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Metapsicología de las personalidades neuróticas y psicóticas – Fischer y Piaggio

Diferencias entre ambas:

- Conflicto  entre qué instancias
- Tipos de angustia que padece
- Tipos de defensa  refiere a la defensa constitutiva: más allá de que después el aparato psíquico
puede defenderse de todos los medios posibles, por eso se habla de procesamiento
- Modo de procesamiento
- Síntomas

Diferencias a nivel de la dinámica del aparato psíquico, desde 3 puntos de vista:

1) La represión
2) El destino libidinal
3) La interrelación de las representaciones

1) La represión: 3 formas de procesamiento psíquico, que podrían definirse como una estrategia
discursiva, en relación al Complejo de Edipo y la castración.
Modalidad en la que cada una de las personalidades se organiza:
- Neurosis  Represión y fuga a la fantasía
- Psicosis  Rechazo o repudio, y a partir del mismo las alucinaciones, delirios y autismo
- Perversión  Renegación, a partir de la cual construye el fetiche

Perversión: según Fischer, no tiene las características de una personalidad u organización psíquica
autónoma.
Joyce Mc Dougall define a la perversión como relaciones en las que un individuo impone deseos
personales y condiciones a otro que no las desea o que no es responsable (niño, enfermo mental).
Estos, incidentalmente, son frecuentemente actos sexuales q normalmente suelen ser punibles
(violación, abuso infantil) ya que la sociedad invariablemente se ha protegido o armado, a través del
sistema de leyes, para proteger los intereses de sus miembros.
Estas actividades sexuales en adultos que las consienten no sólo son comunes, sino que tampoco
entran dentro de la consideración de la ley.
Acercándonos a la vida de fantasía erótica, donde todo el mundo está libre del constreñimiento externo,
podemos pensar acerca de la pertinencia de un término tal como “fantasía perversa”, ya que eso
requeriría de nosotros estar habilitados para definir que es una fantasía erótica normal. El rol
fundamental de la fantasía es el intento de lograr por la vía imaginaria lo que no puede ser puesto en
acto en la realidad.
Por ello, sólo las relaciones pueden ser descriptas eventualmente como perversas (relaciones en las
que no se tiene en cuenta las necesidades y los deseos de la pareja, donde conscientemente se busca
lastimar, causar sufrimiento o someter al otro), pero nunca un individuo en sí mismo, por eso como
organización no tiene autonomía propia.
Diferencia entre el neurótico que puede jugar o fantasear con eso, y el perverso que lo lleva al acto. El
perverso tiene certeza sobre aquello con lo que goza. El neurótico puede llegar a sentir culpa o angustia
cuando cumple o se acerca a esas fantasías.

Mecanismos de defensa:
Solamente en “Observaciones sobre las neuropsicosis de defensa” (1896), y nunca más en el resto de
su obra, Freud propone para la psicosis un mecanismo específico en la constitución del aparato
psíquico. Posteriormente dirá que en los casos de procesamiento psicótico se trata de "una represión
más intensa que la que aparece en la neurosis", o hablará de un "tipo especial de represión". No
obstante, casi todos sus comentadores, han acordado en retomar ese primer postulado de un
mecanismo específico, y nombrarlo como rechazo o repudio.
En el “Proyecto de Psicología para Neurólogos” (1895), el concepto de Yo es un conjunto de
representaciones investidas que guardan una armonía, una coherencia entre sí. Contrariamente a ellas,
las representaciones sexuales tienen la categoría de irruptoras, porque rompen con esa coherencia
yoica. Como efecto de esa irrupción sexual el yo busca defenderse.
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Neurosis: busca debilitar las representaciones clivando, sustrayéndole la investidura libidinal, para lo
cual utiliza la represión, que actúa separando a la representación de la investidura. Entonces las
representaciones devienen icc y su investidura libidinal cumple con distintos destinos. La separación de
este grupo de representaciones conforma un grupo psíquico separado.
La representación, por ser intolerable, fue desalojada de la ccia, y devino icc. La investidura libidinal,
desligada de la representación, toma la forma de angustia, pudiendo quedar detenida en este lugar,
conformando una neurosis de angustia, o derivando en otra patología.
Clivar es separar la representación intolerable de la investidura. La investidura sí es ccte, es aquello de
lo cual el paciente sí sabe (está angustiado pero no sabe por qué). Lo que buscamos con el paciente es
volver a vincular ambos.
 Histeria: el montante de excitación va al cuerpo, provocando la conversión somática. La represión
actúa sobre las representaciones, las desaloja de la ccia y su efecto es la amnesia, que no le permite
recordar. Nada se sabe de la angustia  bella indiferencia
 Fobia: el destino de la investidura va a ser el objeto fobígeno que tenga el carácter de representación
 Neurosis Obsesiva: la investidura va hacia otra representación sin importancia, que no guarda nexo
asociativo con la representación intolerable. La represión no actúa sobre las representaciones, sino
sobre los nexos entre ellas, corta los vínculos entre ellas, recuerda todo pero nada tiene sentido.

Disociación Psicosomática  yo psíquico / yo corporal

Esquizofrenia (psicosis disociativa)  dentro del yo
Histeria  representación intolerable / investidura

Freud habla de una defensa lograda o eficaz y de una defensa fracasada:

- Eficaz  en la histeria, donde la represión logra que nada se sepa de la angustia. El lugar que se
inerva es representante de aquello que se hizo icc. El yo no queda sometido por las
representaciones traumáticas. Ahí se ve la disociación.
- Fracasada  Ns. Obs., fobia, ataques histéricos. Las representaciones reprimidas podían
emerger a la ccia, y aparece la angustia

Psicosis: una defensa mucho más enérgica y eficaz. Se elimina la representación conjuntamente con
su afecto, como si la representación nunca hubiera llegado al Yo. El aparato psíquico se comporta como
si nunca hubiese arribado a él. El Yo se defiende apartándose de las representaciones penosas. (Como
en la psicosis no está constituido el Yo, deberíamos hablar de psiquismo y no de Yo).
Una representación es rechazada del aparato psíquico porque resulta intolerable para el yo, y como tal
retorna desde el exterior.
Es una defensa más eficaz porque es lograda. Consigue vivir en un mundo donde no hay límites para el
cumplimiento del deseo, pero el precio es el apartamiento de la realidad.
La pérdida de la realidad en la neurosis y la psicosis: es donde por primera vez Freud habla de los 2
tiempos o momentos del enfermar. Toma el caso de una mujer:
- Representación amenazada: el amor del hombre hacia ella
- Representación intolerable: el hombre no la ama  desilusión amorosa: ésta se opone a la
omnipotencia de sus deseos narcisistas.
Aparece entonces la alucinación  alucina el amor del hombre (su voz, que viene a buscarla, etc.)
La representación es intolerable porque la confronta con la falta de amor, que a su vez la remite a otra
falta, la ausencia de representación de la castración.
Alucinación: percepción sin objeto real ni presente dentro del campo perceptivo.
El aparato se empieza a comportar como si nunca hubiese arribado a él la representación intolerable,
por eso lo que no tiene inscripción retorna desde el exterior.

Hay una falla en la barrera intersistémica, que es lo que se debería haber establecido por acción de la
represión originaria, dándose como consecuencia la invasión del Ello sobre el Yo, o un vaciamiento del
inconsciente sobre el pre-consciente. Esto nos lleva a dos conclusiones:
a) Esta concepción da por tierra con la idea de algunas líneas de pensamiento que hablan de una
especie de inconsciente a flor de piel, propio de la psicosis, en las que se concibe erróneamente que en
las psicosis aparecen al nivel del preconsciente, los mismos contenidos que en las neurosis son
inconscientes. Como vemos no se trata de lo mismo, pues desde ésta óptica queda cuestionado el
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estatuto del inconsciente en la psicosis, ya que este sistema esta vaciado, ha invadido el preconsciente.
Así conviene postular que en las psicosis hay un puro prcc, sin un referente en el icc.
b) Las psicosis tampoco son un grado mayor de gravedad al que puede llegar una neurosis, ni el
negativo de aquella. Implican un procesamiento clínico autónomo, con un mecanismo organizador
específico en su constitución, el repudio, en relación al cual se despliegan fenómenos particulares,
como las alucinaciones, los delirios, las catatonías, el autismo, etc.

Diferencias metapsicológicas entre el rechazo y la represión:

Rechazo Represión
Aparece la alucinación (formación patológica Aparecen las representaciones sustitutivas
perceptiva alucinatoria)
Hay ausencia de debilitamiento y clivaje  no se El clivaje se da entre la representación y la
separa la representación y la investidura investidura libidinal
El clivaje, spaltung, se produce con la realidad, ya El apartamiento de la realidad es sólo de aquella
que la representación expulsada del Yo está porción de la realidad que provocó la represión.
asociada, entramada con representaciones de la
realidad.
El retiro es masivo y rompe con la realidad
El delirio actúa como contrainvestidura El síntoma actúa como contrainvestidura
(no la alucinación)
No hay inscripción de la representación en el
aparato psíquico, y esto produce un vacío
representacional.
No hay desplazamiento asociativo, hay vacío
asociativo.
El retorno patológico le viene desde el exterior y El retorno de lo reprimido proviene del interior.
se dirige a él Retorna como síntoma, sueño, acto fallido, etc.
Lo abolido en el interior, es expulsado hacia el Retorno de lo reprimido, formaciones del icc 
mundo externo, en forma de alucinaciones y fenómenos interpretables
delirios. Al no formar parte del retorno de lo
reprimido, y por lo tanto no ser formaciones del icc
estos fenómenos no son interpretables.

2) El destino libidinal:
La frustración externa es la etiología tanto de neurosis como de psicosis, que provoca la sustracción
libidinal. Para el psicoanálisis, el mundo externo es esencialmente frustrante: al no estar allí el objeto de
la pulsión, perdido desde el comienzo, nunca vamos a intentar la cura por una apelación a dicho mundo
externo. No se trata de que los objetos están ahí, y que el sujeto no es capaz de encontrarlos, sino de
que el objeto está perdido, y entonces veremos qué posición toma el sujeto en relación a dicha pérdida.
Lo importante es el destino de esa libido retirada del mundo, qué inviste:
 Neurosis  introversión  inviste objetos en la fantasía (territorio extranjero interno), es decir, el icc.
La libido emprende un camino regresivo, hacia un punto de fijación

 Psicosis  retracción  inviste al Yo, el cual queda hiperinvestido, megalómano, rompe con el mundo
externo, se da la vivencia de fin de mundo, y luego empiezan las percepciones internas. Al romper con
el mundo, crea el mundo del delirio, intentando dar explicación a lo que pasó en el primer tiempo.
1° tiempo  retracción
2° tiempo  intento de curación  armando del mundo nuevo, mediante el delirio.
En el caso de Schreber a partir de la fantasía de fin de mundo (caída de las investiduras de los objetos
del mundo externo), y megalomanía (vuelta de la libido, con sentimiento de engrandecimiento yoico).
Nos encontramos con un preconsciente hiperinvestido, y un inconsciente desinvestido.

3) La interrelación de las representaciones

Cuando hay una representación que es prcc, por represión pasa al icc. Cuando intervenimos, hacemos
el camino inverso, que del prcc siga el camino hasta esa representación icc.
Representaciones psíquicas  2 elementos:
 Representación cosa: icc, inscripción perceptiva, primaria.
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 Representación palabra: prcc
En el inconsciente habría solo representación cosa, y en el preconsciente, a dicha representación se le
sobreagrega (sobreinviste) la representación palabra.
En la organización del aparato psíquico, el primer modo de inscripción de una representación es
siempre icc (representación cosa) para luego, en un segundo momento, en lo que Freud llamaba un
trámite psíquico completo, será sobreinvestida con la representación palabra, y así llegará al prcc,
teniendo recién ahí la posibilidad de ser ccte. Por lo tanto una representación preconsciente, siempre
tiene un referente inconsciente en el cual se sostiene, que funciona a la manera de un ancla. Es ese
referente el que le permite tener un sentido y relacionarse con los demás.
En las psicosis al quedar desinvestido el sistema inconsciente por falla en la barrera de la represión
originaria, esa investidura pasa íntegramente al preconsciente, lo avasalla, y allí es donde la palabra
pierde su referente cosa inconsciente. Por eso las palabras son tratadas sin su referencia a la cosa 
cosificación de la palabra  las palabras no representan nada. Las palabras son tratadas en la misma
legalidad con que, en las neurosis, son tratadas las representaciones cosa.
El sistema prcc queda sometido al funcionamiento y leyes del icc, al proceso primario, donde rigen sus
mecanismos correspondientes de condensación y desplazamiento.

 Sobreinvestidura: cuando se le suma a la rep. cosa la investidura de la representación palabra.

Un buen ejemplo de sobreinvestidura es la interpretación, en la medida en que devuelve una
representación palabra, que había sido quitada, desinvestida, por efecto de la represión.
 Contrainvestidura: se produce por un desplazamiento de la investidura de una representación a otra
representación. A partir de ese desplazamiento de investidura en esta 2° representación, la 1° se
mantiene contrainvistiendo, se mantiene reprimida, pujando.

En “Complemento metapsicológico a la doctrina de los sueños” (1915), Freud propone estudiar las
diferencias metapsicológicas entre neurosis y psicosis, tomando como ejemplo de las primeras al
lenguaje de los sueños.
Postula que aunque el lenguaje onírico y el lenguaje psicótico tienen semejanzas aparentes, desde el
punto de vista tópico, su estructura es exactamente opuesta. Lo que aparece como fenoménicamente
semejante se nos convierte, desde una perspectiva metapsicologica, en opuestos por su estructuración.
 Lenguaje onírico: durante el fenómeno onírico, por vía regresiva, se desinviste el sistema
preconsciente, y se inviste el inconsciente, tal como ocurre en todo proceso neurótico. Por eso el sueño
es un fenómeno alucinatorio, en el que rara vez aparecen palabras. La alucinación onírica se debe
exclusivamente al tipo de regresión que opera en el sueño.
Tres tipos de regresión para el fenómeno onírico:
a) Regresión formal: vuelta al primer modo de pensamiento, que es el alucinatorio
b) Regresión tópica: los contenidos del sueño quedan sometidos a las leyes del proceso primario
c) Regresión temporal: todos los elementos del sueño se refieren, en última instancia, a contenidos
infantiles.

 Lenguaje psicótico: el proceso es el inverso. Por falla en la barrera de la represión se desinviste el

inconsciente, y queda hiperinvestido el preconsciente, sin su referente en el primer sistema, con las
consecuencias antes apuntadas en cuanto a la génesis de las alucinaciones y los delirios.

Freud nos ofrece tres salidas a la castración: la neurótica, la psicótica y la perversa. Es decir que no nos
ofrece ninguna posibilidad de normalidad, aunque sí utiliza ese término.
Fischer propone la siguiente clasificación partiendo de la experiencia clínica:
1) Personalidad Psicótica
2) Personalidad Perversa (en revisión)
3) Personalidad Neurótica: a) Sintomática
b) Adaptativa
c) Crítica

a) Sintomático: despliega en todo su esplendor, es florido, y puede ser diagnosticado perfectamente

como histérico, obsesivo, depresivo o angustiado.
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b) Adaptativo: vive permanentemente con una gran cuota de angustia flotante, con un intento
constante de adaptación, realizando grandes esfuerzos energéticos para mantenerse en ese nivel,
como si vivera caminando por la cornisa.
c) Crítico: es el más próximo a la salud. Puede operar armónicamente con la realidad y con su mundo
interno, utilizando sus recursos auto y aloplásticos.

Para Freud, la salud o “normalidad” es la capacidad de amar y trabajar.

Según Fischer, el sujeto normal es aquel que puede trabajar con amor y amar sin trabajo.
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Series complementarias según Bleger

1° Serie Factor predisponente (endógeno)

Constitución a) factor genético
Anterior a la constitución del sujeto b) factor congénito
c) factor innato
d) factor deseante

2° Serie Vivencias infantiles

Castración
Constitución del sujeto

3° Serie Factor precipitante (exógeno)

Conflicto actual desencadenante
Experiencias perturbadoras

Freud habla de 3 factores y 2 series:

1° Serie factor predisponente: constitución + vivencias infantiles
2° serie factor desencadenante
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Más allá del principio del placer

Punto I
El aparato psíquico está en estado de tensión, y tiende a la consecución del placer.
Si la vivencia es displacentera, el principio de placer deriva el aumento de excitación dentro del aparato
en representaciones: esto es la capacidad de elaborar.
El exceso que escapa al dominio simbólico representacional, que no puede ser elaborado, queda
incluido en el más allá.
Elabora objeciones al principio de placer, a través de 2 exigencias internas:
1) Principio de realidad: porque el principio de realidad posterga al principio del placer, demora la
descarga. Ambos trabajan de manera conjunta sosteniendo la pulsión de vida (al final del
capítulo dice que esto no vale como objeción).
2) Irrupción de las pulsiones parciales en el Yo: las pulsiones parciales atentan contra la integridad
del Yo, la pulsión es traumática para el psiquismo, instando a un constante trabajo de
elaboración.

Punto II
Elabora objeciones al principio de placer, a través de 2 peligros externos:
1) Neurosis traumáticas
2) Juego del fort-da

1) Neurosis traumáticas: entidad asociada a personas que han vivenciado un suceso que proviene del
exterior. Este suceso externo debe conllevar un alto montante de excitación que impida al aparato
psíquico la tarea elaborativa. Tienen que darse 2 condiciones para que se produzca:
1° Factor sorpresa: lo diferencia de:
o Miedo: sitúa un objeto en el exterior
o Angustia: estado de expectación
o Susto o terror: no hay preparación del sujeto ante aquello que irrumpe en él.
El sujeto está en un estado de pacivización frente al suceso. El aparato psíquico queda inundado
e invadido por lo que sucede. Hay una imposibilidad de reacción motora y tramitación simbólica.
2° Que no se produjera en ese momento una herida física. La herida en el cuerpo hace posible la
ligadura del exceso de investidura que provoca el impacto en el psiquismo. La cicatrización de la
herida permitiría la elaboración psíquica.

La persona no habla del hecho acontecido, el cual retorna a través del sueño traumático y del flashback
(sueño diurno).
Sueño traumático: es la prueba fehaciente del más allá del principio de placer, porque se da una
insistencia de lo traumático. Es el perpetuo retorno del suceso traumático sin elaboración.
El sujeto lo vive como algo natural, considera que es esperable por efecto de lo que le pasó.
Vuelve a vivenciar el hecho con la misma intensidad.
Contradice la teoría de Freud de que todo sueño es realización de deseos

≠ Sueños de angustia: tienen figurabilidad, opera la condensación y el desplazamiento. Resguarda al

aparato psíquico. Hace que el sujeto hable.

La angustia traumática es homologable a la angustia automática  pura descarga sin representación.

Angustia señal: el yo está a la espera de un peligro que acecha, aunque aún no se sabe bien cuál es
(estado de expectación). Sería el paso intermedio entre el trauma (angustia automática, pulsión de
muerte, más allá…) y el principio de placer (pulsión de vida y capacidad elaborativa).
En el niño, la función de la angustia señal la cumple el juego.

2) Presencia y ausencia materna elaborada a través del juego (fort-da): Freud no define el juego, su
objetivo es saber por qué juega el niño. El juego inaugura la capacidad elaborativa del psiquismo,
posibilita el pasaje de lo traumático al ppio de placer.
Para que un niño juegue se tienen que dar 2 condiciones:
- Que esté instaurado un trauma (relacionado con la sexualidad infantil)
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- Que haya renuncia del objeto que ha originado el trauma

Este trauma estaría motivado o instaurado por la ausencia del otro, por que ese otro se aparte de ese
lugar, se ausente (se corra). Este circuito ausencia-presencia brinda los recursos simbolizantes.
Se hace activo lo que se ha vivenciado pasivamente. Ahora el niño es el protagonista de la escena. El
juego le da placer, transforma la situación penosa en placentera, y allí se da la elaboración.
El juego no le sirve a Freud como afirmación de que hay un más allá del principio de placer, por su
dimensión elaborativa. Sin embargo, la primer parte del juego (fort) es la que el niño repite con más
insistencia. En esa parte podemos dar cuenta del más allá.

Trauma

Trauma (definición del diccionario de Laplanche y Pontalis): acontecimiento (evento) en la vida del
sujeto caracterizado por:
- Su intensidad
- Incapacidad del sujeto de responder adecuadamente a él (experiencia subjetiva)
- El trastorno y los efectos patógenos duraderos que provoca en la organización psíquica.

Esta es una concepción económica. Ante una vivencia que aporta en poco tiempo un aumento de
excitación muy grande, fracasa su elaboración por los medios habituales, lo que da lugar a trastornos
duraderos en el funcionamiento energético. El aflujo de excitación es excesivo en relación a la tolerancia
del aparato psíquico.
La etiología de la neurosis está atribuida a experiencias traumáticas infantiles y la eficacia de la cura
implica la elaboración psíquica de estas experiencias.
No puede hablarse de acontecimiento traumático sin tener en cuenta la susceptibilidad propia del sujeto,
las condiciones psicológicas en las que se encuentra el sujeto en ese momento en particular.
Para que exista trauma debe haber una falta de abreacción de la experiencia, una falta de descarga, lo
cual persiste en el psiquismo a modo de cuerpo extraño. Se da un conflicto psíquico que impide al
sujeto integrar en su personalidad ccte la experiencia que le ha sobrevenido.

2 tiempos del trauma:

1° escena: escena de seducción de un adulto hacia un niño. El niño sufre la tentativa sexual por parte
del adulto sin que ésta despierte en él excitación sexual
2° escena: después de la pubertad, ante una experiencia anodina (sin importancia), que por algún rasgo
asociativo evoca la primera. El recuerdo de la primera escena es el que desencadena el aflujo de
excitaciones que desborda las defensas del yo.
Denominamos traumática a la 1° escena, que adquiere este valor con posterioridad.

Catástrofe – Sivak: evento masivo, abrupto, que pone en riesgo o provoca impacto y secuelas
psicosociales desbordando las provisiones de atención de una comunidad, y los organismos técnicos y
gubernamentales. Incluye desastres naturales y eventos de origen humano (accidentes, guerras,
atentados, migraciones, hambrunas, crisis económicas continuas en el tiempo).
No hace falta que sea de un solo impacto, puede ser algo acumulativo en el tiempo.
La intervención es compleja e interdisciplinaria, e incluye a agentes políticos, sociales, económicos,
sanitarios, legales y educacionales (psicoeducación).

Desastres Terremoto → Chile y Haiti

Inundaciones → Rosario y Tartagal
Olas de calor → Rusia
Hambre y malnutrición

Trauma – Sivak: situación que por su cualidad abrupta o de magnitud económica para el aparato
psíquico, o significación (subjetiva) de inminente destrucción psicofísica, desborda la posibilidad de
elaboración psíquica, siendo potencialmente capaz de provocar un cortejo sintomático.

Trauma  singular  desborda al psiquismo

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Catástrofe  masiva  desborda a la comunidad

Stress: es la reacción normal de adaptación ante un estimulo ambiental. Esta respuesta adaptativa es
un proceso dinámico que incluye la percepción de un evento (acontecimiento), su procesamiento y
evaluación, la atribución de un tono emocional, la activación de sistemas neuroendócrinos y la
planificación e implementación de una respuesta rápida y eficaz, ya sea de lucha o de fuga. Esto sería
la estrategia de afrontamiento.
No siempre debe haber un evento externo, la simple evocación de un recuerdo que tenga que ver con la
situación es suficiente para generar stress.
El stress no siempre tiene una connotación negativa, porque es una respuesta adaptativa, eficaz y
apropiada. El modo de afrontamiento es adecuado. Es normal.

Eustress: estado provocado por estímulos percibidos como desafíos que el sujeto considera que los
puede controlar, lo cual aumenta su motivación. Las reacciones de afrontamiento son adecuadas.
Distress: ante situaciones percibidas como amenazantes e incontrolables, las reacciones de
afrontamiento resultan inadecuadas y el organismo es superado por estas exigencias.

Estresor: es cualquier cambio interno o externo que la persona percibe como amenazante y que es
capaz de desencadenar una reacción de estress. Ej: un terremoto, desengaño amoroso, despido
laboral, menopausia. Lo importante no es el estímulo externo, si no la manera en que reacciona el
individuo para adaptarse.

Para el psicoanálisis, el estresor sería la pulsión. La pulsión es un empuje que pone en movimiento una
descarga, que busca satisfacerse en un objeto. Al ser interno, no puede huir. Entonces el sujeto tratará
de generar una descarga adecuada de esa excitación pulsional. El incremento de tensión, o si la
descarga no fue suficiente, generará en el sujeto percepciones de sobreesfuerzo, displacer y malestar.
Entonces el aparato psíquico intentará regular esto a través del principio de constancia (apunta a
mantener la excitación al nivel más bajo posible), y esto se logra con los mecanismos de defensa.
El principio de constancia es un modo de autorregulación, manteniendo intercambios con el mundo
externo. El desborde energético puede llevar a un estado de insuficiencia provocando el estado de
trauma.

Zukerfeld propone una clasificación de los tipos de estresores.

Sivak lo toma y lo piensa como fuentes de stress:
 Cuerpo: las enfermedades, intervenciones quirúrgicas, intervenciones diagnósticas
 Mundo externo: mudanzas, cambios laborales, problemas económicos, cuestiones legales, etc.
 Vínculos: conflictos familiares, conyugales, soledad, desengaños amorosos
 Persistentes: desempleo, migración, economía.

Sucesos de la vida: hay una evaluación clínica para saber qué suceso de la vida se convierte en
estresor, y para quién: Cuestionario de Casullo “Evaluación de sucesos de la vida”
Las características que se analizan son:
 Tipo, intensidad y secuencia temporal del estímulo
 Duración y frecuencia del estímulo
 Carácter agudo o crónico
 Grado de predictibilidad y controlabilidad
 Eficacia traumática del estresor: valor relacional y significación que tiene para el sujeto.

Situación disruptiva – Sivak: hay un antes y un después en el sujeto, hay un quiebre, es una situación
abrupta desorganizante.
La situación es única, objetiva, lo que va a marcar la singularidad del trauma es la vivencia subjetiva.
El procesamiento singular que cada sujeto haga de su vivencia permitirá que podamos observar los
diferentes modos de impacto en cada psiquismo, si ha tenido o no efecto traumático o estresante.
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Vivencia de stress: con un buen sostén, cuando un sujeto percibe angustia señal y desarrolla
mecanismos de afrontamiento que permiten recuperar la homeostatis y mecanismos de defensa que
permiten resignificar la situación disruptiva desde una posición subjetiva neurótica.
Hay un evento que exige adaptación, y el sujeto puede significarla.

Vivencia traumática: si hay un escaso sostén que promueve la angustia automática, mayor
vulnerabilidad y predisposición a patología comportamental y/o somática. El sujeto queda pacivizado.

*Diferencia entre la teoría traumática del origen de las neurosis de la teoría de las neurosis traumáticas*

Significación de los hechos externos para el mundo interno y sus repercusiones estresantes o
traumáticas:
Benyakar dice que los sucesos vitales presentan potencialmente la capacidad de ser estresogénicos o
traumatogénicos. De la interacción entre el suceso vital y el aparato psíquico se dará la evidencia del
stress o el trauma:
- Stress: el hecho exige adaptación a una situación extrema, pero alcanza a ser significado. El
sujeto puede rearmarse, afrontar la situación y darle un significado
- Trauma: por su cantidad o cualidad, el hecho no llega a ser significado, presentando efectos
particulares sobre el aparato psíquico.

Stress por choque cultural (migración) – Zukerfeld: la tasa de trastornos mentales y somáticos suele
ser mayor en inmigrantes. Esto se debería al stress generado por el cambio de medio y por la
adaptación al nuevo ambiente.
Toma el concepto de choque cultural de Oberg.

Clasificación de los trastornos de ansiedad – DSMIV

1. Trastorno de angustia sin agorafobia  síntomas de ansiedad
2. Trastorno de angustia con agorafobia  síntomas de ansiedad y evitación
3. Agorafobia
4. Fobia específica  hacia un objeto
5. Fobia social  hacia un evento, situación o lugar
6. Trastorno por stress postraumático  TEPT  F 43.1
7. Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
8. Trastorno por estres agudo (TEA)
9. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
10. Trastorno de ansiedad por enfermedad médica
11. Trastorno de ansiedad por adicción a sustancias
12. Trastorno de ansiedad no especificado.

Criterios del DSM IV para TEPT:

A) 1.- La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el cual ha experimentado,
presenciado o escuchado un relato que implica muerte o riesgo psicofísico
2.- La respuesta del sujeto ha sido de horror, temor o desesperanza
B) Reexperimentación del acontecimiento traumático (sueños y flashbacks)
C) Evitación, disociación (desrealización, despersonalización)
D) Hiperactivación: el sujeto se encuentra en un estado de aumento de la activación, está alerta,
sobresaltado, inquieto, irritable.
E) Cuando los criterios B, C y D se prolongan por más de un mes
F) Deterioro social y laboral

- Si transcurrió 1 mes desde el evento disruptivo: trastorno por estress agudo

- Si transcurrieron de 1 a 3 meses desde el evento disruptivo: TEPT agudo
- Si transcurrieron más de 3 meses desde el evento disruptivo: TEPT crónico

Puede ser que el TEPT aparezca muchos años después del evento. También puede ser que el evento
no desencadene un TEPT, sino una depresión, psicosis, adicción, alcoholismo, etc.
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Ansiedad ≠ Angustia: cuando hay angustia, hay ansiedad, pero cuando hay ansiedad no tiene por qué
haber angustia.
Angustia: sensación de falta, de vacío
Ansiedad: reacción de adaptación ante el primer impacto de un suceso. No tiene por qué ser patológico.

Problemas en la actualidad con respecto al TEPT:

- Aumento de la prevalencia
- Dificultades diagnósticas (se cofunde con psicosis, fobias, simulación)
- Validez del cuadro, ampliación del espectro clínico, estudio de factores pre-traumatogénicos
- Vulnerabilidad y resiliencia
- Controversias en el enfoque terapéutico
- Problemas legales (subsidios, etc.)
- Problemas técnicos

Equilibrio afectivo: se ve afectado. Puede haber comportamiento impulsivo y autodestructivo, agresión

con otros o consigo mismo, intento de suicidio, síntomas disociativos, molestas somáticas, vergüenza,
desesperación, desesperanza, perdida de creencias anteriores, sensación de peligro constante,
deterioro de las relaciones interpersonales, incapacidad para recordar algún aspecto importante del
evento traumático.
Además del complejo sintomático nuclear (DSM IV), pueden aparecer los siguientes síntomas:
- culpabilidad sobre actos cometidos u omitidos
- culpabilidad por sobrevivir
- desrealización
- despersonalización
- agresividad
- perdida de autoestima
- sentimientos de incapacidad
- disfunciones sexuales

Subtipos de TEPT:
- depresivo
- disociativo
- somatomorfo
- con cambios persistentes en la personalidad
- ansioso
- con trastorno límite

Epidemiología del TEPT:

 Poco frecuente hallar el trastorno en forma completa
 25% de personas expuestas a eventos traumáticos
 8% de la población general
 Más frecuente en mujeres

Benyakar: el complejo traumático desde el punto de vista psicoanalítico se funda en los conceptos de
Freud sobre las neurosis traumáticas:
 Angustia automática
 Vivencia de vacío: sensación de vacío corporal
 Vivencia de desvalimiento: imposibilidad de elaborar “no puedo pensar, no puedo trabajar”
 Vivencia de desamparo: percepción de desprotección. Siente la perforación en la barrera
antiestímulo, algo irrumpió y entró.

Vulnerabilidad – Sivak: se evalúa en personas tanto enfermas como sanas. Permite evaluar y prever el
riesgo ante situaciones estresantes o la evaluación de un paciente que ya presente una afección
psicológica u orgánica.
El concepto es originario de la medicina, se utiliza en ciertas especialidades médicas para hablar de
susceptibilidad.
 13
Definición de Zukerfeld: concepto interdisciplinario que permite el estudio de los factores
predisponentes, desencadenates, o que exacerben trastornos psicopatológicos o somáticos
preexistentes, y la repercusión psicológica de estos últimos.
Se manifiesta en tiempos de crisis, stress y amenazas.
Se caracteriza por la existencia de una serie de factores personales de índole biológica, o factores
sociales preexistentes que pueden influir en la aparición, el mantenimiento y la evolución de las
enfermedades.
Representa la tendencia a angustiarse y a mostrar extremos emocionales (ej: depresión).
Este concepto integra los modos de afrontamiento (los podemos pensar como mecanismos defensivos)
de problemas de naturaleza traumática y/o estresante, la red de apoyo con que se cuenta y el
predominio de determinados modos de funcionamiento psíquico.
Vulnerabilidad → modos de afrontamiento
→ red social
→ modos de funcionamiento psíquico

Evaluar:
- El modo con el que enfrenta situaciones vividas estresantes.
- Los recursos con los que cuenta para afrontar y procesar psicológicamente diferentes
situaciones vitales.

Afrontar: Remite a la idea de conducta resolutiva de problemas, encaminado a proporcionar alivio,

recompensa, reposo y equilibrio (Weisman 1998)
Implica un proceso amplio y recurrente de introspección, aprendizaje, corrección de uno mismo, ensayo
propio y aplicación de pautas recogidas de fuentes externas.

Modos de afrontamiento: concepto de la psicología cognitiva. Dependen de los factores

constitucionales y los recursos aprendidos por cada individuo (1º y 2º serie).

Modos adecuados de afrontar el trauma – características de las personas:

1) Suelen ser optimistas para sobreponerse ante un problema y mantienen alta la moral y autoestima a
pesar de la situación
2) Tienden a ser prácticos y la solución o la resolución del conflicto tiende a ser inmediata, no esperan
una resolución ideal a largo plazo
3) A la hora de elaborar estrategias, se basan en los recursos que tienen y tratan de aumentarlos.
4) Tienen en cuenta las posibles consecuencias
5) Son flexibles y están abiertos a sugerencias, sin perder la capacidad de decisión
6) Conservan la calma y evitan los extremos emocionales que afectan la capacidad de pensar.

Modos inadecuados de afrontar el trauma – características de las personas:

1) Pesimistas
2) Rígidos en sus planteos
3) Sus expectativas sobre sí mismos son exageradas (hacia ambos extremos: sobrevaloración o
desvalorización)
4) Suelen ser pasivos, carecen de iniciativa propia, pueden mostrar sumisión o ser muy sugestionables
5) Son renuentes a comprometerse con el otro o a solicitar ayuda
6) Negación excesiva
7) Utilización de los mecanismos de defensa más maduros o más primitivos, como la negación,
idealización, desmentida, estereotipia y rigidez en las defensas.

Modos de afrontamiento adecuados Modos de afrontamiento inadecuados

Optimistas Rígidos en sus planteos
Moral alta Expectativas exageradas sobre si mismo
Prácticos Intolerantes, dogmáticos
No perder recursos sino aumentarlos Ideas prejuiciosas sobre las personas
Tienen en cuenta posibles consecuencias Sumisos, sugestionables
Flexibles y abiertos Tienden a la negación
Conservan la calma y evitan extremos emocionales Pasivos, sin iniciativa propia
 14

Relación entre vulnerabilidad, suceso traumático y red social de apoyo

Para Zukerfeld, la vulnerabilidad depende del interjuego de 3 factores:
A) Sucesos vitales de valor traumático → S.V : sucesos de la vida
B) Red vincular → R.V: incluye los recursos socio-económicos y culturales que brindan apoyo, sostén,
seguridad y autoestima. Lo importante es el sentido de pertenencia
C) Calidad de vida → C.V: es la que surge del conjunto de cogniciones, sentimientos y conductas del
sujeto que constituyen hábitos y estilos de vida que incrementan la vulnerabilidad (factor de riesgo) o la
disminuyen (factor protector). Esto se aprecia evaluando el grado de satisfacción o insatisfacción en
distintos aspectos:
- Percepción de salud y bienestar
- Empleo y dinero
- Expectativas de aprobación del entorno social.

Sucesos vitales
↓
Red vincular → Vulnerabilidad ← Calidad de vida
↑
Enfermedad
↑
Factor X
Factor X = Situación desencadenante: puede serlo por ser altamente patógena en sí misma
(accidente, guerra, etc.), o porque tiene una incidencia particular en el sujeto (resignifica una primer
escena). En este 2º caso, la vulnerabilidad estará dada por el factor predisponente.
Del interjuego de una pobre red social de apoyo y de un mayor grado de vulnerabilidad surgirá una
mayor eficacia traumática de un hecho vital que en otras circunstancias no hubiera tenido valor
patológico. Del mismo modo, una menor vulnerabilidad y un mejor estilo de afrontamiento asociados a
un efectivo apoyo de la red social, hará más tolerable la situación (factor x).

Modos de evaluar los indicadores de vulnerabilidad:

A) Entrevista clínica: se deben recabar datos sobre:
- motivo de consulta
- presencia de algún trastorno funcional orgánico
- ccia de enfermedad
- tratamientos anteriores
- medicación

A partir de la entrevista podemos ver los indicadores clínicos de vulnerabilidad:

1. Desesperanza
2. Confusión → si su tensión o su inquietud están relacionados con algún peligro real o
fantaseado
3. Frustración → por no haber dado las respuestas adecuadas en su momento
(arrepentimiento).
4. Depresión
5. abatimiento
6. incapacidad / impotencia
7. ansiedad
8. miedo
9. apatía / indiferencia → mas indiferente que triste
10. aislamiento o abandono → se siente abandonado por la flia, Estado, etc.
11. evitación o negación → negar la existencia de la enfermedad.
12. Agresividad
13. Rechazo hacia los demás
14. Perspectiva temporal cerrada

Para evaluar el desenvolvimiento del paciente frente a los problemas se puede preguntar:
- ¿Cuál ha sido el problema más difícil para usted?
 15
- ¿Cómo lo ha afectado?
- ¿Qué hizo o está haciendo con el problema?

B) Cuestionarios: pueden ser:

- sucesos de la vida → Casullo
- Vulnerabilidad – EVS → Zukerfeld
- Depresión → Beck
- Ansiedad → Hamilton

Abordaje terapéutico de la vulnerabilidad:

Se pueden utilizar diferentes recursos. Lo importante es tener en cuenta el contexto social (abordaje
psicosocial). Los recursos que se pueden utilizar son:
- Psicoterapia Psicoanalítica tradicional
de apoyo
de afrontamiento del stress
de Familia
de grupo → grupos psicoterapéuticos o de autoayuda
- Psicofármacos → ansiolíticos y antidepresivos.

Enfoque de riesgo en preparativos para los desastres – Dr. Stein

Eventos potencialmente traumáticos:

- inesperados
- incontrolables
- golpean la sensación de seguridad y autoconfianza del individuo
Ejemplos: accidentes, desastres naturales, catástrofes, muertes inesperadas de familiares, asaltos,
delitos, violaciones, Cromagnon, abusos físicos y/o sexuales en la infancia, torturas, secuestros,
violencia de género.

Riesgo = Amenaza x vulnerabilidad

Organización social
Estatal Autoorganización comunitaria

Amenaza: factor externo del riesgo, representada por la potencial ocurrencia de un suceso destructor
de origen natural o generado por la actividad humana, en un lugar y tiempo específico, con una
intensidad y duración determinadas.
Naturales: sismos, sequías, tsunamis, inundaciones
Generadas por el hombre: incendios, accidentes, explosiones, guerras, violencia política.

Vulnerabilidad: factor interno de riesgo de un sujeto, objeto o sistema que determina su predisposición
de daño frente a una amenaza específica.

Riesgo: probables daños sociales, ambientales y económicos esperados por una comunidad frente a un
evento específico y durante un tiempo de exposición determinado.

Efectos en la salud mental ante estas situaciones:

- depresión
- TEPT
- Adicciones
- Incremento de patologías preexistentes

Ejes del DSM IV:

- EJE I: motivo de consulta
- EJE II: trastornos de personalidad
- EJE III: afecciones orgánicas / somáticas
- EJE IV: problemas psicosociales y ambientales (desastres, guerras, conflictos con ciudadanos no
familiares, ausencia de centros de servicios sociales, etc.)
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Se describen como “relacionados”, no como determinantes. Se omite la relación de
causalidad
Escala que va del 0 al 100 que se relaciona con la capacidad del sujeto para socializar y
relacionarse. En una persona expuesta a catástrofes o desastres, el puntaje será bajo.

Problemas frecuentes de las intervenciones:

- modelos centrados en el trauma e individuales
- modelos exclusivamente clínicos frente a impactos masivos y en dinámicas colectivas
- escasa sensibilidad cultural
- poca incidencia en las decisiones políticas y organizativas
- escasa consideración de los trastornos vinculares, familiares, institucionales y sus indicadores.

Desafíos:
- intervención rápida en la fase aguda / continuidad de los servicios preexistentes en la postayuda
- evitar la psicologización de la ayuda y la medicalización del sufrimiento.

Unidad III: Situaciones límites. Definición. Concepto. Catástrofes individuales, sociales y naturales.
Campos de exterminio, tragedias ferroviarias. Particularidades de las intervenciones en Salud Mental.
Duelo normal / Duelo patológico. Resiliencia.

Resiliencia – Viviana Sala

Posibilidad de desarrollar una capacidad y de construir en adversidad.
Sería transformar una realidad adversa y ser transformado por ella.
Capacidad de proteger la integridad bajo presión. Apunta a mejorar la calidad de vida a partir de los
propios significados, del modo de percibir y de enfrentar la adversidad.
La posición resiliente se opone a la vulnerabilidad que es la otra cara de la misma moneda.

Evento disruptivo: tiene la característica de irrumpir en personas, instituciones y comunidades. Es

disruptivo por el hecho de que provoca una discontinuidad o una distorsión en el modo de elaborar. Esta
capacidad elaborativa va a estar dada por el bagaje psíquico de cada individuo.

Las cualidades que van a potenciar la capacidad disruptiva de un evento son:

1. Lo inesperado (Por ej. crisis económica 2001)
2. Irrumpir un proceso normal y habitual, indispensable para nuestra existencia (privación ilegítima
de la libertad en la Dictadura)
3. Minar el sentimiento de confianza en los otros (abuso sexual por parte de un familiar)
4. Amenazar la integridad física propia o de otros sujetos significativos (violencia familiar, escolar…)
5. Distorsionar o destruir el hábitat cotidiano (ataque a los pueblos para apropiarse de recursos)

Capacidad de Resiliencia
Al igual que el evento disruptivo ataca (toca) a la persona y a la comunidad entera.
 La resiliencia tiene que ver con los procesos intrapsíquicos para posibilitar una vida sana en un
medio adverso y transformarlo. No solamente compromete a los procesos psíquicos sino también a
los procesos sociales.
 La resiliencia y la vulnerabilidad son el producto de la interacción persona – ambiente (bases
constitucionales y ambientales)  series complementarias
 Tanto resiliencia como vulnerabilidad tienen impacto neurobiológico.

Patologías por disrupción: el origen de estas patologías ocurre afuera, es un factor externo que
impacta adentro generando distorciones vivenciales.
Hace la diferencia con neurosis ya que en estas el origen es a una distorsión intrapsíquica del sujeto, lo
que transforma la relación con el entorno.

Las personas en la actualidad se ven obligadas a adecuarse a un entorno constantemente novedoso,

incomprensible y amenazante.
La adaptación puede resultar imposible cuando:
 Los estímulos exceden la intensidad habitual.
 La persona tiene una capacidad insuficiente para la adaptación a lo cotidiano.
 17

Síndrome del sobreviviente de situación extrema - KIJAK

Síndrome que padece un tipo particular de sobreviviente: aquellos que sufrieron situaciones extremas
por su intensidad traumática y por carecer de antecedentes reales o fantaseados. Como ejemplo más
significativo señala a los sobrevivientes de “los campos de muerte” de la 2da guerra mundial.
Con esta denominación se conocen en la literatura psiquiátrica una serie de manifestaciones
psicopatológicas observadas en víctimas de catástrofes, tanto las producidas por causas naturales
(terremotos, inundaciones) como por causas sociales (guerras, persecuciones…).

Psicogénesis del cuadro: situaciones en las que concurren una serie de factores:
1. Experiencia desconocida, sin precedente en la historia del individuo.
2. Los victimarios son otros seres humanos, a diferencia de las catástrofes naturales
3. Las agresiones están respaldadas legalmente y se acompañan de la culpa inoculada por el agresor.
4. Los sufrimientos físicos y psíquicos a los que se ven expuestos estas víctimas (hambre, castigos,
etc.) rayan continuamente con el límite tolerable para sobrevivir.
5. Las víctimas se encuentran enfrentadas continuamente con la tortura mental y el asesinato.
6. El cautiverio es acompañado de la separación de los seres queridos, el desconocimiento del
destino de estos y el aislamiento más completo.
7. Hay un cambio total en lo que respecta al medio ambiente habitual.
8. La situación extrema carece de límite temporal.
9. La pérdida de derechos y pertenencias individuales y familiares es total.
10. No existe posibilidad de reaccionar contra los agresores
11. Las víctimas se ven obligadas para sobrevivir a realizar conductas que en otras situaciones críticas,
pero no extremas, no aparecen en forma manifiesta.

Descripción del Síndrome: durante el cautiverio predominaban la depresión y la apatía. Después de la

liberación trascurría para algunos un tiempo libre de síntomas, incluso de “hipernormalidad” hasta que
algún tipo de frustración desencadenaba el Sindrome. Ese periodo de aparente normalidad sería en
realidad un periodo de sufrimiento psíquico mantenido en secreto.

Signos y síntomas:
1. Ansiedad: es el síntoma predominante, asociados con temores, alteraciones en el dormir, fobias,
sueños ansiosos y pesadillas repetitivas.
2. Disturbios de la cognición y memoria: amnesia, confusión, desorientación.
3. Estados depresivos crónicos.
4. Tendencia al aislamiento. Las relaciones que entabla son inestables y cargadas de ambivalencia.
5. Cuadros psicóticos y de apariencia psicótica: alucinaciones con contenido persecutorio, estados de
despersonalización, manifestaciones hipocondríacas y paranoides, determinadas por la historia
personal durante el cautiverio.
6. Alteraciones del sentido de identidad, del esquema corporal y de las percepciones del
tiempo/espacio.
7. Alteraciones psicosomáticas

Tríada del sobreviviente:

 Cefaleas
 Pesadillas persistentes
 Depresión crónica

Entrevista: el sobreviviente no quiere relatar sus experiencias. Lo que relata es una ínfima fracción de
sus reales experiencias. Los síntomas que verbaliza son una pequeña parte de su sufrimiento psíquico.

Psicogenésis del Síndrome del sobreviviente en situaciones extremas

a) El hecho de ser desencadenado por la situación traumática extrema, única en su género, que
origina alteraciones especificas en el psiquismo.
b) Alteraciones que son independientes de la disposición previa y que resultan de una regresión
forzada a estadios más primitivos del psiquismo.
 18
La regresión que se opera en estas víctimas lleva a que sean barridas las estructuras construidas en la
relación muy temprana madre-niño y explican la psicogenesis y las características de este cuadro.
La regresión inducida por la situación extrema intentaría en un primer momento la reactivación de las
primitivas defensas que posibilitaron el establecimiento del sentimiento de confianza básica.
La madre aporta y le da al yo recursos para que pueda estructurarse. Esto va generando el sentimiento
de confianza básica, que le permite al sujeto afrontar cualquier situación traumática. En estos
momentos, existe otro que lo puede socorrer. En este mundo infantil idealizado, la percepción de la
agresividad está mitigada.
La abrumadora situación extrema lleva a:
- Imposibilidad de utilizar defensas
- Desestructuración total y definitiva del sentimiento de confianza
- Imposibilidad de atenuar la percepción de la agresividad

3 momentos:
1° resultante inmediato de la confrontación con la situación extrema, que origina la regresión
2° “adaptación” gracias al empleo de recursos yoicos remanentes
3° tras la liberación se da la instauración del síndrome propiamente dicho. El yo, con fines defensivos,
recurre a factores disposicionales provenientes de puntos de fijación preexistentes.
Hay una coexistencia simultánea de dos aspectos yoicos:
 Una parte del yo continúa viviendo en el campo de exterminio, despojado de toda defensa
 La otra parte se encuentra adaptada a la realidad, y se conduce utilizando parcialmente los logros
obtenidos durante su evolución (hasta el momento del cautiverio). Este yo actual se ve continuamente
invadido por el yo fijado a la situación extrema. Ante esta invación, el yo actual pone en marcha
mecanismos arcaicos de control, por ejemplo, somatizaciones. Como es fallida la defensa, aparece el
síndrome.
Todos los síntomas del síndrome son resultado de la búsqueda de nuevas organizaciones por parte del
yo actual (que ahora dispone de más recursos), ante la inexorable presencia invasora del Yo del campo
de exterminio.

Situaciones límites
Es un concepto acuñado por Bruno Bettelheim, psicólogo que estuvo en un campo de exterminio nazi.
El concepto describe una serie de fenómenos que ocurren en personas que, en estado de salud, se
encuentran súbitamente en peligro de muerte, no por una enfermedad sino por causas externas.
Operan defensas y cambios en las defensas psíquicas similares a los prisioneros argentinos de la
Dictadura.

Catástrofes individuales tortura, exilio

Sociales guerra
Naturales terremoto

Tortura y su estructuración dinámica:

1) Fundamento psicodinámico social: en nuestra sociedad, por haber atravesado varios episodios de
dictadura, debería ser posible un renacimiento, a modo de llenar un agujero. La última dictadura fue
como un episodio psicótico, que dejó un vacío social, que es necesario poder llenarlo para favorecer a
la continuidad psíquica.

Apocalípsis: revelación  como aparente triunfo de los poderes malignos, pero la victoria final siempre
será de Dios, encarnado en el mesías. Este mesías tiene 2 formas de tomar esta función sobre sí
(tendría una doble identificación):
- Sentir que es un proveedor de alivio
- Planificar o armar un programa de activismo para poder luchar en contra de la fuerza antagónica
demoníaca.
Esta lucha entre ángeles y demonios sería la fantasía apocalíptica, la cual lleva al activismo (militancia)
apocalíptico. Se relaciona con la creencia de que los enemigos deben ser eliminados, ya que se los
considera enemigos de Dios. Esta fantasía apocalítica subyacente puede ser militante o expectante (?)
 19
Esto lo compara con la esquizofrenia paranoide, ya que se observan dos tendencias:
a) Una tendencia destructiva  fantasía de muerte  líder violento
b) Una tendencia reconstructiva  fantasía de renacimiento  salvador mesiánico

En “Consideraciones sobre la guerra y la muerte” (1914), Freud dirá que para pertenecer a una
comunidad el individuo debe renunciar a la satisfacción, delimitando los instintos. Le está prohibido al
hombre en comunidad utilizar la mentira y el engaño, que podrían servir como ventajas. Las normas son
lo que fundamenta la existencia de un estado civilizado

Estado civilizado Estado combatiente

Regido por normas Exige obediencia, abnegación
La mentira y el engaño están prohibidos Utiliza la mentira y el engaño contra el enemigo
Oculta la verdad, dejando sin defensas a los
individuos
Permite la injusticia y violaciones que deshonran
la dignidad humana.

Freud describe esto como “Lo inédito”, ya que el Estado protector, civilizado, se transforma en un estado
combatiente y hace uso de la mentira, el engaño, la violencia, la codicia, el poder, destrutendo al
antipatriota. Este Estado protector que se transforma en combatiente pasa por lo siniestro y lo ominoso,
transformándose en un Estado represor.
Siniestro: algo conocido y familiar que deja de serlo. Lo familiar deviene terrorífico: el Estado no
protege, aterroriza, no hay a quién recurrir. También implica mantener algo clandestino, ocultándolo para
que otros no sepan acerca de ello.

2) Fundamento psicodinámico individual: coordinar energías contrapuestas para mantener un

equilibrio en el aparato, obedeciendo a la búsqueda de placer, rechazando lo doloroso. Pero existen
situaciones en las que esto no es posible y se observaría la búsqueda de dolor por el yo. Se trataría de
una ambivalencia amor-odio, donde existen ambas tendencias. La fusión de ambas da como resultado
el sadismo.

Sujeto torturado: analogía entre lo que le sucede al bebé y al torturado. Existe una dependencia
absoluta que hace que el sujeto se sienta entregado al arbitrio absoluto de quien lo somete (de él
depende la vida y la muerte). Su vida anterior se desdibuja y siente que la locura y la muerte se
amalgaman. Lo expone frente a un agujero siniestro, lleno de vergüenza, humillación, dolor, cuerpo
mutilado, que tiene características de un espacio onírico.

Tortura: es una situación límite. Es una relación íntima entre los 2 miembros de la pareja torturado-
torturante. No puede haber uno sin el otro. La tortura es un acto aberrante en su metodología, donde se
imbrican varios factores complementarios. La ausencia de algún factor haría imposible su realización.

3 momentos:
1° Nihilización del individuo: destrucción de sus valores y convicciones
2° Demolición: va avanzando hacia una extrema desorganización del sujeto consigo mismo y con el
mundo externo
3° Resolución: resultado de esta crisis, que da lugar a una organización restitutiva.

Duelos en circunstancias especiales o críticas

Toma el Mito de Antígora para describir los duelos en situaciones en las que no hay cadáver. Estas
circunstancias especiales enfrentan a las personas y a la sociedad a duelos de difícil elaboración, ej:
asesinato, secuestro, catástrofe natural.

a) Duelo normal  3 fases:

1° idealización del objeto perdido
2° odio al objeto porque nos abandonó. A partir de allí se empieza a desinvestir al objeto, ya que
se empiezan a tomar rasgos de él en el propio yo, a la manera de identificaciones canivalísticas
 20
3° investir nuevos objetos

b) Duelo patológico: no puede desinvestir. La sombra del objeto ha caído sobre el yo, lo cual provoca
la impugnación del yo y los autorreproches.

c) Duelo en circunstancias especiales: no hay cadáver.

Duelos en circunstancias especiales

Catástrofe natural Genocidios Guerra
Las instituciones oficiales Las instituciones oficiales niegan Las instituciones oficiales
buscan y dan información sobre el secuestro y la muerte, y no buscan y dan información sobre
el momento y las circunstancias brindan información ni sobre la el momento y las circunstancias
de la muerte fecha ni sobre las circunstancias de la muerte (aunque muchas
de la muerte, ya que ellas son veces supuesto)
autoras
Desconocimiento sobre el lugar Desconocimiento sobre el lugar Si no hay cuerpo, no hay tumba,
en que se encuentra el cuerpo en que se encuentra el cuerpo  o hay tumba pero sin cuerpo 
esto es la prueba del crimen queda el vacío y la incertidumbre
cometido
No hay ritual fúnebre, pero no se Buscar información significa una Existen monumentos y
impiden prácticas sociales de amenaza y un peligro, porque ceremonias comunitarias
duelo, que facilitan la implica una desobediencia.
elaboración del sentimiento de La desobediencia provoca un
pena y de la culpa conflicto en el yo: un aspecto
tiende a buscar la verdad, por El tabú de matar se sustituye por
más dolorosa que sea, y el otro el deber de matar  no es
aspecto se somete asesinar  se legitima
Los deudos tienden a:
 marginarse: los q se someten
 ser marginados: los q buscan
la verdad
Se transforman en portadores de
malas noticias

VIOLENCIA DE GENERO

Tipos de violencia de género:

a) Física: la que se emplea contra el cuerpo de la mujer produciendo dolor, daño o riesgo
de producirlo. Cualquier forma de maltrato o agresión que afecte su integridad física
b) Psicológica: la que causa daño emocional y disminución de la autoestima, perjudicando
y perturbando el desarrollo personal. Busca degradar y controlar acciones, pensamientos,
decisiones, mediante amenaza, acoso, manipulación, humillación, hostigamiento,
desvalorización y aislamiento. Atraviesa todos los otros tipos.
c) Sexual: cualquier acción que vulnere el derecho de la mujer a decidir voluntariamente
acerca de su vida sexual o reproductiva en cualquiera de sus formas, con o sin acceso
genital a través de amenazas, uso de la fuerza, intimidación. Por ejemplo: violación dentro
del matrimonio, prostitución forzada (trata).
d) Económica y patrimonial: el menoscabo en los recursos económicos o patrimoniales de
la mujer. Ejemplo: control con respecto al dinero, obligarlas a tomar decisiones con
respecto a su patrimonio, sustracción del dinero, destrucción de objetos o bienes,
instrumentos de trabajo o documentos personales.
 21
e) Simbólica: a través de los patrones estereotipados, iconos o signos que reproducen
desigualdad y discriminación naturalizando este papel de la mujer como objeto dentro de
la sociedad.

Modalidades de violencia de género (ámbitos donde se manifiestan

los tipos):
1) Violencia doméstica: ejercida por algún integrante del grupo familiar,
independientemente del lugar físico en donde ocurra. Daña el bienestar, la dignidad y el
pleno desarrollo. El grupo familiar esta dado por parentesco por consanguinidad o por
afinidad (familias ensambladas, uniones de hecho, parejas o noviazgos). Incluye relaciones
actuales o finalizadas.
2) Violencia institucional: ejercida por cualquier tipo de personal que pertenezca a
cualquier institución pública o privada.
3) Violencia laboral: discriminar en los ámbitos de trabajo públicos o privados, y que esta
discriminación impida el acceso al empleo, el ascenso, la permanencia en el puesto,
exigiendo como requisitos el estado civil, la maternidad, la edad, la apariencia física, la
realización de test de embarazo. Esto incluye igual remuneración por igual tarea, y evitar
el “techo de cristal”: la mujer en la escala jerárquica tiene un techo.
4) Violencia contra la libertad reproductiva: impedir que la mujer decida libre,
voluntaria y responsablemente el número de embarazos y el momento.
5) Violencia obstétrica: ejercida por el personal de salud sobre el cuerpo, expresada en
un tratamiento deshumanizado.
6) Violencia mediática: difusión de mensajes e imágenes estereotipados a través de
cualquier medio masivo de comunicación que de manera directa o indirecta atente contra
la dignidad de las mujeres generando trato desigual o violencia contra ellas.

El proceso de la violencia
Lo que relatan las mujeres generalmente es que “al principio estaba
todo bien, pero después cambió”. Esto puede ser después de que se
casaron, o después de que llegó el primer hijo.
“no me obligues a hacer esto” “mirá lo que tuve que hacer por tu
culpa” “me pusiste nervioso y tuve que pegarte”. Este es el
fundamento del discurso violento, desresponsabilizandose de la
situación de violencia. Aquel que es abusado pasa a ser el culpable. La
denuncia muchas veces enfurece más al agresor. Cuando van a hacer
la denuncia, lo peor que les puede pasar es que no les crean. Es como
si la institución los volviera a culpar “algo habrá hecho”, por lo cual
no vuelven a hacer la denuncia. La relación empieza a ser cada vez
mas fusionante e imbricada. La mujer comienza a sufrir una pérdida
de su autoestima y pierde las esperanzas de cambio de esa situación,
aumentando la sumisión y el miedo hacia el agresor. Esto le ratifica al
agresor que su estrategia funciona. Todo esto hace más difícil que la
mujer pueda romper la relación, y a medida que el circulo de la
violencia se repite se hace mas fuerte dicho circuito. Por eso es
importante en un primer momento darle ayuda concreta, evitando
culpabilizarla.

Ciclo de la violencia
 22
Lo describe en 1978 la psicóloga norteamericana Leonor Walker. 3
fases:

1° Acumulación de tensión: el hombre se pone cada vez más tenso y

la mujer comienza a percibir que una descarga de tensión está por
llegar.
2° Episodio agudo: se producen las agresiones, los golpes y en la
mujer empieza a nacer un sentimiento de temor e indefinición (no
sabe qué hacer, sabe que lo que sucede está mal pero no puede tomar
una decisión). Esta fase puede concluir en suicidio u homicidio (o
ambos). No siempre hay que esperar a que llegue la golpiza, puede
tratarse de otras formas de violencia (maltrato psicológico extremo y
excesivo). Lo que opera es la pérdida de control (tanto del hombre
como de la mujer), y aparece un gran nivel de destructividad del
hombre hacia la mujer. El mecanismo que se ponen en juego en la
mujer es la disociación acompañada de un sentimiento de
incredulidad. Disociación ya que se angustia pero a su vez justifica
desde algún lugar o excusa lo que su pareja está haciendo. Esto
provoca un colapso emocional que la lleva a paralizarse por un día o
varios. En este punto es donde ella puede pedir ayuda profesional,
irse de la casa, hacer la denuncia, tomando distancia de él.
3° Luna de miel: el hombre vuelve arrepentido pidiendo perdón, la
hace sentir importante, la mujer se siente atraída y le vuelve a creer.
Es una etapa de seducción con la promesa de que nunca más va a
suceder. Es común en esta etapa que la mujer retire la denuncia (si la
hizo) y deje la terapia (si la había iniciado).
Las 3 fases pueden variar en intensidad y frecuencia, pero lo peligroso
es que la intensidad siempre va en aumento. A veces la frecuencia
también puede aumentar, pero lo más importante es la intensidad,
porque a veces puede pasar que la frecuencia disminuya (pasa mucho
tiempo sin que pase nada), pero luego se produce una gran descarga
de violencia.

Bosch – El laberinto patriarcal – Capítulo “El sesgo de la escucha”

Perfil del hombre violento:
Existen diferentes aportes para conocer el perfil del hombre violento,
pero esto no se relaciona con lo clínico sino con la criminología. Sirve
leer el perfil con fines analíticos, pero no debemos tomarlos de forma
que sesguen nuestra escucha. Siendo analista no se sigue un perfil
absoluto.
Existen diferentes investigaciones respecto de género que han
encontrado determinados condicionamientos dados por estereotipos y
mitos instaurados por la sociedad, e incluso desde la Psicología. Estos
errores o sesgos contribuyen a que estos mitos se sigan instaurando
aun más. Los mitos son relativos a: las características del agresor y
víctima, las causas del maltrato, los motivos que llevan a las víctimas
a permanecer en una relación abusiva. Hubo teorizaciones que
reforzaron estos mitos: que sucede en determinadas clases sociales o
zonas, que los agresores son enfermos mentales, etc. Lo importante
es que uno tenga una escucha de la demanda real con la que viene
 23
este paciente y tratar de no partir de prejuicios porque si no el
proceso terapéutico se pervierte.

Sesgos, mitos o prejuicios:

 El agresor pertenece a diferentes tipológicas (personalidades): personalidad
psicopática (antisocial violento), personalidad límite, personalidad cíclica inestable
 E agresor es un enfermo psicótico: está comprobado que la conducta lesiva de los
psicóticos es inferior a la del resto de la población
 El agresor es violento por el uso de alcohol o drogas: estos solo liberan o desinhiben la
violencia
 La violencia es fruto de la psicopatología de la mujer (masoquista): esta idea es fruto
de la influencia del psicoanálisis, ya que en 1970 se relacionaba la ocurrencia del
maltrato con el masoquismo de las mujeres. Esto fue descartado en 1977 por Ross,
quien afirma que no existe el concepto de una personalidad masoquista. Entonces, se
estaría atribuyendo una personalidad a una característica o rasgo que puede tener
cualquier persona. Se critica al psicoanálisis que tratando de buscar la etiología de la
violencia pierde de vista el contexto social/relacional
 El hombre y la mujer serian igual de agresores: esto se contradice con las estadísticas
de los organismos mundiales e internacionales (OMS, ONU, UNICEF).
 Haber sufrido o ser testigo de violencia en la familia es la causa de la violencia: si bien
se reconoce la influencia, esto no es un factor causal sino facilitador. No hay una
transmisión intergeneracional de la violencia. Se afirma que entre el 15 y el 30% de
aquellos que vivieron violencia en su infancia fueron maltratadores en su adultez, por
lo tanto no es condición suficiente
 ¿por qué la mujer permanece al lado del agresor?: esto se puede contestar con otra
pregunta ¿a quién le resulta fácil reconocer o aceptar que está viviendo una relación
abusiva? En una relación con otro se teje una trama de expectativas, ilusiones, deseos,
miedos, carencias familiares o amorosas, todo lo cual se pone en juego.

Como conclusión respecto de los factores de riesgo o de personalidad

que colocan al hombre como agresor y a la mujer como agredida son
inconsistentes. No hay un cuadro o nosografía definida. Lo que se
pueden detectar son rasgos de personalidad, que no son indicios
patológicos.

Rasgos de los hombres agresores:

- Aumento de ira y hostilidad
- Bajo autoestima
- Impulsividad
- Déficit de habilidades de afrontamiento
- Ansiedad
- Depresión
- Celos

Rasgos de las mujeres agredidas: no se han detectado rasgos

determinados, pero se puede mencionar:
- Tienden a justificar por diferentes causas
- Tienen una actitud maternal de sostener, contener
- Imposibilidad de reconocer que es posesión y no amor lo que siente el hombre
 24
Marie-France Hirigoyen – Acoso moral: el maltrato psicológico en la
vida cotidiana
Capítulo 6: el agresor
Todos tenemos características narcisistas y perversas, y las ponemos
en funcionamiento cuando nos conviene, pero no son rasgos
patológicos. Lo que nos diferencia de los perversos es que es algo
pasajero, y vamos a sentir remordimiento. En cambio el perverso
utiliza su estrategia con el objetivo de destruir al otro sin sentimiento
de culpa. Todos tenemos una parte perversa, hay una parte perversa
en toda estructura neurótica. El perverso sacia sus pulsiones. Para el
psicoanálisis, la perversión es una desviación del acto sexual “normal”
(coito).

Perverso narcisista: no habla de personalidad, sino de una

característica.

 Alberto Eiguer: lo define como un individuo que bajo la influencia

de su grandioso yo intenta crear un vinculo con un segundo individuo,
atacando su integridad narcisista con el fin de desarmarlo. Atacan su
autoestima, la confianza en sí mismos e intentan hacer creer que el
vinculo de dependencia del otro en relación a ellos es irreemplazable,
y que es el otro quien lo solicita. Hay un funcionamiento perverso en
el seno de una personalidad narcisista.

 Otto Kernberg: define determinados rasgos de la perversión

narcisista: falta de profundidad emocional, incapacidad para
experimentar auténticos sentimientos de tristeza, duelo. Cuando se
sienten abandonados o defraudados por otras personas en apariencia
la respuesta es depresiva, pero analizándolo en profundidad lo que
aparece es resentimiento, enojo, cargado de deseo de venganza.

 Marie-France hace alusión al mito de Narciso (que intenta

encontrarse en su reflejo), para afirmar que en el perverso la vida
consiste en buscar su propio reflejo en la mirada de los otros. El otro
no existe como individuo, cobra valor cuando puede ser un reflejo
para mí. Habla del Narciso como cáscara vacía, que no tiene
existencia propia. En su infancia no hubo alguien que lo reconociera,
no hubo un registro o reconocimiento de parte de otro hacia él, por lo
cual se vio obligado a constituirse a sí mismo en base a un juego de
espejos para tener la sensación de que existe. Está formado por un
vacio, no dispone de sustancia, como una máscara o cascara. Carece
de interioridad, de subjetividad. Necesita a los otros para armarse.
Como carece de esencia, lo que hace es conectarse con el otro, pero
es incapaz de establecer una relación verdadera. La relación que arma
es siempre bajo el registro de lo perverso, el cual apunta a la
destrucción del otro, ya que siente placer al ver sufrir y al hacer
dudar a los demás.

Vampirismo: al igual que los vampiros, Narciso necesita alimentarse

de la sustancia, esencia, subjetividad del otro. Como carece de eso,
intenta apropiarse, y si no lo logra va a buscar destruir la vida de ese
otro. Elige esa vida en tanto le resulte apasionante, eso es que no va a
 25
elegir a cualquiera sino a alguien vital, que le llame la atención.
Utiliza el vampirismo para llenar su vaciedad, para no encontrarse con
ese vacío. Si se encontrara con ese vacío se curaría. Se “desvía” de
ese camino de encontrarse con el vacio, por eso es perverso, mientras
que el neurótico enfrenta ese vacío, el cual lo angustia.
Él necesita de la vida del otro para vivir. El otro, al ser el reflejo,
pierde la calidad de sujeto, pierde su individualidad. La ira, el furor
destructivo, comienza a ponerse en marcha cuando cualquier
situación pueda desestabilizar este entramado de espejos que él
armó. Por ejemplo, otras personas que puedan desestabilizarlo
(vínculos de la mujer).
Al no poder percibir los afectos en profundidad, no sufren. Si pueden
entrar en contacto con su sufrimiento, algo puede llegar a cambiar en
ellos.

Megalomanía: ellos se colocan como patrón de referencia del bien y

el mal, son la norma. Se muestran como personas irreprochables, no
admiten ninguna acusación ni reproche. Frente a esta situación, el
reconocimiento de las fallas recae sobre el otro, el partenaire, la
víctima. Señala los errores porque no los puede ver en él
(proyección). Esta proyección es para defenderse de la angustia.

Para que el otro caiga en la relación, primero empieza por seducirlo.

El otro no existe, sólo le es útil, no existe respeto ni empatía. El
perverso puede apasionarse por el otro, por esa característica de
vitalidad que el otro emana, pero esto es superficial, no hay un
sentimiento profundo. Cuando recibe una herida narcisista, surge un
deseo ilimitado de venganza, de revancha.

Envidia: lo que envidia es la visión de felicidad y las ventajas del otro.

Comienza a percibir lo que tiene el otro y lo que tiene él. Lamenta
ver cómo el otro tiene, y desea destruir en lugar de adquirir. A la
envidia le sigue la apropiación. La vitalidad del otro le señala sus
propias carencias. La vitalidad que él desea se le torna peligrosa,
hostil, persecutoria.
El perverso marca la falta y reprocha; este pesimismo arrastra al otro
a la depresión, y luego le reprochan entrar en ese estado de
depresión.
Nunca están satisfechos, con lo cual son tanáticos. Lo que la víctima
le dé jamás va a ser suficiente.
Son irresponsables, lo que hacen es acusar al otro de todo lo que
sucede. Al carecer de interioridad no tienen con qué hacerse cargo,
no hay registro de otro.
Tienen rasgos de paranoia. El perverso, a diferencia del paranoico,
reconoce las reglas pero va a intentar transgredirlas, y confundir y
hacer dudar al otro respecto de su sistema de valores para introducir
el suyo y conducirlo a su ética perversa.
En la fase del episodio agudo se observa el proceso de desequilibrio
paranoico del perverso. Pierde el control y debe destruir al otro
porque es peligroso.
El episodio de muerte se da cuando pierde el dominio sobre la
víctima, cuando la mujer se separa. Él perdió el control, lo cual lleva
 26
a la destrucción del otro. Esto lo deja vacio, por lo cual muchas veces
termina suicidándose.

Victima: es vista como objeto, ha sido designada por el perverso,

cualquiera puede serlo.
Por lo general, la idea de la sociedad es que la mujer “algo habrá
hecho” para estar en ese lugar, “tan inocente no es”. Cuando se
trabaja con estas pacientes, lo último que se puede tratar es la
implicancia y la responsabilidad.
Muchas veces se considera que la persona que se convierte en víctima
es por su debilidad o sus carencias, pero las víctimas tienen algo más,
algo que el agresor quiere apropiarse. ¿Por qué fue elegida? Porque
estaba ahí, en ese momento. Es un objeto intercambiable, puede
haber sido una persona u otra. La torpeza que ella comete es dejarse
seducir. El agresor evita personas con características narcisistas,
paranoicas, perversas.
El ataque perverso apunta a las partes vulnerables del otro, a sus
puntos débiles, a los que utiliza como puntos de enganche. Utiliza las
fallas del otro. Tienen una gran intuición para detectarlas. Son fallas
de las cuales la víctima no quiere saber, y el perverso se las revela.
Allí empieza el dominio, “yo sé”, pero si él sabe de las carencias del
otro es porque él es pura carencia. Cuando el perverso le muestra al
otro su falta, a esto también se le suma cualquier trauma olvidado de
las personas en su infancia, y excita a la pulsión de muerte. El
perverso busca el germen de la autodestrucción en el otro. Lo que
hace es buscar ese germen y mediante cualquier forma de
comunicación via palabra desestabilizadora la puede activar.
Decir que la víctima es cómplice no tiene sentido porque estando en
el estado de dominio no dispone de los medios psíquicos para actuar
en esa situación, está paralizada. La víctima no es masoquista o
depresiva en sí misma, lo que hace el perverso es utilizar la parte
depresiva o masoquista que todos tenemos. En una relación sado-
masoquista hay una simetría, sienten placer mutuamente. En esta
relación no hay simetría, el perverso bajo la dominación imposibilita
al otro para que no pueda reaccionar, por eso se trata de agresión.
Para la victima arrastrase a esa situación perversa es como una
manera de defenderse, porque si reacciona no sabe lo que puede
llegar a pasar, debido al maltrato psicológico: homicidio psicológico.
Diferencia entre las víctimas de los perversos y los individuos
masoquistas: tras un inmenso esfuerzo las víctimas de los perversos
pueden lograr separarse y se sienten aliviadas, porque el sentimiento
en sí mismo no les interesa. La persona con características
masoquistas buscará en todas las relaciones quedar en esa posición
(no sólo en las de pareja).
Los perversos buscan personas que tengan escrúpulos: que tengan
tendencia a culpabilizarse, a hacerse responsables de lo que sucede,
se sacrifican por los demás, no les gusta quedar en falta y quieren
cumplir con todo.
Otra característica es que tengan un carácter pre-depresivo: son
demasiado generosos, se ponen a disposición del otro, siempre se
prestan a lo que necesitan los demás. Son personas vulnerables a las
críticas, porque intentan hacer todo bien y no lo logran, el perverso
 27
les reprocha y comienzan a justificar “quizás no me di cuenta y no lo
hice bien”. El perverso desplaza la culpa y la persona escrupulosa la
recibe. La vulnerabilidad a la culpabilización constituye una fragilidad
ante la depresión.
Es la confrontación de dos narcisismos: el del perverso y el de la
víctima.
Estas víctimas son transparentes: se abren al otro, se muestran, no
desconfían, son abiertas.

Respecto de la ayuda psicológica, es importante la elección de un

buen terapeuta porque debería estar especializado, o ser alguien que
despierte confianza de que está ahí para escucharlo. No se
recomienda en un primer momento psicoanálisis sino cognitivo
conductual, sistémico, etc. No es recomendable en un primer
momento la neutralidad total, porque son pacientes heridos en su
narcisismo, y la abstinencia se convierte en frialdad. El silencio es un
eco de la negativa de la comunicación por parte del perverso, y
traería una victimización secundaria, pudiendo hacerse dependiente
del análisis (pasa de una dependencia a otra). La terapia
psicoanalítica si la persona no salió de la fase de dominio va a frustrar
a la persona, cayendo presa de otro dominio. Con estos pacientes es
importante poder cuestionar los dogmas freudianos, mostrando
flexibilidad, escucha más activa y comprensiva.

1º Nombrar la perversión: en un primer momento es importante que

la persona pueda nombrar la perversión y que hable de esa agresión
externa, que pueda contar toda la situación que vivió. Eso es difícil
porque es probable que quiera olvidar, o que nunca haya hablado de
eso.
Hay que tener cuidado con la incredulidad del terapeuta, que no le
crea o no le de crédito, porque esto resulta amenazante. Por eso el
objetivo en la primera instancia es que pueda hablar sobre eso.
Después de que la persona pueda hablar, y se pueda reconocer dentro
de ese registro perverso, es positivo que empiece a expresar sus
emociones, porque durante este tiempo sus emociones estuvieron
censuradas.

2º Etapa de liberación: liberarse del miedo y de la culpa. El

terapeuta debe estar ahí para reconocer su sufrimiento, hacerle notar
que su sufrimiento no le es indiferente.
Liberarse
Cuando uno empieza una psicoterapia en un contexto de acoso, no
debe intentar saber primero por qué ha caído en esa situación. Lo
primero es liberarse de ella inmediatamente.
La psicoterapia, al menos al principio, debe resultar reconfortante y
tiene que permitirle a la víctima liberarse del miedo y de la
culpabilidad. El paciente tiene que percibir claramente que el
psicoterapeuta está ahí por él, y que su sufrimiento no le resulta
indiferente. Al reforzar el psiquismo de la víctima y al consolidar sus
partes psíquicas intactas, se la ayuda a confiar suficientemente en sí
misma como para atreverse a rechazar lo que percibe como nefasto
para sí misma. Esta toma de conciencia sólo tiene lugar al cabo de una
 28
maduración suficiente, que le permitirá enfrentarse con el agresor y
detenerlo.
Una vez que haya nombrado la perversión, la víctima deberá volver a
pensar los acontecimientos de su pasado en función de lo que ha
aprendido sobre la agresión. Sus antiguos criterios de interpretación
no eran correctos. Registró una gran cantidad de datos que, en su día,
no llegaron a adoptar ningún sentido, pues fueron disociados. Esos
datos sólo son claros desde el punto de vista de una lógica perversa.
La víctima, con toda su valentía, debe preguntarse qué sentido podían
tener ciertas palabras y determinadas situaciones. Con mucha
frecuencia, las víctimas llegaron a percibir que lo que dejaban decir o
hacer no era bueno para ellas, pero, al no disponer de otro criterio
que el de su propia moral, se sometieron.

Desembarazarse de la culpabilidad
La terapia no debe reforzar la culpabilidad de la víctima haciéndola
responsable de esa posición, no es responsable sino que asume su
situación. Hasta que la persona no se haya sustraído de la fase de
dominio no le podemos preguntar por responsabilidades, sí en la
liberación se puede empezar la toma de conciencia (de la situación
nefasta).

La idea es que pueda dejar la culpa para poder apropiarse del

sufrimiento, esto tiene que ver con que pueda emerger algo de la
angustia, comenzar a ver las heridas que esto dejó. Cuando el
sufrimiento se aleje recién allí podrá volver a su vida anterior.

Para Marie France es angustia traumática, el acoso moral constituye

un trauma. Sustraerse al sufrimiento. El perverso se mete por las
grietas relacionadas con los tramas infantiles. Tratamos que haga lazo
de esa situación traumática en relación con algo anterior, que pueda
hacer un puente. Esto no se puede hacer si está en la fase de dominio,
tiene que poder asumir su parte de culpabilidad para esto, tiene que
comenzar a existir. El peligro, sino, es que caiga en la culpabilidad
patológica. En esta etapa para evitar angustiarse trata de evitar
controlar sus emociones, tenemos que tratar de que no controle su
angustia. Que pueda apropiarse de la angustia para iniciar el trabajo
de duelo (de esa pareja, de esa relación…) esto va a permitir que deje
de lamentarse y comience a terminar con la negación. Lo último que
haba Marie France es de curarse  volver a unir las partes dispersas.
La psicoterapia tiene que permitir que la persona tome conciencia de
que su vida no se reduce a la posición de víctima. Hay que utilizar la
parte sólida, más fuerte, reforzarla y empoderarla. Que también
empecen a aprender de esto, de la experiencia. ¿Cómo? Tratando de
huir de la violencia verbal y a los ataques que tengan que ver con su
autoestima. Proteger su autonomía.

Marie France supone una reestructuración de la personalidad que deja

un rastro que no se borrará pero sobre el que se puede volver a
construir.

DIFERENTES PSICOTERAPIAS
 29
1) Cognitivo conductual: modifica los síntomas y las conductas patológicas procurando no
incidir en la personalidad. En un primer momento interviene en la situación de estrés
mediante técnicas de relajación.
2) Sistémica: el objetivo principal es la terapia familia, pero no mejora la sintomatología
del individuo. Mejora la comunicación. En lo que respecta a la terapia de pareja, el
sujeto es la pareja.
3) Psicoanálisis: no resulta adecuado cuando todavía la víctima se halla bajo la fase de
dominio. Apunta a la estructura subyacente (las otras apuntan a la sintomatología y
defensas), el psicoanálisis irá hacia la reorganización de ese psiquismo.

Área de Comportamiento: deseo de control, doble fachada,

aislamiento, repetición del ciclo de la violencia, posesión de armas,
desencadenantes de la violencia, no cumple sus promesas, cambios
súbitos del humor, destruye objetos, espionaje, inmadurez,
amenazas, mentiras, lenguaje confuso, simulacro de homicidio y
suicidio.

Área Psicodinámica: Baja autoestima, pensamiento mágico,

expectativas irreales, dificultad para expresar sus sentimientos,
desarrolla largos monólogos, omnipotencia, narcisismo…

Pautas de actuación: mantener una escucha activa que implica:

 Observar lo que dice y como lo dice
 Asumir una postura activa
 Mantener un contacto visual
 Mostrar con el lenguaje verbal y no verbal que se le está escuchando
 No interrumpir nunca
 No rechazar
 Evitar un lenguaje no verbal hostil
 Mostrar empatía (entiendo lo que decís…)
 Resumir (permite denotarle a la víctima que le estamos prestando atención)
 Ayudar a pensar

MOBBING – VIOLENCIA LABORAL

El desarrollo como objeto de estudio comenzó en la década del 90’.

La ley de violencia laboral está postergada, el proyecto fue aprobado
por la cámara de diputados en el año 2007 pero el senado no lo
parlamentó. Si hay en capital y en otros lugares pero no a nivel
nacional.
La constitución habla de los derechos del trabajador pero hay un vacío
legal al respecto de este tipo de acoso.

En 1998 la OIT dicta la Declaración de principios y derechos

fundamentales entre los que se encuentran el respeto a la dignidad
del trabajador, el honor, la imagen y la integridad física y mental.

Mobbing se traduce como ataque, atropello. Konrad Lorenz usa el

termino MOB para referirse al comportamiento agresivo de ciertos
grupos de animales con el objetivo de echar a un intruso del
 30
territorio, se refiere a la conducta de los animales de aminorar al más
débil del grupo. Esta acción es intencional.
1986. Leymann describió las consecuencias de las personas expuestas
a un comportamiento hostil.

Continuo y deliberado maltrato verbal y moral que recibe un

trabajador por parte de otro u otros que se comportan con el
cruelmente con vistas a lograr su aniquilación o destrucción
psicológica y a obtener su salida de la organización a través de
diferentes procedimientos.

En España (Psicoterror) Iñaqui Piñuel, a la definición de Leymann le

agrega:
1. Que es degradante.
2. Agrega el maltrato modal (lo paraverbal)
3. En cuanto a “ejercido por otros” agrega compañeros, subordinados o jefes.
4. Agrega la característica de “ilícitas” a las modalidades por las cuales lo quieren sacar
de la organización.

El acoso se refiere las acciones persistentes y reiteradas con el fin de

incomodar.
Mobbing no es una psicopatología.

Desde una perspectiva psicológica, el Mobbing consiste en un

modalidad de violencia psicológica ejercida en el ámbito laboral. El
proceso de destrucción de la persona, se compone de una serie de
actuaciones hostiles que tomadas de forma aislada podrían parecer
anodinas, pero la repetición durante un periodo de tiempo, supone
una constante demolición de la autoestima y autoconfianza con
efectos perniciosos para la salud.

SÍ es Mobbing:
 Eliminar a una persona de su puesto de trabajo usando estrategias con ella
 Desestabilizar emocionalmente mediante todo tipo de estrategias buscando que esta
explote
 Atacar sistemáticamente criticando cuando hace su trabajo
 Maltratar verbalmente, amenazas, gritos, insultos, atacado la dignidad
 Deteriorar deliberadamente el rendimiento laboral
 Hostigar sistemáticamente mediante acusaciones falsas sobre su trabajo
 Inducir intencionalmente a cometer errores
 Destruir la reputación personal o profesional utilizando calumnias.
 Forzar a que deje su puesto de trabajo mediante coacciones o amenazas
 Destruir la salud física o psicológica reduciendo la autoestima y la confianza en sí
misma
 Aislar y reducir sus posibilidades de comunicarse o expresarse delante de los
compañeros y jefes de trabajo.
 Sobrecargar de trabajo de manera sistemática o reducir los plazos para provocar su
fracaso en los objetivos.
 Dejarla sin ninguna tarea y acusarla por su bajo rendimiento
 Alterar el entorno laboral predisponiendo a los compañeros contra ella
 31
 Se diferencia de la violencia física (aunque puede haber) no hay marcas visibles, deja
deterioro socioemotivo o psicofísico, progresivo que no se diagnostica sin un análisis
profundo de la situación
 La victima suele no ser consciente de que ha sido seleccionada por el acosador o la
misma organización como el blanco a apuntar.

NO es Mobbing:
 Agresión física, verbal, sexual o por si solo (aunque puede incluir estas conductas)
 El estrés laboral aunque es una probable consecuencia del Mobbing
 El Sindrome de Burn Out. Se puede dar con o sin (B.O)
 Tener un mal dia, trabajar en un ambiente conflictivo, tener un jefe puntilloso,
tenerle una bronca puntual a alguien…

ACOSO LABORAL ESTRÉS LABORAL

Conducta abusiva que Está causado por las
atenta por su propias características
repetición o del puesto de trabajo
sistematización, y la interpretación
contra la dignidad o la que de ellas haga la
integridad psicológica persona afectada.
o física de una Por ejemplo, una
persona, poniendo en persona
peligro su empleo o perfeccionista puede
degradando al estresarse porque
ambiente de trabajo. cree que no llega a los
objetivos que él
mismo se propone.
En cuanto a las
circunstancias
extremas u objetivas
que pueden provocar
estrés laboral
encontramos: cambios
de turnos,
inestabilidad, falta de
discreción, etc.

ACOSO LABORAL ACOSO SEXUAL

La intención es dañar No se puede decir que
a la víctima hasta hay un intento de
provocar su destrucción
destrucción intencional, sino que
psicológica y el fin es obtener una
profesional ventaja sexual y solo
ese es el objetivo.

ACOSO LABORAL BURN OUT

Existe un “culpable” No hay intención
externo que es quien consciente de
ejerce de manera provocar presión.
consciente, presión Suelen ser
 32
psicológica. características o
Objetivo: menoscabar circunstancias del
las energías, la trabajo.
reputación y las No hay un objetivo de
relaciones de la menoscabar o dañar a
persona elegida para la persona, tampoco
que abandone su apunta a que renuncie
puesto. a sus tareas.
Se mantiene en el El estrés y el Burn Out
tiempo y su pueden presentarse en
intensidad y daño van periodos breves de
en aumento alta intensidad
relacionadas con la
demanda de trabajo
que se realiza.

¿Por qué se la agarran con alguien?

El miedo y la inseguridad que experimentan los acosadores hacia sus
propias carreras profesionales y si a esto le sumamos la posición o el
status en la organización, es el motivo para denigrar a acosar a otras
personas. Como una cortina de humo sobre la inadecuación
profesional del acosador.

3 factores:
1) Psicosocial: lo anterior, el miedo y la inseguridad, envidia de aquel que se destaca, el
temor del acosador muchas veces procede de la amenaza que supone para él, el
conocimiento por parte de la victima de situaciones irregulares, ilegales, de fraude.
2) Organizacionales: que haya que reducir personal y se quiere evitar indemnizar.
3) De posición: cuando quiere meter a un “acomodado” y no hay lugar, a menos que
alguien se vaya.

Persona acosada – características

1) Trabajador que lucha contra sí mismo y los otros para obtener prestigios en el menor
tiempo posible, comportamiento competitivo. Dificulta la cooperación.
2) Disfruta de su trabajo, lo realizan sin sentirse dueños del proyecto, son cooperativos y
colaboran con otros.

Rasgos del acosador (no hablamos de perfil para no estandarizar);

 Envidia
 Narcisismo
 Necesidad de control
 Inseguridad
 Rasgos narcisistas, paranoides y psicopáticos
 No pueden reconocer al otro (no tienen empatía). Consideran a los otros en función de
su productividad
 Se ven amenazados por personas que por su estructura no aceptan esta situación y la
denuncian.
 No siempre se presentan como personas seductoras, sino que muestran una gran
amabilidad. Hiperactúan la amabilidad.
 Son muy cuidadosos y respetuosos.
 33
 La autopercepción (cómo siente la mirada del otro) es negativa y lo compensa con
conductas de autosuficiencia exageradas y una valoración muy exacerbada de si, ya sea
de sus logros profesionales y personales.

Síndrome “M.I.A.” (Mediocridad inoperante activa)

Tiene que ver con los celos y la envidia debido a estos sentimientos de
inadecuación. Se caracteriza por ser narcisista, mediocre profesional,
inseguridad, funciona por envidias y por su complejo de inferioridad,
sin sentimiento de culpa, manipulador, irritable, mentiroso, etc.

Tipos de Mobbing: hay dos tipos de clasificaciones:

1) En función de la dirección:
a. Vertical ascendente o Bossing (del jefe al subordinado)
b. Vertical descendente (del subordinado o un grupo al jefe)
c. Horizontal (entre pares)

2) En función de los objetivos que persigue:

a. Estratégico: se lo considera el fraude por excelencia. También denominado
acoso institucional porque la empresa forma parte del acoso, avala. Se tiende a
despidos para evitar pagar indemnizaciones.
b. Ejercido por la dirección: esto tiene dos objetivos generales: eliminar al
trabajador que no entra en el molde, por lo general viene determinado por el
acosador que ha escalado y espera ese puesto que le da poder para despedirlo.
El segundo objetivo general es aquel representante de un grupo de trabajadores
para poder someter al grupo que quede desprotegido.
c. Perverso: se ve reflejado en todos los tipos de dirección (vertical ↓↑)
Manipulador. Se manifiesta tal cual es delante de la víctima sin testigos. Ejerce
la humillación o la ignora. Tiene un punto débil y es que las maniobras que hace
salgan a la luz y teme a esto. Muchas veces es muy difícil convencer a un
superior jerárquico de la situación porque el perverso, algo sabe que lo
compromete.
d. Disciplinario: castigar, imponer desde la disciplina (directamente), se lo
amenaza con el castigo, o bien aterroriza a los testigos, es decir amenaza
(indirectamente) al resto “esto también te puede pasar a vos”

Fases de Mobbing
1) Desencadenante o conflicto: o fase de seducción, el acosador no se manifiesta
violentamente. Seduce al que considera su enemigo potencial. Quiere convertirlo a su
grupo para que deje de ser un peligro, si esto funciona el ciclo termina acá. Si no
resulta pasa a la segunda fase;
2) Comienzo del acoso laboral: comienza el acoso, el hostigamiento. Acosador =
hostigador. La persona se constituye en víctima, objeto de un ataque sistemático
durante un tiempo, de modo directo o indirecto. El objetivo general es hacerle daño
(psicológico) para que vaya descendiendo su capacidad de reacción.
3) Trascendencia y contagio: la respuesta del entorno va a determinar la resolución o no,
su implementación, por lo tanto desde aquí los testigos serán cómplices por acción u
omisión.
4) La empresa: el acoso puede surgir en cualquier empresa donde la organización del
trabajo tenga una planificación deficiente. La empresa de modo consciente o
inconsciente es responsable del padecimiento psíquico y físico del trabajador.
 34
5) Marginación y abandono del trabajo: la marginación implica exclusión, exclusión del
acosado del mundo laboral. Jubilación anticipada, invalidez, despidos. También se
puede dar en accidentes laborales. En esta fase el acosado incluso podría pensar en
suicidio. Pedir licencias médicas y psiquiátricas. La persona es la receptora o culpable
de todo lo malo que sucede.
6) Recuperación o enfermedad de por vida: depende de la posibilidad de esa persona de
recibir ayuda.

Consecuencias clínicas del Síndrome de Acoso Laboral

Síntomas clínicos de la violencia laboral. Tiene estadios que a veces
coinciden con las fases. Se lo considera dentro de los síndromes
crónicos de estrés. Se va instaurando de manera progresiva. La
evolución puede ser muy rápida (que en la 1ra. Fase se den todos los
estadios).
Son 5 estadios:
1) Autoafirmación: Coincide con la fase 2 (inicio del conflicto). La víctima no sabe bien lo
que está pasando, presenta resistencia y confrontación. Clínicamente observamos
inquietud, ansiedad, actitud agresiva pero moderada, posibles alteraciones del sueño o
del despertar.
2) De desconcierto: empieza a dudar sobre su versión del conflicto y sigue sin entender
que pasa. Las primeras evidencias le desconciertan y las atribuye a un error o una
casualidad (ej. Niegan el saludo, un permiso…) intenta de algún modo justificar. Desde
lo cognitivo falla la identificación de la situación, este es uno de los mayores
obstáculos porque no nos da la pauta para que podamos intervenir desde la
prevención. Los síntomas del estadio anterior se intensifican, empieza la perdida de
seguridad y confianza en sí mismo.
3) Depresivo: fase avanzada de estigmatización. Esto venía del segundo estadio pero acá
se intensifica al igual que la pérdida de confianza, y por ende, ahora también hay
pérdida de eficacia y eficiencia en su trabajo. Se autoanaliza para ver que hizo mal y
empieza a cambiar su manera habitual de comportarse para ver si el otro cambia.
Disminuye la concentración y la motivación.
4) Traumático o de estrés ansiedad: Desde la clínica se caracteriza por ideas obsesivas,
sueños repetitivos relacionados con la situación de acoso, hiperactividad simpática,
sintomatología psicosomática sobre todo cardiovascular y digestiva, conductas de
evitación. El acosado puede volverse agresivo porque está irritable. Le comienzan a
pesar los conflictos familiares.
5) Crónico de deterioro: Se caracteriza por sintomatología mixta. Comprende síntomas
depresivos, psicosomáticos y estrés post traumático. Laboralmente vemos ausentismos,
licencias prolongadas. Familiarmente hay un aumento de tensión en la pareja conyugal
que muchas veces se desplaza a los hijos. Si la incapacidad laboral llega a ser total,
puede quedar incapacitado de modo más o menos definitivo.
Existen síntomas más persistentes que pueden aparecer tanto en la
persona que sufre el acoso o aquellos que parece que la han superado.
Por ejemplo, los recuerdos obsesivos pueden producir accesos de
angustia, rabia, llanto.
Presión focalizada del pensamiento; tienen una necesidad excesiva de
contar lo que les pasa y se vuelven monotemáticos.
Temor al lugar de trabajo y todo aquello que pueda recordar el
acontecimiento estresante y los conflictos que se suscitaron después,
esto va acompañado con cierta pérdida subjetiva de la memoria (por el
mecanismo de aislamiento) Dificultades en la concentración, etc.
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 Consecuencias o síntomas clínicos: Apatía, tristeza, fatiga,
irritación, labilidad emocional, cansancio, ahogos, sueño perturbado,
sensación de debilidad, sudoración excesiva, palpitaciones.
 Consecuencias en las relaciones: Tensión conyugal, con los hijos,
aislamiento y/o abandono de amigos, estigmatización social.
 Consecuencias económicas: La baja económica total que tiene que
ver también con que tiene que contratar médicos, abogados por
fuera.
 Para la empresa: Hay una baja en la productividad del empleado.

Terapia aplicable a la víctima:

Piñuel dice que tenemos que tener en cuenta que no son enfermos
mentales sino que son personas dañadas que les cuesta reconocer y
hacer frente al Mobbing. La dificultad está en la racionalización y
negación del acoso.
Se busca que la persona acosada pueda identificar al agresor y llamar
a las cosas como son, reconocer la situación de acoso que padece y
hacerle frente (hacer frente no es lo mismo que confrontar). No ser
pasivo ni agresivo. El modo de enfrentar tiene dos aristas: Psicológica
y jurídica.
Estrategias psicológicas: se busca poder romper con esta inhibición
tratando que deje de negar la situación y comenzar a dialogar con los
otros. Es muy importante el apoyo de amigos y pareja (si la tiene). El
terapeuta va a tratar que familia y amigos lo sostengan.
El empoderamiento es crucial para que vuelva a confiar en sí y
devolverle su seguridad. Que pueda contarnos su situación y que no
tenga dudas de que no estaba haciendo nada mal y que si algo hubiese
hecho mal tampoco es motivo para que la/lo traten asi.
Reducir la tensión mediante la relajación.
Recuperar la autoestima
Que la persona termine con el resentimiento y odio para con el
acosador (este sería el último paso) para no tenerlo más en la mente y
así poder empoderarse y empezar a hacer algo (jurídicamente). 
Fase de reacción, defensa o dignidad.

Unidad VII: Clínica de la urgencia y la emergencia. Concepto de

urgencia y sus consecuencias. Reflexiones sobre la urgencia y su
abordaje. Emergencia, concepto y su delimitación. Abordaje
pertinente.

TRIAJE: Método de la medicina de emergencias y desastres para la

selección y clasificación de pacientes. Esta selección se basa en las
prioridades de atención y privilegiando la posibilidad de
supervivencia. De acuerdo a las necesidades terapéuticas y a los
recursos disponibles.
Evita que se retrase la atención del paciente que empeoraría su
pronóstico por la demora de la atención. Esto no quiere decir que una
persona que en primer momento parece que no tiene nada,
posteriormente no pueda tener una consecuencia peor.

Diferencias entre emergencia y urgencia

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Emergencia: una persona presenta inesperadamente una situación

riesgosa para su salud debiendo ser atendida en forma inmediata ya
que presenta riesgo vital.
Ejemplos: Pérdida de conocimiento, Dificultad respiratoria
prolongada, Asfixia por inmersión, Abundante pérdida de sangre,
Dolor intenso en el pecho, Caídas desde altura, Hemorragia,
Electrocución, Accidentes de transito

Urgencia: una persona presenta inesperadamente una situación

riesgosa para su salud debiendo ser atendida dentro de las 2 o 3 horas.
No presenta riesgo de vida inminente (dolor estomacal, nauseas)

Clasificación en estado y tiempo máximo de atención

E C E U E N
S R M R S O
T I E G T
A T R E A U
D I G N D R
O C E C A G
O N I R E
C A N
I T
A E
T 0 1 6 1 2
I 0 0 2 4
E m 0 0
M i m m
P n i i m m
O n n i i
. n n
M
A
X
I
M
O
La etiqueta negra es para el fallecido.

Urgencias en salud mental (Dr. Romiti)

Todo esto debe resolverse rápidamente. En principio nos encontramos
con algo desconocido y a pesar de la incertidumbre hay que prestar
especial atención a lo que dice cada persona porque tendrá una
manera determinada y singular de decir.
En la emergencia no se puede esperar al especialista, puede
presentarse en cualquier lugar, no solo en la guardia. Se requiere de
personal especializado para enfrentar estas situaciones generadoras
de tensión de diversos niveles de gravedad y situaciones que necesitan
rápidas tomas de decisiones.
En poco tiempo hay que meditar la estrategia para llevar a cabo. En
general los espacios son reducidos y además contamos con la presión
de los familiares que acompañan teniendo que lidiar con todo esto. Es
 37
muy importante el diagnóstico presuntivo y los tratamientos
realizados porque de eso dependerá la supervivencia y la calidad de
vida futura del paciente.
En la urgencia psicológica no hay inminencia de muerte salvo en
suicidio.
Por lo general los pacientes se presentan desarreglados y ante el
medico se pueden presentar agresivos.
De acuerdo a las circunstancias se lo puede entrevistar solo o
acompañado.
Si puede, lo ideal es que relate lo que pasó. Es esperable que vayan
apareciendo los factores precipitantes de la urgencia psiquiátrica.

Tener en cuenta los objetivos en la urgencia:

 La práctica se dirige al paciente y no tratar enfermedades preexistentes que no
tengan que ver con lo que suscitó la urgencia.
 Descubrir la importancia del sufrimiento y el padecimiento subjetivo. Tratar de
descubrir algo allí en el lenguaje verbal o paraverbal.
 Tener en cuenta el discurso para ver la relación con la producción de esos síntomas
 Apertura de la escucha
 La subjetividad del médico y del paciente son determinantes por la
contratransferencia.
 Tratar de no medicalizar
 Interrogarnos por la causa antes de medicalizar
 Conocer la responsabilidad profesional en el contexto jurídico y civil.

Objetivos específicos:
 En la urgencia la dimensión temporal es subjetiva, más allá de la cronología.
 Importancia de la relación médico-paciente
 Brindar información clara y precisa a los familiares
 Poder diferenciar urgencias derivables de las no derivables.

Existen principios generales en las urgencias en la salud mental

Tener en cuenta:
 Motivo de consulta
 Circunstancias de aparición y evolución de los síntomas (cambios recientes en la vida
del paciente)
 Detectar lo que está sucediendo (contexto situacional)
 Verificar antecedentes de crisis anteriores (como fueron, como se resolvieron…)
 Ver si hubo tratamientos anteriores y sus resultados
 Quién realizó el pedido de atención (el, la familia, un tercero…)
 Preguntar si está en tratamiento actualmente
 Averiguar si toma fármacos
 Indagar acerca de abusos de alcohol, drogas…
 Indagar si hay antecedentes de enfermedad orgánica
 Historia familiar orgánica y psiquiátrica.

Evaluar: Estado de conciencia, orientación témporo-espacial

autopsíquica y alopsíquica, despersonalización, juicio crítico, si tiene
o no alucinaciones, estados delirantes, alteraciones de la identidad.

Existen dos tipos de urgencia:

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1) Orgánica: descompensación de las variables biológicas, hace relación al peligro de
muerte inminente y lo que opera es el saber médico. El tiempo es lineal y continuo
(cronológico)
2) Subjetiva: desestabilización de la estructura subjetiva. La inminencia de muerte solo
se considera en el intento de suicidio u homicidio. Se opera frente a la singularidad
subjetiva. El modo de intervención apunta a la postergación del acto y se opera con el
tiempo de la subjetividad.

La urgencia subjetiva se presenta con los siguientes fenómenos:

Angustia, agitación, llanto o mutismo, desesperación, agitación son
indicadores que la persona se encuentra desbordada en su cuerpo y su
pensamiento.

Indicadores de hospitalización: Que presente riesgo para sí o para

terceros. Pacientes violentos para sí o con los otros, crisis psicopáticas
agudas, esquizofrenia con alucinaciones imperativas, pacientes
catatónicos, pacientes con furor maníaco, cuadros demenciales que
no pueden ser atendidos en el domicilio.

Criterios en el tratamiento del padecimiento psíquico: Mantener

una actitud reflexiva, evitar la medicalización intempestiva e
innecesaria, si se utiliza, que el uso sea selectivo y restringido.

CRISIS CRISI SITUACI

NEUR S ON QUE
OTICA PSIC DESENC
OTIC ADENA
A
SI NO Angustia
NO SI Delirios
y
alucinac
iones
MOMEN
TO
CRITICO
SI NO Reconoc
e
SI NO Pide
ayuda
SI NI Anteced
entes
RAPID LENT Salida
A A de la
crisis
SI NO Retorna
al
estado
previo