el siguiente desglose:

(9) No. de Orden (10) Criterio para la Calificación de Origen

1 Anexo II, Artículo 3 párrafo 5.

(11) PRODUCTOR O EXPORTADOR (12) Sello y firma del Productor o

Exportador
11.1 Nombre o Razón Social: MEDIFARMA S.A.
11.2 Número de Identificación Fiscal o Tributario: 20100018625
11.3 Dirección: Jr. Ecuador N° 787 – Lima, Perú

11.4 E-mail:
11.5 Teléfono: 332-6200
(13) IMPORTADOR
13.1 Nombre o Razón Social: Instituto Venezolano de Los Seguros Sociales
13.2 Dirección: Esquina Altagracia Edificio Sede Principal del IVSS
Parroquia Altagracia - Caracas
13.3 Teléfono:
13.4 E-mail:
(14) Medio de Transporte: MARÍTIMO
(15) Puerto o Lugar de Embarque: CALLAO
(16) OBSERVACIONES

La mercancía será facturada por MEDICALSALUD S.A.: AV. 8 SUR Y CALLE 56 ESTE, EDIF PAILITLLA MALL 2DO PISO LOCAL 41 CORREGIMIENTO DE SAN
FRANCISCO, CIUDAD DE PANAMA – REPUBLICA DE PANAMA

(17) CERTIFICACIÓN DEL ORIGEN (18) Nombre y firma del funcionario habilitado y sello de la
Entidad Habilitada o Autoridad Competente
Certifico la veracidad de la presente Declaración, que sello y firmo en
la ciudad de:

...................................LIMA...................................................

A los: __10__/__10__/__2013__

1
 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL CERTIFICADO DE ORIGEN
ACUERDO DE ALCANCE PARCIAL DE NATURALEZA COMERCIAL ENTRE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Y LA REPÚBLICA DEL PERÚ
- NÚMERO DEL CERTIFICADO: corresponde al número que la Entidad Habilitada o Autoridad Competente asigna a los Certificados de Origen que emite.
Este campo sólo debe ser llenado por dicha Entidad Habilitada o Autoridad Competente.

(1) PAIS EXPORTADOR: Indicar el nombre del país de exportación del cual la mercancía es originaria.

(2) PAIS IMPORTADOR: Indicar el nombre del país de destino de la mercancía a exportar.

(3) NÚMERO DE ORDEN: Numerar en forma consecutiva las mercancías que ampara el Certificado. En caso que el espacio sea insuficiente, se continuará la
numeración de las mercancías en otro ejemplar, situación que se deberá indicar en el campo de “Observaciones”

(4) CODIGO ARANCELARIO: Indicar la clasificación arancelaria a 8 dígitos, con base en el Sistema Armonizado, de la mercancía a exportar.

(5) DESCRIPCIÓN DE LAS MERCANCIAS: Indicar la descripción de la mercancía, expresada en términos suficientemente detallados para relacionarla con
la descripción contenida en la factura, así como la descripción que le corresponda según su clasificación a nivel de subpartida arancelaria a ocho (8) dígitos con base
en el Sistema Armonizado.

(6) UNIDAD FÍSICA SEGÚN FACTURA: Indicar la cantidad y la unidad de medida por cada número de orden.

(7) VALOR EN DÓLARES: Indicar el Valor de la mercancía en dólares de los Estados Unidos por cada número de orden. Este valor debe coincidir con el
indicado en la(s) factura(s) comercial(es). En caso que la mercancía sea facturada por un operador de un país no Parte del Acuerdo y el valor facturado sea
desconocido, se deberá indicar en este campo el valor de la(s) factura(s) emitida(s) en la Parte exportadora

(8) DECLARACIÓN DE ORIGEN: deben llenarse los espacios correspondientes a Factura Comercial, No. y Fecha.

o Factura(s) Comercial(es) No(s).: Indicar el(los) número(s) de factura(s) comercial(es) que ampara(n) la exportación.

o Fecha(s): Indicar la(s) fecha(s) de emisión de la(s) factura(s) comercial(es).

Cuando la mercancía originaria sea facturada por un operador de un país no Parte del Acuerdo, en el campo relativo a “Observaciones” del
Certificado de Origen, se deberá señalar que la mercancía será facturada por ese operador, indicando su nombre o razón social y dirección
(incluyendo ciudad y país). En caso que el(los) número(s) y fecha(s) de la(s) factura(s) comercial(es) se desconozca(n) al momento de la
emisión del Certificado de Origen, se deberá señalar en el campo de observaciones el(los) número(s) y fecha(s) de la(s) factura(s)
comercial(es) emitida(s) en la Parte exportadora.

(9) NÚMERO DE ORDEN: Este número de orden deberá corresponder con el(los) número(s) de orden especificado(s) en la casilla (3).

(10) CRITERIO PARA LA CALIFICACIÓN DE ORIGEN: en esta casilla se debe identificar el criterio de origen que cumple la mercancía a exportar
individualizada por su número de orden.

El criterio de origen establecido en este Acuerdo, deberá citarse de la forma en que aparecen en la columna derecha del siguiente cuadro explicativo:

CRITERIO DE ORIGEN IDENTIFICACIÓN DEL CRITERIO

Mercancías obtenidas en su totalidad o producidas enteramente Anexo II, Artículo 3 párrafo 1 literales a) al h) (según sea el caso).
Mercancías que sean producidas enteramente en territorio de una
Parte, a partir exclusivamente de materiales que califican como Anexo II, Artículo 3 párrafo 2.
originarios de conformidad con este Régimen
Requisitos Específicos de Origen Anexo II, Artículo 3 párrafo 3.
Criterio de Ensamblaje o Montaje Anexo II, Artículo 3 párrafo 4
Criterio de Cambio de Partida Arancelaria Anexo II, Artículo 3 párrafo 5.
Criterio de Valor Anexo II, Artículo 3 párrafo 6.

(11) PRODUCTOR O EXPORTADOR:

11.1 Nombre o Razón Social: Indicar los datos de la persona natural o jurídica que realiza la exportación.
11.2 Número de Identificación Fiscal o Tributaria: Indicar el número de identificación fiscal o tributaria de la persona natural o jurídica que realiza la exportación.
11.3 Dirección: indicar el domicilio fiscal de la persona natural o jurídica que realiza la exportación, incluyendo ciudad y país.
11.4 E-mail: Indicar el correo electrónico de la persona natural o jurídica que realiza la exportación, si dispone del mismo.
11.5 Teléfono: Indicar el número telefónico de la persona natural o jurídica que realiza la exportación.

(12) SELLO Y FIRMA DEL PRODUCTOR O EXPORTADOR: Este campo debe ser llenado con la firma de la persona natural o jurídica que realiza la
exportación, y el sello en caso de disponer del mismo.

(13) IMPORTADOR
13.1 Nombre o Razón Social: Indicar los datos de la persona natural o jurídica que realiza la importación.
13.2 Dirección: indicar el domicilio fiscal de la persona natural o jurídica que realiza la importación, incluyendo ciudad y país.
13.3 E-mail: indicar el correo electrónico de la persona natural o jurídica que realiza la importación, si dispone del mismo.
13.4 Teléfono: indicar el número telefónico de la persona natural o jurídica que realiza la importación.

(14) MEDIO DE TRANSPORTE: Indicar el tipo de transporte previsto para el desplazamiento de la mercancía, si es conocido.

(15) PUERTO O LUGAR DE EMBARQUE: Indicar nombre del lugar de embarque de las mercancías, si es conocido.

(16) OBSERVACIONES: En este campo se puede incluir cualquier observación y/o aclaración que considere necesaria para efectos del cumplimiento de las
normas de origen del presente Acuerdo, además de las previstas específicamente en este instructivo, tales como: la continuación de la numeración de las mercancías
en otro ejemplar del certificado en caso que el espacio sea insuficiente, y facturación por operador de un país no Parte del Acuerdo.

(17) CERTIFICACIÓN DE ORIGEN: Este campo sólo debe ser llenado por la Entidad Habilitada o por la Autoridad Competente.

(18) SELLO Y FIRMA DE LA ENTIDAD HABILITADA O AUTORIDAD COMPETENTE: este campo debe ser llenado con el nombre y la firma autógrafa del
funcionario habilitado por la Parte exportadora para tal efecto, así como el sello de la Entidad Habilitada o Autoridad Competente que emite el Certificado de Origen.