Epilepsia y Psiquiatría

EPILEPSIA Y COMORBILIDAD
PSIQUIÁTRICA
RAMIRO GASCA
RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA
UNIVERSIDAD LIBRE - CALI

Generalidades
Las crisis se definen como ✤ PWE: comorbilidad psiquiátrica más

la activación sincrónica frecuente que quizás cualquier otra
paroxística de grandes enfermedad neurológica.
grupos de neuronas que
produce alteraciones en el ✤ Diagnóstico desafiante: variedad de
sensorium y / o presentaciones clínicas, rara vez son
comportamiento presenciadas, los exámenes neurológicos
estereotipado recurrente. de los pacientes pueden ser normales.
Generalidades
✤ Los eventos paroxísticos debidos a eventos fisiológicos

(p. Ej., Síncope) o psiquiátricos (p. Ej., Disociación)
pueden confundirse con convulsiones.
✤ Se denominan convulsiones no epilépticas (NES).
✤ Algunos trastornos convulsivos pueden confundirse

con síndromes psiquiátricos.
✤ Comorbilidades psiquiátricas de la epilepsia que se

producen como fenómenos ictales, postictales e
interictales.
✤ Incluyen depresión, ansiedad, psicosis, trastornos de

control de impulsos y características de la personalidad.
Depresión y Epilepsia
✤ Puede ocurrir como un fenómeno ictal o postictal intenso.
✤ Duración de días o incluso semanas después de una convulsión.
✤ Es más común como un trastorno del estado de ánimo interictal (hasta el 80% de
los pacientes con epilepsia) / 40-60%.
✤ La etiología es multifactorial:
✤ Cambios patológicos estructurales en el SNC asociados con la epilepsia.
✤ Efectos de los medicamentos anticonvulsivos.
✤ El estrés de las enfermedades crónicas con sus desafíos para el

funcionamiento psicosocial.
✤ La evidencia indica que es más común en epilepsia focal / crisis parciales complejas
(derecho o izquierdo?) / TLE.
✤ Las tasas de depresión en la epilepsia exceden las observadas en otros trastornos

neurológicos con niveles comparables de discapacidad.
✤ Menor respuesta al tratamiento anticonvulsivante.
✤ Algunos FAE causan o contribuyen a los síntomas depresivos (fenobarbital).
✤ Subdiagnosticada /subtratada.
✤ La tasa de morbilidad y mortalidad son un desafío.
✤ La tasa de suicidio en la epilepsia es más alta que en la población general.
✤ La ideación suicida debe evaluarse regularmente.

✤ Depresión: hipótesis de funcionamiento anormal de monoaminas.
✤ Hipoactividad 5HT y NE facilita la disminución del umbral

convulsivo en modelos animales.
✤ MRI y estudios patológicos de depresión primaria y comorbida: altos

niveles de glucocorticoides, reducción de factores neurotroficos
inducido por estrés, neurogenesis alterada y perdida glial.
✤ Cambios en el metabolismo del lóbulo temporal y alteraciones de la

transmisión 5HT límbica.
✤ Hiperactividad eje HPA, alteración glutamato/GABA.

✤ El tratamiento debe abordarse desde una

perspectiva biopsicosocial.
Escitalopram (Lexapro),
✤ La combinación de medicamentos
fluvoxamina (Luvox),
antidepresivos, psicoterapia e intervenciones
mirtazapina (Remeron) y
sociales arroja los mejores resultados.
fluoxetina se asocian con
tasas bajas de convulsiones
✤ Una de las razones por las que no se trata es la
en pacientes que sufren una
preocupación de que los antidepresivos puedan
sobredosis de estos
reducir el umbral convulsivo.
medicamentos.
✤ Los efectos sobre el umbral convulsivo pueden
minimizarse mediante una cuidadosa selección.
✤ Atención cuidadosa a la dosificación y los cambios de esta.
✤ Está claramente asociada con dosis más altas de

El bupropión antidepresivos y tasas rápidas de aumento en la
(Wellbutrin), la dosificación.
clomipramina
✤ Iniciar dosis bajas y gradualmente ajustar buscando dosis
(Anafranil), la
terapéutica más baja posible.
maprotilina y los ATC
deben evitarse debido ✤ Algunos DEA pueden ser útiles para controlar la depresión.
a sus asociaciones más
frecuentes con las ✤ La carbamazepina, el ácido valproico y la lamotrigina son
convulsiones. estabilizadores eficaces del estado de ánimo que pueden
ayudar a atenuar los síntomas depresivos.
✤ Depresión refractaria: TEC (no es necesario ajustar dosis).

Ansiedad y Epilepsia
✤ Preocupaciones por experimentar
✤ La ansiedad o el miedo es la emoción convulsiones impredecibles y los
ictal más común, seguida de efectos sobre su calidad de vida.
depresión, euforia, ira y sensación de
fatalidad. ✤ Ansiedad como resultado de crisis, se
asocia con mesial TLE.
✤ 15-20%.
✤ Corta duración, fuera de contexto
✤ Puede ser un síntoma prodrómico en emocional.
algunos pacientes.
✤ Sintomas autonómicos similares a los
✤ La ansiedad generalizada, los ataques de pánico, crisis del cingulo.
ataques de pánico y las fobias son
fenómenos interictales frecuentes. ✤ Mayor duración y severidad
(hasta 25% PWE).
✤ El tratamiento de los El paciente con epilepsia:
síntomas de ansiedad en
la epilepsia debe incluir ✤ Lidia con sentimientos de insuficiencia.
el uso preferencial de ✤ Dependencia de medicamentos a lo largo de la vida.
BZD y buspirona sobre
el tratamiento ✤ Posibles limitaciones tanto vocacionales como
antidepresivo de sociales.
primera línea habitual. ✤ Puede incorporar una autoimagen negativa.
✤ Trastornos de ansiedad: ✤ Restricciones autoimpuestas en lugar de aprender a

ISRS con menores efectos enfocarse en objetivos realistas para obtener
sobre el umbral dominio y competencia.
convulsivo. ✤ La asesoría genética puede ser necesaria.
✤ Tratamiento multimodal: ✤ La educación de la familia puede mediar la

psicoterapia cognitiva comunicación compasiva y la asistencia en el
conductual y apoyo desarrollo de estrategias de afrontamiento exitosas.
social.
Psicosis y Epilepsia
✤ Los síntomas psicóticos transitorios con frecuencia acompañan a los

fenómenos ictales.
✤ Especialmente en asociación con la epilepsia del lóbulo temporal y el

estado epiléptico.
✤ Los síntomas psicóticos significativos e incapacitantes se observan con

mayor frecuencia en la psicosis postictal aguda (PIP) y la psicosis
interictal crónica (CIP).
PSICOSIS POSTICTAL AGUDA (PIP)
✤ Se presenta dentro de la 1 semana de una convulsión.

✤ Puede durar de 1 día a 1 semana, y en raras ocasiones hasta 3 meses.
✤ Características prominentes: paranoia, síntomas del estado de ánimo
que se parecen a los síntomas de los trastornos del estado de ánimo
con características psicóticas.
✤ FR: convulsiones parciales, focos de convulsiones múltiples y una
tendencia a que ocurran convulsiones en grupos.
✤ La prevalencia de PIP puede ser tan alta como 6.4% de pacientes con
epilepsia.
PSICOSIS INTERICTAL CRÓNICA (CIP)
✤ Es probablemente más común, prevalencia del 7% de los pacientes con

epilepsia.
✤ Caracteristicas: delirios, inicio insidioso en la edad adulta temprana
después del desarrollo de la epilepsia como un adolescente, focos del lado
izquierdo y convulsiones parciales.
✤ Investigaciones recientes sugieren perfiles de convulsiones clínicas similares
en PIP y CIP (PIP puede progresar a CIP mediante un proceso similar al de
epileptogénesis secundaria?).
✤ Descartar otras posibles causas de psicosis, como esquizofrenia y trastornos
del estado de ánimo, lesiones en la cabeza, toxicidad anticonvulsiva y abuso
de SPA.
✤ El tratamiento se limita por las preocupaciones sobre el efecto de

disminución del umbral convulsivo de los antipsicóticos.
✤ Aunque la PIP es por tiempo limitado y el pronóstico es bueno, los

comportamientos angustiantes o peligrosos asociados con la psicosis
pueden requerir intervención farmacológica.
✤ La CIP requiere un enfoque farmacológico aún más agresivo, parecido al

tratamiento de la esquizofrenia.
✤ La selección cuidadosa de antipsicóticos más seguros y las estrategias de

dosificación conservadoras pueden minimizar los riesgos de
empeoramiento de los trastornos convulsivos.
✤ La molindona: único neuroléptico
tipico que es especialmente útil debido
✤ Clozapina, maprotilina y
a sus efectos mínimos sobre el umbral
clorpromazina reducen
de convulsiones.
significativamente el umbral de
convulsiones.
✤ Las BZD son muy útiles para controlar
los comportamientos psicóticos en la
✤ Otros antipsicóticos atípicos como
PIP.
risperidona, olanzapina y quetiapina,
parecen tener efectos mínimos sobre el
✤ No son efectivas como
umbral de las convulsiones.
monoterapia para la CIP.
✤ Deben considerarse como un
✤ La educación del paciente y la familia,
tratamiento de primera línea para
el apoyo social y las intervenciones
la psicosis.
conductuales pueden ayudar a
minimizar la morbilidad general.
GRACIAS

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Las crisis se definen como ✤ PWE: comorbilidad psiquiátrica más

✤ Los eventos paroxísticos debidos a eventos fisiológicos

✤ Se denominan convulsiones no epilépticas (NES).

✤ Algunos trastornos convulsivos pueden confundirse

✤ Comorbilidades psiquiátricas de la epilepsia que se

✤ Incluyen depresión, ansiedad, psicosis, trastornos de

✤ Duración de días o incluso semanas después de una convulsión.

✤ Cambios patológicos estructurales en el SNC asociados con la epilepsia.

✤ Efectos de los medicamentos anticonvulsivos.

✤ El estrés de las enfermedades crónicas con sus desafíos para el

✤ Las tasas de depresión en la epilepsia exceden las observadas en otros trastornos

✤ Menor respuesta al tratamiento anticonvulsivante.

✤ Algunos FAE causan o contribuyen a los síntomas depresivos (fenobarbital).

✤ La tasa de morbilidad y mortalidad son un desafío.

✤ La tasa de suicidio en la epilepsia es más alta que en la población general.

✤ La ideación suicida debe evaluarse regularmente.

✤ Depresión: hipótesis de funcionamiento anormal de monoaminas.

✤ Hipoactividad 5HT y NE facilita la disminución del umbral

✤ MRI y estudios patológicos de depresión primaria y comorbida: altos

✤ Cambios en el metabolismo del lóbulo temporal y alteraciones de la

✤ Hiperactividad eje HPA, alteración glutamato/GABA.

✤ El tratamiento debe abordarse desde una

✤ Atención cuidadosa a la dosificación y los cambios de esta.

✤ Está claramente asociada con dosis más altas de

✤ Depresión refractaria: TEC (no es necesario ajustar dosis).

✤ Trastornos de ansiedad: ✤ Restricciones autoimpuestas en lugar de aprender a

✤ Tratamiento multimodal: ✤ La educación de la familia puede mediar la

✤ Los síntomas psicóticos transitorios con frecuencia acompañan a los

✤ Especialmente en asociación con la epilepsia del lóbulo temporal y el

✤ Los síntomas psicóticos significativos e incapacitantes se observan con

PSICOSIS POSTICTAL AGUDA (PIP)

✤ Se presenta dentro de la 1 semana de una convulsión.

PSICOSIS INTERICTAL CRÓNICA (CIP)

✤ Es probablemente más común, prevalencia del 7% de los pacientes con

✤ El tratamiento se limita por las preocupaciones sobre el efecto de

✤ Aunque la PIP es por tiempo limitado y el pronóstico es bueno, los

✤ La CIP requiere un enfoque farmacológico aún más agresivo, parecido al

✤ La selección cuidadosa de antipsicóticos más seguros y las estrategias de

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