DISFUNCIONES SEXUALES MASCULINAS

DISFUNCIONES SEXUALES MASCULINAS

Se pueden clasificar en 3 grandes grupos que son las alteraciones de:

1. Alteraciones de la libido o del apetito sexual LIBIDO
2. Alteraciones de la eyaculación EYACULACCION
3. Alteraciones de la erección ERECCION

Deseo Sexual

El DESEO SEXUAL está dado, tanto en el hombre como en la mujer, por la testosterona (hormona sexual).
Valores entre 2 y 12 se consideran valores referenciales normales, a medida que pasan los años sus valores
van disminuyendo, a este fenómeno de disminución progresiva y sistemática de la testosterona en el hombre
se le denomina hipogonadismo lento y progresivo del adulto mayor, se le llama de esta manera para
diferenciarlo de la menopausia femenina que es un fenómeno más abrupto, ya que la testosterona va bajando
paulatina y progresivamente con los años. Normalmente, no debiera llegar a niveles nulos (disminuye, pero
siempre se está produciendo) no hay una andropausia en el hombre como se suele extrapolar con respecto a
la menopausia femenina donde hay un cese abrupto de la producción de estrógenos.

Al ser un fenómeno paulatino y de instalación gradual, muchas veces los hombres no se dan cuenta que están
“hormonalmente envejeciendo” y comienzan a adquirir características que parecieran propias del
envejecimiento. Por ejemplo, disminuye el apetito sexual, engordan, pierden masa muscular, empiezan a
olvidar cosas, a tener trastornos del ciclo vigilia-sueño, se altera la concentración y aparecen algunos síntomas
depresivos (labilidad afectiva, pérdida de la propositividad vital “andan amargados”, etc.) se habla de un
síndrome de hipogonadismo, se suele confundir con una distimia o algún otro trastorno del ánimo. Se
distingue principalmente porque los trastornos del ánimo no tienen disminución de la testosterona,
sospecharlo igual en pacientes con disminución del apetito sexual.
Por lo tanto en estos casos, será lo ideal hacer un chequeo de los niveles de testosterona. Examen fácil de
solicitar.
Valores de Testosterona total son un buen indicador de “androgenización” así como para hacer un screening y
averiguar si hay presencia o no de hipogonadismo.
La testosterona es una hormona lipídica, derivada del colesterol y viaja unida a proteínas: albumina y a la
proteína ligadora de andrógenos (SHBG). Por lo tanto al querer medir testosterona de forma precisa se debe
pedir testosterona total, albumina y SHBG y a partir de los exámenes anteriores calcular la testosterona
biodisponible, que es la que tiene el mayor poder androgenizante y es la que produce el hipogonadismo al
estar baja, existen aplicaciones para realizar el cálculo.

¿Cómo saber si hay un Hipogonadismo cuando los valores son límites?

Testosterona limite bajo  solicitar exámenes adicionales  SHBG, Albúmina y Andrógenos.

Esto porque la testosterona nunca viaja sola, la mayor cantidad viaja unida a proteínas, principalmente a la albúmina y a
la proteína ligadora de andrógeno.
La Testosterona más androgenizante es la testosterona biodisponible

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Baja en el Apetito Sexual

Es la primera manifestación por disminución de la testosterona, los pacientes presentan erección pero no
tienen deseo sexual, lo que ocasiona muchos problemas, ya que los pacientes se sienten agobiados por esta
patología. En estos casos pedir testosterona total que es suficiente para orientar el estudio a modo de
screening para hipogonadismo.
Actualmente, existe un tratamiento inyectable para tratar el hipogonadismo, que es el uso de testosterona de depósito
(NEBIDO-nombre comercial). Se aplica 1 vez de forma I.M y dura 3 meses, manteniendo los niveles plasmáticos más
menos estables.
Por lo tanto, frente a un paciente con características clínicas parecidas a depresión o hipotiroidismo considerar
el hipogonadismo como uno de los diagnósticos diferenciales. Pedir una testosterona total.

Eyaculación Precoz

Dentro de las alteraciones de la eyaculación, la más importante es la EYACULACIÓN PRECOZ.

 Patología bastante frecuente, 30% de los hombres la padecen.

 Se piensa que un 75% de los hombres la ha experimentado en algún momento.

Su definición ha sido tema constante de discusión, pero el concepto es que el paciente al tener relaciones
sexuales eyacula muy rápido.


Masters y Johnson (años 20): la definen como cuando el hombre tiene el orgasmo antes que la mujer,
más del 50% de los casos. Se llegó a una estandarización del tiempo en que si el paciente eyacula antes
de 2 minutos es eyaculador precoz.

Con el tiempo, ha ido cambiando el enfoque.


También habló del “tiempo de latencia intra-vaginal” que hace referencia al tiempo en que el pene
está dentro de la vagina antes de eyacular. Se llegó a la conclusión de que aquellos pacientes bajo el
percentil 2.5 (minutos) eran eyaculadores precoces, con una mediana de 6,5 minutos que se
consideraba normal. En la década del 70 se hizo un estudio y se demostró que el 70% de los hombres
tenía eyaculación antes de los 2,5 minutos y no se consideraban eyaculadores precoces.


La definición más adecuada (que utilizan la mayoría de los urólogos) la define como “una pérdida del
control de la eyaculación que produzca problemas en la pareja”

La eyaculación precoz es una enfermedad, que tiene un componente psicológico, pero es multifactorial. Se
debe a la disminución del neurotransmisor serotonina, que está involucrado en hartos procesos de la esfera
sexual. A nivel de sistema nervioso central en la eyaculación interviene los núcleos de la base, especialmente
el núcleo paragigantocelular (PGi) en el que existen niveles determinados de serotonina y se ha visto que
cuando disminuye se pierde el control eyaculatorio normal. Un ejemplo de patología que puede hacer
disminuir la serotonina es la depresión, es por esto, que para su tratamiento funcionan los antidepresivos

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tricíclicos que son inhibidores de la recaptación de serotonina, por lo tanto, aumentan su concentración en el
espacio pre-sináptico favoreciendo el control de la eyaculación. Se pueden usar en paciente con eyaculación
precoz primaria (aquellos que desde su primera eyaculación han tenido eyaculación precoz, hasta el momento
que consulta) y las secundarias que previamente han tenido una eyaculación normal.
Hay que tener presentes que hay situaciones que gatillan una eyaculación precoz como el cambio de la pareja
sexual (por la tensión que causa disminución de la serotonina) a veces una primera vez es suficiente para que
en las próximas relaciones sexuales el estrés de poder tener una nueva eyaculación precoz le genere el
problema.
Existen otras alteraciones de la eyaculación que son la eyaculación retardada que son raras y más difíciles de
tratar, por ejemplo: las producidas por neuropatía que se deben tratar con alfa adrenérgicos y estos
medicamentos causan aumentos de la frecuencia cardiaca, entre otros efectos adversos y generan malestar
en el paciente; una forma que se utilizó harto fueron los descongestionantes como el nastizol, por ejemplo,
que ayudaba con la eyaculación.
Otro fenómeno es la eyaculación retrograda que se debe a un problema de contracción del cuello vesical,
donde la eyaculación en vez de salir hacia anterior por la contracción de los bulbo cavernosos y bulbo
esponjosos, se va hacia atrás porque el cuello esta relajado. Esto se puede producir por algunos
medicamentos que relajan la musculatura lisa como alfa bloqueadores o cualquier medicamento
antihipertensivo, también en paciente post operados de RTU (resección transuretral) o cáncer de próstata.

DISFUNCIÓN ERÉCTIL (DE).

Es la imposibilidad permanente de lograr y/o mantener una erección con la rigidez suficiente para permitir la
penetración vaginal.
Se habla de 2 tipos de disfunción eréctil:
 La incapacidad de producir la erección. (causa neuropática o daño vascular severo)
 La incapacidad de mantener la erección. (fuga venosa)

Ambos responden a mecanismos fisiopatológicos distintos.

Cuando una persona no tiene nada de respuesta eréctil y no puede lograr producir una erección se debe
pensar en que quizás lo que lo esté causando sea de causa neuropática o algún daño vascular severo.
En cambio, cuando hay incapacidad de mantener la erección, por un mecanismo (se verá más adelante) de
fuga venosa se pierde la erección rápidamente y el paciente no alcanza a tener orgasmo.

EPIDEMIOLOGÍA

 La DE afecta a aprox. 411 millones de hombres en todo el mundo y a 24 millones en USA.

 El MMAS (estudio realizado en Massachusetts): prevalencia del 52% en hombres de 40-70 años.
 Estudio Europeo (UK, Francia y España): prevalencia de D.E 12-14% (hombres de 50-70 años).
 Prevalencia aumenta con la edad (por aumento de enfermedades y uso de medicamentos).
 Existe correlación entre D.E. y diabetes, patología cardíaca, hipertensión y depresión, síndrome
metabólico

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 Los datos epidemiológicos en cada país son escasos, porque la gente no da mucha información de su
esfera sexual

Massachusetts Male Aging Study

Estudio clave de prevalencia de disfunción eréctil. En este estudio se habla de que el 52% de los pacientes
tienen disfunción eréctil, de estos un 10% tiene una disfunción completa, un 25% moderada y un 17% mínima.
Por otra parte el 48% de los pacientes no presenta disfunción eréctil, pero de los pacientes que sí presenta la
DE solo el 10% recibe tratamiento, por ende, el 90% no recibe tratamiento, siendo la principal razón el que los
pacientes piensan que la DE es parte del envejecimiento. (Abajo los gráficos de la clase).
Recordar que es una patología que aumenta con la edad, a los 70 años la gran mayoría tiene DE.

Otro grafico que mostro este estudio es el

siguiente:

En este se puede apreciar que en los distintos

rangos etarios las que más aumentan son las
moderadas y severas, mientras que las leves se
mantienen estables. La explicación de lo anterior
se debe a que hombres que se van agregando a
este “pool” de pacientes con esta patología,
inician con un grado leve, cuya condición va
progresando en el tiempo, razón por la cual la
disfunción leve se mantiene en niveles
constantes.

Esta es una patología estigmatizada, en la que:

 Paciente no consulta (solo 5% consulta).
 Paciente no expone su problema (75% cree que es normal).

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 Médicos no preguntan dirígidamente. El paciente no le refiere el problema al médico, y el médico no

pregunta esperando la iniciativa del paciente. DEBEMOS PREGUNTAR DIRIGIDAMENTE, es parte de la
anamnesis.

Erección y Edad:
Si bien se deben tener algunas consideraciones en cuanto a la erección y la edad, la disfunción eréctil no debe
ser considerada como algo propio de la edad, eso sí se deben tener algunas consideraciones:
 Se requiere progresivamente mayor estímulo para producir erección.
 Erecciones de menor firmeza, se pierde la turgencia del pene.
 Aumenta el tiempo entre erecciones, aumenta el periodo de latencia.
 Disminuyen la duración, frecuencia e intensidad del orgasmo.
 Enfermedades y uso de medicamentos contribuyen a la disfunción.
 Sin embargo la D.E. no debe ser considerada como consecuencia inevitable de la edad, si la persona es
saludable no debiera alterarse la erección.

Factores de riesgo
 Hipertensión.
 Hiperlipidemia.
 Hipogonadismo.
 Enfermedades endocrinas (Diabetes).
 Tabaquismo.
 Abuso de alcohol.
 Abuso de drogas.
 Anemia.
 Trauma o cirugía de pelvis / columna.
 Enfermedad de arterias coronarias.
 Enfermedad vascular periférica.
 Enfermedad de Peyronie.
 Depresión.
 Obesidad y Sedentarismo

La gran mayoría de ellos se comparte con otras enfermedades, específicamente las de etiología cardiovascular
los factores de riesgo compartidos entre disfunción eréctil y enfermedad cardiovascular están en negrita.
La disfunción eréctil es una manifestación temprana de disfunción endotelial, más temprana que la
cardiopatía coronaria, de hecho es un factor predictor de la misma enfermedad. Muchos urólogos mandan al
cardiólogo a aquellos pacientes que consultan por disfunción eréctil producto que es una manifestación de la
enfermedad coronaria, ya que esta se produce por una obstrucción de la arteria coronaria, la cual mide más o
menos lo mismo que mide la arteria cavernosa del pene, por ende, si hay una alteración de obstrucción
ateromatosa en una arteria de ese calibre, encontraremos el mismo escenario en todas las arterias de similar
calibre.
Una persona con enfermedad cardiovascular tiene mayor probabilidad de tener DE, y aquel que tiene DE una
alta probabilidad de tener una enfermedad cardiovascular. Todo paciente que consulta por disfunción eréctil y

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que se llega a la conclusión que es por oclusión arterial de sebe enviar al cardiólogo. Por lo anterior la DE es
conocida como la enfermedad cardiovascular por debajo del
cinturón:
• 57 % de los hombres con bypass de coronarias tienen
antes disfunción eréctil.
• 64 % de los hombres con infarto al miocardio tienen
antes disfunción eréctil.
• La mayoría de los pacientes con disfunción eréctil
tienen enfermedad vascular.
• La disfunción eréctil es signo de ateroesclerosis
sistémica y signo de alarma para futuro IAM o ACV.

Daño endotelial, estrés oxidativo y disfunción

eréctil.
El estrés oxidativo, producido por múltiples
patologías como la diabetes, hipertensión,
dislipidemias y el tabaquismo; conlleva al
daño endotelial que generara diversas
alteraciones vasculares como:
vasoconstricción, disfunción eréctil,
trombosis, ateroesclerosis. Por lo tanto la
disfunción eréctil es una manifestación temprana
de disfunción endotelial, más temprana que la
cardiopatía coronaria, de hecho es un factor
predictor de la misma enfermedad. Muchos
urólogos mandan al cardiólogo a aquellos
pacientes que consultan por disfunción eréctil. Es
una manifestación de la enfermedad coronaria, ya
que esta se produce por una obstrucción de la
arteria coronaria, la cual es un poco más ancha que la arteria, por ende, si
hay una alteración de obstrucción ateromatosa en una arteria de ese
calibre, encontraremos el mismo escenario en todas las arterias de similar
calibre.
Los medicamentos como el sindenafil tienen un efecto protector
cardiovascular, disminuyendo el estrés oxidativo.

IRRIGACIÓN DEL PENE

El pene tiene una raíz, cuerpo y glande. Tanto el cuerpo cavernoso

como el esponjoso son órganos del tipo eréctiles, están irrigados
por la arteria peneana, rama de la arteria iliaca interna. La arteria

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peneana da la arteria cavernosa, la cual se introduce al cuerpo cavernoso dando origen a las arterias helicinas.
Esta arteria es la que cuando se tapa produce la
disfunción eréctil (art. Cavernosa).

Fenómeno de la erección:

Se puede apreciar en la imagen de mas abajo en un

corte trasversal de pene flacido y uno en erección,
cuando hay erección se produce vasodilatacion,
aumenta el diametro de la arteria cavernosa, por
lo cual aumenta la irrigación de las arterias
helicinas y se llenan los sinusoides o espacios
lacunares de forma potente, que produce una
compresion de las venulas que drenan la sangre
del cuerpo del pene, por lo tanto cuando se
distienden las arterias, se comprimen las venas y
ese mecanismo de veno-oclusion es el que hace
que la sangre entre y al no poder salir el pene se
erecta. Cuando la entrada de sangre no tiene la
presión suficiente estas se colapsan parcialmente y
se produce la fuga venosa, que es la incapacidad
de mantener un erección, estos son los pacientes
que mejor responde a sindenafil.

Resumiendo: ocurre vasodilatación de las arterias

cavernosas, entra sangre a los cuerpos cavernosos,
sinusoides y espacios lacunares. Se dilatan
fuertemente, comprimen la albugínea y las venas,
haciendo un sistema de vena-oclusión donde la
sangre entra pero no puede salir.

Frente a un estímulo, lo suficientemente bueno para el hombre, se pueden producir diferentes tipos de
erecciones. Se habla de 3 erecciones:

 La erección psicógena: Esta es la erección que la mayoría de los hombres tienen, frente a un estímulo,
de cualquier tipo (olor, película, revista, etc.). Esto estimula la corteza frontal, el tálamo, hipotálamo,
viaja la señal a la corteza sacra, donde actúa a través del sistema nerviosos autónomo parasimpático
(ojo la erección es un fenómeno pasivo y la relajación es activo, parasimpático produce la erección y el
simpático la inhibe), este a su vez produce la vasodilatación de la arteria cavernosa que produce una
entrada de sangre a una presión mayor que la presión arterial, lo que producirá el selle y veno-oclusión
de las vénulas y así producir la erección

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 La erección refleja: Al igual que el proceso de la micción, la erección igual es un reflejo. Se produce una
integración a nivel de la médula, pero con un control suprasegmentario. Entonces cuando se produce
un estímulo en el pene (por ejemplo: una masturbación) en alguien que no tienen sensibilidad de la
zona, los nervios van a transmitir este impulso hacia la corteza sacra, donde se va a producir la
integración de este reflejo; este reflejo va a pasar por efecto parasimpático y va a producir la erección.
Esto explicaría como los parapléjicos pueden tener erecciones y eyaculaciones.

 La erección nocturna: Esta es involuntaria, diferente a las otras dos, no se relaciona con una
experiencia onírica sexual, sino que se produce por PEAKS DE TESTOSTERONA que se producen en la
noche y esto hace que se produzca la erección.

La erección es un fenómeno pasivo, parasimpático. Cuando la musculatura lisa de la arteria cavernosa se

relaja, se produce la erección, cuando está contraída es cuando se produce la detumescencia peniana. Por lo
tanto, que el pene no esté erecto es un reflejo activo simpático.

Erección
psicógena

Erección
nocturna

ERECCION REFEJA

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Produccion de la erección
Existe un mediador que se llama óxido nítrico (NO),
el NO se puede producir de diferentes formas;
puede estar producido por el sistema nervioso a
través del sistema NANC (No adrenérgico, no
colinérgico), o la célula endotelial; esta célula es
capaz de producir NO, este compuesto entra a la
célula muscular y produce que aumente la
Gualinato ciclasa, esta enzima lo que hace es
transformar el GTP en GMP – cíclico. El GMP –
cíclico provoca que el calcio en el citosol celular se
almacene en el retículo sarcoplásmico, al disminuir
el calcio la célula se relaja y el músculo liso se
distiende, esto produce que disminuya la acción
entre la actina y la miosina, y esto a su vez relaja el
músculo liso, aumenta el diámetro de la arteria
cavernosa entra la sangre y se produce la erección.
El fenómeno contrario se produce así: por efecto
simpático, y mediado por la noradrenalina, sobre
los receptores -adrenérgicos (también actúan
prostaglandinas y endotelinas). Esta unión genera
que se produzca la salida del calcio desde el retículo
sarcoplásmico al citosol, lo que produce la
contracción de la célula muscular, esto produce que
se contraiga la arteria cavernosa, produciendo la
flacidez.
El siguiente esquema es un resumen de lo que antes
se habló, pero además se agrega un nuevo factor,
que son los medicamentos que interfieren con el
proceso natural de la erección.

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Acción del sildenafil

Para que se produzca y aumente al GMP cíclico debe estar activada la unidad guanilatociclasa , ahora una vez
que se activa el GMP cíclico, este después se degrada gracias a la fosfodiesterasa 5, y pasa a GMP, el cual es
inactivo y no produce el ingreso del calcio al retículo sarcoplasmico, entonces el sildenafil es un inhibidor de
la fosfodiesterasa 5, al no existir la fosfodiesterasa 5 aumenta el GMP cíclico y permite que se siga
almacenando el calcio y disminuya el calcio en la celular muscular lo que produciría relajación para que entre
la sangre.

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Hay otros medicamentos como la papaverina la cual también actúa a nivel de la fosfodiesteresa 2,3,4. Se
utilizó un tiempo inyectable en el pene, pero como inhibe toda la fosfodiesteresas puede producir priapismo y
actualmente está en desuso.

Fisiología

Fases del ciclo sexual

FLACIDEZ: Es la parte activa, ya que se necesita el tono simpático.

LLENADO Y TUMESCENCIA: Ocupa el tono parasimpático, cuando se activa, entra el calcio por lo tanto se
relajan las células, aumenta el diámetro de la arteria cavernosa y entra la sangre, el pene empieza a aumentar
en ancho y largo hasta que se produce una erección plena
ERECCION PLENA: Es cuando el flujo arterial es grande y la presión intracavernosa es similar a la presión
arterial por lo tanto el flujo de entrada y de salida no es más de 3 o 4 ml/seg,( es muy poquito el flujo que hay
arterio-venosos)
ERECCIÓN RIGIDA: Para pasar de una erección plena a una erección rigida se debe producir la contracción del
musculo isquiocavernoso, al contraerse el isquiocavernoso se comprime los cuerpos cavernosos lo cual
generara que aumente en muchas veces la presión sanguinea normal, produciendo la ereccion rigida, que es la
maxima erección.
Se puede pasar a una ereccion plena o a una detumescencia si ya no existe el estimulo.
DETUMESCENCIA.
Esto es un continuo

Causas:
Son muchas, las principales:

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• Vasculares:
– Oclusión arterial
– Traumatismo arterial: principalmente traumatismos pélvicos, golpes, accidentes, debemos
hacer una arteriografía para ver si hay amputación de venas
– Escape venoso: cuando la sangre no entra con la fuerza suficiente
• Neurogénicas: principalmente de tipo neuropaticas, por enfermedades como diabetes, enfermedad
desmielinizantes, un guillain barre, y otras causas mas. La disfunción sexual puede ser la primera
manifestación de estas enfermedades.
– Lesiones medulares
– Esclerosis múltiple
– Neuropatías
– Lesiones nerviosas
• Farmacológicas:
– Antihipertensivos
– Cimetidina
– Antipsicóticos
– Antiandrogénicos
• Endocrinas:
– Hipogonadismo
– Hiperprolactinemia
– Diabetes (neurovasculopatía)
• Psicológicos: principalmente en menores de 30 años, ya que es raro que tenga un daño vascular.
– Ansiedad del desempeño
– Estrés
– Alteraciones en relación de pareja
ESTUDIO
• Anamnesis
• Examen físico.
• Exámenes de laboratorio.
• Exámenes funcionales.
• Estudios complementarios, según hallazgos
Anamnesis:
• Inicio de síntomas, rapidez y circunstancias, si una persona dice que desde antes de ayer que no tiene
erecciones, algo pasa, claramente no es un daño metabólico ni por diabetes, ya que no puede ser tan
rápido.
• Duración de los síntomas.
• La presencia de libido, eyaculación y orgasmo. Si el paciente no tiene libido a lo mejor es un
hipogonadismo,
• Si se asocia a problemas eyaculatorios.
• Factores psicológicos y sociales, e.g. depresión, vida de relación y stress laboral

Antecedentes:
• Enfermedades crónicas. (diabetes, HTA, etc)

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• Cirugía y trauma (principalmente pelvianos y abdominales, cirugía de colon, retroperitoneales, bypass

gástrico).
• Farmacoterapia.
• Estilos de vida.

Enfermedades crónicas:

 Diabetes
 Enfermedad coronaria
 Hipertensión
 Hipercolesterolemia
 Enfermedad vascular periférica
 Enfermedades endocrinas
 Enfermedades neurológicas
Otros antecedentes:
• Procedimientos previos: Radioterapia (produce fibrosis y un arteritis, por lo tanto va a producir una
alteración la masa nervorum, y una alteración neuropatica a nivel autónomo, o a nivel del nervio
pudendo , cirugía pelviana, oncológica y vascular (bypass).
Medicamentos : bloqueadores (es el principal por eso no se usa el propanolol, solo usamos los selectivos ),
antidepresivos (fluoxetina), tiazidas.
Estilos de vida: obesidad, tabaco, alcohol y drogas.

ANAMNESIS: FACTORES PSICOLOGICOS (personas joven principalmente)

• Factores predisponentes: Ambiente, relación de pareja, educación sexual deficiente, experiencias
traumáticas, inseguridad.
• Factores precipitantes: Embarazo, expectativas no razonables, depresión (mayor o distimia) , ansiedad,
envejecimiento, infidelidad.
• Factores de mantención: Ansiedad de rendimiento, culpa, baja autoestima, pérdida atractivo de la
pareja, mitos, anticipación al fracaso.

EXAMEN FISICO
• Características sexuales secundarias. Si vemos al paciente pequeño, con voz de niña, puede ser un
hipogonádico,
• Sistema cardiovascular. Si vemos una cicatriz del xifoides hasta el pubis, tenga por seguro que hubo
una cirugía cardiaca
• Examen neurológico. Evaluar reflejo, descartar neuropatías.
• Examen urogenital.

EXAMENES DE LABORATORIO: igual que al evaluar el riesgo cardiovascular

• Glicemia.
• Creatinina.
• Perfil lipídico
• Testosterona libre y total.

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• SHBG: junto con la albumina y la testosterona total sirve para hacer un diagnóstico
• LH. Para ver el eje
• Prolactina. También para ver el eje
• Perfil tiroideo. El hipotiroidismo también puede producir disfunción eréctil

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Test de erección fármaco-inducida (TEFI):

Se inyecta prostaglandinas E2 las cuales producen la erección, esta se inyecta por lateral y no arriba porque
están los vasos dorsales del pene ni abajo por que esta la uretra, si la inyección no genera una erección quiere
decir que la etiología de la disfunción es de tipo vascular, algunas veces estos estudios los solicita la fiscalía,
cuando llegan personas acusadas de violación la principal artimaña que ocupan los violadores es decir que no
tienen erecciones.

• Estudio dúplex scan de arteria cavernosa:

La hacen un par de personas acá, consiste también inyectar prostaglandinas en el pene.
Se mide el diámetro de la arteria peniana y la resistencia de esta, después se inyecta la prostaglandina y se
vuelve a medir, si la resistencia es baja significa que hay una resistencia de tipo vascular.

Morfológico: diámetro arteria cavernosa (>= a 5mm)

Funcional: PVS: normal >30 cm/s, anormal <25 cm/s.

• Arteriografía:
Se piden mas como medida terapéutica que diagnositca, poniendo un stent en la arteria ocluida.
aorta distal, iliaca común, ostios de A. hipogastricas, A. pudenda interna y A. cavernosas.

• Tumescencia peneana nocturna (TPN):

Sirve para saber si el paciente tiene erecciones nocturnas, son dos mangos uno que se pone en la base, y otra
cerca del surco balanoprepucial, es positivo si:

• Nº erecciones: una o más.

• Rigidez punta >60%
• Rigidez base >65%
• Duración >10 minutos
Si es positivo quiere decir que puede tener erecciones nocturnas y si tiene erecciones nocturnas, puede tener
diurnas.

• Potenciales evocados sacros: son exámenes de especialidad

• Estimulación nervio dorsal del pene
• Evaluación tiempo de latencia de reflejo
• Evalúa integridad de vía aferente, médula sacra y vía eferente a músculo bulbocavernoso.

• Potenciales evocados somatosensitivos

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• Estimulación nervio dorsal del pene

• Evaluación por electroencefalografía
• Evalúa integridad de vía aferente y de conducción del impulso por el SNC hasta la corteza
cerebral.

• Biopsia de cuerpos cavernosos: en pacientes que van a ser revascularizados.

• Indicaciones:
• Pacientes jóvenes
• DE post trauma
• Candidatos a revascularización peneana (>29% células musculo liso y no presentar
disgenesia o agenesia de musculatura cavernosa).

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION ERECTIL

• Corregir factores de riesgo: a veces los pacientes tienen todo malo xD
– Tratamiento de Diabetes, Enfermedad Cardiovascular, Hipertensión, Hiperlipidemias.
– Suplemento de andrógenos si es necesario.
– Cambio de medicamentos de ser posible.
– Tratamiento psicológico / psiquiátrico cuando este indicado.
• Fomentar Estilo de Vida Saludable.

HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

 1960’s Terapia Sexual, con psicoanalista al pie de la cama.
 1970’s Implantes penianos, las protesis existen hace mucho tiempo y son bastantes efectivos, pero no
son tan populares en chile
 1980’s Inyección Intracavernosa
 1997 MUSE
 1998 VIAGRA
 2003 Otros Inhibidores PDE-5

OPCIONES DE TRATAMIENTO EN DISFUNCION ERECTIL

• Medicamentos orales de probada eficacia y seguridad. (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil)
• Dispositivos tipo bombas de vacío. (en peliculas porno)
• Fármacos para inyección directa en el pene. (prostaglandinas E2)
• Medicamentos que se introducen en la uretra. (nunca llegó a chile, muchas reacciones adversas
• Prótesis en el pene por medio de cirugía.
• Terapia sexual.
100
95
Tratamiento de primera línea 90
85 84
80 81
80
Partimos con terapia oral del estilo del sildenafil, Tadalafil, 75
Vardenafil en verdad la eficacia es muy parecida en los tres, 70
65
60
55
50
DAVID
S IL D E N A F ESPINOZA
IL V A R D E N A F IL– TJORGE
A D A L A F ILRAMÍREZ 15
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el viagra es mucho más económico y los otros son mucho más sofisticada y mucho más caros.

Sildenafil
Primer inhibidor de la PDS-5, tiene pros y contra
Efectivo después de 30-60 min. (Puede ser una hora de espera un poco difícil)
Su eficacia es reducida después de una comida rica en grasas. Y se inhibe con el alcohol
Eficacia hasta 12 hrs.
50mg (56%)
75mg. (77%)
100mg. (84%)
Placebo (25%)
Existe un sildenafil, el vimax, que es masticable, bastante efectivo con sabor a menta fuerte, con muy buen
efecto, que empieza de los 15 a 20 min.

Tadalafil
• Efectivo en 30 min.
• Concentración máxima a las 2 hrs.
• Eficacia hasta 36 hrs.
• No influenciado por las comidas.
– 10mg. 67%
– 20mg. 81%
– Placebo 35%
• Tiene menos reacciones adversas.

Vardenafil
• Efectivo a los 30 min.
• Se afecta con las comidas igual que el viagra
• Estudio in Vitro:
– 5mg. 66%
– 10mg. 76%
– 20mg. 80%
– Placebo 35%

Reacciones adversas:

Todos producen reacciones adversas, hay muchas fosfodiesterasas y si dilatamos musculatura lisa que está en
todas partes claramente tendremos reacciones adversas:
Por eso está el mito que produce colapso cardiovascular, porque son pacientes de 70 años que de repente se
colocan colorados, y empieza el corazón a latir mas rapido, tiene taquicardia por que se produce
vasodilatación, al producirse vasodilatación, disminuye la precarga, entonces el corazón trata de compensar
con la frecuencia cardiaca, y empiezan los mareos, la taquicardia y les da miedo, y por eso está el mito que no
lo pueden tomar personas con enfermedades coronarias, lo cual no es tan así.

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Seguridad cardiovascular
• IPDS-5 no incrementan las tasas de IAM. Producen síntomas de colapso pero no lo hacen.
• Contraindicado en personas que usan nitratos. Ya que los nitratos son vasodilatadores y se potencia,
pueden producir una disminución de la perfusión de las arterias coronarias.
• Drogas antihipertensivas: no empeora el perfil del paciente
• Interacción con α-bloqueadores: hipotensión ortostatica.
• Un paciente coronario o revascularizados se le daría viagra? Recordar que la actividad sexual es un test
de esfuerzo, el doctor no se lo daría, no por el viagra si no por el acto sexual.

Contraindicaciones para uso de inhibidores de fosfodiesterasa 5

• Uso de nitratos (isosorbide, trinitrina)
• HTA no controlada (>170/110)
• Hipotensión (PA < 90/50)
• Angina inestable
• Insuficiencia cardiaca descompensada clase funcional NYHA III/IV
• IAM, ECV, Arritmias: Ultimos 6 meses.

Dispositivos de vacío:
Son muy poco populares, pero muy efectivos.
• Consiste en un anillo ubicado sobre el pene generando un vacío que lleva sangre al mismo.
• El vacio hace que el flujo hacia el cuerpo cavernoso aumente y se produce la erección.
• La erección se mantiene mediante la constricción de un anillo en la base del pene.
• Resultados exitosos en DE de hasta 90%
• Tiene una alta eficacia.
• La satisfacción varia entre 27-90% ( este 27 no es que la erección sea mala, si no que es muy aparatoso
andar con la bomba de vacío)

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SEGUNDA LÍNEA DE TRATAMIENTO

Inyección intra-cavernosa Alprostadil (PG E1)
Son auto inyectables, se le educa al paciente.
• 5 a 15 minutos.
• Eficacia >70%
• Si la erección se prolonga más de 6 hrs, evaluar posible daño de cuerpo cavernoso.
• Complicaciones:
• Dolor (50%)
• Erección prolongada (5%)
• Priapismo (1%)
• Fibrosis (2%) y producir un pene curvo a la larga

Es bastante caro, como 30 mil pesos la dosis.

Terapia Intra-uretral
(Medicated Urethral System for Erection o MUSE) en estos momentos no esta a la venta.
• Prostaglandina E1
• 70% de los pacientes satisfechos
• Efectividad menor que la inyección intra-cavernosa
• Complicaciones:
• Dolor
• Hipotensión

Tercera línea de tratamiento:

La cirugía Prótesis, dos tipos, maleable (siempre esta erecto, y uno la va moldeando, ), y otra que es bastante
mas fisiológica. La diferencia mas alta, es el precio.

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• Posee uno de los más altos rangos de satisfacción 70-87%

• Complicaciones:
– Falla Mecánica
– Infecciones (significa amputación de pene)

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