Prótesis Ocular

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1. Dos recibos de salario de Ud.

sin contraseña
2. Nombre completo, fecha de nacimiento y ocupación de sus dependientes
económicos

- Francisco Reaño Aguilar (Padre) 08-12-1948 “Jubilado”


- Adriana Silva Peña (Madre) 26-08-1950 “Limpieza”

3. De su necesidad:
a) Su plan de salud no cubre la prótesis que requiere?
No cubre
b) Solo envió presupuesto de la prótesis, para la colocación de este implante
tendrá costo adicional o lo cubrirá su plan de salud? Si no es así, enviar
presupuesto de cirugía y colocación.
Está incluido
c) Cuanto tiempo estará de incapacidad?
Hasta el 1ro Julio
d) Costo de las terapias que está tomando y por cuánto tiempo serán?
Terapia psicológicas y psiquiátricas, hasta que el médico de una alta

Ahora, sobre su situación financiera general:


3. Vive en casa propia enviar estado de cuenta de la hipoteca, donde indique
cuota mensual y adeudo total, o en su caso, contrato de alquiler o recibo.
Vivo en casa propia de mis padres
4. Enviar estados de cuenta de sus deudas, préstamos y tarjetas de crédito que
tengan.
No tengo deudas
5. Tiene Ud. o algún miembro de su familia auto, moto? Cuál es el modelo y año?
Si lo está pagando favor de enviar estado de cuenta donde indique cuota
mensual y adeudo total.
Tengo auto pero ya terminé de pagarlo
6. Cuánto gasta su núcleo familiar al mes en los siguientes rubros:
Luz 80 soles
Cable 50 soles
Gas 20 soles
Internet 80 soles
Celular 100 soles
Teléfono fijo 50 soles
Pensión escolar/ Colegio 620 soles (Universidad)
Lunch escolar _____
Transporte público 200 soles
Gasolina 550 soles
Comida (incluya gasto de artículos de higiene personal y de casa) 800 soles
Comidas fuera de casa 500 soles
Entretenimiento 500 soles
Ropa 300 soles
Así mismo, mencionarles que mi prótesis debe ser cambiado cada 5 años.

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