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Revisión

28

M.J. Díaz Arribas1 La valoración del

M. Fernández Serrano 2
J. Polanco Pérez-Llantada 3 funcionamiento a través
de test validados
1
Fisioterapeuta. Profesora.
Departamento de Medicina Física The evaluation of functioning
y de Rehabilitación. Escuela de
2
Enfermería Fisioterapia y Podología.
Fisioterapeuta. Profesora.
using diagnostic tests
Colaboradora Honorífica.
Departamento de Medicina Física Correspondencia: compared with a Reference
M.ª José Díaz Arribas
y de Rehabilitación. Escuela de
Enfermería Fisioterapia y Podología. Departamento de Medicina Standard
3
Fisioterapeuta. Unidad de Física y de Rehabilitación.
Fisioterapia de la Clínica Podológica. Universidad Complutense
Escuela de Enfermería Fisioterapia de Madrid.
y Podología. Universidad Correo electrónico:
Complutense de Madrid. [email protected]

Fecha de recepción: 13/12/04

Aceptado para su publicación: 5/2/05

RESUMEN ABSTRACT
Introducción: El diagnóstico de fisioterapia es uno de Introduction: Diagnosis is an important aspect of a
los aspectos más importantes de la práctica diaria del physical therapist’s daily practice.
fisioterapeuta. Before the realization of a Physical Therapy diagnosis,
A la hora de realizar un diagnóstico de fisioterapia, ha de there has to be established a way of evaluating the patient.
establecerse una forma de valoración del paciente. La A process assessment allows us to set out objectives of
valoración nos permite establecer los objetivos de Physical Therapy in accordance to the health problems
fisioterapia según los problemas de salud encontrados. found. The objectives are to be persued initially from a
Los objetivos han de ser perseguidos desde el proposed hypothetical treatment in Physical Therapy. Such
planteamiento de una hipótesis de tratamiento de a hypothesis must be verified with the realization of the
fisioterapia. Dicha hipótesis ha de ser confirmada con treatment and the attainment of objective levels: such as
la realización del tratamiento y la consecución de objectives at the corporal structure level, the corporal
niveles de objetivos: objetivos a nivel de estructura function level and of activities and participation.
corporal, de función corporal, de actividades y de Objectives: The different methods and Concepts in
participación. Physical Therapy treatments, related to the posture, show
Objetivo: Los diferentes métodos y conceptos de a particular way of recognition and evaluation. Since this
tratamiento de fisioterapia que giran en torno a la is necessary, validated tests are highlighted as important in
postura, tienen su modo particular de reconocimiento obtaining comparable final results.
y evaluación. Siendo ésto necesario, se destaca la Conclusions: The realization of investigations and
importancia del uso de test validados de cara a la researches, which enable a development in Physical
equiparación de los resultados finales obtenidos. Therapy with scientific evidence, require the use of

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Conclusiones: La realización de investigaciones y validated tests. However, there are difficulties in the 29
estudios que permitan el desarrollo de la fisioterapia establishment of diagnosis and evaluation tests based on
dentro de la evidencia científica, requiere del uso de function. These tests can be compared to the “Referend
test validados. Sin embargo, existen dificultades para el Standards” or test of great reliability considered by the
establecimiento de test de diagnóstico y valoración scientific community. The difficulties are observed in tests
basados en el funcionamiento, que puedan equipararse with a lack of precision, due to a high degree of
a “Reference Standards” o test que poseen un alto subjectivity. Likewise, the difficulty is observed in tests
grado de fiabilidad dentro de la comunidad científica. with a degree of objectivity, which are hardly relevant to a
Estas dificultades se encuentran tanto en la falta de Physical Therapy diagnosis or treatment.
precisión de test con un alto grado de subjetividad,
como en la escasa utilidad de los test altamente
KEY WORDS
objetivos pero poco relevantes para el diagnóstico y el
tratamiento de fisioterapia. Diagnosis; Evidenced-Based Medicine; Process Assessment.

PALABRAS CLAVES
Diagnóstico; Práctica clínica basada en la evidencia
científica; Proceso de evaluación.

INTRODUCCIÓN propia manera de reconocimiento y evaluación. Aunque

esto sea necesario para el planteamiento de los objetivos
Al igual que la medicina y otras ciencias de la salud la terapéuticos, evidenciaremos:
fisioterapia es “ciencia de probabilidades y un arte de
manejar la incertidumbre”1. Esta condición no impide 1. La importancia del uso de test validados, que han
el desarrollo profesional, sino que ha fomentado la in- de ser establecidos o actualizados mediante investigacio-
vestigación acerca de la mejor manera de realizar una va- nes dentro de cada una de las técnicas.
loración y de establecer hipótesis de tratamiento con 2. La necesidad de la adaptación de los test a la ter-
base científica 2. minología de la CIF, para la comunicación y contrasta-
La valoración del funcionamiento es una de las partes ción de los resultados entre equipos de fisioterapia, los
más importantes en el establecimiento de un diagnósti- diferentes países y las técnicas y conceptos de tratamien-
co de fisioterapia. Siguiendo la terminología de la Cla- to, que se ocupan de las mismas disfunciones.
sificación Internacional de la Funcionalidad (CIF) 3, la
valoración abarcaría: El objetivo del presente artículo es señalar la dificultad
para establecer test de diagnóstico y valoración basados
1. Una valoración de las estructuras y funciones cor- en el funcionamiento, que puedan equipararse a los
porales “Reference Standards”, definidos por la American Physi-
2. Una valoración de las actividades y de la participa- cal Therapy Association (APTA) 4,5 como test de refe-
ción. rencia estándar que poseen un alto grado de fiabilidad
para la comunidad científica.
Los diferentes métodos y conceptos de tratamiento de Junto a la importancia de los test validados, se destaca
fisioterapia que giran en torno a la postura, tienen su la necesidad de equiparación a la CIF de las valoraciones

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30 de cada método de fisioterapia. Siendo éste un apartado camente de fisioterapia. Seis de ellos, se dedican a alte-
extenso, remitimos a posteriores publicaciones que tra- raciones de la postura por lesión en el Sistema Nervioso
ten este tema. Central (SNC) a través de diferentes técnicas de trata-
miento, señalando otras posibles líneas de búsqueda en
patologías concretas, para obtener Ensayos Clínicos ran-
MATERIAL Y MÉTODO
domizados. Dentro de “Cerebrovascular Disorders” y
Revisión de los estudios: la importancia del estableci- “Physical Therapy (Specialty)”, con límite entre el año
miento de valoraciones que se apoyen en test validados de 1960 hasta el presente, obtenemos 423 resultados, de los
cara al diagnóstico de fisioterapia. que en torno a 50 son Ensayos Clínicos randomizados y
El diagnóstico de fisioterapia es una necesidad que casi el doble son revisiones de lo ya publicado. El resto
presenta el paciente 6, el equipo de salud en su más am- son estudios no considerados válidos para la evidencia
plio sentido de la palabra y el propio profesional de fi- científica.
sioterapia, ante los nuevos retos de la sociedad actual. Centrándonos en los casos de pacientes con alteracio-
La mayoría de los estudios de fisioterapia recogidos en nes en el SNC, la Cochrane Collection recoge en una de
las bases de datos como EMBASE (Excerpta Medical las últimas revisiones sistemáticas12, la evidencia cientí-
Database), Pubmed/Medline y CINAHL (Cumulative fica de métodos de fisioterapia que evalúan la postura en
Index to Nursing and allied Health Literature) hasta el pacientes que han tenido un Accidente Cerebrovascular
año 2004, se han centrado en destacar la importancia (ACV). Se concluye que la medición de la postura es
del diagnóstico de fisioterapia 7-9, frente a la necesidad de una herramienta básica para la valoración funcional. Sin
establecer pautas a las que deben ajustarse los métodos embargo, la mayoría de los métodos de medida de la
diagnósticos para la validación de sus resultados. postura, el movimiento y la función del cuerpo huma-
La mayor parte de las decisiones de fisioterapia en la no, no han sido usados en la práctica clínica por su com-
práctica clínica diaria, no está basada en la evidencia. plejidad, su escaso desarrollo o por no cumplir los crite-
Esta afirmación se concluye de revisiones de casos pu- rios de validación. Todavía están en curso otros estudios
blicadas en el 200410, constatando que la validez de di- pendientes de desarrollar dispositivos de medida váli-
chas decisiones y prácticas clínicas, no proviene de estu- dos y adaptados a la práctica clínica.
dios cuyo diseño esté bien delimitado.
Los diseños óptimos para el estudio de la evidencia
PLANTEAMIENTO Y RESULTADOS
científica existente en los distintos métodos de trata-
miento son los Ensayos Clínicos randomizados. En opi- Se constata en las revisiones, que no todo lo empleado
nión de expertos, los test validos para un diagnóstico han por un fisioterapeuta para la valoración o la consecución
de diseñarse mediante estudios prospectivos a doble cie- de los objetivos del tratamiento, se recoge en las bases de
go, en series consecutivas de pacientes de entre una po- datos, por no haber suficientes estudios científicos para
blación clínicamente relevante11. Estos requisitos previos demostrar su eficacia. Esta situación conduce a los si-
se cumplen en pocos estudios presentados en fisiotera- guientes planteamientos que serán referidos a un ejem-
pia, y específicamente, en los que se valoran y tratan la plo concreto de fisioterapia, como es la valoración y el
postura, el movimiento y la funcionalidad. Revisando tratamiento de pacientes con lesión en el SNC.
los casos que hasta el 2004 estaban indexados en Pub-
med/Medline, con las palabras de encabezamiento de
El grado de certeza de la evidencia
materia (MeSH) “Posture” and “Research Design” o/y
“Diagnosis”, “Process Assessment” (o alguna variante Hay que valorar, junto con otros autores, qué grado
como “Testing”) y “Physical Therapy Techniques”, sóla- de certeza tiene la evidencia científica 13,14. La mayoría
mente obtenemos del orden de unos 30 Ensayos Clíni- de las aportaciones consideradas de evidencia científica
cos randomizados que puedan ser considerados específi- son el resultado del análisis estadístico de publicaciones

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indexadas en las más importantes bases de datos de cien- El problema de los test validados 31
tíficas y de salud. En ellas, técnicas destacadas de fisio-
Uno de los campos relevantes de la fisioterapia es la
terapia neurológica como el Concepto Bobath o Neuro-
valoración del control del movimiento de una persona
developmental Treatment, son excluidas de los estudios
con discapacidad, lesión o limitación.
de revisión que tratan sobre la validez de los métodos
Se necesitan instrumentos de medida que nos permi-
de tratamiento en pacientes con lesiones en el SNC. En
tan recoger, analizar, comparar resultados, de una ma-
una de las revisiones más completa de la Cochrane Li-
brary, donde se comparan diferentes enfoques de trata- nera cada vez menos empírica. Las mediciones realiza-
miento fisioterápico para la recuperación del control das con test validados 17 deben facilitar el registro de
postural y la función del miembro inferior después de mejorías, establecer las hipótesis de tratamiento ade-
un ACV15, solamente se incluyen 11 ensayos. En ellos, cuadas o contrastar los logros alcanzados con lo que es-
no destacan dos técnicas relevantes dentro de los enfo- tadísticamente se valora como “normalidad”. Sólo téc-
ques denominados “neurofisiológicos” y “de aprendizaje nicas de tratamiento que se ajustan a lo anterior,
motor”: Concepto Bobath y Carr and Shepherd. No se pueden realizar estudios significativos dentro del cam-
deduce que no sean válidas sino que no han podido de- po científico.
mostrar sus resultados conforme al criterio de “evidencia La mayoría de los estudios que nos aportan conoci-
científica”. Cuando en estos trabajos se plantea la dife- mientos sobre test validados18 confluyen en que han de
rencia en la recuperación de pacientes con lesión en el cumplir las siguientes características:
SNC, si la fisioterapia se basaba en enfoques ortopédicos 1. Tener un alto grado de fiabilidad: que no presen-
o neurofisiológicos o de aprendizaje motor, se concluye ten variaciones entre testadores.
que “no hay suficiente evidencia para destacar que algún 2. Que sean fáciles de manejar y reproducir.
enfoque de tratamiento fisioterápico es más efectivo que 3. Que haya una aceptación del procedimiento de in-
otro en la recuperación del control motor postural o la terpretación y de recogida de datos.
función del miembro inferior” 4. Que sean medidas válidas para lo que pretenden
Estos sesgos en los estudios conducen a resultados teó- medir.
ricos que se alejan de la evidencia en la práctica clínica.
Siguiendo con técnicas de tratamiento de pacientes neu- La APTA (American Physical Therapist Association),
rológicos, encontramos revisiones que valoran su efica- en la “Guía para la práctica clínica de fisioterapia”19, re-
cia a través de antiguas publicaciones recogidas en las coge un catálogo de test y mediciones como test valida-
bases de datos. Para valorar la eficacia del Concepto Bo- dos 20. Algunos de ellos son:
bath contrastándola con la denominada “fisioterapia 1. La Escala Internacional de evaluación de la motri-
convencional”, se incluyen artículos que no reflejan la cidad (Motricity Index) para la valoración de la fuerza
actualidad del Concepto16, considerando al mismo nivel muscular.
estudios de los inicios de la técnica y las últimas líneas de 2. La escala de Ashworth Modificada (Modified As-
valoración y tratamiento. Ésto da lugar a resultados hworth Spasticity Scale) para la valoración de la espasti-
poco fiables, ya que no considerar adecuadamente la cidad.
evolución de la técnica es como pretender comparar las 3. El Índice de Barthel (Barthel Index) 21 para la valo-
operaciones de rodilla de hace 20 años y las actuales. ración de actividades de la vida diaria.
De la misma manera, hay que considerar limitada la
relevancia científica que aportan este tipo de estudios, Se encuentran problemas a la hora del uso de test va-
en los que se recoge la expresión “fisioterapia convencio- lidados como los anteriores desde la misma considera-
nal”, sin explicitar exactamente en qué consiste. Enten- ción de la fecha en que datan: el test de Katz es de
demos dicha expresión en el ámbito divulgativo, no en 1963 y el de Barthel de 1965. Los avances en los cono-
el científico para la valoración de estudios. cimientos de las neurociencias y las técnicas de medida

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32 pueden aportar variaciones en los mismos, que no siem- Esta escala puede ser útil y considerarse como test vali-
pre se reflejan en sus posteriores modificaciones. dado para otros profesionales de la salud (la valoración de
La dificultad de objetivar medidas subjetivas ha sido la espasticidad realizada por un neurólogo) ya que se ajus-
y sigue siendo un reto para la fisioterapia 22. Otro reto ta a lo que pretende lograr con el uso de dicho test. Sin em-
supone rechazar aquellas medidas que, siendo altamente bargo, para la valoración, planteamiento de objetivos y tra-
objetivas, no son útiles para establecer el tratamiento de tamiento de fisioterapia, han de buscarse otro tipo de test
fisioterapia 23. Se puede realizar un análisis objetivo de validados más acordes con el diagnóstico de fisioterapia.
la postura y del movimiento a través del sistema VI- Esto es debido a que en una ciencia de la Salud como es la
COM, que procesa informáticamente los movimientos fisioterapia, la valoración y el tratamiento van unidos.
del cuerpo humano a través de cámaras y sensores, re- Genéricamente hablando, se encuentra en pacientes con
cogiendo información de las estructuras del cuerpo hu- hemiplejia, una hipertonía en la musculatura flexora del
mano en distintas posturas y en movimiento. Esta prue- codo (Bíceps braquial) con una puntuación 2 en la prue-
ba nos aporta un conjunto de datos muy fiables y ba de Ashworth. Dicha hipertonía del bíceps braquial
mensurables, a la vez que comparables los valores nor- puede ser una consecuencia de la hipotonía muscular pre-
males de postura y movimiento. Sin embargo su coste sente en el tronco homolateral. El bíceps, en este caso, pre-
humano, técnico y económico dificulta el uso en la sentará una hipertonía más marcada que disminuye cuan-
práctica clínica diaria. Análisis como éste, requieren de do hay mejor actividad en la musculatura del tronco. Si el
un material específico propio de la investigación. bíceps se encuentra realizando una función de manteni-
Por otro lado, tenemos test y pruebas sencillas de rea- miento del equilibrio y estabilidad antigravitatoria del
lizar y repetibles por cualquier tipo de testador, que no paciente, habrá un aumento de tono en el músculo ante
son verdaderamente relevantes para el planteamiento una mayor exigencia frente a la gravedad o el movimiento.
de los objetivos y estrategias fisioterapéuticas. A modo En este caso las zonas de hipotonía pueden ser, para
de ejemplo podemos tomar la escala de Ashworth (Mo- un fisioterapeuta, el problema principal ante la resolu-
dified Ashworth Spasticity Scale) para la medida de la ción de la hipertonía del bíceps, por lo que la medida
espasticidad en la musculatura de un paciente con una de este problema funcional de fisioterapia podría esta-
lesión en el SNC (tabla 1). blecerse a través del tipo de movimiento y del nivel de
enfrentamiento postural del paciente a la gravedad que
desencadena un aumento de la hipertonía, calibrando
Tabla 1. Escala de Ashworth Modificada (Modified Ashworth en qué grado ésta se desencadena. Si hay una falta de ac-
Spasticity Scale) tividad en el glúteo menor y medio, así como de las vías
0= Tono muscular normal. No hay espasticidad del SNC que se ocupan activar la musculatura intrínse-
ca de la columna vertebral, otra de las posibles líneas
1= Leve incremento del tono muscular. Resistencia mínima
al final del arco articular al estirar pasivamente el grupo
para realizar un test validado de fisioterapia, es la medi-
muscular considerado ción del grado de tono postural en el tronco y la postu-
ra desde la que el paciente muestra menor hipertonía
1 + = Leve incremento del tono. Resistencia a la elongación en
menos de la mitad del arco articular en el brazo de cara al uso libre del miembro superior.
Queda en evidencia que la escala de Ashworth puede
2= Incremento del tono mayor. Resistencia a la elongación
en casi todo el arco articular. Extremidad movilizable
ser útil como dato de partida y reevaluación, sin ser un
fácilmente test de valoración que ayude al fisioterapeuta a establecer
líneas de tratamiento para resolver el problema principal
3= Considerable incremento del tono. Es difícil la
movilización pasiva de la extremidad y con respecto a las cuales evaluar la mejoría funcional.
Tratamiento y Valoración mediante la escala de As-
4= Hipertonía de las extremidades en flexión o en extensión.
(abdución, addución, etc.)
hworth, no presentan una relación directa, ya que la li-
mitación en el funcionamiento de la persona viene por

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causas distintas a que el brazo esté flexionado y sin poder 33

incorporarse a las actividades de la vida ordinaria. Por
ello, siendo esta Escala una medida que cumple con los
“Referente Standards”, no es comúnmente usada por los
fisioterapeutas que tratan este tipo de pacientes.
La misma idea puede expresarse desde otros campos
de la fisioterapia diferentes al tratamiento de pacientes
con lesión en el SNC. Para la valoración de los rangos
articulares, la medida utilizada preferentemente es la go-
niometría…medir los ángulos, los arcos de movimien-
to establecidos según planos y ejes en los que se sitúan
convencionalmente los movimientos de una y otra ar-
ticulación 24. Esta medida se usa en diferentes valoracio- Fig. 1. Paciente M, manifiesta un dolor y una limitación de los
nes articulares como, por ejemplo, la limitación de la ar- movimientos de la columna cervical. El tratamiento directo de la
ticulación del codo a la supinación. columna cervical alivia transitoriamente el cuadro doloroso.
Si en lugar de alcanzar 90 grados de rango articular,
dicho codo se queda limitado en 60 grados, la fisiotera-
pia plantea: ¿esta limitación...
...se encuentra en la articulación del codo directamen-
te...
... o viene de un aumento de la rotación interna del
hombro...
... causada por una elevación excesiva de la escápula...
... provocada por la falta de activación de la musculatu-
ra multífida de la columna vertebral...
...debida a una baja actividad de la vía retículo espinal y
vestíbulo espinal en la vida diaria?
La misma formulación de la pregunta resulta comple-
ja y sin embargo responde al planteamiento de una hi-
pótesis de valoración funcional fisioterapéutica que lleva
al establecimiento de un problema funcional principal
y a un diagnóstico de fisioterapia.
Se concluye que la actualidad de la fisioterapia exige
un modo diferente de análisis del movimiento del cuer-
po humano al que estamos acostumbrados, siendo éste
el espacio para el diagnóstico de la función neuro-mús-
culoesquelética. El problema que plantea la medida de la
postura y del movimiento se debe a que, en el cuerpo Fig. 2. Para conseguir una mejora mantenida en el tiempo, se
humano, sucede con frecuencia lo siguiente: restablece la movilidad y la actividad de la musculatura intrínseca
de la columna, empezando por la zona lumbar. Posteriormente se
La limitación o la dolencia se manifiesta en una zona reforzó la ganancia del tono postural en el tronco con un aumento
corporal pero su causa y su solución se encuentra en otro de la estabilidad y tono de la cintura pélvica, tanto en la postura de
sedestación como en bipedestación.
lugar (figs. 1 y 2).

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34 CONCLUSIONES desarrollo de proyectos de investigación que contem-

plen las bases actuales del funcionamiento del cuerpo
Algunas de las técnicas de tratamiento de la postura y
humano. Dichos test validados en fisioterapia han de
del movimiento del cuerpo humano han sido desechadas
posibilitar medidas uniformes, con independencia de
de los estudios de análisis de la evidencia científica, por
los equipos que realicen dicha valoración funcional y
no presentar una metodología adecuada o una buena
que presenten una relación directa entre la valoración y
calibración de sus hipótesis de tratamiento y de sus resul-
el consiguiente tratamiento. Este es uno de los temas
tados a través de los llamados “Test validados”. Dichos
que en la actualidad deben ser afrontados desde el im-
test son útiles en tanto que proporcionan valores iniciales
pulso de la evidencia científica y del diagnóstico de fi-
y finales de un proceso, pueden ser realizados por distin-
sioterapia.
tos examinadores y equipos, obteniendo resultados igua-
les o de escasa variación. Si embargo, muchos de ellos
son de escasa utilidad para establecer una hipótesis de
AGRADECIMIENTOS
tratamiento y por tanto una línea terapéutica en fisiote-
rapia, siendo esto último lo que un fisioterapeuta valora A Fernando Rielo Pardal por darme siempre la palabra
en su práctica diaria y recoge en el diagnóstico. oportuna:
Desde el campo de la fisioterapia se necesita asentar “La ciencia es el parto de una hipótesis”
procedimientos de evaluación validados mediante el F. Rielo Pardal

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