REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - Literature Review

ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

Soliz Rivero Gardenia

Médico, especialista en APS

Correspondencia: [email protected]

Fecha de Recepción: 28/01/2015

Fecha de Aprobación: 03/12/2015

RESUMEN ABSTRACT

La Atención Primaria de la Salud y su visión The Primary Health Care and its holistic vision
holística van más allá del limitado modelo go beyond the limited medical model. Since
médico. Desde la conferencia internacional the Alma Ata international conference until
de Alma Ata hasta la actualidad han transcu- now, about 37 years have passed and it is sti-
rrido 37 años y sigue siendo el mejor camino ll the best way to reform the health, reduce
para reformar la salud, disminuir la morbilidad, morbidity, increase equity and improve signifi-
aumentar la equidad y mejorar considerable- cantly the effectiveness of health systems.
mente la eficacia de los sistemas de salud.
Although there are great advances in public
Aunque existen enormes progresos en la sa- health and some encouraging national indi-
lud pública y algunos indicadores nacionales cators, it is important to emphasize the disea-
alentadores, es importante hacer énfasis en se prevention activities and health promotion,
las actividades de prevención de la enferme- because according to WHO data, the load
dad y promoción de la salud, ya que según morbidity could be reduced in 70% around
datos de la OMS, se podrían reducir en un the world if it is applied correctly.
70% la carga de morbilidad a nivel mundial si
es aplicada correctamente. This article compiles a review in the main bio-
medical scientific literature databases which
Este artículo, recopila una revisión realizada are available (PubMed, Lilacs, Scielo, EBSCO,
en las principales bases de datos de biblio- SeCiMed), to resume, update and streng-
grafía científica biomédica disponibles (Pub- then the concepts, approaches and progress
Med, Lilacs, Scielo, EBSCO, SeCiMed), con el made by the APS in order to share them with
propósito de retomar, actualizar y fortalecer current and future health professionals.
los conceptos, enfoques y avances que ha
tenido la APS y ponerlos al alcance del ac- Keywords: Health care (public health), data-
tuales y futuros profesionales de la salud. bases, bibliographic, scientific and technical
activities
Palabras clave: Atención a la salud, bases de
datos bibliográficas, actividades científicas y
tecnológicas

Rev. Fac. Cienc. Méd. Univ. Cuenca.

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INTRODUCCIÓN

Los sistemas sanitarios y las prácticas de la A través de esta revisión bibliográfica, se pre-
Medicina, tradicionalmente han tenido como tende retomar y fortalecer el conocimiento
único objetivo la enfermedad y han dirigi- actual sobre APS, direccionando la misión y
do sus esfuerzos hacia el perfeccionamien- visión de actuales y futuros profesionales de la
to de los medios diagnósticos y terapéuticos salud hacia la construcción social del mismo
precisos para el abordaje de las patologías, y la inclusión de una cultura de prevención
prestando poca atención a la prevención o de la enfermedad y promoción de la salud.
conservación y promoción de la salud; de la
misma manera, la participación y reinserción ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
social de los involucrados ha sido escaso.
Hace 30 años y aún vigente, se llevó a cabo
Hoy en día, el sistema de salud ha girado la la conferencia de la Organización Mundial
brújula de sus objetivos fundamentales, don- de la Salud de Alma Ata definiendo a la
de la base primordial no radica únicamente Atención Primaria como “la asistencia sani-
en garantizar el derecho del enfermo a ser taria esencial basada en métodos y tecno-
correctamente diagnosticado y tratado, sino logías prácticos, científicamente fundados y
también en evitar que se enferme. De ésta socialmente aceptables, puesta al alcance
manera, se asegura su derecho a la salud, de todos los individuos y familias de la comu-
considerando a la enfermedad como un fra- nidad, mediante su plena participación y a
caso en el logro de este objetivo. un costo que la comunidad y el país puedan
soportar en todas y cada una de las etapas
Desde la conferencia del Alma Ata se reitera de su desarrollo, con un espíritu de autores-
firmemente la importancia de poner en prác- ponsabilidad y autodeterminación”. De ésta
tica la Atención Primaria de la Salud (APS), manera, la APS se incluye al sistema nacio-
como una estrategia indispensable para el nal de salud para fortalecer el desarrollo so-
mejoramiento de los indicadores de la salud. cial y económico de la población, llevando
Se hace énfasis en el concepto de la OMS: la atención sanitaria al lugar donde viven y
“estado de completo bienestar físico, mental trabajan las personas; hoy en día, es la puer-
y social, y no solamente la ausencia de en- ta de entrada y el primer mecanismo de un
fermedad”, y con la APS renovado se reitera proceso permanente de atención integral e
a la salud como el derecho fundamental del integrada a otros actores sociales, indispen-
ser humano, con valores, principios y elemen- sables para éxito sanitario(1,3).
tos indispensables para la transformación de
los sistemas de salud(1). La nueva mirada El sistema de salud basado en APS incluye la
social y multidimensional del proceso salud propuesta de Alma Ata y nuevas iniciativas
y enfermedad, se define en el marco legal como la Carta de Ottawa para la promoción
vigente del país y pretende redimensionar de la salud, los objetivos del desarrollo del mi-
e imprimir nuevos desafíos para superar el lenio, los determinantes sociales de la salud
abandono histórico que tuvo el primer nivel y sobre todo, toma en cuenta la salud como
de atención(2). un derecho fundamental del ser humano
(Gráfico 1)(4)

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 El valor principal de la APS-R se vincula con
el ejercicio del derecho universal a la salud
con equidad y solidaridad, dando respuesta
Determinante efectiva a las necesidades de salud. La APS
s Sociales de Alma
renovado a diferencia de APS de Alma Ata,
la Salud Ata abarca los sectores públicos y privados, ade-
más distingue valores, principios y estrategias
diferentes a los planteados en esa época(8)
APS (GRÁFICO 2). La renovación se manifiesta
Salud como
como un reconocimiento a los esfuerzos del
un derecho Carta de siglo XX para establecer políticas, programas,
Ottawa proyectos y estrategias de atención prima-
ria, como eje central del sistema de salud,
Objetivos tomando en cuenta, la reorientación de los
del Milenio servicios(7).

Por varios años, la APS fue considerada como

la atención selectiva para pobres, con me-
dios de intervención rudimentarios y activida-
GRÁFICO 1. Sistema de salud basado en APS
des centradas exclusivamente en el primer
nivel de atención. La APS-R propone que las
decisiones para fortalecer el desarrollo de los
Gozar de buena salud se convierte en el re-
sistemas de salud de los países, debe orien-
curso principal para el desarrollo individual y
tarse en cuatro normativas fundamentales
colectivo de un país. La práctica diaria de
relacionadas entre sí(9):
APS en todos los niveles de atención, busca
mejorar las condiciones biopsicosociales que
- Cobertura universal
contribuyen en el mejoramiento de la calidad
de vida de la población. Aspectos políticos,
- Atención de salud centrado en las personas
económicos, sociales, culturales, de medio
ambiente, de conducta y biológicos pueden
- Establecimiento de políticas públicas salu-
producir daño o ser beneficiosos para el es-
dables y sustentables
tado de salud; el propósito de los salubristas
es trabajar para que esas condiciones sean
- Eficacia en el liderazgo de representantes y
favorables y aporten en la construcción de la
el gobierno
salud(5,6)

El lanzamiento de la Atención Primaria de la

Salud Renovada (APS-R) surge por varios in-
dicadores deficientes que no han mejorado,
debido principalmente a la exclusión social
que siguen creando inequidades sanitarias.
Valores estadísticos de la Organización Pana-
mericana de la Salud (OPS) nos informan que Derecho al mayor nivel

cerca de 230 millones de habitantes (46%) no de salud posible

Equidad

contaban con seguro de salud, 125 millones Solidaridad

(25%) no contaban con servicios básicos de

salud permanente y de ellos 120 millones de-
bido a situaciones económicas y 107 millones
por razones geográficas. El 17% de los naci-
mientos se efectúan sin atención de personal
de salud calificado, 680.000 niños no comple-
tan su programa de vacunación DPT y 152
millones viven sin acceso al agua potable y GRÁFICO 2. Valores, principios y elementos esenciales
saneamiento básico(7). de APS renovado. Fuente: OPS, 2009

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La sostenibilidad del sistema de salud y la institucionales vinculadas al problema o ne-
orientación hacia la calidad en la atención cesidad(12). Los objetivos y metas esperadas
son factores que marcan la diferencia con pueden ser obtenidos a través de la elabora-
conceptos anteriores, donde la APS formaba ción, aplicación y difusión de módulos edu-
un conjunto de servicios de salud de bajo ni- cativos integrales que superen “las charlas”
vel y costo. Este cambio, establece el ideal, tradicionales y logren un mejor impacto indi-
donde los servicios deben ser congruentes a vidual y colectivo, medido con la evaluación
las necesidades de las personas y las familias de los conocimientos, actitudes y prácticas
de cada sector urbano o rural del país; y a su saludables.
vez, éstos al contar con mejor accesibilidad y
calidad, tendrán mayor satisfacción y adhe- Esta nueva atención primaria diferente en sus
sión a los tratamientos, mejorando la eficacia estrategias pero no en sus principios, cons-
y eficiencia de los demás niveles del sistema tituye en una poderosa herramienta social
de salud, reduciendo el número de hospitali- que impulsa la equidad sanitaria, optimiza
zaciones y la utilización de las salas de urgen- los recursos, mejora los resultados en indica-
cias (10). dores de la salud, pero sobre todo, permite
la satisfacción de la población al cubrir con
Atención primaria como una necesidad sa- calidad sus necesidades sanitarias (3,8). Vale
nitaria recalcar, que el MAIS-FCI tiene un enfoque
en la APS-R, que debe ser aplicado en todos
Durante mucho tiempo, han existido interpre- los niveles de atención, como una estrategia
taciones erróneas, como por ejemplo, pensar que orienta el desarrollo del sistema de salud
que los centros de salud es sinónimo de APS; del Ecuador.
sin embargo, hoy en día tenemos claro que
para el desarrollo adecuado del sistema de Para ello, se ejecuta la prestación de los ser-
salud se requiere la integración de los niveles vicios de salud de una manera coordinada
esenciales que lo componen: atención pri- intra e intersectorial, integral, efectiva y soste-
maria y atención hospitalaria. Estas relacio- nible; se establece la conformación de equi-
nes deben ser articuladas adecuadamente pos de atención de salud multidisciplinarios
para dar continuidad a una atención de sa- que incluyen profesionales orientados a desa-
lud integral y de buena calidad (3). rrollar procesos de atención integral, gestión
y acompañamiento a las autoridades que
La APS debe ser incorporada y aplicada en toman decisiones en las instituciones del pri-
todos los ámbitos de la Medicina, haciendo mer nivel de atención de salud (2). En varios
posible, el cumplimiento efectivo de la trans- países se ha reflexionado, sobre los múltiples
formación social de la salud por parte de las y complejos retos que implica un enfoque de
universidades, quienes deben formar profe- APS renovada e integral, ya que los profesio-
sionales que garanticen las políticas públicas nales requieren competencias adecuadas
de la salud ecuatoriana y la operativización en conocimientos técnicos, metodológicos
del Modelo de Atención Integral de Salud, y científicos para garantizar intervenciones
Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS- apropiadas y oportunas, a través del desarro-
FCI), vinculando desde los primeros años del llo de una capacidad óptima para el trabajo
pregrado a la práctica en los servicios de sa- en equipo y habilidades de comunicación
lud, con un enfoque comunitario y generalis- con la comunidad. Es fundamental que los
ta (11). profesionales se desempeñen como buenos
líderes y tomadores de decisiones, recono-
Para cumplir positivamente con las activida- ciendo los beneficios potenciales de la APS
des de APS es indispensable promover la par- tanto en términos del mejoramiento de las
ticipación social y del propio núcleo familiar condiciones de salud de la población como
para fomentar la autorresponsabilidad y em- respecto al mejoramiento del funcionamien-
poderamiento en el cuidado de la salud, que to de los sistemas de salud (8).
garanticen una planificación inclusiva acor-
de a las necesidades identificadas, con énfa- Enfoque de salud y derechos humanos
sis en acciones preventivas y de promoción,
cuya gestión requiere de un trabajo perma- La APS se ha convertido en la política con el
nente con todas las instancias individuales e mayor nivel de aprobación internacional, que
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reconoce a la salud como el derecho funda- Económicos, Sociales y Culturales, de 1966,
mental del ser humano, pero su ejecución ha resalta el derecho a la salud, reiterando que
presentado dificultades, incluso se destaca “los Estados, partes en el pacto, reconocen el
los diferentes significados que fue adquirien- derecho de toda persona al disfrute del más
do en el transcurso del tiempo, al punto de alto nivel posible de salud física y mental” (ar-
perder su sentido original. Actualmente, las tículo 12, inciso 1). La comunidad internacio-
políticas públicas y su enfoque de derechos, nal reconoce las siguientes categorías de de-
se basan en la normativa internacional sobre rechos humanos: derechos civiles, políticos,
derechos sociales y pretende reestablecer a económicos, sociales y culturales. Además se
la estrategia de APS su inicial sentido garan- reconocen explícitamente, según Mann, los
tista del derecho a la salud (13). derechos humanos de grupos prioritarios es-
pecíficos (15,16)
El enfoque de la OMS conceptualiza a la sa-
lud como “la ausencia de enfermedad”, y Mientras que los derechos políticos se en-
pasa a un concepto positivo, integral y a la cuentran universalizados, los derechos civiles
vez multidimensional “un estado de comple- todavía no están garantizados y menos aún
to bienestar físico, psíquico y social”(1). Des- los derechos sociales, lo que debe ser toma-
de este punto de vista, la salud se vincula a do en cuenta para establecer el progreso
otros derechos como: el acceso al agua lim- social y elevar el nivel de vida dentro de un
pia y potable, la salud materno-infantil y re- concepto más amplio de equidad y armonía.
productiva, la higiene del trabajo y del medio La Constitución, indica que “la salud es un
ambiente, la prevención y el tratamiento de derecho que garantiza el Estado, cuya rea-
enfermedades, incluido el acceso a los medi- lización se vincula al ejercicio de otros de-
camentos básicos, entre otros. Si considera- rechos..”, de manera que es necesario cer-
mos que la salud se fundamenta en los prin- ciorarnos, que la población goce de varios
cipios de solidaridad, equidad, universalidad, beneficios como la alimentación, educación,
calidad, pluralidad, eficiencia e integralidad, vivienda, trabajo, servicios básicos de sanea-
es necesario potencializar las acciones socia- miento, seguridad social y otros aspectos in-
les en salud, con intervenciones pertinentes y dispensables para mejorar el estado de salud
una buena participación comunitaria para el o superar cualquier enfermedad (17)
ejercicio de la democracia (13,14)
El Estado está obligado a responder las nece-
Los derechos humanos deben ser incluidos y sidades básicas de la población a través de
practicados en varios aspectos de la salud políticas socioeconómicas, culturales, educa-
(12): tivas y ambientales. Para el logro de los dere-
chos fundamentales del ser humano, se debe
• Considerar a los derechos humanos como considerar el acceso permanente, oportuno
marco básico para el desarrollo sanitario. y sin exclusión a todos los programas, activi-
dades y servicios de salud integral ofertados
• Valorar las consecuencias políticas, progra- en todos los ciclos de vida. La asistencia a los
mas o legislación sanitaria, para los derechos servicios de salud se maneja bajo “los princi-
humanos y adoptar medidas oportunas al pios de equidad, universalidad, solidaridad,
respecto. interculturalidad, calidad, eficiencia, efica-
cia, precaución y bioética, con enfoque de
• Tomar en cuenta a los derechos humanos género y generacional” (2,18)
en la concepción, aplicación, supervisión y
evaluación de todos los programas políticos, Determinantes de la salud
económicos y sociales que se relacionen con
la salud. Los determinantes de la salud son los factores
ambientales, económicos, culturales, socia-
Hace más de 50 años, la declaración univer- les y biológicos, que influyen como factores
sal de los derechos humanos, reconoció el protectores o no en el estado de salud de
derecho a un nivel de vida digna, en el que los individuos o la población en general. Es-
se destacan diversos determinantes sociales tos pueden convertirse en factores de riesgo,
de la salud (artículo 25, inciso 1). Posterior- cuando se convierten en aspectos perjudi-
mente, el Pacto Internacional de Derechos ciales para la salud (2).
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Según Lalonde, los determinantes de la salud Aspectos culturales y sociales
son un conjunto de elementos condicionan-
tes de la salud y la enfermedad en individuos, La estructura social y la cultura no surgen de
grupos y colectividades, que generan un forma pasiva, sino como consecuencia de
modelo de salud pública explicativo y cohe- un proceso de interacción y conflicto que
rente con la realidad. Se reconoce el estilo genera mecanismos reguladores tanto en
de vida de manera particular, el medio am- forma de costumbres como de leyes, cuyo
biente y aspectos sociales en un sentido más resultado influencia sobre la salud y la enfer-
amplio y complejo junto a la biología huma- medad (3). En la consulta de atención prima-
na y la organización de los servicios de salud ria, son frecuentes las situaciones en las que
(4,19,20). Según estos determinantes, la salud el médico percibe la importancia que tienen
pública de los Estados debería invertir más en los factores socioculturales, pues convendría
promocionar la salud y prevenir la enferme- disponer de modelos teóricos que permitan
dad, mediante una correcta estrategia de integrarlos.
cuidados y educación, para encaminarse
hacia estilos de vida saludables en un medio Al hablar de interculturalidad, en lugar de
ambiente adecuado, mitigar inequidades so- manejar conceptos exactos se pretende pro-
ciales y sanitarias con accesibilidad oportuna yectar una estrategia conceptual de cultura,
a servicios de salud. que permite una mayor explicación realista
de las necesidades actuales de la población,
Los determinantes sociales de la salud son las especialmente en áreas rurales. Se estable
circunstancias en que las personas nacen, una serie de interpretaciones de contenidos y
crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido de prácticas, donde no sólo se señala rasgos
el sistema de salud; esas circunstancias son el externos o una breve descripción de bienes
resultado de la distribución del dinero, el po- culturales, sino más bien se integra la praxis
der y los recursos a nivel mundial, nacional y humana a los cambios que impone la dialéc-
local, que depende a su vez de las políticas tica social: una realidad en transformación
adoptadas. Explican la mayor parte de las in- (24,25)
equidades sanitarias; es decir, de las diferen-
cias injustas y evitables observadas en y entre Los contenidos de la cultura se manifiestan
los países en lo que respecta a la situación en forma de elementos concretos, contrasta-
sanitaria (20) bles, que de forma esquemática se pudiera
dividir en valores sociales, normas sociales y
En respuesta a la creciente preocupación creencias (3). Cada persona y grupo de per-
suscitada por esas inequidades, la OMS for- sonas construyen la cultura desde su propia
ma la comisión sobre Determinantes Sociales cotidianidad como respuesta a la dialéctica
de la Salud, para que ofreciera asesoramien- transformadora de la realidad y de la vida.
to respecto a la manera de mitigarlas. En el
informe se proponen tres recomendaciones La incorporación de las medicinas y terapias
generales: mejorar las condiciones de vida indígenas, mestizas, afroamericanas y de
cotidianas, luchar contra la distribución des- otras minorías étnicas en la atención de sa-
igual del poder, el dinero y los recursos, y me- lud, como una de las estrategias básicas para
dición y análisis del problema (21,22). la aproximación de los sistemas de salud de
los diferentes pueblos multiétnicos y el sistema
En el siglo XXI ya se incorpora esta perspecti- de salud convencional, nos remite a recordar
va en la investigación, para fomentar el de- que a lo largo de los siglos, los pueblos han
sarrollo de políticas y programas estratégicos, buscado formas de mantener y restaurar su
los mismos que se han visto reflejado en varios salud (26). Actualmente, se ha observado en
espacios de la salud pública internacional, la práctica diaria que la “sabiduría popular
como es la Conferencia Mundial sobre los se mezclan con el conocimiento científico. En
Determinantes Sociales de la Salud, realizada este sentido, cabe destacar que el saber po-
en Río de Janeiro hace 4 años, donde se ra- pular también evoluciona y va más allá de las
tificó el compromiso de todos los países para generaciones, y es parte del universo cultural
actuar sobre éstos determinantes, como un de la población” (27).
camino adecuado para alcanzar la equidad
social y sanitaria de la población (23).
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De esta manera, el médico con conoci- prevención de la enfermedad que parte de
mientos científicos dentro de una sociedad la identificación oportuna de los riesgos, la
cambiante, deja de separarse del resto de participación comunitaria como el motor di-
condiciones culturales y entiende a la Me- namizador de la acción que favorece el de-
dicina desde una perspectiva holística. Este sarrollo de movimientos sociales y la acción
enfoque tiene una aplicación práctica en el intersectorial, y la aplicación de la intercultu-
desarrollo de los programas de intervención ralidad como puente estratégico de respeto
comunitaria, donde las creencias arraigadas que impulsa el manejo integral para el bien-
de un colectivo, se convierte en un conoci- estar individual y comunitario (30)
miento indispensable, cada vez más sentida
por los clínicos. Así mismo, la evolución de la CONCLUSIONES
APS y su aspiración en prestar una atención
integral, requiere analizar el proceso salud y Esta revisión bibliográfica se centró en la ac-
enfermedad desde una visión intercultural, tualización de conocimientos sobre la APS,
situando a la enfermedad en un contexto di- sus principales enfoques, estrategias y la re-
ferente a los enfoques tradicionales clínicos y orientación del sistema nacional de salud.
epidemiológicos; el fin será buscar ese punto Desde la aparición de la propuesta hasta la
de convergencia entre los saberes y el co- actualidad, la APS es parte de las políticas
nocimiento occidental de la Medicina, para públicas con mayor nivel de aceptabilidad a
alcanzar el bienestar común de la población nivel global entre los actores sociales e institu-
(26,28). cionales del sector salud; el pilar fundamental
desde siempre ha sido garantizar el derecho
En el ámbito de los sistemas y servicios de sa- universal a la salud, formando parte del de-
lud, el análisis sociocultural promueve el en- sarrollo político, social y económico de cada
foque intercultural de la salud, en las estrate- país.
gias de curación, rehabilitación, prevención y
promoción. Así el MSP tienen como objetivo, Más que la renovación de la APS, se debe
definir y asegurar la implementación de polí- centrar los esfuerzos para reconquistar aque-
ticas interculturales de salud, planes, progra- llos valores, principios y elementos sobre los
mas y demás herramientas que garanticen la cuales se constituye el sistema de salud del
articulación y complementariedad de los co- Ecuador; de ahí la importancia de retomar
nocimientos, saberes, prácticas ancestrales y los conceptos, actualizarlos y volver a posicio-
alternativas de salud, en los diferentes niveles nar esta estrategia trascendental en el sector
de gestión y atención integral, promoviendo sanitario, ampliando su filosofía a la práctica
y facilitando la participación social y el ejerci- cotidiana en salud. Conseguir un nivel óptimo
cio de los derechos (3,29) de accesibilidad a los servicios sanitarios sería
uno de los objetivos y retos irrenunciables de
El incremento impresionante de la demanda la APS.
de terapias tradicionales y alternativas obli-
ga a integrarnos a un sistema más completo Con ello, el desarrollo de un sistema sanitario
e inclusivo, donde es necesario la despena- en la perspectiva de la APS implica la intro-
lización de éste tipo de prácticas ancestra- ducción progresiva de cambios en todos sus
les como clave estratégica para entender lo componentes. En la APS del siglo XXI ha de
que se acontece en la actualidad, pues las incorporar cambios conceptuales organizati-
denominadas medicinas tradicionales siguen vos y de contenido para poder dar respuesta
siendo claves en el desarrollo sanitario de a los nuevos retos planeados de nuestra rea-
América Latina y el Caribe (29). lidad.

La mirada de la APS desde cualquier enfo- CONFLICTOS DE INTERÉS

que requiere una transformación de los siste-
mas de salud, orientados a la promoción de No existen conflictos de interés.
la salud vislumbrado en la Carta de Otawa,

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