Guia de Buena Practica Clinica en El Consejo Dietetico

Atención Primaria de Calidad
Guía de Buena Práctica Clínica en

el Consejo Dietético
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Médico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.
Dr. Julio Zarco Rodríguez
Médico Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria del IMSALUD.
Profesor Honorífico de la Facultad de Medicina
de la UCM.
Asesor en
la especialidad Dr. Javier Aranceta Bartrina
Unidad de Nutrición y Dietética.
Universidad de Navarra.
Secretario General Sociedad Española
de Nutrición (SENC)
Autores Dra. Inmaculada Gil Canalda
Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Máster en Nutrición Clínica.
ABS Carles Ribas (Barcelona)
Dra. Teresa Mantilla Morató
Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria.
C.S. Mar Báltico (Madrid)
Dra. Rosa Piñeiro Guerrero
y Comunitaria.
C.S. Cangas de Morrazo (Pontevedra)
Dr. Félix Suárez González
y Comunitaria.
C. S. de San Roque. Profesor Facultad de
Medicina de Badajoz.
© IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]
Prohibida la reproducción, total o parcial, por cualquier método, del contenido de este
libro, sin permiso expreso del titular del copyright.
ISBN: 84-689-1600-5
Depósito Legal: M-14145-2005
ÍNDICE
Prólogos 5-7
Introducción 9
Normas básicas para una
alimentación saludable 11
Necesidades nutricionales: ingestas
recomendadas en la edad pediátrica
escolar y adolescente 25
Necesidades nutricionales e ingestas
recomendadas en el adulto y anciano 37
Evaluación del estado nutricional 45
Orientaciones dietéticas en la mujer
en la edad fértil, embarazo, lactancia
y menopausia 59
La alimentación en el deportista 69
Alimentación y patología pediátrica 77
Enfoque nutricional de los trastornos
de la conducta alimentaria 85
Alimentación y obesidad,
hipertensión y dislipemias 105
Pautas dietéticas en la diabetes
mellitus 115
Alimentación y patología
gastrointestinal 119
GUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
Alimentación del paciente

oncológico 125
Alimentación y trastornos
cognitivos 133
Alimentación y disfagia 147
Alimentación y cuidados
en las úlceras por presión (UPP) 169
Alternativas del soporte nutricional
en Atención Primaria
(Suplementos/ABA) 187
Interacciones fármacos-nutrientes
(IFN) 197
Soporte nutricional domiciliario
(Fórmulas/Devices) 209
Anexo I. Marco Legal 217
Normativa y recomendaciones
nutricionales 231
Anexo II. Raciones y medidas.
Tabla de equivalencias 253
Anexo III. Tabla de composición
de alimentos 258
4
PRÓLOGO
La formación continuada de los profesionales sani-
tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-
te necesaria, si se quiere realizar un ejercicio profesio-
nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
médico, una forma de mantener ese alto grado de cali-
dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-
da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-
mas de actuación acordes con el conocimiento
científico.
Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Prác-
tica Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sido
elaboradas por médicos pertenecientes al ámbito de
la Atención Primaria, que vierten en ellas la experien-
cia de su trabajo y larga dedicación profesional y se
dirigen a médicos que ejercen en ese mismo medio;
por tanto, su contenido es eminentemente práctico y
traduce lo que el profesional conoce de primera mano,
ayudándole a la toma de la decisión más eficiente.
Dr. Alfonso Moreno González

Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Médicas
5
PRÓLOGO
Debemos reseñar lo importante que es para la
Organización Médica Colegial la realización de estas
«Guías de Buena Práctica Clínica». Respetando la indi-
vidualidad de la lex artis de cada profesional, se esta-
blecen unos criterios mínimos de buena práctica en
el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consen-
suados y avalados científicamente, con el fin de mejo-
rar la calidad asistencial para quien deposita en noso-
tros su confianza.
Estas guías están realizadas por médicos de fami-
lia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la pato-
logía correspondiente, de las Sociedades Científicas
de Atención Primaria y supervisados por un especia-
lista de la materia correspondiente a cada guía.
Se ha buscado un lenguaje y una actuación pro-
pias de los médicos que las van a utilizar, con un carác-
ter práctico sobre patologías prevalentes, unificando
criterios para ser más resolutivos en el ejercicio pro-
fesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo

Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Médicos
7
INTRODUCCIÓN
El Consejo Dietético es un recurso terapéutico de
gran interés en el campo asistencial. Conocer y ade-
cuar los hábitos alimentarios del paciente puede con-
tribuir de manera eficaz a mejorar el pronóstico y la
evolución de la mayor parte de las patologías motivo
de consulta en nuestro entorno. También nos ayuda-
rá a cubrir una parte significativa de las necesidades sen-
tidas de los usuarios: la opinión y las recomendacio-
nes de su médico sobre su modelo alimentario.
Esta guía ha sido diseñada para su aplicación en
Atención Primaria con el objetivo de servir de apoyo
al Médico de Familia o Médico Especialista en sus orien-
taciones o prescripciones dietéticas concretas.
El Consejo Dietético es, sobre todo, un recurso indi-
vidualizado de educación nutricional y promoción de
la salud.
Dr. Javier Aranceta Bartrina
Unidad de Nutrición y Dietética
Universidad de Navarra.
Secretario General Sociedad Española
de Nutrición (SENC)
9
Normas básicas para una
alimentación saludable
Dr. Javier Aranceta Bartrina
Unidad de Nutrición y Dietética. Universidad de Navarra.
Secretario General de la Sociedad Española de Nutrición
Comunitaria (SENC)
Dr. Francisco Toquero de la Torre

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén
La alimentación es un proceso voluntario a través

del cual aportamos al organismo cantidades variables
de energía y nutrientes que son necesarias para el cre-
cimiento, desarrollo, renovación de los tejidos y tam-
bién para el mantenimiento de cierto grado de activi-
dad física.
La elección del modelo alimentario individual está

condicionado por múltiples factores exógenos y endó-
genos. Destacan, entre otros, como primer eslabón,
la disponibilidad de alimentos (posibilidad de elec-
ción) y aquellos determinantes, como el nivel de edu-
cación nutricional, poder adquisitivo, estado de salud,
ocupación, etc., que van a inducir buena parte de
nuestra configuración dietética (elección real).
Puede haber muchas maneras de alimentarse,

pero sólo hay una forma de nutrirse correctamente.
11
EL CONSEJO DIETÉTICO
La alimentación saludable se orienta hacia una selec-

ción racional de los alimentos, forma de preparación
culinaria, ambiente para su ingesta y adecuación
nutricional a las características fisiológicas o pato-
lógicas individuales.
La ciencia moderna reconoce la importancia, como
evidencia científica, de la alimentación y su impacto en
el nivel de salud. La mayor parte de la morbi-mortali-
dad evitable está relacionada con desajustes mantenidos
en el modelo dietético: exceso de grasas saturadas,
colesterol, ácidos grasos trans, azúcares refinados, alco-
hol, sal, algunos aditivos, elementos traza... Por otra
parte, conocemos, a través de estudios poblacionales
y ensayos clínicos, los niveles deficitarios y la máxima
importancia de algunos micronutrientes en nuestra
alimentación y en el pronóstico de salud: vitaminas,
minerales, elementos fitoquímicos, etc. Algunas vita-
minas, como la C, E, A, D y el ácido fólico, tienen ries-
go de déficit en más del 15% de nuestra población.
Estas situaciones de inadecuación alimentaria pueden
tener grandes repercusiones en el nivel de salud de
muchas personas y es conveniente detectarlas y corre-
girlas con la mayor brevedad posible.
En las sociedades desarrolladas, los problemas
nutricionales más frecuentes están relacionados con
una dieta muy abundante y una distribución por-
centual de la ingesta calórica desequilibrada a partir
de los distintos principios inmediatos. No obstante,
también se detectan con cierta frecuencia desajustes
en los aportes de micronutrientes y sustancias bio-
12
Normas básicas para una alimentación saludable
activas con potencial protector, especialmente en

grupos vulnerables o de riesgo (embarazadas, muje-
res lactantes, población infantil, ancianos, inmigran-
tes...) y en personas con problemas específicos. Los
problemas socioeconómicos y las desigualdades socia-
les, particularmente en los grandes núcleos urbanos,
han dado lugar a la aparición de bolsas de pobreza y
marginación, colectivos en los que pueden detectar-
se problemas nutricionales por ingestas insuficien-
tes. En la tabla 1 se resume la evidencia disponible
sobre los factores de riesgo y elementos protectores
vinculados con la dieta, según se desprende del infor-
me técnico sobre dieta y salud elaborado en 2003 por
el comité de expertos de la FAO/OMS.
CRITERIOS ACTUALES DIETA-SALUD

Basándose en los conocimientos científicos y epi-
demiológicos actuales que describen una marcada
relación entre el consumo total de grasas y algunos
tipos de cáncer, se recomienda, como objetivo para la
población, que la ingesta total de grasas no supere el
30% de la energía diaria —considerando que la ener-
gía procedente de las proteínas, grasas y carbohidra-
tos constituye el 100% del aporte calórico—. En los
sujetos activos no obesos se admite hasta el 35%, siem-
pre que las grasas saturadas no superen el 10% y exis-
ta un predominio de ácidos grasos monoinsaturados.
Las dietas muy pobres en grasas pueden plantear pro-
blemas para satisfacer las necesidades de energía y
nutrientes. Por ello, el grupo de expertos de la FAO/OMS
13
Tabla 1. Dieta y salud. Factores

Obesidad Diabetes tipo 2 Enfer
Energía y grasas
Energía ⇑⇑ C ↑↑
Grasas saturadas P↑
Ácidos grasos trans
Colesterol
Ácido mirístico, palmítico
Ácido linoleico
EPA, DHA
Esteroles/estanoles vegetales
Ácido linolénico
Ácido oleico
Frutos secos
Hidratos de carbono
Polisacáridos (fibra) C ↓↓ P↓
Azúcares simples, frecuencia-cantidad
Cereales integrales
Vitaminas
Vitamina D
Folatos
Minerales
Sodio ⇑
Potasio
Calcio
Flúor
Carnes y pescados
Conservas en salazón
Conservas de carne
Frutas y verduras C ↓↓ P↓
Bebidas
Refrescos azucarados P↑
Líquidos calientes
Alcohol ⇑
Alcohol bajo-moderado
Obesidad y actividad física
Obesidad C ↑↑
Ejercicio físico C ↓↓ C ↓↓
C: evidencia científica convincente; P: evidencia científica probable; ↑↑: evidencia
convincente de que aumenta el riesgo; ↓↓: evidencia convincente de que reduce el riesgo;
↑: evidencia probable de que aumenta el riesgo; ↓: evidencia probable de que reduce el riesgo;
14
de riesgo y elementos protectores

rmedad cardiovascular Cáncer Enfermedad dental Osteoporosis
C ↑↑
C ↑↑
P↑
C ↑↑
C ↓↓
C ↓↓
P↓
P↓
P↓
P↓
P↓
C ↑↑
P↓
C ↓↓ C ↓↓
P↓
C ↑↑
C ↓↓
C ↓↓
C ↓↓
P↑
P↑
C ↓↓ C↓
P↑
P↑
C ↑↑ C ↑↑
C ↓↓
C ↑↑ C ↑↑
C ↓↓ C ↓↓ C ↓↓
EPA: ácido eicosapentaenoico; DHA: ácido docosahexaenoico.
Fuente: Modificado de la WHO/ FAO experte panel. Diet, nutrition and the prevention of
chronic diseases. WHO technical report series 916. Geneva: WHO; 2003.
15
ha sugerido que el límite inferior de ingesta grasa debe

situarse en el 15% de la energía diaria, nivel adecua-
do para satisfacer las necesidades de ácidos grasos
esenciales, y el 20% para las mujeres en edad fértil.
Por lo que se refiere a las grasas saturadas (AGS),
dada su relación con las enfermedades cardiovascula-
res, se recomienda limitar su ingesta a menos del 10%
de la energía diaria como límite superior. Los ácidos
grasos poliinsaturados (AGPI) incluyen ácidos grasos
esenciales y, por lo tanto, deben formar parte de la die-
ta. El grupo de expertos de la FAO-OMS considera que,
como mínimo, deben representar el 3% de la ingesta
energética. El límite máximo se establece en el 7%, ya
que ingestas elevadas de grasas poliinsaturadas po-
drían tener consecuencias nocivas para algunos gru-
pos de población. En conjunto, los AGPI deben aportar
entre el 6 y el 10% de las calorías diarias; de ellos, los
AGPI n-6 aportarán el 5-8% de la energía diaria, y
los AGPI n-3 el 1-2%. Los ácidos grasos trans no supe-
rarán el 1% de la ingesta calórica. Las grasas monoin-
saturadas deben complementar la ingesta grasa hasta
alcanzar el valor recomendado (> 10% de la grasa).
Siempre que se cubran correctamente las nece-
sidades de energía y que la fuente proteica sea de
origen vegetal y animal, la ingesta de proteínas podría
mantenerse entre el 10 y el 15% de la energía, cui-
dando especialmente los aportes en los niños y en el
período de crecimiento y desarrollo.
Se establece como límite inferior para la ingesta
de hidratos de carbono el 55% de la energía, y como
16
límite máximo el 75%. Se propone que el aporte de

hidratos de carbono complejos represente, como
mínimo, el 50% de la energía. El nuevo informe de la
FAO/OMS 2003 reconoce que el aporte elevado de
azúcares libres contribuye a una ingesta calórica ele-
vada y favorece la obesidad, por lo que incluye nue-
vamente, entre los objetivos nutricionales, la restric-
ción del consumo de azúcares simples refinados a un
máximo inferior al 10%. Uno de los temas que suscita
mayor controversia en la actualidad es la recomen-
dación de incorporar hidratos de carbono de bajo
índice glucémico, o bien emplear preparaciones culi-
narias a base de combinaciones de alimentos ricos
en hidratos de carbono complejos, como patatas,
cereales, pastas y legumbres, junto con verduras de
hoja verde.
Se recomiendan aportes de fibra mayores de 20 g/día;
esto es, 8-10 g por 1.000 kcal, aportadas a partir del
consumo de las cantidades recomendadas de cereales
integrales, frutas y verduras. Pueden admitirse dietas
con un contenido en fibra de hasta 20 g por 1.000 kcal,
sin efectos indeseados. En las dietas con un contenido
habitual de fibra por encima de los 40 g/día, deben ajus-
tarse las RDA para las proteínas y minerales.
Se recomienda consumir, como mínimo, 400 g/día
de frutas y hortalizas, de los cuales 30 g/día se reali-
zarán a partir de leguminosas, frutos secos y semi-
llas. Este grupo de alimentos mejoraría, con su apor-
te en vitamina C, la biodisponibilidad del hierro,
aumentando complementariamente el aporte de
17
otros micronutrientes y fitoquímicos. También con-

tribuiría a la prevención de la obesidad, a reducir el ries-
go cardiovascular y a la prevención de algunos tipos
de cáncer.
Se recomienda limitar el consumo de sal (cloru-
ro sódico) a 5 g/día o 2 g por 1.000 kcal, consideran-
do todas las fuentes, no sólo la sal añadida. En nues-
tro entorno puede ser de utilidad la utilización de sal
yodada.
Los datos epidemiológicos sugieren que la inges-
ta elevada de colesterol con la dieta, representa por sí
mismo un riesgo de cardiopatía coronaria, aunque en
menor medida que la ingesta de grasas saturadas. En
condiciones normales se señala un límite de 300 mg/día.
La principal recomendación del grupo de trabajo
de la FAO/OMS fue que la ingesta energética fuera
adecuada para mantener el peso corporal deseable,
soportar el embarazo y lactancia normales, garanti-
zar el crecimiento y desarrollo de los niños y permi-
tir desarrollar un nivel de trabajo y vida social ade-
cuados. A nivel individual se recomienda mantener
un IMC entre 18,5 y 24,9 kg/m2, evitando una ganan-
cia ponderal mayor de 5 kg en la vida adulta.
También se incluye la recomendación de practicar
ejercicio físico de intensidad moderada, como cami-
nar casi todos o todos los días de la semana durante
una hora (puede realizarse en varias sesiones breves
a lo largo del día) con el fin de mantener el peso cor-
poral y contribuir a un mejor estado de salud.
18
La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria
(SENC) publicó, en 1995, la primera edición de las
Guías alimentarias para la población española. En el
año 1999, impulsado y coordinado por la SENC, se
inició un proceso de revisión y actualización de las
Guías alimentarias en el que participaron más de
cien expertos de la Nutrición y Salud Pública espa-
ñolas. El resultado de este trabajo dio lugar a la publi-
cación de la segunda edición de las Guías alimenta-
rias en el año 2001. En la tabla 2 se recogen los
objetivos nutricionales para la población española
planteados en el mencionado documento, teniendo
en cuenta el patrón de consumo alimentario predo-
minante en la población española.
La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria
(SENC) ha establecido una serie de recomendaciones
orientadas hacia la mejora colectiva del modelo ali-
mentario. Estas recomendaciones promocionan el
mantenimiento de las virtudes de la dieta medite-
rránea y subrayan la importancia de incorporar a la
dieta más alimentos de origen vegetal, moderando,
por otra parte, el consumo de embutidos, bollería
industrial, dulces, snacks y bebidas refrescantes edul-
coradas. Considerar el aporte suficiente de agua de
bebida y la práctica de actividad física diaria, adap-
tada y gratificante. La tabla 3 recoge el esquema de
las principales recomendaciones alimentarias con-
templadas en la segunda edición de las Guías ali-
mentarias (SENC) de aplicación en las distintas comu-
19
Tabla 2. Objetivos nutricionales para España (SENC)

y del comité de expertos de la FAO/OMS
Situación Objetivos Objetivos
actual estimada nutricionales nutricionales
en España* de la FAO/OMS# de la SENC**
IMC (kg/m2) IMC 20-26 IMC 18,5–24,9 IMC 20-25
Grasa total (% energía) 38 20-30 < 351
< 302
Grasas saturadas (% energía) 12 <10 < 10
AGPI (% energía) 8-10% 5%
n-6 7 5-8% 2 g linolénico
n-3 1-2% + 200 mg DEXA
Trans < 1%
Colesterol (mg/1.000 kcal) 164 < 100 < 100
Azúcares simples (% energía) 10 < 10 < 4 veces/día
HC complejos (% energía) 33 ↑ 45-65 > 50
Fibra (g/día) 22 > 25 > 25
Densidad de nutrientes Aceptable ↑ ↑
Sal (g/día) 9 <5 <6
Proteínas (% energía) 15 12-15 13
Alcohol (% energía) 6 < 2 vasos vino/día
Fluoruros en agua (mg/l) <1 0,7-1,2 1 mg/día
Profilaxis con yodo Variable + 150 mg/día
Frutas > 300 g/día
≥ 400 g/día
Verduras y hortalizas > 250 g/día
Actividad física 1 hora/día,
intensidad
moderada ↑↑ NI
* Datos adaptados de: La alimentación en España. MAPA; 2003.
** Aranceta Bartrina J. Objetivos nutricionales y guías dietéticas. Propuesta de la SENC para la población española.
# FAO/OMS, 2003.
1 En caso de utilizar habitualmente aceite de oliva.
2
En caso de no utilizar habitualmente aceite de oliva.
AGS = ácidos grasos saturados; AGP = ácidos grasos poliinsaturados.
20
Tabla 3. Principales recomendaciones dietéticas

contenidas en las Guías alimentarias para la población
española. SENC, 2004 (1)
Frecuencia de consumo
Grupos de alimentos recomendada
Pan, arroz, pasta, otros cereales inte- A diario, 6 o más raciones. Deben
grales y patatas. constituir la principal fuente de ener-
gía y base de la dieta. Seleccionar
variedades y/o preparaciones de
menor índice glucémico.
Verduras y frutas. 5 o más raciones diarias:
— ≥ 2 raciones de verduras; al menos,
1 de ellas en forma de ensalada,
zumo vegetal o verduras ralladas
en crudo.
— ≥ 3 raciones de fruta.
Leche, yogur, queso o equivalentes ≥ 3 más raciones diarias. Seleccio-
de calcio. nar variedades con menor conteni-
do graso.
Aceite de oliva virgen. El aceite de oliva será el tipo de gra-
sa de uso preferente en la prepara-
ción y condimento de alimentos. Uti-
lizar preferentemente preparaciones
que requieran la adición de menor
cantidad de grasa.
Pescado, pollo, huevos y legumbres. 2 raciones diarias, alternando carnes
magras, huevos y pescados.
Carnes rojas, embutidos, grasas, dul- Estos alimentos serán de consumo
ces, refrescos edulcorados y bollería más ocasional.
industrial.
Ejercicio físico individualizado. Habitualmente se realizará ejercicio
físico de intensidad moderada, como,
por ejemplo, caminar a paso ligero
durante al menos media hora diaria y
como mínimo tres días a la semana.
(1) Guía práctica para el Consejo Dietético en Atención Primaria.
21
nidades autónomas, considerando como marco de

interés las distintas variedades gastrónomicas tradi-
cionales. Estas recomendaciones se incorporan de
forma genérica y didáctica en la iconografía de la
Pirámide de la Alimentación Saludable.
En esta estructura alimentaria saludable y en el
diseño de dietas terapéuticas, los complementos ali-
menticios, farmacológicos y los alimentos funciona-
les o enriquecidos, tienen un papel muy importante,
ayudando a asegurar mejores aportes de algunos
micronutrientes o elementos de interés nutricional
que nos acerquen más a una nutrición óptima o inclu-
so a una mejor respuesta terapéutica de nuestra pres-
cripción dietética y/o médica. En Atención Primaria,
el consejo dietético es siempre una importante herra-
mienta de promoción de la salud.
BIBLIOGRAFÍA
Aranceta Bartrina J, Serra Majem Ll. Objetivos nutricionales y
guías dietéticas. En: Serra Majem Ll, Aranceta Bartrina J, Mataix
Verdu J, editores. Nutrición y Salud Pública: Métodos, bases
científicas y aplicaciones. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2004 (en
prensa).
Aranceta Bartrina J. Nutrición Comunitaria. 2.ª ed. Barcelo-
na: Masson; 2001.
WHO/FAO expert panel. Diet, nutrition and the prevention of
chronic diseases. WHO technical report series 916. Geneva:
WHO; 2003.
Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC). Guías
alimentarias para la población española. Recomendaciones
para una dieta saludable. Madrid: SENC-IM&C; 2001.
22
Serra-Majem Ll, Aranceta J, SENC working group on Nutri-

tional Objectives for the Spanish Population. Nutritional objec-
tives for the Spanish population. Consensus from the Spa-
nish Society of Community Nutrition. Pub Health Nutrition
2001; 4: 1.409-13.
Aranceta J, coordinador. Guía práctica sobre hábitos de ali-
mentación y salud. Madrid: Instituto Omega-3-Puleva-Food-
SENC; 2002.
Dapcich V, Salvador Castell G, Ribas Barba L, Pérez Rodrigo
C, Aranceta Bartrina J, Serra Majem Ll. Guía de la alimenta-
ción saludable. Madrid: SENC; 2004.
23
Necesidades nutricionales:
ingestas recomendadas en la edad
pediátrica, escolar y adolescente
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
C. S. Cangas de Morrazo (Pontevedra)
La época infantil y la adolescencia se caracterizan

por unos cambios rápidos en la fisonomía del niño,
dando lugar a un crecimiento importante. Como con-
secuencia, las necesidades energéticas son altas para
asegurar una correcta funcionalidad del metabolismo,
la plasticidad de los tejidos y el desarrollo de los dife-
rentes órganos. Cada época de la infancia tiene sus
requerimientos especiales, que analizaremos a conti-
nuación.
ALIMENTACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO (RN)

HASTA EL AÑO DE VIDA
En esta etapa de la vida del niño, los requerimien-

tos energéticos y nutricionales son elevados. La mejor
alternativa para los primeros meses de vida es la leche
materna. Se aconseja mantener la lactancia materna
al menos durante tres meses, salvo que exista algún
impedimento para ello. Las recomendaciones actua-
les sugieren que se prolongue la lactancia materna
exclusiva durante 6 meses.
25
La leche materna está específicamente adaptada

a las necesidades del niño, aportando todos los macro
y micronutrientes que necesita. Además, también sumi-
nistra hormonas, enzimas, factores de crecimiento y
otras sustancias de interés.
El grado de tolerabilidad por el lactante es total, ya
que está concebida y adaptada a la fisiología del niño
y a sus capacidades inmaduras de digestión. Sabemos
que, además, protege al RN de infecciones y atenúa el
componente atópico de algunos niños por su ausen-
cia de β-lactoglobulina, alergizante frecuente en la
infancia.
LACTANCIA ARTIFICIAL
Cuando por diversas razones no podemos propor-
cionar leche materna al lactante, acudimos a la lac-
tancia artificial. Utilizaremos siempre leches de fór-
mula que se suelen preparar a partir de leche de vaca
adaptada.
Hay dos tipos de fórmulas autorizadas por el comi-
té ESPGAN: de iniciación y de seguimiento. La fórmula
de iniciación se aplica hasta los 4-6 meses edad, en la
que el RN ha adquirido ya la madurez digestiva, enzi-
mática y de función renal.
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
Los alimentos complementarios, también llama-
dos «Beikost», resultan necesarios cuando ya no es sufi-
ciente la alimentación basada en la leche materna o
26
Necesidades nutricionales: ingestas recomendadas
en la edad pediátrica, escolar y adolescente
artificial. El niño necesita unos nutrientes necesarios

para cubrir sus necesidades plásticas y metabólicas
que no proporciona la leche. Su incorporación es pau-
latina a medida que el metabolismo y la vía digestiva
van madurando.
Los alimentos que vamos a incorporar en esta épo-
ca son:
— Cereales: aquellos que contienen gluten; no
se deben introducir antes del 6º mes (trigo,
centeno, cebada, avena). Se incorporarán a la
dieta del niño en forma de papillas de maíz o
arroz.
— Frutas: aportan agua, sacarosa, vitaminas y
minerales. Se introducen en el 5º-6º mes, debi-
do a que la introducción de la sacarosa antes
de este período puede inducir caries dental. Al
introducir la fruta, tampoco agregaremos a éstas
elementos que aporten sacarosa ni fructosa para
endulzar, como: miel, leche condensada, galle-
tas, azúcar... Si se introdujeran zumos de frutas
en el 3er mes, no se deben dar en biberón, siem-
pre con cucharita, para evitar también la apari-
ción de caries.
— Verduras: son esenciales en el aporte vitamíni-
co. Se incorporarán en el 6º mes. Precaución
con introducirlas antes del 3er mes, sobre todo
aquéllas con muchos nitritos (remolacha, espi-
nacas, nabos, coles, zanahorias), ya que tienen
peligro de crear metahemoglobinemia.
27
— Carne: principalmente aporta proteínas, tam-

bién grasas y minerales, como el hierro. Se
comienza a ofrecerla al 6º mes con 10-15 g al día,
hasta 25-30 g cuando tiene un año.
— Pescado: aporta también proteínas, principal-
mente, así como ácidos grasos ω-3, que son
importantes para el desarrollo del sistema ner-
vioso central (SNC) y no se acumulan en la pared
arterial. El pescado también aporta minerales,
como el fósforo. Se introducirá a partir del 9º
mes.
— Huevo: es un alimento muy completo, que se
incorporará por pasos. Se introduce la yema
al 9º mes, y la clara, más alergógena, al año.
Aporta principalmente proteínas (ovoalbú-
mina y ovovitelina), lípidos, colesterol, vita-
minas y hierro.
— Legumbres: se introducen tarde, entre 12 y 14
meses, pero son básicas para el buen funciona-
miento orgánico, siendo un alimento que evitará,
por ejemplo, problemas de estreñimiento por
su contenido en fibra. Se aportarán en forma
de puré tamizado con verdura.
— Leche de vaca: algunos pediatras la introducen
a partir del año de edad, pero hay otras teorías
que la indican a los tres años, ya que puede tener
efectos adversos para el riñón, porque aumen-
ta la carga renal de solutos. Tiene poco ácido
linoleico, lo que puede generar problemas con
28
los lípidos a largo plazo. Puede tener efectos

adversos en el metabolismo del hierro. Es reco-
mendable aportar leches de crecimiento hasta
los 3 años de edad.
ALIMENTACIÓN
ENTRE UNO Y TRES AÑOS DE EDAD
En esta época debemos atender las necesidades
nutricionales, pensando siempre en la actividad física
del niño, ya que hay cada vez más tendencia a la obe-
sidad, que comienza ya desde estas etapas de la vida.
En esta fase, una vez introducidos todos los alimen-
tos, hemos de ocuparnos de que el niño adquiera unos
correctos hábitos alimentarios, basándonos en los
ejemplos de los adultos y educando su paladar, pro-
curando que el niño aprecie el gusto por todos los ali-
mentos que son convenientes para él.
En esta etapa, los padres llevan al niño con fre-
cuencia al pediatra y éste debe vigilar su estado de
nutrición mediante el peso, la talla y la medida de los
pliegues cutáneos, así como sus hábitos alimentarios
cotidianos.
ALIMENTACIÓN
EN EDAD PREESCOLAR Y ESCOLAR
En la tabla 1 se resumen las ingestas recomenda-
das entre los 4 y 10 años. La etapa preescolar está com-
prendida entre los 4 y 10 años. En esta etapa, el niño
muchas veces come en comedores escolares o guar-
29
Tabla 1. Ingestas Dietéticas de Referencia (DRI)

Food and Nutrition Board, Institute of M
Etapa Calcio Fósforo Magnesio Vitamina Dbc Flúor
de la vida (mg/d) (mg/d) (mg) (µg/d) (mg/d)
1-3 años 500* 460 80 5* 0,7*
4-8 años 800* 500 130 5* 1*
9-10 años 1.300* 1.250 240 5* 2*
a Recommended Dietary Allowances (RDA) se presentan en negrilla y las Adequate Intakes
(AI) en caracteres ordinarios seguidos por un asterisco (*). Ambos valores RDA y AI pueden
utilizarse como objetivos de ingesta individual. La RDA son niveles estimados para satisfacer
los requerimientos del 97-98% de la población. Las AI para otros subgrupos de población se
cree que pueden cubrir las necesidades de todos los individuos, pero se carece de
información suficiente para poder afirmar con precisión el porcentaje de población cuyas
necesidades se satisfacen.
b Como colecalciferol. 1 µg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D.
c
En ausencia de exposición adecuada a la luz solar.
derías. Debemos vigilar la calidad ofrecida por los cen-

tros, para asesorarnos de que le aportan dietas com-
pletas con todas las necesidades nutricionales en esta
etapa de la vida. Es importante también vigilar su con-
ducta alimentaria, como rechazos a algunos alimen-
tos, consumo exagerado de otros, y la calidad de ali-
mentos que ingiere fuera del colegio (snacks, bollería,
golosinas...), ya que empieza a estar influenciado por
conductas aprendidas fuera del entorno familiar y que
pueden ser introducidas por los amigos, medios de
comunicación u otros modelos de comportamiento.
El horario debe ser lo más regular posible. El niño no
debe prescindir de ninguna comida, sobre todo del
desayuno.
A medida que el niño incrementa sus habilidades
y conocimientos, hemos de intentar que sus gustos o
preferencias se ajusten, lo más posible, a un tipo de
30
: Niveles de recomendados de ingesta individuala.

Medicine- National Academy of Sciences
Tiamina Riboflavina Niacinad Vitamina B6 Folatose Vitamina B12
(mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (µg/d) (µg/d)
0,5 0,5 6 0,5 150 0,9
0,6 0,6 8 0,6 200 1,2
0,9 0,9 12 1,0 300 1,8
d Como equivalentes de niacina (EN). 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano; entre los 0 y 6
meses= niacina preformada (no EN).
e Como equivalentes de folato dietético (DFE). 1 DFE= 1 µg de folato alimentario = 0,6 µg de
ácido fólico (suplementación o alimento enriquecido) consumido con los alimentos = 0,5 µg
de ácido fólico sintético (suplementos) consumidos con estómago vacío.
Modificado de: Yates AA, Schliker SA, Suitor CW. Dietary Reference Intakes: The new basis for
recommendations for calcium and related nutrients, B vitamins and choline. J Am Diet Assoc,
1998.
nutrición sana y equilibrada. Esto es una labor con-

junta de padres, familiares, profesores, entorno social
del niño y profesionales sanitarios.
Una alimentación correcta en esta etapa debe con-
sistir en:
Hidratos de carbono: son fuente de energía y apor-
tan fibra. Su aporte energético ha de ser el 50% del
total de calorías. Mejor incluir carbohidratos comple-
jos (almidones, fibra), así como cereales, legumbres,
vegetales y frutas.
Azúcares simples (sacarosa): están contenidos en
bollería, azúcar, golosinas, etc., deben aportar menos
del 10% de las calorías diarias.
Proteínas: esenciales en esta época de la vida para
el crecimiento. Aportan el 12-15% de la energía. Con-
viene que se equilibre su aporte entre las de origen
31
vegetal y animal. Entre 1/3 y el 50% serán de origen

animal, por tener alto valor biológico.
Grasas: debemos de reducir el aporte de grasa a
un 35% del total de calorías. Un 5-10% serán satu-
radas; un 20%, monoinsaturadas, y un 5-10%, poliin-
saturadas.
Emplearemos aceite de oliva para aportar ácidos
grasos monoinsaturados al cocinar, y en crudo para
ensaladas y aliños. Los pescados, mariscos, aceites vege-
tales (girasol, maíz y soja) aportan grasas poliinsaturadas.
Separaremos de las carnes magras la grasa visible. Se
evitará la bollería industrial y consumiremos bollería
hecha en casa con productos naturales.
Hemos de ser cuidadosos con el consumo de gra-
sas, pero no hasta el extremo de que la grasa no apor-
te el 30% de las calorías de la dieta del niño. Su ener-
gía es importante para el crecimiento y el buen
funcionamiento del SNC y sistema hormonal, entre
otros.
Vitaminas: no es preciso un aporte suplementario
de vitaminas en el niño. Un niño que consume una
dieta sana, equilibrada y completa para su edad, posee
todas las vitaminas que precisa para su correcto desa-
rrollo. No obstante, insistimos en lo necesario que es un
correcto aporte vitamínico consumiendo hortalizas,
verduras de hoja verde, aceites vegetales, sobre todo de
oliva, productos lácteos no descremados (para evitar la
pérdida de las vitaminas liposolubles). El sol en peque-
ñas dosis garantiza un aporte adecuado de vitamina D.
32
Minerales: son imprescindibles para evitar la os-

teoporosis y las anemias entre otras patologías. Están
presentes en vegetales, carne, pescado y lácteos prin-
cipalmente.
Flúor: la suplementación con flúor no es necesa-
ria, a menos que sean zonas con aguas poco fluora-
das o en niños con problemas dentales.
DISTRIBUCIÓN DEL APORTE CALÓRICO

DIARIO EN EL NIÑO
Debemos siempre realizar tres comidas principales con
una merienda. La distribución calórica será la siguien-
te: 25% de las calorías totales con el desayuno; 30%,
en la comida, 15%, en la merienda, y 30%, en la cena.
Insistimos en la gran importancia que tiene hacer
un desayuno completo y equilibrado en esta etapa de
la vida. Un desayuno completo consta de una pieza de
fruta o zumo, leche o un derivado lácteo y un alimen-
to del grupo de los cereales.
ALIMENTACIÓN DEL ADOLESCENTE

La tabla 2 muestra las ingestas recomendadas para
niños y adolescentes entre 11 y 18 años. La adoles-
cencia es la etapa de la vida donde se producen los
cambios metabólicos y orgánicos más rápidos de nues-
tra existencia. Hay un aumento de masa corporal y
una explosión hormonal que acelera los cambios físi-
cos, psíquicos y de metabolismo. En los hombres, el
33

Hombres
11-13 años 1.300* 1.250 240 5* 2*
14-18 años 1.300* 1.250 410 5* 3*
Mujeres
11-13 años 1.300* 1.250 240 5* 2*
14-18 años 1.300* 1.250 360 5* 3*
Embarazo
≤ 18 años 1.300* 1.250 400 5* 3*
Lactancia
≤ 18 años 1.300* 1.250 360 5* 3*
a
Recommended Dietary Allowances (RDA) se presentan en negrilla y las Adequate Intakes (AI) en
caracteres ordinarios seguidos por un asterisco (*). Ambos valores RDA y AI pueden utilizarse
como objetivos de ingesta individual. La RDA son niveles estimados para satisfacer los
requerimientos del 97-98% de la población. Las AI para otros subgrupos de población se cree
que pueden cubrir las necesidades de todos los individuos, pero se carece de información
suficiente para poder afirmar con precisión el porcentaje de población cuyas necesidades se
satisfacen.
b
Como colecalciferol. 1 µg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D.
c
d
Como equivalentes de niacina (EN). 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano; entre los 0 y 6
incremento de masa muscular y esqueleto es más

importante que en las mujeres, que tienen más grasa
que los varones. Las necesidades nutricionales se incre-
mentan, pero no en todos los casos de la misma mane-
ra, ya que tendremos en cuenta la actividad física del
adolescente. Hay que pensar que es muy frecuente un
estilo de vida sedentario por falta de ejercicio en ado-
lescentes, propiciado por los ordenadores, juegos, tele-
visión...; por ello, debemos insistir en aconsejar que el
adolescente haga deporte y evite esta situación y tam-
bién la posible obesidad que conlleva.
34

0,9 0,9 12 1,0 300 1,8

1,2 1,3 16 1,3 400 2,4
0,9 0,9 12 1,0 300 1,8

1,0 1,0 14 1,2 400f 2,4
1,4 1,4 18 1,9 600g 2,6
1,5 1,6 17 2,0 500 2,8

e
Como equivalentes de folato dietético (DFE). 1 DFE= 1 µg de folato alimentario = 0,6 µg de
f
A la luz de las evidencias científicas que relacionan el ácido fólico con las malformaciones
del sistema nervioso central, se aconseja que las mujeres que puedan quedarse embarazadas
consuman 400 µg de ácido fólico sintético a partir de alimentos enriquecidos y/o
suplementos además de una dieta variada.
g
Se asume que las mujeres seguirán consumiendo 400 µg de ácido fólico hasta que se
confirme su embarazo e inician su control, lo que habitualmente sucede al final del período
embrionario en el que se forma el tubo neural.
recommendations for calcium and related nutrients, B vitamins and choline. J Am Diet Assoc, 1998.
Las alteraciones nutricionales en esta fase del cre-

cimiento son frecuentes, debido al cambio psicológi-
co del adolescente, a las influencias sociales, etc., y
son perjudiciales para su organismo. El adolescente
tiende a consumir alimentos y bebidas de «moda» que
casi siempre tienen componentes que favorecen la
obesidad y las alteraciones lipídicas, y así se prepara el
camino hacia los problemas cardiovasculares en el
futuro.
35
BIBLIOGRAFÍA
Bueno Lozano G, Pérez González JM. Alimentación del adoles-
cente. Nutrición en Pediatría. Madrid: Ed. Ergón; 1999. p. 201-6.
Cruz Hernández M. Calidad de vida en Pediatría. Med Clin (Barc)
2001; 116: 575-6.
Delgado Rubio A, Lozano de la Torre MJ. Alimentación en el
niño y adolescente. En: Sociedad Española de Nutrición Comu-
nitaria. Guías de Alimentación para la Población Española.
Madrid: SENC-IM&C; 2001. p. 365-2.
Lozano de la Torre MJ. Alimentación en el Preescolar, escolar y
adolescente. En: Nutrición en Atención Primaria. Madrid: Novar-
tis. Jarpyo Editores, 2001. p. 77-89.
Requejo Marcos A, Ortega Anta RM. Nutrición en la infancia. En:
Manual de Nutrición Clínica en AP. Madrid: Ed Complutense;
2000. p. 27-38.
Ros SL. Alimentación del adolescente. Nutrición en Pediatría.
Madrid: Ed. Ergón; 2000. p. 195-200.
Serra Majem Ll, Ribas Barba L, Pérez Rodrigo C. Hábitos ali-
mentarios y consumo de alimentos en la población infantil y
juvenil española (1998-2000): variables socioeconómicas y
geográficas. Med Clin (Barc) 2003; 121(4): 126-31.
Serra Majem Ll, Ribas Barba L, Pérez Rodrigo C, Aranceta Bar-
trina J et al. Obesidad infantil en España: Resultados del estu-
dio EnKid (1998-2000). Med Clin (Barc) 2001; 116: 575-6.
36
Necesidades nutricionales e ingestas
recomendadas en el adulto y anciano
La población española de más de 65 años se ha

incrementado mucho en los últimos años y aumen-
ta progresivamente. La atención al paciente anciano
es constante en las consultas de Atención Primaria
y constituye la mayor proporción de las consultas
diarias.
El anciano es una persona que, debido a cambios en
su morfología, metabólicos y de funcionamiento de
órganos, necesita adecuar su alimentación a esta eta-
pa de su vida.
Una alimentación sana en el anciano va a contri-
buir a proporcionarle una mejor calidad de vida, a evi-
tar complicaciones y una peor evolución de las pato-
logías que presente, así como evitar la aparición de
ciertas patologías que son más prevalentes en esta
etapa de la vida.
Por todo esto, hemos de conseguir que el anciano
asegure:
1. Una ingesta adecuada en energía y nutrientes.
Esto ayudará a mantener un estado de buena
salud.
37
Tabla 1. Necesidades de energía en ancianos (kcal/día)

Edad Hombres Mujeres
60-69 años 2.400 2.000
70-79 años 2.200 1.900
> 80 años 2.200 1.700
2. Aporte de una dieta rica en fibra dietética que

favorecerá la motilidad intestinal.
3. Mantener un aporte hídrico adecuado para favo-
recer un estado de hidratación óptimo.
PAUTAS NUTRICIONALES EN LOS ANCIANOS

El organismo del anciano sufre modificaciones. Su
fisiología cambia y disminuyen las capacidades de
ingerir, digerir, absorber y utilizar los nutrientes. Con-
sideraremos, además, que su actividad física dismi-
nuye y también su masa corporal; por lo cual, su apor-
te energético ha de ser más reducido. No obstante, si
la actividad física fuera importante, valoraríamos las
necesidades energéticas a cubrir (tabla 1).
Si el anciano es muy inactivo, puede que no cubra
las necesidades energéticas básicas por falta de inges-
tión adecuada de calorías y nutrientes; esto hay que
tenerlo en cuenta, pues podría desembocar en la apa-
rición de problemas de salud y enfermedades.
NECESIDADES PROTEICAS
Los ancianos pierden parte de su masa muscular
y, sobre todo, disminuye la resistencia muscular por
38
Necesidades nutricionales e ingestas recomendadas
en el adulto y anciano
pérdida de las fibras musculares de tipo II. Si el pacien-

te no consume suficiente proteína, la pérdida es mayor,
y esto va en detrimento de la capacidad funcional, pro-
vocando sedentarismo y pérdida de autonomía.
Cuando exista anorexia, recomendaremos prepa-
rados de contenido proteico de alto valor biológico. La
recomendación normal diaria es de: 1-1,5 g/kg.
GRASAS
La disminución del ejercicio físico y el consumo de
dietas inadecuadas hacen que el anciano aumente el
tanto por ciento de grasa en su cuerpo y pierda masa
ósea y muscular, como ya hemos comentado. A partir
de los 75-80 años, de manera fisiológica, el reparto de
la grasa cambia, acumulándose preferentemente en
el tronco y vísceras, en detrimento del tejido subcutá-
neo y extremidades.
Se aconseja que el 30-35% de la energía total sea
aportada por grasas en la alimentación. Preferente-
mente en forma de ácidos grasos poliinsaturados y
monoinsaturados.
CARBOHIDRATOS
Es conveniente que la dieta aporte un porcentaje
importante de las calorías a partir de los carbohidra-
tos, salvo que haya que restringirlos por alguna pato-
logía relacionada con ellos. Los hidratos de carbono
complejos aportarán el 50% de la energía diaria. El
aporte total será de 150 g.
39
FIBRA
La motilidad intestinal depende de la fisiología
motora, que en el anciano está enlentecida. De esta
manera, un buen aporte de fibra y una hidratación
correctas contribuyen a mejorar la función motora
intestinal.
La fibra previene el aumento de glucemia y de coles-
terol. Protege también frente a neoplasias, como el
cáncer de colon. La ingesta recomendada es de entre
20 y 30 g/día.
MINERALES
Calcio: este mineral resulta imprescindible en la
edad avanzada para la conservación ósea. La osteo-
porosis del anciano se debe prevenir desde la niñez,
tomando un aporte correcto de calcio toda la vida.
Pero en la época senil no debemos olvidar su incorpo-
ración correcta a la dieta para evitar el avance de la
osteoporosis y sus consecuencias.
Si se sospecha que existe un aporte inadecuado de
calcio en la ingesta del anciano, deberemos aportarlo
acompañado de vitamina D3, que aumentará su bio-
disponibilidad.
Hierro: puede haber tendencia a la menor utiliza-
ción de depósitos de hierro en el anciano y, quizá, una
tendencia a una menor absorción; por lo tanto, más
facilidad para tener anemia. Procuraremos que este
mineral esté presente de manera adecuada en la die-
ta para evitar la aparición de anemia ante situaciones
40
de estrés, cirugía, pérdidas sanguíneas, etc., que po-

drían ser fuente de complicaciones severas, tales como
una insuficiencia cardiaca.
Zinc: normalmente ingerimos menos cantidad de
la que se necesita. Al ser un buen antioxidante, es con-
veniente en el anciano para retrasar los procesos oxi-
dativos. Además, su déficit puede producir mala cica-
trización, pérdida del gusto, síndrome asténico anoréxico
y degeneración macular.
Selenio: a menudo ingerimos también pocas can-
tidades y parece que está relacionado con coronario-
patías, neoplasias e inmunosupresión. Evita la apari-
ción de radicales libres; es antioxidante.
VITAMINAS
Vitamina D: algunos ancianos tienen carencia por
la baja exposición de éstos a la luz solar. Es conveniente
administrarla asociada a calcio cuando la suplemen-
temos. Favorece la disminución de osteoporosis.
Vitaminas E y C: son antioxidantes y favorecen el
sistema inmune e inmunomodulador.
Vitaminas B6, B12 y ácido fólico: su déficit produ-
ce anemias. Al alterarse la homocisteína, también pue-
den aparecer alteraciones vasculares y favorecer las
demencias.
Para asegurar un correcto control de ingestión de
vitaminas, sería recomendable aconsejar al anciano
una reposición anual, preferentemente antes de la
época invernal, durante 1-2 meses.
41
Tabla 2. Recomendaciones nutricionales para ancianos

sanos en la consulta de Atención Primaria
— Recomendarle e instruirlo en una dieta sana, equilibrada y variable.
— Repartir las calorías diarias de la siguiente manera: 50% de hidratos de
carbono; 35% de grasas, y 15% de proteínas.
— Que consuma grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas.
— Que consuma abundantes lácteos bajos en grasas y enriquecidos con
vitaminas A y D.
— Cocinar con poca sal. Evite los alimentos salados.
— Recomendar alimentos con fibra: legumbres, frutas, verduras, cereales
integrales; al menos 3 raciones diarias.
— Fomentar el consumo de pescado, evitando las carnes muy magras.
Aconsejar carnes blancas (conejo, pollo).
— Utilizar preferentemente aceite de oliva o bien de otros vegetales, como
el girasol.
— En situaciones de anorexia, aconsejar el consumo de alimentos
energéticos: frutos secos, aceite de oliva en pan, mayonesas..., así como
facilitarle también el consumo de comidas apetecibles.
— Consumo de 2-3 huevos semanales.
— Realizar actividad física moderada, al menos, durante 30 minutos.
— Desaconsejar el consumo de alcohol y tabaco.
HIDRATACIÓN
Los tejidos del organismo del anciano pierden agua
y, por lo tanto, pérdida de tejido muscular al disminuir
preferentemente el líquido extracelular. Esto también
contribuye a que la piel esté menos hidratada y tenga
peligro de agrietarse, así como de perder su transpi-
ración al aumentar la capa córnea de la piel.
El anciano bebe menos porque tiene menor sen-
sación de sed. Esto conlleva al peligro de deshidra-
tación. La ingesta mínima de líquido se estima en 20-
45 ml/kg. Indicaremos que la ingesta se haga repartida
a lo largo del día y que el líquido se administre en
42
forma de agua, caldos, leche, zumos, etc., para faci-

litar su consumo.
En la tabla 2 se recogen las recomendaciones nutri-
cionales para ancianos desde la consulta de Atención
Primaria.
BIBLIOGRAFÍA
Aranceta J. Dieta en la tercera edad. En: Salas-Salvadó J, Bona-
da A, Trallero R, Saló E, editores. Nutrición y dietética clínica.
Barcelona: Doyma; 2000. p. 107-17.
Bover S, Vidal MC Mariné A. ¿Son necesarios los suplementos
nutritivos en los alimentos? En: FMC. Barcelona: Doyma; 2001.
vol. 8, n.° 9. p. 175-6.
Feldman EB. Nutrition in the later years. En: Berdanier CD (ed).
Handbook of nutrition and food. Florida: CRC Press; 2002.
p. 319-36.
Moreiras O, Carbajal A, Perea I, et al. Nutrición y salud de las
personas de edad avanzada en Europa: Euronut Seneca. Estu-
dio en España. 2. Estilo de vida. Estado de salud. Modelo dietético.
Hábitos alimentarios. Valoración de la ingesta. Rev Esp Geria-
tria y Gerontología 1993; 28: 209-29.
Muñoz Muñiz C, Vázquez Martínez C, De Cos Blanco A-I. Ali-
mentación en el anciano sano. En: Gómez Candela C, Reuss
Fernández JM, editores. Manual de Recomendaciones Nutri-
cionales Pacientes Geriátricos. Barcelona: Editores Médicos.
Novartis Consumer Health; 2004. p. 99-108.
Toras J, Rico MA, Colmenero MA. Antioxidantes y dieta en
aterosclerosis. En FMC. Barcelona: Doyma; 1999. vol. 6, n.° 2.
p. 131-5.
43
Evaluación del estado nutricional
Dra. Inmaculada Gil Canalda
Máster en Nutrición Clínica.
Los objetivos de la valoración del estado nutricio-

nal (VEN) son:
— Identificar y cuantificar las causas y conse-
cuencias de la malnutrición en el individuo.
— Valorar la morbimortalidad que presenta el indi-
viduo por la malnutrición.
— Valorar si un paciente se beneficiaría de un sopor-
te nutricional (SN) adecuado.
El screening nutricional es el proceso que iden-
tifica una serie de características asociadas a proble-
mas nutricionales con el fin de detectar a aquellos indi-
viduos con malnutrición o riesgo de presentarla y poder
realizarles una valoración nutricional (VN).
La valoración nutricional es más completa y la
realizará el médico o un profesional sanitario entre-
nado. Define el estado nutricional (EN), utilizando una
serie de parámetros obtenidos de: la historia clínica
médica, nutricional y medicamentosa, la exploración
física, las medidas antropométricas y de laboratorio.
Existen cuestionarios rápidos de VEN, como: el nivel II
45
del NSI, el Mini Nutricional Assesment (MNA) y la valo-

ración subjetiva global (VSG).
MÉTODOS DE SCREENING NUTRICIONAL
Nutrition Screening Initiative (NSI)

Guía encaminada a valorar el EN de las personas
ancianas; detecta problemas reales o potenciales en
pocos minutos, que permiten identificar la necesidad
Tabla 1. Determine su estado nutricional

Marque solamente las respuestas afirmativas SÍ
Padezco una enfermedad o afección que me hizo cambiar
el tipo y/o cantidad de alimento que consumo 2
Consumo menos de dos comidas diarias 3
Consumo pocas frutas, verduras y productos lácteos 2
Consumo 3 o más vasos de cerveza, licor o vino diariamente 2
Tengo problemas bucales o dentales que dificultan
mi alimentación 2
No siempre dispongo del dinero suficiente para adquirir
los alimentos necesarios 4
Como solo la mayoría de las veces 1
Consumo 3 o más medicamentos recetados o de venta libre al día 1
Sin habérmelo propuesto, he perdido o aumentado 5 kg
en los últimos 6 meses 2
No siempre me encuentro en condiciones físicas de hacer
las compras, cocinar o alimentarme 2
Resultado:
0–2: buen estado.
3–5: riesgo moderado de desnutrición.
> 6: riesgo elevado de desnutrición.
46
de intervención nutricional. El NSI se desarrolla en dos

niveles:
Nivel I: puede ser aplicado por el propio paciente o
un cuidador y permite identificar a aquellos individuos
candidatos a intervención nutricional. Consta de:
1. Determinar el índice de masa corporal (IMC =
peso (kg) / altura (m2).
2. Responder un cuestionario: el «determine su
estado nutricional» (tabla 1).
Nivel II: lo aplicará un profesional sanitario y es
una VN completa (tabla 2).
Tabla 2. Nivel II del Nutrition Screening Initiative (NSI)

Datos antropométricos que valora:
Índice de masa corporal: < 22 o > 27 kg/m2.
Pérdida o ganancia de 5 kg o más en 6 meses.
Circunferencia media del brazo: > percentil 10.
Pliegue tricipital: < percentil 10 o > percentil 95.
Parámetros bioquímicos que considera:

Albúmina sérica: < 3,5 gr/dl.
Colesterol sérico: < 160 mg/dl o > 240 mg/dl.
Otros datos a considerar son:

— Antecedentes de uso de fármacos: 3 o más fármacos al día.
— Antecedentes clínicos: dificultad de masticación y salivación, glositis,
estomatitis, problemas óseos, cambios en la piel.
— Hábitos alimentarios: come solo, dieta no variada, algún día no come
nada, poco apetito, sigue un régimen, bebe alcohol más de 2 veces al día.
— Nivel socioeconómico: ingresos escasos, vive solo, condiciones precarias
de vivienda.
— Estado funcional: necesita que le bañen, que le vistan, que le den de
comer.
— Estado mental y cognitivo.
47
Medidas antropométricas
Pueden considerarse métodos de screening el peso
y sus cambios respecto al tiempo. Una pérdida del 10%
en 6 meses es significativa a nivel nutricional. Tam-
bién puede determinarse el IMC (tabla 3).
Tabla 3. Utilización de distintos indicadores

antropométricos como indicadores de valoración nutricional
Índice de masa corporal: IMC = Peso/altura2 (kg/m 2) (SEEDO; 2000)
Obesidad tipo IV (extrema): > 50. Sobrepeso grado I: 25-26,9.
Obesidad tipo III (mórbida): 40-49,9. Normalidad: 18,5-24,9.
Obesidad tipo II: 35-39,9. Desnutrición leve: 17-18,5.
Obesidad tipo I: 30-34,9. Desnutrición moderada: 16-16,9.
Sobrepeso grado II: 27-29,9. Desnutrición severa: >16.
Circunferencia de la cintura (cm) (SEEDO; 2000)
Hombres Mujeres
Valores de riesgo > 95 > 82
Valores de riesgo elevado > 102 > 90
Porcentaje de peso ideal: PPI (%) = Peso actual (kg)/Peso ideal (kg) x 100
Obesidad: > 120 Desnutrición leve: 80-90
Sobrepeso: 110-120 Desnutrición moderada: 70-80
Normalidad: 90-110 Desnutrición grave: < 69
Porcentaje del peso habitual PPH = Peso actual (kg)/Peso
habitual (kg) x 100
Obesidad (en función Normalidad: 96-109.
de situación previa): > 120. Desnutrición leve: 85-95.
Sobrepeso (en función Desnutrición moderada: 75-84.
de situación previa): 110-20. Desnutrición grave: < 75.
Porcentaje de pérdida de peso (%) = PH – peso actual / PH x 100
Tiempo Pérdida de peso significativa Pérdida de peso severa
1 semana 1-2% > 2%
1 mes 5% > 5%
3 meses 7,5% > 7,5%
6 meses 10% > 10%
48
Tabla 3. Utilización de distintos indicadores

antropométricos como indicadores de valoración nutricional
(continuación)
Altura de la rodilla (AR): mide la distancia (en cm) entre el plano más
superior de la rodilla en flexión, en ángulo de 90º con la pierna, y el
plano plantar formando 90º con la pierna, en una línea que une las
apófisis peroneas. Las fórmulas para estimar la talla en personas de 60 a
80 años:
Talla (varones) (cm) = 64,19 – [0,04 x edad (años) + (2,02 x AR)].
Talla (mujeres) (cm) = 84,88 – [0,24x edad (años) + (1,83x AR)].
Longitud de la rodilla – maleolo externo (LRM): mide la distancia

(en cm), desde el borde superior de la rótula hasta el borde inferior del
maléolo externo, con la extremidad extendida y relajada. Las fórmulas para
determinar la talla son:
Talla (varones) (cm) = [LRM (cm) x 1,121] – [0,117 x edad (años)] + 119,6.
Talla (mujeres) (cm) = [LRM (cm) x 1,263] – ]0,159 x edad (años)] +107,7.
MÉTODOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL
Historia clínica y dietética

En la historia clínica se valorará: la alteración de la
ingesta o de algún nutriente; uso de suplementos;
capacidad de masticación, salivación y deglución de
una dieta normal; presencia de saciedad; vómitos;
cambio del ritmo deposicional y presencia de sínto-
mas de déficit vitamínicos. Síntomas, como la diarrea,
disfagia, anorexia o pérdida de peso, y la existencia de
síndromes febriles, déficit de absorción intestinal, insu-
ficiencia pancreática o la polimedicación, pueden influir
negativamente en el EN. Aspectos de la vida social y
económica pueden condicionar el tipo de alimenta-
ción de cada persona.
49
El interrogatorio dietético permitirá obtener infor-

mación objetiva de la historia dietética del individuo.
Valorará: la ingesta calórica diaria, los desequilibrios
alimentarios cualitativos y cuantitativos, el aporte de
vitaminas, sales minerales y agua, el consumo de alco-
hol, el ritmo alimentario, el modo de alimentación,
anomalías de comportamiento alimentario y el cono-
cimiento de la carga afectiva de la comida. Estos datos
se pueden obtener mediante la historia nutricional de
Hark y Deen (tabla 4).
Exploración física
La mayoría de los signos y síntomas de desnutri-
ción no son específicos, pero son útiles para diagnos-
ticar un estado de desnutrición severa.
Antropometría
Evalúa las reservas proteicas y grasas del individuo.
Su variación nos indica cambios en el EN y se valoran
en función de un intervalo de normalidad o compa-
rándolos con los valores previos del individuo. Las deter-
minaciones a realizar son: talla (cm), peso corporal (kg)
y pliegues cutáneos, y necesitaremos una balanza con
tallímetro vertical, un calibrador de pliegues cutáneos
y una cinta métrica.
Peso y talla: la altura en pacientes encamados o
con deformidades de la columna, puede calcularse a
través de la altura de la rodilla o de la longitud rodi-
lla-maléolo (tabla 3). La deshidratación, edema, asci-
50
Tabla 4. Historia nutricional

1. ¿Cuántas comidas y picoteos hace cada día?:
Comidas Picoteos
2. ¿Cuántas veces por semana realiza las siguientes comidas fuera
de casa?:
Desayuno Comida Cena
3. ¿Qué tipo de servicios de restauración frecuenta usted?:
Fast-Food Cafetería
Restaurante Otros
4. De promedio, ¿cuántas piezas de fruta o zumos de frutas come o
bebe cada día?:
Fruta fresca Zumos
5. De promedio, ¿cuántas raciones de vegetales come cada día?:
6. De promedio, ¿cuántas veces por semana come cereales con
fibra en el desayuno?:
7. ¿Cuántas veces por semana come carne roja (ternera, cordero,
buey) o cerdo?:
8. ¿Cuántas veces por semana come pollo o pavo?:
9. ¿Cuántas veces por semana come pescado o marisco?:
10. ¿Cuántas horas de televisión ve al día?:
11. ¿Come normalmente mientras ve la televisión?:
Si No
12. ¿Cuántas veces por semana come pasteles o dulces?
13. ¿Qué tipos de bebidas y qué cantidad diaria de ellas bebe
usted?:
Agua. Leche: Alcohol:
Zumos Entera Cerveza
Soda Semidesnatada Vino
Bebidas deportivas Desnatada Licores
Té
Coca-cola
tis pueden alterar el peso al influir sobre el agua cor-

poral. Se compara con el peso ideal para esa persona
obtenidos en función del sexo, talla y expresados en
tablas.
51
Circunferencia de la cintura: se mide a nivel del

ombligo y valora el riesgo de las enfermedades cróni-
cas asociadas con la obesidad.
Pliegues cutáneos y circunferencias: los primeros
evalúan las reservas grasas del individuo y el más usa-
do es el pliegue tricipital (PT), mientras que la circun-
ferencia del brazo, con la que se puede determinar la
circunferencia muscular del brazo (CMB), evalúa las
reservas proteicas. Los datos obtenidos se comparan
con las tablas de valores normales en función de la
edad y el sexo.
PT: valores inferiores al percentil 5 indican desnu-
trición grave; entre los percentiles 5 y 10, desnutrición
moderada; valores comprendidos entre los percenti-
les 15 y 85, normalidad, y por encima del percentil 85,
sobrepeso.
CMB: tomamos como referencia el percentil 50 y
hallaremos el grado de depleción:
— Depleción severa: < 60%.
— Depleción moderada: 60-90%.
— Depleción leve: > 90%.
Datos de laboratorio
Miden de forma indirecta la masa proteica corpo-
ral. Estos datos son:
Albúmina: por su larga vida media (20 días) indi-
ca el EN actual, no los cambios rápidos. Posee una
mayor capacidad que la edad para predecir la mor-
52
talidad, estancias y readmisiones hospitalarias. Valo-

res en g/dl:
Normal: 3,5-4,5 g/dl; desnutrición leve: 2,8-3,5
g/dl; desnutrición moderada: 2,1-2,7 g/dl; desnutri-
ción grave: < 2,1 g/dl.
Proteínas de vida media corta: transferrina, pre-
albúmina y proteína transportadora del retinol (RBP).
Reflejan mejor los cambios agudos, siendo de mayor uti-
lidad en la práctica hospitalaria.
Índice creatinina-altura: se correlaciona con la
masa muscular total y con la altura. Precisa una minu-
ciosa recogida de orina de 24 horas durante 3 días con-
secutivos y su aplicación en Atención Primaria es difí-
cil. Valores entre el 60 y el 80% representan una
depleción proteica moderada, e inferiores al 60% una
depleción grave.
Recuento linfocitario: la desnutrición por sí sola
puede alterar el estado inmunitario. Un recuento total
de linfocitos entre 1.200 y 1.500 linfocitos/mm3 indi-
ca desnutrición leve, moderada entre 800 y 1.200 y
grave por debajo de 800.
A pesar de todos los inconvenientes, estos pará-
metros han demostrado su utilidad para valorar el EN
de un paciente mediante el score nutricional (tabla 5).
Mini-Nutritional Assessment (MNA)

Validado para una población anciana sana, cons-
ta de 18 preguntas, a las que se asigna una puntua-
53
Tabla 5. Score nutricional

>= 90% 80-90% 60-80% > = 60%
% peso ideal 1 2 3 4
PT 1 2 3 4 A
CMB 1 2 3 4
Albúmina 1 2 3 4
Linfocitos 1 2 3 4 B
Normal 90% 80% 70% 60%
Albúmina 3,5 3,1 2,8 2,4 2,1
Linfocitos 1.500 1.350 1.200 1.050 900
Estado nutricional
A (Antropometría) B (Bioquímica)
Normal 4 3
Proteica leve 4 4–5
Proteica moderada 3-6 6-7
Proteica severa 3-6 8
Calórica leve 5-6 3
Calórica moderada 7-9 2-4
Calórica severa 10-12 2-4
Mixta leve 5-6 4-5
Mixta moderada 7-10 5-8
Mixta severa 11-12 5-8
Obeso (% peso ideal, 120%) 4 3
ción; su suma nos indica el EN de una persona. Su

importancia radica en que predice correctamente la
mortalidad a 1 año: 0% en normonutridos, 24% si se
detecta un riesgo nutricional y 48% en desnutridos
(tabla 6).
Valoración global subjetiva

Engloba parámetros de la historia clínica, enfer-
medad actual y exploración física a través de los cua-
les se determina: si hay una disminución en la asimi-
54
lación de nutrientes; si la enfermedad actual condi-

ciona alteraciones en la necesidad de nutrientes o en
su asimilación, y si la malnutrición existente puede
alterar la función de algún órgano o la composición
corporal. Se relaciona correctamente con la morbili-
dad clínica. En la historia clínica y exploración física
analizaremos:
1. Porcentaje de pérdida de peso en los últimos 6
meses (< 5%: leve; 5-10%: moderado; > 10%:
severo).
2. La ingesta normal o anormal de nutrientes en
función de los cambios de la misma y si es o no
equilibrada.
Tabla 6. Mini-Nutritional Assessment
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS VALORACIÓN GENERAL

1. Índice de masa corporal: 5. Vive independiente:
< 19 = 0. No = 0. Sí = 1.
19-21 = 1. 6. Más de 3 medicinas/día:
21-23 = 2. Sí = 0. No = 1.
> 23 = 3.
7. Enfermedad aguda o estrés
2. Circunferencia brazo (cm): psicológico en los últimos 3
< 21 = 0. meses:
21-22 = 0,5. Sí = 0. No = 2.
> 22 = 1. 8. Movilidad:
3. Circunferencia pierna (cm): Encamado o silla = 0.
< 31 = 0. Se levanta pero no sale
> 31 = 1. a la calle= 1.
4. Pérdida de peso en 3 meses: Sale a la calle = 2.
> 3 kg = 0. 9. Problemas neuropsicológicos:
Desconocido = 1. Demencia severa o depresión = 0.
1-3 kg = 2. Demencia leve = 1.
Sin pérdida = 3. No problemas = 2.
55
Tabla 6. Mini-Nutritional Assessment

(continuación)
VALORACIÓN GENERAL (cont.) 15. Ingesta líquida al día:

10. Úlceras por presión: Menos de 3 vasos = 0.
Sí = 0. No = De 3 a 5 vasos = 0,5.
Más de 5 vasos = 1.
VALORACIÓN DIETÉTICA
16. Modo de ingesta:
11. Comidas completas al día: Incapaz sin ayuda = 0.
1 comida = 0. Solo con dificultad = 1.
2 comidas = 1. Solo sin problemas = 2 .
3 comidas = 2.
AUTOVALORACIÓN
12. Consumo de marcadores de 17. Se ven a sí mismos con
ingesta de proteínas: problemas nutricionales:
Al menos 1 derivado Severo = 0.
de leche al día: SÍ/NO No sabe o moderados = 1.
Dos o más platos de Sin problemas = 2.
legumbres o huevos
a la semana: SÍ/NO 18. En relación con otra gente
Carne, pescado, pollo de la misma edad, ¿cómo
cada día: SÍ/NO considera su estado de
salud?:
0-1 SÍ = 0. 2 SÍ = 0,5. 3 SÍ = 1.
No tan bueno = 0.
13. Consume 2 o más platos de No sabe = 0,5.
fruta al día: Tan buena = 1.
No = 0. Sí = 1. Mejor = 2.
14. Pérdida de peso en los
últimos 3 meses: PUNTUACIÓN TOTAL.
Pérdida severa = 0. < 24 = bien nutrido.
Pérdida moderada= 1. 17 – 23,5 = riesgo de malnutrición.
No pérdida = 2. < 17 = malnutrido.
3. La presencia de síntomas gastrointestinales (ano-

rexia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdomi-
nal) que se presentan casi a diario durante las
dos últimas semanas.
4. La capacidad funcional del individuo (encama-
do, actividad subóptima o activo).
56
5. Las necesidades metabólicas, según el grado de

agresión.
Clasificaremos a los pacientes en bien nutridos,
moderada o severamente desnutridos.
BIBLIOGRAFÍA
Gil Canalda I. Valoración del estado nutricional en Atención
Primaria. En: Sociedad Española de Nutrición Comunitaria.
Guías alimentarias para la población española. Madrid: SENC-
IM&C; 2001: 475-88.
Hark L, Deen D. Taking a nutrition history: a practical appro-
ach for family physicians. Am Fam Phys 1999; 59(6): 1.521-28.
Alós Anguera N, Candela Villanueva JP, Quiles Izquierdo J, Gil
Canalda I. Valoración de distintos métodos antropométricos
en la estimación de la talla en personas mayores de 65 años.
Nutr Hosp 1998; XIII(3): 158-62.
Planás Vila M, Pérez Portabella Maristany C. Evaluación clíni-
ca del estado nutricional. En: Salas-Salvadó J, Bonada A, Tra-
llero R, Saló ME. Nutrición y dietética clínica. Ediciones Doyma;
2000. p. 69-80.
Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of
the ederly: The Mini-Nutritional Assessment as a part of the
geriatric evaluation. Nutr Rev 1996; 54: 59s-65s.
Baker JP, Destky AS, Wesson DE, Wolman SL, Stewrt S, White-
well J, Lnager B, Jeejeeboy KN. Nutritional assessment: A com-
parison of clinical, judgement and objective measurements.
New Eng J Med 1982; 306(16): 969-72.
57
Orientaciones dietéticas
en la mujer en edad fértil, embarazo,
lactancia y menopausia
La mujer posee unas características específicas dife-

renciales que hacen que a lo largo de toda su vida las
necesidades nutricionales sean diferentes a las del
varón. La mujer necesita menos calorías que el varón
y necesita también requerimientos de macro y micro-
nutrientes específicos para cada época de su vida, en
función de su metabolismo y necesidades reproduc-
tivas.
Una mujer en edad fértil, dependiendo de sus
características laborales, peso y talla, necesita unas
2.300 kcal/día. En el embarazo las necesidades aumen-
tan hasta 2.550 kcal/día y en la lactancia llega a nece-
sitar 2.800 kcal/día.
Tenemos que tener en cuenta que la mujer, hoy en
día, se encuentra presionada por la sociedad, que le
exige unos parámetros estéticos que son difíciles de
conseguir. Esta situación a menudo lleva a la mujer a
contraer problemas de bulimia-anorexia y otros dese-
quilibrios alimentarios que pueden acompañarse de
déficit importantes en macro y micronutrientes, nece-
59
sarios para un correcto metabolismo y funcionamiento

de los diferentes órganos.
La tabla 1 refleja las ingestas recomendadas de
algunas vitaminas y minerales según la 10ª edición
de las RDA americanas. Algunos de ellos son nutrien-
tes específicos por su importancia.
Folatos: está demostrado que su carencia puede
producir malformaciones del sistema nervioso central
(SNC) en el feto (defectos del tubo neural). También se
ha asociado la carencia de folatos a una peor función
neurológica, mental, anemia megaloblástica, mayor
riesgo cardiovascular como consecuencia del aumen-
to de los niveles de homocisteína que se producen al
faltar los folatos y se ha descrito un mayor riesgo de cán-
cer. También se han dado casos de infertilidad por fal-
ta de folatos. La mujer en época fértil ha de consumir
400 mg/día, doble de cantidad que necesitan los varo-
nes adultos.
Los folatos están presentes en las verduras de hoja
verde y hortalizas, sobre todo en espinacas, coles, coli-
flor, aguacate, guisante y naranjas. Para intentar alcan-
zar el consumo recomendado es necesario sensibili-
zar a la mujer y promocionar el consumo de estos
productos. Si piensa quedar embarazada en un corto
espacio de tiempo aconsejaremos el aporte suple-
mentario de folatos durante 1-3 meses (400 mg/día).
Hierro: la población femenina requiere una dieta
con alto contenido en hierro, 15 mg/día, casi el doble
de lo que necesita el varón. La mujer pierde a lo largo
60
Orientaciones dietéticas en la mujer en edad fértil,
embarazo, lactancia y menopausia
de su vida grandes cantidades de este mineral por las

menstruaciones, embarazos y partos. La ingesta habi-
tual inadecuada de hierro en proporciones importan-
tes de mujeres, unido a las pérdidas de este nutriente
hacen que las anemias microcíticas sean frecuentes
en la mujer.
El hierro en forma «hemo» se absorbe mejor. Está
presente en las carnes, sus derivados y en el pescado
fundamentalmente. La forma «no hemo» está presen-
te en los vegetales y se absorbe peor.
Resulta fundamental que la mujer consuma car-
ne, pescado y vegetales y nunca se ha de restringir la
carne, aunque haya que hacer regímenes por proble-
mas con el colesterol, obesidad, etc. Simplemente
hemos de escoger aquellos tipos de carne más conve-
nientes para el tipo de problema, nunca limitarla en
exceso o suprimirla.
Cuando hagamos una aportación de hierro suple-
mentario hemos de tener en cuenta que su absorción
se incrementa con los ácidos, como el zumo de naran-
ja. La leche, té y café inhiben su absorción. De la mis-
ma manera, al consumir carne u otros alimentos ricos
en hierro, hemos de evitar ingerir estas bebidas con-
juntamente.
Calcio: en la edad fértil el aporte de calcio será de
1.200 mg/día. Es fundamental que la mujer, en su inges-
ta, consuma las cantidades idóneas de este mineral
desde niña, porque esto será un «tesoro» para cons-
truir un hueso fuerte, que resistirá mejor la osteopo-
61
rosis en la menopausia. Lo ideal sería el consumo de

2-3 vasos de leche, junto a lácteos, como quesos y
yogures diariamente.
La vitamina D es tan importante como el calcio,
pues contribuye al metabolismo de este mineral. En
una mujer joven las cantidades de vitamina D que se
obtienen de una exposición solar moderada y conti-
nua, junto a una dieta correcta son suficientes y no
necesita aporte adicional. Solamente mujeres que han
tenido varios embarazos seguidos, se les debe de reco-
mendar un suplemento de calcio y vitamina D.
Junto a todo esto no olvidemos que el ejercicio físi-
co continuado aumenta los depósitos de calcio en los
huesos y por ello su mejor mineralización. Así, pues, la
recomendación de ejercicio durante toda la vida de la
mujer ha de ser una constante en el consejo en Aten-
ción Primaria.
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES

Su uso prolongado puede producir deficiencias
nutricionales, sobre todo de vitamina B6 y ácido fóli-
co, ya que los estrógenos interfieren su metabolismo.
Mejora la pérdida de hierro al regular las menstrua-
ciones y mejora la utilización de la vitamina D.
ALIMENTACIÓN EN EL EMBARAZO
Y LA LACTANCIA
El embarazo es una situación en la vida de la mujer
que supone cambios metabólicos y necesita de un
62
organismo sano y correctamente nutrido, para que

el feto se desarrolle adecuadamente y el organismo
de la mujer no sufra carencias de nutrientes por ello.
La estimación del aporte energético del embarazo
está en 200-300 calorías suplementarias al día, siem-
pre dependiendo de las calorías estimadas para su
edad, talla y peso corporal. Es importante que recor-
demos que el aporte de vitaminas, minerales y otros
micronutrientes son fundamentales para el buen
desarrollo del feto. Las cantidades que se necesitan
tanto de macro como micronutrientes quedan refle-
jadas en la tabla 1.
En el embarazo debe evitarse todos los alimentos

que puedan incrementar el sobrepeso de la embara-
zada: consumo excesivo de azúcares refinados, que-
sos muy grasos, abusar de grasas saturadas, equilibrar
el consumo de carnes y pescado.
Los cereales, pan (con moderación), arroz y pas-

ta, han de constituir un pilar en la alimentación, así
como las frutas (3-4 piezas/día) y las verduras. La
leche y derivados lácteos se consumirán abundan-
temente, 3-4 raciones diarias o 1 litro o 1,5 litros/día,
que pueden aportarse en forma de leche, quesos semi-
grasos y yogures, seleccionando variedades de menor
contenido graso. Si hubiese intolerancia a la lactosa
u otro tipo de intolerancia a los lácteos, se aporta-
rían 600 mg/día mediante suplementos o a partir de
otras fuentes alimentarias, como leche de soja o de
almendras.
63

Mujeres
9-13 años 1.300* 1.250 240 5* 2*
14-18 años 1.300* 1.250 360 5* 3*
19-30 años 1.000* 700 310 5* 3*
31-50 años 1.000* 700 320 5* 3*
Embarazo
≤ 18 años 1.300* 1.250 400 5* 3*
19-30 años 1.000* 700 350 5* 3*
31-50 años 1.000* 700 360 5* 3*
Lactancia
≤ 18 años 1.300* 1.250 360 5* 3*
19-30 años 1.000* 700 310 5* 3*
31-50 años 1.000* 700 320 5* 3*
a Recommended Dietary Allowances (RDA) se presentan en negrilla y las Adequate Intakes
(AI) en caracteres ordinarios seguidos por un asterisco (*). Ambos valores RDA y AI pueden
utilizarse como objetivos de ingesta individual. La RDA son niveles estimados para satisfacer
los requerimientos del 97-98% de la población. Las AI para otros subgrupos de población se
cree que pueden cubrir las necesidades de todos los individuos, pero se carece de
información suficiente para poder afirmar con precisión el porcentaje de población cuyas
necesidades se satisfacen.
b Como colecalciferol. 1 µg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D.
c
d
Como equivalentes de niacina (EN). 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano; entre los 0 y 6
El hierro no sería preciso añadirlo como suplemento

si los depósitos estuviesen correctamente llenos y la
alimentación fuese adecuada. El coste de hierro del
embarazo son: 300 mg para la masa eritrocitaria y
350 mg para el feto.
El ácido fólico se suplementará antes del embara-
zo, si es posible (entre 1 y 3 meses) y durante los tres
primeros meses del mismo, a dosis de 400 mg/día.
64

0,9 0,9 12 1,0 300 1,8

1,0 1,0 14 1,2 400f 2,4
1,1 1,1 14 1,3 400f 2,4
1,1 1,1 14 1,3 400f 2,4
1,4 1,4 18 1,9 600g 2,6

1,4 1,4 18 1,9 600g 2,6
1,4 1,4 18 1,9 600g 2,6
1,5 1,6 17 2,0 500 2,8

1,5 1,6 17 2,0 500 2,8
1,5 1,6 17 2,0 500 2,8
e Como equivalentes de folato dietético (DFE). 1 DFE = 1 µg de folato alimentario = 0,6 µg de
f A la luz de las evidencias científicas que relacionan el ácido fólico con las malformaciones
del sistema nervioso central, se aconseja que las mujeres que puedan quedarse embarazadas
consuman 400 µg de ácido fólico sintético a partir de alimentos enriquecidos y/o
suplementos además de una dieta variada.
g
Se asume que las mujeres seguirán consumiendo 400 µg de ácido fólico hasta que se
confirme su embaraza e inician su control, lo que habitualmente sucede al final del período
embrionario en el que se forma el tubo neural.
recommendations for calcium and related nutrients, B vitamins and choline. J Am Diet Assoc, 1998.
LACTANCIA MATERNA
En la lactancia materna hemos de tener en cuen-
ta que los requerimientos nutricionales de la madre
deben de incrementarse en 500 kcal. Esto le va a ayu-
dar a la producción de leche. Se estima que la pro-
ducción de un litro de leche materna cuesta unas
700 kcal, siempre dependiendo de las características
morfológicas de la madre. No están contraindicados
65
los regímenes en la lactancia siempre que sean correc-

tos, vigilados por profesionales y equilibrados en todo
tipo de nutrientes. Una mujer que está en período de
lactación no necesita suplementos en la dieta, siem-
pre que sea correcta. Debe de beber abundantes líqui-
dos para aumentar el volumen de leche. Debemos
asesorar a la mujer en el campo de los «mitos», tales
como: «existen alimentos para producir más leche»,
«lactar deforma el pecho y engorda», etc. Sí debemos
de comunicar a la madre que ciertos alimentos pue-
den alterar el sabor de la leche y hacer que el lactan-
te repudie la misma y alterar su digestión, como son:
puerros, ajos, alcachofas, espárragos, cebolla, apio,
nabos, pimientos, verduras tipo col y legumbres fla-
tulentas. El alcohol, la nicotina y el tabaco y muchos
medicamentos se eliminan con la leche, por lo que
conviene evitarlos.
MENOPAUSIA
La alimentación en la menopausia ha de cumplir
dos objetivos: evitar la osteoporosis y preparar el orga-
nismo para enfrentarse adecuadamente a la vejez; evi-
tando en lo posible la aparición de enfermedades cró-
nicas como la obesidad, diabetes, hiperlipidemia, etc.
La prevención de la osteoporosis debe comenzar
desde la época infantil, consumiendo abundantes lác-
teos. En la mujer premenopáusica la ingesta reco-
mendada de calcio es de 1.000 mg/día. Esta cantidad es
igual para aquellas mujeres con terapia hormonal sus-
titutiva (THS). Para aquellas mujeres ya en la meno-
66
pausia y sin aportar THS, las ingestas recomendadas

de calcio son de 1.500 mg/día.
Como fuentes de calcio aconsejaremos: leche y
derivados, cereales, frutos secos, verduras de hoja ver-
de y las sardinas en lata con espina. En cuanto a los
aportes de calcio suplementarios, si son necesarios,
los aconsejaremos tomar en dos tomas, en medio de
comidas, para evitar el medio excesivamente ácido. Se
prefiere administrar los excipientes masticables o en
líquido, para que se disuelvan mejor en el tubo diges-
tivo. La absorción de calcio es limitada, así que no apor-
taremos más de 500 mg en una dosis porque no se
absorbería. Espinacas, chocolate y coles interfieren su
absorción.
El calcio interfiere con la absorción del hierro y no
se absorben adecuadamente en caso de aclorhidria y
de procesos de mala digestión. Siempre lo asociare-
mos a vitamina D.
Otros nutrientes, como la vitamina C o la vitamina K,
facilitan la producción de colágeno e hidroxiapatita,
respectivamente. La cafeína facilita la excreción del
calcio, por lo cual la desaconsejaremos en exceso, y el
consumo de tabaco acelera el metabolismo de los estró-
genos.
El consejo habitual será: un hábito de comida sano,
poco abundante, repartido en 4-5 comidas, mantener
el peso corporal adecuado, o bien perder el exceso de
peso, junto con la práctica habitual de ejercicio físico
adecuado y moderado.
67
BIBLIOGRAFÍA
Cabrerizo L, Rubio MA. Recomendaciones nutricionales en la
menopausia. En: León M, Celaya S, editores. Manual de reco-
mendaciones nutricionales al alta hospitalaria. Barcelona:
Novartis; 2001. p. 133-8.
González de Agüero Laborda R, Torrijo R. Nutrición en el emba-
razo y la lactancia. En: Nutrición en Atención Primaria. Madrid:
Jarpyo; 2001. p. 69-76.
Cervera Ral P, Fernández Ballart J. Alimentación, embarazo y
lactancia. En: Sociedad Española de Nutrición Comunitaria.
Guías de alimentación para la población española. Madrid:
SENC- IM&C, 2001. p. 355-64.
Quintas E, Requejo AM. Nutrición de la mujer en edad fértil.
En: Nutriguía: Manual de nutrición clínica en Atención Prima-
ria. Madrid: editorial Complutense; 2000. p. 57-60.
68
La alimentación en el deportista
Todo deportista, sea de alta competición o no, debe

de tener en cuenta la alimentación como base funda-
mental para conseguir unos rendimientos adecuados.
De una alimentación adecuada va a depender el esta-
do físico del deportista y su preparación para llegar a
las metas deseadas.
EL APORTE ENERGÉTICO EN EL DEPORTISTA

La energía que un deportista necesita proviene de
su alimentación y de la calidad y cualidades de los dis-
tintos componentes de los alimentos. La glucosa y los
ácidos grasos son los sustratos fundamentales para
crear la fuente energética. Los aminoácidos, perdido
su grupo amino, con los cuerpos cetónicos resultantes
generan energía, pero en mucha menos cantidad.
La glucosa y los ácidos grasos no pueden ser utili-
zados como tales desde sus depósitos en la muscula-
tura. Deben ser convertidos en ATP, que es la molécu-
la que se utiliza como fuente de energía directa por
las células.
El ATP debe ser generado de forma rápida y ade-
cuada al esfuerzo durante el ejercicio, ya que las reser-
69
vas del mismo son muy pequeñas. Por esto, es preciso

el equilibrio entre el ATP generado y consumido en el
momento del ejercicio. Es importante entonces adecuar
los alimentos y las cantidades de los mismos a la inten-
sidad del ejercicio y a la producción de ATP por ellos.
La disponibilidad de obtención de energía proce-
dente de los ácidos grasos es cien veces superior a la
del glucógeno y, además, la cantidad de energía gene-
rada a través de ácidos grasos es el doble de la aporta-
da por la glucosa. En los ejercicios moderados se utili-
zan los ácidos grasos como fuente de energía porque no
se necesita tan rápidamente el aporte de ésta a los mús-
culos. En cambio, en ejercicios muy intensos donde la
energía se utiliza más rápidamente, se echa mano del
glucógeno del músculo y del hígado, que aunque apor-
ta menos calorías, ofrece una combustión más rápida.
Esta es la razón por la que en deportistas es impres-
cindible tener unos buenos depósitos de glucógeno en
el músculo e hígado, para utilizarlos en el momento de
la competición. El organismo utiliza la glucosa para man-
tener un nivel de esfuerzo elevado durante tiempo pro-
longado; de esta manera no se resentirá el sistema ner-
vioso central (SNC) ni la capacidad de esfuerzo físico.
En la tabla 1 vemos el coste energético que se nece-
sita en las diferentes actividades deportivas.
COMPOSICIÓN DE LA DIETA EN EL DEPORTISTA

Proteínas: las proteínas se necesitan en mayor can-
tidad por los deportistas debido a su mayor catabolis-
70
Tabla 1. Coste energético de diferentes

actividades deportivas
Baja
intensidad Kcal/h Moderada Kcal/h Elevada Kcal/h
Billar 3,0 Balón Bolea 9,0 Carrera campo través 9,8
Bolos 2,0 Baloncesto 8,3 Carrera en pista
Caminar (8 km/h) 9,4 12 km/h 12,5
Esgrima 8,6 Carrera en pista
Esquí alpino 8,6 a 16 km/h 15,5
Esquí de fondo 9,9 Competición ciclista 11,2
Hockey hierba 8,0 Esquí alpino 16,5
Natación libre Fútbol 14,5
lento 7,7 Natación braza 9,8
Tenis 6,6 Natación espalda 10,2
Squash 12,8
mo, pero aportan pocas calorías en su metabolismo.

El deportista necesita entre 1,2-2 g/kg/día, cuando la
población general sedentaria sólo debe consumir
0,8 g/kg/día. La población española consume el doble
de proteínas diarias de lo que se recomienda. El exce-
so de aporte se almacena en forma de grasa en los
músculos. Son a menudo empleadas por deportistas
como los culturistas para incrementar el músculo.
Tenemos que vigilar su consumo en exceso, ya que el
hígado y el riñón se fuerzan en su metabolismo; hay una
pérdida de calcio en los huesos y una excreción exa-
gerada de líquido por la orina que podría contribuir a
la deshidratación.
Los aportes de creatinina y aminoácidos se enca-
minan a mejorar el rendimiento, pero pueden ser muy
perjudiciales. No contribuyen a alimentar adecuada-
mente al deportista.
71
Hidratos de carbono: la glucosa es el mayor sus-

trato metabólico del que hace uso el organismo del
deportista para generar energía. De este sustrato depen-
de la resistencia al esfuerzo físico y el buen funciona-
miento de los músculos y diferentes órganos.
La dieta del deportista ha de ser rica en carbohi-
dratos. Los carbohidratos aportarán el 55-60% de las
calorías totales, de tal manera que esto genere una
cantidad suficiente de glucógeno para asegurar una
resistencia deportiva adecuada. La mayor parte de los
carbohidratos aportados han de ser complejos o de
lenta absorción (a partir del consumo de cereales, fru-
tas, verduras, pasta, legumbres, patatas) y sólo el 10-15%
de los mismos puede ser de absorción rápida (gluco-
sa, fructosa, sacarosa, lactosa). En caso de deportistas
con mucho gasto energético los carbohidratos pue-
den llegar a aportar el 60-70% del aporte energético
total.
En los ejercicios prolongados es conveniente hacer
un aporte paulatino de carbohidratos, para así mantener
un adecuado nivel de glucógeno. La utilización de car-
bohidratos inmediatamente antes de la competición
puede ser perjudicial, ya que puede crear un estado de
hipoglucemia paradójico al incrementarse de mane-
ra rápida la insulina.
Vitaminas y minerales: el consumo más elevado
de carbohidratos, grasas y proteínas hace que en su
metabolismo se consuman más vitaminas como: B1,
B2, B6 y niacina. Los minerales y las vitaminas se des-
72
gastan en todo el metabolismo y se pierden por elimi-

nación renal y con el sudor, en caso de los minerales.
El ejercicio importante y durante bastante tiempo pro-
duce radicales libres que dañan las células al modifi-
car su membrana lipídica. El suplementar la dieta con
vitaminas como la vitamina C, E y β-carotenos y mine-
rales, como zinc, cobre y selenio, impiden y retrasan la
oxidación.
El hierro parece que se absorbe peor en caso de
ejercicios intensos. Es preciso vigilar este mineral, apor-
tarlo en la dieta, o incluso suplementarlo.
El aporte de calcio se debe de incrementar, ya que
el ejercicio intenso y el estrés favorecen la desminera-
lización. Se recomiendan 3-4 raciones de lácteos al día.
Líquidos y electrolitos: durante la realización del
ejercicio se produce calor y pérdida de agua y electro-
litos. Por cada litro de agua que se elimina se pierden
unas 600 kcal. Durante el ejercicio intenso se pierden
grandes cantidades de líquido con el sudor (1,5-
3,5 l/hora). Se recomienda no esperar a tener sensa-
ción de sed para ingerir líquido y se tomarán dos vasos
de líquido (300-500 ml) 15 minutos antes del comien-
zo de la actividad, y luego, aproximadamente 90-180 ml
cada 15 minutos. Hemos de tener en cuenta que el
rendimiento deportivo desciende si el deportista pier-
de el 5% de su peso corporal en líquido, unos 3,5 l (para
un peso de 75 kg.) hasta un 25-30%. Basta con que
perdiese el 1% para que la capacidad de trabajo y la
resistencia se viesen mermadas.
73
El sudor es un líquido hipotónico, ya que se pierde

más agua que electrolitos, pero las bebidas que se deben
de aportar son isotónicas, que aporten las cantidades
adecuadas de electrolitos y carbohidratos que el depor-
tista necesita. Con el agua en ocasiones sería suficiente
si mediante la dieta aportamos los suficientes minerales
y electrolitos que el deportista necesita.
La importancia de una buena hidratación queda
reflejada orgánicamente porque evita que haya una
concentración excesiva de la sangre, y por lo tanto, una
resistencia al flujo de la misma. En consecuencia, habrá
un menor llenado ventricular y menor volumen de
eyección. Todo esto puede revertir en bajo rendimien-
to y problemas graves de salud para el deportista.
El alcohol debe restringirse porque aporta calorías,
afecta al sistema nervioso central, consume ciertas
vitaminas en su metabolismo y por su acción diuréti-
ca favorece la deshidratación.
En la tabla 2 se describen las raciones por grupos de
alimentos recomendadas en la alimentación del depor-
Tabla 2. Raciones de alimentos indicadas

para los deportistas
Grupos de alimentos Frecuencia de consumo
Lácteos 3-4 raciones/día
Carnes, pescados y huevos 2-3 raciones/día
Cereales, derivados y legumbres 6-12 raciones/día
Verduras y hortalizas 3-6 raciones/día
Frutas y zumos 2-3 raciones/día
74
Tabla 3. Recomendaciones dietéticas

para la competición
— Los días antes de la competición debe de cuidarse el aporte de
carbohidratos que serán el 60-70% de la energía.
— Beber líquido en abundancia para evitar la deshidratación.
— El día de la competición se hará una comida ligera, 2-3 horas antes
de la prueba, para evitar la digestión durante la misma.
— Si la competición es de larga duración, se repondrán agua, electrolitos
y carbohidratos, durante la misma.
— Después del ejercicio, reponer: agua, electrolitos y carbohidratos. Los
carbohidratos se repondrán inmediatamente, para no deplecionar el
glucógeno. Serán carbohidratos sencillos.
tista, expresadas como frecuencia de consumo. La

tabla 3 recoge recomendaciones dietéticas para la
competición deportiva.
BIBLIOGRAFÍA
Appenzeller O. Nutrición para el rendimiento físico. En: Appen-
zeller O, editor. Medicina Deportiva. Barcelona: Doyma; 1991.
103-9.
Burke LM, Hawley JA. Carbohydrate and exercise. Curr OPIN
Clin Nutr Metab Care 1999; 2: 515-20.
Gimeno Creus E. La nutrición en el deporte. Offarm 2003; (09);
22: 87-92.
Ibáñez J, Domínguez I, Muñoz M. Dieta y ejercicio físico. En:
Muñoz M, Aranceta J, García Jalón I, editores. Nutrición aplicada
a la dietoterapia. Pamplona: EUNSA; 1999. p. 579-652.
Ortega Anta RM. Manual de Nutrición Clínica en Atención Pri-
maria. Madrid: Complutense Ed.; 2000.
75
Segura Cardona R. Nutrición y deporte. En: Nutrición en Aten-

ción Primaria. Madrid: Jarpyo-Novartis Ed.; 2001. p. 115-7.
Vila Vicente JG, Navas Carmona FJ. Manejo nutricional y otras
medidas terapéuticas en la práctica deportiva y la competi-
ción. Medicine 2002;85(08): 4.477-586.
76
Alimentación y patología pediátrica
C.S. Cangas de Morrazo (Pontevedra)
La alimentación en la infancia constituye el pilar

fundamental para el buen desarrollo físico e inte-
lectual del niño. Cuando la alimentación no es correc-
ta y se produce un déficit de consumo de nutrientes
o bien un exceso, o la mala utilización de los mis-
mos, aparecen patologías que a continuación des-
cribiremos.
DESNUTRICIÓN
La nutrición incorpora al organismo nutrientes que
le son imprescindibles para el correcto funcionamien-
to corporal. La carencia de estos nutrientes nos lleva a
la desnutrición, que es siempre importante diagnos-
ticarla para evitar las consecuencias graves de la mis-
ma. Para hacer el diagnóstico de una malnutrición
emplearemos los siguientes métodos de valoración
nutricional:
1. Historia médico-social y dietética.
2. Exploración física completa.
3. Mediciones antropométricas: peso, altura,
longitud, perímetros: cefálico, torácico, de cin-
77
tura, abdomen y caderas, muslo, pantorrillas y

brazo; Pliegues cutáneos: bicipital, tricipital,
subescapular y suprailiaco.
4. Pruebas bioquímicas: bioquímica completa y
hemograma, proteinograma, estudio de inmu-
noglobulinas, orina sistemática, excreción de
creatinina por orina, balance nitrogenado y prue-
bas de sensibilidad retardada.
Las manifestaciones orgánicas que nos pueden lle-
var a sospechar una malnutrición las reflejamos en la
tabla 1.
Tabla 1. Síntomas sospechosos de malnutrición

— Alteraciones en la inmunidad celular y humoral.
— Aumento de las infecciones.
— Anemia.
— Hipoproteinemia- hipoalbuminemia.
— Retraso en el crecimiento y desarrollo sexual.
— Dificultad en cicatrizar heridas-dehiscencia de suturas.
— Hipotonía y atrofia de mucosa intestinal.
— Retardo en consolidación de callos de fractura.
— Atrofias musculares-pérdida de fuerza muscular.
— Alteraciones respiratorias y cardíacas.
— Aumento de morbi-mortalidad.
Tomada de: Guías alimentarias para la población española.
Una vez que hemos diagnosticado la desnutrición

o malnutrición del niño, procederemos a establecer la
reposición de los nutrientes más fundamentales o bien
de aquellos específicos que carezca, para así evitar las
posibles enfermedades que puedan aparecer como
consecuencia de la misma y que reflejamos en la tabla 2.
78
Tabla 2. Enfermedades derivadas de la desnutrición

Nutriente Patología
Proteínas, grasas, HDC Menor crecimiento pondero-estatural.
Desnutrición proteico-energética
(Marasmo/Kwashiorkor).
Vitaminas
Vitamina A Hemeralopia, xerosis corneal, ulceraciones
corneales, anemia, aumento de infecciones.
Vitamina D Hipocalcemia, raquitismo, alteraciones óseas y
renales, hiperparatiroidismo, tetania.
Vitamina E Arreflexia, oftalmoplejia, disminución
sensibilidad propioceptiva y vibratoria.
Vitamina K Aumento del riesgo de sangrado.
Vitamina C Letargia, malestar general, dolor articular,
déficit cicatricial.
Tiamina Beri- Beri: parestesias, dolor muscular, pérdida
de sensibilidad, edemas, debilidad,
cardiomegalia, taquicardia, insuficiencia
cardiaca, S. de Wernicke-Korsakow
(predominante en adultos alcohólicos).
Rivoflavina Estomatitis angular, glositis, lengua depapilada,
anemia, reticulopenia, retraso mental,
dermatosis seborreica perigenital.
Niacina Pelagra: dermatitis, glositis, estomatitis, diarrea,
alteraciones neuropsiquiátricas, retraso en el
crecimiento.
Piridoxina Dermatitis, queilitis, náuseas, vómitos,
neuropatía periférica, cálculos renales
(oxaluria), depresión, convulsiones.
Minerales
Hierro Anemia microcítica, alteraciones de piel y
faneras.
Flúor Caries, desmineralización ósea.
Cobre Anemia microcítica, neutropenia,
desmineralización ósea.
Calcio Tetania, retraso mental, cataratas, QT alargado,
convulsiones, desmineralización ósea, fracturas.
79
ENFERMEDADES ASOCIADAS AL CONSUMO

EXCESIVO E INADECUADO DE ALIMENTOS
Cuando un niño ingiere una dieta inadecuada por
exceso de nutrientes o por desequilibrio en los mis-
mos aparecen unas patologías, que son de reciente
incremento en la infancia en cuanto al aumento de
prevalencia. Se viene observando hace unos años que
la obesidad, hipertensión, dislipemias, y diabetes
tipo II han sufrido un incremento preocupante en
nuestros niños. Esto, como bien sabemos, es debido
al incremento del consumo de dietas inadecuadas,
con alto contenido energético y de grasas saturadas,
así como de azúcares refinados. Todo esto, junto al
sedentarismo que sufren los niños hoy en día, facili-
ta que patologías que antes se daban en gente adul-
ta se presenten en la edad infantil.
Entonces seguiremos los siguientes pasos:
— Valorar el estado nutricional y de salud del niño.
— Descartar que la patología tiene otro origen dis-
tinto al alimentario.
— Hacer encuesta nutricional familiar y del niño.
— Comunicar a los padres las consecuencias del
problema y de la mala alimentación si la hay.
— Tratar de reeducar los hábitos del niño y la fa-
milia.
— Seguimiento y monitorización de las distintas
patologías.
80
— Tratar las patologías conjuntamente con un

endocrinólogo que paute las dietas adecuadas.
— Si existen problemas psicológicos o psiquiátri-
cos del niño y/o familia acudir a soporte de salud
mental.
— Nunca restringir alimentos totalmente o bien
instaurar dietas de manera rígida que pueden
perjudicar su crecimiento.
— Aconsejar y asegurarnos del aumento de
ejercicio físico.
— Potenciar las actividades deportivas.
CONSEJO:
— No crear alarma familiar ni hacer que los padres
se sientan culpables. Solamente hemos de con-
cienciarles de que deben de cambiar los hábi-
tos de vida de toda la familia, ya que el niño
aprende lo que la familia le enseña y entre ello
está el hábito alimentario.
— Informaremos a la familia del plan de trata-
miento y control, asegurándonos que han com-
prendido perfectamente el mensaje.
— Hay que intentar que la relación padres-hijo y
sobre todo madre-hijo sea tolerante y de con-
fianza para poder establecer nuevos hábitos.
— Hay que tener en cuenta que el paso a una nue-
va alimentación va a requerir aceptación, y esto
lleva un tiempo prolongado.
81
Los padres han de trasmitir al hijo sensa-

ción de firmeza y fuerte convicción del cam-
bio en la conducta alimentaria, para su acep-
tación.
Para finalizar este capítulo, queremos dar unos
apuntes de qué alimentación resulta más convenien-
te en algunas patologías muy prevalentes en la infan-
cia, ya que pueden ser de interés.
ANOREXIA FISIOLÓGICA INFANTIL

Es una anorexia que se presenta de manera común
en los lactantes a partir de los 15 meses. Preocupa mucho
a los padres porque dicen: «el niño no come, por eso no
crece», cuando en realidad es a la inversa, que es un
período de crecimiento lento en el cual el niño crece
poco relativamente. Ante este problema, lo que hemos
de hacer es un diagnóstico correcto del mismo:
— Tranquilizando a los padres, explicarles el motivo.
— En segundo lugar, descartar problemas fisioló-
gicos y pondero-estaturales: peso, talla y cur-
vas de crecimiento.
— Descartar transgresiones dietéticas posibles y
patologías asociadas a anorexia.
— Vigilar el entorno psicosocial del niño, por si este
fuese el causante del problema.
Una vez que hemos llegado al diagnóstico de ano-
rexia fisiológica, el tratamiento consistirá en:
82
— Proponer a la familia cambios de conducta ali-

mentaria: confeccionando nuevas dietas seduc-
toras para el niño, pero equilibradas.
— Intentaremos crear un nuevo marco educati-
vo-normativo en la alimentación (higiene, die-
ta, posturas, horarios, utillaje, etc.).
— Evitar las presiones al niño y respetar la canti-
dad que come de cada plato.
— Restaurar la relación perdida padres-hijo, por
el enfrentamiento en las comidas.
— Por último y muy importante, evitaremos toda
maniobra de «pressing» o de distracción para
que el niño coma.
ASMA INFANTIL
Es bien conocido el incremento de niños con asma
y con alergias de otro tipo como las alimentarias, que
nos encontramos en las consultas diariamente. La ali-
mentación de estos niños alérgicos tiene algunas carac-
terísticas que debemos de conocer:
— Una buena alimentación evita alteraciones de la
función inmune.
— La falta de nutrientes antioxidantes (vitamina
A, E, C, selenio y zinc) favorecen las inflamacio-
nes pulmonares.
— El consumo elevado de sal parece que se ha rela-
cionado a la hiperreactividad bronquial. Debe-
mos de proporcionar dietas pobres en sal.
83
— Si hay alimentos provocadores de alergias, de

manera asociada, evitarlos.
— Evitar el sobrepeso, mejorará la función respi-
ratoria y la inmunidad. Promover actividad físi-
ca apropiada.
— Las vitaminas A y E, minerales como el zinc y el
magnesio y los ácidos grasos poliinsaturados
ω-3 ayudan a evitar el asma.
— Hacer un correcto diagnóstico por el especia-
lista en alergia y retirar aquellos alergenos de la
alimentación que provocan el problema.
BIBLIOGRAFÍA
Aroca García MD, Menárquez Pache JF. Hábitos alimentarios y
patrones de consumo en una zona de salud. Atención Prima-
ria 1996; 19(2): 71-9.
Barrón Souto E, García Garro A, Rubalcaba Delangel MC. Fac-
tores asociados con HTA y obesidad. Atención Primaria 1998;
21(8): 588-9.
Bosque Domínguez C, García Garro A. Calidad alimentaria en
niños de 1-3 años. Atención Primaria 1998; 21 (9): 119-20.
Bordallo Ruidobro JR. Alergias alimentarias en los niños. FMC
1998; 6(5): 302-13.
Bras Marquillas. «Doctor el niño no me come» problemas de
relación alimentaria en la infancia. FMC 1996; 3: 633-41.
Dahl M, Eklund G, Sundelin C. Problemas tempranos de ali-
mentación en una sociedad próspera (II). Determinantes. Acta
Pediatr Scand (ed esp) 1986; 3: 411-9.
Redondo Sobrado R. Asma Bronquial. En: Nutriguía. Madrid:
Ed. Complutense; 2001. p. 273-9.
84
de la conducta alimentaria
C.S. de San Roque. Profesor Facultad de Medicina de Badajoz
¿QUÉ ES UN TRASTORNO DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA (TCA)?
Los trastornos de la conducta alimentaria son mani-
festaciones extremas de una variedad de preocupa-
ciones por el peso y la comida experimentados por
mujeres y hombres. Las insuficiencias conceptuales y
nosológicas en el campo de los TCA son evidentes. Las
clasificaciones internacionales sólo reconocían la ano-
rexia y la bulimia y recientemente se ha añadido la bin-
ge eating disease.
ANOMALÍAS DE LA INGESTIÓN ALIMENTARIA

Prandiales
Hipofagia por:
— Anorexia.
— Negativa a comer.
— Inversión de la sensación de hambre, como
ocurre en la anorexia nerviosa.
85
Hiperfagia por:
— Exageración del hambre.
— Ausencia o disminución marcada de la saciedad.
— Superación de la saciedad: las señales fisiológi-
cas de la saciedad se han hecho inoperantes, así
que la ingesta se encuentra sin ningún tipo de
regulación.
Extraprandiales
— Ingestiones alimentarias nocturnas.
— Vómitos postprandiales provocados.
— El «picoteo».
— Hiperreactividad a los estímulos alimentarios.
Relacionada frecuentemente con predisposi-
ciones metabólicas y/o de un determinado tipo
de vulnerabilidad psicológica.
— Compulsiones.
Se caracteriza por un impulso repentino e irre-
sistible para consumir un tipo determinado de
alimentos, fuera de las horas de comida y no nece-
sariamente respondiendo a una necesidad meta-
bólica. Sólo es patológico cuando se repiten las
compulsiones y si arrastran al sujeto a un com-
portamiento activo de búsqueda de alimentos.
— El acceso bulímico.
86
El sujeto, generalmente solo, consume sin ham-

bre enormes cantidades de alimentos, inde-
pendientemente de sus cualidades gustativas
y más allá de cualquier saciedad. El ataque vie-
ne a cualquier hora del día o de la noche. El final
de la crisis puede ocurrir por dolor abdominal
o vómitos espontáneos o provocados.
La anorexia nerviosa (AN) se caracteriza princi-
palmente por la autoinanición (autonegarse las comi-
das) y la pérdida excesiva de peso.
Criterios para el diagnóstico de anorexia

nerviosa según el DSM-IV (307.1)
1. Rechazo a mantener el peso corporal a un nivel
mínimamente normal para su edad y talla (por
ejemplo, pérdida de peso que da lugar a un peso
inferior al 85% de lo esperable).
2. Miedo intenso a ganar peso, incluso estando
por debajo del peso normal.
3. Distorsión del tamaño y formas de la imagen
corporal propia.
4. Amenorrea secundaria (ausencia de tres ciclos
menstruales consecutivos en la mujer pos-
puberal) o amenorrea primaria (ausencia de
aparición de la menstruación a la edad ade-
cuada).
La bulimia nerviosa se caracteriza principalmen-
te por ciclos en los que se come demasiado («atraco-
87
nes») seguido por purgas. Frecuentemente estos atra-

cones se hacen en forma secreta.
Criterios para el diagnóstico de bulimia nerviosa

según el DSM-IV (307.5.1)
1. Presencia de «atracones» recurrentes. Un «atra-
cón» se caracteriza por:
a) Ingesta de grandes cantidades de alimento
en un corto período de tiempo.
b) Sensación de pérdida de control sobre la
ingesta del alimento.
2. Conductas compensatorias inapropiadas: pro-
vocación del vómito; uso excesivo de laxantes,
diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno o
ejercicio excesivo.
3. Los atracones y las conductas compensatorias
inapropiadas tienen lugar como promedio, al
menos dos veces por semana durante un perío-
do de 3 meses.
4. La autoevaluación está exageradamente influi-
da por el peso y la silueta corporales.
5. El trastorno no coexiste exclusivamente en el
curso de la anorexia nerviosa.
El comer compulsivamente se caracteriza prin-
cipalmente por períodos de voracidad impulsiva o el
continuo comer. No hay purgas, pero sí ayunos espo-
rádicos o dietas repetitivas. El peso puede variar de
normal a discreto, moderado u obesidad severa.
88
¿CÓMO SE DESARROLLA UN TRASTORNO

DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA?
Los TCA pueden desarrollarse por la combinación de
condiciones psicológicas, interpersonales y sociales;
sentimientos inadecuados, depresión, ansiedad, sole-
dad. Problemas familiares y de relaciones personales
pueden contribuir al desarrollo de estos desórdenes.
Nuestra cultura, con su obsesiva idealización por la
delgadez y el «cuerpo perfecto», también son factores
contribuyentes a los TCA.
Una vez iniciados, los TCA tienden a auto-perpe-
tuarse. El hacer dietas, darse «atracones» y purgarse
son métodos emocionales que utilizan algunas per-
sonas para manejar emociones dolorosas y para sen-
tirse en control de sus propias vidas. A su vez, estas
conductas deterioran la salud física, la auto-estima, la
capacidad y el control.
SÍNTOMAS DE INDICIO
— Un aumento o disminución marcada de peso
que no están relacionados con una patología.
— El desarrollo de hábitos alimentarios anorma-
les, tales como: el seguir dietas rígidas, prefe-
rencia por alimentos extraños, conducta ritua-
lizada al momento de comer o atracones
secretos.
— Una intensa preocupación por el peso y la figura.
— Ejercicio excesivo o compulsivo.
89
— Vómito autoinducido, períodos de ayuno, uso

de laxantes, pastillas de dieta o abuso de diu-
réticos.
— Sentimientos de aislamiento, depresión o irri-
tabilidad.
TRATAMIENTO
Los TCA de grado clínico, o cerca de convertirse
en comportamientos extremos, requieren ser atendi-
dos por un grupo de profesionales preferiblemente
con experiencia. El tratamiento más duradero y efec-
tivo para los TCA es alguna forma de psicoterapia con
atención médica nutricional. Idealmente este trata-
miento debe ser individualizado y variar de acuerdo
a la gravedad del trastorno y de los problemas espe-
cíficos, necesidades y capacidades del paciente y su
familia.
La psicoterapia debe incluir los síntomas del TCA,
además de las condiciones psicológicas, las condicio-
nes interpersonales y las influencias sociales.
El tratamiento típico se centra en el paciente, pero
también incluye terapias individuales, de grupo y de
familia. Psicofármacos, grupos de apoyo o terapias
informativas sobre nutrición son tratamientos com-
plementarios que pueden ser beneficiosos para algu-
nos pacientes.
La hospitalización se recomienda cuando el TCA ha
causado problemas físicos que pueden poner en peli-
90
gro la vida de la persona o cuando está asociado con

graves alteraciones psicológicas o de la conducta.
En algunos casos, el tratamiento puede convertir-
se en una larga y costosa batalla. A veces, a pesar de los
mejores esfuerzos, el tratamiento podría no dar un
resultado satisfactorio. En estos casos, los individuos se
mantienen crónicamente sintomáticos o aún más trá-
gico, pueden fallecer como resultado del daño físico
o psicológico.
TRATAMIENTO EN EL PACIENTE
CON ANOREXIA NERVIOSA
Desde el punto de vista nutricional, el grado de
malnutrición, el tiempo de evolución de la enferme-
dad y las características del patrón alimentario de los
pacientes, van a condicionar el tipo de medidas a apli-
car en cada caso, datos que se obtendrán a partir de la
historia clínica, la exploración física, los estudios com-
plementarios oportunos y la realización de una histo-
ria dietética detallada.
La historia clínica será completa, con especial refe-
rencia a la evolución ponderal y del ritmo de creci-
miento, presencia o no de ciclos menstruales, utiliza-
ción de técnicas purgativas, actividad física y su
intensidad.
La exploración física habitual debe incluir pará-
metros antropométricos (talla, peso, pliegues cutá-
neos) que se deben comparar con los valores de refe-
rencia según edad y sexo. Además de la analítica
91
rutinaria (general y de parámetros nutricionales espe-

cíficos), se realizarán los estudios complementarios
necesarios en función de los hallazgos obtenidos a tra-
vés de la historia clínica y la exploración física.
Para planificar el tratamiento nutricional es impor-
tante conocer las pautas de alimentación que el pacien-
te seguía antes de iniciar la restricción voluntaria de la
ingesta y cómo han ido evolucionando dichas prácticas.
Esta historia dietética debe ser realizada por personal
experimentado en el manejo de este tipo de pacien-
tes, pues es conocida su tendencia a manipular la infor-
mación, ocultando datos, magnificando raciones y
negando en muchas ocasiones alteraciones de su patrón
alimentario. A través de la encuesta dietética se podrá
estimar la ingesta energético-proteica actual, cono-
cer la frecuencia y el tipo de comidas que realizan, qué
alimentos rechazan o temen, sus preferencias y los
motivos que determinan esas elecciones; es decir, se
conocerán las características cualitativas y cuantitativas
de la ingesta, lo que facilitará la elaboración de la pau-
ta dietética más adecuada en cada caso.
El equipo de salud mental valorará el tipo de inter-
vención psicoterapéutica más idónea para corregir las
alteraciones psicológicas, familiares, sociales y con-
ductuales que presentan estos enfermos. Es impor-
tante recordar que en situaciones de malnutrición
severa, este abordaje debe posponerse hasta que mejo-
re el estado nutricional, lo que mejora a su vez la sin-
tomatología psíquica.
92
RECOMENDACIONES SOBRE LA DIETA

— Se debe individualizar el tratamiento nutri-
cional.
— Ingreso hospitalario si existen alteraciones somá-
ticas o psicológicas severas; en el resto de casos
es preferible el tratamiento ambulatorio.
— En pacientes hospitalizados con pérdida de peso
muy importante, el tratamiento inicial debe ser
muy prudente para no producir un síndrome de
realimentación, progresando lentamente hasta
alcanzar las necesidades energéticas necesarias
para objetivar una adecuada ganancia ponde-
ral. Si estos requerimientos no se alcanzan
mediante la alimentación pautada, se pueden
enriquecer los platos con módulos de energía,
administrar suplementos por vía oral de prepa-
rados poliméricos o incluso, si fuera preciso,
indicar una nutrición enteral a través de sonda
nasogástrica.
— Estructurar un tratamiento dietético ambula-
torio en función de características individuales:
tiempo de evolución del proceso, tipo de mani-
pulaciones realizadas, existencia de conductas
purgativas, grado de conciencia de la enferme-
dad.
— Lograr la confianza y colaboración del paciente
informando sobre conceptos como peso ideal,
obesidad, alimentación equilibrada.
93
— En una primera etapa se podría intentar detener

la pérdida de peso, con un objetivo de ganancia
ponderal semanal (entre 0,5 a 1 kg). Posterior-
mente, se determinaría el peso final a alcanzar.
— A partir de la encuesta dietética previa, calcular
las necesidades energéticas.
— Regularizar la pauta de alimentación:
• Fraccionar la ingesta total en 4 ó 5 tomas.
• Incluir todos los grupos de alimentos.
• Respetar los gustos del paciente y los hábitos
familiares.
• Introducir progresivamente los alimentos que
causan miedo a engordar.
• Realizar las comidas en el entorno familiar
habitual.
• Intentar que el paciente no elabore las co-
midas.
• Informar al paciente de las posibles molestias
digestivas que en principio podría padecer:
distensión abdominal, sensación de plenitud.
— Elaborar un plan individualizado. Se puede hacer
de dos formas: proporcionando un régimen die-
tético reglado, especificando el gramaje, o bien
informando acerca de los grupos de alimentos,
con recomendaciones sobre la frecuencia de
consumo diario o semanal de cada uno de ellos.
94
Se recomienda la segunda opción, porque la

palabra «dieta» refuerza en el paciente la idea
equivocada de su enfermedad.
— Si no se consigue la recuperación ponderal,
asociar suplementos de productos comercia-
les en general, preparados poliméricos nor-
moproteicos.
— En caso de estreñimiento, aportar la cantidad
de fibra con suplementos, aunque también son
útiles los fármacos procinéticos. Evitar el uso de
laxantes. También se puede contar con un suple-
mento oral de potasio, con monitorización de
las cifras plasmáticas hasta su corrección.
— El aporte de vitaminas y minerales queda limi-
tado a carencias específicas, por otro lado infre-
cuentes.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES GENERALES

El objetivo es conseguir que en el futuro su ali-
mentación incluya diariamente alimentos de todos los
grupos, en la cantidad necesaria para mantener un
estado de salud adecuado.
Estrategia nutricional durante el ingreso

Objetivos
— Corregir las alteraciones biológicas agudas, si
las hubiera (deshidratación, trastornos hidroe-
lectrolíticos, hipoglucemias, edemas...).
95
— Es importante ir incorporando de modo pro-

gresivo aquellos alimentos que el paciente había
eliminado de la dieta.
— Iniciar anabolismo, con objetivos de peso bien
establecido y en gradación. Debe procurar
aumentar poco a poco el tamaño de las racio-
nes, pues es la manera de asegurar que el orga-
nismo vaya recibiendo la cantidad de energía
necesaria para recuperar un funcionamiento
correcto.
— La clave para que una alimentación sea equili-
brada y completa es que sea variada, ya que sólo
así se garantiza que el organismo obtenga los
nutrientes que necesita. Por eso es importante
variar a lo largo de la semana la elección de los
alimentos que están incluidos en un mismo gru-
po, evitando las comidas repetitivas y monóto-
nas.
— Contribuir, mediante la estructuración de las
comidas, a la reorganización del comporta-
miento alimentario. Es importante organizar un
horario fijo de comidas, porque ayuda a cumplir
el plan de alimentación, y realizar varias tomas
fraccionadas a lo largo del día; por ejemplo, tres
comidas principales (desayuno, comida y cena)
y dos tomas intermedias (a media mañana y a
media tarde). De este modo disminuye la sen-
sación de plenitud y son menos probables las
molestias digestivas, que pueden aparecer si se
hacen menos tomas pero más abundantes.
96
— Conseguir las reposiciones nutricionales espe-

cíficas (ferropenia, déficit de zinc, osteopenia...)
cuando la desnutrición severa se ha corregido.
— Iniciar una labor educativa nutricional.
Características
Salvo que la situación clínica de la paciente no lo
permita, el tratamiento nutricional se realiza con ali-
mentos naturales, elegidos por el nutricionista, en fun-
ción de la dieta adecuada teórica para conseguir una
ganancia de 0,5-1,5 kg/semanales.
Kcal/kg peso: 40-50; Proteínas/kg peso: 1,5 g.
Para ganar 1kg de tejido «mixto»/semana:
— 60% masa grasa = 600 g; contienen: 300 g
prot x 4 kcal/g = 1.200 kcal.
— 40% masa magra = 400 g; contienen: 300 g
grasa x 9 kcal/g = 2.700 kcal.
TOTAL = 3.900 kcal.
Para realizar un balance calórico positivo de
3.900 kcal/semana hay que suministrar aproximada-
mente 500 kcal más de lo calculado para el peso real
al día.
Variantes
El suplemento de 500 kcal puede darse como pro-
ducto «artificial» enteral (fórmula polimérica no muy
saborizada). Puede estar indicada la fibra.
97
Puede ser necesario, los primeros días, suero para

corregir déficit hidroelectrolíticos y/o hipoglucemias.
Indicaciones de la nutrición artificial

— Malnutrición muy severa en el momento del
ingreso.
— Reingresos.
— Fases especiales en el protocolo. En ese caso,
salvo patología intestinal asociada, que com-
prometa seriamente la función digestiva/absor-
tiva, se elegirá una nutrición enteral aportan-
do una fórmula polimérica normoproteica con
o sin fibra, o concentrada (rara vez).
— Las escasísimas indicaciones de la nutrición
parenteral se restringen a las contraindicaciones
generales de la nutrición enteral (obstrucción
intestinal, intestino no funcionante o incapa-
cidad de la nutrición enteral para cumplir reque-
rimientos, o cuando la paciente adopta un com-
portamiento negativo ante la sonda).
— No obstante, no debe olvidarse que, fuera de
esas situaciones especiales, debe evitarse la nutri-
ción artificial, que suele ser más útil «tranquili-
zando al terapeuta» que curando al paciente.
Monitorización del tratamiento nutricional

Peso y parámetros antropométricos; proteínas de
vida media corta (prealbúmina y/o transferrina séri-
cas); despistaje de déficit nutricionales.
98
Problemas de la realimentación
— Edemas.
— Hipofosfatemia.
— Hipoalbulinemia.
— Psicológicos.
— Trastornos digestivos: hepatopatía, pancreatitis,
dilatación aguda gástrica.
— Fallo cardíaco congestivo secundario a reali-
mentación inadecuada, rica en glucosa y deple-
ción de P y otros electrolitos.
TRATAMIENTO EN UN PACIENTE
CON BULIMIA NERVIOSA
Con toda probabilidad, la Bulimia Nerviosa (BN)
está favorecida por un conjunto de factores genéti-
cos, individuales, emocionales y sociológicos en los
que, al igual que en la Anorexia Nerviosa, la preocu-
pación social por el aspecto físico juega un papel impor-
tante; por tanto, en personas predispuestas suele apa-
recer una situación detonante que lleva a la realización
de una dieta de adelgazamiento, seguida a continua-
ción de los episodios de ingesta compulsiva y de las
conductas compensatorias inadecuadas.
No obstante, se sigue debatiendo la hipótesis de
una base neuroquímica en el origen y mantenimien-
to del proceso, prestándose especial atención al papel
que pueden desempeñar la serotonina y la colecisto-
99
cinina. La serotonina es un neurotransmisor implica-

do activamente en el control del apetito y de la inges-
ta, habiéndose detectado en alguno de los estudios
realizados una menor actividad serotoninérgica en
pacientes con BN en comparación con controles, en
cuyo caso es conocido el efecto beneficioso de los inhi-
bidores de la recaptación de la serotonina. Respecto a
la CCK, péptido gastrointestinal que participa en el
mecanismo de la saciedad tras la ingesta, también se
han encontrado niveles reducidos de este péptido en
pacientes con BN, lo que podría explicar la gran inges-
ta de alimentos que tiene lugar durante los episodios
bulímicos.
Las consecuencias clínicas van a venir determina-
das, fundamentalmente, por la frecuencia y volumen
de los atracones y, sobre todo, por el tipo de conduc-
tas compensatorias que los pacientes utilicen. El con-
sumo de gran cantidad de alimentos en un corto perío-
do de tiempo, característico de los episodios de ingesta
compulsiva, condiciona una dilatación del estómago
con molestias abdominales de distinta intensidad y
que, en circunstancias extremas, puede llegar a pro-
ducir una isquemia local, con necrosis y perforación
gástrica. Los casos infrecuentes de pancreatitis agu-
da que se han descrito se ponen también en relación
con los atracones y el posible consumo de sustancias
tóxicas (alcohol, fármacos).
Entre las conductas compensatorias más utiliza-
das se encuentra el vómito autoinducido, responsa-
ble de la mayoría de las complicaciones que se obser-
100
van a nivel del tracto digestivo, especialmente erosión

del esmalte dental, gingivitis, faringitis, esofagitis,
regurgitaciones espontáneas y, en los casos más gra-
ves, desgarros y rotura esofágica. Con frecuencia exis-
te hipertrofia de las glándulas salivares, sobre todo de
las parótidas, de etiología no bien definida y que sue-
le revertir al desaparecer los ciclos atracones-vómitos.
Otra consecuencia derivada de los vómitos reiterados
es la aparición de trastornos hidroelectrolíticos de
intensidad variable, que se ven agravados con el uso de
laxantes o diuréticos, con cuadros, en ocasiones muy
graves, de deshidratación, alcalosis metabólica con
hipopotasemia e insuficiencia renal que requieren hos-
pitalización para su tratamiento.
El hallazgo de amenorrea es más infrecuente que
en los pacientes con AN, con una variabilidad grande
según las series publicadas.
RECOMENDACIONES SOBRE LA DIETA

La alimentación de los pacientes con Bulimia Ner-
viosa suele caracterizarse por una desestructuración
importante tanto en lo que se refiere a horario como
a número de comidas al día que realizan. Además, sue-
len eliminar una serie de alimentos que consideran
«peligrosos» por su alto contenido calórico.
Se recomienda informar al paciente sobre con-
ceptos como «peso adecuado», «nutrientes», «alimen-
to», «dieta equilibrada», efectos negativos de las con-
ductas compensatorias, etc.
101
— Incorporar un hábito regular de ingesta con

3 comidas principales a horas regulares y 2-
3 tomas intermedias (para evitar largos ayunos
que propicien atracones).
— Desaconsejar dietas restrictivas, porque favo-
recen la ingesta compulsiva.
— Aconsejar disminuir la frecuencia y cuantía de los
atracones para reducir el aporte calórico global.
— Incluir la mayor variedad de alimentos, dando
preferencia a los de mayor poder de saciedad,
reforzando la ingesta de fibra y evitando comi-
das pobres en grasa.
— Incorporar progresivamente los alimentos con-
siderados «peligrosos» por el paciente de forma
que no se provoquen el vómito posterior.
— Utilizar, cuando se considere necesario, suple-
mento oral de potasio en intervalos entre inges-
tas, para que se absorba bien. Se pueden usar
los procinéticos para el estreñimiento.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
GENERALES
El objetivo de estas recomendaciones es conseguir
que en el futuro su alimentación sea la adecuada a sus
necesidades, tanto en cantidad como en calidad.
Por tanto, incluirá alimentos de todos los grupos,
con un reparto fraccionado a lo largo del día, sin que
102
se produzcan tomas incontroladas de comida (comer

compulsivamente) o atracones.
No necesitará utilizar ningún método (vómitos,
medicación, períodos de ayuno o ejercicio intenso)
para compensar la cantidad de alimentos que tome,
pues ésta será la necesaria para mantenerle en el peso
que le corresponda.
Incorporará, poco a poco, a su alimentación habi-
tual aquellos alimentos que había eliminado anterior-
mente porque le provocaban sensación de ansiedad.
BINGE EATING DISORDER ¿UN NUEVO TCA?

Este síndrome se describió hace 6 años y se caracteriza
por un patrón alimentario de «picoteo» más o menos
copioso, o de «atracones» similares a los de la bulimia,
pero que no se sigue de vómitos u otras prácticas pur-
gativas, por lo que se asocia casi siempre a obesidad. La
predisposición a padecer BED viene marcada quizás por
la asociación de una predisposición a la ganancia de
peso junto con problemas afectivos o psicológicos. Lo
que no se sabe es por qué individuos que padecen ambas
condiciones desarrollan una bulimia, otros una anore-
xia, otros BED y otros permanecen normales.
BIBLIOGRAFÍA
Cao Torija MJ. Nutrición y dietética. Barcelona: Ed. Científicas
y técnicas; 1992.
Cervera P, Clapes J, Rigolfas R. Alimentación y dietoterapia. 3.ª
ed. Madrid: Interamericana Mcgraw-Hill; 1998.
103
Martín Salinas C. Nutrición y dietética. Madrid: DAE; 2000.

Mataix J, Mañas M, Llopis J, Martínez de Victoria E. Tabla de
composición de alimentos españoles. 3.ª ed. Granada: Institu-
to de Nutrición y Tecnología de Alimentos; 1998.
Mataix J. Nutrición para educadores. Madrid: Ed. Díaz de San-
tos; 1995.
Moore MC. Nutrición y dietética. Guía clínica de enfermería. 2
ed. Madrid: Mosby Year Book; 1994.
Muñoz M, Aranceta J, García-Jalón I. Nutrición aplicada y die-
toterapia. Pamplona: Ed. Eunsa; 1999.
Sociedad Española de Nutrición Comunitaria. Guías Alimen-
tarias para la población española: recomendaciones para una
dieta Saludable. Madrid: SENC-IM&C; 2001.
Torres ML. Dietética, dietoterapia y nutrición artificial para
enfermeras. Zaragoza: Laboratorios Nutricia; 1997.
Salas J. Nutrición y dietética clínica. Barcelona: Ed. Doyma;
2000.
104
Alimentación y obesidad, hipertensión
y dislipemias
C. S. Mar Báltico (Madrid)
Los factores de riesgo cardiovascular (hiperten-

sión, dislipemia, obesidad y diabetes mellitus) deben
abordarse conjuntamente y pueden ser modificados
introduciendo cambios en el estilo de vida de los
pacientes.
EN LA OBESIDAD
Se debe pactar con el paciente la intervención die-
tética, realizando un plan individualizado y equilibra-
do según las necesidades y tipo de vida de la persona,
para conseguir una pérdida de peso del 10%. Realizar
una encuesta nutricional valorando los hábitos de ali-
mentación e historia clínica previa con intentos de dis-
minuir peso.
Objetivos
— Mejorar la calidad de vida.
— Disminuir la grasa corporal.
— Mantener la pérdida de peso conseguida y no
recuperarla o aumentarla.
105
Recomendaciones dietéticas para la prevención de la aterosclerosis en la población general (modificado de
106
Clin Invest Arteriosclerosis 2000;12: 125-152).
Consumo Consumo moderado. 2-3 veces Consumo muy
Alimentos diario semanales o diario con moderación esporádico
Cereales *Pan, *arroz, *pastas, maíz, harinas, *Pasta italiana con huevo y *bollería Bollería, croissant, ensaimadas,
cereales y galletas (de preferencia y galletas preparadas con aceite magdalenas, ganchitos, galletas y
integrales). de oliva o de semilla. bollería industrial preparada con grasas

no recomendables.
Frutas, hortalizas Todas *Aguacates, *aceitunas, *patatas Patatas chips o patatas o verduras
y legumbres fritas en aceite de oliva o de semilla fritas en aceites inadecuados. Coco.

Huevos, leches Leche desnatada, yogur y productos Queso fresco o con bajo contenido graso, Leche entera. Nata, quesos duros
y derivados elaborados con leche desnatada, leche y yogur semidesnatados. Huevos y muy grasos, flanes y cremas.
clara de huevo. enteros (un máximo de tres semanales).
Pescado y marisco Pescado blanco, *pescado azul, *atún Bacalao salado, *sardinas y Huevas, mojama, pescados fritos en
en conserva, almejas, chirlas y ostras. caballa en conserva (en aceite de oliva), aceites o grasas no recomendables.
calamares, mejillones, gambas,
langostinos y cangrejos.
Carnes Carne de conejo, pollo y pavo sin piel. Ternera, vaca, buey, cordero, cerdo, Embutidos, beicon, hamburguesas,
jamón (partes magras), salchichas salchichas, vísceras, pato, ganso, patés.
de pollo o ternera.
Grasas y aceites Aceite de oliva Aceites de semillas y margarinas Mantequilla, margarinas sólidas,
sin ácidos grasos trans. manteca de cerdo, tocino, sebo, aceites
de palma y coco.
Recomendaciones dietéticas para la prevención de la aterosclerosis en la población general (modificado de
Clin Invest Arteriosclerosis 2000;12: 125-152)
(continuación)
Consumo Consumo moderado. 2-3 veces Consumo muy
Alimentos diario semanales o diario con moderación esporádico
Postres *Mermelada, *miel, *azúcar, sorbetes Flan sin huevo, caramelos, mazapán, Chocolate y pastelería. Postres que
y repostería casera preparada turrón, bizcochos caseros y dulces contienen leche entera, huevo, nata y
con leche descremada hechos con aceite de oliva o semilla. mantequilla. Tartas comerciales.
Bebidas Agua mineral, refrescos sin azúcar, *Refrescos azucarados.
*zumos naturales e infusiones.
Café y té (tres al día).
*Frutos secos Almendras, avellanas, castañas, Cacahuetes Cacahuetes salados, coco y pipas de
nueces, pipas de girasol sin sal, dátiles girasol saladas.
y ciruelas pasas.
Especias y salsas Pimienta, mostaza, hierbas, sofritos, Mahonesa y besamel. Salsas hechas con mantequilla,
vinagre y alioli. margarina, leche entera y grasas
animales.
Alimentación y obesidad, hipertensión y dislipemias
1. Los alimentos señalados con un asterisco, debido a su riqueza calórica, deben limitarse en pacientes con sobrepeso o hipertrigliceridemia.
2. Pueden consumirse condimentos de todo tipo y la sal con moderación.
3. La carne de pollo y pavo, sin piel, tiene poca grasa. No obstante, es preferible que no se consuma a diario y que se sustituya por otros alimentos, como el pescado o las legumbres.
4. No recomendar el consumo de alcohol, aunque sería aceptable en los adultos que tomasen hasta 30 g/día de alcohol diario (las personas delgadas y las mujeres no deben
107
rebasar los 20 g/día). Sería desaconsejable dicho consumo en pacientes con sobrepeso, mujeres embarazadas y pacientes con hipertrigliceridemia.
— Disminuir el riego cardiovascular global.

— Disminuir o mejorar otras enfermedades.
— Introducir la realización de ejercicio físico.
— Cambiar sus hábitos de alimentación para que
sea equilibrada.
Modificaciones de la dieta
— Dieta hipocalórica:
• Proteínas: 0,8-1 g/kg/día de alto valor caló-
rico (20% del valor calórico total).
• Hidratos de carbono: 50-60% del gasto caló-
rico total.
• Grasas: 20-30% del gasto calórico total.
• Líquidos: 1,5 litros/día.
— Dietas con menos de 1.500 calorías requieren
un suplemento de minerales y polivitaminas.
— Recomendaciones para los pacientes:
• Distribuir las calorías en las diferentes comi-
das y respetar los horarios.
• Evitar consumos extras de calorías y «picar»
entre horas. No tener al alcance alimentos
no recomendados.
• Evitar situaciones que se asocien con la nece-
sidad de comer.
108
• Utilizar platos de postre, comer acompañado,

no dejar la fuente en la mesa, cocinar de forma
sencilla.
• Beba agua entre comidas y evite el alcohol.
• Mantenimiento del peso: acceso a la consulta
médico/enfermería, autocontrol de peso y refuer-
zo en consulta, dieta hipo o normocalórica.
— Niños y adolescentes:
• Conseguir el desarrollo normal del niño.
• Evitar refrescos y bebidas sin alcohol, frutos secos,
grasas y salsas.
• Restringir los aperitivos y golosinas.
• Verduras y frutas a diario, legumbres y cereales
2-3 veces por semana.
• Una ración/día de carne, pescado o huevo.
• 2-3 raciones/día de leche y lácteos desnatados.
— Obesidad mórbida: cirugía bariátrica:
• Control por Unidad de Nutrición Hospitalaria.
• Evitar líquidos carbonatados.
• Pescado, carne y huevos cocinados de forma
sencilla.
• Añadir suplementos de vitaminas, minerales y
oligoelementos.
• No beber durante las comidas.
109
— Dietas de muy bajo contenido calórico:

• Menos de 800 calorías/día en forma de pol-
vo, batido o natillas comercializadas.
• Utilizar en pacientes que han sido sometidos
a cirugía bariátrica.
• En pacientes obesos con dieta hipocalórica
combinándolos con alimentos naturales.
• Si estas dietas se preparan con alimentos
naturales se deben recomendar suplemen-
tos polivitamínicos.
EN LA DISLIPEMIA
Las recomendaciones dietéticas siempre deben ir
asociadas a cualquier tratamiento farmacológico que
se paute al paciente.
Objetivos
— Prevención secundaria: objetivo LDL < 100 mg/dl,
se puede pautar el fármaco y la dieta desde el
comienzo.
— Prevención primaria: calcular el riesgo y se ins-
taura la dieta 3-6 meses o un año antes de pau-
tar un fármaco.
Una vez que se ha valorado el riesgo cardiovascu-
lar del paciente dislipémico, la dieta contendrá:
110
— Hidratos de carbono: 45-50% en forma de car-

bohidratos de absorción lenta o complejos (cerea-
les, legumbres, frutas...).
— Proteínas: 12-16% (menor consumo de carne
y más de pescado).
— Grasa total: 25-30%
Saturada < 10%
Monoinsaturada 15-20%
Poliinsaturada < 7%
— Colesterol: < 300 mg/dl en prevención primaria
y < 200 mg/dl en secundaria.
— Consumo de sal: < 3g/día.
— Fibra: 25-30 g/día.
Las recomendaciones de todos los Consensos se
basan en la dieta mediterránea:
— Consumo diario de verduras, frutas, legumbres,
pastas.
— Fruta fresca a diario.
— Utilización de aceite de oliva.
— Aumentar el consumo de pescado, aves, pro-
ductos lácteos desnatados.
— Disminuir las raciones de carne roja y huevos.
— Consumo bajo o moderado de vino en las comi-
das.
111
— Consumo moderado de frutos secos, café, infu-

siones.
— Cocinar en casa, evitando productos precoci-
nados.
En la dislipemia que aparece en niños y adoles-
centes hay que ajustar la dieta para mantener un buen
desarrollo.
EN LA HIPERTENSIÓN
Objetivo
— Control de la presión arterial.
— Disminución del riesgo cardiovascular global
del paciente actuando sobre los otros factores
de riesgo que presente.
Dieta recomendada
— Abandono del tabaco y reducción de peso.
— Abstención de alcohol.
— Restricción de sodio.
— Aumento de la ingesta de calcio, potasio, mag-
nesio.
— Disminuir grasas saturadas, cafeína.
— Disminuir el estrés y aconsejar técnicas de rela-
jación.
112
La dieta es un parte muy importante en la modifi-

cación de los hábitos de vida de los pacientes y en el
control del riesgo cardiovascular global. La Sociedad
Española de Arteriosclerosis ha publicado las reco-
mendaciones para la prevención de la arteriosclerosis,
reflejadas en la tabla.
BIBLIOGRAFÍA
Krebs NF, Jacobson MS, American Academy of Pediatrics Com-
mittee on Nutrition. Prevention of pediatric overweight and
obesity. Pediatrics 2003; 112 (2): 424-30.
Lyznicki JM, Young DC, Riggs JA, Davis RM, Council on Scien-
tific Affairs, American Medical Association. Obesity: assessment
and management in primary care. Am Fam Physician
2001; 36 (11): 2.185-96.
Touyz RM, Campbell N, Logan A, Gledhill N, Petrella R, Padwal
R, et al. The 2004 Canadian recommendations for the mana-
gement of hypertension: Part III-Lifestyle modifications to
prevent and control hypertension. Can J Cardiol 2004; 20 (1):
55-9.
Chobanian A, Bakis G, Black H, Cushman W, Green L, Rizzo J,
et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blo-
od pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2.560-75.
Aranceta J, Foz M, Gil B, Jover E, Mantilla T, Millan J, Monereo
S, Moreno B. Obesidad y Riesgo Cardiovascular. Estudio DORI-
CA. Madrid: Panamericana; 2004.
113
Pautas dietéticas
en la Diabetes Mellitus
Las pautas dietéticas en la Diabetes Mellitus (DM)

son fundamentales para el buen control de la glucemia
y de otros factores de riesgo cardiovascular que presente
el paciente. La aparición de complicaciones micro y
macrovasculares pueden retardarse con un correcto
tratamiento dietético y farmacológico.
OBJETIVOS
— Mantener un buen control de la DM (HbA1c
< 7%) y prevenir complicaciones agudas y cró-
nicas con una dieta individualizada.
— Control de otros factores de riesgo cardiovas-
cular: HTA, dislipemia, tabaco.
— Dieta flexible y adaptada a la situación del
paciente que le mantenga en normopeso.
— Conseguir una buena calidad de vida con hábi-
tos alimentarios parecidos al resto de la pobla-
ción no diabética.
— Educación diabetológica del paciente: educa-
ción nutricional para conseguir manejar tablas
de composición de alimentos.
115
GENERALES EN LA DM
— El aporte calórico será el adecuado a la situa-
ción basal del paciente: edad, sexo, peso e índi-
ce de masa corporal (IMC), hábitos de vida, fac-
tores de riesgo asociados y trabajo.
— Aumentar las calorías totales en el embarazo,
lactancia y situaciones catabólicas de enfer-
medad.
— Repartir los alimentos en 5-6 tomas al día.
— Objetivo prioritario: realización de ejercicio físi-
co de forma regular y conseguir el normopeso.
— Horario de comidas regular con un buen repar-
to de los hidratos de carbono (HC), principal-
mente a partir de HC de bajo índice glucémico,
según su forma de vida. Si trabaja por la maña-
na, 25% de los HC en desayuno, 15% a media
mañana, 30% en comida, 5% merienda y 25%
en cena.
— Distribución de la ingesta calórica:
• 10-20% del total a partir de proteínas
(0,8 g/kg/día si presenta micro-albuminuria).
• < 10% a partir de la ingesta de grasa satu-
rada.
• 7-10% procedentes de grasas poliinsatu-
radas.
116
Pautas dietéticas en la Diabetes Mellitus
• 60-70% repartido entre hidratos de carbo-

no complejos y grasa monoinsaturada.
— Lípidos:
• Colesterol total (CT) < 300 mg/dl.
• Perfil lipídico normal y normopeso: las gra-
sas aportarán < 30% de las calorías totales,
siendo las saturadas < 10%.
• Si LDLc está elevado (LDLc ≥ 100 mg/dl): las
grasas saturadas aportarán < 7% y CT
< 200 mg/dl.
• Si los triglicéridos (TG) están muy elevados
(> 1.000 mg/dl): < 10% de grasas totales.
— Hidratos de carbono complejos, distribuyén-
dolos en cada comida.
— Fibra: igual que en población general: 20-
35 g/día aportados por la dieta (cereales inte-
grales, fruta, verduras).
— Utilizar edulcorantes tipo aspartamo o sacarina.
— Sal: < 3 g/día.
— Alcohol: abstención de alcohol. Si quiere beber
alcohol, limitar en principio a una unidad por
día en la mujer y 2 en el hombre.
— No son necesarios suplementos vitamínicos.
— Insuficiencia renal: disminuir el aporte de pro-
teínas a 0,6 g/kg/día.
117
SUPLEMENTOS, NUTRICIÓN ENTERAL

O PARENTERAL
— Existen comercializados suplementos para
pacientes diabéticos que no cubren sus necesi-
dades sólo con la alimentación natural.
— Si requiere nutrición enteral o parenteral se debe
realizar la prescripción en una Unidad de Nutri-
ción con controles periódicos.
Para una correcta realización de la dieta es impres-
cindible una buena educación diabetológica del pacien-
te, que le dará la autonomía para adaptarla a las situa-
ciones nuevas.
BIBLIOGRAFÍA
American Diabetes Association. Evidence-Based Nutrition Prin-
ciples and Recommendations for the Treatment and Prevention
of Diabetes and Related complications. Diabetes Care 2003;26:
S51-61.
American Dietetic Association. Position of the American Dietetic
Association: integration of medical nutrition therapy and Phar-
macotherapy. J Am Diet Assoc 2003; 103 (10): 1.363-70.
Franz MJ. Prioritizing diabetes nutrition recommendations
based on evidence. Minerva Med 2004; 95: 115-23.
Ciardullo AV, Brunetti M, Daghio MN, Bevini M, Feltri G, Novi D,
Nardo A, Menna A, Magrini N. Characteristics of Type 2 diabe-
tic patients cared for by general practicioners either with medi-
cal nutrition therapy alone or with hypoglycaemic drugs.
Diabetes Nutr Metab 2004; 17: 120-3.
118
Alimentación y patología
gastrointestinal
La prevalencia de patología digestiva en las con-

sultas de Atención Primaria es elevada. En muchas
ocasiones, las modificaciones en el estilo de vida del
paciente son suficientes o ayudan a tratar la pato-
logía.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Se define el reflujo como el paso de contenido gás-
trico al esófago. El tratamiento consistirá en:
— Aumentar el tono basal del esfínter y/o reducir
su relajación.
— Aumentar el aclaramiento esofágico y vacia-
miento gástrico.
— Neutralizar la acidez gástrica.
El objetivo es mejorar la calidad de vida del pacien-
te, evitar síntomas, tratar las lesiones de la mucosa si
existen y evitar complicaciones.
Consejos dietéticos
— Disminuir las grasas.
119
— Evitar irritantes: te, café, alcohol, tomate, cítri-

cos y zumos.
— Evitar alimentos que relajan el esfínter: choco-
late, menta, canela, ajo, cebolla, alcohol.
— Evitar fármacos: sedantes, tranquilizantes, anti-
colinérgicos, teofilinas, PG, alendronato, anta-
gonistas del calcio.
— No fumar.
— Repartir la comida en 5-6 tomas diarias.
— No acostarse hasta 2 horas después de la in-
gesta.
En muchos pacientes será necesario utilizar fár-
macos para tratar el reflujo o sus complicaciones,
pero siempre deben darse las recomendaciones die-
téticas.
ESTREÑIMIENTO
Frecuencia de defecación menor de 3 veces por
semana. Los objetivos son:
— Explicar al paciente la causa del estreñimiento
y modificar lo patrones de defecación.
— Comenzar con una rutina para la defecación.
— Aumentar el ejercicio físico.
— Aumentar la comida con fibra, verduras, cerea-
les y líquidos abundantes.
120
Alimentación y patología gastrointestinal
Una vez que se conoce la causa del estreñimiento,

las recomendaciones dietéticas son:
— Comer despacio, realizar un desayuno abun-
dante y mantener un ritmo de defecación.
— Aumento de ingesta de fibra. Está contraindi-
cado en pacientes con obstrucción del tubo
digestivo y megacolon o megarrecto. La canti-
dad recomendada de fibra es de 23-30 g/día
con una relación fibra insoluble/soluble de 3/1.
Un consumo de más de 50 g/día produce pro-
blemas como intolerancia y alteraciones en la
absorción de oligoelementos.
— El aumento de la ingesta de fibra debe ser pau-
latino y repartido a lo largo del día.
— Si el paciente presenta una impactación fecal
se deben pautar enemas de limpieza previos a la
ingesta de fibra.
— Moderación en la ingesta de alimentos que no
contengan fibra: huevos, carne, azúcar, grasas,
condimentos.
Tabla 1. Fuentes alimentarias de fibra

Fibra soluble Fibra insoluble
Manzana. Harina integral de trigo.
Fresas. Salvado.
Cítricos. Cereales integrales.
Harina de avena. Verduras.
Legumbres. Legumbres.
Otras frutas y verduras. Manzana u otras frutas con piel.
121
— Existen preparados de fibra que pueden aña-

dirse a los líquidos y también se pueden añadir
a las dietas enterales.
La tabla 1 recoge distintas fuentes alimentarias de
fibra.
DIARREA
Aumento en frecuencia, volumen o fluidez de las
defecaciones.
El tratamiento en los casos de diarrea aguda es la
reposición de líquidos en las primeras 12-24 horas
por vía oral, seguido de una dieta baja en grasa y fibra
hasta normalizar la ingesta. Evitar café y derivados
lácteos.
SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

Una vez que se ha diagnosticado al paciente, se
deben valorar los hábitos dietéticos del paciente, para
poder identificar las situaciones y los alimentos que
pueden provocarlo. Valorar si predomina la diarrea
intermitente, el dolor espástico y el estreñimiento o la
forma mixta.
Recomendaciones
— Comidas frecuentes y poco abundantes.
— Bajo contenido en grasas, café y alcohol.
— Evitar bebidas con gas, alimentos ricos en fruc-
tosa (manzana, uva, pera) y sorbitol.
122
Alimentación y patología gastrointestinal
— Si predomina el estreñimiento se debe reco-

mendar aumento de la ingesta de fibra de for-
ma paulatina.
— Líquidos abundantes.
— Práctica de ejercicio físico diario.
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Es frecuente en la sociedad occidental y aparece
tras la ingesta de lactosa en un paciente con déficit de
lactasa o de su actividad. Una vez realizado el diag-
nóstico y conociendo el nivel de tolerancia de cada
paciente, las recomendaciones nutricionales son:
— Restringir el consumo de leche y derivados lác-
teos.
— Repartir pequeñas cantidades de lactosa a lo
largo del día.
— Hay alimentos comercializados que tienen poca
lactosa.
— La leche se tolera mejor si se toma con cacao o
chocolate.
— Existe lactasa comercializada que puede aña-
dirse a la leche o tomarse antes de las comidas
que contengan lactosa.
— Pediatría: existen leches infantiles sin lactosa.
La tabla 2 recoge alimentos con alto o bajo conte-
nido en lactosa o alimentos sin lactosa.
123
Tabla 2. Contenido en lactosa en los alimentos

Alimentos con alto contenido en lactosa
Leche. Requesón.
Nata. Queso de untar.
Salsa besamel. Helado.
Yogur (depende de cómo esté realizado).
Alimentos con bajo contenido en lactosa
Leche tratada con lactasa. Queso curado.
Sorbete. Mantequilla, margarina.
Alimentos sin lactosa
Carne, pescado, ave. Verduras.
Cereales, galletas. Postres sin leche.
Frutas. Preparados lácteos sin lactosa.
BIBLIOGRAFÍA
Katz PO. Optimizing Medical Therapy for Gastroesophageal ree-
flux Disease: State of the Art. Reviews in gastroenterological
disorders 2003; 3: 59-69.
Dukas L, Willet WC, Giovannucci EU. Association between phy-
sical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and
constipation in study of women. Am J Gastroenterol 2003;
98: 1.790-6.
Marten P, Bouton-Ruault MC. Nutritional advantages of pro-
biotics and prebiotics. Br J Nutr 2002; 2: S153-157.
124
Alimentación del paciente oncológico
Un estado nutricional adecuado en el paciente

oncológico mejora su calidad de vida y la respuesta al
tratamiento de su proceso tumoral.
La desnutrición es muy frecuente, aumentando la
morbimortalidad. La astenia, anorexia y pérdida de
peso aparecen en algún momento de la enfermedad,
favoreciendo el desarrollo de cuadros depresivos.
El grado de desnutrición dependerá principalmen-
te del tipo y localización del tumor, el estadio del mis-
mo y el tratamiento activo que esté recibiendo (cirugía,
radioterapia, quimioterapia o tratamiento combinado).
En Atención Primaria se deben realizar recomen-
daciones dietéticas a los pacientes con un buen esta-
do de nutrición o con desnutrición ligera que presen-
tan un tumor que puede llevarles a una desnutrición
severa, como son los tumores de cuello, cabeza y diges-
tivos. También si presentan metástasis o están en tra-
tamiento con quimioterapia o radioterapia. Aquéllos con
desnutrición moderada o severa deben remitirse a una
Unidad de Nutrición.
La evaluación del paciente debe realizarse al diag-
nosticar el tumor para detectar los déficit nutriciona-
125
les o el riesgo de desnutrición, realizando controles

periódicos durante el tratamiento y evolución. Ade-
más de la exploración física, se valora:
— Cambio de peso en los últimos 6 meses.
— Cambios en la cantidad y alimentos que con-
sume en comparación con lo que consumía
anteriormente.
— Problemas que afectan a la toma de alimenta-
ción, como llagas, sequedad bucal, náuseas,
vómitos, estreñimiento.
— Cambios en la realización de sus actividades
habituales.
La dieta será individualizada: hiperproteica, nor-
mograsa y con aumento de hidratos de carbono.
OBJETIVOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE

ONCOLÓGICO EN TRATAMIENTO ACTIVO O EN
RECUPERACIÓN
— Mantener y/o mejorar la calidad de vida y el
estado funcional del paciente.
— Evitar la desnutrición y complicaciones derivadas.
— Mejorar la tolerancia al tratamiento antineo-
plásico que está recibiendo.
OBJETIVOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE

ONCOLÓGICO EN ESTADIO AVANZADO
— Mejorar la calidad de vida.
126
— Reducir los efectos secundarios y el riesgo de

infección.
CAUSAS DE DESNUTRICIÓN
Dependientes del tumor

— Alteraciones mecánicas y funcionales del tubo
digestivo.
— Aumento del gasto energético por glicólisis
anaeróbica.
— Secreción de sustancias caquectizantes con
efectos lipolíticos o anorexígenos.
Dependientes del paciente

— Estado nutricional previo al proceso tumoral:
consumo de alcohol y/o tabaco, alteraciones
bucodentales y hábitos higiénicos previos.
— Elevada producción de citoquinas en respuesta
al proceso tumoral.
— Alteraciones del metabolismo de las proteínas,
hidratos de carbono y grasas.
— Balance energético siempre negativo a pesar
del aporte nutricional.
Dependientes del tratamiento antineoplásico

— Cirugía: anorexia, dolor, astenia e íleo son fre-
cuentes. La cirugía de cabeza, cuello, esófago o
127
estómago son las que más problemas nutricio-

nales producen.
— Radioterapia: depende de la localización, exten-
sión y dosis necesarias. Efectos a los 8-15 días del
inicio, máximos al administrar las 2/3 partes de
la dosis y duran 2-4 semanas después de ter-
minar. Alteraciones más importantes cuando se
irradian cuello y cabeza.
— Quimioterapia: depende del fármaco utiliza-
do, dosis, duración y susceptibilidad individual.
Lo más frecuente son los vómitos.
MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE

NEOPLÁSICO
— Fase curativa: Objetivo: mejorar el estado nutri-
cional y prevenir el deterioro por el tratamiento
antineoplásico. Individualizar según el paciente.
• Consejos dietéticos: hábitos, dietas, prepara-
ción de las comidas y evitar alcohol.
• Suplementos: fórmulas comerciales líquidas
concentradas.
• Nutrición enteral o parenteral si la situación
del paciente lo precisa.
— Fase paliativa: Objetivo: disminuir la morbilidad
y mejorar la calidad de vida. Consejos dietéticos
según la sintomatología del paciente, comida
atrayente. No indicada la nutrición artificial en
128
los pacientes terminales con caquexia si las com-

plicaciones de la misma superan los beneficios.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL PARA EL ALIVIO DE

LOS SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES
Anorexia y caquexia
— Alimentación casera en pequeñas cantidades
(alto contenido proteico y calórico) cada 2-
3 horas. Añadir calorías y proteínas extras a las
comidas: leche en polvo, azúcar.
— Desayunos con un tercio de las calorías y pro-
teínas necesarias, meriendas o aperitivos con
altas calorías y proteínas: queso, galletas, bati-
dos, helado, yogur, leche en polvo.
— Preparar los alimentos preferidos del paciente
para que se puedan tomar cuando tenga hambre.
— Probar comidas nuevas con aromas agradables.
— Suplementos nutricionales comerciales indivi-
dualizando la dosis.
Alteraciones del gusto

— Consumir abundantes líquidos y añadir espe-
cias o saborizantes a lo alimentos.
— Enjuagar la boca con agua antes de las comidas.
— Comer, cuando se tenga hambre, pequeñas can-
tidades.
129
— Probar los cítricos (naranjas, limones, pomelos,

mandarinas).
— Sustituir carne roja por ave, pescado, huevos.
Añadir algo dulce (puré de manzana).
— Usar utensilios de plástico si los alimentos tie-
nen sabor metálico.
— Utilizar caramelos de limón sin azúcar, chicles
o pastillas de menta cuando tenga sabor metá-
lico o amargo en la boca.
Sequedad bucal
— Beber abundantes líquidos y utilizar una paja
para tomar los alimentos.
— Humedecer la boca y chupar caramelos duros
o chicle.
— Comer postres congelados.
— Limpiar los dientes y las prótesis después de
cada comida. Evitar enjuagues que tengan alco-
hol.
Náuseas y vómitos
— Comer antes del tratamiento activo de la enfer-
medad (al menos 2 horas antes).
— Evitar alimentos que le produzcan náusea: pican-
tes, grasas, fritos, olores fuertes.
130
— Comer alimentos blandos en posición sentada,

masticando despacio en pequeñas cantidades
durante el día a temperatura ambiente o fríos.
— Beber líquidos fríos a sorbos, lentamente.
— Tomar alimentos secos, como galletas o tostadas.
— Chupar dulces duros: caramelos de limón o
menta.
— Enjuagar la boca antes y después de comer.
Mucositis y disfagia
— Alimentos blandos: frutas blandas, macarrones,
queso, natillas, puré de patata, gelatina, bati-
dos, huevos revueltos, cereales.
— Evitar ácidos, picantes, salados, alimentos secos
y gruesos.
Diarrea
— Evitar grasa, alimentos fibrosos, cafeína, comi-
das abundantes y leche.
— Líquidos a temperatura ambiente, sopas, zumos
de frutas.
Estreñimiento
— Aumentar líquidos: 8-12 tazas al día.
— Aumentar ingesta de fibras: verduras, frutas con
piel, cereales integrales, preparados con fibra.
131
BIBLIOGRAFÍA
National Cancer Institute. La nutrición en el tratamiento del
cáncer. NCI, 2004. Disponible en URL [www.cancer.gov/espa-
nol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/nutrition/Patient ] [Acceso
20 julio 2004]
Sacristán A, Álvarez B, De Dios R. Papel del médico de Atención
Primaria en el seguimiento del paciente oncológico en trata-
miento: efectos secundarios y en tratamiento de soporte. Inf Ter
sist Nac Salud 2001; 25:149-60.
Camarero E, Candamio S. Recomendaciones Nutricionales en
el paciente oncológico. En: León Sanz M, Celaya Pérez S, eds.
Manual de Recomendaciones nutricionales al Alta Hospitala-
ria. Madrid: Novartis Consumer Health 2001: 253-64.
Bachmann P, Martin-Massoud C, Blanc-Vincent MP, Desport
JC, Colomb V, DieuL, et al. Summary version of the Standards,
Options and Recommendations for palliative or terminal nutri-
tion in adults with progressive cancer. Br J Cancer 2003; Suppl
1: S107-110.
Duguet A, Bachmann P, Lallemand Y, Blanc-Vincent MP. Sum-
mary report of the Standards, Options and Recommendations
for malnutrition and nutritional assessment in patients with
cancer. Br J Cancer 2003; Suppl 1: S92-97.
132
Alimentación y trastornos cognitivos
C.S. de San Roque. Profesor Facultad
de Medicina de Badajoz
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de trastornos psicopatológicos en
la población mayor de 65 años se estima en torno al
26%, cifra que se eleva a un 33% en los casos de ins-
titucionalización.
ETIOLOGÍA
Las principales causas de los trastornos cognitivos
son: los síndromes depresivos, las demencias y los deli-
rios, síndromes confusionales agudos (SCA), etc. El SCA
es multifactorial y se produce en pacientes geriátricos
vulnerables. La tabla 1 muestra la clasificación etioló-
gica de los trastornos cognitivos.
Síndromes depresivos
La depresión es el trastorno psicopatológico con
mayor incidencia entre la población mayor de 65 años.
Se suele presentar de forma indirecta o encubierta bajo
quejas múltiples de tipo somático, a menudo con un
importante componente hipocondríaco, que ocultan
el proceso depresivo subyacente.
133
Tabla1. Diferencias entre el síndrome confusional

agudo y la demencia según distintas
características
SCA (síndrome
Características confusional agudo) Demencia
Aparición. Aguda. Insidiosa.
Evolución. Fluctuante, con intervalos Generalmente
de lucidez durante el día estable en el
y empeoramiento por la noche. transcurso del
día.
Duración. Días a semanas. Permanente.
Situaciones asociadas. Habitualmente existe patología No suele
sistémica. existir
patología
sistémica.
Nivel de conciencia. Confusión, letargia, obnubilación. Normal.
Orientación. Desorientación en tiempo, espacio Desorientación
y personas. en tiempo,
espacio y
personas.
Atención. Dificultad para responder a estímulos Normal en las
externos. fases iniciales.
Memoria. Temporalmente alteradas las Pérdida de la
memorias inmediata y reciente. memoria
reciente y
deterioro de
la memoria
remota en
las fases
avanzadas.
Lenguaje. Inapropiado, incoherente. Afasia en las
fases media
y tardía.
Capacidad de razonar. Ideas desorganizadas. Ideas
desorganizadas.
Percepción. Ilusiones y alucinaciones. Ilusiones
y
alucinaciones.
134
Las depresiones asociadas con procesos orgánicos

pueden enmascarar éstos, ya que, a veces, son poco
evidentes los síntomas típicos de la afección orgáni-
ca, a diferencia del adulto más joven, en quien ésta
suele presentar características más típicas y diferen-
ciadas. Entre las causas orgánicas de depresión, des-
tacan: trastornos endocrinos y metabólicos, enferme-
dades neurológicas, procesos neoplásicos, tratamientos
con determinados fármacos, cambios que acontecen
como consecuencia del envejecimiento a nivel bio-
químico.
Demencias
La demencia es un síndrome de naturaleza orgá-
nica caracterizado por el deterioro progresivo y glo-
bal de las funciones intelectuales con conservación
de la conciencia, de intensidad tal que es capaz de
interferir en la actividad familiar, laboral y social de la
persona.
La prevalencia es de un 5% en las personas mayo-
res de 65 años, ascendiendo a un 20% en las que supe-
ran los 80 años de edad.
Las demencias pueden ser causadas por una amplia
variedad de entidades nosológicas. Actualmente se
conoce la existencia de más de 70 causas de demen-
cia, siendo la más frecuente la enfermedad de Alzhei-
mer (EA), que supone entre el 60 y 80% de las mis-
mas. La tabla 2 describe los criterios para definir el
síndrome de demencia según la clasificación DSM-IV.
135
Tabla 2. Criterios DSM IV. Síndrome de demencia.

American Psychiatric Association, 1995
A. Desarrollo de déficit cognitivos múltiples que se manifiestan por:
— Alteración de la memoria: alteración en la capacidad de aprendizaje
de nueva información o recordar información previamente aprendida.
Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:
— Afasia: problemas con el lenguaje de recepción y de expresión.
— Apraxia: incapacidad para llevar a cabo movimientos intencionados,
aunque no exista alteración motora o sensorial.
— Agnosia: falta de reconocimiento, en especial de las personas.
— Alteración de la función ejecutiva (capacidad para el pensamiento
abstracto y para planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detener
un comportamiento complejo).
B. Los déficit cognitivos han de ser de la suficiente intensidad como para
provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral.
Delírium
Hoy en día se utilizan los términos estado confu-
sional agudo o delírium de entre los casi 30 sinónimos
existentes, siendo concretamente el segundo el más
usado. En 1980, el delírium se incluye en la nomen-
clatura estandarizada (DSM-III) de la Asociación Psi-
quiátrica Americana (APA), inicialmente como un tras-
torno de la atención y, en la última revisión (DSM-IV),
como un trastorno de la conciencia.
Prevalencia
En la población general es del 0,4% en adultos de
edad igual o superior a 18 años, y del 1,1% en indivi-
duos de edad igual o superior a 55 años (DSM-IV-TR
2002). La tabla 3 muestra los factores que predispo-
nen la aparición del delírium, y en la tabla 4 se descri-
ben sus características clínicas.
136
Tabla 3. Factores predisponentes del delírium

— Edad avanzada.
— Enfermedad mental o física crónica preexistente (Parkinson, demencia,
depresión, enfermedades psiquiátricas, otros).
— Problemas auditivos o visuales.
— Pacientes en postoperatorio (trauma o cirugía reciente, especialmente
cadera).
— Insuficiencia renal o hepática.
— Infecciones.
— Uso o abuso de sustancias psicotrópicas.
— Desorden metabólico o hidroeléctrico.
— Consumo de más de tres medicamentos.
— Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estímulos, falta
de sueño, fatiga, inmovilización, otros).
— Multifactorial (estos factores parecen tener un efecto multiplicativo
más que sumatorio).
Tabla 4. Características clínicas del delírium

— Curso agudo y fluctuante.
— Alteración del nivel de conciencia.
— Alteraciones en la atención.
— Pensamiento desorganizado.
Delírium por abstinencia de sustancias

El delírium por abstinencia de sustancias se desa-
rrolla, sobre todo, en un adicto, a medida que la con-
centración de la sustancia (alcohol, sedantes, hipnóti-
cos o ansiolíticos), en los tejidos y el plasma, va
disminuyendo como consecuencia de la reducción o
cese de su consumo a dosis altas. El delírium por abs-
tinencia de sustancias puede ser desencadenado por
los siguientes tipos de sustancias: alcohol (conocido
como «delírium trémens»), sedantes, hipnóticos y ansio-
líticos, y otras sustancias desconocidas. La tabla 5 resu-
137
Tabla 5. Factores de riesgo y factores precipitantes

del delírium
Factores de riesgo
Edad muy avanzada. Deterioro cognitivo previo.
Enfermedad crónica grave. Deterioro funcional.
Déficit sensorial. Tratamiento con psicofármacos.
Factores precipitantes
Enfermedades respiratorias Traumatismos.
y cardiovasculares.
Desequilibrios hidroelectrolíticos Hipertermia.
y metabólicos.
Infecciones: urinarias, respiratorias. Dolor.
Abstinencia de fármacos sedantes Intervención quirúrgica.
y/o alcohol.
Hospitalización o cambios bruscos
del entorno.
me los factores de riesgo y factores precipitantes de

la aparición de cuadros de delirio.
Los trastornos psicopatológicos en los ancianos
causan una gran dependencia y muy frecuentemen-
te aparecen superpuestos a otros cuadros clínicos.
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS EN EL ANCIANO

El paciente geriátrico muestra características espe-
cíficas, derivadas tanto de la especial forma de pre-
sentación de la enfermedad, como de los cambios
que determina el proceso fisiológico de envejeci-
miento; la identificación de estos problemas, que deri-
van de los aspectos físico, emocional, funcional y
social, requiere de la valoración de un equipo mul-
138
tidisciplinar de profesionales, considerado hoy una

pieza clave para la asistencia sociosanitaria a las per-
sonas mayores.
CUIDADOS
1. Informar de todos los procedimientos que se
le van a realizar.
2. Reorientar al paciente en espacio, tiempo y
personas, indicándole frecuentemente el día
y la hora, y llamándole siempre por su nom-
bre.
3. Hablar lentamente en tono de voz medio
y manteniendo el contacto ocular. No utili-
zar la megafonía para comunicarse con el
paciente.
4. Evitar el exceso de estímulos (luz intensa, rui-
dos innecesarios, muchas visitas) o la oscuri-
dad excesiva.
5. Permitir que algún familiar y/o cuidador acom-
pañe al paciente.
6. Evitar las contenciones mecánicas, salvo en
casos excepcionales, ya que contribuyen a la
agitación del paciente
7. Establecer medidas de seguridad en ausencia
de los familiares.
8. Establecer una rutina diaria y ciclo vigilia/
sueño.
139
9. Explicar cuáles son las alteraciones del com-

portamiento más habituales en estos pacien-
tes y la forma adecuada de responder ante
ellos por parte del cuidador y la familia.
10. Destacar la importancia de mantener la comu-
nicación verbal y no verbal con el paciente.
11. Establecer pautas sistemáticas para la reali-
zación de las AVD (actividades de la vida dia-
ria), fomentando en lo posible la autonomía
del paciente.
12. Indicar la necesidad de cuidarse del cuidador
para evitar el agotamiento físico y psíquico
(síndrome del cuidador).
13. Planificar los aspectos relacionados con la pér-
dida de las capacidades cognitivas del pacien-
te que pueden afectar en la toma de decisio-
nes de tipo legal y económico.
DIAGNÓSTICO
Es necesario elaborar una historia clínica comple-
ta que incluya:
1. Un examen mental y pruebas funcionales,
memoria, concentración, razonamiento, apra-
xia motora y constructivas.
2. Historia farmacológica y la correlación de los
medicamentos que esté tomando con la con-
ducta anormal.
140
3. Exploración física, con un examen neurológico.

4. Pruebas de laboratorio, biometría hemática
completa, química sanguínea, electrolitos, albú-
mina, pruebas de función hepática, gases en
sangre, examen general de orina, electrocar-
diograma y placas de rayos X.
5. Pruebas de laboratorio basadas en técnicas de
neuroimagen, electroencefalograma, tomogra-
fía computarizada y punción lumbar.
6. Pruebas complementarias, tiamina, niveles de
folatos y pruebas tiroideas.
7. Factores sociales complementarios.
8. La evaluación de la capacidad mental debe tener
en cuenta el ambiente cultural y educacional
del sujeto, ya que algunos individuos de ciertos
ambientes pueden no estar familiarizados con
la información que se utiliza en determinadas
pruebas.
TRATAMIENTO
1. Fármacos antidepresivos:
a) Neurolépticos sedativos.
b) Fenotiazidas: indicadas en situaciones de
gran agitación.
c) Benzodiacepinas: se reservan para episodios
desencadenados por la abstinencia alcohó-
lica y sedantes. Pueden producir un empeo-
ramiento paradójico del delirio.
141
2. Tratamiento etiológico del cuadro subya-

cente.
3. Suspender los fármacos o reducir la dosis si
la situación clínica lo permite.
4. Medidas clínicas generales:
Corregir desequilibrios hidroelectrolíticos,
anemias, etc.
Tratamiento dietético
Es importante adaptar las características y textu-
ra de la dieta a la situación funcional y al estado de
salud del paciente. En general, estimularemos la cober-
tura de los requerimientos nutricionales a partir de
una dieta frugal, con tomas muy fraccionadas y tex-
tura y sabores agradables (tabla 6). En estos cuadros
patológicos es muy importante asegurar una alta den-
sidad de nutrientes antioxidantes, vitaminas del gru-
po B, especialmente ácido fólico, evitando, en lo posi-
ble, el consumo de excitantes y bebidas alcohólicas.
Tratamiento dietético de la anemia si la hubiera

En la anemia ferropénica se incluirán alimentos
ricos en hierro, como brécol, espinacas y lentejas, car-
ne de vacuno, hígado y/o con suplementos de frutas
ricas en vitamina C, útiles para mejorar y favorecer la
absorción del hierro en el intestino. Asimismo, es impor-
tante evitar el consumo de café, té y ciertos tipos de fibra
(fitatos), que disminuyen la absorción de hierro.
142
Tabla 6. Recomendaciones dietéticas para el paciente

con trastornos cognitivos
Pautas de alimentación Pautas de actuación
Aporte energético adecuado: evitar Ajuste de los requerimientos
obesidad y detectar malnutrición. nutricionales.
Controlar el consumo de grasa total Horario reglado de comidas.
y saturada.
Estimular el consumo de fibra. Tomas fraccionadas.
Favorecer la ingesta de alimentos Evitar comidas copiosas.
con antioxidantes naturales.
Controlar el consumo de alcohol. Consistencia adecuada.
Presentación atractiva.
Variedad de sabores.
Control de la temperatura de
alimentos.
Asegurar hidratación y valorar uso
de espesantes y gelatinas.
Evitar distracciones.
No forzar la ingesta.
Utilizar utensilios apropiados
irrompibles y no cortantes.
En la anemia megaloblástica, la vitamina B12 es

necesaria para el buen crecimiento y formación de los
glóbulos rojos y su déficit produce la denominada ane-
mia perniciosa. Esta anemia es común en personas
alcohólicas, personas con malos hábitos de alimenta-
ción y en sujetos con problemas de mala absorción
intestinal.
Al comprobarse la relación entre algunos nutrien-
tes de la dieta y los trastornos cognitivos, se tienen
que introducir cuándo se descubren dichos déficit, el
ácido fólico y las vitaminas B6 y B12, componentes de
143
la dieta con mayor eficacia en el tratamiento de la

hiperhomocisteinemia. Estas vitaminas ayudan a rom-
per la homocisteína en el organismo. Se recomienda,
por tanto, llevar a cabo una dieta equilibrada, capaz
de cubrir los requerimientos de dichas vitaminas y, en
ocasiones, el empleo de suplementos, cuando existen
deficiencias nutricionales o genéticas de estas vita-
minas y en la enfermedad renal terminal.
Las fuentes alimentarias principales de vitaminas
del grupo B son: de vitamina B6 (piridoxina): cereales
integrales, hígado, frutos secos y levadura de cerveza;
de vitamina B9 (ácido fólico o folatos): legumbres fres-
cas (guisantes, habas) y verduras verdes (espinacas,
acelga, borraja...), frutas, cereales de desayuno enri-
quecidos e hígado; de vitamina B12 (cianocobalami-
na): carnes, huevo, pescado, lácteos, ciertas algas y fer-
mentados de la soja…
5. Otras medidas terapéuticas.
Psicoterapia individual y grupal, terapia corporal
y psicomotriz, actividades socioterapéuticas, etc.
Fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Otras terapias de intervención

Se llevan a cabo con fines rehabilitadores de las
capacidades cognitivas (lenguaje, memoria) y para la
modificación de la conducta (terapia ocupacional, psi-
comotricidad).
144
BIBLIOGRAFÍA
Guillén Llera F, Ruipérez Cantera I. Manual de Geriatría Salga-
do Alba. 3.ª ed. Barcelona: Masson; 2002.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (DSM-IV-TR). Washington, DC:
American Psychiatric Association; 2002.
Belsky JK. Psicología del envejecimiento: teoría, investigacio-
nes e intervenciones. Barcelona: Masson; 1996.
Carstensen LL, Edelstein BA. El envejecimiento y sus trastor-
nos. Madrid: Ediciones Martínez Roca, S.A.; 1989.
García López MV, Rodríguez Ponce C, Toronjo Gómez A. Enfer-
mería del anciano. Madrid: DAE; 2001. p. 227-64.
García Hernández M, Torres Egea MP, Ballesteros Pérez E. Enfer-
mería geriátrica. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2000. p. 105-9.
Gómez Enterría P, Martínez Faedo C. Alteraciones del compor-
tamiento y función cognitiva. En: Gómez Candela C, Reuss Fer-
nández JM. Manual de recomendaciones nutricionales en
pacientes geriátricos. Barcelona: Novartis Consumer Health;
2004. p. 205-11.
Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Valo-
ración de las situaciones de minusvalía. Madrid: IMSERSO; 2000.
Jones R, Arie T. El paciente con confusión aguda. En: Exton-
Smith AN, Weksler ME, editores. Tratado de geriatría. Barcelo-
na: Editorial Pediátrica; 1988. p. 122-8.
Kane R, Ouslander J, Abrass I. Geriatría clínica. 4.ª ed. México:
McGraw-Hill Interamericana; 2001. p. 111-58.
Redín JM. Valoración geriátrica integral (I): Evaluación del
paciente geriátrico y concepto de fragilidad. Anales Sis San
Navarra 1999; 22 (Supl. 1): 41-50.
145
Rodríguez J, Martín R, Jorge RM, Iniesta J, Palazón C, Carrión F,

Parra F, López A, Martínez M. Síndrome confusional agudo en
UCI: factores que influyen y actitud de enfermería. Enferm
Intensiva 2001; 12: 3-9.
Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica. Cui-
dados enfermeros en la atención a las demencias. Documen-
to técnico SEEGG n.° 2. Mayo 2003.
146
Alimentación y disfagia
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
INTRODUCCIÓN
La disfagia se define como la dificultad para la
deglución y tiene su máximo exponente en la afagia o
imposibilidad para la deglución. Son términos dife-
rentes de la odinofagia, que implica la presencia de
dolor al deglutir. Ambos síntomas pueden coexistir en
algunas condiciones clínicas conocidas como odino-
disfagia, y se valora como odinofagia.
La disfagia se trata de un síndrome frecuente, cuya
prevalencia aumenta con la edad, y potencialmente
grave, con repercusión importante en muchos pacien-
tes que la padecen. En el ámbito individual, sus con-
secuencias suelen ser importantes. En muchos pacien-
tes altera su calidad de vida, limitando su posibilidad
de relación social. Además, en los casos más graves,
puede conducir a una situación de deshidratación, pér-
dida de peso y desnutrición, complicaciones pulmo-
nares por aspiración e incluso la muerte.
La disfagia siempre indica un trastorno (orgánico
o funcional) orofáringeo, faringoesofágico (disfagia
de transferencia) o esofágico (disfagia de transporte).
En ocasiones se asocia con un trastorno psiquiátrico
147
(generalmente neurosis fóbica o trastorno de pánico),

que amplifica la percepción del síntoma, pero la disfa-
gia nunca debe ser considerada de inicio como una
manifestación psicosomática.
Con frecuencia requiere de la participación de equi-
pos médicos especializados multidisciplinarios para su
correcto diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, es
importante destacar que su orientación diagnóstica
inicial, realizada por el médico de familia, es esencial para
su manejo correcto y rápido. En este sentido, se ha
indicado que la anamnesis y la exploración física per-
miten conocer la causa en el 80% de los casos. El eso-
fagograma y la esofagoscopia, exploraciones amplia-
mente difundidas y accesibles, permiten confirmar la
impresión clínica inicial e incrementar con facilidad el
rendimiento diagnóstico. Finalmente, en algunos casos,
se requerirán pruebas diagnósticas más complejas y
sólo disponibles en el campo especializado, como estu-
dios neurológicos, videorradiología, manometría, pHme-
tría esofágicas , etc.
Fisiología de la deglución
La deglución de los alimentos comprende tres
fases: oral, faríngea y esofágica. La fase oral incluye
la masticación, la formación del bolo alimenticio y
su paso a la faringe. El movimiento de la lengua es
primordial en esta fase, especialmente para la for-
mación y transferencia del bolo. La fase faríngea
incluye procesos altamente coordinados que hacen
posible el paso del bolo al esófago, a la vez que impi-
148
den su entrada en la vía respiratoria y en la nariz.

Estos procesos son el cierre de la nasofaringe median-
te el velo del paladar, la elevación y cierre de la larin-
ge, la apertura del esfínter esofágico superior y la
contracción peristáltica del músculo faríngeo. Con la
entrada del bolo en el esófago comienza la fase eso-
fágica, que permite la transferencia del bolo al estó-
mago mediante la contracción peristáltica del mús-
culo esofágico y la relajación coordinada del esfínter
esofágico inferior. Su cierre posterior impide el reflu-
jo gastroesofágico.
Tabla 1. Principales diferencias entre la disfagia

orofaríngea y la esofágica
Disfagia orofaríngea Disfagia esofágica
Etiología. Predominan alteraciones Alteraciones orgánicas
funcionales neuromusculares. y funcionales.
Manifestaciones
clínicas:
— Localización. Cuello. Región esternal y/o
cuello.
— Síntomas. Dificultad para masticar. Regurgitación tardía.
Escape de comida por la boca. Dolor torácico.
Sialorrea. Pirosis.
Deglución fraccionada.
Disartria, disfonía.
Dificultad para iniciar
deglución.
Deglución repetida.
Regurgitación nasal.
Regurgitación oral inmediata.
Aspiración: tos, asfixia.
Riesgo Inmediata. Generalmente no
de aspiración. inmediata.
149
Tipos de disfagia
Desde el punto de vista clínico y práctico, la dis-
fagia se clasifica en dos tipos: orofaríngea y esofá-
gica. La disfagia orofaríngea se debe a la alteración
de las fases oral y/o faríngea de la deglución. La eso-
fágica obedece a la alteración de la fase esofágica
(tabla 1).
Según el análisis semiológico, se distinguen dos
tipos de disfagia: mecánica u obstructiva y funcional
o motora (tabla 2).
Tabla 2. Principales diferencias entre la disfagia

mecánica y motora
Disfagia mecánica Disfagia motora
Más para sólidos al inicio, al final para Más para líquidos.
sólidos y líquidos.
Continua. Intermitente.
Poco influenciable por el estado Influenciable por el estado
emocional. emocional.
Progresiva. Estable o lentamente progresiva.
Rápida e intensa repercusión sobre Escasa repercusión sobre el estado
el estado general. general, excepto en la acalasia.
Causas de disfagia
En la tabla 3 se resumen las causas de disfagia más
frecuentes según la edad de aparición.
Las principales causas de disfagia se clasifican según
sean de origen mecánico o motoras.
150
Tabla 3. Causas principales de disfagia según la edad

Antes de los 50 años A partir de los 50 años
Esofagitis por reflujo. Carcinoma.
Acalasia Esofagitis por reflujo.
Tumores benignos. Anillo esofágico inferior.
Carcinoma. Acalasia.
Compresión extrínseca. Espasmo difuso.
Esclerodermia .
A) Mecánicas:
1. Intraluminales:
— Cuerpos extraños intraesofágicos e impacta-
ción alimentaria.
— Membranas faringoesofágicas o esofágicas.
— Anillos esofágicos.
2. Parietales (intramurales):
— Inflamatorias e infecciosas.
— Quemaduras esofágicas, incluyendo las ocasio-
nadas por fármacos.
— Esofagitis por reflujo, incluyendo estenosis pép-
tica.
— Neoplasias benignas (leiomiomas).
— Neoplasias malignas (carcinoma epidermoide,
adenocarcinoma, sarcoma).
— Amiloidosis (rarísima).
151
3. Extrínsecas (compresiones):
— Absceso retrofaríngeo, neoplasias orofaríngeas
y laríngeas.
— Osteovertebrales (espondilosis, osteofitos, mal de
Pott).
— Vasculares (disfagia aórtica).
— Crecimiento auricular izquierdo.
— Masas mediastínicas (bocio intratorácico, timo-
ma, linfoma, sarcoidosis).
— Neoplasia broncopulmonar (sobre todo izquier-
da).
— Divertículos esofágicos grandes.
B) Motoras:
1. Orofaríngeas:
— Afecciones del sistema nervioso central (SNC):
accidente cerebrovascular (ACV), Parkinson,
esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófi-
ca (ELA), polio bulbar.
— Afecciones del sistema nervioso periférico (SNP):
difteria, tétanos, botulismo, polineuritis (alco-
holismo, diabetes mellitus [DM]).
— Afecciones de la placa motora: miastenia gravis.
— Afecciones musculares: polimiositis, distrofia
miotónica, miopatías endocrino metabólicas.
— Fármacos: corticoides, diuréticos, calcitonina.
152
2. Esofágicas:
— Primarios: acalasia, espasmo esofágico difuso,
peristalsis sintomática.
— Secundarios: seudoacalasia no obstructiva
maligna (síndrome paraneoplásico); enferme-
dad de Chagas, posvagotomía, leiomiomatosis
esofágica difusa.
— Miscelánea: colagenosis, hipotiroidismo, alco-
holismo, amiloidosis, DM.
Las principales causas de disfagia mecánica son las
estenosis benignas o estenosis péptica del esófago, los
anillos esofágicos inferiores y el carcinoma, el cual ori-
gina alrededor del 90% de todos los casos de disfagia
en personas mayores de 50 años. Mientras, las causas
habituales de disfagia motora son: la parálisis farín-
gea, la acalasia cricofaríngea, esclerodermia del esófago,
acalasia, espasmo esofágico difuso y los trastornos
motores relacionados. Por ello, el síndrome de disfa-
gia es motivo de alarma y siempre exige una investi-
gación exhaustiva.
Según el grado de afectación, las disfagias pue-
den ser clasificadas en: leve, moderada y severa.
— Grado leve: se caracteriza por trastornos en la
movilidad lingual, en la transformación del bolo
alimenticio, retraso en la deglución, pérdida del
contenido oral, etc. No se observa la presencia
de tos ni cambios en la calidad vocal después
de las degluciones. Sin riesgos de aspiraciones.
153
— Grado moderado: alteraciones en la motilidad

y coordinación de labios y lengua, presencia de
escape de alimentos vía nasal, lentitud en el
transporte del bolo alimenticio, reflejo de deglu-
ción lento o ausente, puede darse presencia de
tos (antes, durante o después de las degluciones).
Alteraciones de la calidad vocal con riesgo de
penetraciones y aspiraciones.
— Grado severo: además de las señales anterior-
mente descritas, puede encontrarse reducción
en la elevación del hioides y laringe, alteración
respiratoria y aspiraciones frecuentes.
Valoración clínica inicial de disfagia

Lo primero que hay que determinar es si realmen-
te el paciente padece una disfagia. Lo segundo es ver
el tipo de disfagia que tiene, si es esofágica o faringo-
esofágica según donde se localice, y los síntomas que
refiere.
En cuanto a si padece disfagia, el paciente viene a
la consulta por la presencia de disfagia, que la descri-
be como dificultad para la deglución o, lo que es más
común, como sensación de parada del bolo alimenti-
cio o de dificultad para el paso del mismo en algún
lugar del cuello o de la región esternal, que alteran la
ingesta. Otros síntomas son: la regurgitación y los sín-
tomas respiratorios coincidentes con la deglución.
Otras veces, los síntomas no son tan claros y es nece-
sario un interrogatorio clínico detenido y paciente para
tener una conclusión.
154
Disfagia orofaríngea
Hay que tratar de identificar la causa porque para
algunas existe un tratamiento específico eficaz. Se
denomina valoración etiológica; en ella, mediante la
anamnesis y la exploración física, se puede saber la
causa.
— Anamnesis: las características evolutivas pueden
dar mucha información; si es de instauración
brusca y asociada a otros síntomas neurológi-
cos, sugiere ACV. Si es de progresión rápida y se
acompaña de pérdida de peso, se sospecha una
neoplasia. Si es de evolución lenta, las causas
más probables son: miopatías inflamatorias y
degenerativas, miastenia gravis y enfermeda-
des neurológicas no vasculares. Los síntomas
acompañantes, como el temblor, nos pueden
hacer sospechar un Parkinson; las náuseas, vómi-
tos, hipo, diplopia, vértigo, acúfenos nos pue-
den hacer sospechar un ACV a nivel del tronco
del encéfalo. También la toma de fármacos pue-
de predecir la aparición de disfagia.
— Exploración física: aporta pistas para el diag-
nóstico etiológico e información relativa de las
consecuencias de la disfagia. La exploración
general de la piel, los ojos, etc., nos puede orien-
tar hacia hipertiroidismo, esclerodermia… La
exploración neurológica, por lo tanto, también
vale para buscar una posible causa neurológica.
La exploración de la cabeza, de la boca y del cue-
llo es, por lo mismo, igual de importante.
155
Una vez realizada una valoración etiológica, pode-

mos obtener:
— Identificación de la causa con un tratamiento
específico.
— Causa, pero sin tratamiento, y entonces ante esta
situación se procede a una evaluación del ries-
go de aspiración y evaluación de alteraciones de
la deglución mediante exploraciones comple-
mentarias: videorradiología y manometría. Y a
partir de ahí se toma una decisión terapéutica.
— No se identifica ninguna causa: valoración etio-
lógica y endoscopia.
— Pruebas complementarias: las pruebas de labo-
ratorio son útiles en muchos casos. El hiperti-
roidismo se confirma mediante la demostración
de hormonas tiroideas. La colagenosis produce
elevación de reactantes de fase aguda, PCR, VSG,
y positividad de ANA, como en el lupus, y de otros
anticuerpos más específicos, como los anticen-
trómeros en la esclerodermia. El esofagograma
baritado para lesiones orgánicas, como el diver-
tículo de Zenker y las membranas del esófago
inferior; sin embargo, es una prueba poco útil y
se ha sustituido por la videorradiología, que apor-
ta sobre todo información funcional. La explo-
ración endoscópica es el mejor método para
descubrir lesiones orgánicas. Es necesario hacer-
la ante toda disfagia sin diagnóstico etiológico
y cuando se sospecha neoplasia, por la anam-
nesis. La manometría esofágica tiene indicacio-
156
nes muy concretas en la disfagia orofaríngea.

Su principal utilidad es la valoración de la capa-
cidad de relajación del esfínter esofágico supe-
rior, alterada en la acalasia cricofaríngea.
Decisión del tratamiento

Algunas disfagias orofaríngeas mejoran con tra-
tamiento farmacológico; es el caso del hipertiroidismo,
las miopatías inflamatorias y colagenosis, que mejoran
con corticoides y/o inmunosupresores, y la miastenia
gravis. En el Parkinson, con anticolinérgicos y/o dopa-
minérgicos, también se puede mejorar. En el ictus es
preferible esperar, al menos, dos semanas antes de
tomar una decisión en el tratamiento.
En cuanto a las neoplasias se tratan con cirugía, el
divertículo de Zenker con diverticulotomía, diverticu-
lopexia o miotomía del músculo cricofaríngeo; la aca-
lasia cricofaríngea mediante miotomía y las estenosis
postquirúrgicas, postaradioterapia y membranas con
dilatación endoscópica.
Cuando no existe una causa reconocible o la cau-
sa carece de terapia específica, se puede realizar una
miotomía o tratamiento de la deglución, que consis-
te en modificaciones de la dieta, de la postura durante
la deglución y de la técnica de la deglución.
Disfagia esofágica
La localización de la disfagia por debajo del hue-
co supraesternal, en ausencia de las manifestaciones
157
propias de la disfagia orofaríngea, permite establecer

que el paciente padece una disfagia esofágica.
Mediante anamnesis y exploración física es posible
realizar un diagnóstico sindrómico de la disfagia eso-
fágica sugiriendo que se trata de una causa orgánica
(benigna o maligna) o funcional. También es posible rea-
lizar una aproximación etiológica. Finalmente el diag-
nóstico será confirmado mediante la realización de un
esofagograma baritado, una endoscopia y/o manome-
tría y pHmetría esofágicas en la mayoría de los casos.
Diagnóstico sindrómico
En la tabla 4 se describen las diferencias entre la
disfagia funcional, orgánica benigna y maligna, aten-
diendo al tipo de alimento que origina la disfagia, la
localización, forma de presentación, evolución y reper-
cusiones.
Además de estos ejemplos típicos de disfagia, exis-
ten otras formas agudas o crónicas con característi-
Tabla 4. Diferencias entre los distintos tipos

de disfagia esofágica
Funcional: Orgánica benigna: Maligna:
acalasia estenosis péptica carcinoma
esofágica esofágica esofágico
Tipo de alimento Sólidos o líquidos. Primero sólidos. Primero sólidos.
Localización Variable. Fija. Fija.
Presentación Intermitente. Constante. Constante.
Progresión Muy lenta. Media. Rápida.
Repercusión Nula o escasa. Escasa. Importante.
158
cas peculiares: la disfagia vascular es constante y fija,

aunque no progresa y no repercute en el estado gene-
ral. Los anillos esofágicos y, en menor medida, la her-
nia de hiato provocan episodios repetidos de impac-
tación de alimentos sólidos, que en ocasiones requieren
extracción endoscópica. La esofagitis, en especial la de
origen infeccioso, las lesiones por fármacos, por agen-
tes cáusticos y por cuerpos extraños, provoca disfagia
de instauración brusca y evolución aguda, general-
mente acompañada de odinofagia.
Diagnóstico etiológico
— Anamnesis y exploración fisica: por ejemplo, la
presencia de pirosis y regurgitación ácidas o simul-
táneas con la disfagia, sugieren que la enferme-
dad por reflujo gastroesofágico es la causa. Debe
investigarse la toma de fármacos, agentes cáus-
ticos y la ingestión de cuerpo extraño, especial-
mente en niños y enfermos psiquiátricos. En
pacientes inmunodeprimidos, hay que conside-
rar la esofagitis por Candida o por virus, especial-
mente por citomegalovirus o por el virus herpes
simple. La presencia de una conectivopatía o de dia-
betes también pueden ser la causa de disfagia.
Estudios radiológicos:
a) Si se sospecha disfagia funcional, la explora-
ción inicial es el esofagograma. Si se objetivan
lesiones compatibles con lesión orgánica, debe
realizarse la endoscopia.
159
Si se observan cambios sugerentes de compre-

sión extrínseca → radiografía de tórax y/o TAC.
Cuando el esofagograma es normal o muestra
alteraciones sugerentes de un trastorno motor
esofágico, se hace manometría esofágica. Si
informa de acalasia, se hace endoscopia con
toma de biopsias de cardias para descartar lesio-
nes orgánicas, especialmente tumorales. Si se
informa de otras alteraciones motoras, como
patrón de espasmo esofágico difuso, peristalsis
sintomática o trastornos motores inespecíficos,
se hace pH metría ambulatoria de 24 horas para
descartar la presencia de reflujo gastroesofági-
co. Si la manometría es normal, puede ser nece-
sario realizar una endoscopia y/o pHmetría según
evolución y características del paciente.
b) Si se sospecha disfagia orgánica, se inicia el
estudio con endoscopia.
— Si se confirma existencia de lesión orgáni-
ca, la mayoría de las veces tiene que ser
biopsiada.
— Si se observa lesión de la submucosa → eco-
endoscopia y/ o TAC.
— Si la exploración endoscópica es normal o
muestra alteraciones sugerentes de tras-
torno motor→ esofagograma, debe ser com-
plementado con la manometría para eva-
luar la actividad motora esofágica. El
esofagograma puede sugerir la existencia
160
de compresión esofágica extrínseca y, enton-

ces, en este caso se debe hacer una Rx de
tórax y con el TAC.
Decisión del tratamiento

Hay que aplicar de forma inmediata las modifica-
ciones en el modelo de alimentación para garantizar
la nutrición del paciente sin riesgo de complicaciones,
como la aspiración pulmonar y la impactación esofá-
gica. En ocasiones, la disfagia puede tener un trata-
miento específico y eficaz, como en el caso de la este-
nosis péptica (dilataciones y tratamiento antirreflujo),
la acalasia (dilatación forzada, cardiotomía). En otros
casos, sólo es posible el tratamiento paliativo que per-
mita la nutrición del paciente; son ejemplos típicos: el
tratamiento dilatador de la estenosis por cáusticos, la
aplicación de prótesis en tumores esofágicos o la pro-
pia gastrostomía endoscópica.
Recomendaciones específicas
Cuando el paciente con una disfagia recibe el alta
hospitalaria, en la gran mayoría de los casos debe pro-
porcionársele un programa para seguir en su domici-
lio, mientras continúan las sesiones de logopedia en
la clínica. Las disfagias de grado leve y las de grado
moderado donde no existe el riesgo de aspiraciones,
en general, se tratan de manera satisfactoria, tanto en
la clínica como en el domicilio.
La dificultad del tratamiento consiste en que muchas
veces el paciente debe realizar varias comidas al día (4 ó
161
5) con la supervisión del cuidador, lo que representa un

intervalo de tiempo significativo para la alimentación.
Todos estos problemas, unidos a los factores psi-
cológicos y emocionales del paciente y de su familia,
como la lentitud y la dificultad de la rehabilitación de
algunos pacientes, inducen a pensar en el cuidado que
debe observarse cuando se orienta a estas personas y
a sus familiares:
1. Explicar a la familia y al paciente, antes de que
dejen el hospital, cómo se realiza el proceso nor-
mal de la deglución y las dificultades encon-
tradas en cada caso.
2. Confeccionar un pequeño manual de orienta-
ciones.
3. Simplificar al máximo las explicaciones y orien-
taciones.
4. Ser objetivo en las tareas propuestas, reducién-
dolas a lo necesario.
5. Intentar deducir reacciones de rechazo e inco-
modidad por parte del paciente.
6. En caso necesario, solicitar a la familia que el
cuidador se dedique con exclusividad a este tipo
de tareas.
7. Mantener al paciente dentro de la convivencia
familiar y de los amigos.
8. Escuchar no sólo al paciente, sino también a los
familiares.
162
Los profesionales y terapeutas que cuidan de estos

enfermos, además de la asesoría y entreno que con-
ceden a los pacientes, deben tener en cuenta que la
«rehabilitación» de los pacientes con graves daños neu-
rológicos muchas veces significa «adaptación» y no
«retorno» a los patrones normales.
Las siguientes sugerencias deberían ser usadas

para minimizar el ahogo y maximizar la habilidad
de tragar:
1. Asegurar la consistencia adecuada:

— Cada persona requiere de una consistencia
diferente según su situación: más líquida o
más espesa. Por ello, debe comprobarse cuál
es la consistencia mejor aceptada y prepa-
rar los platos y bebidas siempre de la misma
manera.
— Ablandar los alimentos sólidos adicionando
líquidos (leche, caldo, salsas) para conseguir
texturas suaves.
— Triturar y pasar por el chino los alimentos
para obtener texturas uniformes. Evitar gru-
mos, espinas, huesecillos o tropezones.
— Usar espesantes de venta en farmacias, gela-
tinas, harina de maíz, patata o huevo bati-
do, que, mezclados con líquidos y con la pre-
paración adecuada, dan textura tipo flanes,
purés, cremas, pudin, etc.
163
— Si come poco, enriquecer los platos utili-

zando leche, quesitos, nata fresca, mayo-
nesa, aceite, azúcar, huevos, etc., o utilizar
purés y papillas para adultos que se encuen-
tran en farmacias y están enriquecidos en
nutrientes.
— Evitar los alimentos pegajosos y los que se
dispersan por la boca, como las galletas.
Tabla 5. Consistencia de diferentes alimentos

Consistencia Alimentos
Semisólidos que forman — Purés finos sin hilos.
bolo cohesivo. — Papillas de cereales con leche o caldo.
— Platos realizados y horneados con huevos:
soufflés.
— Cremas de quesos y quesos blandos.
Consistencias mixtas y — Alimentos que se licuan o separan a
alimentos que pueden temperatura ambiente: helados, batidos.
disgregarse, dificultando — Alimentos de consistencias mixtas: sopas no
el control de la deglución. trituradas, panes de cereales integrales,
pasas, nueces.
— Alimentos que no forman bolo cohesivo:
legumbres, arroz.
— Alimentos que se desmenuzan: quesos
secos, galletas de hojaldre, galletas saladas,
pan tostado, carnes picadas secas.
Alimentos pegajosos o — Pan fresco muy húmedo, puré de patatas,
demasiado densos. plátano
Líquidos claros. — Agua, zumos, leche, infusión, café, té,
alcohol.
Líquidos semiespesos. — Néctares, jugos de verduras (zanahoria).
Líquidos espesos. — Cremas, sopas trituradas, batidos de leche o
de yogur.
Líquidos muy espesos — Gelatinas, cuajadas, flanes.
(con cuchara).
164
— Evitar tragar la comida con líquidos, ya que

aumenta el riesgo de aspiración.
— No incluir diferentes consistencias en el mis-
mo plato, ya que pueden confundir y gene-
rar rechazo.
— Los sabores ácidos estimulan el reflejo de la
deglución.
2. Cuidar la presentación de la comida:

— Los platos y bebidas deben ser atractivos y
apetitosos: de esta forma, conseguimos una
mayor predisposición para comer y beber.
— Un plato bien preparado vale más que un
plato muy lleno.
— Realzar los platos añadiendo pequeñas dosis
de ingredientes con mucho sabor (hierbas
frescas, especias, zumos de frutas).
— Añadir salsa de soja, salsa de tomate o cara-
melo líquido para dar un toque de color.
— Utilizar moldes, una cuchara para hacer bolas
de helado o una manga pastelera para dar
formas a los triturados. Para ello, resulta muy
útil utilizar un espesante de venta en far-
macias.
— Servir los platos a su temperatura adecua-
da, calientes o fríos. Aparte de ser más ape-
titosos, mejoran el reflejo de la deglución.
165
— Variar a menudo los alimentos para no caer

en la monotonía.
— En la farmacia se encuentra agua gelificada
de diferentes sabores, cuya consistencia está
pensada para facilitar la deglución y ayudar
a hidratar.
3. Recomendaciones posturales y de ambiente:
— Al sentarse a la mesa o reclinarse en la cama,
adoptar una postura cómoda (sillas con bra-
zos, almohadas, reposapiés, etc.).
— Evitar las distracciones, como el televisor,
niños jugando en la sala, etc.
— Evitar que el paciente deba girar la cabeza si
le dan de comer.
— Antes de tragar, inclinar ligeramente la cabe-
za hacia delante y tomar aire. Si conoce en
qué lado tiene la lesión, inclinar la cabeza
hacia el lado contrario.
— Comer lentamente. Dejar suficiente tiempo
entre una cucharada y otra.
— Tomar poca cantidad de una sola vez. Puede
hacer uso de cucharas de postre.
— Evitar acostarse inmediatamente después de
las comidas.
— Después de comer, enjuagarse la boca con
agua o, mejor aún, cepillarse los dientes.
166
BIBLIOGRAFÍA
Alvarado J. Síntomas gastrointestinales. En: Chalem F, Escandón J,
Campos J, Esguerra R, editores. Medicina Interna. Fundación Ins-
tituto de Reumatología e Inmunología. Santa Fe de Bogotá,
Colombia: Editorial Doyma; 1992.
Arvedson JC. Pediatric Swallowing and Feeding. Assessment

and management, Inc. California: Singular Publishing Group;
1993.
Bixquert Jiménez. Disfagia, odinofagia, pirosis y otros sínto-

mas esofágicos. Gastroenterología y Hepatología en Atención
Primaria; 2002.
Furkim AM, Santini, CS. Disfagias Orofaríngeas. São Paulo/Bra-

sil: Editora Pró-Fono; 1999.
Gómez Candela C, Reuss Fernández JM, editores. Manual de

recomendaciones nutricionales en pacientes geriátricos Bar-
celona: Novartis Consumer Health; 2004.
Goyal RK. Disfagia. Harrison: Principios de Medicina Interna.

Vol. 1. McGraw-Hill; 2003.
Gray GM. Trastornos esofágicos. Scientific American Medici-

ne. Vol. 2. Santa Fe de Bogotá, Colombia: Legis Editores SA;
1986.
Groher ME. Dysphagia. Diagnosis and Management. USA: But-

terworth-Heinemann; 1992.
Hendrix T, Ravich W. Dysphagia and heartburn. En: McKusick HJ,

Ross O, editores. The Principles and Practice of Medicine. Nor-
walk, Connecticut: Appleton Century Crofts; 1984.
Logemann JA. Diagnosis and treatment of swalling disorders.

San Diego: College Hill Press; 1983.
167
Logemann JA, Kahrilas PJ, Kobara M, et al. The benefit of head

rotation on pharyngoesophageal dysphagia. Arch Phys Med
Rehabil 1989; 70: 767-71.
Ponce J, Garrigues V, Ponce M. El paciente con disfagia. Servi-
cio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe de Valen-
cia. Principios Básicos de gastroenterología para médicos de
familia. 2.ª edición. 2002.
168
Alimentación y cuidados
en las úlceras por presión (UPP)
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
ETIOLOGÍA
Las úlceras por presión (UPP) se producen como
consecuencia de la presión mantenida sobre la piel y
Tabla 1. Clasificación del estadiaje de las úlceras por

presión (según el Documento II- GNEAUPP)
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
Eritema que no Pérdida parcial Pérdida total de Pérdida total del
palidece tras del grosor de la grosor de la piel grosor de la piel
presión. Piel piel que afecta acon lesión o con necrosis del
intacta (en epidermis, necrosis del tejido o daño
pacientes de dermis o ambas. tejido muscular, óseo
piel oscura, subcutáneo, o de estructuras
observar edema, Úlcera pudiendo de sostén
induración, superficial con extenderse (tendón, cápsula
decoloración y aspecto de hasta la fascia articular, etc.). El
calor local). abrasión, subyacente pero estadiaje
ampolla o cráter sin atravesarla. correcto
superficial. requiere la
La úlcera retirada previa
aparece como de tejidos
un cráter necróticos.
profundo y
puede haber
socavamiento
en el tejido
adyacente.
169
los tejidos blandos, proceso en el que a nivel tisular se

produce un aumento de la presión intersticial, que pro-
voca una isquemia local, prolongada en el tiempo, que
conduce a la necrosis y ulceración de los tejidos afec-
tados, tanto a nivel de la piel como en planos más pro-
fundos.
El principal factor de riesgo en la producción de las

UPP es la inmovilidad. Otro factor de riesgo es la mal-
nutrición.
En la tabla 1 se recoge la clasificación de las UPP

según el estadio de evolución.
Tabla 2. Valoración de la lesión

Tipos de tejido/s Estado Secreción
presente/s en el de la piel de la
Dimensiones lecho de la lesión perilesional úlcera
Longitud-anchura Tejido necrótico. Íntegra. Escasa.
(diámetro mayor
y menor).
Área de superficie (en Tejido esfacelado. Lacerada. Profusa.
úlceras elípticas, dada
su mayor frecuencia:
área = diámetro mayor
x diámetro menor) x π/4.
Volumen. Tejido Macerada. Purulenta.
de granulación.
Existencia de Ezcematización, Hemorrágica.
tunelizaciones, celulitis.
excavaciones,
trayectos fistulosos.
Fiebre. Antigüedad Curso-evolución Dolor.
de la lesión. de la lesión.
170
Alimentación y cuidados en las úlceras por presión (UPP)
LOCALIZACIÓN
Las zonas cercanas a protuberancias óseas son las
zonas de mayor riesgo de producción de las UPP y se
relacionan con la postura que adopta el paciente.
Estas zonas son: sacro y talones (decúbito supino),
trocánteres (decúbito lateral) y nalgas (sentado). La
tabla 2 muestra la valoración de las UPP según distin-
tas características, como el tamaño, tejidos afectados,
estado de la piel perilesional o secreción.
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA EL

PACIENTE CON ÚLCERAS POR PRESIÓN
Generalidades
La nutrición juega un papel relevante en el abordaje
de la cicatrización de las heridas.
Una situación nutricional deficiente produce un
retraso o imposibilidad de la cicatrización total de las
lesiones y favorece la aparición de nuevas.
Un buen soporte nutricional e hidratante no sólo
favorece la cicatrización de las úlceras por presión, sino
que también puede evitar la aparición de éstas, al igual
que complicaciones locales, como la infección.
Se debe controlar la ingesta de alimentos, estimular
la ingesta de líquidos; si es necesario, usar espesantes.
Proporcionar:
— Aporte hídrico de 30 cc/kg de peso/día.
— Energía: 30-35 kcal/kg de peso/día.
171
— Proteínas: 1,25-1,50 g/kg de peso/día.

— Principios nutritivos esenciales son: hidratos de
carbono, grasas, proteínas, minerales, vitami-
nas y agua, y son necesarios para mantener el
funcionamiento normal del organismo y favo-
recer el desarrollo de los tejidos necesarios.
Consejos dieteticos
— Reducir la ingesta de grasas.
— Aumentar la ingesta de frutas.
— Aumentar la ingesta de verduras y legumbres
tamizadas.
— Aumentar la ingesta de cereales y pan integral.
— Disminuir la ingesta de sal.
— Evitar el azúcar.
— Aumentar la ingesta de minerales, como el cal-
cio y el flúor.
— Mantener una ingesta adecuada de líquidos:
es aconsejable beber líquidos en abundancia.
Como mínimo un litro y medio al día.
Alimentación en pacientes encamados

Prestar una especial atención a las preferencias ali-
mentarias del paciente con la finalidad de asegurar el
consumo de la dieta pautada y la cobertura de las nece-
sidades nutricionales, cuidando especialmente los apor-
tes de arginina (tabla 3). Realizar de 5 a 6 comidas a lo
largo del día y poco cuantiosas. Los hidratos de carbo-
no (en menor proporción, un 20%). Las proteínas deben
constituir, al menos, un 25% de la ingesta total diaria.
172
Tabla 3. Requerimientos nutricionales en las UPP

Proteínas:
1,2-1,5 g/kg/día.
Glutamina: 10-20 g/día.
Arginina: 7-10 g/día.
Calorías
(De 5 a 10 kcal/kg/día en obesos):
I-II III-IV
Sin lesión 30-35 35-40
Parapléjicos 29-33 33-35
Tetrapléjicos 24-27 27-30
Fluidos:
30-35 cc/kg/día.
2.000 cc/día, mínimo.
Vitaminas:
Vitamina A: 500-10.000 UI. Tiamina: 10-100 mg/día
Riboflavina: 10 mg/día. Niacina: 150 mg/día.
Vitamina B6: 10-15 mg/día. Vitamina B12: 50 mg/día.
Folatos: 0,4-1 mg/día. Vitamina C: 500 mg-2g/día.
Minerales:
Se 100-150 mg/día.
Cu 1-2 mg/día.
Zn 4-10 mg/día.
Mn 4 mg/día.
Fe 12 mg/día.
Si se precisa, se deben introducir suplementos nutri-

cionales comerciales ricos en proteínas y/o calorías.
Evitar la fatiga, disminuye las ganas de comer.
Evitar realizar los cuidados de la herida antes de
las comidas; los procesos dolorosos pueden disminuir
el apetito.
Valorar las posibilidades de que el paciente pue-
da alimentarse por sí mismo (comida que pueda coger
173
con los dedos, utensilios adaptadores, ayuda en las

horas de la comida).
Evitar el tabaco y el consumo de bebidas alcohó-
licas.
Fomentar un mayor nivel de movilidad.
Educación
La educación sanitaria debe basarse en una ver-
dadera valoración nutricional enfocada al paciente,
familia y cuidadores. Hay que valorar la capacidad del
paciente para participar en el programa de prevención
de las UPP, así como explicarle todo lo que se hace y ani-
marle a colaborar, solicitar de la familia colaboración
en la movilización e iniciar la instrucción en los cui-
dados preventivos de las UPP.
Formar al personal implicado, subrayando la impor-
tancia de la prevención de las UPP.
La competencia para el cuidado se determinará por
el personal sanitario, y se registrará en la historia clí-
nica que la educación se ha completado adecuada-
mente.
Cuidados de la úlcera
Limpieza de la úlcera
Se deben utilizar un campo y guantes estériles para
la cura, con limpieza inicial y en cada cura con suero
174
fisiológico, utilizando la mínima fuerza mecánica para

el lavado de la úlcera. Esta presión se puede lograr con
una jeringa de 20 cc y una aguja o catéter de 0,9 mm,
limpiando en espiral desde el interior hacia fuera. No
se debe limpiar la lesión con antisépticos locales
(povidona yodada, clorhexidina, hipoclorito sódi-
co, peróxido de hidrógeno y ácido acético), pues son
productos citotóxicos.
Técnicas de posición con el paciente sentado

Cuando se ha formado una úlcera sobre las super-
ficies de asiento, deberá evitarse que el individuo per-
manezca sentado.
Con el paciente encamado

Los individuos encamados no deben apoyarse sobre
la úlcera por presión.
En ambas posiciones:
— Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo.
— Siempre se debe realizar un plan individualiza-
do y escrito.
En los distintos niveles asistenciales y especial-
mente en el contexto de la atención comunitaria, será
necesario implicar a la persona cuidadora en la reali-
zación de las actividades dirigidas al alivio de la pre-
sión.
175
Superficies de apoyo
El profesional/cuidador deberá considerar que en
ningún caso sustituyen a los cambios posturales.
Se debe usar una superficie que reduzca o alivie la
presión, de acuerdo con las necesidades específicas de
cada paciente.
Evaluacion: indicadores y parámetros

Se debe registrar en historia la valoración psico-
social, así como la valoración nutricional. Se debe
registrar, al menos, el valor de: albúmina, proteínas,
hemoglobina y linfocitos, así como la valoración del
entorno de cuidados. Se deben valorar, entre otros, la
motivación y la capacidad para aprender y para asu-
mir el cuidado, tanto por parte del paciente como de
los cuidadores. El registro evolutivo de las lesiones es
un instrumento fundamental en el proceso terapéuti-
co de las úlceras por presión.
Teniendo en cuenta la gran cantidad de informa-
ción que se genera en el proceso del cuidado de una per-
sona con úlceras por presión, sería recomendable adop-
tar a nivel institucional registros tipo que faciliten su
recogida y análisis posterior, de gran valor ante posi-
bles demandas judiciales.
El Documento VII-GNEAUPP: «Instrumento para la
monitorización de la evolución de una úlcera por pre-
sión», es una herramienta validada por el National Pres-
176
sure Ulcer Advisory; es un panel que permite, de una

manera sencilla, hacer el seguimiento de la evolución
de una lesión.
Otro instrumento para evaluar la evolución de estas
heridas puede ser el índice de severidad:
Índice de severidad (B. Braden) = [(longitud +
anchura) / 2 ] x estadio de las UPP.
Cuando se realicen fotografías de lesiones, habrá que
asegurarse del cumplimiento de los postulados éticos
y aplicables.
Evaluación y mejora de la calidad

Es básico para mejorar la eficacia de los procedi-
mientos. Se debe tener un enfoque interdisciplinar y
continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y
modificado. Deben realizarse estudios periódicos de
incidencia y prevalencia, con el fin de hacer una medi-
ción de los resultados de los protocolos de actuación.
La tabla 4 recoge algunos puntos esenciales para pre-
venir la aparición de las UPP.
Tabla 4. Prevención de las úlceras por presión

Prevención
Evaluar el estado nutricional:
— Evitar la humedad.
— Mejorar la movilidad.
— Tratar la incontinencia.
Disminuir la presión en las zonas más expuestas:
— Adecuar los cambios posturales.
177
Prevención y cuidado de la infección

Las UP en estadio III y IV están colonizadas por bac-
terias. En la mayoría de los casos una limpieza y des-
bridamiento adecuados previenen que la colonización
bacteriana progrese a infección clínica.
El diagnóstico de infección asociada a las UPP debe
ser fundamentalmente clínico.
En caso de existir signos de infección, en la mayo-
ría es suficiente con intensificar la limpieza y el des-
bridamiento.
Se debe insistir en las normas generales de asepsia:
guantes estériles, lavado de manos y comenzar las
curas por las UPP menos contaminadas. Si pasadas 2-
4 semanas de tratamiento persisten los signos de infec-
ción local o las UPP no evolucionan favorablemente,
debe hacerse ensayo con tratamiento antibiótico tópi-
co frente a gram negativos, gram positivos y anaero-
bios, que son los microorganismos que infectan las
UPP con más frecuencia.
Los antibióticos tópicos más utilizados en estas
situaciones son la sulfadizaina argéntica y el ácido
fusídico. Deben monitorizarse la sensibilización alér-
gica u otras reacciones adversas de estos medica-
mentos. Si después de un máximo de dos semanas de
tratamiento con antibióticos tópicos, la lesión pro-
gresa o persiste exudación, se deben realizar cultivos
cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blan-
dos y descartar osteomielitis. Si existe sospecha o evi-
178
dencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el pacien-

te es tributario de atención médica urgente.
Los cultivos de exudados no sirven para diagnos-
ticar infección, ya que todas las UPP están colonizadas
en la superficie. Los cultivos deben realizarse median-
te aspiración percutánea con aguja u obtención
de fragmentos de tejido por biopsia de UPP.
El tratamiento con antibióticos por vía sistémica
se hará según antibiograma.
El tratamiento empírico en espera del antibiogra-
ma se realizará frente a los microorganismos más fre-
cuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E.
colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios, como
B. fragilis.
Aunque para el diagnóstico de osteomielitis el
método de referencia es la biopsia ósea, esta técnica
invasiva no siempre es apropiada en pacientes con
UPP.
TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA
En el tratamiento del paciente con UPP, y siguien-
do las directrices generales del GNEAUPP, se deben
tener en cuenta los siguientes elementos:
— Contemplar al paciente como un ser integral.
— Continuar con mayor énfasis, si cabe, con las
medidas preventivas.
— Implicar al paciente y cuidadores en la planifi-
cación y ejecución de los cuidados.
179
— Basar nuestras actuaciones en evidencias cien-

tíficas.
— Tomar decisiones, teniendo en cuenta la relación
coste/beneficio.
Plan básico
— Desbridamiento del tejido desvitalizado.
— Limpieza de la herida.
— Prevención y abordaje de la infección.
— Elección de un apósito.
— En todo caso, la estrategia de cuidados depen-
derá de la situación global del paciente.
— Desbridamiento.
El tejido húmedo y desvitalizado favorece la proli-
feración de organismos patógenos e interfiere el pro-
ceso de curación. El método de desbridamiento se ele-
girá dependiendo de la situación global del paciente
y de las características del tejido a desbridar. Los dife-
rentes métodos que se exponen pueden combinarse
para obtener mejores resultados.
— Desbridamiento quirúrgico: se considera la for-
ma más rápida de eliminar áreas de escaras secas
adheridas a planos más profundos, áreas de teji-
do necrótico húmedo o áreas de tejido desvi-
talizado en úlceras extensas. Para evitar dolor
durante estas operaciones se aconseja usar un
analgésico tópico (gel de lidocaína al 2%). Si se
presenta hemorragia puede realizarse control
mediante compresión directa, apósitos hemos-
180
táticos, etc. Si no cede la hemorragia, habrá que

recurrir a la sutura del vaso sangrante; una vez
controlada, se debe emplear un apósito seco de
8 a 24 horas y cambiarlo posteriormente por
uno húmedo.
— Desbridamiento químico o enzimático: valorar
este método cuando no se tolere el desbrida-
miento quirúrgico y no presente signos de
infección. Existen productos proteolíticos y
fibrinolíticos, como, por ejemplo, la colagenasa.
Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial
necrótica y ablandan la escara previamente al
desbridaje quirúrgico. Se recomienda proteger
el tejido periulceroso con una pasta de zinc o
silicona y aumentar el nivel de humedad de la
herida para potenciar su acción.
Este método es ineficaz para eliminar una esca-
ra endurecida o cantidades grandes de tejido
en lechos profundos; en estos casos se precisa-
rían, además, varias aplicaciones, lo cual enca-
recería los costes y se dañaría más el tejido adya-
cente.
— Desbridamiento autolítico: se realiza median-
te el uso de apósitos sintéticos concebidos en
el principio de cura húmeda. Al aplicarlos sobre
la herida, permiten al tejido desvitalizado auto-
digerirse por enzimas endógenos. Es un méto-
do más selectivo y atraumático. No requiere
habilidades clínicas y es bien aceptado.
181
Su acción es más lenta en el tiempo y no deben

emplearse si la herida está infectada. Se emplea en
general cualquier apósito capaz de producir condicio-
nes de cura húmeda y de manera más específica los
hidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles se
consideran una opción de desbridamiento en el caso
de heridas con tejido esfacelado, ya que por su acción
hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables.
Desbridamiento mecánico: es una técnica no selec-
tiva y traumática. Se realiza por abrasión mecánica
mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de
extranómeros, irrigación a presión o uso de apósitos
tipo gasas humedecidas con cloruro sódico al 0,9% que,
al secarse pasadas 6-8 horas, se adhieren al tejido necró-
tico, aunque también al sano, que se arranca con su
retirada. En la actualidad son técnicas en desuso.
Elección del apósito

Para potenciar la curación de las UPP se deben
emplear apósitos que mantengan el fondo de la úlce-
ra continuamente húmedo. El apósito ideal debe ser:
biocompatible, que proteja la herida, que mantenga
el lecho húmedo y la piel circundante seca, que permita
la eliminación y control de exudados y tejidos necró-
ticos, dejando la mínima cantidad de residuos.
— Apósitos de cura húmeda: existe un número
creciente de estos productos en el mercado. Para
el clínico es importante familiarizarse con las
distintas clases y conocer y usar bien un núme-
ro limitado de ellos.
182
En general, deben evitarse los apósitos oclusivos si

existe infección clínica. En caso de usarlos, se debe
controlar previamente la infección o aumentar la fre-
cuencia de cambios de apósito.
Tratamientos coadyuvantes
La estimulación eléctrica es la única terapia adi-
cional que puede recomendarse. Se podrá plantear en
UPP en estadio III y IV que no hayan respondido al tra-
tamiento convencional. Se hará únicamente con un
equipo adecuado y personal cualificado que seguirá
un protocolo cuya eficacia y seguridad haya sido demos-
trada en ensayos clínicos controlados.
Reparación quirúrgica
Considerarla en pacientes con UPP limpias en esta-
dio III o IV que no responden a cuidados adecuados.
Hay que valorar los posibles candidatos: pacientes
médicamente estables, con adecuado estado nutri-
cional, que puedan tolerar la pérdida de sangre de la
intervención y la inmovilidad postquirúrgica.
Cuidados paliativos y UPP

Que un paciente sea terminal no supone «claudi-
car». En este caso, la actuación se dirigirá a:
— No culpabilizar al entorno. Evitar técnicas agre-
sivas.
— Mantener la herida limpia y protegida para evi-
tar infección.
183
— Uso de apósitos que permitan distanciar la fre-

cuencia de curas.
— Evitar el dolor y el mal olor.
— En situación de agonía, valorar la necesidad de
los cambios posturales.
BIBLIOGRAFÍA
Calvo Aguirre JJ, Torra i Bou E. Úlceras por presión. En: Gómez
Candela C, Reuss Fernández JM, editores. Manual de reco-
mendaciones nutricionales en pacientes geriátricos. Barcelona:
Novartis Consumer Health; 2004. p. 253-9.
Estrategias activas en la prevención de las úlceras por presión.
Revista Rol Enfermería 2000; 23 (4): 314-9.
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por
Presión. Documentos. www.gneaupp.org.
Protocolo de cuidados en UPP. Hospital Universitario Reina
Sofía. Córdoba.
Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por pre-
sión. Hospital Txagorritxu. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud.
Noviembre 1996.
Soldevilla Agreda JJ. Tratamiento tópico de las úlceras por pre-
sión. Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra
1999; 7 (2).
The Nacional Pressure Ulcer Advisory Panel’s Summary of the
AHCPR Clinical Practice Guideline, Pressure Ulcers in Adults:
Prediction and Prevention. AHCPR Publication No 92-0047.
Rockville, MD. May 1992. www.npuap.org.
Torra i Bou JE. Valorar el riesgo de presentar úlceras por pre-
sión. Escala de Braden. Revista Rol Enfermería 1997; 22 (4):
23-30.
184
Torra i Bou JE, et al. Evaluación experimental in vitro de las

capacidades de absorción y control del exudado de tres apósi-
tos de cura en ambiente húmedo. Revista Rol Enfermería 1998;
24 (2) (Suplemento): 2-8.
Torres de Castro OG, Galindo Carlos A. Tratamiento de las lesio-
nes cutáneas crónicas. Evaluación multicéntrica de los nuevos
apósitos hidropoliméricos con estructura alveolar en 3D. Revis-
ta Rol Enfermería 2001; 24 (6): 451-8.
Tratamiento local de las úlceras por presión. Boletín Terapéu-
tico Andaluz 2000;16 (5). www.easp.es/cadime.
Valdés Tascón F. Guía para la selección de apósitos. Dossier téc-
nico. Unidad de Dermatología. Hospital da Costa. Burela; 2002.
185
Alternativas del soporte nutricional
en Atencion Primaria
(Suplementos/ABA)
La alimentación tradicional (AT) es el mejor tipo de

alimentación siempre que aporte todos los nutrientes
necesarios y en las cantidades adecuadas para mantener
un buen estado nutricional (EN). Cuando no pueda
cubrir los requerimientos nutricionales diarios (RND),
ya sea por ingesta insuficiente o por precisarse un
mayor aporte de energía y/o proteínas, estará indica-
da la Alimentación Básica Adaptada (ABA) y los suple-
mentos nutricionales (SN), si con las dos anteriores no
lograse cubrir los RND.
La ABA es la alimentación que favorece la nutri-
ción de la persona que no puede alcanzar un aporte
nutricional completo con la AT. Está adaptada a sus
necesidades en textura, nutrientes, sabor y sencillez
de preparación, lo que permite mantener el aspecto
de «plato hecho en casa» de los desayunos, comidas,
meriendas y cenas.
187
TIPOS DE PRODUCTOS ABA
Dietas trituradas de alto valor nutricional

En desayuno y merienda ofrece leche sin lactosa y
papillas de cereales enriquecidas en proteínas, vitami-
nas y minerales. En la comida y la cena, como plato
principal, purés en polvo para disolver o listos para su
uso, elaborados a base de carnes, aves, pescados o hue-
vos combinados con verduras, hortalizas, legumbres o
cereales, y como postre, purés y compotas de frutas
ricos en fibra, vitaminas y minerales.
Sus características fundamentales son su textura
suave y homogénea, su elevado aporte nutricional, su
fácil preparación, su seguridad bacteriológica, su varie-
dad de sabores, su elaboración sin lactosa ni gluten y
presentar aspecto de plato tradicional.
Modificadores de textura: espesantes y bebidas

de textura modificada
Productos que previenen la malnutrición y la deshi-
dratación en pacientes con dificultad de masticación y/o
disfagia. Disminuyen el riesgo de neumonías por aspi-
ración y facilitan la administración de medicamentos.
— Espesantes: adaptan la consistencia de los líqui-
dos a las necesidades del paciente sin modifi-
car el sabor de los alimentos o bebidas.
— Bebidas espesadas: listas para ser consumidas,
con una textura tipo miel y que mantienen hidra-
tado al paciente, aportándole también energía.
188
Alternativas del soporte nutricional en Atencion Primaria
(Suplementos/ABA)
— Aguas gelificadas: de textura gel, útiles para

facilitar la ingesta de medicamentos y algunas
adaptadas para diabéticos.
— Gelificantes: preparados en polvo que permi-
ten preparar postres de distintos sabores y tex-
turas y están adaptados para diabéticos.
Módulos y suplementos nutricionales para

enriquecer la dieta
— Módulos de macro y micronutrientes: enrique-
cen la dieta con proteínas, hidratos de carbo-
no, minerales y oligoelementos. Son solubles en
líquidos y purés, en frío y en caliente. No modi-
fican el sabor, la textura ni el color del alimen-
to al que se añaden.
— Módulos específicos: productos que aportan
algún nutriente con acción terapéutica especí-
fica, como los módulos de fibra (prevención de
estreñimiento) o arginina (prevención y trata-
miento de las úlceras por presión).
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Fórmulas nutritivas que contienen uno o varios
nutrientes en cantidades importantes, administradas
generalmente vía oral y destinados a cubrir déficit ali-
mentarios de los pacientes. Pueden tener formulación
de dieta completa si contienen todos los nutrientes en
cantidades suficientes, o de dieta incompleta si sólo
189
contienen nutrientes específicos adaptados a deter-

minadas enfermedades y no pueden usarse como ali-
mento único. Se habla de suplemento cuando se admi-
nistra una fórmula en cantidad inferior a 1.000 kcal o
40 g de proteínas al día.
Indicación de los SN
En la tabla 1 se recogen las indicaciones de los
suplementos nutricionales. Antes de administrar un
SN se han de decidir los objetivos a conseguir y expli-
carlos al paciente y familiares para obtener una mayor
Tabla 1. Indicaciones de los suplementos nutricionales

Disminución de la ingesta oral
— Anorexia secundaria a la patología de base.
— Anorexia secundaria a quimioterapia, radioterapia o efecto
medicamentoso.
— Anomalías mecánicas o físicas de la masticación y deglución.
— Alteraciones psicológicas: anorexia nerviosa, depresión, Alzheimer.
— Enfermedades neurológicas: tumor cerebral, accidentes
cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos, esclerosis múltiple,
enfermedad neurodegenerativa.
Trastornos de digestión y absorción
— Enfermedad inflamatoria intestinal. — Pancreatitis.
— Síndrome del intestino corto. — Gastrectomía.
— Diarreas crónicas. — Fibrosis quística.
Aumento de la demanda nutricional
— Grandes quemados. — Períodos postoperatorios.
— Neoplasias. — Malnutrición calórico-proteica.
— Fibrosis quística. — Estrés metabólico, traumatismos.
— Fiebre, sepsis o infección.
Ancianos
— No cubrir el 75% de los RND con la AT o ABA.
— Si el IMC es inferior a 20 kg/m2 o su peso ideal inferior al 90%.
— Si hay pérdida de peso > 4% del peso habitual con un IMC > 20.
190
(Suplementos/ABA)
colaboración. Los resultados se evaluarán rutinaria-

mente de forma clínica y con datos de laboratorio.
Los SN se retirarán cuando desaparezca la causa
que lo ha ocasionado, se restaure un adecuado equi-
librio alimentario o cuando el peso y la cifra de albú-
mina sean normales y se mantengan en el tiempo.
Tipos de SN y criterios de selección

— Suplementos con formulación de dieta com-
pleta, pueden cubrir los RND.
— Suplementos con formulación de dieta incom-
pleta, con uno o varios nutrientes. No cubren
los RND, por lo que no pueden administrarse
como dieta única.
— Suplementos en los que predomina un deter-
minado nutriente, sea una fórmula completa o
no (tabla 2).
Según su consistencia y presentación existen: 1) Fór-
mulas en polvo para incorporarse a cualquier alimento
líquido; 2) Fórmulas líquidas para consumir al instante,
con múltiples sabores y en forma de batidos o yogur
líquido; 3) Con consistencia de crema, útiles en disfa-
gia a líquidos; 4) Con aspecto de barrita energética.
La elección del suplemento dependerá de la pato-
logía de base, del tipo y cantidad de alimentación oral
que tome el individuo, de sus requerimientos especí-
ficos, de su tolerancia y de las preferencias del pacien-
te respecto a la textura y al sabor.
191
Tabla 2. Tipos de suplementos

Suplementos Características Ejemplos
Proteicos Contenido proteico: 18,5- 30% del VCT. Meritene complet
Densidad energética: 1 kcal/ml. Meritene fibra
Vitaminas y minerales. Meritene polvo
Aconsejados: si ingesta proteica diaria Gevral
es < a 1 g/kg peso/día; rechazo Ensure polvo
de alimentos ricos en proteínas
(huevos, pescados o carnes) y cuando
la albúmina es < 3,5 g/dl.
Energéticos Densidad energética: 1,5-2 kcal/ml Resource energy
en volumen reducido. Resource 2.0
Ricos en hidratos de carbono y lípidos. Ensure plus drink
Con proteínas, vitaminas y minerales. Clinutren 1.5
Aconsejados si la ingesta
es < a 1.500 calorías/día.
Proteico- Cumplen características de los dos. Resource mix
energéticos instant
Especiales Para diabéticos (aporte de proteína Resource diabet
del 28% del VCT, carbohidratos: Nutrison diabetes
almidón y fructosa y fibra soluble). Monogen
Con restricción de grasa (con un 0% Cubison
de grasa). Nefronutril
Indicados para úlceras por presión. Inmunonutril
Enfermedad renal.
HIV/SIDA.
Fórmulas Constan de un único nutriente: Aceite-MCT.
modulares proteínas, hidratos de carbono, lípidos, Arginaid.
vitaminas y minerales. Maxijuld.
Usados en pacientes que requieran un Maxipro.
aporte especial de energía y/o nutrientes.
Beneficios del uso de los SN

Avalan su eficacia múltiples estudios tanto en ancia-
nos como en personas enfermas, mejorando no sólo
el aspecto nutricional, sino también el clínico, funcio-
nal, asistencial y la calidad de vida.
192
(Suplementos/ABA)
— No disminuyen el hambre ni los deseos de comer.

— Aumento de peso más importante si el índice
de masa corporal (IMC) es < 20 kg/m2, en espe-
cial en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y en ancianos con
riesgo de malnutrición. Aumentan tanto la masa
magra como la grasa.
— Clínicos como la disminución de infecciones en
pacientes hepáticos hospitalizados; mejoran la
cicatrización de las úlceras; reducen la morta-
lidad en pacientes malnutridos, mejoran la den-
sidad mineral ósea, mejoran el estado inmuni-
tario de ancianos sanos o con déficit subclínicos.
— Funcionales: mejoran la fuerza muscular; la
movilidad de pacientes con enfermedades cró-
nicas; reducen el número de caídas en ancia-
nos, mayor independencia para las actividades
de la vida diaria.
— En la calidad de vida: mejoran la sensación de
bienestar en los pacientes con EPOC; la sensa-
ción de dolor, emoción, sueño, aislamiento social
y movilidad; el bienestar psicológico en ancia-
nos malnutridos que están en casa; disminu-
yen la estancia hospitalaria y la de rehabilita-
ción en pacientes con fractura de cadera.
Problemas del uso de los SN

— Aceptación del sabor y la textura por parte del
paciente. Por ello se han de adaptar esos aspec-
193
tos a sus gustos y preferencias, tanto al inicio

de la suplementación como a lo largo del tra-
tamiento para evitar la monotonía.
— Aparición de efectos secundarios gastrointes-
tinales, como flatulencias, náuseas, vómitos,
diarreas.
— El horario de administración habrá de pactarse
con el paciente, para que no interfiera con las
comidas habituales y poder incrementar el apor-
te energético y de nutrientes, pues un suple-
mento nunca ha de sustituir a la dieta habitual.
— El aspecto simbólico y de relación afectiva de la
comida para cada paciente puede perderse; por
ello, es conveniente explicar los beneficios que
se obtendrán con el uso de los SN y evitar así
su rechazo.
— El Sistema Nacional de Salud sólo financia fór-
mulas nutricionales completas y algún módulo
o suplemento en casos de situación metabólica
especial. Si un paciente se ha de costear el SN,
los suplementos en polvo son más económicos.
BIBLIOGRAFÍA
Capó Pallàs M. Importancia de la nutrición en la persona de
edad avanzada. Barcelona: Ed. Novartis Cosumer Health SA;
2002. p. 23-34.
Castro Lozano A. Adaptación de la dieta. En: Gómez Candela
C, Reuss Fernández JM. Manual de recomendaciones nutricio-
194
(Suplementos/ABA)
nales en pacientes geriátricos. Madrid: Editores Médicos SA;

2004. p. 65-70.
Cos Blanco AI, Gómez Candela C, Alarcón Alarcón T. Nutrición
artificial. En: Gómez Candela C, Reuss Fernández JM. Manual de
recomendaciones nutricionales en pacientes geriátricos. Madrid:
Editores Médicos SA; 2004. p. 71-83.
Rabat Restrepo J. Suplementos nutricionales. En: Gómez Can-
dela C, Cos Blanco AI. Nutrición en Atención Primaria. Madrid:
Jarpyo Editores; 2001; p. 129-38.
Stratton RJ, Elia M. A critical, systematic analysis of the use of
oral nutritional supplements in the community. Cinical Nutri-
tion 1999; 18 (suppl 2): 29-84.
Virgili Casas N, Vilarasau Farré C. Principios básicos de la suple-
mentación nutricional. En: Salas-Salvadó J, Bonada A, Trallero R,
Engracia Saló M. Barcelona: Doyma; 2000. p. 535-7.
195
Interacciones fármacos-nutrientes
(IFN)
Identificamos una interacción farmacológica cuan-

do los efectos de un fármaco son significativamen-
te alterados clínicamente por la presencia de otro
fármaco, alimento, bebida o agente químico. Las inte-
racciones entre medicamentos y alimentos son bidi-
reccionales. Así, hablamos de interacción alimento-
medicamento (IAM) cuando el alimento o nutriente
modifica la acción del fármaco y de interacción medi-
camento-nutriente (IMN) cuando el medicamento
modifica los efectos de los nutrientes y del estado
nutricional. Consecuencia de ello, los resultados clí-
nicos (eficacia del soporte nutricional y/o respuesta
farmacológica) se verán alterados.
El aspecto que más afecta a la IFN es el tipo de

medicamento, sobre todo los que presentan un mar-
gen terapéutico estrecho y los relacionados con tra-
tamientos crónicos. La población anciana es un grupo
de riesgo para la IFN por presentar frecuentemente
malnutrición, estar polimedicados, recibir tratamien-
tos crónicos y por la alteración de las funciones diges-
tivas de absorción, metabolización y excreción.
197
TIPOS DE INTERACCIONES
ENTRE ALIMENTOS Y FÁRMACOS
Fisicoquímicas
a) Formación de quelatos: derivados lácteos y
tetraciclinas.
b) Precipitación del fármaco y obstrucción de la
sonda por la administración conjunta de fár-
macos estables a pH extremos y la dieta ente-
ral: haloperidol en gotas, fluoxetina y zidovu-
dina en solución, cefixima en suspensión,
metoclopramida en jarabe, acetilcisteína y para-
fina en suspensión. Para evitarlas se adminis-
trarán los fármacos una hora antes o dos horas
después de la NE, o se lavará la sonda con agua
entre la administración de ambas.
Farmacocinéticas
a) A nivel de la absorción
La mayoría de fármacos se absorbe en yeyuno por
difusión pasiva, produciéndose el efecto en dicho tra-
mo por:
— Cambios de pH: en los medicamentos pH sen-
sibles, un aumento de la secreción ácida los pue-
de alterar (ampicilina, omeprazol).
— La comida puede actuar como un mecanismo
de barrera que dificulta la absorción (fibra-digo-
xina).
198
Interacciones fármacos-nutrientes (IFN)
— Retraso del vaciamiento gástrico y/o aumento

de la motilidad intestinal. El primero puede favo-
recer la degradación del fármaco por: efecto del
pH (eritromicina); por aumentar su disolución
(fenitoína, cumarínicos) o reducir su biodispo-
nibilidad (isoniazida, digoxina, levodopa...). A
veces favorece la absorción del fármaco (nitro-
furantoína). El aumento de la motilidad intesti-
nal favorece un tránsito rápido y una absorción
incompleta.
— Formación de complejos insolubles: dificultan-
do la absorción tanto del fármaco como del
nutriente (calcio-tetraciclinas, calcio-magne-
sio-aluminio-quinolonas, cationes divalentes o
trivalentes-bifosfonatos).
b) A nivel de la distribución
Los fármacos se transportan unidos a las proteí-
nas plasmáticas, en especial la albúmina. Si está dis-
minuida, aumenta la fracción libre del fármaco y pro-
voca toxicidad con fármacos de estrecho margen
terapéutico (acenocumarol, difenilhidantoína).
Las dietas ricas en grasas también actúan despla-
zando el fármaco de la albúmina.
c) A nivel de la metabolización
Los fármacos se eliminan rápidamente del orga-
nismo por su degradación en el hígado a través de dos
tipos de reacciones. En la fase I se dan reacciones de
199
oxidación, reducción e hidrólisis y el citocromo 450 es

el enzima principal responsable de ellas. Hay alimen-
tos que actúan inhibiéndolo, como el jugo de pomelo
o la tiamina, incrementando los niveles en plasma de
los fármacos metabolizados a través de él. Otros ali-
mentos y nutrientes son inductores enzimáticos, eli-
minando rápidamente el fármaco, como la vitamina
B6, ácido fólico, ciertos aditivos alimentarios (flavo-
noides) y ciertas proteínas. Las dietas hipoproteicas
disminuyen el metabolismo, mientras que las hiper-
proteicas lo aumentan, incrementando la eliminación
del fármaco (tabla 1).
d) A nivel de la excreción
Para eliminarse por la orina, los fármacos han de
estar ionizados. Así la eliminación de fármacos ácidos
se favorece alcalinizando la orina; mientras que la de
los básicos, acidificándola (tabla 2).
Interacción sal y litio: una alta ingesta de sal favo-
rece la eliminación renal de litio.
Tabla 1. Efecto de las dietas hipo o hiperproteicas

en el metabolismo de distintos fármacos
Dieta hipoproteica Dieta hiperproteica
(aumento vida media fármacos) (disminución vida media fármacos)
Mayor toxicidad Menor toxicidad
Cloranfenicol Fenacetina Pentobarbital
Difenilhidantoína Teofilina
Acenocumarol Difenhidramina
Corticoides Paracetamol
Hipoglucemiantes
orales
200
Tabla 2. Alimentos que pueden alterar la excreción

mínima de medicamentos ácidos o básicos
Fármacos Fármacos Alimentos Alimentos
ácidos básicos acidificantes alcalinizantes
Salicílico. Anfetamina. Carne. Pescado. Leche.
Nalidíxico. Cafeína. Marisco. Huevos. Verduras.
Fusídico. Quinina. Queso. Cereales. Legumbres.
Barbitúricos. Antiácidos. Frutos secos. Pasteles. Frutas.
Nitrofurantoína. Lentejas. Ciruelas. Zumos.
Ciruelas. Almendras.
Arándanos.
Farmacodinámicas
a) Alimentos que contrarrestan la acción

de los medicamentos
— Los anticoagulantes orales son antagonistas de
la vitamina K; por ello, alimentos ricos en ella
disminuirán su efecto (tabla 3).
— Regaliz y antihipertensivos: el regaliz, al conte-
ner glicirrina, similar a la aldosterona, puede
producir intoxicación por sodio e hipopotase-
mia, aumento de la presión arterial y disminuir
el efecto de los antihipertensivos.
b) Alimentos que potencian la acción

de los medicamentos
— Alimentos ricos en tiramina e inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO). El tratamiento cró-
nico con IMAO incrementa la respuesta preso-
ra unas 10-30 veces, produciendo crisis hiper-
201
Tabla 3. Contenido en vitamina K de los alimentos

Contenido en vit. K
Alimento (µg/100 g)
Brócoli, coliflor, col, lechuga, espinacas, lentejas,
garbanzos. Bajo
Leche de vaca, manzana, naranja. 1-10
Café, aceite de soja, harina, huevos, espárragos,
zanahorias, judías verdes, patatas, tomates. 11-50
Avena, hígado de pollo o cerdo, guisantes, trigo,
algas. 51-100
tensivas a las 2 horas de la ingesta de alimentos

ricos en tiramina (quesos curados, embutidos,
aguacate, caviar, carnes fermentadas, condi-
mentos, salsas, vino tinto, alcohol, pescado a la
vinagreta, hígado de vaca o pollo).
— Cebollas y anticoagulantes (AO). Un consumo
de 60-70 g de cebollas y comida rica en grasas
provoca cierta acción fibrinolítica y potencia los
efectos de los AO.
— Magnesio y relajantes musculares. El magnesio
produce relajación muscular, incrementando la
acción de los relajantes musculares.
— Potasio y espironolactona. Dietas ricas en pota-
sio y la espironolactona pueden provocar hiper-
potasemias por ser un ahorrador de potasio.
INTERACCIONES MEDICAMENTO-NUTRIENTES
Son importantes en caso de tratamientos cróni-
cos:
202
1. Los antiácidos (sales de aluminio) disminuyen

la absorción de fosfatos y vitamina A, dando
lugar a osteomalacia, alteraciones oculares y
cutáneas.
2. Las resinas de intercambio iónico pueden alte-
rar la absorción de vitaminas, liposolubles, gra-
sas, minerales y ácido fólico.
3. Los laxantes pueden provocar malabsorción de
vitamina D, calcio y minerales.
4. La colchicina actúa en la mucosa intestinal, alte-
rando la absorción de sodio, potasio, lípidos,
betacarotenos, vitamina B12, y disminuye su acti-
vidad.
INTERACCIONES
MEDICAMENTOS-NUTRICIÓN ENTERAL
Se ha de tener en cuenta la forma de administra-
ción, lugar de infusión, diámetro interno del tubo, for-
ma de presentación, osmolaridad y viscosidad del fár-
maco.
Forma de administración de la nutrición enteral

Si la NE es intermitente, se puede evitar su admi-
nistración conjunta con los fármacos y sus interaccio-
nes, al ser el ritmo de vaciamiento gástrico un factor
importante en la absorción de los fármacos adminis-
trados en el estómago. Existen fármacos que se absor-
ben mejor con el estómago vacío: ampicilina, ateno-
lol, cefalexina, verapamil, captopril, hidroclorotiazida,
203
estereato de eritromicina y teofilina; mientras que otros

se absorben mejor con el estómago lleno: propanolol,
labetalol, hidralazina y metroprolol. Se recomienda que
los fármacos que disminuyen su absorción con los ali-
mentos se administren 2 horas antes o 2 horas después
de la nutrición y, si ésta se administra continuamente,
suspenderla durante ese período de tiempo (tabla 4).
Tabla 4. Administración de fármacos y vaciado gástrico
Con las comidas

En ayunas Para mayor Para menores 20 minutos antes
molestias de las comidas
absorción
gastrointestinales
Aceite de parafina. Bezafibrato. Ác. acetilsalicílico. Cisaprida.
Acetazolamida. Carbamazepina. Aciclovir. Metroclopramida.
Aminofilina. Carbocisteína. Alopurinol. Domperidona.
Atenolol. Cefuroxima acetil. Amiloride + Sucralfato.
Betanecol. Ciproterona. hidroclorotiacida.
Bisacodilo. Clindamicina. Amiodarona. 1 Hora
Captopril. Clozapina. Amitriptilina. después
Cefaclor. Colestiramina. Amoxicilina. de las comidas
Ciprofloxacino*. Diacepam. Azatioprina.
Clodronato Diltiazem. Baclofeno. Almagato.
Cloranfenicol. Doxicilina. Biperideno. Magaldrato.
Cloxacilina. Enalapril. Bromocriptina. Magnesio.
Clotrimazol*. Espironolactona. Calcio. Hidróxido de
Didanosina. Difenilhidantoína. Cefaclor. aluminio .
Dipiradamol*. Fenoterol. Ciclofosfamida.
Eritromicina*. Fitomenadiona. Ciproheptadina.
Estramustina. Flutamida. Clomipramina.
Etopósido. Ganciclovir. Clortalidona.
Fluconazol*. Glibenclamida. Codeína.
Fólico. Griseofulvina. Dexametasona.
Folínico. Hidroclorotiacida. Diclofenaco.
Furosemida*. Itraconazol. Difenhidramina.
Hierro*. Quetoconazol. Dimenhidrato.
Isoniazida*. Labetalol. Etambutol.
204
Tabla 4. Administración de fármacos y vaciado gástrico

(continuación)
Con las comidas

En ayunas Para mayor Para menores 20 minutos antes
molestias de las comidas
absorción
gastrointestinales
Isosorbide Litio. Fenoxibenzamida.
monohidrato. Mebendazol. Fludrocortisona.
Josamicina. Metformina. Fosfatos.
Lactulosa. Metroprolol. Haloperidol.
Levodopa + Morfina (no Hidralazina.
carbidopa*. retard). Hidrocortisona.
Levotiroxina. Neomicina. Hidroxicina.
Megestrol. Nifedipino retard. Imipramina.
Melfalan*. Nistatina. Indometacina.
Mercaptopurina. Nitrofurantoína. Quetoralaco.
Metrotexate. Pancreatina. Quetotifeno.
Metronidazol*. Paronomicina. Lisurida.
Midecamicina. Prazosin. Maprotilina.
Nimodipino. Propanolol. Mesalazina.
Norfloxacino. Ranitidina. Metamizol.
Paracetamol. Retinol. Metildopa.
Paracetamol- Tiaprida. Metilprednisolona.
codeína. Tocoferol. Metirapona.
Pirizinamida. Triamterene. Mexiletina.
Quinidina*. Trifusal. Naproxeno.
Rifampicina*. Verapamil retard. Nifedipino.
Sotalol. Pentoxifilina.
Sulfadiazina*. Perfenazina.
Sulpiride. Ácido pipemídico.
Tacrolimus. Piridostigmina.
Tamoxifeno. Pirimetamina.
Teofilina*. Piroxicam.
Tetraciclinas. Potasio.
Tioguanina*. Prednisona.
Verapamilo*. Probenecid.
Zalcitabina. Tietilperacina.
Zidovudina. Trifluoroperacina.
Triexifenidilo.
Ácido valproico.
* Se pueden tomar con las comidas para disminuir las molestias gastrointestinales.
205
Tamaño de la sonda
Las sondas de menor tamaño se obstruyen fácil-

mente, obligando a su retirada. En otras ocasiones se
obstruyen por el uso de fórmulas de alta viscosidad;
por la interacción de dietas con el pH ácido (dietas
hiperproteicas) o por la incompatibilidad física con
fármacos administrados en Y (osmolite HN y osmoli-
te con la cimetidina o potasio líquido) o añadidos en
la NE. Entre los fármacos que provocan obstrucción
de la sonda destacamos: tiazida, ibuprofeno, óxido
magnésico, metamucil, potasio en comprimidos y teo-
filina retardada.
Para evitar la obstrucción, se aconseja suspender

la NE, lavar la sonda con 5-10 ml de agua, adminis-
trar el fármaco, lavar la sonda y reiniciar el aporte de
la dieta.
Forma de presentación del fármaco
Siempre que sea posible se administrará el fár-

maco en forma líquida cuando ésta no sea hiperos-
molar. Las suspensiones sólo se administrarán a tra-
vés de sonda nasogástrica o gastrostomía. De segunda
elección son los comprimidos triturados, adminis-
trados en correcta suspensión con 20-25 ml de agua
y lavando posteriormente la sonda. Los comprimi-
dos de liberación retardada, los comprimidos enté-
ricos y los de administración sublingual no se pue-
den triturar.
206
Osmolaridad y viscosidad del fármaco

Al administrar una sustancia hiperosmolar en el
estómago, no se produce ninguna alteración, por su
poder dilucional; pero en el intestino delgado, si la
osmolaridad del fármaco es superior a 1.000 mOsmol/kg
provocará diarrea. Por ello, en sondas transpilóricas o
enterostomías se administrarán soluciones isotónicas
o se diluirá el fármaco en 20-30 ml de agua, adminis-
trando antes y después de él 30 ml de agua.
También pueden producir diarrea las soluciones,
administradas en intestino delgado, con un nivel de
sorbitol superior a 7,5 g/día (aciclovir en suspensión).
Recomendaciones en la administración
de fármacos y nutrición enteral
1. Siempre es preferible administrar los fármacos
vía oral y en formas líquidas.
2. Evitar la trituración de los comprimidos.
3. Si la NE se administra de forma continua, lavar
la sonda con un mínimo de 30 ml de agua, des-
pués de cada toma, y si se administran varios
fármacos a la vez, lavar con un mínimo de 10 ml
de agua entre éstos.
4. No añadir directamente los fármacos a las fór-
mulas de nutrición enteral.
5. Considerar las interacciones fármaco-nutrien-
tes.
207
BIBLIOGRAFÍA
Cardona Pera D, Interacción fármacos-alimentos. Nutr Hosp
1999; XIV (sup 2): 129s-40s.
Tuneu Valls Alba Aranda. Interacción de fármacos y nutrien-
tes. En: Salás-Salvadó J, Banada A, Trallero R, Saló E. Nutrición
y dietética clínica. Barcelona: DOYMA; 2000: p. 529-34.
Mariné A, Vidal MC y Codony R: Interacciones entre fármaco y
alimentos. En: Nutrición y dietética. Aspectos sanitarios. Madrid:
Consejo General Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 1991.
p. 903-57.
Massó Muniesa J, Cardona Pera D, Sabin Urkia P. Perspectivas
farmacéuticas en nutrición artificial. En: León Sanz M, Celaya
Pérez S, editores. Avances en nutrición artificial. Zaragoza: Uni-
versidad de Zaragoza; 1993. p. 363-86.
Melnik G. Pharmacologic aspects of enteral nutrition. En: Rom-
beau JL, Caldwell MD. Cinical nutrition: Enteral and tube fee-
ding. 2nd edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1990.
208
Soporte nutricional domiciliario
(Fórmulas/Devices)
El soporte nutricional domiciliario (SND) está indi-

cado en aquellos pacientes que no pueden cubrir sus
requerimientos nutricionales diarios (RND) mediante
la alimentación tradicional, básica adaptada y/o con
los suplementos. Existen dos modalidades: la nutri-
ción enteral (NED) administrada vía digestiva y la
nutrición parenteral (NPD) que aporta los nutrientes
diarios vía endovenosa a pacientes con tracto digesti-
vo no funcionante. La prevalencia de la NED es mayor
que la de la NPD y su crecimiento anual es de un 20%;
de ahí la importancia de conocer esta técnica en Aten-
ción Primaria (AP). El control y seguimiento de la NPD
es básicamente hospitalario, y se usa si hay fallo intes-
tinal severo, por lo que no nos referiremos a ella.
Aunque la NED es una técnica segura, con un bajo
índice de complicaciones y fáciles de resolver en AP,
no está exenta de riesgos y requiere la colaboración
del paciente y sus cuidadores para conseguir los obje-
tivos propuestos. Por ello, se ha de valorar de forma
individualizada, considerando no sólo la clínica, sino
también las condiciones sanitarias y sociales del entor-
no donde se va a realizar.
209
SELECCIÓN DE PACIENTES
Son pacientes tributarios de la NED aquellos cuyo
tracto gastrointestinal conserve una capacidad ana-
tómica que garantice una digestión y absorción de
nutrientes adecuada y suficiente; no sean capaces de
cubrir sus RND con alimentación oral; su enfermedad
de base esté controlada para seguir el tratamiento en
el domicilio; la tolerancia al SN esté comprobada; mejo-
re su calidad de vida; se demuestre una capacidad para
el manejo y cuidados correctos de la NED por parte del
paciente y/o familiares con un ambiente sociofami-
liar favorable, y exista un soporte técnico y especiali-
zado (fórmulas, bombas, sistemas de infusión, etc.) que
permita llevar a la práctica todo el proceso de trata-
miento cumpliendo los objetivos propuestos.
INDICACIONES CLÍNICAS DE LA NED

En la tabla 1 se recogen las indicaciones de la nutri-
ción enteral domiciliaria.
ENTRENAMIENTO EN NED
Para obtener los máximos beneficios de la NED, el
paciente y su familia han de recibir entrenamiento y
educación respecto a:
— Necesidad y motivación de su uso.
— Vía de acceso: cuidados; manejo de las cone-
xiones y mantenimiento de la vía tras la infu-
sión.
210
Soporte nutricional domiciliario (Fórmulas/Devices)
Tabla 1. Indicaciones clínicas de la NED

Enfermedades Enfermedad inflamatoria intestinal en fase no aguda.
gastrointestinales. Síndrome de intestino corto.
Fístulas digestivas de bajo débito y estables.
Enfermedades Anomalías de la deglución por neoplasias de boca,
neoplásicas. laringe, faringe, esófago y estómago.
Obstrucción intestinal parcial.
Soporte nutricional previo a la cirugía.
Soporte nutricional durante tratamientos
quimioterápicos.
Soporte nutricional en el enfermo terminal, sin otras
posibilidades terapéuticas y siempre que esté
consciente.
Anorexia y caquexia neoplásica.
Enfermedades AVC.
neurológicas. Demencia senil.
Miastenia gravis.
Distrofias musculares y polimiositis.
Tumores e infecciones del SNC que afecten la
deglución.
Enfermedades Insuficiencia renal crónica (hemodiálisis y diálisis
sistémicas. peritoneal).
Insuficiencia hepática crónica.
Insuficiencia cardíaca crónica.
EPOC.
Sida.
Anorexia nerviosa.
— Fórmulas y pautas de administración: manipu-

lación y almacenaje; mantenimiento del equi-
po y de los sistemas de administración; normas
de infusión.
— Reconocimiento, prevención y tratamiento de las

complicaciones.
— Estructura sanitaria de apoyo.
211
VÍAS DE ACCESO
La vía oral es la más adecuada para trastornos seve-
ros de la masticación sin alteración de la deglución, RN
incrementados, procesos digestivos con intolerancia a la
alimentación oral o rechazo de ésta. En el resto de casos
se accederá al tubo digestivo por debajo de la cavidad
oral: 1) si la NED no es superior a 4-6 semanas, con una
sonda nasogástrica o duodenal vía transnasal, de poliu-
retano o silicona con un calibre de 8-12 french, o 2) si
la duración es superior, con una ostomía, siendo la más
habitual la gastrostomía mediante técnicas quirúrgicas
convencionales o percutáneas, como la gastrostomía
percutánea endoscópica (PEG), de elección por: reque-
rir una sedación ligera, realizarse a pie de cama, inicio a
las pocas horas de la nutrición al no producir íleo para-
lítico, el mejor confort físico y psicológico del paciente,
la sencillez de los cuidados de enfermería que requiere
y por las pocas complicaciones que suelen aparecer y
su fácil resolución. En este caso, las sondas son de sili-
cona con un calibre de15-22 french con dos topes: uno,
interno intragástrico, y, otro, externo, que fija el estó-
mago a la pared abdominal. Si se extrae accidental-
mente la sonda, se colocará otra de las mismas carac-
terísticas rápidamente, pues el orificio de la gastrostomía
se cierra en pocas horas; si no se dispone de la sonda
específica, es suficiente colocar una sonda tipo Foley de
calibre similar, hasta conseguir la adecuada.
Dependiendo de si existe riesgo de aspiración o no,
la sonda se colocará en intestino delgado o en estó-
mago, respectivamente.
212
FORMA DE ADMINISTRACIÓN
Se adaptará a cada paciente eligiendo la de mane-
jo más sencillo según su situación:
— Pauta continua: se administra sin interrup-
ción durante las 24 horas. Es de elección cuan-
do se perfunde en intestino delgado o en estó-
mago si hay riesgo de broncoaspiración. La
técnica será por goteo gravitatorio o con una
bomba.
— Pauta intermitente: alterna períodos de infu-
sión con otros de reposo digestivo. Es la pauta
más fisiológica, pero requiere un tiempo de va-
ciado gástrico normal y un tracto gastrointes-
tinal intacto. Se puede realizar con jeringa (admi-
nistrándola cada 3-4 horas con un volumen que
no supere los 400 ml por toma y a una veloci-
dad de infusión no superior a 20 ml/minuto),
con gravedad o con bomba de infusión.
TIPOS DE FÓRMULAS
En la tabla 2 se describen los tipos de fórmulas
empleadas:
— Poliméricas: nutrientes en forma macromole-
cular intacta. Requieren un tracto gastrointes-
tinal con capacidad motora y absortiva sufi-
ciente. Las más usadas.
— Oligo-monoméricas: nutrientes en forma hidro-
lizada (oligopéptidos, MCT). Están indicadas en
213
Tabla 2. Tipos de fórmulas

Tipos Variedades Ejemplos
Poliméricas. — Normoproteicas: — Normocalóricas: Isosource Mix
11-18% VCT. DE = 1 kcal/ml. Edanec.
— Con o sin fibra. — Hipercalóricas: Isosource energy
DE = 1.5 kcal/ml. Fortifresh.
— Hiperproteicas: — Normocalóricas: Isosource protein
18,5-30% VCT DE = 1 kcal/ml. Edanec HN.
— Con o sin fibra. — Hipercalóricas: Resource Mix Instant
DE = 1.5 kcal/ml. Jevity Hi Cal.
Oligomonoméricas. — Peptídicas: Elemental Nutril
Normoproteicas. 2000/7.
Hiperproteicas. Peptinutril 2300/15
— Monoméricas: proteínas en forma elemental.
de AA libres.
Especiales. — Hepatopatías crónicas. Hepatonutril.
— Nefropatía crónica. Nefronutril.
— Síndromes hiperglucémicos. Novasource Diabet.
— Insuficiencia respiratoria grave. Pulmocare.
— Cáncer. Resource Support.
— Inmunomoduladoras. Inmunonutril .
síndromes malabsortivos severos y en infusión

yeyunal.
— Especiales: su composición se adapta a las nece-
sidades específicas de enfermedades en que los
RND se alejan de la normalidad.
COMPLICACIONES DE LA NED
Son de escasa gravedad y se solucionan fácilmen-
te. Las más habituales son las relacionadas con la son-
da y las que afectan al tracto digestivo (tabla 3).
214
Tabla 3. Complicaciones de la NED y su prevención

Tipo Prevención y tratamiento
Mecánicas
— Malposición inicial. Usar técnica correcta y realizar
maniobras de comprobación.
— Migración. Revisar periódicamente el segmento
externo y la cavidad oral.
— Obstrucción. Lavados sistemáticos y precaución al
administrar medicamentos.
— Lesiones en punto de entrada. Rotar el punto de fijación y evitar la
presión excesiva.
Gastrointestinales
— Diarrea. Revisar la técnica de administración,
la medicación concomitante y
descartar patología asociada.
— Estreñimiento. Ajustar el aporte de líquidos y valorar
el uso de fórmulas con fibra.
— Náuseas, vómitos. Mantener una posición a 45º y
comprobar la posición de la sonda.
Metabólicas
— Alteraciones hidroelectrolíticas. Realizar balances, ajustar los aportes,
controlar urea e iones.
— Híper/hipoglucemia. Vigilar las cifras de glucemia.
Infecciosas
— Neumonía por broncoaspiración. Mantener una posición a 45º, controlar
el residuo gástrico y valorar la
colocación de una sonda postpilórica.
SEGUIMIENTO DE LA NED
La frecuencia y el lugar de las revisiones se esta-
blecerán según la enfermedad de base y la situación
clínica del paciente; realizándose controles clínicos y
analíticos para valorar la evolución de la enfermedad
basal, estado nutricional y tolerancia a la nutrición,
215
siendo imprescindible la coordinación entre los dis-

tintos niveles asistenciales.
BIBLIOGRAFÍA
Cos Blanco AI, Gómez Candela C, Alarcón Alarcón T. Nutrición
artificial. En: Gómez Candela C, Reuss Fernández JM. Manual de
recomendaciones nutricionales en pacientes geriátricos. Madrid:
Editores Médicos SA; 2004. p. 71-83.
Gil Canalda I, Candela Villanueva JP. Nutrición enteral en Aten-
ción Primaria. JANO 1997, vol. LII n1 1195: 141-4.
Gil Canalda I, Candela Villanueva JP. Aplicación práctica de la
nutrición enteral en Atención Primaria. JANO 1997, vol. LII (1):
1197: 319-22.
Gil Canalda I, Candela Villanueva JP. Seguimiento, control y
complicaciones de la nutrición enteral domiciliaria. JANO 1997,
vol. LII (1): 1198: 423-25.
Gómez Enterría P. Nutrición artificial domiciliaria. En: Gómez
Candela C, Cos Blanco AI. Nutrición en Atención Primaria.
Madrid: Jarpyo Editores; 2001. p. 129-38.
Grupo NADYA. Manual de nutrición artificial domiciliaria y
ambulatoria. Procedimientos educativos y terapéuticos. Zara-
goza: Ed. Ebrolibro SL; 1996.
Sanahuja Yll M, Soler de Bièvre N, Trallero R. Manual de Nutri-
ción Enteral a Domicilio. Ed. Novartis Cosumer Health SA; 2003.
216
Anexo I.
Marco legal
El marco legal existente está basado en la Orden

de 2 de junio de 1998 para la regulación de la nutrición
enteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud.
Existen determinados procesos para los que resulta
necesaria la utilización de productos calificados como
dietéticos por las normas técnico-sanitarias. Los avan-
ces en las tecnologías médicas y, en concreto, en el
campo de la nutrición facilitan que las estancias hos-
pitalarias tiendan a acortarse cada vez más y que
muchos pacientes precisen continuar en su domicilio
con sistemas y alimentación especiales, fundamen-
talmente nutrición enteral.
El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero (Boletín Ofi-
cial del Estado, de 10 de febrero), por el que se ordenan
las prestaciones financiadas por el Sistema Nacional de
Salud, contempla, por una parte, los tratamientos die-
toterápicos complejos para trastornos metabólicos con-
génitos, incluidos entre las prestaciones complemen-
tarias, y, por otra, la nutrición enteral recogida entre el
contenido de la asistencia hospitalaria.
Los tratamientos dietoterápicos complejos han sido
regulados por la Orden de 30 de abril de 1997 (Boletín
217
Oficial del Estado, de 14 de mayo), por lo que resulta

preciso abordar la nutrición enteral que constituye al
gran apartado de las prestaciones con productos die-
téticos.
Esta orden tiene por objeto desarrollar lo estable-
cido en el apartado 3.3 del anexo 1 del mencionado
real decreto, al constituir la nutrición enteral un con-
tenido propio de la asistencia hospitalaria y de la asis-
tencia sanitaria en el domicilio del enfermo, cuando
ésta es continuación de la atención hospitalaria y cuan-
do existen razones específicas que la aconsejan para
hacer completa y efectiva la atención sanitaria.
Mediante esta orden se concretan los requisitos
de las situaciones clínicas que justificarían la indica-
ción de la nutrición enteral domiciliaria y se crea la
Comisión Asesora para Prestaciones con Productos
Dietéticos, con el fin de contar con un órgano que sir-
va de cauce permanente de colaboración, comunica-
ción e información entre los distintos Servicios de
Salud de las comunidades autónomas con compe-
tencias en la materia, el Instituto Nacional de la Salud
y la Administración General del Estado, tanto en lo
referente a nutrición enteral como a dietoterápicos
complejos.
En su virtud, y en uso de las atribuciones que con-
fiere la disposición final única del citado Real Decre-
to 63/1995, previa consulta al Consejo lnterterritorial
del Sistema Nacional de Salud y la aprobación del
Ministro de Administraciones Públicas, dispongo:
218
Anexo I. Marco legal
Primero. Conceptos: 1. A efectos de esta regula-

ción, se considera:
1.1. Nutrición enteral domiciliaria: la adminis-
tración de fórmulas enterales por vía digestiva, habi-
tualmente mediante sonda, con el fin de evitar o recon-
ducir la desnutrición de los pacientes atendidos en su
domicilio, entendiendo por sonda tanto las nasoen-
téricas, como las de ostomía.
1.2. Fórmula enteral: aquellos productos cons-
tituidos por una mezcla definida de macro y micronu-
triente: inscritos en el Registro Sanitario de Alimentos,
como: «Alimentos para Usos Médicos Especiales». Con
carácter general se entiende que se trata de fórmulas
nutricionalmente completas, incluyéndose únicamente
módulos o complementos en el tratamiento de situa-
ciones metabólicas especiales, recogidas en el punto
3 del apartado cuarto.
2. El objetivo de la nutrición enteral domiciliaria
en el mantenimiento de un correcto estado nutricio-
nal en aquellos enfermos que presenten trastornos de
la deglución, tránsito, digestión o absorción de los ali-
mentos en su forma natural, o cuando existan reque-
rimientos especiales de energía y/o nutrientes que no
pueden cubrirse con alimentos de consumo ordinario.
Segundo. Responsable de la indicación. La indi-
cación de los tratamientos de nutrición enteral domi-
ciliaria se realizará por los facultativos especialistas
adscritos a la unidad de nutrición de los hospitales o por
los que determine o programe el Instituto Nacional de
219
la Salud o los Servicios de Salud de las comunidades

autónomas en sus respectivos ámbitos de gestión y
competencias, de acuerdo con los protocolos que esta-
blezcan al efecto.
Tercero. Requisitos para su indicación. Para que
la nutrición enteral sea financiada por el Sistema Nacio-
nal de Salud, de acuerdo con lo previsto en el artículo
2 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, se preci-
sa el cumplimiento de todos y cada uno de los requi-
sitos siguientes:
a) No sea posible cubrir las necesidades nutricionales
del paciente con alimentos de consumo ordinario.
b) Se pueda lograr, mediante la nutrición enteral,
una mejora en la calidad de vida del paciente o una
posible recuperación de un proceso que amenace su
vida.
c) La indicación se base en criterios sanitarios y no
sociales.
d) Los beneficios de la nutrición enteral superen
los riesgos.
e) Se realice una valoración periódica del trata-
miento.
f) El paciente se encuentre en una de las situacio-
nes clínicas que se determinan en el apartado cuarto
de esta Orden.
Cuarto. Situación clínica del paciente que jus-
tifique la necesidad de la indicación. Se considera
220
que las siguientes situaciones clínicas justificarían la

necesidad de la nutrición enteral domiciliaria, siem-
pre que se tengan en cuenta los requisitos señalados
en el apartado tercero:
1. Pacientes con alteraciones mecánicas de la
deglución o del tránsito, que cursan con afagia y dis-
fagia severa y precisan sonda. Excepcionalmente, en
casos de disfagia severa y si la sonda está contraindi-
cada, podrá utilizarse nutrición enteral sin sonda, pre-
vio informe justificativo del facultativo responsable
de la indicación del tratamiento.
2. Pacientes con trastornos neuromotores que
impiden la deglución o el tránsito y precisan sonda.
3. Pacientes con requerimientos especiales de ener-
gía y/o nutrientes.
4. Situaciones clínicas cuando cursan con desnu-
trición severa.
Como anexo a esta orden se incluye la relación de
patologías susceptibles de recibir nutrición enteral,
incluidas en alguna de las cuatro situaciones ante-
riores.
Quinto. Actualización de criterios. La actualiza-
ción de los requisitos para la indicación de nutrición
enteral, de las situaciones clínicas de los pacientes que
justifiquen la necesidad de la indicación y del listado
de patologías susceptibles de recibir nutrición enteral,
se llevará a cabo por orden ministerial, previo informe
del Consejo lnterterritorial del Sistema Nacional de
221
Salud y a propuesta de la Comisión Asesora para Pres-

taciones con Productos Dietéticos que se crea en el
apartado séptimo de esta orden.
Sexto. Procedimiento de obtención. El procedi-
miento para proporcionar la nutrición enteral a la que
se refieren los apartados anteriores, incluido el del
material fungible preciso para su administración, será
establecido por las Administraciones sanitarias con
competencias en la gestión de esta prestación.
Séptimo. Comisión Asesora para Prestaciones
con Productos Dietéticos. 1. Se crea una Comisión
Asesora para Prestaciones con Productos Dietéticos,
dependiente de la Subsecretaría de Sanidad y Consu-
mo, con la finalidad de llevar a cabo el seguimiento de
los tratamientos dietoterápicos complejos regulados en
la Orden de 30 de abril de 1997 y de la nutrición ente-
ral domiciliaria regulada en la presente norma.
2. Esta Comisión tendrá la siguiente composición:

a) Presidente: el director del Gabinete Técnico de
la Subsecretaría como órgano encargado de las pro-
puestas de ordenación básica de prestaciones del Sis-
tema Nacional de Salud.
b) Vocales:
Un representante de la Dirección General de Salud
Pública (Subdirección de Higiene de los Alimentos).
Un representante del Gabinete Técnico de la Sub-
secretaría de Sanidad y Consumo.
222
Un representante del Instituto de Salud Carlos III

(Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias).
Un representante de la Subdirección General de
Financiación y Presupuestos.
Un representante del Instituto Nacional de la Salud.
Un representante de cada una de las comunida-
des autónomas con competencias transferidas en la
gestión de esta prestación.
Dos facultativos especialistas del Sistema Nacio-
nal de Salud, expertos en nutrición y dietética, desig-
nados por el ministro de Sanidad y Consumo, previa
consulta con el Consejo lnterterritorial del Sistema
Nacional de Salud.
Para cada uno de los vocales será designado un
titular y un suplente.
c) Secretario: un funcionario de la Secretaría del
Consejo lnterterritorial del Sistema Nacional de Salud.
A instancias de la presidencia, podrán incorporar-
se a esta Comisión representantes de otras Institucio-
nes implicadas en la gestión de estas prestaciones, en
calidad de invitados. Asimismo, cuando la naturaleza
de los temas así lo aconseje y por invitación del presi-
dente, podrán incorporarse los expertos que se consi-
deren necesarios, en calidad de asesores.
3. Las funciones de esta Comisión serán las siguien-
tes:
223
a) Elaborar, aprobar y modificar el Reglamento de

Régimen Interior de funcionamiento de la Comisión.
b) Detectar las dificultades que pudieran surgir
en el cumplimiento de la normativa relativa a trata-
mientos dietoterápicos complejos y a nutrición ente-
ral y resolver las dudas sobre su interpretación y apli-
cación.
c) Proponer la actualización de los requisitos para
la indicación de nutrición enteral, de las situaciones
clínicas del paciente que justifiquen la necesidad de
la indicación y del listado de patologías susceptibles
de recibir nutrición enteral o tratamientos dietoterá-
picos complejos.
d) Proponer y coordinar un sistema de informa-
ción que permita el seguimiento de las prestaciones
en las que se utilizan productos dietéticos.
e) Proponer criterios uniformes para la ejecución
de las prestaciones con productos dietéticos.
f) Emitir informe, cuando sea requerida para ello
por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud o las Administraciones Sanitarias representadas
en la Comisión, sobre las cuestiones que afecten a los
tratamientos dietoterápicos complejos o a la nutrición
enteral domiciliaria.
g) Servir de cauce permanente de colaboración,
comunicación e información entre los distintos Ser-
vicios de Salud de las comunidades autónomas, el Ins-
tituto Nacional de la Salud, la Administración Gene-
224
ral del Estado y otros agentes implicados en la gestión

de estas prestaciones.
h) Aquellas otras que puedan serle confiadas por
el Ministerio de Sanidad y Consumo o por el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para la
debida coordinación entre las Administraciones Sani-
tarias en materia de prestaciones con productos die-
téticos.
4. La Comisión se reunirá con una periodicidad
anual, pudiendo convocarse reuniones extraordina-
rias cuando se estime necesario. Cuando para su fun-
cionamiento se considere preciso, podrán crearse gru-
pos de trabajo, de carácter permanente o temporal,
para el estudio de temas concretos relacionados con las
materias de su competencia.
Estos grupos se reunirán con la periodicidad que
requiera la misión que se les encomiende.
5. El apoyo a la Comisión Asesora será prestado
con los actuales medios de material y personal del
Ministerio de Sanidad y Consumo, de modo que su
funcionamiento no suponga incremento del gasto
público.
6. Sin perjuicio de las peculiaridades previstas en
esta orden, la Comisión ajustará su funcionamiento a
lo dispuesto en el capítulo II del título 11 «Órganos
colegiados», de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre,
de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas
y del Procedimiento Administrativo Común.
225
Disposición final
Se concede un plazo de tres meses desde la entra-
da en vigor de la presente orden, para que las condi-
ciones en que se desarrolla la prestación de nutrición
enteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud
se adapten a lo establecido en esta norma.
Madrid, 2 de junio de 1998.
Romay Beccaría.
ANEXO
Relación de las patologías a que se refiere el apar-
tado cuarto de la presente orden.
1. Pacientes con alteraciones mecánicas de la
deglución o del tránsito, que precisan sonda por
cursar con afagia a disfagia severa:
1.1. Tumores de cabeza y cuello.
1.2. Tumores de aparato digestivo (esófago,
estómago).
1.3. Cirugía ORL y maxilofacial.
1.4. Estenosis esofágica no tumoral.
Excepcionalmente, en caso de disfagia
severa y si la sonda está contraindicada,
podrá utilizarse nutrición enteral sin son-
da, previo informe justificativo del facul-
tativo responsable de la indicación del tra-
tamiento.
226
2. Pacientes con trastornos neuromotores que

impidan la deglución o el tránsito y que preci-
san sonda:
2.1. Enfermedades neurológicas que cursan con
afagia o disfagia severa:
2.1.1. Esclerosis múltiple.
2.1.2. Esclerosis lateral amiotrófica.
2.1.3. Síndromes miasteniformes.
2.1.4. Síndrome de Guillain-Barré.
2.1.5. Secuelas de enfermedades infec-
ciosas o traumáticas del sistema ner-
vioso central.
2.1.6. Retraso mental severo.
2.1.7. Procesos degenerativos severos del
sistema nervioso central.
2.2. Accidentes cerebrovasculares.
2.3. Tumores cerebrales.
2.4. Parálisis cerebral.
2.5. Coma neurológico.
2.6. Trastornos severos de la motilidad intesti-
nal: pseudoobstrucción intestinal, gastro-
paresia diabética.
3. Pacientes con requerimientos especiales de ener-
gía y/o nutrientes:
227
3.1. Síndromes de malabsorción severa:

3.1.1. Síndrome de intestino corto severo.
3.1.2. Diarrea intratable de origen autoin-
mune.
3.1.3. Linfoma.
3.1.4. Esteatorrea posgastrectomía.
3.1.5. Carcinoma de páncreas.
3.1.6. Resección amplia pancreática.
3.1.7. Insuficiencia vascular mesentérica.
3.1.8. Amiloidosis.
3.1.9. Esclerodermia.
3.1.10. Enteritis eosinofílica.
3.2. Intolerancias digestivas a grasas:
Enfermedad de Swaschsman, linfangiec-
tasia intestinal y deficiencia primaria de
apolipoproteína B.
3.3. Enfermedades peroxisomales hereditarias.
3.4. Alergia o intolerancia diagnosticada a pro-
teínas de leche de vaca en lactantes, hasta
dos años si existe compromiso nutricional.
3.5. Pacientes desnutridos que van a ser some-
tidos a cirugía mayor programada o tras-
plantes.
228
4. Situaciones clínicas cuando cursan con desnu-

trición severa:
4.1. Enfermedad inflamatoria intestinal: coli-
tis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
4.2. Caquexia cancerosa por enteritis crónica
por tratamiento quimio y/o radioterápico.
4.3. Patología médica infecciosa que compor-
ta malabsorción severa: sida.
4.4. Fibrosis quística.
4.5. Fístulas enterocutáneas de bajo débito.
4.6. Insuficiencia renal infantil que compro-
mete el crecimiento del paciente.
229
Normativa y recomendaciones
nutricionales
INGESTAS DIETÉTICAS RECOMENDADAS (RDI)

Las Recommended Dietary Allowance o más cono-
cidas como RDA han sido definidas por el Food and
Nutritional Board desde 1941. Fruto de este trabajo
fue la primera edición de las RDA que se publicó en
1943 y que intentaba determinar «los estándares nutri-
cionales para asegurar un buen estado de salud». Dado
que las RDA pretendían ser la base para evaluar la
correcta alimentación de los distintos grupos de pobla-
ción, era necesario revisarlas periódicamente.
En la décima edición (1989), en función del nivel
de conocimiento del nutriente se definía:
— Las RDA como: «niveles de ingesta que, en base
a los conocimientos científicos y al criterio del
Food and Nutrition Board, son adecuados para
alcanzar las necesidades por, prácticamente,
todas las personas sanas».
— Niveles de la ingesta diaria estimados como
seguros y adecuados: cuando existía un menor
conocimiento del nutriente.
En la última revisión, que consta de varios volú-
menes publicados desde 1997 hasta 2002, se inclu-
yen otros conceptos de valores diarios que juntos reci-
231
ben el nombre de Dietary Reference Intakes o RDI (en

español).
Las Ingestas Dietéticas Recomendadas (RDI) son
valores de referencia de ingesta de nutrientes que están
cuantitativamente estimados para ser utilizados en la
planificación y asesoramiento de dietas para personas
sanas. Incluyen las cantidades de RDA requeridas de
forma individual, así como tipos adicionales de valo-
res de referencia.
Las RDI incluyen:
— RDA, nivel de ingesta de un nutriente suficien-
te para el 97-98% de los individuos de la pobla-
ción sana, según edad y sexo.
— AI (Adequate Intake), valor recomendado obte-
nido por estimación basándose en la evalua-
ción de la ingesta de la población sana. Paso
anterior a las RDA.
— UL (Tolerable Upper Intake Level), nivel máxi-
mo que no presenta riesgos de efectos adversos
para la mayor parte de la población sana.
— EAR (Estimated Average Requirement), nivel de
ingesta diaria de nutrientes que se estima que
cubre los requerimientos de la mitad de los indi-
viduos sanos, según edad y sexo.
— EER (Estimated Energy Requirement), nivel de
ingesta energética diaria que permite mante-
ner un buen balance energético y mantener un
232
Normativa y recomendaciones nutricionales
peso normal en cada individuo según edad, sexo,

peso, altura y nivel de actividad saludable.
En este último volumen se incluyen por primera
vez las ingestas adecuadas (AI) para fibra total, ácido
linoleico y α-linolénico, así como las RDA para car-
bohidratos, proteínas y aminoácidos esenciales.
Además también se incluyen los requerimientos
energéticos estimados (EER) según diferentes niveles
de actividad, no incluyéndose las RDA de energía, ya
que se considera que ingestas mayores que las EER
pueden derivar en aumentos de peso.
Mientras que se han establecido UL para la mayo-
ría de las vitaminas y minerales en los volúmenes ante-
riores, no se han establecido para los macronutrien-
tes, aunque se recomienda que la ingesta de colesterol,
ácidos grasos trans y ácidos grasos saturados sea la
menor posible y que los azúcares refinados signifiquen
menos del 25% del aporte calórico total de la dieta.
El concepto de dieta equilibrada también queda
determinado por primera vez en este último volumen
de las RDI, en el que se establecen unos rangos en la Dis-
tribución Aceptada para Macronutrientes (AMDR).
233
RDI: Ingestas diarias recomendadas

Vitaminas liposolubles Vitaminas hidrosolubles
Vit. Vit. Vit. Vit. Vit. Tia- Ribo- Nia- Vit. Vit. Ác. Pan-
Grupo de A D E K C mina flavina cina B6 Folato B12 toténico
población Edad (µg/d)a (µg/d)b,c (mg/d)d (µg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)e (mg/d) (µg/d)f (µg/d) (mg/d)
Lactantes 0-6 meses 400* 5* 4* 2,0* 40* 0,2* 0,3* 2* 0,1* 65* 0,4* 1,7*
7-12 meses 500* 5* 5* 2,5* 50* 0,3* 0,4* 4* 0,3* 80* 0,5* 1,8*
Niños/as 1-3 años 300 5* 6 30* 15 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 2*
4-8 años 400 5* 7 55* 25 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2 3*
Hombres 9-13 años 600 5* 11 60* 45 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4*
14-18 años 900 5* 15 75* 75 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5*
19-30 años 900 5* 15 120* 90 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5*
31-50 años 900 5* 15 120* 90 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5*
51-70 años 900 10* 15 120* 90 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4h 5*
> 70 años 900 15* 15 120* 90 1,2 1,3 16 1,7 400 2,4h 5*
Mujeres 9-13 años 600 5* 11 60* 45 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4*
14-18 años 700 5* 15 75* 65 1,0 1,0 14 1,2 400i 2,4 5*
19-30 años 700 5* 15 90* 75 1,1 1,1 14 1,3 400i 2,4 5*
31-50 años 700 5* 15 90* 75 1,1 1,1 14 1,3 400i 2,4 5*
51-70 años 700 10* 15 90* 75 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4h 5*
> 70 años 700 15* 15 90* 75 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4h 5*
Embara- ≤ 18 años 750 5* 15 75* 80 1,4 1,4 18 1,9 600j 2,6 6*
zadas 19-30 años 770 5* 15 90* 85 1,4 1,4 18 1,9 600j 2,6 6*
31-50 años 770 5* 15 90* 85 1,4 1,4 18 1,9 600j 2,6 6*
Madres ≤ 18 años 1.200 5* 19 75* 115 1,4 1,6 17 2,0 500 2,8 7*
lactantes 19-30 años 1.300 5* 19 90* 120 1,4 1,6 17 2,0 500 2,8 7*
31-50 años 1.300 5* 19 90* 120 1,4 1,6 17 2,0 500 2,8 7*
Nota: Esta tabla presenta las ingestas diarias recomendadas (RDA) en negrita y las ingestas adecuadas (AI) en estilo normal segui-
do de un asterisco (*). Las RDA y las AI pueden utilizarse como objetivos para la ingesta individual. Las RDA se establecen para
cumplir las necesidades de casi todos (del 97% al 98%) los individuos de un grupo. Para lactantes sanos, las AI significan la
ingesta media. En otras etapas de la vida y según sexo, las AI se cree que cubren las necesidades de todos los individuos en el
grupo, pero la falta de datos o su inexactitud impide poder especificar con confianza el porcentaje de individuos cubiertos por
dicha ingesta.
a Como equivalentes de la actividad de retinol (RAE). 1 RAE = 1 µg de retinol, 12 µg de β-caroteno, 24 µg de α-caroteno o
24 µg de β-criptoxantina en los alimentos. Para calcular los RAE a partir de los RE de carotenoides provitamina A en los ali-
mentos, dividir los RE por 2. Para la vitamina A preformada en los alimentos o suplementos y para los carotenoides provi-
tamina A en los suplementos, 1 RE = 1 RAE.
b Colecalciferol. 1 µg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D.
c En ausencia de una exposición adecuada a la luz solar.
d Como α-tocoferol. α-tocoferol incluye RRR-α-tocoferol, la única forma de α-tocoferol producido de forma natural en los
alimentos, y las formas 2R-estereoisoméricas de α-tocoferol (RRR-, RSR-, RRS-, y RSS-α-tocoferol) producidas en los ali-
mentos enriquecidos y suplementos. No incluye las formas 2S-estereoisoméricas de α-tocoferol (SRR-, SSR-, SRS- y SSS-
α-tocoferol), también halladas en alimentos enriquecidos y suplementos.
e Como equivalentes de niacina (NE). 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano; 0-6 meses = niacina preformada (no NE).
234
de vitaminas y minerales
Minerales
Mag- Man- Molib-
Biotina Colina Calcio Cromo Cobre Flúor Iodo Hierro nesio ganeso deno Fósforo Selenio Zinc
(µg/d) (mg/d)g (mg/d) (µg/d) (µg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d)
5* 125* 210* 0,2* 200* 0,01* 110* 0,27* 30* 0,003* 2* 100* 15* 2*
6* 150* 270* 5,5* 220* 0,5* 130* 11 75* 0,6* 3* 275* 20* 3
8* 200* 500* 11* 340 0,7* 90 7 80 1,2* 17 460 20 3
12* 250* 800* 15* 440 1* 90 10 130 1,5* 22 500 30 5
20* 375* 1.300* 25* 700 2* 120 8 240 1,9* 34 1.250 40 8
25* 550* 1.300* 35* 890 3* 150 11 410 2,2* 43 1.250 55 11
30* 550* 1.000* 35* 900 4* 150 8 400 2,3* 45 700 55 11
30* 550* 1.000* 35* 900 4* 150 8 420 2,3* 45 700 55 11
30* 550* 1.200 30* 900 4* 150 8 420 2,3* 45 700 55 11
30* 550* 1.200 30* 900 4* 150 8 420 2,3* 45 700 55 11
20* 375* 1.300* 21* 700 2* 120 8 240 1,6* 34 1.250 40 8
25* 400* 1.300* 24* 890 3* 150 15 360 1,6* 43 1.250 55 9
30* 425* 1.000* 25* 900 3* 150 18 310 1,8* 45 700 55 8
30* 425* 1.000* 25* 900 3* 150 18 320 1,8* 45 700 55 8
30* 425* 1.200* 20* 900 3* 150 8 320 1,8* 45 700 55 8
30* 425* 1.200* 20* 900 3* 150 8 320 1,8* 45 700 55 8
30* 450* 1.300* 29* 1.000 3* 220 27 400 2,0* 50 1.250 60 12
30* 450* 1.000* 30* 1.000 3* 220 27 350 2,0* 50 700 60 11
30* 450* 1.000* 30* 1.000 3* 220 27 360 2,0* 50 700 60 11
35* 550* 1.300* 44* 1.300 3* 290 10 360 2,6* 50 1.250 70 13
35* 550* 1.000* 45* 1.300 3* 290 9 310 2,6* 50 700 70 12
35* 550* 1.000* 45* 1.300 3* 290 9 320 2,6* 50 700 70 12
f Como equivalentes dietéticos de folato (DFE). 1 DFE = 1 µg de folato alimentario = 0,6 µg de ácido fólico de alimento enri-
quecido o un suplemento consumido con los alimentos = 0,5 µg de un suplemento tomado con el estómago vacío.
g Aunque se han establecido las AI para colina, hay pocos datos para evaluar si se necesita un aporte dietético de colina en
todas las edades y tipos de vida, y puede ser que los requisitos de colina se cumplan con la síntesis endógena en alguna de
estas etapas.
h Debido a que un 10%-30% de las personas ancianas pueden tener malabsorción de vitamina B relacionada con los ali-
12
mentos, es aconsejable que las personas mayores de 50 años de edad cumplan sus RDA principalmente a través de ali-
mentos enriquecidos con B12 o un suplemento que contenga B12.
i Ante la evidencia de la relación entre la ingesta de folato y los defectos del tubo neural fetal, se recomienda que las muje-
res con posibilidad de quedar embarazadas consuman 400 µg de folato procedente de suplementos o alimentos enrique-
cidos, además de ingerir folato procedente de una dieta variada.
j Se supone que esas mujeres seguirán tomando 400 µg de suplementos o alimentos enriquecidos hasta la confirmación de
su embarazo o hasta que acudan a asistencia prenatal, que normalmente se produce al final del período periconcepcional,
la fase crítica para la formación del tubo neuronal.
Fuente: RDI para calcio, fósoforo, magnesio, vit D y flúor (1997), RDI para tiamina, riboflavina, niacina, vit B6, folato, vit. B12,
ác. pantoténico, biotina y colina (1998), RDI para vit. C, vit. E, selenio y carotenos (2000) y RDI para vit. A. vit K, arsénico, boro,
cromo, cobre, yodo, hierro, manganeso, molibdeno, níquel, silicio, vanadio y zinc (2001). www.nap.edu
235
RDI: Ingestas diarias recomendadas de macronutrientes

Macronutrientes
Carbohi- Fibra Ác. lino- Ác. α-li
Grupo de dratos total Lípidos leico nolénico Proteínas
población Edad (g/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d) (g/d)
Lactantes 0-6-meses 60* ND 31* 4,4* 0,5* 9,1*
7-12 meses 95* ND 30* 4,6* 0,5* 13,5
Niños/as 1-3 años 130 19* ND 7* 0,7* 13
4-8 años 130 25* ND 10* 0,9* 19
Hombres 9-13 años 130 31* ND 12* 1,2* 34
14-18 años 130 38* ND 16* 1,6* 52
19-30 años 130 38* ND 17* 1,6* 56
31-50 años 130 38* ND 17* 1,6* 56
51-70 años 130 30* ND 14* 1,6* 56
> 70 años 130 30* ND 14* 1,6* 56
Mujeres 9-13 años 130 26* ND 10* 1,0* 34
14-18 años 130 26* ND 11* 1,1* 46
19-30 años 130 25* ND 12* 1,1* 46
31-50 años 130 25* ND 12* 1,1* 46
51-70 años 130 21* ND 11* 1,1* 46
>70 años 130 21* ND 11* 1,1* 46
Embarazadas 14-18 años 175 28* ND 13* 1,4* 71
19-30 años 175 28* ND 13* 1,4* 71
31-50 años 175 28* ND 13* 1,4* 71
Madres 14-18 años 210 29* ND 13* 1,3* 71
lactantes 19-30 años 210 29* ND 13* 1,3* 71
31-50 años 210 29* ND 13* 1,3* 71
Nota: Esta tabla presenta las ingestas diarias recomendadas (RDA) en negrita y las ingestas adecuadas (AI)
en estilo normal seguido de un asterisco (*). Las RDA y las AI pueden utilizarse como objetivos para la inges-
ta individual. Las RDA se establecen para cumplir las necesidades de casi todos (del 97% al 98%) los indivi-
duos de un grupo. Para lactantes sanos, las AI significan la ingesta media. En otras etapas de la vida y según
sexo, las AI se cree que cubren las necesidades de todos los individuos en el grupo, pero la falta de datos o su
inexactitud impide poder especificar con confianza el porcentaje de individuos que cubren sus necesidades
por dicha ingesta.
Fuente: RDI para energía, carbohidratos, fibra, grasas, ácidos grasos, colesterol, proteínas y aminoácidos (2002).
www.nap.edu
236
Criterios e ingestas dietéticas recomendadas de energía

Grupo de PALb EER (kcal/d)
población Edad Criterio Hombres Mujeres
0-6 meses Energía gastada
+ energía almacenada 570 520 (3 meses)
7-12 meses Energía gastada
+ energía almacenada 743 676 (9 meses)
1-2 años Energía gastada
+ energía almacenada 1.046 992 (24 meses)
+ energía almacenada 1.742 1.942 (6 años)
> 18 años Energía gastada 3.067c 2.403c (19 años)
Embarazadas 14-18 años EER de mujeres adolescentes
1er trimestre + cambios en TEE + energía 2.708 (16 años)
2° trimestre almacenada debido al embarazo 2.820 (16 años)
3er trimestre 2.708 (16 años)
19-50 años EER de mujeres adultas + cambios
1er trimestre en TEE + energía almacenada debido 2.403c (19 años)
2° trimestre al embarazo 2.743c (19 años)
3er trimestre 2.855c (19 años)
Madres 14-18 años EER de mujeres adolescentes + gasto
lactantes 1-6 meses debido a la lactancia menos pérdida 2.698 (16 años)
6-12 meses de peso 2.768 (16 años)
19-50 años EER de mujeres adultas + gasto debido
1-6 meses a la lactancia menos pérdida de peso 2.733c (19 años)
6-12 meses 2.803c (19 años)
a Para personas sanas con actividad moderada.
b
PAL = nivel de actividad física.
EER = requerimientos energéticos estimados.
TEE = gasto total energético.
c Restar 10 kcal/día para hombres y 7 kcal/día para mujeres, por cada año por encima de los 19 años.
www.nap.edu
237
Requerimientos estimados de energía (EER) para hombres

y mujeres mayores de 30 añosa
Peso Peso Hombresc Hombresc Mujeresc Mujeresc
para BMI de para BMI de (kcal/día) (kcal/día) (kcal/día) (kcal/día)
18,5 kg/m2 24,99 kg/m2 BMI de BMI de BMI de BMI de
Altura PALb (kg [lb]) (kg [lb]) 18,5 kg/m2 24,99 kg/m2 18,5 kg/m2 24,99 kg/m2
1,50 (59) Sedentario 41,6 (92) 56,2 (124) 1.848 2.080 1.625 1.762
Poco activo 2.009 2.267 1.803 1.956
Activo 2.215 2.506 2.025 2.198
Muy activo 2.554 2.898 2.291 2.489
1,65 (65) Sedentario 50,4 (111) 68,0 (150) 2.068 2.349 1.816 1.982
Poco activo 2.254 2.566 2.016 2.202
Activo 2.490 2.842 2.267 2.477
Muy activo 2.880 3.296 2.567 2.807
1,80 (71) Sedentario 59,9 (132) 81,0 (178) 2.301 2.635 2.015 2.211
Poco activo 2.513 2.884 2.239 2.459
Activo 2.782 3.200 2.519 2.769
Muy activo 3.225 3.720 2.855 3.141
a
Por cada año por debajo de 30, sumar 10 kcal/día para hombres y 7 kcal/día para mujeres. Por cada año
por encima de los 30, restar 10 kcal/día para hombres y 7 kcal/día para mujeres.
b PAL= Nivel de actividad física.
c
Derivado de las siguientes ecuaciones:
Hombre adulto: EER = 661,8-9,53 x edad (años) x PA x (15,91 x peso (kg) + 539.6 x altura (m)).
Mujer adulta: EER = 354,1-6,97 x edad (años) x PA x (9,36 x peso (kg) + 726 x altura (m)).
Donde PA se refiere al coeficiente para los niveles de actividad física (PAL).
PAL = gasto total de energía + gasto basal de energía.
PAL = 1,0 si PAL ≥ 1,0 < 1.4 (sedentario).
PAL = 1,12 si PAL ≥ 1,4 < 1.6 (poco activo).
PAL = 1,27 si PAL ≥ 1,6 < 1.9 (activo).
PAL = 1,45 si PAL ≥ 1,9 < 2.5 (muy activo).
www.nap.edu
238
Patrón óptimo de aminoácidos esenciales*

mg/g mg/g
Aminoácidos proteínasa, b N
Histidina 18 114
Isoleucina 25 156
Leucina 55 341
Lisina 51 320
Metionina + cistina 25 156
Fenilalanina + tirosina 47 291
Treonina 27 170
Triptófano 7 43
Valina 32 199
* Para mayores de 1 año.
a Proteína = nitrógeno x 6,25.
b
Calculado dividiendo EAR de los aminoácidos entre el EAR para proteínas para niños entre
1-3 años.
Fuente: RDI para energía, carbohidratos, fibra, grasas, ácidos grasos, colesterol, proteínas y
aminoácidos (2002). www.nap.edu
Distribución recomendada de macronutrientes

Niños/as Niños/as
Macronutrientes 1-3 años 4-18 años Adultos
Grasas 30-40 25-35 20-35
Ácido linoleico* 5-10 5-10 5-10
Ácido α-linolénico* 0,6-1,2 0,6-1,2 0,6-1,2
Carbohidratos 45-65 45-65 45-65
Proteínas 5-20 10-30 10-35
* Aproximadamente el 10% del total puede venir de ácidos grasos de cadena larga ω3 o ω6 .
Fuente: RDI para energía, carbohidratos, fibra, grasas, ácidos grasos, colesterol, proteínas y
aminoácidos (2002). www.nap.edu
239
Función de los distintos nutrientes e indicadores

Nutriente Función
Carbohidratos Proveen energía a las células, particularmente al cerebro.
(RDA)
Fibra dietética Favorece la saciedad y posee efecto laxante, lo que
(AI) ayuda a reducir la ingesta energética, disminuyendo
el riesgo de obesidad. También reduce la concentración
plasmática de glucosa y de colesterol.
Reduce el riesgo de enfermedades coronarias.
Ácido linoleico Precursor del ácido araquidónico, sustrato para la
(AI) síntesis tisular de eicosanoides. Es un componente
de los lípidos de la membrana celular, y forma parte
de importantes vías metabólicas. Tiene un papel
importante en el mantenimiento de la función de las
células epiteliales y está implicado en la regulación
de la expresión génica.
Ácido α-linolénico Precursor de los ácidos grasos EPA y DHA y de los
(AI) eicosanoides ω3, que han demostrado tener efectos
beneficiosos para la prevención de las enfermedades
coronarias, arritmias y trombosis.
Proteínas Principales componentes estructurales de las células.

(RDA) Junto a los aminoácidos, las proteínas tienen funciones
enzimáticas, de receptores de membrana,
transportadoras y hormonales.
AI = Ingesta Adecuada.
RDA = Ingesta Diaria Recomendada.
Fuente: RDI para energía, carbohidratos, fibra, grasas, ácidos grasos, colesterol, proteínas
y aminoácidos (2002). www.nap.edu
240
utilizados para estimar los requerimientos

Criterio de adecuación/suficiencia
Cantidad de glucosa mínima necesaria requerida por el cerebro, sin la utilización
de grasas o proteínas como fuente energética alternativa.
Ingesta media observada para alcanzar el mínimo riesgo de enfermedades
coronarias.
Ingesta media de ácido linoleico.
Ingesta media de acido α-linolénico.
Equilibrio nitrogenado.
241
RDI: Máximo nivel

Vitaminas liposolubles Vitaminas hidrosolubles
Vit. Vit. Vit. Vit. Ribo- Nia- Vit. Fo- Ác. Bio- Coli-
Grupo de A D E Vit. C Tia- fla- cina B6 lato Vit. Panto- ti- na
población Edad (µg/d)b (µg/d) (mg/d)c,d K (mg/d) mina vina (mg/d)d (mg/d) (µg/d)d B12 ténico na (g/d)
Lactantes 0-6 meses 600 25 ND ND NDf ND ND ND ND ND ND ND ND ND
7-12 meses 600 25 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND
Niños/as 1-3 años 600 50 200 ND 400 ND ND 10 30 300 ND ND ND 1,0
4-8 años 900 50 300 ND 650 ND ND 15 40 400 ND ND ND 1,0
Hombres 9-13 años 1.700 50 600 ND 1.200 ND ND 20 60 600 ND ND ND 2,0
y mujeres 14-18 años 2.800 50 800 ND 1.800 ND ND 30 80 800 ND ND ND 3,0
19-70 años 3.000 50 1.000 ND 2.000 ND ND 35 100 1.000 ND ND ND 3,5
> 70 años 3.000 50 1.000 ND 2.000 ND ND 35 100 1.000 ND ND ND 3,5
Embara- ≤ 18 años 2.800 50 800 ND 1.800 ND ND 30 80 800 ND ND ND 3,0
zadas 19-50 años 3.000 50 1.000 ND 2.000 ND ND 35 100 1.000 ND ND ND 3,5
Madres ≤ 18 años 2.800 50 800 ND 1.800 ND ND 30 80 800 ND ND ND 3,0
lactantes 19-50 años 3.000 50 1.000 ND 2.000 ND ND 35 100 1.000 ND ND ND 3,5
a Límite superior o UL= nivel máximo de ingesta diaria de nutrientes sin riesgo probable de efectos adversos. Si no se indi-
ca lo contrario, el UL representa la ingesta total del nutriente a través de alimentos, agua y suplementos. Ante la ausen-
cia de datos, no se han podido establecer los UL de vitamina K, tiamina, riboflavina, vitamina B12, ácido pantoténico,
biotina, carotenoides, arsénico, cromo y silicio. En ausencia de UL deben tomarse precauciones extras si se consumen nive-
les superiores a las ingestas recomendadas.
b Sólo como vitamina A preformada.
c Como α-tocoferol; se aplica a cualquier forma de suplementos de α-tocoferol.
d Los UL de vitamina E, niacina y folato se aplican a las formas sintéticas obtenidas de suplementos y/o alimentos enri-
quecidos.
242
tolerable (ULa)
Minerales
Caro- Ar- Hie- Mag- Man- Molib- Ní- Fós- Sele- Vana-
te- séni- Boro Calcio Cromo Cobre Flúor Iodo rro nesio ganeso deno quel foro nio Sili- dio Zinc
nose cob (mg/d) (g/d) (µg/d) (mg/d) (µg/d) (mg/d) (mg/d)c (mg/d) (µg/d) (mg/d) (g/d) (µg/d) ciod (mg/d)e (mg/d)
ND NDf ND ND ND ND 0,7 ND 40 ND ND ND ND ND 45 ND ND 4
ND ND ND ND ND ND 0,9 ND 40 ND ND ND ND ND 60 ND ND 5
ND ND 3 2,5 ND 1.000 1,3 200 40 65 2 300 0,2 3 90 ND ND 7
ND ND 6 2,5 ND 3.000 2,2 300 40 110 3 600 0,3 3 150 ND ND 12
ND ND 11 2,5 ND 5.000 10 600 40 350 6 1.100 0,6 4 280 ND ND 23
ND ND 17 2,5 ND 8.000 10 900 45 350 9 1.700 1,0 4 400 ND ND 34
ND ND 20 2,5 ND 10.000 10 1.100 45 350 11 2.000 1,0 4 400 ND 1,8 40
ND ND 20 2,5 ND 10.000 10 1.100 45 350 11 2.000 1,0 3 400 ND 1,8 40
ND ND 17 2,5 ND 8.000 10 900 45 350 9 1.700 1,0 3,5 400 ND ND 34
ND ND 20 2,5 ND 10.000 10 1.100 45 350 11 2.000 1,0 3,5 400 ND ND 40
ND ND 17 2,5 ND 8.000 10 900 45 350 9 1.700 1,0 4 400 ND ND 34
ND ND 20 2,5 ND 10.000 10 1.100 45 350 11 2000 1,0 4 400 ND ND 40
e Los suplementos de β-caroteno se aconsejan sólo como fuente de provitamina A en individuos con riesgo de déficit de
vitamina A.
f ND = No determinable por falta de datos de efectos adversos y el desconocimiento con respecto a la posible falta de
capacidad para manejar cantidades excesivas, en este grupo de edad. La ingesta debería proceder sólo de alimentos para
evitar niveles demasiado elevados de ingesta.
Fuente: RDI para calcio, fósoforo, magnesio, vit D y flúor (1997), RDI para tiamina, riboflavina, niacina, vit B6, folato,
vit. B12, ác. pantoténico, biotina y colina (1998), RDI para vit. C, vit. E, selenio y carotenos (2000) y RDI para vit. A. vit K,
arsénico, boro, cromo, cobre, yodo, hierro, manganeso, molibdeno, níquel, silicio, vanadio y zinc (2001). www.nap.edu.
243
NORMATIVA ESPAÑOLA/EUROPEA
Cantidades Diarias Recomendadas (CDR)

Las CDR son las cantidades diarias recomenda-
das que han sido establecidas por la Unión Europea.
No diferencian edad ni sexo para cada recomenda-
ción.
Estas recomendaciones deben estar presentes en
el etiquetado de productos alimentarios. En los enva-
ses se debe expresar el aporte de los nutrientes esen-
ciales en porcentaje de cobertura respecto a estos
valores de referencia.
Cantidades diarias recomendadas (CDR) (1990)

Vitamina A µg 800
Vitamina D µg 5
Vitamina E mg 10
Vitamina C mg 60
Vitamina B1 mg 1,4
Vitamina B2 mg 1,6
Niacina mg 18
Vitamina B6 mg 2
Ácido fólico µg 200
Vitamina B12 µg 1
Biotina mg 0,15
Ácido pantoténico mg 6
Calcio mg 800
Fósforo mg 800
Hierro mg 14
Magnesio mg 300
Zinc mg 15
Iodo µg 150
Fuente: Real Decreto 930/1992 de 17 de julio por el que se aprueba la norma de etiquetado
sobre propiedades nutritivas de los productos alimenticios.
244
Alimentos dietéticos para usos médicos

especiales (ADUME)
En 1999 se reguló la composición de los produc-
tos alimenticios destinados a patologías específicas
que no quedaban suficientemente definidos en el
Codex. Esta normativa es válida para toda la Unión
Europea.
Esta normativa no regula la ingesta diaria ni se diri-
ge a individuos sanos, sino que fija las cantidades de
nutrientes (sólo vitaminas y minerales), que debe con-
tener una fórmula dietética destinada a usos médicos
especiales, por 100 kcal. De esta forma se relaciona el
aporte energético con la ingesta de micronutrientes.
Alimentos dietéticos para usos médicos especiales (1999)

Valores de vitaminas, minerales y oligoelementos
(por 100 kcal) para dietas completas y suplementos (*)
para adultos y niños mayores de 1 año
100 kcal
Mínimo Máximo
Vitamina A µg 35 180
Vitamina D µg 0,5 2,5-3 (**)
Vitamina K µg 3,5 20
Vitamina C mg 2,25 22
Tiamina mg 0,06 0,5
Riboflavina mg 0,08 0,5
Vitamina B6 mg 0,08 0,5
Niacina mg 0,9 3
Ác. fólico µg 10 50
Vit. B12 µg 0,07 0,7
Ác. pantoténico mg 0,15 1,5
Biotina µg 0,75 7,5
Vit. E (αTE) mg 0,5 3
Vit. E/Ác. linoleico mg/g 0,5 n.s.
245
Alimentos dietéticos para usos médicos

especiales (1999) (continuación)
Valores de vitaminas, minerales y oligoelementos
(por 100 kcal) para dietas completas y suplementos (*)
para adultos y niños mayores de 1 año
100 kcal
Mínimo Máximo
Sodio mg 30 175
Cloro mg 30 175
Potasio mg 80 295
Calcio mg 35/50 (**) 175/250 (**)
Fósforo mg 30 80
Magnesio mg 7,5 25
Hierro mg 0,5 2
Zinc mg 0,5 1,5
Cobre µg 60 500
Iodo µg 6,5 35
Selenio µg 2,5 10
Manganeso mg 0,05 0,5
Cromo µg 1,25 15
Molibdeno µg 3,5 18
Flúor mg — 0,2
(*) Para suplementos y módulos sólo son aplicables los máximos.
(**) Para niños de 1 a 10 años.
Fuente: Real Decreto 1091/2000 de 9 de junio por el que se aprueba la Reglamentación
técnico-sanitaria específica de los alimentos dietéticos a usos médicos especiales.
COMPOSICIÓN BÁSICA DE LOS ALIMENTOS

UTILIZADOS EN DIETAS DE BAJO VALOR
ENERGÉTICO PARA REDUCCIÓN DE PESO (LCD)
Energía
a) La energía proporcionada por los productos sus-
titutivos de la dieta completa no será inferior a 3.360 kJ
(800 kcal) ni superior a 5.040 kJ (1.200 kcal) por ración
diaria.
246
b) La energía proporcionada por los productos sus-

titutivos de una o varias comidas de la dieta no será
inferior a 840 kJ (200 kcal) ni superior a 1.680 kJ (400
kcal) por comida.
Proteínas
a) El contenido proteico de los productos destina-
dos a ser utilizados en dietas de bajo valor energético
para reducción de peso proporcionará como mínimo
el 25% y como máximo el 50% del valor energético
del producto (ACT). En cualquier caso, el contenido pro-
teico de los productos sustitutivos de la dieta comple-
ta no será superior a 125 g.
b) Si el índice químico es inferior al 100% del de
la proteína de referencia, los niveles mínimos de pro-
teínas del producto deberán aumentarse de forma que
el índice químico sea como mínimo igual al 80% y
como máximo igual al 100% del de la proteína de refe-
rencia.
c) Se entiende por «índice químico» de una pro-
teína la proporción menor entre la cantidad de cada
aminoácido esencial de dicha proteína y la cantidad
de cada aminoácido correspondiente, contenido en la
proteína de referencia.
d) Podrán añadirse aminoácidos únicamente para
incrementar el valor nutritivo de las proteínas y sólo
en las proporciones necesarias para alcanzar los índi-
ces químicos señalados en el párrafo b).
247
Tabla de necesidades de aminoácidos1

g/100 g proteína
Cistina + metionina 1,7
Histidina 1,6
Isoleucina 1,3
Leucina 1,9
Lisina 1,6
Fenilalanina + tirosina 1,9
Treonina 0,9
Triptófano 0,5
Valina 1,3
1
Organización Mundial de la Salud. Necesidades de energía y proteínas. Informe de una reunión
conjunta FAO/OMS/UNU. Ginebra. Organización Mundial de la Salud. 1985 (Serie de Informes
Técnicos de la OMS: 724).
Grasas
a) La energía obtenida de las grasas no será su-
perior al 30% del total del aporte calórico del pro-
ducto.
b) Los productos sustitutivos de la dieta diaria
completa contendrán como mínimo 4,5 g de ácido
linoleico (en forma de glicéridos).
c) Los productos sustitutivos de una o varias comi-
das de la dieta diaria, contendrán como mínimo 1 g
de ácido linoleico (en forma de glicéridos).
Fibra alimentaria
El contenido de fibra alimentaria de los produc-
tos sustitutivos de la dieta diaria completa no será
inferior a 10 g ni superior a 30 g por ración diaria.
248
Tabla resumen
Como Como
sustitutivo dieta
de una comida completa
Valor energético kJ 840-1.680 3.360-5.040
kcal 200-400 800-1.200
Proteínas g 25-50% ACT 25-50% ACT
ó ≤ 125 g
Grasas g ≤ 30% ACT ≤ 30% ACT
Ácido linoleico g ≥1 ≥ 4,5
Fibra alimentaria g 10-30
ACT: Aporte Calórico Total.
Fuente: Directiva 96/8/CE de la Comisión de 26 de febrero de 1996.
1997/20317 Real Decreto 1430/1997 de 15 de septiembre.
Vitaminas y minerales
a) Los productos sustitutivos de la dieta diaria
completa deberán aportar a la misma como mínimo
el 100% de las cantidades de vitaminas y minerales
especificadas en la tabla 1.
Tabla 1. Cantidad/día
Vitamina A µg 700
Vitamina D µg 5
Vitamina E mg 10
Vitamina C mg 45
Tiamina mg 1,1
Riboflavina mg 1,6
Niacina mg 18
Vitamina B6 mg 1,5
Vitamina B12 µg 1,4
Biotina µg 15
Ácido pantoténico mg 3
249
Tabla 1. Cantidad/día (continuación)

Calcio mg 700
Fósforo mg 550
Potasio mg 3.100
Hierro mg 16
Zinc mg 9,5
Cobre mg 1,1
Iodo µg 130
Selenio µg 55
Sodio mg 575
Magnesio mg 150
Manganeso mg 1
b) Los productos sustitutivos de una o varias

comidas de la dieta diaria deberán aportar a la mis-
ma, como mínimo, el 100% de las cantidades de vita-
minas y minerales especificadas en la tabla 2 por
comida.
Tabla 2. Cantidad/toma
Vitamina A µg 21
Vitamina D µg 1,5
Vitamina E mg 3
Vitamina C mg 13,5
Tiamina mg 0,33
Riboflavina mg 0,48
Niacina mg 5,4
Vitamina B6 mg 0,45
Vitamina B12 µg 0,42
Biotina µg 4,5
Ácido pantoténico mg 0,9
Calcio mg 210
Fósforo mg 165
Potasio mg 500
Hierro mg 4,8
Zinc mg 2,85
250
Tabla 2. Cantidad/toma (continuación)

Cobre mg 0,33
Iodo µg 39
Selenio µg 16,5
Sodio mg 172,5
Magnesio mg 45
Manganeso mg 0,3
251
Anexo II. Raciones y medidas. Tabla de equivalencias
Anexo II.
Raciones y medidas.
Tabla de equivalencias
Alimento Tipo Medidas

Cereales y derivados
Pan Barra de cuarto 15-20 g
Barra de medio 20-30 g
Baguette 100 g
Pan de molde 1 rebanada cuadrada 25 g
Tostadas comerciales 1 unidad 7-10 g
Galletas Tipo María 1 unidad 6-7 g
Dobles y rellenas chocolate 15 g
Digestiva 1 unidad 10 g
Cereal desayuno 1 tazón o 3 cucharadas 20-30 g
Arroz 1 ración 90 g
Avena 1 ración 90 g
Bollería-pastelería
Bizcocho 1 unidad 15 g
Tipo donut 1 unidad 70 g
Croissant, palmera, bayonesa 1 unidad 50-80 g
Croissant con chocolate 1 unidad 60-100 g
Magdalena, sobaos, mantecados 1 unidad 30-40 g
Polvorones 1 unidad 40-60 g
Turrón Porción 25-40 g
Leche y derivados
Leche vaca desnatada
y semidesnatada 1 vaso 200 mg
253

Leche condensada 1 cuchara de postre 20 g
Leche en polvo 1 cucharada sopera 15 g
Nata 1 cucharada sopera 15 g
Quesos
En porciones triangular 1 porción 15 g
En porciones cuadrangular 1 porción 20 g
Fresco Ración individual 100-150 g
Curado y semicurado 1 trozo 30-40 g
Loncha 1 loncha 20 g
Yogur Envase plástico 125 g
Envase cristal 140 g
Líquido grande 775 ml
Líquido individual 200 ml
Flan 1 unidad 100-140 g
Cuajada 1 unidad 140-160 g
Arroz con leche 1 unidad 170 g
Verduras y hortalizas 1 ración 200-300 g
Lechuga 1 ración individual 60-100 g
Tomate 1 unidad 80-100 g
Pimiento rojo Ración individual ensalada 25-40 g
Zanahoria 1 unidad mediana 70 g
Espárragos conserva 1 lata 10-30 g
Judías verdes 1 ración 200 g
Patata cocida 1 ración 200 g
Puré de patata Sobre 4 raciones 120 g
Legumbres
Judías blancas, pintas, lentejas 1 taza de café en crudo 70-80 g
Guisantes congelados Puñado 35-40 g
Carnes
Cerdo 1 chuleta 180 g
1 filete 150 g
Tocino un trozo 30 g
254

Costillas 1 ración 250 g
Cordero Chuletas 3-4 50 g
Pierna/paletilla 300 g
Vaca
Magro 1 ración 150-200 g
Chuletón 1 ración 250-300 g
Morcillo Ración para cocido 30 g
Pollo
Filete 2 filetes 75 g
Pieza pollo 1 ración 250 g
Carne picada Hamburguesa 90 g
Conejo Cuarto 220-240 g
Entero 800-1.000 g
Vísceras
Hígado, lengua, mollejas,
riñones 1 ración 125 g
Sangre, sesos 1 ración 100 g
Embutidos
Beicon 1 loncha 10-20 g
Butifarra Loncha 5-10 g
Chorizo Loncha 5-10 g
Fuet Taco aperitivo 5g
Jamón York Loncha normal 30 g
Jamón serrano Loncha 20-25 g
Lomo embutido Loncha 7-8 g
Mortadela Loncha 10-20 g
Salchichón Loncha 15 g
Salami Loncha 15 g
Salchicha fresca 1 unidad 40 g
Pescados y mariscos
Anchoas 4 unidades 30 g
Boquerón 1 ración 180 g
255

Lenguado Unidad mediana 150-250 g
Gallo Unidad 140-300 g
Merluza 1 ración 150-250 g
Pescadilla Unidad pequeña 90-120 g
Salmón fresco 1 rodaja mediana 140-160 g
Sardina Unidad pequeña 40 g
Langostino Pequeño 25 g
Mejillón 10 unidades 70 g
Chirlas Unidad 15 g
Cigalas 2 unidades medianas 100 g
Almejas 5 unidades grandes 65 g
Pulpo 1 ración 150 g
Huevos
Mediano entero 1 unidad 60-65 g
Pequeño entero 1 unidad 40-50 g
Frutas
Aguacate 1 unidad 200 g
Albaricoque 3 unidades 140 g
Cereza 10 unidades 50 g
Fresón Unidad 20-30 g
Kiwi Unidad mediana 100 g
Mandarina Unidad mediana 90 g
Manzana Unidad mediana 200 g
Melocotón Grande 250-260 g
Melón 1 porción 150 g
Naranja Unidad mediana 240 g
Pera Unidad mediana 170 g
Plátano Unidad mediana 160 g
Sandia 1 porción 300 g
Uva 30 granos 220 g
Helados
Cremoso con palo Unidad 80-125 g
256

Cucurucho 1 bola Bola mediana 150 g
Bola grande 160 g
Polo agua Unidad 50-100 g
Frutos secos y aperitivos
Avellanas peladas Puñado 20-30 g
Cacahuetes sin cáscara Puñado 10-12 g
Nueces Unida sin cáscara 5g
Piñones Puñado 20-25 g
Pistachos Puñado 20-25 g
Dátiles 6 unidades 50 g
Pasas 20 unidades 35 g
Higos 6 unidades 100 g
Aceitunas 10 unidades con hueso 40 g
10 unidades rellenas 35 g
Ganchitos Bolsa individual 20-30 g
Patatas chips Puñado 15 g
Palomitas Ración grande 100-125 g
Pipas Puñado 10-15 g
Bombones Unidad 6-15 g
Caramelos Unidad 5-10 g
Platos precocinados
Caldo en cubito 1 cubito 5g
Canelones Unidad rellena 40 g
Croquetas Unidad 25-30 g
Empanadillas Unidad 25-30 g
Legumbres cocidas 1lata: 2 raciones 400-500 g
Merluza filetes rebozados Unidad 40-50 g
Pizza congelada Individual 250-350 g
San Jacobo Unidad 75-90 g
Sopas comerciales 1 sobre 25 g
Varitas pescado unidad 30-40 g
257
Anex
Tabla de composic
Tabla de composic
Contenido de nutrientes y valor calórico p
Energía Proteína Carbohidratos Fibra
Alimento (kcal) (g) (g) alimentaria (g
Cereales y derivados
Arroz blanco 354 7,6 77 0,3
Pan de trigo, blanco 255 7 55 4
Pan tostado 411 10 75 N
Pasta 368 12,8 76,5 2
Pastelería
Croissant 456 5,6 79,1 2,5
Galletas María 436 7 74 3
Azúcares y dulces
Azúcar 380 0 99,5 0
Cacao en polvo con azúcar 366 5,5 77,4 N
Chocolate con leche 550 6 56 N
Verduras y hortalizas
Acelga 33 2 5 N
Calabacín 31 1,3 6 1,3
Cebolla 47 1,4 10 1
Guisantes 92 6 16 5
Judías tiernas 39 2,4 7 3
Lechuga 18 1,2 2,9 1,5
Patata cocida 86 2 19 2
Tomate 22 1 4 1,5
Zanahoria 42 1,2 9 3
Legumbres
Garbanzos 361 18 61 6
Frutas y frutos secos
Aceituna 149 0,7 8 N
258
Anexo III. Tabla de composición de alimentos
xo III.
ción de alimentos
ción de alimentos
por 100 gramos (g) de porción comestible
Lípidos Ác. grasos Ác. grasos Ác. grasos Colesterol
g) totales (g) Saturados (g) monoinsaturados (g) poliinsaturados (g) (mg)
1,7 N N N O
0,8 0,11 0,09 0,34 0
4,3 0,7 0,3 1,8 0
1,2 0,2 0,15 0,43 0
15,2 9,43 4,18 0,45 130

14,5 7,26 5,12 1,51 0
0 0 0 0 0
6 3,52 1,99 0,18 0
34 18,3 10,1 0,9 74
0,6 N N N 0
0,2 N N N 0
0,2 0 0 0 0
0,4 0 0 0 0
0,2 N 0 0 0
0,2 0 0 0 0
0,1 0 0 0 0
0,3 0 0 0 0
0,3 0 0 0 0
5 N N N 0
12,7 2 8,4 1,1 0
259
Tabla de composic
Contenido de nutrientes y valor calórico por 100
Kiwi 51 1 9,12 2,12
Manzana 52 0,3 12 2
Melón 31 0,8 6,5 1
Naranja 44 1,1 9 2
Pera 61 0,4 14 2
Plátano 90 1,4 20 3
Uva 81 1 17 0,5
Almendra 620 20 17 14
Lácteos y derivados
Flan huevo 126 4,6 21,9 N
Leche de vaca entera 68 3,5 4,6 0
Queso Burgos 174 15 4 0
Queso manchego 376 29 0,5 0
Yogur natural 62 3,4 4 N
Carnes, caza y embutidos
Beicon 665 8,4 1 0
Salchicha fresca 326 13 1,2 0
Cerdo, chuleta 330 15 N 0
Conejo 162 22 N 0
Cordero pierna 248 17 N 0
Chorizo 468 17,6 N 0
Jamón del país 380 17 N 0
Jamón York 289 20,9 N 0
Pollo sin hueso 121 20,5 N 0
Ternera bistec 181 19 0,5 0
Pescados, mariscos y crustáceos
Atún 225 27 N 0
Bacalao fresco 74 17 N 0
Calamar, sepia 82 17 0,5 0
Gamba 96 21 N 0
Lenguado 73 16 N 0
260
ción de alimentos
gramos (g) de porción comestible (continuación)
0,63 N N N 0
0,35 0 0 0 0
0,2 0 0 0 0
0,2 0 0 0 0
0,4 0 0 0 0
0,5 0 0 0 0
1 0 0 0 0
54 4,1 35,4 9,9 0
2,19 N N N N
3,9 2,37 1,2 0,12 14
11 6,56 3,5 0,3 97
28,7 17,1 9,14 0,79 95
3,2 2,03 0,91 0,08 10
69,3 28,6 31,63 5,15 100

30 10,9 13,9 3,2 100
30 11,45 12,9 2,2 72
8 2,6 3 1 65
19 9,43 7,33 0,9 78
44,2 17,9 20,17 3,49 100
35 11,7 15,6 4,15 62
22,1 7,1 9,5 2,5 89
4,3 1,42 1,93 0,65 87
11 3,4 5,55 0,25 70
13 3,1 3,7 3,75 55

0,7 0,13 0,08 0,28 50
1,3 N N N N
1,4 0,45 0,3 0,22 150
1 0,16 0,28 0,25 50
261
Tabla de composic
Contenido de nutrientes y valor calórico por 100
Salmón 172 16 N 0
Sardina 151 21 N 0
Huevos
Huevo entero 162 13 0,6 0
Yema 368 16 0,6 0
Clara 48 11 0,7 0
Aceite y grasas
Aceite girasol 900 0 0 0
Aceite oliva 900 0 0 0
Mantequilla 752 0,7 0,6 0
Bebidas
Batido lácteo cacao 100 3,8 10,9 0,1
Cerveza 45 0,4 4 0
Vino de mesa 70 N 2,1 0
Precocinados
Croquetas 123 8,1 6,3 0,14
Pizza 234 9,4 24,8 N
Tortilla patatas 194 9,2 6,64 0,7
Salsas, condimentos y snacks
Ketchup 98 2,1 24 0
Mayonesa 718 1,8 0,1 0
Patatas fritas chips 544 6,7 50 2
N: valor desconocido; el nutriente se encuentra en cantidad significativa, pero no se dispone
de información fiable al respecto.
0: el nutriente no se encuentra en cantidades indetectables.
BIBLIOGRAFÍA
Jiménez Cruz A, Cervera Ral P, Bacardí Gascón M. Tabla de com-
posición de alimentos. 8.ª edición. Barcelona: Novartis Consu-
mer Health S.A.; 2004.
262
ción de alimentos
gramos (g) de porción comestible (continuación)
12 3 4,6 3 70
7,5 2,64 1,8 2,28 100
12 3,77 4,69 1,3 504

33 10,4 12,9 3,59 1.480
0,2 N N N N
100 9 20 62,8 0
100 14 72 9,2 0
83 48,3 23,4 1,9 250
4,6 2,75 1,47 0,13 14

N 0 0 0 0
N N N N 0
7,3 N N N 130
11,5 N N N 20
14,5 3,4 7,82 1,46 330
N N N N N
78,9 11,4 53,4 8,69 260
37 14,5 13,34 2,66 0
263

Guia de Buena Practica Clinica en El Consejo Dietetico

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Guia de Buena Practica Clinica en El Consejo Dietetico

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guia de Buena Practica Clinica en El Consejo Dietetico

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Atención Primaria de Calidad

Guía de Buena Práctica Clínica en

Alimentación del paciente

Dr. Alfonso Moreno González

Dr. Guillermo Sierra Arredondo

Dr. Francisco Toquero de la Torre

La alimentación es un proceso voluntario a través

La elección del modelo alimentario individual está

Puede haber muchas maneras de alimentarse,

La alimentación saludable se orienta hacia una selec-

activas con potencial protector, especialmente en

CRITERIOS ACTUALES DIETA-SALUD

Tabla 1. Dieta y salud. Factores

de riesgo y elementos protectores

ha sugerido que el límite inferior de ingesta grasa debe

límite máximo el 75%. Se propone que el aporte de

otros micronutrientes y fitoquímicos. También con-

Tabla 2. Objetivos nutricionales para España (SENC)

Tabla 3. Principales recomendaciones dietéticas

nidades autónomas, considerando como marco de

Serra-Majem Ll, Aranceta J, SENC working group on Nutri-

La época infantil y la adolescencia se caracterizan

ALIMENTACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO (RN)

En esta etapa de la vida del niño, los requerimien-

La leche materna está específicamente adaptada

artificial. El niño necesita unos nutrientes necesarios

— Carne: principalmente aporta proteínas, tam-

los lípidos a largo plazo. Puede tener efectos

Tabla 1. Ingestas Dietéticas de Referencia (DRI)

derías. Debemos vigilar la calidad ofrecida por los cen-

: Niveles de recomendados de ingesta individuala.

nutrición sana y equilibrada. Esto es una labor con-

vegetal y animal. Entre 1/3 y el 50% serán de origen

Minerales: son imprescindibles para evitar la os-

DISTRIBUCIÓN DEL APORTE CALÓRICO

ALIMENTACIÓN DEL ADOLESCENTE

Tabla 2. Ingestas Dietéticas de Referencia (DRI)

incremento de masa muscular y esqueleto es más

: Niveles de recomendados de ingesta individuala.

0,9 0,9 12 1,0 300 1,8

0,9 0,9 12 1,0 300 1,8

1,4 1,4 18 1,9 600g 2,6

1,5 1,6 17 2,0 500 2,8

Las alteraciones nutricionales en esta fase del cre-

La población española de más de 65 años se ha

Tabla 1. Necesidades de energía en ancianos (kcal/día)

2. Aporte de una dieta rica en fibra dietética que

PAUTAS NUTRICIONALES EN LOS ANCIANOS

pérdida de las fibras musculares de tipo II. Si el pacien-

de estrés, cirugía, pérdidas sanguíneas, etc., que po-

Tabla 2. Recomendaciones nutricionales para ancianos

forma de agua, caldos, leche, zumos, etc., para faci-

Los objetivos de la valoración del estado nutricio-

del NSI, el Mini Nutricional Assesment (MNA) y la valo-

MÉTODOS DE SCREENING NUTRICIONAL

Nutrition Screening Initiative (NSI)

Tabla 1. Determine su estado nutricional

de intervención nutricional. El NSI se desarrolla en dos

Tabla 2. Nivel II del Nutrition Screening Initiative (NSI)

Parámetros bioquímicos que considera: