Tesis Gallar Perez-Albaladejo

Hábitos dietéticos y problemas alimentarios
y nutricionales en personas adultas con

discapacidad intelectual leve-moderada
Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

Departamento de Enfermería

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Departamento de Enfermería

D. Manuel Luis Cibanal Juan, ex Catedrático de Escuela Universitaria y
Colaborador Honorífico del Departamento de Enfermería de la
Universidad de Alicante,
CERTIFICA:
Que la Tesis para optar al Grado de Doctor realizada por D. Manuel

Gallar Pérez-Albaladejo, cuyo título es:
“Hábitos dietéticos y problemas alimentarios y nutricionales en

personas adultas con discapacidad intelectual leve-moderada”
ha sido realizada bajo su dirección y reúne todos los requisitos para su

juicio y valoración.
El que suscribe, en Alicante, a 10 de junio de 2014.
Fdo. D. Manuel Luis Cibanal Juan.

Ilustración de portada de Liane Payne.
Ahora me limitaré a escuchar,
para que cuanto escucho enriquezca este cantar
y los sonidos contribuyan a acrecentarlo…
Oigo el sonido que amo: el sonido de la voz humana.
Oigo todos los sonidos al mismo tiempo, combinados, fundidos
o siguiéndose.
Walt Whithman, Hojas de hierba.

[Hábitos dietéticos y problemas alimentarios y nutricionales en personas adultas
con discapacidad intelectual leve-moderada
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN 1
1.1. Planteamiento y justificación del tema de investigación 3
1.2. Hipótesis conceptual y cuestiones de investigación 14
1.3. Objetivos 15
1.3.1. Objetivos generales 15
1.3.2. Objetivos específicos 16
2. MARCO REFERENCIAL 17
2.1. Marco teórico 19
2.2.1. Concepto de discapacidad intelectual 19
2.1.2. Causas de la discapacidad intelectual 23
2.1.3. Prevalencia de la discapacidad intelectual 25
2.1.4. Indicadores de salud en personas con discapacidad
intelectual 26
2.1.5. Problemas de salud 29
2.1.6. Percepción de la salud 30
2.1.7. Problemática actual 33
2.2. Marco contextual 35
2.2.1. Centros ocupacionales 35
2.2.2. Contexto familiar 39
3. ESTADO DE LA CUESTIÓN 45
3.1. Fuentes de información 47
3.1.1. Bases de datos y palabras clave 47
3.2. Importancia de la dietética en la discapacidad 50
3.3. Problemas nutricionales y dietéticos asociados a la discapacidad
intelectual 52
Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL VII

Hábitos dietéticos y problemas alimentarios y nutricionales en personas adultas
3.3.1. Trastornos físicos 53

3.3.1.1. Problemas bucales 53
3.3.1.2. Problemas del tubo digestivo 56
3.3.1.3. Problemas endocrino-metabólicos 63
3.3.1.4. Problemas cardiorrespiratorios 84
3.3.1.5. Problemas neuromusculares 84
3.3.1.6. Malformaciones musculoesqueléticas 87
3.3.1.7. Demencia 88
3.3.1.8. Trastornos oculares 88
3.3.1.9. Problemas psicomotrices y neurológicos 89
3.3.2. Problemas psicosociales 90
3.3.3. Desequilibrio alimentario 90
3.3.4. Discapacidad motora y dificultades de autoalimentación 91
3.3.5. Miopatías hereditarias 94
3.3.5.1. Generalidades 94
3.3.5.2. Consecuencias alimentarias y nutricionales 95
3.3.5.3. Atenciones dietéticas específicas 97
3.3.6. Trastornos del espectro autista 99
3.3.7. Otros trastornos del desarrollo 106
3.3.8. Trastornos mentales asociados a discapacidad intelectual 107
3.3.8.1. Trastornos cognitivos y conductuales de alimentación 110
3.3.8.1.1. Ideas delirantes 110
3.3.8.1.2. Trastornos disfuncionales de la alimentación 111
3.3.8.1.3. Trastornos de la conducta alimentaria 112
3.3.8.1.4. Influencia de la medicación psiquiátrica 115
3.3.8.2. Rehabilitación e inserción social 117
3.3.9. Otros problemas asociados de interés nutricional 117
3.3.9.1. Factores de riesgo cardiovascular 117
3.3.9.2. Patología cardiovascular 121
3.3.9.3. Osteoporosis 122
VIII TESIS DOCTORAL | Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

3.3.9.4. Interacciones fármaco-nutriente 124

3.3.9.5. Hábitos tóxicos 127
3.4. Hábitos dietéticos 128
4. MÉTODO 137
4.1. Investigación cualitativa 139
4.1.1. Marco teórico 139
4.1.2. Marco metodológico. Metodología del estudio 142
4.1.3. Diseño del estudio 146
4.1.3.1. Universo, población y muestra 146
4.1.3.1.1. Universo 146
4.1.3.1.2. Población y muestra 147
4.1.3.2. Criterios de inclusión y exclusión 150
4.1.3.2.1. Criterios de inclusión 150
4.1.3.2.2. Criterios de exclusión 150
4.1.3.3. Técnicas e instrumentos 151
4.1.3.3.1. Observación participante 151
4.1.3.3.2. Entrevistas en profundidad 151
4.1.3.3.3. Grupo de discusión 152
4.1.3.3.4. Instrumentos técnicos 153
4.1.3.4. Validez del estudio 154
4.1.3.5. Estrategias 155
4.1.3.5.1. Periodo de estudio 155
4.1.3.5.2. Contacto con la informante clave 155
4.1.3.5.3. Entrevistas con padres, madres y tutores 156
4.1.3.5.4. Entrevistas con usuarios del centro ocupacional 157
4.1.3.5.5. Entrevistas con profesionales 158
4.1.3.5.6. Grupo de discusión con profesionales del centro 159
4.1.3.5.7. Observación participante en el centro ocupacional 160
4.1.3.6. Procesamiento y análisis de la información 160
Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL IX

4.1.4. Aspectos éticos de la investigación 163

4.1.5. Declaración de conflicto de intereses 165
4.2. Investigación cuantitativa 167
4.2.1. Población y muestra 167
4.2.2. Técnicas e instrumentos 168
4.2.2.1. Valoración nutricional de los usuarios del centro 168
4.2.2.2. Valoración nutricional y dietética del menú del centro 174
4.2.2.3. Valoración de la aceptación de menús del centro 176
4.2.2.4. Valoración económica de los menús del centro 177
4.2.2.5. Valoración nutricional de la ingesta de los usuarios 177
4.2.2.6. Tratamiento estadístico 177
4.2.3. Aspectos éticos y declaración de conflicto de intereses 178
5. RESULTADOS 179
5.1. Investigación cualitativa 181
5.1.1. Categorías, subcategorías y nodos 181
5.1.1.1. Hábitos dietéticos 182
5.1.1.1.1. Consumo por grupos de alimentos 182
5.1.1.1.2. Ingesta diaria 187
5.1.1.1.3. Valoración paterna de la calidad dietética en el hogar 195
5.1.1.1.4. Valoración de la calidad dietética de los usuarios por los
profesionales del centro ocupacional 197
5.1.1.1.5. Autovaloración de la calidad dietética por los usuarios del
centro ocupacional 199
5.1.1.1.6. Conducta alimentaria en el hogar 200
5.1.1.1.7. Conducta alimentaria fuera del hogar 201
5.1.1.1.8. Conducta alimentaria en el centro ocupacional 202
5.1.1.1.9. Conducta alimentaria en los pisos tutelados 203
5.1.1.2. Problemas nutricionales 205
5.1.1.2.1. Sobrepeso y obesidad 206
X TESIS DOCTORAL | Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

5.1.1.2.2. Hiperlipemias 213

5.1.1.2.3. Hipotiroidismo 213
5.1.1.2.4. Diabetes mellitus 213
5.1.1.2.5. Problemas inmunitarios 215
5.1.1.2.6. Problemas iatrogénicos 215
5.1.1.3. Problemas de alimentación 216
5.1.1.4. Actividad física 219
5.2. Investigación cuantitativa 223
5.2.1. Valoración nutricional de los usuarios del centro 223
5.2.1.1. Valoración antropométrica y metabólica 223
5.2.1.2. Valoración de la grasa corporal 233
5.2.1.3. Otras correlaciones de interés 237
5.2.1.4. Valoración de parámetros analíticos y tensionales 240
5.2.1.5. Valoración de la ingesta diaria de los usuarios 243
5.2.1.5.1. Valoración nutricional de la ingesta diaria 243
5.2.1.5.2. Consumo de alimentos 243
5.2.2. Valoración del menú del centro ocupacional 246
5.2.2.1. Valoración nutricional del menú 246
5.2.2.2. Valoración dietética del menú 249
5.2.2.3. Valoración de la aceptación del menú equilibrado 250
5.2.2.4. Valoración económica del menú equilibrado 255
6. DISCUSIÓN 257
6.1. Abordaje metodológico de la investigación 259
6.2. Limitaciones de la investigación 262
6.3. Estudio de los hábitos dietéticos 263
6.3.1. Consumo por grupos de alimentos 265
6.3.1.1. Lácteos 265
6.3.1.2. Farináceos 265
6.3.1.3. Frutas y verduras 265
Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL XI

6.3.1.4. Alimentos proteicos 266

6.3.1.5. Aceites y grasas 267
6.3.1.6. Ingesta de líquidos 267
6.3.1.7. Miscelánea 268
6.3.1.8. Comparación con el consumo alimentario en España 270
6.3.2. Ingesta diaria 272
6.3.3. Autovaloración de la calidad dietética de los usuarios 276
6.3.4. Valoración paterna de la calidad dietética en el hogar 277
6.3.5. Valoración de la calidad dietética de los usuarios por los
profesionales 278
6.3.6. Conducta alimentaria en el hogar familiar 280
6.3.8. Conducta alimentaria fuera del hogar familiar 281
6.3.7. Conducta alimentaria en el centro ocupacional 281
6.3.9. Conducta alimentaria en los pisos tutelados 282
6.4. Problemas nutricionales 282
6.4.1. Problemas endocrino-metabólicos 282
6.4.1.1. Sobrepeso y obesidad 282
6.4.1.2. Hiperlipemias 288
6.4.1.3. Hipotiroidismo 289
6.4.1.4. Diabetes mellitus 289
6.4.1.5. Síndrome metabólico 290
6.4.2. Problemas inmunitarios 290
6.4.3. Problemas iatrogénicos 290
6.5. Problemas alimentarios 292
6.5.1. Problemas de masticación 291
6.5.2. Reflujo gastro-esofágico 292
6.5.3. Estreñimiento 293
6.5.4. Trastornos de la conducta alimentaria 293
6.6. Actividad física 294
XII TESIS DOCTORAL | Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

7. CONCLUSIONES 295
8. PROPUESTAS DE MEJORA 309
9. BIBLIOGRAFÍA 315
10. ANEXOS 357

Anexo 1: Entrevista estructurada para padres/madres/tutores de
usuarios del centro ocupacional Terramar 359
Anexo 2: Entrevista estructurada para trabajadores del centro 361
Anexo 3. Entrevista semi-estructurada para usuarios 363
Anexo 4. Transcripción de una entrevista en profundidad 364
Anexo 5. Protocolo de valoración nutricional del comedor 385
Anexo 6. Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos 394
Anexo 7. Valoración económica de los platos ofertados por el servicio
de cocina del centro ocupacional terramar 395
Anexo 8. Tipos de publicaciones sobre la dietética en la discapacidad
intelectual 403
Anexo 9. Investigaciones publicadas sobre diversos aspectos del
exceso de peso y la discapacidad intelectual 406
Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL XIII

ÍNDICE DE TABLAS
TABLA Pág.
Tabla 1. Criterios diagnósticos de discapacidad intelectual 20
Tabla 2. Causas de discapacidad intelectual. 24
Tabla 3. Prevalencia por niveles de DI. 26
Tabla 4. Dimensiones e indicadores de calidad de vida. 28
Tabla 5. Problemas de salud detectados en personas con DI (en 30

porcentajes).
Tabla 6. Principales factores de riesgo CV identificados por los 32

participantes.
Tabla 7. Servicios específicos, áreas y proyectos del C.O. 37

Terramar.
Tabla 8. Número de referencias detectadas en Pubmed-Medline. 48
Tabla 9. Ingesta de micronutrientes en personas con DI. 65
Tabla 10. Antropometría básica de usuarios de un centro 69

ocupacional.
Tabla 11. Otras enfermedades y situaciones causantes de 69

obesidad.
Tabla 12. Factores socioeconómicos que contribuyen a la 75

inactividad física de las personas con discapacidad.
Tabla 13. Efectos ponderales de fármacos psicotrópicos 76

frecuentemente utilizados en el tratamiento de trastornos mentales
en personas con DI.
Tabla 14. Problemas alimentarios de personas con parálisis 86

cerebral.
Tabla 15. Algunas afecciones oculares comunes en el la 89

discapacidad intelectual.
Tabla 16. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral. 93
XIV TESIS DOCTORAL | Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

TABLA Pág.
Tabla 17. Principales miopatías hereditarias. 95
Tabla 18. Problemas alimentarios y nutricionales de algunas 106

discapacidades del desarrollo.
Tabla 19. Trastornos mentales asociados a discapacidad 108

intelectual.
Tabla 20. Trastornos de conducta alimentaria detectadas en 112

personas con discapacidad intelectual.
Tabla 21. Conductas disfuncionales a la hora de comer. 114
Tabla 22. Fármacos utilizados en el tratamiento de trastornos 115

mentales.
Tabla 23. Factores de riesgo de osteoporosis comunes en 123

Tabla 24. Interacciones fármaco-nutrientes comunes en DI. 124
Tabla 25. Participantes entrevistados: padres y madres de usuarios 148

con sobrepeso/obesidad.
Tabla 26. Participantes entrevistados: padres y madres de usuarios 148

con normopeso.
Tabla 27. Participantes entrevistados: usuarios/as del centro 148

ocupacional con sobrepeso/obesidad.
Tabla 28. Participantes entrevistados: usuarios/as del centro 149

ocupacional con normopeso.
Tabla 29. Participantes entrevistados: profesionales cuidadores de 149

pisos tutelados y centro ocupacional.
Tabla 30. Fases de la entrevista en profundidad. 157
Tabla 31. Aspectos abordados y debatidos en el grupo de discusión 159

con los profesionales del centro ocupacional.
Tabla 32. Variables valoradas en la observación participante. 160
Tabla 33. Requisitos éticos de la investigación cualitativa. 164
Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL XV

TABLA Pág.
Tabla 34. Valoración del índice de masa corporal (IMC). 168
Tabla 35. Formulas de Harris-Benedict para el cálculo del 171

metabolismo basal (en kilocalorías diarias).
Tabla 36. Valoración del Índice aterogénico de Castelli. 174
Tabla 37. Valores nutricionales recomendados en la dieta 175

equilibrada.
Tabla 38. Raciones recomendadas de los diferentes grupos de 176

alimentos en los comedores escolares.
Tabla 39. Categorías, subcategorías y nodos determinados en la 181

investigación cualitativa
Tabla 40. Contenido de los bocadillos de media mañana. 189
Tabla 41. Platos preferidos por los adultos con DI. 192
Tabla 42. Platos de cena consumidos en pisos tutelados. 204
Tabla 43. Problemas nutricionales detectados en los usuarios. 205
Tabla 44. Problemas alimentarios de los usuarios. 216
Tabla 45. Problemas de salud asociados a la DI detectados 217

en una muestra de usuarios del C.O. Terramar de Alicante.
Tabla 46. Parámetros antropométricos de valoración nutricional. 223
Tabla 47. Necesidades energéticas diarias teóricas (NED) según 224

niveles de IMC.
Tabla 48. IMC en hombres y mujeres y diferencia de peso 226

respecto al ideal (N=111).
Tabla 49. IMC y diferencia de peso en hombres y mujeres. 227
Tabla 50. Índice cintura-cadera en hombres. 228
Tabla 51. Índice cintura-cadera en mujeres. 228
Tabla 52. Valores límite de perímetro de cintura en hombres. 232
XVI TESIS DOCTORAL | Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

TABLA Pág.
Tabla 53. Valores límite de perímetro de cintura en mujeres. 232
Tabla 54. Patrón de distribución de grasa corporal por edades. 233
Tabla 55. Patrón de distribución de grasa corporal por IMC. 234
Tabla 56. IMC y nivel de discapacidad intelectual en hombres y 238

mujeres.
Tabla 57. Prueba chi cuadrado para correlación del IMC y el nivel 239
de DI.
Tabla 58. Parámetros analíticos de valoración nutricional. 240
Tabla 59. Perfil lipídico de riesgo. 241
Tabla 60. Índice aterogénico de Castelli. 241
Tabla 61. Valoración nutricional de la ingesta diaria declarada 243

por usuarios del centro ocupacional Terramar.
Tabla 62. Número de raciones consumidas semanalmente de 244

distintos tipos de alimentos por usuarios del centro ocupacional.
Tabla 63. Valoración nutricional del menú ofertado en el 246

comedor de Terramar en la temporada noviembre-diciembre de
2007.
Tabla 64. Aporte de los macronutrientes del menú ofertado. 247
Tabla 65. Aporte de micronutrientes por el menú y % de su CDR. 248
Tabla 66. Valoración dietética del menú ofertado en el centro 250

ocupacional.
Tabla 67. Valoración de comida desechada en un período de 31 252

días. Mayo-junio-julio 2009
Tabla 68. Platos más aceptados por los usuarios del centro 254
ocupacional.
Tabla 69. Platos menos aceptados por los usuarios del centro 254
ocupacional.
Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL XVII

TABLA Pág.
Tabla 70. Valoración económica de comida desechada en un 255

período de 31 días. Mayo-junio-julio de 2009.
Tabla 71. Consumo comparativo por grupos de alimentos de los 270

usuarios del centro ocupacional y de la población española.
Tabla 72. Comparación del consumo calórico con el estudio ENIDE. 272
Tabla 73. Comparación del perfil calórico con el estudio ENIDE y los 272
valores recomendados.
Tabla 74. Prevalencia de sobrepeso y obesidad de diversos 283

estudios sobre adultos con discapacidad intelectual.
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA Pág.
Figura 1. Marco conceptual del funcionamiento humano. 21
Figura 2. Círculo vicioso que fomenta el sobrepeso en s. Down. 70
Figura 3. Factores que condicionan la conducta alimentaria según 129

Aranceta.
Figura 4. Esquema de triangulación llevada a cabo en la investigación 162

cualitativa.
ÍNDICE DE GRÁFICAS
GRÁFICA Pág.
Gráfica 1. Necesidades energéticas diarias según rango de IMC en 225

hombres.
XVIII TESIS DOCTORAL | Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

Gráfica 2. Necesidades energéticas diarias según rango de IMC en 225

mujeres.
Gráfica 3. Correlación entre Necesidades energéticas diariasteóricas 226

según rango de IMC en hombresy mujeres.
Gráfica 4. Correlación entre ICC y IMC en hombres. 228
Gráfica 5. Correlación entre ICC y IMC en mujeres. 229
Gráfica 6. Correlación entre ICC y IMC por rangos en mujeres. 229
Gráfica 7. Correlación entre ICC y IMC por rangos en hombres. 230
Gráfica 8. Correlación entre perímetro de cintura e IMC en hombres. 230
Gráfica 9. Correlación entre perímetro de cintura e IMC en mujeres. 231
Gráfica 10. Correlación entre perímetro de cintura y niveles de IMC en 231

hombres.
Gráfica 11. Correlación entre perímetro de cintura y niveles de IMC en 232

mujeres.
Gráfica 12. Correlación entre % de GC y IMC en hombres. 234
Gráfica 13. Correlación entre % de GC y IMC en mujeres. 235
Gráfica 14. Correlación entre % de GC y IMC por rangos en hombres 235

y mujeres.
Gráfica 15. Correlación entre % GC (Siri) e IMC. 236
Gráfica 16. Correlación entre % GC (Tanita) e IMC. 236
Gráfica 17. Correlación entre IMC y edad en hombres. 237
Gráfica 18. Correlación entre IMC y edad en mujeres. 237
Gráfica 19. Correlación entre colesterolemia e IMC en hombres y 242

mujeres.
Gráfica 20. Correlación entre colesterolemia e IMC en hombres y 242

mujeres.
Gráfica 21. Consumo comparativo por grupos de alimentos de los 271

usuarios del centro ocupacional y los de la población española.
Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL XIX

AGRADECIMIENTOS
Desearía expresar mi agradecimiento a varias personas buenas con las

que mi vida académica se ha enriquecido todos estos días, que de
pronto son años, como cantaba Silvio Rodríguez.
En primer lugar a mi amigo y profesor Enrique Roche, por haber creido

en mí y haberme estimulado como nadie a acometer el desafío de esta
tesis desde el primer momento.
En segundo lugar al Maestro Luis Cibanal, por haber sido una de esas
personas que te hacen sentir bien y con la que vives una auténtica
relación de ayuda.
En tercer lugar a María Ángeles Molina y a Juan Lorenzo, psicóloga y

director del Centro Ocupacional Terramar respectivamente, por su trato
humano y su complicidad extraordinarios, así como a todos los demás
trabajadores y a los usuarios del centro.
En cuarto lugar a mis ex alumnos Jose Ángel Ruiz, José Vicent, Mario
Senabre, Sonia López, Estefanía Romero y Katherin Fons, por su
inestimable ayuda en la recogida de datos.
Mi agradecimiento a mi gran amigo Vicente Juan Giner, por su

asesoramiento estadístico y su paciencia.
También a todos los miembros del Departamento de Enfermería, y en

especial a mis compañeros y amigos, Mario Domínguez, Flores
Vizcaya, José Antonio Hurtado, Ángela Sanjuán, Ana Laguna, Manuel
Lillo, Isabel Casabona, Rafa Sirvent, José Miguel Martínez Sanz, Juan
Diego Ramos y Alba Pérez Cañaveras, siempre dispuestos a echarme
una mano.
Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL XXI

1. INTRODUCCIÓN
Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL 1

1. INTRODUCCIÓN
1.1. Planteamiento y justificación de la investigación.
El abordaje integral y holístico de los problemas que presentan las

personas adultas con discapacidad continúa siendo en la actualidad
una asignatura pendiente. Particularmente, las necesidades de las
personas con discapacidad intelectual desbordan a menudo los
escasos recursos sociales y económicos que a aquéllos se destinan;
esta tradicional escasez de recursos es, en sí, parte de la realidad
compleja que viven día a día dichas personas.
Compartimos, con Marks y Seller (2003) que la importancia de

implementar estrategias de promoción de la salud en este colectivo, tan
socialmente desfavorecido y vulnerable, reside no sólo en la mejora de
su calidad de vida: sus metas también pasan por garantizar la igualdad
de oportunidades y recursos.
Por otro lado, como afirma Heller (2009), «Los estudios de investigación
sobre discapacidad intelectual se centran en gran medida en la atención
pediátrica, por lo que son limitados los conocimientos existentes en
cuanto a la problemática de salud de los adultos con discapacidad
intelectual». Y más adelante añade: «los factores ambientales que más
influyen en la calidad de vida de las personas con discapacidad intelectual
apenas han empezado a descubrirse».
Plantear la necesidad de una investigación específica en este ámbito

implica, además, la asunción de un espíritu aperturista y mutualista que
acertadamente recoge el noveno punto del decálogo conclusión del
Seminario de la Atención Sanitaria a las Personas con Discapacidad,

(INSALUD y CERMI, -Comité Español de Representantes de Personas

con Discapacidad-, 2001), que declara que “las personas con
discapacidad no pueden ser consideradas como meros sujetos pasivos
que reciben una atención y unos servicios por parte de las instituciones
sanitarias. Las personas con discapacidad a través de sus organizaciones
representativas han de ser consultadas y tenidas en cuenta a la hora de
planificar y administrar los recursos del sistema de salud”.
Al establecer las necesidades de un colectivo como éste, hemos de

tener en cuenta dos prerrequisitos:
1. Evitar la adopción de un enfoque paternalista, concibiendo y

ordenando un conjunto de necesidades sin escuchar la demanda
de los interesados.
2. Establecer, desde un punto de vista metodológico, sus

necesidades de salud. En este sentido, podemos distinguir tres
tipos de necesidades: a) necesidades normativas, esto es,
estándares establecidos a través de estudios previos y
contrastados mediante un riguroso análisis bibliográfico; b)
necesidades detectadas por expertos, que son aquellas
formuladas por profesionales solventes en el ámbito de la
discapacidad intelectual; y c) necesidades percibidas, aquellas
propuestas por los propios individuos con discapacidad
intelectual y sus familias.
Un equipo de psicólogos de la Universidad Complutense de Madrid

realizó, en virtud de un acuerdo marco de colaboración entre dicha
Universidad y la FEAPS, un riguroso informe bibliográfico sobre las
necesidades de las personas con discapacidad intelectual que formaba
4 TESIS DOCTORAL | Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

parte del “Programa para el apoyo y la mejora de la atención a personas

con discapacidad intelectual en el ámbito de la salud Yo también digo 33”
(Muñoz y Marín, 2004). De este mapa de demandas plural y múltiple,
hemos de prestar atención a las siguientes necesidades que a
continuación reproducimos, toda vez que permiten contextualizar y
ponderar la pertinencia del presente estudio, argumentando así la
justificación del mismo:
a) Necesidad de programas preventivos. Esta necesidad se detecta en el

42’4 % de los artículos revisados y en ella se pueden diferenciar al
menos dos elementos:
• Diagnóstico y detección. Se hace necesaria la puesta en
marcha o mejora de servicios preventivos y proactivos que
permitan una adecuada detección y diagnóstico de los
problemas de salud de este colectivo de personas.
• Hay que destacar que el hecho de que estas personas
tengan un mayor número de problemas de salud genera la
necesidad de poner en marcha programas preventivos.
Además se señala que, en general, las personas con
discapacidad intelectual visitan menos al medico que el
resto de la población, lo que lleva a la existencia de
dificultades para hacer un correcto diagnóstico y
seguimiento y a tener bajas expectativas de cuidado de su
salud. Se remarca la necesidad de unos buenos servicios de
diagnóstico precoz para cualquier trastorno adicional que
puede presentarse asociado a la discapacidad intelectual,
los chequeos regulares de salud, en especial en salud
bucodental, salud sensorial y salud mental, especialmente
necesarios.

• Educación en hábitos saludables. Se destaca la necesidad

de llevar a cabo una adecuada educación en prevención y
en estilos de vida saludables desde la primera infancia para
ayudar a prevenir los problemas que emergen en la edad
adulta. Entre estos problemas sin duda los más señalados
son los que tienen que ver con el estilo de vida sedentario,
la mala alimentación, la obesidad y la ausencia de ejercicio
físico. La comida es con frecuencia el foco principal de la
vida de estas personas.
• Algunas no tienen una motivación para hacer cambios en su
dieta, mientras otras no tienen la opción de cambiar, ya que
son los cuidadores quienes les suministran la comida. Por
otra parte, un pequeño nivel de actividad física permite
protegerse contra los riesgos de salud asociados con la
inactividad física. El problema es que estas personas se
encuentran con una serie de barreras que no les ayudan a
adoptar las recomendaciones de actividad física; se les
ofrecen pocas alternativas al estilo de vida inactivo y
sedentario. Estas barreras son ampliamente conocidas por
el personal médico y por los cuidadores pero poco
conocidas por los responsables de la política y los servicios
sanitarios. Las actividades preventivas deben prepararse
usando un lenguaje básico con el apoyo de dibujos,
historietas y vídeos, dirigiéndose principalmente a reducir la
morbilidad atribuible al estilo de vida.
b) Necesidad de desarrollar nuevas investigaciones sobre salud y

discapacidad intelectual. En el 33’3% de los documentos revisados
existe un claro consenso que destaca la ausencia suficiente de

investigaciones en este campo, según se señala en la bibliografía

el personal sanitario no es consciente de la importancia de los
cuidados de salud y la investigación sobre discapacidad.
Las futuras investigaciones debieran, en primer lugar, partir de una

metodología cualitativa especialmente diseñada para esta
población en la que se tenga en cuenta todo el amplio rango de la
discapacidad intelectual, debiendo cubrir todos los ámbitos de la
salud, la atención y asistencia sanitarias.
Pérez Bueno (2006), en su lúcido y contundente análisis sobre

propuestas de mejora de los recursos de salud en la discapacidad,
denuncia la “inexistencia de una auténtica política –estructural,
sistemática y coherente- de prevención de las deficiencias y
discapacidades, tanto en los estadios de fomento de la investigación y
desarrollo médico-sanitarios aplicados a la discapacidad como en los
estadios de salud pública (educación sanitaria, información para la salud,
etc.) y asistencia sanitaria y clínicos (ausencia generalizada de protocolos
de detección precoz de deficiencias, etc.)”. En este documento expone
las ventajas de implementar programas de salud:
• Una mayor esperanza de vida y un mejor estado de salud a lo

largo de toda la vida.
• Un mejor desarrollo intelectual de las personas con
discapacidades intelectuales.
• Una mayor destreza y capacidad para realizar un trabajo útil y
remunerado, que procure autonomía a la persona y aumente
su ámbito de decisión, sin dependencias de elementos ajenos.
• Un mayor grado de independencia y de autonomía personal.

• Una mayor capacidad para vivir una vida plenamente

participativa en la comunidad.
• Un mejor y mayor ajuste emocional y control de los síntomas
de los trastornos mentales.
Por su parte, el Plan de Salud Integral para las Personas con

Discapacidad Intelectual elaborado por el CERMI (Comité Español de
Representantes de Personas con Discapacidad, 2004) declara, en su
análisis de identificación de necesidades, la necesidad de mejorar la
atención sanitaria personalizada en general, y hace una especial mención
a la importancia de actuar preventiva y terapéuticamente sobre algunos
problemas frecuentes, como la obesidad.
Pero no hay que olvidar, a juicio de Flórez (2005) que implementar

programas de salud dirigidos a este colectivo significa que «su
elaboración exige que los profesionales de la salud, las propias personas
con discapacidad y sus familiares, se reúnan y analicen con detenimiento
los principales problemas, y valoren las soluciones posibles».
En mayo de 2008 entró en vigor la Convención sobre los Derechos de las

Personas con Discapacidad, en la que se establecen, entre otros, que
«Todas las personas con discapacidad tienen derecho a un nivel de vida
adecuado para ellas y sus familias, lo cual incluye alimentación, vestido y
vivienda adecuados, y a la mejora continua de sus condiciones de vida»
(Pablo-Blanco y Rodríguez, 2010).
No hay que olvidar que «los adultos con discapacidad intelectual tienen
más riesgo de contraer patologías crónicas a edades más tempranas que
otros adultos, debido a la convergencia de los factores biológicos y a las

dificultades de acceso a adecuados recursos sanitarios, a cuestiones

ambientales y de hábitos» (Heller, 2009).
En suma, del análisis de necesidades de este colectivo se constatan

dos consecuencias clave para la justificación del estudio objeto de este
trabajo:
1º. Es imprescindible la dedicación y profundización en proyectos de

investigación en diversos aspectos de salud.
2º. Es imprescindible que dichos proyectos se conciban también desde

una perspectiva de investigación cualitativa, como fórmula idónea para
un acercamiento complejo, personalizado y holístico a los problemas
de salud y a las estrategias de prevención en las personas con
discapacidad intelectual. «El holismo –afirman Martín et al (2010)- es
una aproximación epistemológica que trata de estudiar la complejidad
de la naturaleza superando las limitaciones y los métodos mecanicistas
del reduccionismo».
Algunos autores norteamericanos, como Hahn (2003), defienden «la

necesidad de una mayor integración de los cuidados de las personas
con discapacidades de desarrollo en los planes de estudios de
enfermería -en todos sus niveles-, así como la necesidad de una
ulterior evaluación de las repercusiones de este currículo en los
cuidados enfermeros de estas personas».
Uno de los aspectos que forman parte del conjunto de problemas

propios del sujeto con discapacidad intelectual es el relativo a su
alimentación y nutrición, en un sentido amplio. Valorar y mejorar en lo
posible los aspectos nutricionales y dietéticos contribuiría a mejorar la

calidad de vida de estas personas. Los intentos que habitualmente se

aplican para corregirlos fracasan en gran parte, ya que la planificación
de una intervención nutricional puede resultar a priori sencilla, pero su
ejecución, o bien resulta exitosa tan sólo a corto plazo, o bien topa con
multitud de inconvenientes, dada la enorme cantidad de variables
sociales y familiares sobre las que es difícil tener acceso o control.
Así entendido, un plan de atención nutricional y dietético puesto en

práctica en el contexto de un centro ocupacional, y destinado a mejorar
el estado nutricional de personas adultas con discapacidad intelectual y
a la adquisición de habilidades en materia de alimentación sana y
equilibrada, fracasará si no se valoran completa y adecuadamente
aquellas variables internas y externas al centro, como son los hábitos y
costumbres de estas personas en el contexto sociofamiliar, en el cual
es posible ejercer un control de la situación por parte de los padres.
La declaración de la American Dietetic Association (2010) sobre

aspectos nutricionales de las personas con discapacidad intelectual
establece que todos los programas de promoción de la salud deben
contemplar la posibilidad de llevar a cabo una evaluación, intervención
y educación nutricionales por profesionales cualificados.
Se han publicado numerosos estudios sobre valoración del estado

nutricional de este colectivo, así como programas de intervención
nutricional sobre los que posteriormente nos extenderemos
(Thommesen et al, 1991; Hove, 2004; Emerson, 2005; Kuhn y Matson,
2004, Ohwada y Nakayama, 2004); pero en general, tanto los primeros
como los segundos presentan las siguientes limitaciones:

a) Los estudios de hábitos alimentarios corresponden tradicionalmente

a investigaciones basadas en una metodología cuantitativa. Tal y
como señalan Martín et al (2010), la aproximación tradicional ha
sido eminentemente reduccionista, lo cual «se basa en la asunción
de carácter aditivo de las partes en la producción de un efecto y de
la relación lineal entre la causa y el efecto. Desde una visión
reduccionista se puede reconstruir el todo a partir de la adición de
sus partes individuales o unitarias», muy lejos de la visión holística.
b) Las publicaciones sobre este tipo de acciones son escasas, lo que a

su vez indica que posiblemente existen pocas iniciativas al respecto
en nuestro país (véase el apartado ‘Estado de la cuestión’).
c) La mayor parte de los profesionales del ámbito de la discapacidad

intelectual destaca la necesidad inmediata de implementar
programas de valoración e intervención dietética en centros
ocupacionales y otros contextos relativos al mundo de la persona
con discapacidad intelectual (Lin et al, 2005).
d) La valoración y la intervención sobre el contexto familiar son

escasas. Ambos procesos suelen tener su ubicación en instituciones
sociales o sanitarias. Efectivamente, en los estudios o programas de
intervención nutricional poco se ha analizado la parte más ardua: la
influencia del ámbito extra-institucional: hábitos alimentarios en la
vida familiar, relaciones interpersonales referidas a los aspectos
alimentarios, conocimientos y creencias acerca de los alimentos y
las dietas, actividad física y otros hábitos saludables. A la luz de la
bibliografía consultada, consideramos que no se ha estudiado
suficientemente esta faceta que, como parte de un sistema de vida,
resulta decisiva. Así, por ejemplo, se puede desarrollar una
intervención nutricional circunscrita a un centro ocupacional merced

a la cual se mejore la oferta de menús del comedor, se personalicen

las necesidades especiales para aquellos usuarios que padezcan
obesidad y se implementen talleres de educación nutricional para la
prevención del sobrepeso y otras complicaciones asociadas, así
como actividades destinadas a promover la actividad física de
dichos usuarios, en un intento de incrementar el gasto energético
por actividad. Pero toda esta estrategia será ineficaz si una vez en
casa, y por tanto fuera del control de los profesionales implicados,
tanto padres/tutores, como los propios usuarios, abandonan los
consejos y pautas de alimentación aconsejables para corregir su
sobrepeso y mantener un peso adecuado.
Por último, no queremos dejar de subrayar una de las conclusiones que

Muñoz Bravo et al (2010) destacan en su relevante estudio sobre
indicadores de salud en personas con discapacidad intelectual: “El
suministro de información sobre la salud, y el acceso a dicha información,
también se consideran factores determinantes básicos de la salud y,
como tales, parte fundamental del logro del derecho al máximo nivel
posible de salud. Este es un elemento claramente deficitario en lo
referente al colectivo de personas con discapacidad intelectual”.
La amplia revisión sistemática llevada a cabo por Humphries et al (2009)

advierte que las personas adultas con discapacidad intelectual
constituyen un colectivo nutricionalmente vulnerable que podría
beneficiarse de un programa de valoración y monitorización dietética.
Consideramos que, en este marco contextual, es oportuna una

investigación cualitativa no sólo por la necesidad de la misma ante la
escasez de investigaciones de este tipo en los aspectos nutricionales y
dietéticos de las personas con discapacidad intelectual, sino porque

permite acceder a una información y profundización a las que no llegan

las técnicas cuantitativas.
Así mismo, y a la luz del estado de la cuestión que más adelante se

expone, apenas existen investigaciones de corte cualitativo centradas
exclusivamente en el análisis de los hábitos alimentarios de las
personas con discapacidad intelectual y su entorno sociofamiliar.
En resumen, consideramos primordial que el abordaje del estudio de

los problemas nutricionales y dietéticos de las personas adultas con
discapacidad intelectual se emprenda desde una perspectiva no sólo
cuantitativa sino cualitativa, pues esta última ofrece un método que
permite un profundo acercamiento a aspectos muy particulares que
difícilmente se constatarían a través de una metodología exclusiva-
mente cuantitativa. Pensamos que de esta manera se conseguirá
conocer mejor la realidad de la situación planteada, lo que,
consecutivamente, permitirá diseñar un programa de intervención que
resulte más eficaz. Siguiendo este enfoque metodológico, la presente
investigación analiza, por un lado, los hábitos dietéticos de este
colectivo (y su entorno), y por el otro, sus problemas alimentarios y
nutricionales.
Esta tesis doctoral consta de los siguientes apartados: en esta

introducción se concreta la hipótesis conceptual y las cuestiones de
investigación, seguida de los objetivos que se pretenden alcanzar; a
continuación se aborda el marco contextual que permitirá ubicar y
analizar el contexto en que se ha realizado la investigación.
Seguidamente, se analizará pormenorizadamente el estado de la
cuestión que actualizará los diversos aspectos concernientes a la
investigación, como son los problemas alimentarios y nutricionales, así

como los hábitos dietéticos de las personas adultas con discapacidad

intelectual y su entorno social y familiar. El siguiente apartado
establece la estrategia metodológica que se ha llevado a cabo, y que
es doble: una investigación cualitativa, que es la principal contribución
de esta tesis, y otra cuantitativa, esta última con carácter
complementario y cuyo cometido es ofrecer una perspectiva general y
contextual de los objetivos planteados. En el capítulo de resultados se
recogen, en dos grandes apartados, aquellos correspondientes a cada
una de las mencionadas investigaciones realizadas.
En el capítulo de discusión se abordan y debaten conjuntamente los

resultados de las investigaciones cualitativa y cuantitativa. En el
capítulo de conclusiones se establecen aquellas que dimanan de
ambos tipos de investigación. El último capítulo expone una serie de
propuestas de mejora de la situación alimentaria y nutricional de las
personas adultas con DI.
1.2. Hipótesis conceptual y cuestiones de investigación.
La hipótesis conceptual de la que parte esta investigación es la

siguiente:
Las personas con discapacidad intelectual y las de su entorno

familiar requieren una valoración nutricional y dietética que ha de
incluir una profundización en el conocimiento de los hábitos
dietéticos y de los problemas nutricionales y alimentarios,
óptimamente alcanzable mediante una técnica combinada de
investigación cualitativa y cuantitativa, ya que ambas permiten
un abordaje holístico y riguroso de la realidad objeto de estudio.

De esta hipótesis se derivan las siguientes cuestiones de investigación:
a) ¿Qué hábitos, ideas y esquemas cognitivos relacionados con la

alimentación mantienen las personas con discapacidad intelectual y
las de su entorno sociofamiliar?
b) ¿Qué soluciones han aportado a sus problemas alimentarios y

nutricionales?
c) ¿Es acorde la calidad dietética de estas personas con sus

necesidades de salud?
d) ¿Qué necesidades de asesoramiento nutricional y dietético tienen?
1.3. Objetivos.
1.3.1. Objetivos generales.
1.3.1.1. Conocer y analizar los hábitos dietéticos de las personas

adultas con discapacidad intelectual y de su entorno
inmediato, entendiendo por este último los siguientes sujetos
y contextos:
a. Familiares y personas con las que comparten su hogar.
b. Comunidad del centro ocupacional en el que desarrollan

su labor habitual.
1.3.1.2. Conocer y analizar los problemas de alimentación y nutrición

de las personas con discapacidad intelectual.
1.3.1.3. Conocer el estado nutricional de las personas con discapacidad

intelectual.

1.3.2. Objetivos específicos.
1.3.2.1. Realizar un análisis cualitativo de la ingesta habitual de las

personas adultas con discapacidad intelectual.
1.3.2.2. Realizar un cuantitativo de la ingesta habitual de las personas
adultas con discapacidad intelectual.
1.3.2.3. Valorar el estado nutricional de las personas con discapacidad

intelectual asistentes a un centro ocupacional.
1.3.2.4. Valorar la aceptación del menú ofertado por el centro

ocupacional, así como de su coste económico.
1.3.2.5. Analizar las costumbres cotidianas del ordenamiento de la

alimentación en el ámbito familiar/hogar.
1.3.2.6. Conocer las necesidades de asesoramiento y orientación

nutricional en cuanto a pautas dietéticas en el hogar y en el
centro ocupacional.
1.3.2.7. Proponer propuestas de mejora de la calidad alimentaria y

nutricional de las personas adultas con discapacidad intelectual.

2. MARCO REFERENCIAL

2.1. Marco teórico.
2.1.1. Concepto y dimensiones de la discapacidad intelectual.
Antes de enunciar este concepto, quisiéramos manifestar, con palabras

de la FEAPS (Confederación Española de Organizaciones en Favor de
las Personas con Discapacidad Intelectual) que “las capacidades no son
el único factor explicativo del funcionamiento de una persona. El entorno
es el otro factor, y la interacción, más o menos ajustada entre entorno y
capacidades, lo que explica ese funcionamiento personal. Pues bien, la
discapacidad intelectual se refiere a una limitación importante en el
funcionamiento de la persona, no a la limitación de la persona. Y la
limitación en el funcionamiento es consecuencia de la interacción de las
capacidades limitadas de la persona con el medio en el que vive”
(FEAPS, 2008).
En 2002, la American Association of Mental Retardation (AAMR) definió

el retraso mental como aquella discapacidad que comienza antes de los
18 años caracterizada por significativas limitaciones en el funcionamiento
intelectual y la conducta adaptativa que se manifiestan en habilidades
prácticas, sociales y conceptuales (Luckasson et al, 2002). En los últimos
años, la propia AAMR acometió el destierro definitivo de la expresión
retraso mental en favor de la de discapacidad intelectual, lo que
recientemente condujo a la AAMR a denominarse AAID: Asociación
Americana de Discapacidades Intelectuales y del Desarrollo (AAID, 2010),
la cual establece la siguiente definición del constructo discapacidad
intelectual:
«La discapacidad intelectual se caracteriza por limitaciones significativas

tanto en funcionamiento intelectual como en conducta adaptativa tal y
como se ha manifestado en habilidades adaptativas conceptuales,
sociales y prácticas. Esta discapacidad se origina antes de los 18 años».

Los criterios que mantiene la AAID para el diagnóstico de discapacidad

intelectual figuran en la tabla 1.
Tabla 1. Criterios diagnósticos de discapacidad intelectual.

1. Funcionamiento intelectual significativamente por debajo de la población
media (puntuación general CI al menos 2 desviaciones estándar por
debajo de la media o < 75)
2. Limitación significativa en áreas de habilidades adaptativas (de forma
que la persona no puede funcionar adecuadamente en su entorno) en
las pruebas estandarizadas, por lo menos 2 desviaciones estándar por
debajo la media en una de las siguientes estas áreas o en una
combinación ellas:
• Conceptual (lenguaje receptivo y expresivo, la lectura y la
escritura, los conceptos de dinero, auto-dirección)
• Social (interpersonal, responsabilidad, autoestima, credulidad,
ingenuidad, seguir normas, obedecer las leyes, evitando
victimización)
• Práctica (comer, bañarse, vestirse, ir al baño, comer preparación,
uso del teléfono, tomar medicamentos, gestión de dinero, el
transporte, las competencias profesionales, el mantenimiento de
un entorno seguro)
3. Limitaciones anteriores deben estar presentes y diagnosticado antes de
los dieciocho años de edad.
Fuente: Wilkinson et al (2007).
Esta reciente definición ha sido enunciada desde un marco conceptual

multidimensional que valora la situación del individuo con discapacidad
intelectual desde un punto de vista funcional y biopsicosocial, de manera
que evita entre otras cosas, el reduccionismo de los sistemas de
diagnóstico y tipificación mediante test cuantitativos como el cociente
intelectual (Verdugo, 2003).
Las cinco dimensiones propuestas por la mencionada definición son

(AADD, 2010):
• Dimensión I: Habilidades intelectuales.
• Dimensión II: Conducta adaptativa (conceptual, social y práctica).
• Dimensión III: Participación, interacciones y roles sociales.

• Dimensión IV: Salud (salud física, salud mental, etiología).

• Dimensión V: Contexto (ambiente y cultura).
Figura 1. Marco conceptual del funcionamiento humano.

(AAIDD,2010)
El funcionamiento global individual y sistémico dependerá del alcance

de cada una de estas dimensiones y de los apoyos recibidos. Estos
apoyos adquieren un gran peso específico en la concepción de la
discapacidad intelectual, que implicará consecuencias operativas de
cara a las estrategias de promoción de cada una de las citadas
dimensiones. De hecho, la propuesta de 2002 de la AAMR define los
apoyos como el conjunto de recursos y estrategias que pretenden
promover el desarrollo, educación, intereses y bienestar personal de una
persona y que mejoran el funcionamiento individual. Para Luckasson et al
(2002) los servicios son un tipo de apoyo proporcionado por profesionales

y agencias, en tanto que el funcionamiento individual resulta de la

interacción de apoyos con las dimensiones de habilidades intelectuales,
conducta adaptativa, participación, interacciones y roles sociales, salud y
contexto (figura 1).
Las nueve áreas de apoyo identificadas son (Verdugo, 2003; Pablo-

Blanco y Rodríguez, 2010):
1. Desarrollo humano
2. Enseñanza y educación
3. Vida en el hogar
4. Vida en la comunidad
5. Empleo
6. Salud y seguridad
7. Conductual
8. Social
9. Protección y defensa
Como advierte Verdugo (2003), “no se deben identificar los apoyos

exclusivamente con los servicios, como erróneamente está ocurriendo
algunas veces. Precisamente, los apoyos son una alternativa mucho más
amplia y general que cuenta con muchos más recursos e intervenciones
posibles que los propios servicios. Se debe pensar tanto en los apoyos
naturales posibles (la propia persona, y otras personas) como en los que
se basan en los servicios educativos o sociales. Hoy, la naturaleza de los
sistemas de apoyos es muy variada, partiendo del propio individuo,
pasando por la familia y amigos, después por los apoyos informales, los
servicios genéricos, hasta llegar a los servicios especializados”.

2.1.2. Causas de la discapacidad intelectual.
Las causas de la discapacidad intelectual son muy diversas. No

obstante, cabe añadir que en el 40% de los casos se desconoce la
etiología (Reinés y Portells, 2004). A continuación expondremos, de
manera esquemática, las más relevantes (Gallar, 2002):
a) Alteraciones genéticas:
- Síndrome de Down (trisomía 21).
- Errores innatos del metabolismo.
- Síndrome del cromosoma X frágil.
b) Problemas asociados al embarazo:

- Infecciones.
- Teratogénesis.
- Tóxicos (alcohol, cocaína, plomo...).
- Insuficiencia placentaria.
c) Problemas perinatales:
- Traumatismos.
- Sufrimiento fetal.
- Alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hipernatremia, hiperbili-
rrubinemia).
- Tóxicos.
- Malnutrición.
- Hemorragias intracraneales.
- Infecciones (meningitis, encefalitis, herpes).
d) Problemas sociofamiliares:
- Toxicomanía.
- Desorganización familiar.
- Psicopatología paterna.

- Deprivación sensorial
e) Trastornos adquiridos:
- Accidente de tráfico.
- Accidente laboral o enfermedad profesional.
En la tabla 2 se especifican con mayor detalle los tipos de afecciones

causantes de discapacidad intelectual.
Tabla 2. Causas de discapacidad intelectual.

• Infecciones (presentes al nacer o que ocurren después):
o CMV congénito.
o Rubéola congénita.
o Toxoplasmosis congénita.
o Encefalitis.
o Infección por VIH.
o Listeriosis.
o Meningitis.
• Anomalías cromosómicas:
o Eliminación cromosómica parcial (síndrome del maullido de gato).
o Translocaciones cromosómicas.
o Defectos en los cromosomas o en la herencia cromosómica
(síndrome del cromosoma X frágil, síndrome de Angelman, síndrome
de Prader-Willi).
o Errores en el número de cromosomas (síndrome de Down).
• Ambientales:
o Síndrome de deprivación.
• Anomalías genéticas y trastornos metabólicos hereditarios:
o Adrenoleucodistrofia.
o Galactosemia.
o Síndrome de Hunter.
o Síndrome de Hurler.
o Síndrome de Lesch-Nyhan.
o Fenilcetonuria.
o Síndrome de Rett.
o Síndrome de San Filippo.
o Enfermedad de Tay-Sachs.
o Esclerosis tuberosa.
• Metabólicas:
o Hipotiroidismo congénito.
o Hipoglucemia (diabetes mellitus mal regulada).
o Síndrome de Reye.
o Hiperbilirrubinemia (niveles muy altos de bilirrubina en los bebés).
• Nutricionales: desnutrición
Fuente: Comunidad de Madrid. Consejería de Familia y Asuntos sociales (2006).

Tabla 2. Causas de discapacidad intelectual (continuación).

• Tóxicas:
o Exposición intrauterina al alcohol, cocaína, anfetaminas y otras
drogas.
o Intoxicación con plomo.
o Intoxicación con metilmercurio.
• Traumatismo (prenatal y posnatal):
o Hemorragia intracraneal antes o después del nacimiento.
o Falta de oxígeno hacia el cerebro antes, durante y después del
nacimiento.
o Traumatismo craneal severo.
• Inexplicables (ésta es la categoría más grande para todos los casos
inexplicables de retardo mental).
Fuente: Comunidad de Madrid. Consejería de Familia y Asuntos sociales (2006).
2.1.3. Prevalencia de la discapacidad intelectual.
La dificultad de establecer una prevalencia de la DI precisa radica en

varios factores, especialmente en el método de diagnóstico. El
metaanálisis de Maulik et al (2011) incluyó 52 paises y cifró la
prevalencia en 10,37 por cada mil habitantes (1%), observando tasas
más altas en los países de bajos y medianos ingresos, debido a las
limitaciones de los recursos disponibles en esos países para gestionar
la discapacidad intelectual. Otros autores (Larson et al, 2001)
verificaron una prevalencia del 0,7 al 1,5%. Según O`Hara (2008),
aproximadamente, del 1% al 3 % de la población general posee un
coeficiente intelectual menor de 68, de los cuales, el 90% se halla entre
52 y 67, es decir, con un retraso mental leve.
Recordemos que el grado de discapacidad reside esencialmente en

dos aspectos:
• Cociente intelectual.
• Capacidad adaptativa.

Entre las causas más frecuentes de las mencionadas en la tabla 1 se

encuentran el sufrimiento perinatal, el síndrome de Down, la parálisis
cerebral y los errores del metabolismo. Sin embargo, la evaluación del
grado de discapacidad, tradicionalmente basada en el cálculo preciso
del cociente intelectual tiende actualmente a ser sustituida por el
cálculo de la capacidad adaptativa, mucho más funcional y menos
estigmatizante que el procedimiento anterior (Verdugo, 2002).
En la tabla 3 se muestra la prevalencia por niveles de discapacidad

intelectual, aportada por el estudio internacional de ámbito europeo
POMONA-II (Haveman et al, 2011).
Tabla 3. Prevalencia por niveles de DI.

Nivel de discapacidad intelectual %
Ligera 22,7
Moderada 28,2
Severa 20,7
Profunda 11,8
Desconocida 16,6
Prevalencia por género %
Hombres 49,4
Mujeres 50,6
Fuente: (Haveman et al, 2011).
Dicho estudio destaca la elevada prevalencia del síndrome de Down: el

20,2% de las personas con DI.
2.1.4. Indicadores de salud en personas con discapacidad

intelectual.
La salud es una variable dependiente condicionada por factores

biológicos, factores ligados al entorno, estilo de vida y por el sistema de
atención socio-sanitaria (Mirón et al, 2005). La adecuada
contextualización de los problemas de salud en personas con
discapacidad intelectual es primordial para el abordaje del estudio de

sus problemas alimentarios y nutricionales. Partimos del hecho de que,

como colectivo, las personas con DI presentan un peor estado de salud
que las personas sin DI, según revela el proyecto POMONA (POMONA
Proyect, 2004).
El propio informe de indicadores de salud de la FEAPS advierte que la

evolución del concepto de discapacidad, impulsada fundamentalmente
por las personas con discapacidad y sus familias, obliga a poner el foco
de atención en factores ambientales y sociales como los realmente
generadores y mantenedores de la discapacidad, lo que permite valorar la
salud como algo separado e independiente de la misma. Los autores del
trabajo destacan que, con respecto a la población general, diferencias en
estado de salud se deben a una combinación de al menos cinco factores:
1) Factores genéticos que contribuyen a la aparición de trastornos

asociados a la DI.
2) Factores relacionados con las circunstancias sociales y el estilo

de vida, como el aislamiento social o los bajos ingresos
económicos.
3) Factores relacionados con condiciones ambientales, como las

barreras físicas y comunicativas, la discriminación o la
vulnerabilidad a situaciones de abuso de diversos tipos.
4) Factores relacionados con el acceso y utilización de los servicios

sanitarios, como la excesiva burocratización o la mala formación
de los profesionales.
5) Factores relacionados con la ausencia o inaccesibilidad a

programas de educación para la salud, lo que genera una mayor
vulnerabilidad a padecer algunas enfermedades para las que la

prevención es fundamental y una carencia de hábitos de vida

saludables, por ejemplo, en salud bucodental o alimentación.
Heller (2009) advierte que «los factores ambientales que más influyen en
la calidad de vida de las personas con discapacidad intelectual apenas
han empezado a descubrirse».
De acuerdo con la visión holística que defendemos en este trabajo,

Schalock (1996) estableció las dimensiones de la calidad de vida y sus
respectivos indicadores, entre los que se encuentra la nutrición (tabla 4).
Tabla 4. Dimensiones e indicadores de calidad de vida.

Dimensiones Indicadores
Bienestar emocional Seguridad
Espiritualidad
Felicidad
Ausencia de estrés
Autoconcepto
Satisfacción
Relaciones interpersonales Intimidad
Afecto
Familia
Interacciones
Relaciones de amistad.
Apoyos.
Bienestar material Propiedad
Finanzas
Seguridad
Comida
Empleo
Posesiones
Estatus socioeconómico
Vivienda
Desarrollo personal Educación
Habilidades
Competencia personal
Actividad voluntaria
Progreso
Desempeño/ejecución
Fuente: Schalock (1996).

Tabla 5. Dimensiones e indicadores de calidad de vida (continuación).

Bienestar físico Salud
Nutrición
Recreo
Movilidad
Cuidados sanitarios
Seguro sanitario
Ocio y tiempo libre
Actividades de la vida diaria
Autodeterminación Autonomía
Elecciones
Decisiones
Control personal
Autodirección
Metas/valores personales
Fuente: Schalock (1996).
2.1.5. Problemas de salud.
Los problemas de salud son frecuentes en las personas con discapacidad

intelectual (Flórez, 2006; Prater et al, 2006; Wilkinson et al, 2007). Van
Schrojenstein et al (2000), sobre una muestra de 314 personas con
discapacidad intelectual, verificaron que estas tenían 2,5 veces más
problemas de salud que la población sin dicha discapacidad; tan sólo
hallaron un 12% sin problemas de salud.
Por su parte, Straetmans et al (2007), sobre una muestra de 868

pacientes con DI, hallaron una tasa de problemas de salud 1,7 veces
superior al de la muestra control -sin DI-, constatando además un
consumo de medicamentos muy superior al del grupo control.
Los problemas de salud que puede padecer el colectivo con discapacidad

intelectual lo podemos clasificar en varios tipos:
a) Problemas físicos: parálisis cerebral, epilepsia, obesidad, diabetes,

trastornos digestivos, dermatológicos, etc.

b) Problemas mentales y sociales: trastornos psicóticos, autismo,

trastornos de conducta, etc.
El vigente proyecto POMONA-II estudia los problemas de salud en el

ámbito internacional europeo. Los principales hallazgos han sido
publicados por Haveman et al (2011), y se reflejan en la tabla 5.
Tabla 5. Problemas de salud detectados en personas con DI (en porcentajes).
Edad
Problema de salud 19-34 35-54 55-64 >65 Total
(N =
(N = 436) (N = 516) (N = 198) (N = 1,253)
103)
Cataratas 3.2 5.8 11.2 12.7 6.3
Oir con dificultad 3.7 6.0 9.5 11.9 6.2
Hipo/hipertiroidismo 5.3 9.7 10.7 5.9 8.0
Diabetes mellitus 1.6 4.5 6.6 10.8 4.3
Bronquitis 7.6 8.9 2.5 7.8 7.4
crónica/enfisema
Asma 6.5 6.0 7.1 4.9 6.3
Alergia 24.9 21.2 18.3 8.8 21.0
Hipertension 5.8 9.5 16.8 30.4 11.1
Infarto de miocardio 1.4 1.8 2.0 4.9 1.9
Accidente cerebro-
vascular 1.2 1.6 2.0 2.0 1.5
Osteoartritis/artrosis 3.9 7.6 15.2 12.7 7.9
Osteoporosis 5.3 3.9 6.6 11.8 5.5
Úlcera 4.6 4.7 6.1 5.9 5.0
gastrica/duodenal
Cáncer 1.6 2.5 3.0 2.9 2.3
Estreñimiento 26.7 26.1 26.9 26.5 26.5
Cefaleas 16.8 17.9 14.2 7.8 16.1
Epilepsia 30.2 29.2 26.6 15.0 28.0
Fuente: Haveman et al (2011)
Más adelante glosaremos sobre algunos de estos problemas y su

repercusión en la alimentación y el estado nutricional.
2.1.6. Percepción de la salud.
El estudio llevado a cabo por la FEAPS bajo la denominación “Yo también

digo 33”, analizó las percepciones de las personas con DI sobre su estado
de salud y reveló que estas consideraban bueno su estado de salud, y

que pocas veces acudían al médico. Por su parte, los familiares

encuestados consideran que sus familiares con discapacidad no
presentan un mayor número de problemas de salud que la población
general. El 70% de los familiares sostuvo esta postura frente al 30% que
consideró que sí presentaban más problemas de salud. Este dato, si bien
no puede considerarse estrictamente como de estado de salud percibido,
es importante, ya que, en primer lugar, informa parcialmente de la
percepción de salud sobre personas con discapacidad intelectual
moderada y profunda y, en segundo lugar, se manifiesta claramente
contrario a lo afirmado en la mayoría de las investigaciones al respecto, lo
cual obliga a una reflexión sobre el mismo (Muñoz Bravo et al, 2010).
Mirón et al (2005) realizaron un estudio cuyo objetivo fue valorar los

problemas y necesidades de salud en personas adultas con discapacidad
intelectual, de las cuales 185 eran hombres y 80 mujeres. Observaron que
el 41,5% refirieron que su salud percibida era buena y el 26% muy buena,
considerando que son personas sanas como cualquiera y que no
enferman fácilmente. Estos autores destacan, así mismo, el hecho de que
son más frecuentadores de los servicios sanitarios de atención primaria
tal vez debido a que los padres o cuidadores son sobreprotectores o
desconocen cómo abordar problemas de salud cotidianos de escasa
relevancia.
También se han acometido interesantes trabajos de investigación

cualitativa, como el de Young et al (2007), en el que realizaron entrevistas
semi-estructuradas a adultos con DI, cuidadores profesionales y no
profesionales, con el objetivo de recabar sus percepciones sobre la
importancia de la salud respecto a los factores de riesgo asociados con
la enfermedad cardíaca. Los autores destacan que la baja calidad de la
dieta y la escasa actividad física fueron identificados como factores de

riesgo con más frecuencia por las personas con DI que por los
cuidadores (tabla 6). Los participantes de este estudio reconocieron no
sólo los riesgos sino también la sutil interacción de diferentes factores,
lo que refleja una comprensión de la complejidad de la promoción de la
salud.
Tabla 6. Principales factores de riesgo cardiovascular identificados por los

participantes.
Factores de riesgo Usuarios Cuidadores Cuidadores
(n=20) (n=10) profesionales
(n=10)
Dieta inadecuada 15 7 7
Tabaquismo 17 3 6
Consumo excesivo de alcohol 15 - -
Uso excesivo del ordenador 10 6 4
Aislamiento social - 7 6
Patrón de sueño inadecuado 6 5 5
Inactividad física 6 4 2
Falta de estimulación mental 2 2 1
Fuente: Young et al (2007).
En una investigación cualitativa posterior, Young et al (2012) destacan

la importancia y la necesidad de la participación de la persona con DI
en la autogestión de su salud y en la toma de decisiones al respecto;
los profesionales y cuidadores deben ejercer un rol de educadores o
facilitadores en la adopción de conductas y estilos de vida saludables.
El estudio de Caton et al (2012) tuvo por objetivo la percepción de los

estilos de vida saludables de adultos con DI, para lo cual se realizaron
entrevistas semi-estructuradas a 13 adultos sobre su salud y estilo de vida
saludables. Los participantes demostraron su comprensión de lo que
significa estar sano, mantener una sana dieta, los peligros del abuso de
sustancias, y los beneficios del ejercicio. Así mismo, demostraron un
cierto conocimiento acerca de razones para involucrarse en conductas
saludables. El concepto de moderación se planteó, junto con las barreras

y facilitadores para la participación en un estilo de vida saludable. Los

resultados de la investigación sugieren que las personas con DI
demostraron cierta comprensión de lo que supone estar sano y son
conscientes de estilos de vida saludables, las consecuencias de las
conductas poco saludables, y de la necesidad de la moderación en los
hábitos de vida.
Los adultos con DI y diabetes mellitus han sido estudiados por Dysch et al
(2012) desde la metodología cualitativa con el objeto de conocer y
comprender las percepciones de salud. Los autores percibieron mucha
confusión acerca del conocimiento de la enfermedad, destacando la
importancia de valorar los aspectos emocionales y sociales; concluyen
que la percepción de estos problemas podría ayudar a los profesionales
de la salud a trabajar juntos con mayor eficacia y prestar el apoyo
necesario a las personas con discapacidad intelectual y diabetes.
2.1.7. Problemática actual.
Las personas con discapacidad física e intelectual siguen padeciendo,

en la sociedad contemporánea, un elevado nivel de marginación social
(Ailey, 2003; Hahn, 2003; Marks et al, 2003; De Pablo-Blanco y
Rodríguez, 2010; Ditchman et al, 2013). Ciertamente se ha avanzado
mucho en iniciativas de bienestar social, por las que se han construido
infraestructuras adecuadas y se ha promovido una cruzada contra las
barreras arquitectónicas. Además, con la vigente reforma educativa se
pretende hacer realidad un viejo sueño de psicólogos y pedagogos:
integrar socialmente a la persona con discapacidad, concienciar a la
sociedad de que unos y otros pueden desarrollarse de manera
enriquecedora (Benavente, 2001).

La atención a la persona con discapacidad intelectual (DI) precisa una

buena dosis de altruismo por parte de los profesionales: estar
dispuestos a luchar, a pedir favores por conseguir para aquél medios
que a veces no tenemos en nuestro propio trabajo; porque la persona
con discapacidad no es un sujeto más con los mismos derechos, como
podrían pensar muchos profesionales de la salud. Cuando se está y se
vive marginado, cuando la propia persona con discapacidad no puede
expresar lo que necesita, ya no se ejercen funcionalmente los mismos
derechos (Gallar, 2002).
Las personas con DI suelen padecer diversos problemas físicos,

congénitos y adquiridos, que merecen una atención especial, a fin de
mejorar en lo posible su calidad de vida. La revisión bibliográfica de
Jansen et al (2004) pone de manifiesto la escasez de estudios
centrados en los problemas de salud de estas personas, siendo la
mayor parte de naturaleza epidemiológica descriptiva. Uno de los
aspectos más importantes, y que contribuye a su bienestar físico y
psicológico es la alimentación (Janicki et al, 2002). En este sentido,
para Hammel (2003), la formación de los propios profesionales de
enfermería ha de incluir, amén de la adquisición de habilidades
técnicas y sociales en general, un conocimiento más puntual de los
problemas y necesidades de este colectivo. Afirma este autor que
«pocos profesionales de la salud están bien preparados para prestar
servicios a las personas con discapacidades a medida que éstas
envejecen».
En su minucioso estudio sobre los indicadores de salud de las

personas con DI basado en la Encuesta Nacional de Salud de 2006,
Muñoz et al (2010) sostienen que “las desigualdades en el estado de
salud del colectivo de personas con DI deben ser analizadas desde la

perspectiva de los derechos humanos. Los derechos humanos

proporcionan un marco útil para individualizar, analizar y responder
directamente a los factores sociales determinantes de la salud. La
vulnerabilidad a la mala salud puede reducirse tomando medidas para
respetar, proteger y cumplir los derechos humanos. Los esfuerzos de los
gobiernos para cumplir sus obligaciones en este ámbito, y por tanto en el
ámbito de la salud, deben ser deliberados, concretos y de objetivos
claramente trazados. En este sentido, se reconoce cada vez más la
necesidad de sensibilizar y capacitar a los profesionales de la salud
acerca de los derechos humanos, haciendo hincapié en la ausencia de
discriminación, y acerca de la forma de abordar este asunto en todas sus
dimensiones en las situaciones prácticas”.
2.2. Marco contextual.
2.2.1. Centros ocupacionales.
En España, los centros ocupacionales (CO) son instituciones cuya finalidad

básica es la integración social y laboral de las personas adultas con
discapacidad intelectual leve-moderada. El Decreto 279/1987, en su
artículo 3, dice que «están destinados a aquellas personas disminuidas,
que están en edad laboral y han acabado el correspondiente período
de formación, el grado de disminución de las cuales es igual o superior
al 65%, según la valoración hecha por el Equipo de Valoración y
Orientación (EVO) del ICASS aplicando las tablas publicadas por el
Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, del 8 de marzo de
1984».
Otros objetivos de estos centros son: mejorar la calidad de vida de sus

usuarios mediante estrategias de promoción de la salud, proteger sus

derechos ante diversas dificultades, y asesorar a familiares/tutores. Para ello

cuentan con un equipo de profesionales que incluye: psicólogos,
trabajadores sociales, educadores, terapeutas ocupacionales, fisio-
terapeutas, técnicos en asistencia socio-sanitaria y en algunos casos
profesionales de enfermería; téngase en cuenta que no se trata de
centros sanitarios propiamente dichos.
En España, los centros ocupacionales son físicamente de titularidad pública,

pero su gestión suele ser privada, y la asumen en general asociaciones
de atención a personas con discapacidad, cuyos objetivos son los siguientes
(Guim, 2004):
• Crear y gestionar con calidad los servicios y

establecimientos necesarios para dar asistencia integral a los
usuarios.
• Detectar y atender a las personas con discapacidad intelectual

y prestar ayuda y apoyo a sus familias.
• Fomentar la solidaridad, sensibilizar y mentalizar la sociedad

hacia la disminución y el respeto a las diferencias.
• Velar para que la administración pública cumpla con los

deberes que tiene hacia este colectivo.
• Garantizar una atención adecuada para cada persona en

el servicio que corresponda.
El centro ocupacional donde se ha desarrollado esta investigación es el

C.O. Terramar, que gestiona desde 1983 la Asociación Pro-
discapacitados Psíquicos de Alicante (APSA). Tiene cabida para unos 112
usuarios, lo que lo convierte actualmente en uno de los de mayor capacidad
de la Comunidad Valenciana.

En la tabla 7 se exponen los servicios y proyectos actualmente vigentes

en dicho centro.
Tabla 7. Servicios específicos, áreas y proyectos del C.O. Terramar.

Servicios Específicos
• Información y orientación familiar.
• Evaluación y diagnóstico psico-social.
• Evaluación , elaboración y desarrollo de programas individualizados.
• Formación y capacitación laboral.
Servicios Complementarios
• Transporte de centro: 2 autobuses y un micro adaptado.
• Servicio de comida al mediodía.
• Custodia y dispensación de medicación.
Áreas y Proyectos
• Área de Trabajo Social.
• Área de Psicología.
• Área Ocupacional.
• Área de Desarrollo Personal.
• Área Docente: formación de alumnos en prácticas de Integración Social,
Terapia ocupacional.
• Trabajo Social y psicología.
• Área de Coordinación Institucional: coordinación con los equipos base de
los servicios sociales comunitarios, con las diferentes instituciones de
atención a personas con discapacidad intelectual (UPAPSA, FEAPS,
IMSERSO, y otros centro y servicios de APSA.
• Proyecto de estudio y atención a personas con discapacidad intelectual en
proceso
de envejecimiento.
• Voluntariado.
Fuente: APSA (http://www.asociacionapsa.com).
En los centros ocupacionales se pueden llevar a cabo diversas

actividades de promoción de la salud. Dos de los aspectos que deben
abordarse en este sentido son el ejercicio y la nutrición. Pero si los
profesionales de estos centros no están motivados para fomentar el
ejercicio físico, así como una adecuada alimentación, se produce un
obstáculo para el desarrollo de hábitos sanos (Heller, 2009).

Melville et al (2008) han destacado la necesidad de que el personal de

atención sea entrenado en los principios de una alimentación sana y
sobre las recomendaciones para la actividad física, y sugieren que
estas habilidades podrían ser adquiridas en cursos de iniciación al
comienzo del empleo. Muchos cuidadores ya poseen las habilidades y
conocimientos para promover buenos hábitos alimenticios y deben ser
animados a compartir las buenas prácticas dentro de sus equipos.
En este sentido, Elinder et al (2010) proponen que un enfoque

educativo dirigido tanto a los adultos con DI residentes en hogares
comunitarios como a los profesionales, reforzará los conocimientos y
habilidades de aquéllos para mejorar su dieta y aumentar su actividad
física, así como la capacidad del personal para proporcionar un entorno
social y físico para tomar decisiones saludables.
La tesis doctoral de Margarida García i Baró (2007) analizó la calidad

de vida de las personas con DI; entre sus resultados, constató que «los
profesionales afirman que el centro promueve y facilita que los usuarios
hagan algún tipo de actividad deportiva o de ocio que implique ejercicio
o mantenimiento físico. Asimismo, los usuarios son informados y
formados sobre aquellas cuestiones que inciden en una vida saludable
y libre de riesgos (por ejemplo, tabaco, drogas, medio ambiente,
sexualidad, etc.). Por otra parte, los usuarios siguen una dieta variada y
adaptada a sus necesidades individuales».
De acuerdo con la British Dietetic Association (2011), es importante

trabajar conjuntamente para asegurar que las personas con DI reciban
apoyo para tomar decisiones informadas y comprender la importancia
de una alimentación saludable y actividad física regular. El personal
cuidador/educador debe ser alentado a ejercer una influencia positiva
en colaboración con otros, incluyendo miembros de la familia y

profesionales de la salud o de atención social. Con el fin de apoyar a

las personas con discapacidad de aprendizaje para tomar buenas
decisiones en torno a la comida y la bebida, es esencial que los amigos
de la familia y cualquier personal de apoyo asuman que la persona con
DI confíe en sí misma acerca de lo que constituye una dieta saludable.
El cuidador no debe dictar lo que un individuo puede elegir, pero es
esencial que una persona con DI reciba información adecuada acerca
de los alimentos saludables y sus beneficios para que pueda tomar
decisiones informadas y consecuentes.
2.2.2. Contexto familiar.
Las personas adultas con discapacidad intelectual leve o moderada

suelen vivir en hogares familiares o en comunidades tuteladas. El
entorno familiar juega un papel clave en la adopción de hábitos de vida
saludables para este colectivo. Resulta primordial que los miembros de
la familia trabajen juntos para fomentar una dieta sana y equilibrada y
un patrón de alimentación regular, por lo que el conocimiento de los
hábitos alimentarios de la familia resulta clave para diseñar estrategias
de prevención y tratamiento de los problemas alimentarios típicos de
este colectivo (British Dietetic Association, 2011). Así pues, «la
participación activa de las familias es indispensable para lograr una
calidad de vida mejor de sus miembros y también para ser más eficaces
en los apoyos y en los servicios prestados» (Verdugo, 2001).
Para el desarrollo de esta tesis es fundamental valorar los problemas que

suelen tener las familias de personas con discapacidad intelectual. En
este sentido, Montes y Hernández (2011) destacan los siguientes
aspectos sobre la autovaloración de estas familias:

En el ámbito familiar:
• Se perciben diferentes a las familias que no tienen miembros con

• Centran su vida familiar en las necesidades de su hijo o hija con

• Sus problemas más frecuentes son los derivados de la

comprensión de la presencia de discapacidad intelectual en su hijo.
• La relación que establecen con sus hijos con discapacidades es de

sobreprotección.
• Se refieren a la persona con discapacidad como “niño o niña”.
• Como familias no saben cómo fomentar la autonomía e

independencia de sus hijos, les da miedo que puedan ser
maltratados.
• Se distribuyen las tareas familiares en función de las necesidades

de la persona con discapacidad.
• El futuro de su familiar es percibido con incertidumbre, con temor a

que su hijo o hija con discapacidad se quede en el desamparo.
En el ámbito personal:
• A los padres y madres les cuesta trabajo detectar sus necesidades

personales.
• El momento más difícil de su vida ha sido el enfrentamiento con la

discapacidad de su hijo sobre todo cuando son varones.
• Se perciben solos.
• Desconocen si hay servicios y apoyos para ellos.

• Las madres asumen que tienen la mayor responsabilidad en el

cuidado y la educación de sus hijos con discapacidad.
• Quieren que sus hijos con discapacidad intelectual sean

autosuficientes y tengan un trabajo remunerado, pero desconocen
cómo apoyarlos para que lo logren.
En el ámbito comunitario:
• Desconocen sus derechos y los de sus hijos con discapacidad

intelectual
• Se perciben como familias diferentes y aisladas de la sociedad.
• Desconocen si hay servicios de apoyo para sus familias.
• Viven en angustia constante al no contar con servicios que

promuevan la vida laboral de sus hijos con discapacidad
intelectual.
• Su grupo de pertenencia es el que conforman en el Centro de

Atención Múltiple.
• Desconocen cómo puede apoyarlos la sociedad.
Respecto al análisis de la realidad familiar, los autores insisten en que

«cuando uno de los miembros de la familia tiene discapacidad intelectual,
la situación se torna más complicada, aunque los padres y madres
manifiestan que quisieran que sus hijos e hijas se valieran por ellos
mismos y tuvieran una vida independiente, en los hechos es casi
imposible que se dé. Esto es debido a diversos factores entre los que
destacan la falta de servicios y apoyos dirigidos tanto a las familias como
a las personas con discapacidad intelectual y la visión de sobreprotección
que tienen tanto en las familias como en los servicios que brinda la
sociedad misma».

Por su parte, Montes (2010) advierte que:
Los padres de hijos con discapacidades viven un estrés constante

asociado a las características de sus hijos, principalmente ante los
problemas de conducta.
Los miembros de la familia tienen pocas oportunidades para elegir los

servicios de apoyo que más les convienen para su desarrollo familiar y el
de sus hijos con discapacidad.
Los esfuerzos que hacen las familias para defender el derecho que
tienen sus hijos a recibir los servicios de salud y educativos se traducen
en batallas constantes con médicos, maestros, etc., lo que provoca en
ellos rabia, frustración y cansancio.
Pocas familias tienen la oportunidad de participar en el proceso

educativo de sus hijos con discapacidad.
El tiempo y el dinero son insuficientes para que los miembros de las

familias realicen las actividades que les gustan, tales como ir al cine,
teatro, de vacaciones.
Faltan apoyos que faciliten que los padres participen en actividades con
sus otros hijos, principalmente aquellos cuyos hijos con discapacidad
experimentan problemas de conducta o problemas complicados de salud.
Las familias tienen temor ante el futuro de sus hijos con discapacidad.
Los hermanos no reciben el apoyo emocional que requieren para

aceptar la discapacidad de su hermano y en muchas ocasiones son
responsabilizados del cuidado de su hermano con discapacidad
intelectual.

Faltan servicios de apoyo comunitario para atender las necesidades de

la familia.
El abordaje del entorno familiar desde una perspectiva sistémica permite

un acercamiento complejo y profundo de su realidad, contemplando no
sólo factores físicos y sociales, sino también las percepciones y
cogniciones que experimentan, esto es, el sentido y el significado que
supone el contexto familiar para los individuos que interaccionan en él,
incluyendo aspectos físicos, biológicos, sociales, etnoculturales,
económicos y políticos (Montes y Hernández, 2011).
En lo referente a los hermanos, Lizasoáin (2009) afirma que éstos

desarrollan una mayor confianza en sí mismos que los de las familias sin
miembros con discapacidad intelectual; que interiorizan mejor
determinados valores humanos, tales como la paciencia, la tolerancia, la
delicadeza, la escucha, la compasión, la generosidad, el altruismo, el
respeto a la diferencia, la capacidad de superación, entre otros,
mostrando así mismo, mayores niveles de empatía respecto a los demás,
así como mayor capacidad de extraer alegrías de las pequeñas cosas de
la vida, experimentando por ejemplo, mayor orgullo y satisfacción con
relación a los esfuerzos y progresos de su hermano/a con discapacidad.
En un sentido práctico, los procesos diagnósticos de los problemas de las

familias con miembros con discapacidad intelectual deben centrarse
especialmente en valorar sus hábitos, sus preocupaciones y sus
necesidades, aspectos que han sido ampliamente estudiados y de los que
existe una rica bibliografía (Seltzser et al, 2001; Gómez et al, 2002;
Córdoba et al, 2007 Park et al, 2002; Poston et al, 2003).
Sobre su relación con los profesionales de la salud, los propios padres

destacan que «la comunicación con ellos es muy importante para conocer

todos los aspectos en los que se puede dar apoyo y buscar la mejor
ayuda en cada momento. Es importante que los profesionales sepan
conectar bien con los familiares, estén preparados y estudien las
necesidades de cada uno de ellos. Han de saber ponerse en “nuestra
piel” e intentar anticiparse a nuestras demandas.» (FEAPS, 2009). Así
mismo afirman que «tenemos derecho a una comunicación fluida con los
profesionales. Que atiendan nuestras demandas e intereses, que no vivan
nuestras dudas o desacuerdos como una amenaza y que valoren la
información que la familia puede aportar» (FEAPS, 2006).

3. ESTADO DE LA CUESTIÓN

3.1. Fuentes de información.
3.1.1. Bases de datos y palabras clave.
Se emplearon los siguientes buscadores:
• PUBMED-MEDLINE.
• EMBASE.
• Science Direct.
• ProQuest Health and Medical Complete.
• The Cochrane Library.
• IME (Índice Médico Español)
• DOCUMED.
• MediBooks.
• SCOPUS.
• Teseo
• Cybertesis.
Salvo Medline, que permitió una búsqueda bibliográfica con un

adecuado nivel de cribado, los resultados obtenidos de las demás
bases de datos consultadas fueron bastante pobres, especialmente en
lo que se refiere a los aspectos familiares de la alimentación de los
adultos con discapacidad intelectual. Merece subrayarse el casi nulo
hallazgo de resultados en bases de datos de tesis doctorales en España
sobre temática relativa a nutrición o alimentación en personas con

discapacidad intelectual, en el que se pudo constatar una sola tesis

doctoral publicada.
En la tabla 8 se puede apreciar el número de contribuciones

bibliográficas detectadas en distintos periodos. De hecho, aunque
la combinación de palabras claves más exitosa arrojó una cifra más
elevada que otras, en realidad muchas de las citadas publicaciones no
responden realmente a los criterios de búsqueda específicos, dado el
hecho de que los buscadores no siempre discriminan lo suficiente.
Resulta especialmente significativa la escasez de investigaciones

cualitativas sobre el tema objeto del presente estudio.
Tabla 8. Número de referencias detectadas en Pubmed-Medline.

Palabras clave/descriptores 1990- Últimos Últimos 5
2000 10 años años
Nutrition +adult + mental 61 96 63
retardation
Nutrition +adult + intellectual 45 79 55
disability
Feeding problems + adults + 21 32 13
intellectual disability
Feeding habits intelectual disability 2 12 6
dietary habits adult intellectual 12 15 11
disability
feeding habits adults mental 1 8 4
retardation
feeding habits mental retardation 2 14 8
food habits adult intellectual 12 14 10
disability
Obesity + intellectual disability 307 463 570
feeding behavior adult intellectual 41 65 28
disability
Eating habits + mental retardation 9 17 12

Tabla 8. Número de referencias detectadas en Pubmed-Medline (cont).

Palabras clave/descriptores 1990- Últimos Últimos 5
2000 10 años años
Eating habits + intellectual 8 14 9
disability
dietary intake adult intellectual 27 35 23
disability
Qualitative research + intellectual 0 2 1
disability + nutrition
disability + feeding
disability + eating
Qualitative research nutrition adult 0 3 2
mental retardation
Qualitative research diet intellectual 0 6 5
disability
disability + nutrition
Qualitative research dietary habits 0 1 1
intellectual disability
A la luz del material bibliográfico disponible se ha podido ofrecer una

panorámica actualizada de los diversos aspectos que conciernen a
los hábitos dietéticos y los problemas alimentarios y nutricionales de
las personas con discapacidad intelectual. Dada la gran variedad de
síndromes y trastornos asociados, se podrá comprobar en sucesivos
apartados la enorme complejidad que entraña el abordaje nutricional
y dietético que este colectivo tan heterogéneo.
Una de las principales conclusiones de la revisión sistemática

llevada a cabo por Humphries et al (2009) sobre nutrición en adultos
con discapacidad intelectual es la escasez de investigaciones
específicas en este campo.

3.2. Importancia de la dietética en la discapacidad.
Dentro de los cuidados que precisan las personas con discapacidad,

los aspectos dietéticos ocupan un papel esencial, debido a las
siguientes razones (Gallar, 2002):
a) La necesidad de preservar una adecuada nutrición para asegurar un

óptimo crecimiento y desarrollo, prevenir complicaciones, como el
sobrepeso o las afecciones cardiovasculares, y, en definitiva,
contribuir a mantener una adecuada salud física y psíquica.
b) La implicación en el ámbito de la reinserción social, promoviendo

habilidades de autoalimentación y una educación nutricional dirigida
tanto al interesado como a sus cuidadores.
Para De Pablo-Blanco y Rodríguez (2010), desde el punto de vista

preventivo, es necesario un control dietético en lo que se refiere a
hábitos adecuados de ingesta y alimentación, dietas específicas y
terapéuticas, así como a hábitos adecuados de ejercicio físico regular y
de control de peso. Para estos autores, es necesario aplicar programas
preventivos basados en el control de conductas no saludables e
instaurar hábitos adecuados de salud (nutrición, ejercicio físico regular,
etc.).
En su profunda y brillante revisión sobre la nutrición en adultos con

discapacidad intelectual y del desarrollo, Humphries et al (2009)
concretan las siguientes conclusiones:
1. Existen significativos riesgos nutricionales para la salud de las

personas con DI o del desarrollo:
– Nutrición desequilibrada.

– Altas tasas de desnutrición/sobrepeso-obesidad.
– Factores de riesgo cardiovascular.
– Múltiples problemas y condicionantes de la alimentación.
2. Los profesionales de la nutrición de apoyo, incluidos los

médicos, necesitan una mayor conciencia y formación acerca de
los problemas de nutrición y factores de riesgo en esta
población, y disponer de las directrices para su diagnóstico y
tratamiento.
3. Debe examinarse la idoneidad de las recomendaciones de la

población general para el colectivo de personas con DI y del
desarrollo.
4. La educación nutricional es una necesidad, especialmente para

aquellas personas con DI que viven independientes.
5. Es necesario diseñar guías de práctica clínica en esta área de la

salud.
6. La investigación sobre nutrición en este colectivo podría ser una

forma de reivindicar sus necesidades y derechos sociales.
Consideramos, pues, que la Dietética, como ciencia aplicada, puede

participar decisivamente en mejorar la calidad de vida de las personas
con discapacidad física o psíquica.

3.3. Problemas nutricionales y dietéticos asociados a la

Con esta denominación se hace referencia a aquellos trastornos de

cualquier índole (física, mental, social) que pueden perturbar la normal
alimentación y nutrición de las personas con discapacidad intelectual, y
cuya resolución entraña a su vez una dificultad añadida.
Existen diversos problemas que condicionan la alimentación y la

nutrición de las personas. En general, limitan su alimentación todos
aquellos trastornos que impiden o dificultan el proceso de
captación e interiorización del alimento en el organismo (Cervera,
2002).
Los problemas de alimentación son muy frecuentes en las personas con

discapacidad intelectual, tanto jóvenes como adultas (Kuhn y Matson,
2001, Arroyo, et al, 2006; Kuhn y Matson, 2004), si bien, la
determinación de su prevalencia resulta imprecisa dada la variedad
de criterios para su categorización, lo que ha arrojado cifras de
prevalencia que oscilan entre el 10 y el 97%, especialmente en
adultos con DI profunda (Humphries et al, 2009). Su detección es
crucial para mejorar su estado nutricional y su calidad de vida; incluso
ha demostrado ser un importante predictor de bajo crecimiento en
niños con parálisis cerebral (Thomessen et al, 1991).
Por su parte, la nutrición, como proceso fisiológico de asimilación y

metabolismo de nutrientes, puede hallarse alterada por múltiples
causas congénitas o adquiridas que iremos glosando a continuación,
y que son diversos y complejos en las personas con trastornos del
desarrollo y discapacidad intelectual.

La severidad de los problemas nutricionales depende de múltiples

factores propios de cada individuo, tales como la edad, nivel de
funcionalidad, severidad de la discapacidad, estado general de salud,
así como las condiciones de su entorno, educación, entrenamiento de
habilidades, trabajo o condiciones sociales (American Dietetic
Association, 2010).
Las publicaciones al respecto, y que iremos refiriendo sucesivamente,

se basan en su mayor parte en estudios epidemiológicos de corte
cuantitativo, por lo que casi podemos afirmar que existe una
verdadera escasez de estudios específicos que aborden los problemas
alimentarios y nutricionales de las personas adultas con discapacidad
intelectual que estén basados en una metodología cualitativa.
A continuación exponemos los principales trastornos que pueden

perturbar la alimentación y la nutrición de las personas con
discapacidad.
3.3.1. Trastornos físicos.
3.3.1.1. Problemas bucales.
En términos epidemiológicos, los problemas bucales son los trastornos

físicos más frecuentes en la discapacidad intelectual en general
(Beange et al, 1995; Gabre, 2000). Por su parte, Scott et al (1998)
observaron que los más comunes de ellos, son: enfermedad
periodontal, patología de la mucosa oral y maloclusión. Tiller et al
(2001) hallaron una menor predisposición a acudir al dentista en los
adultos con DI que viven en comunidades residenciales. En las
revisiones llevadas a cabo por Anders y Davis (2010) y por O’Keefe
(2010) se observó que las personas con DI tienen peor higiene oral y

una mayor prevalencia y mayor gravedad de la enfermedad

periodontal.
Los factores que propician una mala salud bucal son: factores que
contribuyen a la mala salud ósea en los adultos con discapacidad
intelectual, uso de anticonvulsivos, baja exposición solar, escaso
consumo dietético de calcio, etapa posmenopáusica o hipogonadismo
en el hombre (Humphries et al 2009).
Algunos colectivos específicos, como las personas con síndrome de

Down, padecen trastornos frecuentes de masticación debido a una
característica estructura orofacial que perturba la función masticatoria
(Hennequinn et al, 2005).
a) Caries.
Existe en la mayor parte de las personas con discapacidad, aunque su

prevalencia no difiere de la de la población general, o es incluso menor
(Anders y Davis, 2010), si bien parece ser más frecuente en personas
con DI leve-moderada (Dávila, 2006). La investigación llevada a cabo
por Pradhan et al (2009) sobre una muestra de 267 cuidadores
encuestados, subraya la alta prevalencia de caries entre adultos con
DI, siendo los principales factores de riesgo modificables la dieta, la
frecuencia de visitas al dentista, la falta de higiene bucal y el tiempo de
contacto con el cuidador. Por su parte, Sáez et al (2010), sobre una
muestra de 100 personas con DI institucinalizadas, hallaron una
prevalencia del 60%.
b) Pérdida de piezas dentarias.
Diversos problemas constitucionales y endocrinometabólicos pueden

acelerar y provocar la pérdida de piezas dentarias. También

contribuyen los problemas neurosensoriales. En el síndrome de Down,

la enfermedad periodontal es muy frecuente desde la infancia,
detectándose en casi el 50% (Fryzman y Nowzari, 2012). El
mencionado estudio de Sáez et al (2010) documentó una prevalencia
de pérdida dental del 63%, indicando que para muchos odontólogos, la
extracción dental es la mejor alternativa ante la complejidad bucal de
estas personas.
d) Macroglosia/cavidad bucal pequeña.
Muchas veces se interpreta como una macroglosia (lengua grande) lo

que realmente es una cavidad bucal pequeña. Realmente pueden
suceder ambas cosas en personas con síndrome de Down, incluida la
tendencia a la extrusión lingual. Aunque en principio se trata de
trastornos constitucionales, no olvidemos que la lengua agrandada
puede ser inflamatoria (glositis), a consecuencia de irritantes físicos o
químicos, hipotiroidismo, anemia perniciosa, y a ciertos déficit
vitamínicos, como el de ácido pantoténico (Demicheri y Batlle, 2011).
e) Hiposialia/asialia.
La hiposialia se define como la capacidad insuficiente de salivación;

Cuando no se produce nada de saliva hablamos de asialia. Esta última
da lugar a una sequedad bucal llamada xerostomía. Suelen estar
asociadas a trastornos constitucionales propios de la persona con
discapacidad, a déficit neurosensoriales, a enfermedades auto-
inmunitarias (síndrome de Sjögren) o a las reacciones adversas de
ciertos fármacos con efectos anticolinérgicos, psicotrópicos, muy
utilizados en las personas con DI que padecen patología mental
(Allison et al, 2009).

f) Hipertrofia de amígdalas y adenoides.
La hipertrofia amigdalar y las adenoides (vegetaciones) son frecuentes

en personas con DI (Van Schoejenstein, 2000). Ocasionan a menudo
problemas respiratorios y dificultad para la deglución (disfagia). Deben
tratarse aquellas situaciones eventuales en las que se perciba un
agrandamiento de dichas estructuras, y en su caso, proceder a la
extirpación quirúrgica. Mientras tanto, el paciente recibirá una
alimentación a base de alimentos fáciles de tragar, como purés,
líquidos, flanes, leche, yogur y triturados. La impactación de algún
alimento mal masticado puede originar un atragantamiento, e incluso
una asfixia (Gallar, 2002).
3.3.1.2. Problemas del tubo digestivo.
a) Disfagia.
La dificultad a la deglución es un trastorno frecuentemente asociado a

las personas con trastornos del desarrollo. En adultos con DI,
Chadwick y Jolliffe (2009) han hallado una prevalencia de disfagia del
8,5%.
La disfagia puede tener su causa en un trastorno mecánico

(estrechamiento congénito, inflamación, tumoración) o bien en un
trastorno neuromuscular (parálisis, abolición del reflejo de la
deglución). Otra causa, aunque menos común, es la acalasia, a la que
podrían estar predispuestos los sujetos con síndrome de Down ante
sus alteraciones inmunitarias y el mayor riesgo de infecciones
(Puigarnau y Camarasa, 1998).
En general, podemos admitir que los alimentos de buen sabor, muy

calientes o muy fríos, estimulan mejor el reflejo de la deglución que los

tibios y blandos; las salsas lubrican los alimentos para facilitar su

deglución y evitar la fragmentación en la cavidad bucal (Burns y Carr-
Davis, 1998).
Es importante tener presentes los factores predictores del riesgo de

asfixia, aspecto que estudiaron Samuels y Chadwick (2006) sobre una
muestra de adultos con DI y disfagia, y concluyeron que los principales
predictores eran la velocidad al comer y la pérdida precipitada del bolo
en la faringe.
Thacker et al (2008) realizaron una encuesta a una amplia muestra de

familiares y cuidadores y registraron un 42% de episodios de asfixia.
Los autores concluyen que la asfixia es un peligro grave para muchos
adultos con problemas de aprendizaje; los médicos y los cuidadores
deben ser conscientes de los factores predictores, lo que lleva a una
mejor gestión de los comportamientos y los hábitos alimentarios. Así
mismo, consideran que una evaluación del riesgo de asfixia y la
deglución se debe incluir en las evaluaciones de salud de rutina de los
adultos con DI, prestando especial atención a aspectos como la
dentición, los posibles efectos secundarios de la medicación prescrita,
y el comportamiento a la hora de comer.
La intolerancia a los alimentos por vía oral puede llevar a la necesidad

de plantear una nutrición por sonda nasogástrica, como veremos más
adelante (American Dietetic Association, 2010).
El dietista debe tener muy en cuenta que el nivel de disfunción motora

y el grado de retraso del desarrollo que interfieren en la
autoalimentación se correlacionan con una mayor o menor insuficiencia
de la ingesta calórica y del crecimiento (Humphries, 2008).

b) Regurgitación, vómitos y reflujo gastroesofágico.
A diferencia del vómito, en la regurgitación, la salida del alimento se

produce de manera involuntaria, sin previo estímulo del reflejo del
vómito ni sensación nauseosa. Suele estar ocasionada por una
relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) que deja pasar el
contenido gástrico hacia la boca. En la mayoría de las veces, este
trastorno está asociado a una hernia de hiato, o a lo que se ha dado en
llamar enfermedad por reflujo gastroesofágico. En ambos casos existe
una incompetencia funcional del mencionado esfínter. Se trata de un
problema muy frecuente en las personas con discapacidad (Reyes et
al, 1993), habiéndose registrado una prevalencia del 48% (Bohmer et
al, 1999), siendo más habitual entre aquellas con coeficiente intelectual
(CI) inferior a 35 (De Veer et al, 2008).
La enfermedad por reflujo gastroesofágico, así como la esofagitis por

reflujo, resultan especialmente prevalentes en las personas con
discapacidad que viven ingresadas en instituciones, tal como revela el
estudio de Böhmer et al (1999), de manera que se ha detectado en el
50-70% de los casos de un total de 1607. Los autores concluyen que
los factores predisponentes son: escoliosis, parálisis cerebral, el uso de
fármacos anticonvulsivantes o benzodiazepinas, y un CI <35. El
esógago de Barret fue diagnosticado en el 14% de los casos.
Por su parte, los vómitos se producen con una activación previa del
reflejo nauseoso. Pueden aparecer como consecuencia de un rechazo
manifiesto al tipo de alimento, ya sea por sus cualidades
organolépticas, por su consistencia, o bien por una patología orgánica:
gastritis, úlcera, estenosis gastrointestinal, esta última más frecuente
en el síndrome de Down (Gallar, 2002).

Se ha observado que muchos recién nacidos con síndrome de Down

vomitan después de tomar el alimento; esto suele deberse a una
inmadurez funcional pasajera de los músculos del estómago. Es
importante que familiares y cuidadores sepan que con el tiempo se
superará este problema que tanto les preocupa, normalmente, a los 6
meses de vida, aunque puede prolongarse hasta los dos años (Burns y
Gunn, 1995).
La principal consecuencia dietética de las regurgitaciones y los vómitos

es la desnutrición que implica la pérdida de nutrientes, y el deterioro de
las piezas dentarias a consecuencia de su corrosión por los jugos
gástricos. El control del peso y del estado general son esenciales. El
vómito es también frecuente en la parálisis cerebral (22%) (Sullivan et
al, 2000).
c) Hernia de hiato esofágico y gastritis.
Según el Informe Séneca, elaborado para la APPS (Federación Catalana

Pro-Personas con Discapacidad Intelectual, 2008), la hernia de hiato es
una afección digestiva que ha de valorarse en la evaluación del estado de
salud de las personas adultas con DI, y que condiciona de forma
importante la alimentación que deben recibir.
d) Gastritis.
La bibliografía internacional no refiere apenas datos acerca del impacto

de la gastritis en la calidad de vida del sujeto con discapacidad
intelectual, salvo el mencionado Informe Séneca, en el que se
menciona esta afección como prevalente en los adultos con DI mayores
de 40 años de edad (Federación Catalana Pro-Personas con
Discapacidad Intelectual, 2008).

e) Úlcera gastroduodenal.
Aunque no es una patología especialmente frecuente en la persona con

discapacidad, conviene tenerla en cuenta, pues su existencia
condicionará de manera crónica su tratamiento dietético (Gallar, 2002).
Los principales problemas alimentarios que implica son (Gallar, 2002):
¾ Síntomas: dolor, pirosis, plenitud...

¾ Úlcera gástrica: típico dolor con la ingesta.
¾ Úlcera duodenal: en este caso, la ingesta calma el dolor-ardor.
¾ El rechazo a la alimentación ocasiona pérdida de peso y
desnutrición.
La infección por Helicobacter pilori se presenta en más del doble de los

casos que en la población sin discapacidad (Wallace, 2002a). Además
del cuadro clínico, también se asocia a alteraciones de la conducta
(Wallace, 2002b).
f) Estenosis gastrointestinal.
Normalmente, la estenosis -estrechamiento del tubo gastro-intestinal-

es de carácter congénito, y suele tener una solución quirúrgica, a fin de
que la persona afectada normalice su alimentación y nutrición, puesto
que éstas son cruciales para su óptimo desarrollo. No obstante, puede
que no se haya diagnosticado durante los primeros meses o años.
Debe sospecharse ante la intolerancia a los alimentos, que suele
aparecer no inmediatamente, sino pasado un tiempo tras la ingesta.
Este obstáculo puede ocasionar una seria desnutrición que debe
atajarse con una nutrición enteral o parenteral si es necesario (Gallar,
2002).

g) Estreñimiento.
En la persona con discapacidad, son frecuentes el estreñimiento o la

propensión al mismo (Bohmer et al, 2001); suelen ser consecuencia de:
- Sedentarismo, asociado a hipotonía o parálisis.

- Trastornos en la motilidad intestinal (hipomotilidad).
- Medicación asociada (psicotropos).
- Dieta pobre en residuo.
Morad et al (2007), sobre una muestra de 2400 adultos con 40 o más

años con discapacidad intelectual institucionalizados, hallaron
estreñimiento en el 8% del total de la muestra, sin aumento significativo
de la prevalencia con la edad. Enfermedades neurológicas, parálisis
cerebral, inmovilidad e inactividad física son factores de riesgo
asociados al estreñimiento. Además de los aspectos dietéticos, dichos
autores recomiendan la movilidad y la actividad física a fin de reducir
su prevalencia en esta población.
h) Intolerancias o alergias.
La persona con discapacidad intelectual de etiología congénita tiene

más probabilidades de padecer algún tipo de intolerancia o alergia
alimentaria (Stewart et al, 1994, citado por Humphrries et al, 2009), ya
sea por defectos genéticos, por inmunodeficiencia, o por los frecuentes
trastornos autoinmunitarios asociados, como así sucede en el síndrome
de Down o en la hipersensibilidad generalizada, tipo atopia (Bade et al,
1995).
A menudo pasan desapercibidas muchas intolerancias alimentarias por

no mostrar un cuadro clínico muy definido, como sucede en ocasiones
con la intolerancia al gluten, la lactosa o la fructosa. El pediatra o el

dietista han de controlar especialmente de cerca la introducción de

nuevos alimentos en el paciente, a fin de discriminar correctamente el
posible rechazo a alguno de ellos. Este procedimiento se denomina
dieta de exclusión, y ha de organizarse adecuadamente a fin de no
provocar una malnutrición yatrogénica (Nelson et al, 1997).
i) Malabsorción.
Puede igualmente ser consecuencia de un síndrome congénito. En

personas adultas, el abanico etiológico es similar al de la población
general. Es importante atender a los factores higiénicos como posibles
causas de una afección de tubo digestivo con clínica de malabsorción
(Gallar, 2002).
Algunos estudios revelan que en el síndrome de Down existen niveles

variables de malabsorción sin causa aparente, quizá más acusada
durante los primeros años. Sin embargo no se suelen detectar
problemas carenciales, por lo que no constituyen un problema
nutricional. En estas personas sí se ha observado mayor incidencia de
enfermedad celíaca (Fundación Catalana de Síndrome de Down, 1996),
lo que en su caso obliga a eliminar el gluten de la dieta. El diagnóstico
puede pasar inicialmente desapercibido. Es importante advertir la
utilidad de sospechar la enfermedad en situaciones de delgadez sin
motivo aparente, o incluso en situaciones de normopeso en que existe
una anemia ferropénica o una hipertransaminasemia sin causa
aparente (Swigonski et al, 2006). El estudio de Nisihara et al (2005)
cifra la comorbilidad celiaquía-síndrome de Down en un 5,6%.

3.3.1.3. Problemas endocrino-metabólicos.
a) Desnutrición.
El bajo peso ha sido detectado en un 14% de la población con

trastornos del desarrollo y el aprendizaje (Emerson, 2005). La revisión
de Gravestock (2000) detectó una prevalencia de bajo peso (IMC < 17)
entre el 35 y el 72%.
Por su parte, Robertson et al (2000) observaron en su muestra (N=500)

que el 4% de los varones y el 7% de las mujeres tenían bajo peso,
mientras que Marshall el al (2003) hallaron en su muestra (N=464) una
prevalencia de sobrepeso, obesidad y bajo peso del 27%, 31,5% y
16,7%, respectivamente.
El informe de la FEAPS sobre indicadores de salud en personas con

discapacidad intelectual, advierte que es especialmente relevante la alta
incidencia de peso insuficiente entre la población con discapacidad
intelectual, a diferencia de lo que ocurre con la población general (Muñoz
et al, 2010).
La desnutrición es más frecuente en las personas con parálisis cerebral.

El estudio de Stallings et al (1993) sobre 154 niños con este trastorno
reveló que el 30% tenía bajo peso; en el estudio de Sullivan (2000), el
38%. Este problema nutricional deparará, entre otras consecuencias, un
crecimiento retardado.
El estudio de Bronberg et al (2011) sobre 614 personas institucionalizadas

detectó una mayor prevalencia de bajo peso en niveles de discapacidad
intelectual grave; los autores concluyen que sus resultados indicarían la
importancia del control del ingreso calórico y gasto energético de adultos

con discapacidad intelectual, prestando especial atención a las

condiciones de vida y a los trastornos alimentarios en relación al grado de
discapacidad y a sus múltiples discapacidades asociadas. Molteno et al
(2000) hallaron igualmente una mayor desnutrición en pacientes con
discapacidad grave institucionalizados.
La desnutrición puede deberse a causas diversas: problemas de

alimentación, malabsorción (alergias, intolerancias), o una mala
planificación dietética. La baja ingesta calórica es un hecho frecuente
en la parálisis cerebral (Dahl y Gebre-Medhin, 1993).
Humphries et al (2009) indican como principales causas las fisiológicas

o metabólicas, por ejemplo, almacenar grasa de manera diferente, la
propia fisiología gastrointestinal o anatomía, necesidades alteradas de
energía o nutrientes, interferencias externas (por ejemplo,
medicamentos; o por hándicaps propios de su entorno social (por
ejemplo, las finanzas, la falta de conocimientos sobre nutrición y el
apoyo de los proveedores de asistencia personal). Así mismo,
advierten de consecuencias fisiopatológicas como anemia,
osteoporosis o wasting en adultos.
Según la American Dietetic Association (2010), el bajo peso puede ser

un factor de riesgo para la salud de personas con diacapacidades del
desarrollo, como el síndrome de Rett, la parálisis cerebral o aquellos
que se acompañen de disfunciones motoras orales.
b) Déficits vitamínicos y minerales.
En su amplia revisión, Humphries et al (2009) documentan la existencia

de ciertos déficit vitamínicos y minerales, tales como el hierro o las
vitaminas B12, D, B2, B6 y ácido fólico.

El estudio de Adolfsson et al (2008), realizado sobre una muestra de 32

hombres y mujeres con DI, revela ingestas habituales subóptimas de
numerosas vitaminas y minerales (tabla 9).
Tabla 9. Ingesta de micronutrientes en personas con DI.

Micronutriente Ingesta Nº de sujetos Nº de hombres Nº de mujeres
media con ingesta con ingesta con ingesta
inferior a la inferior a la inferior a la
recomendada recomendada recomendada
Retinol (RE) 1117 6 (19%) 3 (17%) 3 (21%)
Vitamina D (pg) 5.7 0 0 0
Vitamina E (TE) 8.7 2 (6%) 2 (1 1%) 0
Vitamina C (mg) 115 4 (13%) 2 (11%) 2 (14%)
Tiamina (mg) 1.4 7 (22%) 5 (28%) 2 (14%)
Riboflavina (mg) 1.7 7 (22%) 3 (17%) 4 (29%)
Niacina (NE) 32 0 0 0
Vitamina B6 2.1 0 0
0
(mg)
Vitamina BI2 5.2 0 0
0
(pg)
Acido fólico (pg) 274 9 (28%) 2 (11%) 7 (50%)
Hierro (mg) 12 6 (19%) 0 6 (43%)
Zinc (mg) 11 0 0 0
Selenio (pg) 39 11 (34%) 5 (28%) 6 (43%)
Dietary fibre 21 21 (66%) 11 (61%) 10 (71%)
Fuente: Adolfsson et al (2008).
Obsérvese cómo la ingesta de micronutrientes es subóptima con más

frecuencia en el caso del retinol (vitamina A), tiamina (vitamina B1),
riboflavina (vitamina B2), ácido fólico (vitamina B9), Hierro y Selenio.
Por su parte, Molteno et al (2000), sobre una muestra de 30 adultos

han hallado ingestas insuficientes de biotina, ácido pantoténico,
vitamina D y Cobre.
c) Obesidad.
La prevalencia de la obesidad en las personas con discapacidad

intelectual es elevada: el estudio de Bell y Bhate (1992), sobre una
muestra de 183 personas detectó que la padecían el 70,58% de los

hombres y el 95,83% de las mujeres con síndrome de Down, y el

49,29% de los hombres y el 62,96% de las mujeres con otras
discapacidades intelectuales. Bhaumik et al (2008), sobre una amplia
muestra de participantes (N=1119 adultos) obtuvo los siguientes datos
de prevalencia: 20,7% de obesidad, 28,0% de sobrepeso, 32,7% de
peso normal y 18,6% de peso inferior al normal. Los autores asociaron
la obesidad independientemente con la vida familiar, la capacidad para
alimentarse sin ayuda, género femenino, hipertensión, síndrome de
Down y ausencia de parálisis cerebral. Estos factores asociados
sugieren «oportunidades para orientar los grupos de alto riesgo dentro
de la discapacidad intelectual de la población y el estilo de vida de
modificación de la conducta» (Bhaumik et al, 2008). Similares
resultados obtuvo el estudio de Edwards (2007): la mala alimentación,
falta de actividad física y los efectos secundarios de los fármacos
antipsicóticos, así como las propias condiciones genéticas de
síndromes constitucionales como el de Down.
Según el estudio de Rimmer y Wang (2005), las personas con

discapacidad tienen mayor riesgo de obesidad en general, y de
obesidad mórbida en particular con respecto a la población general. No
obstante, el riesgo de obesidad es mayor en los niveles leves de
discapacidad intelectual que en los graves, registrándose los menores
niveles de exceso de peso en las personas con parálisis cerebral, y los
mayores en el grupo con síndrome de Down (Stancliffe et al, 2011). La
investigación de Hove (2004) sobre una muestra de 282 individuos
arroja resultados similares: la obesidad es más prevalente en la
discapacidad intelectual leve que en la grave.
Por su parte, Prasher (2000) valoró a 200 personas con síndrome de

Down y detectó sobrepeso en el 31% de los varones y el 22% de las
mujeres, mientras que el 48% de los hombres y el 47% de las mujeres

tenían obesidad. Sobrepeso y obesidad se asociaron significativamente

con la vida en el hogar de la familia en comparación con hogares
comunitarios supervisados. No se encontró asociación con el grado de
discapacidad.
Yamaki (2005) comprobó que desde 1985 a 2000, la prevalencia de

obesidad en el colectivo de adultos con discapacidad intelectual ha
crecido notablemente: de un 19,43% a un 34,60%. En dicho grupo, la
prevalencia de sobrepeso evolucionó del 27,32% al 28,86%.
El reciente estudio de Rimmer y Hsieh (2012) sobre una muestra

cercana a los mil individuos revela una prevalencia de obesidad y
sobrepeso del 39% y 29% respectivamente, siendo el rango de edad de
mayor prevalencia en de 45-64 años.
Por su parte, Stedman y Leland (2010), sobre una muestra de 141

sujetos, hallaron una prevalencia de obesidad del 51%,
significativamente más alta que la de la población general
neozelandesa (29,9%).
Sin embargo, el también reciente estudio de Stancliffe et al (2011),

basado en una muestra de más de ocho mil individuos viene a concluir
que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en el colectivo de
personas con discapacidad intelectual no difiere de la del resto de la
población, hallando exceso de peso en el 62,2% de los sujetos
analizados, con un 33,6% de obesidad. Similares hallazgos se han
publicado en el estudio europeo POMONA-II (Martínez-Leal et al,
2001). En este se observa que la obesidad es más prevalente en la
discapacidad intelectual ligera (44,1%), que en la moderada (29,7%), y
que en los grados más severos (22,5%).
Finalmente, el estudio observacional retrospectivo llevado a cabo por

Moran et al (2005) obtiene resultados también contradictorios:

detectaron menor prevalencia de sobrepeso y obesidad en el grupo de

adultos con discapacidad intelectual que en el grupo de adultos sin
dicha discapacidad.
En España destaca el estudio de Mirón et al (2005), en el que sobre

una muestra de 265 personas adultas con DI, hallaron una prevalencia
del 33% de sobrepeso y 17% de obesidad, cifras que superan a las de
la población general española. Sin embargo, el estudio de Arroyo et al
(2006) sobre una muestra de 24 adultos con DI, no detectó sobrepeso
en ninguno de ellos, calculando un IMC promedio de 20,5.
Desde la perspectiva de género, son numerosas las investigaciones

que confirman una mayor prevalencia de exceso de peso en las
mujeres con discapacidad intelectual. Moore et al (2004) clasificaron su
muestra de estudio en función del IMC, observando un porcentaje
mayor de mujeres con sobrepeso (41,4%) y obesidad (36,6%) en
comparación con los hombres con sobrepeso (30,8%) y los hombres
obesos (30,8%). Rimmer y Hsieh (2012) y Stancliffe et al (2011)
hallaron mayor prevalencia de obesidad en mujeres, y de sobrepeso en
hombres, al igual que Stedman y Leland (2010). Numerosos estudios
ya confirmaron esta tendencia (Bhaumik et al, 2008; Emerson, 2005;
Melville et al, 2007, 2008; Robertson et al, 2000; Yamaki, 2005). Por su
parte, la revisión de Rimmer y Yamaki (2006) revela una gran
diferencia entre la prevalencia de obesidad en hombres y mujeres con
DI que viven en instituciones o con familias, constatando que los
hombres que viven en instituciones presentan una prevalencia mucho
menor que los que viven con sus familias, diferencia no tan destacada
entre las mujeres.
En un estudio antropométrico efectuado por Gallar et al (2002) en un

centro ocupacional radicado en Monóvar (Alicante) cuyos usuarios

presentaban niveles de DI leve y moderada, de los 28 usuarios

valorados, más de la mitad presentaba obesidad, con un sobrepeso
medio de 20 kg sobre el peso ideal ajustado (tabla 10).
Tabla 10. Antropometría básica de usuarios de un centro ocupacional.

Antropometría Hombres Mujeres Total
básica (n=16) (n=12) (n=28)
IMC < 20 1 0 1
IMC 20-25 4 1 5
IMC 25-30 3 4 7
IMC > 30 8 7 15
IMC medio 29,5 31,8 30,65
Exceso de peso (kg) 19,06 kg 22,33 kg 20,7 kg
Fuente: Gallar et al (2002)
Existe un número amplio de enfermedades constitucionales y de

etiología diversa en las que se desarrolla obesidad (tabla 11).
Tabla 11. Otras enfermedades y situaciones causantes de obesidad.

• Síndrome de Prader-Willi.
• Síndrome de Lawrence-Moon-Bield.
• Síndrome de Fröhlich.
• Síndrome de Cushing.
• Hipotiroidismo.
• Hipogonadismo masculino.
• Craneofaringioma.
• Medicaciones: clorpromacina, reserpina, ciproheptadina, neurolépticos,
antidepresivos tricíclicos, hormonas esteroideas..
• Dietas terapéuticas hipercalóricas no controladas.
Fuente: Gallar et al (2002)

El síndrome de Prader-Willi se asocia no sólo a problemas de exceso

de peso, sino a trastornos de la conducta alimentaria que requieren una
intervención social y familiar continua. Se han efectuado numerosas
investigaciones de tipo cualitativo en este sentido (Allen, 2011).
Soler y Xandri (2011) hallaron una prevalencia del 36,8% de sobrepeso

y 36,8% de obesidad en personas con síndrome de Down de entre 16 y
38 años de edad. Por su parte, Rubin et al (1998) ya detectaron un
sobrepeso en el 45% de los hombres y el 56% de las mujeres de una
amplia muestra. Además, constataron que los individuos con síndrome
de Down que vivían en un entorno familiar tuvieron una mayor
incidencia de sobrepeso que aquellos que vivían en un hogar de grupo.
En el síndrome de Down, la obesidad es casi inevitable desde la
infancia (Van Gameren-Oosterom et al, 2012). Las principales causas
son (Gallar, 2002):
a) El retraso del crecimiento con un desarrollo normal del tejido

adiposo, lo que implica una obesidad relativa.
b) La hipotonía, que conlleva a una disminución de la actividad física

que fomenta el sobrepeso (figura 2).
.
Figura 2. Círculo vicioso que fomenta el sobrepeso en s. Down.

c) Disminución del gasto energético basal, que muchas veces tiene un

claro sustrato patológico a consecuencia de un hipotiroidismo
congénito o adquirido. Entre el 70 y el 90% de estas personas
adultas son obesas como ya comprobaron Bell y Bhate (1992).
La revisión de Rimmer y Yamaki (2006) pone de relieve la importancia

del entorno ambiental en el fenómeno de la obesidad que se produce
en las personas con discapacidad intelectual, así como la necesidad de
que se investigue en este sentido, ya que son muy escasas las
aportaciones al respecto. En estas personas, la obesidad se ha
asociado al hecho de vivir en familia (Bhaumik et al, 2008). En este
sentido, el mencionado estudio de Stancliffe et al (2011) comprobó que
las personas que viven en sus propios hogares, por lo general con
escasa supervisión, experimentaron una prevalencia notablemente
mayor de obesidad que aquellos que vivían en viviendas tuteladas o
instituciones específicas, con supervisión y planificación dietética
reguladas.
Por su parte, el estudio de Rubin et al (2003) sobre prevalencia de

sobrepeso y obesidad en una muestra de 283 personas con síndrome
de Down, observaron análogamente que el exceso de peso era más
frecuente en personas que vivían en el hogar familiar que en viviendas
o grupos tutelados, lo que atribuyeron a que estos últimos participaban
en actividades de educación para la salud sobre aspectos alimentarios
y de actividad física.
El estudio de Emerson (2004), sobre una muestra de 1542 adultos con

discapacidad intelectual que vivían en pisos tutelados, constata una
baja actividad física predominante, lo que, a juicio de los autores,
supone un crucial factor de riesgo para la salud.

Hove (2004), tras estudiar 282 casos en los que verifica el predominio
de sobrepeso/obesidad por encima de la media poblacional general,
propone la necesidad de valorar detalladamente los aspectos
conductuales, ya que condicionan decisivamente el estatus ponderal y
nutricional de los adultos con discapacidad intelectual.
El sobrepeso es también muy frecuente en discapacidades físicas en

las que existe una movilidad reducida, y constituye un difícil reto
combatirlo mediante la mera restricción dietética que supone una dieta
hipocalórica como único tratamiento (McGuire et al, 2007).
Además de los citados factores etiopatogénicos de la obesidad en

individuos con discapacidad intelectual, también operan diversos
factores ambientales: la falta de conciencia del pronóstico de la
obesidad en la aparición de complicaciones (diabetes mellitus, artrosis,
enfermedades cardiovasculares, etc.), los limitados recursos
económicos, que podrían conducir a una alimentación habitual de baja
calidad dietética, y a diponer de menos oportunidades de realizar
actividad física con regularidad (Yamaki, 2005).
Algunos estudios han detectado niveles disminuidos de metabolismo

basal en personas con síndrome de Down, lo que les predispondría
directamente a la obesidad (Chad et al, 1990). Sin embargo faltan
estudios más amplios que confirmen estos hallazgos.
En cuanto a los factores etiopatogénicos hormonales, cabe destacar

que se han realizado estudios sobre la influencia de la leptina, la
grelina y el neuropeptido Y; así, Cento et al (1999) correlacionaron los
valores plasmáticos de leptina e IMC en obesos con síndrome de
Prader-Willi (SPW) y síndrome de Down, comprobando que los niveles
de leptina fueron significativamente más bajos en las mujeres con
síndrome de Down, en comparación con aquéllos con Prader-Willi, sin

relación con el IMC, y que los valores absolutos de leptina en obesos

con síndrome de Down fueron similares a los controles.
Sin embargo, otros autores como Proto et al (2007) no hallaron

diferencias de niveles de leptina entre SPW y Down con los controles
obesos, sin olvidar el escaso tamaño de la muestra de este estudio (7
personas en cada grupo, incluido el control). Sus hallazgos sugieren
que, mientras que los sujetos con SPW tienen una leptinemia
correspondiente a su grado de obesidad, los sujetos con síndrome de
Down pueden tener un defecto en la secreción de leptina que podría, al
menos en parte, explicar esta forma de obesidad sindrómica.
Por su parte, DelPagiri et al (2002) valoraron las oscilaciones de grelina

en personas con Prader-Willi y constataron que:
Ͳ Los niveles de grelina plasmática en ayunas se correlacionaron

negativamente con la adiposidad en el grupo de intervención
como en el de control.
Ͳ La media de la concentración plasmática de grelina fue mayor en

el grupo de Prader-Willi una vez ajustada la grasa corporal de los
participantes de ambos grupos.
Ͳ Los niveles de grelina plasmática y el apetito (valorado

subjetivamente) se correlacionaron positivamente.
Ͳ En el grupo de Prader-Willi, los niveles de grelina no fueron

diferentes antes y después de la ingestión de una cantidad
saciante de una comida líquida.
Goldstone et al (2004) analizaron los niveles de grelina plasmática en

ayunas en un grupo mixto de 21 personas con Prader-Willi (SPW) y
detectaron que dichos niveles fueron mayores en las mujeres con SPW
en comparación con los controles no obesos y mujeres obesas. Así

mismo, dichos niveles fueron proporcionales a la resistencia a la

insulina. En un estudio posterior, Goldstone et al (2005) verificaron que
los niveles de grelina descienden posprandialmente en personas con
SPW a diferencia del grupo control, elevándose en aquellos casos en
que concurre una hipoinsulinemia.
La elevación de la grelina plasmática en ayunas en este síndrome ha

sido ya documentada por otros autores (Cummings et al, 2002;
Delpagiri et al, 2002).
Sobre el neuropétido Y cabe recordar que sus niveles elevados en el

fluido cerebroespinal se asocian con una elevada ingestión de comida y
una actividad física disminuida, lo cual atrae la hipótesis de que podría
hallarse elevada en personas con ciertos síndromes como el Prader-
Willi, lo cual no se ha confirmado (Höybye et al, 2003). En cualquier
caso, los estudios sobre este ámbito son muy escasos.
Sobre otras adipocitoquinas, como la adiponectina, se ha estudiado sus

efectos en el síndrome de Prader-Willi, relacionados con el tratamiento
con hormona de crecimiento. Esta hormona actúa de manera similar a
la leptina, y sus niveles plasmáticos son inversamente proporcionales a
los de grasa corporal y al índice de masa corporal (Tanaka et al, 2013).
Investigación cualitativa sobre obesidad en DI
La investigación cualitativa llevada a cabo por Cabello y Zúñiga (2007)

constató que «la obesidad ocurre debido a las interacciones dentro y
entre aquellos contextos principalmente compuestos por los factores
intrapersonales, constituidos por pensamientos, sentimientos y actitudes;
los factores familiares, representados por el medio ambiente que rodea la
alimentación en la familia, prácticas alimenticias, comportamientos al
comer, disponibilidad de comida en casa y los factores culturales, tales

como el medio ambiente escolar, influencia de los medios, estilos de vida,

así como el apoyo clínico y social».
La escasa práctica de actividades físicas y deportivas en estos

individuos no sólo obedece a aspectos personales, sino a diversos
factores de orden social y político (Chapman et al, 2008), como se
muestra en la tabla 12.
Tabla 12. Factores socioeconómicos que contribuyen a la inactividad física de

las personas con discapacidad.
- Falta de opciones de actividad física.

- Falta de accesibilidad a instalaciones de ocio.
- Alteraciones del estado de ánimo.
- Falta de medios de aprendizaje.
- Problemas de transporte de individuos con discapacidad.
- Falta de personal especializado en actividades de ocio.
- Políticas limitadas al respecto.

Fuente: Chapman et al (2008).
En este sentido, y basándose en una metodología de investigación

cualitativa, estudio de Pain y Wiles (2006) concluye la necesidad de
una adecuada formación para profesionales que trabajan con personas
obesas con discapacidad.
Otro factor coadyuvante de la etiopatogenia de la obesidad,

frecuentemente implicado en personas con DI, es la medicación que
tienen pautada, a menudo psicotrópica, y de conocidos efectos
secundarios sobre el peso corporal (tabla 13).

Tabla 13. Efectos ponderales de fármacos psicotrópicos frecuentemente

utilizados en el tratamiento de trastornos mentales en personas con DI.
Fármaco Indicación Efecto ponderal
Valproato de sodio T. Bipolar, epilepsia. + 1,2-5,5 kg
Litio T. bipolar, depresión. + 4 kg
Clozapina Esquizofrenia + 4,2-9,9 kg
Olanzapina Esquizofrenia + 2,8-7,1 kg
Risperidona Psicosis + 2,1-2,3 kg
Ziprasidona Esquizofrenia. + 2,7-3,2 kg
Prednisolona Antiinflamatorio. + 2 kg
Nortriptilina Depresión. + 3,7 kg
Doxepina Depresión. + 2,7 kg
Amitriptilina Depresión + 1,7 kg
Adaptado de Leslie et al (2007).
Intervención nutricional del sobrepeso/obesidad
Ante una situación frecuente como lo es la obesidad en la persona con

discapacidad, tenemos diversos instrumentos para actuar desde el
punto de vista médico y dietético:
¾ Diagnosticar correctamente la obesidad y sus posibles causas.
¾ Analizar complicaciones asociadas: diabetes, hiperlipemias,

cardiopatías. La existencia concomitante de algunas de estas
enfermedades hace urgente la pérdida de peso.
¾ Realizar una completa valoración nutricional, valiéndonos de tablas

adaptadas y de otros recursos.

¾ Diseñar una dieta hipocalórica lo más adaptada posible a sus

gustos personales y coordinando siempre lo que come en casa y lo
que come en la institución de día a la que asista normalmente.
¾ Programar una actividad física adaptada a su discapacidad. En

muchos casos se requerirán los servicios de un tercero que estimule
la movilidad y elasticidad de miembros. Lo ideal sería que un
fisioterapeuta o terapeuta ocupacional supervisara dichas
actividades, entre las que se encuentran prácticas cardiosaludables
como el ciclismo estático, caminar, nadar, remo, ir de excursión, o
subir escaleras (Hall y Thomas, 2008).
Se han realizado interesantes estudios de intervención en programas

de pérdida de peso, como es el de Melville et al (2011), en el que un
total de cincuenta y cuatro personas aceptaron participar, de los cuales
cuarenta y siete (87%) completaron la intervención en el período de
estudio; hubo una disminución significativa en el peso corporal, con un
36,2% que perdieron un 5% o más de su peso corporal inicial. Este es
uno de los pocos estudios en el que, además de desarrollarse un
conjunto de sesiones de educación nutricional se implementó una
prescripción dietética personalizada en la que se aplicó una restricción
de 600 kcal sobre las necesidades basales, con la expectativa de una
pérdida de peso estimada entre 0,5 y 1 kg por semana.
La intervención de Chapman et al (2005), se basó en un asesoramiento

sobre alimentación y estilo de vida, frente a un grupo control en el que
no se ejerció dicho asesoramiento, consiguiéndose una pérdida
significativa de peso tras un periodo de 12 meses.
El mencionado estudio de Chapman et al (2005), comprobó que la

pérdida de peso fue mayor entre los asistentes a las sesiones de grupo
en comparación con los sometidos a asesoramiento por su médico de

cabecera o por la enfermera, destacando la importancia de participar

activamente en las decisiones sobre una dieta saludable, involucrando
así más a los participantes en los regímenes de ejercicio adecuados.
Por su parte, el estudio de Emerson (2005) destaca la necesidad de

complementar dieta con ejercicio físico para lograr resultados
deseables en los programas de pérdida de peso para personas con DI.
Igualmente, la revisión de Heller et al (2011) pone de relieve la
importancia de la actividad física como parte del tratamiento de
sobrepeso en adultos con DI.
Cabe también añadir que el personal de enfermería puede jugar un

papel clave en el proceso de intervención nutricional en personas con
DI y sobrepeso (Jeffreys, 2000; Marshall et al, 2003).
Melville et al (2009) hallaron que los cuidadores encuestados tenían en

general un bajo nivel de conocimiento en cuanto a las
recomendaciones sobre una dieta sana y la actividad física; este
estudio ha servido para poner de relieve la necesidad de formación de
los cuidadores en el ámbito de la alimentación saludable y la actividad
física, y sugiere que estos aspectos deben ser incorporados en el
proceso de instrucción de estos profesionales.
No existe ningún estudio de intervención sobre obesos con DI tratados

con orlistat o sibutramina. En cualquier caso, la única investigación
sobre costo-eficacia de estos fármacos, llevada a cabo por Veerman en
al (2011) en Australia, concluye que el tratamiento con sibutramina u
orlistat no es rentable y tiene un impacto insignificante sobre la
morbilidad relacionada con el peso en la población general.
Tampoco se ha hallado bibliografía que arroje evidencia sobre:
- El tratamiento con cirugía bariátrica en adultos obesos con DI.

- Intervenciones para mantener el peso.
- Herramientas de evaluación para prevenir el aumento de peso o

promover su pérdida.
Por último, cabe constatar que los trabajos de Draheim et al (2002) y

Marshall et al (2003), evidenciaron las ventajas que suponía la pérdida
de peso sobre la mejoría de los factores de riesgo cardiovascular y el
síndrome metabólico.
Saunders et al (2011) llevaron a cabo una intervención sobre 79

adultos con DI con sobrepeso/obesidad, a los que implementaron una
estrategia de restricción calórica basada en promover el consumo de
alimentos de escasa concentración calórica, batidos de sustitución de
ingestas y actividad física, con un seguimiento de 6 meses. Se
emplearon estrategias de refuerzo positivo, como premiar con cierta
cantidad de dinero el seguimiento de la autoingesta, así como la
realización de dibujos. Los resultados permitieron una pérdida del 9,4%
del peso inicial al final de periodo de seguimiento.
Mann et al (2006) implementaron un programa de promoción de la

salud en 192 adultos con DI con sobrepeso y obesos; analizaron los
factores que contribuyeron a la reducción de peso y encontraron que
fueron el conocimiento y el ejercicio los principales factores. El
programa de intervención abordó la importancia el ejercicio, las
opciones de nutrición y reducción del estrés. Se constató una reducción
de peso promedio de 2,3 kg en el 26% de los participantes. Un mayor
conocimiento sobre la alimentación saludable y el ejercicio fueron, a
jucio de dichos autores, los factores más influyentes del programa de
control de peso.
Una revisión de las intervenciones de pérdida de peso para las

personas con DI indica que los factores relacionados con la reducción

de peso exitosa incluye cambios en la dieta, la enseñanza de técnicas

de modificación de conducta, la participación de los implicados y del
personal de apoyo, el aumento de la actividad física y el intercambio de
información nutricional y de salud (Hamilton et al, 2007).
Se han realizado numerosas investigaciones en materia de prevención

del sobrepeso y la obesidad en adultos con DI. Hooren et al (2002)
llevaron a cabo una interesante investigación cualitativa en la que
observaron que existe una excesiva relación de dependencia entre
sanitarios y pacientes con DI y una escasa promoción de la autonomía
y de la capacidad de decisión, concluyendo con la necesidad de una
mayor atención a los procesos de interpretación, deliberación y
aprendizaje conjuntos.
d) Hipotiroidismo.
La prevalencia de patología tiroidea en la DI es del 8%, según el

estudio POMONA-II (Haveman, 2011). En el caso del síndrome de
Down el hipotiroidismo aparece con una frecuencia del 30-40%
(Prasher, 1994; Rooney y Walsh, 1997), y suele ser consecuencia de
una tiroiditis de Hashimoto. Debe pues, controlarse la evolución clínica
de la persona con DI, y advertir posibles signos o síntomas de
hipotiroidismo, a veces solapados por el propio síndrome constitucional
de la persona con discapacidad. Es asimismo necesario controlar la
función tiroidea periódicamente. Hay que advertir al respecto que
muchos análisis revelan una TSH elevada, pero con unos niveles
normales de hormonas tiroideas en sangre.
La patología tiroidea, especialmente el hipotiroidismo, suele implicar

consecuencias alimentarias y nutricionales, como el estreñimiento o el

aumento de peso. Por ello es muy importante descartarla en chequeos

y revisiones periódicas a las que suelen someterse las personas
adultas con DI (Gallar, 2002).
e) Diabetes mellitus.
Es una entidad frecuente en personas con DI (Cardol et al, 2012),

habiéndose detectado una prevalencia del 12,8% frente a un 1,4% de
la población sin DI (Straetmans et al, 2007). Es muy frecuente en el
síndrome de Down y otras discapacidades (Wallace y Schluter, 2008).
El estudio POMONA-II ha documentado una prevalencia del 4,3%
(Haveman et al, 2011). Su tratamiento obliga al control exquisito de la
conjunción de sus tres pilares terapéuticos: medicación, dieta y
ejercicio físico. La alimentación del diabético no difiere sustancialmente
de la alimentación equilibrada. Esto significa que no ha de hacerse una
dieta específica que requiera un tratamiento distinto, y por tanto un
régimen especial. Esto es particularmente interesante en el caso de
las instituciones (Gallar, 2010).
No obstante dichas ventajas, los cuidadores y dietistas tendrán en

cuenta que lo que sí ha de controlarse es la carga y el tipo de hidratos
de carbono diarios, que en su mayor parte serán de absorción lenta
(arroz, pasta, legumbres). Los hidratos de carbono dulces constituyen
una debilidad a la que difícilmente van a renunciar los diabéticos con
discapacidad intelectual, como más adelante constataremos. La única
manera de abordar este problema es desarrollando una educación
nutricional desde los primeros años, y evitando siempre el agravio
comparativo entre los usuarios institucionalizados (Gallar, 2002).
La educación diabetológica irá dirigida a padres y a los propios

afectados, en la medida de sus posibilidades de asimilar sus

contenidos y prácticas. Los cuidadores no pueden ser ajenos a

involucrarse en dicha educación a fin de fomentar habilidades de
autocuidados en diabéticos con DI (Cardol et al, 2012).
f) Hiperlipemias.
Existen escasas publicaciones que arrojen datos precisos sobre

dislipemias en personas con discapacidad intelectual. El estudio de
Wallace y Schluter (2008) informa de una prevalencia de
hipercolesterolemia del 27% en la muestra poblacional analizada, pero
no refiere ningún dato acerca de los niveles de triglicéridos.
Bertoli et al (2006) analizaron el perfil lipídico y otros parámetros

analíticos de un grupo de adultos con DI residentes en comunidades;
documentaron los siguientes hallazgos: el 50% de los adultos con DI
presentaban alteraciones bioquímicas clínicamente significativas de la
glucosa en ayunas, colesterol total o LDL. Los datos de prevalencia
fueron los siguientes:
9 32% tenían HDL <35 mg / dl

9 35% tenían LDL> 130mg/dl
9 23% presentaban elevadas concentraciones de glucosa en ayunas.
9 Enzimas hepáticas elevadas, AST (23%) y ALT (30%).
Las hiperlipemias pueden tener una base genética que las hace
debutar independientemente de los factores de riesgo, si bien los
condicionantes ambientales (hábitos higiénico-dietéticos) influyen
claramente (Nemati y Astaneh, 2010). En las personas con
discapacidad intelectual se asocian sobre todo a obesidad, diabetes y
trastornos de la glándula tiroides. Según se trate de una

hipercolesterolemia o una hipertrigliceridemia, se adaptará la dieta a

cada caso (Wallace y Schluter, 2008).
g) Crecimiento retardado.
Es muy frecuente en los niños con discapacidad intelectual secundaria

a síndromes constitucionales o patología congénita, así como el bajo
peso al nacimiento; se puede afirmar que la mayor parte de los niños
con tal condición van a experimentar un crecimiento retardado a lo
largo de su desarrollo (Springer, 2006).
Las causas del crecimiento retardado suelen ser multifactoriales, como

las expuestas previamente, amén de otro tipo de factores previos
(embarazo, complicaciones perinatales, abandono social o afectivo).
Por ello, la anamnesis dietética ha de incluir los siguientes aspectos
(Flores et al, 2002):
• Realizar una encuesta alimentaria completa para estimar la ingesta

de nutrientes y la tolerancia digestiva.
• Investigar si el inicio del retraso pudo tener relación con la
introducción de algún alimento tipo gluten, o con períodos de
anorexia o trastornos digestivos.
h) Errores innatos del metabolismo.
Muchos de los errores innatos del metabolismo son causantes de

discapacidad intelectual, pudiendo constituir hasta el 14% de su etiología;
son tratables a menudo mediante una prescripción dietética específica o
medicación (van Karneebeek y Stockler, 2012).

3.3.1.4. Problemas cardiorrespiratorios.
Los problemas cardiorrespiratorios, muy frecuentes en los personas

con discapacidad en general (van Schrojenstein et al, 2000) dificultan
la alimentación, debido a la disnea, la fatiga y la frecuente
hipersecreción bronquial asociada a procesos infecciosos o
inmunoalérgicos. El peligro de una broncoaspiración es muy elevado en
personas con parálisis cerebral. Por todo ello, la dieta estará adaptada
a estas eventualidades, de manera que se asegure (Gallar, 2002):
• Una alimentación de fácil masticación, que no requiera mucho

esfuerzo mecánico.
• Una alimentación de fácil deglución, incluso con dispositivos de

ayuda, como veremos más adelante.
• Evitar alimentos de consistencia muy líquida. Es preferible

espesarlos.
• En caso de bronquitis, asegurar un aporte de líquidos abundante, si

es necesario con espesantes, a fin de favorecer la fluidificación de
las secreciones traqueobronquiales.
3.3.1.5. Problemas neuromusculares.
a) Parálisis cerebral.
Es una de las principales discapacidades psicofísicas. Los problemas

de alimentación son muy comunes (tabla 14) tanto en menores como
en adultos, y condicionan un peor estado de salud (Sullivan, et al,
2000; Fung et al, 2002). La valoración y el control nutricional de las
personas con parálisis cerebral es clave para su calidad de vida (Gangil

et al, 2001; Tsai et al, 2011). Desde el punto de vista alimentario y

nutricional, las consecuencias más relevantes son:
a.1) Babeo incontrolado.
Aparece en un tercio de las personas con parálisis cerebral. Obliga a

cuidar la hidratación y a tomar medidas de prevención de la aspiración
(postura de seguridad); también se puede disminuir con ciertos
medicamentos, así como con técnicas quirúrgicas y de bio-
retroalimentación (Madrigal, 2013).
a.2) Disfagia.
Existe en la mayor parte de los casos (Reilly et al, 1996); condiciona el

tipo de alimentación, que estará basada en modificaciones en su
textura, la cual será preferiblemente semilíquida. Como vimos más
arriba, las cualidades organolépticas condicionan de manera muy
importante la capacidad deglutoria: los alimentos sabrosos muy fríos o
calientes estimulan la deglución, mientras que no la estimulan los que
son tibios o de escaso sabor. Asimismo, puede ser necesario un
material de ayuda a la deglución, como pajitas, sondas (Velasco et al,
2007).
La ingestión de leche suele asociarse a mayor secreción de moco en

afecciones respiratorias, lo que no posee aparente relación de causa
efecto (Thiara y Goldman, 2012), aunque podría atribuirse más a la
dificultad a la deglución de este alimento.

a.3) Hipotonía/hipoactividad.
Es muy frecuente en parálisis cerebrales y en el síndrome de Down.

Las dos consecuencias de la hipotonía o hipoactividad son: dificultad
para emprender la alimentación propiamente dicha, y la propensión al
sobrepeso por insuficiente gasto calórico por actividad. Esto último
supone un círculo vicioso (figura 2) que perpetúa la tendencia al
sobrepeso, con los inconvenientes que ello implica, y más en este tipo
de personas. Evidentemente, la estimulación precoz y el constante
tratamiento rehabilitador serán la solución de fondo a este problema
(Burns y Gunn, 1995).
Tabla 14. Problemas alimentarios de personas con parálisis cerebral.

Problema Frecuencia
Necesidad de ayuda para comer 89 %
Dificultad para expresarse 78 %
Estreñimiento 59 %
Atragantamiento 56 %
Incapacidad para deambular 47 %
Infección respiratoria 31 %
Babeo incontrolable 28 %
Vómitos 22 %
Tomado de Sullivan et al (2000).
a.4) Fatiga.
Es otro trastorno frecuente, que a menudo condiciona una alimen-

tación de texturas suaves o incluso líquidas, ya que a la persona puede
agotarle morder, masticar y hasta deglutir (Del Burgo y González,
2004).

a.5) Mala coordinación de movimientos.
Impide usar correctamente los cubiertos, acelerando la fatiga (Del

Burgo y González, 2004).
a.6) Problemas de visión.
La falta de movilidad puede impedir ver correctamente para comer. Es

muy importante asegurarse de que la persona cuya discapacidad
pueda impedirle comunicarnos este problema, tenga unas condiciones
de posición y postura idóneas, ayudándole a comer si fuera necesario
(Sullivan, 2000).
a.7) Digestión defectuosa.
Es consecuencia de la sumación de factores anteriores. Una digestión

defectuosa implica una malnutrición, que puede empeorar la salud
física y mental. Deben pues asegurarse una masticación suficiente, una
rigurosa higiene dental (ya que al no tragarse bien, la permanencia de
restos alimentarios acelera la cariogénesis, propiciando la futura
implantación de una prótesis dental que complicaría aún más su
situación). También son frecuentes los problemas de reflujo gastro-
esofágico, así como la necesidad de alimentación por gastrostomía
(Wadie y Lobe, 2002).
3.3.1.6. Malformaciones musculoesqueléticas.
Se encuentran en la mayor parte de los síndromes constitucionales que

cursan con discapacidad psicofísica, si bien, la población adulta con DI
la padece en un 3,1% de los casos (Van Schrojenstein, 2000). La
principal consecuencia alimentaria y nutricional consiste en la dificultad
para coger e introducir los alimentos en la boca que tienen aquellas

personas con problemas especialmente en brazos y manos. Para estos

casos existen materiales de apoyo, que se refieren más adelante. Si
bien, hay personas con discapacidad en las que la deformidad y el
déficit intelectual son tan acusados que deben ser alimentados
necesariamente por un cuidador. Otro problema adicional es la
dificultad para realizar una antropometría, ya que además no existen
tablas antropométricas completas adaptadas a cada uno de estos
trastornos, salvo algunas excepciones. Pueden emplearse diversas
fórmulas diseñadas al efecto, de una precisión aceptable.
3.3.1.7. Demencia.
Las personas con DI más propensas a la demencia son las que tienen
síndrome de Down. Su desarrollo precoz implica una serie de
consecuencias alimentarias y nutricionales que requerirán una
adaptación especial. Deben valorarse el gasto por actividad, los
materiales de apoyo a la alimentación, y sobre todo la formación de los
cuidadores (Kerr, 1999).
Es frecuente que la demencia provoque conductas de hiperactividad

que obligen a incrementar la carga calórica de la dieta (Kerr, 1999).
3.3.1.8 Trastornos oculares.
La patología ocular es frecuente en personas con discapacidad

intelectual, como ilustra el estudio de prevalencia llevado a cabo por
van Splunder et al (2004) que revela un 13,8% de afectados y un 5%
de ceguera, muy por encima de la media poblacional. La revisión de
Warburg (2001), que arroja datos similares, defiende la necesidad de
implementar las consultas oftalmológicas en atención primaria.

Muchas veces pasan desapercibidos ciertos trastornos oculares que

perturban la alimentación, así como la capacidad de aprendizaje y
desarrollo del afectado. En el síndrome de Down, por ejemplo, las
afecciones oculares son muy comunes (tabla 15), lo que aconseja
practicar con frecuencia revisiones oftalmológicas periódicas (Castané
et al, 2004).
Tabla 15. Algunas afecciones oculares comunes

en la discapacidad intelectual.
• Cataratas.
• Blefaroconjuntivitis.
• Estrabismo.
• Nistagmo.
• Keratoconos.
3.3.1.9. Problemas psicomotrices y neurológicos.
Las alteraciones de la psicomotricidad están presentes en casi todos

los casos de discapacidad. Su tratamiento ha de ser precoz y continuo,
a fin de que no trasciendan a la edad adulta, o en su caso, que lo
hagan con la menor intensidad posible (De Pablo-Blanco y Rodríguez,
2010). Por su parte, la epilepsia es una entidad patológica frecuente
que requiere un tratamiento farmacológico, lo que ha de tenerse en
cuenta, pues muchos de estos medicamentos tienen como principal
efecto secundario el aumento del apetito, contribuyendo
extraordinariamente a la ganancia de peso (Leslie et al, 2007).
Sin embargo, otros trastornos neurológicos, también frecuentes en la

persona con discapacidad, son las alteraciones espásticas y atetoides,
cuya hiperactividad muscular incrementa enormemente el gasto
calórico por actividad, lo que obligará a aumentar la carga calórica de
la alimentación diaria, alcanzando incluso las 6000 kcal/día (Nelson et

al, 1996). En estos casos, el acto alimentario en sí se halla perturbado

por la hipermovilidad, lo que puede forzar a tomar medidas de sujeción.
3.3.2. Problemas psicosociales.
Los principales problemas psicosociales inherentes a la DI, y que

condicionan la alimentación son:
9 Retraso intelectual.
9 Dificultad de comprensión.
9 Escasa educación alimentaria en el ámbito familiar.
9 Errores sobre conceptos de alimentación.
Los cuidadores, educadores y dietistas dedicados al cuidado y control

de la persona con discapacidad contribuirán con su quehacer diario y
su profesionalidad a compensar estos déficit (De Pablo-Blanco y
Rodríguez, 2010).
3.3.3. Desequilibrio alimentario.
Los apartados anteriores contienen múltiples argumentos que justifican

la tendencia al desequilibrio alimentario de los pequeños. Las causas
las podemos resumir en:
• Falta de control dietético.

• Excesiva permisividad alimentaria.
• Abuso de ciertos alimentos: leche, dulces...
• Limitación de la capacidad de alimentarse.

A menudo, los propios padres son conscientes de que sus hijos no

hacen una dieta equilibrada, en parte debido a la lucha continua que
supone educarles en que coman correctamente. La persona con
discapacidad psíquica no suele aceptar bien esta educación si ya tiene
acendradas sus costumbres y gustos alimentarios (Young et al, 2012).
Por otro lado, a los padres, la corrección de hábitos alimentarios les

supone una fuente continua de conflictos que no siempre están
dispuestos a afrontar. Es más, para muchos de ellos, la obesidad de
sus hijos sólo es un mal menor, y no desean privarles de algo que les
satisface y hace felices, como es comer lo que les apetezca. La mejor
manera de evitar que se llegue a esto es actuando desde la infancia
(Gallar, 2002).
3.3.4. Discapacidad motora y dificultades de autoalimentación.
Muchas personas con discapacidad intelectual suelen tener algún tipo

de discapacidad motora. El estudio de Ball et al (2012) detectó una
prevalencia del 15% de adultos con DI que requerían asistencia a la
hora de comer. Los problemas detectados fueron los siguientes:
- Dificultades para incorporar el alimento.

- Dificultades para beber.
- Lentitud.
- Rechazo del alimento.
En el 65,2% de los casos se debieron a trastornos físicos asociados

(alteraciones visuales, problemas dentarios), y en el 52,2% se debieron
a trastornos psicológicos (problemas de conducta desafiante,
trastornos emocionales).

Para abordar los problemas de alimentación que implica una

discapacidad motora, es necesario vertebrar un programa de
rehabilitación dirigido a estimular habilidades de auto-alimentación,
como hemos descrito en el apartado anterior.
También será imprescindible un material de apoyo y unas técnicas

complementarias que aseguren no sólo el proceso de alimentación,
sino una completa nutrición de la persona con discapacidad. Para ello
tendremos en cuenta los siguientes aspectos:
a) Aparataje de adaptación.
Existe un buen número de utensilios de apoyo para la alimentación de

la persona con discapacidad. En general, se aconseja que estos útiles
sean de plástico duro. Entre los más empleados se encuentran (Gallar,
2002):
• Tenedor con muñequera.
• Cuchara con muñequera.
• Taza con muñequera.
• Tazas con dos asas.
• Plato con reborde protector.
• Platos fijables.
• Cubiertos de mango ancho y deformables.
• Mesa alta.
• Brazos articulados auxiliares.

b) Nutrición enteral.
Está indicada principalmente cuando existe incapacidad de deglutir que

impida, no ya la alimentación, sino la nutrición de la persona con
discapacidad. En este caso se aplicará una sonda (nasogástrica o
percutánea) a través de la cual el cuidador podrá aportar los nutrientes
necesarios (Gallar, 2002). La tabla 16 recoge las indicaciones y
contraindicaciones de esta técnica nutricional.
Tabla 16. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral.

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Afecciones orolaringofaringeas (Ej. Vómitos incoercibles.
disfagias neurológicas, neoplasias,
pacientes instrumentalizados, etc.). Obstrucción intestinal.
Anorexias graves de cualquier origen. Perforación gastrointestinal.

Enfermedades digestivas (Obstrucción
esofágica, postoperatorios de esófago o Ileo paralítico.
estómago, resección intestinal, etc.).
Hemorragia digestiva.
Grandes requerimientos nutricionales
(quemadura grave, politraumatizados o Longitud y función intestinal
sepsis). insuficientes para la absorción de
la dieta.
Alteraciones de conciencia (coma,
demencias avanzadas, etc.).
Fuente: Gallar (2002).
La nutrición enteral puede efectuarse con alimentos naturales triturados

y con preparados especiales, estos últimos más aconsejables que los
anteriores, ya que evitan problemas de tolerancia u obstrucción.
En algunas situaciones puede ser necesaria la alimentación a través de

una gastrostomía de alimentación; en estos casos existe un mayor
peligro de aspiración bronquial del contenido gástrico, con el riesgo
grave de neumonía que ello supone. Por tanto deberán tomarse
medidas tales como dosificar las cantidades de alimento suministrado

por la sonda, evitar alimentos que favorezcan el reflujo gastroesofágico

y adoptar posturas antirreflujo (Thomson et al, 2011). Con todo, la
gastrostomía percutánea endoscópica (PEG) tal vez sea la solución
idónea para aquellas situaciones en las que no es posible la adecuada
y permanente alimentación por vía oral. No obstante, la evidencia sobre
su idoneidad es todavía insuficiente (Sleigh y Brocklenhurst, 2004).
Uno de los problemas más importantes que implica este tipo de

alimentación es el impacto psicológico que representa especialmente
para los padres, que ven a su hijo intervenido por un sistema invasivo
de alimentación que le desvía aún más de una vida normal. Empero, si
realmente está indicado este tipo de alimentación, hay que hacerles ver
sus necesarias ventajas: con una nutrición equilibrada, el usuario se
encontrará con más fuerzas, con más defensas inmunitarias, y en
mejores condiciones de afrontar su desarrollo y rehabilitación. Existen
investigaciones que confirman la idoneidad de esta vía de alimentación,
asegurando que contribuye a un mejor estado de salud y de la calidad
de vida del usuario y sus cuidadores (Trier y Thomas, 1998; Brant et al,
1999).
3.3.5. Miopatías hereditarias.
3.3.5.1. Generalidades.
Las miopatías hereditarias son enfermedades causadas por

alteraciones de genes que codifican la síntesis de diversos tipos de
poros de membranas celulares (canales de sodio, potasio, cloro) que
regulan la contracción muscular. Se inician a lo largo de la infancia,
según cada caso, y su evolución depende del tipo específico de
miopatía (Finsterer, 2008).

La tabla 17 refiere las principales miopatías hereditarias.
Tabla 17. Principales miopatías hereditarias.

• Miotonía congénita.
• Paramiotonía congénita.
• Parálisis periódica hipercaliémica.
• Parálisis periódica hipocaliémica.
• Enfermedad del núcleo central.
• Miopatía nemalínica.
• Miopatía miotubular.
Desde el punto de vista clínico, las manifestaciones de este grupo de

enfermedades son muy variadas, oscilando entre la debilidad y el
espasmo del tejido muscular, lo que ocasiona una evidente merma de
la calidad de vida en general, y de la alimentación en particular,
pudiendo ser necesario aplicar técnicas de nutrición artificial (Moreno et
al, 2001).
3.3.5.2. Consecuencias alimentarias y nutricionales.
Los dos tipos de consecuencias principales son (Finsterer, 2008):
a) Debilidad: obligará a que la autoalimentación, que debe

mantenerse en la medida que la persona la pueda ejercer, se
realice a base de alimentos de fácil masticación que compensen al
máximo dicho síntoma. Los alimentos de texturas y consistencias
suaves serán los más indicados, sin olvidar nunca el cuidado que
suponen dichas modificaciones dietéticas en cuanto al equilibrio de
la dieta.

b) Espasticidad: los espasmos, que son contracciones musculares

mantenidas más o menos tiempo, suponen dos consecuencias:
- Mayor consumo energético diario, lo que obligaría a incrementar

la carga calórica de la dieta, evitando siempre los riesgos del
sobrepeso.
- Dificultad mecánica para la autoalimentación. Habrá, pues, que

valorar las habilidades de la persona y aplicar las técnicas
personalizadas correspondientes. La rigidez muscular es un
trastorno frecuente que dificulta la mayor parte de las actividades
de autocuidado.
c) Atrofia muscular: implica una progresiva pérdida de peso. Aun así

debe descartarse una enfermedad celíaca en caso que no quede
claro que dicha pérdida sea secundaria a la atrofia del tejido
muscular asociado a la propia parálisis.
d) Hipertrofia muscular: sucede en algunas enfermedades como la

miopatía congénita, en la que no se da un desgaste muscular.
e) Hipersensibilidad al frío: las bajas temperaturas pueden provocar

ataques de espasmo muscular. La ingesta de alimentos fríos podría
favorecer dicha respuesta.
f) Desnutrición: puede ser consecuencia de la mala alimentación

secundaria al problema psicomotriz. Debe analizarse bien la
valoración nutricional a fin de descartar malnutrición de macro o de
micronutrientes.

3.3.5.3. Atenciones dietéticas específicas.
a) Parálisis periódica hipercaliémica.
Se debe a una alteración de los canales de sodio, lo que provoca

episodios de excitación y debilidad muscular de 15 minutos, o incluso
horas. Los desencadenan situaciones diversas: estrés, embarazo,
ejercicio intenso, reposo, alimentación rica en potasio.
Los cuidados y atenciones nutricionales que requiere son (Finsterer,

2008):
- Dieta rica en carbohidratos y baja en potasio
- Evitar el ejercicio físico intenso.
b) Parálisis periódica hipocaliémica.
Se debe igualmente a una alteración de los canales de sodio. Provoca

ataques de debilidad generalizada que pueden presentarse episódica-
mente, siendo más raro que persistan toda la vida (Finsterer, 2008).
En este caso, los alimentos ricos en carbohidratos pueden provocar

una hipocaliemia, en tanto que la ingesta de potasio puede prevenir los
ataques (Lanzi et al, 2007).
c) Miopatía nemalínica.
Esta enfermedad procede de una alteración de las proteínas

filamentosas implicadas en la contracción muscular. Suele comenzar
en la edad adulta, pero si debuta en la infancia su curso es más severo,
desarrollándose una pérdida de la fuerza y el tono musculares, con una
discapacidad progresiva hasta para la autoalimentación e incluso la
respiración (Ginanneschi et al, 2002). La alimentación por sonda está

pues indicada en esta afección, especialmente en la edad infantil. Hay

que prever los posibles problemas de deglución y aspiración, ya
analizados en apartados anteriores.
d) Miopatía miotubular.
Se trata de un proceso similar al anterior, en este caso secundario al

déficit de tubularina, una proteína que forma parte de las células
musculares. La alimentación por sonda es preceptiva en casi todos los
casos. Una nutrición cuidada garantizará un mejor desarrollo global del
pequeño y le ayudará a superar parcialmente la enfermedad en la edad
adulta (ASEM, 2008).
e) Enfermedad de Steinert (distrofia miotónica tipo 1).
Se trata de una enfermedad hereditaria de inicio en la adolescencia o

juventud que se caracteriza principalmente por (Romeo, 2012):
Ͳ Miotonía o dificultad para la relajación muscular. Hay una

contracción mantenida del músculo.
Ͳ Atrofia muscular lenta pero progresiva con debilidad muscular.
Ͳ Manifestaciones sistémicas: cardíacas, respiratorias, endocrino-

lógicas y digestivas, principalmente.
Las consecuencias alimentarias y nutricionales son numerosas y

complejas (Bellini et al, 2006):
• Disfagia: los alimentos o bebidas pasan a la tráquea en vez de al

esófago. Vomitar puede ser muy peligroso por el elevado riesgo
de broncoaspiración.
• Debilidad de los músculos de la faringe, con dificultad para tragar.

• Retardo del vaciado gástrico.
• Diarrea y estreñimiento.
• Pseudobstrucción intestinal.
• Incontinencia fecal.
• Colelitiasis, lo que implica:
9 Dificultad para digerir alimentos grasos.

9 Episodios de cólicos biliares.
• Alteraciones endocrino-metabólicas: hipotiroidismo, alteraciones

del metabolismo de la glucosa, diabetes mellitus.
El tratamiento dietético-nutricional de este síndrome debe atender a

cada una de las complicaciones mencionadas que puedan aparecer en
el sujeto con esta patología.
3.3.6. Trastornos del espectro autista.
a) Concepto y causas.
Los trastornos del espectro autista son muy frecuentes en las personas
con discapacidad intelectual (Matson y Shoemaker, 2009). El autismo
es un trastorno mental que se caracteriza por la incapacidad de
interactuar socialmente, de comunicarse, por mantener un limitado
interés por el entorno y las personas, y por la adopción de conductas
repetitivas y rutinarias; cursa, en la mayor parte de los casos, con
retraso mental (Gallar, 2006). Se presenta en uno de cada dos mil
niños (0.05%), con más frecuencia en el sexo masculino (4 niños por
cada niña autista) (Rodríguez-Barrionuevo et al, 2002). Si bien, el
concepto de trastorno del espectro autista tendría una prevalencia de
6,7 de cada 1000 niños, que aumentaría considerablemente en casos

de discapacidades del desarrollo asociadas (Manning-Courtney et al,

2013). Aunque es un trastorno de carácter constitucional y por ende
propio de la infancia, el autismo puede surgir a lo largo de la edad
adulta, en el seno de ciertas enfermedades mentales, como la
esquizofrenia (Eack et al, 2013).
Se ha comprobado que un autista sometido a una estimulación precoz

evoluciona mucho más favorablemente, adquiriendo cierto nivel
aceptable de interacción social. No debemos quedarnos con la idea
estereotipada del autista que permanece solo todo el día ensimismado
en un rincón; también -gracias al abnegado tratamiento psicológico de
sus cuidadores- llegan a conseguir un aceptable grado de sociabilidad
(Wing, 1998).
b) Alimentación.
Según el metaanálisis de Sharp et al (2013), los problemas de

alimentación en niños con espectro autista son numerosos y
frecuentes, lo que a menudo condiciona un desequilibrio nutricional,
con ingestas especialmente deficitarias en calcio y proteínas.
La alimentación de los niños autistas debe valorar los siguientes

aspectos (Gallar, 2002):
¾ Ser adecuada a su edad y necesidades.

¾ Procurar una buena aceptación de los alimentos.
¾ Tener en cuenta la existencia de rituales muy estructurados por
parte del autista (mismo color del babero, mismo sitio en la mesa
…).
¾ Suelen existir problemas psicomotrices que les impiden controlar los
movimientos de sus músculos, incluyendo los de la masticación y
deglución.

¾ La alimentación debe ser parte de su proceso educativo. No sólo

para que aprendan a comer y nutrirse correctamente, sino porque la
alimentación es un acto social que contribuye enormemente a su
desarrollo intelectual y psicosocial: adquieren habilidades, maduran
su capacidad sensorial, se reúne con otras personas en un ritual
que comparten.
c) Control de la sed y el apetito.
Parece que el niño autista no es capaz de controlar bien las

necesidades de beber o comer. Mientras que por lo general suele
beber en abundancia -agua, zumos, leche, etc.- lo que a menudo le
provoca vómitos, con los alimentos sólidos se muestra muy restrictivo,
siendo lo habitual que tan sólo desee comer cuatro o cinco tipos de
alimentos o platos de fácil masticación, ocasionando una honda
preocupación en los padres, que temen que la mala alimentación le
depare una desnutrición y otras enfermedades (Wing, 1998). Sin
embargo, la valoración de su equilibrio alimentario hay que supeditarla
a la de su estado general y su vitalidad: quizá un niño parece que come
y bebe poco, pero si su estado general es saludable no cabe
preocuparse en exceso (Cermak et al, 2010). No obstante, los
profesionales de la salud deben supervisar su alimentación y estado
nutricional (Marí-Bauset et al, 2013).
La alimentación de los pequeños autistas suele ser problemática. Amén

de lo explicado, su tendencia rutinaria y maniática les aboca a un
empobrecimiento dietético en cuanto a variedad y riqueza nutritivas.
Pero también es posible que el niño haya escogido un conjunto de
alimentos que, aun siendo limitado, le permite mantener una dieta
equilibrada. En este sentido, sería pertinente la valoración por parte de
un profesional dietista, que adecue las posibilidades alimentarias,

individualice la dieta y prescriba los suplementos necesarios en su caso

(Gallar, 2005).
Lorna Wing (1998) recomienda que se aporte una dieta equilibrada,

dando los alimentos únicamente a las horas de las comidas y
adoptando una actitud de indiferencia despreocupada en cuanto a la
cantidad que coma. El problema de tomar la cantidad suficiente se
podría resolver observando qué, dónde y cuándo come el niño,
adecuándolo a su idiosincrasia. Es muy importante, así mismo, que
padres y cuidadores no trasmitan ansiedad al hijo por los problemas
alimentarios.
Otros problemas asociados al acto alimentario del autista derivan de la

atención hacia su cuidador, la aceptación de nuevos alimentos y el
dominio de las habilidades. En cuanto a su relación con el cuidador, es
esencial que exista un aceptable nivel de empatía, para lo cual el
acercamiento progresivo y la ausencia de temores son primordiales.
Por ejemplo, un niño autista puede que sólo acepte comer si su
cuidador lleva siempre el mismo reloj y en la misma muñeca; o bien si
la bandeja es del color al que está acostumbrado. Basta que detalles
de este tipo no se tengan en cuenta para que emerjan problemas de
rechazo (Gallar, 2005).
En cuanto a la aceptación de nuevos alimentos, es cierto que resulta

ardua, dada su actitud rutinaria y recelosa ante todo lo nuevo, ante
todo estímulo distinto a lo ya conocido, incluyendo sabores y texturas
diferentes. Hay que tener en cuenta que acusa con gran afinidad los
cambios organolépticos, no ya el sabor o el olor, sino la consistencia y
hasta el sonido del alimento al ser masticado (Cermak et al, 2010).
Respecto al dominio de habilidades para la alimentación, debe

preverse que quizá el pequeño no sepa masticar; la ayuda de un

terapeuta es fundamental. Cuenta Wing que hubo una madre que

enseñó a su hijo a masticar moviendo con la mano la mandíbula del
pequeño hasta que éste acabó haciéndolo por sí solo. Así debe
procederse para la adquisición de muchas otras habilidades: para
ponerse los botones hay que tomarle sus manos y conducirle en los
movimientos hasta que aquél comienza a colaborar (Wing, 1998).
La actitud del autista en el comedor escolar puede ser igualmente

desconcertante: es posible que en el colegio acepte los alimentos que
se le ofrecen sin más, pero en casa sea enormemente restrictivo. Quizá
la explicación a esta aparente contradicción radica en que la vida en el
colegio y por tanto en el comedor es en sí misma rutinaria, y por tanto
la habitual variación de los menús escolares la apreciarían como parte
de la rutina que por naturaleza aceptan de buen grado (Gallar, 2005).
Por último, habría que insistir en que la apatía por la masticación les
puede deparar problemas de fortalecimiento de dientes y encías, lo que
hace primordial insistir en la aceptación progresiva de alimentos sólidos
y un cepillado dental diario y cuidadoso (Wing, 1998).
d) Terapia nutricional específica.
Por el momento, a la luz de los conocimientos científicos actuales

acreditados, no podemos afirmar que el autismo requiera una nutrición
específica (Kawicka, 2013). Plantearemos, no obstante, la polémica
que envuelve recientemente el tratamiento de dicho trastorno y su
relación con la alimentación. Pero el sentido crítico y científico nos
obliga a asumir con cautela todo cuanto se afirme al respecto.
En cuanto a nutrientes específicos, se ha defendido la necesidad de

suplementar la alimentación con ciertos micronutrientes, cosa que no
ha sido científicamente confirmada:

• Vitamina B6: Mejoraría la función neuronal, la irritabilidad, la

enuresis. Así lo intentó demostrar hace años el estudio de Rimland
(1974), que empleó altas dosis de estas y otras vitaminas, con
resultados aparentemente positivos, pero no corroborados por
ulteriores investigaciones (Kanarek y Marks-Kaufman, 1994; Murza
et al, 2010).
• Ácido fólico: prevendría la ruptura cromosómica. En este sentido,

podría prevenir el autismo y otros trastornos durante la gestación
(Leeming y Lucock, 2009).
• Magnesio: atenuaría la autolesividad propia de los autistas, pero tal

efecto carece de evidencia científica suficiente (Murza et al, 2010).
• Dieta sin gluten ni caseína: esta dieta se basa en la teoría de que

ambos nutrientes, una vez ingeridos, son transformados en
sustancias de naturaleza opiácea (el gluten en gliadomorfina, y la
caseína en casomorfina) que supuestamente actuarían perpetuando
las conductas negativas propias del autismo. Por ende, se
entendería que la exclusión de dichos componentes de la dieta
fomentaría la adecuada evolución de los afectados, atenuando los
síntomas y mejorando las funciones intelectuales (Mulloy et al,
2009).
La aplicación de esta dieta específica comprendería dos fases: una

primera, en la que sólo se eliminaría de la alimentación el gluten, a
fin de evitar un cambio radical; pasadas unas semanas, se
eliminaría la caseína. El problema de ésta última eliminación implica
nada menos que la supresión de leche y derivados. Habría que
recurrir, pues, a sustitutos de leche tales como la leche de soja,
alimentos ricos en calcio, incluso a suplementos de este mineral tan
crucial en la etapa de crecimiento (Gallar, 2005).

La iniciativa de tal dieta fue propuesta hace años, al relacionarse los

trastornos mentales similares al autismo en personas con
enfermedad celíaca. Las escasas publicaciones científicas que
tratan esta alternativa terapéutica en niños autistas no apuntan
precisamente al acierto de tal estrategia. Ya en 1979, McCarthy y
Coleman comprobaron en ocho autistas con síntomas de celiaquía a
los que se había suprimido el gluten que volver a dárselo durante
cuatro semanas no modificó los síntomas. Pavone et al. (1997)
evaluaron a 11 pacientes autistas y no hallaron relación alguna con
la enfermedad celíaca; al mismo tiempo, valoraron a 120 celíacos, y
en ninguno de ellos fue diagnosticado un autismo.
Por su parte, Sponheim (1991) llevó a cabo un estudio prospectivo

de casos y controles sobre una muestra de 7 niños autistas a los
que suministró una dieta sin gluten durante seis meses: no observó
cambios positivos, concluyendo que dicha dieta no sólo era inútil,
sino que por su carácter restrictivo fomentaba en todo caso un
mayor nivel de aislamiento social.
La revisión Cochrane llevada a cabo por Millward et al (2008) no

halló datos concluyentes sobre la eficacia de este tipo de dieta. Por
otro lado, la generalización de la dieta sin gluten ni caseína debe
basarse en conclusiones consistentes derivadas de estudios
científicos bien diseñados con resultados generalizables. Debemos
ser prudentes y no caer en oportunismos que, como suele suceder,
quizá respondan a intereses comerciales o de otra índole. Por otro
lado, implementar esta dieta puede suponer nuevas limitaciones
añadidas que hacen más difícil la vida a estas personas y a su
entorno. Debe estudiarse bien cada caso, y establecer la verdadera
necesidad de aplicar esta dieta si realmente existe un problema de

intolerancia al gluten o a los productos que contienen caseína

(Mulloy et al, 2009; Buit, 2013).
• Suplementos nutricionales: puede ser necesario que el autista

complemente su alimentación deficiente con suplementos diversos.
Así, convendría que un niño que bebe bastante pero come poco y
está delgado tome suplementos de proteínas y vitaminas en
preparados líquidos (Gallar, 2005).
3.3.7. Otros trastornos del desarrollo.
Existe una enorme causalidad de los trastornos del desarrollo que

condicionan una discapacidad intelectual. En la tabla 18 se resumen
algunos de los que implican problemas alimentarios y nutricionales más
frecuentemente.
Tabla 18. Problemas alimentarios y nutricionales de algunas discapacidades

del desarrollo.
Discapacidad del Problemas alimentarios y nutricionales
desarrollo
Trastornos del Ingesta inadecuada de energía.
espectro autista Alimentación desequilibrada.
Creencias/actitudes nocivas sobre los alimentos.
Elecciones alimentarias inadecuadas.
Bajo peso.
Sobrepeso.
Parálisis cerebral Gasto energético incrementado.
Bajo peso.
Sobrepeso.
Disfagia.
Alteraciones gastrointestinales.
Interacciones fármaco-nutriente.
Fibrosis quística Aumento de las necesidades energéticas.
Trastornos gastrointestinales.
Malabsorción de nutrientes.
Discapacidad del Problemas alimentarios y nutricionales.
desarrollo

Tabla 18. Problemas alimentarios y nutricionales de algunas discapacidades

del desarrollo (continuación).
Discapacidad del Problemas alimentarios y nutricionales
desarrollo
Síndrome de Down Ingesta energética elevada.
Síndrome de Prader- Ingesta energética excesiva.

Willi Elección inadecuada de alimentos.
Creencias / actitudes nocivas
acerca de los alimentos
Espina bífida Ingesta energética excesiva.
Sobrepeso.
Disfagia.
Síndrome de Rett Dificultades de masticación/deglución.
Trastornos gastrointesrtinales.
Bajo peso.
Nutrición desequilibrada.
Fuente: American Dietetic Association (2010).
En este apartado no pueden dejar de incluirse los errores innatos del

metabolismo, muchos de los cuales son causantes de discapacidad
física y/o intelectual. También muchos de ellos tienen un tratamiento
dietético imprescindible para conservar el estado de salud y para
contribuir a la calidad de vida. Sus efectos terapéuticos contribuyen en
la mejora o estabilización del desarrollo psicomotor y cognitivo, el
comportamiento, los trastornos psiquiátricos y las manifestaciones
neurológicas y sistémicas (Van Karnebeek y Stockler, 2012).
3.3.8. Trastornos mentales asociados a discapacidad intelectual.
Estos trastornos condicionan a menudo la alimentación y el estado

nutricional, como más adelante explicaremos. La mayoría de las
investigaciones coinciden en que las personas con discapacidad
intelectual presentan más problemas de salud mental que las personas
sin discapacidad intelectual (tabla 19). Los datos indican que de un 20% a
un 40% de las personas con discapacidad intelectual presentan

problemas psicológicos (Martorell y Ayuso, 2005). El estudio

epidemiológico capitaneado por Cooper (2007) coincide con el
mencionado rango de prevalencia, si bien advierte que los trastornos
psiquiátricos pueden ser diagnosticados de varios modos: clínicamente,
según el DMS-IV o el CIE-10, lo que motiva diferentes cifras de
prevalencia, siempre a favor del diagnóstico clínico.
Para Martorell y Ayuso (2005), cuando una persona, además de presentar

una discapacidad intelectual, presenta también una enfermedad mental,
posee lo que se denomina diagnóstico dual, ya que tiene dos
diagnósticos: el de discapacidad intelectual y el de enfermedad mental. A
pesar de que muchos autores están en contra de establecer diagnósticos
por lo que éstos pueden conllevar de estigmatización (Ali et al, 2012),
también es cierto que cualquier intervención resultará más efectiva cuanto
mejor identificada se encuentre la afección de la persona (Gallar, 2002).
Tabla 19. Trastornos mentales asociados a discapacidad intelectual.

o Psicosis
o Neurosis
o La depresión
o El trastorno bipolar
o Los trastornos de ansiedad
o Fobias específicas
o Fobia social
o Trastorno de ansiedad generalizada
o Trastorno de pánico
o Agorafobia
o Trastorno de estrés post traumático
o Trastorno obsesivo compulsivo
o Demencia
Existen numerosos trastornos mentales discapacitantes en los que la

alimentación supone un problema, debido fundamentalmente a tres
razones (Gallar, 2002):

- A los aspectos cognitivos y conductuales propios del

trastorno, especialmente lo que se refiere a ideas delirantes
referidas a los alimentos.
- A los efectos secundarios de la medicación consumida por los

afectados, lo que les propende, en unos casos a la ganancia,
y en otros a la pérdida de peso.
- A la necesidad de integrar, en su programa de rehabilitación e

inserción social, aquellas habilidades necesarias para la
preparación y consumo de alimentos, ya que son frecuentes
la apraxia, la amnesia de habilidades, los problemas
psicomotrices y los de carácter organizativo (compra,
planificación de una dieta equilibrada, etc.).
Es evidente que los aspectos alimentarios han de abordarse en el

contexto de una intervención psicoterapéutica. Sin embargo, es
necesario que los familiares y cuidadores desarrollen ciertas
estrategias que contribuyan a resolver los problemas nutricionales del
paciente psíquico y a mantener una dieta diaria que sea aceptable por
éste y que a la vez sea equilibrada (Gallar, 2002).
Consideramos, pues, decisiva la participación de los profesionales de

la dietética en la planificación, control y asesoramiento de los cuidados
nutricionales de las personas con trastornos mentales crónicos. Las
funciones específicas de estos profesionales serían, según Gray y Gray
(1989), las siguientes:
9 Asesoramiento nutricional a familiares y cuidadores.
9 Monitorización nutricional de los pacientes ingresados en

instituciones o domicilios.
9 Educación nutricional del paciente y sus cuidadores.

9 Participación en el proceso de psicoterapia en los trastornos de

la conducta alimentaria primarios o asociados.
3.3.8.1. Trastornos cognitivos y conductuales de la alimentación.
3.3.8.1.1. Ideas delirantes.
En aquellos trastornos con ideas delirantes que pueden padecer las

personas con DI, la alimentación se puede ver alterada por diversos
motivos y situaciones (Gallar, 2002):
a) Delirio paranoide: el enfermo puede estar convencido de que le

quieren envenenar (incluidos familiares). En estos casos convendría
ofrecerle la posibilidad de que sea él quien adquiera los alimentos y
los prepare. Se recomendará en este caso una propuesta de menús
equilibrados de acuerdo con sus necesidades nutricionales diarias.
También se puede plantear que coma en otro lugar (casa de otro
familiar o amigo, o en un restaurante).
b) Delirio corporal: creencia de que ciertos alimentos le pueden

transformar físicamente (por ejemplo, en un animal). En este caso
es necesario confrontar, en un ambiente de confianza y buenas
relaciones, que hay mucha gente que no experimenta dicha
transformación (poniendo ejemplos reales). En cualquier caso, si el
alimento que rechaza no es esencial para su alimentación
equilibrada se pueden plantear otros que lo sustituyan.
c) Delirio de control: creencia de que ciertos alimentos le pueden

transformar psíquicamente (por ejemplo, modificar su orientación
sexual). En este caso se procederá de manera similar a la anterior.

d) Delirio de grandeza: convencimiento de que ciertos alimentos le

pueden otorgar determinados poderes físicos o psíquicos. Si este
tipo de idea no reviste un inconveniente, no parece necesario
prestarle atención. Lo que sí debe asegurarse en este y en todas las
posibilidades comentadas es el estricto cumplimiento del trata-
miento médico y psicoterapéutico, que son los que, en último
término, van a garantizar la mejoría de la actitud del paciente frente
a su alimentación.
e) Delirios extravagantes: por ejemplo, la creencia de que ciertas

sustancias no alimentarias poseen carácter nutritivo. A este
trastorno se le denomina pica. La pica supone riesgos adicionales,
como intoxicación, atragantamiento, infección obstrucción gastro-
intestinal y otras lesiones. La actitud de los cuidadores, amén de lo
mencionado en el apartado anterior será mantener una exhaustiva
vigilancia del paciente.
3.3.8.1.2. Trastornos disfuncionales de la alimentación.
Como consecuencia de las mencionadas alteraciones, las personas

con DI y con trastornos de ideas delirantes pueden manifestar
conductas diversas, tales como (Kuhn y Matson, 2004):
a) Negarse a comer. Puede ser consecuencia de:
- Un trastorno psicótico: por ejemplo, el paciente puede estar

convencido de que no le es necesario alimentarse.
- Un trastorno depresivo.
- Una anorexia nerviosa comórbida con el trastorno mental.
- Fármacos psicotropos que disminuyen el apetito.

b) Decidir comer fuera del hogar habitual.
c) Ingerir sustancias no alimentarias (pica).
d) Comer compulsivamente, experimentando atracones que le pueden

llevar a un considerable sobrepeso. Esta conducta puede estar
asociada a la medicación o derivar de una actitud delirante ante la
comida. Así mismo, algunos estudios sugieren la comorbilidad entre
trastornos de la conducta alimentaria y trastornos mentales
orgánicos o esquizofrenia (Striegel-Moore et al, 1999).
3.3.8.1.3. Trastornos de la conducta alimentaria.
Según Hove (2004), los trastornos de la conducta alimentaria son más

frecuentes en personas con DI que en la población general,
normalmente asociados a comorbilidad mental. En su investigación
sobre una muestra de 311 adultos con DI, detectó indicios de
alteraciones de la conducta alimentaria en el 27% de los casos. El
trastorno más comúnmente asociado a retraso mental es el trastorno
por atracón (binge eating disorder). Sin embargo, la amplia revisión de
Gravestock (2000) ya destacó otros importantes trastornos (tabla 20).
Tabla 20. Trastornos de conducta alimentaria detectadas

en personas con discapacidad intelectual.
• Pica.
• Rumiación.
• Rechazo al alimento.
• Pérdida de apetito.
• Trastorno por atracón.
• Anorexia nerviosa.
• Potomanía.

La pica se ha detectado en el 4-26% de los casos, según series

(Gravestock, 2000); se asocia a institucionalización, DI profunda, vejez,
autismo, problemas de socialización, hiperactividad, conductas
autolesivas y otros problemas de conducta. En su revisión, Viguria y
Miján de la Torre, (2006) refieren una prevalencia en adultos con DI
institucionalizados del 15%, y en convivientes en hogares comunitarios
del 2,9%, siendo este trastorno más frecuente a mayor grado de
retraso mental.
La rumiación tiene una prevalencia que oscila entre el 5 y el 10% de las

personas con DI institucionalizadas, según Gravestock (2000),
habiéndose asociado a trastornos y conductas similares a las de la
pica.
En el colectivo de personas con DI, el rechazo al alimento es típico de

trastornos psicóticos, depresivos y de conducta, siendo más frecuente
en niños y menores de edad en general. Aparte de la posible etiología
psiquiátrica, mencionada más arriba, hay que hacer el siguiente
diagnóstico diferencial (Gallar, 2002):
• Reflujo gastroesofágico y esofagitis.

• Úlcera péptica.
• Problemas dentales.
• Disfunción de la deglución.
• Enfermedad celíaca.
• Hipotiroidismo.
• Otras múltiples causas de náuseas (p. ej., enfermedad renal,
diabetes, anomalías del metabolismo del calcio, pancreatitis, etc.).
• Anomalías intracraneales (tumor cerebral o cualquier otra causa de
elevación de la presión dentro del cerebro).
• Efectos secundarios de medicamentos.

• Dolor de garganta, masas en boca o garganta, etc.
El trastorno por atracón suele estar asociado a ciertos síndromes

típicos, como el de Prader-Willi, Kleiner-Levin o Kluver-Bucy, así como
a la epilepsia, al abuso de alcohol o al trastorno de personalidad límite
(Gravestock, 2000).
Por su parte, la anorexia nerviosa en personas con DI se ha asociado

con más frecuencia a síndrome de Down, Turner, epilepsia, autismo,
depresión y fenilcetonuria. La mencionada revisión de Gravestock
destaca que en adultos se ha relacionado especialmente con prácticas
de hacer dieta (dieting), conflictividad por psicopatología familiar, duelo,
o problemas sexuales, así como conductas regresivas por patología
psiquiátrica asociada.
En cuanto a las conductas disfuncionales a la hora de comer, otro

trabajo de Hove (2007) determinó su prevalencia, que resumimos en la
tabla 21.
Tabla 21. Conductas disfuncionales a la hora de comer.

Conducta Frecuencia
Comer demasiado rápido 27,7%
Rechazo a la comida 19,9%
Comer excesivamente 18,3%
No colaborar a la hora de comer 17%
Fuente: Hove (2007).
Por su parte, Matson el al (2006) hallaron una asociación entre el

rechazo a la comida y el déficit de habilidades sociales, de manera que
las personas que presentaban rechazo a la alimentación se
manifestaban significativamente más negativas en el lenguaje no verbal
y mostraban habilidades sociales en general negativas, en
comparación con los controles; la negativa a comer fue frecuente en
todas las edades, sexos y niveles de discapacidad intelectual.

3.3.8.1.4. Influencia de la medicación psiquiátrica.
En general, la medicación destinada a tratar la mayor parte de los

trastornos mentales crónicos no está libre de efectos secundarios que
inciden negativamente en la alimentación; los más comunes son:
hiperfagia (sobrepeso), anorexia (desnutrición), sequedad de boca,
náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, polidipsia (Allison et al,
2009). También puede repercutir sobre el metabolismo y el estado
nutricional (Tabla 22).
A menudo el paciente requiere otras medicaciones para tratar

complicaciones colaterales que dificultan aún más su alimentación y
nutrición.
Tabla 22. Fármacos utilizados en el tratamiento de trastornos mentales.
FÁRMACO EFECTOS 2º CONSECUENCIAS DIETA

Amitriptilina ↑ apetito. ↑ peso. Hipocalórica.
Imipramina Sequedad de Disfagia. Rica en fibra.
IMAO en general. boca. Alteración del ritmo Alimentos que
Estreñimiento. intestinal. estimulen salivación.
Interacción con Evitar: café, té, vino,
alimentos ricos cerveza, cola,
en tiramina. chocolate, conservas
de pescado,
ahumados, salazones,
embutidos, yogur,
quesos, uvas,
legumbres.
Benzodiacepinas ↓ motilidad Estreñimiento Rica en fibra.
intestinal. Líquidos.
Fuente: Gallar y Maestre (2008).

Tabla 22. Fármacos utilizados en el tratamiento de trastornos mentales (cont.).

Barbitúricos Inactivan la vitamina Hipovitaminosis D. Rica en Vit. D
D.
↑ excreción urinaria Hipovitaminosis C. Rica en vit. C.
de vit. C.
Ciproheptadina ↑ apetito. ↑ peso. Hipocalórica.
Clorpromacina ↑ liberación de ↑ apetito Æ ↑ peso Hipocalórica.
insulina.
Fenilhidantoína ↑ excreción biliar de Hipovitaminosis D. Rica en vit. D
vitamina D.
Fenobarbital ↑ recambio de Hipovitaminosis D. Rica en vit. D.
vitamina D
Inhibidores de la ↓ Ingesta de ↓ peso. Hipercalórica

recaptación de alimentos ricos en (si infrapeso)
serotonina. carbohidratos.
Litio ↑ apetito. ↑ peso. Hipocalórica.
↑ excreción urinaria
de sodio. Hiponatremia. No restringir sal
Náuseas, vómitos. salvo enfermedad
Diarrea. Desnutrición, Cardiovascular.
Polidipsia. anorexia.
Hipernatremia Hiposódica.
dilucional.
Metilfenidato Anorexia. ↓ peso. Alimentos con alta
concentración
calórica.
Precursores de ↓ Ingesta de ↓ peso. Alimentos con alta
serotonina alimentos ricos en concentración
(triptófano). carbohidratos. calórica.

3.3.8.2. Rehabilitación e inserción social.
La alimentación forma parte de las medidas de rehabilitación e

inserción de personas con DI que padecen determinados trastornos
mentales crónicos (De Pablo-Blanco et al, 2010). Los principales
trastornos psicológicos subsidiarios de una planificación alimentaria
son (Gravestock, 2000; Lakhan y Vieira, 2008):
- Trastornos delirantes en general.

- Trastornos de la conducta alimentaria.
- Trastornos mentales orgánicos.
- Trastornos por abuso de sustancias.
Existen estudios prospectivos sobre el control dietético de personas en

esta situación, como es el realizado por Mc Creadie et al (1998) sobre
una muestra de 30 esquizofrénicos, en los que observaron notables
desequilibrios nutricionales, tales como el abuso de grasas saturadas,
la escasa ingesta de verduras, frutas, y fibra, con la consiguiente
insuficiencia de vitaminas antioxidantes (A, C y E). Además, el
frecuente sobrepeso, la falta de actividad física adecuada, y los hábitos
tabáquico y alcohólico, muy comunes en estos pacientes, contribuyen a
una mayor morbimortalidad cardiovascular (Newcomer, 2007).
3.3.9. Otros problemas asociados de interés nutricional.
3.3.9.1. Factores de riesgo cardiovascular.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las más

frecuentes causas de mortalidad en adultos con discapacidad
intelectual (Draheim, 2007; Haveman, 2007). Aquéllos factores de

riesgo sobre los que podemos actuar de manera preventiva son los
siguientes (Heller, 2009):
− Estrés.
− Tabaquismo.
− Diabetes.
− Hiperlipemias (colesterol, triglicéridos).
− Sedentarismo.
− Sobrepeso.
Por su parte, De Winter et al (2012) valoraron los factores de riesgo

cardiovascular en 980 personas con DI leve a severa, y hallaron los
siguientes resultados de prevalencia: hipertensión (53%), la diabetes
(14%) y síndrome metabólico (45%) e hipercolesterolemia (23%).
La revisión de Draheim (2006) sobre la prevalencia de la enfermedad

cardiovascular y sus factores de riesgo en las personas con
discapacidad intelectual ratifica la clara correlación existente entre
ambas variables, recomendando la necesidad de promover una
alimentación cardiosaludable y programas de actividad física como
estrategias preventivas de primer orden, involucrando en la
consecución de sus objetivos no sólo a los profesionales de la salud:
también ha de implicarse la familia en programas educativos
individualizados.
Wallace y Schluter (2008) llevaron a cabo un estudio sobre morbilidad y

factores de riesgo cardiovascular en 155 adultos con discapacidad
intelectual, y obtuvieron los siguientes resultados: el 5% tenían algún
tipo de enfermedad cardiovascular; el 18% hipertensión arterial, 8%,
hiperglucemia; el 27% hipercolesterolemia; el 70% sobrepeso u
obesidad; 11% fumadores o ex-fumadores, y el 96% practicaban
insuficiente ejercicio diario. La escasa actividad física fue cifrada por

Petersen et al (2008) mediante podometría, especialmente durante las

tardes y los fines de semana. Ambos grupos de autores coinciden con
Draheim (2006) en la necesidad de promover estrategias
especialmente centradas en el ejercicio físico y el control del peso.
Howie et al (2012) llevaron a cabo un estudio sobre 103 participantes y

concluyeron que los adultos con DI tienen pocos recursos y
oportunidades de practicar actividad física, sobre todo los que no viven
en hogares colectivos. Efectivamente, la disponibilidad de recursos ha
demostrado estar relacionada con los niveles de actividad física (Sallis
et al, 2009; Wendel-Vos et al, 2010). Además, como bien señalan Ellis
et al (2006) la obesidad en estas personas les predispone a padecer
discapacidades físicas adicionales que dificultan aún más el ejercicio
físico.
Henderson et al (2008), sobre una muestra de 100 personas con y sin

DI, hallaron similares factores de riesgo cardiovascular, especialmente
sobrepeso/obesidad, hipertensión arterial y dislipemia, si bien aquellos
individuos con DI destacaron por poseen mayores niveles de colesterol
en sangre.
El tratamiento con antipsicóticos, muy frecuente en estas personas,

eleva la incidencia de síndrome metabólico y por ende, el riesgo
cardiovascular (Mackin et al, 2007).
Como factor de riesgo cardiovascular, el sedentarismo ha sido un

hallazgo frecuente en muchos estudios sobre hábitos de vida en
personas con DI (Peterson et al, 2008; Stanish y Draheim, 2005), como
ya se ha reseñado anteriormente. La revisión de Temple et al (2006) no
permite concluir que este hábito sea más frecuente en este colectivo
respecto a la población general.

Merece destacarse el estudio etnográfico de Frey et al (2005), quienes

denuncian la falta de apoyo social y de los propios cuidadores a la hora
de fomentar la actividad física en este colectivo, e incluso su
desconocimiento de los beneficios que implica dicha actividad para la
salud. Similares resultados observaron Hawkins y Look (2006) en otra
investigación cualitativa en la que realizaron entrevistas semi-
estructuradas a 19 adultos con DI en las que constataron la falta de
conocimiento de las ventajas saludables de la actividad física.
Otro estudio de corte cualitativo dirigido por Temple y Walkley (2007),

en el que se llevaron a cabo diversos grupos focales de colectivos
afines (usuarios con DI, padres, trabajadores), exploró los factores
percibidos como la activación o inhibición de la participación en
actividades físicas por adultos con discapacidad intelectual desde una
perspectiva de promoción de la salud. Los participantes, en general,
destacaron la falta de políticas claras. Los centros ocupacionales
diurnos y los servicios de alojamiento se beneficiarían de la elaboración
de políticas relacionadas con la salud, como la promoción de la
actividad física. Pero también fue interesante el hallazgo de que las
percepciones de motivación difieren entre cuidadores, padres y adultos
con discapacidad intelectual; así, los cuidadores adujeron que a las
personas con ID les falta motivación, su estilo de vida preferido es
sedentario y que no están fácilmente dispuestos a participar en
actividades físicas. Declararon que hacerles a éstas ser parte de un
equipo y obtener medallas ganadoras fue percibido muy positivamente.
El estudio identifica la necesidad de motivar a la gente con DI mediante
apoyo psicológico, social, y por supuesto, financiero y político.
Por su parte, Taylor y Hodapp (2012), sobre una muestra de 796

hermanos de personas con DI encuestados, observaron que las

personas con DI que no hacían actividades durante el día tenían más

problemas de salud, de conducta, emocionales y depresivos.
El estudio POMONA-II revela un altísimo grado de sedentarismo en la

población adulta con DI: el 51,8% tienen un estilo de vida
eminentemente sedentario; el 41,4% realizan unas 4 horas semanales
de actividades ligeras, y sólo el 6,8% practica actividades deportivas
regularmente (Haveman et al, 2011).
En la actualidad existen numerosos impedimentos en la propia

dinámica de la vida cotidiana de estas personas y su entorno social que
les impiden o al menos dificultan la participación en la actividad física
(Henderson et al, 2007, Messent et al, 2000). La mayoría de estos
handicaps podrían abordarse a través de la educación y la formación.
3.3.9.2. Patología cardiovascular.
La patología cardiovascular es frecuente en las personas adultas con

discapacidad intelectual (Wells et al, 1997). En su etiopatogenia
confluyen causas congénitas (malformaciones cardiovasculares) y
adquiridas (obesidad, sedentarismo, hiperlipemias, diabetes) (Wallace
y Schluter, 2008). El estudio de De Winter et al (2009), basado en una
muestra de 470 adultos, destaca una considerable prevalencia de los
siguientes factores de riesgo: dieta desequilibrada (98,9%),
sedentarismo (68,3 %), exceso de peso (70,4%), hipertensión arterial
(36,8%), hipercolesterolemia (31,8%) y diabetes mellitus (8,7%). Otra
publicación derivada de la misma muestra investigada detecta una
prevalencia de síndrome metabólico del 25% en personas mayores (De
Winter et al, 2011). Bertoli et al (2006) hallaron hipercolesterolemia en
más de un tercio de la muestra investigada.

La revisión de Draheim (2006) subraya la importancia de una adecuada

planificación de la alimentación y de la actividad física en la que se
involucren los distintos agentes sociales, entre los que destacan la
familia y los diversos profesionales socio-sanitarios.
3.3.9.3. Osteoporosis.
Esta afección es frecuente en adultos con discapacidad intelectual, ya

que en ellos operan muy diversos factores de riesgo de osteoporosis
desde tempranas edades (Jaffe et al, 2005).
Las personas con discapacidad intelectual suelen sumar numerosos

factores de riesgo de osteoporosis, entre los que destaca la medicación
antiepiléptica, el sedentarismo, y la ingesta insuficiente de calcio y
vitamina D (Tohill y Laverty, 2001; Wilkinson et al, 2007). La
insuficiente actividad física es una de las principales causas en estas
personas que conduce a una menor densidad de masa ósea (Bertoli et
al, 2008). El estudio de Srikanth et al. (2011), realizado sobre una
muestra de 149 personas con discapacidad intelectual, reveló una
prevalencia de osteoporosis en el 55 % de los casos, y una osteopenia
en el 33 %. Estos autores realizaron una revisión bibliográfica y
observaron que la mayoría de los estudios identifican una mayor
prevalencia de la osteoporosis y la osteopenia en este colectivo.
Sin embargo, el estudio español POMONA-II, aunque con una muestra

discreta (N=111), revela una prevalencia de osteoporosis baja con
respecto a la población general española (Martínez-Leal et al, 2011), si
bien los propios autores sugieren que los resultados sean considerados
con cautela. Por su parte, el estudio POMONA-II de ámbito europeo
(N=1253) verifica una prevalencia del 5,5%, indicando que se trata de
niveles superiores a los de la población general (Haveman et al, 2011),

datos similares a los ya detectados en investigaciones anteriores

(Center et al, 2008).
La mayor prevalencia en mujeres que en hombres con discapacidad

intelectual podría responder, según Schrager (2006a) al uso de
medicamentos anticonvulsivantes, al menor nivel del llamado ‘pico de
masa ósea’ y a una menor deambulación. Por tanto, la identificación de
estos factores de riesgo son preceptivos en las estrategias de
promoción de la salud que se lleven a cabo con estas personas
(Schrager, 2006b).
El estudio de Zylstra et al (2008) sobre una muestra de 298 hombres y

mujeres con discapacidad intelectual halló mayor tasa de osteoporosis
en hombres con respecto a los hombres de la población general.
La tabla 23 muestra los factores de riesgo de osteoporosis que pueden

darse frecuentemente en personas con discapacidad intelectual.
Tabla 23. Factores de riesgo de osteoporosis comunes en personas

con discapacidad intelectual.
- Inmovilidad o movilidad reducida.
- Insuficiente ingesta de calcio y/o vitamina D.
- Exposición solar insuficiente.
- Fármacos (antiepilépticos, antipsicóticos, corticoides).
- Envejecimiento prematuro.
- Bajo pico de masa ósea.
- Patología tiroidea.
- Hipogonadismo.
- Menopausia precoz.
Fuente: Wilkinson (2007).

3.3.9.4. Interacciones fármaco-nutriente.
Muchas personas con discapacidad intelectual consumen de manera

habitual algún tipo de fármaco para tratar patología físicas o psíquicas
asociadas. Algunas de ellas se hallan polimedicadas desde su infancia
(Singh et al, 1997). Más de la mitad de los adultos con discapacidad
intelectual consume psicofármacos (Holden y Gitlesen, 2004). Es,
pues, recomendable valorar las posibles interacciones fármaco-
nutriente que pudieran derivarse y que podrían fácilmente pasar
desapercibidas para cuidadores y profesionales sanitarios (Nelson,
1997). En la tabla 24 se recogen las principales interacciones fármaco-
nutriente que se pueden producir en tratamientos aplicados a personas
con discapacidad intelectual (Gallar y Maestre, 2006).
Tabla 24. Interacciones fármaco-nutrientes comunes en DI.

FÁRMACO MECANISMO EFECTO
Aceites minerales ↓ absorción de vitaminas Déficit de vitaminas
liposolubles liposolubles
↑ peristaltismo Pérdida de nutrientes
Diarrea
Pérdida de peso
Ácido acetil- ↓ captación leucocitaria Déficit plasmático de
salicílico de vitamina C vitamina C
↓ absorción de B12 Déficit de B12
Alcohol Toxico de mucosa ↓ absorción de B1, B9, B12,
intestinal Mg
Amitriptilina ↑ apetito ↑ peso

Imipramina
IMAO en general
Anticonceptivos ↓ captación de vitamina ↓ vitamina C
C por los tejidos
↓ conjugasa de folatos ↓ folatos
↑ proteínas de transporte hipevitaminosis A
de retinol
↑ metabolismo de Alteración del metabolismo
triptófano del triptófano.

Tabla 24. Interacciones fármaco-nutrientes comunes en DI (continuación).

Barbitúricos Inactivan la vitamina D Hipovitaminosis D
↑ excreción urinaria de Hipovitaminosis C
vitamina C
Bicarbonato Alcalinización intestinal Malabsorción de folatos
sódico
Ciproheptadina ↑ apetito ↑ peso
Clofibrato ↓ actividad disacaridasa Intolerancia a la lactosa
Alteración del gusto ↓ apetito
Cloramfenicol Bloqueo de síntesis ↑ necesidades de B2, B6 y
proteica B12
Clorpromazina ↑ liberación de insulina ↑ apetito Æ ↑ peso
Colchicina ↓ turnover celular de la ↓ absorción de Na, K,
mucosa intestinal lactosa, proteínas, carotenos
Diarrea
↓actividad disacaridasa Malabsorción de lactosa
intestinal Flatulencia
Diarrea
Colestiramina Se une a sales biliares ↓ absorción de lípidos y
vitaminas liposolubles
Se une a Hierro Ferropenia
Se una al Calcio Déficit de Calcio
Corticoides ↑ catabolismo proteico ↑ excreción de urea
↓ síntesis proteica ↓ masa magra
↓ absorción de Calcio Osteoporosis
↑ necesidades de vitamina D
↓ reabsorción renal de Déficit de Sodio, Potasio,
Sodio, Potasio, Calcio y Calcio y Magnesio.
Magnesio.
Cumarínicos ↓ regeneración de Alteraciones de la
vitamina K coagulación
Diazóxido ↓ liberación de insulina Hiperglucemia
Digoxina ↓ absorción de glucosa Diarrea osmótica, ↓ peso
Hipoglucemia
Anorexia
Fenformina Inhibe mecanismos de Malabsorción de B12, calcio,
transporte activo de lípidos y aminoácidos
absorción intestinal
Fenilhidantoína ↑ excreción biliar de Hipovitaminosis D
vitamina D
Fenobarbital ↑ recambio de vitamina D Hipovitaminosis D

Tabla 24. Interacciones fármaco-nutrientes comunes en DI (continuación).

Fenolftaleína ↑ peristaltismo Pérdida de nutrientes
Diarrea
Pérdida de peso
Furosemida Anorexia ↓ peso
Gentamicina Nefrotóxica: ↑ excreción Hipopotasemia
urinaria de magnesio y Hipomagnesemia
potasio
Hidralacina Inactiva la vitamina B6 Déficit de B6
Hidróxido de ↓ absorción de fosfato Hipofosfatemia
aluminio
Isoniacida Bloquea la síntesis de Déficit de B6 y niacina
piridoxina y niacina
Inhibe la hidroxilación de Hipovitaminosis D
la vitamina D
Litio ↑ excreción urinaria de Hiponatremia
sodio
Metformina ↓ absorción de B12 Déficit de B12
Metilfenidato Anorexia ↓ peso
Metotrexato ↓ formación de folatos Déficit de ácido fólico
Tóxico para la mucosa Malnutrición
intestinal : malabsorción, ↓ peso
diarreas, vómitos
Molindona ↓ apetito ↓ peso
Neomicina Tóxica para la mucosa Malabsorción de vitaminas y
intestinal minerales en general
Nitrofurantoína Inhibe conjugasa Déficit de ácido fólico
intestinal
Penicilinas Quelación de vitamina B6 ↓ absorción de B6, Cobre y
Quelación de Cobre y Zinc
Zinc
↑ excreción urinaria de Hipopotasemia
potasio
Probenecid ↓ reabsorción renal Pérdida de minerales, B2, B5
Propranolol ↓ respuesta a Hipoglucemia
hipoglucemia
Sulfasalazina ↓ absorción de folatos Déficit de ácido fólico
↓ absorción de Hierro Ferropenia
Algunos fármacos frecuentemente empleados, como son los

antiepilépticos, pueden producir elevaciones de homocisteína en
sangre, con el consiguiente riesgo cardiovascular; esta situación puede

compensarse asegurando el aporte de ácido fólico, incluso a dosis

bajas (Fernández-Miranda et al, 2005).
3.3.9.5. Hábitos tóxicos.
Son francamente escasos los estudios sobre hábitos tóxicos y estilos

de vida en personas adultas con discapacidad intelectual; de hecho la
búsqueda en medline con las palabras clave “toxic habits adults
intellectual disability” en los últimos diez años no rindió ni un solo
resultado, con muy escaso número de referencias tras sustituir las tres
primeras palabras citadas por “alcohol consumption” o por “tobacco
consumption”. El estudio de McGuire et al (2007) sobre estilos de vida
y comportamientos de salud de los adultos con una discapacidad
intelectual revela que la prevalencia del consumo de tabaco (2,6%) y
de un consumo habitual de alcohol (10,3%) fueron relativamente bajos
en comparación con la población en general, como también
constataron Simpson (2012) y Barretty et al (2006). Por su parte, Tracy
y Hosken (1997) que ya destacaron igualmente la escasez de estudios
sobre dicho hábito, hallaron, en su limitada muestra, una prevalencia
de fumadores del 36%, sobre los que implementaron una estrategia
para abandonar el hábito que resultó exitosa en la mitad de los casos.
Por su parte, el reciente estudio de Rimmer y Hsieh (2012) revela que
la prevalencia de fumadores es de sólo el 5,7%, y el de consumidores
de bebidas alcohólicas del 14,6%, siendo el rango de mayor
prevalencia en estos últimos en las edades de 18 a 44 años. Por su
parte, la revisión de Chapman y Wu (2012) muestra una prevalencia de
fumadores del 23%, de consumo de alcohol del 51,8% y de otras
sustancias del 8,9%. Finalmente, Robertson et al (2014) cifran la
prevalencia de tabaquismo en un 55,7% y de consumo diario de
bebidas alcohólicas en un 9,4%.

Taggart et al (2007) llevaron a cabo una interesante investigación

cualitativa con el objeto de profundizar más en las causas de fondo que
motivaban a las personas con discapacidad intelectual a abusar de
alcohol y otras drogas, constatando que entre las causas se
encontraban los traumas psicológicos, en ocasiones muy violentos, y
también la distancia social con respecto a la comunidad.
Finalmente, el estudio internacional de ámbito europeo POMONA-II

basado en una muestra de 1232 individuos adultos con DI, registró
hábito tabáquico en sólo el 6%; en cuanto al consumo de bebidas
alcohólicas, el 1,9% lo practica diariamente, y el 6,3% una o dos veces
a la semana, siendo totalmente abstemio el 64,6% (Haveman, 2011).
3.4. Hábitos dietéticos.
Podemos concebir los hábitos dietéticos o alimentarios como la

elección y selección de la cantidad, calidad y forma de preparación de
los alimentos que consume un individuo diariamente como respuesta a
sus gustos, disponibilidad de alimentos, poder adquisitivo, tradiciones
familiares y presiones socioculturales (Bourges, 1988).
Hablamos de hábitos alimentarios saludables al referirnos a aquellas

costumbres alimentarias que proveen al individio los alimentos en
cantidad y calidad adecuadas para mantener un buen estado de salud,
esto es, que proporcionan una alimentación equilibrada (Gallar, 2010).
Según Aranceta (1995), los hábitos alimentarios son de naturaleza

compleja, aunque básicamente la tipología alimentaria está supeditada
a la disponibilidad de alimentos, a los recursos económicos y a la

capacidad de elección. A su vez, estos factores implican numerosos

condicionantes sociales y económicos, como se refleja en la figura 3.
Figura 3. Factores que condicionan la conducta alimentaria según Aranceta.

(Tomado de Soler, 2004).
El análisis de los hábitos alimentarios en un colectivo como el de las

personas con discapacidad intelectual, que en nuestro entorno social
suele estar sometido a un elevado grado de medicalización, requiere
diferenciar dos modelos culturales de referencia, como proponen
Castro et al (2009):
• Cultura alimentaria de pertenencia. Se refiere a las emociones,

ideas, significados, alimentos y prácticas alimentarias que en
conjunto forman parte de la identidad de una comunidad, grupo
étnico o estrato socioeconómico al que se pertenece o del cual el
individuo se siente parte. Luego, en su dimensión familiar, la
pertenencia alimentaria abarca un conjunto (interrelacionado)
integrado por los afectos y vínculos emocionales, significados e

ideas, hábitos y prácticas alimentarias de la familia o unidad

doméstica a la cual el individuo pertenece. Lo anterior se construye
y se hereda de generación en generación y circula a través de
rituales de la vida doméstica.
• Cultura de la Nutrición. Se trata de una serie de indicaciones y/o

sugerencias de salud prescritas por agentes profesionales de la
ciencia médica como endocrinólogos, nutriólogos y educadores en
diabetes. Implican el consumo de ciertos alimentos, la competencia
en el manejo de ciertas habilidades para el control de la dieta y de
estilos de vida saludables.
Como se comprobará a continuación, las personas con discapacidad

intelectual presentan unos hábitos alimentarios muy ligados a su
modus vivendi, que en general se caracteriza por un elevado grado de
sedentarismo y de costumbres monótonas y rutinarias, que les resultan
a menudo difíciles de modificar, especialmente todo lo que suponga un
esfuerzo físico adicional o una renuncia a ciertos alimentos. Los
diversos estudios sobre hábitos alimentarios en este colectivo muestran
los siguientes hallazgos:
El estudio de Arroyo et al (2006) sobre una muestra de 24 adultos con

discapacidad intelectual constató que ninguno de ellos tomaba las
raciones recomendadas para el grupo de cereales y derivados, ni para
el grupo de verduras; el 75% cumplía las recomendaciones sólo para
tres grupos de alimentos. Así mismo, observaron un exceso en la
ingesta de proteínas.
El estudio de Rimmer y Hsieh (2012) comprobó que el 49,6% de los

sujetos encuestados consumía menos de cinco raciones diarias de

frutas y verduras, en tanto que el 46% consumía snacks insalubres al

menos una vez al día, y un 14% bebía refrescos tres veces al día. En
este importante estudio se observó que la mayoría de los sujetos
encuestados no realizaba ningún tipo de actividad física, y veía la
televisión más de tres horas diarias.
Draheim et al (2007) obtuvieron resultados similares; sobre una

muestra de 325 adultos con DI residentes en hogares comunitarios,
constataron que menos del 6% consumían cinco o más raciones diarias
de frutas y verduras, y que del 15 al 30% consumían < 30% de las
calorías diarias en forma de grasas.
Un aspecto especialmente clave en nuestro estudio es la correlación

entre el estatus nutricional del sujeto con discapacidad intelectual y su
entorno familiar. Al respecto, el estudio de George et al (2011) sobre
una muestra de 207 adolescentes con discapacidad intelectual, reveló
que más de dos terceras partes de los padres de aquéllos también
tenían sobrepeso u obesidad, por lo que concluyen proponiendo la
necesidad de un asesoramiento adecuado a los padres.
Mikulovic et al (2011) llevaron a cabo un estudio observacional sobre

410 adolescentes con discapacidad intelectual y comprobaron que
existía una prevalencia de sobrepeso/obesidad del 19%, y del 22,5%
en adolescentes tardíos, hechos que se correspondían con una menor
práctica del ejercicio físico. Estos autores observaron igualmente una
correlación entre el sobrepeso de los adolescentes y el de sus padres.
Finalmente, afirman que incluso aquellos que realizan una dieta
equilibrada y practican ejercicio físico con regularidad, suelen tener
exceso de peso.

En la investigación cualitativa y cuantitativa de Adolfsson et al (2008),

centraron su análisis de hábitos alimentarios en 32 adultos con
discapacidad intelectual que vivían en residencias tuteladas a los que
sometieron a un exhaustivo seguimiento de 3 días, constatando un
generoso consumo de productos lácteos y cárnicos, así como de
panadería y repostería, junto con un escaso consumo de frutas,
hortalizas y fibra dietética. Los autores apuntan que los productos de
repostería eran consumidos sobre todo entre comidas. Resultó
particularmente interesante comprobar que el 26% de la energía
consumida provenía de consumos a deshoras. Se detectó una ingesta
insuficiente de algunos micronutrientes, tales como el Hierro, Selenio, y
vitaminas A, B1, B6 y B9. Estos hallazgos se acompañaron de una
escasa actividad física en todos los individuos.
El trabajo de Bertoli et al (2006) sobre una muestra de 37 personas con

discapacidad física e intelectual observó una ingesta de macro-
nutrientes aceptablemente normal, sin embargo, el aporte de ácidos
grasos quedó muy lejos de la proporción recomendada entre ácidos
grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados. Así mismo,
hallaron un consumo excesivo de carbohidratos simples y una ingesta
deficiente de fibra, hierro, calcio, potasio y zinc.
Sobre una muestra de 53 adultos con discapacidad intelectual, Sisirak

et al (2007) hallaron que el 45% consumía menos de dos raciones de
frutas y verduras al día; el 64% tenía escasa o nula participación en la
preparación de alimentos; el 33% era consciente de que ciertos
alimentos que consumían no eran saludables, y tan sólo el 11% declaró
que no les gustaba la comida que tomaban habitualmente. Los
resultados sugieren a los autores la necesidad de investigar en materia

de promoción de la salud en este colectivo y en su entorno

sociofamiliar.
La dieta empobrecida ha sido constatada igualmente por la inves-

tigación cualitativa de Johnson et al (2011), en la que la mayor parte de
los entrevistados -entre sujetos con DI y trabajadores de apoyo-
revelaba que los primeros mantenían una dieta desequilibrada, en la
que abundaba el consumo de comida rápida, platos preparados,
refrescos, galletas y patatas fritas, con un abuso generalizado de
hidratos de carbono refinados. A ello se le añadía el hecho de las
escasas o nulas habilidades de cocina dietética. Estos hábitos se
correlacionaban con la existencia de sobrepeso y otros factores de
riesgo cardiovascular. La conclusión básica a la que llegan los autores
es la necesidad de implementar programas de educación nutricional
que permitan adquirir habilidades de alimentación equilibrada pero
también habilidades culinarias sanas que provean de una nutrición
adecuada. Los dietistas podrían jugar un papel clave en este proceso
educativo.
En cuanto a las diferencias de hábitos alimentarios que se establecen

entre aquellas personas que viven en viviendas tuteladas y las que
viven con sus familias, el estudio de Hsieh y Rimmer (2012) revela que
estos últimos eran más propensos a realizar una ingesta inadecuada de
frutas y hortalizas, beber más refrescos y cenar en restaurantes de
comida rápida, todo lo cual lleva a estos autores a proponer la
implicación de las familias en programas de promoción de la salud
alimentaria.
Por su parte, Levy et al (2006), sobre una muestra de 103 adultos con
DI que vivían en hogares grupales, hallaron que las personas que eran

obesas (36,9%) y con sobrepeso (33%) mostraron comportamientos

problemáticos más frecuentes que las de normal o bajo peso, hechos a
los que no eran ajenas algunas opciones de estilo de vida sedentario e
inadecuadas elecciones alimentarias vinculadas con una mayor
independencia. En un trabajo posterior, sobre una muestra de 52
adultos con DI, detectaron mayor prevalencia de obesidad en aquellos
que vivían en hogares familiares que en hogares grupales (Levy et al,
2007).
El estudio de Muñoz Bravo et al (2010), en el que analizan los

indicadores de salud de las personas con DI según los datos de la
Encuesta Nacional de Salud de 2006, destaca que “los patrones de
consumo de alimentos son muy similares entre la población general y la
población con DI. Aparece sin embargo un dato muy llamativo relacionado
con el consumo de dulces. Según los datos obtenidos, la mayoría de
personas con DI consume dulces a diario en una proporción muy superior
a las personas sin DI”. Así mismo, añade que “el mayor consumo de
dulces es coherente con otros datos obtenidos en este estudio como el
mal estado de la dentadura o el elevado consumo de medicamentos para
bajar el colesterol, y con los conocidos de otros estudios como el
sobrepeso en las personas con DI (Lewis et al. 2002; Kerr et al. 2003), lo
que confirma, además, la falta de hábitos saludables”.
Una interesante contribución publicada por Illinworth et al (2003) en la que

se entrevistó a un grupo de 73 personas con DI acerca de sus
conocimientos nutricionales y preferencias alimentarias, reveló que un
elevado porcentaje atribuyó las bondades de ciertos alimentos aduciendo
que así se lo habían asegurado sus cuidadores, lo que denota la
importancia que estos profesionales tienen en la implementación de
hábitos higiénico-dietéticos saludables.

En cuanto a los adultos con DI que viven en hogares comunitarios,

Mercer y Ekvall (1992) ya advirtieron el riesgo que supone para estos
grupos la escasez de conocimientos y habilidades sobre los alimentos y la
dieta equilibrada, lo cual ponía el acento en la necesidad de una
educación para la salud en estos colectivos.
La mayoría de las personas con discapacidades del desarrollo dependen

de sus familiares u otras personas de apoyo para el acceso a la
alimentación o la actividad física. Por lo tanto, el conocimiento y las
actitudes de los miembros de la familia y otras personas de apoyo sobre
la dieta y la ingesta de alimentos deben tenerse muy en cuenta, así como
las expectativas de la persona con discapacidad (Elinder et al, 2010). En
el contexto socio-familiar, las actitudes y los hábitos al respecto pueden
ser muy diversos (Cabello y Zúñiga, 2007):
a) Los familiares y personal de apoyo pueden tener poco

conocimiento de la nutrición y las necesidades nutricionales de las
personas con discapacidad del desarrollo.
b) El sobrepeso y la obesidad pueden no ser percibidos como un

problema en la persona con discapacidad de desarrollo.
c) Los alimentos pueden ser utilizados para premiar "buena" conducta

o para controlar el comportamiento no deseado.
d) La noción de "elección" para la persona con discapacidad del

desarrollo puede ser utilizada como justificación para permitir el
acceso ilimitado a la comida.
e) Cuando la persona vive en un ambiente comunitario, las

preferencias alimentarias y los requisitos nutricionales de los co-
residentes pueden influir en los tipos de alimentos ofertados.

En su investigación cualitativa, Cabello y Zúñiga (2007) comprobaron que

«Los hábitos alimenticios familiares fueron un fuerte detonador de la
obesidad en personas con DI. Los padres son una influencia no sólo a
través de los alimentos que ponen a su disposición, sino también a través
de las prácticas de alimentación con los niños, conformando las
preferencias por ciertos alimentos en los niños pequeños y los
consecuentes patrones de selección».

4. MÉTODO

4.1. Investigación cualitativa.
4.1.1. Marco teórico.
La investigación cualitativa llevada a cabo en esta tesis es de

carácter etnográfico. La etnografía de la discapacidad –afirma
Guerrero (2010)- «contribuye al avance de la ciencia antropológica y
a la construcción de un saber acumulativo que en todo momento está
siendo revisado y cotejado, sin olvidar que la etnografía apunta hacia
campos inéditos de la investigación sociocultural, rutas y enclaves que
insinúan nuevos horizontes en el estudio de la cultura a través de
elementos experienciales y biográficos sujetos en las vidas de
personas con discapacidad intelectual, que participan en el proceso
sociocultural de construcción de la identidad, en los intercambios
sociales, y en la dotación de sentido a la actividad humana».
El presente estudio se posiciona claramente bajo un enfoque

fenomenológico.
La fenomenología -nos dice Van Manen (2003)- es el estudio de la

experiencia vital, del mundo de la vida, de la cotidianidad,
entendiendo lo cotidiano como experiencia no contextualizada o
categorizada. Por extensión, la investigación fenomenológica se
basa en la descripción de los significados vividos, existenciales;
busca conocer la percepción que tienen los individuos de sus
vivencias, y adoptará estatus de ciencia en la medida que demuestre
ser un saber sistemático, explícito, autocrítico e intersubjetivo. Estudia
los fenómenos desde la perspectiva de los sujetos, teniendo en cuenta
su marco referencial. En su búsqueda, lo importante es aprehender el
proceso de interpretación por el que la persona define su mundo y
actúa en consecuencia. El método fenomenológico ha realizado

importantes aportaciones a la corriente cualitativa; Arnal et al (1992) las

concretan en:
• La primacía que otorga a la experiencia subjetiva inmediata

como base para el conocimiento;
• El estudio de los fenómenos desde la perspectiva de los
sujetos, teniendo en cuenta su marco referencial.
• Su interés por conocer cómo las personas experimentan
e interpretan el mundo social que construyen en interacción.
«El fenomenólogo –escriben Taylor y Bogdan (1998)- quiere entender

los fenómenos sociales desde la propia perspectiva del actor. Examina
el modo en que experimenta el mundo. La realidad que importa es lo
que las personas perciben como importante. La conducta humana, lo
que la gente dice y hace, es producto del modo en que define su
mundo».
El método fenomenológico nos ofrece así una actitud reflexiva ante los
problemas de salud, al basarse en la reflexión e inducción más que en
lo analítico y deductivo, confirmando la visión holística que todo
profesional de la salud debe desarrollar ante el paciente (Cibanal y
Arce, 1997).
El presente trabajo de investigación cualitativa es de corte

fenomenológico eidético1, al centrarse en la experiencia cotidiana de los
adultos con DI y sus padres/madres/tutores que son entrevistados para
abordar la realidad de los hábitos alimentarios de sus hijos con
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discapacidad intelectual. Se recogen sus testimonios, cómo la viven

ellos, cómo perciben la situación planteada. Se estudian las experiencias
que genera su actividad cotidiana en su contexto familiar de
interacción social. Al respecto, Cibanal y Arce (1997) señalan que «la
actitud fenomenológica nos parece representar una vuelta hacia una
relación más auténtica, más verdadera, más útil».
La interacción personal entre investigador e investigado llevada a

cabo en este estudio posee un marcado enfoque humanista, por
cuanto podemos hablar de relación de ayuda en el sentido rogeriano
de la expresión, proceso por otro lado inevitablemente inherente a
dicha interacción tan propia del modus operandi de los profesionales
sanitarios, como es el caso del investigador y también entrevistador en
este estudio.
Cibanal (2010) define la relación de ayuda como aquel intercambio

humano en el que se pretende que la persona estimule sus propios
recursos para resolver un problema; se trata de un ayudar a ayudarse a
sí misma, motivando un cambio en su actitud ante el problema
planteado como acto dinamizador de su resolución. La relación de
ayuda discurre necesariamente por una serie de fases: acogida y
orientación, planteamiento y clarificación del problema, confrontación
y reformulación del problema, plan de acción, separación y evaluación.
Con respecto a la presente investigación, consideramos primordial la
clarificación del problema de alimentación, ya que no siempre lo que se
plantea como tal, es así considerado por el interlocutor, y viceversa.

4.1.2. Marco metodológico. Metodología del estudio.
Siguiendo a Draper (2004), cada vez está más aceptado que, en

los ámbitos de la salud pública y la nutrición, los métodos
cualitativos de investigación contribuyen decisivamente a la
comprensión de la complejidad del comportamiento humano y de
la interacción entre salud y enfermedad.
La principal meta de la investigación cualitativa, como apuntan

Romo y Castillo (2002), «es el desarrollo de conceptos que ayuden a
entender fenómenos sociales en las configuraciones naturales (más
bien que experimentales), dando énfasis a los significados,
experiencias y opiniones de todos los actores sociales. Por ejemplo,
entender cómo los mensajes educativos para adoptar una dieta
saludable pueden ser bien conocidos por los destinatarios, pero no
percibidos como relevantes en su vida diaria». Mientras que el
paradigma biomédico pone el acento en variables cuantitativas con la
pretensión de asociarlas a menudo a relaciones causa-efecto, lo que
implica frecuentes sesgos metodológicos y dudosos resultados, el
enfoque cualitativo permite profundizar en aspectos clave que no
alcanza la metodología cuantitativa, como experimentar un
acercamiento y comprensión de los hábitos y patrones alimentarios
mediante un acercamiento y comprensión de elementos culturales,
sociales, económicos y ambientales.
Como destaca Domínguez (2011), «la metodología cualitativa no pretende

medir un fenómeno, sino describirlo e interpretarlo, para que se conozca
de manera más profunda y compleja. Se comprenden los fenómenos
desde la perspectiva de las personas, y es de esta manera en que se
accede a los motivos, los significados, los actos diarios de las personas y

sus comportamientos adoptados en diferentes escenarios y situaciones

cotidianas».
Para Swift y Tischler (2010), la investigación cualitativa es particular-

mente relevante para la investigación en salud que indaga en el
comportamiento y las relaciones humanas, en cómo y porqué las
personas se comportan de cierta manera. Estos autores advierten que
gran parte del trabajo realizado en dietética y nutrición como área de la
promoción de la salud tiene como objetivo modificar los hábitos
alimentarios de la gente para mejorar su salud. Así, la investigación
cualitativa, más allá de las técnicas cuantitativas, permite profundizar
sobre cómo y por qué la gente adopta y sostiene ciertos hábitos y
prácticas alimentarias.
Aunque el tipo de metodología empleado en el presente trabajo de

investigación es en su mayor parte cualitativa, también se recurre a
variables de investigación cuantitativa a fin de complementar el marco
contextual y el estado de la cuestión.
Nos parece particularmente importante advertir el rol que debe adoptar

el investigador desde el comienzo de la investigación, a la hora de
interpretar los sucesos y acontecimientos: "siempre partiendo y
teniendo en cuenta la visión de quién los experimenta".
Taylor y Bogdan (1998), plantean una serie de rasgos propios de la

investigación cualitativa que hemos procurado respetar firmemente en
el presente estudio:
Es inductiva, o mejor cuasi-inductiva; su ruta metodológica

se relaciona más con el descubrimiento y el hallazgo que
con la comprobación o la verificación.

Es holística. El investigador ve el escenario y a las personas en

una perspectiva de totalidad. Las personas, los escenarios o los
grupos no son reducidos a variables, sino considerados como
un todo integral, que obedece a una lógica propia de
organización, de funcionamiento y de significación.
Es interactiva y reflexiva. Los investigadores son sensibles a los

efectos que ellos mismos causan sobre las personas que son
objeto de su estudio.
Es naturalista y se centra en la lógica interna de la realidad

que analiza. Los investigadores cualitativos tratan de
comprender a las personas dentro del marco de referencia de
ellas mismas.
No impone visiones previas. El investigador cualitativo
suspende o se aparta temporalmente de sus propias creencias,
perspectivas y predisposiciones.
Es abierta. No excluye la recolección y el análisis de datos y

puntos de vista distintos. Para el investigador cualitativo,
todas las perspectivas son valiosas. En consecuencia, todos los
escenarios y personas son dignos de estudio.
Es humanista. El investigador cualitativo busca acceder por

distintos medios a lo privado o lo personal como
experiencias particulares; captado desde las percepciones,
concepciones y actuaciones de quien los protagoniza.
Es rigurosa, aunque de un modo distinto al de la

investigación denominada cuantitativa.

Los métodos cualitativos parten del supuesto básico de que el mundo

social es un mundo construido con significados y símbolos, lo que
implica la búsqueda de esta construcción y de sus significados:
en la investigación cualitativa no se descubre, sino que se construye
el conocimiento. Por ellos las técnicas cualitativas buscan (Gainza,
2006):
• Entrar dentro del proceso de construcción social, recons-

truyendo los conceptos y acciones de la situación estudiada,
para describir y comprender los medios detallados a través de
los cuales los sujetos se embarcan en acciones significativas y
crean un mundo propio suyo y de los demás.
• Conocer cómo se crea la estructura básica de la experiencia,

su significado, su mantenimiento y participación a través del
lenguaje y de otras construcciones simbólicas.
• Recurrir por ello a descripciones en profundidad, reduciendo el

análisis a ámbitos limitados de experiencia, a través de la
inmersión en los contextos en los que ocurre.
De acuerdo con Castro (1996), la investigación cualitativa se centra

ante todo observar, escuchar y comprender, por lo que accede al nivel
de realidad subjetivo. Por tanto, «los actores son los que crean el orden
social mediante la interacción, y no a la inversa; favorece la
comprensión más que la explicación; y los sujetos y las situaciones de
estudio se deben abordar en el plano de un microanálisis. Por ello, la
perspectiva interpretativa se utiliza para desarrollar el conocimiento en
forma inductiva y se asume que los significados obtenidos son
diversos» (Aguilera et al, 2003).

Para el objetivo de este tipo de investigación, Stephanie Fade (2004)

propone lo que denomina análisis fenomenológico interpretativo (AFI),
que consiste en un estudio etnográfico ideográfico en el se que lleva a
cabo una exploración y desarrollo de las descripciones en profundidad,
especialmente mediante la entrevista, que se debe registrar (grabar) y
transcribir textualmente. En dicha entrevista se deben establecer
preguntas cuyo propósito sea explorar los entrevistados, sus
percepciones de lo que es importante en relación con el fenómeno en
cuestión, en lugar de ver lo que el investigador estime oportuno.
Considera primordial describir la comunicación no verbal, las
impresiones generales sobre cuestiones tales como el tono de la
entrevista y la capacidad del entrevistado para recuperar información
para la discusión. La comunicación no verbal debe ser reflejada en la
transcripción o inmediatamente después de esta, mientras la
experiencia está fresca en la mente del investigador; estas notas
pueden ser útiles la hora de interpretar los datos, los cuales deben ser
necesariamente validados.
4.1.3. Diseño del estudio.
4.1.3.1. Universo, población y muestra.
4.1.3.1.1. Universo.
a) Padres, madres o tutores que conviven con hijos con

b) Usuarios y usuarias de centros ocupacionales para personas con

discapacidad intelectual leve y moderada.
c) Profesionales que trabajan en dichos centro ocupacionales como

monitores, educadores, psicólogos y trabajadores sociales.

4.1.3.1.2. Población y muestra.
Los distintos componentes que constituyen la población de estudio son:
• Usuarios del centro ocupacional Terramar.
• Padres/madres/tutores.
• Trabajadores del centro ocupacional.
La selección de los participantes a entrevistar fue llevada a cabo por

muestreo intencional, a fin de seleccionar los casos que se consideraban
que cubrirían todo el espectro cualitativo de la realidad de los hábitos
alimentarios y los problemas nutricionales y dietéticos del colectivo de
El tamaño de la muestra se fue incrementando en la medida que se

consideraba necesario hasta alcanzar la saturación de la información:
De la población constituida por padres, madres o tutores que

conviven con hijos con discapacidad intelectual que asisten
regularmente al centro ocupacional Terramar de Alicante se han
estudiado dos muestras: una formada por padres, madres o tutores de
usuarios con sobrepeso u obesidad (N=9); y otra muestra formada por
padres, madres o tutores de usuarios con normopeso (N=10) (tablas
25 y 26, respectivamente).
De la población constituida por los usuarios del centro ocupacional

Terramar, se seleccionaron dos muestras: una formada por usuarios con
sobrepeso-obesidad (N=15), y la otra formada por usuarios con
normopeso (N=12) (tablas 27 y 28, respectivamente).
De la población constituida por los profesionales que trabajan con

personas adultas con DI en el centro ocupacional, se seleccionó una
muestra de 6 trabajadores con más de 5 años de antigüedad laboral en el

centro ocupacional Terramar de Alicante, a los que se propuso la

realización de entrevistas en profundidad individuales (tabla 29).
Incluyendo esta muestra, se seleccionó a 12 trabajadores de dicho
centro, a quienes se propuso la realización de un grupo de discusión.
Tabla 25. Participantes entrevistados: padres y madres de usuarios con

sobrepeso/obesidad.
Participante Sexo Rango de Residencia Código de
edad identificación
Padre Hombre 50-55 años Alicante PAUS1
Madre Mujer 50-55 años Alicante MAUS2
Madre Mujer 50-55 anos Alicante MAUS5
Madre Mujer 45-50 años Alicante MAUN10
Padre Hombre 55-60 años Alicante PAUS13
Tabla 26. Participantes entrevistados: padres y madres de usuarios con

normopeso.
Padre Hombre 45-55 años Alicante PAUN11
Madre Mujer 55-60 Alicante MAUN14
Tabla 27. Participantes entrevistados: usuarios/as del centro ocupacional con

sobrepeso/obesidad.
Usuario Hombre 30-35 años Alicante UCS1
Usuaria Mujer 45-50 años Alicante UCS2


sobrepeso/obesidad (continuación).

normopeso.
Usuario Hombre 35-40 años Alicante UCN13
Usuaria Mujer 35-40 años Alicante UCN14
Usuario Hombre 23 años Alicante UCN15
Usuaria Mujer 42 años Alicante UCN18
Tabla 29. Participantes entrevistados: profesionales cuidadores de pisos

tutelados y centro ocupacional.
Profesional piso tutelado Mujer 45-50 años Alicante PRPT1
Profesional piso tutelado Mujer 45-50 años Alicante PRPT2
Profesional centro Mujer 40-50 años Alicante PRCO3
ocupacional
ocupacional
ocupacional
Profesional centro Hombre 40-50 años Alicante PRCO6
ocupacional

4.1.3.2. Criterios de inclusión y exclusión.
4.1.3.2.1. Criterios de inclusión.
Los criterios de inclusión concretados en la selección de dicha

muestra fueron:
Madres, padres o tutores con hijos adultos con discapacidad

intelectual leve-moderada que asisten al C.O. Terramar, que
comparten hogar familiar.
Personas adultas (mayores de 18 años) con discapacidad

intelectual leve o moderada que asisten regularmente al
centro ocupacional Terramar de Alicante.
Profesionales trabajadores del mencionado centro ocupacional

o de instalaciones asociadas de APSA.
4.1.3.2.2. Criterios de exclusión.
Los criterios de exclusión concretados en la selección de dicha

muestra fueron:
Padres, madres o tutores que no conviven a diario con el hijo con

Personas con DI menores de 18 años.
Personas adultas con discapacidad intelectual profunda.

4.1.3.3. Técnicas e instrumentos.
4.1.3.3.1. Observación participante.
La observación participante es el método etnográfico por excelencia

que permite la inmersión del observador-investigador en el contexto
objeto de estudio. Para su desarrollo, éste ha de pasar necesariamente
un periodo de adaptación y familiarización con los miembros de la
comunidad de personas del centro ocupacional, que en este caso fue
de un mes de duración, tiempo en el que se acometió la necesaria
interacción y confianza con dicha comunidad a fin de pasar a ser uno
más de la misma y no provocar en esta conductas o actitudes
condicionadas por su presencia.
La observación participante tiene además especial interés para el

estudio y valoración del comedor colectivo que existe en dicho centro,
ya que permite analizar la conducta alimentaria de los usuarios.
4.1.3.3.2. Entrevistas en profundidad.
Entendemos por entrevista en profundidad aquella «técnica de

obtención de información, mediante una conversación profesional
con una o varias personas para un estudio analítico de
investigación o para contribuir en los diagnósticos o tratamientos
sociales» (Ruiz Olabuégana, 2007).
Para el proceso de interacción entrevistador-entrevistado, dado el

contexto y el carácter inevitable de relación de ayuda, se han diseñado
unas entrevistas semi-estructuradas para cada tipo de sujetos
objeto del estudio (Anexos 1-3), que implican los siguientes
apartados cronológicamente secuenciados:

1. Presentación.
2. Planteamiento y clarificación de los objetivos.
3. Planteamiento del cronograma.
4. Información sobre las características de la entrevista.
5. Anamnesis dietética.
a. Hábitos alimentarios.
6. Identificación y confrontación de problemas alimentarios y
nutricionales habituales.
El tiempo estimado por entrevista fue de 60 minutos aproximadamente.

En el anexo 4 se incluye la transcripción completa de una de
las entrevistas llevadas a cabo.
Las entrevistas en profundidad en las que participan dos entrevistados

se han utilizado con éxito por el investigador nutricional, como
documentan diversos autores (Guest et al, 2006). Según Draper y Swift,
(2010), las entrevistas semi-estructuradas son especialmente eficaces
para el objeto de este tipo de investigaciones, ya que permiten a los
participantes compartir su experiencia sobre el fenómeno investigado
sin ser de manera directiva o dirigida.
4.1.3.3.3. Grupo de discusión.
Los grupos de discusión, a juicio de Rabiee (2004) ofrecen un vehículo

útil para involucrar a los usuarios en la gestión de la atención y el
desarrollo de estrategias, evaluación de necesidades, la planificación
participativa y la evaluación de la promoción de la salud y de
programas de intervención nutricional, siendo un método idóneo para
explorar la complejidad que rodea la elección de alimentos y los
hábitos de vida alimentarios y de otro tipo en el contexto de la
experiencia vivida, alentando a los participantes a contribuir

productivamente en el proceso de la investigación. Las narrativas

generadas por los profesionales que trabajan en esta área, aunque
muy diferentes, complementan la gama de cuestiones planteadas por
otros informantes del estudio, como pueden ser los padres de las
personas con DI.
El número de participantes más adecuado es una cuestión discutida en

la bibliografía, pero los autores parecen coincidir en que el número más
ajustado es entre seis y diez participantes (Krueger y Casey, 2000). En
cuanto a la duración, como en otro tipo de entrevistas en profundidad,
debe procurar alcanzarse la saturación de datos sin que se sobrepase
una duración de la sesión de más de dos horas (Rabiee, 2004).
En la investigación objeto de esta tesis doctoral, se seleccionaron a 12

trabajadores del centro ocupacional Terramar de Alicante, con el
objetivo de analizar los problemas alimentarios y nutricionales de los
usuarios del centro.
4.1.3.3.4. Instrumentos técnicos.
Las entrevistas han sido grabadas en formato audio digital previa

autorización del sujeto entrevistado. Para ello se empleó una grabadora
digital modelo Sony, de tamaño muy discreto, lo que contribuyó a
minimizar el efecto intimidatorio de este tipo de dispositivos. Así mismo
hemos tomado notas durante el transcurso de la entrevista.
Posteriormente, las entrevistas las transcribimos a formato de texto
para su ulterior análisis de contenidos, el cual se llevó a cabo
mediante la formulación de un sistema categorial.

A fin de evitar conflictos éticos, no fueron grabadas las entrevistas

realizadas a las personas con discapacidad intelectual, de manera que
se recogieron sus declaraciones por escrito durante el encuentro.
Para el procesamiento y análisis de datos cualitativos de la información

transcrita de las entrevistas, se empleó el software Maxqda versión 10.
4.1.3.4. Validez del estudio.
Como afirman Mays y Pope (2000), al igual que en la investigación

cuantitativa, en la investigación cualitativa la estrategia básica para
garantizar el rigor y la calidad se basa un diseño sistemático, auto
consciente de investigación, recopilación de datos, interpretación y
comunicación.
Para la validación de los datos y conclusiones de la investigación,

hemos empleado las siguientes estrategias, basadas en las propuestas
por Romo y Castillo (2002):
1.- La reflexividad, la revisión sobre las maneras en que el investigador

ha desarrollado el proceso de la investigación, incluyendo el papel de
los supuestos a priori y de las experiencias anteriores.
2.- La triangulación, la comparación de los resultados de dos o más

técnicas diferentes de recolección de datos, o de dos o más fuentes de
datos (usuarios, padres, profesionales).
3.- La validación del informante, técnica en la cual los resultados del

investigador son enseñados a los sujetos de investigación, y sus
reacciones se incorporan en los resultados del estudio. Esta fase la
llevamos a cabo al finalizar el periodo de entrevistas, en la que se

mostraron las entrevistas transcritas a los entrevistados. Con los

usuarios se practicó una paráfrasis continua durante la entrevista.
4.- La exposición clara y detallada de los métodos de colección de

datos y análisis, dado que las técnicas usadas en la investigación
influyen inevitablemente en los objetos de investigación, aunque
aumente la longitud de los informes de la investigación.
5.- La atención a los casos negativos y la exploración de explicaciones

alternativas para los datos recogidos. Se trata de buscar y discutir los
elementos de los datos que contradicen o parecen contradecir la
explicación emergente de los fenómenos a estudio. Tal análisis de
casos ayuda a refinar el análisis hasta que pueda explicar todos o la
gran mayoría de los casos bajo examen.
4.1.3.5. Estrategias.
4.1.3.5.1. Periodo de estudio.
La investigación cualitativa se extendió durante el periodo de 2007 a

2012.
4.1.3.5.2. Contacto con la informante clave.
Llevamos inicialmente a cabo una toma de contacto con la dirección

del centro ocupacional Terramar, la cual puso al autor del presente
estudio en contacto con una psicóloga del centro, quien ejerció
como informante clave en el proceso de la investigación. Una vez
planteada la finalidad de la investigación, así como los criterios de
inclusión y exclusión, y aceptada ésta por parte de la dirección del
centro, la informante colaboró a la hora de contactar con los sujetos de
la muestra, lo que efectuó mediante contacto telefónico con los

padres/madres/tutores en el que se planteaba el interés de que

participaran en la investigación mediante una entrevista personal con
un médico dietista merced a un convenio de colaboración entre el
Departamento de Enfermería de la Universidad de Alicante y el Centro
Ocupacional Terramar, fruto de una subvención concedida a su vez
mediante un convenio Universidad de Alicante-Caja Mediterráneo.
Los participantes en el estudio fueron citados por la psicóloga del

centro, estableciendo así una agenda de encuentros sucesivos. La
entrevista se ofreció a los dos padres de cada usuario, de manera que
se aceptó que participara uno de ellos o ambos.
4.1.3.5.3. Entrevistas con los padres/madres/tutores.
a) Lugar: se habilitó un despacho en el propio centro ocupacional

que garantizara unas condiciones aceptables de confort e
intimidad y libres de interferencias. También se cedió un
despacho de la sede de APSA con similares condiciones.
b) Destinatarios: contactamos telefónicamente con 17 padres/

madres/tutores a los que se propuso la entrevista en
profundidad.
c) Curso de la entrevista: el encuentro comenzaba con un amable

recibimiento, que incluía la presentación personal y profesional
del entrevistador (autopresentado como médico asesor
nutricional), y el agradecimiento por la participación en el
estudio. A continuación explicábamos la finalidad de la
entrevista en los términos más arriba referidos y se solicitaba la
grabación en audio del encuentro, así como la formalización de
un consentimiento informado. Seguidamente se pasaba a

desarrollar el contenido de los puntos de la entrevista

estructurada, descrita anteriormente. Se ha procurado una
actitud por parte del entrevistador basada en los preceptos de
la relación de ayuda, a fin de condicionar lo menos posible las
respuestas del entrevistado. Se acordó a priori el tiempo
disponible para cada entrevista, de unos 60 minutos
aproximadamente. Para evitar el efecto telescópico, ante
dificultades para recordar ciertos hechos del pasado, se instó al
entrevistado a rememorar los acontecimientos o hechos más
recientes, relevantes para el estudio y la respuesta a las
preguntas formuladas.
En la tabla 30 se expone la secuencia de las fases de la entrevista en

profundidad.
Tabla 30. Fases de la entrevista en profundidad.

Fase Descripción Desarrollo
1ª Presentación Presentación personal.
(no grabada) Agradecimiento por colaboración.
Planteamiento y clarificación de
objetivos.
Consentimiento informado.
Solicitud de audiograbación.
2ª Cuerpo de la Planteamiento de las cuestiones de la
entrevista entrevista semi-estructurada.
(grabada)
3ª Finalización y Plantear al entrevistado/a si desea
cierre (grabado) añadir algo más a lo declarado, o
establecer algún tipo de valoración o
conclusión global.
Agradecimiento y despedida.
4.1.3.5.4. Entrevistas con usuarios del centro ocupacional.
La psicóloga del centro informó a los padres de la investigación que se

pretendía llevar a cabo objeto de esta tesis, los cuales mostraron en su

totalidad su aprobación por el proceso de valoración nutricional de sus

hijos, que incluía una entrevista en profundidad y la medición de una
serie de variables cuantitativas descritas en el apartado 4.2.
Durante el primer año de estudio -2007- el investigador llevó a cabo una

observación participante con la finalidad de familiarizarse con los
usuarios y los profesionales del centro, propiciando así un clima de
confianza y de comunicación adecuada con todos ellos.
Realizamos un total de veintisiete entrevistas en profundidad semi-

estructuradas, con una duración de 30-40 minutos cada una. En ellas se
valoraron los hábitos dietéticos y los problemas alimentarios de los
usuarios.
Las fases de la entrevista se sucedieron según el esquema planteado en

la tabla 30.
4.1.3.5.5. Entrevistas con profesionales.
La informante clave, psicóloga del centro, informó a los profesionales del

centro ocupacional Terramar de la investigación, objeto de esta tesis, que
se pretendía llevar a cabo, la cual incluía la necesidad de realizar
entrevistas en profundidad a varios de los profesionales que trabajaban
en el centro y en viviendas tuteladas, los cuales mostraron en su
totalidad su aprobación de participar en dicha investigación.
Realizamos seis entrevistas en profundidad semi-estructuradas para

valorar los hábitos dietéticos y los problemas alimentarios de los usuarios
del centro. Así mismo, valoramos la ficha médica de cada usuario/a a fin
de valorar sus diagnósticos y tratamientos en vigencia, ficha aportada por
los profesionales en la entrevista.

Las fases de la entrevista se sucedieron según el esquema planteado en

la tabla 30.
4.1.3.5.6. Grupo de discusión con profesionales del centro

ocupacional.
Se convocó a un grupo de 12 profesionales del centro ocupacional

Terramar para invitarles a participar en un grupo de discusión que tenía
por objetivo analizar los problemas nutricionales y dietéticos de los
usuarios. Se aprovechó un momento de la semana especialmente
dedicado a las reuniones de estos profesionales, con la previa
aquiescencia de la dirección del centro. El acto fue audiograbado con el
consentimiento unánime de los participantes y duró una hora y media.
El plan de trabajo se atuvo a las fases descritas en la tabla 30.
Los objetivos específicos que se plantearon fueron dos:
a) Obtener la versión de los profesionales sobre los hábitos

alimentarios de los usuarios del centro.
b) Debatir y consensuar las necesidades de estas personas en

materia de nutrición y dietética.
Los puntos desarrollados y debatidos figuran en la tabla 31.
Tabla 31. Aspectos abordados y debatidos en el grupo de discusión con los

profesionales del centro ocupacional.
1. ¿En qué consiste una alimentación equilibrada?
2. ¿Hacen los usuarios una alimentación saludable?
3. ¿Qué problemas de alimentación tienen?
4. ¿Qué pensáis del entorno social y familiar como condicionantes de la
alimentación de los usuarios?
5. ¿Qué soluciones aportaríais para dichos problemas?

4.1.3.5.7. Observación participante en el centro ocupacional.
Tras un periodo de adaptación de un mes, en el que el observador se

fue familiarizando con la comunidad de personas del centro
ocupacional Terramar, efectuamos una observación participante en sus
instalaciones que incluyó básicamente dos unidades de observación: el
comedor colectivo y el espacio de recreo, con el objetivo de registrar
datos referentes a las variables indicadas en la tabla 32.
Tabla 32. Variables valoradas en la observación participante.

1. Características organolépticas de la comida ofertada.
2. Disponibilidad de alimentos.
3. Disponibilidad de útiles.
4. Actitud y conducta alimentaria del alumnado.
5. Organización de turnos.
6. Mantenimiento de disciplina.
7. Ambiente social.
8. Habitabilidad.
9. Nivel de ruido ambiente.
10. Asistencia a niños con necesidades especiales.
11. Actitud y conducta del personal del comedor.
12. Medidas de seguridad.
Actuaron como informantes los siguientes profesionales del centro:
- La informante clave.
- El cocinero jefe.
- Educadores participantes durante la hora de comer.
4.1.3.6. Procesamiento y análisis de la información.
Para la elaboración de los resultados de la investigación cualitativa, el

procesamiento y análisis de la información se llevó a cabo siguiendo las
instrucciones propuestas por Domínguez (2011):

1º. Lectura y análisis de los datos. Esta fase la desarrollamos

secuenciadamente mediante las siguientes actuaciones:
a) Lectura de la entrevista transcrita con el fin de tomar

contacto con el discurso y los datos.
b) Audición y lectura conjunta de las grabaciones y transcripciones,

a fin de detectar errores de transcripción.
c) Impresión de la entrevista en soporte papel y análisis de la

información transcrita, incluyendo anotaciones al margen de la
misma.
d) Síntesis de los aspectos clave identificados para la construcción

de categorías, subcategorías y nodos.
2º. Comparación constante y descubrimiento. Proceso, según

Domínguez (2011), «por el que cada discurso, sus temas y
fragmentos de significado se pusieron en relación con los otros
discursos para compararlos entre sí en una búsqueda de similitudes y
diferencias, y a la vez con el objeto de obtener clasificaciones,
elaborar tipologías a partir de los datos y descubrir categorías y
relaciones en discursos diferentes».
3º. Lectura y análisis del conjunto de entrevistas, del análisis

sincrónico y del resultado de la comparación constante y del
descubrimiento. Esta etapa se desarrolló una vez hubo concluido la
recolección de datos y se habían llevado a cabo los procesos de análisis
sincrónico y de comparación constante y descubrimiento. Su realización
tuvo lugar en dos etapas:
a) Revisión y distanciamiento: «análisis crítico de todos los

temas, categorías, definiciones, clasificaciones, jerarquías y
relaciones. Cabe resaltar y hay que tener en cuenta, que desde el

inicio del análisis sincrónico y la recogida de los primeros datos

habían transcurrido más de dos años, por lo que a la vista
del tiempo transcurrido y del conjunto era plausible plantearse
una reformulación crítica de los hallazgos facilitados por la
distancia» (Domínguez, 2011). Como recomendó Nietzsche (2008),
«debes alejarte durante al menos cierto tiempo de lo que quieres
conocer y medir».
b) Análisis y procesamiento de la información transcrita con ayuda

del software Maxqda (versión 10), que permitió categorizar la
información y triangularla.
El proceso de triangulación de la información lo abordamos comparando

la información y los datos aportados por tres colectivos definidos: el de los
usuarios del centro ocupacional, el de sus padres o tutores y el de los
profesionales de dicho centro (figura 4).
USUARIOS
INVESTIGADOR
PADRES PROFESIONALES
Figura 4. Esquema de triangulación llevada a cabo en la investigación cualitativa.

4.1.4. Aspectos éticos de la investigación.
Hutchinson y Wilson (2003) nos advierten de la necesidad de que toda

entrevista de investigación tenga en cuenta ciertas consideraciones
éticas, que se pueden definir en tres características esenciales:
• Consentimiento informado.
Su principio básico es la transparencia en cuanto a los

procedimientos, derechos y deberes de todos los que se
involucran en el proceso de la investigación. El consentimiento
informado es el acuerdo inicial que sella la colaboración y como
tal, es instrumento esencial para discutir las informaciones y el
supuesto que orienta la investigación, así también posibilita
cancelar el acuerdo. A través de éste, se da más protección y
libertad de selección a los participantes. También se le suele
denominar "Consentimiento del Proceso" (Munhall, 1989).
• Intimidad, anonimato y confidencialidad.
La intimidad incluye mantener la confidencialidad, el anonimato

de los datos, e implica la no revelación de informaciones que
puedan hacer posible la identificación de los participantes. La
confidencialidad tiene que ver con el asunto de quién tiene
acceso a los datos y el uso de los datos. Las grabaciones
una vez transcritas deben borrarse o guardarse bajo llave, al
igual que las transcripciones de las entrevistas.
• Relación de confianza y de responsabilidad con los informantes.
Se trata de proteger a los participantes de relaciones de poder

abusivas del investigador, y que aseguren a los participantes
el derecho a no responder o a la no revelación de su
información; así como asumir la responsabilidad ante el riesgo

que corren los informantes en caso de no llevarse a cabo los

compromisos acordados para con ellos durante la
investigación.
O’Hara (2008) considera parte de los estándares de calidad de la

atención a las personas con discapacidad intelectual la necesidad de
una atención que respete la confidencialidad y una comunicación que
asegure que se están entendiendo las cosas.
Los requisitos éticos que debe cumplir toda investigación cualitativa y

que hemos adoptado en el presente trabajo se recogen en la tabla 33.
Tabla 33. Requisitos éticos de la investigación cualitativa.

Requisito Explicación Principios éticos
Valor social o Debe buscar generar algún Beneficencia.
científico beneficio para las personas, bien Justicia (sobre todo
de manera individual, bien de si es financiada por
manera colectiva. fondos públicos)
Validez científica El diseño metodológico debe ser Beneficencia.
adecuado a los objetivos, No maleficencia
seleccionar oportunamente los
contextos y los informantes.
Interpretar acertadamente
los resultados.
Razón riesgo- Justificar la pertinencia del estudio, No maleficencia.
beneficio favorable minimizar el impacto emocional. Justicia.
Aclarar al participante el papel que
cumple el investigador y los
resultados que puede esperar de la
investigación. Permitir a los
informantes revisar el informe
antes de considerarlo cerrado.
Consentimiento Establecer un proceso abierto de Autonomía.
informado información y consentimiento. No maleficencia.
Garantizar la voluntariedad y
capacidad de participantes. No
mentir. Registrar
el consentimiento por escrito.

Tabla 33. Requisitos éticos de la investigación cualitativa (continuación).

Requisito Explicación Principios éticos
Respeto por los Proteger la intimidad y Autonomía.
participantes confidencialidad. Informar sobre la No maleficencia.
forma en que se protegerán los
datos y se almacenarán, y sobre
quién accederá a ellos.
Evaluación Poner de manifiesto los conflictos Justicia.
independiente de intereses, como los evaluadores
formados en investigación
cualitativa ajenos a la propia
investigación. No encorsetar
la investigación cualitativa en
esquemas de evaluación de
ensayos clínicos con
medicamentos.
Selección Establecer criterios rigurosos que Justicia.
equitativa de los apoyen la selección de los No maleficencia.
sujetos participantes y eviten la
arbitrariedad. Reparto de
beneficios y cargas. No
sobreutilizar población vulnerable.
Fuente: Barrio-Cantalejo et al (2006).
Todas estas cuestiones éticas incluyen reglas concernientes a los

derechos de los informantes, a la intimidad, la dignidad, la
confidencialidad de la información y el cuidado para evitar causar daño
personal. La gran responsabilidad del investigador es el principio de la
autenticidad, poniendo de manifiesto los propios valores morales, éticos
y de compromiso legal, como bien lo explica Carl Rogers (1986) en su
obra clásica Terapia centrada en el cliente.
4.1.5. Declaración de conflicto de intereses del investigador.
Finalmente, no hay que olvidar que los autores de toda investigación

han de declarar lo que se denomina conflicto de intereses, el cual
podría condicionar el estudio en todas sus fases, desde el
planteamiento a los resultados y conclusiones del mismo (MacKenzie y

Cronstein, 2006). En el caso del presente estudio, su autor declara no

mantener ningún tipo de conflicto de intereses.

4.2. Investigación cuantitativa.
En el presente estudio doctoral, la investigación cuantitativa llevada a

cabo constituye un complemento considerado necesario para ofrecer
una perspectiva más completa de la realidad observada en el complejo
acercamiento a los problemas alimentarios y nutricionales de las
La investigación cuantitativa se extendió durante el periodo de 2007 a

2012. Consistió en un estudio descriptivo transversal de base
poblacional de las personas adultas con discapacidad intelectual de
Alicante, usuarias del centro ocupacional Terramar.
4.2.1. Población y muestra.
Se consideró población de estudio la totalidad de los usuarios y

usuarias asistentes al centro ocupacional Terramar de Alicante,
constituyendo en principio un total de 111, de los cuales 45 son mujeres
(40,54%) y 66 son hombres (59,46%). El tamaño de la población
experimentó mínimos cambios a lo largo del periodo de estudio ya que
esta fluctúa de un curso a otro, merced a las frecuentes bajas y altas de
los usuarios.
Los criterios de inclusión y exclusión de los usuarios valorados son los

mismos que los referidos en el apartado 4.1.3.2.
Para la valoración nutricional de la ingesta dietética de los usuarios del

centro ocupacional, se seleccionó a una muestra de 30 individuos de
esta población (20 hombres y 10 mujeres). Además, para la valoración
del grado de correlación entre el índice de masa corporal (IMC) y el
porcentaje de grasa corporal se seleccionó una muestra de 26 usuarios
de sexo masculino.

4.2.2. Técnicas e instrumentos.
4.2.2.1. Valoración nutricional de los usuarios cel centro.
Llevamos a cabo una valoración nutricional basada en la recogida de

los siguientes datos y estimación de los siguientes parámetros:
a) Género.
b) Edad (años).
c) Peso (en kg) y talla (en cm): se midieron con un tallímetro-peso

romano de la marca Seca, convenientemente calibrado.
d) Antecedentes personales: se valoró el historial médico de una

muestra compuesta por 58 usuarios/as del centro ocupacional.
e) Índice de Masa Corporal (IMC): se calculó según la fórmula:
Peso (kg)/Altura2 (m)
Esta relación viene valorada según el baremo vigente por la Sociedad

Española de Estudios de la Obesidad (Gargallo et al, 2012) (Tabla 34).
Tabla 34. Valoración del Índice de Masa Corporal (IMC).
Fuente: Gargallo et al (2012).

f) Peso ideal: se calculó según la fórmula de la Metropolitan Life

Insurance (1983), válida para ambos sexos:
50 kg. + 0.75 [altura (cm) - 150]
Así mismo, se calculó el peso ideal máximo y el mínimo en función de

la fórmula del índice de masa corporal:
• Peso ideal máximo = 24,9 x Talla (m)2
• Peso ideal mínimo = 18,5 x Talla (m)2
g) Porcentaje de peso ideal: se calculó según la fórmula:
% Peso Ideal = (Peso actual/Peso ideal) x 100
Valoración:
• 100% : normopeso.
• < 100%: bajo peso.
• 100-119,9%: sobrepeso.
• > 120% obesidad.
h) Perímetros de cintura y cadera: se midieron con una cinta marca

SECA, modelo 200, con intervalo de 12-200 cm y división milimétrica.
− Perímetro de cintura o abdominal: el perímetro abdominal se midió

en el punto medio de la distancia entre la última costilla flotante y la
cresta ilíaca con el individuo en pie, relajado y al final de una
espiración suave.
− Perímetro de cadera: en la misma posición adoptada para la

medida del perímetro de la cintura, se consideró perímetro de la

cadera al máximo que se consiguió pasando la cinta métrica de

forma horizontal a nivel de la cadera.
Valoración del perímetro de la cintura (Gallar, 2010):
• Hombres: normal < 102 cm
• Mujeres: normal < 88 cm
i) Índice cintura-cadera (ICC): se calculó dividiendo el resultado del

perímetro de la cintura con el de la cadera.
Valoración: se consideraron valores normales valores < 0,8 en mujeres

y < 1 en varones (Luengo et al, 2009). También se tuvieron en cuenta los
valores normales siguientes (Montalbán, 2001):
• ICC = 0,71-0,84, para mujeres.

• ICC = 0,78-0,94, para hombres.
9 Valores mayores: obesidad central o androide.

9 Valores menores: obesidad periférica o ginecoide.
j) Porcentaje de grasa corporal (%GC): fue estimado según las fórmulas

empíricas de Lean, Han y Deurenberg (1996):
o Hombres: % GC = (0,567 - CC) + (0,101 - edad) – 31,8
o Mujeres: % GC = (0,439 - CC) + (0,221 - edad) – 9,4
Donde CC es la circunferencia de la cintura en centímetros. La edad, en

años.
También se utilizó la fórmula de Siri (Gallar y Maestre, 2006):
o % GC = (4,95 / D – 4,5) x 100,

Siendo D = C-M x Log Σ 4 pliegues, y donde C=1,143 para hombres

y 1,1278 para mujeres, y M = 0,0618 para hombres y 0,0775 para
mujeres.
Así mismo, se valoró la grasa corporal total por impedanciometría

(marca Tanita, modelo Ironman BC 558).
Los valores normales de porcentaje de grasa corporal en adultos no

deportistas son (Gallar, 2010):
• Hombres: % Grasa corporal = 15-25 %
• Mujeres: % Grasa corporal = 20-30 %
k) Tasa de metabolismo basal: se calculó mediante las fórmulas de

Harris-Benedict para hombres y mujeres (tabla 35).
Tabla 35. Formulas de Harris-Benedict para el cálculo del metabolismo basal (en
kilocalorías diarias).
Cálculo de metabolismo basal MB = 66.4730 + (13.7516 x P) + (5.0033 x A) -

para hombres (6.7550 x E)
Cálculo de metabolismo basal MB = 655.0955 + (9.5634 x P) + (1.8496 x A) -

para mujeres (4.6756 x E)
P: peso en kg; A: altura en cm; E: edad en años.
Para personas con sobrepeso/obesidad, el valor del peso aplicado a

dichas fórmulas fue la modalidad de peso ajustado o corregido, que se
calcula según la siguiente fórmula (Gallar y Maestre, 2006):
Peso ajustado = [(Peso real en kg – Peso ideal en kg) × 0,25] + Peso ideal
en kg.

l) Cálculo de las necesidades energéticas diarias (NED): se realizó

multiplicando los valores obtenidos de las fórmulas de metabolismo basal
(MB) por un factor de actividad (FA) en función del estilo de vida:
NED = MB x FA
El factor de actividad se seleccionó en función del estilo de vida con la

siguiente puntuación:
• Estilo de vida muy sedentario: 1,2-1,3
• Estilo de vida sedentario: 1,4-1,5
• Estilo de vida moderadamente activo: 1,6-1,7
• Estilo de vida muy activo: 1,8-2
Cabe añadir que en el colectivo de personas adultas con discapacidad

intelectual, el factor correspondiente al estilo de vida muy sedentario fue
el seleccionado en todos los casos.
Al proceso de cálculo de las NED no se incorporó la carga calórica

suplementaria conocida como termogénesis inducida por los alimentos
(TIA) o acción dinámico-específica de los alimentos, ya que consideramos
que las fórmulas de Harris-Benedict tienden a sobreestimar las NED
(Frankenfield et al, 2005; Frankenfield, 2013; Martínez Roldán et al,
2005), lo que compensaría la ausencia de la TIA en los cálculos.
m) Valoración analítica: se solicitó a los padres/madres/tutores la

realización de una analítica mediante su médico de centro de salud, a
quien se dirigió una carta justificando la pertinencia de dicha solicitud,
encaminada a un estudio de valoración nutricional y dietética que se
estaba llevando a cabo desde el centro ocupacional Terramar.

Para el presente estudio, se seleccionaron los siguientes parámetros

analíticos de sangre:
• Glucosa:
• Colesterol total.
• Colesterol-LDL.
• Colesterol HDL
• Triglicéridos.
• Proteínas totales.
• Ácido úrico.
• Hemoglobina.
• Ferritina.
n) Presión arterial: se midió mediante un tensiómetro de muñeca marca

Omron, modelo 610, de precisión homologada según estándares
internacionales. Se consideraron hipertensión arterial valores iguales o
superiores a 140 mm de Hg de presión sistólica y/o 90 mm deHg de
presión diastólica, tanto en hombres como en mujeres.
o) Riesgo cardiovascular: se ha valorado relacionando parámetros del

perfil lipídico de la analítica de sangre, a tenor de lo afirmado por Millán et
al (2010), de que «la relación colesterol total (CT)/colesterol unido a
lipoproteínas de alta densidad (cHDL), denominada índice aterogénico o
de Castelli, y la relación cLDL/cHDL constituyen indicadores de riesgo con
un valor predictivo mayor que el de los datos aislados, ya que reflejan dos

potentes componentes de riesgo vascular». Los dos cocientes calculados

fueron, pues, los siguientes:
• Índice aterogénico de Castelli: se calcula dividiendo el valor del

colesterol total por la fracción HDL. Los valores de referencia
aportados por el Ministerio de Sanidad (2007) constan en la tabla
36.
Tabla 36. Valoración del Índice aterogénico de Castelli.

Nivel de riesgo Hombres Mujeres
Riesgo bajo <5 < 4,5
Riesgo moderado 5-9 4,5-7
Riesgo alto >9 >7
• Cociente colesterol total/c-LDL: se consideran valores de riesgo

aquellos iguales o superiores a 3,5 en hombres y 3,0 en mujeres.
4.2.2.2. Valoración nutricional y dietética del menú del centro

ocupacional.
Para la valoración nutricional del menú ofertado por el centro ocupacional

Terramar se empleó el menú correspondiente a la temporada noviembre-
diciembre de 2007, de los que se valoraron 15 días. Su información fue
procesada mediante el software nutricional DIAL, versión 1.1 (Alce
Ingeniería), disponible on line (http://www.seh-lelha.org/calena.aspx).
Se cotejaron los valores nutricionales obtenidos de los menús con los

valores estándar de la ingesta diaria equilibrada recomendados por la
Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC), que se resumen en
la tabla 37, así como con los estándares de los menús ofertados
propuestos por Crawley (2005).

Tabla 37. Valores nutricionales recomendados en la dieta equilibrada.

Energía Suficiente para mantener el
peso adecuado: IMC = 18,5-
24,9
Proteínas 10 - 15% kcal totales
Hidratos de carbono > 50% kcal totales
Hidratos de carbono sencillos < 10% kcal totales
Lípidos < 30-35% kcal totales
Fibra dietética 25-30 g/día
Ácidos grasos saturados (AGS) < 7% kcal totales
Ácidos grasos poliinsaturados (AGP) 3-7% kcal totales
Ácidos grasos monoinsaturados (AGM) > 13% kcal totales
(AGP+AGM)/AGS >2
Ácidos grasos esenciales 2-6% kcal totales
Proteínas 10 - 15% kcal totales
Colesterol < 300 mg/día
(< 100 mg/1000 kcal)
Ácidos grasos omega-3 0.2-2 g/día
Ácidos grasos trans < 6 g/día
Sal (Cloruro sódico) < 6-7 g/día
Relación calcio/fósforo 1.3/1
Colesterol < 300 mg/día
Fuente: SENC (2004).
Entre los objetivos nutricionales para la población española se recoge la

referente a la calidad lipídica, expresada mediante las fracciones
(AGP+AGM)/AGS2, que debe ser superior o igual a 2, y la AGP/AGS que
ha de ser superior o igual a 0,5 (Moreiras et al, 2011).
Para la valoración dietética del menú ofertado por el centro ocupacional

Terramar se empleó el Protocolo de valoración nutricional de comedores
escolares publicado por el Instituto de Salud Pública de la Comunidad de
Madrid (2004), considerado adecuado para el tipo de comedor colectivo
que nos ocupa. Se procesó la información de los menús de la
Ϯ
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ƐĂƚƵƌĂĚŽƐ͘

mencionada temporada. El protocolo figura en el anexo 5 de esta tesis.
Se consideró equilibrado aquél menú que aportó mensualmente los

grupos alimentarios referidos en tipo y cantidad en la tabla 38.
Tabla 38. Raciones recomendadas de los diferentes grupos de

alimentos en los comedores escolares.
Grupos de alimentos Frecuencias
1. Verduras y hortalizas 1 ración/día
2. Patatas 1-2 veces /semana
3. Pasta y arroz 6-8 raciones/mes
4. Legumbres 6-8 raciones/mes y variadas
5. Carne y derivados 7 raciones/mes
6. Pescado 5-7 raciones/mes
7. Huevos 3-7 raciones/mes
Mínimo 10 raciones/mes y pocos

8. Leche y derivados
derivados lácteos industriales
9. Frutas 4 raciones/semana
Fuente: Protocolo de valoración nutricional de comedores escolares (Instituto de
Salud Pública de la Comunidad de Madrid, 2004).
4.2.2.3. Valoración de la aceptación de menús del centro.
Para la valoración de la aceptación de los menús por parte de los

usuarios/as del centro ocupacional Terramar, se empleó el procedi-
miento de evaluación visual de menús publicado por Guillén et al
(2004), basado en «una escala visual de la aceptación de los platos en la
cocina del hospital por duplicado a través de 2 dietistas previamente
entrenados. La escala visual se compuso de 4 ítems en función de los
restos de comida dejados en el plato. Se puntuó 0 cuando el plato estaba
intacto, 1 cuando en el plato quedaba un residuo superior o igual al 75%,
2 cuando en el plato quedaba un residuo superior o igual al 50%, 3

cuando en el plato quedaba un residuo superior o igual al 25% y 4 cuando

el plato se encontraba vacío». Para nuestra investigación se utilizaron
solamente los porcentajes mencionados para hacer una valoración de los
platos que habían sido rechazados. Se valoró la aceptación de menús
equilibrados y saludables, para lo que se seleccionaron los menús
ofertados en la temporada mayo-julio de 2009.
4.2.2.4. Valoración económica de los menús del centro.
Para llevar a cabo la valoración económica del los menús del centro
ocupacional Terramar se consultaron los costes de los ingredientes de
cada menú diario durante el periodo Junio-julio de 2009, consultando con
el responsable de cocina los precios de los alimentos que él mismo
gestionaba con los distintos proveedores.
4.2.2.5. Valoración nutricional de la ingesta de los usuarios.
Por último, se valoró nutricionalmente la ingesta total diaria declarada

por una muestra de 30 usuarios del centro ocupacional Terramar (20
hombres y 10 mujeres), empleando para ello el cuestionario de
frecuencia de consumo de alimentos validado por Trinidad et al (2008),
el cual figura en el anexo 6 de esta tesis.
4.2.2.6. Tratamiento estadístico.
Para la valoración de variables cuantitativas se calcularon los siguien-

tes índices estadísticos: media, desviación estándar, porcentajes,
coeficiente de correlación de Pearson y regresión lineal. Para la
comparación de variables se empleó un nivel de confianza del 95% (p <
0,05) y el índice chi cuadrado. Se utilizó como paquete estadístico el
software Microsoft Excel 2007.

4.2.3. Aspectos éticos y declaración de conflicto de intereses.
Esta investigación cuantitativa se subroga a todos los requisitos

metodológicos ya trazados acerca de los planteamientos éticos y
conflictos de intereses de la investigación detallados en los apartados
4.1.4 y 4.1.5.

5. RESULTADOS

5.1. Investigación cualitativa.
5.1.1. Categorías, subcategorías y nodos.
Una vez realizado todo el trabajo de campo, se ha organizado la

información de manera que se han determinado varias subcategorías y
nodos relativos a las categorías predeterminadas, objeto de esta
investigación, y que se reflejan en la tabla 39.
Se han establecido por tanto, tres grandes categorías: los hábitos

dietéticos, los problemas nutricionales y los problemas alimentarios, a
partir de los cuales se ha diferenciado un amplio conjunto de
subcategorías y nodos cuyas peculiaridades pasamos a glosar a
continuación.
Tabla 39. Categorías, subcategorías y nodos determinados en la

investigación cualitativa.
Categorías Subcategorías Nodos
Hábitos dietéticos Consumo por grupos de Lácteos
alimentos Farináceos
Frutas
Verduras
Alimentos proteicos
Aceites y grasas
Líquidos
Miscelánea
Ingesta diaria Desayuno
Media mañana
Comida
Merienda
Cena
Valoración paterna de la calidad dietética en el
hogar
Valoración de la calidad dietética por los
profesionales del centro
Conducta alimentaria en el hogar
Conducta alimentaria fuera del hogar
Conducta alimentaria en el centro ocupacional
Conducta alimentaria en los pisos tutelados

Tabla 39. Categorías, subcategorías y nodos determinados en la

investigación (continuación).
Categorías Subcategorías Nodos
Problemas nutricionales Problemas endocrino- Sobrepeso y obesidad.
metabólicos Hiperlipemias
Hipotiroidismo
Diabetes mellitus
Problemas inmunitarios Alergias a proteínas de
leche de vaca y
legumbres
Problemas iatrogénicos Medicación.
Problemas alimentarios problemas digestivos Caries
Problemas de
masticación
Reglujo gastro-
esofágico.
Estreñimiento.
Problemas de conducta alimentaria
5.1.1.1. Hábitos dietéticos.
5.1.1.1.1. Consumo por grupos de alimentos.
La valoración del consumo de alimentos por grupos arrojó los siguientes

resultados:
a) Lácteos.
Se consumen 2-3 raciones diarias de lácteos enteros o semidesnatados,

distribuidas entre desayuno y merienda. Los desnatados son más
consumidos por personas con DI que tienen sobrepeso, aunque esto no
es un condicionante unívoco, ya que se ha constatado que también se
toman enteros aunque posean sobrepeso.
El consumo de lácteos incluye: leche, yogur, cuajada, natillas. Los

postres lácteos más calóricos se consumen en fines de semana, festivos
o vacacionales, como sucede con los helados, de los que no se privan en
verano.

b) Farináceos.
En general, las personas con DI aceptan de buen grado toda clase de

farináceos, siendo especialmente frecuentes los consumos de pan, pasta,
patata, arroz, legumbres y bollería, e infrecuentes los cereales de
desayuno. Tienden a consumirse en exceso, sobre todo el pan, pero
suelen aceptar un límite impuesto por la rutina de las raciones ofertadas
en el hogar a la hora de desayunar, merendar o cenar.
c) Frutas.
El consumo de frutas es menor en cantidad y variedad, ingiriendo en la

mayoría de los casos una ración en el hogar, lo que en parte se
compensa con la ración aportada por el menú del centro ocupacional.
Un hallazgo interesante y recurrente es que a muchas personas con DI

no les gusta la fruta, «…pero si se la pones se la come» (MAUS3),
estrategia a la que paradójicamente no suelen recurrir los padres como
práctica de promoción del consumo de este saludable grupo alimentario.
Ciertamente hay casos en que gusta toda clase de frutas, lo cual siempre
acaba estando en función de lo que le ofrezcan en el hogar en cantidad y
variedad. El plátano es tal vez la fruta más aceptada, así como el
melocotón, el melón, la sandía o las cerezas.
En otras ocasiones, ciertos usuarios rechazan taxativamente deter-

minadas frutas:
«La fruta ácida no me gusta, si una fruta la como y está ácida, no

me la como». (UCN25).

d) Verduras.
De todos los grupos de alimentos, el menos aceptado es el de las

verduras, especialmente las crudas. Los padres/tutores declaran que no
suelen tomar apenas verduras, y menos si se trata de verduras de tipo
ensalada, salvo cuando estas dan pie a mojar pan en el líquido aceitoso
de la ensaladera. Algunos padres admiten que si se les oferta la verdura
con otras texturas y consistencias, como por ejemplo cremas o purés, las
pueden aceptar de buen grado:
«La verdura en general, nada, pero sí he comprobado que si le

doy puré o crema de verdura, entonces sí que se la come».
(MAUS7).
No obstante, hay usuarios a los que les disgusta la textura de los purés:
«Me gusta todo, menos los purés… los purés no me gustan».

(UCN15).
Por lo general, toman una o menos de una ración de verdura al día, en

gran parte gracias a la oferta del menú del centro ocupacional, si bien, los
platos de verdura del centro suelen tener un alto grado de rechazo. Al
preguntar el motivo, padres y usuarios apelan a los gustos personales.
Los profesionales lo atribuyen a la tradición familiar, o al escaso sabor:
«No me explico el motivo; imagino que es la costumbre de la

familia, los gustos de la familia… Aunque, por ejemplo, la
ensalada con salsas les suelen gustar más» (PRCO6)
El escaso apego por la verdura, la fruta y el pescado tiene también una

clara correlación con el nivel de obesidad. Cabe añadir que en los
hogares familiares no se les insiste mucho para que consuman las

raciones de verduras recomendadas, a pesar de que en muchos casos

declaran que no les disgustan.
e) Alimentos proteicos.
Este grupo de alimentos es ampliamente aceptado, especialmente carnes

y derivados. Puede darse la costumbre de comer siempre el mismo tipo
de carne (el pollo es muy apreciado) o aceptar lo que se le sirva en el
hogar.
La presencia generosa de este grupo de alimentos en las cenas es la

tónica, con raciones de 150 gramos o más, muy por encima de las
necesidades diarias recomendadas de este grupo de alimentos.
Se puede afirmar que aceptan de buen grado las carnes y el huevo, y

también el pescado, pero menos.
«Le gusta el companaje, las hamburguesas, la carne más que el

pescado; el pescado ya le cuesta más». (PAUN12).
f) Aceites y grasas.
El aceite de oliva es la grasa de adición más consumida con diferencia.

Se añade a las tostadas, los bocadillos de media mañana, los platos
caseros, incluidas las ensaladas, lo que les incentiva el consumo es este
último tipo de plato, ya que pueden acompañarlo de pan.
Aunque en principio las raciones diarias de aceite son las recomendadas,

es posible que sean excesivas, lo que actuaría como nutriente
hipercalórico oculto que propiciaría el sobrepeso.
«Lo que más le gusta de la ensalada es mojar el pan en el

aceite… eso le encanta, pero claro, le engorda». (MAUS9).

También se consume mantequilla en el desayuno, si bien este consumo

es menos frecuente.
g) Ingesta de líquidos.
Puede considerarse que el nivel de hidratación de las personas adultas

con DI es adecuado, sin embargo, se han detectado tres tipos de
realidades:
- Los que beben sólo agua, por prescripción paterna.
- Los que beben líquido abusando de refrescos o de agua. En este caso

los padres declaran no poder controlar o moderar el consumo de líquidos.
En el caso del agua, al considerarse por ellos una bebida inocua, no
valoran que su abuso sea inadecuado:
«El agua que no le falte…le encanta. Se bebe una botella de litro

y medio en la comida y otra en la cena». (MAUN13).
- Los que beben muy escasamente, porque no se acuerdan o no sienten

sed.
«Beben poco agua, hay que estar recordándoselo» (PRPT2).
En este caso son controlados por los padres y cuidadores para preservar
su nivel de hidratación, especialmente en momentos de mayor necesidad,
como son los períodos cálidos del año.
h) Miscelánea.
Sobre el consumo de alimentos diversos, entre los que se encuentran los

denominados aperitivos o alimentos para picar, los padres/tutores
declaran que suelen tener cierta variedad de los mismos en el hogar, lo
que favorece el consumo del familiar con DI. Así, declaran poseer en la

despensa: patatas fritas, ganchitos, frutos secos, palitos, galletitas

saladas, chocolate, caramelos.
«Desde luego, si no le vigilas, estaría todo el día picando lo que

encuentra por la cocina: patatas fritas, frutos secos, ganchitos».
(MAUS6).
No deja de ser menos interesante la declaración de algunos padres: si no

los ven, no los piden; pero si los ven o se les oferta, a menudo debido a
que otros miembros de la familia los consumen, entonces sí los solicitan.
Pero también se ha documentado el abuso de ciertos alimentos, como los

refrescos de cola, de los que llegan a ingerir más de un litro diario sin que
los padres sepan o puedan controlar adecuadamente su consumo:
«Cuando llega a casa, lo primero que hace es ir a la nevera a por

la cola-cola; si ve que no queda se enfada». (PAUN11).
En cuanto al consumo de bebidas alcohólicas, este suele ser casi

inexistente, salvo casos en los que no existe supervisión suficiente por
parte de los padres, o bien el sujeto con DI frecuenta contextos propicios,
como bares.
«En casa se suele tomar, claro, en los fines de semana, que es

cuando comemos con él, pues una gaseosa de medio litro con un
chorrito de vino tino, para darle color. Luego, si por ahí se toma
una cerveza o algo, no lo sé, pero no lo creo. Desde luego, en
casa no toma». (PAUN15).
5.1.1.1.2. Ingesta diaria.
La ingesta entre semana suele atenerse a unos esquemas repetitivos, de

manera que los adultos con DI se mantienen fieles a unas costumbres

alimentarias en cada una de las ingestas, propiciadas por la rutina que

impone la semana laboral, condicionada por los horarios que en gran
parte determina la asistencia al centro ocupacional. Los fines de semana,
festivos y periodos vacacionales, libres de dicha rutina, suelen favorecer
los cambios en los hábitos alimentarios de manera muy notable.
a) Desayuno.
Cada uno de los usuarios suele desayunar habitualmente lo mismo: una

ración de lácteo (vaso de leche con café descafeinado o cacao) y una
ración de farináceo (tostadas con aceite, mantequilla o mermelada;
galletas, o, más frecuentemente, bollería: galletas, magdalenas,
cruasanes). Apenas se ha registrado el consumo de cereales de
desayuno entre los entrevistados; sólo se detectó un caso, y consumía
cereales menos recomendables por su alto contenido calórico (cereales
con chocolate).
Las raciones suelen ser constantes y controladas, de manera que ellos

no acostumbran a desayunar más de lo habitual, que por otro lado se
atiene a las raciones estándar. No suelen tomar ningún otro grupo
alimentario recomendable, como es la fruta.
También se han documentado desayunos inadecuados, consistentes en

tomar tan sólo una ración de lácteo, o una pieza de repostería industrial
(bollería): palmeras, donuts, cruasanes, etc.
«Para desayunar siempre se toma algo de bollería: una palmera,

un cruasán, un donut…, es por la comodidad de comprárselo en
la panadería. Los fines de semana suele tomar tostadas con
mantequilla, o galletas, unas cuatro o cinco». (PAUN11).

b) Media mañana.
La colación a media mañana consiste generalmente en una ración de

farináceo tipo bocadillo, con alimentos proteicos (jamón, queso,
mortadela…), acompañados de un zumo comercial o agua mineral. Los
padres/tutores se preocupan por que consuman una ración moderada a
media mañana, de manera que no tomen gran cantidad de comida antes
del almuerzo (tabla 40).
Tabla 40. Contenido de los bocadillos de media mañana.

• Jamón y/o queso.
• Paté.
• Sobrasada.
• Mortadela.
• Crema de cacao.
• Aditamentos: aceite o mantequilla.
Así mismo, se ha constatado el consumo de bollería industrial, a veces

repetición del desayuno, que algunos padres permiten por la comodidad
de su fácil disponibilidad. Algunos profesionales del centro han
documentado casos de ciertas extravagancias, como bocadillos de
macarrones o arroz (paella), o magdalenas rellenas de anchoas. Así
mismo, critican que los usuarios comen demasiada cantidad de alimento
para la actividad física que realizan, altamente sedentaria:
«Yo lo que veo es que para la actividad que hacen toman

demasiada cantidad; los bocadillos son abusivos, son grandes y
muy cargados, además, muchos de ellos se traen bollería,
patatas fritas, productos envasados… » (GD1).
c) Almuerzo.
Entre semana, los usuarios comen el menú que se les oferta en el centro

ocupacional, generalmente con un alto grado de aceptación, según

declaran ellos mismos y sus padres. Ante la pregunta de qué mejoraría
del menú ofertado por el centro ocupacional, del que tienen constancia
por escrito, los padres muestran una consideración muy positiva:
«Yo creo que el menú es muy equilibrado, con platos variados y

sanos; a mi hija le gusta, no me comenta nada de que haya algo
que no le guste». (MAUS7).
Sin embargo, algunos de ellos consideran que en ocasiones el menú es

algo desequilibrado, con una oferta descompensada de verduras o
farináceos:
«Yo lo que veo es que a veces se les pone, por ejemplo, un

primer plato de verdura, y luego, en el segundo plato, les ponen
más verduras, y claro, a mi hija como le gusta poco la verdura,
ese día pues no come bien porque se deja la mitad de la comida.
Otras veces veo que ponen, por ejemplo, macarrones de primero,
y de segundo carne o pescado con patatas, o sea, muy cargado»
(MAUS6).
No son infrecuentes los casos en los que se rechaza el menú del centro;
alguna usuaria se queja aduciendo que la comida «sabe mal, rara»
(MAUN8), lo que se contrapone a la declaración de que en otras
circunstancias suele comer de todo, aceptándolo de buen grado. Otra
madre declara que a su hija el menú «no le gusta nada: le da asco»
(MAUS9), declaración que se suele contradecir con la de los
profesionales del centro sobre dicha usuaria. Este tipo de situaciones
conlleva a que algunos usuarios realicen el almuerzo nuevamente en
casa, tras declarar que no han comido el menú del centro, lo cual no es
cierto, según declaran los profesionales del centro.

El usuario del centro ocupacional no se siente en absoluto obligado a

consumir el menú del día: si no le gusta un plato lo rechaza o apenas lo
ingiere, de manera que si el menú entero no es de su agrado, son
capaces de abstenerse en espera de resarcirse en su casa. De la misma
manera, se han documentado casos de aceptar de buen grado el menú, y
una vez en casa, afirmar que no han comido para así volver a comer el
menú del hogar:
«No le gusta el menú del centro… dice que la comida es mala

para ella, que le sabe mal, rara, así que me viene a casa con
hambre. La verdad es que me extraña, ya que la veo comer de
todo cuando la llevo a comer a otros sitios fuera de casa, y
además, a ella le gusta comer de cuchara» (MAUN8).
Sobre los platos menos aceptados, además de lo referido cabe destacar

que la observación participante revela que aquellos platos o alimentos
que por su culinaria o textura son menos apetecibles, tienden a
desecharse; tal es el caso del pescado a la plancha cuando se somete a
una cocción excesiva, la cual lo hace duro y seco; o de frutas como el
kiwi, a menudo duras y excesivamente ácidas. Así mismo, el pan integral
tiene menos éxito que el blanco, ya que el primero es menos sabroso que
el segundo, al que tradicionalmente estaban acostumbrados.
«Lo que sí he comprobado es que el pan integral les gusta

menos; muchas veces ni lo cogen [en el comedor]. Tampoco les
hacen gracia las ensaladas, que muchos se las dejan, o ni las
prueban». (PRCO5).
Como se ha referido anteriormente, lo que menos éxito tiene del menú

del centro son las verduras y el pescado:
«La verdura no me gusta… El pescado con espinas tampoco me

gusta». (UCN18).

En cuanto a los platos predilectos de los usuarios, efectivamente son

numerosos los seleccionados como tales, si bien, hay usuarios que
muestran indiferencia al respecto, aunque no es esta la actitud más
frecuente. En la tabla 41 se muestran los platos preferidos por los adultos
con DI (no referidos al menú ofertado por el centro, sino en general).
Tabla 41. Platos preferidos por los adultos con DI.

Pizza
Hamburguesa.
Arroz (paella).
Legumbres.
Huevo frito o en tortilla francesa o española.
Carne a la plancha o frita.
Filete de pescado.
Embutido y fiambres.
Bocadillos.
Pasta italiana.
Croquetas.
Pollo al horno
Una madre declara que los fines de semana los aprovecha para cocinar
los platos del gusto de su hijo:
«En general no le hace ascos a nada, le gusta todo, diría yo…

Sobre todo en los fines de semana le veo disfrutar de sus platos
favoritos, que aprovecho para hacérselos… paella, macarrones,
tortilla de patata…, que son cosas que no suele tomar entre
semana. Es verdad que le hacen menos gracia los platos a base
de verdura, y también la fruta». (MAUN10).
d) Merienda.
Cuando los usuarios llegan a casa tras su jornada en el centro

ocupacional, llevan a cabo actividades como descansar o merendar. El
descanso se extiende durante media o una hora como máximo, aunque
algunos declaran dormir unas dos o tres horas (UCN15) La merienda

consiste en beber un zumo de frutas o un vaso de leche o un yogur;

ocasionalmente una pieza de fruta. Es frecuente que coman alguna
ración de bollería (bollos, cruasanes, magdalenas, galletas), ya que el
dulce suele ser del gusto de las personas con DI, si bien en otros casos
no se da esta predilección:
«Cuando llega a casa no suele merendar; alguna vez sí se toma

algo, pero casi nunca». (MAUS9).
«Duermo la siesta, y luego meriendo horchata con magdalenas».

(UCN21).
«Me tomo un vaso de leche y un cruasán, o pastel de manzana».

(UCS2).
Sin embargo, aquellos más comientes llegan con hambre a casa, y los
padres les ponen la comida asumiendo su declaración de que ese día no
han comido en el centro por rechazar el menú, sea o no cierto. O bien
meriendan sin privarse de bollería y luego cenan copiosamente, a base
de carnes, pescados, patatas fritas, queso y pan. Estos casos y estos
hábitos se corresponden con niveles de obesidad moderada-severa,
aunque no es exclusivo:
«Pues depende… mira, si un día llega del centro y dice que no ha

comido porque no le gustaba lo que había, pues se toma un plato
lo que se haya hecho para comer ese día en casa; otras veces le
hago un bocadillo de companaje, o de carne». (MAUN8).
e) Cena.
Al igual que la merienda, la cena suele ser siempre a la misma hora:

entre las 20:00 y las 21:00 horas. Es muy común la ingesta de una

generosa ración de alimentos proteicos, más carne que pescado, que

suele ser preparado por los padres/tutores con una culinaria sana
(plancha). La carne y derivados, el pescado o el huevo (en forma de
tortilla) son los alimentos principales más consumidos a la hora de cenar.
Las raciones de carne o pescado suelen superar los 150 gramos, y las
tortillas suelen ser de dos unidades de huevo.
«Le gusta mucho la pechuga de pollo para cenar; le hago un filete

a la plancha y se lo come con pan, y nada más… A veces toma
fruta, pero la verdura no le gusta en la cena» (MAUS11)
El consumo de pan suele ser más abundante en esta ingesta,

consumiéndose entre 50 y 60 gramos en cada cena. Los padres/tutores
declaran que si hay algo para mojar el pan les encanta, y es esto lo que
les incentiva a tomar verdura, en forma de ensalada generalmente, pero a
costa de consumir un exceso de pan embebido en el aceite que lleva este
plato. Sin embargo, a los padres esto no parece preocuparles. Véase la
cita textual referida en el apartado de aceites y grasas (5.1.1.1.1).
Por otro lado, los bocadillos son una fórmula empleada en la ingesta no
sólo de media mañana, sino en otras, como la merienda o la cena.
«Ayer cené un bocadillo de jamón serrano con tomate y ensalada;

de postre, natillas de chocolate… Tomé coca-cola light».
(UCN15).
«Suelo cenar montaditos, unos cuatro o cinco, también verdura

hervida, y de postre una naranja». (UCS11).
En cuanto al postre, este suele ser un lácteo (leche o yogur) o fruta.

Cuando se les pregunta por el yogur, entienden que se trata de una
ración de lácteo, en la que incluyen la posibilidad de que tomen con

frecuencia cuajada, natillas o similares.
«Después de cenar, si no ha tomado fruta, pues igual se coge un

yogur, o un vaso de leche, o si hay, pues unas natillas o cuajada,
que viene a ser lo mismo». (MAUS7).
Sobre la fruta es frecuente que posean gustos muy selectivos, de manera

que solo toman uno o dos tipos de fruta, entre los que destaca el plátano
y la manzana, frutas carnosas en general, rechazando las frutas más
ácidas.
«No siempre toma fruta […] ¿la que más le gusta? Pues todas en
general, diría yo… eso sí, el plátano le encanta». (MAUN10).
5.1.1.1.3. Valoración paterna de la calidad dietética en el hogar.
Cuando se les plantea a los padres/tutores sobre qué piensan en cuanto

a la calidad dietética de lo que ingieren sus hijos con DI en el hogar,
suelen declarar que es aceptable, teniendo en cuenta que se deben
respetar sus gustos y opciones a la hora de elegir los alimentos.
«Ella come lo que le gusta, no pone pegas. Sus platos favoritos

son los de cuchara, los de cocina tradicional, de toda la vida:
arroz, macarrones, rustideras, el pollo le gusta mucho… la
verdura ya, menos, sobre todo si es cruda, tipo ensaladas, salvo
si el tomate y la lechuga; pero si la verdura es de plato de
cuchara, la come bien». (MAUS6).
También resulta significativo que los padres/tutores pueden ser

conscientes de que la calidad dietética es mejorable, y de que el familiar
con DI aceptaría una eventual mejora:
«Si lo tiene lo coge; si no lo tiene, no lo coge… Si en casa todo

fuera verde y sano, comería verde y sano. Pero claro, no se va a

restringir sólo la alimentación de él, y los demás comer lo que nos
apetezca…» (MAUS7).
Obsérvese cómo en esta declaración se apela a la ética de la equidad

familiar.
En su hogar, los familiares con DI suelen pedir con cierta frecuencia más
cantidad, o repetir algún plato, pero los padres/tutores, suelen limitar la
tendencia al abuso en caso de sobrepeso.
«Ella sabe que comer más le engorda; su hermana se lo

recuerda, y ella, pues lo acepta y no pide más». (MAUS6).
Sólo algunos padres se preocupan por compensar lo que su hijo/a come

en el centro ocupacional con la cena en casa, procurando así equilibrar
su alimentación lo mejor posible.
«Yo suelo mirar lo que ha comido ese día en el centro

ocupacional y en función de eso, le hago la cena; por ejemplo, si
veo que ese día ha comido carne a medio día, para cenar le
preparo un pescado a la plancha con algo de verdura, aunque la
verdura le gusta menos». (MAUN14).
En cuanto al rol de padres versus madres, estas últimas suelen dedicar

más empeño en la alimentación de su hijo/a, pero algunos padres
también muestran preocupación puntual por los excesos o la calidad
alimentaria.
«Bueno, mi marido le dice poco, la verdad. Soy yo la que más la

vigila; sí, de vez en cuando le dice algo, sobre todo si en la mesa
la ve comer con ansiedad, pero poco más». (MAUN14).

«Estoy atento a ciertas cosas, como lo de la coca-cola, pero estas

cosas las lleva más mi mujer» (PAUN11).
Ante la dificultad de garantizar un adecuado control dietético en el hogar,

como la avanzada edad o deterioro de los padres, alguna familia ha
optado por contratar los servicios de catering a domicilio que ofrecen
menús equilibrados y adaptados a patologías específicas.
5.1.1.1.4. Valoración de la calidad dietética de los usuarios por los

profesionales del centro ocupacional.
Existe consenso respecto a la idea de que la calidad dietética de los

usuarios del centro es deficiente. Se abusa de ciertos alimentos en
cantidad, como los bocadillos, la bollería y los refrescos, en detrimento de
alimentos como las frutas y las verduras. Los profesionales expresan que
«las familias les permiten comer lo que quieren porque no tienen otra
manera de recompensarles» (GD1). Cuando se les pregunta por el origen
de dichas prácticas ellos declaran que son malos comedores desde
pequeños, aludiendo claramente a una deficiente educación alimentaria
paterna, lo que reafirman al declarar que «los padres solicitan que sean
los educadores los que inculquen normas de alimentación equilibrada,
pero luego aquéllos les dan lo que quieren»; «El día a día es muy duro, y
la familia lo que quiere es vivir en paz, no tienen ganas de que la
alimentación sea otra fuente de conflictos» (GD1). De hecho, para los
profesionales, lo que demuestra que la familia no colabora es que los
usuarios suelen volver más gruesos después de las vacaciones.
«La prueba de lo que hacen los padres es cuando están de

vacaciones, sobre todo las de verano, que están un mes entero;
casi todos lo que están gordos, vuelven más gordos en
septiembre». (PRCO2).

Los profesionales admiten sus limitaciones porque sólo pueden influir en

el centro ocupacional, con escasa trascendencia al contexto familiar. El
centro organiza regularmente talleres sobre educación para la salud, en
los que abordan habilidades alimentación equilibrada. Para ellos la
solución asumible es proseguir con dichas intervenciones educativas e
insistir incansablemente en su pretensión de trasmitir habilidades y
actitudes adecuadas de alimentación sana, siendo para ellos más eficaz
realizar intervenciones en grupos específicos de mayor riesgo. Para los
profesionales resulta clave la motivación de los usuarios como piedra de
toque para modificar hábitos, ya que han constatado que aquellos
usuarios que se hallaban motivados, han evolucionado satisfactoria-
mente. Proponen, así mismo, que sean los propios usuarios los que
actúen como trasmisores de valores nutricionales adecuados.
«En principio creo que se debe hacer una intervención

psicopedagógica en grupos más vulnerables, aquellos con mayor
nivel de sobrepeso o desorganización familiar, sobre todo en el
tema de las comidas». (GD1).
«Es más eficaz que se conciencien entre ellos del problema, y

que sean ellos mismos, entre ellos, los que se trasmitan esa
conciencia, ya que la interacción del grupo es clave en la
consolidación de hábitos» (GD1).
En lo referente a la oferta del menú del centro, los profesionales declaran

que éste es bastante mejorable, ya que la comida está sosa con
frecuencia, que los platos poseen escaso atractivo, el pescado está a
menudo duro y reseco, y las ensaladas suelen ser muy simples (tomate y
lechuga). No hay consenso acerca de la cantidad de comida desechada
por los usuarios. Incluso hay quien considera que las raciones son muy
escasas y eso al final podría provocar que al llegar a casa, el usuario

meriende más de lo recomendable.
«A ver, yo creo que el menú es mejorable. Por ejemplo, el

pescado suelen hacerlo muy seco, no me extraña que no les
guste, pero no por el pescado, sino por cómo ha sido cocinado…
Lo mismo pasa con las ensaladas: son muy aburridas, siempre lo
mismo… Yo creo que si las variaran, no sé, si les pusieran una
salsita que les diera más gusto, cosas así, igual los usuarios las
aceptaban mejor». (PRCO6).
5.1.1.1.5. Autovaloración de la calidad dietética por los usuarios del

centro ocupacional.
Cuando se les pregunta a los usuarios y usuarias del centro ocupacional

acerca de la calidad dietética de su alimentación habitual, la mayor parte
de ellos es consciente de que hay alimentos que les gustan pero que no
son dietéticamente muy recomendables y deberían consumirlos con
menos frecuencia:
«Me gustan mucho los dulces, pero sé que debería comer menos,
aunque no me puedo resistir». (UCN15).
Aunque casi todos declaran que su dieta es equilibrada, algunos son

conscientes de que deberían modificar ciertos hábitos, como consumir
frutas y verduras con más frecuencia o tomar menos bollería:
«Hago una dieta equilibrada; me la controla mi madre […]

Debería tomar más fruta y verdura». (UCN18).
«Debería dejar el chocolate, las patatas fritas…». (UCN19).
Los usuarios con exceso de peso son más conscientes de aquellos

alimentos y hábitos más convenientes, reconociendo los que menos

convienen para alcanzar un peso saludable.
5.1.1.1.6. Conducta alimentaria en el hogar.
Algunas de las personas con DI muestran cierta ansiedad a la hora de

comer, de manera que en la mesa comen deprisa, sin hablar, lo que a
menudo motiva la llamada de atención por parte de padres o hermanos,
recordándoles que coman más despacio.
La conflictividad familiar al respecto es muy escasa. Existe una

aceptación por parte de los padres de los gustos y apetencias puntuales
de su hijo con DI aunque no sean muy sanas. No se suele discutir en la
mesa sobre lo mucho o lo poco que se come de ciertos alimentos: se
aceptan las costumbres que ya se han convertido en una rutina. En
ocasiones se llama la atención –aunque con escaso éxito- para frenar la
avidez o gula ante la comida.
«Siempre le digo: despacito, despacito, despacito. Mi marido

igual: ¡no comas tan deprisa, no te va a tocar nadie, no te lo va a
quitar nadie!». (MAUN7).
También se ha registrado el sentimiento de culpabilidad de numerosos

padres por imponer lo que pueden hacer y lo que no con respecto al
consumo de alimentos, o por no saber llevar la situación hacia un
consumo racional de los alimentos por parte de su hijo en cantidad y
calidad.
«Yo reconozco que su alimentación se puede mejorar; por

ejemplo, lo de que desayune bollería, reconozco que nos resulta
cómodo. Nos lo hemos planteado, por ejemplo, que tome un
desayuno más sano… sería fácil». (MAUN10).

«Me siento culpable por tener que decirle las cosas que no debe
comer… Ella me dice, “¿puedo comer esto, puedo comer lo
otro?”… Ella entiende que se tiene que controlar». (MAUS4).
Los hermanos colaboran para modular la conducta alimentaria, aunque

en algunos casos se vive el agravio comparativo de ciertos hábitos
insanos que –basándose en la ética de la equidad familiar- se resuelve
compartiendo en consumo de ciertos alimentos en calidad y cantidad
inadecuadas.
«Claro, él ve que su hermano come lo que le da la gana, y él

quiere también; y como en casa siempre hay cosas para picar, en
cuanto te descuidas, ya está…». (MAUS6).
Los adultos con DI y obesidad moderada-severa manifiestan un apetito y

voracidad que preocupan a sus familiares. «Siempre tiene hambre… le
encanta comer» (MAUS4). También es cierto que muchos han aprendido
a autorregularse parcialmente, y piden permiso para comer más: «Ella
siempre pregunta: ¿puedo comer esto, puedo comer lo otro?» (MAUS4).
Este hecho es muy interesante, ya que lo expresan numerosos padres
entrevistados.
En opinión de los profesionales del centro ocupacional, hay usuarios que

imponen sus apetencias en el hogar, ante la claudicación de sus padres:
«En casa son muy dictadores con los padres… La familia quiere
vivir en paz, y el día a día es muy duro». (GD1).
5.1.1.1.7. Conducta alimentaria fuera del hogar.
Los días de salida a restaurantes o celebraciones, la familia parece

aceptar que ese día no toca imponer restricciones, admitiendo

implícitamente el día libre, hasta cierto punto considerado necesario para

liberar el continuo control que se practica en muchos hogares
preocupados por el sobrepeso de su hijo con DI.
«Los fines de semana ya son otra cosa, poque salimos a comer

fuera, o comemos con familia, y si salimos de vacaciones, pues
no hay limitaciones, porque en el hotel hay unos desayunos que
para qué, y claro, hacemos una excepción». (MAUS4).
5.1.1.1.8. Conducta alimentaria en el centro ocupacional.
El ritual de alimentación de los usuarios y usuarias del centro ocupacional

forma parte de su rutina diaria: a las 10:00 h toman una colación,
consistente generalmente en un bocadillo de dimensiones moderadas a
grandes y una bebida (agua mineral, refresco o café con leche de
máquina). Es un momento que disfrutan saliendo al patio, donde les da el
sol y charlan amigablemente (observación participante). En algunos
casos se intercambian alimentos o se cumplen ciertos encargos, como
«llevar magdalenas a la novia» (GD1). Incluso hay profesionales que
hablan de mafias, refiriéndose a aquéllos que coaccionan a sus
compañeros para conseguir los alimentos que desean, incluso en algunos
casos los roban. También se practica el trueque de alimentos (GD1).
Estos hechos declarados han llevado a algunos profesionales a proponer
que los alimentos que portan los usuarios debieran guardarse bajo llave.
Al abuso de los bocadillos se une el abuso de los refrescos, práctica muy

extendida en el colectivo de usuarios (GD1).
De la misma manera, los profesionales destacan que los usuarios beben

poca agua, especialmente los de mayor edad (GD1).
En el comedor, el ambiente es distendido y agradable. Antes de sentarse

en las mesas colectivas, hacen cola pacientemente para que les sea
entregada, uno a uno, la bandeja de metal con el menú. Los usuarios
charlan entre ellos; otros callan y comen solitariamente, ya sea por
suspicacias o sin ellas. Los profesionales comparten con ellos este
momento, como parte de su jornada laboral, aunque no se mezclan entre
los usuarios (observación participante). Declaran que es habitual que
estos coman con celeridad, masticando deficientemente (GD1).
Se ha constatado el abuso de aceite en las comidas favorecido por la

libre disponibilidad de aceiteras en las mesas. Un usuario con síndrome
de Prader-Willi tenía por costumbre vaciar la aceitera en su plato, por lo
que debía ser controlado muy de cerca.
Entre las estrategias para prevenir tales abusos se decidió dispensar el

aceite en forma de sobres unipersonales de 10 gramos, pero esta medida
hubo de ser retirada tras constatar que muchos usuarios tenían
problemas para abrir el sobre. Actualmente se procura que los platos
estén adecuadamente condimentados, de manera que no sea menester
ofertar la aceitera en las mesas, con el consiguiente problema de
descontrol calórico que supone en los usuarios más voraces (observación
participante).
5.1.1.1.9. Conducta alimentaria en pisos tutelados.
Según consta en las declaraciones de los dos profesionales de pisos

tutelados entrevistados (PRPT1 y PRPT2), los usuarios y las usuarias
que viven en estos hogares tienen entre 30 y 60 años de edad. La mayor
parte padecen sobrepeso. Su conducta alimentaria está sometida a una
supervisión menos rigurosa y exigente, ya que se entiende que llevan una
vida con autodeterminación y capacidad solvente de cuidar de sí mismos.

Así, los desayunos suelen ser menos austeros, con una presencia mayor
de bollería variada (ensaimadas, cruasanes, magdalenas, galletas…);
tanto a medio día como a media tarde o noche, suelen mantener un
consumo excesivo de bocadillos, en general, sobrecargados. Los
profesionales supervisores declaran que «son muy comedores en
general» (PRPT1).
Después de comer en el centro ocupacional, meriendan en los pisos con

la misma fórmula que el desayuno: lácteo y bollería (PRPT2).
La cena suele constar de un primer plato a base de verdura con una

ración de alimento proteico (lomo, pechuga, emperador…), que siempre
acompañan de una ración de 40-60 g de pan.
De postre toman fruta y un lácteo desnatado u otro postre dulce, como la

gelatina (tabla 42). De todas formas, la fruta les cuesta, porque «prefieren
no pelar la fruta» (PRPT2), por lo que optan por los postres lácteos.
Tabla 42. Platos de cena consumidos en pisos tutelados.

• Lomo a la plancha + coliflor hervida.
• Espinacas rehogadas + huevo duro o queso.
• Brócoli + pescado.
• Tortilla de patata + ensalada de lechuga.
• Arroz tres delicias.
• Macarrones con atún o ternera.
• Pechuga de pollo o emperador o tortilla + ensalada.
Los mencionados profesionales supervisores declaran que algunos

usuarios suelen comer algo antes de acostarse, tipo desayuno. Incluso
hay quien se levanta de la cama por la noche a tomar un lácteo con
bollería.
Los monitores supervisores advierten que beben insuficiente cantidad de

agua y que hacen poco o nada de ejercicio físico, y los que tienen

actividades programadas por las tardes suelen hacerlas dos o tres veces
a la semana solamente.
Ocasionalmente se organizan campamentos (tres veces al año) en los

periodos estivales, con salidas que oscilan entre 10 (Navidad y Semana
Santa) y 30 días (agosto).
Sin embargo, los profesionales declaran que suelen ganar peso a la

vuelta de los campamentos, signo inequívoco de la relajación de la
supervisión y el abuso de las calorías (PRPT1 y PRPT2).
5.1.1.2. Problemas nutricionales.
Del análisis cualitativo de los problemas nutricionales se han

elaborado, a partir de los datos recabados de los usuarios del centro
ocupacional, las subcategorías y nodos que figuran en la tabla 43.
Tabla 43. Problemas nutricionales detectados en los usuarios.

Subcategorías Nodos
Problemas endocrino-metabólicos Sobrepeso y obesidad

Hiperlipemias
H ipotiroidismo
Diabetes mellitus
Problemas inmunitarios Alergias alimentarias: legumbres.
Problemas yatrogénicos Medicación

5.1.1.2.1. Sobrepeso y obesidad.
De los mencionados problemas endocrino-metabólicos en la tabla 43,

el que destaca con diferencia es el exceso de peso, que condiciona
normalmente la gestión de la alimentación en el hogar y en el centro
ocupacional, en el que además se organizan actividades educativas
sobre alimentación sana y equilibrada a fin de prevenir el agravamiento
de dicho problema (observación participante).
El exceso de peso constituye una dificultad en tanto que su resolución

es verdaderamente difícil. Los padres conciben esta situación como un
grave problema, tal vez el mayor de cuantos plantean, y es frecuente
que lo vivencien y perciban como irresoluble:
«Ya no sé qué hacer con él... Por mucho que lo intente, no

hay manera de que siga una dieta... Se cansa a los dos días...
La última vez lo llevé a una dietista muy maja, pero al final
hasta le acabó tomando manía a la pobre, y mira que la
chiquita se desvivió por hacerle el régimen a su gusto...Me
tiene aburrida, ya no sé qué hacer con él...» (MAUS2).
La conflictividad en el contexto familiar es una realidad, habida cuenta

de la oposición de intereses entre padres e hijos. Los padres confiesan
que optan por actitudes de resignación o de no agravar el clima de
convivencia. Un padre separado entrevistado comentó lo siguiente:
«No suelo discutir con ella... Ni siquiera le levanto la

mano...» (PAUS1).
Uno de los aspectos que declaran los padres como una dificultad añadida
al sobrepeso de su hijo/a es la restricción de numerosos grupos
alimentarios que presentan, dificultando enormemente el tratamiento

dietético. Los dos grupos alimentarios menos aceptados por aquél/lla son
las frutas y las verduras. Los padres expresan su preocupación y dan
claras muestras de intentar incluir alimentos de ambos grupos en la
medida de lo posible:
«La fruta, nada de nada, la única manera de que se la coma

es que se la ponga en la ensalada... así que hago ensalada
de frutas con frecuencia...» (MAUS2).
«La verdad es que la fruta no la pide, pero si se la pelas y

se la das a trozos se la come, como los crios... pero eah, si
no hay más remedio, pues se la doy así, y por lo menos,
mira, se la come» (MAUS3).
Otro aspecto de gran relevancia es el apetito, que suele ser generoso en

la mayor parte de los casos. Al respecto recogemos las declaraciones
más significativas que ilustran este aspecto:
«Siempre tiene hambre, da igual la hora que sea, lo que le

des se lo come... Le encanta comer ...». (MAUS4).
«Le gusta mucho comer... saborea lo que come, la verdad

es que se le ve tan a gusto que me sabe fatal decirle que ya
está bien...». (MAUS5).
La avidez por la comida es variable: los hay que comen con ansiedad,
acabando con el menú en pocos minutos, y los hay que comen lentos y
tranquilamente:
«Come con ansiedad... apenas mastica, y mira que le digo

de veces que coma despacio... pero nada...» (MAUS3).
«Come lo que le echen, desde luego hay que decirle “hasta

aquí”. Eso sí: mastica tranquilo y disfrutando...» (MAUS5).
Otro de los aspectos más destacados y cuestionados es el de la actividad

física. La mayor parte de las personas entrevistadas son conscientes de
la importancia de esta actividad para el tratamiento y prevención del
sobrepeso:
«Le gusta estar en casa... Se cansa pronto, o dice que le

duelen las piernas, y no hay manera de convencerla para
que salga por ahí los sábados o los domingos...». (MAUS4).
«La clave es el ejercicio: como no hagan algo de deporte a

diario, están perdidos...» (PRPT2)
«El fin de semana, como no lo llame alguien para salir, se

queda durmiendo todo el día...» (MAUS2).
Sobre la planificación del ejercicio físico, es común el planteamiento de la

necesidad de que el centro ocupacional asuma competencias en este
sentido:
«No entiendo por qué en Terramar no los ponen a hacer

gimnasia o algún ejercicio, con lo importante que es para la
salud...» (MAUS3).
«Ejercicio, más ejercicio es lo que necesitan, y no andar

todo el día sentados en el taller. De la dieta me encargo
yo...» (MAUS3).
Cuando se les pregunta a los padres acerca de qué solución creen que
tiene el problema, la respuesta generalmente es bastante desalentadora
y resignada:

«Mire yo... a esto no le veo solución... usted no sabe lo que

es verle llegar a casa siempre con hambre. Y a ver quién es
el guapo que le dice que no coma, que se espere un rato a
la cena... se le pone un humor de perros, doctor, y mire...
una se harta de estar siempre a la greña...’’¡Anda hijo, come
lo que te dé la gana, allá tú!”, le digo algunas veces»
(MAUS2).
Una de las soluciones es la restricción calórica, y sobre ello hay una clara
conciencia de su necesidad:
«He decidido no comprarle más dulces, ni postres, ni

helados para que deje de engordar ...» (PAUS1).
«No viendo los dulces, no los echa de menos, así que ya sé

lo que tengo que hacer...» (PAUS1).
«Al final mire, pues le estoy comprando yogures y cosas sin

grasa, alimentos de régimen...» (MAUS4).
Otra solución reclamada por los padres y profesionales es un

asesoramiento nutricional que les permita controlar periódicamente el
peso. En este sentido, los usuarios del centro pueden ofrecer muchas
respuestas distintas:
«Uih, si ella es muy disciplinada: cuando le he dicho que hay

que comer así o asá para adelgazar, siempre me ha hecho
caso ...» (MAUS4).
«No quiere oir hablar de régimen... Pero si antes de venir

aquí, esta mañana, me decía: “no vayas, te va a decir que
no coma”...» (MAUS3).

Finalmente, otro estímulo de motivación es el de que el propio asesor

nutricional trasmita el interés y preocupación de sus padres al hijo:
«Dígale que estoy muy preocupada por que siga el

régimen... eso le motivaría» (MAUS2)
Los padres muestran preocupación por el sobrepeso de su hijo con DI,

con sentimientos de impotencia y culpabilidad:
«Todo esto me sobrecarga… me siento culpable por obligarla a

hacer cosas… Yo creo que si se organizaran actividades me
ayudarían a no obligarla tanto… La verdad es que agradezco que
desde el centro se preocupen por estas cosas, porque es
estimulante para los padres, que nos sintamos apoyados es
importante para nosotros». (MAUS3).
A menudo los padres se quejan de que a su hijo/a con sobrepeso le gusta

mucho comer, declarando que «siempre tiene hambre, le encanta comer»
(MAUS4), y así mismo, reconocen que los días que salen a comer a
algún restaurante no controlan las cantidades.
Sobre la conciencia del sobrepeso como problema por parte de los

usuarios, hay quienes no se muestran conscientes y quienes sí se
muestran:
«Ella tiene escasa motivación para adelgazar porque dice que

ella se ve bien». (MAUS4).
Por otro lado, los profesionales declaran que los usuarios con sobrepeso
y obesidad en general comen mucho, cargando los bocadillos y abusando
de refrescos y de la comida en casa, como ya se ha mencionado más
arriba.

Por su parte, los profesionales de pisos tutelados advierten que no

pueden controlar dicho abuso:
«Algunos se levantan por la noche a comer algo». (PRPT1).
A la hora de planificar la alimentación de las personas con DI obesas, un

importante handicap es el rechazo a ciertos alimentos necesarios para
diseñar una dieta hipocalórica, como son las verduras y las frutas. Un
usuario entrevistado declaró:
«A mí el pescado y la verdura nunca me han gustado; la fruta

nunca me ha gustado, pero la carne sí, yo si como carne todos
los días soy feliz». (UCS10).
Pero sin duda, en lo que coinciden padres y profesionales es en que el

exceso de peso está relacionado con la escasa actividad física, y este es
un problema acuciante para los padres del que reclaman algún tipo de
solución, como ya se refiere en el apartado de actividad física, glosado
más adelante.
En resumen, el exceso de peso en las personas adultas con DI plantea

las siguientes realidades:
a) Percepción de ser un problema de difícil solución, lo cual genera:
a.1) En los padres:
• Emociones diversas:
o Preocupación.
o Impotencia.
o Auto-culpabilización.
• Necesidad de aportar soluciones:

o Promover la actividad física.
o Promover una dieta adecuada: necesidad de educación

nutricional dirigida a las personas con DI.
o Restringir el aporte energético y ofertar alimentos sanos:
Promover el consumo de alimentos sanos y bajos en

calorías.
Frutas y verduras.
Pescados.
Refrescos sin azúcar.
Productos bajos en grasas.
a.2) En los adultos con DI:
- En algunos existe conciencia del exceso de peso como

problema.
- En otros casos no se advierte conciencia del problema.
b) Problemas sobre la necesaria restricción alimentaria: requiere

determinadas acciones por parte de padres y profesionales:
b.1) Supervisión continua de la alimentación.
b.2) Negociación sobre los límites de la ingesta habitual.
c) Conductas asociadas por parte de las personas con DI:
c.1) Conducta alimentaria: frecuente avidez, voracidad en las comidas.
c.2) Apetito: siempre tienen hambre. Esto a su vez puede acompañarse

de:
- Aceptación de las reglas impuestas por los padres.
- Conflictividad por no aceptarlas.

d) Actividad física: se ha constatado que puede ser:
d.1) Aceptable, lo cual es poco frecuente en personas con exceso de

peso.
d.2) Escasa o casi nula: registrada en la mayor parte de las personas con
DI que tienen exceso de peso.
5.1.1.2.2. Hiperlipemias.
Las hiperlipemias están generalmente asociadas al sobrepeso y la

obesidad. Los usuarios con estos problemas metabólicos son tratados
con medicación. A menudo están asociadas al exceso de peso. Los
padres son conscientes de las implicaciones dietéticas que suponen.
5.1.1.2.3. Hipotiroidismo.
El hipotiroidismo es la patología tiroidea más frecuente en este colectivo;

en nuestro caso lo hemos detectado en el 5,6% de la muestra estudiada,
correspondiente a los usuarios del centro ocupacional Terramar (N=120).
Como hemos referido en el estado de la cuestión, suele estar asociado al

sobrepeso y al sedentarismo:
«Ella está con tratamiento para el hipotiroidismo, y tiene la

tensión baja, y le deja sin ganas de moverse […] A ella le gusta
estar en casa…». (MAUS4).
Se trata, pues, de una patología que supone una complicación añadida

que obliga a una mayor supervisión por parte de los padres/tutores.
5.1.1.2.4. Diabetes mellitus.
En nuestra población estudiada (N=120), esta entidad presenta una

prevalencia del 4,1%.
La diabetes mellitus requiere un tratamiento dietético especialmente

cuidadoso. La escasa colaboración por parte de la persona con DI o el
hecho de que muestre apetencias alimentarias restringidas complican el
ajuste dietético que requiere, lo que a menudo está relacionado con su
patología mental asociada a su discapacidad.
«Es complicado… si nos descuidamos le mete mano a lo que

pilla: galletas, plátanos, salchichón… hay que vigilarla mucho…».
(PAUS12).
«Acepta toda clase de alimentos: verdura, fruta, platos de

cuchara, el pescado no le gusta […] Le gusta picar… dulce,
patatas fritas…» (PAUN14).
A diferencia de las personas con DI, los familiares son conscientes de la

importancia clave de la dieta cuando se padece una diabetes, lo que, por
ejemplo, ha llevado a algunos a contratar los servicios de un catering que
asegura un menú adaptado a este problema endocrino-metabólico.
«Mi padre está mayor, así que para que no tuviera que estar
cocinando y para asegurarnos de que mi hermano recibe la
alimentación correcta, contacté con una empresa que le lleva la
comida a casa todos los días, así por lo menos sé que está
comiendo equilibradamente» (PAUN14).
Así mismo, el ejercicio es importante en el régimen de vida de la persona

con diabetes, pero resulta difícil implementarlo como parte de la rutina:
«¿Ejercicio? Nada, no quiere. Dice que se cansa. Cuando llega

de Terramar se acuesta… para que se levante hay que estar de
bronca. Y los fines de semana es peor» (PAUS12).

Por último, los profesionales, conscientes de la importancia de esta

enfermedad, reclaman la necesidad de un apoyo por parte de
profesionales de la salud y una mayor formación para gestionar los
cuidados de la diabetes por parte de ellos y de los propios adultos con DI:
«Los que son diabéticos me da la impresión de que no se cuidan

mucho, pero yo es que no sé qué decirles, porque no sé bien
cómo se controla la enfermedad, sé que es importante la
alimentación, los dulces, pero poco más… Necesitamos la ayuda
de un profesional de la salud que nos oriente» (PRCO6).
5.1.1.2.5. Problemas inmunitarios.
Los problemas inmunitarios detectados en nuestra investigación han sido

muy escasos, habiendo entrevistado a un usuario del centro ocupacional
con alergia alimentaria a legumbres (UCN13). Su estado nutricional es
normal, presentando normopeso y realizando un nivel de actividad física
saludable. Dicha alergia es fácilmente tratada, ya que la dieta de
exclusión de legumbres no plantea problemas de sustitución.
«El día que toca legumbres [en el centro ocupacional] él sabe que
no puede y no pasa nada: come de lo demás… A él le gusta la
ensalada y la fruta… acepta todo, no se queja» (PAUN12).
5.1.1.2.6. Problemas iatrogénicos.
También cabe destacar la medicación como condicionante del estado

nutricional del sujeto con DI, ya que sus efectos secundarios propician
en general el aumento de peso, ya sea por inducir un incremento en el
apetito o por favorecer la falta de actividad física, o ambas cosas a la
vez, habiendo quien cree que es el medicamento en sí el que hace
engordar:

«Últimamente la veo comer más... Yo creo que es por la nueva

medicación que está tomando, que le va muy bien, pero que la
hace engordar. Yo temo que engorde, por eso quiero ver si el
psiquiatra le cambia la medicación». (MAUN14).
En la población estudiada, usuarios del centro ocupacional Terramar

(N=120), se documentó una prevalencia de concumo de medicamentos
psicotrópicos en el 37,5% de los individuos.
Por último, en nuestro estudio no hallamos otras interacciones fármaco-

nutriente de interés que condicionara el estado nutricional de los adultos.
5.1.1.3. Problemas de alimentación.
Para el análisis cualitativo de la categoría de problemas de alimentación

de los usuarios del centro ocupacional estudiados se han elaborado
subcategorías y nodos que se recogen en la tabla 44.
Tabla 44. Problemas alimentarios de los usuarios.

Subategoría Nodos
Caries
Problemas de masticación
Problemas de aparato digestivo
Reflujo gastro-esofágico
Estreñimiento
Problemas de conducta alimentaria
Los problemas de salud física y psíquica asociados a la discapacidad

intelectual registrados en el colectivo estudiado incluyen trastornos
constitucionales y psiquiátricos que condicionan los procesos de
alimentación y nutrición (véase tabla 45).

Tabla 45. Problemas de salud asociados a la DI detectados en una

muestra de usuarios del C.O. Terramar de Alicante.
Usuaria/o Nivel de
discapacidad Problemas asociados
intelectual
1 Ligero Trastornos psicóticos
2 Moderado S. Steinert. Deformidad pies, apnea
3 Ligero Epilepsia, hemiparesia
4 Ligero S. Steinert, cardiopatia, diabetes
5 Moderado Epilepsia, psicosis afectivas
6 Moderado Epilepsia
7 Moderado Psicosis
8 Severo Problemas de vision, s. Down
9 Ligero Psicosis, baja visión, hipersexualidad
10 Ligero Alteración de la conducta
11 Severo Hemiparesia, epilepsia
12 Moderado S. Down, prob. Visuales, hipoacusia
13 Moderado S. Down
14 Moderado Alteración de la conducta
15 Ligero Psicosis afectiva
16 Severo S. Down
17 Moderado Psicosis
18 Moderado Alt. Conducta, trast. de la afectividad
19 Moderado Displejia espástica
20 Moderado Trast. Conducta, esquizofrenia
21 Moderado S. Down
22 Ligero Paraplejia espástica
23 Moderado Esquizofrenia
24 Ligero Hemiparesia izquierda
25 Severo Hipoacusia, s. Down
26 Severo Hipoacusia, s. Down
27 S. Joubert, escoliosis, trast.
Moderado
coordinación
28 Moderado Baja visión, s. Down
29 Moderado Parálisis cerebral, epilepsia, disartria
30 Moderado Cardiopatía
31 Ligero Disparesia
32 Ligero Ceguera
33 Ligero Talla baja, hemiparesia izquierda.
34 Moderado Disartria, hipoacusia media
Fuente: fichas médicas personales de los usuarios del c.o. Terramar.

Los datos de la tabla anterior se calcularon a partir de una muestra de

58 usuarias/os del centro ocupacional Terramar; como se puede
observar en dicha tabla, se detectaron 34 afectados con patología
asociada, lo que supone el 58,6% de la muestra, del cual el 52,9%
tiene discapacidad intelectual moderada, el 32,3% ligera, y el 17,6%
severa.
Los problemas de masticación son muy frecuentes en este colectivo;

suelen estar asociados a la conducta, de manera que es habitual una
masticación defectuosa por comer con avidez, ansiedad, como ya se ha
referido anteriormente. Estos problemas no siempren están asociados a
exceso de peso, como revelan los padres de hijos con normopeso:
«Come deprisa, pero en la mesa participa en la

conversación» (PAUN12).
«Mastica mal y traga deprisa… no hay forma, por mucho

que se lo digo» (MAUN114).
No se han documentado complicaciones tipo atragantamiento o asfixia.
Los otros problemas alimentarios recabados en esta investigación han

sido el reflujo gastro-esofágico y el estreñimiento. Pero no han motivado
especial preocupación, ya que para los padres entrevistados estos
trastornos son consecuencia de un exceso de peso o de comer
abusivamente ciertos alimentos, tal y como hemos tratado anteriormente.
«Ella padece de reglujo gastro-esofágico desde hace años.

Le estoy dando Omeprazol y Motilium todos los días y ahora
está sin molestias, sobre todo desde que le controlamos
bien lo que come, para que no le siente mal». (MAUN13).
«Procuro darle bastante fruta y verdura, para evitar el

estreñimiento, pero si veo que no hace le doy unos sobres

de Duphalac». (MAUN14).
Se ha documentado algún caso de pica, en el que debía vigilarse muy de

cerca al usuario, porque ingería de todo: trozos de ropa, cordones de
zapatos, papel… (GD1). El único usuario con síndrome de Prader-Willi
ingiere todo lo que sean restos de comida, como pieles de plátano o
envoltorios de magdalenas, urgando a menudo en las papeleras
(PRCO1).
Finalmente, los trastornos mentales asociados ocasionan problemas de

conducta tales como: suspicacia, conflictividad social, abusos selectivos
de alimentos, y efectos secundarios de la medicación.
«Hay días que por lo que sea no se le puede hablar... y

menos discutir si debe o no comer tal cosa...» (MAUS2).
«Desde que empezó con la medicación para los nervios no

ha hecho más que engordar. Ya me dijo el psiquiatra que
eso era normal, pero la verdad, a mí no me parece muy
normal que gane quince quilos en tan poco tiempo...».
(MAUS3).
5.1.1.4. Actividad física.
En líneas generales, el nivel de actividad física que realizan las personas

adultas con DI es bajo o muy bajo. Se han constatado los siguientes
niveles:
- Actividad física nula: se da en la mayor parte de este colectivo. Suelen

permanecer en casa el resto del día tras regresar del centro
ocupacional. Sólo salen a la calle para acompañar a algún familiar a

hacer algún recado. Si la propuesta de salir es sólo para caminar,

suelen rechazarla, así como la de asistir regularmente a un gimnasio.
«”Al gimnasio no quiero ir”, me dice. Y yo creo que la clave

para que no esté gorda es el ejercicio; es el problema
gordo». (MAUS3).
Las prácticas sedentarias suelen consistir en ver la televisión, navegar

por internet o entretenimientos de mesa (recortables, colorear…). Los
padres perciben estas actividades como creativas y recreativas, y por
lo tanto como positivas, por lo que las consideran muy adecuadas
aunque reconozcan que las practican a costa de un excesivo
sedentarismo. También hay padres que declaran que «Los fines de
semana, si no sale, se pasa el día durmiendo» (MAUS2). Cabe
advertir que la medicación psiquiátrica favorece la hipotonía y el
sueño.
- Actividad física programada: algunos adultos con DI acuden

regularmente a practicar actividades físicas programadas, como
marcha, natación, o psicoballet, pero lo hacen con una frecuencia de
2-3 días por semana, según declaran las profesionales de pisos
tutelados entrevistadas. Se ha documentado la frecuente reticencia a
salir a caminar como única actividad de entretenimiento:
«Si es para hacer un recado o ir a ver a alguien, entonces te

acompaña; pero si es sólo para andar, por hacer ejercicio,
entonces dice que no le apetece». (MAUS6).
- Actividad física deportiva: algunos adultos realizan una actividad física

programada de carácter deportivo, pero suelen ser los menos.
Muchos padres reclaman que se organicen más actividades de este
tipo, ya que ellos no saben o no pueden dedicarles el tiempo o los

recursos necesarios. Se trata de una reivindicación manifiesta y

recurrente. Por su parte, aquellos que practican deporte regularmente
no tienen sobrepeso.
«Yo lo que veo es que están muy parados, que APSA

debería organizar actividades deportivas, de tiempo libre,
para que se muevan más». (MAUS2).
- Actividad física lúdica: algunos usuarios gustan de pasar horas fuera

de casa –en el parque, en la calle- realizando una actividad física
continua que les mantiene controlado el peso y en forma. Caminar es
una actividad física que aceptan de buen grado si ésta tiene un
objetivo práctico: ir a visitar a alguien, hacer algún recado, ir de
compras, etc., como se ha referido más arriba.
«Él, después de merendar se va a la calle, a una parada del

autobús; allí se pasa varias horas dirigiendo el tráfico,
hablando con la gente… Él sabe que a las nueve menos
cuarto se tiene que ir para casa». (PAUN12).
«A ver, lo que es salir por salir, pues que te puedo decir

Manuel, a pasear o tal, no, eso no. Pero sí que sale
siempre conmigo, conmigo siempre. O sea, si tengo que ir,
pues no sé, a hacer un papel aquí al centro, se va
conmigo. O que tengo que ir a comprar, se va conmigo.
Quiero decirte, él sale porque va conmigo a hacer lo que
todos tenemos por hacer, ¿no? Pero vamos, salir, no. Salir
a dar un paseo o salir a tomarte un café, o salir, no».
(MAUN7).

5.2. Investigación cuantitativa.
5.2.1. Valoración nutricional de los usuarios del centro.
5.2.1.1. Valoración antropométrica y metabólica.
La valoración ponderal de los usuarios del centro ocupacional Terramar

de Alicante muestra la existencia de un sobrepeso generalizado tanto en
hombres como en mujeres, con un índice de masa corporal (IMC) medio
de 27,8 y 28,4, respectivamente, lo que supone un porcentaje de peso
ideal superior al 120%, como puede observarse en la tabla 46.
Tabla 46. Parámetros antropométricos de valoración nutricional.

Parámetro Hombres Mujeres Significación
(N=66) (N=45)
Media DE Media DE p
Talla (cm) 165 +0.1 155 +0.1 2.62
Peso (kg) 75.9 +16.1 69.0 +18.3 0.04
IMC 27.8 +6.3 28.4 +7.0 0.64
Peso ideal (kg) 61.5 +8.1 54.1 +6.0 1.93
% de peso ideal 124.6 +28.7 127.3 +31.1 0.61
Exceso de peso (kg) 14.4 +15.6 14.9 +16.9 0.86
Tasa Metabólica Basal 1554 +204 1378 +169 2.72
Nec. energéticas diarias 1945 +255 1723 +211 2.72
Fuente: elaboración propia.
En la tabla puede observarse que el promedio de sobrepeso está en

torno a los 15 kg, sin apreciarse diferencias significativas por sexos..
El consumo energético basal (tasa de metabolismo basal) se encuentra

dentro de los valores normales, así como el promedio de necesidades

energéticas diarias teóricas, que está alrededor de las 1850 kcal, lo que
es propio de una población con estilo de vida altamente sedentario, como
es el caso que nos ocupa.
La valoración de las necesidades energéticas diarias en función del IMC

se refleja en la tabla 47, así como en las gráficas 1 y 2.
Tabla 47. Necesidades energéticas diarias teóricas

(NED) según niveles de IMC.
Peso Hombres (N=66) Mujeres (N=45)
NED* DE NED* DE
Bajo peso 1846 kcal - 1525 kcal -
Normopeso 1955 kcal 220 1694 kcal 184
Sobrepeso 1924 kcal 303 1661 kcal 219
Obesidad I 1953 kcal 228 1827 kcal 139
Obesidad II 2089 kcal 142 1807 kcal 124
Obesidad III 1748 kcal 416 1830 kcal 198
Fuente: elaboración propia. *en Kcal
Las cargas calóricas expresadas en la tabla 47 representan aquellas

necesarias para mantener el peso correspondiente al de las categorías
expresadas en dicha tabla. Puede observarse que las necesidades
energéticas diarias apenas superan las 2000 kcal, destacando el hecho
de que los usuarios con obesidad de grado III precisan una carga calórica
más bien baja para mantener el peso actual.
Al respecto, cabe aclarar que los casos registrados de obesidad grado III
poseían una estatura que no llegaba a los 160 cm, por lo que sus
necesidades energéticas basales eran muy bajas en términos relativos
con respecto al resto de la población. En las gráficas 1 y 2 se pueden
constatar estos hallazgos con más notoriedad.

Gráfica 1. Necesidades energéticas diarias según rango de IMC en hombres.
Gráfica 2. Necesidades energéticas diarias según rango de IMC en mujeres.

En la gráfica 3 se muestra el bajo grado de correlación entre ambas

variables, mostrando un coeficiente de Pearson de 0,25.
BP NP SP Ob1 Ob2 Ob3
Gráfica 3. Correlación entre Necesidades energéticas diarias teóricas según

rango de IMC en hombres y mujeres. (BP: bajo peso; NP: normopeso; SP: sobrepeso;
Ob1: obesidad I; Ob2: obesidad II; Ob3: obesidad III)
En cuanto al índice de masa corporal (IMC), parámetro básico de

estimación del peso saludable, la tabla 48 pone de manifiesto una
prevalencia de sobrepeso del 30,63% de los usuarios, y una prevalencia
de obesidad del 31,23%, con un exceso de peso que oscila entre los 12,6
y los 56,2 kg. El peso normal se registró sólo en un tercio de los usuarios.
Tabla 48. IMC en hombres y mujeres y diferencia de peso

respecto al ideal (N=111).
IMC Intervalo % Dif. Peso
Bajo peso <18,5 1,80% -12,8 kg
Normopeso 18,5-24,9 36,04% 1,3 kg
Sobrepeso 25,0-29,9 30,63% 12,6 kg
Obesidad I 30,0-34,9 19,82% 24,9 kg
Obesidad II 35-39,9 6,31% 39,6 kg
Obesidad III >40 5,41% 56,2 kg

En la tabla 49 se reflejan los valores de IMC diferenciados por sexos, en

donde se puede comprobar que los resultados son similares, con ligeras
variaciones, pudiendo afirmarse que el sobrepeso es más prevalente en
hombres que en mujeres, pero la obesidad lo es más en mujeres (33,2%)
que en hombres (30,2%), siendo la diferencia tan sólo de tres puntos.
En esta tabla también consta que el exceso de peso en kg es

considerable en la obesidad, siendo de unos 25 kg en la obesidad de
grado I, de cerca de 40 kg en la de grado II, y de más de 50 kg en la
obesidad de grado III.
Tabla 49. IMC y diferencia de peso en hombres y mujeres.

Hombres (N=66) Mujeres (N=45)
IMC
N % Dif. peso* N % Dif. peso*
1.5%
1 -11,9 kg 1 2,2% -13,8
Bajo peso
39.4%
26 1,6 kg 14 31,1% 0,9
Normopeso
38.8%
19 13,8 kg 15 33,3% 11,1
Sobrepeso
19.7%
13 25,1 kg 9 20,0% 24,6
Obesidad I
6.0%
4 41,7 kg 3 6,6% 36,8
Obesidad II
4.5%
3 54,3 kg 3 6,6% 58,1
Obesidad III
Fuente: elaboración propia.* Respecto al peso ideal.
La valoración del índice cintura cadera (ICC) permitió establecer el tipo de

morfología del individuo, que en relación a su sobrepeso posee
relevancia pronóstica. La tabla 50 muestra el ICC en hombres, en el que
se puede apreciar que en el 46,1% de los casos iguala o supera el nivel
de 0,95.

Tabla 50. Índice cintura-cadera en hombres.

ICC Hombres (N=65)
N %
< 0.94 35 53.8%
> 0.95 30 46.1%
Por su parte, la tabla 51 muestra el ICC en mujeres, en la que consta un

valor límite igual o superior a 0,85 en el 54,5% de los casos.
Tabla 51. Índice cintura-cadera en mujeres.

ICC Mujeres (N=44)
N %
< 0.84 20 45.4%
> 0.85 24 54.5%
Se correlacionó el ICC con el IMC, comprobándose que el grado de

correlación no es especialmente elevado ni en hombres ni en mujeres,
con un coeficiente de Pearson de +0,1, tal y como muestran las gráficas
respectivamente (Gráficas 4 y 5).
Gráfica 4. Correlación entre ICC y IMC en hombres.

Gráfica 5. Correlación entre ICC y IMC en mujeres.
Sin embargo, cuando se valoran ambas variables agrupando el IMC por

rangos, sí se aprecia un grado de correlación mayor en ambos sexos,
mostrando un coeficiente de Pearson de 0,7 y 0,5 (gráficas 6 y 7).
Gráfica 6. Correlación entre ICC y IMC por rangos en mujeres.

Gráfica 7. Correlación entre ICC y IMC por rangos en hombres.
Se considera de gran interés la valoración específica del perímetro de la

cintura, por lo que se correlacionó igualmente con el IMC en ambos sexos
(gráficas 8 y 9).
Gráfica 8. Correlación entre perímetro de cintura e IMC en hombres.

Gráfica 9. Correlación entre perímetro de cintura e IMC en mujeres.
Se puede observar que los coeficientes de correlación de Pearson son

altamente consistentes y coincidentes en ambos sexos.
Las gráficas 10 y 11 muestran la relación entre niveles de IMC y el

perímetro de cintura en hombres y mujeres.
Gráfica 10. Correlación entre perímetro de cintura y niveles de IMC en hombres.

Gráfica 11. Correlación entre perímetro de cintura y niveles de IMC en mujeres.
Como se puede observar, las correlaciones son positivas y directamente

proporcionales en ambos sexos.
El perímetro de cintura se valoró según sus límites normales en función

del sexo y por rangos de edad, como muestran las tablas 52 y 53.
Tabla 52. Valores límite de perímetro de cintura en hombres.

WĞƌşŵĞƚƌŽĐŝŶƚƵƌĂфϭϬϮ WĞƌşŵĞƚƌŽĐŝŶƚƵƌĂхϭϬϮ
ĚĂĚ;ĂŹŽƐͿ
E й DĞĚŝĂ E й DĞĚŝĂ
ϮϬͲϯϰ Ϯϯ ϯϰ͕ϴй ϴϴ͕Ϯ ϭϮ ϭϴ͕Ϯй ϭϭϰ͕ϲ
ϯϱͲϰϰ ϳ ϭϬ͕ϲй ϴϱ͕ϰ ϯ ϰ͕ϱй ϭϬϯ͕ϲ
ϰϱͲϲϬ ϭϯ ϭϵ͕ϳй ϵϭ͕Ϭ ϳ ϭϬ͕ϲй ϭϭϭ͕ϱ
dŽƚĂůDƵĞƐƚƌĂ ϰϯ ϲϱ͕ϭй ϴϴ͕ϲ ϮϮ ϯϯ͕ϯй ϭϭϮ͕ϭ
Tabla 53. Valores límite de perímetro de cintura en mujeres.

ĚĂĚ;ĂŹŽƐͿ WĞƌşŵĞƚƌŽĐŝŶƚƵƌĂфϴϴ WĞƌşŵĞƚƌŽĐŝŶƚƵƌĂхϴϴ
EƷŵĞƌŽ й DĞĚŝĂ EƷŵĞƌŽ й DĞĚŝĂ
ϮϬͲϯϰ ϭϬ ϮϮ͕ϮϮй ϳϳ͕ϱ ϭϬ ϮϮ͕ϮϮй ϵϵ͕ϵ
ϯϱͲϰϰ ϲ ϭϯ͕ϯϯй ϳϴ͕ϯ ϱ ϭϭ͕ϭϭй ϵϳ͕ϰ
ϰϱͲϲϬ Ϯ ϰ͕ϰϰй ϳϭ͕ϱ ϭϭ Ϯϰ͕ϰϰй ϭϬϯ͕Ϯϳ
dŽƚĂůDƵĞƐƚƌĂ ϭϴ ϰϬ͕ϬϬй ϳϱ͕ϳ Ϯϲ ϱϳ͕ϳϴй ϭϬϬ͕ϭ

Tal y como reflejan las dos tablas anteriores, un tercio de los hombres
(33,3%) posee un perímetro de cintura de riesgo (> 102), mientras que el
nivel de riesgo afecta más de la mitad de las mujeres, con un 57,7%.
En ambos casos puede observarse que el rango de edad de 35 a 44 años

es el de menor riesgo.
Finalmente, cabe añadir que no se halló correlación entre el IMC y la

edad (Pearson: 0,00037 en hombres y 0,0021 en mujeres).
En una muestra de la población, formada por 41 usuarios (22 hombres y

19 mujeres) se comprobó que sólo el 12,2% cumplía los criterios
diagnósticos de síndrome metabólico se la Asociación Americana del
Corazón (AHA).
5.2.1.2. Valoración de la grasa corporal.
La grasa corporal (GC) es otro de los parámetros estudiados en esta

muestra. Se calculó principalmente mediante la fórmula de Han-
Deurenberg. Se valoró el patrón de distribución de grasa corporal por
edades, tal y como se refleja en la tabla 54.
En esta tabla se puede observar que existe una mayor proporción de

grasa corporal en las mujeres respecto a los hombres, destacando un
mayor porcentaje de grasa en edades por encima de los 45 años en
ambos sexos.
Tabla 54. Patrón de distribución de grasa corporal* por edades.

Edad Hombres (N=66) Mujeres (N=45)
N % GC N % GC
20-34 años 35 26,04 20 32,98
35-44 años 11 20,77 12 32,09
45-60 años 20 29,01 13 36,47
Fuente: elaboración propia. *Según fórmula de Han y Deurenberg.

Cuando se correlaciona la grasa corporal según el IMC, se comprueba

que se trata de parámetros directamente proporcionales (tabla 55).
Tabla 55. Patrón de distribución de grasa corporal* por IMC.

Edad Hombres (N=66) Mujeres (N=45)
N (%) % GC N (%) % GC
Bajo peso 1 (1.5) 16,5 1 (2.2) 21,1
Normopeso 26 (39.4) 21,0 14 (31.1) 29,4
Sobrepeso 19 (28.8) 25,5 15 (33.3) 31,5
Obesidad I 13 (19.7) 31,4 9 (20) 37,3
Obesidad II 4 (6) 37,6 3 (6.7) 42,1
Obesidad III 3 (4.5) 39,8 3 (6.7) 52,0
Fuente: elaboración propia. *Según fórmula de Han y Deurenberg.
La correlación entre el porcentaje de grasa corporal y el IMC fue medida

con el coeficiente de Pearson, siendo en ambos sexos altamente
consistente, como reflejan las gráficas 12 y 13.
Gráfica 12. Correlación entre % de GC y IMC en hombres.

Gráfica 13. Correlación entre % de GC y IMC en mujeres.
Análogamente, si se analiza esta correlación con los valores de IMC por

rangos, se refuerza el grado de correlación, como indican la gráfica 14,
en la que se constata un coeficiente de Pearson que supera el + 0,9.
Gráfica 14. Correlación entre % de GC y IMC por rangos en hombres y mujeres.

Finalmente, sobre una muestra de 26 usuarios de sexo masculino, se

comprobó el grado de correlación entre el IMC y el porcentaje de grasa
corporal calculado por la fórmula de Siri, y calculado mediante
impedanciometría, constatando mayor correlación en el primer caso que
en el segundo, como se puede apreciar en las gráficas 15 y 16.
Gráfica 15. Correlación entre %GC (Siri) e IMC.
Gráfica 16. Correlación entre %GC (Tanita) e IMC.

5.2.1.3. Otras correlaciones de interés.
También se correlacionó el IMC con la edad, comprobándose que dicha

correlación es muy baja o nula, tanto en hombres como en mujeres, como
muestran las gráficas 17 y 18.
Gráfica 17. Correlación entre IMC y edad en hombres.
Gráfica 18. Correlación entre IMC y edad en mujeres.

Así mismo, se valoró la correlación entre dos variables, el IMC y el nivel

de discapacidad intelectual. La tabla 56 revela que no es cierto que exista
una correlación positiva entre ambas variables mixtas.
Tabla 56. IMC y nivel de discapacidad intelectual en hombres y mujeres.

Hombres (N=63) Mujeres (N=43)
IMC Leve Moderada Leve Moderada
N % N % N % N %
0%
Bajo peso 0 0 0% 1 2.3% 0 0%
22.2%
Normopeso 14 10 15.8% 7 16.2% 6 13.9%
6.3%
Sobrepeso 4 15 23.8% 5 11.6% 10 23.2%
7.9%
Obesidad I 5 8 12.6% 2 4.6% 7 16.2%
3.1%
Obesidad II 2 2 3.1% 1 2.3% 1 2.3%
1.5%
Obesidad III 1 2 3.1% 2 4.6% 2 4.6%
A la luz de los resultados ilustrados en la tabla anterior, podemos

observar que entre los hombres, las personas con DI leve tienen peso
normal con mayor frecuencia, al igual que las mujeres; en la DI moderada
existe una mayor frecuencia de sobrepeso y obesidad de grado I en
ambos sexos. No se observa correlación significativa entre el grado de DI
y la obesidad de grado II y de grado III.
En ambos sexos con grado de DI leve se aprecia sobrepeso en el 8,4% y

obesidad en el 12,2%; en tanto que aquellos con DI moderada tienen
sobrepeso el 23,5% y obesidad el 20,7%.
Para un análisis estadístico más preciso destinado a valorar la correlación

de las mencionadas variables cualitativas (nivel de DI y nivel de peso), se
llevó acabo la prueba de chi cuadrado, cuyos cálculos se resumen en la
tabla 57.

Tabla 57. Prueba chi cuadrado para correlación del IMC y el nivel de DI.
Parámetro Hombres (N=63) Mujeres (N=44) Total (N=107)
Prueba Chi2
6.333169 2.761414 7.740602
Independencia
Grados de
4 5 5
Libertad
Nivel de
17,561035% 52,01741% 10,238138%
Significación
Aunque en principio podríamos afirmar que el sobrepeso y la obesidad

son más prevalentes en la DI moderada que en la leve, en ambos
sexos, la prueba chi cuadrado nos obliga a concluir que se acepta la
independencia del peso y el grado de discapacidad, no hallándose
evidencia suficiente de la relación entre el peso y el grado de
discapacidad. Los valores de la prueba chi cuadrado tanto para
hombres, mujeres y población total son inferiores a los necesarios para
aceptar la hipótesis nula de dependencia entre las dos variables,
siendo estos para los cuatro grados de libertad que permite la prueba
en la población de hombres de 9,4877 para una significación del 5% y
de 13,2767 del 1%. En el caso de las mujeres y de la población total,
permitiéndose 5 grados de libertad, estos valores serían 11,0704 y
15,0862 para un 5% y un 1% de significación respectivamente.
Se han calculado asimismo los niveles de significación para la

aceptación de la hipótesis nula de esta prueba, situándose en todos los
casos por encima del 10%, siendo especialmente alto en el caso de las
mujeres.
Cabe advertir que la limitación del tamaño de la población estudiada no

ha permitido una distribución amplia para cada una de las variables
analizadas, especialmente la del IMC, lo que debería considerarse una
limitación de este análisis estadístico y sus conclusiones.

5.2.1.4. Valoración de parámetros analíticos y tensionales.
En lo referente a los parámetros analíticos de interés para la valoración

nutricional de los usuarios, la tabla 58 refiere los principales, donde puede
observarse que los niveles de colesterol medios se encuentran en el
límite superior de la normalidad, siendo aceptable el perfil lipídico
promedio del colectivo estudiado. Se comprueba significación estadística
por sexos en los parámetros c-HDL, transferrina y ácido úrico.
Tabla 58. Parámetros analíticos de valoración nutricional.

Parámetro Hombres Mujeres Significación*
(N=49) (N=37)
Media DE Media DE p
Glucosa 89.5 +14.3 92.2 +30.6 0.61
Colesterol 199.9 +42.5 197.9 +37.3 0.25
c-HDL 47.9 +13.1 66.1 +22.5 0.001
c-LDL 122.4 +40.5 108.8 +38.1 0.22
Triglicéridos 112.6 +75.7 99.7 +53.2 0.61
Proteínas totales 7.6 +0.4 7.5 +0.4 0.83
Hierro 96.8 +37.9 71.1 +37.9 0.14
Transferrina 234.2 +30.7 279.9 +51.0 0.0008
Ferritina 136.7 +92.3 37.2 +37.1 7.87
Hemoglobina 15.3 +1.2 12.8 +1.4 6.65
Ácido úrico 5.5 +1.4 4.2 +1.1 0.0002
Fuente: elaboración propia.*Significación estadística por sexos.
Existe, no obstante, una parte de los usuarios posee valores de riesgo en

dicho perfil lipídico, lo que se refleja en la tabla 59.

Tabla 59. Perfil lipídico de riesgo.

Parámetro* Hombres Mujeres
(N=49) (N=34)
N % N %
Colesterol >200 19 50% 17 45.9%
c-HDL < 40 H; <50 M 12 31.5% 8 21.6%
c-LDL > 50 8 21% 5 13.5%
Triglicéridos >150 8 21% 4 10.8%
Fuente: elaboración propia. H: hombres; M: mujeres. *en mg/dl.
En esta tabla se observa que la mitad de los usuarios y de las usuarias

del centro poseen colesterolemias superiores a los 200 mg/dl, y que entre
una tercera y una cuarta parte mantiene niveles de HDL por debajo de los
aconsejables, siendo menos notable lo referente a los valores de LDL. En
cuanto a la trigliceridemia, sus niveles superan los 150 mg/dl en el 21%
de los varones, y sólo en el 10,8% de las mujeres.
La valoración del perfil lipídico permite así mismo evaluar el riesgo

cardiovascular, lo que se ha llevado a cabo mediante el cálculo del índice
de riesgo aterogénico de Castelli, cuyos resultados se expresan en la
tabla 60.
Tabla 60. Índice aterogénico de Castelli.

Hombres Mujeres
Riesgo aterogénico (N=36) (N=28)
N % N %
Riesgo bajo 26 72.2% 23 82.1%
(<5 Hombres; <4,5 Mujeres)
Riesgo moderado 6 16.6% 3 10.7%
(5-9 hombres; 4,5-7 mujeres)
Riesgo alto 0 0% 0 0%
(>9 hombres; >7 mujeres)
Como puede observarse, la mayor parte de los usuarios mantiene un

bajo riesgo aterogénico, y ninguno un riesgo alto; sin embargo, destaca el

hallazgo de existir un riesgo moderado en el 16,6% de los hombres y el

10,7% de las mujeres.
Por otro lado, se ha analizado la correlación entre el perfil lipídico y el

IMC, constatándose una correlación no significativa entre el colesterol
total y los triglicéridos con el IMC, como muestran las gráficas 19 y 20.
Gráfica 19. Correlación entre colesterolemia e IMC en hombres y mujeres.
Gráfica 20. Correlación entre colesterolemia e IMC en hombres y mujeres.
En la valoración de la presión arterial, sólo un 9% de los hombres es

hipertenso; ninguna de las mujeres muestra cifras tensionales
elevadas.

5.2.1.5. Valoración de la ingesta diaria de los usuarios.
5.2.1.5.1. Valoración nutricional de la ingesta diaria.
Por último, se valoró nutricionalmente la ingesta total diaria declarada

por una muestra de 30 usuarios del centro ocupacional (20 hombres y
10 mujeres). Los resultados se exponen en la tabla 61.
Tabla 61. Valoración nutricional de la ingesta diaria declarada por

usuarios del centro ocupacional Terramar.
Parámetro Hombres Mujeres Significación
(N=20) (N=10)
Media DE Media DE p
Proteínas (g) 74.7 +12.5 75.5 +15.8 0.88
Carbohidratos (g) 257 +57.9 267 +77.3 0.71
Lípidos (g) 55.4 +18.4 56.2 +21.8 0.92
Fibra (g) 23.1 +6.4 28 +10.5 0.19
Kilocalorías 1825 +397.7 1876 +573.3 0.76
En el caso de los hombres, el promedio calórico consumido es de 1885

kcal, de las que el 16,3% corresponde a proteínas, el 56,3% a
carbohidratos, y el 27,3% a lípidos.
En el caso de las mujeres, la ingesta media es similar, 1876 kcal, de las

que el 16% corresponde a proteínas, el 56,9% a carbohidratos, y el
26,9% a lípidos. No se aprecian diferencias significativas entre sexos
en ninguno de los parámetros analizados.
5.2.1.5.2. Consumo de alimentos.
A partir de los cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos de

Trinidad et al (2008), basado en datos declarados, se han extraido los

siguientes resultados, recogidos en la tabla 62.
Tabla 62. Número de raciones consumidas semanalmente de distintos

tipos de alimentos por usuarios del centro ocupacional.
Media Media Media
Alimentos hombres mujeres global
(N=20) (N=10) (N=30)
Leche 7.7 7.4 7.6
yogur 4.6 3.9 4.4
Chocolate 0.3 0.6 0.4
Cereales 1.1 2.6 1.6
Galletas María 4.0 5.0 4.3
Galletas con chocolate 0.8 0.6 0.7
Madalenas,Bizcochos 1.9 1.1 1.6
Ensaimada, Donut, Croissant 1.3 2.6 1.7
Ensalada: Lechuga, tomate 7.9 7.3 7.7
Judias verdes,acelgas,espinacas 1.4 2.2 1.6
Verduras de guarnición 0.5 2.0 1.0
Patatas 1.9 2.1 2.0
Legumbres 1.5 1.1 1.3
Arroz blanco,paella 1.7 2.2 1.8
Pasta italiana 1.7 1.7 1.7
Sopas y cremas 0.6 1.1 0.8
Huevos 2.1 2.7 2.3
Pollo 1.5 2.3 1.8
Ternera,cerdo,cordero 0.9 1.0 1.0
Carne picada 0.9 0.9 0.9
Pescado blanco 1.9 1.6 1.8
Pescado azul 0.6 0.5 0.5
Marisco 0.2 0.4 0.3
Croquetas, empanadillas, pizza 0.8 0.8 0.8
Pan 15.5 11.8 14.3
Jamón salado, dulce ,embutidos 6.0 4.5 5.5
Queso fresco o bajo en calorías 3.3 2.3 3.0
Otros quesos 1.5 1.8 1.6
Frutas cítricas y ricas en vit. C 2.0 4.4 2.8
Otras frutas 4.6 4.8 4.6
Frutas en conserva (en almíbar) 0.1 0.3 0.1

Tabla 62. Número de raciones consumidas semanalmente de distintos

tipos de alimentos por usuarios del centro ocupacional (cont).
Media Media Media
Alimentos hombres mujeres global
(N=20) (N=10) (N=30)
Zumos de fruta natural 1.5 2.1 1.7
Zumos de fruta comercial 4.3 2.2 3.6
Frutos secos 0.4 0.5 0.4
Postres lácteos: natillas,flan,cuajada 1.3 2.0 1.5
Pasteles de crema y chocolate 0.7 1.7 1.0
Bolsas de aperitivos 1.3 1.3 1.3
Golosinas 0.3 2.9 1.1
Helados 3.3 1.9 2.9
Bebidas azucaradas 0.8 3.4 1.4
Bebidas bajas en calorías 2.8 0.6 2.1
Vino, sangría 0.0 0.0 0.0
Cerveza 0.1 0.0 0.1
Cerveza sin alcohol 0.5 0.4 0.5
Bebidas destiladas 0.0 0.0 0.0
A partir de los datos de la tabla, basados en declaraciones de los

usuarios entrevistados, podemos destacar los siguientes aspectos:
a) El consumo de lácteos es de 2,5 raciones/día en ambos sexos.
b) El consumo de verdura es de 1,5 raciones/día en ambos sexos.
c) El consumo de frutas es de 1 ración/día, siendo las mujeres las que

consumen mayor cantidad de fruta rica en vitamina C (4,4
raciones/semana, mientras que los hombres sólo toman 2/semana).
d) El consumo de farináceos es de 4 raciones/día, de las que la mitad

proceden del pan; de legumbres consumen 1,3 raciones/semana.
e) Consumen 2 raciones diarias de alimentos proteicos (sin contar el

queso). De pescado se consumen unas 2,5 raciones/semana.
f) Consumen 1,2 raciones/día de productos misceláneos.

5.2.2. Valoración del menú del centro ocupacional.
5.2.2.1. Valoración nutricional del menú.
Los resultados de la valoración nutricional de los 15 menús procesados

de la temporada noviembre-diciembre de 2007 se exponen en la tabla 63.
Tabla 63. Valoración nutricional del menú ofertado en el comedor de

Terramar en la temporada noviembre-diciembre de 2007.
Parámetro nutricional Promedio D.E.
Energía [kcal] 790,93 143,44
Proteína [g] 32,53 10,05
Hidratos carbono [g] 75,73 19,22
Fibra [g] 11,31 5,13
Grasa total [g] 37,17 11,25
AGS [g] 9,87 3,99
AGM [g] 19,49 6,25
AGP [g] 4,55 1,83
AGP/AGS 0,50 0,19
(AGP + AGM)/AGS 2,43 2,03
Colesterol [mg] 103,15 68,20
Alcohol [g] 0,00 0,00
Agua [g] 401,27 80,35
Calcio [mg] 201,71 116,61
Hierro [mg] 6,01 2,53
Yodo [µg] 31,62 16,62
Magnesio [mg] 112,05 43,20
Zinc [mg] 3,73 1,42
Selenio [µg] 49,28 25,72
Sodio [mg] 763,13 438,21
Potasio [mg] 1330,20 328,33
Fósforo [mg] 503,93 152,95
Vit. B1 Tiamina [mg] 0,54 0,28
Vit. B2 Riboflavina [mg] 0,45 0,13
Eq. niacina [mg] 14,45 4,22

Tabla 63. Valoración nutricional del menú ofertado en el comedor de

Terramar en la temporada noviembre-diciembre de 2007 (cont.).
Parámetro nutricional Promedio D.E.
Vit. B6 Piridoxina [mg] 0,90 0,32
Ac. Fólico [µg] 134,89 64,53
Vit. B12 Cianocobalamina [µg] 4,45 7,58
Vit. C, Ac. ascórbico [mg] 67,01 35,90
Retinol [µg] 50,07 45,15
Carotenos [µg] 2600,13 1680,54
Vit. A Eq. Retinol [µg] 497,80 281,83
Vit. D [µg] 1,01 2,19
Vit. E Tocoferoles [µg] 3,92 1,60
A partir de estos datos, podemos destacar los siguientes resultados:
a) El menú posee una carga calórica media de 790 kcal, lo que se

correspondería al 35% de una ingesta total diaria de 2250 kcal. El
aporte de macronutrientes no es equilibrado, como se puede
observar en la tabla 64, según los datos de la tabla precedente; existe
una proporción baja de hidratos de carbono y alta de lípidos.
Tabla 64. Aporte de los macronutrientes del menú ofertado.

Nutriente Gramos/día kcal %
Hidratos de carbono 75,7 303 38,3
Proteínas 32,5 130 16,4
Lípidos 37,1 334 42,1
b) El aporte de fibra es adecuado (11,3 g/día), lo que supone una

contribución del 40-50% de las necesidades diarias de este nutriente.
c) Si bien el contenido graso del menú es excesivo, la proporción de los

ácidos grasos es saludable, como muestra el cociente AGP/AGS, que
es de 0,5, y la relación (AGP + AGM)/AGS, que supera los 2 puntos.
d) El aporte de colesterol es ajustado al diseño de un menú equilibrado.

e) El aporte de minerales y vitaminas se puede considerar apropiado

en términos generales, ya que se provee de una media del 30-50%
de la cantidad diaria recomendada, superándose este rango en
numerosos micronutrientes, como el hierro, la niacina, el ácido
fólico, la cianocobalamina, la vitamina C y la vitamina A, como se
puede obervar en la tabla 65.
f) La relación Calcio-Fósforo es de 0,4/1, lo que indica una

importante desproporción a favor del fósforo, teniendo en cuenta
que la relación dietéticamente aconsejada es 1,5/1 (Calvo y
Tucker, 2013), o 1/1 según Pérez Llamas et al (2010).
Tabla 65. Aporte de micronutrientes por el menú y % de su CDR.

Micronutriente Promedio % CDR
Calcio [mg] 201,71 20%
Hierro [mg] 6,01 60%
Yodo [µg] 31,62 21%
Magnesio [mg] 112,05 37%
Zinc [mg] 3,73 31%
Selenio [µg] 49,28 81%
Sodio [mg] 763,13 38%
Potasio [mg] 1330,20 66%
Fósforo [mg] 503,93 50%
Vit. B1 Tiamina [mg] 0,54 36%
Vit. B2 Riboflavina [mg] 0,45 30%
Eq. niacina [mg] 14,45 85%
Vit. B6 Piridoxina [mg] 0,90 50%
Ac. Fólico [µg] 134,89 67%
Vit. B12 Cianocobalamina [µg] 4,45 222%
Vit. C, Ac. ascórbico [mg] 67,01 100%
Vit. A Eq. Retinol [µg] 497,80 62%
Vit. D [µg] 1,01 20%
Vit. E Tocoferoles [µg] 3,92 44%
Fuente: elaboración propia. CDR: cantidad diaria recomendada.

5.2.2.2. Valoración dietética del menú.
Aplicado el protocolo de valoración nutricional de comedores del Instituto

de Salud Pública de la Comunidad de Madrid (2004) al conjunto de
menús correspondientes a la temporada noviembre-diciembre de 2007,
del que se ha valorado un total de 30 menús diferentes, los principales
resultados se exponen en la tabla 66, en la que podemos observar que:
a) El aporte de verduras está por debajo del recomendado, ya que las

18,5 raciones ofertadas suponen una media de 0,6 raciones
diarias, muy por debajo de las recomendadas. De los 30 días
analizados, sólo se ofertan 4 platos de ensalada.
b) La oferta de platos a base de patatas es muy baja, y la mayor parte

han sido aportadas en forma de guarnición de patatas fritas.
c) La oferta de platos a base de arroz y pasta (13 raciones/mes)

duplican las raciones mensuales recomendadas. Del total de las
raciones de este grupo, 5 fueron a base de arroz, y 13 a base de
sopas y pasta italiana.
d) La oferta de platos a base de legumbres (4 raciones/mes) es

inferior a la recomendada.
e) El número de platos a base de carnes y derivados es

extraordinariamente elevado: 19 raciones, muy por encima de las 7
raciones/mes recomendadas. La clase de carne más empleada fue
la de cerdo, y la menos empleada la de derivados, tipo embutidos.
f) Por el contrario, la oferta de platos a base de pescado ha sido

adecuada, encontrándose dentro de la cantidad mensual
recomendada y en adecuada proporción de blancos y azules.

g) Igualmente, la oferta de platos a base de huevos se halla dentro

del número de raciones recomendadas al mes.
h) Se han ofertado lácteos en cantidad superior a la recomendada, ya

que se incluyen 12 postres (yogures de sabores) y 5 raciones de
queso que formaban parte sobre todo de platos de entremeses.
i) La oferta de raciones de fruta fue de 1,6 raciones/semana, muy por

debajo de la recomendada (5 raciones/semana). La fruta ofertada
fue siempre la de temporada.
Tabla 66. Valoración dietética del menú ofertado en el centro ocupacional.

Grupo de alimentos Raciones Raciones
ofertadas recomendadas
Verduras y hortalizas 18,5 raciones/mes 1 ración/día
Patatas 2,5 raciones/mes 1-2 veces/semana
Pasta y arroz 13 raciones/mes 6-8 raciones/mes
Legumbres 4 raciones/mes 6-8 raciones /mes
Carnes y derivados 19 raciones/mes 7 raciones /mes
Pescado 8 raciones/mes 5-7 raciones/mes
Huevos 3 raciones/mes 3-7 raciones/mes
Leche y derivados 17 raciones/mes 10 raciones/mes
Frutas 18 raciones/mes 5 raciones/semana
5.2.2.3. Valoración de la aceptación del menú equilibrado.
La valoración de los diferentes alimentos y platos ofertados por el servicio

de comedor del centro ocupacional Terramar durante el periodo
estudiado (mayo-julio de 2009), correspondientes a un menú equilibrado,
se presentan en la tabla 67, de la que podemos extraer los siguientes
resultados:
a) El grado de aceptación del primer plato –que suele ofertar verduras

o legumbres con frecuencia- ha sido en general menor que el del
segundo plato, el cual suele ofertar platos más suculentos y

apetecibles. De promedio, se ha desechado un 20,4% del primer

plato.
b) Los primeros platos más aceptados han sido: pasta italiana, arroz
tres delicias y ensalada de pasta; y los menos aceptados, los
platos a base de verdura, -como ensaladas o hervidos- o
legumbres.
c) Los segundos platos han sido apreciablemente más aceptados que

los primeros, registrándose un 10,1% desechado. Los más
aceptados han sido: paella, pescado a la plancha, chuletas y lomo
de cerdo, tortilla, hamburguesa, arroz con conejo, pechuga a la
plancha, queso fresco con jamón. Ocasionalmente se ha detectado
un cierto grado de rechazo a los pescados a la plancha.
d) La guarnición ha sido en general bien aceptada, de manera similar

al segundo plato, con sólo un 10% desechado; la más rechazada
ha sido aquella basada en verdura, ya sea como ensalada,
menestra, verduras a la plancha, hervidas o en puré.
e) El postre ha sido el plato más aceptado, habiéndose registrado tan

sólo un 1,4% desechado. Los usuarios aceptan de buen grado la
fruta del tiempo que se les oferta, así como los postres lácteos que
ocasionalmente se incluyen en el menú del centro.
f) En cuanto al pan, se oberva que se ha desechado un 14%, no

dejando pasar desapercibido el hecho de que desde el 1 de junio
de 2009, día a partir del cual se comenzó a ofertar exclusivamente
pan integral, el porcentaje desechado se disparó notablemente,
como se puede apreciar en la tabla 67.

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Tabla 67. Valoración de comida desechada en un período de 31 días. Mayo-junio-

julio 2009 (continuación).
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En las tablas 68 y 69 figuran los platos más aceptados y los menos

aceptados, respectivamente, por los usuarios del comedor del centro
ocupacional.
Tabla 68. Platos más aceptados por los usuarios del centro ocupacional.
Primer plato Segundo plato Postre
Pasta italiana. Paella. Plátano.
Ensalada de hortalizas. Chuletas de cerdo. Naranja.
Ensalada de pasta. Tortilla de espinacas. Melón.
Arroz tres delicias. Tortilla de patatas. Manzana.
Potage de garbanzos. Arroz con pollo. Piña.
Pechuga a la plancha. Yogur.
Ternera en salsa.
Arroz con conejo.

Tabla 69. Platos menos aceptados por los usuarios del centro ocupacional.
Primer plato Segundo plato Postre
Ensalada. Pescado a la plancha. Kiwi
Gazpacho andaluz. Verduras.
Judías verdes con
tomate.

5.2.2.4. Valoración económica del menú equilibrado.
En el anexo 7 consta la valoración económica de los menús evaluados

durante el periodo de mayo a julio de 2009. En la tabla 70 figura la
valoración económica de la comida desechada durante este periodo.
Como se puede comprobar, el total de comida desechada supone una

pérdida económica que alcanza una media de cerca de 700 euros por
cada 31 días, lo que equivale a una pérdida media de 22,34 euros al
día.

Tabla 70. Valoración económica de comida desechada en un período de 31
días. Mayo-junio-julio de 2009.
WKZEd:^,K WZ/KEMD/
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Tabla 70. Valoración económica de comida desechada en un período de 31
días. Mayo-junio-julio de 2009 (continuación).
WKZEd:^,K WZ/KEMD/
E ϮǑ
ϭǑ 'hZE/ ϭǑ ϮǑ 'hZE/
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W>dK /ME W>dK W>dK /ME
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D/ͬ
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Fuente: elaboración propia. N es el número de comensales valorados.

6. DISCUSIÓN

6. DISCUSIÓN.
6.1. Abordaje metodológico de la investigación.
Los estudios publicados sobre diversos aspectos de la alimentación y

nutrición en adultos con discapacidad intelectual son en su mayor parte
de tipo epidemiológico y cuantitativo, de los que nos hemos servido en
este trabajo para mostrar no sólo la actualidad científica sino también
para poner en evidencia la escasez de investigaciones sobre problemas
alimentarios y nutricionales de estas personas, basadas en una
metodología cualitativa. De las 109 publicaciones específicas sobre
investigaciones llevadas a cabo en el ámbito de la discapacidad
intelectual, sólo 9 (el 8,2%) correspondían a estudios cualitativos,
mientras que 100 (el 91,7%) concernían a estudios basados en una
metodología cuantitativa (véase anexo 8).
Consideramos oportuna la combinación de técnicas cuantitativas y

cualitativas en este estudio, ya que ambas a la vez contribuyen a elaborar
una visión holística de la realidad observada. Además, como argumenta
Sanmartín (1999), «unas técnicas y otras son compatibles con una
aproximación humanística a los problemas culturales y, en realidad,
aunar ambos tipos de esfuerzo resulta siempre en beneficio de la
investigación». Coincidimos con este autor en que «lo que no parece
prudente es desconocer esos grandes rasgos de una situación social
que, mediante una aproximación cuantitativa, cabe alcanzar más
ampliamente, ya que sirve como marco en el que encuadrar la acción
que, en mayor detalle y a menor escala, puede observar el antropólogo
de campo» (Sanmartín, 1999).
En este sentido, suscribimos el siguiente alegato de Hurtado (2010): «La

hibridación de perspectivas, técnicas y recursos de investigación

responde a la necesidad de contemplar los distintos procesos en

contextos más amplios y complejos, vinculando el sentido de las prácticas
y las condiciones locales y globales, individuales y sociales, en las que se
generan y despliegan».
La principal contribución de la investigación cualitativa es que permite

profundizar en diversos aspectos que en los estudios cuantitativos no se
valoran o tienen insuficiente capacidad de análisis. Y esa profundización
es enormemente enriquecedora porque nos revela la exclusividad de las
vivencias personales, las actitudes, emociones y creencias que
difícilmente se transmiten a través de cuestionarios cerrados (Téllez,
2007).
La investigación cualitativa nos descubre un universo, un microcosmos no

escrito, un acercamiento complejo al individuo en el que la relación
interpersonal adquiere un peso específico de primer orden, y además
rescata de la despersonalización a todos esos individuos que acabarían
convirtiéndose en cifras y valores estadísticos destinados al material de
los estudios epidemiológicos. Así que la investigación cualitativa no es
sólo una investigación en sí, es un acto relacional, un estilo vitalista, una
reivindicación de la dimensión humana de los sujetos de estudio que
también imprime un mensaje al profesional de la salud: que incluso el N =
1 posee valor en sí mismo, no ya para quienes lean el trabajo resultante,
sino para el propio profesional en la práctica habitual de su profesión. Y,
por último, la investigación cualitativa, como apuntan Rodríguez et al
(1999) «genera perspectivas no anticipadas», es decir, explora nuevos e
inesperados horizontes para ulteriores estudios que sólo se revelan a
través de su práctica. Un verdadero serendipity para el investigador
comprometido.
Esta reflexión nos remite a la importancia de la relación de ayuda en esta

investigación. Para Schatzman y Strauss (1973) «unas buenas relaciones

humanas en la investigación de campo requieren mucha atención y una
regulación inteligente. No son garantía de buenos resultados pero son el
prerrequisito para obtener y mantener a la larga la entrada en un mundo y
unos submundos de significados». Spradley (1979) propone secuenciar la
relación entre investigador y participante en cuatro fases que en esencia
ha cumplido la presente investigación: la primera es la aprensión, al
comienzo de la relación, en la que el investigador ha de dejar que el
informante hable, lleve la iniciativa, para lo que resulta clave la actitud del
investigador: escucha activa, preguntas abiertas y feedback positivo. La
segunda fase es la exploración, a lo largo de la cual debe establecerse
una necesaria relación de confianza. La comunicación interpersonal
incluirá estrategias tales como parafrasear, identificar ideas y términos,
evitando en todo momento prepotencia o prejuicios.
Estabilizado este patrón relacional se alcanzaría la tercera fase, la

cooperación, en la que existe una confianza y conocimiento mutuos en
cuestiones profesionales y personales, y desaparece la desconfianza que
pueda quedar entre ambas partes. En la fase final, la participación, el
informante participa activamente en el proceso de la investigación,
actuando plenamente como catalizador del proceso de obtención de
información (Hernández et al, 1999).
Este interesante planteamiento de Spradley es posible llevarlo a cabo

siempre que se disponga del tiempo necesario, requisito que se ha
considerado en nuestro trabajo de campo, en el que se ha practicado una
serie de entrevistas en profundidad cuya duración permitía la culminación
del proceso relacional en los términos propuestos por este autor.
Sin embargo, -y teniendo siempre presentes las propuestas de tan

prominente antropólogo para ulteriores contribuciones de nuestra
modesta investigación-, consideramos además aplicable a nuestro caso

la estrategia de relación de ayuda, ya definida en páginas anteriores. Se

trata de un método que se adapta de forma natural a nuestro trabajo de
campo, y que reconocemos como básico a la hora de plantearse una
estrategia para el desarrollo de una entrevista en profundidad.
Finalmente, cabe advertir que la discusión de esta tesis doctoral analiza

conjuntamente los aspectos cuantitativos y cualitativos de sus resultados
y de la bibliografía, en un intento de tejer una urdimbre que contribuya a
configurar una perspectiva holística de la investigación.
6.2. Limitaciones de la investigación.
En cuanto a las limitaciones de este estudio cualitativo, hemos de advertir

de que, de cara a la saturación de la información, el tamaño muestral es
probablemente insuficiente, dada la enorme cantidad de aspectos
cualitativos inherentes a este tipo de investigación, en la que las
categorías a estudio pueden ser más amplias y variadas. El mundo a
estudiar es sumamente heterogéneo como para poder alcanzar una
verdadera saturación de la información. Como sentencia Clifford Geertz
(2002), «Nadie lo conoce todo, porque no hay un todo que conocer». En
nuestro caso hemos considerado como criterio de saturación la
consecución de los objetivos planteados para esta tesis doctoral.
Otra limitación de este estudio es la falta de análisis del sistema familiar,

de las interrelaciones de sus diversos subsistemas, etc., que habrían sido
importantes contribuciones a esta investigación; no fueron incluidas a fin
de que la entrevista revistiera una focalización más pragmáticamente
orientada a los aspectos dietéticos, teniendo en cuenta la necesaria
limitación de tiempo. En este mismo sentido, también podría haberse
indagado más intensamente en aspectos emocionales más profundos del
propio familiar entrevistado: cómo se siente ante determinados hechos o

pensamientos expuestos, su vulnerabilidad como cuidador, incluso sus

propias necesidades como persona y responsable familiar. Autores como
Ortega et al (2005) han analizado a nivel cualitativo el sistema familiar de
las personas con discapacidad, con interesantes aportaciones en el
ámbito psicológico y pedagógico, pero sin incidir directamente en el
examen de los problemas de alimentación.
También cabe reconocer que el análisis cualitativo de las entrevistas en

profundidad se centró preferentemente en los aspectos verbales respecto
a los no verbales.
En cuanto a la investigación cuantitativa, no se hizo valoración nutricional

a los padres, como sí hicieron Mikulovic et al (2011), lo que habría
permitido establecer asociaciones entre ciertas variables de interés
dietético-nutricional, como el peso, el índice de masa corporal, el perfil
lipídico, etc. Tampoco se entrevistó a los hermanos.
Otra limitación del estudio cuantitativo es la referente a la veracidad de

los datos declarados por los adultos con DI entrevistados con objeto de
estimar la ingesta energética y la frecuencia de consumo de alimentos, lo
que, precisamente por basarse en datos declarados y no objetivados,
conlleva cierto margen de error.
6.3. Estudio de los hábitos dietéticos.
El estudio de los hábitos dietéticos resulta complejo dada la diversidad de

planteamientos metodológicos que puede suscitar y que le ortorgarían un
enfoque bien distinto. Así, se puede plantear su estudio para cuantificar la
ingesta dietética y estimar variables cuantitativas como el consumo
calórico, proteico, vitamínico, etc. Al respecto, Humphries et al (2009)
advierten, en su revisión sistemática amplia sobre los aspectos
relacionados con la nutrición en el colectivo de adultos con DI, que los
nutricionistas no han validado un método para la valoración de la ingesta

dietética, a causa de numerosos handicaps para la recopilación de datos

válidos. Problemas de memoria, comprensión, destreza, alfabetización y
comunicación dificultan la capacidad para recordar y estimar cantidades
de alimentos consumidos.
Para nuestro estudio hemos empleado el cuestionario de frecuencia de

consumo de alimentos validado por Trinidad et al (2008), el cual nos ha
parecido idóneo en un primer momento; pero efectivamente, su aplicación
supone asumir un margen de error considerable, dado que se ha llevado
a cabo a partir de datos declarados por los propios adultos con
discapacidad intelectual, quienes no siempre saben o pueden valorar sus
hábitos de ingesta de los distintos alimentos de consumo habitual. No
obstante, los resultados señalan que declaran consumir unas 1850
kcal/día, lo que pensamos que se acerca bastante al consumo real, ya
que el promedio de necesidades energéticas diarias calculadas para
hombres y mujeres son muy similares (1834 kcal/día).
Cabe así mismo, destacar, la declarada realización de una alimentación

equilibrada en ambos sexos, a la luz de los resultados obtenidos en el
análisis cuantitativo de consumo alimentario, lo que no se corresponde
con los resultados de las entrevistas en profundidad, que sugieren más
bien lo contrario, como iremos glosando a continuación. Estos resultados
son similares a los obtenidos por Bertoli et al (2006), si bien, el tipo de
alimentos revelaba ser menos aconsejable, con un abuso de
carbohidratos refinados y grasas inadecuadas. Por su parte, Adolfsson et
al (2008) también obtuvieron un patrón normal de macronutrientes en la
dieta de los sujetos estudiados.
En la misma línea, se han publicado numerosos estudios que advierten la

clara tendencia a una dieta empobrecida, con alimentos dietéticamente
desaconsejables, como el abuso de alimentos procesados, de comida
rápida, etc. (Johnson et al, 2011).

6.3.1. Consumo por grupos de alimentos.
6.3.1.1. Lácteos.
Nuestros resultados sugieren que las personas adultas con DI suelen

consumir de dos a tres raciones de lácteos al día, lo que podría
considerarse suficiente; autores como Adolfsson el tal (2008), que
estudiaron los hábitos de adultos con DI que vivían en pisos tutelados,
hallaron un consumo más bien abusivo de este grupo de alimentos, lo
cual es fácilmente comprensible dada la diversidad de lácteos que suelen
ser atractivos para la alimentación cotidiana: leche, yogur, queso, flan,
natillas, cuajada, postres lácteos. Leche y yogur se consumen enteros,
semidesnatados y desnatados.
Por su parte, McGuire et al (2007) sólo hallaron un 9,5% de personas con

DI que cumplían con las recomendaciones diarias de este grupo
alimentario.
6.3.1.2. Farináceos.
Tal y como se ha referido, el consumo de farináceos es abundante en la

dieta del adulto con DI, especialmente a base de pan, pasta, patata,
arroz, legumbres, bollería, siendo menos frecuente el consumo de
cereales de desayuno. Existe una tendencia manifiesta al consumo de
azúcares refinados, como también han hallado otros autores (Bertoli et al,
2006; Johnson et al, 2011).
6.3.1.3. Frutas y verduras.
El consumo de este grupo de alimentos es más bien escaso en este

colectivo, en el que hemos registrado que los adultos con DI declaran
cierto rechazo hacia las frutas y las verduras, lo cual ha sido ratificado por

las personas de su entorno sociofamiliar y laboral.
Ciertamente, el consumo de verdura viene forzado por el menú ofertado

en el centro ocupacional (actualmente revisado), que trata de promover
este grupo de alimentos tan dietéticamente esencial.
Nuestros resultados al respecto son consistentes con los de la

bibliografía, en la que son frecuentes estos hallazgos, como los de Sisirak
et al (2007), Arroyo et al (2006), Adolfsson et al (2008), Draheim et al
(2007), Hsieh y Rimmer (2012) o Robertson et al (2014), quienes revelan
ingestas subóptimas de frutas y verduras. Por su parte, McGuire et al
(2007) observan que sólo el 42,4% de su muestra cumple con las
raciones diarias recomendadas.
No queremos dejar pasar un hallazgo que nos parece significativo, y es

que aunque en primera instancia los adultos con DI sean remisos a
consumir estos alimentos, si se les ofrece en casa la fruta, o se les
presenta de forma apetecible, entonces tienden a consumirlos;
igualmente, el consumo de verdura podría promoverse diversificando la
presentación de las ensaladas ofertadas en el hogar o en el comedor del
centro ocupacional, tal y como han propuesto padres y profesionales.
6.3.1.4. Alimentos proteicos.
Se trata de un grupo de alimentos altamente consumido a diario por las

personas adultas con DI estudiadas, ya sea como derivados cárnicos en
el bocadillo de media mañana, o en los platos del almuerzo o la cena,
siendo más aceptadas las carnes y los huevos que los pescados. De
estos últimos se consumen 2,5 raciones a la semana.
Nuestros hallazgos son, pues, similares a los referidos por otros autores,
como Adolfsson et al (2008) o Johnson et al (2011). Al igual que el

estudio de Arroyo et al (2008), se consumen más raciones diarias de

proteínas de las recomendadas.
6.3.1.5. Aceites y grasas.
El consumo de aceite viene determinado especialmente por el consumo

de aceite de adición en las ensaladas, bocadillos y frituras. Se trata de
aceite de oliva por lo general, aunque el abuso de lípidos puede deberse
también a alimentos grasos como la leche entera, las carnes, el queso y
los productos de repostería industrial, muy consumidos por este colectivo.
Si bien el estudio de Bertoli et al (2006) refiere un desequilibrio en la

calidad lipídica de la dieta, como también concluyen Draheim et al (2007),
en nuestra investigación observamos que además de consumirse aceite
de oliva, saludable fuente de grasa monoinsaturada, el almuerzo que se
oferta en el centro ocupacional garantiza un aporte lipídico adecuado, con
un cociente AGP/AGS de 0,5, y con una relación (AGP + AGM)/AGS, que
supera los 2 puntos.
Tal y como refieren Arroyo et al (2008), algunos autores insisten en que la

ingesta de grasa total no puede considerarse de forma aislada en la
evaluación de la calidad de la dieta, ya que ciertos ácidos grasos podrían
ser factor de riesgo de enfermedades crónicas degenerativas, en tanto
que otros reducirían dicho riesgo.
6.3.1.6. Ingesta de líquidos.
Sobre la ingesta de líquidos se han detectado tres niveles: los que beben
agua solamente; los que abusan de refrescos y de agua, con las
consecuencias que puede suponer para el peso o la digestión; y los que
apenas ingieren líquidos, y que requieren de supervisión para asegurar

un adecuado nivel de hidratación.
Son muy escasos los estudios sobre valoración nutricional en este

colectivo que reflejan datos sobre la ingesta de líquidos, refieriéndose
sólo al consumo de refrescos (Rimmer y Hsieh, 2012). Estos autores
hallaron una tendencia al abuso de este tipo de bebidas en el colectivo de
adultos con DI, documentando un consumo de refrescos con una
frecuencia de tres veces al día en el 14% de los individuos estudiados.
En nuestro estudio, la presencia de máquinas expendedoras de refrescos

en el centro ocupacional favorece el abuso por parte de los usuarios.
6.3.1.7. Miscelánea.
El consumo de productos misceláneos suele ser habitual en las personas

adultas con DI. En general, este tipo de alimentos posee una elevada
carga calórica, lo que hace que sea desaconsejable entre quienes
padecen exceso de peso. Sin embargo, y a pesar de que los padres son
conscientes de ello, se consumen con frecuencia al ser productos que
suelen formar parte de la cesta de la compra, y porque a otros familiares
les gusta consumirlos. Así mismo, los usuarios de pisos tutelados
consumen ampliamente estos alimentos, especialmente bollería y
refrescos.
Por su parte, el estudio cuantitativo revela la elevada frecuencia de

consumo de alimentos misceláneos, con un promedio de 1,3 raciones al
día entre aperitivos, golosinas, helados, frutos secos, destacando una
ingesta más elevada de golosinas entre las mujeres. Si a ello añadimos la
bollería y sus derivados, así como el azúcar de adición, la ingesta de
productos misceláneos se amplía a 2-3 raciones diarias. El estudio de
Rimmer y Hsieh (2012) sobre una amplia muestra (N=976) revela que el

42,3% consumía al menos una ración diaria de snacks insalubres.
El estudio de Muñoz Bravo et al (2010), que analiza los indicadores de

salud de las personas con DI según los datos de la Encuesta Nacional de
Salud de 2006, indica que la mayoría de estas personas consume dulces
a diario en una proporción muy superior a las personas sin DI.
Como también hallaron Adolfsson et al (2008), parte de estos alimentos

son consumidos generalmente entre horas, lo que es bien sabido que
está correlacionado con el sobrepeso (Formiguera, 1998).
Finalmente, merece destacarse el casi nulo consumo de bebidas

alcohólicas en este colectivo, como también hallaron Adolfsson et al
(2008), aunque otros autores (Rimmer y Hsieh, 2012) cifraron el consumo
habitual en un 12,7% del tamaño de la muestra investigada (N=979), y
McGuire et al (2007) en un 10%. Robertson et al (2014) detectaron un
consumo diario de bebidas alcohólicas en el 9,4% de la muestra (N=520),
siendo mayor en hombres (14,5%) que en mujeres (5%). El estudio
cualitativo de Young et al, constató un excesivo consumo de alcohol en
15 de los 20 adultos con DI entrevistados.
Excluyendo a los mencionados alimentos misceláneos, el consumo de la

llamada fast food es escaso según nuestros datos, lo que se corresponde
con los resultados de otros autores al respecto, que sólo han hallado un
consumo habitual en el 3,2% de los casos (Rimmer y Hsieh, 2012).
El consumo de este grupo de alimentos de alta densidad calórica y pobre

valor nutricional es rutinario en adultos con DI (Johnson et al, 2011), y en
nuestra investigación, el colectivo de mayor riesgo es el que convive en
pisos tutelados, ya que, además de su mayor autonomía, disponen de
dinero para adquirir los alimentos que deseen.

6.3.1.8. Comparación con el consumo alimentario en España.
En la tabla 71 figura el consumo por grupos de alimentos de una muestra

de adultos con DI, comparado con los datos de la Encuesta Nacional de
Ingesta dietética en España (ENIDE), llevada a cabo por la Agencia
Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (2011).
Tabla 71. Consumo comparativo por grupos de alimentos de los usuarios del
centro ocupacional y de la población española.
Grupo de Raciones Raciones Raciones %
alimentos recomendadas* ENIDE usuarios/as diferencial
Bollería y grasas Ocasional 3,1 R/día 1,3 R/día 41,9 %
Dulces, refrescos Ocasional 1,6 R/día 1,3 R/día 81,2%
Embutido y Ocasional 3,5 R/sem 5,5 R/sem 157,1%
carnes grasas
Frutos secos 3-7 R/sem 2,6 R/sem 0,4 R/sem 15,3%
Legumbres 2-4 R/sem 1,8 R/sem 1,3 R/sem 72,2%
Huevos 3-4 R/sem 3,1 R/sem 2,3 R/sem 74,1%
Carnes de ave 3-4 R/sem 3 R/sem 1,8 R/sem 60%
Carnes magras 3-4 R/sem 3,7 R/sem 1 R/sem 27%
Pescados 3-4 R/sem 3,8 R/sem 2,3 R/sem 60,5%
Aceite de oliva 3-6 R/día 2,6 R/día ** -
Leche y 2-4 R/día 2 R/día 2,5 R/día 125%
derivados
Verduras y > 2 R/día 1,5 R/día 1,5 R/día 100%
hortalizas
Frutas > 3 R/día 2 R/día 1 R/día 50%
Patatas y 4-6 R/día 3,3 R/día 3 R/día 90,9%
cereales
Agua de bebida 4-8 R/día 5 R/día ** -
En la tabla se indica el porcentaje diferencial de los usuarios con respecto

a las raciones consumidas por la población española, de lo que podemos
constatar que en la muestra estudiada, el número de raciones de todos
los grupos de alimentos es inferior al de la población general, salvo los
grupos de embutidos y carnes grasas, lácteos, y verduras. Sólo los
grupos de lácteos y huevos se mantienen dentro de rango de consumo
recomendado. Todo ello permite concluir que la alimentación del colectivo
estudiado sería desequilibrada. El cuestionario de frecuencia de consumo

de alimentos empleado no permitió cuantificar las raciones de aceite de

oliva y de agua de bebida, por lo que no constan en la tabla.
En la gráfica 21 se expresan los resultados de la tabla, observándose

más significativamente las diferencias entre las raciones recomendadas,
las declaradas por la población española y por los usuarios del centro
ocupacional.
Gráfica 21. Consumo comparativo por grupos de alimentos de los usuarios del
centro ocupacional y los de la población española.
Ante estos datos comparativos, cabe destacar que se han basado en

datos declarados, lo que supone un probable sesgo de información, sobre
todo tendiendo en cuenta la elevada prevalencia de exceso de peso en
las personas adultas con DI.

6.3.2. Ingesta diaria.
Desde el punto de vista cuantitativo, la población estudiada presenta un

consumo energético sensiblemente inferior al de la población general
española adulta, tal y como se refleja en la tabla 72, en la que se puede
observar además que existe mayor diferencia entre hombres que entre
mujeres de ambos estudios.
Tabla 72. Comparación del consumo calórico con el estudio ENIDE.

Género Usuarios ENIDE 2011 Diferencia
Hombres 1825 kcal/día 2547 kcal/día -722 kcal (28,3%)
Mujeres 1876 kcal/día 2038 kcal/día -162 kcal (7,9%)
En la tabla 73 se comparan los datos del perfil calórico de nuestro estudio

con los de la Encuesta Nacional de Ingesta Dietética de 2011 (ENIDE).
Tabla 73. Comparación del perfil calórico con el estudio ENIDE y los valores
recomendados.
Perfil calórico Usuarios/as ENIDE 2011 Recomendado
Proteínas 16,3% 16% 10-15%
Hidratos de carbono 56,9% 41,4% 50-60%
Lípidos 26,9% 40,2% 30-35%
En la revisión de Humphries et al (2009), se cita el estudio de Lindeman

(1991), que estimó el promedio de energía y macronutrientes en 2570
kcal/día (superior al calculado por nosotros) pero con un perfil de
macronutrientes muy similar: 42% de carbohidratos, 16% de proteínas, y
42% de lípidos, con un aporte de fibra de 12,4 gramos. Bertoli et al (2006)
registraron igualmente un elevado aporte lipídico en la dieta.
La ingesta diaria forma parte de una rutina marcada por los días y el tipo

de actividad. En este sentido, las personas con DI suelen mantener

costumbres fijas que pueden ser o no saludables, sobre las cuales influye
el entorno social y familiar.
Los desayunos se atienen a unos esquemas muy establecidos, siendo

típico el consumo de una ración de lácteo (con azúcar y café o cacao) y
otra de farináceos, en la que es muy común la presencia de bollería
industrial, bajo la aquiescencia de los padres o tutores, ya sea en el hogar
familiar o en pisos tutelados. El consumo de pan tostado con aceite es
escaso y el de cereales de desayuno es excepcional.
Aun con variaciones, el desayuno es una ingesta fija en las personas con
DI, como también reconocen Adolfsson et al (2008), quienes igualmente
han observado un consumo destacado de productos de bollería en
detrimento de alimentos más sanos, no siendo infrecuente el hábito de
consumir sólo una ración de lácteo.
A media mañana tiene lugar una colación muy ritualizada, ya que

coincide con el descanso y salida de los talleres de los usuarios del
centro ocupacional. En este momento el alimento favorito es el bocadillo
generosamente provisto de derivados cárnicos y queso, que se
acompaña con una bebida, tipo refresco, zumo de frutas comercial o café
con leche de máquina expendedora. El segundo tipo de alimento más
consumido es la bollería industrial. Observadores como son los monitores
de talleres y otros profesionales consideran que las raciones son
excesivas en relación con el grado de actividad física que se ejercita a lo
largo de la mañana, hecho que está en clara concordancia con las cifras
de sobrepeso detectadas en este colectivo de adultos con DI. Estas
observaciones coinciden con las realizadas por autores como Humphries
et al (2004) o Seekins et al (2005), así como con la investigación de
Davies (2007).

El almuerzo de los usuarios del centro ocupacional tiene lugar en el

comedor colectivo del mismo. Tal y como revelan los datos cuantitativos,
el menú provee de una media de 790 kcal diarias, que aportaría un 35%
de un menú de 2250 kcal, el cual cubriría sobradamente las necesidades
de los usuarios valorados. Si bien su contenido graso es elevado (42,1%),
los coeficientes lipídicos son saludables. El aporte de micronutrientes es
aceptable, salvo una desproporción Calcio-Fósforo a favor de este último.
La evaluación dietética de la parrilla de menús valorados revela

numerosas deficiencias, entre las que destaca la escasa oferta de
verduras, frutas y legumbres, y el abuso de platos proteicos y postres
lácteos.
Si se comparan estos datos con el consumo promedio de energía y

nutrientes de los usuarios podría colegirse que posiblemente el almuerzo
provea de más energía de la realmente necesaria, ya que el consumo
energético diario declarado se cifra en unas 1850 kcal/día, y las
necesidades energéticas teóricas calculadas en la valoración nutricional
son similares a esta cifra (1834 kcal/día).
En general, el nivel de aprobación del menú equilibrado ofertado es

aceptable, si bien existe un cierto grado de rechazo de ciertos platos, lo
que sucede especialmente con aquellos a base de verduras o legumbres,
lo cual ha motivado un rechazo de hasta un 20% del primer plato, en
tanto que el segundo, mejor aceptado, sólo se ha llegado a rechazar en
un 10% de los casos.
El pescado es otro de los alimentos que goza de menor aceptación, a

menudo asociado a una culinaria que lo hace menos apetecible, como es
su cocción excesiva.
La guarnición del segundo plato menos aceptada ha sido aquella a base

de verdura, la cual suele formar parte habitual de la misma, al

considerarse por el centro como más saludable.
Hay usuarios que declaran que el menú no les gusta habitualmente, lo

que compensan al llegar a casa con una merienda que sustituye al
almuerzo, tomando a menudo el plato del día que se ha cocinado en su
hogar. La ingesta abundante a la hora de comer ha sido también
documentada por Adofsson et al (2008), quienes llegaron ha detectar
ingestas de un 56% del total calórico diario.
El postre, por el contrario, goza de una gran aceptación, tanto la fruta

como los ocasionales postres lácteos.
Finalmente, cabe destacar la menor aceptación de la ración de pan que

acompaña al menú del centro al tratarse de pan integral, habiéndose
determinado un rechazo en el 14% de los casos.
El rechazo de los alimentos del menú supone una merma económica

para el centro que obliga a valorar y reconsiderar periódicamente la oferta
de platos, buscando el equilibrio entre las exigencias de la alimentación
sana y equilibrada y la aceptación de los alimentos ofertados, según
declara la informante privilegiada.
El clima en el comedor es altamente sociable: la mayor parte de los

usuarios conversa entre ellos, salvo algunos que prefieren no
comunicarse con nadie, unas veces por suspicacias y otras sin motivo
aparente, simplemente prefieren la soledad a la hora de comer. Adolfsson
(2010) también observó en su investigación cualitativa que en ocasiones
los comensales prefieren comer solos, si bien la mayoría prefería
compartir el momento con otras personas.
La mayor parte de los adultos con DI merienda; unos toman una ración

de lácteo y otra moderada de farináceos; otros consumen raciones

generosas de bollería industrial, tanto los que viven en el hogar familiar
como los que residen en viviendas tuteladas. También los hay que, tras
un descanso más o menos prolongado realizan una merienda-cena y se
acuestan relativamente pronto.
No debemos de dejar de constatar que una parte de ellos manifiesta a

sus padres no haber comido el menú del centro ocupacional, por lo que
éstos les proporcionan a la hora de merendar el plato del día que hayan
hecho en casa. Los profesionales del centro ocupacional sostienen que
en muchos casos no es cierto que no hayan comido en el centro, y que lo
que quieren es disfrutar de más comida.
La cena consta normalmente de una ración de proteína, abundante las

más de las veces: carne, pescado a la plancha o frito, así como derivados
cárnicos y pan, el cual se consume también en gran cantidad. El postre
consiste en una ración de fruta o un preparado lácteo.
6.3.3. Autovaloración de la calidad dietética de los usuarios del

centro ocupacional.
En general, los usuarios poseen una conciencia de la importancia de la

alimentación con respecto a la salud, y más concretamente al peso
corporal, como ponen de manifiesto aquellos con exceso de peso. Caton
et al (2012) obtuvieron similares hallazgos en su investigación cualitativa,
en la que entrevistaron a 13 adultos con DI, los cuales mostraban
intuitivamente la importancia de la moderación. En nuestro caso,
pensamos que la conciencia de moderación es sobre todo resultado de la
supervisión y educación paterna. Jobling y Cuskelly (2006) comprobaron
que las personas con DI conocen la comida que era sana pero que es la
preferencia la que determinaba la selección real de los alimentos.

6.3.4. Valoración paterna de la calidad dietética en el hogar.
Los padres mantienen la consideración de que la alimentación que

ofrecen a su hijo con DI es, en general, equilibrada, aunque reconocen
que les resulta difícil mantener un patrón de consumo adecuado en todo
momento, ya que asumen que la propia discapacidad intelectual de su
hijo/a implica la incapacidad de asumir una dieta absolutamente correcta,
siendo la tendencia la de respetar los gustos dentro de un orden. Los
padres prefieren no forzar más allá de lo que consideran oportuno, en
aras de una convivencia sostenible y de garantizar los deseos y
satisfacciones de su hijo/a. Cabe advertir que la ética de la equidad
familiar no suele fomentar, en general, una alimentación equilibrada.
No deja de ser una realidad la de aquellos padres que no consideran un

problema el abuso de ciertos alimentos del gusto de su hijo/a con DI, si a
cambio les ven felices, argumentando que si comer es de las pocas
cosas que les satisface, no están dispuestos a imponerles límites, aun a
riesgo de que suponga un riesgo para su salud.
Las madres se implican más que los padres en la calidad dietética de la

alimentación de su hijo/a con DI, ya que aquéllas también se hacen cargo
de la adquisición y preparación de los alimentos, de manera que el rol del
padre en este sentido es complementario, limitándose a recordar ciertas
consignas, como no comer con ansiedad o no sobrepasar el consumo de
ciertos alimentos. Leal (2008) advierte que las madres se vuelcan más
sobre el cuidado de sus hijos con DI que los padres. Del estudio de
Córdoba-Andrade (2008) se extrae similar conclusión, así como del de
Rodríguez et al (2008).
Las personas adultas con DI que conviven en el hogar familiar tienden a

pasivizar sus actitudes respecto a la alimentación: no se preocupan por

adquirir y procesar los alimentos (lo que Adofsson denomina foodwork),

son los padres quienes se ocupan de ello pero al mismo tiempo no se
preocupan por trasmitir habilidades culinarias a sus hijos promoviendo así
su autonomía; estos se limitan a aceptar los hábitos dietéticos ayudados
por la propia rutina. Davies (2007) también hace referencia a esta
realidad y al hecho de suponer una condena a la inmadurez, fomentando
la estigmatización de las personas con DI.
Johnson et al (2011) consideran fundamental la adquisición de

habilidades culinarias como parte del proceso de rehabilitación
psicosocial que requieren las personas con DI. Esta falta de prácticas
también han sido observadas en el estudio de Bertoli et al (2008).
Tal y como se desprende de nuestra investigación, las personas adultas

con DI son en general conscientes de la necesidad de adoptar patrones
de alimentación saludables, como también ha constatado el estudio de
Caton et al (2012).
6.3.5. Valoración de la calidad dietética de los usuarios por los

profesionales.
Como ya se ha reflejado en los resultados de la investigación al respecto,

existe consenso respecto a la idea de que la calidad dietética de las
personas adultas con DI es deficiente, con un abuso de productos de
elevado valor energético y pobre calidad nutricional que les favorecen la
tendencia al exceso de peso (Humphries et al, 2009).
Los profesionales están de acuerdo en que la familia transige con este

tipo de hábitos insanos por varios motivos: por compensación a su
situación psicosocial, por no incrementar la tensión familiar mediante la
imposición de continuas limitaciones a sus apetencias, y por una escasa

educación nutricional familiar desde la infancia.
Los profesionales del centro ocupacional declaran sentir frustrados sus

intentos de corregir los hábitos alimentarios insalubres, en gran parte por
falta de colaboración familiar, argumentando, como prueba de ello, que a
la vuelta de un largo periodo vacacional, los usuarios regresan al centro
con más sobrepeso que antes. La British Dietetic Association (2011)
declara la necesidad de un trabajo conjunto entre padres y profesionales
del área de la discapacidad intelectual.
Para los profesionales resulta clave la motivación y la concienciación de

las personas con DI para la modificación y corrección de sus hábitos
dietéticos. Trabajar estos aspectos proyectaría un futuro más esperan-
zador en este sentido (FEAPS, 2009).
También están de acuerdo en la necesidad prioritaria de trabajar la

educación nutricional con grupos seleccionados conformados por los más
vulnerables o más afectados, como aquellos con obesidad o patologías
somáticas o psíquicas diversas. Esta demanda ha sido igualmente
expresada en numerosos trabajos (Elinder et al, 2010; Johnson et al,
2011; Young et al, 2012).
En su tesis doctoral, Adolfsson (2010) aplica el concepto de seguridad

alimentaria (food security) para referirse a la disponibilidad de alimentos
asequibles, nutritivos y culturalmente aceptables para todos y cada uno
de los individuos (Germovs y Williams, 2008). El autor constata que
determinados parámetros cuantitativos, como es el IMC, no son
adecuados para valorar dicha seguridad alimentaria, ya que muchos de
quienes poseen un IMC normal no se están nutriendo adecuadamente al
estar recibiendo una dieta desequilibrada en macro o micronutrientes. Así
mismo, este autor apoya la necesidad de implementar la educación

nutricional en la formación y el desarrollo de habilidades de las personas

con DI.
Coincidimos con Beauquis y Piombetti (2004) y con Starr y Marsden

(2008) en la necesidad de implementar un sistema de asesoramiento o
educación nutricional, tal y como los padres y profesionales entrevistados
reclaman como una acuciante necesidad. Se han realizado interesantes y
originales programas de educación nutricional como los aplicados por
Humphries et al (2008), que incluyeron: estrategias educativas de
alimentación, planificación de comidas, de compras, cocina y diseño de
dietas para las necesidades especiales de esta población, con resultados
positivos. Sin embargo, para Bertoli et al (2008), los resultados de una
intervención en asesoramiento nutricional no fueron muy alentadores.
Ambos estudios son de tipo cuantitativo.
6.3.6. Conducta alimentaria en el hogar familiar.
Los padres declaran en su mayor parte que sus hijos/as adultos/as con DI
suelen comer deprisa, con ansiedad, y masticando deficientemente, lo
que expresan con preocupación y les motiva frecuentes llamadas al
orden, sin éxito. Se trata de una conducta bastante generalizada, como
señalan otros autores (Hove, 2007).
El nivel de conflictividad que supone el acto alimentario es muy bajo, a

juicio de los padres, quienes asumen un determinado grado de uso y
abuso de ciertos alimentos, suficiente como para que no genere conflictos
en la conviviencia familiar. Como ya se ha advertido, en frecuentes casos
existe una total transigencia con los hábitos dietéticos insanos, justificada
a menudo en la ética de la equidad familiar. No obstante, la mayor parte
de los adultos con DI admite un consumo rutinario de alimentos, no
pidiendo más de lo que se les sirve.

Por otro lado, en algunos padres se ha detectado el sentimiento de

culpabilidad por tener que asumir el rol de limitadores del consumo de
ciertos alimentos insanos que son de la apetencia de su hijo/a.
Curiosamente, este aspecto no se ha recogido en la investigación
cualitativa de Davies (2007).
La convivencia entre hermanos no es conflictiva; en el caso de los

hermanos adultos, estos colaboran en la educación dietética de sus
hermanos con DI.
6.3.7. Conducta alimentaria fuera del hogar familiar.
Los padres tienen asumido que las ocasiones en las que comen fuera del
hogar familiar, no se pone trabas al consumo de ciertos alimentos, de
manera que se considera ese día o días como libres, como sucede
cuando los días festivos o vacacionales asisten a restaurantes o a
hoteles.
6.3.8. Conducta alimentaria en el centro ocupacional.
En el centro ocupacional, los usuarios toman dos ingestas: la de media

mañana, en la que se consumen bocadillos o bollería, así como zumos
comerciales o refrescos. Se han registrado casos de intercambio o
transferencia de alimentos entre usuarios, -como también ha documen-
tado Davies (2007)-, y con menos frecuencia robos y coacciones.
La ingesta del mediodía, el almuerzo, tiene lugar en el comedor colectivo,

donde prima el ambiente distendido y agradable, habiendo algunos
usuarios que prefieren comer a solas. Los profesionales comen a la
misma hora en el comedor colectivo, pero sin mezclarse con ellos. Esta
variabilidad relacional también ha sido detectada por Adofsson (2010).

6.3.9. Conducta alimentaria en los pisos tutelados.
En el caso de los usuarios de pisos tutelados, los profesionales admiten

que es muy difícil controlar el abuso de alimentos, así como la
modificación de los hábitos dietéticos, ya que los usuarios gozan de un
mayor grado de libertad que les lleva a comprar alimentos insanos o a
comer por la noche después de cenar. Davies (2007) constató que la
disponibilidad de dinero de bolsillo propicia el abuso de alimentos
insanos, como bollería y refrescos, tal y como hemos comprobado en
nuestra investigación.
Los adultos con DI que conviven en pisos tutelados adquieren, preparan y

cocinan los alimentos, siendo problemático el abuso de bocadillos, de
productos de bollería, carnes y derivados, con un menor consumo de
frutas, verduras, pescados y en muchos casos de agua. Adofsson (2010)
comprobó que aquellos que colaboraban con los profesionales de apoyo
conseguían introducir importantes mejoras dietéticas en su alimentación.
6.4. Problemas nutricionales.
6.4.1. Problemas endocrino-metabólicos.
6.4.1.1. Sobrepeso y obesidad.
La mayor parte de los estudios publicados sobre este aspecto en el

colectivo de personas adultas con DI son de tipo cuantitativo. En el anexo
9 se recogen 38 publicaciones recabadas sobre el tema, de las cuales 25
(65,7%) se basan en una metodología cuantitativa, en tanto que 5
(13,1%) se basan en una metodología cualitativa.
A la luz de los resultados de las investigaciones cualitativa y cuantitativa,

podemos afirmar que el principal problema nutricional de este colectivo es
el exceso de peso, tal y como subrayan los parámetros antropométricos,

que revelan un índice de masa corporal (IMC) promedio de 27,8 en los

hombres y del 28,4 en las mujeres, con una prevalencia total de
sobrepeso del 30,63% y de obesidad del 31,23%. Así mismo, se observó
que el sobrepeso es más prevalente en los hombres y la obesidad en las
mujeres.
En la población general española la prevalencia de sobrepeso es del

34,2%, siendo mayor en los varones (43,9%) que en las mujeres (25,7%);
y la de obesidad del 13,6%, sin existir diferencias entre sexos (Rodríguez
et al, 2011). Empero, si se consideran los datos de la Encuesta Nacional
de Salud de 2006 referidos a peso y talla, se puede constatar una
prevalencia del 37,8% y 15,6% de sobrepeso y obesidad,
respectivamente, en la población mayor de 18 años. La comparación de
los datos sugiere que, en la población adulta con DI, la prevalencia del
sobrepeso es inferior a la de la población general, en tanto que la de
obesidad duplica a la de la población general.
Si se cotejan los datos epidemiológicos con la bibliografía consultada, se

observa una gran variabilidad (tabla 74), destacando en primer lugar una
elevada prevalencia del exceso de peso en general, y en particular de la
obesidad, sobre la que los estudios revelan una alta prevalencia, que,
salvo algún estudio, como el de Mirón el al (2005), se puede afirmar que
duplica a la de la población general.
Tabla 74. Prevalencia de sobrepeso y obesidad de diversos estudios

sobre adultos con discapacidad intelectual.
Autores Sobrepeso Obesidad
Yamaki (2005) 28,8% 34,6%
Mirón et al (2005) 33% 17%
Bhaumik et al (2008) 28% 20,7%
Stancliffe et al (2011) 28,6% 33,6%
Martínez-Leal (2011) 33,3% 33,3%
Rimmer y Hsieh (2012) 29% 39%
Investigación propia (2014) 30,6% 31,2%

Si se analizan los datos por diferencias de sexo, nuestro estudio revela

una prevalencia de sobrepeso en hombres del 38,8%, y en mujeres del
33,3%, en tanto que la obesidad fue más frecuente en mujeres (33,2%)
que en hombres (30,2%). La mayor prevalencia de obesidad en mujeres
también fue documentada por Moore et al (2004), Bhaumik (2008),
Stedman y Leland (2010), y Rimmer y Hsieh (2012).
En cuanto a la relación entre el peso y el nivel de discapacidad, aunque

nuestros resultados muestran un aparente mayor grado de sobrepeso
entre los adultos con DI moderada, la prueba chi-cuadrado impide
confirmarlo. Por su parte, Martínez-Leal et al (2011) encontraron mayor
nivel de sobrepeso entre los adultos con DI leve.
Merece destacarse que el índice cintura-cadera (ICC), parámetro de

interés pronóstico en la obesidad (Montalbán, 2001), es superior a los
valores normales en alrededor del 50% del total de las personas
valoradas. Soler (2004) evaluó este parámetro en personas con síndrome
de Down empleando el baremo de la SEEDO3 de 2000, documentando
valores de riesgo en el 13,3% de los hombres y el 17,4% de las mujeres.
Por su parte, el perímetro de la cintura, también de interés pronóstico

(Katzmarzyk et al, 2006), es igual o superior a 102 cm en el 33,3% de los
hombres y en el 57,78% de las mujeres. Estos datos ponen de relieve la
importancia de implementar acciones preventivas en este colectivo, como
las intervenciones llevadas a cabo por diversos autores, expuestos en el
capítulo de estado de la cuestión (Chapman et al, 2005; Melville et al,
2011; Saunders et al, 2011).
La investigación cuantitativa revela que el conjunto de personas adultas

con DI estudiadas mantiene unos valores elevados de grasa corporal4,
ϯ
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con un promedio del 25,2% en los hombres y del 33,8% en las mujeres,
según se desprende de los datos recogidos en la tabla 54. Si
comparamos estos datos con los de la población española adulta sin DI,
que según Rodriguez et al (2011) son del 24,4% en los hombres y del
33,1% en las mujeres, comprobamos que apenas hay diferencias.
Como era de esperar, el porcentaje de grasa corporal es directamente

proporcional al IMC, lo que revela el hallazgo de una correlación
especialmente elevada cuando se valora el IMC por rangos (Pearson de
0,9). El perímetro de la cintura y el IMC muestran así mismo una
correlación positiva en ambos sexos (Pearson de 0,7). Sin embargo, no
se halló una correlación positiva entre el IMC y la edad, la cual sí
encontraron Rodríguez et al (2011) en el estudio de adultos sin DI.
Como advierten Cabello y Zúñiga (2007), en la etiopatogenia de la

obesidad deben contemplarse aspectos sociales y familiares. Desde el
punto de vista cualitativo, el exceso de peso en personas adultas con DI
plantea una serie de realidades, tales como la percepción por parte de los
padres de tratarse de un problema de difícil solución, generando
emociones diversas, tales como preocupación, impotencia o
autoculpabilización.
Los padres expresan la necesidad de aportar soluciones, tales como:

promover la actividad física, lo que entraña dificultades, como también
han destacado Chapman et al (2008); la necesidad de una educación
nutricional que promueva una dieta adecuada, lo cual Rubin et al (2003)
destacaron como una acción clave, y que requiere la participación de los
profesionales que trabajan dia a día con las personas con DI (Pain y
Wiles, 2006); y por último, la necesidad de restringir el aporte energético
mediante la promoción de un consumo de alimentos sanos y bajos en
calorías, lo que reconocen que resulta especialmente difícil conseguir,
como igualmente han comprobado otros autores (McGuire et al, 2007).

En nuestros resultados hemos observado que existen adultos con DI que

son conscientes de que el exceso de peso es un problema que requiere
de su colaboración, es decir, existe una conciencia del problema que
comparten con su entorno social y familiar. Empero, en otros casos, se ha
constatado que no existe conciencia del problema, lo que podemos
concluir que supone un factor de mal pronóstico. En este sentido, la
conducta de los adultos con DI es clave para valorar el alcance del
problema (Hove, 2004).
Otra realidad que plantea el exceso de peso en este colectivo es la

necesidad de una actividad física que evite el sedentarismo, un crucial
factor de riesgo para la salud, según Emerson (2004). Sobre los factores
socioeconómicos que contribuyen a la inactividad física en las personas
adultas con DI señalados por Chapman et al (2008), en nuestra
investigación hemos constatado todos los apreciados por dichos autores:
alteraciones del estado de ánimo, falta de opciones y medios de acceso a
instalaciones, y nulas acciones políticas de promoción de la actividad
física en este colectivo.
La supervisión por parte de padres y profesionales, es, pues,

imprescindible (Temple y Walkley, 2007), si bien, ésta entraña
dificultades, como son las mencionadas emociones que experimentan los
padres de impotencia o autoculpabilización, y la necesidad de
asesoramiento profesional.
Nuestra investigación cualitativa revela que la dedicación al ejercicio

físico es escasa, siendo más habitual entre quienes tienen normopeso. El
estudio POMONA-II documenta que el 51,8% de la población adulta con
DI mantiene un estilo de vida sedentario, y sólo el 6,8% practica
actividades deportivas con regularidad (Haveman et al, 2011).
En nuestra investigación se ha constatado que las personas con exceso

de peso que viven en viviendas tuteladas (hogares de grupo) tienen

menor supervisión que las que viven en hogares familiares, por lo que
podría afirmarse que en aquéllas existe mayor riesgo de obesidad, a
pesar de que cuentan con mayor número de actividades físicas
programadas a lo largo de la semana.
Cabe aquí recordar que, según Rimmer y Yamaki (2006), el lugar de

residencia puede estar relacionado con el estatus ponderal, ya que
comprobaron que los hombres que vivían en instituciones poseían menor
exceso de peso que quienes residían en el hogar familiar, como también
concluyeron los estudios de Bhaumik et al (2008) y Stancliffe et al (2011).
A tenor de estas investigaciones, es importante destacar que muchos

de los adultos con DI que viven en hogares familiares podrían padecer
problemas de salud mental o física que les impidieran vivir en hogares
comunitarios, y que además les favorecieran el sobrepeso, lo que
obliga cuestionar la asociación familia-obesidad como una relación
propiciatoria o incluso de causa-efecto. Esta consideración es crucial
valorarla a efectos de la posible culpabilización de las propias familias.
Sería pues, muy importante elucidar estos aspectos en ulteriores
investigaciones cuantitativas y cualitativas, ya que en la presente
investigación no se han cotejado ambos tipos de grupos, es decir, los
que viven en viviendas de grupo con los que viven en el hogar famiiar.
Los principales factores de riesgo del sobrepeso y la obesidad son:

sedentarismo, hábitos alimentarios en los que predomina una ingesta
calórica excesiva, medicación y antecedentes familiares. En nuestra
investigación cualitativa hemos podido constatar que el sedentarismo
es, con diferencia, el más importante de los factores de riesgo, así
como el balance calórico positivo, si bien, nuestros datos relativos a la
ingesta de los adultos con DI, basados en datos declarados, indican
que estas personas mantendrían un balance calórico equilibrado. No

obstante, cabe la posibilidad de que se haya declarado menor consumo

calórico del real, lo cual consideramos altamente probable.
6.4.1.2. Hiperlipemias.
La colesterolemia media es de 199,6 mg/dl, lo que significa el límite

superior de normalidad, en tanto que la media de trigliceridemia fue de
112,6 mg/dl. Por su parte, Bertoli et al (2006) hallaron una media de
colesterolemia de 180,8 mg/dl, de 77,9 mg/dl de trigliceridemia.
El perfil lipídico de las personas con DI valoradas muestra una

hipercolesterolemia en el 50% de los hombres y en el 45,9% de las
mujeres, con unos niveles bajos de la fracción c-HDL en el 31,5 % en
hombres y el 21,6% en mujeres. La prevalencia de hipercolestolemia es
superior a la referida en otras publicaciones, como la de Wallace y
Schuter (2008), quienes hallaron una prevalencia del 27%. Por su parte,
De Winter et al (2012) documentaron una prevalencia del 23% en su
muestra. No obstante, Shireman et al (2010), sobre una amplia muestra
(N=5960 adultos con DI), encontraron un 44,3% con hipercolesterolemia,
dato similar a nuestros hallazgos.
En cuanto a la fracción lipídica c-HDL, nuestros datos son similares a los

de otros autores, como Bertoli et al (2006).
No hemos hallado investigaciones cualitativas referidas a las

hiperlipemias en adultos con DI. La publicada por Young et al ( 2007) -
cuyo objetivo es analizar las percepciones de las personas con
discapacidades de aprendizaje, los cuidadores y trabajadores-, respecto
a los factores de riesgo asociados con la enfermedad cardíaca,
curiosamente no menciona las hiperlipemias.

6.4.1.3. Hipotiroidismo.
El hipotiroidismo es la patología tiroidea más frecuente, especialmente en

personas con síndrome de Down (Prasher et al, 1994). En el colectivo de
adultos con DI la prevalencia media es del 8%, en tanto que en nuestra
investigación hemos detectado 5,6% sobre una muestra de 120 usuarios
del centro ocupacional Terramar.
Se trata de otra patología que requiere medicación diaria y un control del

peso, ya que a menudo se asocia a sobrepeso/obesidad y a un
sedentarismo excesivo. Nuestros hallazgos al respecto sugieren que los
padres no pueden luchar contra ese sedentarismo tan típico y asociado a
esta patología, que por otro lado no es un hecho exclusivo de las
personas con DI (Torres et al, 2012).
6.4.1.4. Diabetes mellitus.
En nuestra población (N=120), la prevalencia de esta entidad es del

4,1%, muy similar a la documentada por el estudio POMONA-II, del 4,3%
(Haveman et al, 2011), y muy diferente de la referida por otros autores,
como Straetmans et al (2007), quienes informan de una prevalencia del
12,8% en el colectivo de personas con DI, o Reichard y Stolzle (2011),
que detectaron una prevalencia del 19,4%. Por su parte, el mencionado
estudio de Shireman et al (2010) halló una prevalencia del 11,2%.
En lo referente a la investigación cualitativa, la única publicación que

hemos hallado al respecto es la de Cardol et al (2012a), quienes analizan
cómo los cuidadores profesionales asisten a las personas con DI que
tienen diabetes mellitus, para lo cual llevaron a cabo 13 entrevistas
semiestructuradas en las que se revela la necesidad de una atención
personalizada (“centrada en la persona”), pero al mismo tiempo la
necesidad de una mayor formación en los cuidados de salud que requiere

esta enfermedad para un mejor control de la misma. Así mismo, declaran

la importancia de que la persona con DI posea habilidades para la
autogestión de este problema de salud. Nuestros hallazgos son similares
a los de dichos autores, añadiendo el hecho de que los profesionales
reclaman asesoramiento al respecto.
Por otro lado, coincidimos con Cardol et al (2012a) y Dysch et al (2012)

en que las personas con DI no son conscientes de la importancia y la
gravedad potencial de la enfermedad, siendo prioritaria la necesidad de
una comunicación adecuada entre ellos y sus cuidadores, y que se lleven
a cabo actividades que promuevan la autogestión de cuidados de salud
en las personas con DI (Cardol, 2012b).
6.4.1.5. Síndrome metabólico.
Nuestros hallazgos cuantitativos arrojan cifras de prevalencia del 12,2%,

similares a las de Hsu et al (2012), con un 11,6%, frente a las de De
Winter et al (2012), con un 25%, valoraciones que asumimos con
prudencia ya que consideramos nuestro tamaño muestral muy limitado
(N=41). Desde el punto de vista de la investigación cualitativa no se han
hallado estudios específicos. Nuestras entrevistas en profundidad no
hallaron datos al respecto, ya que este constructo es desconocido por los
entrevistados.
6.4.2. Problemas inmunitarios.
El trastorno inmunitario de interés nutricional detectado en nuestro

estudio es la alergia a las legumbres, que, como hemos referido, no ha
supuesto ningún problema en el manejo familiar o institucional, ya que la
dieta de exclusión es de fácil aplicación. El estudio POMONA-II revela
una prevalencia de las alergias del 21% (Haveman et al, 2011), pero no
precisa el tipo de alergia ni hace referencia a las alergias alimentarias. El

estudio POMONA-II español, publicado por Martínez-Leal et al (2011),

indica una prevalencia de las alergias del 11,4%, similar al de la
población general, del 11,6% (INE, 2006).
6.4.3. Problemas iatrogénicos.
Una de las mencionadas causas del exceso de peso y del

sedentarismo es la medicación, especialmente la psicotrópica, que es
consumida por el 37,5% de la población del centro ocupacional, hecho
que contrasta con los datos de otros autores, como Straetmans et al
(2007) que refieren una prevalencia del consumo de medicación
psicotrópica en las personas con DI del 63,3%.
En nuestra investigación cualitativa hemos comprobado que los padres

son plenamente conscientes de que este tipo de medicamentos
favorecen el sedentarismo y el exceso de peso, si bien algunos no
tienen claro el mecanismo (aumento del apetito y sedentarización),
aduciendo que es el medicamento en sí lo que hace ganar peso. No
hemos hallado referencias a este respecto en la bibliografía.
6.5. Problemas alimentarios.
Con respecto a los estudios específicos de problemas de alimentación en

personas con discapacidad intelectual, el trabajo más relevante de la
bibliografía es, a nuestro juicio, el de Beauquis y Piombetti (2004), que, a
pesar de su metodología exclusivamente cuantitativa, posee claras
afinidades con los objetivos de nuestra investigación. Estas autoras
definen los problemas nutricionales como las «dificultades que presenta
el paciente con discapacidad en relación a la nutrición», definición abierta
con la que estamos plenamente de acuerdo, ya que además permite que
el propio informante adapte el concepto a su propia valoración personal,
lo que satisface las expectativas teóricas de toda investigación cualitativa.

Sin embargo, no establece una diferenciación semántica con los llamados

problemas alimentarios. Los problemas detectados por dichas autoras
fueron de ambos tipos: ingesta nutricional inadecuada, factores
relacionados con la ingesta alimentaria (intolerancias, alergias, rechazos)
diarrea, vómitos, reflujo gastroesofágico y estreñimiento. Todos los
pacientes valorados presentaron tales problemas, a excepción de los
vómitos y la diarrea, de los que no detectamos casos. La casuística
coincide esencialmente con la de nuestro estudio.
6.5.1. Problemas de masticación.
Como se ha ilustrado en el capítulo de resultados, los problemas de

masticación son debidos a la conducta alimentaria: comer con prisa,
con avidez. Este hecho ha sido detectado por Hove (2007) en el 27,7%
de los casos.
Los padres entrevistados no han atribuido dichos problemas a una

maloclusión dental –frecuente en diversos síndromes que cursan con
DI-, por lo que los problemas de masticación detectados se refieren a la
propia conducta alimentaria de los adultos con discapacidad,
recordando que, de acuerdo con los hallazgos de otros autores, como
el mencionado, son muy numerosos quienes comen pausadamente y
con tranquilidad.
6.5.2. Reflujo gastro-esofágico.
Se trata de un problema alimentario poco frecuente en la muestra

estudiada por nosotros. Otros autores, como Bohmer et al (1999) han
determinado una prevalencia del 48% en este colectivo, notablemente
más elevada a la de nuestros hallazgos.

A la luz de nuestros resultados, comprobamos que la enfermedad por

reflujo gastro-esofágico condiciona una alimentación basada en
seleccionar alimentos que no favorezcan la relajación del esfínter
esofágico inferior, moderar la ingesta y evitar conductas alimentarias
como comer con rapidez o masticar deficientemente (Gallar, 2010).
En nuestra investigación cualitativa no hemos hallado problemas de

rechazo a alimentos por padecerse reflujo gastro-esofágico, como sí
han documentado otros autores (Piazza et al, 2003). No obstante, la
referida usuaria con esta disfunción se encontraba en tratamiento
farmacológico.
6.5.3. Estreñimiento.
Autores, como Starr y Marsden (2008) han documentado el

estreñimiento como un problema frecuente entre los adultos con DI. Sin
embargo, en nuestra investigación cualitativa, la mayor parte de los
padres entrevistados no declaró problemas de estreñimiento, salvo
algún caso más bien aislado, que venía siendo tratado ocasionalmente
con laxantes (lactulosa), pero sobre todo siendo conscientes sus
padres de la utilidad de la verdura y la fruta para su prevención. A otros
factores como la ingesta abundante de líquido o el ejercicio físico no se
le dio importancia como parte del tratamiento del estreñimiento, que
como es sabido, resulta fundamental (Gallar, 2010).
6.5.4. Trastornos de la conducta alimentaria
Los profesionales del centro ocupacional declararon la existencia de

algún caso aislado de pica, a diferencia de otros autores, como Viguria
y Miján de la Torre (2006) que hallaron una prevalencia en adultos con
DI del 27% en institucionalizados, y del 2,9% en aquellos que vivían en

hogares de grupo. Se trata de un trastorno asociado a la discapacidad

intelectual severa.
En nuestra investigación han sido más frecuentes las conductas

disfuncionales, como comer excesivamente, la avidez o el rechazo
selectivo de ciertos alimentos, también documentados por Hove (2007).
6.6. Actividad física
Como ya hemos referido más arriba, el bajo nivel de actividad física es

uno de los factores etiopatogénicos del sobrepeso y la obesidad. En
nuestro estudio hemos determinado tres niveles de actividad física:
altamente sedentaria, la más habitual; la programada, esto es, aquellas
acciones rutinarias que implican cierto grado de actividad física, como
ir de compras, hacer recados, etc.; y la deportiva, esta última la menos
frecuente entre los usuarios entrevistados.
Son diversos los estudios publicados que hacen referencia al problema

del sedentarismo entre las personas adultas con DI (Peterson et al,
2008; Stanis y Draheim, 2005; Henderson et al, 2007; Messent et al,
2000). En nuestro caso, hemos hallado resultados similares a los del
estudio cualitativo de Frey et al (2005), quienes destacan la falta de
apoyo social y de los propios cuidadores a la hora de fomentar la
actividad física, ya que los centros ocupacionales no contemplan
actividades físico-deportivas en su mapa de actividades, sino más bien
tareas sedentarias en talleres, en los que el usuario permanece la
mayor parte de su tiempo sentado.
Al igual que lo observado por Temple y Walkley (2007), quienes

llevaron a cabo una investigación cualitativa basada en grupos focales
de diversos colectivos (adultos con DI, padres y trabajadores), existe
una queja por parte de trabajadores y padres de que no hay una

política que apueste por este tipo de actividades destinadas no sólo a

prevenir el sobrepeso, sino a mejorar el estado físico de las personas
con DI.
Finalmente, no queremos dejar de destacar el hecho de que aquellos

adultos con DI que viven en hogares tutelados suelen tener mayor
número de actividades planificadas que implican un ejercicio físico
sistematizado, a diferencia de aquéllos que viven en hogares
familiares. Similares hallazgos han obtenido Howie et al (2012).

7. CONCLUSIONES

7. CONCLUSIONES.
7.1. Existe un cuerpo de conocimientos basado excesivamente en una

metodología cuantitativa, siendo escasos los estudios cualitativos
que profundizan en los hábitos dietéticos y los problemas
alimentarios y nutricionales de las personas con discapacidad
intelectual.
7.2. La investigación de los hábitos dietéticos y los problemas

nutricionales y alimentarios mediante una metodología cualitativa
permite un acercamiento complejo y profundo de estos aspectos
que no son abordables desde una metodología exclusivamente
cuantitativa. Esta última resulta, no obstante, útil como
complemento del estudio, ya que aporta una serie de datos
interesantes y contrastables con la abundante bibliografía sobre
este campo de investigación. Además, la metodología cuantitativa
es un instrumento esencial para ponderar los aspectos más
frecuentes o valorar ciertas variables que se pueden contrastar con
elementos que dimaman de la investigación cualitativa, como por
ejemplo, la aceptación de los menús ofertados por el centro
ocupacional en el que se ha realizado el trabajo de campo.
7.3. Consideramos que, dada la heterogeneidad que supone el universo

de personas adultas con discapacidad intelectual, la investigación
cualitativa resulta especialmente útil, en tanto que la cuantitativa,
para cuya fiabilidad y validez es primordial la homogeneidad de la
muestra a estudio, habría requerido trabajar con colectivos más
específicos, como por ejemplo, sólo con adultos síndrome de
Down, lo que habría restringido el área de estudio y habría
impedido proporcionar una visión amplia y diversa del mundo de la

7.4. Consideramos adecuada la estrategia de la relación de ayuda para

el desarrollo de las entrevistas en profundidad, destacando que lo
que esta aporta no es ya un proceso de autoayuda para resolver un
problema o motivar un cambio de actitud, sino todo un proceso de
comunicación interpersonal que permite una escucha activa y un
grado de intimidad claves para que el entrevistado se sienta
estimulado a aportar una información sincera y profunda sobre los
hechos, los pensamientos y los sentimientos expresados en este
intercambio humano, lo que, en nuestro contexto, contribuiría
adicionalmente a la adopción de estilos de vida saludables.
7.5. Consideramos que esta investigación puede aportar claves útiles

para la planificación de estrategias y actividades de promoción de
la salud, tales como: estrategias educativas de alimentación,
planificación de comidas, de compras, cocina y diseño de dietas
para las necesidades especiales de esta población.
7.6. En lo referente al consumo de alimentos, tanto la investigación

cualitativa como la cuantitativa constatan un consumo inadecuado y
desequilibrado de la mayor parte de los grupos de alimentos:
7.6.1. Lácteos: las personas adultas con DI consumen toda

clase de lácteos: enteros, semidesnatados y desnatados,
así como derivados (yogur, queso), con un consumo total de
2-3 raciones al día.
7.6.2. Farináceos: consumen un amplio abanico de farináceos:

arroz, pasta, patata, legumbres, pero sobre todo pan, en
forma de bocadillo, colación habitual a media mañana,

además de complemento en comidas y cenas, haciéndose

un consumo abusivo de este alimento. También se abusa de
productos de bollería industrial.
7.6.3. Verduras y frutas: tienden a consumirlas en menor

cuantía, por debajo de las recomendaciones dietéticas. Se
ha observado que si se les ofertan en variedad y se les
presentan con una mayor diversidad gastronómica, tienden
a aceptarlas mejor.
7.6.4. Alimentos proteicos: se consumen abundantemente, por

encima de las raciones diarias recomendadas, siendo
menos aceptado el pescado que la carne y el huevo.
7.6.5. Aceites y grasas: en los hogares y el centro ocupacional

se consume aceite de oliva como grasa de adición, si bien
muchos adultos con DI consumen grasas provenientes de
alimentos como lácteos enteros, carnes, o bollería industrial.
No obstante, el perfil lipídico analizado en la investigación
cuantitativa muestra un consumo saludable de grasas, en
cantidad y calidad.
7.6.6. Ingesta de líquido: se han registrado varios niveles de

consumo, desde los que beben poca agua, que requieren
supervisión, hasta los que abusan de la misma, con ingesta
superiores a 1 litro en cada comida. El abuso de refrescos
está bastante generalizado.
7.6.7. Miscelánea: es muy frecuente y generalizado el consumo

de este heterogéneo e hipercalórico grupo alimentario.
Salvo casos en los que la supervisión paterna lo restringe,

en general, tanto en hogares familiares como en viviendas

tuteladas se consume a diario este tipo de alimentos, aún
más cuanto menos supervisión tengan los adultos con DI.
7.7. Sobre la ingesta diaria, las personas adultas con DI realizan cinco
ingestas: desayuno, media mañana, comida, merienda y cena. En
algunos casos realizan merienda-cena.
7.7.1. El desayuno consiste en una ración de leche azucarada y

otra de farináceo, las más de las veces en forma de bollería,
en menos ocasiones de pan tostado y excepcionalmente, de
cereales de desayuno.
7.7.2. A media mañana se consume un bocadillo generosamente

relleno de alimentos proteicos: queso y derivados cárnicos.
Se acompaña de un zumo o refresco comercial, café con
leche de máquina expendedora, y en menos casos de agua
mineral.
7.7.3. La comida en el centro ocupacional consiste en un menú

que pretende promover el consumo equilibrado de
alimentos, fomentando el pescado, la verdura y la fruta. Con
cierta frecuencia se rechazan platos que no acepta el
usuario del centro. No obstante, el menú ofertado en 2006-
2007 era mejorable dietéticamente: escasa oferta de
legumbres, verduras y frutas, y esceso de alimentos
proteicos y postres lácteos. El perfil de macronutrientes no
era por ende equilibrado, revelando un aporte de glúcidos
que no superaba el 40%, mientras que el de lípidos
superaba esta cifra. Energéticamente, se aportaban más
calorías de las teóricamente necesarias para esa ingesta.

En los pisos tutelados, los monitores fomentan el consumo

de verduras y frutas en esta ingesta.
7.7.4. El rechazo de ciertos alimentos, como platos a base de

verduras o legumbres, ha llegado a significar un porcentaje
desechado del 20% del primer plato y del 10% del segundo,
lo que plantea la necesidad de implementar acciones de
promoción del consumo de estos alimentos saludables que
además compensen la merma económica que supone dicho
rechazo.
7.7.5. La merienda –ya en el hogar- consta de media o una

ración de lácteo y de bollería industrial, o también de un
bocadillo. Se ha documentado el consumo del plato del día
en esta colación, al aducir el adulto con DI haber rechazado
el menú del centro ocupacional, lo cual se ha constatado
que puede o no ser cierto.
7.7.6. En la cena se suelen consumir alimentos proteicos,

aunque también verdura y fruta. El pan casi nunca falta en
la mesa. Otros individuos consumen bocadillo para cenar.
En los pisos tutelados se fomenta el consumo de verdura,
preparándose platos combinados.
7.7.7. Muchos adultos con DI consumen alimentos misceláneos

entre horas, lo que favorecería el incremento de peso.
También se han documentado colaciones tras la cena,
incluso después de acostarse a dormir.
7.8. Los padres y madres mantienen la consideración de que la

alimentación que ofrecen a su hijo con DI es, en general,

equilibrada, aunque reconocen que les resulta difícil mantener un

patrón de consumo adecuado en todo momento, ya que asumen
que la propia discapacidad intelectual de su hijo/a implica la
incapacidad de asumir una dieta absolutamente correcta, siendo la
tendencia la de respetar los gustos dentro de un orden. No
obstante, hay padres que declaran no poner límites en este sentido,
ya que la comida es de las pocas satisfacciones que tienen sus
hijos/as con DI.
7.9. Las personas adultas con DI que conviven en el hogar familiar

tienden a pasivizar sus actitudes respecto a la alimentación: no se
preocupan por adquirir y procesar los alimentos (lo que Adofsson
denomina foodwork); los padres se ocupan de ello y al mismo
tiempo no se preocupan por trasmitir habilidades culinarias a sus
hijos, lo que fomentaría así su autonomía; estos se limitan a
aceptar los hábitos dietéticos ayudados por la propia rutina.
7.10. La mayor parte de los adultos con DI comprenden la importancia

de mantener una alimentación equilibrada, conciencia que actuaría
como elemento de motivación para la participación en acciones de
educación para la salud.
7.11. Los profesionales del centro ocupacional declaran sentir

frustrados sus intentos de corregir los hábitos alimentarios
insalubres en gran parte por falta de colaboración familiar.
Consideran prioritaria la necesidad de trabajar la educación
nutricional con grupos seleccionados conformados por los más
vulnerables o más afectados, como aquellos con obesidad o
patologías somáticas o psíquicas diversas, o de edad avanzada.
7.12. Los padres declaran, en su mayor parte, que sus hijos/as

adultos/as con DI suelen comer deprisa, con ansiedad, y

masticando deficientemente, lo que expresan con preocupación y
les motiva frecuentes llamadas al orden, sin éxito.
7.13. Algunos padres expresan sentimientos de culpabilidad por tener

que asumir el rol de limitadores del consumo de ciertos alimentos
insanos que son de la apetencia de su hijo/a.
7.14. En general, el grado de conflictividad familiar respecto a la

conducta alimentaria del adulto con DI es muy baja o nula.
7.15. Los adultos con DI que conviven en pisos tutelados adquieren,

preparan y cocinan los alimentos, siendo problemático el abuso de
bocadillos, de productos de bollería, carnes y derivados, con un
menor consumo de frutas, verduras, pescados, y en muchos casos
de agua. El dinero de libre disposición propicia el abuso de
alimentos insanos.
7.16. El principal problema nutricional de los adultos con DI es el

exceso de peso, tal y como subrayan los parámetros antropo-
métricos, que revelan un IMC promedio de 27,8 en los hombres y
del 28,4 en las mujeres, con una prevalencia total de sobrepeso del
30,63% y de obesidad del 31,23%. Así mismo, se observa que el
sobrepeso es más prevalente en los hombres y la obesidad en las
mujeres. En la población adulta con DI, la prevalencia del
sobrepeso es inferior a la de la población general, en tanto que la
de obesidad duplica a la de la población general.
7.17. Los principales factores de riesgo del sobrepeso y la obesidad

son: sedentarismo, hábitos alimentarios en los que predomina una
ingesta calórica excesiva, medicación y antecedentes familiares. En

nuestra investigación hemos podido constatar que el sedentarismo

es, con diferencia, el más importante de los factores de riesgo, así
como el balance calórico positivo, si bien, nuestros datos relativos a
la ingesta de los adultos con DI, basados en datos declarados,
indican que estas personas mantendrían un balance calórico
equilibrado. No obstante, cabe la posibilidad de que se haya
declarado menor consumo calórico del real, lo cual consideramos
altamente probable.
7.18. El exceso de peso en personas adultas con DI plantea una serie

de realidades, tales como la percepción por parte de los padres de
tratarse de un problema de difícil solución, generando emociones
diversas, tales como preocupación, impotencia o auto-
culpabilización.
7.19. Los padres expresan la necesidad de que se arbitren soluciones,

tales como: promover la actividad física; la necesidad de una
educación nutricional que promueva una dieta adecuada; y por
último, la necesidad de restringir el aporte energético mediante la
promoción de un consumo de alimentos sanos y bajos en calorías,
lo que reconocen que resulta especialmente difícil conseguir.
7.20. En nuestro estudio hemos determinado tres niveles de actividad

física: altamente sedentaria, la más habitual; la programada, esto
es, aquellas actividades rutinarias que implican cierto grado de
actividad física, como ir de compras, hacer recados, etc.; y la
deportiva, esta última la menos frecuente. Padres y trabajadores se
quejan de que no exista una política que apueste por este tipo de
actividades destinadas no sólo a prevenir el sobrepeso, sino a
mejorar el estado físico de las personas con DI.

7.21. Sobre los factores socioeconómicos que contribuyen a la

inactividad física en las personas adultas con DI en nuestra
investigación hemos constatado los siguientes: alteraciones del
estado de ánimo, falta de opciones y medios de acceso a
instalaciones, y nulas acciones políticas de promoción de la
actividad física en este colectivo.
7.22. Existen adultos con DI que son conscientes de que el exceso de

peso es un problema que requiere de su colaboración, es decir,
existe una conciencia del problema que comparten con su entorno
social y familiar. Empero, en otros casos, se ha constatado que no
existe conciencia del problema, lo que podemos considerar que
constituye un factor de mal pronóstico.
7.23. Las hiperlipemias son frecuentes en el colectivo de adultos con

DI, habiéndose detectado un 45-50% de hiperecolesterolemias y un
10-20% de hipertrigliceridemias. Los padres y profesionales son
conscientes de la importancia de la dieta para el mantenimiento de
un perfil lipídico saludable.
7.24. El hipotiroidismo tiene una prevalencia del 5,6%. Requiere

medicación diaria y un control del peso, ya que a menudo se asocia
a sobrepeso/obesidad y a un sedentarismo excesivo. Nuestros
hallazgos al respecto sugieren que los padres no pueden luchar
contra ese sedentarismo tan típico y asociado a esta patología.
7.25. En cuanto a la diabetes mellitus y el síndrome metabólico, cuya

prevalencia en este colectivo está en torno al 4% y 12,2%
respectivamente, cabe concluir que las personas con DI no son
conscientes de la importancia y la gravedad potencial de la
enfermedad, siendo crucial la necesidad de una comunicación

adecuada entre ellos y sus cuidadores, y que se lleven a cabo

actividades que promuevan la autogestión de cuidados de salud en
las personas diabéticas con DI.
7.26. Un tercio de los usuarios del centro ocupacional tienen prescrita

medicación psicotrópica, la cual provoca efectos secundarios de
interés nutricional, especialmente el exceso de peso, lo que
complica su abordaje terapéutico.
7.27. Los problemas alimentarios detectados y documentados en

nuestra investigación son: problemas de masticación, reflujo gastro-
esofágico y estreñimiento. Los problemas de masticación están
principalmente asociados a una conducta alimentaria disfuncional
(avidez, masticación insuficiente). El reflujo gastro-esofágico es
tratado dietéticamente y con medicación, con buenos resultados y
adecuada adaptación por parte de los sujetos con DI y sus familias.
El estreñimiento es una entidad poco frecuente, de la que padres y
cuidadores conocen la importancia de la dieta rica en elementos
vegetales, aunque no tanto de la ingesta de agua y de la práctica
regular de ejercicio físico.
7.28. Como conclusión final, podemos afirmar que se cumple la

hipótesis enunciada, comprobando que, efectivamente, las
personas con discapacidad intelectual y las de su entorno familiar
requieren una valoración nutricional y dietética que ha de incluir
una profundización en el conocimiento de los hábitos dietéticos y
de los problemas nutricionales y alimentarios, óptimamente
alcanzable mediante una técnica combinada de investigación
cualitativa y cuantitativa, ya que ambas permiten un abordaje
holístico y riguroso de la realidad objeto de estudio.

8. PROPUESTAS DE MEJORA

9. PROPUESTAS DE MEJORA.
El objetivo de este último capítulo es sintetizar, a partir de todos los

datos recabados, tanto de la investigación cualitativa como de la
cuantitativa, aquellas propuestas de mejora de los hábitos dietéticos y
los problemas alimentarios y nutricionales de las personas adultas con
DI expresadas por los padres o tutores, los profesionales del centro
ocupacional, y aportadas por el propio investigador de esta tesis.
Consideramos que este apartado puede proporcionar ideas útiles y
constituir futuras líneas de investigación o de intervención terapéutica.
9.1. Propuestas de los padres o tutores.
a) Desarrollar un programa de educación nutricional dirigido a sus

hijos con DI que promueva una dieta adecuada.
b) Establecer mecanismos o estrategias para restringir el aporte

energético mediante la promoción de un consumo de alimentos
sanos y bajos en calorías.
c) Promover la actividad física de sus hijos con DI mediante

distintos tipos de actividades organizados por el centro
ocupacional o la asociación gestora.
d) Asesoramiento nutricional que les permita controlar periódica-

mente el estado nutricional, especialmente en aquellos con
exceso de peso.
9.2. Propuestas de los profesionales del centro ocupacional.
a) Organizar programas de educación nutricional con grupos

seleccionados conformados por los más vulnerables o más

afectados, como aquellos con obesidad o patologías somáticas o

psíquicas diversas, o de edad avanzada.
b) Mayor grado de implicación de los padres o tutores en la

adquisición de hábitos alimentarios saludables de sus hijos.
c) Estimular la motivación especialmente en aquellos usuarios que

requieran un asesoramiento o intervención nutricional.
d) Promover la trasmisión de valores de alimentación saludable

entre los propios usuarios.
e) Cuidar la textura y atractivo de los menús ofertados por el

servicio de comedor del centro ocupacional.
f) Promover la actividad física en los usuarios con exceso de peso.
g) Apoyo por parte de profesionales de la salud y una mayor

formación para gestionar los cuidados de salud en general y
alimentación en particular por parte de los padres o tutores y de
los propios adultos con DI.
9.3. Propuestas del investigador de esta tesis.
a) Establecer un dispositivo estable de valoración y asesoramiento

nutricional y dietético en el centro ocupacional que proporcione
criterios ed instrumentos de intervención educativa y terapéutica
en materia de hábitos alimentarios dirigido a usuarios y sus
padres o tutores.
b) Dicho dispositivo, que podría integrarse en el organigrama

funcional del centro ocupacional proporcionaría, así mismo, un
asesoramiento periódico al servicio de comedor.

c) Implementar una metodología de trabajo que combine técnicas

cuantitativas (valoración antropométrica, analítica, etc.) y cualita-
tivas (observación participante, entrevistas en profundidad,
grupos de discusión), destinados a un mejor y más profundo
conocimiento de los problemas dietéticos y alimentarios que
presentan las personas adultas con DI y su entorno sociofamiliar.
d) Realizar un seguimiento periódico de todos y cada uno de los

usuarios sobre el estado nutricional y la adopción de hábitos
alimentarios saludables.
e) Proponer estrategias de promoción de la actividad física en el

centro ocupacional como parte de la rutina diaria.
f) Involucrar a los centros de salud en la colaboración necesaria

para un mejor control nutricional de los usuarios del centro,
mediante revisiones médicas y enfermeras periódicas, controles
analíticos, etc.

9. BIBLIOGRAFÍA

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10. ANEXOS

ANEXO 1: Entrevista estructurada para padres/madres/tutores de

usuarios del centro ocupacional Terramar.
1. ¿Qué suele desayunar? ¿Se prepara el desayuno?

a. ¿Qué piensa acerca de lo que desayuna en cuanto a
cantidad y calidad?
b. ¿Qué desayuna Ud.?
2. ¿Qué suele llevarse de almuerzo? ¿Se lo prepara él/ella o Ud.?

a. ¿Qué piensa de la calidad?
3. ¿Qué suelen comer?
4. ¿Qué piensa del menú del centro ocupacional? ¿Qué mejoraría?
5. Cuando llega a casa del centro ocupacional, ¿qué suele hacer?
6. ¿Suele comer o beber algo? ¿Ud cree que bebe bastante a lo largo
del día? ¿Abusa de refrescos?
7. Más tarde, ¿merienda o cena? ¿Qué toma?
8. Describa detalladamente qué suele cenar diariamente.
9. ¿Cena Ud. o la familia con ella/él? ¿Qué suelen cenar?
10. ¿Qué piensa acerca de la calidad dietética de lo que merienda y
cena?
11. ¿Qué suele hacer tras la cena? ¿Cuántas horas duerme?
12. ¿Realiza algún tipo de actividad física? Indique tipo y tiempo de
dedicación.
13. Describa lo que suele comer y beber un día de fin de semana o
festivo.
14. ¿Cómo se comporta cuando come? ¿Hablan, comentan cosas…?
15. ¿Tiene algún tipo de costumbre o manía peculiar cuando come?

16. ¿Tiene algún tipo de conflicto interpersonal con respecto a la
alimentación de su hijo/a?
17. Hábleme de cómo es su apetito.
18. ¿Cómo cree que debería ser su alimentación? ¿Cree que se
debería modificar algo?
19. ¿Comen en casa a diario frutas y verduras? ¿Y pescado? ¿Fritos?
20. ¿Qué frutas y verduras le gustan?
21. ¿Cuáles son sus platos preferidos?
22. ¿Tiene algún problema para masticar, tragar, hacer la digestión?
¿Estreñimiento?
23. ¿Qué tipos de problemas de salud tiene su hijo: obesidad, bajo
peso, osteoporosis, hipertensión, colesterol…? ¿Adopta alguna
medida dietética?
24. ¿Ha hecho algún régimen previo para adelgazar? ¿Cómo fue?
25. Papel del padre en el control nutricional. Culpabilización.

ANEXO 2: Entrevista estructurada para trabajadores del centro

ocupacional Terramar.
1. ¿Qué suele desayunar? ¿Se prepara el desayuno?
2. ¿Qué piensa acerca de lo que desayuna en cuanto a cantidad y
calidad?
3. ¿Qué suele llevarse de almuerzo? ¿Se lo prepara él/ella o Ud.?
4. ¿Qué piensa de la calidad de lo que come?
5. Sobre el menú del centro, ¿cómo cree que lo acepta?
6. ¿Qué piensa del menú del centro ocupacional? ¿Qué mejoraría?
7. ¿Cómo se comporta cuando come? ¿Tiene algún tipo de
costumbre o manía peculiar?
8. Cuando llega a casa del centro ocupacional, ¿qué suele hacer?
9. ¿Qué piensa acerca de la calidad dietética de lo que merienda y
cena?
10. ¿Qué suele hacer tras la cena? ¿Cuántas horas duerme?
11. ¿Realiza algún tipo de actividad física? Indique tipo y tiempo de
dedicación.
12. Describa lo que cree que suele comer y beber un día de fin de
semana o festivo.
13. ¿Tiene algún tipo de conflicto interpersonal con respecto a la
alimentación?
14. ¿Qué problemas de salud condicionan su alimentación o su estado
nutricional?

15. ¿Qué problemas de alimentación están asociados a su nivel de
discapacidad? [leve-moderada-severa]
16. ¿Cómo cree que debería ser su alimentación? ¿Cree que se

ANEXO 3. Entrevista semi-estructurada sobre hábitos alimentarios para

usuarios.
NOMBRE:______________________________________________________
USUARIA/O___________________________________________EDAD____
ENTREVISTA Nº_____
1. ¿Qué sueles desayunar? [guiar en los detalles: leche, pan,
aceite…; preguntar por fruta! Para ajustar cantidades estimarlas
con la mano]
2. ¿Te preparas tú el desayuno?
3. ¿Qué sueles llevarte de almuerzo?
4. ¿Te lo preparas tú o tus padres?
5. Sobre el menú del centro, ¿te gusta? [No olvidar preguntar por
verdura, fruta, pescado].
6. ¿Qué piensas del menú del centro? ¿Qué mejorarías?
7. ¿Cómo se te lo pasas en el comedor a la hora de comer?
8. Cuando llega a casa después de estar aquí, ¿qué sueles hacer?
[actividades y/o comer]
9. ¿Qué sueles cenar? [si no lo recuerda preguntar qué cenó ayer,
con detalles guiados].
10. ¿Qué sueles hacer después de cenar?
11. ¿Realizas algún tipo de actividad física? Indique tipo y tiempo de
dedicación.
12. ¿Qué sueles comer y beber un día de fin de semana o festivo?
[poner ejemplo, sábado/domingo]
13. ¿Tienes algún tipo de problema con tus padres con respecto a la
alimentación? ¿Te dicen algo sobre lo que comes o cuánto comes?
¿Y tus hermanos, te dicen algo? [se trata de explorar
convicencia/conflicitividad familiar al respecto].
14. ¿Crees que tu alimentación es sana y equilibrada? ¿Cree que se

ANEXO 4. Transcripción de una entrevista en profundidad.
ENTREVISTA A MAUN75
Buenas tardes. Mi nombre es Manuel Gallar, y colaboro

habitualmente con el centro ocupacional Terramar como asesor
nutricional. En primer lugar deseo agradecerle que haya venido a
esta entrevista, que tiene por objetivo investigar los hábitos
alimentarios de los usuarios del centro ocupacional, investigación
que forma parte de la realización de mi tesis doctoral. Calculo que
la entrevista durará una hora, más o menos. Si no tiene
inconveniente, a fin de recoger mejor los datos, me gustaría
grabar la conversación con esta grabadora. ¿Está usted de
acuerdo con participar en esta entrevista y con que sea grabada?
- Sí, estoy de acuerdo.
Bueno, pues muchísimas gracias. Por supuesto, le garantizo la

absoluta confidencialidad de la entrevista… Mire, yo le voy a hacer
una serie de preguntas sobre los hábitos alimentarios de su hijo
en el centro ocupacional y en su vida privada. Se trata por tanto de
valorar hábitos alimentarios desde que se levanta hasta que se
acuesta… Me gustaría saber si ha entendido bien cuál es la
finalidad de este encuentro.
- Me ha quedado muy clarito, gracias.
Muy bien, pues vamos a empezar… ¿Qué es lo que su hijo suele

desayunar cuando se levanta?
ϱ
>ĂŝŶƚĞƌǀĞŶĐŝſŶĚĞůĞŶƚƌĞǀŝƐƚĂĚŽƌĨŝŐƵƌĂĞŶŶĞŐƌŝƚĂ͕ǇůĂĚĞůĞŶƚƌĞǀŝƐƚĂĚŽƐŝŶŶĞŐƌŝƚĂ͘

- Pues suele desayunar un tazón de leche con Cola Cao y dos

magdalenas se come. Eso es lo que desayuna.
¿Repite alguna de esas cosas a veces o no? ¿La leche se la suele

poner más, o suele tomar una magdalena más?
- No, no, una magdalena más no, dos. A veces se pone un poquito más
de leche.
¿Se pone azúcar en la leche?
- No, sin azúcar.
¿A veces toma otra cosa que no sean magdalenas o no?
- Sí, los fines de semana. Sólo los fines de semana toma cereales.
¿Suele tomar alguna cosa más? ¿A veces toma fruta o zumo en el

desayuno o algo de esto o no?
- No, en el desayuno no.
¿Qué suele llevarse para tomar a media mañana?
- Pues le hago un sándwich con jamón york o pechuga de pavo con un

poquito de queso y una manzana, eso sí, una manzana de fruta.
¿La fruta siempre es una manzana?
- Si.
¿El sándwich asumo que es lo de bimbo, de tipo Bimbo?
- Es Bimbo, sí.
¿Y le ponen jamón de york o algo similar?

- Si, jamón de york, pechuga de pavo con una lonchita de queso y ya

está. Eso es lo que almuerza.
Muy bien ¿Suele llevarse algún zumo o algún agua mineral?
- No, agua, se lleva agua.
¿Eso todos los días, verdad?
- Si, si.
Él suele comer en el centro. ¿Qué piensa del menú del centro? ¿Se
lo come él todo?
- Él me dice que sí y que le gusta. Siempre nos dice que sí. Le gusta a
él y nos gusta a nosotros. Sí, sí, sí, hay veces que dice: tata, hoy he
comido tal y tal. Jo tete, qué bueno! digo. Y le digo: tengo que ir a
comer contigo! Y dice: no tata, tu no que solo es para nosotros! Digo,
vale, vale…
Bueno, usted ha visto el menú ¿verdad? ¿Qué tal, qué le parece?
- A mí me parece muy bien, a mí me parece bien.
No quiero que se sientan obligada a ser complaciente conmigo,

quiero que critique, porque lo que queremos es mejorar.
- No, no, no, no…. a mí me gusta el menú porque pienso que hacen
una buena combinación entre lo que es las verduras y demás con las
otras, claro, las otras partes de lo que es la alimentación que también
hay que tener en cuenta, no sé. A mí, vamos, a mí personalmente, yo
que soy la que más lo repaso, la verdad es que lo combinan súper
bien. Y aparte, me gusta mucho como lo hacen. O sea, siempre buscan
la manera de asado hervido y tal pero siempre acompañado de tal

forma que dices: ostras, eso tiene que estar súper bueno; que tú ves y
dices, eso tiene que estar, vamos, buenísimo. No, no, es verdad, es
verdad. A mí sí que me gusta personalmente y ya te digo…
Es importante porque queremos hacer este estudio en gran parte

para valorar la opinión que tenéis la familia y si hay algo que
mejorar, pues intentar mejorarlo. Porque claro, no se trata de que
sea técnicamente perfecto el menú, sino que se adapte también a
los gustos de los usuarios. Entonces bueno, esto es algo que
nosotros también nos preocupa.
Entonces, ¿alguna cosa cambiaría o nos sugiere que añadamos o

que quitemos algo?
- No, ya te digo, a mi vamos, por lo general, vamos, me parece genial.

Ya te digo, me gusta porque lo combináis muy bien, o sea, siempre
hacéis tal con pescado. Y además sobre todo me gusta porque incluís
mucho el pescado, o sea, que eso es muy bueno porque sabes que
siempre se suele tender más al consumo de carne que al consumo de
pescado. Hacen muchas variedades de pescado, que eso me parece
genial, y luego ya te digo, a la hora de combinar verdura con pescado y
demás, ya te digo, me parece genial, sí.
Cuándo llega a casa del Centro Ocupacional ¿que suele hacer?

¿Qué suele hacer Ángel cuando llega a casa?
- Pues ya cambiarse y echarse una siesta… porque está súper

cansado ya.
¿Cuánto duerme más o menos, una hora?
- No, no, 30 minutos más o menos. Lo hace muy cortito.

¿Suele tomar alguna cosita de merendar? ¿Qué toma?
- Si, pues se toma un, eso sí, un zumo, se toma un zumo y un trocito
de…
¿Un zumo qué es, un brik de estos comercial?
- Un brik de esos pequeñitos, de esos y le gusta mucho la toña y se

toma un trocito de toña y se la come. Eso es lo que merienda.
Y si no es toña ¿Qué otra cosa suele merendar, magdalenas,

galletas?
- Algún cruasancillo se come también. O sea, no busca él comer,

comer-comer, sino un pedacito de algo, o sea, si, quitarse el mono de
dulce, por decirlo de alguna manera.
Le gusta el dulce ¿verdad?
- Sí, sí, sí.
Entonces se toma el trozo de toña con el zumo, o un croissant

¿Qué otras cosas suele tomar, ensaimada?
- No, eso no suele haber en casa, y como las magdalenas las toma por
la mañana por la tarde no le apetece.
Después, antes de cenar ¿toma alguna cosa más o no?
- No. Ya no hasta cenar ya no.
¿Qué es lo que suele cenar él normalmente?
- Pues es variado, la verdad es que en casa hacemos variado. Pues

pescado, hacemos carne también a la plancha… La verdad es que

suele ser variado, vamos, que no tenemos ahí una pauta de decir: el
lunes pescado, el martes tal, no, es pues dependiendo del día, pues
eso: carne o pescado a la plancha.
- Una tortilla francesa, depende…
Bueno, la carne ¿Qué carne suele ser?
- Pues a veces es ternera, a veces pollo, o lomo fresco.
¿Qué se toma, un filete?
- Si. El lomo pues dos porque no son, no son muy grandes el lomo de
no son porque... y la pechuga si, el filete también, y la pechuga
también.
¿Le gusta tomar mucho, poco o cuánto?
- No, lo que le ponga se come, no… si le pongo más se come más, si le

pongo poco menos se come menos, o sea, no es un… es decir, no
quiere más, o sea, lo que le pones se lo come.
¿Y acompañando a la carne, al pescado o a la tortilla?
- Pan.
¿Más o menos cuánto pan?
- Así, una cosa así, una cosa así por lo menos.
¿Unos 60 gramos, no?
- Sí, sí.
¿Le gusta el pan, verdad?

- El pan le encanta, el pan le encanta, vamos. A veces si pica, he

llevado el pan y ha estado solo y el repisco, ñam! Eso sí que lo hace
también.
Muy bien ¿y alguna cosita más acompaña con la cena o no?
- No, porque bueno, nosotros sí que en la mesa solemos poner siempre

todas las noches tenemos ensalada, pero Ángel la ensalada no es muy
amigo de las ensalada. El sí, a Ángel si le das la ensalada con comida,
o sea, con pescado o con tal, a lo mejor come algo, pero sola no. Si el
ve un plato ahí grande en la mesa, no te preocupes que no la va a
tocar, no, no.
¿La verdura le gusta poco a Ángel?
- Si, depende de que verdura sea, si, depende, depende. Por ejemplo,
las acelgas le gustan, las espinacas y los guisantes también.
¿Y por ejemplo, las cremas o los purés de verduras?
- Eso sí, sí, sí, sí, sí que le gustan. Los fines de semana hacemos puré
de verduras para comer y se lo come, sí.
Aparte de tomarse esta cena, ¿suele tomarse alguna cosita más,

un yogur o una fruta?
- Yogur, yogur sí, yogur y, y una manzana. La manzana y el plátano

para él es esencial.
O sea, ¿yogur o fruta, no?
- Sí.
El yogur es un yogur normal, ¿no?

- Sí, o sea, va variando, a lo mejor uno…, a lo mejor cambia el sabor y

coge de macedonia, coge vamos, lo que es yogur, yogur. También
uajada o una natilla o vamos…
¿Y fruta qué suele tomar?
- Manzana, plátano, sólo, sólo. Las otras frutas no le gustan. A ver, no

es que no le gusten, sino que, por ejemplo: la naranja no le gusta, ¿por
qué? porque tiene que pelarla. Entonces prefiere coger una manzana
que la limpia y se la come. A parte se la come con piel que tiene más
vitaminas, o sea que…
¿Pero piensa que otro tipo de fruta la rechaza?
- Sí se la come pero… allí dice que se lo come todo… que come, que
come mandarina, que come, que come pera. Pera también se ha
comido alguna que otra, pero lo que más come es eso, plátano y
manzana.
¿Él tiene como su costumbre fija, no?
- Eso es, eso es, es de costumbres fijas.
¿Y ahora por ejemplo que es tiempo de fresones?
- No, la fresa no.
Aunque se le oferte ¿no la quiere?
- No, él se va a por su manzana, como digo yo. El frutero de manzanas

y plátanos está en la esquina y él aunque tengas un barreño aquí de
fresas que digas uaassss, él se va a por su manzana o su plátano.

Muy bien. Y Con respecto a la cena y a la merienda, en fin, lo que

come en casa, ¿le gustaría mejorar alguna cosa de lo que toma o
piensa que es correcto, que está bien?
- Yo personalmente, ya no digo que sea correcto o que no sea correcto,

a ver, yo, a ver, yo te cuento. Bueno, dime ¿cómo te llamas?
Manuel, Manuel Gallar.
- Pues Manuel, yo pienso, a ver, yo pienso que por las dimensiones

Ángel, hay cosillas que dices: jolín, que no tome esto, que tome otra
cosa. Pero claro, a la larga también yo también entiendo que él, pues
claro, como digo yo, lo que te he dicho, él por la tarde tiene la
costumbre de quitarse pues su mono de dulce, ¿no? de decir: es una
cosa que me gusta y me apetece, y claro yo por otra parte también lo
entiendo ¿no? que, no sé si me entiendes. Luego por la noche pues
eso, yo por la noche sí que lo, vamos, lo veo bien, la verdad. Porque
vamos, como te digo, siempre solemos hacer cosas que a Ángel le
gustan, ¿no? pero vamos.
Muy bien. ¿Después de cenar que suele hacer Ángel? ¿Se va a la

cama ya?
- No. Él después de cenar se pone a ver su tele en el salón, y después

se va a conectarse a internet un rato. Un ratito, hasta las 00.30h o eso.
Entonces ¿él suele cenar a las nueve o por ahí o las ocho?
- Sobre las diez de la noche, sí.
Entonces ¿desde digamos las diez y media hasta las doce ve un

poco de televisión?

- O el ordenador. Ocio de él como digo yo.
Bueno, entonces ¿él esto es lo que suele hacer entre semana

todas las tardes, verdad?
- Si.
O sea, que no suele salir a la calle ni nada de esto.
- mmm… no. Si sale conmigo, sí. Vamos a comprar, o vamos a un sitio

u otro si tenemos que ir, sí.
¿Pero lo habitual es no hacerlo?
- Si.
¿Qué quiere decir?
- A ver, lo que es salir por salir, pues que te puedo decir Manuel, a
pasear o tal, no, eso no. Pero sí que sale siempre conmigo, conmigo
siempre. O sea, si tengo que ir, pues no sé, a hacer un papel aquí al
centro, se va conmigo. O que tengo que ir a comprar, se va conmigo.
Quiero decirte, él sale porque va conmigo a hacer lo que todos
tenemos por hacer, ¿no? Pero vamos, salir, no. Salir a dar un paseo o
salir a tomarte un café, o salir, no.
¿Y él se ha planteado hacer algo de ejercicio físico? ¿Algo de

natación, por ejemplo?
- Nadar sí, eso sí. En verano eso sí.
¿En invierno no, normalmente?
- No.

Digamos que en invierno se mueve poco…
- Se mueve poco, sí. En verano más. En verano sí porque tenemos la

piscina, y está mi nieto que tiene 8 años que siempre está ¡tío,
vámonos a la piscina! Y claro, se van con su tío a la piscina. Pues en
verano sí.
Quiere decir por tanto que en verano hace más ejercicio y en

invierno más bien no, o si lo hace es puntualmente… Muy bien. Le
pregunto ahora ¿El fin de semana cómo cambia su dieta?
¿Desayuna más o menos lo mismo?
- No, ya te digo, solo cambia el desayuno. El desayuno lo cambia por

cereales y leche, solamente. Lo demás no. O sea, sólo come cereales y
leche. Ni magdalenas ni galletas, ni nada. Él se pone su plato, se pone
sus cereales y su leche, ya está.
¿Y ya está?
- Si.
¿Y no toma otra cosa en el desayuno?
- No, no, no, no.
Luego el resto del día, por ejemplo, como come ya en casa, por
ejemplo, ¿qué suele comer?
- Pues, ya te digo, a veces hacemos verdura, hay veces que hacemos

puré que te he dicho antes de verduras, o a veces hacemos
macarrones, o hacemos una paella también, vamos que… o cocido…
depende.
Vamos, platos tradicionales que a él le gustan.

- Sí, sí.
No le he preguntado… ¿a media mañana suele tomar también

algún zumo el sábado o domingo?
- No, no, no. Él, los fines de semana sólo desayuna y luego come, o
sea, desayuna y come.
Bueno, entonces ¿las comidas éstas del sábado y domingo toma

verdura? ¿Qué piensa?
- Si, hay días que sí, sí.
¿Qué quiere decir?
- El sábado por ejemplo suele haber casi siempre verdura, porque

como son guisantes o es puré de verduras… O un poquito de hervido…
si, también. Los sábados suelen ser en plan verdura. Lugo ya el
domingos no. El domingo: cocido, paella, o… ¿sabes?
Antes han dicho que si hay una ensalada de centro no la suele

tocar, ¿qué me puede decir sobre esto?
- No, no, no, no. No lo va a tocar. Sin embargo allí dice que se lo come.
No se lo come todo, se lo… come, vamos. Que él me dice eso, vamos
él dice sí. Digo: ¿te lo has comido? Si mamá, me he comido casi toda o
toda, depende, depende.
Bueno, entonces ese día, digamos, se salta un poco el patrón de

alimentación o no, es decir, ¿come a lo mejor tarta, o alguna cosa,
algún dulce, algún postre especial?

- No, eso no. De vez en cuando come tarta si es alguna celebración de

cumpleaños o arroz el día del padre, vamos, pero no solemos comer
mucho dulce. No, no hay en casa tartas.
¿Y abusa de algún tipo de alimento, por ejemplo del pan o de

alguna cosa?
- El pan le gusta, el pan sí que le gusta.
¿En la comida suele comer pan?
- Si, si, el pan sí, el pan le encanta, el pan le encanta.
Entonces ¿no es dulcero por lo que veo? ¿Ángel no es dulcero?
- No, no, no es muy dulcero no es. No, la verdad es que si lo sacas de

las magdalenas y de las galletas para desayunar, no es, o sea, no es
un chaval que digas tal, no.
¿Y no pide tampoco?
- No, pedir no. Vamos a ver, si tú por ejemplo pues llevas a casa, pues
yo que sé, lo que sea, sí que te lo va a coger. O sea, vamos, si llevas
por ejemplo una bolsa con napolitanas te aseguro que Ángel se va a
comer una, pero no, no es que diga ¡vamos a comprar napolitanas! o
¡vamos a comprar esto!, no, eso no. Pero si se lo ofreces te lo coge,
eh.
Entonces, en casa ¿suele tomar, aparte de esto, suele tomar, picar

alguna cosa, del tipo patatas fritas o frutos secos?
- Patatas fritas alguna que otra, sí.
¿Y frutos secos suele tomar?

- No, no le gustan. Él las avellanas, almendras y eso no, no.
¿Y ganchitos o cosas de estas?
- No. Normalmente suelen ser patatas lo que hay en casa. Los

ganchitos, a no ser que mi nieto se compre un paquete de ganchitos,
entre los dos se lo comen.
¿Pero patatas fritas suele tomar los fines de semana?
- Sí, sí. Ya te digo, ganchitos, ya te digo, si claro, si mi hijo le compro a

lo mejor un paquete porque dice ¡mama, porfa tal! Le compro un
paquete, por supuesto, él el primero que llega es ¡tío vamos a
comernos las patatas!
Bueno, entonces ¿La impresión que tiene cuando come es que

come mucho, come bien, come poco? ¿Qué piensa sobre esto?
- Come mucho, come mucho, las cosas como son. Es que es lo que te
he dicho antes, o sea, nosotros porque se le pone un filete o dos
dependiendo de si es lomo o pollo y demás, pero que si le pusieras dos
filetes, se los iba a comer también. ¿Sabes lo que te quiero decir? O
sea que…
Cuando come, ¿cómo se comporta él? ¿Está tranquilo?
- No, no. Él es nervioso para todo, si, es muy nervioso, o sea, él es

nervioso. O sea, él está comiendo y está pensando en sus cosas y está
comiendo y le tienes que decir: ¡Ángel! Y es porque está pensando en
sus cosas, pero es nervioso para comer.
¿Puede explicarse un poco más?
- Si, o sea…

¿Está comiendo y para de comer?
- No, ese es el problema. Come más aprisa. El no para, o sea, no sé

cómo decirte Manuel, es como el tema de que está delante de un plato
y es unng, unng, o sea, no perder bocado, por decirlo de alguna
manera, ¿sabes lo que te quiero decir? O sea, está nervioso a la hora
de comer, tiene que comer.
Ya, ¿y qué piensa de esto?
- Siempre le digo: despacito, despacito, despacito. Mi marido igual: ¡no

comas tan deprisa, no te van a tocar nadie, no te lo va a quitar nadie!
Su padre más o menos… y yo estoy siempre ¡venga! porque no me
gusta que coma tan deprisa. O sea, no es un problema que coma, que,
yo ya sé que es comedor porque es así, pero claro, es el ansia, o sea,
tú lo ves que come con ansia, y yo siempre le digo ¡nene, mastica!
Pero ha comentado algo de que come con ansia porque está

pensando en cosas…
- Si él está en sus cosas, o sea, sí, porque a veces le dices: tete tal, y
él te dice ¿qué? No sé si me entiendes.
Si, como enajenado en sus pensamientos.
- Si, él está comiendo y con sus cosas… pensando en el deporte,

pensando…
¿Hay algún tipo de conflicto en la mesa o es solamente eso,

llamarle la atención porque come rápido?

- No, ya está. Es eso simplemente. Tienes que decirle: Ángel venga,

mastica, tranquilo, mastica. Pero, sabes, es la contienda que solemos
tener con él. Pero ya está. Por lo demás no.
¿Él tiene algún tipo de costumbre o manía a la hora de comer? Por

ejemplo, no come si no tiene tal cosa.
- No, eso no. No tiene esa clase de manías.
¿Él suele pedir más cuando come? ¿Suele decir “quiero más de
esto o más de otro plato”?
- No, no suele pedir más, pero el fin de semana, como tú has dicho, el
plato tradicional, sí, sí. O sea, cuando hacemos bien paella o bien
cocido sí que le gusta que le pongas un poquito más, pero no exige
que le llenes el plato, sino con que le pongas un poquito más, él ya no
dice nada. No es necesario que le llenes el plato.
¿Tiene algún problema de salud que condicione su alimentación?
- De momento no. La última analítica que hizo este marzo del año
pasado, que le toca para ya hacérsela otra vez, y no tiene ningún
problema.
Bueno, y otra pregunta que es la última. La alimentación, ¿piensan

ustedes que se debería modificar alguna cosa? Con respecto a la
alimentación que él hace, sobre todo en casa.
- Si, en casa sí.
¿Qué cree que se debería mejorar?
- A ver, yo te cuento. Eh, yo pienso, bueno, es lo que pienso yo, yo te

digo lo que yo pienso. Mi hijo por ejemplo, como te he dicho, es una

persona que si lo tiene, lo coge, si no lo tiene no lo coge. Entonces

claro, mi punto de vista, claro, lógicamente, a ver, que es una cosa
que, claro, decir: no compro magdalenas. Vale, pero claro, es lo típico,
Manuel, no está sólo Ángel, sino que somos todos los demás,…
Entonces claro, es un poco condicionante el que estamos todos y,
bueno, sabes, pero claro, si bien es cierto que yo siempre he pensado
que si no hubiera de esto, “x” lo que sea, mi hijo no lo comería. O sea,
eso sí que tengo yo el pálpito de que es así, o sea, yo tengo muy claro
que si en mi casa todo fuera verde y todo fuera integral y todo fuera tal,
mi hijo comería verde y comería integral, ¿sabes lo que te quiero decir?
O sea, yo eso sí que lo tengo claro. Pero ya te digo, es una opinión mía
personal, ¿eh? O sea, quiero decirte.
Entonces, ¿piensa que habría que mejorar algo en este sentido?
- Sí, sí, yo sí, sí.
Por ejemplo, qué se le ocurre de cara a la alimentación de Ángel.
- Claro, ya te digo, personalmente, ya te digo, el cambiar un poco las

cosas, pues por eso, eh, lo típico, eh, no todo pero si a lo mejor algo
integral, bajo en azúcar y demás, pero por lo que te digo, la condición
pues claro, que como yo digo, somos muchos. Entonces claro, si tú ya
te compras, no sé, que te puedo decirte Manuel, tú por ejemplo dices:
venga va, llega el fin de semana, venga va, voy a comprar cuatro
cruasancitos y tal. Eso es obvio. Si en casa hay cinco personas, no vas
a comprar cuatro, vas a comprar cinco. No vas a decirle a Ángel, oye
no, yo traigo cruasanes pero es que para ti no hay. ¿Sabes lo que te
quiero decir? Es un poco eso, pero sí, la verdad es que es así.
¿Quiere añadir alguna cosita con respecto a la alimentación? ¿Si

habría que modificar algo, controlar algo más?

- Pues eso que, que si no lo compras, no se lo come. Eso está

clarísimo, eso está claro. Yo también me gustaría que comiese más
verdura… Así todo come, pero todo no le gusta, yo quisiera que
comiera más verdura, que comiera más despacito, eso sí, eso sí que
me… despacito, no, no… no podemos conseguirlo.
Sobre el tema del ejercicio físico, ¿qué piensa?
- Es que, o sea, a él es que no, realmente no le gusta, tiene que ser

algo que le motive. Por ejemplo, mira lo que te digo, en verano la
natación sí le motiva. O sea, sí le apetece bajarse a la piscina y sí le
apetece nadar.
Y hacer gimnasia y cosas de esas, se le hace más cuesta arriba.
- Sin embargo también te digo, en normal, y lo tenías que ver andando,

o sea, va a toda castaña. O sea, pero es su forma de andar, ya no es
que digas que es que lo hace, no, no, es su forma. Él por ejemplo, él
empieza a andar que siempre va un poco más adelantado de nosotras.
Delante de nosotras, siempre va delante.
Pero por ejemplo, si una tarde como esta se le propone: vámonos

a andar ¿él lo acepta?
- No, no, tiene que ser: vámonos a tal sitio.
Eso es, tipo recado ¿no?
- Si, si no, no. Decir vamos a andar por andar para hacer ejercicio, no,
no, porque te dice: no, no, vete tú. Siempre que hemos salido así, mi
marido: vámonos a, vente al comedor. ¡Yo no voy! Yo me aburro con
vosotros. ¡Vámonos a tomar un café o lo que sea! Entonces sí que se
apunta. Tiene que ser con un fin.

¿Y lo de natación es en verano?
- Si. En verano le encanta la piscina.
¿En verano sí que hace más ejercicio?
- Si, en verano sí.
¿Qué piensa que se podría hacer para controlar un poquito más el

sobrepeso que tiene?
- Hombre yo, a ver, yo pienso que lógicamente si hiciera deporte, sea el

que sea, yo sé que mi hijo baja de peso. Desde que va a Terramar ha
adelgazado. Se le nota. Hasta las personas que así nos conocemos:
¡anda tu hijo! Sí, si se le nota.
¿Cuánto tiempo lleva en el centro ocupacional Terramar?
- Medio año más o menos.
¿Dónde estaba antes?
- En casa. Terminó a los 21 en Gloria Fuertes, y ya claro, estábamos

esperando centro, estaba ya apuntado y demás, ya teníamos todos los
papeles en marcha y no le llamaron de Terramar, y vamos, encantados
de la vida.
¿Cree que se lo pasa bien en Terramar?
-Él dice que sí.
Es una persona alegre, da gusto verlo.
- Ah, sí, él sí.

¿Se enfada a veces? ¿Qué piensa sobre esto?
- Sí, si le llevas la contraria sí. Si le llevas la contraria sí, ¿eh tete? Si le

llevas la contraria sí. Se enfada un poquito pero después se le pasa.
No, pero es porque, como bien te hemos dicho, es de costumbres para
todo, no sólo para comer. Cuando le cambias la costumbre se enfada.
Porque él quiere que eso se haga así porque es la hora de hacer esto.
¿Cree que son manías personales?
- No, no, las manías son por las horas, a ver si me entiendes. Por
ejemplo, si tú, no sé qué decirte, tú dices vale, la comida está
establecida para él a las dos de la tarde ¿no? y tú a la una le dices:
Ángel, vamos a comer. Él te dice: ¿por qué comemos ahora, por qué
tenemos que comer tan pronto? Eso sí que te lo va a preguntar, porque
su pauta es que se come a partir de las dos. Entonces, ¿por qué hoy
comes a la una? Y él te lo va a preguntar: oye Manuel, ¿por qué
comemos a la una hoy? O sea, es un hombre de costumbres, ¿sabes lo
que te quiero decir? Come ¿no? después, pero sí que tiene que decir:
¿tan pronto vamos a comer? Él sabe que a las 7 se levanta para irse a
Terramar, y sabe que a las 8:15 tiene que estar arriba para coger el
autobús. Entonces, ya te digo, es un hombre de pautas, o sea, él tiene
sus pautas y ya cuando se las cambias él te dice: ¿por qué? Y como no
le convenzas te dice: ¡mmmh! O sea que, claro.
Quería preguntarle sobre el dormir. ¿Cuánto suele dormir él?
- Entre seis y media y siete horas.
¿A qué hora se suele acostar?
- De doce a doce y media, y se levanta a las siete, siete y cuarto.

Duerme 7 horas. ¿Y duerme bien las 7 horas?
- Sí, sí.
- Sí, sí, sí, vamos, a pierna suelta.
Muy bien. Por lo que me cuenta entre semana tiene unas

costumbres muy, digamos, esquemáticas.
- Totalmente.
Y entonces así va pasando la semana y hasta que llega el fin de

semana. ¿El fin de semana hace algo más de actividad física o no?
- No. O sea, se va conmigo a todos los lados, eso sí, ya te digo: se va

al mercado, se va a mercadona… Vamos, se mueve por lo que te he
dicho, porque hay una finalidad, o sea: te vienes conmigo y así me
ayudas, y tiene la finalidad de ayudarme. Si no, no se movería de casa.
Es muy casero, le gusta mucho estar en casa. Es muy casero.
En casa le gusta la tele e internet, ¿no?
- Internet, sí.
Bueno, para concluir la entrevista me gustaría preguntarle si

desea añadir algo a lo que hemos comentado.
-…No yo creo que se lo he contado todo con detalle.
Muy bien. Pues ha sido un placer que haya colaborado en esta

entrevista. En el centro ocupacional tenemos el objetivo de
mejorar la calidad de vida de los usuarios, y estas entrevistas nos
ayudan a conocer mejor sus necesidades. Muchas gracias por su
colaboración, muchísimas gracias por venir.
- Igualmente, Manuel.

ANEXO 5
PROTOCOLO DE VALORACIÓN NUTRICIONAL DEL COMEDOR









ANEXO 6. Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos

(Trinidad et al, 2008).

ANEXO 7
VALORACIÓN ECONÓMICA DE LOS PLATOS OFERTADOS POR EL

SERVICIO DE COCINA DEL CENTRO OCUPACIONAL TERRAMAR

396
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TESIS DOCTORAL | Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

ϭϵͲŵĂǇͲϬϵ :ƵĚŝĂƐ Ϯϱ ϭϴϮ͕ϰϴ ϭ͕ϵ ϰϳ͕ϱ ĂĐĂůĂŽ ϯϬ Ϯϭϴ͕ϵϴ ϰ͕ϱ ϭϯϱ ůĞĐŚĞ Ϯϰ ϭϳϱ͕ϭϴ Ϭ͕ϳ ϭϲ͕ϴ EĂƌĂŶũĂ ϯϬ Ϯϭϴ͕ϵϴ Ϭ͕ϲϱ ϭϵ͕ϱ >EK Ϯϳ Ϭ͕ϮϬ Ϭ͕ϰϱ ϭϮ͕ϭϱ
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ϮϬͲŵĂǇͲϬϵ ƐƉĂŐƵĞƚŝ ϳ ϱϭ͕ϴϱ ϭ͕Ϯ ϴ͕ϰ WĞĐŚƵŐĂ ϯϱ Ϯϱϵ͕Ϯϲ ϰ͕Ϯϱ ϭϰϴ͕ϳϱ >ĞĐŚƵŐĂ ϰ Ϯϵ͕ϲϯ ϭ͕ϱ ϲ WůĄƚĂŶŽ ϯϱ Ϯϱϵ͕Ϯϲ ϭ͕ϰ ϰϵ >EK Ϯϳ Ϭ͕ϮϬ Ϭ͕ϰϱ ϭϮ͕ϭϱ
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ĞďŽůůĂƐ ϱ ϯϳ͕Ϭϰ Ϭ͕ϱ Ϯ͕ϱ ĐĞŝƚĞ ϭ ϳ͕ϰϭ Ϯ͕ϵϱ Ϯ͕ϵϱ ϵZK:^WKZZZ
dKd> ϭϳϰ͕Ϭϳ Ϯϭ͕ϯϮϱ Ϯϱϵ͕Ϯϲ ϭϰϴ͕ϳϱ ϵϲ͕ϯϬ ϭϰ͕ϯϱ Ϯϱϵ͕Ϯϲ ϰϵ Ϭ͕Ϯϰ ϭϰ͕ϰ Ϯϰϳ͕ϴϮϱ
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ϮϭͲŵĂǇͲϬϵ ĐĞůŐĂ ϴ ϱϵ͕Ϯϲ ϭ͕Ϭϱ ϴ͕ϰ DĞƌŽ ϯϱ Ϯϱϵ͕Ϯϲ ϰ͕ϭ ϭϰϯ͕ϱ >ĞĐŚƵŐĂ ϰ Ϯϵ͕ϲϯ ϭ͕ϱ ϲ zŽŐƵƌ ϭϰϬ Ϭ͕ϯ ϰϮ >EK Ϯϳ Ϭ͕ϮϬ Ϭ͕ϰϱ ϭϮ͕ϭϱ
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:ƵĚŝĂ ϭϬ ϳϰ͕Ϭϳ ϭ͕ϵ ϭϵ ĞďŽůůĂ ϭ ϳ͕ϰϭ Ϭ͕ϱ Ϭ͕ϱ
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ĐĞŝƚĞ Ϯ ϭϰ͕ϴϭ Ϯ͕ϵϱ ϱ͕ϵ
ĞďŽůůĂ Ϯ ϭϰ͕ϴϭ Ϭ͕ϱ ϭ
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ϮϮͲŵĂǇͲϬϵ ƌƌŽǌ ϭϬ ϳϰ͕Ϭϳ ϭ͕ϭ ϭϭ ŚƵůĞƚĂƐĞƌĚŽ ϰϬ Ϯϵϲ͕ϯϬ ϰ͕ϱ ϭϴϬ >ĞĐŚƵŐĂ ϰ Ϯϵ͕ϲϯ ϭ͕ϱ ϲ EŝƐƉĞƌŽƐ ϮϬ ϭϰϴ͕ϭϱ ϭ ϮϬ >EK Ϯϳ Ϭ͕ϮϬ Ϭ͕ϰϱ ϭϮ͕ϭϱ
DĂşǌ ϭ ϳ͕ϰϭ Ϯ͕ϳϱ Ϯ͕ϳϱ dŽŵĂƚĞ ϳ ϱϭ͕ϴϱ Ϭ͕ϳ ϰ͕ϵ DĂŶǌĂŶĂƐ ϭϬ ϳϰ͕Ϭϳ ϭ͕ϭ ϭϭ /Ed'Z> ϱ Ϭ͕Ϭϰ Ϭ͕ϰϱ Ϯ͕Ϯϱ
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ĞďŽůůĂ ϰ Ϯϵ͕ϲϯ Ϭ͕ϱ Ϯ ĐĞŝƚĞ ϭ ϳ͕ϰϭ Ϯ͕ϵϱ Ϯ͕ϵϱ ϵZK:^WKZZZ
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ϮϱͲŵĂǇͲϬϵ 'ĂƌďĂŶǌŽƐ ϭϬ ϳϮ͕ϵϵ ϭ͕ϳ ϭϳ ,ƵĞǀŽƐ;ĚŽĐͿ ϯϬ ϭϱϳ͕ϲϲ ϭ͕ϯ ϯϵ >ĞĐŚƵŐĂ ϰ Ϯϵ͕ϮϬ ϭ͕ϱ ϲ DĞůſŶ ϯϬ Ϯϭϴ͕ϵϴ Ϭ͕ϴ Ϯϰ >EK Ϯϳ Ϭ͕ϮϬ Ϭ͕ϰϱ ϭϮ͕ϭϱ
ĐĞůŐĂ ϳ ϱϭ͕Ϭϵ ϭ͕ϭ ϳ͕ϳ ƐƉŝŶĂĐĂƐ ϱ ϯϲ͕ϱϬ Ϯ ϭϬ dŽŵĂƚĞ ϳ ϱϭ͕Ϭϵ Ϭ͕ϳ ϰ͕ϵ /Ed'Z> ϱ Ϭ͕Ϭϰ Ϭ͕ϰϱ Ϯ͕Ϯϱ
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ĐĞŝƚĞ ϭ ϳ͕ϯϬ Ϯ͕ϵϱ Ϯ͕ϵϱ ĐĞŝƚĞ ϭ ϳ͕ϯϬ Ϯ͕ϵϱ Ϯ͕ϵϱ ϵZK:^WKZZZ
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ŚŽƌŝǌŽŐƵŝƐĂƌ Ϯ ϭϰ͕ϲϬ ϭ Ϯ
;ƌŝƐƚƌĂƐͿ
Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL

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397
398
ϮϲͲŵĂǇͲϬϵ DĞŶĞƐƚƌĂ ϭϱ ϭϬϵ͕ϰϵ Ϯ͕ϯ ϯϰ͕ϱ ƚƷŶ ϯϱ Ϯϱϱ͕ϰϳ ϳ͕ϯϱ ϯϵ >ŽŵŽ ϭϬ ϴϯ͕ϯϯ ϱ ϱϬ DĂŶǌĂŶĂ ϯϬ Ϯϭϴ͕ϵϴ ϭ͕ϭ ϯϯ >EK Ϯϳ Ϭ͕ϮϬ Ϭ͕ϰϱ ϭϮ͕ϭϱ
ĞďŽůůĂ ϰ Ϯϵ͕ϮϬ Ϭ͕ϱ Ϯ ;ĚĞĚşĂƐĂŶƚĞƌŝŽƌĞƐͿ ĂŶƚŝĚĂĚƐŝŵƵůĂĚĂ /Ed'Z> ϱ Ϭ͕Ϭϰ Ϭ͕ϰϱ Ϯ͕Ϯϱ
ĐĞŝƚĞ ϭ ϳ͕ϯϬ Ϯ͕ϵϱ Ϯ͕ϵϱ ĐĞŝƚĞĂůŝŹŽ ϭ ϴ͕ϱϱ Ϯ͕ϵϱ Ϯ͕ϵϱ
ŚŽƌŝǌŽŐƵŝƐĂƌ Ϯ ϭϰ͕ϲϬ ϭ Ϯ ϵZK:^WKZZZ
;ƌŝƐƚƌĂƐͿ
dKd> ϭϲϬ͕ϱϴ ϰϭ͕ϰϱ Ϭ͕ϬϬ ϯϵ ϵϭ͕ϴϴ ϱϮ͕ϵϱ Ϯϭϴ͕ϵϴ ϯϯ Ϭ͕Ϯϯ ϭϰ͕ϰ ϭϴϬ͕ϴ
K^dWKZKDE^> Ϭ͕ϯϬ Ϭ͕Ϯϴ Ϭ͕ϯϵ Ϭ͕Ϯϰ Ϭ͕ϭϭ ϭ͕ϯϮ

ϮϳͲŵĂǇͲϬϵ DŝǆƉĞƐĐĂĚŽǇŵĂƌŝƐĐŽ ϭϮ ϴϴ͕ϴϵ ϱ͕ϳϱ ϲϵ YƵĞƐŽ ϭϬ ϳϰ͕Ϭϳ ϲ͕ϰ ϲϰ WŝŹĂ ϵ ϲϲ͕ϲϳ ϭ͕ϯ ϭϭ͕ϳ >EK Ϯϳ Ϭ͕ϮϬ Ϭ͕ϰϱ ϭϮ͕ϭϱ
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ĐĞŝƚĞ ϭ ϳ͕ϰϭ Ϯ͕ϵϱ Ϯ͕ϵϱ
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ϮϴͲŵĂǇͲϬϵ >ĞĐŚƵŐĂƌŽďůĞ ϭ ϳ͕ϭϰ Ϯ͕ϯϰ Ϯ͕ϯϰ ,ĂŵďƵƌŐƵĞƐĂ ϯϬ Ϯϭϰ͕Ϯϵ ϭ͕ϯ ϯϵ DĞůŽĐŽƚŽŶĞƐ ϭϬ ϳϭ͕ϰϯ ϭ ϭϬ >EK Ϯϳ Ϭ͕ϭϵ Ϭ͕ϰϱ ϭϮ͕ϭϱ
>ĞĐŚƵŐĂƌŽŵĂŶĂ ϭ ϳ͕ϭϰ Ϯ͕ϯϰ Ϯ͕ϯϰ YƵĞƐŽďĂƌƌĂ ϰ Ϯϴ͕ϱϳ ϱ͕ϴϱ Ϯϯ͕ϰ EşƐƉĞƌŽƐ ϭϬ ϳϭ͕ϰϯ Ϭ͕ϳϱ ϳ͕ϱ /Ed'Z> ϱ Ϭ͕Ϭϰ Ϭ͕ϰϱ Ϯ͕Ϯϱ
>ĞĐŚƵŐĂŝĐĞďĞƌŐ ϭ ϳ͕ϭϰ Ϯ͕ϯϰ Ϯ͕ϯϰ DĂŶǌĂŶĂƐ ϱ ϯϱ͕ϳϭ ϭ͕Ϯ ϲ
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ĞďŽůůĂ ϭ ϳ͕ϭϰ Ϭ͕ϲ Ϭ͕ϲ
ĐĞŝƚĞ ϭ ϳ͕ϭϰ Ϯ͕ϵϱ Ϯ͕ϵϱ
dKd> ϭϮϭ͕ϰϯ ϮϬ͕ϵϱ ϮϰϮ͕ϴϲ ϲϮ͕ϰ Ϭ͕ϬϬ Ϭ ϭϳϴ͕ϱϳ Ϯϯ͕ϱ Ϭ͕Ϯϯ ϭϰ͕ϰ ϭϮϭ͕Ϯϱ
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ϮϵͲŵĂǇͲϬϵ >ĞĐŚƵŐĂƌŽďůĞ ϭ ϳ͕ϯϬ Ϯ͕ϯϰ Ϯ͕ϯϰ ƌƌŽǌ ϭϬ ϳϮ͕ϵϵ ϭ͕ϭ ϭϭ zŽŐƵƌ ϭϰϬ Ϭ͕ϯϱ ϰϵ >EK Ϯϳ Ϭ͕ϮϬ Ϭ͕ϰϱ ϭϮ͕ϭϱ
>ĞĐŚƵŐĂƌŽŵĂŶĂ ϭ ϳ͕ϯϬ Ϯ͕ϯϰ Ϯ͕ϯϰ WŽůůŽ ϭϱ ϭϬϵ͕ϰϵ Ϯ͕ϴ ϰϮ /Ed'Z> ϱ Ϭ͕Ϭϰ Ϭ͕ϰϱ Ϯ͕Ϯϱ
>ĞĐŚƵŐĂŝĐĞďĞƌŐ ϭ ϳ͕ϯϬ Ϯ͕ϯϰ Ϯ͕ϯϰ
dŽŵĂƚĞ ϱ ϯϲ͕ϱϬ Ϭ͕ϳ ϯ͕ϱ ϵZK:^WKZZZ
WĞƉŝŶŽ ϱ ϯϲ͕ϱϬ Ϭ͕ϲϱ ϯ͕Ϯϱ
ĂŶĂŚŽƌŝĂƌĂůůĂĚĂ ϭ ϳ͕ϯϬ Ϭ͕ϳϯ Ϭ͕ϳϯ
DĂşǌ ϭ ϳ͕ϯϬ Ϯ͕ϵ Ϯ͕ϵ
ĞďŽůůĂ ϭ ϳ͕ϯϬ Ϭ͕ϲ Ϭ͕ϲ
ĐĞŝƚĞ ϭ ϳ͕ϯϬ Ϯ͕ϵϱ Ϯ͕ϵϱ
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K^dWKZKDE^> Ϭ͕ϭϱ Ϭ͕ϯϵ Ϭ͕ϬϬ Ϭ͕ϯϲ Ϭ͕ϭϭ ϭ͕ϬϬ
ϱͲũƵŶͲϬϵ >ĞĐŚƵŐĂ ϳ ϱϭ͕ϴϱ ϭ͕ϭϰ ϳ͕ϵϴ ƌƌŽǌ ϭϬ ϳϰ͕Ϭϳ ϭ͕ϭ ϭϭ EĂƌĂŶũĂǇDĂŶǌĂŶĂ ϯϱ Ϯϱϵ͕Ϯϲ Ϭ͕ϳ Ϯϰ͕ϱ >EK Ϭ͕ϬϬ Ϭ
dŽŵĂƚĞ ϭϬ ϳϰ͕Ϭϳ Ϭ͕ϴ ϴ DĂŐƌŽ ϳ ϱϭ͕ϴϱ ϰ͕ϴ ϯϯ͕ϲ /Ed'Z> ϮϮ Ϭ͕ϭϲ Ϭ͕ϲϱ ϭϰ͕ϯ
WĞƉŝŶŽ ϱ ϯϳ͕Ϭϰ Ϭ͕ϳ ϯ͕ϱ DĞŶĞƐƚƌĂ ϯ ϮϮ͕ϮϮ ϭ͕ϳ ϱ͕ϭ
ĂŶĂŚŽƌŝĂ ϯ ϮϮ͕ϮϮ Ϭ͕ϲ ϭ͕ϴ ĐĞŝƚĞ ϭ͕ϱ ϭϭ͕ϭϭ Ϯ͕ϵϱ ϰ͕ϰϮϱ
KůŝǀĂ ϭ ϳ͕ϰϭ ϲ ϲ
ĐĞŝƚĞ Ϯ ϭϰ͕ϴϭ Ϯ͕ϵϱ ϱ͕ϵ
dKd> ϮϬϳ͕ϰϭ ϯϯ͕ϭϴ ϭϱϵ͕Ϯϲ ϱϰ͕ϭϮϱ Ϭ͕ϬϬ Ϭ Ϯϱϵ͕Ϯϲ Ϯϰ͕ϱ Ϭ͕ϭϲ ϭϰ͕ϯ ϭϮϲ͕ϭϬϱ
K^dWKZKDE^> Ϭ͕Ϯϱ Ϭ͕ϰϬ Ϭ͕ϬϬ Ϭ͕ϭϴ Ϭ͕ϭϭ Ϭ͕ϵϯ

ϭϱͲũƵŶͲϬϵ :ƵĚşĂƐ ϭϱ ϭϭϭ͕ϭϭ ϭ͕Ϯϵ ϭϵ͕ϯϱ DĞƌŽ ϯϬ ϮϮϮ͕ϮϮ ϱ͕Ϯ ϭϱϲ >ĞĐŚĞ ϮϬ ϭϰϴ͕ϭϱ Ϭ͕ϳ ϭϰ ĞƌĞǌĂƐ ϯϱ Ϯϱϵ͕Ϯϲ ϭ͕ϰ ϰϵ >EK Ϭ͕ϬϬ Ϭ
dŽŵĂƚĞ;ďŽƚĞͿ ϱ ϯϳ͕Ϭϰ Ϭ͕ϵ ϰ͕ϱ Ϭ͕ϬϬ Ϭ ŽƉŽƐƉƵƌĞƉĂƚĂƚĂ ϯ ϮϮ͕ϮϮ ϯ͕ϵϵ ϭϭ͕ϵϳ /Ed'Z> ϮϮ Ϭ͕ϭϲ Ϭ͕ϲϱ ϭϰ͕ϯ
ĞďŽůůĂ ϱ ϯϳ͕Ϭϰ Ϭ͕ϲ ϯ Ϭ͕ϬϬ Ϭ
ĐĞŝƚĞ ϭ ϳ͕ϰϭ Ϯ͕ϵϱ Ϯ͕ϵϱ Ϭ͕ϬϬ Ϭ
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K^dWKZKDE^> Ϭ͕ϮϮ ϭ͕ϭϲ Ϭ͕ϭϵ Ϭ͕ϯϲ Ϭ͕ϭϭ Ϯ͕Ϭϰ

ϭϲͲũƵŶͲϬϵ dĞƌŶĞƌĂ ϮϬ ϭϰϱ͕ϵϵ ϲ͕ϳ ϭϯϰ ,ƵĞǀŽƐ;ĚŽĐͿ Ϯϯ ϭϮϬ͕ϴϴ ϭ͕ϯ Ϯϵ͕ϵ Ϭ͕ϬϬ Ϭ DĞůſŶǇƐĂŶĚşĂ ϱϬ ϯϲϰ͕ϵϲ Ϭ͕ϵ ϰϱ >EK Ϭ͕ϬϬ Ϭ
dŽŵĂƚĞ;ďŽƚĞͿ Ϯ͕ϱ ϭϴ͕Ϯϱ Ϭ͕ϵ Ϯ͕Ϯϱ ũĞƚĞƐǇŐĂŵďĂƐ ϭϱ ϭϬϵ͕ϰϵ ϱ͕Ϯϱ ϳϴ͕ϳϱ Ϭ͕ϬϬ Ϭ /Ed'Z> ϮϮ Ϭ͕ϭϲ Ϭ͕ϲϱ ϭϰ͕ϯ
ĞďŽůůĂ ϰ Ϯϵ͕ϮϬ Ϭ͕ϲϱ Ϯ͕ϲ Ϭ͕ϬϬ Ϭ
ĂŶĂŚŽƌŝĂ ϯ Ϯϭ͕ϵϬ Ϭ͕ϲ ϭ͕ϴ Ϭ͕ϬϬ Ϭ
'ƵŝƐĂŶƚĞƐ Ϯ͕ϱ ϭϴ͕Ϯϱ ϭ͕ϵ ϰ͕ϳϱ
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dKd> ϮϰϬ͕ϴϴ ϭϰϴ͕ϯϱ ϮϯϬ͕ϯϲ ϭϬϴ͕ϲϱ Ϭ͕ϬϬ Ϭ ϯϲϰ͕ϵϲ ϰϱ Ϭ͕ϭϲ ϭϰ͕ϯ ϯϭϲ͕ϯ
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ϭϳͲũƵŶͲϬϵ ƐƉĂŐƵĞƚŝ ϳ ϱϮ͕ϲϯ ϲ͕ϳ ϰϲ͕ϵ WĞĐŚƵŐĂ ϯϬ ϮϮϱ͕ϱϲ ϰ͕ϳϱ ϭϰϮ͕ϱ >ĞĐŚƵŐĂ ϰ ϯϬ͕Ϭϴ ϭ͕ϱ ϲ WůĄƚĂŶŽ ϭϬ ϳϱ͕ϭϵ ϭ͕Ϯϱ ϭϮ͕ϱ >EK Ϭ͕ϬϬ Ϭ
dŽŵĂƚĞ;ďŽƚĞͿ ϱ ϯϳ͕ϱϵ Ϭ͕ϵ ϰ͕ϱ ĐĞŝƚĞ ϭ ϳ͕ϱϮ Ϯ͕ϵϱ Ϯ͕ϵϱ dŽŵĂƚĞ ϳ ϱϮ͕ϲϯ Ϭ͕ϳ ϰ͕ϵ EşƐƉĞƌŽ ϭϬ ϳϱ͕ϭϵ ϭ ϭϬ /Ed'Z> ϮϮ Ϭ͕ϭϳ Ϭ͕ϲϱ ϭϰ͕ϯ
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K^dWKZKDE^> Ϭ͕ϰϯ ϭ͕Ϭϵ Ϭ͕ϭϭ Ϭ͕ϭϳ Ϭ͕ϭϭ ϭ͕ϵϭ
399
400
ϭϴͲũƵŶͲϬϵ ĐĞůŐĂƐ ϯϬ ϮϮϮ͕ϮϮ Ϭ͕ϵ Ϯϳ ŵƉĞƌĂĚŽƌ ϰϬ Ϯϵϲ͕ϯϬ ϴ͕ϭ ϯϮϰ WĂƚĂƚĂ Ϯϱ ϭϴϱ͕ϭϵ Ϭ͕ϲ ϭϱ zŽŐƵƌĚĞƐŶĂƚĂĚŽ ϭϰϬ Ϭ͕ϲ ϴϰ >EK Ϭ͕ϬϬ Ϭ
WĂƚĂƚĂ ϭϬ ϳϰ͕Ϭϳ Ϭ͕ϲ ϲ Ϭ͕ϬϬ Ϭ ĐĞŝƚĞ Ϭ͕Ϯϱ ϭ͕ϴϱ Ϯ͕ϵϱ Ϭ͕ϳϯϳϱ Ϭ͕ϬϬ Ϭ /Ed'Z> ϮϮ Ϭ͕ϭϲ Ϭ͕ϲϱ ϭϰ͕ϯ
ĞďŽůůĂ ϰ Ϯϵ͕ϲϯ Ϭ͕ϲ Ϯ͕ϰ Ϭ͕ϬϬ Ϭ
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dKd> ϯϳϬ͕ϯϳ ϰϳ͕ϴϱ Ϯϵϲ͕ϯϬ ϯϮϰ ϭϴϳ͕Ϭϰ ϭϱ͕ϳϯϳϱ Ϭ͕ϬϬ ϴϰ Ϭ͕ϭϲ ϭϰ͕ϯ ϰϴϱ͕ϴϴϳϱ
K^dWKZKDE^> Ϭ͕ϯϱ Ϯ͕ϰϬ Ϭ͕ϭϮ Ϭ͕ϲϮ Ϭ͕ϭϭ ϯ͕ϲϬ

ϮϵͲũƵŶͲϬϵ WĞƉŝŶŽ ϮϬ ϭϲϲ͕ϲϳ Ϭ͕ϲϱ ϭϯ ,ƵĞǀŽƐ;ĚŽĐͿ ϮϬ ϭϲϲ͕ϲϳ ϭ͕ϯ Ϯϲ dŽŵĂƚĞ ϭϱ ϭϮϱ͕ϬϬ Ϭ͕ϲϱ ϵ͕ϳϱ WŝŹĂ ϵ ϳϱ͕ϬϬ ϭ͕ϯ ϭϭ͕ϳ >EK Ϭ͕ϬϬ Ϭ
dŽŵĂƚĞ Ϯ ϭϲ͕ϲϳ Ϭ͕ϲϱ ϭ͕ϯ WĂƚĂƚĂƐ ϭϱ ϭϮϱ͕ϬϬ Ϭ͕ϱ ϳ͕ϱ Ϭ͕ϬϬ Ϭ Ϭ͕ϬϬ Ϭ /Ed'Z> ϮϮ Ϭ͕ϭϴ Ϭ͕ϲϱ ϭϰ͕ϯ
ĞďŽůůĂ Ϭ͕ϱ ϰ͕ϭϳ Ϭ͕ϲ Ϭ͕ϯ ƐƉŝŶĂĐĂƐ ϯ Ϯϱ͕ϬϬ ϭ ϯ Ϭ͕ϬϬ Ϭ
WĂŶ;ĚƵƌŽͿ Ϭ͕ϬϬ Ϭ Ϭ͕ϬϬ Ϭ Ϭ͕ϬϬ Ϭ
WŝŵŝĞŶƚŽ ϭ ϴ͕ϯϯ ϭ͕ϯ ϭ͕ϯ
sŝŶĂŐƌĞ Ϭ͕Ϯϱ Ϯ͕Ϭϴ Ϭ͕ϱ Ϭ͕ϭϮϱ
ĐĞŝƚĞ ϯ Ϯϱ͕ϬϬ Ϯ͕ϵϱ ϴ͕ϴϱ
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K^dWKZKDE^> Ϭ͕Ϯϭ Ϭ͕ϯϬ Ϭ͕Ϭϴ Ϭ͕ϭϬ Ϭ͕ϭϮ Ϭ͕ϴϭ

ϯϬͲũƵŶͲϬϵ DĞŶĞƐƚƌĂ ϮϮ ϭϴϯ͕ϯϯ Ϯ͕ϬϮ ϰϰ͕ϰϰ ƚƷŶ ϯϬ ϮϱϬ͕ϬϬ ϱ͕ϰϲ ϭϲϯ͕ϴ >ĞĐŚƵŐĂ ϲ ϱϬ͕ϬϬ ϭ ϲ ^ĂŶĚşĂ ϰϬ ϯϯϯ͕ϯϯ Ϭ͕ϳ Ϯϴ >EK Ϭ͕ϬϬ Ϭ
ĞďŽůůĂ ϰ ϯϯ͕ϯϯ Ϭ͕ϲ Ϯ͕ϰ Ϭ͕ϬϬ Ϭ dŽŵĂƚĞ ϳ ϱϴ͕ϯϯ Ϭ͕ϲ ϰ͕Ϯ Ϭ͕ϬϬ Ϭ /Ed'Z> ϮϮ Ϭ͕ϭϴ Ϭ͕ϲϱ ϭϰ͕ϯ
dŽŵĂƚĞ;ďŽƚĞͿ ϱ ϰϭ͕ϲϳ Ϭ͕ϲ ϯ Ϭ͕ϬϬ Ϭ ĂŶĂŚŽƌŝĂ ϯ Ϯϱ͕ϬϬ Ϭ͕ϱ ϭ͕ϱ
ĐĞŝƚĞ ϭ ϴ͕ϯϯ Ϯ͕ϵϱ Ϯ͕ϵϱ Ϭ͕ϬϬ Ϭ Ϭ͕ϬϬ Ϭ
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ϭͲũƵůͲϬϵ &ŝĚĞƵĂ ϳ ϱϴ͕ϯϯ ϭ͕Ϯ ϴ͕ϰ YƵĞƐŽĨƌĞƐĐŽ ϭϬ ϴϯ͕ϯϯ ϲ͕ϰ ϲϰ ĞƌĞŶũĞŶĂ ϯϱ Ϯϵϭ͕ϲϳ Ϭ͕ϳ Ϯϰ͕ϱ ůďĂƌŝĐŽƋƵĞƐŽŵĞůŽĐŽƚſŶ
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dŽŵĂƚĞ;ďŽƚĞͿ ϱ ϰϭ͕ϲϳ Ϭ͕ϲ ϯ
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ϮͲũƵůͲϬϵ WĂƚĂƚĂ ϭϱ ϭϮϲ͕Ϭϱ Ϭ͕ϱ ϳ͕ϱ ,ĂŵďƵƌŐƵĞƐĂ ϭϮ ϭϬϬ͕ϴϰ ϯ͕ϵ ϰϲ͕ϴ DĞŶĞƐƚƌĂ ϭϬ ϴϰ͕Ϭϯ Ϯ͕Ϯ ϮϮ WůĄƚĂŶŽ ϯϱ Ϯϵϰ͕ϭϮ ϭ͕Ϯϱ ϰϯ͕ϳϱ >EK Ϭ͕ϬϬ Ϭ
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dŽŵĂƚĞ ϭϱ ϭϮϲ͕Ϭϱ Ϭ͕ϳ ϭϬ͕ϱ Ϭ͕ϬϬ Ϭ ĐĞŝƚĞ Ϭ͕ϱ ϰ͕ϮϬ Ϯ͕ϵϱ ϭ͕ϰϳϱ
WŝŵŝĞŶƚŽǀĞƌĚĞ ϯ Ϯϱ͕Ϯϭ Ϭ͕ϲϱ ϭ͕ϵϱ Ϭ͕ϬϬ Ϭ Ϭ͕ϬϬ Ϭ
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,ƵĞǀŽ;ĚŽĐͿ ϳ ϱϴ͕ϴϮ ϭ͕ϯ ϵ͕ϭ
ĐĞŝƚĞ Ϯ ϭϲ͕ϴϭ Ϯ͕ϵϱ ϱ͕ϵ
sŝŶĂŐƌĞ Ϭ͕Ϯϱ Ϯ͕ϭϬ Ϭ͕ϱ Ϭ͕ϭϮϱ
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K^dWKZKDE^> Ϭ͕ϰϲ Ϭ͕ϯϵ Ϭ͕ϮϬ Ϭ͕ϯϳ Ϭ͕ϭϮ ϭ͕ϱϰ

ϯͲũƵůͲϬϵ >ĞĐŚƵŐĂ ϳ ϱϴ͕ϴϮ ϭ ϳ WŽůůŽ Ϯϳ ϮϮϲ͕ϴϵ Ϯ͕ϲ ϳϬ͕Ϯ Ϭ͕ϬϬ Ϭ zŽŐƵƌ;ƵĚͿ ϭϮϬ Ϭ͕ϰ ϰϴ >EK Ϭ͕ϬϬ Ϭ
dŽŵĂƚĞ ϭϬ ϴϰ͕Ϭϯ Ϭ͕ϲϱ ϲ͕ϱ WŝŵŝĞŶƚŽZŽũŽ ϰ ϯϯ͕ϲϭ ϭ͕ϰ ϱ͕ϲ Ϭ͕ϬϬ Ϭ Ϭ͕ϬϬ Ϭ /Ed'Z> ϮϮ Ϭ͕ϭϴ Ϭ͕ϲϱ ϭϰ͕ϯ
WĞƉŝŶŽ ϱ ϰϮ͕ϬϮ Ϭ͕ϲϱ ϯ͕Ϯϱ ũŽƐ;ĐĂďĞǌĂƐͿ Ϯ ϭϲ͕ϴϭ Ϭ͕ϱ ϭ Ϭ͕ϬϬ Ϭ
ĐĞŝƚƵŶĂ ϭ ϴ͕ϰϬ ϳ ϳ ƌƌŽǌ ϭϬ ϴϰ͕Ϭϯ ϭ͕Ϯ ϭϮ Ϭ͕ϬϬ Ϭ
ĞďŽůůĂ ϭ ϴ͕ϰϬ Ϭ͕ϲ Ϭ͕ϲ ĐĞŝƚĞ ϭ͕ϱ ϭϮ͕ϲϭ Ϯ͕ϵϱ ϰ͕ϰϮϱ
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ĐĞŝƚĞ ϭ͕ϱ ϭϮ͕ϲϭ Ϯ͕ϵϱ ϰ͕ϰϮϱ
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ϲͲũƵůͲϬϵ ůƵďŝĂƐ;ďŽƚĞƐͿ ϭϮ ϭϬϬ͕ϬϬ ϭ͕ϱ ϭϴ WĞĐŚƵŐĂ ϯϱ Ϯϵϭ͕ϲϳ ϰ͕ϵ ϭϳϭ͕ϱ ĂůĂďĂĐşŶ Ϯϱ ϮϬϴ͕ϯϯ Ϭ͕ϳ ϭϳ͕ϱ zŽŐƵƌ;ƵĚͿ ϭϮϬ Ϭ͕ϰ ϰϴ >EK Ϭ͕ϬϬ Ϭ
'ĂƌďĂŶǌŽƐ ϲ ϱϬ͕ϬϬ ϭ͕ϱ ϵ Ϭ͕ϬϬ Ϭ Ϭ͕ϬϬ Ϭ Ϭ͕ϬϬ Ϭ /Ed'Z> ϮϮ Ϭ͕ϭϴ Ϭ͕ϲϱ ϭϰ͕ϯ
ĞďŽůůĂ ϯ Ϯϱ͕ϬϬ Ϭ͕ϱ ϭ͕ϱ Ϭ͕ϬϬ Ϭ Ϭ͕ϬϬ Ϭ
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ϳͲũƵůͲϬϵ sĞƌĚƵƌĂƐ ϯϬ ϮϱϬ͕ϬϬ ϭ ϯϬ &ŽŐŽŶĞƌŽ ϰϬ ϯϯϯ͕ϯϯ ϱ͕Ϯ ϮϬϴ >ĞĐŚƵŐĂ ϲ ϱϬ͕ϬϬ ϭ ϲ DĞůſŶ ϱϬ ϰϭϲ͕ϲϳ Ϭ͕ϲ ϯϬ >EK Ϭ͕ϬϬ Ϭ
ĂůĂďĂĐşŶ ϭϬ ϴϯ͕ϯϯ Ϭ͕ϴ ϴ Ϭ͕ϬϬ Ϭ dŽŵĂƚĞ ϳ ϱϴ͕ϯϯ Ϭ͕ϲ ϰ͕Ϯ Ϭ͕ϬϬ Ϭ /Ed'Z> ϮϮ Ϭ͕ϭϴ Ϭ͕ϲϱ ϭϰ͕ϯ
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K^dWKZKDE^> Ϭ͕ϰϳ ϭ͕ϳϯ Ϭ͕ϭϬ Ϭ͕Ϯϱ Ϭ͕ϭϮ Ϯ͕ϲϳ
401
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DEj K^d^

402
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ϭϯͲŵĂǇͲϬϵ ϭϯϱ DWZKZ>W>E, Ϯ͕ϵϬΦ Ϭ͕ϯϮΦ Ϯ͕ϭϵΦ Ϭ͕ϬϵΦ Ϭ͕ϭϵΦ Ϭ͕ϭϭΦ ϯϵϬ͕ϴϵΦ
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ϭϰͲŵĂǇͲϬϵ ϭϯϰ ,Zs/Ks>E/EK >KDK&Z^K sZhZ^ DEE͕EZE: ϯ͕ϬϯΦ Ϭ͕ϴϲ ϭ͕ϰϵ Ϭ͕ϭϴ Ϭ͕ϯϴ Ϭ͕ϭϭ ϰϬϱ͕ϱϰΦ
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ϭϵͲŵĂǇͲϬϵ ϭϯϳ :h/^sZ^KEdKDd >K>W>E, WhZ EZE: ϭ͕ϳϵΦ Ϭ͕ϰϯ Ϭ͕ϵϵ Ϭ͕ϭϮ Ϭ͕ϭϰ Ϭ͕ϭϭ Ϯϰϰ͕ϱϴΦ
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ϮϮͲŵĂǇͲϬϵ ϭϯϱ ZZKϯ>//^ ,h>d^ZK E^> E/^WZK^zDEE^ ϭ͕ϵϰΦ Ϭ͕ϭϲ ϭ͕ϯϯ Ϭ͕ϭϭ Ϭ͕Ϯϯ Ϭ͕ϭϭ Ϯϲϭ͕ϰϱΦ
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ϮϲͲŵĂǇͲϬϵ ϭϯϳ DE^dZsZhZ^ djE>W>E, E^> DEE ϭ͕ϯϮΦ Ϭ͕ϯϬ Ϭ͕Ϯϴ Ϭ͕ϯϵ Ϭ͕Ϯϰ Ϭ͕ϭϭ ϭϴϬ͕ϴϬΦ
ϮϳͲŵĂǇͲϬϵ ϭϯϱ &/h Yh^K&Z^Kz:DME W/H ϭ͕ϯϳΦ Ϭ͕ϲϭ Ϭ͕ϱϳ Ϭ͕ϬϬ Ϭ͕Ϭϵ Ϭ͕ϭϭ ϭϴϱ͕ϮϱΦ
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ϭͲũƵŶͲϬϵ ϭϯϵ >Ed:^ dKZd/>>&ZE^ E^> W>dEK ϭ͕ϭϱΦ Ϭ͕Ϯϰ Ϭ͕Ϯϵ Ϭ͕Ϭϵ Ϭ͕ϰϬ Ϭ͕ϭϯ ϭϲϬ͕ϰϭΦ
ϮͲũƵŶͲϬϵ ϭϯϱ E^>KDW>d >KDK sZhZ>W>E, >Z/KYh^ ϭ͕ϵϵΦ Ϭ͕Ϯϲ ϭ͕ϯϲ Ϭ͕ϬϬ Ϭ͕Ϯϳ Ϭ͕ϭϭ Ϯϲϵ͕ϬϱΦ
ϯͲũƵŶͲϬϵ ϭϯϱ ZDsZhZ E^>W^d W>dEK Ϭ͕ϲϮΦ Ϭ͕ϭϲ Ϭ͕ϮϬ Ϭ͕ϬϬ Ϭ͕ϭϲ Ϭ͕ϭϭ ϴϰ͕ϯϬΦ
ϰͲũƵŶͲϬϵ ϭϯϳ 'W,KE>h djE>W>E, Wdd^ Z^ Ϯ͕ϲϰΦ Ϭ͕ϮϬ ϭ͕ϵϮ Ϭ͕Ϭϲ Ϭ͕ϯϱ Ϭ͕ϭϮ ϯϲϭ͕ϱϱΦ
ϱͲũƵŶͲϬϵ ϭϯϱ E^>KDW>d ZZKKEsZhZ EZE:zDEE Ϭ͕ϵϯΦ Ϭ͕Ϯϱ Ϭ͕ϰϬ Ϭ͕ϬϬ Ϭ͕ϭϴ Ϭ͕ϭϭ ϭϮϲ͕ϭϭΦ
ϭϱͲũƵŶͲϬϵ ϭϯϱ :h/^sZ^KEdKDd DZK WhZWdd &Zhd Ϯ͕ϬϰΦ Ϭ͕ϮϮ ϭ͕ϭϲ Ϭ͕ϭϵ Ϭ͕ϯϲ Ϭ͕ϭϭ Ϯϳϱ͕ϬϳΦ
ϭϲͲũƵŶͲϬϵ ϭϯϳ 'h/^KdZEZ Zsh>dKsZhZ D>MEzÊ1 Ϯ͕ϯϭΦ ϭ͕Ϭϴ Ϭ͕ϳϵ Ϭ͕ϬϬ Ϭ͕ϯϯ Ϭ͕ϭϬ ϯϭϲ͕ϯϬΦ
ϭϳͲũƵŶͲϬϵ ϭϯϯ ^W'hd/KEdKDd W,h'>W>E, E^> W>dEK^zE1^WZK^ ϭ͕ϵϭΦ Ϭ͕ϰϯ ϭ͕Ϭϵ Ϭ͕ϭϭ Ϭ͕ϭϳ Ϭ͕ϭϭ Ϯϱϯ͕ϱϱΦ
ϭϴͲũƵŶͲϬϵ ϭϯϱ ,Zs/K>'^ DWZKZ Wdd^ zK'hZÊdK ϯ͕ϲϬΦ Ϭ͕ϯϱ Ϯ͕ϰϬ Ϭ͕ϭϮ Ϭ͕ϲϮ Ϭ͕ϭϭ ϰϴϱ͕ϴϵΦ
dKZd/>>Wdd^
ϮϵͲũƵŶͲϬϵ ϭϮϬ 'W,KE>h dKDd </t/KW/H Ϭ͕ϴϭΦ Ϭ͕Ϯϭ Ϭ͕ϯϬ Ϭ͕Ϭϴ Ϭ͕ϭϬ Ϭ͕ϭϮ ϵϳ͕ϭϯΦ
K/^z^W/E^
ϯϬͲũƵŶͲϬϵ ϭϮϬ DE^dZsZhZ^ djE>W>E, E^> Ê1 Ϯ͕ϮϱΦ Ϭ͕ϰϰ ϭ͕ϯϳ Ϭ͕ϭϬ Ϭ͕Ϯϯ Ϭ͕ϭϮ ϮϳϬ͕ϱϵΦ
>Z/KYhK

ϭͲũƵůͲϬϵ ϭϮϬ &/hW^K Yh^K&Z^K ZE:E>W>E, ϭ͕ϳϳΦ Ϭ͕ϲϲ Ϭ͕ϱϯ Ϭ͕ϮϬ Ϭ͕Ϯϱ Ϭ͕ϭϮ ϮϭϮ͕ϭϴΦ
D>KKdME
ϮͲũƵůͲϬϵ ϭϭϵ E^>sZEK ,DhZ'h^ DE^dZsZhZ^ W>dEK ϭ͕ϱϰΦ Ϭ͕ϰϲ Ϭ͕ϯϵ Ϭ͕ϮϬ Ϭ͕ϯϳ Ϭ͕ϭϮ ϭϴϯ͕ϴϬΦ
ϯͲũƵůͲϬϵ ϭϭϵ E^>Z/ ZZKKEWK>>K zK'hZÊdK ϭ͕ϱϵΦ Ϭ͕Ϯϴ Ϭ͕ϳϴ Ϭ͕ϬϬ Ϭ͕ϰϬ Ϭ͕ϭϮ ϭϴϵ͕ϰϬΦ
ϲͲũƵůͲϬϵ ϭϮϬ E^>'h/Êd^ W,h'>W>E, >1E>W>E, zK'hZÊdK Ϯ͕ϰϳΦ Ϭ͕ϯϴ ϭ͕ϰϯ Ϭ͕ϭϱ Ϭ͕ϰϬ Ϭ͕ϭϮ Ϯϵϲ͕ϯϱΦ
ϳͲũƵůͲϬϵ ϭϮϬ WhZ> DZK>W>E, E^> D>ME Ϯ͕ϲϳΦ Ϭ͕ϰϳ ϭ͕ϳϯ Ϭ͕ϭϬ Ϭ͕Ϯϱ Ϭ͕ϭϮ ϯϮϬ͕ϯϱΦ
Yh^K&Z^Kz:DME
ϴͲũƵůͲϬϵ ϭϭϴ E^>DZZKE^ D/ysZhZ^ W/H ϭ͕ϰϵΦ Ϭ͕Ϯϱ Ϭ͕ϵϰ Ϭ͕ϭϮ Ϭ͕Ϭϲ Ϭ͕ϭϮ ϭϳϲ͕ϯϴΦ
^ZZEK
Comensales: se incluye en esta tabla el número total: los valorados y los no valorados.
ϵͲũƵůͲϬϵ ϭϭϳ :h/^sZ^KEdKDd dZEZE^>^ DEEzWZ ϭ͕ϳϭΦ Ϭ͕Ϯϴ ϭ͕Ϭϱ Ϭ͕ϬϬ Ϭ͕Ϯϱ Ϭ͕ϭϮ ϭϵϵ͕ϱϭΦ
ϭϬͲũƵůͲϬϵ ϭϮϭ E^>^WZZ'K^ ZZKKEKE:K zK'hZÊdK Ϯ͕ϬϵΦ Ϭ͕ϲϯ Ϭ͕ϵϰ Ϭ͕ϬϬ Ϭ͕ϰϬ Ϭ͕ϭϮ ϮϱϮ͕ϳϱΦ
dKd>;ϮϮ1^Ϳ ϯϵ͕ϳϳΦ ϴ͕ϯϳΦ ϮϬ͕ϵϯΦ ϭ͕ϵϯΦ ϲ͕ϬϵΦ Ϯ͕ϰϱΦ ϱ͘ϭϴϳ͕ϭϯΦ

dKd>;ϯϭ1^Ϳ ϱϲ͕ϬϯΦ ϭϭ͕ϴϬΦ Ϯϵ͕ϰϵΦ Ϯ͕ϳϮΦ ϴ͕ϱϴΦ ϯ͕ϰϱΦ ϳ͘ϯϬϵ͕ϭϰΦ
D/ ϭ͕ϴϭΦ Ϭ͕ϯϴΦ Ϭ͕ϵϱΦ Ϭ͕ϬϵΦ Ϭ͕ϮϴΦ Ϭ͕ϭϭΦ Ϯϯϱ͕ϳϴΦ

ANEXO 8. Tipos de publicaciones sobre la dietética en la discapacidad intelectual.
AUTORES AÑO TIPO TEMA
ESTUDIO
Kuhn y Matson 2001 Cuantitativo Problemas de alimentación
en personas con DI
Kuhn y Matson 2004 Cuantitativo Problemas de alimentación
en personas con DI
Thommsessen 1991 Cuantitativo Problemas de alimentación
en personas con DI
Arroyo et al 2006 Cuantitativo Problemas de alimentación
en personas con DI
Tiller et al 2001 Cuantitativo Problemas bucales en PDI
Anders y Davis 2010 Cuantitativo Problemas bucales en PDI
Prahdan et al 2009 Cuantitativo Prevalencia de caries en
PDI
Saez et al 2010 Cuantitativo Prevalencia de caries
Fryzman y Nowzari 2012 Cuantitativo Problemas dentales en PDI
Van Schoejernstein 2000 Cuantitativo Problemas de salud
Chadwick y Jolliffe 2009 Cuantitativo Prevalencia de disfagia
Samuels y Chadwick 2006 Cuantitativo Riesgo de asfixia
Thacker et al 2008 Cuantitativo Riesgo de asfixia
Bohmer et al 1999 Cuantitativo Enfermedad por reflujo
gastro-esofágico
De Veer et al 2008 Cuantitativo Enfermedad por reflujo
gastro-esofágico
Sullivan et al 2000 Cuantitativo Problemas de alimentación
Wallace 2000 Cuantitativo Infección por H. pylori
Bohmer et al 2001 Cuantitativo Prevalencia de
estreñimiento
Nisihara et al 2005 Cuantitativo Celiaquía en s. de Down
Emerson 2005 Cuantitativo Desnutrición en trastornos
del desarrollo
Gravestock 2000 Cuantitativo Trastornos de la conducta
alimentaria
Robertson et al 2000 Cuantitativo Estudio ponderal
Marshall et al 2003 Cuantitativo Estudio ponderal
Stallings et al 1993 Cuantitativo Peso en personas con
parálisis cerebral
Bronberg et al 2011 Cuantitativo Estudio ponderal
Dahl y Gebre-Medhin 1993 Cuantitativo Ingesta calórica en parálisis
cerebral
Adolfsson et al 2008 Cuantitativo Ingesta de micronutrientes
Bell y Bhate 1992 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Bhaumik et al 2008 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Edwards 2007 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Rimmer y Wang 2005 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Stancliffe et al 2011 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Hove 2004 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Prasher 2000 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad en s.
Down
Yamaki 2005 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad

ANEXO 8. Tipos de publicaciones sobre la dietética en la discapacidad intelectual

(continuación).
Rimmer y Sieh 2012 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Stedman y Leland 2010 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Martinez-Leal et al 2001 Cuantitativo Problemas de salud
Moran et al 2005 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Mirón et al 2005 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Arroyo et al 2006 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Moore et al 2004 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Melville et al 2007 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Melville et al 2008 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Robertson et al 2000 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Allen 2011 Cualitativo Intervención en Prader-Willi
Soler y Xandri 2011 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad en s.
de Down.
Rubin et al 1998 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad en s.
de Down.
Van Gameren- 2012 Cuantitativo
Oosternom
Cabello y Zúñiga 2007 Cualitativo Sobrepeso y obesidad
Pain y Wiles 2006 Cualitativo Sobrepeso y obesidad
Melville 2011 Cuantitativo Intervención en sobrepeso y
obesidad
Melville et al 2009 Cuantitativo Intervención en sobrepeso y
obesidad
Chapman et al 2005 Cuantitativo Intervención en sobrepeso y
obesidad
Draheim et al 2002 Cuantitativo Factores de riesgo cardio-
vascular
Saunders et al 2011 Cuantitativo Intervención en sobrepeso y
obesidad
Mann et al 2006 Cuantitativo Intervención en sobrepeso y
obesidad
Hooren et al 2002 Cualitativo Intervención en sobrepeso y
obesidad
Praser 1994 Cuantitativo Prevalencia hipotiroidismo
Rooney y Walsh 1997 Cuantitativo Prevalencia hipotiroidismo
Cardol et al 2012 Cuantitativo Diabetes
Wallace y Schluter 2008 Cuantitativo Factores de riesgo cardio-
vascular
Bertoli 2006 Cuantitativo Factores de riesgo cardio-
vascular
Van Karneebeek y 2012 Cuantitativo Errores innatos del
Stockler metabolismo
Gangil et al 2001 Cuantitativo Parálisis cerebral
Tsai et al 2011 Cuantitativo Parálisis cerebral
Splunder et al 2004 Cuantitativo Patología ocular
Warburg 2001 Cuantitativo Patología ocular
Ball et al 2012 Cuantitativo Problemas de alimentación
Sleigh y Brocklenhurst 2004 Cuantitativo Problemas de alimentación
Trier y Thomas 1998 Cuantitativo Problemas de alimentación
Brant et al 1999 Cuantitativo Problemas de alimentación

ANEXO 8. Tipos de publicaciones sobre la dietética en la discapacidad intelectual

(continuación).
Kanarek y Marks- 1994 Cuantitativo Nutrición en autismo
Kaufman
Murza 2010 Cuantitativo Nutrición en autismo
Pavone et al 1997 Cuantitativo Nutrición en autismo
Millward et al 2008 Cuantitativo Nutrición en autismo
Viguria y Miján 2006 Cuantitativo Pica
Hove 2007 Cuantitativo Problemas de alimentación
Matson et al 2006 Cuantitativo Problemas de alimentación
Mc Creadie et al 1998 Cuantitativo Valoración nutricional
Haveman 2007 Cuantitativo Factores de riesgo cardio-
vascular
De Winter et al 2012 Cuantitativo Factores de riesgo cardio-
vascular
Henderson et al 2008 Cuantitativo Factores de riesgo cardio-
vascular
Frey et al 2005 Cualitativo Actividad física
Temple y Walkley 2007 Cualitativo Actividad física
Taylor y Hodapp 2012 Cuantitativo Actividad física
Haveman et al 2011 Cuantitativo Problema s de salud
Wells et al 1997 Cuantitativo Patología cardiovascular
Jaffe et al 2005 Cuantitativo Osteoporosis
Tohill y Laverty 2001 Cuantitativo Osteoporosis
Wilkinson et al 2007 Cuantitativo Osteoporosis
Srikanth et al 2011 Cuantitativo Osteoporosis
Martínez-Leal et al 2011 Cuantitativo Problemas de salud.
Center et al 2008 Cuantitativo Osteoporosis
Schrager 2006 Cuantitativo Osteoporosis
Zylstra et al 2008 Cuantitativo Osteoporosis
Mc Guire et al 2007 Cuantitativo Estilos de vida
Taggart et al 2007 Cualitativo Abuso de alcohol y drogas
George et al 2011 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Mikulovic et al 2011 Cuantitativo Sobrepeso y obesidad
Adofsson et al 2008 Cualitativo Hábitos alimentarios
Bertoli et al 2006 Cuantitativo Hábitos alimentarios
Sisirak 2007 Cuantitativo Hábitos alimentarios
Johnson et al 2011 Cualitativo Hábitos alimentarios
Hsieg y Rimmer 2012 Cuantitativo Hábitos alimentarios
Levy et al 2006 Cuantitativo Hábitos alimentarios
Levy et al 2007 Cuantitativo Hábitos alimentarios
Muñoz Bravo 2010 Cuantitativo Indicadores de salud
Cabello y Zúñiga 2007 Cuantitativo Hábitos alimentarios

ANEXO 9. Investigaciones publicadas sobre diversos aspectos del exceso de peso

y la discapacidad intelectual.
Publicación Tipo de studio Nivel de
evidencia
Beart, S., Hawkins, D., Stenfert Grupos focales
Kroese, B. et al. (2001). Barriers to descriptivos con
accessing leisure opportunities for entrevista semi-
people with learning disabilities. BritJ
estructurada
Learn Disab 29, 133-138.
Bhaumik, S., Watson, L.M., Thorpe, Estudio de prevalencia. Nivel 2+
C.F., Tyrer, F. McGrother, C.W.
(2008) Body mass index in adults with
intellectual disability: distribution,
association and service implications: a
population based study, J Intel
Disabil Res. 53, 287-238,
Bradley, S, (2005) Tackling obesity in Estudio de cohortes Nivel 2-
people with learning disability, Learn
Disabil Pract. 8, 1.0-14,
Chapman, M.J., Craven, MJ. Estudio de intervención Nivel 2-
Chadwick, D.D. {2005} Fighting fit?:
An evaluation of health practitioner
input to improve healthy living and
reduce obesity for adults with learning
disabilities. J Intell Disabil. 9, 131-
144,
Chapman, Mi, Craven, MJ, Estudio de Nivel 2-
Chadwick, D.D. (2005) Fighting intervención Pre-
fit?: An evaluation of health /post- con un grupo
practitioner input to improve
de comparación.
healthy living and reduce obesity
for adults with learning disabilities.
Intell Disabil. 9, 131-144,
Chapman, MJ., Craven, MJ. Estudio de Nivel 2-
Chadwick, D.D. (2005) Fighting fit?: pre/postintervención
An evaluation of health practitioner con grupo control.
input to improve healthy living and
reduce obesity for adults with learning
disabilities. J inteii Disabil. 9, 131-
144.
Chapman, MJ., Craven, MJ. Prospectivo Nivel 2-
Chadwick, D.D. (2008) Following up Diseño pre/post cuasi-
Fighting fit; The long-term impact of experimental
health practitioner input on: obesity
and SMI amongst adults with
intellectual disabilities. J In tell
Disabil. 12, 309-323.


y la discapacidad intelectual (continuación).
evidencia
Draheim, C.C, (2006) Revisión Nivel 4
Cardiovascular Disease Prevalence
and risk factors of person with
menTal retardation. Meat Retard
Dev Disahil Res Rev. 12, 3-12.
Draheim, C.C,, Williams, D.P. Estudio de cohortes Nivel 2+
McCubbin, J.A. (2002) Physical
activity, dietary Intake and insulin
resistance syndrome in non-
diabetic adults with mental
retardation. Am J Ment Retard,105,
361-375,
Edwards, M.(2007) Caring for patients Artículo de revisión. Nivel 4
with a (earning disability. Practice
Nurse, 17, 38-41.
Edwards, M.(2007) Caring for Artículo de revisión. Nivel: 4
patients with a learning disability.
Practice Nurse, 17, 38-41.
Emerson, E. (2005) Underweight, Estudio de control de Nivel 2+
obesity and exercise among adults with casos.
intellectual disabilities in supported
accommodation in Northern England. J
JnteIl Disabil Res. 49, 134-143.
Frey, G.C., Buchanan, A.M. Rosser Estudio etnográfico.
Sandt, D.D. (2005) Yd rather watch TV'
: An examination of physical activity in
adults with mental retardation, Ment
Retard. 43,241- 254,
Frey, G.C. (2004) Comparison of Estudio de cohortes Nivel 2-
physical activity Nivels between adults prospectivo no
with and without mental retardation. J
experimental
Phys Act Health. 1, 235-245.
Hamilton, S., Hankey, C.R., Revisión. Nivel 4
Miller,S., Boyle, S. Melville, C.A,
(2007). A Revisión of weight loss
Interventions for adults with
intellectual disabilities. Obes Rev
8, 339-345.
Hawkins, A, Look, R, (2006) Nivels of Entrevistas semi-
engagement and barriers to physical estructuradas.
activity in a population of adults with
learning disabilities, Brit J Learn
Disabil 34, 220-22 6.


y la discapacidad intelectual (continuación)
evidencia
Henderson (2008) Overweight Nivel 2-
Estudio
status, obesity and risk factors for
retrospectivo
coronary heart disease in adults
with intellectual disability. J, of
Policy vnd Practice in Intellectual
Disabilities. S, 174-177,
Henderson, A., Lynch, S.A., Wilkinson, Revisión. Nivel 2-
S. Hunter, M. (2007) Adults with
Down's syndrome; the prevalence of
complications and health care in the
community. Brit J Gen Pract. 57, 50-
55.
Hove, O. (2004) Prevalence of eating Estudio trasversal Nivel 2-
disorders in adults with mental
retardation living in the community. Am
J Ment Retard, 109, 501-506,
Illingworth, K, Moore, K. Estudio trasversal. Nivel 2+
McGHlvray, J. (2003) The development
of the nutrition and activity knowledge
scale for use with people with an
intellectual disability, JAppI Res
Intel Disahil, 16, 159-166.
Ito Jun-ichi. (2006) Brief research Estudio no Nivel 2-
report - Obesity and its related experimental
health problems in people with
intellectual disabilities. J Policy
Pract Intell Disabil. 1 129-132,
Jeffreys, K, (2000) Managing and Artículo de revisión. Nivel 4
treating obesity in people with
learning disability, Lear Disabil
Pract. 2, 30-34.
Levy, J.,Botuck, S, Rimmerman, A. Análisis de regresión Nivel 2-
(2007) Examining outpatient health bivariada
care utilization among adults with
severe or profound intellectual
disabilities living in an urban setting : A
brief snap shot, J Sac Work DisabiS
Rehab, 6, 33-45.
Levy, J.M., Botuck, S., Damiani, M.R., Estudio retrospectivo Nivel 2-
Levy, P.H., Dern, T.A. Freeman, S.E.
(2006) Medicai conditions and
healthcare utilization among adults with
intellectual disabilities living in group
homes in New York City, J Policy
Pract tntell Disabil. 3, 195-202.


evidencia
Marshall, D., McConkey, R. Moore, Estudio Nivel 2-
G. (2003) Obesity in people with observacional
intellectual disabilities: the impact
of nurse-ied health screenings and
health promotion activities, J Adv
Nurs. 41, 147-153.
Melville, C. A,, Cooper, S. Estudio trasversal. Nivel 2+
Morrison, J. (2008) The prevalence
determinants of obesity in adults
with intellectual disability, JARID.
21, 425- 437.
Messent, P.R., Cooke, C,8. Long, Entrevistas
J. (2000) Secondary barriers to estructuradas en
physical activity for adults with mild profundidad
and moderate learning disabilities.
J Learn Disabii. 4, 247-263.
Moore, K,, McGill tvray, Estudio trasversal Nivel 2-
Illingworth, S. Brookhouse,
(2004) An investigation into the
incidence of obesity and underweight
among adults with an irrtelfectual
disability in an Australian sample. J
Dev Ossa bit. 29,306-318.
Peterson, J J., Jartz, K.F. Lowe, Estudio Nivel 2-
J.8. (2008) Physical activity among observacional
adults with intellectual disability
living in community settings. Prey
Med, 47, 101-106.
Qathamshaw, S.C, (2007) Estudio de casos. Nivel 3
Delivering cognitive behavioural
therapy in community services for
people with LD : difficulties,
dilemmas, confounds. Adv Merit
Heaith Learn Disabil, 1, 22- 25,
Rimrmer, J. Yamaki, K. (2006} Obesity Artículo de revisión Nivel 4
and intellectual disability. Ment Retard
Dev Disabil Res Rev. 12, 22-27.
Robertson, J, Emerson, E,, Estudio trasversal Nivel 2+
Gregory, N., Hatton, C v/ Turner, S.,
Kessisoglou,S. S. Haliam, A. (2000)
Lifestyle related risk factors for
poor health in residential settings
for people with intellectual
disabilities. Res Dev Disabii. 21,
469-486.


evidencia
Stanish,H. Draheim, C.C. (2007) Estudio Nivel 2+
Walking activity, body composition experimental de
and blood pressure in adults with cohortes.
intellectual disabilities, J App) Res
Intell DisabiL 30,183-130.
Tasse, M.I. (2006) Functional Artículo de revisión Nivel 4
behavioural assessment in people with
intellectual disabilities. Current
Opinion in Psychiatry. 19, 475-480,
Temple, V.A. Walkley, J.W. (2007), Grupo focal,
Perspectives of constraining and investigación
enabling factors for health- cualitativa.
promoting physical activity by
adults with intellectual disability. J
Intell Dev Disabil 32, 28-38,
Wallace, R.A. Sehlufer, P, (2008) Estudio Nivel 2-
Audit of cardiovascular d isease retrospectivo.
risk factors among supported adults
with intellectual disability attending
an ageing clinic. J Intell Dev
Disabil. 33, 48-58.
Wilner, P. (2006) Readiness for Opinión de experto. Nivel 4
cognitive therapy in people with
intellectual disabilities. J Appi Res
Intell Disabil. 19, 5-16.
Yamaki, K, (2005) Body weight status Estudio trasversal Nivel 2-
among adults with intellectual disability
in the community. Ment Retard 43, 1-
10.
ANEXO 9. Niveles de evidencia para la valoración de las investigaciones

publicadas sobre diversos aspectos del exceso de peso y la discapacidad
intelectual.
Niveles de Descripción
evidencia
1 Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos controlados
aleatorios (ECA)
2 Revisiones sistemáticas de casos y controles o de cohortes
3 Estudios no analíticos por ejemplo, informes de casos, series de
casos
4 Opinión de expertos.
++ Mayoría / todos los criterios metodológicos, bajo riesgo de sesgo
+ Algunos criterios cumplidos, alto riesgo de sesgo
Ǧ Pocos Criterios metodológicos, alto riesgo de sesgo
Fuente: (Harbour y Miller, 2001)


Reunido el Tribunal que suscribe en el día de la fecha, acordó otorgar, por__________
a la Tesis Doctoral de D._________________________________________________
la calificación de _________________________________________________
En Alicante, a _____ de __________________ de ____________
El Secretario, El Presidente,
UNIVERSIDAD DE ALICANTE
CEDIP
La presente Tesis de D._________________________________________________ ,
ha sido registrada con el nº_________________ del registro de entrada
correspondiente.
En Alicante, a _____ de __________________ de ____________
El encargado de Registro,

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Hábitos dietéticos y problemas alimentarios

y nutricionales en personas adultas con

Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

Que la Tesis para optar al Grado de Doctor realizada por D. Manuel

“Hábitos dietéticos y problemas alimentarios y nutricionales en

ha sido realizada bajo su dirección y reúne todos los requisitos para su

El que suscribe, en Alicante, a 10 de junio de 2014.

Fdo. D. Manuel Luis Cibanal Juan.

Walt Whithman, Hojas de hierba.

Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL VII

3.3.1. Trastornos físicos 53

VIII TESIS DOCTORAL | Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

3.3.9.4. Interacciones fármaco-nutriente 124

Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL IX

4.1.4. Aspectos éticos de la investigación 163

X TESIS DOCTORAL | Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

5.1.1.2.2. Hiperlipemias 213

Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL XI

6.3.1.4. Alimentos proteicos 266

XII TESIS DOCTORAL | Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

8. PROPUESTAS DE MEJORA 309

10. ANEXOS 357

Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL XIII

Tabla 1. Criterios diagnósticos de discapacidad intelectual 20

Tabla 2. Causas de discapacidad intelectual. 24

Tabla 3. Prevalencia por niveles de DI. 26

Tabla 4. Dimensiones e indicadores de calidad de vida. 28

Tabla 5. Problemas de salud detectados en personas con DI (en 30

Tabla 6. Principales factores de riesgo CV identificados por los 32

Tabla 7. Servicios específicos, áreas y proyectos del C.O. 37

Tabla 8. Número de referencias detectadas en Pubmed-Medline. 48

Tabla 9. Ingesta de micronutrientes en personas con DI. 65

Tabla 10. Antropometría básica de usuarios de un centro 69

Tabla 11. Otras enfermedades y situaciones causantes de 69

Tabla 12. Factores socioeconómicos que contribuyen a la 75

Tabla 13. Efectos ponderales de fármacos psicotrópicos 76

Tabla 14. Problemas alimentarios de personas con parálisis 86

Tabla 15. Algunas afecciones oculares comunes en el la 89

Tabla 16. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral. 93

XIV TESIS DOCTORAL | Manuel Gallar Pérez-Albaladejo

Tabla 17. Principales miopatías hereditarias. 95

Tabla 18. Problemas alimentarios y nutricionales de algunas 106

Tabla 19. Trastornos mentales asociados a discapacidad 108

Tabla 20. Trastornos de conducta alimentaria detectadas en 112

Tabla 21. Conductas disfuncionales a la hora de comer. 114

Tabla 22. Fármacos utilizados en el tratamiento de trastornos 115

Tabla 23. Factores de riesgo de osteoporosis comunes en 123

Tabla 24. Interacciones fármaco-nutrientes comunes en DI. 124

Tabla 25. Participantes entrevistados: padres y madres de usuarios 148

Tabla 26. Participantes entrevistados: padres y madres de usuarios 148

Tabla 27. Participantes entrevistados: usuarios/as del centro 148

Tabla 28. Participantes entrevistados: usuarios/as del centro 149

Tabla 29. Participantes entrevistados: profesionales cuidadores de 149

Tabla 30. Fases de la entrevista en profundidad. 157

Tabla 31. Aspectos abordados y debatidos en el grupo de discusión 159

Tabla 32. Variables valoradas en la observación participante. 160

Tabla 33. Requisitos éticos de la investigación cualitativa. 164

Manuel Gallar Pérez-Albaladejo | TESIS DOCTORAL XV

Tabla 34. Valoración del índice de masa corporal (IMC). 168