Quemaduras

QUEMADURAS
SCHWARTZ 10°ED CAP. 8 + SABISTON 19°ED CAP. 21
 La American Burn Association (ABA) ha establecido

criterios específicos para el traslado de pacientes a
centros especializados inmediatamente después de la

reanimación inicial.
 Tiempos de traslado largos (incluso 7h) no afectan los
resultados a largo plazo
 Las quemaduras graves afectan a prácticamente todos
los sistemas, con morbilidad y mortalidad notable

 En niños, un % significativo se debe a maltrato infantil
 Factores de riesgo: edad, localización, factores

demográficos y estatus socioeconómico bajo
VALORACIÓN INICIAL
Los pacientes quemados deben considerarse en primer lugar como individuos con
traumatismo.
La valoración inicial incluye cuatro aspectos:
1. Tratamiento de las vías respiratorias
2. Valoración de otras lesiones

3. Cálculo del área quemada
4. Diagnóstico de envenenamiento por monóxido de carbono y cianuro
Tratamiento de las vías respiratorias

La inhalación de humo provoca lesión térmica directa en la vía respiratoria superior y
ocasiona edema rápido y grave potencialmente letal.
Elaborado por Fátima Abarca 1

QUEMADURAS
 Asegurar inmediatamente la permeabilidad de las vías respiratorias
 Anticipar la necesidad de intubar (endotraqueal)

En trauma múltiple, especialmente trauma bucal, puede ser útil la intubación nasotraqueal (PERO
debe evitarse siempre que la intubación bucotraqueal sea segura y fácil)

 Las quemaduras peribucales y de las vibrisas indican valoración adicional de la cavidad bucal y
faringe; pero NO indican lesión de las vías respiratorias superiores por sí solas
 Signos de afección respiratoria inminente
1. Disfonía
2. Sibilancias
3. Estridor
4. Disnea subjetiva: debe promover la intubación programada temprana
Valoración de otras lesiones
Todo paciente quemado debe considerarse en primer lugar como traumatizado, por lo cual se siguen
las guías de apoyo vital avanzado en traumatismos:
 Colocar catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre e iniciar reanimación con líquidos
Quemaduras >40% TBSA = 2 catéteres de grueso calibre

Quemaduras <15% TBSA = hidratación oral siempre que sea posible, hidratación EV en
casos específicos
 Es seguro y eficaz colocar catéteres a través de piel quemada (atención a la fijación)
 En quemaduras graves, el acceso venoso central es útil y necesario porque da información útil como
el estado de volemia
 Se debe realizar una valoración secundaria temprana y amplia en TODO paciente quemado,
especialmente cuando hay antecedente de traumatismo concurrente

 Los estudios radiológicos de urgencia (p.e RX de tórax) se realizan en sala de urgencias, pero las
valoraciones no urgentes de estructuras óseas (p.e extremidades) pueden diferirse hasta UCI para
evitar la hipotermia y no retrasar la reanimación
2019 | RESIDENTADO CIRUGÍA GRAL 2

QUEMADURAS
 La hipotermia es una de las complicaciones hospitalarias que contribuyen al fracaso de la
reanimación. Hay que cubrir con mantas limpias en el transporte y debe EVITARSE el uso de mantas
calentadoras en quemaduras moderadas o extensas (>20% TBSA)
 Los pacientes con quemaduras agudas NUNCA deben recibir ATB profilácticos , ya que
favorece las infecciones micóticas y por m.o resistentes. Se aplica refuerzo con vacuna antitetánica
en sala de urgencias.
 Es muy importante la analgesia y el tratamiento de ansiedad a largo plazo (se puede combinar
narcótico + ansiolítico como benzodiacepina)
Cálculo del área quemada
Las fórmulas para calcular reanimación con líquidos utilizan el % de superficie corporal quemada
(TBSA). La “Regla de los nueves” es un método simple, rápido y eficaz para calcular el tamaño de una
quemadura:
En un adulto:
o Tronco: región anterior y
posterior 18% c/u
o Extremidad inferior: 18% c/u
o Extremidad superior: 9% c/u

o Cabeza: 9%
o Periné y genitales: 1%
Las quemaduras de primer

grado NO DEBEN incluirse
cuando se calcula el %TBSA
En niños: se mantienen los %
EXCEPTO: En lactantes: la cabeza y cuello son 21% y cada extremidad inferior 13%
o Cabeza: 18% Para determinar con mayor exactitud el tamaño de quemadura en niños
o Extremidad inferior: 14% c/u se usa la fórmula de Berkow: asigna % a cada región según la edad

QUEMADURAS
 En niños menores de tres años, la cabeza tiene superficie relativa mayor. Son más útiles los
diagramas como el de Lund y Browder

 Es OBLIGATORIA la limpieza y desbridamiento de las heridas ANTES de calcular el %TBSA, para
evitar la confusión de áreas de contaminación con quemaduras
Otro método para calcular quemaduras pequeñas es: la mano extendida del paciente (palma y dedos
extendidos) equivale aprox al 1% de TBSA y se lleva visualmente esa medida a la quemadura para
determinar su tamaño. Método crucial para evaluar quemaduras de distribución mixta
Diagnóstico de envenenamiento por monóxido de carbono y cianuro

Envenenamiento con CO por inhalación de humo
 Contribuye a la mortalidad temprana

 La afinidad del CO con hemoglobina es de 200 a 250 veces mayor que con oxígeno, lo que lleva a
anoxia y muerte
 La aparición de síntomas neurológicos inesperados hace surgir la sospecha
Medir las concentraciones de carboxihemoglobina arterial, la oximetría de pulso puede

estar falsamente elevada
 Tratamiento
Administración de oxígeno al 100% es el método ideal

El oxígeno al 100% reduce la semivida del CO de 250 min a 40-60 min
Los datos son inconsistentes respecto al uso de oxígeno hiperbárico
 Los pacientes que presentan paro cardíaco como consecuencia del envenenamiento, tiene un
pronóstico extremadamente malo
Toxicidad con cianuro de hidrógeno por inhalación de humo
 Los pacientes afectados pueden tener:

1. Acidosis láctica persistente
2. Elevación del segmento ST en ECG

 El cianuro inhibe a la citocromo oxigenasa, necesaria para la fosforilación oxidativa

QUEMADURAS
 Tratamiento: consiste en la aplicación de:
1. Tiosulfato de sodio: transforma al cianuro en un derivado no tóxico, pero actúa con lentitud
y no es eficaz para el tratamiento agudo
2. Hidroxicobalamina: forma complejos con el cianuro y se excreta por el riñón, se recomienda
para el tratamiento inmediato
3. Oxígeno al 100%
En la mayoría de pacientes, la acidosis láctica se resuelve con ventilación y el

tiosulfato es innecesario
CLASIFICACIÓN GENERAL
Quemaduras térmicas
Consisten en:
 Lesiones por flama: son la causa más común de hospitalización por quemaduras y tienen la
mortalidad más alta (fuego a estructuras y lesiones por inhalación acompañantes –incluido el
envenenamiento por CO-)

 Lesiones por contacto: objetos muy fríos o muy calientes
 Escaldaduras: son provocadas por líquidos a elevada temperatura (más frecuentes en niños de hasta
5 años)
Quemaduras eléctricas
Causan solo el 4% de hospitalizaciones en EE.UU, pero son importantes por la posibilidad de causar:
 Arritmias cardíacas: se debe obtener ECG inicial
Un ECG normal + lesión de bajo voltaje puede evitar hospitalización

 Síndrome compartimental con rabdomiólisis: habituales en lesiones de alto voltaje, debe realizarse
fasciotomía incluso en casos de sospecha clínica moderada

 Los síntomas visuales y neurológicos a largo plazo son frecuentes en alto voltaje. Se recomienda
evaluación por oftalmólogo y neurólogo al momento de la lesión y subsecuente

QUEMADURAS
Quemaduras químicas
Son menos comunes, pero potencialmente graves. EXCEPCIÓN
 Tratamiento inicial: Sustancias en polvo
1. Eliminación cuidadosa de sustancias tóxicas Debe evitarse usar agua para no

2. Irrigación con agua por mínimo 30 minutos activar el hidróxido de aluminio
 El agente agresor puede absorberse por vía sistémica y causar daño metabólico específico:
o Ácido fórmico: hemólisis y hemoglobinuria
o Ácido fluorhídrico: hipocalcemia. Se trata con gluconato de calcio tópico y parenteral
CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD
La profundidad de las quemaduras depende de:
1. Temperatura a la que se expuso la piel

2. Calor específico del agente causal
3. Duración de la exposición
Clasificación de Dupuytren (1832)
1. Superficiales (primer grado): limitadas a la

epidermis con barrera epidérmica intacta. Son
dolorosas, eritematosas, palidecen al contacto y
NO forman vesículas. Ejemplo: quemaduras

solares y escaldaduras accidentales en la cocina
o No dejan cicatrices
o Tratamiento centrado en aliviar molestias con lociones balsámicas y AINES
2. De espesor parcial (segundo grado): tienen afectación dérmica, son MUY dolorosas, forman
AMPOLLAS y presentan EXUDADO. Dependiendo de la profundidad de lesión en la dermis se
subdividen en superficiales y profundas.

QUEMADURAS
a) Superficiales: eritematosas, dolorosas, palidecen al contacto y forman ampollas. Ejemplo:

escaldaduras por agua caliente y quemaduras por llamas súbitas
o Reepitalizan espontáneamente en 1-2 semanas a partir de estructuras epidérmicas

mantenidas en crestas interpapilares, folículos pilosos y glándulas sudoríparas
o Es posible que presenten cambio de color cutáneo a largo plazo
b) Profundas: alcanzan la dermis reticular y son más blanquecinas y moteadas, no palidecen al

contacto, pero conservan sensibilidad dolorosa
o Curan en 2-5 semanas por reepitalización a partir de queratinocitos de folículos pilosos y
glándulas sebáceas con cicatrices importantes por ausencia de dermis
3. Espesor total (tercer grado): comprenden todo el espesor de epidermis y dermis. Son DURAS por
escara coriácea que puede ser negra, blanca o roja intensa, INDOLORAS y NO palidecen a la presión
o No hay apéndices dérmico ni epidérmico, así que cicatrizan por reepitalización procedente
de los bordes de la herida
o Requieren escisión e injertos de piel
4. Cuarto grado: afecta a los tejidos blandos subyacentes u a otros órganos además de piel
Es difícil predecir la posibilidad de cicatrización de las quemaduras de espesor parcial, ya que las
quemaduras evolucionan a lo largo de 48 a 72 horas después de la lesión.
Ningún método ha probado ser más eficaz que las exploraciones seriadas por un cirujano con
experiencia para establecer la profundidad de las quemaduras, pero existen algunos:
 Biopsia de espesor total: es de las formas más eficaces, pero tiene sus desventajas: procedimiento
doloroso, riesgo de formar cicatrices, necesita patólogo experimentado (retraso)

 Doppler con láser: puede medir la perfusión cutánea y predicen la profundidad de la quemadura
con un valor predictivo positivo de hasta el 80%

 Ecografía sin contacto: método indoloro para predecir las heridas que NO cicatrizarán y tiene la
ventaja de ser fácil y seriada

QUEMADURAS
FISIOPATOLOGÍA (mayoría Sabiston)
Alteraciones locales
Localmente, las quemaduras causan necrosis por coagulación de la epidermis y tejidos subyacentes.
 Las quemaduras térmicas (flama, escaldadura y por contacto) ocasionan lesión celular por
transferencia de energía, que induce necrosis por coagulación.
 Las quemaduras químicas y eléctricas, producen lesión directa a las membranas celulares además
de transferencia de calor, son capaces de provocar necrosis por coagulación o colicuación
Zonas de lesión hística de Jackson: el área de la

lesión cutánea o superficial se ha divido en tres
zonas
1. Zona de coagulación: es la porción más grave

de la quemadura y con daño irreversible, por lo
general en el centro, hay coagulación y en
algunos casos necrosis, por lo cual amerita
ablación e injerto
2. Zona de estasis: hay una respuesta local de vasoconstricción con isquemia resultante (similar a
quemadura de segundo grado). Se asocia con lesión vascular y extravasación de sangre.
La reanimación apropiada puede evitar la conversión a una herida más profunda, la infección o
perfusión sub-óptima puede incrementar la profundidad de la quemadura
Muchas de las quemaduras de espesor parcial superficiales cicatrizan con tratamiento expectante,
la mayor parte de las profundas necesitan resección e injerto cutáneo
o La aplicación local de inhibidores del tromboxano A2 (potente vasoconstrictor presente en

abundancia en las quemaduras) mejora el flujo sanguíneo y reduce la zona de estasis
o Los antioxidantes, antagonistas de badicinina y presiones subatmosféricas en la lesión, también
mejoran el flujo sanguíneo y afectan a la profundidad de la lesión

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o Las interacciones del endotelio local con neutrófilos median algunas respuestas inflamatorias
asociadas a la zona de estasis y el tratamiento dirigido a controlar la inflamación local podría

salvar la zona de estasis (p.e anti-CD18, animoléculas de adhesión intercelular y anticuerpos
monoclonales –en animales-)
3. Zona de hiperemia: la cicatrización es mínima o no se presenta (se asemeja a una de primer grado).
Se caracteriza por vasodilatación secundaria a inflamación. Contiene el tejido viable desde el que se
inicia la cicatrización
Alteraciones sistémicas
Las quemaduras graves (>40%) presentan un período de estrés, inflamación e hipermetabolismo

caracterizado por:
o Reacción circulatoria hiperdinámica
con aumento de T° corporal
o Glucólisis
o Proteólisis
o Lipólisis
o Ciclos inútiles de sustratos
Reacción hipermetabólica a las quemaduras
 Cascada que se inicia por aumento notable y sostenido de secreción de catecolaminas,
glucocorticoides, glucagón y dopamina (no se conocen las causas)

 También se han implicado: interleucina 1 y 6, factor activador de plaquetas, factor de necrosis
tumoral, endotoxinas, complejos de adherencia de neutrófilos, compuestos reactivos de oxígeno,
óxido nítrico, coagulación y complemento
 Existen dos patrones de regulación metabólica tras la lesión:

1. Fase de disminución o reflujo: inicia 48 horas tras la lesión y aumenta en los 5 días siguientes
hasta alcanzar una meseta (fase dos). Se caracteriza por:
o Reducción de gasto cardíaco

o Consumo de oxígeno y tasa metabólica

QUEMADURAS
o Tolerancia alterada a glucosa asociado a estado hiperglucémico
2. Fase de aumento o flujo: asociada típicamente con circulación hiperdinámica y estado

hipermetabólico
o Existe una resistencia a la insulina

 Se cree que todas las alteraciones se resuelven poco después del cierre completo de heridas; pero
hay evidencia que muestra que:
o La reacción hipermetabólica puede persistir hasta 12 meses después de la lesión inicial

o Las alteraciones del metabolismo de glucosa/catecolaminas/corticoesteroides persisten hasta 3
años
o Las citosinas alcanzan el máximo inmediatamente después de la quemadura y se normalizan 1
mes después.
o Los reactantes de fase aguda comienzan a alterarse 5-7 días después de la quemadura y
permanecen elevados todo el ingreso hospitalario
o Las concentraciones de factor de crecimiento similar a insulina 1 (IGF-1), proteína 3 de unión a
IGF (IGFBP3), hormona paratiroidea y osteocalcina son 10 veces menores inmediatamente
después de la lesión y permanecen reducidas hasta 6 meses
o Las hormonas sexuales y hormona del crecimiento disminuyen a las 3 semanas
 El aumento del catabolismo ocasiona: pérdida de proteínas totales (reducción de masa corporal
magra y pérdida muscular grave), menor defensa inmunitaria y reducción de la cicatrización de
heridas
o Pérdida de 10% de masa corporal se asocia con disfunción inmunitaria, 20% con menor
cicatrización, 30% aumenta riesgo de neumonía y úlceras por presión, 40% puede causar muerte
o Quemaduras graves no complicadas pueden perder hasta el 25% de masa corporal
o La degradación de proteínas se mantiene hasta casi 1 año después
o Quemaduras graves tienen pérdida diaria de nitrógeno de 20-25g/m2 de piel quemada: a esa
tasa es posible la caquexia mortal en menos de 1 mes
o En niños quemados hay retraso del crecimiento importante hasta 24 meses después de la lesión
 Hay un aumento de gasto cardíaco de 1.5 veces lo normal 3-4 días después de la lesión. El consumo
de oxígeno por el miocardio está muy elevado

QUEMADURAS
 Existe hepatomegalia importante, 225% de lo normal antes de las 2 semanas y al alta 200%
 El ciclo glucólisis-gluconeogenia aumenta al 250% durante la reacción hipermetabólica, con un

450% de aumento en el ciclo de triglicéridos-ácidos grasos. Esto provoca hiperglucemia y resistencia
a la insulina posreceptor: el aporte de glucosa a tejidos periféricos es hasta 3 veces mayor pero la
oxidación está limitada, casi todo va al sitio de la quemadura
 Los pacientes con sepsis tienen incremento mayor de la tasa metabólica y el catabolismo hasta 40%
más que los quemados sin sepsis. Círculo vicioso porque el catabolismo aumenta el riesgo de sepsis
y la sepsis aumenta el catabolismo.
Inflamación y edema
 Quemaduras importantes están asociadas con liberación masiva de mediadores de inflamación,
tanto en la lesión como en otros tejidos. Estos mediadores causan: vasoconstricción y vasodilatación,
aumento de permeabilidad capilar y edema local y en órganos distantes

QUEMADURAS
 El edema generalizado se debe a alteración de fuerzas de Starling en la piel quemada y sana. Hay
edema en piel quemada y en no quemada, pero es mayor en tejidos quemados por la menor presión
intersticial
 Aumento de permeabilidad capilar: se han propuesto muchos mediadores:

 Los mastocitos de la piel quemada liberan grandes cantidades de histamina que aumenta los
espacios en las uniones intercelulares de las vénulas. Los antihistamínicos han tenido éxito limitado
para tratar el edema

 Las plaquetas agregadas liberan serotonina que participa en el edema, aumenta la resistencia
vascular pulmonar agravando el efecto vasoconstrictor de varias aminas. Los antiserotoninérgicos

(p.e metisergida) mejoran el índice cardíaco, reducen la presión en la arteria pulmonar y disminuye
el consumo de oxígeno en las quemaduras; por efecto local mejora el edema

 Tromboxano A2: vasoconstricción y agregación plaquetaria en la lesión que expande la zona de
estasis. En animales hay vasoconstricción mesentérica y reducción del flujo intestinal con
compromiso de la mucosa y menor función inmunitaria
Efectos cardiovasculares
 Los cambios microvasculares inducen alteraciones cardiopulmonares caracterizadas por pérdida de

volumen plasmático, mayor RVP y descenso del GC inmediatamente después de la lesión (menor
volumen sanguíneo, aumento de viscosidad de la sangre y reducción de contractilidad cardíaca)
 Quemaduras >40% muestran aumento de gasto cardíaco (150% al ingreso) con aumento de FC
(160-170% en niños, hasta2 años después)
 El estrés cardíaco y la disfunción miocárdica son de los factores que más contribuyen a la mortalidad
en quemaduras graves
Efectos renales
 Existe reducción del flujo renal y de la TFG ocasionados por el menor volumen sanguíneo y GC y
otras hormonas y mediadores inducidos por estrés (angiotensina, aldosterona, vasopresina). Esto da
como resultado: oliguria que sin tratamiento causa necrosis tubular aguda e insuficiencia renal
 Mortalidad de 88% en adultos y del 56% en niños que desarrollan IRA posquemadura
 La reanimación inicial reduce el riesgo de IRA

QUEMADURAS
Efectos en aparato digestivo
 Atrofia de mucosa: aparece en intestino delgado en las 12 horas siguientes dependiendo de la
extensión de la quemadura (aumento de apoptosis en cels epiteliales), más pronunciada 18 horas

después
 Alteraciones de la absorción digestiva: descenso de captación de glucosa y aminoácidos, menor
absorción de ácidos grasos y reducción de actividad de lipasa del borde en cepillo. Alcanzan el
máximo en las primeras horas y se normalizan 48-72 horas después

 Mayor permeabilidad intestinal: aumentada para macromoléculas (como polietilenglicol, lactulosa,
manitol). También depende de la extensión de la quemadura y aumenta si se infectan
o El aumento de permeabilidad se asocia con disminución del flujo intestinal (desaparece a las 24
horas). Hay hipotensión sistólica en las horas inmediatas de quemaduras graves
Efectos en sistema inmunitario
 Hay reducción global de respuesta inmune (por eso duran tanto los aloinjertos) con un riesgo mayor
de infecciones de todo tipo. Existe una menor función celular de TODO el sistema inmunitario.
 En quemaduras mayores al 20% TBSA la alteración es proporcional a la extensión
 Generación de macrófagos reducida con elaboración espontánea de reguladores negativos del
crecimiento mieloide. Las endotoxinas facilitan este efecto, y puede revertirse parcialmente con el
tratamiento con estimulador de las colonias de los granulocitos (G-CSF) o inhibición de la
prostaglandina E2. Las concentraciones de G-CSF aumentan en las quemaduras graves, pero los
receptores del mismo están reducidos, esto explica en parte la inmunodeficiencia
 Neutrófilos totales aumentados inicialmente, con una reducción de apoptosis; pero son
disfuncionales en diapédesis, quimiotaxia y fagocitosis. Esto se debe a deficiencia de expresión de
CD11b/CD18, menor explosión respiratoria por déficit de actividad de p47-phox y alteración de
mecánica de la actina. Luego de 48-72 horas los neutrófilos disminuyen
 Función de linfocitos T cooperadores está reducida, con polarización de la respuesta Th1 basada en
citosinas IL-2 e interferón gamma respecto a la respuesta Th2 (caracterizada por producción de IL-
4 e IL-10. Entre más aumenta la polarización, mayor es la tasa de mortalidad. Los anticuerpos IL-10

QUEMADURAS
y hormona del crecimiento ha logrado prevenir parcialmente esta respuesta y mejorar la mortalidad
en animales
 Actividad de linfocitos T citotóxicos alterada, en forma proporcional a la extensión de la quemadura;
aumenta el riesgo de infección (hongos y virus). La escisión precoz de las heridas mejora la actividad
de los linfocitos T
PRONÓSTICO
Los avances en la atención de quemaduras han reducido la Calificación de Baux

mortalidad general al punto en que la calificación de Baux ya
Mortalidad = edad + %TBSA
no es precisa.
La supervivencia para el total de las quemaduras es del 94.6% (con acceso a tratamiento)
Marcadores de mortalidad en quemaduras:
 Edad: factor más importante, mayor en ancianos (independientemente de otras enfermedades) y

en los niños de corta edad
 Extensión de quemadura
 Lesión por inhalación
 Traumatismo simultáneo
 Neumonía
 Afecciones concurrentes (pacientes no geriátricos): VIH previo, cáncer metastásico, trastornos
hepáticos o renales
Las muertes por quemaduras pueden suceder inmediatamente después de la lesión, o semanas
después como resultado del fallo multiorgánico.
REANIMACIÓN
 El retraso al inicio de reanimación en quemaduras, da resultados peores

QUEMADURAS
 El acceso venoso se logra mejor en vías periféricas cortas de piel no quemada, pero se puede utilizar
piel quemada en caso de ser necesario. Las venas superficiales suelen estar trombosadas; el acceso
a vena safena por incisión es preferible a las vías centrales (menos complicaciones)
 En niños menores de 6 años, se puede usar acceso intraóseo (tibia proximal) hasta conseguir otro
acceso IV
Líquidos endovenosos
La quemadura, las lesiones por inhalación, o ambas, estimulan una respuesta inflamatoria que implica
fuga capilar, por lo cual existe una necesidad continua de líquidos para mantener el volumen
intravascular.
La velocidad inicial se puede calcular de la siguiente manera: SCT quemada x peso en kg / 8, puede
usarse hasta obtener un cálculo formal de requerimientos.
Se ha demostrado que el líquido del edema en las quemaduras es isotónico y contiene la misma
cantidad de proteínas que el plasma, y la mayor pérdida de líquido se produce al intersticio. Ninguna
fórmula funciona para todos los pacientes, pero las más utilizadas son las fórmulas de Parkland o
Baxter:
3 a 4 ml/kg de Lactato de Ringer (CRISTALOIDE) por % de superficie quemada

50% en las primeras 8 horas
50% en las siguientes 16 horas
La solución de lactato de Ringer sin glucosa es el

líquido de elección, excepto en menores de 2 años que
deberían recibir lactato de Ringer con glucosa al 5%
La fórmula de Parkland suele infraestimar el volumen

recibido en las primeras 24 h (arrastre de líquidos), no
existe una causa única identificada

QUEMADURAS
El gasto cardíaco es bajo el primer día, pero aumenta hasta arriba de lo normal en la segunda fase del
hipermetabolismo. Buena parte de los requerimientos de líquidos se debe a capilares

hiperpermeablesque permiten el paso de moléculas grandes al espacio intersticial para aumentar la
presión osmótica coloide extravascular. El volumen intravascular sigue el gradiente hacia los tejidos:
cerca del 50% de los líquidos necesarios quedan retenidos en tejidos no quemados en quemaduras del
50% de SCT
La continuación de los volúmenes de líquidos debe realizarse con variaciones de velocidad de perfusión
cada hora, y depende de:
En niños <20 kg se deben
 Tiempo transcurrido desde la lesión agregar EXTRA líquidos de
mantenimiento con glucosa (no
 Diuresis
poseen suficientes reservas de
 Presión arterial media (PAM) glucógeno)
Objetivos terapéuticos de la reanimación
Quemaduras >20% TBSA (niños >15%), lograr PAM >60 mmHg y diuresis >30 ml/hora
(0.5 ml/kg/h) (1-1.5 ml/kg/h en niños)
Alternativas para evaluar reanimación adecuada (la PAM y diuresis pueden no correlacionarse con la
perfusión hística real):
 Lactato sérico: mejor predictor de mortalidad en quemaduras graves

 Déficit de base: pronóstico de disfunción de órganos y mortalidad
 Medición continua del pH de la mucosa: escasa aceptación por su dificultad y porque puede haber
disminución del riego de la mucosa a pesar de lactato y PAM normales
 Vigilancia con penetración corporal: ocasiona administración excesiva de líquidos sin mejoría de
precarga o del gasto cardíaco
Administración excesiva de líquidos

Causas Consecuencias
 Uso de opioides (causan vasodilatación e  Síndrome compartimental abdominal

hipotensión)  Síndrome compartimental de
 La lesión por inhalación aumenta las extremidades
necesidades de líquidos (pr. 5.7 ml/kg/%)  Síndrome compartimental intraocular
 La ventilación mecánica prolongada 2019 | pleurales
 Derrames RESIDENTADO CIRUGÍA GRAL 16
aumenta las necesidades
QUEMADURAS
Alternativas al uso de cristaloides:
 Coloides: en etapas avanzadas de reanimación puede reducir el volumen total de líquidos y
disminuir las complicaciones relacionadas, pero tiene efecto controversial sobre la mortalidad (no
se recomienda el uso de albúmina: es igual a los cristaloides, en el mejor de los casos, y perjudicial
con mayor riesgo de muerte, en el peor). No deben utilizarse coloides en las primeras 24 horas,
hasta que la permeabilidad capilar vuelva a acercarse a valores normales (algunos dicen que esto
sucede en las primeras 6 a 8 horas)

 Soluciones hipertónicas: disminuyen los volúmenes iniciales con beneficios transitorios, causan
acidosis hiperclorémica. Tiene beneficios teóricos: reduce la captación neta de líquidos, disminuyen
el edema y aumentan el flujo linfático. Cuando se emplean hay que evitar la hipernatremia (se
recomienda sodio que no supere 160 mEq/dl); no hay diferencia significativa en la reanimación en
cuanto a volumen ni aumento de peso, pero se ha encontrado incremento de la insuficiencia renal.
Algunas unidades de quemados han usado con éxito: bicarbonato sódio (50 mEq) en 1 L de Hartman,
pero no hay suficientes investigaciones
Métodos auxiliares a la reanimación con LEV
 Ácido ascórbico (vitamina C): en dosis altas puede atenuar las necesidades de líquidos y aminorar
la afectación respiratoria
 Plasmaféresis: puede reducir las necesidades de líquidos en pacientes que requieren volúmenes más
elevados, puede filtrar mediadores inflamatorios (reduce vasodilatación continua y fuga capilar)
 Dieta absoluta: se debe insertar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago en
pacientes con quemaduras graves, con el fin de combatir regurgitaciones con un íleo intestinal.
Además, hay que colocar sonda Dobhoff (primera porción del duodeno) para alimentación
 Ecografía torácica en la cabecera: puede estar indicada para:

o Determinar de forma aproximada la función cardíaca. Se estudia con tres proyecciones: eje
longitudinal paraesternal, eje paraesternal corto y proyecciones tetracamerales apicales
o Valorar el estado volumétrico. Se determina al evaluar la función cardíaca, valorar el diámetro

de la vena cava inferior e identificar los cambios con la respiración
o Establecer diagnóstico de neumotórax

QUEMADURAS
Transfusiones
 Las transfusiones de sangre son inmunodepresoras y se relacionan con mayor tasa de infecciones y
aumento de mortalidad en pacientes quemados
Las transfusiones sanguíneas se indican solo cuando la necesidad fisiológica es aparente

 En niños, se demostró que hemoglobina de 7g/dl no tiene más resultados adversos en comparación
con el límite habitual de transfusión de 10g/dl
 Existe lesión pulmonar relacionada con transfusión

 En quemados, la eritropoyetina NO es una alternativa eficaz contra la anemia ni reduce el número
de transfusiones. Los pacientes quemados tienen concentraciones elevadas de eritropoyetina
LESIONES POR INHALACIÓN
 Se presentan hasta en 35% de quemados hospitalizados y provocan cerca del 80% de las muertes
por incendios. Tasa de mortalidad global 25-50% cuando requieren ventilación por más de 1 semana
 La combinación de quemadura, lesión por inhalación y neumonía eleva la mortalidad hasta 60%, si
se presenta síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (común) se eleva a 66%, y quemaduras
≥60% + lesión por inhalación y SDRA tienen mortalidad cercana a 100%
 La inhalación de humo provoca daño de dos formas:

1. Lesión térmica directa a las vías respiratorias superiores: produce inflamación que lleva a edema
máximo en 24 a 48 horas y es necesaria intubación endotraqueal por períodos cortos
2. Inhalación de productos de combustión hacia vías respiratorias bajas: los irritantes causan lesión
directa a la mucosa con desprendimiento, edema, broncoconstricción reactiva y obstrucción.
Esto provoca riesgo de neumonitis y SDRA
Efectos fisiológicos
 Atenúa la distensibilidad pulmonar
 Incremento de resistencia de las vías respiratorias para el esfuerzo respiratorio
 Genera mayores demandas metabólicas globales
 Aumento de las necesidades de líquidos durante reanimación (trastorno más frecuente)

QUEMADURAS
 Se desarrolla neumonía muy poco tiempo después de la lesión aguda
Diagnóstico
 Se debe sospechar lesión de las vías respiratorias en caso de quemaduras faciales, pelos de nariz
chamuscados, esputos como carbón y taquipnea

 Las radiografías de tórax suelen ser normales hasta que aparecen complicaciones como infección.
Por eso el método diagnóstico de referencia debería ser la broncoscopía
 Broncoscopía: muy útil para la confirmación, pero es invasivo. Los hallazgos compatibles son edema,
inflamación, necrosis de mucosa, tizne y restos chamuscados, descamación y material carbonizado
 TC de tórax
 Gammagrafía de ventilación-perfusión con xenón
 Razón de presión parcial de oxígeno: fracción de oxígeno inspirado. Un valor <200 NO predice
lesión por inhalación, pero indica mayores necesidades de líquidos
Tratamiento
Consiste sobre todo en medidas de mantenimiento:
 Oxígeno al 100% por mascarilla facial o gafas nasales (inicialmente)

 Limpieza pulmonar intensiva
 Uso sistemático de broncodilatadores nebulizadores: heparina, alfa miméticos o polimixina B 2 a 6

veces al día
 N-acetilcisteína en nebulización: antioxidante fijador de radicales libres diseñado
para disminuir la toxicidad de las concentraciones elevadas de oxígeno Mejoran limpieza
pulmonar pero no
 Heparina en aerosol: impedir formación de tapones de fibrina y menor formación
mejoran
de cilindros en las vías respiratorias mortalidad
 Surfactante intrabronquial: tratamiento de rescate en quemaduras graves
 Óxido nítrico inhalado: útil como esfuerzo final en lesiones pulmonares graves en las que han fallado
otros métodos
 Se evita el uso de esteroides por efectos adversos en quemaduras, excepto en SDRA

 Ventilación mecánica: la ronquera progresiva es un signo de obstrucción inminente y la intubación
debe realizarse pronto, pero no hay que hacer intubación profiláctica sin indicación pertinente

QUEMADURAS
o “Ventilación neumoprotectora” = volumen corriente pequeño (6 ml/kg), mortalidad 22% menor
o No hay estudios sobre decúbito dorsal en quemados, pero mejora la hipoxemia resistente a
ventilación neumoprotectora en otros pacientes
o Ventilación con perfusión de alta frecuencia. Mejora morbilidad y mortalidad, especialmente en

quemaduras <40% TBSA + lesión por inhalación
o Ventilación oscilatoria de alta frecuencia. Rescate en individuos resistentes

o Oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO). Rescate
o Ventilación con control de presiones e hipercapnia permisiva es útil, pueden tolerarse PaCO 2 de
hasta 60 mmHg siempre que se alcancen gradualmente
 No están indicados antibióticos profilácticos
 Sólo la permeabilidad de las vías respiratorias NO asegura una ventilación adecuada. La expansión
torácica y ruidos respiratorios iguales con salida de CO2 por la cánula edotraqueal significan
adecuado intercambio gaseoso
TRATAMIENTO DE QUEMADURAS

QUEMADURAS
Se divide en tres fases: valoración, tratamiento y rehabilitación
Tratamiento prehospitalario
 Retirar al paciente de la fuente y finalizar el proceso de combustión
 Siempre administrar oxígeno al 100% por mascarilla

 Apagar la ropa ardiendo y retirar en cuanto sea posible para evitar más lesiones
 Quitar anillos, relojes, joyas y cinturones porque retienen calor y pueden producir efecto de
torniquete
 En los primeros 15 minutos, se puede verter agua a temperatura ambiente en la lesión para reducir
la profundidad
 DEBE EVITARSE cualquier otra medida para enfriar para evitar la hipotermia
 Proteger las heridas del medio ambiente, con apósito o sábana seco y limpio, NO húmedos. Este es
el primer paso en la reducción del dolor para impedir contacto con terminaciones nerviosas
 NUNCA dar opiáceos IM o SC porque la absorción está reducida por vasoconstricción periférica, se
almacena y se libera después con la vasodilatación de la reanimación, ocasionando apnea. Se puede

administrar morfina IV en dosis bajas, después de la valoración inicial y con aprobación médica
 Cubrir al paciente con mantas para minimizar la pérdida de calor y controlar la temperatura
Valoración inicial
 Es igual que en traumatismos: reconocimiento primario y secundario

 Evaluar presencia de lesión de las vías respiratorias buscando signos de sospecha de lesión por
inhalación, descubrir el tórax para evaluar respiración, etc

 Evaluar la circulación: pulsos o señales Doppler en las extremidades hasta que puedan establecerse
mediciones de presión arterial y diuresis
 Estabilizar la columna cervical, especialmente en casos de explosiones o accidente por deceleración
Tratamiento específico

QUEMADURAS
Profilaxis antitetánica: depende del estado de la quemadura y los antecedentes de vacunación.
Quemaduras mayores al 10% deben recibir 0.5 ml de toxoide tetánica. Si no hay vacunación previa o no
está clara, o la última dosis fue hace más de 10 años, también se administran 250 U de Ig antitetánica
Todos los tratamientos están dirigidos a una cicatrización rápida e indolora. Con las heridas lavadas y
desbridadas extensamente, se debe colocar la cobertura apropiada que debe cumplir varias funciones:
a) Proteger el epitelio dañado

b) Minimizar la colonización por bacterias y hongos
c) Proporcionar función de férula para mantener la posición funcional deseada

d) Cobertura oclusiva para reducir la pérdida de calor por evaporación y minimizar el estrés debido al
frío
e) Aliviar el dolor de la quemadura
Antibióticos tópicos
Se dividen en dos clases: pomadas (se aplican directamente en la quemadura) y líquidos (se vierten
sobre los apósitos que cubren la herida), cada uno tiene sus ventajas y desventajas.
 Sulfadiazina de plata: (al 1%) es la más utilizada, tiene efecto microbicida amplio (grampositivos,
mayoría de gramnegativos y algunos hongos) como profiláctico de infecciones en quemaduras,

poco costosa, fácil de aplicar y con efecto calmante (algunos refieren sensación de quemazón), NO
se absorbe por vía sistémica.
o Destruye los injertos cutáneos CONTRAINDICADA en quemaduras programadas para injerto

próximo
o Puede retardar la migración epitelial en quemaduras de espesor parcial en fase de cicatrización
o En pocos casos, aparece leucopenia transitoria 3-5 días después de uso prolongado
 Acetato de mafenida: (pomada al 11%, solución al 5%) antibiótico tópico eficaz como terapéutico
y profiláctico incluso cuando hay escaras, especialmente útil con especies resistentes de
Pseudomonas y Enterococcus
o Excelente para injertos cutáneos frescos (solución)

QUEMADURAS
o Genera dolor a la aplicación en quemaduras de espesor parcial, puede provocar reacción
cutánea alérgica
o Se absorbe por vía sistémica y el principal efecto secundario es acidosis metabólica por inhibición
de la anhidrasa carbónica
o Se reserva para lesiones pequeñas de todo el espesor
o NO puede combinarse con nistatina porque se inactivan mutuamente
 Nitrato de plata: debe diluirse al 0.5% y es de amplio espectro, indoloro
o Su uso tópico puede llevar a extravasación de electrólitos porque es hipotónica, con

hiponatremia resultante
o Metahemoglobinemia es complicación rara

o Causa coloración negruzca
 Solución de Dakin (hipoclorito de sodio 0.5%/ 0.025%): antibiótico tópico barato. Es eficaz contra
la mayoría de microbios, pero citotóxica para células cicatrizantes de las lesiones. Se inactiva por
contacto con proteínas, por lo cual hay que cambiarlo continuamente
 Bacitracina, neomicina y polimixina B: útil en quemaduras casi cicatrizadas y en quemaduras
faciales de espesor parcial superficiales porque pueden dejarse expuestas al aire

o Son transparentes, indoloras y permiten observar las heridas
o CONTRAINDICADOS en injertos cutáneos en malla con intersticios casi cerrados

o Causan netrotoxicidad, NO deben usarse en quemaduras extensas
 Mupirocina: limitado exclusivamente para heridas con cultivo positivo a S. aureus resistente a
meticilina, o personas con factores de riesgo conocidos
 Apósitos impregnados con plata: se usan en sitios donantes y de injerto, son más cómodos y
reducen la frecuencia de cambios de apósitos, pero CONTRAINDICADA en heridas de profundidad

heterogénea porque impiden exploraciones seriadas
 Membranas biológicas: barrera prolongada para que las heridas cicatricen, se usan SÓLO en
quemaduras frescas de espesor parcial superficial SIN contaminación aparente
Reducción de la reacción hipermetabólica

QUEMADURAS
La respuesta hipermetabólica en pacientes quemados puede elevar las tasas metabólicas basales hasta
en 200%. Esto puede conducir a:
 Catabolismo de las proteínas musculares

 Disminución de la masa corporal magra
 Retraso de la recuperación funcional
Nutrición entérica temprana
La alimentación entérica temprana en quemaduras >20% TBSA es segura y puede

ayudar a prevenir la pérdida de masa corporal, reducir la respuesta hipermetabólica y
lograr metabolismo más eficiente de las proteínas.
 Si se inicia en las primeras horas puede evitarse el hilio gástrico.
 Fármacos como metroclopramida pueden favorecer la motilidad gastrointestinal
 Puede colocarse sonda para alimentación nasoyeyunal
 Las necesidades calóricas imposibilitan el uso de nutrición parenteral periférica, y la nutrición total
por vías centrales se asocia con aumento de complicaciones y mortalidad por lo que se emplea
únicamente en pacientes que no toleran la vía enteral
 En personas con intubación endotraqueal, el traslado a SOP NO es indicación para suspender la
alimentación entérica
 Los complementos inmunomoduladores como la glutamina, pueden atenuar las complicaciones
infecciosas y la mortalidad
Determinación de necesidades calóricas
En pacientes quemados puede ser muy difícil. En pacientes no quemados suele utilizarse la ecuación
de Harris-Benedict, que considera factores como género, edad, talla y peso. Para las quemaduras el
consumo energético basal se multiplica por dos. Esta medición puede resultar excesivamente alta, más
apropiada 1.55 veces el consumo basal (según estudio)

QUEMADURAS
 Imprecisa en quemaduras <40% TBSA, en tales casos es más apropiada la fórmula de Curreri: 25
kCal/kg/día + 40 kCal/%TBSA/día
 Las necesidades en los niños cambian con
la edad según las variaciones del área
corporal, y son más adecuadas las fórmulas
basadas en superficie corporal

 La alimentación excesiva puede llevar al
depósito de grasa sin modificación de

masa muscular
 La composición óptima de la dieta contiene 1-2 g/kg/día de proteínas, que asegura proporción de
calorías/nitrógeno de 100:1 y cubre las necesidades ahorrando el proceso de proteólisis. Las calorías
no proteínicas pueden darse en CHO (ventaja que estimulan la producción de insulina) o grasa (no
tiene sentido; debe ser dieta pobre en grasa)
Soporte ambiental
 El organismo intenta aumentar la temperatura cutánea y central 2°C por encima de lo normal para
contrarrestar la pérdida de calor asociada a la pérdida inevitable de agua (hasta 4,000 ml/m 2
quemado/día)
 La elevación de temperatura ambiente de 25° a 33°C puede disminuir la magnitud de esta reacción
de 2 a 1.4 veces el gasto energético en reposo; es un objetivo terapéutico primario
Ejercicio y medidas complementarias

 Ejercicios de resistencia progresivos mantienen y aumentan masa corporal, facilitan la síntesis de
proteínas musculares y aumentan la fuerza y capacidad de caminar

 Opiáceos: el dolor basal eleva la tasa metabólica
 Sedación apropiada: el dolor secundario a procedimientos eleva la tasa metabólica

 Psicoterapia de apoyo: la ansiedad eleva la tasa metabólica

QUEMADURAS
Tratamientos farmacológicos
 Bloqueadores ß (Propanolol): tratamiento anticatabólico más eficaz en quemaduras. En los niños
reduce la frecuencia cardiaca (dosis ajustada para disminuir 15-20%) y el consumo de energía en
reposo, suprime el catabolismo proteínico, reduce grasa hepática por menor lipólisis periférica. En
adultos puede haber beneficios. Dosis de 4mg/kg/día también reduce la insulina necesaria para
disminuir la glucosa (estrategia prometedora para superar la resistencia a insulina posquemadura)

 Oxandrolona: esteroide anabólico (análogo de testosterona) que ha mostrado mejoría en la masa
corporal magra y densidad mineral ósea en niños (efecto independiente de la edad) con
quemaduras graves. La mejoría funcional y aumento de peso puede persistir incluso al suspenderla:
dosis de 0.1 mg/kg cada 12 h dan disminución de estancia hospitalaria, mejoría en síntesis de
proteínas hepáticas y ausencia de efectos secundarios endocrinos. Hay aumento de transaminasas
 Insulina: beneficios metabólicos con mejoría de la masa corporal magra y atenuación de reacción
inflamatoria, en el ingreso agudo mejora la síntesis de proteínas musculares y acelera la cicatrización,
aumenta replicación de ADN, efectos antiinflamatorios inesperados. Las dosis para mantener
glucosa menor de 110 mg/dl reducen la mortalidad, infecciones, sepsis y fallo multiorgánico. Reduce
la lesión renal de reciente aparición, acelera la independencia del ventilador y mejora la
rehabilitación a largo plazo. Tasa de hipoglicemia 4 veces mayor con tratamiento intensivo, no se
ha descubierto el intervalo ideal de glucemia (la recomendación actual es menos de 150 mg/dl)
o Los hipoglucemiantes orales biguanidas (metformina) ayudan a evitar hiperglucemia y a
prevenir el catabolismo muscular (anabolizante de proteínas musculares), contrarresta los
dos procesos metabólicos causantes de la hiperglucemia inducida por lesiones (inhibe
gluconeogenia y aumenta sensibilidad periférica a la glucosa). Casi nunca se asocia con

hipoglicemia, pero el tratamiento se ha asociado con acidosis láctica, por lo cual está
CONTRAINDICADA en pacientes con insuficiencia hepática o renal, o aquellos con hipoxia

tisular; usarse con precaución en quemados subagudos
o Fenofibrato: agonista del receptor gamma de la actividad proliferativa del peroxisoma,
aumenta sensibilidad a la insulina y oxidación de glucosa, mejor actividad del receptor de
insulina

QUEMADURAS
 Hormona del crecimiento humana recombinante: a dosis de 0.2mg/kg IM una vez al día durante la
fase aguda. Estudios: dosis altas asociadas a morbilidad y mortalidad, hiperglicemia y resistencia a
insulina
 Factor de crecimiento similar a la insulina: mejora metabolismo proteínico con menos hipoglicemia
que la hormona del crecimiento, reduce catabolismo y mejora la integridad intestinal en niños
quemados
COMPLICACIONES
Neumonía vinculada con el respirador
 Se realiza el diagnóstico clínico con DOS de los siguientes criterios:

o Placa de tórax que muestra infiltrado nuevo y persistente, consolidación o cavitación
o Sepsis
o Cambios recientes en el esputo o esputo purulento, así como cultivo +
 Muy común en lesiones por inhalación (neumonía posterior a lesión)
Los cultivos cuantitativos por broncoscopia deben guiar el tratamiento

 Los fármacos empíricos para el tratamiento antes de los resultados de cultivo deben cubrir: S. aureus
resistente a meticilina, gramnegativos como Pseudomonas y Klebsiella

 Medidas para reducir el riesgo: elevación de la cabecera de la cama, excelente higiene bucal y
limpieza pulmonar intensiva
 NO hay diferencias en tasas de neumonía con traqueostomía temprana, pero hay menos estenosis
subglótica. La traqueostomía percutánea con dilatación en la cama del paciente es alternativa con
la misma tasa de seguridad que la traqueostomía abierta

Factores relevantes para decidir si hacer traqueostomía: escaras en el sitio de inserción que
compliquen el cuidado del sitio e incrementan el riesgo de infección
Síndrome compartimental

QUEMADURAS
 La reanimación masiva puede conducir a síndrome compartimental intra-abdominal. Se valora
mediante el uso de Sonda de Foley: cuando la presión se acerca a 30 mmHg o los supera, es
obligatoria la escarotomía abdominal completa y se consideran los paralíticos. Está caracterizado
por:
o Elevación de presión en vías respiratorias con hipoventilación
o Reducción de la diuresis
o Compromiso hemodinámico (Hipotensión)
 La laparotomía de descomprensión (método terapeútico regular) tiene un pronóstico en especial

letal en pacientes quemados (tasa de mortalidad 60-100%). Por ello se deben aplicar algunas
medidas antes de decidir laparotomía:

o Disminución de líquidos
o Escarotomías en el tronco
o Reducción del volumen circulante
o Relajantes neuromusculares
 La fluidoterapia masiva también puede ocasionar elevación de presión intraocular y obligar a realizar
cantotomía externa o lateral
 Síndrome compartimental torácico: puede identificarse por
o Hipoventilación
o Aumento de presión de vías respiratorias
o Hipotensión
 Síndrome compartimental de extremidades: provocado por un efecto de torniquete en las
quemaduras de espesor total con escara rígida, común en quemaduras circunferenciales de las
extremidades. Hay compromiso del flujo venoso y por último de la circulación arterial. Se puede
evaluar mediante Doppler, relleno capilar o con medición de presiones tisulares (más de 40mmHg)
 Signos de alarma de síndrome compartimental inminente:
o Parestesias o hipoestesia
o Dolor
o Disminución de llenado capilar
o Progresión a ausencia de pulsos distales

QUEMADURAS
Complicaciones trombóticas
 Incluyen:
o Trombosis venosa profunda: hasta un 25% de pacientes quemados, suele llevar a embolia
pulmonar letal
o Embolia pulmonar
o Trombosis arterial: tan grave que lleva a amputación

 La profilaxis con heparina es al parecer segura, pero puede vincularse con trombocitopenia inducida
por heparina (incidencia de 1.6%). La anticoagulación con fármacos diferentes a la heparina causa
complicaciones hemorrágicas que requieren transfusión.
o Alto índice de sospecha de trombocitopenia por heparina en quemados cuyo recuento
plaquetario disminuye entre el séptimo y décimo día de estancia hospitalaria
Infecciones de torrente circulatorio relacionadas con catéter
 Por la relación anatómica de las quemaduras con los sitios de inserción, el riesgo es mayor
 En la medida de lo posible debe utilizarse un nuevo sitio de inserción. Colocar nuevos catéteres
con guía de alambre con cultivo del catéter retirado es práctico, pero puede incrementar el riesgo
de infecciones en quemados
Fallo multiorgánico
 En su mayoría causado por sepsis (pero no es necesaria), son la primera causa de muerte asociada
a quemaduras (28% de pacientes con quemaduras mayores al 30%SC)
 Para que se desarrolle es preciso que exista un foco inflamatorio
 Línea continua del SRIS, la progresión a fallo multiorgánico no está bien explicada; pero se conocen
algunos mecanismos:
o Endotoxinas y exotoxinas bacterianas activan cascada de inflamación que pueden
provocar lesión a órganos y progresión a insuficiencia orgánica si no se controlan

o La inflamación por tejido necrótico y heridas abiertas puede inducir una reacción similar

QUEMADURAS
 Generalmente comienza por sistema renal o pulmonar y puede avanzar hacia hígado, intestino,
sistema hematológico y SNC

 Insuficiencia renal: existen dos períodos de riesgo, el primero en las fases iniciales de la recuperación
(ha disminuido con reanimación intensiva precoz), y el segundo 2 a 14 días después. El tratamiento
va dirigido a prevenir complicaciones.
o Diuresis superior a 1 ml/kg es medida adecuada de perfusión renal en ausencia de
enfermedad renal previa

o La pérdida insensible por heridas está aumentada: 1,500 ml/m2 de SC + 3,750 ml/m2 de SC
quemada. Los colchones de aire incrementan la pérdida

o La sobrecarga de líquidos se puede mejorar reduciendo el volumen de líquidos y nutrición
enteral a menos de las pérdidas insensibles

o Las alteraciones electrolíticas se minimizan disminuyendo el aporte de potasio y dando
soluciones orales de bicarbonato. Los pacientes con quemaduras graves, requieren potasio
exógeno por secreción exagerada de aldosterona
o Si los problemas superan las medidas conservadoras, puede necesitarse diálisis: peritoneal
en niños, hemodiálisis en adultos. Es posible recuperar la función renal, la diuresis disminuye
al iniciar la diálisis, pero se recupera en días o semanas cuando se acerca el cierre de las
heridas
 Insuficiencia pulmonar: el primer signo de insuficiencia pulmonar inminente es declive de la
oxigenación, y la mejor forma de vigilarlo es por oximetría continua (descenso de saturación a
menos de 92% indica insuficiencia). Se aumenta el oxígeno inspirado y cuando la ventilación
comienza a fracasar (aumento de FR e hipercapnia) es preciso intubar

o Las ventajas de la traqueostomía precoz no superan a sus inconvenientes, puede ser
necesaria en algunos pacientes con quemaduras graves
 Insuficiencia hepática: en las quemaduras graves, el hígado aumenta de tamaño hasta más del
200% de lo normal, y cuando comienza a fallar las proteínas de la coagulación descienden a valores
críticos y se produce coagulopatía, aumenta la bilirrubina

o La falla total no es compatible con la vida

QUEMADURAS
o La prevención es el único método terapéutico eficaz. Pero al haber coagulopatía, se deben
reponer factores II, VII, IX y X hasta que el hígado se recupere. A veces es necesario aportar
albúmina
o Se debe considerar presencia de colecistitis alitiásica, que se trata con drenaje de la vesícula
 Insuficiencia hematológica: puede haber coagulopatía por:
o CID secundaria a sepsis: por depleción de factores de coagulación. El tratamiento consiste
en administrar plasma fresco congelado y crioprecipitados

o Trombopenia: por pérdidas durante la ablación de heridas. Recuentos menores a
50,000/mcl no requieren tratamiento, sólo se consideran transfundir plaquetas cuando la

hemorragia sea difusa y suceda en los accesos IV
 Alteraciones de SNC: obnubilación por sepsis, tratamiento de soporte

 La mejor solución es la prevención:
o Extirpación precoz de tejido desvitalizado en todo el espesor de las heridas en las primeras
48 horas
o Evitar el daño oxidativo secundario a reperfusión con una reanimación precoz (importa más
el tiempo que el volumen)
o Antibióticos tópicos y sistémicos para evitar sepsis con quemaduras superiores a 30%
o Cambiar catéteres cada 5 días (el primero puede ser sobre guía con Seldinger estéril, pero
el segundo requiere nuevo acceso), evitar vena safena por alto riesgo de tromboflebitis
o Desconectar del respirador en cuanto sea posible, para reducir el riesgo de neumonía
nosocomial
o Deambulación precoz, para prevenir complicaciones respiratorias, esto requiere analgesia

adecuada
o Nutrición enteral precoz, previene el fallo de la mucosa intestinal
CIRUGÍA
Escarotomías

QUEMADURAS
Realizadas en casos de quemaduras de segundo grado profundas o quemaduras de espesor total con
escara rígida por riesgo o presencia de síndrome compartimental
 NO deben realizarse en las primeras 8 horas (a menos que estén indicadas, y es raro) por las terribles
secuelas estéticas
 Por lo general en la cama del paciente con electrocauterio (pueden realizarse con bisturí)
 Si hay compromiso vascular prolongado, la reperfusión tras escarotomía puede causar hiperemia
reactiva y aumento de edema en el músculo, por lo cual es necesaria la vigilancia continua de la

parte distal de las extremidades
 Complicaciones: hemorragias y liberación de metabolitos anaeróbicos que ocasionan hipotensión
transitoria
 Extemidades: incisiones en bordes interno y externo en posición anatómica, pueden extenderse
hacia las eminencias tenar e hipotenar de la mano

o Las escarotomías de los dedos CASI NUNCA son útiles para salvar tejido funcional y no se
recomiendan
 Escarotomías torácicas: deben realizarse en líneas axilaes anteriores con extensiones bilaterales
subcostal y subclavicular.
o Si se extiende bajo el abdomen lateral, permite la liberación de escara abdominal
Si existe perfusión inadecuada a pesar de escarotomías correctamente realizadas puede

indicar necesidad de FASCIOTOMÍA, pero NO debe realizarse de manera sistemática
para liberar escaras
Ablación de quemaduras
La ablación temprana reduce mortalidad, disminuye cirugía de reconstrucción, mejora estancia

hospitalaria y abate costos de atención.
 La ablación y cobertura de la herida deben iniciar de manera ideal en los primeros días
 En quemaduras grandes pueden hacerse ablaciones seriadas según el estado del enfermo

QUEMADURAS
 Se realiza con cortes tangenciales repetidos de 1.2 a 2.4 mm (ablación tangencial) con una hoja
de Watson, Braithwaite o Goulian hasta que sólo se deje tejido no quemado
Es apropiado dejar dermis sana (aspecto blanquecino con punteado

hemorrágico), o en quemaduras de espesor total, dejar lecho viable de fascia,
grasa o músculo
 Ocasiona grandes pérdidas de sangre (3.5 a 5% del volumen sanguíneo por cada 1% de SC),
pueden atenuarse con técnicas como:
o Goteo continuo de epinefrina por debajo de la quemadura (1/10,000 a 1/20,000), no en

dedos
o Torniquetes neumáticos son útiles en quemaduras de las extremidades.
o Compresas empapadas en solución diluida de epinefrina (1/40,000) son métodos
auxiliares necesarios DESPUÉS de la ablación.
o Se han obtenido ventajas con el uso de atomizador de sellador con fibrinógeno y
trombina: beneficios en hemostasia y adherencia de tejido del injerto al lecho de la
herida
 En quemaduras profundas, puede ser necesaria la ablación de grasa o tejido aponeurótico. Una
escisión de espesor total se realiza con bisturí manual Watson o dermatomo eléctrico a una
profundidad de 3.8 a 7.6 mm. Si existe mucha preocupación por hemorragia o en casos de
presentación tardía con grandes heridas infectadas e infecciones fúngicas invasivas o
quemadurasque se extienden al músculo, puede efectuarse ablación con inclusión de
aponeurosis o escisión fascial: se utiliza electrocauterio/ bisturí Goulian 11 para extirpar tejido
quemado y tejido subcutáneo subyacente hasta aponeurosis.
o Produce resultados estéticos menos satisfactorios porque es mutilante y deja defecto
permanente imposible de reconstruir, pero reduce la hemorragia de manera notable

o Puede haber linfoedema periférico por sección de los canales linfáticos
 En el caso de regiones anatómicas difíciles (cara, párpados o manos), el disector con agua a
presión es más preciso, pero consume más tiempo y es costoso y difícil
Técnicas para cubrir las heridas

QUEMADURAS
 La elección de cobertura se basa en las características de la lesión:
o Primer grado: pérdida mínima de función de barrera, no requieren cobertura y se tratan

con bálsamos tópicos para reducir dolor y mantener húmeda la piel (+AINES)
o Segundo grado: cambios diarios de apósitos con antibióticos locales, gasa de algodón y
vendas elásticas. Coberturas temporales biológicas o sintéticas para cerrar herida
 Los injertos de espesor total NO son prácticos
 Los autoinjertos vivos son los únicos con los cuales puede lograrse un verdadero cierre
 En su mayoría se realizan autoinjertos de espesor parcial con un dematomo eléctrico ,
proporcionan cubiertas más duraderas y con mejor aspecto estético
 En quemaduras grandes, los autoinjertos cutáneos en malla dan un área más extensa para
cubrir la herida y permiten el drenaje de sangre y líquido seroso para evitar acumulación por
debajo del injerto (ocasionaría pérdida del injerto)
o En áreas de importancia estética (cara, cuello y manos) NO se usa la técnica de malla
 Sitios donantes: los muslos son convenientes (grandes y ocultos), piel gruesa de la espalda (edad
avanzada porque el resto de la piel es delgada), nalgas (lactantes y preescolares), piel cabelluda
es excelente (gruesa y tiene muchos folículos pilosos que ayudan a cicatrizar, se oculta cuando
crece el cabello) pero requiere goteo con solución de epinefria porque sangra mucho.
 Tanto el sitio donante como el injerto deben cubrirse con solución antibiótica
Opciones para cubrir heridas de manera temporal

En casos en que no hay suficientes sitios donantes para el injerto
 Aloinjerto cadavérico humano: se incorpora a la herida, pero el sistema inmune lo rechaza
 Xenoinjerto: funciona con la misma eficacia del aloinjerto y es más barato
 Sustitutos sintéticos: aún no se han encontrado sustitutos permanentes y perfectos, hay
algunas opciones de sustitutos para dermis:

o Integra (doble capa de colágeno-condroitina 6-sulfato con hoja externa de silástico) en que
la capa externa evita pérdida de líquidos e infección, y la capa interna se vasculariza y crea
neodermis artificial. Se retira la capa externa en dos semanas y se coloca autoinjerto sobre
la neodermis.

QUEMADURAS
o Alloderm (dermis humana acelular criopreservada), se puede convinar con injertos de
espesor parcial
Sutitutos epidérmicos: autoinjertos epiteliales cultivados que son opción para quemaduras
masivas con sitios donantes limitados. Uso limitado por tiempo prolongado del cultivo y
fragilidad de la piel
REHABILITACIÓN
 Debe iniciarse al momento de la hospitalización
 Terapia física y ocupacional inmediatas y continuas son obligadas para evitar pérdida de función
 Pacientes que son incapaces de participar (inconscientes) deben someterse a ejercicios pasivos
en el arco de movimientos al menos dos veces al día
 En las quemaduras de extremidades inferiores debe evitarse el uso de muletas y fomentarse la
deambulación no asistida para evitar la inflamación, desensibilización de las áreas quemadas y

atrofia por desuso. Si el paciente no camina, debe elevar la extremidad para evitar el edema
 La ropa ajustada de compresión proporciona apoyo vascular a las quemaduras en proceso de
cicatrización
 Complicaciones de cicatrización hipertrófica: pueden incluir prurito, eritema, dolor, tensión y
engrosamiento de la piel hasta contracturas.

o Los métodos no quirúrgicos para tratarlas incluyen dispositivos compresivos, capas de gel
de silicona, masaje, fisioterapia y corticoesteroides.
o La ablación quirúrgica y revisión de cicatriz se requieren a menudo para recuperación
funcional y estética.
o Tratamientos a base de láser son una opción en cicatrices sintomáticas: láser de colorantes
pulsados (fototermólisis de la hemoglobina que logra necrosis coagulativa) y láser ablativo

de dióxido de carbono (extirpa las columnas microscópicas de tejido en cicatrices aplanadas
y se piensa que estimula las metaloproteinasas de matriz para inducir reorganización de
colágeno). Se recomienda iniciar tratamiento a los 6-12 meses en 3 sesiones.
 Rehabilitación psicológica: tiene la misma importancia, la angustia psicológica se da en 34%

QUEMADURAS
Prevención
 Alarmas de humo
 Regulación de temperaturas de los calentadores de agua
Quemaduras por radiación
 Valoración inicial y descontaminación al eliminar ropas y lavar las heridas con agua segura (libre
de radiación)
 Síndromes provocados por radiación:

o Hematológico: exposición de 1 a 8 Sv
o Gastrointestinales: exposición de 8 a 30 Sv No hay
o Cardiovasculares/neurológicos: exposición a más de 30 Sv supervivencia
 Forma útil para calcular la exposición es valorar el tiempo hasta aparición de vómito
o Si no hay vómito en 4 horas, tal vez no haya graves efectos clínicos
o Vómito en plazo de 2 horas sugiere dosis de 3 Sv mínimo
o Vómito en 1 hora indica dosis mínima de 4 Sv
 Cierre temprano de heridas antes de que la radiación agote los linfocitos circulantes puede ser
necesario para la cicatrización (ocurre en 48h)
Quemaduras eléctricas (Sabiston)
 El 3-5% de todos los quemados se lesionan por contacto eléctrico

 Estas quemaduras se diferencian del resto en que las áreas visibles de necrosis representan sólo una
poción del tejido destruido: la corriente avanza por los tejidos con menor resistencia a la corriente
(nervios, vasos y músculos), mientras la piel tiene una resistencia alta y no resulta tan dañada
o El músculo es el tejido que sufre más daños y la mayoría está muy próxima a los huesos
o Los vasos permanecen permeables inicialmente, pero pueden presentar trombosis progresiva a
medida que las células mueren o se autorreparan (aumenta pérdida de tejidos por isquemia)
 Los tejidos se lesionan por:

QUEMADURAS
o Calor generado por transferencia de energía
o Propio paso de la corriente eléctrica

 Las lesiones se dividen en:
1. Bajo voltaje: similar a las quemaduras sin transmisión a tejidos profundos, las zonas lesionadas
se extienden desde la superficie. Lesión local, mayoría de corrientes domésticas (110 a 220V). Las
peores lesiones son las de la comisura bucal (niños que mordisquean cables)
2. Síndrome de lesión por alto voltaje: quemadura cutánea de grado variable en sitios de entrada
y salida, junto a destrucción oculta de tejido profundo. Frecuentemente hay quemaduras
cutáneas por combustión de la ropa

o Evaluación inicial: reanimación cardiopulmonar si hubo fibrilación ventricular
o La alteración más grave ocurre en las primeras 24 horas
o Si los hallazgos de EKG son anómalos o hubo parada cardíaca asociada a la lesión, se
necesita vigilancia cardiaca continua + tratamiento de posibles arritmias. Si no hay arritmias
en el EKG inicial ni antecedentes recientes de parada cardiaca, no se necesita más vigilancia
o Se deben evaluar como cualquier trauma cerrado: las violentas contracciones musculares
pueden ocasionar luxaciones y fracturas
o La clave terapéutica es el tratamiento de la herida: valorar circulación porque es posible que
se necesite escarotomía y fasciotomía inmediatas, si hay lesiones musculares extensas y

necróticas puede necesitarse amputación inicial (exploración precoz de lechos musculares y
desbridamiento con atención a planos periósticos profundos), pueden necesitarse
descompresión de nervios (liberación del túnel del carpo y el canal de Guyon)
o Es obligatorio cerrar las heridas una vez eliminado el tejido muerto: los injertos sirven para
la mayoría de heridas, pero los colgajos son una mejor opción especialmente en casos de
tendones y huesos expuestos (incluso se pueden salvar si están infectados superficialmente
al cubrirlos con tejido vascularizado)
o Participación inicial de cirujanos plásticos con experiencia
o Los tejidos de viabilidad dudosa, deben dejarse con reexploración en 48 horas

QUEMADURAS
o Puede presentarse nefropatía obstructiva secundaria a la lesión muscular (liberación de
mioglobina): está indicada la hidratación intensa, bicarbonato sódico (5% en perfusión

continua EV) y manitol (25 g cada 6 horas). La diuresis debe mantenerse en 2 ml/kg/h
o Estos pacientes necesitan más líquidos que los calculados por área de quemadura, porque
el daño es interno
o Se deben realizar evaluaciones neurológicas repetidas porque se pueden presentar
trastornos neurológicos iniciales o tardíos (encefalopatía cortical, hemiplejía, afasia y
disfunciones del tronco encefálico hasta 9 meses después de la lesión; desmielinización con
vacuolas y gliosis reactiva)

o Otro efecto a largo plazo son las cataratas (se presentan hasta en 30% de casos)
Quemaduras químicas (Sabiston)
 La mayoría es accidental causada por limpiadores domésticos, aunque los casos más graves son por
exposición industrial
 Mecanismo de lesión: destrucción de proteínas, desnaturalización, oxidación y formación de ésteres

de proteínas y/o desecación del tejido
 El grado de lesión tisular y nivel de toxicidad están determinados por:
o Naturaleza química de la sustancia
o Concentración
o Duración del contacto con la piel: pueden ser horas sin el tratamiento adecuado; por lo cual la
rapidez es esencial en el tratamiento
 En todos los casos, se debe lavar inmediatamente con grandes cantidades de agua limpia (15-20L o
más en lesiones significativas) luego de retirar toda la ropa. Las sustancias en polvo, se deben
eliminar por cepillado antes del lavado. Si se conoce el pH de la sustancia, se puede vigilar el pH del
mismo durante el lavado como indicador de la eficacia de la irrigación y su finalización; además
evitar que el vertido (lo que cae del lavado y es más concentrado) no toque áreas sanas
 Pueden haber alteraciones metabólicas (por anomalías del pH) y dificultad respiratoria (oxígeno y
ventilación)
 La reanimación se calcula en base a fórmulas de SCT, tomando en cuenta que:

QUEMADURAS
o Las heridas por ácidos pueden ser más superficiales de lo que parecen, y necesitan menos
líquidos
o Las bases pueden penetrar más allá de lo evidente y requieren mayor volumen de agua
 TODOS los pacientes deben tener monitoreo interno de diuresis

 Cuando se ha estabilizado, las heridas se cubren como cualquier otra quemadura
Álcalis
 Son de las sustancias más frecuentes: cal, hidróxido potásico, hidróxido sódico, lejía, óxido de calcio
(cemento)
 Mecanismo de lesión: participan tres factores:

1. Saponificación de la grasa: causa pérdida del aislamiento del calor formado en la reacción
química del producto con el tejido
2. Extracción masiva de agua de las células: lesiones por naturaleza higroscópica
3. Disolución y fundición con proteínas tisulares: se forman proteinatos alcalinos solubles con iones
hidróxido (sustancia crítica en la lesión cutánea) que inducen otras reacciones y penetran más
profundo
 NUNCA se debe intentar neutralizar con ácidos débiles (causa más lesiones). El manejo es el lavado,
y en casos de bases fuertes pueden necesitarse extirpación tangencial de las zonas afectadas hasta
que el tejido esté a pH normal
 En las quemaduras por cemento; el lavado se realiza con agua y jabón hasta retirar el material y que
el pH del vertido sea inferior a 8
Ácidos
 Mecanismo de lesión: degradación de proteínas por hidrólisis con formación de escara dura,
generación de calor al contacto con lesión de tejidos blandos. Algunos ácidos tienen otros efectos:
o Ácido fórmico: infrecuentes, descalcificante industrial o conservante del heno. Tienen un color
verdoso característico, el mejor tratamiento es escición quirúrgica. Las alteraciones electrolíticas
son el problema grave, y son frecuentes la acidosis metabólica (se corrige con bicarbonato
sódico), insuficiencia renal (puede necesitar hemodiálisis), hemólisis intravascular (cuando es

grave se debe forzar la diuresis con manitol) y SDRA

QUEMADURAS
o Ácido fluorhídrico: amplio uso industrial y doméstico, es el ácido inorgánico más fuerte que se
conoce. Provoca deshidratación y corrosión del tejido con iones hidrógeno libres, se une a
cationes bivalentes (calcio y magnesio) formando sales insolubles, por lo que puede causar
hipocalcemia (gluconato cálcico 10% en 1 L de líquido de reanimación) con arritmias

potencialmente mortales (TODOS deben ingresarse para vigilancia cardiaca, prolongación del
QT). El tratamiento es diferente: luego del lavado, inmediatamente debe colocarse a las heridas
grandes cantidades de gluconato cálcico al 2% de 4 a 5 veces al día y cambiarse cada 15 minutos
hasta que el dolor ceda (son terriblemente dolorosas por el atrapamiento de calcio y liberación
de potasio; cuando el dolor cede significa que se eliminó el ión fluoruro activo), si no cede por
completo o reaparece, se pueden necesitar inyecciones intradérmicas de gluconato cálcico 10%
(0.5 ml/cm2 afectado) o intraarterial, o ambos.
Hidrocarburos
 Promueven disolución de membranas y necrosis cutánea
 Síntomas: eritema y formación de ampollas
 Son típicamente superficiales y cicatrizan espontáneamente; a menos que haya ignición de la
sustancia sobre la piel que ocasione quemaduras profundas de espesor total
 Si hay absorción sistémica, puede haber depresión respiratoria y lesión hepática
Áreas de estudio a futuro
Pacientes de edades y quemaduras similares pueden tener respuestas muy diferentes a lesiones por
quemadura. Esto sugiere que existen diferencias genéticas que contribuyen.
 Algunas variantes específicas de alelos se han relacionado con incremento de mortalidad en

individuos quemados.
 Personas con septicemia, traumatismo y quemaduras comparten perfiles génicos de expresión
comunes que comienzan en fase temprana después de la lesión

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QUEMADURAS

SCHWARTZ 10°ED CAP. 8 + SABISTON 19°ED CAP. 21

 La American Burn Association (ABA) ha establecido

centros especializados inmediatamente después de la

los sistemas, con morbilidad y mortalidad notable

 Factores de riesgo: edad, localización, factores

1. Tratamiento de las vías respiratorias

2. Valoración de otras lesiones

4. Diagnóstico de envenenamiento por monóxido de carbono y cianuro

Tratamiento de las vías respiratorias

Elaborado por Fátima Abarca 1

 Asegurar inmediatamente la permeabilidad de las vías respiratorias

 Anticipar la necesidad de intubar (endotraqueal)

debe evitarse siempre que la intubación bucotraqueal sea segura y fácil)

 Signos de afección respiratoria inminente

Valoración de otras lesiones

Quemaduras >40% TBSA = 2 catéteres de grueso calibre

especialmente cuando hay antecedente de traumatismo concurrente

2019 | RESIDENTADO CIRUGÍA GRAL 2

 La hipotermia es una de las complicaciones hospitalarias que contribuyen al fracaso de la

Cálculo del área quemada

o Extremidad superior: 9% c/u

Las quemaduras de primer

2019 | RESIDENTADO CIRUGÍA GRAL 3

diagramas como el de Lund y Browder

evitar la confusión de áreas de contaminación con quemaduras

determinar su tamaño. Método crucial para evaluar quemaduras de distribución mixta

Diagnóstico de envenenamiento por monóxido de carbono y cianuro

 Contribuye a la mortalidad temprana

 La aparición de síntomas neurológicos inesperados hace surgir la sospecha

Medir las concentraciones de carboxihemoglobina arterial, la oximetría de pulso puede

Administración de oxígeno al 100% es el método ideal

Toxicidad con cianuro de hidrógeno por inhalación de humo

 Los pacientes afectados pueden tener:

2. Elevación del segmento ST en ECG

2019 | RESIDENTADO CIRUGÍA GRAL 4

 Tratamiento: consiste en la aplicación de:

En la mayoría de pacientes, la acidosis láctica se resuelve con ventilación y el

envenenamiento por CO-)

 Arritmias cardíacas: se debe obtener ECG inicial

Un ECG normal + lesión de bajo voltaje puede evitar hospitalización

fasciotomía incluso en casos de sospecha clínica moderada

evaluación por oftalmólogo y neurólogo al momento de la lesión y subsecuente

2019 | RESIDENTADO CIRUGÍA GRAL 5

Son menos comunes, pero potencialmente graves. EXCEPCIÓN

 Tratamiento inicial: Sustancias en polvo

1. Eliminación cuidadosa de sustancias tóxicas Debe evitarse usar agua para no

o Ácido fluorhídrico: hipocalcemia. Se trata con gluconato de calcio tópico y parenteral

CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD

La profundidad de las quemaduras depende de:

1. Temperatura a la que se expuso la piel

Clasificación de Dupuytren (1832)

1. Superficiales (primer grado): limitadas a la

NO forman vesículas. Ejemplo: quemaduras

AMPOLLAS y presentan EXUDADO. Dependiendo de la profundidad de lesión en la dermis se

subdividen en superficiales y profundas.

2019 | RESIDENTADO CIRUGÍA GRAL 6

a) Superficiales: eritematosas, dolorosas, palidecen al contacto y forman ampollas. Ejemplo:

o Reepitalizan espontáneamente en 1-2 semanas a partir de estructuras epidérmicas

b) Profundas: alcanzan la dermis reticular y son más blanquecinas y moteadas, no palidecen al