Vol.

X - Número 2 - 2016
www.nutricionclinicaenmedicina.com
pp. 108-121 ©
Nutrición Clínica en Medicina 2016

[ r e v i s i ó n ]
La medición del residuo gástrico
en nutrición enteral
José Luis Pereira Cunill, Antonio Jesús Martínez Ortega, Cecilia Gallego Casado y Pedro Pablo García Luna

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Sevilla.

Palabras >>Resumen
clave El volumen gástrico residual (VGR) elevado ha sido el mayor obstáculo para
nutrición enteral, iniciar una nutrición enteral en los pacientes críticos, siendo muy cuestionada
efectos adversos, su monitorización y aplicación como marcador de disfunción gastrointestinal,
volumen gástrico por lo que probablemente no sea necesario medirlo sistemáticamente en pa-
residual, vaciado cientes médicos críticos, si se cuenta con un equipo experto de enfermería, bien
gástrico, cuidados
críticos entrenado en la técnica de nutrición enteral, y con protocolos estandarizados
de nutrición artificial que incluyan pautas de seguridad como posición semiin-
corporada, higiene orofaringea, terapia con procinéticos y nutrición yeyunal.

Sin embargo, la medición del VGR, probablemente sea un parámetro clínico útil en la monitorización
de los pacientes críticos con alto riesgo de disfunción gastrointestinal, en particular pacientes críticos
quirúrgicos o pacientes críticos con hipertensión intracraneal, población que ha estado muy poco re-
presentada en los ensayos. Para mejorar la validez del VGR, hay que considerar la estandarización de
la técnica de aspirado, así como el uso de sondas nasogástricas de mayor diámetro. Probablemente el
límite del VGR para interrumpir la nutrición enteral debería ser ≥ 250 ml, y por supuesto, su medición
no debe ser sobrevalorada, debiendo restringirse a aquellos pacientes que presenten un mayor riesgo de
aspiración, pues la generalización de su uso en pacientes críticos, tiene como inconvenientes, el darnos
una falsa sensación de seguridad, inducir un menor aporte calórico-proteico a través de la nutrición
enteral e incrementar la carga de trabajo de la enfermería en cuidados intensivos.

Nutr Clin Med 2016; X (2): 108-121

DOI: 10.7400/NCM.2016.10.2.5041

Key words >>Abstract

enteral nutrition, The high residual gastric volume (RGV) has been the biggest stumbling block
adverse effects, for starting enteral nutrition in critical patients, being very questionable their
gastrointestinal monitoring and implementation as a marker of dysfunction gastrointestinal, so
contents, gastric
it is probably not necessary to measure it systematically in critically ill patients,
emptying, intensive
care units if you have an experienced team of nurses, well trained in the technique of nu-
trition enteral, and with protocols standardized artificial nutrition that include
safety as semirecumbent position guidelines, hygiene oropharyngeal, therapy
with prokinetic drugs and nutrition jejunal.

Correspondencia
Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla).
E-mail: [email protected]

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José Luis Pereira Cunill et al. Nutrientes e inmunidad

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 However, the measurement of the VGR, is probably a useful clinical parameter monitoring of the
critical patients with high risk of gastrointestinal dysfunction, critical in particular patients surgical
or patients critical of intracranial hypertension, population that has been poorly represented in trials.
To improve the validity of the VGR, must consider the standardization of the technique of vacuum, as
well as the use of nasogastric tubes of larger diameter. Probably the limit of the VGR to interrupt the
enteral nutrition should be of 250 ml, and of course, its measurement should not be overrated, and
must be restricted to those patients who have an increased risk of aspiration, as the generalization of
its use in patients critical, has as inconvenient, the give us a false sense of security, induce a lower
intake of calories and proteins through the nutrition Enteral e increase the workload of the nursing
in intensive care.

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DOI: 10.7400/NCM.2016.10.2.5041

INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA
DE LA DISFUNCIÓN
En los pacientes críticos que no son capaces de GASTROINTESTINAL
alimentarse por vía oral, la nutrición artificial se EN EL PACIENTE CRÍTICO
ha convertido en una herramienta terapéutica
primaria para mejorar la supervivencia y ate- Las alteraciones de la motilidad digestiva en el
paciente crítico, puede estar limitada solamente
nuar la respuesta catabólica tras la enfermedad
a esófago, estómago, intestino delgado o colon,
crítica, así como prevenir los efectos adversos de
o puede afectar a la totalidad del tracto gastroin-
los déficits nutricionales1,2. En este contexto, la testinal. Los trastornos de la motilidad son muy
nutrición enteral (NE) es una herramienta esen- comunes en pacientes con disfunción multiorgá-
cial en el manejo del paciente crítico, habiendo nica, inestabilidad hemodinámica severa, sepsis,
demostrado su superioridad sobre la nutrición o con colecciones intrabdominales. El íleo para-
parenteral, debido a que preserva la estructura lítico y la dilatación intestinal pueden incremen-
y función de la mucosa gastrointestinal, dismi- tar la presión intraluminal, conduciendo a una
nuye la respuesta catabólica a la agresión cuan- isquemia del intestino10.
do es administrada en forma precoz, y además
podría reducir la incidencia de translocación La etiología de la alteración de la motilidad
gastrointestinal en el paciente crítico es multi-
bacteriana3. Las guías de práctica clínica vigen-
factorial, pero en muchos aspectos todavía no
tes especializadas en el tema han consensuado
está totalmente aclarada. El estado de shock, la
acerca de la necesidad de implementar la NE en liberación de citoquinas proinflamatorias, la hi-
el paciente crítico en forma precoz en las prime- perglucemia, la enfermedad crítica por sí misma
ras 24 horas4-6, y hoy se considera uno de los es- y los medicamentos, pueden contribuir a la dis-
tándares de calidad relevantes en los cuidados función del tracto gastrointestinal. Las catecola-
críticos7. Sin embargo, la disfunción del tracto minas, que son utilizadas frecuentemente en el
gastrointestinal ha sido el mayor obstáculo para paciente crítico, pueden enlentecer el vaciamien-
iniciar una nutrición enteral en los pacientes crí- to gástrico por estimulación beta-adrenérgica11.
ticos8, de forma que la intolerancia a la nutrición La dopamina inhibe la liberación de acetilcolina
enteral intragástrica ha sido comunicada hasta de las neuronas y reduce las contracciones del
antro, reduciendo el vaciamiento gástrico y pro-
en el 60% de los pacientes, según algunas series
longando el tiempo de tránsito intestinal12. Los
publicadas9. Los trastornos de la motilidad gas- opioides alteran la actividad motora gastrointes-
trointestinal pueden ocasionar, náuseas, vómi- tinal y la función autonómica, por inhibición de
tos, distensión abdominal y diarrea, que dificul- la liberación de neurotransmisores y por cam-
tarían un adecuado soporte nutricional por vía bios en la excitabilidad neuronal; además enlen-
enteral. tecen el vaciamiento gástrico, por incremento

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 del tono antral y pilórico y reducen la actividad nal y al retraso del vaciamiento gástrico, si bien
motora del fundus gástrico13. El propofol, usa- este aspecto no ha sido bien estudiado en huma-
do frecuentemente en la sedación de pacientes nos16.
críticos, inhibe la contracción gástrica y colónica
que está mediada por la liberación de acetilcoli- Alteraciones motoras del esófago
na14. Los péptidos y hormonas gastrointestinales en el paciente crítico
juegan un importante papel en la regulación de
la motilidad gastrointestinal. La colecistoquini- Se han descritos diversas alteraciones motoras
na (CCK) y el péptido YY (PYY) están relacio- esofágicas en el paciente crítico. En pacientes
nadas con el reflejo enterogástrico, habiéndose con ventilación mecánica se ha observado una
encontrado elevaciones de ambas hormonas en reducción de la frecuencia y amplitud de las
pacientes críticos con intolerancia a la nutrición contracciones esofágicas (Fig. 1)17, de forma que
enteral, sugiriendo el papel de las hormonas en utilizando la manometría esofágica en una serie
la disfunción gastrointestinal de los pacientes de pacientes de Unidades de Cuidados Inten-
críticos15. El trauma quirúrgico sobre el intestino sivos (UCI), se ha encontrado una disminución
activaría los macrófagos y otras células proin- de la presión en el esfínter esofágico inferior con
flamatorias liberando citoquinas como parte de incremento de la frecuencia de reflujo gastroe-
la respuesta inflamatoria sistémica, habiéndose sofágico, lo que podría favorecer la microaspi-
evidenciado en modelos animales, que los pro- ración pulmonar, especialmente en pacientes
cesos inflamatorios a nivel de la pared intestinal ventilados. Los mecanismos exactos responsa-
pueden contribuir a la disfunción gastrointesti- bles de estas alteraciones son desconocidos, pero

ESÓFAGO
FUNDUS
Relajación para acomodar el alimento
Peristalsis Esofágica Inefectiva
Presión en cardias reducida o ausente Menos ondas fúndica
Reducción de la relajación
Tono de lenta recuperación

PÍLORO
Contracciones fásicas y tónicas

Incremento del tono pilórico

con el ayuno y alimentación

DUODENAL FEEDBACK
Feedback de los nutrientes en
el intestino delgado (ID) Hipomotilidad Antral
Alteración de la Actividad APD
Hipersensibilidad al feedback en ID
ANTRO
Incremento niveles CCK Muele y mezcla los sólidos
Bombea el quimo a través del píloro

Figura 1. Mecanismos que explican las alteraciones motoras del tracto gastrointestinal en los pacientes críticos. ID: Intestino Delgado, APD: Actividad
antropiloroduodenal. (Modificado de Ukleja A. Altered GI motility in critically ill patients: current understanding of pathophysiology, clinical impact and
diagnostic approach, Nut Clin Pract. 2010; 25:16-25.).

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 estarían favorecidos por el uso de medicaciones favoreciendo el sobrecrecimiento bacteriano y la
como opioides, broncodilatadores y benzodiace- translocación bacteriana, incrementando el ries-
pinas, que pueden inhibir la motilidad esofágica go de infección y de diarrea21. Otra anormalidad
y reducir la presión a nivel del cardias. motora importante en los pacientes críticos, es la
falta de interrupción de la actividad motora del
Alteraciones motoras gástricas CMI durante la nutrición enteral, lo que puede
en el paciente crítico
contribuir a la diarrea de los pacientes críticos.
En los pacientes críticos, las alteraciones moto-
Las alteraciones de la motilidad gástrica obser-
vadas en el paciente crítico incluyen una dismi- ras pueden afectar al colon, llegando a ocurrir
nución del vaciamiento gástrico con retraso del una pseudobstrucción colónica aguda o Síndro-
transporte transpilórico de nutrientes, siendo me de Ogilvie22, que se presenta como una dila-
dos los mecanismos responsables del mismo; de tación colónica aguda sin dilatación del intestino
un lado hay una disfunción motora primaria y delgado y que es más frecuente en presencia de
por otro, una estimulación de los mecanismos isquemia intestinal, infección local o sistémica.
inhibitorios de la motilidad gástrica a nivel del
intestino delgado proximal. Se ha encontrado Consecuencias clínicas de la disfunción
una hipomotilidad antral y la presencia de un gastrointestinal en el paciente crítico
patrón motor de ayuno durante la administra-
ción de nutrición enteral19. En respuesta a la in- La principal complicación de la disfunción gas-
fusión duodenal de nutrientes, la hipomotilidad trointestinal en el paciente crítico, esté o no con
antral, la hiperactividad pilórica, y los niveles ventilación mecánica, es la regurgitación y/o vó-
de CCK y PYY se incrementan en pacientes crí-
mito del contenido gástrico y como consecuen-
ticos19. Esta hipomotilidad antral y la reducción
cia de esto, la posible aparición de una neumo-
de las contracciones del estómago pueden indu-
cir una retención gástrica, aumentando el riesgo nía aspirativa.
de aspiración. Además, la actividad motora an-
tropilórica se vuelve desorganizada, impidiendo Entre los factores mayores que pueden favorecer
un adecuado flujo transpilórico del contenido la aspiración pulmonar se encuentran23:
estomacal (Fig. 1). Otros factores que influyen en
el retardo del vaciamiento gástrico, son la hiper- • Episodio previo de aspiración.
tensión intracraneal, que suprime la actividad
motora vagal y la hiperglucemia, que implica • Déficit neurológico con disminución del nivel
una reducción del tono motor del fundus gástri- de conciencia.
co, la inhibición de las ondas motoras del antro y
el aumento del tono pilórico20; estos efectos son • Enfermedad neuromuscular.
mediados por reducción de la actividad aferente
vagal y por la liberación de óxido nítrico en el • Alteraciones estructurales del tracto aerodi-
plexo mioentérico. gestivo que dificulten la intubación endotra-
queal.
Alteraciones de la motilidad intestinal en
el paciente crítico • Aumento persistente del volumen residual
gástrico.
Se han observado alteración del Complejo Motor
Interdigestivo (CMI) en el paciente crítico. Dive
• Postura del paciente (decúbito supino sin ele-
et al18 hallaron que el 42% de pacientes en UCI
presentaban anormalidades en las ondas de pro- vación de la cabecera del paciente).
pagación del CMI al realizar una manometría in-
testinal. Además, se ha encontrado que la fase 3 • Excesivo volumen en la ventilación mecánica
de las contracciones del CMI en los pacientes, son
a menudo retrogradas, en vez de progresivas en • Escaso inflado del manguito del tubo endotra-
sentido cráneo-caudal, lo cual puede disminuir queal.
el tiempo de tránsito intestinal. Las alteraciones
del CMI reducen el aclaramiento del contenido También hay otros factores de riesgo que po-
luminal (bacterias, remanentes alimentarios), drían influir, como:

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 • Presencia de una sonda nasogástrica (más gastrointestinal debe ser realizada con regulari-
riesgo con sondas de mayor diámetro). dad en el paciente crítico. Esto está hoy en día
aún más justificado, debido al uso de la Nutri-
• Malposición de la Sonda de Nutrición Enteral. ción Enteral Precoz (NEP) en Cuidados Intensi-
vos.
• Administración de Nutrición Enteral de for-
ma intermitente o no continua. La monitorización de la función gastrointestinal
en el paciente crítico tiene como objetivos:
• Cirugía o Trauma Abdominal/Torácica.
• Detectar tempranamente y tratar la Disfun-
• Vaciamiento gástrico enlentecido: (Diabetes ción Gastrointestinal.
Mellitus, hiperglucemia independiente de la
diabetes, alteraciones electrolíticas, fármacos • Reducir el riesgo y/o prevenir la Neumonía
que reducen el vaciado gástrico). Aspirativa.

• Edad avanzada. • Mejorar el Manejo Clínico de la Nutrición En-

teral.
• Personal de Enfermería poco entrenado.
Un elevado Volumen Gástrico Residual (VGR)
La aspiración pulmonar puede ser silente o sin- es considerado un parámetro clínico que indica
tomática dependiendo del volumen y tipo del en general una alteración de la motilidad gas-
material aspirado y puede variar la afectación trointestinal y en particular, un vaciamiento gás-
pulmonar, desde una neumonitis química no trico enlentecido27. La monitorización del VGR
infecciosa hasta una neumonía grave con dis- con interrupción de la nutrición enteral ante un
tres respiratorio en las formas más severas24. Al elevado VRG, había tenido un gran predica-
igual que ocurre con la aspiración pulmonar, mento hasta hace unos años en las Guías Clíni-
se han descritos factores de riesgo asociados a cas de Nutrición Enteral en Cuidados Críticos28.
la neumonía aspirativa asociada a ventilación Es también una de las prácticas de enfermería
(NAV) como es la edad <1 año o > 65 años, alte- más aceptadas en las UCI; un estudio nacional
ración del sistema inmune (inmunosupresión), patrocinado por la Asociación Americana de En-
déficit neurológico severo, enfermedad pul- fermeras de Cuidados Críticos, mostró que más
monar grave preexistente, intubación endotra- del 97% utilizan de forma habitual la medición
queal y ventilación mecánica prolongada, rein- del VGR. En este estudio, el límite más frecuen-
tubación traqueal, procedimientos quirúrgicos te de VGR usado para interrumpir la NE fue de
y uso de sedantes25. La incidencia de NAV es 200 ml y 250 ml, mientras que el 25% utilizó el
variable en función de los criterios diagnósticos umbral de 150 ml o menos y sólo el 12,6% utilizó
utilizados, pudiendo haber errores de medidas el límite de 500 ml29.
en función de la variable clínica empleada al
estudiar la NAV. Sin embargo, la aspiración, Existen dos formas de medir el VGR, una es
y particularmente la microaspiración, parecen mediante la aspiración del contenido gástrico
ser muy comunes en pacientes intubados con mediante una jeringa o bien drenando por gra-
un rango entre 50-75%26. En pacientes con ven- vedad el contenido gástrico en un reservorio.
tilación mecánica, la incidencia de NAV es de Hay una gran variabilidad en la práctica de la
5,44 casos por 1.000 días de ventilación mecáni- medición del VGR, pues hasta el momento no
ca, con una mortalidad absoluta del 16% (rango ha sido estandarizado o validado. La tabla 1 re-
10-47%) sume los distintos factores que pueden influir
en la medida del VGR, incluyendo las variables
Medición del Volumen Residual Gástrico relacionadas con el investigador y también las
variables relacionadas con la sonda. Los aspec-
Dada la frecuencia de alteraciones de la motili- tos específicos de la técnica pueden alterar el
dad gastrointestinal en el paciente crítico, y ante VGR obtenido en un paciente determinado30.
la evidencia existente que la disfunción gastroin- El tamaño de la jeringa y el material de la son-
testinal en estos pacientes está relacionada con da afecta a la capacidad de obtener el VGR, así
una peor evolución clínica, existe un acuerdo como a la precisión con la que podemos medir el
generalizado en que, la evaluación de la función contenido gástrico; las sondas de silicona tienen

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 Tabla I.  Factores determinantes de la Medición del Volumen Gástrico Residual (VGR)
Características de la Sonda Material
Diámetro
Posición de la punta
Orificios y Puertos de la sonda
Metodología de la medición Aspirado con jeringa
Velocidad y tiempo de aspiración
Volumen de la jeringa
Aspirado con drenaje
Tiempo de drenaje
Posición del Paciente Decúbito dorsal/prono
Cabeza elevada
Decúbito lateral derecho
Personal que lo realiza Entrenamiento
Fórmula utilizada Viscosidad
Densidad Calórica
Contenido en grasas

menos resistencia a la tracción que las de poliu- fomentar inadvertidamente la dependencia de

retanos, de forma que se colapsan más al rea- una técnica ya inexacta y poco fiable. En un es-
lizar la aspiración; también es más fácil que se tudio de simulación en laboratorio publicado
colapse la sonda mediante la aspiración manual recientemente, la exactitud de la determinación
con una jeringa, que cuando se conecta la sonda del VGR fue valorada a través de las aspiracio-
a un dispositivo de succión. Así, un estudio de nes de sondas, con volúmenes conocidos y con-
Metheny et al.31 con 75 pacientes críticos mostró trolando la técnica de aspirado con la jeringa,
que el VGR obtenido de sonda nasogástricas de las propiedades de la sonda, la viscosidad de
gran diámetro (sondas de 14 o 18 French) fue 1,5 los fluidos y la localización de la sonda en el
veces mayor que con las sondas de 10 French fluido. De los 108 VGR analizados, el conteni-
(de habitual uso en Nutrición Enteral). La loca- do real fue subestimado en un 19% de media, y
lización de la punta de la sonda en el tracto gas- este volumen varió en función del tamaño de la
trointestinal afecta también al VGR obtenido; sonda y de la viscosidad del fluido. La aspira-
las sondas de gastrostomías percutáneas están ción lenta e intermitente por jeringa produjeron
situadas en la pared anterior del estómago32. El las mayores cantidades de aspirados, aunque
contenido del estómago tiende a depositarse en ninguna técnica aspiró el volumen total dis-
el fundus posterior en la posición de decúbito ponible, curiosamente las sondas de 10 French
supino, en el antro cuando se está en posición produjeron VGR más elevados en líquidos más
de decúbito lateral derecho, y sólo cuando se viscosos, mientras que las sondas de 18 French
está en decúbito prono, la sonda de gastrosto- aspiraron mejor con fluidos de viscosidad más
mía estaría en contacto directo con el contenido baja34.
gástrico; así no es sorprendente que en un es-
tudio que ha comparado el VGR con sondas de Otro aspecto a tener en cuenta en la medición del
gastrostomías y sondas nasogástricas demostró residuo gástrico, son las secreciones fisiológicas
que el VGR fue significativamente menor con del estómago y saliva, que pueden llegar a ser
las gastrostomías que con sondas nasogástricas. de 5 litros al día y que contribuyen al contenido
Además, el desplazamiento del extremo distal gástrico. Con una nutrición enteral continua con
de la sonda a intestino delgado reduce aún más una velocidad de infusión entre 25 y 125 ml/
el VGR. Estos hallazgos indican que la práctica hora, se estima mediante modelos matemáticos,
de determinar el VGR es muy variable y no está que el VGR debería oscilar entre 232 y 464 ml/
estandarizada de forma correcta. El problema hora en pacientes con vaciado gástrico normal33.
para los clínicos, sin embargo, es que la norma- Un paciente crítico con vaciado gástrico anor-
lización de esta práctica para medir la toleran- mal debería tener altos VGR. Sin embargo, dos
cia gastrointestinal en pacientes críticos podría grandes estudios que evaluaron el VGR en pa-

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 cientes críticos, mostraron que la mayoría de los es la simplicidad general de esta técnica como
VGR medidos (entre 90-97% de todas las medi- un indicador clínico de vaciado gástrico.
ciones obtenidas) fueron menores de 150 ml32,35.
Esta disparidad entre el VGR medido en un Evidencias científicas de la
momento determinado y el volumen gástrico monitorización del volumen gástrico
que debería presentar el paciente, sugiere que la residual
práctica rutinaria de medición del VGR no pre-
dice de forma segura el volumen del contenido Estudios observacionales sobre la medición del
gástrico. Esta disparidad, es además soportada volumen gástrico residual (Tabla II)
por el hecho de que en el 80% de las ocasiones
En el estudio de Mentec et al.37, evaluaron la fre-
una elevación del VGR, es un hecho aislado. Si
cuencia de los factores de riesgo que incremen-
el VGR midiera de forma exacta y reproducible
tan el VGR y la intolerancia digestiva a la NE.
el volumen del contenido gástrico, deberíamos
En este estudio observacional se incluyeron 53
encontrarnos más frecuentemente un patrón de pacientes con ventilación mecánica (58% con pa-
VGR elevados en respuesta a alteraciones del va- tología quirúrgica). La intolerancia gastrointes-
ciado gástrico. tinal fue definida por un VGR entre 150-500 ml
en dos ocasiones con medición consecutiva, un
Se han descrito otros métodos para detectar al- VGR >500 ml o por la presencia de vómitos. Los
teraciones en el vaciado gástrico o para evaluar pacientes recibieron NE por sonda nasogástrica
la tolerancia gastrointestinal como es la escinti- de 14 French y el VGR fue medido por aspira-
grafía, test de absorción de paracetamol, refrac- ción a través de una jeringa de 50 ml. 49 pacien-
tometría e impedancia gástrica, que a día de hoy tes (32%) presentaron incremento de VGR y 70
no están validados para su uso clínico, y además pacientes (46%) presentaron intolerancia diges-
muchos de ellos son difíciles de realizar en la ca- tiva. Los pacientes con elevados VGR recibieron
becera del paciente36. A pesar de estas estrategias menos aporte calórico y presentaron más vómi-
alternativas, la principal ventaja de medir VGR tos que los pacientes con VGR normal. La inci-

Tabla II.  Estudios Observacionales sobre Monitorización del Volumen Residual Gástrico
Autor (diseño) Número Características Definición Variable Tipo de SNG Resultados
pacientes pacientes de ID principal

Mentec H 153 58% VGR > 150–500 Frecuencia 100% SNG Significativo
et al.37 quirúrgicos ml (2 MC) o de neumonía 14F
(monocéntrico) (ventilación VGR > 500 ml o
invasiva) vómito

Umbrello M 78 26% Vómito ± VG Frecuencia No No

et al.38 quirúrgicos 150–500 ml de neumonía especificado significativo
(monocéntrico) (ventilación (2 CM) o ±
invasiva VGR > 500 ml

Metheny NA 182 76% VGR > 200 ml Frecuencia 45% SNG No

et al.39 quirúrgicos (≥ 2 MC) de aspiración 10 F significativo
(multicéntrico) (ventilación durante 4 días
invasiva)

Metheny NA 206 71% VGR > 150 ml Frecuencia 100% SNG Significativo
et al.40 quirúrgicos VGR > 200 ml de aspiración 14–18 F para > 200 ml
(monocéntrico) (ventilación VGR > 250 ml durante 4 días (≥ 2 MC)
invasiva)

Poulard F 205 Médicos Vómito Frecuencia 100% SNG No

et al.41 (ventilación (no límite de neumonía 14 F significativo
(monocéntrico) invasiva) de VGR)
MC: medidas consecutivas; VGR, Volumen Gástrico Residual; SNG, Sonda Nasogástrica; ID: Intolerancia Digestiva

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 dencia de neumonía nosocomial se incrementó, Poulard et al.41 dirigieron un estudio observacio-
aunque no de forma significativa en los pacien- nal longitudinal en 205 pacientes que recibieron
tes con VGR aumentado. NE por SNG las primeras 48 horas tras el ingreso
en UCI. En la primera fase del estudio fue mo-
Un pequeño estudio observacional de Umbrello nitorizado el VGR (n=102) pero no durante el
et al.38 estudió 78 pacientes críticos (26% pacien- subsiguiente periodo de intervención (n=103).
tes quirúrgicos) y no encontraron diferencias Para ambos grupos se utilizó el mismo protocolo
significativas en la incidencia de NAV en los pa- de NE y la intolerancia a la NE fue definida por
cientes con altos VGR (> 500 ml), respecto a los VGR > 250 ml y/o vómito (grupo control) o sólo
que tenían un VGR de 150-500 ml. vómitos (grupo intervención); en estos casos se
redujo la infusión de NE a la previamente tole-
En un estudio de Metheny et al.39, evaluaron el rada y se inició tratamiento con eritromicina. No
efecto de la positividad a pepsina en las secre- hubo diferencias en la incidencia de NAV (19,6%
ciones traqueales como prueba de la aspiración en el grupo control frente al 18,4% en el grupo
gástrica en 360 pacientes críticos (76% pacientes intervención, p=0,86) o en la frecuencia de vómi-
quirúrgicos) que recibieron NE por SNG. Al me- tos (24,5% vs 26,2%, p=0,87) entre ambos grupos.
nos 1 episodio de aspiración fue identificado en El aporte diario de volumen de NE fue significa-
el 88,9% (n=320) de los pacientes y la incidencia tivamente mayor en el grupo intervención res-
de neumonía se incrementó de un 24% en el día pecto al grupo control (1.489 ml/día con rango
1, a un 48% en el día 4. Los pacientes con neu- interquartil de 1.349-1.647 ml/día vs 1381 ml/
monía en el día 4 tenían una mayor positividad día con rango interquartil de 1.151-1.591 ml/día;
a la pepsina en las secreciones traqueales que los p=0,002). De este trabajo, se puede concluir que
que no presentaban neumonía (42,2% vs 21,1%, la nutrición enteral precoz sin monitorización
respectivamente; p<0,001). Una escasa elevación del VGR, aumenta el aporte calórico-proteico de
del cabecero de la cama, los vómitos y la nutri- la NE, sin incremento de la intolerancia gastroin-
ción a nivel gástrico fueron identificados como testinal y sin aumento de la NAV. Este estudio
factores de riesgo independientes de aspiración observacional puso las bases del estudio aleato-
y neumonía. Solo 182 pacientes que fueron ali- rizado y controlado que realizó con posteriori-
mentados en el estómago fueron incluidos en el dad este grupo liderado por Reignier.
análisis para evaluar el efecto del VGR en la as-
piración. No encontraron diferencias en el VGR Ensayos aleatorizados y controlados sobre la
entre los que presentaron aspiración y los que no medición del volumen gástrico residual (Tabla III)
la presentaron. Sin embargo, la presencia de 2 o
más VGR ≥ 200 ml, se observó más en el grupo En el estudio prospectivo de Pinilla et al.42, 98
que presentó mayor incidencia de aspiración. pacientes de UCI fueron aleatorizados a dos pro-
tocolos de NE, con un límite de 150 ml de VGR
En otro trabajo de Metheny et al.40, se estudiaron en el primer grupo y un límite de 250 ml en el
a 206 pacientes críticos, con ventilación mecáni- segundo grupo, recibiendo todos los pacientes
ca (73% pacientes quirúrgicos con una puntua- tratamiento con procinéticos. La incidencia de
ción APACHE II (Acute Physiology ans Chronic intolerancia a la nutrición enteral, definida por
Health Evaluation II de 23,3) que recibieron NE altos VGR, vómitos o diarrea fue significativa-
≥ 2 días, y describieron la asociación entre VGR mente más baja en el segundo grupo, pero ni la
y la aspiración del contenido gástrico. En este es- cantidad de NE, ni el tiempo para conseguir el
tudio el VGR fue medido con jeringas de 60 ml objetivo calórico con la NE fueron significativa-
cada 4 horas, y la aspiración fue definida por la mente diferentes entre los dos grupos. En este
positividad a la pepsina en las secreciones tra- estudio no se determinaron variables clínicas
queales. De todos los pacientes, el 93% habían como neumonía y además tiene el inconveniente
tenido algún episodio de aspiración al menos del pequeño tamaño de la muestra.
una vez durante el estudio. Aunque la aspiración
también apareció en ausencia de altos VGR, ocu- El estudio prospectivo de Mcclave et al.43 incluyó
rrió más de forma significativa cuando el VGR 40 pacientes críticos bajo ventilación mecánica
fue más alto. Usando un modelo de regresión que recibieron nutrición enteral. La validez del
logística, se observó que 2 o más VGR ≥ 200 ml VGR como marcador de aspiración fue evalua-
o 1 o más VGR ≥ 250 ml eran predictivos de as- da mediante el uso de microesferas coloreadas
piración. de amarillo que fueron añadidas a la nutrición

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 Tabla III.  Ensayos Randomizados y Controlados sobre Monitorización del Volumen Residual Gástrico
Autor (diseño) Número Características VGR para Variable Tipo Resultados
pacientes pacientes interrumpir principal de Sonda
Nutrición
Enteral

Pinilla JC 96 50% > 150 ml Frecuencia 100% SNG No

et al.42 quirúrgicos vs. > 250 + de vómito 14–18F significativo
(monocéntrico) (ventilación procinéticos
invasiva)

McClave SA 40 62.5% > 200 ml Frecuencia 19 × SNG 12F No

et al.43 quirúrgicos vs > 400 ml de aspiración 19 × GEP significativo
(monocéntrico) (ventilación
invasiva)

Montejo JC 329 Médicos > 200 ml Frecuencia No No

et al.44 (ventilación vs > 500 ml de aspiración especificado significativo
(multicéntrico) invasiva)

Reignier J 449 93% médicos VGR > 250 ml Frecuencia No No

et al.45 (ventilación vs vómito de neumonía especificado significativo
(multicéntrico) invasiva) (no límite asociada a
para VGR) ventilación
VGR, Volumen Gástrico Residual; SNG, Sonda Nasogástrica

enteral y que fueron valoradas en las secreciones tivo y aleatorizado y controlado en 28 hospitales
traqueales de los pacientes. Los pacientes fueron de nuestro país, y comparó los efectos de un lí-
aleatorizados a dos tipos de estrategias utilizan- mite de 200 ml en el VGR (grupo control) frente
do un límite de > 2.000 ml en el VGR o > 400 ml a un límite de 500 ml en el VGR (grupo estudio),
en el otro grupo. No hubo diferencias respecto siendo el objetivo primario la adecuación de la
a la incidencia de neumonías en ambos grupos. NE; los objetivos secundarios fueron la frecuen-
Los valores de corte del VGR con un rango entre cia de complicaciones gastrointestinales (vómi-
150 ml a 400 ml mostraron una baja sensibilidad tos, distensión abdominal, diarrea) y de resul-
para eventos aspirativos, de sólo 1,9% a 8,1%. El tados clínicos (aspiración pulmonar, neumonía,
valor predictivo de este mismo rango, a partir días de ventilación mecánica, tiempo de estancia
del cual se podría esperar que hubiera aspiración en UCI y mortalidad hospitalaria). La elección de
pulmonar fue sólo del 36,1% al 37,5%. El valor los requerimientos nutricionales y de la fórmula
predictivo negativo (valor de VGR por debajo enteral fue a discreción de cada investigador y la
del cual no podría ocurrir la aspiración) fue sólo vía de acceso de la NE fue mediante sonda na-
del 70,0% al 70,3%. En realidad, la incidencia de sogástrica. Fueron aleatorizados 322 pacientes
aspiración, documentada de forma muy sensible (165 pacientes en grupo control y 157 pacientes
por este marcador tan específico (microesferas en el grupo estudio). Los pacientes en el grupo
coloreadas en secreciones bronquiales) no varió estudio recibieron mayor aporte calórico, siendo
en amplio rango de valores de corte (de 0-50 ml más frecuente la incidencia de complicaciones
a 400-500 ml). Teniendo en cuenta estos datos de gastrointestinales en el grupo control, y no hubo
este estudio, se puede concluir que el VGR es diferencias en la incidencia de neumonía entre el
un marcador débil con una baja sensibilidad y grupo control y el grupo estudio.
una baja especificidad para detectar aspiración
pulmonar en pacientes críticos. Este estudio, al El NUTRIREA1 (Study of Impact of Not Mea-
igual que el de Pinilla, tiene la limitación del ta- suring Gastric Residual Volumen on Nosoco-
maño de la muestra, que es muy pequeña. mial Pneumonía Rates)45 es un ensayo clínico
patrocinado por el Grupo Francés de Investi-
El estudio REGANE (Gastric Residual Volume gación Clínica en Cuidados Intensivos y Sepsis
During Enteral Nutrition in ICU Patients) de (CRICS), con el objetivo de analizar si el riesgo
Montejo et al.44 fue un estudio abierto, prospec- de Neumonía Aspirativa asociada a Ventilación

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 (NAV) no está incrementada cuando no se mide Revisiones sistemáticas sobre la medición
el VGR comparado con la monitorización ruti- del volumen gástrico residual
naria del VGR. Este estudio es abierto, aleato-
rizado y controlado y multicéntrico, fue reali- Respecto a las revisiones sistemáticas sobre el
zado en 9 UCI en Francia y se incluyeron 4.449 valor de la medición del VGR, hay dos trabajos
pacientes con ventilación mecánica (> 48 h) que importantes que merecen ser considerados. En
recibieron NE precoz por sonda nasogástrica una primera revisión sistemática realizada por
en las primeras 36 h. En el grupo intervención Mcclave y Snider47, hace más de una década, es-
(no monitorización del VGR) la NE fue ajustada tos autores concluyen que el VGR no parece ser
sólo en caso de vómitos o regurgitación. En el un marcador clínico de confianza para proteger
grupo control la intolerancia a la NE fue defini- a los pacientes de la neumonía por aspiración
da por el vómito o VGR > 250 ml medido cada pues no hay una correlación estrecha entre VGR y
6 horas. En ambos grupos se utilizó un proto- vaciado gástrico, volumen de contenido gástrico
colo agresivo de NE con el fin de conseguir un o regurgitación/aspiración. En otra revisión sis-
adecuado objetivo calórico, recibiendo la NE en temática de Kuppinger y cols.48, recogen 12 estu-
posición semiincorporada. El objetivo primario dios prospectivos de los cuales 6 fueron ensayos
fue la proporción de pacientes con al menos clínicos aleatorizados y 6 estudios observaciona-
un episodio de neumonía 90 días después de les, donde analizaron como variables primarias
la aleatorización, no habiendo diferencias en la las complicaciones gastrointestinales y la aspi-
incidencia de NAV entre el grupo intervención ración/neumonía. Solo el estudio REGANE y el
(16,7%) y el grupo control (15,8%). No hubo NUTRIREA1 tenían un nivel alto de calidad. Los
tampoco diferencias respecto a la incidencia de autores concluyeron que no se podía realizar un
diarreas, duración de la ventilación mecánica, metanálisis de los ensayos clínicos publicados
estancia en UCI y mortalidad. La proporción por la heterogeneidad de las variables clínicas
de pacientes que recibieron el 100% del objeti- analizadas, población objetivo y diferencias en el
vo calórico fue mayor en el grupo intervención método de medida del VGR. Sin embargo, ellos
respecto al grupo control. concluyen que la monitorización del VGR parece
ser innecesaria en pacientes con ventilación con
Las principales limitaciones del estudio REGA- patología médica a su admisión en UCI, mientras
NE y del estudio NUTRIREA1 es que los pa- que en pacientes quirúrgicos podría ser útil poner
cientes con alto riesgo de intolerancia a la NE un límite de 200 ml en la medición del VGR.
(pacientes quirúrgicos y con shock) están esca-
samente representados, de forma que en el es- Recomendaciones actuales de las guías
tudio REGANE, solo 12 pacientes (8,1%) tenían de práctica clínica
un diagnóstico quirúrgico al ingreso, mientras
que sólo 32 pacientes (7%) tenían un diagnósti- Las Guías de Práctica Clínica Canadiense6 y la Guía
co no médico en el estudio NUTRIREA1, en el de la Sociedad Alemana de Nutrición49, son las que
que además la cirugía abdominal fue una causa se han adaptado más a los resultados del estudio
de exclusión. De esta forma, la validez externa y NUTRIREA145. No obstante, la Guía Canadiense
generalización de los resultados a pacientes qui- expone que una recomendación para abandonar la
rúrgicos y a pacientes con fracaso multiorgánico práctica de la monitorización del VGR y usar 500
se ve comprometida. Además, la muestra en am- ml como límite alto aún es prematura, basada en la
bos estudios fue pequeña para la valoración de validez limitada de los ensayos existentes, y pro-
la estancia hospitalaria y mortalidad. pone que basado en los estudios observacionales
y los estudios controlados, es una estrategia acep-
Ha sido publicado un trabajo reciente de Ozen et table para optimizar la NE en pacientes críticos el
al.46, que demuestran que la medición del VGR, poner un límite en el VGR entre 250 y 500 ml.
impide conseguir un adecuado aporte calórico
en pacientes críticos con Nutrición Enteral, y que En contraste la Sociedad Alemana de Nutrición
probablemente la medición del VGR, no debería en su última actualización, recomienda que la
seguirse de forma rutinaria en el manejo clínico monitorización del VGR no debería utilizarse en
de pacientes críticos con Nutrición Enteral. Este pacientes médicos, de forma que la pauta de ad-
trabajo tiene la limitación de tener una muestra ministración de la NE solo debería ser modifica-
pequeña de 25 pacientes en el grupo control y de da en caso de vómitos. Esta pauta de actuación
26 pacientes en el grupo estudio. tendría un efecto positivo al reducir la carga de

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La medición del residuo gástrico en nutrición enteral

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 trabajo de la enfermería. Teniendo en cuenta la tas como ¿La medición del VGR es un marca-
escasa representación de pacientes quirúrgicos dor muerto de la disfunción gastrointestinal?51
en los ensayos clínicos sobre monitorización de ¿tiene aún vigencia en el manejo de la NE en
VGR, la Sociedad Alemana de Nutrición toda- el paciente crítico? Pero cuando analizamos la
vía recomienda que, en pacientes quirúrgicos el evidencia científica acumulativa de los estudios
VGR debería ser monitorizado de forma regular, observacionales y de los ensayos clínicos, alea-
con un límite superior de 200 ml, para ajustar la torizados, nos encontramos con que la relevan-
pauta de administración de la NE. En cuanto la cia clínica de la medición del VGR ha sido muy
ASPEN4, indica que la interrupción de la NE con cuestionada, de modo que, los pros y contras de
VGR < 500 ml, debe ser evitada en ausencia de la monitorización del VGR, se pueden resumir
otros signos de intolerancia digestiva.En cuanto de la siguiente forma:
a la ESPEN (European Society for Parenteral and
Enteral Nutrition)50, no existe información espe- Ventajas de la monitorización del VGR
cífica sobre el manejo y monitorización del VGR
en ninguna de sus Guías Clínicas. • La medición del VGR es un método simple de
monitorizar la disfunción gastrointestinal.
En la Figura 2, propongo un algoritmo para el
manejo de VGR en pacientes críticos, que puede • Los clínicos pueden detectar pacientes con
ser útil para poder estandarizar la monitorización vaciamiento gástrico enlentecido e intervenir
de este parámetro en la actividad clínica diaria. con estrategias que reduzcan las consecuen-
cias clínicas de la Disfunción gastrointestinal.
Ventajas e inconvenientes de la
monitorización del Volumen Gástrico • En los ensayos clínicos aleatorizados que no
Residual demostraron el beneficio de monitorizar el
VGR, la mayor parte de los pacientes fueron
A la luz de los distintos trabajos publicados médicos, y estaban infrarrepresentados los
en los últimos años nos planteamos pregun- pacientes quirúrgicos que son los que sue-

Figura 2. Algoritmo para el manejo del VGR.

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 len tener mayor disfunción gastrointestinal52. Conclusión
Además, en estos ensayos, el personal de en-
fermería tenía mucha experiencia clínica y uti- A la luz de los distintos trabajos publicados en
lizaron protocolos estrictos para minimizar el los últimos años ¿La medición del VGR es un
riesgo de complicaciones pulmonares. En los marcador muerto de la disfunción gastrointesti-
estudios observacionales, los pacientes qui- nal? (50) ¿tiene aún vigencia en el manejo de la
rúrgicos eran mayoría y no se utilizaron pro- NE en el paciente crítico? Probablemente sea un
tocolos estrictos, reflejando un acercamiento a marcador que no sea necesario en pacientes mé-
la medicina real de todos los días. dicos críticos, con un equipo experto de Enfer-
mería, bien entrenado en la técnica de NE, y en
Inconvenientes de la monitorización del VGR Unidades que tengan protocolos estandarizados
de nutrición artificial que incluyan pautas de
• La práctica de medir el VGR no está estanda- seguridad en la NE (posición semi-incorporada,
rizada, ni validada. higiene orofaringea, terapia con procinéticos y
nutrición yeyunal)
• La metodología por sí misma, es inválida, al
fallar la reproducibilidad en diversas circuns- Pero probablemente la medición del VGR sea un
tancias: tipo de paciente, tipo de sonda. parámetro clínico útil en la monitorización de
pacientes críticos con alto riesgo de disfunción
• Los grandes ECA no han mostrado el bene- gastrointestinal (en particular pacientes críticos
ficio clínico de medir el VGR. La alta pro- quirúrgicos o pacientes críticos con hipertensión
porción de vómitos, no se asoció con altas intracraneal), probablemente porque este tipo de
tasas de neumonía aspirativa, lo que sugie- población ha estado muy poco representada en
re que la ruta orofaríngea sea más impor- los ensayos controlados aleatorizados51. Para me-
tante que la ruta gastropulmonar para la jorar la validez de este parámetro, hay que consi-
aspiración. derar la estandarización de la técnica de aspira-
do, así como el uso de SNG de mayor diámetro,
• La determinación frecuente del VGR impide y probablemente el límite del VGR debería ser ≥
llegar a los objetivos calórico-proteicos en nu- 250 ml, y por supuesto, la medición del VGR, no
trición enteral. puede ser sacralizada, debiendo ser restringida
a aquellos pacientes que presenten mayor riesgo
• Aumenta el tiempo de trabajo para la Enfer- de aspiración, pues la generalización de su uso
mería con mayor consumo de recursos huma- en pacientes críticos, si bien puede tranquilizar
nos. nuestras conciencias, y darnos una falsa imagen
de seguridad, induce un menor aporte calóri-
• Se ha asociado con alta incidencia de obstruc- co-proteico a través de la NE e incrementa la car-
ción de la sonda. ga de trabajo de la Enfermería en la UCI.

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