Modelo Informe
Modelo Informe
Modelo Informe
ANTECEDENTES
TRAUMATICOS: no refiere
TOXICOS- ALERGICOS: Consumidor desde los 16 años de marihuana, madre refiere que
consume otras SPA. Consume 2 cigarrillos de marihuana diarios. Fumador ocasional de tabaco.
Proceso de rehabilitación.
QUIRUGICOS: no refiere
FARMACOLOGICOS: levomepromazina 4% 5-5-5
PSIQUIATRICOS Y PSICOLÓGICOS. CST: Dx: Tx mentales y del comportamiento por consumo
de cocaína: síndrome de dependencia y Tx mentales y del comportamiento por uso de
cannabinoides: síndrome de dependencia.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: no refiere
EVALUACIONES ANTERIORES: no refiere
HOSPITALARIOS: Fue evaluado por CST hace 3 meses con orden de ingreso, no había decidido
si entrar. Actualmente CST
MEDICOS/PATOLOGICOS: usa anteojos, no presenta problemas auditivos.
FAMILIARES: Hermano 25 años y 19 años consumidores de marihuana. Hermano 19 años estuvo
internado CST.
PSICOSOCIALES:
- Historia familiar: Vive con madre 57 años y hermano 25 años. Tuvo 2 hijos a los 16 años. No vive
con ellos ni con pareja. Relación familiar disfuncional
- Sueño: no refiere
- Social: no refiere
- Educativo: no termina bachillerato hizo hasta sexto terminado. No estudia hace 4 años. Ha
intentado culminar dos veces bachillerato, pero no lo ha podido hacer porque se le dificulta
algunas actividades, pero en general afirma que le ha ido bien en la materias. Específicamente lo
que más le afecta es la inadecuada relación con los compañeros de estudio.
- Laboral: Trabajó en ventas de artesanía Santa Marta (5 años). Posteriormente se viene a Bogotá
hace unos meses.
- Emocional: no refiere
PROTOCOLO APLICADO
BETA III. Prueba para medir inteligencia no verbal.
Evaluación Neuropsicológica breve en español-Neuropsi Breve.
Test de aprendizaje Verbal de Hopkins Revisado HVLT-R: Memoria Verbal
Test breve de atención: Prueba de atención auditiva selectiva y dividida
Trail making test A Y B
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Figura de rey Figura compleja de Rey- Osterrieth – Copia inmediata y recobro diferido
Fluidez verbal fonológica: Función ejecutiva; Fluidez verbal semántica: Vocabulario y
acceso al léxico.
Ineco frontal Screening : Prueba de Rastreo frente a disfunción ejecutiva
RESULTADOS
Resultados cuantitativos
BETA III
NEUROPSI
PUNTAJE PUNTAJE DIAGNOSTICO
TRANSFORMADO ESPERADO
1.
N
ORIENTACIO
Tiempo -2 -1 a 1 Falla moderada
Lugar 0 -1 a 1 Normal
Persona 0 -1 a 1 Normal
2. ATENCION
A. Detección visual -3 -1 a 1 Falla severa
B. Resta 0 -1 a 1 Normal
3. LENGUAJE
-1 a 1 Normal
A. Denominación Entre 0 y 1
B. Repetición Entre 0 y 1 -1 a 1 Normal
C. Comprensión 0 -1 a 1 Normal
5.LECTURA Entre 0 y 1 -1 a 1 Normal
6. ESCRITURA
-Dictado 0 -1 a 1 Normal
-Copiado -1 Por debajo
7.FUNCIONES EJECUTIVAS
A.Conceptual.
-1 a 1 Normal
-Semejanzas 0
Falla moderada
-Calculo -2
Falla moderada
-Secuenciación Entre -2 y -1
B. Funciones Motoras
-Cambio de Posición de
la mano: Entre 0 y 1 -1 a 1 Normal
-Derecha Entre 0 y 1 -1 a 1 Normal
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-Izquierda
-Movimientos Alternos
Entre 0 y 1 -1 a 1 Normal
de las Dos Manos
-Reacciones Opuestas 0 -1 a 1 Normal
INECO 18 >21 Por debajo
HLVT-R
Codificación 25 25-75 Promedio bajo
Memoria verbal
55 25-75 Promedio
diferida
Reconocimiento 10 9-12 Promedio
Observaciones comportamentales
Paciente alerta, orientado en todas las esferas, colaborador y dispuesto. Se muestra pausado en
su ejecución, frases concretas y poco elaboradas en contenido. Muestra interés por entender el
motivo de la evaluación por lo cual pregunta con frecuencia.
Atención
Se evidencia adecuados recursos atencionales a nivel visual y auditivo acorde a lo esperado según
su edad y nivel de escolaridad. Adecuada capacidad para mantenerse por tiempo prolongado en
una tarea, seleccionar el estímulo clave y dar una respuesta efectiva, enfocarse en dos estímulos y
tener ejecución efectiva. A nivel visual, comete errores de omisión y sustitución, debido a campo
visual reducido y rastreo inadecuado en la hoja, así mismo la tarea de detección visual tuvo
rendimiento bajo debido a la confusión de estímulo clave, lo cual hizo que rastreara el símbolo
incorrecto.
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Memoria
En memoria verbal, evidencia una curva con un volumen de aprendizaje débil (baja codificación de
información ), asociado a quiebres atencionales, pero el almacenamiento, recuerdo de información,
se da dentro del promedio esperado para su edad y nivel de escolaridad. A nivel cualitativo, se
observan fallos en el reconocimiento, presentando falsos positivos a palabras que no estaban en la
lista objetivo y errores por asociación semántica.
Su proceso de codificación y almacenamiento de información visual están por debajo de lo
esperado para su edad, lo cual hace que pierda información y la recuperación este
significativamente afectada.
Praxias y Gnosis
XXXX muestra un adecuado reconocimiento de objetos y utensilios, sin dificultades gnósticas.
Su habilidad para realizar movimientos y copiar figuras de acuerdo a un modelo visual se
encuentra bajo, mostrando inadecuado nivel de análisis de características visuales de los objetos
en un espacio determinado, no logra un resultado determinado, pero susceptible a la afectación
ante bajo esfuerzo. Realiza una figura de tipo II mostrando detalles englobados en el armazón,
esta ejecución se encuentra por debajo a lo esperado para su edad.
Funciones Ejecutivas
El paciente evidencia habilidad para encontrar relaciones entre conceptos simples, buscando la
característica común con precisión para asociaciones comunes luego de repetir la instrucción
(Naranja-pera, perro-caballo,). Su función motora evidencia fortalezas para realizar movimientos
con mano izquierda y derecha, copiar movimientos en espejo y realizar movimientos opuestos. Así
mismo, muestra facilidad para automatizar movimientos realizándolos con rapidez y efectividad,
con algunos fallos en la comprensión de la instrucción.
Así mismo, la habilidad para monitorear la instrucción y cambiar respuestas automáticas (control
inhibitorio), se encuentra por debajo de lo esperado para su edad, como un limitado pensamiento
prospectivo.
Lenguaje
El lenguaje expresivo es coherente en estructura, con falta de profundidad y fluidez en su
contenido en algunas ocasiones. Su lenguaje expresivo presenta nivel adecuado al denominar
láminas comunes
Inteligencia
Se aplica una prueba de inteligencia no verbal debido a su bajo nivel de escolaridad. En general,
evidencia dificultad para analizar imágenes, detectar objetos y elementos en una figura, ante la
dificultad prefiere no esforzarse, marcando un bajo desempeño en su rendimiento. Así mismo, su
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velocidad de procesamiento se ve afectada, por lo cual requiere mayores periodos de tiempo para
dar respuesta a las tareas y ante las tareas limitadas en tiempo, su desempeño se queda por
debajo de lo esperado. Su capacidad intelectual en torno al procesamiento no verbal, se encuentra
por debajo de lo esperado.
CONCLUSION:
XXXX es un paciente de 24 años con un cuadro de consumo con evolución de 8 años. Actual
diagnóstico de trastornos mentales y del comportamiento asociado al consumo y síndrome de
dependencia.
La evaluación neuropsicológica arroja como resultado paciente con un rango de inteligencia
limítrofe con respecto al promedio poblacional.
Se evidencia conservación de su nivel de orientación, proceso atencional a nivel auditivo, así
como su memoria verbal. Así mismo, su función y control motor se encuentra conservado. Sus
principales fallas están relacionadas con procesamiento no verbal, ubicándolo por debajo de lo
esperado para su edad, lo que afecta su nivel de pensamiento y razonamiento a este nivel. Se
observan fallas consistentes en su canal visual.
Por otro lado en lenguaje oral se evidencia un contenido concreto, con fallas en la comprensión de
instrucciones, razonamiento verbal y abstracto. Sus habilidades en función ejecutiva no se
encuentran consolidadas, encontrando fallas significativas a nivel de monitoreo de información,
análisis lógico deductivo, memoria de trabajo, y fluidez verbal.
RECOMENDACIONES:
Atentamente,