CUESTIONARIO PARA PADRES Y TUTORES

Persona que llenó el formulario: ___________________________ Relación al niño: _______________________________

Fecha en que se llenó: ___ /___ / ___ ¿Cuál es la mejor manera de contactarlo?:

Teléfono: _______________________ Email: _________________________

Otro: __________________________________________________________

INFORMACIÓN DEL NIÑO

NOMBRE: ______________________________________ Nacimiento: ___ /___ / ___ Edad: _____ ❏Niño ❏Niña

Dirección: ____________________________________________ Teléfono de casa: ______________________________

______________________________________________

Escuela: ______________________________________________ Grado: ____ Maestro(a): ________________________

Idioma principal que habla el niño: ________________________ Otros idiomas que habla el niño: ___________________

INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Y DEL HOGAR

Nombre de la mamá biológica: ________________________ Edad: ____ Educación: _____________________________

Tipo de trabajo: ___________________________________________________________________________

Nombre del papá biológico: __________________________ Edad: ____ Educación: _____________________________

Tipo de trabajo: ___________________________________________________________________________

¿Qué tipo de contacto tiene el niño con los padres biológicos si es que ellos no viven con el niño? _____________________

Escriba los nombres y apellidos de toda persona en el hogar:

Mujer
Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏Varón ❏Hembra Relación: ___________________
Mujer
Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra Relación: __________________

Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra

Mujer Relación: __________________

Mujer
Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra Relación: __________________

Mujer
Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra Relación: __________________
Mujer
Nombre: __________________________________ Edad: _____ ❏ Varón ❏ Hembra Relación: __________________

¿Qué idioma se habla más en casa? ____________________________ ¿Qué otros idiomas se hablan? _________________

¿Quién más cuidado del niño regularmente (por ejemplo, abuelos, otros familiares, amigos, niñeras, etc.)?

Explique: ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

¿Por cuantas horas al día cuida alguien al niño que no sea su padre o tutor? _______________________________________

Page 1
HISTORIAL ESCOLAR
Escriba las escuelas a las que asistió el niño: Preescolar o grados asistidos
Rendimiento general
_________________________________________________ ________________________ ❏Bueno ❏Regular ❏Bajo
_________________________________________________ ________________________ ❏Bueno ❏Regular ❏Bajo
_________________________________________________ ________________________ ❏Bueno ❏Regular ❏Bajo
_________________________________________________ ________________________ ❏Bueno ❏Regular ❏Bajo
Grados reprobados: _________ ¿Suspensiones de la escuela? ❏Sí ❏No ___________Núm. de veces
¿Sabe si tiene algún problema de aprendizaje? Si contestó que sí, explique ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Indique toda ayuda especial que el niño ha recibido (por ejemplo, lectura, matemáticas o habla y lenguaje de Title I, recursos,
ESL, clases para estudiantes dotados, clases privadas, etc.)
Grado(s) Programa Grado(s)
___________________________________ ______ ___________________________________ ______
___________________________________ ______ ___________________________________ ______
Si el niño está en algún programa especial, describa lo que funciona y lo que no funciona:________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Indique los problemas escolares que aplican actualmente al niño:

 Habilidades bajas de lectura  Olvida sus tareas  No se queda sentado
 Problemas con el lenguaje  Comienza pero no termina las  Es desordenado y desorganizado
escrito tareas  Se distrae fácilmente
 Mala caligrafía  No hace su tarea  Corto periodo de atención
 Habilidades bajas en  Toma demasiado tiempo para  No sigue las instrucciones del
matemáticas terminar la tarea maestro(a)
 Bajo rendimiento en pruebas  No sigue las reglas de la escuela
 Comete errores por descuido  Se niega a ir a la escuela
 No pide ayuda

*¿Con qué tienen más dificultad del niño en la escuela? ¿Qué hace que estas materias o actividades sean difíciles para el niño?
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
*¿Qué otros problemas de aprendizaje o de comportamiento interfieren con el aprendizaje del niño? _______________________
_______________________________________________________________________________________________________
*De todas las dificultades que figuran en las dos preguntas anteriores, por favor marque su inquietud o preocupación principal.
¿Cuáles son los puntos fuertes del niño? ¿Cuáles son sus intereses? ¿Qué actividades le gustan?
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿Qué le gustaría ver en el futuro del niño?
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Si algún miembro de la familia, o si la familia ha tenido o tienen actualmente problemas de aprendizaje, por favor descríbalos:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Page 2
INFORMACIÓN MÉDICA
Por favor, marque las enfermedades o lesiones que el niño ha tenido e indique la edad del niño:
Edad Edad
✔ Sarampión _________________________________  Encefalitis __________________________________
✔ Paperas ___________________________________  Polio ______________________________________
✔ Varicela ___________________________________  SIDA _____________________________________
✔ Tos ferina__________________________________  Hepatitis (A, B, C) ___________________________
✔ Difteria ___________________________________  Problemas con la visión _______________________
✔ Fiebre alta de más de 104°_____________________  Problemas con la audición _____________________
✔ Inflamación de la garganta ____________________  Infecciones de los oídos _______________________
 Escarlatina _________________________________  Tubos en los oídos ___________________________
 Fiebre reumática ____________________________  Con funciones _______________________________
 Tuberculosis _______________________________  Otras lesiones _______________________________
 Meningitis _________________________________  Otra _______________________________________
 Traumatismo de cráneo _______________________ (describa) _____________________________________________
 Coma o pérdida de la conciencia ________________ (describa) _____________________________________________

Favor de describir las hospitalizaciones desde su nacimiento: Edad

________________________________________________________________________ _________________
________________________________________________________________________ _________________
________________________________________________________________________ _________________

La visión: ❏Buena ❏Usa anteojos ❏Usa lentes de contacto Fecha del último examen de la vista: ____________
La Audición: ❏Buena ❏Usa audífonos Fecha del último examen de audición: ___________
Por favor, marque las condiciones de salud crónicas que el niño tiene:
 Fiebre del heno  Alergias (describa) _______________________________________
 Asma  Problemas estomacales (describa) ____________________________
 Epilepsia  Problemas musculares (describa) ____________________________
 Problemas del corazón  Problemas de la piel (describa) ______________________________
 Dolores de cabeza  Ausencias frecuentes de la escuela (explique)___________________
 Problemas de los senos nasales  Otros (explique)__________________________________________

Favor de anotar cualquier diagnóstico médico o psiquiátrico que aplica actualmente al niño:
_______________________________________________________________________________________________________

Escriba los medicamentos que el niño toma actualmente:

Medicina: ____________________________________________________ Dosis: _________________________________
Razón: ______________________________________________________ Resultado: _____________________________
Medicina: ____________________________________________________ Dosis: _________________________________
Razón: ______________________________________________________ Resultado: _____________________________
Medicina: ____________________________________________________ Dosis _________________________________
Razón: ______________________________________________________ Resultado: _____________________________
Medicina: ____________________________________________________ Dosis _________________________________
Razón: ______________________________________________________ Resultado: _____________________________

Favor de anotar cualquier problema de salud actual que su niño tena y que no se describe arriba:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

SALUD DE LA FAMILIA
Por favor describa las enfermedades que otros miembros biológicos de la familia han tenido (tales como convulsiones, diabetes,
epilepsia, retraso mental, autismo, TDAH, depresión, abuso de alcohol o drogas, etc.).
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Page 3
SOCIAL / EMOCIONAL
Marque todas las que aplican actualmente al niño:
 Se adapta a los cambios  Dificultad para expresar sus sentimientos
 Comportamiento constante de día a día  Dificultad para interactuar con sus compañeros
 Estaba feliz la mayor parte del tiempo  Dificultad para hacer y mantener amigos
 Interesado en muchas cosas  Pelea frecuentemente
 Juega bien con otros niños  Prefiere jugar con niños más pequeños
 Responsable (a nivel apropiado para su edad)  Requiere un alto nivel de supervisión
 Receptivo con otras personas  Está descontento la mayor parte del tiempo

Por favor comparta las técnicas específicas de disciplina que funcionan en casa. ¿Con quién se porta mejor el niño? ___________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿Ha habido algún cambio o tensión reciente en el hogar (por ejemplo, enfermedades graves, muertes, cambios en la composición
de la familia) que pudiera afectar el rendimiento del niño en la escuela? ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Si el niño ha tenido o actualmente recibe asesoramiento psicológico o terapia, por favor llene esta sección:
Motivo del asesoramiento: ______________________________________________________________________________
Fechas de inicio y terminación: __________________________________________________________________________

SALUD MENTAL DE LA FAMILIA

Si algún miembro de la familia, o si la familia ha recibido o recibe asesoramiento o terapia psicológica, llene esta sección:
Motivo del asesoramiento: ______________________________________________________________________________
Fechas de inicio y terminación: __________________________________________________________________________

INFORMACIÓN ADICIONAL
Favor de proporcionar cualquier información adicional que usted crea que sea importante:
___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Page 4
 HISTORIAL DEL DESARROLLO

EL EMBARAZO
Cantidad de embarazos previos: ____ Malpartos: ____ Duración de este embarazo: ____________
¿Por cuánto tiempo estuvo bajo el cuidado de un médico el embarazo de este niño? _________________________________
Marque lo que aplicó a este embarazo y describa:

✔ Dificultad para la concepción ______________________  Diabetes gestacional____________________________

✔ Peligro de malparto _____________________________  Lesión ______________________________________

✔ Hospitalización durante el embarazo ________________  Enfermedad renal ______________________________

✔ Restricciones físicas durante el embarazo ____________  Se enfermó o se expuso al sarampión ______________

✔ Anemia _______________________________________  Incompatibilidad RH ___________________________

✔ Presión arterial elevada ___________________________  Toxemia _____________________________________

✔ Angustia emocional/eventos estresantes ______________  Hemorragia vaginal ____________________________

✔ Hinchazón excesiva _____________________________  Otras enfermedades o problemas ____________________

✔ Vómito excesivo ________________________________

✔ Fumó durante el embarazo (indique la frecuencia o la cantidad) _____________________________________________
 Bebió alcohol durante el embarazo (indique la frecuencia o la cantidad) ______________________________________
 Usó drogas durante el embarazo
Tipo Frecuencia Prescripción
__________________________________________ ____________________________ ❏Sí ❏No
__________________________________________ ____________________________ ❏Sí ❏No
__________________________________________ ____________________________ ❏Sí ❏No

HISTORIAL DE NACIMIENTO
Duración del parto: ____________ horas Peso de nacimiento: ____ lbs. ___ oz.
Condición del niño al nacer _______________________________ ¿Cuál fue el puntaje Apgar del niño (S i se sabe)? _____
Duración de la estancia del niño en el hospital: _____________________________________________________________
Condición de la mamá: __________________________________ Largura de la hospitalización de la mamá: ___________
Edad de la mamá cuando nació el niño _____________ ¿Cuántos años tenía el papá? ___________________________________
Marque todo lo que aplica y describa:
 La mamá recibió medicamentos durante el parto: ____________________________________________________

 La mamá estuvo bajo anestesia durante el parto: ______________________________ ❏General ❏Espinal ❏Local
 Inducción del parto (explique): ___________________________________________________________________
 Nacimiento por fórceps: ________________________________________________________________________
 Nacimiento inusual de cualquier manera (explique): __________________________________________________
 Nacimiento por cesárea (Indique la razón): _________________________________________________________
 Nacimientos múltiples: __
Marque todo lo que aplica al niño al nacer o durante la primera semana:
 Anoxia  Color anormal: azul o amarillo (marque uno)
 Problemas respiratorios  Ictericia
 Cordón alrededor del cuello  Problemas de alimentación
 Se usó oxígeno

Page 5
DESARROLLO
¿A qué edad hizo el niño lo siguiente?
______________ Darse vuelta _____________ Usar el baño solo de día
______________ Sentarse solo _____________ Usar el baño solo de noche
______________ Gatear _____________ Vestirse solo
______________ Pararse solo _____________ Amarrarse los zapatos
______________ Caminar solo _____________ Pasearse en bicicleta
______________ Hablar sus primeras palabras _____________ Cepillarse los dientes
______________ Hablar en oraciones _____________ Usa todos los cubiertos

¿Cuál mano usa el niño para escribir o dibujar? ❏Derecha ❏Izquierda

Marque todas las que aplican antes que el niño cumpliera los cinco años:
 Adquirió el habla y dejó de hablar. Si es así, ¿a qué edad? _____________________________________________
 Accidentes de ir al baño ❏ durante el día ❏ durante la noche (indique la frecuencia): _______________________
 Problemas intestinales, de la vejiga o de comer (describa): _____________________________________________
 Dificultad para entender el habla del niño
 Tartamudez
 Tono inusual de la voz o del volumen de la voz (explicar) _____________________________________________
 Problemas del sueño

TEMPERAMENTO / COMPORTAMIENTO
Por favor marque todo lo que aplica el niño cuando eras bebé, niño o niño de edad preescolar
 Cariñoso  Hiperactivo  Atrevido  Se mecía
 Tímido  Lento para acostumbrarse  Dificultad para  miraba a los objetos
 Agresivo  Testarudo separarse de los padres fijamente
 Cauteloso  Quería estar solo  Fácilmente sobre (ventiladores,
 Lloraba fácilmente  estimulado luces)
 Curioso  Desmayos  Estallidos de cólera
 Fácil de manejar  Duro con los juguetes  De bajos logros
 Temeroso  Se golpeaba la cabeza
 Feliz  Se metía en todo
 Más interés en cosas
 Impulsivo  Se quedaba en blanco que en personas

INFORMACIÓN ADICIONAL
Favor de proporcionar cualquier información adicional que usted crea que sea importante:
___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Gracias por tomarse el tiempo para proporcionar esta información.

Page 6