Guia Perinatal 2010

GUÍA
PERINATAL
Guía Perinatal
Autores: Francisco Salcedo Ramos, Benjamín Rodríguez Yances, Orlando Borré Arrieta.
Primera edición, mayo de 2010
ISBN: 9789589230-52-7
Rector: Germán Arturo Sierra Anaya

Vice-Rector Académico: Edgar Parra Chacón
Vice-Rector de Investigación: Alfonso Múnera Cavadía
Vice-Rector Administrativo: Robinson Mena Robles
Secretaria General: Marly Mardini Llamas
618.32/B646
Borré Arrieta, Orlando
Guía perinatal / Orlando Borré Arrieta, Benjamín Rodríguez y Francisco Salcedo Ramos. - Cartagena de
Indias: Editorial Universitaria, c2010.
575P.
ISBN 9789589230-52-7.
Incluye referencias bibliográficas (p.575)
1. PERINATOLOGÍA - GUÍAS 2.FETO - ENFERMEDADES - GUÍAS 3.COMPLICACIONES DEL
EMBARAZO 4.DIAGNÓSTICO PRENATAL - GUÍAS 5.MEDICINA PERINATAL - GUÍAS
I.Rodriguez Yances, Benjamín II.Salcedo Ramos, Francisco
CEP: Universidad de Cartagena. Centro de información y documentación José Fernández de Madrid
Editor: Fredy Badrán Padauí

Jefe Sección de Publicaciones
Universidad de Cartagena
Diseño de portada: Jorge Barrios Alcalá
Diseño, diagramación y montaje: Alicia Mora Restrepo
Depósito Legal
Derechos:
Francisco Salcedo Ramos, Benjamín Rodríguez Yances, Orlando Borré Arrieta– Universidad de Cartagena
Editorial Universitaria, Centro, Calle de la Universidad,
Cra 6, No 36 – 100, Cláustro de San Agustín, primer piso
Cartagena de Indias, 2010
Impreso y hecho en Colombia / Printed and made in Colombia

Se imprimieron 300 ejemplares en la empresa Alpha Impresores.
Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio o propósito, sin autorización previa del autor.
COLABORADORES
Profesores Invitados:
Becerra M Carlos Hernán

Coordinador Medicina Materno fetal Departamento Ginecología y Obstetricia
Universidad Industrial de Santander
Director Científico Grupo Colombiano de Cirugía fetal
Clínica Carlos Ardila Lulle
Capítulo:
Embarazo gemelar
Delgado Gutiérrez Julián. MD. MSc.

Especialista en Obstetricia y Ginecología Universidad del Valle
Medicina Materno Fetal Hospital Vall d´Hebron, Barcelona-España
Docente Universidad del Valle, Colombia
Capítulos:
Enfoque del feto malformado
Velocimetría doppler
Gutiérrez Marín Jorge Hernán

Ginecología y Obstetricia
Medicina Materno-Fetal
Clínica Universitaria Bolivariana
Medellín-Colombia
Capítulos:
Tamizaje en Obstetricia
Isoinmunización en el embarazo-enfermedad hemolítica perinatal
Vigil-de Gracia Paulino

Ginecólogo – Obstetra Intensivista
Panamá, Panamá
Capítulos:
Cuidados críticos de la paciente obstétrica
Enfermedad hepática en el embarazo
Salas Márquez Fernando
Ginecólogo Oncólogo
Instituto de Cancerología México
Docente Universidad del Sinú, Cartagena
Capítulo:
Cáncer y Embarazo
Sanín Blair José Enrique

Ginecología y Obstetricia
Medicina Materno-Fetal
Clínica Universitaria Bolivariana
Medellín-Colombia
Capítulos:
Isoinmunización en el embarazo-enfermedad hemolítica perinatal
Soto Vargas María Clara

Programa de Ginecología y Obstetricia
Universidad Pontificia Bolivariana
Medellín- Colombia
Capítulo:
Bello Trujillo Ana María

Ginecóloga y Obstetra
Docente Dpto. Ginecología y Obstetricia. Universidad de Cartagena
Capítulo:
HIV y Embarazo
Borré Arrieta Orlando

Autor
Ginecólogo-Obstetra-Colposcopista
Profesor titular
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Capítulos:
Diagnóstico y manejo de lesiones premalignas de cérvix en el embarazo
Óbito fetal
Restricción del crecimiento Uterino (RCIU)
Placenta previa
Enfermedad renal y embarazo
Ceballos Díaz Clarena

Docente Departamento Ginecología y Obstetricia. Universidad de Cartagena
Capítulo:
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
Fernández Molina Catarine

Capítulo:
Infecciones perinatales
Fortich Álvaro
Medico Endocrinólogo
Docente Departamento de Medicina Interna
Capítulo:
Diabetes en el embarazo
Martínez Gutiérrez Libardo

Residente departamento de Ginecología y Obstetricia
Capítulo:
Marrugo Cano Javier

Medico inmunólogo de la Universidad de Cartagena
Profesor del instituto de investigaciones inmunológicas Universidad de Cartagena
Capítulo:
Inmunología del embarazo
Ortiz Argel María del Rosario
Ginecóloga-Obstetra
Capítulos:
Anemia y embarazo
HIV y embarazo
Quintero Serrano Ana María

Universidad de Cartagena.
Capítulo:
Restricción del crecimiento Uterino (RCIU)
Ramos Galeano Luis Fernando

Universidad de Cartagena.
Capítulo:
Placenta Previa
Rodríguez Ávila David Rafael

Especialista en Obstetricia y Ginecología, Universidad de Cartagena.
Profesor departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad de Cartagena. Profesor
departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad del Sinú, Seccional Cartagena
Colombia.
Capítulo:
Pruebas de bienestar fetal
Redondo César
Medico Patólogo
Docente departamento de Patología
Capítulo:
Óbito fetal
Rojas Suárez José Antonio

Médico internista Universidad de Cartagena
Director médico unidad de cuidados intensivos Gestión Salud S.A.
Clínica de Maternidad Rafael Calvo de Cartagena
Docente Departamento de Ginecología y Obstetricia
Capítulo:
Enfermedad cardiaca durante la gestación
Romero Pérez Ivette

Ginecóloga Obstetra
Capítulo:
Inducción del parto
Rodríguez Yances Benjamín

Autor
Profesor Asociado
Capítulos:
Fundamentos para la interpretación de la ecografía obstétrica
Ruptura prematura de membranas
RCIU
Óbito fetal
Placenta previa
Lupus y embarazo
Salcedo Ramos Francisco

Autor
Docente de Cátedra
Capítulos:
Enfoque de la paciente de alto riesgo
Parto Pretérmino
Trastornos hipertensivos durante el embarazo
Óbito fetal
Placenta previa
Infección urinaria en el embarazo
Lupus y embarazo
AGRADECIMIENOS
A nuestras esposas, por el tiempo que dejamos de disfrutar en familia y por el

gran apoyo en la elaboración de este libro; conscientes que este trabajo nos
impidió disfrutar de la dulzura de su cariño y de su irremplazable compañía.
A nuestros hijos como un homenaje del amor que les profesamos, en un esfuerzo
de ser para ellos, ejemplo permanente en el camino de la vida.
Los Autores
CONTENIDO
Prólogo
Introducción
Primera Parte
1. Enfoque de la paciente de alto riesgo 23
2. Tamizaje en obstetricia 37
3. Enfoque del feto malformado 55
4. Inmunología del Embarazo 69
5. Fundamentos para la interpretación de la ecografía obstétrica 95
6. Pruebas de bienestar fetal 131
7. Velocimetría doppler 145
Segunda Parte
8. Parto pretérmino 163
9. Ruptura prematura de membranas (RPM) 183
10. Trastornos hipertensivos en el embarazo 199
11. Embarazo gemelar 225
12. Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) 243
13. Sufrimiento fetal o condición fetal no satisfactoria 269
14. Placenta previa 295
15. Desprendimiento prematuro de placenta 305
16. Isoinmunización – Enfernmedad Hemolítica perinatal 317

17. Inducción de trabajo de parto 335
18. Infecciones perinatales 355
19. Óbito fetal 389
Tercera Parte
20. Infección urinaria en el embarazo 397
21. Enfermedades hepáticas en el embaazo 413
22. Enfermedad renal y embarazo 425
23. Diabetes y embarazo 445
24.Enfermedades cardiacas durante la gestación 469
25. Lupus y embarazo 491
26. VIH y embarazo 509
27. Anemias y embarazo 525
28. Cuidados críticos de la paciente obstétrica 545
29. Diagnóstico y manejo de lesiones premalignas de cérvix en el embarazo 557
30. Cáncer y embarazo 571

PRÓLOGO
L
a historia de la medicina en Colombia se inicia con la llegada
de Juan Méndez Nieto de la Universidad de Salamanca,
que permaneció en el Nuevo Reino de Granada, en la
actual Cartagena de Indias hacia los años 1530. La Universidad de
Cartagena creada por el General Simón Bolívar mediante decreto
del 6 de octubre de 1827 e instalada el 11 de noviembre de 1828 en
el Claustro de San Agustín recibe el nombre inicial de Universidad
del Magdalena e Istmo. Posteriormente varios nombres le fueron
adjudicados y a partir del año 1916 aproximadamente ya se le
denominaba como Universidad de Cartagena. En el año 1830 se
funda la facultad de Medicina, siendo desde su inicio una mayor
fortaleza la obstetricia y así Andrés Fernández fue el primer egresado
de la facultad de medicina que en 1837 recibe el título de Cirujano y
Partero. La creación del Departamento de Ginecología y Obstetricia
se produce posterior a la huelga de 1959 siendo su primer egresado
como Ginecólogo Obstetra, el doctor Manuel Sequeda Mercado en
1964 y en 1965 se gradúan los doctores Domingo Palencia Ortega y
Manuel Padilla Polo.
Esta obra es el resultado del trabajo de nuestras nuevas generaciones,

que con la colaboración e integración de docentes de otras
universidades, muestran el furor y la casta de nuestras generaciones
pasadas.
Los autores de esta obra, doctores Francisco Salcedo, Benjamín

Rodríguez y Orlando Borré en forma por demás bondadosa y
agregaría que casi filial, han querido que les escriba el prólogo, lo
cual constituye para mí un honor ineludible que asumo con sincera
complacencia.
Se trata de un libro con variedad de temas de la obstetricia y la
perinatología, escritos por profesionales locales en su mayoría
miembros del departamento de Obstetricia y Ginecología de la
Universidad de Cartagena y por reconocidos autores nacionales e
internacionales de amplia trayectoria académica y científica en
nuestra especialidad.
En el ejercicio actual de la medicina moderna, para nadie es

desconocido que la Gineco-Obstericia y en especial la Perinatología
representan los más grandes e importantes conocimientos que han
permitido conocer y valorar las condiciones de vida intrauterina
que apoyados en los cada vez mayores métodos tecnológicos,
redundan en la calidad de vida materna mediante un control prenatal
adecuado y la obtención de un recién nacido vivo y sano. Por lo
anterior consideramos que lo importante y meritorio de este libro,
lo constituye el esfuerzo y la dedicación de los doctores, Salcedo,
Rodríguez y Borré quienes venciendo los obstáculos comunes en
nuestro medio, han logrado plasmar en la realidad temas de gran
importancia didáctica y científica con el interés de transmitir a los
estudiantes, especialistas y al cuerpo médico en general, en forma
por demás positiva y trascendental, que sin duda alguna tendrá una
amplia acogida y quedará como constancia del tesón, la paciencia y
la perseverancia que servirán de ejemplo y justo premio a su brillante
labor. Finalmente felicitar con paternal sinceridad a los doctores,
Salcedo, Rodríguez y Borré y resaltar la invaluable colaboración de
todos y cada uno de los que participaron en esta obra.
ANTONIO SOTO YANCES

Profesor titular Universidad de Cartagena
Maestro de la Ginecología y Obstetricia Latinoamericana
Miembro Emérito de Federación Colombiana de Sociedades de Obstetricia y
Ginecología
Ex presidente de Federación Colombiana de Sociedades de Obstetricia y
Ginecología
Ex presidente de Federación Colombiana de Perinatología.
INTRODUCCIÓN
La idea de escribir esta guía nace de observar la preocupación de

los estudiantes de la facultad de medicina de no tener acceso a
textos actualizados, por múltiples razones. La moda del internet y la
fotocopia han desplazado la tradicional adquisición de los textos de
medicina, lo que en ocasiones no permite obtener la información más
adecuada para la construcción del saber; de otra parte nuestro deseo
por darles un pedazo de nuestra experiencia profesional y docente,
fueron razones que nos motivaron a realizar este proyecto.
Afanosamente hemos tratado de introducir dentro de las prácticas

formativas en los estudiantes de pre y postgrado criterios semiológicos
que interpreten en forma objetiva la patología obstétrica y médica
asociada, que de un momento a otro puede convertir en un estado
crítico a cualquier paciente poniendo en un alto riesgo de morbi-
mortalidad al binomio materno fetal.
Este texto no solamente está dirigido a los estudiantes universitarios

sino también a los especialistas que deseen repasar conceptos,
conductas y tratamientos, ya que hemos tratado de ser muy
minuciosos en la búsqueda de las evidencias que resuman en forma
clara y didáctica lo recopilado en cada uno de los treinta capítulos.
También hemos incluido los aspectos fisiopatológicos de las entidades
obstétricas y enfermedades médicas asociadas al embarazo con el fin
de una mejor comprensión de estas, lo que permitiría un abordaje
más adecuado en el manejo de las patologías.
Ha sido para los autores un verdadero esfuerzo y un ejercicio
académico tratar de llevar a cabo dicha tarea con el ánimo de
incentivar a todo el gremio universitario de pregrado, postgrado y
egresados para seguir creando como muy pocos otros lo han hecho,
un clima literario y de estudio que se incremente y perdure con el
tiempo.
Como todos los lectores podrán apreciar el libro GUÍA PERINATAL,

es un inductor que invita al estudiante a no quedarse inmerso en
conceptos superficiales, sino a profundizar e investigar en cada uno
de los casos que se puedan presentar en la práctica cotidiana dentro
y fuera de la universidad.
Por fuera del texto se quedan muchos temas que revisar, pero
creemos que esto es apenas un abrebocas que nos impulsa a englobar
en una próxima edición otros capítulos de mucho interés; para lo
cual estamos dispuestos a seguir trabajando.
Guía Perinatal consta de 3 partes, la primera enfoca los aspectos

relacionados con el diagnóstico y las pruebas de salud fetal. La
segunda parte trata de las entidades obstétricas más comunes, en ellas
abordamos los aspectos relevantes más recientes y recomendados
por la mayoría de grupos de investigación mundial y la tercera parte
enfoca enfermedades médicas y neoplásicas asociadas al embarazo;
además, aspectos de la paciente obstétrica en condición crítica.
Los autores de GUÍA PERINATAL invitaron a escribir al Profesor

Paulino Vigil-deGracia, reconocido especialista en cuidados
intensivos obstétricos y autor de múltiples trabajos de investigación
como único extranjero, a otros cinco profesores nacionales de
reconocida experiencia en Medicina Materno Fetal, a un grupo de
profesores de nuestro departamento de ginecología y obstetricia,
de medicina interna, patología e inmunología de la Universidad
de Cartagena y a un grupo de residentes distinguidos durante su
transcurso por nuestro departamento.
Quisimos hacer un homenaje a nuestra Alma Máter en la portada del
texto reflejado en el ícono de esta obra, compuesto abstractamente
por las letras UC entrelazadas que representan una mujer embarazada
en trabajo de parto.
Esperamos que este esfuerzo realizado por nosotros durante un año

sirva como estímulo para todos aquellos que estamos en la docencia
y permita promover el área de la medicina materno fetal.
Queremos agradecer a todos los colaboradores de ésta primera

edición, ya que gracias a ellos pudimos sacar adelante la GUÍA con
sus excelentes aportes académicos.
Finalmente, esperamos que este texto llene las expectativas a todos

aquellos profesionales que lo consulten y a la vez se motiven a seguir
en la búsqueda del conocimiento y que este sea un granito de mostaza
para la difusión de la Medicina Materno-Fetal en nuestra región.
LOS AUTORES
CONTENIDO
1. Enfoque de la paciente de alto riesgo
PRIMERA PARTE
2. Tamizaje en obstetricia
3. Enfoque del feto malformado
4. Inmunología del Embarazo
5. Fundamentos para la interpretación de la ecografía
obstétrica
6. Pruebas de bienestar fetal
7. Velocimetría doppler
INTRODUCCIÓN Creemos que es importante mencionar

La gestación es un proceso biológico que los sistemas de salud varían entre los
natural y por ende pensaríamos que su países y es una variable a tener en cuenta,
desarrollo como consecuencia de ello debido a factores como el rápido acceso
debería no tener problemas, sin embargo a un nivel oportuno, la captación rápida
esto no es así de simple debido a que de la paciente gestante para el inicio
muchas circunstancias tanto naturales de su control prenatal, la preparación
(genéticas, inmunológicas, raciales, científica adecuada del personal de salud,
etc.), como sociales y económicas los programas de educación al paciente,
influyen de manera importante en los los sitios de atención por niveles con los
embarazos. recursos requeridos, el conocimiento
de la paciente a donde debe acudir y el
Existen múltiples condiciones que respaldo total del estado en el sistema de
pueden afectar la gestación y hacerla salud con políticas de salud reproductiva
de alto riesgo (AR), considerándose el adecuada.
riesgo como cualquier característica
obstétrica, social, médica o de otra índole En América Latina tenemos una
que incide en una o varias gestaciones y alta mortalidad materna y perinatal
que se asocia con una mayor morbilidad preocupante. Es importante por ello
y mortalidad materna y perinatal que en insistir que los países poco desarrollados
el resto de la población. deben comprometerse con políticas
que garanticen un mejor acceso a los
Es importante considerar un aspecto programas de control prenatal y con
de la mujer contemporánea como su mejor calidad en la atención, de igual
inclusión en la fuerza laboral, lo que forma la desigualdad social y económica
ha hecho posponer las gestaciones a hace que tengamos una mayor población
edades mayores, situación esta que hace de embarazos de alto riesgo.
asociarse más a patologías médicas y a
gestaciones de AR. Fundamentalmente la prevención
secundaria ha sido la estrategia más
23
comúnmente utilizada en los programas DEFINICIONES
de detección de las pacientes más Embarazo de alto riesgo (AR) es aquel
vulnerables, debido a que se hace difícil en el que la frecuencia de un acontecer
modificar aspectos sociales y culturales adverso para la madre y/o el feto es
que impacten en la prevención primaria mayor que el que existe en la población
ya que desde el punto de vista médico general [1].
nos es difícil modificar muchas
condiciones en el momento de la • Periodo perinatal es aquel que va
consulta prenatal (como: edad, raza, desde las 28 semanas hasta el día 7
nivel educativo, condición económica, de nacido [2].
etc.) y por ende hacer prevención • Mortalidad perinatal: La OMS la
primaria. Pensamos que nuestra mejor define como las muertes fetales
estrategia es el seguimiento con el fin de tardías (28 semanas) o peso mayor de
detectar oportunamente la aparición de 1000 gr y las neonatales tempranas
un riesgo o condición médica y actuar (hasta el día 7) esto para comparación
en beneficio del binomio madre-hijo, internacional.
acompañado del cribado de las entidades La mortalidad perinatal II o ampliada
más frecuentes. incluye a aquellas muertes a partir de las
22 semanas hasta los 28 días de nacido.
En este capítulo haremos el enfoque
fundamentalmente en lo que concierne • Mortalidad neonatal es la que se da
a la historia clínica (HC), primer paso en las primeras 4 semanas de nacido
en la detección de la paciente de riesgo. y puede ser temprana (hasta el día 7)
Podemos considerar a la HC como el o tardía hasta el día 28.
primer cribado para identificar a aquellas • Mortalidad materna es aquella
pacientes que podrían desarrollar un mal ocurrida durante la gestación o dentro
resultado perinatal. de los 42 días del parto. Independiente
de la duración de este, por cualquier
En el desarrollo de esta guía se dedican causa relacionada o agravada por la
capítulos específicos dentro de la gestación o su manejo y no incluye
patología obstétrica y materna, al igual causas accidentales o incidentales.
que todas las pruebas de bienestar fetal • Parto pretérmino es el nacimiento
fundamentales en el manejo de toda que se da antes de completadas las
paciente de AR. 37 semanas de gestación.
24
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
• Bajo peso al nacer son los nacimientos En poblaciones con déficit de yodo debe
con pesos por debajo de 2500 grs. suplementarse este, habitualmente en
• Muy bajo peso es el peso al nacer por el proceso de producción de la sal se le
debajo de 1500 grs. agrega yodo a esta.
• Extremadamente bajo peso es el peso
al nacer por debajo de 1000 grs. Otra intervención favorable es la
administración de ácido fólico,
CONSULTA PRECONCEPCIONAL que debe formularse en el periodo
En América Latina se estima que el 60- periconcepcional, dado que es importante
70% de los embarazos no son deseados para la prevención de los defectos
y la planificación del mismo es casi del tubo neural. Se debe estimular el
nula [3]. En Colombia se estima que consumo en frutas, cereales y verduras,
menos del 2% de las mujeres asisten a sin embargo en la mayoría de los casos
una consulta preconcepcional [4]. Lo esto no alcanza los requerimientos,
que es realmente preocupante, dada las por lo que es importante mencionar
intervenciones que pudiéramos realizar. que hay algunas circunstancias que
Nuestro principal objetivo es atraer a reducen su absorción. En la mujer no
toda paciente hacia una futura gestación, gestante los requerimientos son de 50
lo que nos permitiría mejorar algunos microgramos. Sin embargo, para los
resultados maternos y perinatales. efectos preventivos antes de la gestación
se recomiendan 400 microgramos al día,
Antes de la gestación, en primera iniciándolo al menos un mes antes de la
instancia es importante valorar el concepción y continuarlo por el primer
estado nutricional de la paciente. Es trimestre (recomendación del Colegio
conveniente en pacientes previo a un Americano de Obstetras y Ginecólogos
embarazo establecer su índice de masa y la OMS), se estima que se reducen en
corporal (IMC) y recomendar que llegue 36% los defectos del tubo neural y si hay
a su peso ideal. Tanto el bajo peso, como antecedente de defectos del tubo neural
el sobrepeso materno se han asociado a se deben administrar 4 gr/día[5].
malos resultados perinatales.
La segunda instancia, es la reducción
En nuestro medio es aconsejable mejorar a exposición de teratógenos. El
el aporte de calcio, dada la pobre conocimiento actual de algunos fármacos
ingestión del mismo y evaluar grados y su interacción están en una lista, por
de anemia para ser estudiada y tratada. la FDA (food and drug administration)
25
en categorías y permiten desaconsejar la enfermedad hereditaria, en estos casos es
gestación en caso del consumo de alguno importante la participación del genetista,
de ellos. Debe evitarse la exposición a quien puede realizar los estudios
radiaciones, a sustancias contaminantes, pertinentes y establecer la probabilidad
a drogas psicoactivas y al alcohol. de aparición de una anomalía genética o
enfermedad hereditaria.
El último aspecto a estudiar en la
consulta preconcepcional son las EVALUACIÓN DE LA PACIENTE
entidades médicas que padezca la OBSTÉTRICA DE ALTO RIESGO
paciente. Antecedentes de hipertensión (ARO)
arterial, diabetes mellitus, cardiopatías,
enfermedades inmunes, enfermedades No hay un método de elección para
endocrinas, colagenopatías o establecer el riesgo. El enfoque de toda
enfermedades renales. Estas pueden paciente está dado por la evaluación a
agravar la gestación y de acuerdo a la través de la historia clínica.
gravedad del caso debe evitarse esta
Se han creado sistemas cuantitativos para
(ejemplo: falla renal grave, cardiopatías
evaluar el riesgo, pero realmente una
severas).
buena historia clínica permite establecer
La diabetes mellitus pregestacional el riesgo y realizar las intervenciones
mal controlada, también se asocia a necesarias. Estos métodos han ido
malformaciones fetales el doble que cayendo en desuso debido a que no han
la población no diabética, por lo que sido superiores a una buena evaluación
es importante el tratamiento y control clínica, sin embargo en instituciones
adecuado de esta enfermedad antes formativas (estudiantes de pre y
de cualquier gestación para prevenir posgrado) son una herramienta para
defectos morfológicos e incremento de detectar pacientes con mayor riesgo.
abortos en estas pacientes [6].
El sistema cuantitativo incluye
La consejería genética es otra fundamentalmente tres aspectos, la
estrategia que podemos utilizar historia reproductiva, los trastornos
preconcepcionalmente; muchas parejas médicos y la gestación actual [7],
acuden con la inquietud de averiguar estos grupos incluyen puntuaciones
cuál es la probabilidad de una gestación de acuerdo a variables establecidas
con algún tipo de aneuploidia o de en la historia clínica y lo clasifica
26
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
VARIABLES EVALUADAS EN LAS PACIENTES DE ALTO RIESGO

Historia Trastornos médicos Embarazo Actual
reproductiva
Edad: Cirugía ginecológica previa : 1 Hemorragia
<16 :1 Enfermedad renal crónica : 1 < 20semanas :1
16 - 35 :0 Diabetes gestacional :1 > 20semanas :3
>35 :2 Diabetes pregestacional : 3 Anemia :1
Nº Partos: Enfermedad cardiaca :3 Postérmino :1
0 :1 Otras patologías de Hipertensión :2
1 - 4 :0 acuerdo a la gravedad : 1-3 RPM :2
> 5 :2 Polihidramnios : 2
2 o más abortos : 1 RCIU :3
Hemorragia Embarazo múltiple : 3
Posparto :1 Presentación anómala : 3
Hijo > 4 Kg :1 Isoinmunización RH : 3
Hijo < 2.5Kg : 1
Historia de PE :2
Cesárea anterior : 2
Parto difícil :2
Cuadro 1. Variables a tener en cuenta para clasificación del riesgo de manera cuantitativa.
27
como bajo, alto o severo el riesgo si el OMS que le permite establecer en donde
total de la puntuación es <2, 3-6 o >7 debe atenderse a la paciente.
respectivamente, el cuadro1 muestra las
variables evaluadas [7]. HISTORIA CLÍNICA
Algunos otros autores han incluido el Seguiremos los aspectos de la historia

riesgo biópsico-social donde se agregan clínica perinatal base del CLAP (Centro
otras variables psicológicas, como latinoamericano de perinatología).
el estado de ánimo, si hay depresión
La anamnesis nos permitirá establecer
o no y las relaciones familiares al
algunos datos de riesgo.
igual que aspectos relacionados con
las condiciones de vida, todo esto es Edad. Las pacientes adolescentes
importante en el primer nivel de atención tempranas e intermedias (10 a 16 años)
como estrategias para identificar y son el grupo más vulnerable al igual que
derivar a la paciente a un nivel adecuado las gestantes mayores de 35 años.
para su manejo.
La paciente adolescente tiene mayor
La Organización Mundial de la Salud déficit nutricional, se encuentra en
(OMS) también evaluó los sistemas de crecimiento y una gestación le demanda
control prenatal a través de un estudio mayores requerimientos nutricionales lo
clínico aleatorio multicéntrico entre que la haría susceptible a las entidades
el modelo estándar de control prenatal asociadas a factores nutricionales como
occidental y un nuevo modelo. Como preeclampsia, parto pretérmino, RPM y
una estrategia en el primer nivel es restricción del crecimiento intrauterino
importante incorporar el cuestionario ente otras. Además su estructura pélvica
de la OMS que trae 18 preguntas de no es lo suficientemente amplia para un
las cuales con una respuesta afirmativa parto y con frecuencia hacen distocias, el
la paciente debe ser remitida a un nivel otro aspecto es su inmadurez endocrina,
superior [8]. En el cuadro 2 está el el eje hipotálamo-hipófisis-ovario no
modelo propuesto por la OMS. sincronizado del todo ante una gestación,
puede generar resultados reproductivos
De manera que debe realizarse una
adversos.
historia clínica completa y llenar el
anexo del riesgo en otra hoja, nuestra
recomendación es tomar la hoja de la
28
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
CRITERIOS PARA CLASIFICAR A LAS MUJERES PARA EL

COMPONENETE BASICO DEL NUEVO MODELO DEL CONTROL
PRENATAL
Nombre de la paciente ___________________________ Nº de la historia clínica __________________
Dirección _____________________________________________ Teléfono ______________________
INSTRUCCIONES:
Responda las siguientes preguntas marcando con una cruz el casillero correspondiente
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS SI NO
1. Muerte fetal o muerte neonatal previas. □ □
2. Antecedentes de 3 o más abortos consecutivos □ □
3. Peso al nacer del último bebé <2.500 g □ □
4. Peso al nacer del último bebé >4.500 g □ □
5. Tuvo una hospitalización por hipertensión o preeclampsia en el último embarazo? □ □
6. Cirugías previas en el tracto reproductivo (miomectomía, resección del tabique, □ □
conización, cesárea clásica, cerclaje cervical)
EMBARAZO ACTUAL
7. Diagnóstico o sospecha de embarazo múltiple □ □
8. Menos de 16 años de edad □ □
9. Más de 40 años de edad □ □
10. Isoinmunización Rh (-) en el embarazo actual o en embarazos anteriores □ □
11. Hemorragia vaginal □ □
12. Masa pélvica □ □
13. Presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más durante el registro de datos □ □
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
14. Diabetes mellitus insulinodependiente □ □
15. Nefropatía □ □
16. Cardiopatía □ □
17. Consumo de drogas (incluido el consumo excesivo de alcohol). □ □
18. Cualquier otra enfermedad o afección médica severa.
Por favor, especifique ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Una respuesta SI en cualquiera de las preguntas anteriores (es decir, una cruz en cualquier casillero sombreado)
significa que la mujer no es elegible para el componente básico del nuevo modelo de control prenatal.

¿Es elegible? (marque con un círculo) NO SI
Si la respuesta es NO, será derivada a ____________________________________________
Fecha _____________________ Nombre ___________________________ Firma _________________
(Persona responsable del CPN)
Cuadro 2. Modelo de planilla anexa a la historia clínica para elegir las pacientes de alto
riesgo, que no aplican para el componente básico del modelo de control prenatal.
29
Las pacientes mayores de 35 años pueden Antecedentes obstétricos. Estos son
tener condiciones médicas asociadas, muy importantes dado que se debe
tienen un mayor riesgo de aneuploidias evaluar el número de gestaciones y los
y tienen más tendencia a alteraciones resultados perinatales. Debemos indagar
en el trabajo de parto y a hemorragias por el periodo intergenésico, como fue el
posparto. parto anterior, si hubo cesárea, los pesos
fetales, al igual si hubo malformaciones
Aspectos sociales como la escolaridad o abortos recurrentes.
y el estado civil, están asociados a los
resultados del embarazo. Son propensas Los nacimientos pretérminos, la ruptura
a desarrollar patologías del embarazo, de membranas deben investigarse,
las madres solteras o divorciadas al igual en general se tiende a la recurrencia
que las mujeres con poca educación, de algunas patologías como placenta
quienes no asisten rutinariamente a los previa y desprendimiento prematuro
controles prenatales. de placenta normoinserta (DPPNI), por
lo que deben consignarse en la historia
Antecedentes familiares de enfermedades clínica.
médicas, genéticas o infecciosas como la
tuberculosis en poblaciones susceptibles Historia ginecológica. Las patologías
al igual que los embarazos gemelares o ginecológicas deben consignarse y el
antecedentes de neoplasias. antecedente de infertilidad.
Antecedentes personales. Las GESTACIÓN ACTUAL

condiciones médicas asociadas deben
ser evaluadas en forma adecuada, por La evaluación del embarazo actual y su
ejemplo la hipertensión crónica o las control, permiten establecer los riesgos
cardiopatías requieren valoración y que en muchos casos no son detectados
evaluación previa por cardiología y en las primeras consultas, por ello
medicina interna. En la actualidad los el seguimiento es la estrategia más
especialistas en medicina materno-fetal importante en el control de la paciente
están en capacidad de manejar a estas de AR.
pacientes durante la gestación y podrán
Se debe evaluar siempre la edad
interdisciplinariamente interactuar
gestacional a través de la fecha de
dependiendo de la patología presente.
la ultima menstruación (FUM), en
30
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
lo posible correlacionarla con una Se recomienda inmunoglobulina

ecografía del primer trimestre y si hay anti-D a la semana 28 en pacientes
concordancia se debe estimar la edad no sensibilizadas, esto se revisará
gestacional por la FUM, seguidamente con detalles en el capítulo de
establecer la fecha probable de parto e isoinmunización.
informar a la paciente que la memorice,
esto permitirá reducir algún riesgo en La investigación de infecciones
el cálculo final para evitar prematurez perinatales, es otro aspecto a evaluar en
o gestación prolongada. El otro aspecto la paciente de AR, en el cuadro 3, se
es la evaluación del crecimiento fetal, muestran los exámenes solicitados y nos
este lleva una progresión clínica que extenderemos en el capítulo respectivo.
nos permite valorar cómo va el mismo,
de igual forma la ultrasonografía es un Las condiciones médicas asociadas
apoyo importante para establecer alguna deben evaluarse, en qué estado están
alteración (macrosomia o RCIU). y cómo influye ésta en los resultados
perinatales y el embarazo cómo las
El peso materno puede señalar alguna afecta a ellas.
anomalía, la ganancia brusca de peso (>1
kg) en una semana, puede ser el primer Las pacientes obstétricas de alto riesgo
dato de una preeclampsia o diabetes, de necesitan ser referidas a instituciones
manera que nos orientaría a descartar que cuenten con el servicio de
cualquiera de estas patologías. neonatología y a centros con capacidad
para atender integralmente al recién
La incompatibilidad RH siempre debe nacido, la prematuridad si bien no ha
investigarse, si existe una paciente con modificado su incidencia, los resultados
factor RH negativo debemos solicitar el perinatales han mejorado con la atención
grupo del padre con el fin de establecer del neonato en las unidades de cuidado
la incompatibilidad; se han establecido intensivo neonatal (UCIN). De manera
la prueba de coombs indirecta y la que siempre hay que informar al servicio
velocimetría doppler (pico máximo de neonatología de la presencia de una
sistólico de arteria cerebral media) como paciente de riesgo y en qué momento
pruebas para investigar riesgo fetal o la puede producirse el parto.
presencia de anemia de este.
31
Finalmente, el diagnóstico prenatal Examen físico
para detección de malformaciones y El examen físico de la gestante debe
la evaluación del bienestar fetal son ser completo y si es necesario la ínter
las herramientas tecnológicas que han consulta específica que se requiera de
traído un avance en la medicina materno las patologías médicas asociadas.
fetal.
La evaluación obstétrica requiere hacer
Existe el concepto de medicina fetal, énfasis comparativos con los controles
como un área de la medicina materno- previos y evaluando: la edad gestacional,
fetal y en el cual se brinda además del el crecimiento y el bienestar fetal. Al
diagnóstico ecográfico, terapia fetal igual que la estabilidad médica materna
intrauterina. Algunas entidades son y su tratamiento, con el complemento de
susceptibles de manejar, entre ellas el pruebas especiales.
síndrome de transfusión ínter gemelar,
la hernia diafragmática, meningocele Es recomendable en lo posible una
y algunas patologías renales, estos valoración previa por el neonatólogo,
manejos pueden ser endoscópicos o con quien informará de los riesgos neonatales
cirugías a cielo abierto, en Colombia y del sitio adecuado para la atención del
ya se cuenta con centros que brindan el neonato.
manejo en estos casos.
En la valoración obstétrica se debe
En la actualidad existe diagnóstico y consignar en los diagnósticos o
cribado desde el primer trimestre que impresiones clínicas la edad gestacional,
incluyen pruebas invasivas, serológicas si es única o múltiple, la viabilidad fetal,
y por supuesto las ultrasonográficas si la paciente está en trabajo de parto y
con gran precisión en el diagnóstico las patologías obstétricas y médicas, en
de algunas patologías, es por ello ese orden se deben colocar siempre [9].
que los remitimos a los capítulos de
fundamentos para la interpretación El manejo adecuado de la paciente
de la ecografía, pruebas de bienestar es importante. Como ejemplo, en
fetal, velocimetría doppler y evaluación una paciente con ruptura prematura
de feto malformado, tópicos estos de membranas (RPM) que va para
específicos y amplios que se escapan de manejo expectante, son importantes
este capítulo. los cuidados básicos que hacen parte
32
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
EXÁMENES EN LAS PACIENTES DE ARO

• Hematimetría
• Grupo sanguíneo y anticuerpos (coombs).
• Hepatitis B(antígenos de superficie)
• Electroforesis de hemoglobina
• VDRL o RPT(FTA-Abs)
• HIV
• Rubéola
• Citomegalovirus
• Herpes
• Cultivo o PCR para chlamydia y gonorrea
• Urocultivo
• Cribado para diabetes(Test de O Sullivan)-
• Curva de glicemia con 100gr
• Cuádruple marcador(alfa feto proteína, HCG,estriol e inhibina (15-20S)
• Cribado genético
• Ultrasonografía de 11-14sem y detalle anatómico ente 18-24sem
• Cervicometría
• Pruebas de bienestar (PBF. PNS, Velocimetría doppler)
• Pesquisa de SGB con cultivo de recto y vagina
• Anticuerpos antifosfolípidos, ANA, anti DNA y complemento
• Citología Cervico vaginal
Cuadro 3. Exámenes y pruebas comúnmente recomendadas en pacientes embarazadas de

alto riesgo [6].
33
del manejo, esta paciente debe estar en • Hipertensión no controlada y/o
reposo absoluto, ser trasladada siempre presencia de convulsiones, visión
en camilla, baño en cama, profilaxis borrosa, pérdida de conciencia o
antibiótica y anti trombótica si es cefalea intensa
necesaria, con vigilancia materna y fetal • Cambios en la frecuencia cardiaca
con eso reducimos el riesgo de prolapso fetal (FCF) (<60 ó >160 x minuto)
de cordón o de un miembro fetal al igual • Presentación anormal con trabajo de
que una disminución en la morbilidad parto
infecciosa y por ende mejoría en los • Palidez palmar severa y/o HB <7
resultados perinatales. mg/dl
• Hinchazón en cara y manos
Existe un arsenal de exámenes
Pacientes de alto riesgo y que deben ser
adicionales para realizar en la paciente
remitidas a centros con manejo en alto
de AR los cuales están descritos en el
riesgo.
cuadro 3.
• Menor de 16 años o mayor de 35
Se describen a continuación los signos años
de riesgo inminente que deben ser • Primigesta o gran multípara
atendidos en segundo y tercer nivel con • Sin control prenatal
UCIN de acuerdo a las recomendaciones • Período intergenésico <2 años
por la OPS [10] • Altura uterina no correlacionada con
• Trabajo de parto en curso menor de edad gestacional
37 semanas • Cesárea anterior
• Embarazo mayor de 41 semanas • Antecedente de hijos prematuros,
• Disminución o ausencia de bajo peso y/o malformados
movimientos fetales • Antecedente de abortos recurrentes,
• Enfermedad sistémica severa muerte fetal o neonatal temprana
• Infección urinaria con fiebre • Enfermedad sistémica controlada
• Diabetes no controlada • Infección urinaria sin fiebre
• Hemorragia vaginal • Diabetes controlada
• Ruptura prematura de membranas • Palidez palmar moderada y/o HB
(RPM) >12 horas entre 8-10 mg/dl
• Flujo vaginal
• Ingesta de drogas teratogénicas
34
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
• Alcoholismo, tabaquismo o • Cada visita médica es una oportunidad

drogadicción para reevaluar el riesgo y hacer las
• Hipertensión controlada intervenciones necesarias.
• El seguimiento es la estrategia más
CONCLUSIONES importante en la atención de la
La paciente obstétrica de alto riesgo paciente de AR.
tiene mayor probabilidad de complicarse • La paciente de alto riesgo debe ser
ella y su hijo por lo que es conveniente manejada interdisciplinariamente
identificarla y remitirla a un nivel de (obstetricia y perinatología, medicina
atención adecuado, quisiéramos dejar interna y sus especialidades,
las siguientes recomendaciones finales nutrición y neonatología entre otros)
como una estrategia para este tipo de de acuerdo con su patología.
pacientes. • La paciente de alto riesgo debe ser
asistida en un centro terciario de
• Promover la consulta
atención, donde puedan resolver el
preconcepcional.
problema a los dos pacientes madre
• Captar a la paciente embarazada lo
y neonato ante la presencia de riesgo
más temprano posible.
inminente.
• Evaluar el riesgo inicial y
controlar el embarazo en el nivel
correspondiente.
35
BIBLIOGRAFÍA
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del Instituto Universitario Dexeus. En asistencia prenatal. Editorial Masson, 4ª
edición, Barcelona 2006:23.
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4. Sociedad Colombiana de Ginecología y Obstetricia, texto de obstetricia y
ginecología. En control prenatal. Editorial Distribuna 1ª edición, 2004:44
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Lito Camargo. 1ª edición, Santafé de Bogotá, 1999:41-58
10. Organización Mundial de la Salud. En manual clínico AIEPI Neonatal,
Washington DC. 2005.
36
Tamizaje y Obstetricia
La mortalidad materna se considera hipótesis diagnósticas mucho más

uno de los indicadores empleados poderosas que las que podemos derivar
para valorar la calidad de atención y del laboratorio clínico. Los criterios que
la salud en las gestantes, así mismo permiten racionalizar la elección de una
es un reflejo del desarrollo de un país. prueba diagnóstica se relacionan con:
Ante esta preocupación cada vez la finalidad y capacidad de la prueba,
surgen programas de promoción y el riesgo que supone y su costo. Es
prevención para la detección temprana frecuente en la clínica diaria tomar
de alteraciones que pueden generar decisiones sin contar con información
morbilidad y desencadenar resultados definitiva.
adversos maternofetales. Una prueba
de tamizaje es una herramienta que El test de screening o tamizaje es una
permite una identificación precoz de prueba que se utiliza para la determinación
la enfermedad y por consiguiente una precoz de enfermedades y que permite
instauración temprana del tratamiento conocer la posible prevalencia de una
adecuado. Según datos de la OMS, en enfermedad que afecta a una población.
Latinoamérica por cada 135 mujeres que La prueba de tamizaje para el control
presentan enfermedades relacionadas de enfermedades es un examen que se
con la gestación 30 pueden quedar utiliza en personas asintomáticas, en
con secuelas, es aquí donde radica la orden a clasificarlas como susceptibles
importancia de las pruebas de tamizaje o no, de tener la enfermedad que es
para identificar las gestaciones de objeto del mismo. Las susceptibles de
riesgo. tener la enfermedad son investigadas
hasta su diagnóstico final y las que tiene
Las pruebas diagnósticas son la enfermedad son tratadas. Las metas
imperfectas y con ellas se cometen del tamizaje se orientan principalmente
frecuentemente errores al clasificar a a reducir la morbilidad y mortalidad por
una persona por su resultado. Según la enfermedad en la población tamizada
Sackett, 1989, los síntomas y signos y a ofrecer tratamiento precoz a los
producen, generalmente, pruebas de casos descubiertos.
37
Entre las ventajas del tamizaje con ¿Conduce el diagnóstico precoz
respecto a un programa de control realmente a una mejor supervivencia, o
de enfermedades de detección y calidad de vida, o a ambas?
tratamiento precoz se basan en que las
enfermedades pasan por una etapa pre- ¿Son los pacientes diagnosticados en
clínica, donde no son diagnosticadas, forma precoz?
pero sí detectadas, donde el tratamiento
precoz debe ofrecer ventajas sobre su ¿Están los pacientes dispuestos
tratamiento tardío. a someterse a la estrategia y
tratamiento?
Los programas de tamizaje se convierten
entonces en una estrategia de prevención ¿Son bien gastados el tiempo y la energía
a poblaciones que están potencialmente que nos llevará confirmar el diagnóstico
en riesgo, tales como las embarazadas y y proporcionar (durante toda la vida) la
sus productos; teniendo en mente este asistencia?
objetivo la prueba a elegir debe cumplir
Para poder entender y aplicar una prueba
las siguientes características:
de tamizaje es importante entender los
• Debe tener alta sensibilidad y siguientes conceptos epidemiológicos:
especificidad, es decir la posibilidad
de clasificar correctamente a un Sensibilidad y especificidad de la
individuo como enfermo y clasificar prueba de tamizaje: La sensibilidad
a un individuo correctamente como corresponde al porcentaje de personas
sano, respectivamente. que padece la enfermedad que interesa
• Segura. y tiene resultados positivos del estudio,
• Reproducible a la población. mientras que la especificidad hace
• Bajo costo. relación al porcentaje de personas sin la
enfermedad que interesa, en quienes hay
Sackett, plantea los siguientes
resultados negativos del estudio.
interrogantes a ser contestadas frente a
una determinada prueba:
Sensibilidad
¿Garantizan la frecuencia y la gravedad verdaderos positivos
---------------------------------------------X 100
del trastorno en estudio este grado de
verdaderos positivos + falsos negativos
esfuerzo y gasto?

38
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Especificidad continuación algunas de las pruebas

verdaderos negativos más utilizadas en obstetricia y que más
---------------------------------------------X 100 controversia pueden causar.
verdaderos negativos + falsos positivos

ECOGRAFÍA DEL PRIMER
Valor predictivo positivo y negativo de TRIMESTRE
la prueba de tamizaje: El valor predictivo
Es de vital importancia para el diagnóstico
positivo corresponde al porcentaje
y seguimiento del embarazo, permite
de personas con resultado positivo
identificar el número y localización de
de estudios que en realidad padece la
los sacos gestacionales, aclara la edad
enfermedad que interesa, mientras que
gestacional en caso de dudas, determina
el valor predictivo negativo corresponde
si la apariencia del embarazo es normal
al porcentaje de personas con resultados
o si existen indicadores ecográficos
negativos de un estudio que no padece
que puedan predecir una anomalía, y
la enfermedad que se está buscando.
finalmente en presencia de síntomas
como dolor o sangrado, actúa como
Valor predictivo positivo prueba diagnóstica definitiva para
verdaderos positivos
el aborto y sus complicaciones y el
---------------------------------------------X 100
verdaderos positivos + falsos positivos embarazo ectópico.
Valor predictivo negativo En la última década se ofrece a nivel

verdaderos negativos mundial el llamado tamizaje genético
---------------------------------------------X 100 entre las 11 y 14 semanas de gestación.
verdaderos negativos + falsos negativos Toda mujer tiene cierto riesgo de que
su feto esté afectado por una anomalía
cromosómica. El riesgo principal es
En el campo de la obstetricia contamos
la edad materna y la edad gestacional,
con diversas pruebas de tamizaje, que
conforme aumenta la edad materna
pueden agruparse en: preconcepcionales
aumenta el riesgo para alteraciones
y las realizadas durante la gestación;
cromosómicas, y ya que la mayoría de
estas últimas podrían dividirse a su vez
estos fetos mueren a edades gestacionales
en las que deben realizarse a todas las
tempranas en útero, a mayor edad
embarazadas y las que utilizamos según
gestacional el riesgo disminuye.
la patología a tratar. Se mencionan a
39
Existen signos ecográficos que sugieren Su ausencia sugiere anomalía
anomalías cromosómicas: cromosómica, en los fetos normales;
la incidencia es del 1%, mientras que
• Translucencia nucal: en la mayoría
en los fetos con trisomía 21 y 18 se
de los embriones a comienzo de
asocia a 60 y 50% respectivamente.
la semana 11 se identifica una
• Otras pruebas que se han introducido
delgada membrana a lo largo de
en la ecografía de las 11-14 semanas
la nuca. Ecográficamente es la
para detectar aneuploidia y que están
apariencia de acumulo subcutáneo
siendo validadas son: Presencia
de líquido detrás del cuello fetal,
de regurgitación tricúspidea, onda
tiene validez de la semana 11 a la
anormal de flujo en el ductus venoso
13+6. Una medición ≥ al percentil
y el ángulo frontomaxilar. Estas
95 para la edad gestacional, se
pruebas se utilizan más como ayuda,
considera anormal y por lo tanto
una vez se detecta una traslucencia
aumenta el riesgo de aneuploidias y
nucal aumentada, pues para poderlos
además identificar fetos en posible
aplicar por los médicos en la
riesgo de anormalidades cardiacas,
población general, se requiere de un
esqueléticas y monogénicas. Los
entrenamiento adecuado y de equipos
estudios realizados por Nicolaides y
de ultrasonido con tecnología de
colaboradores (cols) y posteriormente
punta.
muchos otros grupos, han permitido
validar una prueba de tamizaje que CITOLOGÍA
incluyen la edad materna, la β-
hCG, el hueso nasal y la proteína La citología, es un primer indicador
plasmática A asociada al embarazo , de riesgo para determinar diversas
identificando el 85-90% de los fetos alteraciones y detectar pacientes en
afectados con una tasa de falsos riesgo para cáncer de cérvix. Tiene una
positivos del 5%. Es importante sensibilidad del 75% y especificidad
cuando se realizan este tipo de del 60%. El diagnóstico de citología
pruebas de tamizaje, la identificación anormal durante la gestación se ha
individualizada de riesgo. incrementado hasta en un 5% de ellas y
• Ausencia de hueso nasal: hasta el 10% reportan alteraciones NIC
normalmente el hueso nasal puede II y NIC III. Aunque la asociación con
visualizarse mediante ecografía a cáncer cervical no es frecuente, puede
las 11–13 semanas de gestación. presentarse en 1%, y su incidencia ha
40
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
aumentado crecientemente con los CITOQUÍMICO DE ORINA-

años. Por lo tanto la citología durante UROCULTIVO
la gestación tiene como objetivo Por los cambios fisiológicos asociados a
excluir un cáncer temprano, que por la gestación la mujer embarazada tiene
los cambios asociados a la gestación mayor riesgo para presentar infecciones
puede permanecer inadvertido. En urinarias. Cerca del 10% de las mujeres
la actualidad existe la posibilidad de consultan por lo menos una vez por
realizar la determinación del ADN del síntomas urinarios. La bacteriuria en
VPH el cual sumado a la citología nos el embarazo tiene una incidencia hasta
brinda una sensibilidad que alcanza del 14% y cuando no es tratada el riesgo
casi el 100%, permitiendo identificar de generar una pielonefritis asciende a
las pacientes portadoras de serotipos un 40%. Por lo tanto el citoquímico de
relacionados con el cáncer de cérvix. orina-urocultivo debe realizarse en la
primera consulta prenatal que presentan
HEMOCLASIFICACIÓN- una sensibilidad y especificidad del
COOMBS INDIRECTO 90%.
Es un examen básico y de mucha ayuda
para identificar las pacientes Rh(-) que TEST DE O’SULLIVAN
están en riesgo de isoinmunización. En la población general la incidencia de la
En caso de encontrarnos ante una diabetes gestacional es aproximadamente
madre Rh(-) debe obtenerse la 4%, esta patología tiene un impacto
hemoclasificación paterna, el riesgo importante sobre la salud materno-fetal.
se establece si se confirma el Rh(+), Las consecuencias a nivel fetal incluyen
en tal caso debe solicitarse Coombs la macrosomía 17 a 29%, hipoglicemia,
indirecto, títulos de 1:8 hasta 1:32 se hiperbilirrubinemia, policitemia, y
consideran valores críticos y deben aumento de la tasa de cesáreas, así
remitirse inmediatamente para el como el riesgo de diabetes tipo 2 para
manejo correspondiente. En pacientes la madre en el futuro. Esta prueba se
con antecedentes transfusionales, sin recomienda a todas las embarazadas a
importar el Rh se debería solicitar partir de la semana 24 y hasta la 28 de
tamizaje de anticuerpos irregulares gestación; tiene una sensibilidad de 92%
(coombs), con el objetivo de detectar y especificidad 80% para detectarla. Se
otras causas de enfermedad hemolítica realiza administrándole a la paciente
perinatal.
41
50 gr de glucosa anhidra en 250 ml de de la sífilis y es menos sensible durante
agua acidulada, se considera como valor las etapas más tempranas y más tardías
positivo mayor a 140. En los últimos de la enfermedad. Sin embargo algunas
años, se ha recomendado bajar el punto patologías pueden originar valores
de corte a 135 mg/dl, esto aumentaría considerados como falsos positivos:
la sensibilidad, pero disminuiría la
• VIH
especificidad de la prueba. En caso de
• Enfermedad de Lyme
obtenerse valores anormales, deberá
• Ciertos tipos de neumonía
realizarse una curva de tolerancia oral a la
• Malaria
glucosa con 100 gramos. La presencia de
• Lupus eritematoso sistémico
dos o más valores alterados se considera
diagnóstico de diabetes gestacional y TEST DE ELISA PARA VIH
un valor alterado se considerará una
Después de la exposición al VIH cerca
intolerancia a los carbohidratos.
de la mitad de los pacientes que se
infectan desarrollan en las primeras
VDRL Y REAGINA PLASMATICA
semanas de infección (10-30 días) un
RAPIDA (RPR)
cuadro pseudogripal que se conoce
La sífilis es una enfermedad de como síndrome retroviral agudo y que
transmisión sexual o congénita, causada corresponde a las manifestaciones
por el treponema pallidum, que ha venido clínicas de la primoinfección. Aunque
en aumento en las últimas décadas. Los después de la infección el primer
síntomas aparecen 9 a 90 días después marcador serológico que se detecta en
de la infección. La pesquisa en las algunos pacientes es al antígeno p24,
embarazadas se realiza inicialmente con algunas semanas después aparecen
pruebas no treponémicas. Valores en el los anticuerpos que se dirigen frente
VDRL 1:8 son altamente sugestivos, al VIH y se pueden detectar por las
mientras que valores 1:4 pueden ser falsos técnicas de cribado actuales en la
positivos. Se usa de manera rutinaria mayoría de los pacientes infectados
para examinar mujeres embarazadas antes de transcurridos tres meses de
en búsqueda de la enfermedad. La la exposición al virus. Dentro de los 6
capacidad de RPR para detectar la sífilis meses de la infección por VIH más del
depende de la etapa de la enfermedad. 95% de las personas infectadas presentan
La prueba es supremamente sensible seroconversión (paso de seronegatividad
casi del 100% durante las etapas medias a seropositividad) por estas técnicas.
42
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Sin embargo el tiempo que transcurre que el resto de los anticuerpos van
entre la infección y la detección de apareciendo de modo progresivo en las
la seropositividad, que también se semanas siguientes.
denomina “periodo ventana”, es variable
de unos individuos a otros y también Con el desarrollo de la infección y
dependiente de la vía de transmisión conforme se acerca la transición a
por la que se ha adquirido el VIH. La SIDA algunos anticuerpos dejan de ser
investigación de anticuerpos específicos detectables y en casos excepcionales
frente al VIH-1 es la metodología más se ha descrito en adultos la completa
ampliamente utilizada para detectar a negativización (serorreversión) si bien
las personas infectadas por este virus. los casos no han sido completamente
documentados. También en casos de
Existen diferentes métodos para la rápida evolución de la infección se
realización de las pruebas de tamizaje ha observado que los anticuerpos se
para la detección de anticuerpos han desarrollado tardíamente. Las
específicos frente al VIH. Entre ellos técnicas EIA, por lo general muy
las técnicas ELISA (enzyme-linked sensibles, detectan mínimas cantidades
immunoabsorbent assay), pruebas de de anticuerpos por lo que pequeñas
aglutinación y análisis dot-blot son las interferencias de substancias similares
más utilizadas, especialmente el ELISA podrían conducir a un resultado positivo
que también se denomina análisis falso. La sensibilidad de esta prueba es
inmunoenzimático (abreviado, EIA). de 95%.
En general las técnicas que son TAMIZAJE CON ULTRASONIDO

más sensibles para la detección de DEL CÉRVIX PARA PARTO
anticuerpos dirigidos frente al core PRETÉRMINO
del VIH se pueden positivisar antes, al
igual que las que detectan anticuerpos En la última década, se ha impulsado la
de la clase IgM, si bien este tipo de valoración del cervix por vía transvaginal
anticuerpos no son específicos solamente mediante ultrasonido, particularmente
de la primoinfección y pueden aparecer la longitud cervical, entre la semana 20-
en etapas ulteriores del desarrollo de la 24 de gestación. Esta prueba presenta
infección. De este modo los primeros dificultades, pues en pacientes de bajo
anticuerpos que se suelen positivisar riesgo de parto pretérmino tiene una
son los anti-p24 y anti-gp160, mientras sensibilidad y especificidad baja, lo que
43
hace que su uso rutinario se desaconseje, un aumento de las resistencias al flujo
además que las alternativas terapéuticas sanguíneo en el lecho placentario. Esta
en caso de un cervix corto, causen aun observación ha llevado a numerosos
gran polémica en la literatura médica investigadores a proponer el doppler de
(cerclaje, progesterona, aines, etc.). arterias uterinas como predictor de estas
enfermedades. La prueba usualmente
En población de alto riesgo, se realiza entre la semana 18-24 de
particularmente en pacientes con gestación y se considera alterado
antecedente de parto pretérmino en un cuando existe escotadura protodiastólica
embarazo previo o anomalías uterinas, la bilateral (Notch), o cuando el índice de
presencia de un cervix inferior a 25 mm pulsatilidad promedio es superior al
ha demostrado que incrementa el riesgo percentil 95 para la edad gestacional
significativamente. A menor longitud (>1.45 de Índice de pulsatilidad).
cervical, mayor es la probabilidad de
parto pretérmino antes de las 35 semanas La dificultad que plantea este tamizaje
de gestación. En un meta-análisis universal en las embarazadas radica en
se demostró que el parto pretermino que requiere una tecnología que no es
aumenta de 4 a 11 veces con respecto de fácil consecución, requiere personal
a la población general, cuando existe entrenado y que puede ser costoso
acortamiento cervical. Aun permanece (doppler), además que las medidas de
bajo investigación y controversia su intervención en pacientes con el tamizaje
utilidad. En nuestra unidad practicamos alterado a la semana 20-24 de gestación,
valoración ecográfica del cérvix en las no han demostrado ser efectivas
gestantes con riesgo, particularmente (aspirina, calcio, multivitamínicos). Sin
antecedente de parto pretérmino, embargo se ha expuesto que en estas
anomalías uterinas, antecedente de pacientes de bajo riesgo, la presencia de
conización y embarazo múltiple. una prueba positiva incrementa el riesgo
de preeclampsia 7 veces con respecto a
DOPPLER DE ARTERIAS las pacientes que tienen un doppler de
UTERINAS COMO TAMIZAJE arterias uterinas normal.
PARA PREECLAMPSIA Y RCIU.
En pacientes de alto riesgo, tales como
Dentro de la génesis de la preeclampsia pacientes con vasculopatía, antecedente
y el RCIU está la mala implantación de preeclampsia y trombofilias, la
placentaria, la cual se manifiesta por presentación de un doppler alterado
44
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
incrementa 21 veces la posibilidad de tamizaje de arterias uterinas universal

preeclampsia, particularmente lejos del a todas las pacientes que acuden para
término, con respecto a las pacientes con la ecografía de nivel III. En caso de ser
un tamizaje negativo. Con respecto al positivo, se propone a la paciente y su
RCIU, el incremento es de 14 veces con medico tratante un plan de vigilancia
respecto a los que presentan un doppler más estricto de su embarazo.
normal. Este dato permite reconocer
las pacientes que tienen un riesgo TAMIZAJE ECOGRÁFICO DE
muy alto, con el objetivo de aumentar LA SEMANA 18-24 SEMANAS
la vigilancia en el control prenatal y (Ecografía nivel III o morfológica)
realizar intervenciones a tiempo; sin
La ecografía morfológica o también
embargo dista mucho de ser una prueba
llamada “genética” es realizada entre
de tamizaje ideal.
las 18 y 24 semanas de gestación.
Algunos artículos recientes han Este estudio examina la evaluación
demostrado la posible utilidad del doppler del crecimiento fetal, el volumen de
de arterias uterinas en la ecografía de líquido amniótico, características e
la semana 11-14 de gestación, solo implantación placentaria, la búsqueda
o combinado con los marcadores de defectos estructurales y marcadores
bioquímicos para aneuploidia del primer de aneuploidia. Varios países han
trimestre. Los datos iniciales, han implementado el uso rutinario de esta
demostrado sensibilidad y especificidad exploración para identificar fetos con
adecuadas, además de que se abre defectos estructurales y con riesgo de
el campo terapéutico, por el posible alteraciones cromosómicas.
efecto de la aspirina a dosis bajas como
La prevalencia de defectos estructurales
modulador del curso de la enfermedad.
fetales en la población general es
El tamizaje de arterias uterinas es aproximadamente del 2% con una tasa de
recomendado en pacientes de alto detección por ecografía del 29% al 55%
riesgo por las guías de Minsalud 2007, en población de bajo riesgo y del 75%
aunque aporta datos muy valiosos para en grupos de alto riesgo. La presencia
el seguimiento, es aun un motivo de de “marcadores¨ fetales ecográficos para
controversia si se trata de una medida aneuploidia se ha utilizado para definir
costo-efectiva. En nuestra unidad de un grupo de riesgo. Dependiendo de la
medicina materno fetal, ofrecemos el experiencia del operador; en el 50% de
45
fetos con anomalías cromosómicas se es bajo, el estudio genético puede
puede observar al menos un marcador determinar la continuación del embarazo
ecográfico.La ecografía morfológica o la posibilidad de recurrencia en un
debe realizarse en forma sistemática y futuro embarazo. En casos de anomalías
detallada, constituye probablemente fetales susceptibles de terapia fetal tales
el estudio más importante durante como la hernia diafragmática congénita
la gestación ya que ofrece una gran u obstrucción del tracto urinario inferior,
cantidad de información para un se exige siempre la presencia de un
correcto asesoramiento y vigilancia del cariotipo normal para la realización del
embarazo. procedimiento.
La presencia de un defecto mayor Marcadores mayores

se ha asociado con una probabilidad
4 a 5 veces mayor de presentar Estos son hallazgos ecográficos que no
anomalías cromosómicas entre ellos, son defectos en su sentido estricto, pero
la holoprosencefalia, hidrocefalia, que presentan una fuerte asociación
defecto facial de la línea media, con anormalidades cromosómicas.
higroma quístico, cardiopatía, atresia Nicolaides y cols. señalan que el grosor
duodenal, onfalocele y tálipes. Rivera y del pliegue nucal entre las 18 y 22
colaboradores (cols.) han reportado una semanas mayor o igual a 6 mm, aumenta
alta asociación entre atresia duodenal, el riesgo para síndrome de Down 9.8
cardiopatía, microcefalia e higroma veces con una tasa de detección del 40%
quístico con cromosomopatías. Todos y una tasa de procedimientos invasivos
ellos constituyen una indicación para del 0.3%. Así mismo en los últimos años
una prueba invasiva y confirmación han aparecido algunas publicaciones
del cariotipo fetal. Existen defectos que reportan que la hipoplasia del
mayores aislados que no se asocian con hueso nasal en el segundo trimestre del
aneuploidias pero que comprometen embarazo aumenta 50 veces el riesgo
el pronóstico del feto, entre ellos se para síndrome de Down. La presencia
incluyen los defectos del tubo neural, de cualquiera de estos marcadores en
gastrosquisis, síndrome de bandas la ecografía morfológica sugiere la
amnióticas, síndrome de regresión confirmación del cariotipo fetal y un
caudal y artrogriposis. Aunque la control riguroso del embarazo
posibilidad de trastorno cromosómico
46
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Evidencia Ia:
• Ecografía fetal para seleccionar pacientes que requieren pruebas invasivas de
diagnóstico antenatal.
• Doppler de circulación fetal en pacientes de alto riesgo.
• Tamizaje con urocultivo para detectar bacteriuria asintomática.
Evidencia IIa:
• Tamizaje para alteraciones de la glucosa.
• Doppler de arterias uterinas para detectar riesgo de RCIU y preeclampsia temprana en
pacientes con riesgo epidemiológico.
Evidencia IIb:
• Uso selectivo del ultrasonido para detectar anormalidades del embarazo.
Evidencia III:
• Tamizaje de anticuerpos irregulares (coombs) en pacientes Rh Negativas.
Evidencia IV:
• Tamizaje para estreptococo del grupo B al parto y disminuir sepsis neonatal.
• Cervicometría para identificar parto pretérmino en pacientes de riesgo
• Tamizaje en la población general para toxoplasmosis, citomegalovirus.
Tabla 1. Nivel de evidencia y recomendaciones para pruebas de tamizaje.
47
Marcadores menores invasiva. De esta manera, cada marcador
Son una variación en la apariencia menor cuando está presente tendrá
normal de las estructuras fetales y que una razón de verosimilitud positiva
se observan más frecuentemente en y cuando está ausente, una negativa.
anormalidades cromosómicas. Diversos Combinando estos resultados se puede
hallazgos por ecografía han sido calcular el riesgo individualizado. En
propuestos como marcadores menores, el anexo 1 se explica como utilizar la
pero solo algunos aumentan realmente razón de verosimilitud en el enfoque
el riesgo de la anormalidad más común, de riesgo. Es importante precisar que
el síndrome de Down. Estos incluyen si se realiza una ecografía del segundo
al foco ecogénico intracardíaco, el trimestre normal, existe una razón de
intestino hiperecogénico, la pielectasia verosimilitud negativa (0.35), así una
y el acortamiento del fémur y/o del mujer de 38 años catalogada como de
húmero (Tabla 2). riesgo por su edad (riesgo de 1/129)
al multiplicarse por el valor de 0.35,
Nicolaides y cols. han propuesto el cálculo reduciría el riesgo a 1/368.
individual del riesgo, basados primero en
la edad materna y en la edad gestacional ECOGRAFÍA MORFOLÓGICA
y posteriormente multiplicado por la DESPUÉS DE UN TAMIZAJE DEL
razón de verosimulitud (likelihood ratio) PRIMER TRIMESTRE
positivo o negativo de cada uno de los La realización cada vez más frecuente
marcadores (Tabla 2). Así por ejemplo, del estudio de las 11-14 semanas con
una mujer embarazada de 25 años a las la translucencia nucal ha suscitado
20 semanas de gestación tiene un riesgo controversias acerca de cómo se deben
de base de 1/1000 de presentar trisomía interpretar los resultados positivos o
21; pero si se detecta un pliegue nucal negativos de los marcadores de segundo
aumentado con el resto de marcadores trimestre.
negativos (razón de verosimilitud
positivo de 9.8, al ser marcador aislado), Nicolaides y cols. han propuesto que
al multiplicar los positivos y negativos se integre la razón de verosimilitud del
de este caso (1/1000 x 9.8) nos indicaría valor de la translucencia nucal obtenido
un riesgo para síndrome de Down de entre las 11-14 semanas con el de los
aproximadamente 1/100, la cual podría marcadores del segundo trimestre. La
justificar la realización de una prueba racionalización, es que son marcadores
48
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Marcador LR positivo LR negativo LR para anomalía

aislada
Pliegue nucal 53.05 0.67 9.8
Húmero corto 22.76 0.68 4.1
Fémur corto 7.94 0.62 1.6
Pielectasia 6.77 0.85 1.1
Foco ecogénico 6.41 0.75 1.1
Intestino ecogénico 21.17 0.87 3.0
Defecto mayor 32.96 0.79 5.2
Tabla 2. Incidencia de marcadores ecográficos en el segundo trimestre y su razón de vero-

similitud (Likelihood ratio [LR]) para la detección de la Trisomía 21
49
independientes de selección y por lo cromosómicas y estructurales, aunque
tanto justifican un tamizaje secuencial. se requieren más estudios que comparen
o integren estas pruebas.
Consideraciones acerca de la utilización
de la ecografía Si el marcador es aislado, se multiplica
por el riesgo que aparece en la columna
La ecografía ha sido objeto de de la derecha. Si son múltiples, se debe
evaluaciones económicas, de análisis multiplicar por los valores positivos y
costo-beneficio y de su impacto en negativos.
la reducción de la morbi-mortalidad
perinatal. La conclusión general es Anexo 1
que depende esencialmente de la
capacitación del operador. Es el operador Como utilizar la razón de verosimilitud
quien identifica los hallazgos, quien los (Likelihood ratio) ante la presencia
interpreta y quien ofrece la información de marcadores, para la detección del
a los padres y las alternativas en la síndrome de Down.
conducta. La ecografía del segundo
Ejemplo 1. Marcador aislado. Presencia
trimestre constituye entonces un estudio
de húmero corto (Likelihood ratio 4.1)
muy importante durante la gestación
sin otros hallazgos, en una paciente de
ya que ofrece información para un
35 años con 20 semanas de gestación.
correcto asesoramiento y vigilancia del
(Riesgo de 1/274)
embarazo.
1. Reste 1 de 274= 273
La estimación individualizada del riesgo 2. Divida 1/273 = 0.0036
de aneuploidia teniendo en cuenta el 3. Multiplique el riesgo de base (0.0036)
riesgo a priori de la paciente y resultados por la razón de verosimilitud (4.1) =
de estudio del primer trimestre (cuando 0.015
lo hay), deben analizarse junto con 4. Divida 1 por 0.015= 66
la ecografía genética para decidir la 5. El nuevo riesgo para Trisomía 21 es
realización de amniocentesis para 1/66
el cariotipo fetal . La introducción y
Ejemplo 2. Marcadores múltiples.
popularización del tamizaje de primer
Presencia de fémur corto y pielectasia
trimestre, probablemente disminuirá la
en la ecografía de las 20 semanas en una
importancia de la ecografía morfológica
paciente de 34 años (riesgo de 1/342)
en la detección de anomalías
50
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
1. Reste 1 de 342=341 negativas: 0.0029 x 7.94 x 6.77 x

2. Divida 1/341 = 0.0029 0.67 x 0.68 x 0.75 x 0.87 = 0.046
3. Multiplique el riesgo de base por las 4. Divida 1/ 0.046 = 21
razones de verosimilitud positivas y 5. El nuevo riesgo es 1/21
51
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Sackett L. David, Sharon E. Strauss et al: Medicina Basada en la Evidencia.

Cómo practicar y enseñar la MBE. 2ª ed. España: Edit Harcourt 2001.
2. Salinas H, ValdésE, Carmona S. Screening genetico antenatal para la deteccion
de aneuploidias. Rev chil Obstet ginecol 2003; 68(6): 529-535
3. Nicolaides K, Sebire N, Snijders R: The 11-14 week scan. Parthenon Publishing,
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4. Snijders RJM, Sundberg K, Holzgreve W, et al: Maternal age and gestation -
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Spencer K, Souter V, Tul N, et al: A screening program for trisomy 21 at 10-14
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trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001;
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review.Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 May;31(5):579-87.
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by first trimester maternal serum PAPP-A and free beta-hCG and with second
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18. Pilalis A, Souka P, Antsaklis P, et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth
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19. Spencer K, Cowans NJ, Chefetz I, et al. First trimester maternal serum PP-13,
PAPP-A and second trimester uterine artery Doppler pulsatility index as markers
of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:128-34.
53
INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
Los avances tecnológicos: médicos, Las anomalías congénitas, de acuerdo
biológicos, genéticos, etc., han hecho con la Organización Mundial de la Salud,
posible el diagnóstico de un número cada corresponden a defectos estructurales,
vez mayor de enfermedades congénitas. funcionales o bioquímicos presentes al
Estas enfermedades incluyen: nacer, sean detectados o no en el período
anomalías cromosómicas, defectos del prenatal.
tubo neural, enfermedades genéticas,
anomalías numéricas y estructurales de Teniendo en cuenta la condición clínica,
los cromosomas y otras enfermedades las anomalías congénitas se pueden
congénitas prenatales. dividir en tres grupos:
1. Letales: si el defecto causa mortinato
El diagnóstico prenatal corresponde a
o muerte neonatal;
los procedimientos que se realizan para
2. Severa: si el defecto causa
la búsqueda de las alteraciones en el feto:
discapacidad o muerte sin
las estrategias de tamizaje, diagnóstico
intervención médica y
y terapia fortalecen la capacidad de
3. Leve: si el defecto requiere
diagnóstico de las unidades de medicina
intervención médica pero la
fetal; mejorando la agudeza de las
expectativa de vida es buena.
diferentes pruebas de exploración fetal y
las decisiones acerca de la aproximación Es difícil medir la incidencia de
y guía de decisión ante las diferentes anomalías congénitas debido a las
patologías fetales pérdidas prenatales por huevo sin
embrión, abortos, mortinatos y embarazo
El diagnóstico de una malformación ectópico.
representa un juicio de responsabilidad
con implicaciones éticas y legales, que Diferentes métodos de diagnóstico
incluye una información a la familia prenatal han sido usados para la detección
muy detallada y objetiva. de anomalías fetales, de manera que
la tasa de defectos es calculada por:
55
neonatos nacidos vivos, información de - Prevención primaria, evitando las
mortinatos y diagnóstico prenatal. causas: vacunación para rubéola,
suplementación con ácido fólico.
La prevalencia de anomalías congénitas - Prevención secundaria: detección
depende de: la anomalía evaluada, temprana seguido por una tratamiento
el período gestacional de estudio, efectivo y
la seguridad del diagnóstico, las - Prevención terciaria: completa
características demográficas y genéticas recuperación por intervención
de la población a estudio. quirúrgica temprana sin defectos
residuales o mínimos efectos
Las causas de anomalías congénitas posteriores.
pueden ser clasificadas en tres grupos
principales: TÉCNICAS DE TAMIZAJE
PRENATAL
- Genéticas: incluyen alteraciones
cromosómicas o defectos Tamizaje: Corresponden a las técnicas
mendelianos gene-simple. que correlacionan con la selección
- Ambientales: incluyen enfermedades por factores de riesgo. No constituyen
infecciosas, teratógenos y tóxicos un diagnóstico; pero, permiten la
ambientales. orientación de pacientes susceptibles.
- Complejas o multifactoriales: Las pruebas de tamizaje deben cumplir
causada por la interacción de los las características de: aplicar para una
factores genéticos y los ambientales, condición de salud pública, ser una
cuando una predisposición genética prueba simple, sencilla y confiable, ser
es modificada por factores de riesgo clínica, social y éticamente aceptable y
ambientales. producir una intervención efectiva.
Las anomalías congénitas tienen dos
Tamizaje por factores de riesgo:
principales características clínicas:
condición con una limitada probabilidad Edad materna: Las anomalías
de recuperación completa y la pérdida cromosómicas numéricas son más
temprana (muerte fetal). frecuentes en la medida que avanza
la edad materna; esto es debido a la
Hay únicamente una óptima solución y mayor probabilidad de No disyunción
es la prevención. en meiosis de la gameta femenina
(óvulo) con el aumento del tiempo
56
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
de vida de los óvulos y sus inicio de posibilidad de recurrencia categorizada

la metafase durante la edad fértil. La para autosómicos dominantes del 50%:
no disyunción favorece la presencia acondroplasia, síndrome de Marfan,
de gametos con 22 o 24 cromosomas, osteogénesis imperfecta, autosómicos
factor etiológico para las aneuploidias recesivos del 25%: fibrosis quística,
(monosomía X y trisomías). Hoy se fenilcetonuria, enfermedad de Tay-
establece que las medidas de tamizaje se Sach y para ligados al X del 50% de los
deben realizar a cualquier edad, debido hombres y 0% en las mujeres: hemofilia,
a que con la edad materna superior a síndrome de X frágil, distrofia muscular
35 años solo se detectan el 30% de los de Duchenne y el conocimiento de
niños con trisomías 21 y que cualquier los patrones de herencia de algunos
paciente independiente de su edad síndromes como: deleción 22q11
aplica a medidas de tamizaje sencillas (DiGeorge), pentalogía de Cantrell,
y rápidas que se implementan a toda la enfermedad renal poliquística 1 y
población.[1] 2; condicionan la información que
deben recibir los padres de hijos con
Antecedente de feto con malformaciones: antecedentes de estas enfermedades.
Las condiciones genéticas y ambientales
que producen una malformación La recurrencia de anomalías numéricas
pueden estar presentes y aumentar el de los cromosomas: Trisomía 21, 18 o 13
riesgo de repetición de las anomalías y monosomía X ha sido establecida por
fetales. El estudio de una anomalía observación de la población en al menos
fetal comienza con el análisis detallado 1% adicional al riesgo basal por edad
del feto malformado, la descripción materna en el momento del embarazo.
correcta de los hallazgos que servirán de
orientación en la consejería genética y en Tamizaje por pruebas especiales
el seguimiento del siguiente embarazo.
Bioquímicas en el primer y el segundo
Son de especial interés cuando la
trimestre: La búsqueda de sustancias
malformación ha producido muerte fetal
bioquímicas que tengan una diferencia
con un mecanismo fisiopatológico no
significativa entre embarazadas con
explicado.
niños normales y embarazadas con
Historia familiar de enfermedad de niños con aneuploidias, llevó a la
trasmisión genética: Los patrones de consideración de múltiples pruebas
herencia mendelianos presentan una para la selección de pacientes a riesgo
57
de anomalías cromosómicas: el cromosómicas o con anomalías de
triple marcador (triple prueba): alfa otros órganos: cardíaco, osteoarticular,
feto proteína, estriol no conjugado y síndromes.[2][3][4] La medida requiere
gonadotropina coriónica humana y el una técnica normatizada por la fundación
cuádruple test (más inhibina sérica), de medicina fetal (www.fetalmedicine.
realizados en el segundo trimestre del com) que permite sensibilidades
embarazo, establecía una población a del 80-85%. Hueso nasal: se debe
riesgo cuando la medida de dicho riesgo reconocer e identificar su presencia
era superior a 1/270. Usados en 1991 o ausencia en el primer trimestre, los
al 1998, representaban a través de una estudios han sido correlacionados con
prueba de sangre establecer una opción diferentes estimativos según la raza y
de riesgo; sin embargo, el aumento de permite combinado en la población una
la ansiedad materna, la baja sensibilidad sensibilidad del 85-90% de los fetos con
y especificidad, dieron paso a otras aneuploidias.
pruebas de tamizaje.
Otros marcadores de primer
Marcadores ecográficos de aneuploidias: trimestre involucran: ductus venoso,
Corresponden a hallazgos (no modificaciones en su onda de flujo
malformaciones) que se encuentran con presencia de disminución de flujo
con mayor frecuencia en niños con durante el llenado auricular (onda
anomalías cromosómicas y con menor A); la regurgitación tricuspídea y
frecuencia en niños normales. Se han algunos marcadores vasculares que
establecido y realizado los estudios requieren mayores entrenamientos
epidemiológicos para cada marcador para su visualización. En el segundo
por separado y para los marcadores trimestre, con sensibilidades menores
actuando combinados. En el primer que el primer trimestre y que llegan
trimestre los más representativos son: a 65-70% de captación de niños con
traslucencia nucal o sonoluscencia trisomías se han descrito: quistes de
nucal, corresponde a una zona ecolúcida plexos coriodes, ventriculomegalia,
en la parte posterior de la nuca del pliegue nucal aumentado, hipoplasia
feto, su medida ha sido categorizada nasal, micrognatia, foco ecogénico
en curvas poblacionales de riesgo, de intracardíaco, hiperrefringencia intesti-
manera que entre mayor sea su diámetro nal, pielectasias, fémur corto, separación
existe mayor correlación con anomalías del halux (sandal gap). [5]
58
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Técnicas de diagnóstico prenatal diagnósticas y disminuye los falsos

El diagnóstico prenatal se puede realizar negativos. El examen ecográfico de
de manera no invasiva o de manera rutina se recomienda en las semanas 11-
invasiva. 14 y en las semanas 18-24, donde las
condiciones físicas de la ecografía y las
Las técnicas no invasivas corresponden relaciones de las diferentes partes fetales
a: ecografía obstétrica, ecografía doppler permite la valoración más sensible de
fetal, ecocardiografía fetal, resonancia los diferentes órganos fetales.
magnética nuclear y ecografía 3D-4D.
[6] La ecografía además se utiliza como
técnica de apoyo de otras técnicas de
diagnóstico y terapia fetal
La ecografía obstétrica:
Constituye uno de los elementos Ecografía doppler fetal:
fundamentales del diagnóstico prenatal,
el aumento de la definición de los El doppler continuo relaciona el
equipos y el entrenamiento del personal movimiento de los eritrocitos dentro de
ha permitido estudiar con mayor detalle los diferentes órganos con imágenes de
la anatomía fetal y por tanto realizar color: muy útil para la valoración de las
el diagnóstico de la mayoría de las direcciones de flujo a través del sistema
malformaciones. [7] La complejidad de vascular y cardíaco y el doppler pulsado
los diagnósticos ha creado la especialidad establece las ondas de flujo a través del
de la medicina fetal, que realizan las organismo de los diferentes vasos con
evaluaciones, orientación y seguimiento patrones específicos que se correlacionan
del feto malformado. Para la búsqueda con alteraciones de la dinámica fetal en
diagnóstica de malformaciones se ha restricción de crecimiento intrauterino y
establecido la ecografía de rutina en el anemia fetal
embarazo, realizando una evaluación
sistemática, secuencial y detallada de Ecocardiografía fetal:
cada uno de los órganos y sistemas El uso simultáneo de la ecografía 2D
fetales. La cuidadosa observación de que visualiza la estructura y el doppler
las estructuras fetales realizado por que correlaciona el flujo y la función, ha
personal entrenado y equipos de alta permitido avanzar en la valoración del
definición aumenta las probabilidades corazón fetal. La sistemática evaluación
59
de las cuatro cámaras, los tractos de superficies de los contornos fetales
salida ventriculares, el trayecto del tales como la cara y las extremidades.
flujo y las diferentes relaciones de las Esto permitió en el tiempo una
estructuras ha mejorado la sensibilidad mejor demostración espacial de las
del diagnóstico de cardiopatías malformaciones externas del feto. El
congénitas simples y complejas. [8], desarrollo en la tecnología en sistemas
[9]. Las indicaciones de ecocardiografía ha llevado al cálculo más rápido de
están establecidas para: antecedente los volúmenes de más de 100 veces
de hijo con cardiopatía, madre con y ha permitido la evaluación en 3D
cardiopatía, ingesta de medicamentos, simultánea en tiempo real conocida
traslucencia nucal aumentada, presencia como 4D. Han aparecido nuevas
de foco ecogénico intracardiaco y el feto posibilidades de volúmenes simultáneos:
con hidrops. “modo máximo” para estructuras
óseas, “modo mínimo” para órganos
Resonancia magnética nuclear: ocupados por líquido y doppler 3D para
reconstrucción de vasos. La calidad en
Cada vez con mayor frecuencia se
la imagen en 3D ha aumentado como
encuentra disponible en unidades de
resultados del aumento en la resolución
radiología de alta complejidad. En
en las imágenes en 2D en unos pocos
medicina fetal puede ser útil para
últimos años. [11]
el diagnóstico y seguimiento de
alteraciones cerebrales específicas: En los últimos 3 años nuevos elementos
agenesia de cuerpo calloso, masas en la adquisición 3D han sido
intracerebrales, evaluación de daño introducidos para facilitar el examen
cerebral en infección fetal, restricción ecográfico del feto:
de crecimiento intrauterino o en gemelos
monocoriales con trasfusión feto-fetal y STIC (Spatial Temporal Image
en hernia diafragmática congénita. [10] Correlation): permite la evaluación de un
volumen de un latido cardíaco y puede
Ecografía 3D y 4D: ser combinado con diferentes técnicas de
La tecnología 3D ha sido usada por doppler color; VCI (Volumen Contrast
más de 10 años en ecografía obstétrica. imaging): permite la adquisición en
Las aplicaciones iniciales estaban tiempo real de pequeñas imágenes 3D
concentradas principalmente en las entre 1 y 20 mm, usado en la visión
60
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
coronal este modo puede ser útil para la de actividad bioquímica. Con este
demostración de las suturas craneanas; procedimiento se realizan diagnósticos
“Modo simultáneo de inversión”: en el primer trimestre, resultados en
demuestra todas las estructuras líquidas el 99% de las veces en 2- 5 días, tiene
como estructuras sólidas y puede ser baja tasa de pérdidas fetales (1%); sin
usado para demostración espacial de embargo, el resultado evalúa material
órganos ocupados por líquido y vasos extraembrionario y puede encontrar
sanguíneos; la técnica de múltiples mosaicismos confinados a la placenta.
imágenes: incorpora imágenes
simultáneas de tomografía de un volumen Amniocentesis: Punción de la cavidad
y provee imágenes que recuerda las amniótica y extracción de líquido
de resonancia magnética; B flow: alta amniótico, realizado entre semanas
definición de flujo combinado con 3D 14 y 18 de embarazo, obtiene células
permitiendo la reconstrucción vascular fetales en el sobrenadante; las células
más precisa ; VOCAL (Virtual Organ son cultivadas y analizadas para
Computer- aided Analysis): capacidad cromosomas: estructura y número
de medida de volúmenes, genera un o mutaciones directas de ADN, es
modelo 3D del objeto de interés, además una técnica más fácil que la biopsia
facilita la evaluación del flujo sanguíneo de vellosidad corial, con una tasa de
a través de la cuantificación de la señal pérdida fetal de 0,5 a 1%, con resultados
del power doppler. dos semanas después de la punción. [14]
Las técnicas invasivas corresponden Cordocentesis o funiculocentesis:

a: biopsia de vellosidad corial, Punción del cordón umbilical guiada
amniocentesis genética, cordocentesis, por ecografía, con extracción de sangre
diagnóstico genético preimplantacional fetal, proporciona un diagnóstico rápido
[12], [13] en embarazos avanzados mayores de 18
semanas o cuando la amniocentesis ha
Biopsia de vellosidad corial: Biopsia fallado y no ha podido dar un resultado;
de tejido del área vellosa del corion se usa para la evaluación en sangre
(trofoblasto, células fetales), aspiradas de ADN en enfermedades o pruebas
trascervical o trasabdominal; las bioquímicas; distingue los mosaicismos,
células son cultivadas y analizadas requiere un entrenamiento especial y
para cromosomas o mutaciones tiene una tasa de pérdida fetal del 2-
directas de ADN o valoración directa 3%.
61
Diagnóstico genético preimplantacional: entrenado que conozca la fisiopatología
Una o dos células de obtenidos de la de la alteración fetal y acompañado de
blastómera de embriones obtenidos un apoyo psicológico.[16],[17],[18]
por fertilización in vitro; se realiza tres
días post-inseminación y las células Ante el hallazgo de un defecto congénito
son analizadas por hibridización se debe tener en cuenta:
in situ fluorescente (FISH) para 1. Importancia del defecto en especial
cromosomas o por reacción en cadena si es o no compatible con la vida
a polimerasa(PCR) para análisis de extrauterina y si produce alteraciones
mutaciones; realiza diagnósticos muy en el desarrollo mental;
tempranos, permite la trasferencia de los 2. Edad gestacional al momento del
embriones no afectados; sin embargo, diagnóstico.
es muy costoso y tiene la dificultad 3. Fisiopatología de la alteración
adicional de las tasas de embarazos fetal, en lo referente a: evolución
después de la implantación.[15] intrauterina, deterioro con el trascurso
del embarazo.
Conducta obstétrica ante el 4. Posibilidad o disponibilidad de
diagnóstico prenatal tratamiento intrauterino.
Actualmente, más del 90% de los 5. Posibilidad de terapia y seguimiento
defectos con una cierta expresión neonatal.
fenotípica pueden diagnosticarse 6. Circunstancias legales, éticas,
mediante ecografía de buena calidad sociales y religiosas de los padres.
durante la gestación. El especialista en Los estudios complementarios al
ginecología y obstetricia y el médico que diagnóstico prenatal incluyen: evaluación
atiende controles prenatales, se enfrenta anatómica detallada, asociación
al riesgo de una mujer embarazada o con otras anomalías, cariotipo fetal,
al diagnóstico realizado después de evaluación funcional fetal, biometrías,
una ecografía de rutina prenatal; y los estudios complementarios maternos
padres desean ser informados de las y revisión de la historia familiar y del
posibilidades actuales, de la evolución, control prenatal.
los riesgos y el pronóstico de alguna
patología o malformación fetal; la Teniendo en cuenta las posibilidades
información a los padres, debe ser: diagnósticas, terapéuticas y legales
objetiva, dada por personal capacitado y
62
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
actuales los defectos congénitos se Corrección neonatal temprana: En

pueden evaluar como: [Tabla 1] concordancia con neonatología y
cirugía pediátrica, que permita revertir
Congénitos graves: incompatibles con el proceso patológico y la funcionalidad
la vida o que producen altas tasas de de los órganos.
secuelas especialmente neurológicas y
de desarrollo psicomotor. Recomendaciones finales
Alteración progresiva: las cuales El diagnóstico prenatal constituye un
progresan a daño de algún órgano reto para la medicina fetal. La aplicación
durante el periodo prenatal. Requieren sistemática y ordenada de las diferentes
la decisión de finalizar el embarazo tecnologías para el diagnóstico en
antes del término. especial la ecografía obstétrica de
calidad, durante la rutina del control
Finalización por cesárea: por efectos prenatal en pacientes de alto y bajo
mecánicos de la malformación que riesgo, ha permitido el diagnóstico más
impiden que se presente el paso normal preciso y la orientación más adecuada
a través del canal del parto.[19] a los padres. Los padres solicitan una
información completa que contenga:
Terapia fetal: En defectos congénitos diagnóstico, pronóstico, terapia y
seleccionados de un número de casos; seguimiento.
se requiere disponibilidad y experiencia
para el procedimiento y el seguimiento: Los protocolos de actuación deben
Se reconocen como procedimientos de incluir las decisiones en los casos
terapia fetal intrauterina aquellos que: específicos de malformaciones fetales
que permitan la decisión más adecuada
• Tengan un pronóstico letal en el
por parte de los obstetras en el área de
trascurso del embarazo.
trabajo de parto y parto.
• El procedimiento presente muy bajo
riesgo materno. La orientación médica se realiza ajustada
• Halla posibilidad de recuperación o a terapia disponible y conocimiento
regresión de los órganos afectados científico en concordancia con las
• Se hallan comprobado en un modelo normas éticas y legales existentes.
animal de experimentación. [Tabla
2]
63
Característica Defectos
Congénitos graves Incompatibles con la vida:
Anencefalia
Hidranencefalia
Agenesia renal bilateral Potter I
Displasia tanatofórica
Compromiso de la calidad de vida
Espina bífida abierta y alta
Meningocele
Mielomeningocele
Hidrocefalia
Anomalías cromosómicas
Alteración fetal progresiva Hidronefrosis
Hidrocefalia obstructiva
Ileo meconial
Onfalocele y gastrosquisis
Hidrops fetal inmune o no inmune
Gemelos discordantes
Restricción de crecimiento intrauterino con modificaciones hemo-
dinámicas.
Finalización por cesárea Hidrocefalia con diámetro biparietal > 10cm
Teratoma sacrococcígeo
Higroma quístico aislado gigante
Gemelos siameses
Terapia fetal intrauterina Infecciones

Arritmia
Anemia fetal
Derrame pleural
Trasfusión feto fetal
Malformación cardíaca congénita
Obstrucción intestinal
Feto acardio acéfalo
Hernia diafragmática
Terapia génica
Corrección neonatal temprana Atresia intestinal

Hernia diafragmática
Ileo meconial
Gastrosquisis y onfalocele
Cardiopatía ductus arterioso dependiente
Malformación adenomatoide quística
Tabla 1. Evaluación de defectos congénitos. Caracterización

64
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Enfermedad fetal Secuelas

Transfusión feto fetal Anemia/Policitemia.
Secuelas neurológicas
Hernia diafragmática Hipoplasia pulmonar
Uropatía obstructiva Daño renal.
Hipoplasia pulmonar
Teratoma sacrococcigeo Anemia.
Falla cardíaca
Cardiopatía congénita Insuficiencia cardíaca
Hidrotórax. Derrame pleural Hipoplasia pulmonar
Anemia fetal: Isoinmunización Insuficiencia cardíaca.
Muerte fetal
Tabla 2. Enfermedad fetal y secuelas prevenibles con cirugía fetal
65
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PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
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67
Inmunología del embarazo
INTRODUCCIÓN de una fuerte respuesta inflamatoria

Los organismos eucarióticos son caracterizada por la activación del
capaces de discriminar entre lo propio complemento y un infiltrado linfocitario
y lo extraño, para lo cual montan una en los tejidos.
respuesta inmune alogénica que les
Se han planteado una serie de premisas
permite protegerse a sí mismos contra
con evidencia experimental que apoyan
organismos extraños y contra agentes
la teoría de que la localización anatómica
infecciosos.
del feto en el útero es determinante
La inmunología de la reproducción es para la tolerancia del injerto fetal. La
una disciplina que nace de los estudios primera señala que los blastocistos
de la inmunología de los trasplantes. fetales alogénicos que carecen de genes
Asumiendo que el feto es un injerto maternos se desarrollan normalmente,
semialogénico, que expresa antígenos tanto en una madre gestante como en
de histocompatibilidad (HLA) del padre una seudogestante, esto demuestra que
se ha planteado que este debe cumplir ni los antígenos maternos, ni los paternos
con las leyes de aceptación y rechazo. Es son necesarios para la supervivencia del
claro que con las nuevas y más modernas feto. En segundo lugar, la inmunización
metodologías se ha podido profundizar de la madre con células que expresen
en el conocimiento de los mecanismos antígenos del padre, no afectan el
de inmunoregulación involucrados en desarrollo del feto, ni de la placenta.
la interacción feto-madre. Hay un buen Tercero, la embarazada es capaz de
numero de evidencias experimentales en reconocer y rechazar injertos fetales,
relación a que los aloantígenos fetales si estos son colocados fuera del útero.
son reconocidos por el sistema inmune de Cuarto, los linfocitos obtenidos de la
la madre, pero este alorreconocimiento decídua de las pacientes abortadoras
termina en tolerancia tanto en los habituales proliferan cuando se les reta
linfocitos T (LT) como en los linfocitos con antígenos paternos, además poseen
B (LB), sin embargo, en ocasiones el actividad citotóxica contra otros tejidos
fracaso del embarazo va acompañado diferentes al trofoblasto. Por último,
69
en ratones, la preincubación de células ANATOMÍA FUNCIONAL DEL
citotóxicas con células del trofoblasto SISTEMA INMUNE
induce una inhibición de la actividad
citotóxica. Todo lo anterior ha empujado Órganos linfoides primarios
la investigación en este campo con el El Timo
fin de establecer las relaciones entre el
feto y la madre en la zona de contacto, El sistema inmune (SI) es un sistema
así como determinar los fenómenos en movimiento. A diferencia de otros
inmunológicos que allí ocurren. órganos y sistemas en los que la
migración es parte del desarrollo pero
La mayoría de los médicos estamos no de la función, en el SI, la migración
familiarizados con la fisiopatología de sus células y su interacción con el
de algunas enfermedades de base microambiente son parte integral tanto
inmunológica, como el lupus del desarrollo como de su función.
eritematoso sistémico (LES), la A pesar de que hemos comprendido
púrpura trombocitopénica autoinmune muchos eventos del SI por los modelos
(PTI), la miastenia gravis y algunas experimentales in vitro, cada vez hay
inmunodeficiencias de origen hereditario. más evidencia de que el monitoreo in
Sin embargo, es poco reconocido la vivo de los movimientos de las células
participación del sistema inmune en y de sus interacciones, nos permitirá
condiciones como el aborto espontáneo, un mejor entendimiento de muchos de
la muerte fetal, la preeclampsia, el los fenómenos importantes tanto del
retardo en el crecimiento fetal, la desarrollo como de la función del SI.
insuficiencia placentaria y el trabajo
de parto prematuro. Recientemente, Un buen ejemplo para poder entender
también se ha podido establecer que estos eventos es el proceso de desarrollo
incluso la prematurez y la ruptura de los linfocitos T (LT αβ en el timo).
prematura de membranas podrían La migración a través de los tejidos
deberse a aberraciones en la modulación tímicos tridimensionales y la formación
de la respuesta inflamatoria fetal. En este de los contactos dinámicos célula-
capítulo haremos una revisión detallada célula, están íntimamente ligados a los
de cada uno de los elementos del sistema eventos de señalización que acompañan
inmune involucrados en la interacción al desarrollo del LT. El timocito durante
feto-madre y el papel que juegan en el su proceso de diferenciación, penetra
embarazo normal. al timo por la unión cortico-medular
70
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Inmunología del Embarazo
e inicia un viaje a través de la corteza Migración de los timocitos dentro del

hasta llegar a la médula. Durante el timo
viaje establece una serie de contactos Durante el proceso de desarrollo del timo,
con las células del estroma, de las las células progenitoras tempranas de los
que recibe distintas señales. Estas se LT, llegan a este procedente del torrente
realizan por intermedio de su receptor sanguíneo. En el timo migran varios
(TCR), el cual reconoce péptidos unidos miles de micras a través de la corteza y
a las proteínas del complejo mayor de la medula. Durante este recorrido sufren
histocompatibilidad (MHC) de las células eventos de proliferación y diferenciación
del estroma. Las señales producidas antes de regresar a la circulación como
por interacciones de moderada avidez LT maduros. Al mismo tiempo los genes
le permiten al timocito sobrevivir y que codifican para el receptor antigénico
madurar (selección positiva), mientras (TCR) se rearreglan y se expresan en la
que la ausencia de señales o las señales superficie del LT. Luego estas células,
con muy alta avidez, culminan con la que para este momento son doblemente
muerte celular programada (selección positivas (DP) CD4+CD8+, prueban su
negativa). Estos dos fenómenos son capacidad de unión a mediana afinidad
críticos para la generación de un a antígenos propios presentados por
repertorio de LT capaz de reaccionar las moléculas del complejo mayor de
contra los antígenos extraños y no contra histocompatibilidad (MHC) expresadas
los propios. Es muy importante entender en las células epiteliales tímicas. A este
que estos eventos no se suceden tan proceso se le conoce como selección
eficientemente en los modelos in vitro positiva, la cual provee señales de
bidimensionales como en las matrices supervivencia e induce a los LT a
celulares tridimensionales. diferenciarse en un timocito maduro
CD4+C8- o CD4-CD8+. Posteriormente
Con el fin de comprender mucho mejor
el timocito maduro sufre otra prueba,
estos fenómenos, se hace necesario
aquellos cuyo TCR reconoce con una
estudiar la movilidad de los LT
afinidad muy fuerte o no reconoce a los
individuales, sus interacciones y señales
péptidos propios unidos a las moléculas
en su viaje a través de los tejidos. Esto
del MHC, son eliminados en otro proceso
solo ha sido posible, recientemente
conocido como selección negativa. A
gracias a la adaptación del microscopio
pesar de que mucha de la investigación se
de láser scaning de dos fotones a modelos
ha centrado en los procesos de selección
tridimensionales in vitro de timo.
71
positiva y negativa de los timocitos, Además de las células precursoras, la
recientemente se ha incrementado el MO contiene células estromales las
interés de los investigadores por la cuales crean el microambiente en los
dinámica de la migración, quizá en nichos que mantienen la viabilidad de
parte por el advenimiento de nuevas las células y suministran los factores
tecnologías para la generación de necesarios para su desarrollo. Está
imágenes como el microscopio de bastante claro y bien establecido
láser de doble fotón (TPLSM) y a la que durante el desarrollo, las células
utilización de microambientes tímicos hematopoyéticas migran de la región
tridimensionales. subendostial hacia la región central de
la médula, desde donde acceden a la
En la figura 1 se resume todo el proceso circulación luego de llegar a su estado
de migración de los timocitos de manera de diferenciación y madurez necesaria
gráfica. para cumplir con sus funciones.
Medula ósea Los precursores de los LB son uno de

los precursores hematopoyéticos mejor
La medula ósea (MO) ocupa las
caracterizados. De acuerdo con sus
cavidades medulares de los huesos
marcadores de membrana y al rearreglo
a través de todo el esqueleto. Es el
de los genes de las inmunoglobulinas,
microambiente en el que se sucede la
los precursores tempranos de los LB se
hematopoyesis. La MO contiene una
pueden clasificar en cuatro estados, A,
densa red de senos vasculares medulares,
B, C y D. dado que la fracción A se ha
células sanguíneas y sus precursores,
demostrado que se diferencia hacia la B y
que se encuentran empacadas en los
la C se le ha denominado a los LB de esta
espacios extravasculares y los senos.
fracción células pre-pro B. Estas células
Dado que es en la MO el lugar de donde
carecen de un rearreglo de los genes de
salen todos los precursores comunes
inmunoglobulinas (VDJ), pero expresan
multipotenciales y se desarrollan en esa
el antígeno B220. Las fracciones B y C
densa red de espacios celulares y senos
poseen un rearreglo VDJ y son células
vasculares, se hace necesario entender
muy activas mitóticamente, a estas se
de una manera espacial la arquitectura
les denomina células pro-B. La fracción
de este importante tejido.
D consiste principalmente de células
72
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
pequeñas en reposo, llamadas pre-B, las folículos linfoides, algunos con centros
cuales son linfocitos B inmaduros que germinales. De otra parte, los LB se
expresan IgM de membrana pero no encuentran en los folículos linfoides.
IgD. Ver figuras 2 y 3. Estos presentan centros germinales
que contienen fundamentalmente LB
Órganos linfoides secundarios activados y se conocen como folículos
secundarios, mientras a aquellos
Bazo folículos que no poseen centros
El bazo es el órgano linfoide más germinales se les denomina folículos
grande con que cuenta el ser humano, primarios, que poseen mayormente LB
es el responsable de la filtración de la en reposo. Las zonas marginales del
sangre, ya que permite la eliminación bazo están principalmente pobladas por
de los microorganismos opsonizados y LT de la zona marginal, macrófagos y
de los eritrocitos viejos y en mal estado. algunos LB. Figura 4.
Este órgano es el sitio más importante
de la respuesta inmune específica de los Ganglios linfoides
antígenos que entran a la circulación Los ganglios linfáticos son estructuras
y es la principal fuente de LBs que relativamente pequeñas que se
reaccionan a los antígenos polisacáridos encuentran dispersas por todo el
de la pared bacteriana en ausencia de la organismo formando agregados en
ayuda de los LT. los sitios de convergencia de vasos
linfáticos y sanguíneos. La principal
El bazo está constituido por dos áreas,
función de estos es concentrar los
la pulpa roja, constituida principalmente
antígenos que viajan por la linfa y de esta
por glóbulos rojos en fase de eliminación
manera lograr la presentación antigénica
y la pulpa blanca, la que está constituida
a los LT. Los ganglios presentan varias
por el tejido linfoide denso. A su vez,
áreas bien diferenciadas. En la corteza
en la pulpa blanca los LT y los LB
predominan los LB y al igual que
se encuentran en compartimentos
en el bazo se encuentran folículos
separados. Los LT se sitúan en las
primarios y secundarios. En la zona
vainas linfoides periarteriolares en
paracortical predominan los LT CD4+,
agregados concéntricos alrededor de
mientras que la posee una mezcla de
las arteriolas centrales. Dentro de estas
LT, LB y macrófagos. Los linfocitos
estructuras se encuentran a su vez los
circulantes penetran al ganglio a través
73
del endotelio alto de algunos vasos un bolsillo en su superficie basal que
sanguíneos especializados que se ubican permite la entrada de linfocitos T y
en la paracorteza. Durante la respuesta células presentadoras de antígenos.
inmune contra los antígenos, los LT y B Estas mucosas poseen un alto contenido
que drenan el sitio de donde se originó de LT y macrófagos y además son
el estímulo se activan. Esta respuesta especialmente ricas en células
produce un incremento en el número de plasmáticas productoras de IgA, el
células y fluidos lo cual se manifiesta con principal anticuerpo de las mucosas. De
un crecimiento del ganglio. Este retorna otra parte, cada vez hay más evidencia
a su estado normal al desaparecer el de que las células epiteliales del tracto
estímulo antigénico. Figura 5. gastrointestinal no solo cumplen con la
función de absorber los alimentos, sino
Tejido linfoide asociado a mucosas que además participan en la respuesta
(MALT) inmune innata.
El sistema inmune asociado a mucosas El GALT posee elementos del sistema
está compuesto principalmente por inmune innato y adaptativo que
tejido linfoide en los tractos respiratorio, reconocen y desencadenan respuestas
gastrointestinal y genitourinario. En el inmunes ante los antígenos. Estos
tracto gastrointestinal se conoce como elementos se organizan desde el
tejido linfoide asociado al intestino punto de vista funcional en sitios
(GALT), cuyo componente celular se inductores, en los que se lleva a cabo la
encuentra localizado en microambientes presentación antigénica en la superficie
como el de las placas de Peyer (PP) y los de la mucosa, estimulando linfocitos
nódulos linfoides mesentéricos (NLM). B y T vírgenes y en una región efectora
En el tracto respiratorio se le denomina en la que las células diferenciadas
NALT al asociado a la nasofaringe y contribuyen con la producción de IgA.
BALT el asociado a los bronquios. El Esta inmunoglobulina tiene la capacidad
GALT se caracteriza por tener unas de neutralizar antígenos, evitando la
células especializadas en captar antígenos invasión de microorganismos y otras
conocidas como células M, las cuales moléculas como las toxinas. De otra
los capturan mediante endocitosis o parte, la IgA también es producida de
pinocitocis. Estas células se encuentran forma independiente a la activación de
intercaladas entre las células epiteliales, células T, siendo esta dirigida en su gran
carecen de microvellosidades y poseen
74
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
mayoría contra antígenos presentes en diferencian hacia los linajes eritroides,

microorganismos comensales propios megacariocíticos y granulocíticos/
de la microflora intestinal. Figura 6. monocíticos. Mientras que los linfoides
se diferencian hacia, linfocitos (T y B)
LA RESPUESTA INMUNE y células NK (NKC). En lo que hay un
mayor consenso entre los investigadores
El sistema inmune cuenta con dos
es que la célula que da origen a los
sistemas de defensa: El innato y el
LT, LB y NKC es el precursor común
adaptativo, (Figuras 7 y 8). En general
linfoide (PCL). El origen de las células
se acepta que la respuesta inmune
dendríticas (CD) es más complicado,
innata es una reacción inespecífica
las poblaciones de CD tiene diversos
contra antígenos extraños, mientras
orígenes, mieloide, linfoide y en
que la adaptativa ocurre en respuesta
ocasiones la mezcla de los dos.
a antígenos de manera específica.
Recientemente, se ha podido establecer La generación de la diversidad de los
que las células del epitelio del anticuerpos y del receptor del linfocito
tracto reproductivo femenino están T (TCR) se da gracias a los eventos de
involucradas en aspectos funcionales de recombinación somática que involucran
ambos tipos de respuesta. a varios segmentos de genes de la línea
germinal, esto se refleja en el gran número
Respuesta inmune adaptativa de moléculas de anticuerpos y TCRs que
Todas las células hematopoyéticas se generan ante el innumerable número
se derivan de la célula madre de antígenos presentes en la naturaleza.
hematopoyética pluripotencial (CMHP).
Estas células se diferencian hacia células Maduración y activación de los
hematopoyéticas maduras a través de linfocitos B (LB).
varios tipos de células intermediarias En los mamíferos los LT y los LB se
definidas por la expresión de antígenos diferencian de un pool de progenitores
de membrana. Tradicionalmente multipotenciales que permanentemente
se ha aceptado que el primer paso se están renovando en la ósea a lo
en la diferenciación de las células largo de la vida del animal. Durante las
hematopoyéticas es la diferenciación semanas 8 a 12 de la gestación en el
hacia un precursor linfoide o a uno hígado, el bazo y la médula ósea fetal, se
mieloide. Los precursores mieloides se genera el microambiente que facilitará la
75
diferenciación de las células precursoras antigénica por intermedio del TCR y
hacia el linaje B. Esta diferenciación de las moléculas del complejo mayor de
los LB ocurre en dos estadios, el primero histocompatibilidad (MHC) clase II.
denominado “antígeno independiente” Como consecuencia de esta interacción
y el segundo que ocurre luego de la el LT expresará el CD40L el cual se
exposición al antígeno y denominado unirá al CD40 presente en la membrana
“antígeno dependiente”; este se sucede del LB desencadenando los eventos de
principalmente en los órganos linfoides activación, ver figura 3.
secundarios como los ganglios linfáticos,
el bazo y las placas de Peyer. Durante Maduración y activación de los
la fase de diferenciación antígeno linfocitos T (LT).
independiente, los progenitores B
Las células pro-T son CD4-CD8- y
rearreglan los genes que codifican para
mantienen los genes del TCR en la
las inmunoglobulinas (Igs) y expresan
misma forma como se encuentran en la
la molécula de IgM en la superficie de
línea germinal. Los primeros eventos
la membrana en donde actúa como su
de recombinación (V-D-J), ocurren en
receptor (BCR). Posteriormente si el
la célula pre-T. Durante estas primeras
BCR reconoce antígenos con moderada
etapas de maduración, el TCR primitivo
a alta afinidad resultará en la eliminación
induce señales que inhiben el rearreglo
de estos precursores de LB. Las células
de la otra cadena β del receptor en un
que sobrevivan viajarán a la periferia a
fenómeno conocido como exclusión
poblar los órganos linfoides secundarios
alélica, de otra parte, promueve la
en el que desarrollarán el cambio de
expresión de las moléculas CD4 y
isotipo luego de encontrarse con el
CD8 convirtiendo a esta población de
antígeno.
células en timocitos “doble positivo”
La respuesta de los LB a los antígenos (DP CD4+CD8+), la cual domina en
timo-dependientes, la gran mayoría la corteza tímica. Posterior al proceso
de los antígenos proteicos, requiere de selección negativa, los timocitos
de la presencia de LT que ayuden corticales sobrevivientes ahora
por dos razones fundamentales: la expresan TCR αβ, se diferencian en dos
primera, se debe a que en ausencia del poblaciones (CD4+CD8- y CD4-CD8+)
entrecruzamiento de la mIg, el BCR y posteriormente migran a la tímica.
funcionará en la vía de la presentación Como timocitos medulares estas células
76
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
pasan por el proceso de selección proteínas adaptadoras que incrementan

positiva y adquieren la capacidad la respuesta de las células T, posterior a
de convertirse en células efectoras la segunda señal de activación, dada por
ayudadoras o citolíticas y migran hacia la interacción entre el CD28, expresado
los órganos linfoides periféricos. Estas en el LT y el B7 en la APC.
dos poblaciones con su TCR están
en capacidad de reconocer antígenos Complejo mayor de
presentados por parte de las células histocompatibilidad (MHC)
presentadoras de antígenos (APC) en
El complejo mayor de
asociación con las moléculas del MHC
histocompatibilidad (MHC), fue
clase I para los LTC-D8+ y Clase II para
descubierto como una región genética
los LT-CD4+.
localizada en el brazo corto del
Al igual que los LB, la activación del cromosoma 6 en el humano, que
LT se da en respuesta a señales que contenía genes altamente polimórficos
se inician luego del contacto entre y que determinaba la capacidad de
el TCR y los péptidos alojados en el tolerar injertos entre los individuos.
surco de las moléculas del MHC que se Los genes clase I y clase II determinan
encuentran en la superficie de las células la restricción a la respuesta de los
presentadoras de antígenos (APC). LT CD8+ y CD4+ respectivamente.
Luego de esta interacción se inician En el humano se hace referencia a los
una cascada de eventos bioquímicos al antígenos de los leucocitos humano
interior de la célula que concluyen en la (HLA) para denominar a las proteínas
activación transcripcional de una serie codificadas por estos genes, que se
de genes, entre los que se encuentran expresan en la superficie de los glóbulos
los de las citoquinas. Los eventos blancos y que permiten clasificarlos por
más tempranos incluyen la activación serología. Para los genes MHC clásicos
de kinasas de tirosina como la LCK, clase I tenemos los loci HLA-A, -B y
la cual facilita la activación de otra -C, mientras que para las clases II los
kinasa conocida como ZAP-70. Este DR, DP y DQ. Cada uno de estos genes
evento al final resulta ser suficiente y codifica para dos proteínas homologas
necesario para la subsecuente activación pero estructuralmente distintas, las
del resto de la cascada. Lo anterior cuales se expresan en la membrana de
permite el recrutamiento de una serie de las células.
77
Además de los genes clásicos del MHC, evitar el rechazo y permitir el normal
existe otro grupo a los que se les ha crecimiento.
denominado no clásicos, sus moléculas
poseen una estructura similar a las Antígenos del trofoblasto
del MHC clase I y se denominan como
El tejido fetal que hace contacto con el
HLA-E, -F, y –G. Existe evidencia de
sistema inmune materno es la placenta. En
que estos antígenos son importantes
el humano, las vellosidades placentarias
en el mantenimiento del embarazo. En
están compuestas principalmente por
especial el HLA-G el cual es expresado
células del sincitiotrofoblasto, con una
por las células del trofoblasto en especial
capa subyacente de citotrofoblasto y un
durante el primer trimestre del embarazo.
núcleo de tejido mesenquimatoso. Las
Algunas investigaciones sugieren que al
vellosidades se encuentran bañadas por
interactuar este con algunos receptores
la sangre materna circundante y células
inhibitorios presentes en las células NK,
constituyentes del sistema inmune. El
facilitan la supresión de la actividad
citotrofosblasto extravelloso forma
citolítica de estas células y de esta
columnas de células que penetran
manera se protege el injerto fetal del
la decídua materna. Estas células
ataque por parte de las células NK.
usualmente reemplazan el endotelio
de las arterias en espiral en la decídua
Inmunología materno-fetal
y en el miometrio durante las primeras
Con el fin de hacer más comprensible 18 semanas de gestación, formando otra
la inmunología de este binomio, interface entre el tejido fetal y las células
analizaremos los aspectos más del sistema inmune materno.
importantes de la inmunología de cada
uno de ellos por separado y luego lo más La expresión de los antígenos del
relevante de la interacción. MHC clase I y II en la placenta es el
foco más importante de investigación,
Cada vez hay más evidencias que ya que estos juegan un papel muy
sugieren que la relación inmunológica importante en el rechazo a los injertos.
entre la madre y el feto no encaja La mayor parte del trofoblasto carece
exactamente dentro de los paradigmas de la expresión tanto de antígenos MHC
de la inmunología de los injertos. Más clase I como de la clase II. Por ser este
que una respuesta destructiva, esta tejido el que principalmente está en
más bien es suprimida con el fin de contacto con el tejido materno, carece
78
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
de los determinantes necesarios para la se encuentra suprimida o alterada

activación de los LT maternos. De otra durante el embarazo. También existen
parte, el citotrosfoblasto extravelloso reportes anecdóticos de que las mujeres
también carece de la expresión de durante el embarazo tienen una mayor
antígenos MHC. En contraste con el susceptibilidad a las infecciones. Si lo
sincitiotrofoblasto, algunas poblaciones anterior fuese cierto estaríamos ante un
de células del citotrofoblasto extravelloso, concepto evolutivo, que le impediría
expresan determinantes del MHC clase a la madre y al feto sobrevivir durante
I. La expresión del HLA-G le permite el embarazo, con lo que se pondría
a la placenta ser considerada un tejido en riesgo, incluso, la existencia de la
“inmunoprivilegiado” ya que al parecer especie humana. Lo que muestra la
inhibe el efecto de las células NK. Lo mayor parte de la evidencia experimental
anterior se basa en que la expresión del es que tanto el sistema inmune de una
HLA-G se limita a algunos tejidos como mujer embarazada como el de una
la retina y el iris en los que una respuesta no embarazada funcionan igual, no
inflamatoria podría ser deletérea. hay una clara tendencia ni hacia la
inmunosupresión, ni al incremento de
Existe otro grupo de moléculas la respuesta inmune materna durante
presentes en el tejido trofoblástico y la gestación. La Tabla 1 muestra un
que pudieran jugar un papel activo en resumen de los diferentes parámetros del
la supresión de la respuesta inmune sistema inmune que han sido evaluados
materna a los antígenos fetales. Entre durante el embarazo.
estas se encuentran el CTLA-4 el Fas/
Fas ligando, la CD45 la CD28 y la B7 Desarrollo de la respuesta inmune
entre otras. Todas muy importantes en fetal adaptativa
los eventos de inicio y señalización de la
respuesta inmune. Ver figura 9. Las células pertenecientes al linaje
B se diferencian de precursores
hematopoyéticos localizados en el
Respuesta inmune adaptativa
hígado fetal alrededor de la octava
materna
semana de gestación y de la médula
En la búsqueda de una explicación a la ósea para la semana 12. Las primeras
tolerancia materna al aloinjerto fetal, se células plasmáticas que expresan IgM de
ha popularizado la percepción clínica membrana se encuentran para la semana
de que la respuesta inmune materna 15 de gestación, mientras que las que
79
secretan IgG e IgA solo están presentes primer año de vida. Durante el periodo
entre la semana 20 a la 30. En un feto perinatal la producción de IgG por
normal la IgM es indetectable aún en el parte del feto es limitada e incluso cae
tercer trimestre. En efecto, al momento después del nacimiento. Los niveles
del parto se incrementan levemente, de IgG solo llegan a los niveles del
llegando los niveles de IgM e IgA adulto hasta el final de la infancia y al
solamente al 1% y al 10% de los niveles inicio de la pubertad. En el curso de las
del adulto respectivamente. Cuando se infecciones maternas, estas producen
detectan niveles de IgM por encima una respuesta inmune primaria mediada
de 20mg/dl, se sugiere la existencia por IgM, al no atravesar la placenta
de alguna infección intrauterina. Sin esta inmunoglobulina, no protege
embargo la capacidad de respuesta al feto durante este periodo. De otra
a los antígenos por parte del feto es parte, la respuesta de LB independiente
limitada. En algunos estudios se ha de los LT es la última en aparecer en
podido establecer una pobre respuesta el neonato, lo que explica la pobre
a los polisacáridos bacterianos, lo cual respuesta del neonato a ciertos antígenos
explica en parte la mayor susceptibilidad bacterianos como los de la cápsula del
de los neonatos a ciertas infecciones estreptococo del grupo B. La respuesta
bacterianas. inmune a antígenos que requieren de la
cooperación de los LT es normal en el
Por ser la única inmunoglobulina que neonato.
atraviesa la placenta la IgG, alcanza los
niveles del adulto para el final del tercer Aunque hace más de un siglo se postuló
trimestre del embarazo. La IgG materna que la sensibilización a alérgenos podría
se comienza a detectar alrededor de la ocurrir in útero, esta hipótesis aún es
octava semana de gestación en el feto. motivo de mucho debate. Actualmente
Aunque la IgG se transporta de la madre se acepta que el neonato tiene niveles
al feto durante casi toda la gestación, medibles de IgE en la sangre del cordón
solo hasta el tercer trimestre se produce umbilical. Sin embargo, no está claro el
un incremento en el paso de la misma, origen de este anticuerpo, si es de origen
por lo tanto los prematuros tendrán materno por transmisión transitoria,
niveles más bajos de IgG materna que contaminación con sangre materna o
los niños a término. Esto los hace más una reacción fetal a alérgenos que son
susceptibles a las infecciones durante el
80
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
capaces de pasar a través de la barrera los LT Th1 neonatales producen menos

placentaria. interferón-γ (INF-γ) en respuesta a la
estimulación con antígenos. Además
Al igual que los LB, los LT se originan los LT citotóxicos neonatales solo
de células pluripotenciales que tienen un 50% de capacidad citolítica en
provienen del saco amniótico. El timo comparación con las células del adulto.
fetal es colonizado por los precursores Lo anterior se correlaciona con algunos
T alrededor de la octava semana de estudios que muestran una respuesta
gestación. Al final de la vida fetal el de LT retardada de los neonatos a las
timo alcanza una masa relativamente infecciones virales, la cual solo se
grande en comparación a la masa fetal, normaliza entre el segundo y el cuarto
sugiriendo que durante este periodo mes de vida extrauterina.
hay una gran expansión del pool de LT.
La involución del timo se inicia en la Linfocitos T en la interface materno-
pubertad. Los primeros LT en aparecer fetal
son los que expresan el receptor γδ
pero el papel que estos juegan en la Ambas poblaciones de LT, tanto los
respuesta inmune fetal no está muy αβ como los γδ están presentes en la
claro. Estos linfocitos representan un decídua a lo largo de todo el embarazo.
porcentaje muy pequeño del total de LT Probablemente los LT αβ interactúen
para el periodo postnatal. La mayoría con las células presentadora de antígeno
de los LT maduros en la periferia (APC) en la decídua para pelear contra
expresan el TCR αβ el cual requiere el agentes infecciosos.Al parecer, la mayoría
entrecruzamiento con la molécula CD3 son de la subpoblación CD8+, los cuales
para ser funcional. En los prematuros se encuentran en especial asociación con
se encuentra una mayor proporción de las glándulas endometriales. A pesar de
LT inmaduros, lo que resulta en una lo contradictorio de algunos reportes,
disminución en la inmunidad celular. En se sugiere que el porcentaje de LTγδ se
el neonato a término las proporciones incrementa al principio y al final de la
relativas de subpoblaciones de LT gestación, lo que facilitaría la actividad
CD4+ y CD8+ soy muy similares a antimicrobiana, ya que estas células
las de un adulto sano. Sin embargo, la no requieren la restricción del MHC.
capacidad funcional de estas células Estas células también están presentes
no está completamente madura, así, en las vellosidades placentarias para la
81
doceava semana, pero están ausentes al los agentes invasores ingiriéndolos y
final de la gestación. destruyéndolos mediante la fagocitosis.
Los PMN utilizan dos tipos de gránulos
Respuesta inmune innata materno- para cumplir con esta función, los
fetal azurófilos (primarios) y los específicos
(secundarios). Los gránulos primarios
Los elementos neonatales de la respuesta
contienen lisozima, otras enzimas
inmune innata incluyen las barreras
hidrolíticas y defensinas antimicrobiales
físicas, como también las inmunológicas
catiónicas. Los macrófagos de otra parte
no especificas. Entre estas se incluye la
emplean el oxido nítrico como agente
piel, las membranas mucosas, las células
antimicrobiano, y además liberan la
epiteliales ciliadas, las endoteliales que
potente citoquina interleuquina 1 (IL-
incluyen las del endocérvix, el útero y
1).
las trompas de falopio, los componentes
activos de las secreciones, tales como las Las células del sistema inmune
lisozimas y las β-defensinas. In útero, el innato se originan de progenitores
feto es protegido por varias membranas hematopoyéticos que se localizan en
de tejidos maternos y fetales. En efecto, el saco vitelino. Para la octava semana
las células amnióticas derivadas del de gestación este es reemplazado por el
epitelio tienen la capacidad de producir hígado fetal como fuente de estas células.
β-defensinas antimicrobiales. Además, Para la semana 20, casi la totalidad de los
el líquido amniótico tiene propiedades precursores hematopoyéticos se derivan
bacteriostáticas. de la medula ósea fetal, estas células
responden a una variedad de estímulos
Neutrófilos, macrófagos y células NK con diferenciación y proliferación,
en la respuesta inmune innata fetal. originando granulocitos y macrófagos.
Las células efectoras de la respuesta
inmune innata son las células fagocíticas, Las primeras células con apariencia de
entre las que se encuentran los macrófagos se encuentran para la cuarta
polimorfonucleares neutrófilos (PMN), semana de gestación en el humano y
los monocitos circulantes, los macrófagos aparecen en el saco vitelino durante el
fijos del sistema retículo-endotelial y desarrollo embrionario. Los monocitos
las células NK. Los PMN, monocitos y circulantes, los cuales se diferencian en
macrófagos protegen al neonato contra macrófagos tisulares, están presentes en
el feto para la semana 16 de la gestación.
82
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Al momento del nacimiento el neonato Las células NK se pueden detectar en el

posee un número similar al del adulto hígado fetal desde la semana 8 a la 13
de monocitos, pero un menor número de de la gestación. El número absoluto de
macrófagos tisulares. Solo hasta los 6 a estas células se incrementa durante toda
10 años de edad es cuando se alcanzan la gestación, sin alcanzar los niveles
los niveles de macrófagos tisulares del del adulto. En cuanto a la actividad
adulto. citolítica, medida por la capacidad de
estas de matar células infectadas por
Los polimorfonucleares aparecen en el virus, también sufre un incremento
bazo e hígado fetal aproximadamente a medida que progresa la gestación,
para la octava semana de gestación y siendo en el neonato alrededor del 15
alcanzan la circulación solo hasta las al 65% de la actividad citolítica de las
semanas 12 a la 14. En la circulación células NK del adulto. Tanto sus niveles
fetal los granulocitos no sobrepasan el como la actividad citolítica alcanzan los
10% del total de leucocitos circulantes del adulto aproximadamente a los tres
y en su gran mayoría son células años de edad.
funcionalmente inmaduras. Después
del parto los niveles de granulocitos Células de la interface materno-fetal
se incrementan dramáticamente de
las primeras 48 a 72 horas alcanzando Son cuatro tipos de poblaciones celulares
valores que incluso sobrepasan los las presentes en la decídua y la fase lútea
niveles del adulto. Sin embargo, en del endometrio: los linfocitos granulares
comparación con el adulto los neonatos grandes (LGLs), los macrófagos, los
tienen una capacidad muy pobre para LT y las células NK. Debido a que
producir neutrófilos, lo cual contribuye a las dos últimas ya han sido discutidas
la neutropenia severa observada durante extensamente en párrafos anteriores de
las infecciones neonatales severas. este capítulo, describiremos a los LGLs
Además, la capacidad funcional de los y los macrófagos en detalle.
granulocitos neonatales es inferior a
la de los del adulto, tienen una menor Linfocitos granulares grandes
capacidad de migrar a los tejidos, de (LGLs)
adherirse a las superficies endoteliales y Los LGLs se caracterizan por poseer
de matar bacterias. un citoplasma abundante, con núcleo
83
excéntrico y grandes gránulos azurófilos. A diferencia de los LGLs, los macrófagos
Estas células se incrementan durante deciduales persisten a lo largo de todo el
la fase lútea y al inicio del embarazo embarazo. Aunque no hay claridad en
constituyen la mayor población de células relación a la función que tienen estos
del sistema inmune en la decídua. Se macrófagos, pudiera ser que jueguen
localizan principalmente en la decídua un papel importante en la presentación
basalis y parietalis, alrededor de las atigénica a los LT residentes en la
arterias espirales, invaden el trofoblasto decídua. Algunos macrófagos de la
y son totalmente proliferativos. Estas parte basal de la placenta son de origen
células expresan en sus membranas fetal y su función es desconocida. Ellos
diversos marcadores como el asialo- pudieran fagocitar algún detritus que se
GM1, CD45 y CD56 (NKH-1), pero producen en la interface materno-fetal.
no expresan marcadores de LT como el Los macrófagos tienen una capacidad
CD3, CD4 ni CD8, durante el primer reducida de presentar antígenos,
trimestre. cuando se comparan con los monocitos
sistémicos.
Las similitudes entre los LGLs y las
células NK han permitido especular La placenta es una fuente muy rica de
con el posible papel de estas células en macrófagos de origen fetal a los que se
prevenir la invasión del trofoblasto y en les conoce como células de Hofbauer.
destruir células infectadas o dañadas. Estos al parecer juegan un papel muy
importante en el mantenimiento y
Macrófagos subsistencia del injerto fetal. Son células
muy pleiomórficas, con mucha actividad
Los macrófagos son abundantes
mitótica, altamente vacuoladas, con
durante la fase lútea del endometrio,
muchos gránulos intracitoplasmáticos.
pero su número declina en la fase
Aparecen para el día 18, posterior a la
secretoria tardía. Durante el embarazo
concepción y persisten hasta el final del
los macrófagos están ampliamente
embarazo, comprendiendo entre el 15 al
distribuidos en la decídua y se concentran
40% de las células de las vellosidades al
en la porción de la decídua que está en
momento del parto.
el punto de invasión trofoblástica. Ellos
son los leucocitos más abundantes en la
proximidad del citotrofoblasto.
84
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Inmunodistrofismo estos efectos también se observan con

Uno de los grandes enigmas de la la citoquina CSF, que puede disminuir
biología es el cómo hace el semi-injerto el crecimiento de la línea celular JEG-
fetal para evitar ser atacado por el sistema 3 (coriocarcinoma humano). Hay
inmune materno. Este paradigma es controversia acerca del efecto de algunas
conocido como inmunodistrofismo. Sin citoquinas sobre el trofoblasto, algunos
embargo, los efectos inhibitorios del creen que estas son incapaces de matar
sistema inmune no necesariamente son las células trofoblásticas, más bien
deletéreos para el feto, ya que puede inducen a la disrupción de las células que
servir para limitar incluso la invasión crecen en monocapas. Inclusive algunas
del trofoblasto durante el embarazo citoquinas inhiben la proliferación de
normal. En los embarazos ectópicos se las células endometriales y alteran el
observa una mayor capacidad invasora normal desarrollo del embrión durante
y destructiva del trofoblasto, sugiriendo el periodo de preimplantación. En la
que en el endometrio y la decídua tabla 2 se resumen las funciones más
posiblemente se encuentren factores importantes de algunas citoquinas
locales que inhiban la invasividad del presentes en la interface materno-fetal
trofoblasto.
CONCLUSIÓN
A pesar de lo controversial de que La relación inmunológica entre la madre
si en el curso del embarazo hay una y el feto es muy compleja y muchos
supresión de la respuesta inmune elementos de ella permanecen en el
materna, la evidencia sugiere que misterio. A pesar de esto los avances
durante la implantación se producen en la biología molecular y celular han
múltiples factores solubles, que además incrementado el conocimiento que hoy
se asocian con la sobrevivencia fetal. día tenemos de la interacción de este
De conjunto esta serie de factores binomio. El feto probablemente se
tendría efectos inmunosupresores e beneficia de una serie de mecanismos
inmunomoduladores. que evitan el “ataque” por parte del
sistema inmune materno. No hay dudas
Se ha demostrado que algunas que todos los mecanismos descritos
citoquinas como el TNF-α, el INF-γ son complementarios, incluyendo
y los INF-αβ pueden inhibir cultivos la regulación en la placenta de los
celulares de trofoblastos de roedores, antígenos del complejo mayor de
85
histocompatibilidad (CMH) y la - Son múltiples los mecanismos que
expresión del HLA-G en el citotrofoblasto permiten tolerar el injerto fetal por
extravelloso. En algunas condiciones parte de la madre.
patológicas, como las infecciones, la - La activación del sistema inmune
hipoxia, o en casos de aborto recurrente, materno puede contribuir al daño y a la
las citoquinas inmunodistróficas Th1, muerte fetal en ciertas circunstancias,
como el INF-γ y el TNF-α, pueden poner como la aloinmunización a los
en peligro el embarazo. Sin embargo, hay antígenos de los glóbulos rojos y de
mucho más en la inmunología materno- las plaquetas.
fetal que la inmunotolerancia al injerto - Muchas enfermedades perinatales
fetal. Parece ser que la interacción como el trabajo de parto prematuro y
inmunológica entre la madre y el feto no la ruptura prematura de membranas,
solamente ayuda a la supervivencia fetal probablemente surjan de una repuesta
sino que es indispensable para la misma. inmune aberrante y de una respuesta
De otra parte, las citoquinas producidas inflamatoria tanto en la madre como
por la madre sirven como factores de en el feto.
crecimiento placentarios, limitando - La investigación en este campo se
la invasión trofoblástica y mediando debería dirigir hacia el esclarecimiento
el remodelamiento tisular. Con todo del papel que juegan los antígenos
lo anterior se hace evidente que en de histocompatibilidad no clásicos
la interface materno-fetal funcionan como el HLA-G en la implantación
una serie de nuevos mecanismos el parto y en la interface materno-
moduladores del sistema inmune que fetal. También se debe investigar
debemos apreciar y entender como una sobre el papel y los elementos del
entidad distinta de lo que hoy en día sistema inmune involucrados en
es nuestro conocimiento del sistema las enfermedades perinatales y el
inmune. papel de la inmunidad fetal en la
modulación de la respuesta inmune
En resumen podemos concluir lo materna.
siguiente:
- Durante el embarazo, el sistema
inmune materno es activo y
funcional.
86
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
BIBLIOGRAFÍA
1. Current Opinion in Immunology 2004, 16:394–399

2. Nature,Immunology Vol. February 6 2006
3. Annu. Rev. Immunol.2006. 24:681–704
4. Nature, Immunology, Vol. 7 number 4 April 2006
5. Current Opinion in Immunology 2006, 18:191–197
6. Trends in Immunology 2007 Vol.28 No.6
7. Fundamental Immunology 2008, 6Th Edition
8. Essential Immunology 2001, Tenth Edition
9. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2006, Vol. 11.
87
Componente del sistema inmune Alteración durante el embarazo
Número de linfocitos B Sin cambios
Número y sub-poblaciones de linfocitos T Sin cambios
Función de los LT Sin cambios
Función de las NKC Disminuida
Niveles de IgG, IgM, IgA Sin cambios
Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) Sin cambios
Complemento Sin cambios
Tabla 1. Alteraciones en la inmunidad celular y humoral materna durante el embarazo
88
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Citoquina Tejido Función

Factor estimulante de granulocitos (G-CSF) Placenta Inmunodistrofismo
Decídua (macrófagos)
Factor estimulante de Macrófagos (M-CSF) Placenta Inmunodistrofismo
Decídua
Líquido amniótico
Factor estimulante de granulocitos-macrófagos (GM- Placenta (macrófagos) Inmunodistrofismo
CSF) Decídua (macrófagos)
Liquido amniótico
Factor de transformación y crecimiento-1 Placenta Inmunosupresión
Decídua
Membranas fetales
Factor de transformación y Crecimiento-2 Decídua (Leucocitos CD3) Inmunosupresión
Interferón- Placenta Inmunodistrofismo
Decídua (macrófagos)
Interferón- Placenta (macrófagos) Inmunodistrofismo
Glándulas deciduales
Interleuquina-2 Trofoblasto Inmunodistrofismo
Amnión
Interleuquina-15 Endometrio Inmunodistrofismo
Placenta
Membranas deciduales
Interleuquina-13 Endometrio Inmunosupresión
Placenta
Interleuquina-12 Placenta Inmunodistrofismo
Decídua
Interleuquina-10 Placenta Inmunosupresión
Decídua
Amnión
Líquido amniótico
Interleuquina-8 Decídua Inmunodistrofismo
Amnión
Corión
Líquido amniótico
Interleuquina-6 Decídua Inmunodistrofismo
Placenta
Corión
Líquido amniótico
Interleuquina-1 Decídua (macrófagos) Inmunodistrofismo
Placenta (macrófagos)
Líquido amniótico
Factor de necrosis tumoral- Placenta Inmunodistrofismo
Útero(macrófagos deciduales)
Líquido amniótico
Tabla 2. Citoquinas de la interface materno-fetal
89
Figura 1. Organización tímica y migración de los timocitos
Figura 2. Médula ósea y migración y maduración de los LB.
90
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Figura 3. Maduración de los LB. Célula madre hematopoyética (CMH), progenitor mul-
tipotencial hemotopoyético (PMH), progenitor multipotencial linfoide (PML), progenitor
linfoide común (PLC)z
Figura 4. Organización histológica del bazo.
91
Figura 5. Representación de un ganglio linfático
Figura 6. Tejido linfoide asociado a mucosas (MALT)
92
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Figura 7. Respuesta inmune innata
Figura 8. Respuesta inmune adaptativa.
93
Figura 9. Interface materno-fetal
94
Fundamentos para la interpretación
de la ecografía obstétrica
INTRODUCCIÓN Es un hecho conocido que la EG
Para hacer una adecuada interpretación determinada por la FUM está llena de
de la ecografía obstétrica es necesario errores, por lo que es incierta entre un 15-
tener bien identificado los aspectos 40% de las embarazadas [1,9] y algunas
clínicos positivos y negativos de la razones para esta falta de certeza serían
historia obstétrica y el examen físico la variabilidad del ciclo menstrual como
para así evaluar en forma objetiva cuatro las oligomenorreas, polimenorreas,
parámetros fundamentales macro, como metrorragias, ovulaciones muy tempranas
son: la edad gestacional, desarrollo o tardías, sangrado de implantación, uso
biométrico fetal, la placenta y el líquido de anticonceptivos orales, pacientes
amniótico; conceptualizando así las en lactancia o postaborto, amenorrea
competencias del saber, con el principal postparto. Por ejemplo [2] Sabbagha
objetivo de llegar a las prácticas dirigidas encontró un error del 15% en la EG
con un criterio para ejecutar y afianzar el de embarazadas que la afirman con
saber hacer, otra competencia de nuestro certeza al igual que Gratacos, Gómez y
sistema pedagógico definitivo en el Nicolaides 2007 en su texto de medicina
ejercicio cotidiano de esta disciplina. fetal. Conociendo la edad gestacional
con certeza podemos predecir la
madurez fetal y por ende mejorar el
EDAD GESTACIONAL (EG)
resultado perinatal en embarazos que
Determinar la EG es un componente de un momento a otro se tornan de alto
fundamental en la práctica del control riesgo [1,2,3,4].
prenatal ya que la morbimortalidad
perinatal se relaciona con la edad del Desde el punto de vista clínico, además
recién nacido (la menor morbimortalidad de la FUM para estimar la EG se
se encuentra entre las 37–42 semanas y utilizan otros parámetros que en orden
la mayor en los extremos, <37 y >42 decreciente de importancia son:
semanas). Por lo tanto conocer la EG es 1. Fecha última menstruación (FUM).
definitivo o crítico para tomar decisiones 2. Útero a nivel del ombligo.
obstétricas perinatales [1].
95
3. Frecuencia cardiaca fetal (FCF) 11- porque utiliza un gran número de casos,
12 semanas con doppler continuo lo que hace difícil el seguimiento
y clínico de 19-20 semanas con de los recién nacidos. Los estudios
fetoscopio de De Lee. longitudinales implican un seguimiento
4. Altura uterina fúndica medida con seriado semanal de un número pequeño
metro o cuartos de Bartolomé. de fetos hasta el final del embarazo. El
5. Movimientos fetales. Estos número final de muestras no es el número
parámetros clínicos pueden tener de pacientes embarazadas sino la suma
un error de más o menos 3 semanas de todas las mediciones efectuadas
incluso en el caso de la mejor en cada paciente (si se estudiaran
evaluación.[1,2] 20 pacientes durante 20 semanas la
muestra final es de 400). Es un estudio
CONCEPTOS SOBRE TABLAS, más lento, dificultosos y se necesita
NORMOGRAMAS Y CURVAS. tiempo. La ventaja es que se asigna
Es esencial que todos los que utilizamos tempranamente la edad gestacional en
curvas, tablas o normogramas tengamos todos los casos. Número de pacientes
conocimiento de cómo se evalúa la pequeño, reproduce un crecimiento más
biometría y el crecimiento fetal: Es decir individual, permite mejor tratamiento
que podamos interpretar su significado, estadístico y la elaboración de curvas de
obtención de valores y límites de velocidad de crecimiento.
normalidad.
Los datos obtenidos en ambos estudios
Las tablas o normogramas y curvas se pueden presentar como tablas o
se obtienen de estudios transversales curvas en la que se muestra el valor
o longitudinales. Las ventajas de los promedio y límites superior e inferior de
estudios transversales es que se pueden una variable independiente u observada
realizar en corto tiempo, los datos se (ejemplo, biometría DBP-Fémur, etc.)
recolectan más fácilmente porque las En función de otra función variable
pacientes se evalúan una sola vez. Las dependiente o predeterminada (Ej. edad
desventajas son que no se refleja el gestacional). En una curva la variable
crecimiento individual sino el de una dependiente se representa en el eje de X
población y es probable que se incluyan y la independiente en el eje de la Y.
fetos con anomalías de crecimiento y con
edades gestacionales erróneas, también
96
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Fundamentos para la interpretación de le ecografía obstétrica
En las tablas o normogramas en la CONCEPTOS DE SENSIBILIDAD

columna de la izquierda se representa la Y ESPECIFICIDAD
variable independiente (Ej. medida del Sensibilidad es la capacidad de una
fémur) y hacia la derecha se representa la prueba para diagnosticar normalidad.
variable dependiente (edad gestacional). Esta puede ser altamente sensible cuando
Si la variable independiente es la EG, es capaz de diagnosticar un número alto
quiere decir que esta se conoce por eco del de enfermos con escasos falsos positivos
1er. trimestre o FUM cierta y si se desea (ejemplo, el peso fetal por debajo del
saber cómo está creciendo determinado P5, diagnóstica casi todos los fetos con
parámetro y si la variable independiente RCIU) y de baja sensibilidad cuando
es de determinada biometría (ejemplo, detecta una población de enfermos pero
DBP) se estará calculando a qué edad con muchos falsos positivos, por lo tanto
gestacional corresponde dicha medida tenemos que valernos de otro parámetro
para asignar la EG. que es la especificidad que ayuda a
descartar las personas normales porque
Los límites que se establecen en las
elimina al máximo los falsos positivo.
tablas y curvas son los percentiles y
Entonces una prueba es altamente
desviaciones estándares; los primeros
específica cuando detecta a casi todos
utilizados para evaluar crecimiento. La
los enfermos y elimina al máximo el
desviación standar (DS) representa la
número de sanos (falsamente positivos),
dispersión de medidas alrededor de la
y de baja especificidad cuando es capaz
media o sea, cuanto menor es la DS
de descartar el número de las personas
menor es la dispersión. 1DS cubre el
sanas o normales.
68%, 2DS el 95% y 3DS el 99.7% de la
población y define los límites estadísticos Para poder delimitar la sensibilidad y
de normalidad. El percentil indica que el especificidad tenemos que valernos del
porcentaje de la población se encuentra punto de corte (ejemplo, P3-P95; 1DS,
por debajo de ese límite. Ejemplo, P10 2DS) para poder saber si determinado
para el peso fetal de 40 semanas es de punto de corte puede detectar el mayor
2.500 g, significa que el 90% de peso es número de enfermos o sanos. Un
mayor de 2.500 y el 10% de peso está ejemplo nos lo puede dar el RCIU al
por debajo de 2.500 grs. [6] nacer utilizando los valores de la CA.
Si el punto de corte se sitúa en el P25,
diagnosticaremos como RCIU al 25%
97
de la población estudiada y seguramente Útero a nivel del ombligo entre las 16-
estaremos identificando a todos o casi 24 semanas, los estudios biométricos
todos los RCIU que nacerán en esa han demostrado que la distancia entre el
muestra, o sea que se logrará una alta pubis y el ombligo varía de 11.5–19 cm.
sensibilidad pero al mismo tiempo se Este parámetro no ha sido rigurosamente
estarán incluyendo un buen número de examinado y tradicionalmente se ha
fetos normales (falsos positivos) por lo considerado que el fondo uterino alcanza
tanto la especificidad será baja. Entonces el ombligo entre las 20-24 semanas. [1]
lo que hay que hacer es bajar el punto
de corte al P10 para obtener una alta LA FRECUENCIA CARDÍACA
sensibilidad y adecuada especificidad. FETAL (FCF)
Por el contrario si el punto de corte es
La auscultación clínica se escucha más a
el P1 para la CA y detección del RCIU,
una edad promedio de 17 semanas (11-
seguramente se diagnosticarán todos
12 semanas con doppler continuo de
los RCIU pero dejará de diagnosticar
audio y 19 - 20 semanas con fetoscopio
a muchos fetos afectados que podrían
de De Lee).
estar entre el P1 y P10 lo que indicaría
que el punto de corte en P1 es altamente La altura uterina medida en cm. entre
específico pero poco sensible. Con lo las 20–30 semanas es igual a la edad
anterior podemos reafirmar que el punto gestacional y se le ha demostrado mucha
de corte es esencial y determinante reproductibilidad por muchos autores;
aunque difícil de hallar para obtener una sin embargo numerosos factores pueden
buena sensibilidad y especificidad.[6] alterar la seguridad de la medición
(gemelos, polihidramnios–miomas–
Para que la FUM sea confiable la paciente
situación transversa–distensión vesical,
debe tener ciclos regulares sin variaciones
etc.). Otra medida grosera es la de los
importantes en días, no estar tomando
cuartos de Bartolomé usando puntos de
o haber usado algún anticonceptivo ni
referencia en el abdomen como son el
presentar alguna patología que pueda
pubis – ombligo y apéndice xifoides; así
alterarlo (tiroides-ovarios poliquísticos–
se forman 2 mitades, donde el ombligo es
hiperprolactinemia- obesidad, etc.). Se
el centro y si estas 2 mitades se dividen
cuenta desde el primer día del sangrado
en mitades se forman 4/4. Cuando
menstrual hacia adelante.
el fondo del útero alcanza el pubis
la gestación está alrededor de 12–14
98
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
semanas, cuando alcanza la mitad entre = 6 semanas = Estadio 17–18 Carnegie

el pubis y el ombligo, la gestación está mide 11-14 mm. [1,9]
entre 16–19 semanas. Cuando alcanza el
ombligo está entre 20–22 semanas. Si el La duración embriológica del embarazo
fondo llega a la mitad entre el ombligo va desde la fecundación hasta el
y el apéndice xifoides puede tener momento del nacimiento y consta de 38
entre 24–30 semanas y cuando alcanza semanas o 266 días o sea dos semanas
el apéndice xifoides está entre 36–40 menos que la edad por la FUM. La edad
semanas. [1,2,5] sonográfica es de 280 días o 40 semanas,
o sea las mismas que se utilizan por
Los movimientos fetales son percibidos FUM confiable. Estas edades ecográficas
por la madre entre las 16-22 semanas de fueron calculadas en pacientes con FUM
amenorrea (19 semanas promedio en confiable en las diferentes semanas. Se
primigestas y 17 semanas promedio en midieron embriones de un número de
multíparas). mujeres embarazadas [10,15] con FUM
certera, obteniéndose a las 7 semanas,
SONOGRAFÍA por ejemplo, una distancia de la cabeza
a las nalgas (CRL – LCC – Corona
Como pueden ver la valoración clínica
– rabadillo o craneocaudal) de 9 y 12
no es exacta y a veces muy sujetiva para
mm; entonces por ecografía cuando el
determinar la edad gestacional; tenemos
embrión mide entre 9–12 mm tiene 7
entonces que partir de bases concretas y
semanas. [3,9,12]
tanto en sonografía como en embriología
(ver estadios de Carnegie en embriología En la actualidad la ecografía es el método
de Moore-Langhman) se tienen dos más efectivo para determinar la edad
puntos de partida diferentes para definir gestacional y está totalmente justificada
la edad gestacional. La medida ecográfica por la larga lista de indicaciones que
del embrión siempre será menor que la hoy en día existen siendo una de ellas
medida embriológica o anatómica para la misma edad gestacional ya que
reproducir la misma edad gestacional conociendo con bastante exactitud éste
debido a que la estructura embrionaria parámetro se ha reducido por ejemplo
es visible por ultrasonidos cuando este la pos madurez de un 8–2% cuando
alcanza entre 2–4 mm (5–6 semanas= se valora precozmente y se ha podido
que correspondería al estadio 17–19 de manejar o intervenir en caso de alto
Carnegie [3,11]. 5-6 mm por ultrasonido riesgo las gestaciones pre término. [2]
99
SOSPECHA DE EMBARAZO La EG se expresa en semanas y días y la
Hay que tener muy claro todo lo biometría en mm. [8]
relacionado con el inicio de la gestación
Toda paciente en control prenatal
y todos los obstetras y médicos siempre
debe realizarse una ecografía entre las
debemos sospechar el embarazo ante
6–13 semanas de gestación y una vez
la presencia de signos y síntomas de
obtenido la EG se compara con la edad
presunción y probabilidad, siendo la
por FUM. Si la edad comparada tiene
última menstruación clave en el asunto.
una diferencia menor o igual a 5 días
Ante la sospecha de embarazo podemos usaremos la FUM para decir la edad
practicar una prueba de embarazo en gestacional del resto del embarazo. Si la
sangre y una ecografía. Si la prueba diferencia es mayor a 5 días trabajaremos
en sangre es positiva y la ecografía con la edad gestacional indicada por el
nos muestra un endometrio engrosado, equipo de ultrasonido. [10]
hiperecoico sin saco gestacional y un
Ejemplo: si la FUM de la paciente es
cuerpo lúteo en uno de los ovarios entre el
12/12/2008 y hacemos una ecografía
día 21–28 del ciclo menstrual, debemos
el 12/02/2009; hasta esa fecha han
sospechar que hay una gestación inicial
transcurrido 62 días desde la FUM hasta
no visible por ultrasonido. Entonces
el examen, o sea que el resultado es de
debemos repetir el Eco una semana más
8 semanas 6 días (62/7 = 8 semanas 6
tarde o acompañar el Eco de una prueba
días) y si la ecografía reporta 8 semanas
BHCG cuantitativa, ya que el saco es
2 días, la diferencia sería <5, entonces
casi siempre visible cuando el título de
usaremos la FUM de la paciente ya que
ésta alcanza las 1.000 mUI/ml. [10]
se encuentra entre los límites del error
por ultrasonido. [10]
EXACTITUD DE LA EDAD
GESTACIONAL POR ECOGRAFÍA Ejemplo: Si el resultado de la ecografía
La edad gestacional es más exacta en nos revela 8 semanas usaremos el dato
el primer trimestre de la gestación y del equipo ya que la diferencia es >5
no debe cambiarse con valoraciones y en este caso se corrige la FUM para
ecográficas posteriores; siempre debe el 18/12/2008 o sea 6 días menos de
compararse la EG por Eco con la EG por edad gestacional [10]. Otros autores
FUM y posible ovulación y concepción. [3] consideran un error de 3 días hasta
las 9 semanas y 5 días de las 9–12
100
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
LONGITUD CRANEO CAUDAL Y EDAD GESTACIONAL
Edad Edad
LCC Intérvalo Intérvalo
menstrual LCC (mm) menstrual
(mm) (semanas) (semanas)
(semanas) (semanas)
2 5,7 7,2-6,2 29 9,7 8,9-10,5
3 5,9 5,4-6,4 30 9,9 9,1-10,7
4 6,1 5,6-6,6 31 10,0 9,2-10,8
5 6,2 5,7-6,7 32 10,1 9,2-10,9
6 6,4 5,8-7,0 33 10,2 9,3-11,1
7 6,6 6,0-72 34 10,3 9,4-11,2
8 6,7 61-73 35 10,4 9,5-11,3
9 6,9 6,3-75 36 10,5 9,6-11,4
10 7,1 6,5-77 37 10,6 9,7-11,5
11 7,2 6,6-78 38 10,7 9,8-11,6
12 7,4 6,8-80 39 10,8 9,9-11,7
13 7,5 6,9-81 40 10,9 10,0-11,8
14 7,7 7,0-84 41 11,0 10,2-11,9
15 7,9 7,2-8,6 42 11,1 10,2-12,0
16 8,0 7,3-8,5 43 11,2 10,3-12,1
17 8,1 7,4-8,8 44 11,2 10,3-12,1
18 8,3 7,6-9,0 45 11,3 10,3-12,3
19 8,4 7,7-9,1 46 11,4 10,4-12,4
20 8,6 7,9-9,3 47 11,5 10,5-12,5
21 8,7 8,0-8,4 48 11,6 10,6-12,6
22 8,9 8,1-9,7 49 11,7 10,7-12,7
23 9,0 8,2-98 50 11,7 10,7-12,7
24 9,1 8,3-9,9 51 11,8 10,8-12,8
25 9,2 8,4-10,0 52 11,9 10,9-12,9
26 9,4 8,6-10,2 53 12,0 11,0-13,0
27 9,5 8,7-10,3 54 12,0 11,0-13,0
28 9,6 8,8-10,4
HadLock.F.P
101
semanas. Como ya lo hemos repetido, puede ser visible al Ultrasonido cuando
el ultrasonido es el método más efectivo mide de 2–4 mm [3].
para valorar la edad gestacional, para
ello nos valemos de varios parámetros El CRL o LCC (Longitud Corona
biométricos del saco, el embrión y el Rabadillo o Longitud Cráneo Caudal)
feto. En el primer trimestre el saco es se usa en el primer trimestre de las 6–12
visible con ecografía transabdominal semanas y reproduce la EG (como ya
entre las 5–6 semanas y con ecografía hemos dicho) entre las 6–12 semanas
transvaginal entre 4–5 semanas y con un error de 3–5 días en general. Para
reproduce la edad gestacional con 7–10 calcular la EG en semanas sumamos el
días de error. Se usa el diámetro promedio número de días transcurridos desde
del saco medido en planos longitudinal, el examen ecográfico del primer
transverso y antero posterior, la suma de trimestre, lo dividimos por 7 y nos dará
éstos se divide por 3 y el resultado es el número de semanas transcurridas, le
el que usamos según la tabla específica sumamos la edad obtenida por el eco
para ello. El DPS tiene un crecimiento de del primer trimestre y obtendremos la
5–10 mm por semana con un promedio EG en épocas posteriores. Ejemplo, si
de 7.4 mm; a las 6 semanas el saco mide el Eco en el primer trimestre me dio 8
+ 20 mm, a las 8 semanas ocupa 2/3 de la semanas y desde la fecha de ese Eco han
cavidad uterina y a las 11 semanas casi transcurrido 30 semanas la EG será de
toda la cavidad (Oyarzu 2003 – Pastore 38 semanas (acordarse de que siempre
2006). El embrión es visible cuando la hay que comparar la edad sonográfica
media del saco es de 25 mm y la vesícula del primer trimestre con FUM [2].
vitelina cuando la media del saco es de
20 mm con eco transabdominal. Con ALGUNOS ASPECTOS
eco transvaginal el embrión es visible IMPORTANTES EN APARICIÓN
con una media del saco de 16 mm y la CRONOLÓGICA DE
vesícula vitelina cuando la media es de 8 ESTRUCTURAS EMBRIONARIAS.
mm. La medida del saco se usa entre las
5–6 Semanas:
5–7 semanas para calcular la EG [1,3].
Aparece la vesícula vitelina con un
La vesícula vitelina crece 1 mm por diámetro medio del saco entre 8–10 mm
semana máximo hasta 6–7 mm y el y siempre debe verse con DMS de 20
embrión 1 mm por día. El embrión mm, hecho importante para valorar la
102
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
vitalidad e integridad de la gestación 120–130 l/min incluso antes de las 7

[3]. semanas cuando el diámetro medio del
saco es de 20–30 mm. La maduración
La capa endodérmica de la vesícula del sistema conductor cardíaco primero
vitelina es una de las principales fuentes eleva la frecuencia y posteriormente
de proteínas (alfafetoproteína–alfa 1 con el desarrollo del parasimpático y
antitripsina–prealbúmina–albúmina– el aumento del tono vagal, disminuye
transferrina) y ejerce un papel semejante gradualmente a las 9 semanas. La
al hígado cuando aún este órgano no está frecuencia cardíaca embrionaria alcanza
suficientemente desarrollado, además su límite máximo de 175 latidos/min y
actúa en la nutrición, hematopoyesis y a las 11 semanas es de 165 latidos/min
biosíntesis del embrión, funciones que [3,8,11].
desaparecen después de las 9 semanas.
Alteraciones en su morfología pueden Entre las 7–8 semanas la FCF es de
relacionarse con anomalías del embrión 120/150 lat/min, hay movimientos
[3]. embrionarios, y aparece el polo
cefálico con una estructura quística en
El corazón comienza a latir a las 5.5 la fosa posterior que corresponde al
semanas (22–23 días post-fecundación) rombecéfalo. El corion frondoso que
(Pastore pág. 41. Embriología Moore hasta entonces cubría todo el celoma
1999 pág. 370) cuando el embrión mide extraembrionario, se diferencia en
1.5–2 mm de CRL y la diferenciación corion frondoso y corion calvo o liso y
del corazón en 4 cámaras se inicia el amnios ocupa la mitad de la cavidad
a las 6 semanas y enseguida ocurre celonica.
la aparición de las válvulas atrio
ventriculares. A los 6 mm de CRL (6 Entre las 9–10 semanas se reconoce
semanas 3 días) se separa la aorta de la placenta y se puede observar una
la pulmonar proceso que se completa a herniación ventral en el embrión que
las 8 semanas (corazón con 4 cámaras y desaparece después de las 10 semanas.
tractos de salida). El corazón comienza La FCF máxima es de 175 lat/min y
a funcionar el día 23 post concepción se pueden observar 2–3 estructuras
con un control local de los movimientos quísticas en la cabeza que corresponden
y un ritmo de tipo ventricular con al telencéfalo–mesencéfalo y
frecuencia de + 100 latidos/min. Con rombocéfalo. Después de las 10
la formación atrial la FCF aumenta a semanas comienza a verse un desarrollo
103
SECUENCIA DE EVOLUCIÓN PRIMER TRIMESTRE DE LA
GESTACIÓN
104
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
más claro de la anatomía fetal. Entonces hay certeza de la fecha de fecundación).

conociendo estas y otras características Se considera que 7 días es igual a 2 DS,
del desarrollo embrionario no detalladas siempre y cuando no existan anomalías
aquí podremos asociarla a la EG ya que fetales o RCIU. En el 2º trimestre
a medida que pasan las semanas se van usamos el diámetro biparietal (DBP),
identificando unas estructuras más que la circunferencia cefálica y los huesos
otras. El sexo fetal puede ser identificado largos para calcular la EG. El DBP crece
en el 81% de los casos a las 14 semanas en forma lineal de las 12–28 semanas
siendo más sensible su determinación con un error de medición de 1–1.5 mm
entre las 16–18 semanas [3,8]. siendo menos significativo al principio
del 2º trimestre [2].
VALORACIÓN ECOGRÁFICA
DE LA EG EN EL SEGUNDO DBP de
TRIMESTRE 10 - 20 semanas - Error de ± 8 días
Las biométricas del producto de la 20 - 24 semanas - Error de + 12 días
concepción antes de las 20 semanas 24 - 32 semanas - Error de + 15 días
muestran un patrón similar de > 32 semanas - Error de ± 21 días
crecimiento pero si estas se hacen En general la uniformidad del crecimiento
después de las 26 semanas sus tamaños fetal tiende a perderse después de las 20
varían significativamente por lo que cada semanas y como pueden ver el DBP
feto tiene un potencial de crecimiento tiene buena precisión de las 12–20
que se manifiesta en el tercer trimestre semanas para calcular la EG con un error
y su desarrollo durante los 2 primeros de 1–2 semanas pero puede afectarse por
trimestres se comporta linealmente [2]. múltiples circunstancias (dolicocefalia –
braquicefalia – RPM – oligohidramnios
La valoración ecográfica de la EG – presentación podálica – contracciones
durante el segundo trimestre es bastante uterinas al final del embarazo); por
predecible con errores sistemáticos <1 lo anterior se ha propuesto el DBP
semana. Cuando la FUM discrepa en corregido usando la fórmula [2]
más de 10–14 días con la biometría
debe usarse la EG conseguida con la √DBP X DO /1,265
biometría (Este concepto es extraído de
estudios de poblaciones resultantes de El resultado se verifica en la tabla de
una fertilización in vitro en los cuales DBP normal y se asigna la EG. En
105
el tercer trimestre el margen de error El error o la variabilidad de la CC o PC
del DBP es muy alto, de 3.2 semanas; es de 1.4 semanas de las 12–18 semanas;
sin embargo éste parámetro con la de 1.6 semanas entre 18–24; de 2.1
circunferencia cefálica, el fémur semanas entre las 24–30 semanas y de
y la circunferencia abdominal son 3 semanas entre 30–36 semanas; de las
fundamentales para estimar el peso fetal. 36–42 semanas es de 2.5 semanas [1].
El índice cefálico se usa para saber si la
cabeza es muy alargada o muy redonda El fémur se usa para el cálculo de la
(dólico o braquicefalia) ya que en estas EG entre las 14–40 semanas con un
situaciones el DBP será muy pequeño o error de 7–11 días. Este parámetro se
muy grande y estimará una EG menor prefiere para estimar la EG cuando hay
o mayor. Para conocer el IC usamos discrepancias >11 días en el DBP y en
la fórmula. los RCIU asimétricos ya que no sufre
variaciones significativas [6,8]. El fémur
IC = DBP/DFO x 100 entre las 10-20 semanas tiene un error
de 7 días, entre las 20-36 semanas de 11
cuyo valor normal fluctúa entre 74–83 días y >36 semanas de más o menos 16
para algunos autores (Oyarzu) y 70–80 días [2]. En general los huesos largos
para otros (Pastore). Menos de 74 indica son los mejores parámetros fetales para
dolicocefalia y más de 85 braquicefalias. obtener la EG por lo que su crecimiento
En general un IC se acepta como normal no presenta una variación acentuada
entre 75–85[1,3,13]. como ocurre con la cabeza y la CA en
las alteraciones del crecimiento[3].
Cuando el IC está alterado usamos el
DBP corregido pero este ha perdido Lo importante con la biometría del fémur
popularidad ante la circunferencia o es saber si este es corto ya que pueden
perímetro cefálico porque minimiza estar involucradas aneuploidias, RCIU
los errores derivados de la dólico y simétricos, displasias esqueléticas.
braquicefalia y se considera mejor
parámetro que el DBP después de las Establecer la existencia de un fémur
24 semanas, además de que hace parte corto requiere preferiblemente conocer
de las fórmulas para el cálculo del peso bien la EG, pues facilitaría el problema,
feta [1]. pero ante la ausencia de una EG segura
puede recurrirse a varias opciones que
deben asociarse así:
106
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Relación LF observada/ LF esperada conocida X ecos previos) cursa con un

para la EG que debe ser >0.91 [7]. fémur de 40 mm que corresponde a 23
semanas o sea 4 semanas (4DS) por
Relación LF/Pie fetal está alrededor de debajo del promedio, podemos decir
1 durante segundo y tercer trimestre. que se trata de un fémur corto. El 20%
Cuando esta relación es <0.85 el fémur de un fémur de 50 mm es de 10 mm o
está severamente afectado (el pie suele sea 50 mm–10 mm = 40 mm [1].
no comprometerse en las anomalías
esqueléticas más comunes). La circunferencia cardíaca suele medir el
doble de la LF y la relación LF/diámetro
Comparar el fémur con el DBP y la cerebelar se mantiene constante desde
CC tiene utilidad limitada cuando las 20 semanas en + 1.5. La relación
hay displasias esqueléticas ya que la LF/DBP x 100 es igual a 79 + 8 si
cabeza se encuentra frecuentemente esta relación está alterada no debemos
comprometida; por eso debemos incluir el LF en el cálculo de la EG
valernos de parámetros que permanecen siempre y cuando el DBP sea normal.
usualmente intactos como el pie, el La relación LF/CA es independiente de
diámetro cerebelar y la circunferencia la EG desde la 21–22 semanas hasta el
cardíaca. final (N= 22 +2.0) pero no tiene valor
en el RCIU simétrico y es usado para
El fémur corto se establece cuando el predecir el RCIU asimétrico pero con
fémur cursa por debajo del percentil 5 poca sensibilidad y VPP. Según algunos
para una determinada EG. En general autores otros como Pastore afirman una
las displasias esqueléticas cursan con sensibilidad del 70% para detectar RCIU
huesos largos por debajo del P1 o bien asimétrico después de las 24 semanas.
-3 y -4 DS por debajo de la media [1]. Esta relación corresponde al índice
ponderal fetal post natal poco valorado
Una regla útil para conocer si un hueso
e investigado [1,2].
largo presenta una longitud ≤ -4 DS es
determinar si existe un acortamiento del También se ha considerado como índice
20% para determinada EG. Para ello se ponderal fetal al resultado obtenido de
multiplica el valor promedio (P50) para la división del peso fetal estimado /LF3,
determinada edad por 0.8. Ejemplo, a las su valor normal es de 8.3 ±2.5 y un valor
27 semanas el fémur mide 50 mm (50 x ≤ 7 es anormal y sugiere RCIU con VPP
0.8= 40) si este feto de 27 semanas (edad del 35.7% [1].
107
La relación CC/CA es >1 antes de las CONCEPTOS SOBRE PESO
34 semanas y < 1 después de esa edad FETAL
[1] y según otros autores entre las 35– Las fórmulas para el cálculo del peso
37 semanas >1 y <1 después de las 37 fetal (PF) a partir de datos biométricos
semanas. En mi experiencia estoy de que involucran medidas cefálicas,
acuerdo con Steve Gabbe-Neyby y abdominales y extremidades tienen una
Simpson- [2] quienes afirman que en el alta validez que en un 95% de los casos
crecimiento normal del feto la relación consiguen predicciones con un error del
CC/CA es >1 antes de las 32 semanas 15%. Existen evidencias disponibles
e igual a 1 entre 32–34 y <1 después para elegir el percentil 10 como límite
de las 34 semanas. De todas maneras de normalidad siempre y cuando se usen
el crecimiento fetal es un proceso curvas de peso fetal más que neonatal,
dinámico e individualizado que hay que pues de lo contrario se infra detectan
valorar usando la clínica de la paciente pequeños para la EG. Esto ocurre porque
y la mayor cantidad posible de variables el peso neonatal de las gestaciones pre
para llegar a una conclusión más término tienen una asimetría negativa,
precisa. En el RCIU la relación de CC/ es decir, entre los nacidos prematuros
CA general es >1.2 y la relación LF/CA la prevalencia del bajo peso para la EG
>24. Según Steve Gabbe la relación CC/ es de alrededor del 30–40 % ya que el
CA detecta el 85% de fetos con RCIU RCIU es el principal responsable da los
asimétricos con pocos falsos negativos partos prematuros en nulíparas y uno de
[1,2,3.7]. El diámetro transverso del tres en multíparas [4].
cerebelo muestra un crecimiento lineal
durante la gestación y no es afectado por Otro problema del cálculo del peso
la presencia de RCIU a pesar de que éste fetal es que la mayoría de los estudios
parámetro puede alterarse a medida que para su estimación son transversales
aumenta la EG. Por lo anterior el DTC y usar dichas tablas para cuantificar
podría ser un parámetro de gran valor longitudinalmente el crecimiento
para precisar la EG ya que su medida de un feto sería metodológicamente
en mm es similar a la EG expresada en inadecuado, pero en definitiva lo que
semanas[3]. discrimina un feto pequeño para la EG
es el percentil 10 y lo que discrimina a
un RCIU es el P10 más el doppler fetal
[4].
108
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
BIOMETRÍA DEL FÉMUR, DBP
BIOMETRÍA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
109
Un peso fetal >P90 es compatible con CC estima con mayor precisión la EG
fetos grandes para la EG y un peso fetal cuando la cabeza es muy larga o muy
estimado <P90 se considera normal en redonda. Los parámetros biométricos y
el 96% según Steve Gabbe 2004. los índices o relaciones deben asociarse
a la clínica y otros aspectos del medio
Anteriormente los equipos de ecografía ambiente intrauterino como son el líquido
calculaban el peso fetal usando las amniótico (oligo o polihidramnios) y la
fórmulas de Sheppar y Haddloc, placenta. La aparición de los núcleos de
utilizando el DBP con la CA y LF y osificación puede tenerse en cuenta pero
CA. a veces son difíciles de identificar [2,4].
De todos es conocido y las evidencias lo LA PLACENTA

indican, la CA es la clave para estimar el
peso y los asimetrías del crecimiento. El Comienza su formación cuando el
peso fetal estimado por ecografía tiene blastocisto se implanta alrededor del
una sensibilidad del 60–70% con errores 5–7 día de la fecundación que está
en su determinación entre el 15–20 % formado por una masa celular interna
según muchos autores. origen del embrión y la externa
origen de la placenta y corion. El
RESUMEN blastocisto induce transformación del
endometrio en decidua que no es más
En resumen para la valoración de la que las mismas células del estroma
EG hay que tener en cuenta que su endometrial que acumulan lípidos y
exactitud es inversamente proporcional glucógeno aumentando su grosor y
a la amenorrea, los parámetros óptimos vascularización.
para estimar la edad fetal varían con la
EG. La exactitud de la EG aumenta si Hacia la 4ª semana el cigoto comienza
usamos un mayor número de variables a protruir en la cavidad uterina. Esta
y en embarazos tardíos la valoración de zona que protruye acompañada de una
los parámetros debe ser seriada siendo el fina capa decidual se denomina Decidua
fémur el más sensible. Los marcadores Capsular que está en contacto con las
ecográficos del desarrollo fetal son: vellosidades del corion y comienzan a
DBP/DA – CC/CA – LF/CA, el índice desaparecer a medida que transcurre la
cefálico solo sirve para decir si la calota gestación constituyendo el corion calvo
fetal puede o no estimar la EG. La o liso entre la 8ª–12ª semana. La masa
110
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
PESO FETAL
semanas 30percentil 100percentil 500percentil 900percentil 970percentil

10 26 29 35 41 44
11 34 37 45 53 56
12 43 48 58 68 73
13 55 61 73 85 91
14 70 77 93 109 116
15 88 97 117 137 146
16 110 121 146 171 183
17 136 150 181 212 226
18 167 185 223 261 279
19 205 227 273 319 341
20 248 275 331 387 414
21 229 331 399 467 499
22 359 398 478 559 598
23 426 471 568 665 710
24 503 556 670 784 838
25 589 652 785 918 981
26 685 758 913 1.068 1.141
27 791 876 1.055 1.234 1.319
28 908 1.004 1.210 1.416 1.513
29 1.034 1.145 1.379 1.613 1.724
30 1.169 1.294 1.559 1.824 1.949
31 1.313 1.453 1.751 2.049 2.189
32 1.465 1.621 1.953 2.285 2.441
33 1.622 1.794 2.162 2.530 2.703
34 1.783 1.973 2.377 2.781 2.971
35 1.946 2.154 2.595 3.036 3.244
36 2.110 2.335 2.813 3.291 3.516
37 2.271 2.513 3.028 3.543 3.785
38 2.427 2.686 3.236 3.786 4.045
39 2.576 2.851 3.435 4.019 4.294
40 2.714 3.004 3.619 4.234 4.524
HadLock
111
celular interna del blastocisto que se se distingue fácilmente entre las 10–12
hunde en el endometrio (forma el corion semanas menstruales.
frondoso o futura placenta) y la decidua
basal. El resto de la decidua que tapiza A medida que avanza la gestación la
la cavidad uterina se denomina decidua textura de la placenta sufre algunos
parietal. cambios normales o fisiológicos
detectables con el ultrasonido. El
Los capilares maternos de la decidua parénquima placentario es totalmente
basal se expanden formando sinusoides homogéneo, denso que aumenta de grosor
que se anastomosan con las vacuolas lentamente hasta las 30–31 semanas y
trofoblásticas de la masa celular Granum y Cols clasificó esta placenta
interna que crece. El citotrofoblasto como grado 0 (ya en estas placentas
prolifera localmente en el interior de las hay depósitos de calcio no visibles por
lagunas trofoblásticas llenas de sangre ecografía por ser microscópicos [1,3],
arrastrando al sinciciotrofoblasto que lo después de las 32-33 semanas se hacen
cubre. Así comienza la formación de las evidentes (macroscópicas) localizándose
vellosidades placentarias cuando el saco en la placa basal y septos en forma de
amniótico alcanza al corion calvo en su puntitos dispersos que clasifican a la
pared interna por expansión y compresión placenta según Granum como grado I
del celoma extraembrionario, y se y es mayormente observada entre las
fusiona al corion aproximadamente a las 31–36 semanas (el 40% de las placentas
12 semanas quedando así conformada llegan al término como grado I). Cuando
la membrana cori amniótica (externa e las calcificaciones evidentes salen de
interna). Queda entonces conformada la basal hacia los septos en forma de
la placenta que inicia su crecimiento y espicas o espinas en el parénquima, la
desarrollo desde las 12–40 semanas con placenta se considera que es grado II y
un incremento de su volumen unas 500 puede observarse en menor porcentaje
veces con un pico máximo entre las 28– entre las 32–36 semanas y en el 45% de
32 semanas. las gestaciones >36 semanas.
En la ecografía durante el primer La placenta grado III se caracteriza

trimestre (8–12 semanas) podemos ver porque las calcificaciones dibujan la
una zona gruesa, densa y homogénea periferia de los cotiledones y este grado
que contrasta con el resto de la cavidad se observa en gestaciones de término.
uterina y corresponde a la placenta que Entre las 40–42 semanas, las placentas
112
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
son grado II en el 55% y grado III en el edad gestacional desde las 29 semanas y
45%. Cuando observamos una placenta en el 50% de las placentas >33 semanas
grado I entre las 40–42 semanas puede existe algún grado de calcificación y no
haber un error en la edad gestacional o existe un mayor grado en las placentas
una patología no detectada. Alrededor post maduras. [7,13] Las calcificaciones
de 1979 y 1982 se consideró que las parecen guardar relación con los niveles
placentas grado III se relacionaban con de calcio sérico materno y se presentan
madurez pulmonar por investigaciones más en mujeres con pocos embarazos.
hechas por Granum y Cols y Clair Aún no se ha demostrado con suficientes
y Col pero posteriormente fueron evidencias que las calcificaciones
controvertidos por Kollit y Gast (1982– placenteras tengan significado clínico
83) al igual que Haddlock Et Al 1985 o patológico [10] pero su apariencia
quien expresa que las conductas en las puede estar alterada por depósitos
gestaciones de riesgo se toman teniendo subcomionicos y perivellosos de
en cuenta el estado de la madre y el fibrina, trombosis intervellosa y quistes
feto; además Clair Et Al posteriormente septares [13] siendo la mayoría de las
demostró que el 23% de las embarazadas veces indiferenciables ecográficamente.
de alto riesgo con placentas grado III. Las También pueden modificar la eco
fracciones de Lecitina/Esfingiomelina estructura, los hematomas, infartos,
estaban inmaduras y los recién nacidos tumores como los teratomas y cori
no desarrollaron diestress respiratorio angiomas. Algunas patologías maternas
(12-13-14-15). La presencia de placenta como el lupus, síndrome de anticuerpos,
grado II y III en embarazos menores de antifosfolípidos, anemias de células
33 semanas deben hacer sospechar pre falciformes, hipertensión pueden
eclampsia o RCIU y hay que tener muy en alterarla al igual que la pre eclampsia y
cuenta los ecos precoces para establecer el RCIU.
bien la edad y evaluar minuciosamente
el estado materno fetal. TAMAÑO Y GROSOR
Las placentas que persisten como grado Con ultrasonidos se puede apreciar
0 y I pueden hacer sospechar diabetes sujetivamente el tamaño de la placenta y
– isoinmunización (1-10). Entonces en aunque esto no predice su funcionalidad
general se acepta que las calcificaciones puede orientar hacia la presencia de
aumentan en forma exponencial con la algunas patologías. La placenta puede
ser muy grande y gruesa en los casos
113
de isoinmunización a Rh Negativo, La placenta de Jelly-Like es una
hidrops fetal, diabetes gestacional o placenta que ecográficamente aparece
tipo II, macrosomía fetal, anemia, por globulosa con abundantes lagos y
edema velloso. Los quistes septares son presenta un movimiento similar a la
frecuentes en la diabetes. gelatina al golpearse suavemente la
pared abdominal da la gestante. Esta se
Las placentas pequeñas se pueden asocia con riesgo de un mal resultado
observar en el lupus, infecciones crónicas perinatal, generalmente RCIU que
údnicas, anomalías cromosómicas, amerita seguimiento estricto [4,7,13].
diabetes severa y pre eclampsia donde
la incidencia de infartos y trombosis EL LÍQUIDO AMNIÓTICO
son más frecuentes dependiendo de la
severidad. Debe ser evaluado durante la gestación
porque puede asociarse a un pobre
Al final del embarazo la placenta resultado del embarazo como incremento
presenta un grosor de 4 cm y durante la en las anomalías congénitas fetales,
gestación el grosor en mm se asocia con cromosomopatías, diabetes, infecciones,
la EG [4,7]. insuficiencia renal, iso inmunización,
hipertensión, rotura de membranas,
La ecografía también puede apreciar la RCIU, gemelares, embarazo prolongado,
forma de las placentas y es frecuente ver etc.; ya sea que se encuentre aumentado
placentas succenturiadas y bilobuladas o disminuido o tendencia a ambos[16-17].
y más difícil identificar marginatas y
circunvalatas. ELEMENTOS QUE INTERVIENEN
EN SU FORMACIÓN
El ultrasonido puede sospechar el
PIEL FETAL: Durante el primer tri-
acretismo por la ausencia de la zona
mestre existe un transporte de agua y
hipoecoicas que se observa entre la placa
pequeñas moléculas a través del amnios
basal y el miometrio en forma parcial o
y la piel fetal que se comportan como
total y puede asociarse con la presencia
una membrana semipermeable por lo
de múltiples lagos intraplacentarios que
que la composición del líquido amnióti-
representan el flujo sanguíneo aberrante
co (LA) es muy semejante a la del líqui-
que ocurre con una decidua anormal
do extracelular.
[13].
114
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
TIPOS DE PLACENTA 0, I, II, III
115
ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO (ILA)
IG (semanas) 2,50percentil 50percentil 500percentil 950percentil 97,50percentil

16 73 79 121 185 201
17 77 83 127 194 211
18 80 87 133 202 220
19 83 90 137 207 225
20 86 93 141 212 230
21 88 95 143 214 233
22 89 97 145 216 235
23 90 98 146 218 237
24 90 98 147 219 238
25 89 97 147 223 242
26 89 97 147 223 242
27 85 95 146 226 245
28 86 94 146 228 249
29 84 92 145 231 254
30 82 90 145 234 258
31 79 88 144 238 263
32 77 86 144 242 269
33 74 83 143 245 274
34 72 81 142 248 278
35 70 79 140 249 279
36 68 77 138 249 279
37 66 75 135 244 275
38 65 73 132 239 269
39 64 72 127 226 255
40 63 71 123 214 240
41 63 70 116 194 216
42 63 69 110 175 192
Moore y Cayle
116
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
MEDICIÓN ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
117
ORINA FETAL: Los riñones ELEMENTOS QUE INTERVIENEN
comienzan su función al final del primer EN SU ELIMINACIÓN
trimestre contribuyendo gradualmente TRACTO GASTROINTESTINAL:
en la formación de la orina principal La deglución fetal extrae entre 200–
fuente de tan importante líquido, 1500 ml/día del LA. Correspondiendo a
haciéndose más evidente después de 23 un 20–25% del peso fetal, manteniendo
semanas, momento en el cual ocurre la un equilibrio con la formación.
queratinización de la piel fetal, aportando
un volumen aproximadamente del 30% EL PULMÓN FETAL: Por mecanismo
del peso fetal. Al término del embarazo de reabsorción durante los movimientos
oscila entre 600-1.200 ml. respiratorios disminuye el volumen de
LA desde la 2ª mitad del embarazo.
SECRECIÓN TRAQUEAL: Los
movimientos respiratorios aportan ABSORCIÓN INTRAMEMBRANO-
elementos al LA a través de la tráquea SA: Es el responsable de la corrección
movilizando las secreciones, y al final final del desequilibrio entre produc-
del término del embarazo contribuyen ción y eliminación. Esto se explica por
con 60–100 ml/kg/día. ejemplo que una obstrucción intestinal
alta produzca poli hidramnios solo en el
PASO INTRAMEMBRANOSO: 40% de los casos [4,3].
Corresponde al paso entre LA y sangre
fetal a través de la placenta- cordón
FUNCIONES DEL LÍQUIDO
umbilical y piel. Este mecanismo aporta
AMNIÓTICO
alrededor de 400 ml/día al término sin
- Protección fetal contra traumatismo
la piel ya que ésta es importante en
externo.
la formación del LA antes de las 23
- Permite la movilización corporal del
semanas.
feto y es importante para el desarrollo
PASO TRANSMEMBRANOSO: de las extremidades.
Intercambio de agua, electrolito y otros - Ayuda a mantener la temperatura.
elementos entre las membranas y la - Participa en el equilibrio
sangre materna. hidroelectrolítico del feto.
- Necesario para el desarrollo de los
pulmones y tracto gastrointestinal.
118
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
- Minimiza los movimientos corporales observador debe tener experiencia en

del feto sobre la sensibilidad materna. la valoración. Por lo tanto se recurre a
[3]. otros métodos como son la medición
del máximo lago de LA medido en un
COMPOSICIÓN DEL LÍQUIDO plano perpendicular del transductor y se
AMNIÓTICO considera normal entre 2–8 cm. Menor
El 98–99% es agua y el 1–2% sólido como de 1 se considera oligo hidramnios
proteínas y componentes inorgánicos. severo, >8 cm poli hidramnios y >12 cm
Durante el primer y principios del poli hidramnios grave. Este método es
segundo trimestre la composición del menos exacto que el índice del líquido
LA es semejante a la del suero materno amniótico introducido por Phelan que
y fetal ya que su producción involucra consiste en medir los máximos lagos
principalmente el transporte de agua y observados en un plano perpendicular
solutos a través de la membrana y la del abdomen materno globoso dividido
piel. Posteriormente al final del primer en 4 cuadrantes utilizando como puntos
trimestre los riñones fetales comienzan de referencia el ombligo como mitad y
a ser la principal fuente y a partir de una línea que parte del apéndice xifoides
entonces el LA refleja la composición al pubis; y se considera normal cuando
de la orina fetal [3,4]. las sumas de las medidas en mm de los 4
cuadrante está entre 8–18 cm o 80–180
VALORACIÓN ECOGRÁFICA mm. <20 mm es oligohidramnios severo,
DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO <50 mm oligohidramnios, entre 50–80
mm límite inferior de la normalidad,
En la ecografía de rutina el diagnóstico
entre 190–250 mm límite superior de la
del volumen de LA normal se establece
normalidad, >250 mm poli hidramnios
de forma subjetiva observándose
y >320 mm poli hidramnios severo
una proporción entre el volumen de
[2,15,16,17].
LA y el volumen fetal en la primera
mitad de la gestación. Entre los 20–28 CAUSAS DE OLIGOHIDRAMNIOS:
semanas aproximadamente tiende a Rotura de membranas, anomalías del
verse una mayor cantidad de LA con tracto urinario, insuficiencia placentaria
relación al volumen que ocupa el feto, con RCIU, uso de inhibidores de pros-
y posteriormente comienza a verse taglandinas, anomalías cromosómicas,
mas feto que LA. El inconveniente síndrome de transfusión feto fetal en ge-
de la valoración subjetiva es que el melos, post madurez, hipertensión, sín-
119
dromes antifosfolípidos, DPPNI, causas de líquido amniótico como marcador
idiopáticas. crónico del estado fetal [4].
CAUSAS DE POLHIDRAMNIOS: En los fetos con RCIU el LA va
Malformaciones congénitas y cromo- disminuyendo progresivamente y a la
somopatías, diabetes, isoinmunización semana de la alteración de las variables
a Rh negativo, gestación múltiple, in- agudas del perfil biofísico, un 20% de los
fecciones maternas, macrosomía fetal e fetos presenta oligohidramnios. El ILA
idiopáticas lo más común. [4]. en progresiva disminución es el único
parámetro del PBF que indica afectación
La ecografía puede provocar falsos
crónica por lo cual su uso independiente
positivos de oligohidramnios cuando se
al PBF no parece justificado [4].
usa un solo lago (MLV); pero el máximo
lago vertical es el método para valorar
El oligohidramnios puede ser el primer
el volumen de LA en las gestaciones
signo ecográfico del RCIU y precede
múltiples [3].
a un aumento de la relación CC/CA
En una disminución del LA sin siempre teniendo en cuenta que esta
anomalías fetales con crecimiento relación depende de la edad gestacional,
normal la conducta es de observación por eso usamos la relación LF/CA que
sin dejar de buscar posibles causas que es independiente de la EG después de
estén provocando hipoxias transitorias las 21–22 semanas [2]. Maning y Cols
ya que el LA es considerada una indican que hay oligohidramnios cuando
variable biofísica del ambiente fetal que el MLV es de 2 cm y cuando es >2 cm
evalúa estados de afectación crónica. puede haber RCIU en el 6% MLV de
Si hay anormalidad en el crecimiento o 1–2 cm se asocia con el 20% de RCIU y
sospecha de RCIU es obligatorio llevar a 39% con MLV <1cm [2,17].
cabo otros estudios como la velocimetría
doppler fetal, perfil biofísico y monitoreo Según Moore y Cayle el ILA se mide
fetal si es necesario [2,4]. desde las 16 semanas a las 42 semanas
usando los percentiles 5–25–50–95–97
Un ILA <50 mm se asocia con para determinada edad gestacional.
oligohidramnios y con apgar patológico Estos autores por muchos conocidos
a los 5 minutos pero no demuestra encontraron que el valor promedio
acidosis fetal lo cual apoya el concepto de ILA a término es de 11.5 cm y los
120
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
percentiles 5 y 95 fueron de 6.8 y 19.6 para determinada edad gestacional.

cm respectivamente [16]. Estos autores por muchos conocidos
encontraron que el valor promedio
Moore en su estudio con pacientes de de ILA a término es de 11.5 cm y los
alto riesgo definió el oligohidramnios percentiles 5 y 95 fueron de 6.8 y 19.6
cuando el ILA era <P5 para la EG y como cm respectivamente [16].
polihidramnios cuando el ILA era >P95.
En definitiva el ILA es mejor evaluador Moore en su estudio con pacientes de
que el MLV según Moore, porque tiene alto riesgo definió el oligohidramnios
mayor sensibilidad y VPP [16]. cuando el ILA era <P5 para la EG y como
polihidramnios cuando el ILA era >P95.
Como ustedes pueden observar estos En definitiva el ILA es mejor evaluador
fundamentos son apenas un estímulo que el MLV según Moore, porque tiene
para que el estudiante de pregrado y mayor sensibilidad y VPP [16].
postgrado se interesen en estar atentos
Como ustedes pueden observar estos
de los avances que el ultrasonido pueda
fundamentos son apenas un estímulo
tener en el mejoramiento de la atención
para que el estudiante de pregrado y
perinatal.
postgrado se interesen en estar atentos
Según Moore y Cayle el ILA se mide de los avances que el ultrasonido pueda
desde las 16 semanas a las 42 semanas tener en el mejoramiento de la atención
usando los percentiles 5–25–50–95–97 perinatal.
121
OTRAS TABLAS BIOMÉTRICAS
CORRELACIÓN HCG
Diámetro medio del IG HCG predicha (mUl/ml)
saco gestacinal (mm) predicha (semanas) intervalo de confianza 95%
2 5,0 (4,5-5,5) 1,164 (629-2,188)
3 5,1 (4,6-5,6) 1,377 (771-2,589)
4 5,2 (4,8-5,7) 1,629 (863-3,036)
5 5,4 (4,9-5,8) 1,392 (1,026-3,636)
6 5,5 (5,0-6,0) 2,165 (1,226-4,256)
7 5,6 (5,1-6,1) 2,704 (1,465-4,990)
8 5,7 (5,3-6,2) 3,199 (1,749-5,852)
9 5,9 (5,4-6,3) 3,785 (2,085-6,870)
10 6,0 (5,5-6,5) 4,478 (2,483-8,075)
11 6,1 (5,6-6,6) 5,297 (2,952-9,508)
12 6,2 (5,8-6,7) 6,267 (3,502-11,218)
13 6,4 (5,9-6,8) 7,415 (4,145-13,266)
14 6,5 (6,0-7,0) 8,773 (4,894-15,726)
15 6,6 (6,2-7,1) 10,379 (5,766-18,682)
16 6,7 (6,3-7,2) 12,270 (6,776-22,235)
17 6,9 (6,4-7,3) 14,528 (7,964-26,501)
18 7,0 (6,5-7,5) 17,188 (9,343-31,621)
19 7,1 (6,6-7,6) 20,337 (10,951-37,761)
20 7,3 (6,8-7,7) 24,060 (12,820-45,130)
21 7,4 (6,9-7,8) 28,464 (15,020-53,970)
22 7,5 (7,0-8,0) 33,675 (17,560-64,570)
23 7,6 (7,2-8,1) 39,843 (20,573-77,164)
24 7,8 (7,3-8,2) 47,138 (24,067-93,325)
HadLock
122
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
EDAD GESTACIONAL Y DBP Fundamentos para la interpretación de le ecografía obstétrica
123
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
Semanas Percentil 10 Percentil 50 Percentil 95

10 21 43 65
11 31 53 75
12 41 63 85
13 52 74 96
14 63 85 107
15 74 96 118
16 86 108 130
17 97 119 141
18 109 131 153
19 121 143 165
20 133 155 177
21 145 167 189
22 157 179 201
23 169 191 213
24 180 202 224
25 192 214 236
26 204 226 248
27 215 237 259
28 226 248 270
29 237 259 281
30 247 269 291
31 257 279 301
32 267 289 311
33 276 298 320
34 285 307 329
35 293 315 337
36 301 323 345
37 308 330 352
38 314 336 358
39 320 342 364
40 326 348 370
Jeanty-Romero
124
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
125
126
EDAD GESTACIONAL HÚMERO Y CÚBITO
Tamura RK- Sabbaha R.E.

PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
EDAD GESTACIONAL LONGITUD DEL FÉMUR
Jeanty - Romero
127
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129
INTRODUCCIÓN madre. Este órgano tiene un componente

Las actuales pruebas de bienestar fetal fetal y uno materno. El lecho vascular
preparto e intraparto, consisten en una fetal está compuesto por las principales
valoración fetal seriada sistemática, ramas de la arteria umbilical, que se
cuya finalidad es identificar a los fetos divide en las finas arterias que penetran
que están en peligro, de modo que se las vellosidades coriónicas y terminan en
puedan tomar las medidas apropiadas el lecho capilar, situado en la superficie
para prevenir su daño irreversible o la de la vellosidad, y que sobresalen en el
muerte [1]. espacio materno del espacio intervelloso.
Delgadas venas devuelven la sangre a la
Durante las últimas décadas, los avances vena umbilical y al feto [4].
en el control de la gestación han dado
lugar a un mejor resultado obstétrico. Aunque la membrana placentaria
A estos avances no ha sido ajena la suele llamarse barrera placentaria, esta
observación y vigilancia de la salud expresión es inadecuada debido a que
fetal. La exploración fetal, cada día hay muy pocos compuestos endógenos
más completa y fiable, ha contribuido o exógenos que no puedan atravesar la
decididamente a la disminución de la membrana placentaria en cantidades
mortalidad perinatal [3]. detectables. Actúa como barrera
verdadera sólo cuando las moléculas
Toda prueba de bienestar fetal anteparto tienen cierto tamaño, forma y carga [5].
tiene una denominación común, y
es evitar un óbito en útero y algunas
La sangre materna procede de la aorta,
complicaciones hipóxicas en el neonato
a través de las arterias ilíacas a las
por la asfixia intrauterina [14].
uterinas. Las arterias espirales llevan la
sangre al espacio intervelloso situado
FLUJO SANGUÍNEO entre las vellosidades coriónicas.
PLACENTARIO Y FETAL
La principal función de la placenta es Una delgada membrana capilar, que
permitir un intercambio entre el feto y la permite el intercambio eficiente de
131
gases y sustratos, separa la sangre Maternas
materna de la fetal. Normalmente, el Enfermedades cardiopulmonares,
flujo de sangre placentario materno es alteraciones de la hemoglobina,
alto, de alrededor de 500 ml por minuto. hipotensión arterial, acidosis, hipoxemia,
Este flujo es muy modificable por el alcalosis.
tono del músculo uterino. Cuando una
contracción pasa de 300 mm Hg, el flujo Fetales
materno cesa y el feto se ve obligado a
recurrir a las reservas disponibles en el Anemia, malformaciones, arritmias.
espacio intervelloso [4].
Funiculares
La circulación placentaria es vital para el
Compresiones (circulares, nudos,
feto, pero poco importante para la madre.
laterocidencias, prolapsos) y
A veces, ésta tiene que dar prioridad a
malformaciones.
su propia irrigación sanguínea si corre
algún peligro. A consecuencia de ello, el
Placentarias
feto puede afectarse, dado que depen¬de
de un aporte contínuo de oxígeno y Desprendimiento precoz de placenta,
nutrientes procedentes de la sangre placenta previa, disminución del flujo
materna, y de que el anhídrido carbónico placentario (alteraciones de la dinámica
sea transportado de los tejidos fetales a uterina, hipertensión, hipotensión),
los pulmones de la madre [4]. embarazo prolongado.
Definiciones básicas Iatrogenias

Asfixia – afecta a los órganos centrales Uterotónicos (Oxitócicos), analgésicos,
Hipoxemia – afecta a la sangre arterial anestésicos, hipotensores.
Hipoxia – afecta a los tejidos
periféricos Otras
CAUSAS DE RIESGO DE Trabajo de parto y expulsivo prolongado,
PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL rotura de vasa previa.
Diversos mecanismos actuando de ESTUDIOS DE SALUD FETAL
forma precipitada o insidiosa pueden
producir Riesgo de Pérdida de Bienestar Dado que la vigilancia fetal anteparto
Fetal (RPBF) [6]. no ha demostrado de forma significativa
132
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
mejorar el resultado neonatal, todas sus aumentado, se puede comenzar ya en la

indicaciones deben ser consideradas semana 26-28 [2].
relativas y en general se empleará en
gestaciones donde el riesgo de pérdida Hay que considerar dentro de las
fetal anteparto esté incrementado [1,2]. variables clínicas a los falsos positivos,
que son todos aquellos casos de
OBJETIVOS DE APLICACIÓN resultados anormales siendo el feto
CLÍNICA saludable, y por supuesto su antagonista
• Ayuda a evitar morbi-mortalidad el falso negativo que es el porcentaje
perinatal. de fetos reportados normales con éste,
• Discriminar entre salud y enfermedad estando en inminente riesgo; entre
en forma precisa y eficaz. estos últimos destacan los productos de
• Guiar apropiadamente para embarazos complicados con diabetes,
intervención obstétrica o más común, RCIU, síndrome hipertensivo del
continuación del embarazo. embarazo, embarazo prolongado, etc.
INICIO Y PERIODICIDAD La periodicidad de las pruebas resulta

imposible de generalizar y aunque
En las gestaciones de bajo riesgo no
el intervalo semanal suele ser el más
está indicado comenzar el estudio de
habitual, las pruebas pueden repetirse dos
bienestar fetal antes de la semana 40.
o más veces por semana en situaciones
En los embarazos de riesgo elevado,
que aumentan el riesgo de compromiso
será la propia patología la que señalará
o muerte fetal.
cuándo debe comenzar el estudio y la
periodicidad del mismo. En términos
generales deben comenzarse las pruebas PRUEBA DE NO ESTRÉS (PNS)
óptimamente hablando al menos dos Se basa en la premisa de que la
semanas antes de que el riesgo fetal sea frecuencia cardíaca del feto no acidótico
percibido o se inicie. y neurológicamente íntegro, reaccionará
con aceleraciones transitorias a los
En la mayor parte de gestaciones de movimientos fetales [2].
riesgo el momento más adecuado para
comenzar el control del bienestar fetal Con una alta tasa de falsos positivos,
se sitúa en torno a las 32-34 semanas. los resultados falsos negativos para el
No obstante, en situaciones de riesgo test no estresante son del 1,9/1000 [2].
133
En general se admite que el test no INDICACIONES FETALES
estresante (TNE), aporta un margen o Reducción de los movimientos
de seguridad de una semana, siendo fetales.
el periodo de mayor estabilidad de las o RCIU.
variables analizadas el de 48 horas Alteraciones de la frecuencia cardíaca
[4]. No obstante, estas cifras no están [20].
validadas, por lo que se recomienda
ajustar la periodicidad de la exploración Contraindicaciones: no existen.
a cada situación clínica concreta.
Interpretación:
Los resultados del TNE están en cierta
• Patrón reactivo: Se define por
medida condicionados por la edad
la presencia de al menos dos
gestacional. Se estima que el 50% de
aceleraciones transitorias en el plazo
los fetos no comprometidos de 24-28
de 20 minutos con amplitud mayor de
semanas pueden presentar un patrón no
15 latidos/minuto y con una duración
reactivo, ocurriendo lo mismo con el
de al menos 15 segundos[1,2,18].
15% de los fetos de 28-32 semanas [2].
• Patrón no reactivo: Ausencia de
aceleraciones transitorias o presencia
Indicaciones: de las mismas con duración o
• No existe evidencia para la indicación amplitud inadecuada.
del test basal en las gestaciones de • Patrón anormal o patológico:
bajo riesgo dado que no se ha podido taquicardia o bradicargia mantenida,
demostrar su eficacia clínica. En estas disminución de la variabilidad,
gestantes su indicación es opcional a desaceleraciones variables,
partir de la semana 40 [5]. prolongada o dardías periódicas,
ritmo sinusoidal o arritmia fetal [4].
• Embarazo de mediano o bajo riesgo
• Embarazo de alto riesgo Conducta:
• Patrón reactivo: Indica bienestar
INDICACIONES MATERNAS
fetal. La prueba se repetirá en 3-
o HTA crónica.
7 días en función de la causa que
o Preeclampsia.
motivó su realización.
o Diabetes.
• Patrón no reactivo: Se deben tener
o Embarazo postérmino [17].
en cuenta la utilización de fármacos
134
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
y la edad gestacional. Habrá que en función de la edad gestacional y los

prolongar el tiempo de estudio criterios que permitieron calificarlo
hasta los 45 minutos y/o utilizar como tal.
procedimientos de estimulación
fetal (estimulación vibroacústica PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS
o movilización fetal). En caso de CONTRACCIONES O PRUEBA DE
continuar el patrón no reactivo será ESTRÉS (PTC)
necesario proceder a nuevos estudios, La prueba de tolerancia a las
estando indicado en este caso el test contracciones (PTC), valora la respuesta
estresante por contracciones. de la frecuencia cardíaca fetal al estrés
• Patrón anormal: Se procederá a simulado por el trabajo de parto. Se trata
otros estudios entre ellos, el estudio de conseguir mediante la administración
doppler placentario y/o fetal, perfil de oxitocina o estimulación del pezón,
biofísico o prueba de estrés por una dinámica uterina adecuada (tres
contracciones, aunque en el caso contracciones cada 10 minutos). Son
del patrón anormal puede optarse suficientes diez contracciones para
directamente por finalizar la gestación poder valorar el test estresante.
PNS: SEGUIMIENTO
PNS : SEGUIMIENTO
NO REACTIVO
REACTIVO
ESTIMULAR
1. CONTROL CADA SEMANA

2. ALTA NO REACTIVO
3. CONTROL CADA 4 DIAS
REPETIR
24 HORAS EVA o PTC
135
La tasa de falsos negativos es del 5. Positivo por hiperestimulación:
0,3/1000 [2], aunque tiene una alta tasa Hay más de 5 contracciones en 10
de resultados sospechosos o equívocos minutos.
y de falsos positivos. Es por tanto un test
Conducta: [4]
muy sensible pero poco específico.
• Prueba negativa: Indica bienestar
Indicaciones: [17] fetal por lo que se continuará el
control de la gestación conforme a la
• Test no estresante no reactivo.
patología que presente. Si se precisa,
• Test no estresante con patrones
repetir la prueba en una semana.
patológicos de la frecuencia cardíaca
• Prueba no concluyente-sospechosa:
fetal.
En función de los criterios que
Contraindicaciones: [17] determinan la clasificación en este
• Absolutas: antecedente de cesárea grupo y de la patología gestacional,
clásica, rotura prematura de se puede optar por repetir el test en
membranas pretérmino, placenta 24 horas o utilizar otras pruebas para
previa, desprendimiento prematuro confirmar el grado de bienestar fetal
de placenta y cuando exista una (perfil biofísico y doppler).
hipersensibilidad conocida a la • Prueba positiva:
oxitocina. • Con madurez pulmonar: finalizar la
• Relativas: sobredistensión uterina gestación.
y antecedente de trabajo de parto • Aunque la prueba está indicada en
pretérmino. fetos maduros, en el caso de una
prueba positiva en un feto inmaduro,
Interpretación: [2, 4, 18] la reactividad puede ayudar a tomar
1. Negativo: No hay desaceleraciones decisiones. En ausencia de reactividad,
tardías (DIP II). se debe finalizar la gestación. En caso
2. Positiva: Presencia de DIP II en el contrario, se puede optar por utilizar
50% o más de las contracciones. un método de apoyo diagnóstico,
3. Sospechoso: Si hay DIP II en < 50% pudiendo continuar el embarazo con
de las contracciones. monitorización continua 48 horas
4. Insatisfactorio: Si no se logran las empleando corticoides para acelerar
contracciones. la maduración pulmonar.
136
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Una PTC positiva no es indicación en presencia de aceleraciones de la

absoluta de realizar una operación frecuencia cardiaca fetal, el pH de cuero
cesárea inmediata o sea que hay que darle cabelludo fetal será siempre >7,20
a la paciente el chance de tener un parto (umbral de normalidad) [12,13].
normal monitorizado [22], previamente
con doppler fetoplacentareo normal. Aunque probablemente este test no
modifique la frecuencia de resultados
El análisis y la adecuada interpretación perinatales adversos, sí consigue
de la variabilidad y línea de base del disminuir la tasa de patrones no reactivos,
registro de la FCF, es muy importante la duración del test no estresante y la
para la toma de decisiones[22]. frecuencia de utilización de la prueba
estresante [6]; sin embargo en la
ESTIMULACIÓN literatura no hay estudios controlados,
VIBROACÚSTICA (EVA) randomizados para evaluar daño
auditivo e impacto sobre el desarrollo
Esta prueba consiste en una monitoría
neurológico [21].
electrónica de la FCF durante diez
minutos luego de los cuales se aplica en Se considera que es un método que
el abdomen materno, un estimulo vibro- mejora la eficacia de la monitorización
acústico de 2-3 segundos de duración con fetal no estresante sin modificar su valor
una laringe eléctrica con una intensidad predictivo.
de 80-120 decibeles. Luego del EVA
se registra la FCF durante 10 minutos
PERFIL BIOFÍSICO FETAL (PBF)
más. En la actualidad es el método de
elección como prueba de cribado cuando La observación de actividad biofísica
se quiere evaluar bienestar fetal [15,16]. normal informa sobre la integridad de
la función cerebral fetal, lo que prueba
Dicho estímulo provoca en el feto sano la ausencia de hipoxemia sistémica.
cambios en el patrón de frecuencia Es decir, el compromiso fetal crónico
cardíaca fetal, en la actividad somática se asocia con cambios en los patrones
y en los movimientos respiratorios. El cardiotocográficos, con disminución de
objetivo de esta prueba es demostrar los movimientos fetales y respiratorios
aceleraciones de la FCF luego de y con la presencia de oliguria secundaria
la estimulación vibroacústica antes a una centralización de la circulación
del trabajo de parto. Se estima que fetal.
137
El perfil biofísico se obtiene a partir como patrón un estudio por semana,
de datos ecográficos (movimientos ésta podrá modificarse en el sentido de
corporales totales, tono fetal, aumentar el intervalo hasta dos semanas
movimientos respiratorios y volumen en situaciones de bajo riesgo o reducirlo
de líquido amniótico) y de la valoración a dos veces por semana e incluso a diario
de la frecuencia cardíaca fetal mediante en situaciones de alto riesgo.
cardiotocografía externa, todos con una
puntuación. La terminación de la prueba La reactividad de la frecuencia cardíaca,
se realiza cuando todos los componentes los movimientos respiratorios, los
biofísicos cumplen criterios normales o movimientos corporales y el tono fetal
han transcurrido más de 30 min.[14,19]. son los marcadores agudos. El volumen
de líquido amniótico y la clasificación
Cada variable tiene una puntuación que placentaria son los considerados como
va de 0 a 2, y los puntajes estarán en marcadores crónicos [14].
rangos entre 0 a 10 [19].
Interpretación y conducta: [7]
Es una prueba dirigida a pacientes de
riesgo perinatal y presenta una tasa de Cada una de las cinco variables
falsos negativos de 0,6-0,8/1000 [1,2]. analizadas se valora como 0 ó 2 en
función de que esté presente o no. Por
Inicio y periodicidad: tanto podremos obtener puntuaciones
entre 0 a 10.
El momento de inicio para el control
fetal mediante perfil biofísico vendrá • Resultados indicadores de ausencia
determinado, una vez alcanzada la de asfixia serían: 10/10, 8/10 con
viabilidad fetal, por la patología líquido amniótico normal y 8/8 sin
materna o fetal. Y el punto en que su test no estresante.
indicación queda limitada será aquél • Resultados compatibles con diverso
en el que estando cerca del término de grado de asfixia serían: 8/10 con
la gestación, la inducción del parto sea líquido amniótico disminuido y todas
previsiblemente exitosa o exista una las inferiores a 8.
indicación de cesárea. La suma de sus variables no es de tanta
importancia en el momento actual
En cuanto a la periodicidad de como hace diez años. Su interpretación
utilización, aunque podría tomarse y la suma de todos los elementos que
138
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
pudieran investigarse en el medio La frecuencia de falsos negativos es del

intrauterino, en embarazos de riesgos, es 0,8/1000 [2], similar al test estresante y al
lo que realmente le da su valor en estos perfil biofísico completo. Sin embargo,
momentos y que clínicamente hablan a presenta una alta tasa de falsos positivos
favor de repercusión en el neonato el (cercana al 60%) y necesita por tanto de
que a su vez se encuentra afectado en pruebas de respaldo [1].
sus movimientos, frecuencia cardíaca,
líquido amniótico y placenta [14]. No RECUENTO MATERNO DE
es la suma de resultados de todas las MOVIMIENTOS FETALES
variables investigadas, sino su grado
La percepción materna de los
de afectación (escala de hipoxia) por
movimientos del feto es un indicador
perfusión, intercambio o resistencia
de bienestar fetal, ya que es útil como
al nivel endotelial, produciéndose la
medida indirecta de la integridad y
hipoxia, la hipercapnia, la acidemia y
función del sistema nervioso fetal y
por último, la muerte del producto [14].
resulta de utilidad para hacer participar
a la gestante en su propio cuidado.
PERFIL BIOFÍSICO
MODIFICADO Aunque con un bajo índice de falsos
Reduce el perfil biofísico a sólo dos negativos, presenta una tasa de falsos
variables. Usa el test no estresante como positivos de hasta el 70%. Por ello no
marcador a corto plazo del estado fetal se pueden tomar decisiones basadas
y el índice de líquido amniótico (ILA) exclusivamente en este procedimiento.
como marcador de la función placentaria
a más largo plazo [1]. No se ha podido demostrar que el
control regular de los movimientos
El resultado es considerado normal si fetales reduzca la mortalidad perinatal
el test no estresante presenta un patrón ni tampoco si añade algún beneficio a
reactivo y el ILA es >5. Cuando no se un programa establecido de vigilancia
cumple alguna de estas condiciones se fetal anteparto [2]. Por el contrario, sí
considera anormal y es indicación para que se ha demostrado que genera una
realizar otras pruebas de bienestar fetal mayor necesidad de otros recursos
[2]. diagnósticos (ecografía y curva de
tolerancia a la glucosa), un aumento de
139
los ingresos hospitalarios y de la tasa de fetales, son expresión de fenómenos
partos electivos. adaptativos a la hipoxemia.
Interpretación y conducta: El estudio de la hemodinámica

fetal nace con la idea de descubrir
No está consensuada la mejor definición precozmente aquellos fetos que en el
de disminución de la actividad fetal. curso de un proceso hipóxico, ponen en
Existen criterios dispares que oscilan marcha mecanismos de centralización
entre el cese total de movimientos circulatoria con el consiguiente aumento
durante una hora hasta el recuento del flujo diastólico a nivel de la arteria
menor de 10 en 6-12 horas. No obstante, cerebral media y una disminución a
podríamos aceptar que una cifra menor de nivel de la aorta torácica descendente. La
3 movimientos por hora durante 2 horas relación entre los índices de resistencia
consecutivas, justifica la realización de de las arterias cerebral media y umbilical
un test no estresante [11]. (razón cerebro-placentaria), es tal
vez un mejor predictor de resultados
VELOCIMETRÍA DOPPLER adversos que el estudio en cualquiera de
ÚTERO-PLACENTARIA Y FETAL los vasos por separado [8]. Actualmente,
La velocimetría doppler en las se tiende a poner de manifiesto el
arterias uterinas es un fiel reflejo de estado fetal en función de los resultados
la hemodinámica útero-placentaria y dependientes de la circulación fetal y no
por tanto de las resistencias vasculares de la placentaria, por lo que podríamos
placentarias en el sector materno. utilizar el índice cerebroaorta.
Las ondas de velocidad de flujo en Las modificaciones en el doppler

las arterias umbilicales reflejan la venoso pueden ser inducidas por un
resistencia vascular a nivel placentario. incremento en la postcarga después de
Las velocidades de flujo diastólico que la redistribución arterial fetal quede
bajas suelen deberse a aumentos de establecida. Todo ello indica un fallo
las resistencias placentarias [1], siendo en los mecanismos compensadores,
esto la expresión de una dificultad en el entendiéndose que la redistribución
intercambio feto-materno que puede ser arterial habría alcanzado su máximo.
causante de hipoxemia. Por el contrario, Esta prueba es altamente predictiva
los cambios en el flujo de los vasos de la hipoxia fetal y de la aparición
140
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
de acidosis, así como de la evolución al crecimiento intrauterino retardado

más turbulenta que tendrán esos fetos [2], el estudio doppler útero-placentario
en la unidad de cuidados intensivos y/o fetal puede estar además indicado
neonatales [23]. en procesos capaces de producir
restricciones crónicas de la función
Indicaciones: placentaria (hipertensión materna, lupus
eritematoso, síndrome antifosfolípido,
La velocimetría doppler como método
diabetes pregestacional, vasculopatías,
de vigilancia anteparto no tiene impacto
etc.). La evidencia sugiere que la
importante sobre la morbilidad o
vigilancia primaria anteparto con doppler
mortalidad en gestaciones de bajo
umbilical en la sospecha de RCIU
riesgo [1,9] y tampoco existe evidencia
puede ser mejor que el control anteparto
que el estudio doppler sobre vasos
basado en el TNE [2]. En gestantes de
fetales o maternos pueda constituir
alto riesgo (hipertensión y/o sospecha de
un procedimiento de cribado en casos
RCIU) se ha comprobado una tendencia
de crecimiento intrauterino retardado
a la reducción de la mortalidad perinatal
o hipoxemia fetal. No obstante, el
y una disminución de los ingresos
estudio doppler de vasos fetales y
hospitalarios e inducciones del parto
arterias umbilicales es compatible
con la utilización de este procedimiento
con un segundo nivel de detección en
[10].
gestantes con un riesgo incrementado
de hipoxemia fetal, siendo en este grupo La monitorización de la circulación
donde el doppler puede ser de utilidad venosa puede representar un método
para seleccionar la población susceptible más seguro de determinar el momento
de seguimiento con doppler (fetos adecuado para el parto que la
hipoxémicos) y distinguirlos de aquellos cardiotocografía. En fetos a término el
fetos en los que este procedimiento no doppler arterial puede resultar suficiente.
sería útil (fetos bien oxigenados). No obstante, en prematuros y en casos
de RCIU, la información aportada por
Una de las características más
el doppler venoso puede ser de utilidad
destacables de la velocimetría doppler
para decidir la finalización del parto.
es su capacidad para estimar la
frecuencia de otras pruebas. Aunque no Los controles a efectuar en función de
hay evidencia del beneficio del uso de los resultados del doppler, dependerán
esta prueba en otras situaciones distintas
141
del cuadro clínico concreto que presente • En las gestaciones de bajo riesgo
la paciente. no hay evidencia que justifique la
necesidad de estudios de bienestar
Es un factor predictivo más temprano fetal anteparto.
que cualquier otra prueba de que fetos • Todas las pruebas de monitoreo fetal
presentaran un problema, lo que permite anteparto tienen baja sensibilidad
intervenir en los mismos[23]. y alta especificidad, cuando dicen
que un feto está sano hay pocas
CONCLUSIONES DE LAS probabilidades de error, pero cuando
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL muestran que un feto está hipóxico
• No existe un método ideal único de las probabilidades de error son altas.
estudio. • Cuando una de estas pruebas da
• No se debe considerar ningún alterada en un feto inmaduro antes de
estudio biofísico como de elección decidir una conducta debe sopesarse
exclusiva. el riesgo de inmadurez.
• Todos los estudios son • En cuanto a las indicaciones , en la
complementarios porque revelan práctica clínica se debe seleccionar
aspectos diferentes de la fisiopatología el procedimiento de estudio de
fetal. bienestar fetal, en función de la
• El conocimiento integral de cada gravedad, etiología, edad gestacional
método y tener disponibilidad de ellos y disponibilidad de medios
sería lo ideal para su escogencia.
142
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
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144
Velocimetría Doppler
INTRODUCCÍON para escuchar el corazón fetal. La

Las imágenes ecográficas han producido incorporación de esta tecnología a la
una revolución en la práctica de la capacidad de imagen de la ecografía
obstetricia; este avance nos ha permitido produjo una nueva tecnología: la
visualizar y estudiar la madre y el feto, ecografía doppler.
facilitando muchos nuevos diagnósticos
Hoy con la ecografía doppler valoramos:
y modalidades terapéuticas. La
la anatomía y función cardíaca fetal,
ecografía nos permite el estudio de la
las medidas de los cambios de flujos
anatomía fetal, crecimiento y desarrollo,
sanguíneos en vasos específicos
líquido amniótico, volumen y patología
maternos y fetales, y el estudio de la
placentaria; con la visualización en
respiración fetal; además de avanzar
tiempo real fue posible estudiar los
en nuevos estudios de la fisiología y
movimientos fetales, la función cardíaca
patofisiología fetal.
y la fisiología fetal.
Presentaremos en este capítulo algunas
En 1842 el Dr. Christian Doppler,
guías para el uso de la ecografía doppler
profesor de la Universidad de Viena,
en obstetricia
postuló que la frecuencia de ondas de
luz o sonido depende del movimiento
Ecografía doppler básica.
relativo de la onda y del observador. El
principio doppler como lo conocemos La ecografía doppler es usada para
hoy, consiste en la emisión de un sonido investigar la circulación humana. La
(ultrasonido), con el cual, estructuras práctica apropiada es una confiable,
en movimiento, dependiendo de su reproducible y segura técnica para hacer
dirección y velocidad, reflejan el sonido medidas de flujo normal y anormal de
en una diferente longitud de onda a la arterias y venas. La aplicación obstétrica
que es emitido. del doppler tiene particulares cambios
para el uso en ecografía: los vasos fetales
Un instrumento que emplea el principio son pequeños, los movimientos del feto
doppler fue primero usado en obstetricia pueden hacer difícil la localización
145
del vaso y la frecuencia cardíaca fetal espectro pulsátil en el ductus venosos y
requiere imágenes más rápidas. La la vena cava inferior.
claridad de la imagen es dependiente de
las herramientas del operador, el cual Para las ondas pulsadas de doppler y las
necesita entender cómo son producidas técnicas de imagen de flujo color, las
las imágenes y que cambios se pueden medidas de velocidad se llevan a cabo
hacer en ellas que permitan una imagen por valoraciones de los cambios de las
precisa, óptima que permita hacer las fases en los ecos que regresan desde la
mejores medidas. sangre a un tiempo particular después de
trasmisión, esto produce una frecuencia
Las ondas ecográficas se comportan doppler descrita por la ecuación:
como un haz de sonido que viajan en
línea recta y se reflejan de acuerdo Frecuencia doppler = 2 V f cos@/c
al ángulo de choque. El emisor y el donde:
receptor (trasductor) se mantienen fijos y
las células sanguíneas que se encuentran f = frecuencia de transmisión
en los vasos sanguíneos constituyen el V = velocidad de los hematíes
blanco objetivo. La información recibida
@ = ángulo que forman los ultrasonidos
se presenta como un espectro, en código
con el flujo sanguíneo
de color o en forma audible, basado en
el principio de trasformación de Fourier, c = velocidad de propagación de los
en el cual la línea de base representa la ultrasonidos en la sangre.
emisión, cuando la onda reflejada tenga
[Figura 2] [Tabla 1]
una frecuencia diferente, el espectro se
encontrará por arriba o por debajo de la La emisión doppler puede ser realizada
línea de base. Debido a que las células de forma continua (imagen flujo-color y
varían en velocidad, en las arterias se angio doppler) o pulsátil. En la imagen
relacionan al ciclo cardíaco teniendo un flujo-color, una región es investigada
componente sistólico que corresponde para flujo, se calculan los vectores de
a la contracción ventricular y un velocidad sobre el área y los vasos son
componente diastólico que representa la desplegados como imágenes de colores
relajación ventricular. [Figura 1]. En las sobre una imagen de modo B; los
venas el espectro cambia desde un flujo colores usados son rojos y azules que
continuo en la vena umbilical, hasta un indican que el flujo se acerca o se aleja
146
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
de la dirección elegida de flujo. [Figura Mediciones doppler

3]. En el angio-doppler (power doppler La investigación de la circulación fetal y
o doppler de amplitud) hay imágenes materna es realizada usando análisis de
de flujo de color similares donde la ondas de flujo, midiendo velocidades o
información adicional es sacrificada y midiendo los flujos.
la resolución temporal es reducida para
ganar mejor sensibilidad a bajos flujos y Las velocidades corresponden a: máxima
bajas velocidades [Figura 4]. En la onda sistólica, media sistólica, diastólica
doppler pulsada, un volumen muestra promedio, al final de la diástole. Las
es colocado en una parte específica del velocidades sistólicas corresponden a la
vaso que se investiga y se obtiene un fuerza o trabajo que el corazón realiza
sonograma [Figura 5], el volumen de para movilizar la sangre; las velocidades
muestra representa el lugar seleccionado diastólicas representan el movimiento
para la evaluación, la profundidad se sanguíneo en relación a la resistencia de
modifica de acuerdo al tiempo que se los tejidos.
tarda en reflejarse la onda sónica a lo
largo de la línea doppler; esto permite La medición de flujos se realiza a través
la valoración y medidas del flujo de índices semicuantitativos: índice de
característico de cada vaso. resistencia IR: (S-D)/S; relación sístole/
diástole: S-D; índice de pulsatilidad: (S-
El área vascular que se examina debe ser D)/Velocidad máxima promedio.
claramente visualizada con la imagen
bidimensional y con el doppler en En la medida que aumenta la resistencia
color, se debe solicitar a la paciente que sobre el vaso en estudio, se aprecia
contenga la respiración y se debe realizar una disminución del flujo en diástole
en ausencia de movimientos fetales y en que puede evolucionar a una ausencia
ausencia de contracciones uterina. El de flujo; concordantemente, la
ángulo de incidencia se debe mantener lo dilatación vascular con la disminución
más cercano a 0°, y evaluar un mínimo de resistencias, se observa como un
de 3 ciclos cardíacos repetidos en tres aumento de la disminución de la
ocasiones. Debe realizarse una presión velocidad sistólica y un aumento del
mínima con el transductor para evitar flujo en diástole. Las modificaciones
alterar el registro. del índice de pulsatilidad representan
mayores índices a mayor resistencia (S-
147
D más elevada) y viceversa (S-D más el tamizaje identifica mujeres de alto
baja). riesgo de complicaciones de alteraciones
placentarias y el seguimiento apropiado
Otras medidas de elementos de las es recomendable para alertar al clínico:
ondas incluyen índices de aceleración incluye todas las pacientes atendidas en
y la presencia de una muesca proto- una unidad materna y sobre todo, las que
diastólica. presentan hipertensión, antecedentes de
malos resultados obstétricos: muerte
La medida del flujo sanguíneo requiere perinatal, restricción crecimiento
la medida de la velocidad media y el intrauterino, preeclampsia.
área del vaso, sin embargo, la medición
del área del vaso ha limitado su uso. Doppler fetal arterial y venoso:
Los vasos fetales más comúnmente
Aplicaciones del doppler en examinados incluyen: arteria umbilical,
obstetricia. arteria cerebral media, ductus venoso
El uso del doppler en obstetricia puede y vena umbilical; pero, todos los vasos
ser dividido en dos componentes: del organismo han sido evaluados a
doppler de arteria uterina (doppler utero- través de esta técnica, como referencia
placentario) y el doppler de arterias y de diversas patologías fetales: arterias
venas fetales. renales, coronarias, esplénicas,
adrenales, hepáticas, vena cava inferior.
Doppler de arterias uterinas: En un
corte oblicuo en la pelvis materna se La evaluación del doppler de la arteria
identifica la arteria iliaca externa y la umbilical es el espectro de onda que se ha
arteria uterina, la medición se realiza aceptado como útil en la evaluación del
1 cm por arriba o por debajo del cruce estado fetal; sin embargo, representa la
de dichos vasos [Figura 6], evaluando resistencia placentaria y no la resistencia
el índice de pulsatilidad y la presencia vascular fetal, por tanto, no es sinónimo
de la muesca protodiastólica que de doppler fetal y se correlaciona con la
corresponde a una disminución de la resistencia en el lecho feto placentario;
velocidad sistólica justo antes del inicio se realiza en asa libre en sitios no
del flujo diastólico. Usualmente es muy cercanos a la inserción fetal o
utilizada como una prueba de tamizaje placentaria, excepto en gestaciones
en población de mujeres embarazadas; gemelares donde se recomienda medirlo
cerca de la inserción fetal. [Figura 7].
148
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
La arteria cerebral media se localiza para este examen doppler y como el

en un corte trasverso de la base del resultado puede ser usado clínicamente
cráneo, visualizando el polígono de [1]. El manejo final de la madre y el
Willis midiendo 1-2 cm después de feto dependen del análisis de todos los
su nacimiento [Figura 8]. El ductus parámetros y condiciones a los cuales
venosos se identifica en un corte sagital adicionar la información del doppler
medio, entre la vena umbilical y la vena representa de mucho valor. No se
cava inferior, después del nacimiento debe determinar el manejo obstétrico
del seno portal o en un corte trasverso, solamente en base de las medidas
ocasionalmente más fácil de encontrar, doppler.
después del nacimiento del seno portal;
el espectro de onda es trifásico con Aplicaciones clínicas del doppler en
una onda S de contracción ventricular, obstetricia [Tabla 2]
onda D de relajación ventricular y onda 1. Tamizaje de alteraciones de la
A de contracción auricular. [Figura placentación. Las alteraciones de la
9] La vena umbilical, que presenta un implantación placentaria, producen
espectro plano, se evalúa en asa libre o disminución de la placentación,
en la porción intraabdominal en un corte del lecho trofoblástico y aumento
trasverso del abdomen fetal [Figura de las resistencias sobre el flujo
10]. arterial dependiente de las arterias
uterinas: arcuatas, radiales,
El doppler fetal es usado como un espirales. La primera y segunda
complemento al diagnóstico de invasión trofoblástica modifican
compromiso fetal en condiciones la resistencia vascular uterina,
potencialmente hipóxicas o en anemia de un flujo de alta resistencia a
fetal. El doppler fetal se lleva a cabo un flujo de baja resistencia. La
de forma seriada en un feto que se persistencia de la alta resistencia
encuentra en alto riesgo y que requiere es un indicador de alteración de la
una evaluación obstétrica permanente: placentación. Han sido relacionadas
restricción de crecimiento, disminución la persistencia del aumento de los
del líquido amniótico, hipertensión o índices de pulsatilidad del doppler
diabetes materna, anemia fetal. Antes de arterias uterinas con la aparición
de realizar el examen doppler fetal de preeclampsia y restricción de
es necesario establecer la indicación crecimiento intrauterino y se han
149
correlacionado los doppler de arterias estudio de las arterias uterinas las cuales
uterinas en semanas 11-14 y 18-22 de muestran altas resistencias y ante todo,
gestación con el desarrollo posterior el aumento de la resistencia de la arteria
de preeclampsia y restricción de umbilical desde aumento de índices
crecimiento intrauterino[2] de pulsatilidad, ausencia de flujo en
diástole o flujo reverso en diástole, que
Actualmente se ha encontrado una mejor
representan aumentos progresivos de
correlación de las alteraciones del doppler
las resistencias en la circulación feto
de arterias uterinas con la aparición
placentaria.[6,7]. La respuesta adaptativa
temprana de las manifestaciones
fetal al medio ambiente hostil que
clínicas de la preeclampsia, y una menor
condiciona la fisiopatología de la
correlación con la manifestación tardía
hipoxia fetal crónica, evoluciona hacia
de dichas manifestaciones clínicas; lo
redistribución de flujo preferencial
que posiblemente corrobora su utilidad
hacia órganos vitales, produciendo
en las pacientes preeclámpticas donde el
la vasodilatación sobre el árbol
componente placentario es más relevante
arterial cerebral con la consecuente
que el componente materno [3],[4].
disminución de las resistencias
Han sido publicadas las tablas de (hipoxia compensada)[8]. Con el
percentiles para índices de pulsatilidad progresivo deterioro, los mecanismos
entre 11 y 40 semanas para arterias de compensación hemodinámica se
uterinas, que se sugieren para uso como vuelven patológicos y el feto manifiesta
referencia en cada edad gestacional y modificaciones que correlacionan con
como seguimiento en pacientes con disfunción ventricular, que se evalúan
preeclampsia leve. [5]. a través del aumento de las resistencias
en la vena cava inferior, el ductus
2. Seguimiento clínico de fetos venosos y la vena umbilical (hipoxia
con restricción de crecimiento descompensada) antes de la muerte [9]
intrauterino [Figura 11]. La cascada de eventos de
La valoración doppler de los diferentes deterioro en los fetos diagnosticados con
compartimientos fetales, ha permitido en restricción de crecimiento intrauterino
los casos de restricción de crecimiento ha mostrado iguales parámetros pero
intrauterino una mejor comprensión diferentes velocidades de progresión:
de los eventos secuenciales, desde la rápido, intermedio y lento, que
valoración de la placentación por el constituyen expresiones clínicas de
150
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
posibles diferentes etiologías en esta con isoinmunización Rh y para el

patología.[10,11] seguimiento de los fetos trasfundidos
y decisión de nueva trasfusión o
3. Anemia fetal. La consideración al
finalización de la gestación.[13]
respecto de que la velocidad de flujo
aumenta sobre la circulación general 4. Tamizaje de aneuploidías y anomalías
cuando se está sometido a anemia, cardíacas: Las modificaciones de
se utiliza de manera indirecta para la onda de pulsación del doppler
correlacionar los aumentos de las del ductus venoso en el primer
velocidades sobre el flujo fetal con el trimestre, ha sido utilizado como
grado de anemia fetal en las patologías predictor de riesgo de aneuploidías
susceptibles de este signo clínico: y de alteraciones cardiovasculares.
Isoinmunización Rh, infección fetal La onda A, con disminución de
por parvovirus, algunas etiologías flujo, representan una condición de
de Hidrops no inmune, teratoma anomalía en la función cardíaca que
sacro-coccigeo, gemelo donante en debe ser buscada por evaluación
trasfusión feto-fetal. ecocardiográfica detallada. La
asociación con aneuploidías y
La utilización de la velocidad pico
cardiopatías ha sido objetivo de
sistólica sobre la arteria cerebral media,
estudio y se corresponde con un
constituye un método no invasivo para
marcador de estas patologías. [14]
ser utilizado en la evaluación clínica de
5. Fracción sanguínea en movimiento.
la presencia de anemia fetal con niveles
Con la utilización del angio doppler
de sensibilidad y especificidad iguales o
(power doppler), se puede evaluar
superiores a las obtenidas por valoración
la perfusión sanguínea sobre ciertos
de la modificación de la densidad óptica
órganos: cerebro, pulmón, riñón,
a 450 nm en el líquido amniótico [12].
hígado y determinar la perfusión
La correlación de la velocidad pico
sanguínea regional para patologías
sistólico en arteria cerebral media
como restricción de crecimiento
con la anemia fetal se realiza cuando
y redistribución hemodinámica,
la velocidad excede 1,5 múltiplos de
hernia diafragmática congénita,
la mediana, en tablas realizadas en
oligohidramnios, lo cual constituye
cada edad gestacional, y se utiliza
una aproximación a la valoración
para la definición del momento de la
funcional sanguínea en cada
trasfusión fetal intrauterina en pacientes
órgano.[15]
151
6. Eco 3D y doppler. Las imágenes Recomendaciones finales
3D asociadas al desarrollo e El doppler constituye una técnica no
implementación del angio doppler invasiva, usada más ampliamente en
ha permitido avanzar en técnicas obstetricia para evaluaciones dirigidas
especiales para la medición de los de patologías obstétricas maternas y
volúmenes en órganos: cerebro, fetales. Sus principios básicos deben ser
pulmón que es conocida como técnica conocidos por los médicos que utilizan
VOCAL (Virtual Organ Computer- los equipos. Tiene un potencial efecto
Aided AnaLysis), utilizada por ahora calórico sobre los tejidos por lo que
en experimentación para definir se recomienda su uso en cada feto por
alteraciones de los volúmenes en períodos cortos de tiempo (no mayor
órganos de la economía fetal.[16] a 3 minutos) especialmente el doppler
7. Ecocardiografía fetal. La evaluación color.
ecocardiográfica se realiza con
doppler continuo, utilizando la El doppler ha demostrado ser útil en el
correlación de colores con la tamizaje de patología de la implantación
dirección de flujo, siendo importante placentaria: trastornos hipertensivos del
en la valoración del llenado auricular embarazo en especial preeclampsia; el
y ventricular, de los tractos de salida diagnóstico y seguimiento de fetos con
ventriculares y de las modificaciones restricción de crecimiento intrauterino y
del flujo en aorta y pulmonar en casos anemia fetal. Las imágenes doppler han
de patología estructural cardíaca. evolucionado para la ayuda en técnicas
Un avance significativo consiste en de diagnóstico de patologías cerebrales,
la incorporación del doppler color pulmonares y cardíacas donde se
con la evaluación espacial temporal incorporan con la valoración color
(STIC: Spatial temporal imaging y 3D para mejorar la posibilidad de
correlation), que ha permitido la diagnóstico estructurales o funcionales.
valoración de la circulación cardíaca
fetal en múltiples planos de color
simultáneamente.[17]
152
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Figura 1. Onda de flujo doppler Figura 2. Evaluación doppler
Figura 3. Doppler color Figura 4: Angio doppler
153
Figura 5: Doppler pulsado Figura 6: Arteria uterina
Figura 7: Arteria umbilical Figura 8: Arteria cerebral media
154
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Figura 9: Ductus venoso Figura 10: Vena umbilical
Figura 11: Cascada de deterioro del doppler en fetos con hipoxia crónica
155
Factores que afectan las imágenes flujo color
Intensidad doppler
Ganancia
Frecuencia de trasmisión
Frecuencia de repetición de pulso (PRF)
Área de investigación
Foco
Factores que afectan el doppler pulsado
Intensidad del doppler
Ganancia
Tamaño de la ventana
Frecuencia de repetición de pulso
Velocidad de barrido
Angulo de isonacion
Tabla 1. Factores que afectan la frecuencia doppler
156
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
Indicaciones de utilización del doppler en obstetricia

• Sospecha de restricción de crecimiento intrauterino
• Embarazo múltiple con discordancia de crecimiento
• Investigación de anomalía cardíaca o enfermedad del corazón fetal
• Enfermedad materna preexistente con relevancia vascular
• Historia previa de restricción de crecimiento intrauterino o muerte fetal intrauterina
• Historia previa de hipertensión inducida por el embarazo/ preeclampsia/ eclampsia.
• Sospecha de anemia fetal: Hidrops, isoinmunización Rh, trasfusión feto fetal en
gemelo donante.
• Evaluación función cardíaca fetal
• Tamizaje de aneuploidías y anomalías cardíacas.
Tabla 2. Utiliades del doppler en obstetricia.
157
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158
PRIMERA PARTE
Guía Perinatal
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159
CONTENIDO
8. Parto pretérmino
SEGUNDA PARTE
9. Ruptura prematura de membranas
10. Trastornos hipertensivos en el embarazo
11. Embarazo gemelar
12. Restricción del crecimiento uterino (RCIU)
13. Sufrimiento fetal o condición fetal no satisfactoria
14. Placenta previa
15. Desprendimiento prematuro de placenta
16. Isoinmunización
17. Inducción de trabajo de parto
18. Infecciones perinatales
19. Óbito fetal
Parto pretérmino
PARTO PRETÉRMINO (TPP) el año 2003 fue de 7.83% y para el año

2007 fue de 15,5%.
GENERALIDADES
El trabajo de parto pretérmino (TPP) es un La anterior cifra que revela un incremento
síndrome con aspectos fisiopatológicos importante en el último lustro. El gráfico
diversos. Es responsable de la mayoría 1 muestra el comportamiento de los
de las secuelas neurológicas, además de nacimientos pretérminos en los últimos
ser una situación difícil para la madre 5 años.
y su familia también es responsable
de un alto costo en salud, debido a la En los Estados Unidos la incidencia para
permanencia del neonato en unidad de el año 2005 fue de 12.7%.
cuidados intensivos neonatal (UCIN);
otra circunstancia adicional al parto DEFINICIONES
pretérmino es lo difícil de encontrar El parto pretérmino o prematuro se
estrategias para su prevención primaria define como aquel nacimiento antes de
por lo que la incidencia del mismo ha completada las 37 semanas de gestación.
ido en aumento en los últimos años. Y [1]
solo gracias a las mejoras en la atención
de las UCIN se ha incrementado la Pretérmino tardío es aquel que se
sobrevida de los neonatos pretérminos, produce entre las 34 y las 36.6 semanas,
pero aun las secuelas del llamado gran el muy pretérmino entre las 28 y 32
pretérmino son preocupantes y es por semanas y el gran pretérmino antes de
ello que se hacen grandes esfuerzos las 28 semanas.
en la investigación de los aspectos
más relevantes asociados con la Es importante diferenciar los
prematuridad. nacimientos pretérminos en 3 subgrupos
o categorías: Los pretérminos producto
La incidencia varía entre las poblaciones, de trabajo de parto espontáneo que son
en la Clínica de Maternidad Rafael Calvo entre un 40 a 50%; los nacidos por
de Cartagena, Colombia el porcentaje en ruptura prematura de membranas (20
163
18
16
14
12
10
Pretérmino
preterminos
8
6
4
2
0
2003 2004 2005 2006 2007
Gráfico 1. Porcentajes de nacimientos pretérminos en los últimos cinco años en la clínica

maternidad Rafael Calvo. Cartagena - Colombia.
164
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Parto pretérmino
a 30%) y los pretérminos que nacen uterina en pacientes con amenaza y

inducidos por una circunstancia materna trabajo de parto pretérmino al igual que
o fetal (ejemplo, desprendimiento de estudios en muestras ovulares son las
placenta, preeclampsia, etc.) que ocupan evidencias de que un factor infeccioso
del 20 al 30% de todos los nacimientos puede desencadenar el parto.
(algunos autores denominan a este grupo
iatrogénicos). [2] Estos factores se han demostrado en
pacientes que presentan infecciones
Este capítulo se referirá al trabajo de sistémicas que terminan en parto
parto pretérmino espontáneo, lo referente pretérmino, en pacientes con
a las otras causas de prematuridad serán infecciones subclínicas, en pacientes
revisadas en sus capítulos respectivos. tratadas con antibióticos por presentar
infecciones intrauterinas ascendentes
ETIO PATOGENIA y finalmente en el tratamiento de la
bacteriuria asintomática que previene la
El trabajo parto pretérmino actualmente
prematuridad.
se considera un síndrome, dado que
existen múltiples factores que pueden Por todo lo anterior hay una fuerte
conducir a una vía común que es la asociación entre infección y prematuridad
producción de prostaglandinas y estas como uno de los factores patogénicos.
a su vez estimulan el borramiento y la Es importante destacar que este factor
dilatación cervical. Se han encontrado tiene una alta correlación con el gran
entre los factores patogénicos a la pretérmino, de manera que su sospecha
infección, la distensión uterina excesiva, es mayor antes de las 32 semanas. [3]
hemorragia decidual, rechazo al
aloinjerto, alergia, trastornos cervicales
HEMORRAGIA DECIDUAL
y trastornos endocrinos.
La asociación entre sangrado vaginal,
INFECCIÓN parto pretérmino y RPM se estableció en
un estudio realizado por Harger et al de
El factor infeccioso de la cavidad casos y controles. En 341 pacientes se
uterina se ha evaluado y documentado encontró que las pacientes con sangrado
en múltiples estudios. Los cultivos después del primer trimestre presentaron
positivos de microorganismos de la siete veces más riesgo que los controles
flora vaginal encontrados en la cavidad [4].
165

Figura 1. Distribución de los pretérminos de acuerdo con la clasificación
166
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Parto pretérmino
En otro estudio de series la presencia de cervicales vistos en el trabajo de parto

hemorragia decidual oculta se observó pretérmino.
en el 38% de pacientes con parto
pretérmino entre las 22 a 32 semanas; RECHAZO AL ALOINJERTO
estos hallazgos placentarios solo
La observación natural de aceptación
estuvieron presentes en el 0.8% de los
materna al tejido fetal ha sido motivo
controles a término (P<0,01) [5]
de estudio en inmunología y los
El proceso de prematuridad incluyendo hallazgos encontrados en pacientes con
la RPM estaría iniciado por activación preeclampsia sugieren una respuesta
del factor tisular que se combinaría con inmune anómala. Los datos encontrados
el factor VIIa para activar al factor X el en pacientes con partos pretérminos
cual unido a su cofactor Va generarían están relacionados con la identificación
trombina la cual regularía finalmente la de interleuquina dos sin asociarse esta
expresión de las metaloproteinasas [6] a un proceso infeccioso, esto se ha
correlacionado por la elevación de
También la trombina estaría implicada los receptores de esta interleuquina
en la inducción de IL-8 de las células precozmente en pacientes sometidas a
decíduales. transplante renal.[3]
DISTENSIÓN UTERINA TRASTORNOS CERVICALES

EXCESIVA La incompetencia cervical esta implicada
La distensión uterina patológica como en las perdidas del segundo trimestre
embarazos gemelares o polihidramnios como en casos de abortos recurrentes
entre otros genera actividad debido a la pero se han documentado casos de parto
activación de receptores de integrina los pretérmino asociados a esta entidad
cuales estimulan a los receptores de los manifestándose con la salida de las
canales de calcio a la fosforilación del membranas a través del OCI, como
factor de crecimiento plaquetario; se ha ruptura de membranas o como parto
observado además que este estiramiento rápido, Esta entidad puede ser congénita
induce un fenómeno de “up regulation” o adquirida y es un factor patogénico en
en los receptores oxitócicos con la algunos casos de parto prematuro.
producción de prostaglandinas E2 y
F2 fenómenos previos a los cambios TRASTORNO ENDOCRINO
167
Figura 2. Fisiopatología del parto pretérmino
168
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Parto pretérmino
La relación estradiol–progesterona se una dilatación de 2 cms o borramiento

considera básica para el sostenimiento mayor al 80% [7], si las características
del embarazo. El papel de la progesterona de los cambios cervicales son menores a
está dado por el mantenimiento de la las mencionadas hablamos de amenaza
inmovilidad del miometrio, además de parto pretérmino (APP).
inhibe la maduración cervical. Algunos
estudios en animales han demostrado el PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
descenso progresivo de la progesterona
Los exámenes a solicitar ante una
en suero en el momento del parto,
paciente con (TPP) incluyen la
situación esta no demostrada en
evaluación ecográfica para corroborar la
humanos, sin embargo se ha propuesto
edad gestacional, pruebas para descartar
que receptores progestagenos podrían
procesos infecciosos sistémicos o
estar disminuidos con relación a los
genitourinarios, anemias o condiciones
estrogénicos y esto explicaría el inicio
maternas implicadas en esta patología.
del trabajo de parto. [3] En la figura 2
Además pruebas de bienestar fetal
se observa el esquema de los distintos
como el perfil biofísico fetal (PBF)
factores etiopatogénicos del parto
la cual es mandatoria ya que permite
pretérmino.
sospechar algún compromiso infeccioso.
La disminución de los movimientos
DIAGNÓSTICO
respiratorios y la alteración en la
El cuadro clínico se caracteriza por variabilidad en la prueba sin estrés
actividad uterina, dolor pélvico bajo, pueden ayudarnos en ello. Es importante
dolor tipo cólico menstrual en caderas mencionar que la amniocentesis en
y en ocasiones escaso sangrado casos de trabajo de parto pretérmino
genital. Estos síntomas y signos permite identificar casos de infección
pueden ser inespecíficos y confundir el intrauterina responsable de una tercera
diagnóstico. parte de esta entidad como factor
etiológico. Sin embargo, actualmente
Hablamos de trabajo de parto no se recomienda como prueba rutinaria
pretérmino (TPP) cuando se presentan en todas las pacientes con TPP y debe
4 contracciones en 20 minutos u 8 en dejarse solo para casos especiales o en
una hora con intensidad y duración protocolos de investigación.
adecuada y que ellas conduzcan a
cambios cervicales mayores o iguales a
169
La fibronectina fetal (FnF) es una La cervicometría es una prueba
glicoproteina localizada en plasma y ecográfica que se utiliza para los casos
matriz extracelular, entre otros. Esta es agudos o como prueba predictiva de parto
sintetizada en el trofoblasto localizándose pretérmino. En estudios comparativos
en la decidua basal adyacente al espacio con el tacto vaginal demostró ser
íntervelloso [8]. superior, por lo que recomendamos su
realización sistemática en estos casos [9].
Podemos usar su identificación y La medida cervical debe hacerse por vía
cuantificación como una prueba endovaginal. Sin presionar fuertemente
predictiva de PP. En la actualidad es de al cérvix se mide desde el oce al oci en
las pruebas bioquímicas la que mejor se tres oportunidades y debe promediarse,
correlaciona con la predicción de parto si las medidas son consistentes debe
pretérmino y asociada a la cervicometría tomarse la medida más corta. La
permite tomar una conducta apropiada ecografía por vía transabdominal da
en el manejo del TPP. Se considera una falsa medida por la presencia de la
positiva cuando el valor en secreción vejiga, pudiéndose elongar el cérvix y
vaginal es igual o mayor a 50 ng/dl. por ende sobre estimar su longitud por
lo que no la recomendamos. Hay otros
Hay otras pruebas bioquímicas como estudios cervicales de gran utilidad
el estriol salivar, interleuquinas y otras como la identificación de embudo y
que se han evaluado en estudios clínicos el índice cervical, este ultimo de igual
como predictores del PP, sin embargo sensibilidad que la cervicometría. Sin
estas aun no han sido superiores a la embargo actualmente con la medición
fibronectina y aun siguen estudiándose, de la longitud cervical se puede tomar
Por ahora no se utilizan en la práctica una decisión clínica adecuada, porque el
clínica. embudo es el producto del acortamiento
cervical (Nicolaides 2001)
Cervicometría
Es mandatorio en las pacientes con Correlación clínica:
amenaza o trabajo de parto pretérmino No hay estudios clínicos aleatorios que
hacer una evaluación objetiva del den con exactitud una recomendación
cérvix. para el manejo del TPP de acuerdo con
los hallazgos de la cervicometría.
170
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Parto pretérmino
Sin embargo, podemos dar una guía útil al 2005 recomienda que ante pacientes
para el manejo. con LC por debajo del percentil 5 se
debe realizar cerclaje cervical como
Muchos estudios se han llevado intervención del parto pretérmino [23].
a cabo para establecer cual es la
longitud cervical que mejor predice y Aspectos objetivos de la
agrupándolos podemos señalar: cervicometría
Longitud cervical >30 mm (P25) hay Tanto las pacientes de bajo riesgo e
poca probabilidad de parto pretérmino incluso aquellas con máximo riesgo
en una semana (VPN 92% RR 3.79) tienen una longitud cervical (LC) normal
en pacientes menores de 35 semanas, en el primer trimestre; solo 5% de las
de manera que no es recomendable mujeres de alto riesgo tienen una longitud
hacer intervención con tocolisis o cervical menor de 25mm a principios
corticoesteroides [10-11]. del segundo trimestre (entre las 10-14
semanas) con una sensibilidad baja para
Longitud entre 20-30 mm es parto pretérmino. La edad gestacional
recomendable realizar FnF si es más frecuente en que se acorta el cérvix
positiva se hace intervención médica. o aparece embudizado es entre las 18 y
Nuestra recomendación es tomar 25 22 semanas, por lo tanto en un programa
mm (Percentil 10) RR de 6.19, como de detección para parto pretérmino la
corte de intervención, dado que aun en medición de la LC debe hacerse en este
algunos centros no esta disponible la intervalo y mientras más temprano se
fibronectina. detecte un cérvix corto mayor será el
riesgo de parto pretérmino.
Si la longitud es igual o menor de
25 mm se recomienda tocolisis y Una LC menor de 25 mm tiene un VPP
corticoesteroides como medida para de 70% entre 14 a 18 semanas y de
reducir la morbilidad y mortalidad un 40% ente las 18 y las 22 semanas.
perinatal. Parece ser que una LC normal con
ecografía transvaginal entre las 14 y
Si la LC es de 20 mm (P5) RR 9.49 las 18 semanas y otra entre las 18 y
(Iams 1996) aumenta aun más las las 22 semanas es alentadora para la
probabilidades de parto pretérmino y
hay que realizar intervención, Cafici et
171
predicción de casi todas las pacientes de que el uso de estas sustancias solo
alto riesgo. maneja un síntoma y no la causa de este
síndrome.
En las pacientes de muy alto riesgo
(perdidas gestacionales tempranas o Recomendamos investigar siempre un
TPP temprano) algunos autores han factor etiológico y tratarlo si es posible
recomendado ecografía endovaginal (pielonefritis, vaginosis) e implementar
entre las 14 a 24 semanas cada 2 la tocolisis siempre con el objetivo de
semanas. Recomendamos ecografía esperar el efecto de los corticosteroides
transvaginal seriada cada 2 semanas para la maduración fetal.
entre las 14 y las 22 semanas ya que en
esta edad gestacional es tan predictiva En general podemos recomendar el inicio
del PP como la realizada después de las de la tocolisis con actividad regular que
22 semanas [22]. produzca un borramiento igual o mayor
al 50% y una dilatación de 1 a 3 cm.
Es importante señalar que en las
pacientes de alto riesgo para PP después Veremos los distintos agentes usados y
de la detección de una longitud cervical nuestra recomendación.
corta puede asociarse con ruptura
prematura de membranas (RPM) en el AGONISTAS BETA-
48 a 68% y una LC menor de 10 mm en ADRENÉRGICOS
estas pacientes con PP es predictiva de Son los fármacos que más se han usado
RPM [22]. para el manejo del parto prematuro.
MANEJO Su acción es sobre receptores

El objetivo fundamental en el manejo específicos de la superficie celular, la
con la paciente de riesgo para PP es unión del receptor con el betamimético
úteroinhibir al menos durante 48 horas estimulan a la adenilciclasa esto
mientras los corticosteroides ejercen su conduce a la formación de AMPc, una
acción. vez formado este se activa el sistema
proteíncinasas dando como resultado
No existe consenso de cuando y a una fosforilación de una proteína
quienes se les da tocólisis ni tampoco asociada Na/K-ATP-asa que activa la
el tocolítico ideal [7], cabe mencionar bomba de sodio intercambiando este
172
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Parto pretérmino
por potasio. El incremento del gradiente Su mecanismo de acción esta dado por
de Na acelera el intercambio de iones de un bloqueo directo del flujo de iones de
Ca++ disminuyéndose este para ejercer calcio a través de la membrana celular.
su acción contráctil, todo esto conduce a Ellos también inhiben la liberación del
la relajación muscular[12]. calcio por el retículo sarcoplásmico e
incrementan la salida del calcio de la
Los efectos de este grupo de agentes célula.
incluyen: taquicardia, arritmias,
estreñimiento, incremento de la lipólisis, Efectos maternos: son vasodilatadores
la glucogenólisis y de la liberación periféricos, lo cual puede producir
de insulina, además hay disminución nauseas, mareos, dolor de cabeza
del filtrado glomerular y del tono y palpitaciones. Por ser un agente
vascular[13]. hipotensor tiende a incrementar la
frecuencia cardíaca.
Los agentes actualmente más usados
son el ritodrine y la terbutalina. A nivel fetal la preocupación es la
reducción del flujo útero placentario;
La terbutalina se usa en bomba de en estudios de modelos animales se ha
infusión iniciando con 2.5 a 5 mcg/min encontrado disminución de la saturación
e incrementándolo en intervalos de 20- de oxígeno, lo que aún no ha sido
30 minutos hasta 25 mcg/min la dosis demostrado en humanos.
se ajusta de acuerdo a la respuesta. Se
puede utilizar subcutánea a dosis de No se recomienda el uso combinado de
0.25 mcg cada 20-30 min hasta 4 dosis o estos con sulfato de magnesio dado que
cuando haya cesado la actividad uterina puede suprimir la contractilidad muscular
[14]. conllevando a depresión respiratoria
[14], hemos visto casos de atonía uterina
CALCIO ANTAGONISTAS cuando se usan en combinación con el
sulfato de magnesio aunque deberían
Los bloqueadores de los canales de
hacerse estudios aleatorizados para
calcio se han convertido en drogas
comprobar estas observaciones, si bien
de primera línea para el manejo de la
ya esta reportada la atonía asociada al
amenaza y del TPP. Esto debido a que
uso de MgSO4.
tienen menos efectos adversos que los
B-miméticos.
173
La dosis para el manejo agudo con calor, nauseas, vómitos, dolor de cabeza
nifedipino es de 30 mg oral seguido de y palpitaciones.
20 mg a los 90 minutos [14]. Las dosis
de mantenimiento son 20 mg cada 6-8 La mayor preocupación actual son sus
horas. efectos en el feto dado que este atraviesa
la placenta. En un estudio australiano
SULFATO DE MAGNESIO no se encontró afección neurológica
en niños expuestos al magnesio. Sin
El sulfato de magnesio es una droga embargo, en el estudio MagNET (the
cuyo uso para la profilaxis de la magnesium and neurologic endpoints
eclampsia fue demostrada en el estudio trial) en el cual se buscaba evaluar si la
MAGPAI. En 1975 se publicó una serie terapia con magnesio podía prevenir la
que demostró su efecto como relajante parálisis cerebral en PP entre las 24 a 34
de la musculatura uterina, iniciándose semanas , encontró que la mortalidad
su uso clínico como inhibidor de la fetal, neonatal y postnatal fue mayor
contractilidad uterina, otro fenómeno que el grupo con otro tocolítico o
que popularizó su uso fue que se observó placebo. (8 muertes en 46 embarazadas
menos efectos adversos maternos que vs. 0 muertes entre 47 embarazadas no
los agonistas beta. expuestas al magnesio) [16].
Su mecanismo exacto de acción como Estos hallazgos y otros no nos hacen
relajante no está aún bien establecido, recomendar a este medicamento como
este probablemente sería compitiendo droga de primera línea en el manejo
con el calcio en los canales de la de la amenaza o el trabajo de parto
membrana dependientes de voltaje. El pretérmino.
magnesio hiperpolariza la membrana
citoplasmática inhibiendo así a la La dosis recomendada es un bolo de 4-6
enzima miosin-cinasa de cadena ligera la gr. endovenoso seguido de 1-4 gr/hora
encargada de participar en la interacción [13].
de la actina-miosina para la contracción
muscular [15]. INHIBIDORES DE LA
CICLOOXIGENASA
Sus efectos maternos son menores que
los agonistas beta, sin embargo se ha El mecanismo de acción de este grupo es
asociado a sudoración, sensación de inhibiendo a la prostaglandin sintetasa,
174
Donador de
Oxido Nítrico NO ATOSIBAN
Receptor
de
Oxitocina
RITODRINA
TERBUTALINA GC
PI IP3
Receptor B NO cGMP
SR
LIBRECa+2 Ca+2
Gs ATP
Ac
cAMP LIBRECa+2+CaM LIBRE
CONDUCTO
Ca+2 DE Ca +2
dependiente
de voltaje
Magnesio
MLCK PO4 Nifedipina
Indometacina
MIOSCINA+ACTINA
CONDUCTO DE Ca +2
independiente de voltaje
Figura 3. Mecanismo de acción de los uteroinhibidores sobre la contractilidad uterina
175
SEGUNDA PARTE
Parto pretérmino
Guía Perinatal
enzima responsable de la conversión del Otros efectos neonatales descritos
acido araquidónico en prostaglandinas, son la displasia bronco pulmonar, la
las cuales son fundamentales en el enterocolitis necrotizante, leucomalacia
mecanismo del parto. La ciclooxigenasa periventricular y hemorragia intraven-
existe en varias isoformas en COX1 y tricular.
COX2, después de múltiples estudios
y debido a la reciente exclusión del Dosis: La indometacina es la más
mercado de algunos aines que actuaban comúnmente usada, se recomiendan
sobre los COX2, solo se sigue utilizando de 50 a 100mg iniciales (puede usarse
la indometacina que es un inhibidor por vía rectal) seguidos de 25 mg cada
inespecífico de la COX, para los casos 6 horas, su uso se recomienda por 48
de actividad uterina en el PP. horas. En casos de prolongación del
mismo debe monitorizarse el índice de
Si bien hay estudios con COX2 líquido amniótico (ILA).
que teóricamente tendría menos
efectos adversos que los inhibidores ANTAGONISTAS DE LOS
inespecíficos de la COX, esto no se ha RECEPTORES DE OXITOCINA
demostrado y además se han reportado
La oxitocina estimula la contracción
oligohidramnios y cierre del ductus [17].
induciendo la conversión de
Los efectos maternos son náuseas, fosfatidilinositol a inositol trifosfato
reflujo gastroesofágico, gastritis y el cual se une a las proteínas del
vómitos, además puede haber disfunción retículo sarcoplásmico conduciendo a
plaquetaria; se ha descrito alteración de la liberación de calcio al citoplasma,
la fisiología cardiovascular. este mecanismo es interferido por el
atosibán un antagonista selectivo de los
Los efectos fetales y neonatales están receptores de oxitocina.
relacionados con oligoamnios, el
cierre precoz del ductus arterioso y la El principal efecto materno descrito es
hipertensión pulmonar neonatal, estos la hipersensibilidad local a la aplicación
efectos se han observado cuando se del mismo, no se han descrito otros
administran por encima de la semana efectos mayores.
32.
Los efectos fetales son contradictorios
algunos trabajos no reportan alteraciones
176
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Parto pretérmino
cardiovasculares ni alteraciones acido- CORTICOSTEROIDES

básicas fetales [18], sin embargo un El objetivo fundamental de la tocolisis
estudio clínico mostró la tendencia es prolongar por lo menos 48 horas la
de una mayor tasa de mortalidad fetal gestación para que los corticoides hagan
y neonatal en pacientes expuestos a su efecto.
atosibán[19]. En este estudio hubo una
mayor mortalidad asociada a infección Recomendamos la betametasona 12
y prematuridad extrema no pudiéndose mg en dos dosis separadas por 24 horas
excluir la correlación con el uso del (un curso) o dexametasona 6mg cada
atosibán. 6 horas por 4 dosis (un curso) por vía
intramuscular.
La dosis es un bolo inicial de 6.75 mg
seguido por infusión de 300 mcg/min. No recomendamos cursos repetidos
Hasta 45 horas [20]. En la tabla1 se dado que no hay respaldo científico
describen los efectos maternos y fetales que demuestre el beneficio de los
de los uteroinhibidores. mismos. En la actualidad basados en la
conferencia de consenso del instituto
OTROS nacional de salud de los Estados Unidos
Se han utilizado los donadores de oxido indicamos el uso de estos entre las 24 a
nítrico pero en la actualidad no hay 34 semanas de gestación. [21]
suficientes evidencias que respalden el
uso de estos fármacos para el manejo Recientemente se publicó los resultados
del PP. del estudio MACS (multiple courses
of antenatal corticosteroids for preterm
ANTIBIÓTICOS birth) en donde se usaron cursos
repetidos cada 14 días con el fin de
Si no existe una infección documentada evaluar si era mejor un solo curso que
en la cavidad uterina, infección cursos múltiples de corticoides. En las
sistémica o genitourinaria asociada a los conclusiones finales, no se demostró
PP no recomendamos el uso rutinario de mejoría en los resultados perinatales
antibióticos los cuales se han asociado además los neonatos expuestos a cursos
a mayor morbilidad y mortalidad múltiples tuvieron menores pesos, menor
perinatal. talla y menor circunferencia cefálica [24].
Con estos últimos resultados se sigue
177
Tabla 1. Acción y efectos del os Uteroinhibidores
Droga Efectos maternos Efectos fetales y Neonatales

Beta-agonistas Taquicardia, arritmias, Hipoglicemia neonatal,
hipotensión, broncodilatación, hipocalcemia, hipotensión,
glucogenolosis, lipólisis, íleo.
hipocaliemia, disminución del
hcto.
Sulfato de Mg Sofocación, nauseas, diplopía, Depresión del SN, Hipotonía
visión borrosa y cefalea, Atonia Disminución de la variabilidad
uterina.
Calcio antagonistas Rubor, cefaela, mareos, nauseas No hay evidencia de afección
hipotensión con reducción del fetal
flujo úteroplacentario
Inhibidores de la Nauseas, relflujo Cierre del ductus arterioso,
ciclo-Oxigenasa gastroesofagico, gastritis y Oligoamnios, hipertensión
vómitos, disfunsión plaquetaria pulmonar.
Atosiban Hipersensibilidad local Contradictorios, se esperan
más estudios.
178
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Parto pretérmino
recomendando aplicar un solo curso de consideramos como una intervención

corticoide. válida en pacientes con criterio de alto
riesgo para parto pretérmino.
PREVENCIÓN
RECOMENDACIONES
La prevención primaria se hace difícil
en los casos de PP debido a que los De acuerdo a las evidencias actuales
factores de riesgo en su gran mayoría recomendamos:
son inmodificables y por otra parte casi • Paciente en riesgo de parto pretérmino
la mitad de las pacientes que acuden por iniciar tocolisis al menos durante las
amenaza o trabajo de parto pretérmino primeras 48 horas (grado 2b).
no tienen un factor de riesgo detectable. • Los corticosteroides son la
intervención más importante en
La mayoría de las intervenciones son
el manejo del trabajo de parto
secundarias o terciarias es decir se detecta
pretérmino.
a las pacientes con riesgos a través de
• Recomendamos como primera línea
marcadores ecográficos (cervicometría)
los tocolíticos que sean seguros
o bioquímicos o con la disminución
y capaces de retardar el parto por
de la morbilidad y mortalidad neonatal
lo menos durante las primeras 48
administrando corticoides o asistiendo
horas.
al prematuro.
• Recomendamos iniciar con nifedipino
Las diferentes estrategias nutricionales 20 a 30 mg iniciales y continuar con
como el uso de antioxidantes y ac grasos 20 gr. cada 6 horas ( grado 2b)
omega 3 o 6 no han sido efectivas, • Si no se logra detener la actividad
tampoco hay evidencias donde se recomendamos la terbutalina de
demuestre que el reposo evita la acuerdo a las dosis establecidas.
prematuridad. • Los inhibidores de la ciclooxigenasa
El ACOG recomienda que en son drogas de segunda línea en
pacientes de muy alto riesgo para parto embarazos menores de 32 semanas.
pretérmino se administre caproato de • El atosibán en embarazos mayores
hidroxiprogesterona 250 mg IM semanal de 28 semanas y si se dispone de el
a partir de la semana 16 o progesterona es una opción válida.
micronizada por vía vaginal 100 mg a • No es recomendable el uso simultáneo
partir de la semana 24, esta medida no de tocolíticos.
es universalmente aceptada. Pero la
179
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Parto pretérmino
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181
Ruptura prematura de membranas (RPM)
GENERALIDADES pulmonar del 50% de presentación a

La ruptura espontánea de las membranas las 19 semanas, 25% a las 22 semanas
fetales antes del comienzo del trabajo de y menor del 10% de 26 semanas o
parto se denomina ruptura prematura de más, síndrome de distrés respiratorio,
membranas, independiente de la edad prolapso de cordón (más frecuente
gestacional. Y la RPM pretérmino es en presentaciones distintas a las de
aquella que se produce antes de las 37 vértice); deformidades esqueléticas
semanas [1]. como consecuencia de compresión
por el oligoamnios en fetos nacidos
Esta entidad tiene una frecuencia después de RPM prolongada antes de
variable de 8–20% dependiendo de las 26 semanas, las cuales se resuelven
cada centro [2]. En Estados Unidos se habitualmente alrededor de los 12 meses.
estima que el 3% de los embarazos se El parto por cesárea ocurre con mayor
complica con una RPM, además esta es frecuencia en este tipo de pacientes por
responsable de una tercera parte de los fallas en la inducción.
nacimientos pretérmino y de un 10% de
la mortalidad perinatal a expensas de la La infección es una complicación
prematuridad [3]. potencialmente grave para el feto y el
neonato, sin embargo la mayoría de las
El interés de RPM pretérmino viene mujeres que padecen una corioamnionitis
determinado por la estimación del clínica no dan a luz recién nacidos con
curso de la gestación en ausencia de infección neonatal importante y es así
intervención médica alguna y de los que en las series publicadas el rango de
posibles riesgos fetales: maternos y sepsis neonatal en caso de RPMP con
neonatales. o sin corioamnionitis clínica es del 2 al
19%. La muerte neonatal provocada por
Riesgos fetales no infecciosos: infección es del 1 al 7% de los recién
nacidos de madres con RPM infectadas.
Desprendimiento prematuro de placenta
(DPPNI) en RPM prolongada, hipoplasia
183
Los riesgos maternos. Ya sea causa o en el 30% de los casos). Por el contrario
consecuencia de la RPM, la infección un ILA <5 cms nos indica un alto riesgo
intrauterina es una complicación de infección fetal y de las membranas
potencialmente grave para la madre. amnióticas (cultivos de LA positivos
La corioamnionitis clínica evidente en el 70% de los casos) [2]. Hay que
acompaña al 10% aproximado de los tener en cuenta que el líquido amniótico
casos de RPM (rango entre el 3-30%), aumenta su actividad antibacteriana a
la mayoría de los casos responde medida que aumenta la edad gestacional
adecuadamente al tratamiento con [6].
antibióticos y a la extracción fetal, pero
puede producir la muerte materna como Otra aplicación de la ecografía en esta
consecuencia de la sepsis. La infección entidad es la evaluación del cérvix por vía
intraamniótica es más frecuente cuando la transvaginal, debido a que una longitud
RPM se produce antes de las 32 semanas, cervical <10 mm en las pacientes
y hay que tener en cuenta que el periodo con amenaza de parto pretérmino es
de latencia (tiempo transcurrido desde particularmente predictiva de RPM [4].
la RPM hasta el parto) es inversamente
proporcional a la edad gestacional [1]. Una longitud cervical <20 mm en las
Así como el DPPNI es un riesgo fetal, pacientes con RPM se vincula con
también lo es para la madre debido a un periodo de latencia de 2.5 días en
que puede conducir a una coagulación comparación con 10 días cuando la
intravascular diseminada (CID). longitud cervical es mayor o igual a 20
mm [5].
La evaluación inicial con ultrasonido
transabdominal nos ayuda a valorar la ASPECTOS ETIOPATOGÉNICOS
cantidad de líquido amniótico con el
Las membranas fetales están constituidas
método del índice de líquido amniótico
por una delgada capa de amnios y una
(ILA), el cual es un buen indicador
más gruesa de corion, que se encuentran
pronóstico para el manejo de las
directamente adheridas a la decidua
pacientes con RPM: si el ILA es normal
materna. Entre el amnios y el corion se
(>5 cm) nos indica una buena capacidad
encuentra interpuesta una capa de tejido
del feto para reponer el LA que está
conectivo que le da soporte al amnios,
perdiendo; en estos casos el riesgo de
alrededor de las 26 semanas el amnios se
infección es bajo (cultivo de LA positivo
compone de una capa simple de células
184
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
cuboidales y el corion se compone de (Inhibidor tisular de las metaloproteasas

4 a 6 capas celulares. El amnios tiene de la matrix [TIMPs]), por lo que una
mayor capacidad tensil que el corion y, alteración en el equilibrio de este sistema
aunque ambas membranas se encuentran puede asociarse con la RPM. Tanto la
una al lado de la otra soportan mayores actividad de la colagenasa como la de la
tensiones que por separado, la capacidad proteasa están aumentadas en mujeres con
física tensil tolerada por las membranas RPM. Estos mecanismos de equilibrio
disminuye conforme progresa la del mantenimiento y degradación del
gestación. Las membranas que recubren colágeno pueden verse alterados en
un cérvix cerrado, requieren mayores presencia de factores de riesgo clínico
presiones para romperse que las que asociados a la RPMP, como expresión
recubren un área abierta de 3 o 4 cms génica materna, trastornos del tejido
de diámetro. A medida que avanza el conectivo, infección o colonización
embarazo la concentración relativa del tracto genital, coito, estado
de colágeno disminuye, estos factores socioeconómico bajo, sobre distensión
ayudan a mantener la integridad de las uterina, hemorragia del segundo o tercer
membranas a lo largo del embarazo, trimestre, déficit nutricional de cobre o
permitiendo la rotura de esta, durante el vitamina C y tabaquismo materno.
trabajo de parto a término.
En un estudio se demostró que una
La respuesta inmunológica del huésped longitud cervical disminuida (25mm)
a la invasión bacteriana del endocérvix a las 24 semanas se asociaba con
o de la membrana fetal conlleva a la RPMP pocas semanas después, lo que
producción de múltiples mediadores sugiere en la mayoría de los casos que
inflamatorios los cuales provocan el proceso que conduce a la RPMP es
un debilitamiento localizado de las más crónico que agudo; son muchísimas
membranas dando como resultado la las evidencias de asociación entre
RPM. la infección y la RPM, los estudios
histológicos de las membranas tras RPMP
El mantenimiento y la degradación del a menudo demuestran contaminación
colágeno se encuentran regulado en las bacteriana significativa a lo largo de
membranas fetales por la interacción de la interfase coriodecidual con mínimo
metaloproteasas de la matrix (MMPs) compromiso del amnios lo que sugiere
e inhibidores específicos de tejido la diseminación de microorganismos a
185
lo largo de la superficie materno fetales al 13%, pero las principales causas de
antes de la RPM [1,3]. morbimortalidad tras una RPMP están
más a menudo relacionadas con la
MANEJO DE LA RPM prematuridad (distrés respiratorio, HIV,
enterocolitis necrotizante) que con la
Hay tres variables principales a tener
infección. Cuando aparece la infección
en cuenta para tomar la conducta en el
las consecuencias son catastróficas.
manejo de la RPM: la edad gestacional
(la prematuridad), presencia o ausencia La vigilancia de las pacientes con RPMP
de trabajo de parto y la infección. expectante incluye:
Además, la presentación de patologías
asociadas y complicaciones (placenta 1. Frecuencia cardiaca materna
previa, DPPNI, prolapso de cordón, 2. Sensibilidad uterina y contracciones
preeclampsia, etc.), disponibilidad de 3. Fiebre igual o mayor de 38ºC
UCIN, condición del cérvix, estado de 4. Perfil biofísico fetal con monitoreo de
madurez pulmonar fetal, presentación la FCF en busca de desaceleraciones
fetal, alteración del patrón del perfil variables, taquicardia y ausencia
biofísico fetal. Con base en esto se pueden de movimientos respiratorios y
elaborar 3 estrategias: conservadora, la corporales del feto.
intervención con medicamentos, y el Las pruebas de laboratorio para
parto inmediato. detectar infección intrauterina no son
satisfactorias según extensas revisiones.
La RPM requiere de vigilancia estricta
y continua para detectar infección. El recuento de leucocitos maternos no
Dado que los recién nacidos de madre siempre pronostica la presencia o ausencia
con corioamnionitis clínica solo del de infección y tiene una sensibilidad del
1 al 15% tendrán cultivos positivos 23 al 80% con especificidad del 60 al
que confirmen el diagnóstico de sepsis 95%, VPP 50 a 75 y VPN de 40 a 90
neonatal y tendrán de 2 a 4 veces para predecir corioamnionitis clínica o
más riesgo de mortalidad perinatal, histológica [1].
hemorragia intraventricular (HIV) y
leucomalacia periventricular [1]. El monitoreo fetal (PNS) es apropiado
para poner en evidencia la compresión
La tasa de mortalidad perinatal del cordón pero no para diagnosticar
provocada por la infección varía del 0 infección incipiente u oculta. Un perfil
186
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
biofísico fetal (PBF) menor de 6 se La demostración de microorganismos

relaciona con infección materna o (bacterias) de aproximadamente
neonatal y es más preciso cuando el 100.000/ml en la tinción de gram se
ILA es menor de 5 cm; sin embargo, considera positiva para infección (el
estas 2 pruebas tienen baja sensibilidad gram se hace con LA no centrifugado).
(39 y 25% respectivamente) pero alta Todas las muestras con tinción de gram
especificidad (85 y 93% respectivamente) positivas potencialmente darán lugar
[1,6]. En general la proteína C reactiva a cultivos positivos, pero no todos los
(PCR) parece carecer de sensibilidad cultivos positivos darán tinción de gram
para uso clínico variando estas entre positivo. La tinción de gram tiene una
el 37 y el 100%. En una serie de casos sensibilidad del 36 al 80% y especificidad
pequeña se encontró que un aumento de del 80 al 97% para predecir un cultivo
30% sobre la concentración basal predijo positivo posterior.
infección amniótica con sensibilidad,
especificidad, VPP y VPN de 100% [6]. El cultivo de LA tiene sensibilidad del
65 al 85% y especificidad del 85% para
El seguimiento clínico, analítico y pronosticar corioamnionitis clínica.
biofísico contribuyen en el diagnóstico
de corioamnionitis pero tienen baja La presencia de leucocitos en LA no
sensibilidad y deben repetirse con ha demostrado utilidad para predecir
frecuencia. infección, pero se considera un signo
indirecto de afección fetal. Un nivel
El LA obtenido por amniocentesis puede bajo de glucosa menor de 15 mg/dl se
ser usado para detectar la infección correlaciona con una sensibilidad del
corioamniótica en busca de bacterias 87% para pronosticar cultivos positivos
a través de tinción de gram y cultivo, y un límite menor de 10 mg/dl muestra
marcadores bioquímicos de infección sensibilidades de 100% [6,7].
(interleukinas, prostaglandinas,
leucotrienos, FNT, factor estimulante La combinación de la tinción de gram
de las colonias de granulocitos) [6], y la de glucosa de LA es superior a
leucocitos y alteración de la glucosa; cualquiera de estas dos pruebas en forma
pero no son equivalentes de forma aislada para predecir cultivos positivos.
uniformes con la morbimortalidad
infecciosa.
187
MANEJO CONSERVADOR DE LA infección en la cavidad amniótica y
RPM que a su vez esta pueda comprometer al
Antes de las 24 semanas de gestación en feto. Sin embargo, en la actualidad no
pacientes con RPM sin actividad uterina, es posible realizarla rutinariamente, ya
la literatura recomienda una valoración que por razones técnicas en ocasiones
inicial usando pruebas de evaluación se hace difícil su realización, además
fetal que descarten compromiso fetal o estudios previos no han demostrado
infeccioso, con un seguimiento estricto que su realización rutinaria mejore los
extra hospitalario, con recomendaciones resultados perinatales [8]. Y en general
específicas a la paciente relacionada solo se recomienda para protocolos de
con: reposo, aseo, toma periódica de la investigación.
temperatura, abstinencia sexual, estudios
La intervención con antibióticos y
de laboratorios periódicos y vigilancia
corticosteroides ha demostrado ser eficaz
de la actividad uterina [7].
para reducir morbilidad y prolongar la
En nuestro medio recomendamos gestación modificando los riesgos de
hospitalizar a todas las pacientes la prematuridad e infección cuando se
con RPM independiente de la edad administran a paciente con RPM antes
gestacional. Dada su condición de las 32 semanas.
socioeconómica y cultural que no
permite un manejo ambulatorio. Profilaxis antibiótica:
Como intervención benéfica para el
Hospitalización de la paciente manejo conservador las evidencias
después de las 24 semanas: actuales respaldan el uso profiláctico
Se hace igual manejo que la paciente de algunos antibióticos, ya que estos
mencionada anteriormente, con prolongan el periodo de latencia y
monitorización diaria con pruebas retrasan la aparición de la infección
de laboratorio, toma de temperatura, y han disminuido la incidencia de
vigilancia de signos y síntomas clínicos, complicaciones feto-neonatales. Existen
perfil biofísico fetal (La PNS se solicita varios esquemas usados para ello, se
a partir de las 28 semanas) recomienda ampicilina 2 gr endovenoso
cada 6 horas durante 48 horas seguido
La amniocentesis es el método que de amoxicilina 500 mg cada 8 horas
nos permite establecer si existe una hasta completar 7 días de antibiótico,
188
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
se le agrega una dosis única de 1gr de gestacional, complicaciones médicas

azitromicina [3]. u obstétricas que agraven en forma
aguda la gestación, como se mencionó
Además, se ha recomendado el uso al inicio de la sección, al igual que la
de eritromicina 250 mg cada 6 horas edad gestacional, ya sea mayor o igual a
durante 10 días. las 32 semanas o el peso fetal estimado
sea mayor o igual de 1500 a 1800 grs, se
Corticosteroides: permitirá el parto.
Se recomienda en casos de RPMP
Las estrategias de manejo pueden
antes de las 32 semanas un curso de
combinarse dependiendo del estado
corticosteroides como una medida para
y evolución de la RPM, pero el
favorecer la madurez pulmonar fetal,
intervencionismo con medicamento
este consiste en betametasona 12 mg/día
puede ser lo más adecuado entre las 24
por 2 dosis o dexametasona 6 mg cada
y las 34 semanas [1].
12 horas ( 4 dosis por 2 días).
Es controversial el uso de corticosteroides SINDROME DE RESPUESTA

en pacientes con RPMP después de INFLAMATORIA FETAL (SRIF)
las 32 semanas debido a que no hay Definición:
estudios que avalen su beneficio en
este subgrupo, de otra parte algunos Consiste en un proceso fisiopatológico
investigadores consideran que hay grave desarrollado por el feto, como
un incremento de corioamnionitis en un mecanismo de supervivencia en un
pacientes mayores de 32 semanas con ambiente intrauterino que se ha tornado
RPM que se le administre corticoides. hostil.
Se ha recomendado el uso de Se presentan en el feto dramáticos

glucocorticoides cuando está cambios hematológicos junto con una
documentada inmadurez pulmonar y elevación de las concentraciones de
ausencia de infección [3]. citoquinas, factores de crecimiento y
metaloproteinasas en plasma fetal.
EL PARTO INMEDIATO
Se ha sugerido que los fetos con este
Cuando existe sospecha o signos de síndrome, caracterizado por niveles en
infección independiente de la edad plasma fetal de IL-6 >11 pg/ml, tienen
189
riesgo para aumentar la morbilidad amniótico fétido, leucocitosis materna y
neonatal. PCR elevada. Este cuadro clínico sólo
está presente en el 15% de las pacientes
Conceptos Básicos: con parto prematuro que tienen infección
intrauterina y en el 30% de las pacientes
Con el fin de lograr un mejor
con ruptura prematura de membranas, lo
entendimiento, es importante tener
que nos indica poca sensibilidad.
claros los siguientes términos:
Funisitis u onfalitis: infiltración del
Infección intrauterina: consiste en la
cordón umbilical por polimorfonucleares
invasión microbiana de la cavidad
(es el último anexo ovular en
uterina. Se subdivide en intra o extra
comprometerse).
amniótica, dependiendo del compromiso
del líquido amniótico.
Fisiopatología:
Corioamnionitis microbiológica o Romero y Mazor en 1988 propusieron
infección intra-amniótica o invasión un proceso de 4 etapas que conducen a
microbiana del líquido amniótico: infección intrauterina (Figura 1).
Presencia de un cultivo o PCR (Protein
Chaín reaction) positiva en líquido La primera etapa: consiste en el
amniótico o en membranas coriónicas. cambio en la flora microbiana vaginal/
cervical o la presencia de organismos
Corioamnionitis histológica: patógenos (por ejemplo neisseria
Cuantificación de polimorfo nucleares gonorrhea) en el cérvix. La vaginosis
en membranas biológicas o en cordón bacteriana puede ser una manifestación
umbilical temprana de este estadio. Sin embargo,
es importante destacar que sólo una
Corioamnionitis bioquímica: Elevación proporción escasa de pacientes con
de IL-6 o IL-8 en líquido amniótico. infecciones cervicovaginales tendrá un
parto prematuro asociado a infección
Corioamnionitis clínica o infección
intra-amniótica. Esto significa que la
ovular clínica: Presencia de fiebre
transición entre las fases I y II requiere
materna (temperatura axilar
de la existencia de ciertas condiciones
>37,8ºC), taquicardia materna o fetal,
(o deficiencias) que no se comprenden
hipersensibilidad uterina, líquido
bien todavía. Entre estas condiciones
190
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
pueden mencionarse la incompetencia 2. Lipopolisacárido (endotoxina).

cervical, deficiencias de la inmunidad También pueden estimular la
local (desnutrición) y alteraciones producción de prostaglandinas por
funcionales del mucus cervical. células de las membranas ovulares y
la decidua. Las concentraciones de
Segunda etapa: Una vez que los endotoxina en el líquido amniótico
microorganismos ganan acceso a la están elevadas en pacientes con RPM
cavidad intrauterina ellos residen en de pretérmino y trabajo de parto.
la decidua. Una reacción inflamatoria 3. Colagenasas. Las bacterias son fuentes
localizada conduce a deciduitis. conocidas de proteasas, incluyendo
Luego los microorganismos pueden varios tipos de colagenasas, que
residir en el corion o en el amnios. La pueden actuar directamente sobre las
infección puede invadir los vasos fetales membranas ovulares para promover
(coriovasculitis) o ingresar a través del su rotura
amnios (amnionitis). En el espacio
Tercera etapa: Ocurre entonces una
coriodecidual los microorganismos
invasión de la cavidad amniótica o una
pueden inducir la secreción de sustancias
infección intraamniotica. Se conoce
como:
que la ruptura de membranas no es pre-
1. Fosfolipasa A y C. Producen clivaje y requisito para infección intra-amniótica.
secreción de ácido araquidónico libre Debido a que los microorganismos
desde las membranas celulares. El son capaces de atravesar membranas
ácido araquidónico puede entonces intactas.
incorporarse a cualquiera de sus tres
rutas principales de metabolización: Cuarta etapa: Una vez en la cavidad
a. vía de la ciclooxigenasa, que conduce amniótica la bacteria puede ganar acceso
predominantemente a la síntesis al feto por diferentes vías de entrada. La
de prostaglandinas, prostaciclina y aspiración de líquido infectado por el feto
tromboxanos; puede conducir a neumonía congénita,
b. vía de la lipooxigenasa, que conduce otitis, conjuntivitis, onfalitis; también
a la síntesis de leucotrienos, ácido puede ocurrir por cultivo directo de
hidroxieicosatetranoico y lipoxinas; microorganismos de líquido amniótico
y infectado. El acceso de alguno de estos
c. vía de la epoxigenasa, que conduce a microorganismos por los sitios antes
la formación de epóxidos.
191
mencionados a la circulación fetal puede 4. Elastasa leucocitaria: se encuentra
conducir a bacteremia y sepsis. elevada en la mucosa cervical y en
el líquido de pacientes con infección
Se ha comprobado en estudios intra-amniótica y es capaz de
in vivo que la sola presencia de degradar componentes de la matriz
microorganismos no produce ruptura extracelular.
de membranas o contractilidad uterina;
Se ha demostrado que los niveles
es necesario que exista una respuesta
elevados en plasma fetal de
inflamatoria intrauterina, desarrollada
interleuquina-6 constituyen un
por el huésped (madre o feto). Dentro
factor de riesgo independiente para
de estos componentes tenemos:
desarrollar morbilidad neonatal severa;
1. Citokinas: Cuando existe una definida por la presencia de síndrome
infección intrauterina la citokinas de distrés respiratorio, sospechada o
pro-inflamatorias (factor de necrosis comprobada sepsis neonatal, neumonía,
tumoral e interleukinas 1,6 y 8) displasia bronco pulmonar, hemorragia
estimulan la producción de citokinas intraventricular, leucomalacia periven-
por el amnios, corion y decidua y de tricular o enterocolitis necrotizante.
esta forma estimulan la contractilidad
uterina. Manifestaciones clínicas:
2. Metaloproteinasas de la matrix:
Se ha demostrado elevación de las Dependiendo de la intensidad,
metaloproteinasas 2 y 9 en pacientes modulación y edad gestacional de
con ruptura prematura de membranas, presentación, puede producir:
trabajo de parto e infección intra- 1. El escape del feto desde un ambiente
amniótica. hostil en el momento oportuno (y por
3. Factor de activación plaquetario: tanto resultar beneficioso)
Estimula la producción de 2. Injuria tisular severa fetal con
prostaglandinas por el amnios e sobrevida (y por tanto, resultar en
induce contractilidad uterina. Se complicaciones neonatales graves
encuentra elevado en pacientes con y/o secuelas a largo plazo
ruptura prematura de pre-términos e 3. La muerte del feto.
infección intra-uterina
192
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Figura 1: Los estadios de infección ascendente. Romero y Mazor M. 1988
193
Parálisis cerebral: leucomalacia peri ventricular o eco
Se define como un complejo de síntomas densas (hiperecogénicas) representando
caracterizado por un control aberrante hemorragia intraventricular o congestión
de la postura o de los movimientos. vascular. Aproximadamente el 80%
de todos los infantes diagnosticados
Es un desorden neuromuscular asociado con leucomalacia o con hemorragia
con daño en la moto neurona superior. intraventricular podrían eventualmente
Lo que implica la existencia de un desarrollar parálisis cerebral.
excesivo tono muscular, un aumento
de los reflejos de estiramiento, y La prematuridad se asocia con
unos reflejos tendinosos hiperactivos. leucomalacia periventricular la cual
Durante el embarazo estas regiones son da como resultado la parálisis cerebral
más vulnerables al daño en el segundo dipléjica espástica (espástica hace
trimestre porque durante este periodo referencia a lesión del tracto piramidal
comienza a ser mielinizada la sustancia de la corteza cerebral y se caracteriza
blanca. El diagnóstico se hace entre los por hipertonía persistente, rigidez,
6 y 18 meses de edad y se caracteriza por contracturas presentes y una curvatura
disfunción motora (evaluada por reflejos anormal de la columna vertebral. Y
motores, postura y respuesta asimétrica dipléjica se refiere al compromiso dos
a los estímulos) y otras disfunciones en el extremidades) que es más probable que
lenguaje, signos de extrapiramidalismo afecte las extremidades inferiores
(rigidez), ataxia, retardo mental, déficit
Una vez se ha corregido la prematurez,
visual y convulsiones. No es necesaria
como factor causal, la corioamnionitis
su asociación con retardo mental. (se
aumenta la incidencia (OR: 2.03; 95%
encuentra presente en el 30% de los
CI, 1.24–3.30) y la severidad (OR: 2.23;
casos).
95% CI, 1.23–3.94) de estas lesiones.
El mejor indicador de que un neonato
Igualmente la funisitis así como la
está en riesgo de desarrollar esta entidad
exposición antenatal a las citoquinas
es la presencia de focos necróticos en la
intraamnióticas constituyen factores de
sustancia blanca próxima a los ventrículos
riesgo para desarrollar parálisis cerebral.
laterales, visualizadas como áreas
No todos los fetos expuestos desarrollan
blancas, hipoecogénicas (ecolucentes)
esta entidad, son necesarios otros factores
en ultrasonido neonatal que indican
de riesgo como: baja edad gestacional,
194
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
pobre integridad del sistema nervioso costal y subcostal persistente por

central, tasa alta de infección fetal y más de 28 días.
severidad de la respuesta inflamatoria 2. Necesidad de ventilación con presión
fetal y también depende del genotipo. positiva intermitente durante la
primera semana después del parto.
El mecanismo de inducción de daño 3. Requerir oxígeno por más de 28 días
a la sustancia blanca por parte de las para mantener la PaO2 > 50 mm
citoquinas es desconocido, aunque se Hg.
han propuesto diversos mecanismos. 4. Radiografía de tórax con áreas con
Las citoquinas inflamatorias pueden aumento de la densidad intercaladas
causar hipotensión, conduciendo a con áreas normales o áreas oscuras
obstrucción de los vasos sanguíneos que coalecen como bulas.
causando coagulación intravascular,
La inflamación intrauterina constituye un
daño a los oligodendrocitos, astrocitos
claro factor de riesgo para el desarrollo
y directamente a la mielina. (Ver figura
de esta entidad. Se ha publicado que
No. 3)
los neonatos que la presentan tienen
concentraciones más altas de citoquinas
Displasia broncopulmonar:
pro inflamatorias (IL-6, IL-8, IL-1β,
La displasia broncopulmonar es una FNTα).
forma de enfermedad pulmonar crónica
que se desarrolla en el 20% de los Igualmente las concentraciones de IL-
neonatos que requieren ventilación 6 en plasma de cordón umbilical en
mecánica y en el 15 al 47% de los recién el momento del parto son más altas
nacidos que pesan < de 1500 gms. Estos en neonatos que desarrollan displasia
neonatos tienen mayor riesgo de muerte, broncopulmonar.
infecciones respiratorias recurrentes,
parálisis cerebral, enfermedad Se ha propuesto que la aspiración de
cardiovascular y restricción en el líquido amniótico con altos niveles
crecimiento. El diagnóstico se hace con de citoquinas pro inflamatorias puede
los siguientes criterios: conducir a neumonitis congénita en
neonatos inmaduros y este pulmón
1. Signos clínicos de distrés respiratorio “inflamado” es más susceptible a
crónico: taquipnea, retracción inter- lesión por barotrauma o por toxicidad
al oxígeno. Además existe un daño
195
en la micro circulación pulmonar 1. La interrupción del embarazo
fetal, que conduce a un aumento en 2. La administración de antibióticos
la permeabilidad endotelial, escape cuando la condición se asocie a
capilar y daño alveolar difuso. Si los infección intrauterina
microorganismos y las citoquinas 3. La administración de agentes que
alcanzan el alveolo se puede desarrollar regulen la respuesta inflamatoria
neumonitis o neumonía congénita, esto
Esta última opción tiene carácter de
depende de la carga y de la virulencia de
investigación y no es posible hacer
los microorganismos. Todo esto aumenta
recomendaciones generales en este
el riesgo de displasia bronco pulmonar.
momento, excepto las alternativas
Un feto que nace con esta displasia tiene
clínicamente razonables, como la
un mayor riesgo para desarrollar durante
administración de antibióticos y la
la edad adulta enfermedad pulmonar
interrupción del embarazo por encima
crónica.
de cierta edad gestacional, variable
según la capacidad de la unidad de
Tratamiento: recién nacidos local [9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19
Las opciones terapéuticas que limitan el ,20,21,22,23,24,25,26,27
].
desarrollo de un fenómeno inflamatorio
fetal son:
196
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
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198
Transtornos hipertensivos en el embarazo
GENERALIDADES pruebas de bienestar fetal, por lo que

Los trastornos hipertensivos del podemos recomendarla actualmente
embarazo (THE) son un grupo de con algunas consideraciones nuestras
entidades frecuentemente asociadas a la dado que la población latinoamericana
gestación. En Colombia la preeclampsia y del Caribe tiene características étnicas
(PE) y sus complicaciones son diferentes a la estadounidense. Siempre
responsables de la mayor mortalidad es pertinente aclarar que los pacientes
materna. se deben individualizar y en ocasiones
salirse de los protocolos de manejo,
Se estima que estos afectan del 10 al dada la multiplicidad de patologías
12% de todos los embarazos [1]. subyacentes involucradas en el proceso.
En nuestra población la hipertensión Queremos mencionar algunas

gestacional es la más frecuente, seguida características de nuestra población
de la preeclampsia y generan una alta como la alta incidencia de
tasa de morbilidad materna y perinatal. adolescentes embarazadas en situación
Además, son responsables de una alta socioeconómica especial, creencias,
incidencia de cesáreas en la clínica de mal estado nutricional, un pobre control
maternidad Rafael Calvo (CMRC) en la prenatal y un sistema de seguridad
ciudad de Cartagena, Colombia. social deficiente, que no prevé ni le
ofrece una mejor alternativa a estas
En el año 2000 se publicó nuevas pacientes. Agravando aún más esta
consideraciones en la clasificación situación, hay una pobre educación en
de los THE en los Estados Unidos, salud reproductiva.
lo que fue denominado el consenso
norteamericano. Creemos que esta En este capítulo se hará énfasis
clasificación es una aproximación en en la clasificación, los aspectos
la caracterización de cada paciente, fisiopatológicos de la preeclampsia y en
la que debemos agrupar de acuerdo a el manejo de cada uno de los componentes
los hallazgos clínicos, paraclínicos y de este grupo de patologías.
199
DEFINICIÓN Hipertensión crónica
Hablamos de hipertensión durante el Es aquella que se presenta previa a la
embarazo cuando encontramos una cifra gestación o se diagnóstica antes de las
tensional mayor o igual a 140/90 en una 20 semanas de embarazo o persiste 12
paciente gestante, con al menos 2 tomas semanas después del parto.
separadas con 6 horas de diferencia.
Además, se tomará como cifra diastólica Preeclampsia:
al V ruido de Korotkoff.
Es el estado hipertensivo caracterizado
por cifras tensionales iguales o mayores
CLASIFICACIÓN DE LOS THE
a 140/90 asociado a proteinuria >300
La clasificación de los THE ha sufrido mg/día. Puede ser leve o severa de
algunas modificaciones de acuerdo acuerdo a las cifras tensionales, a los
a las recomendaciones del “National síntomas y signos encontrados, a las
high blood pressure education program pruebas de laboratorio y a los hallazgos
working group report on high blood en el bienestar fetal. Se excluye al edema
pressure in pregnancy”. El cual fue como criterio de diagnóstico. Estos
publicado en el año 2000. Este se basó aspectos serán detallados mas adelante.
en la recolección de nuevas evidencias.
Hipertensión crónica más
La clasificación durante la gestación preeclampsia sobreagregada:
difiere de la hipertensión arterial esencial
en el adulto, en algunos aspectos y por Se presenta en pacientes hipertensas
supuesto en el manejo en donde además crónicas a quienes se les agrega
debe tenerse en cuenta al segundo una preeclampsia. Los criterios de
paciente, que es el feto. diagnósticos son:
1. En pacientes hipertensas sin
Los trastornos hipertensivos incluyen:
proteinuria previa:
• Hipertensión crónica - Proteinuria de Novo con valores
• Preeclampsia-eclampsia iguales o mayores de 300 mg/día.
• Preeclampsia sobre agregada a 2. En pacientes con hipertensión
hipertensión crónica y proteinuria antes de las 20
• Hipertensión gestacional [2] semanas:
200
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Transtornos hipertensivos del embarazo
- Incremento súbito de la proteinuria acompañada de proteinuria (excreción

existente o de las cifras tensionales urinaria mayor o igual a 300 mg de
en pacientes previamente estables. proteínas en orina de 24 horas o igual o
- Trombocitopenia (<100.000/mm3) mayor de 1+ de proteínas en tira reactiva
- Incremento de las transaminasas [3] (dipstick) sin evidencia de infección
urinaria) [2].
Hipertensión gestacional:
Es la paciente que presenta cifras La PE complica 2-8% de los embarazos
tensionales mayor o igual a 140/90 y la eclampsia ocurre cerca de
detectada en la segunda mitad del 1/100 a 1/1.700 partos en los países
embarazo (>20 semanas) sin proteinuria, subdesarrollados [2,5].
ni antecedente previo de hipertensión y
que desaparece antes de las 12 semanas La etiología de esta entidad aun
después del parto, en este periodo se es desconocida, y se piensa que
denomina hipertensión transitoria y es es multifactorial; la implantación
un diagnóstico de exclusión. inadecuada placentaria es un factor
presente en esta entidad y responsable
Algunas pacientes con PE en sus de una serie de fenómenos que conducen
inicios no presentan proteinuria y a la expresión clínica de la PE.
serán clasificadas inicialmente como
hipertensión gestacional, pero al La PE aumenta el riesgo de eclampsia,
aparecer esta, cambia a preeclampsia. coagulopatía, falla renal, falla cardiaca,
desprendimiento de placenta, ACV y
Este grupo se caracteriza por presentar muerte materna; en el feto incrementa
algunas manifestaciones similares a la la morbilidad y mortalidad, RCIU,
preeclampsia como cefalea, epigastralgia hemorragia intraventricular, distrés
y trombocitopenia [4]. respiratorio y mayor ingreso a unidad de
cuidados intensivos neonatal (UCIN).
PREECLAMPSIA
La preeclampsia se clasifica en leve y
Es el aumento de la tensión arterial severa.
sistólica mayor o igual a 140 mm hg o
una diastólica igual o mayor de 90 mm La PE leve tiene cifras entre 140/90
Hg en el quinto ruido de Korotkoff, hasta 159/109 y cursa sin alteraciones
después de las 20 semanas de gestación multisistémicas o de órgano blanco
201
específico, solo presenta proteinuria Aunque clínicamente se define como
mayor de 300 mg/día y discreto aumento un estado de hipertensión y proteinuria
de las transaminasas [4]. esta constituye un complejo estado
fisiopatologico en el cual convergen
La PE severa presenta los siguientes varias hipótesis etiológicas. [22]
criterios:
Es cierto que la causa de esta patología
• Presión igual o mayor a 160 mm Hg
no tiene una explicación clara aún, pero
sistólica o igual o mayor a 110 mm
si es sabido que sin tejido trofoblástico
Hg diastólica.
o placentario no hay preeclampsia,
• Proteinuria >5 gr en 24 horas[27]
entendiendo entonces que esta se
• Creatinina sérica igual o mayor a 1.2
produce al haber una alteración en la
mg/dl
placentación.
• Plaquetas <100.000/mm3,
evidencia de anemia hemolítica
En circunstancias normales las células
microangiopatica (elevación de
del citotrofoblasto invaden las arterias
LDH) o ambas.
espirales las cuales se producen en dos
• Oliguria
etapas, la primera oleada trofoblástica
• Enzimas hepáticas elevadas.
entre la semana 10 a 16 y la segunda
• Presencia de cefalea persistente,
entre las 16 y 22 semanas donde se
disturbios visuales o cerebrales,
completa la invasión de las células
escotomas o visión borrosa.
trofoblásticas a la capa muscular de las
• Epigastralgia persistente.
arterias espiraladas; consiguiendo así
• Compromiso fetal: Restricción del
perdida del tono muscular de los vasos
crecimiento u oligoamnios.
sanguíneos provocando dilatación de
• El hallazgo de óbito fetal con PE
estos y aumentando el flujo e intercambio
indica un estado de mayor gravedad
placentario en el espacio íntervelloso.
de la enfermedad.
En mujeres con preeclampsia no se
FISIOPATOLOGÍA presenta la segunda oleada trofoblástica
y por ende la invasión celular no va
La preeclampsia es un estado más allá de la decidua, quedando
hipertensivo del embarazo la cual entonces vasos de bajo calibre rígidos,
causa gran morbimortalidad materna con una gran sensibilidad a estímulos
y perinatal, tanto en países en vía de adrenérgicos que terminan en una
desarrollo como en los industrializados. vasoconstricción marcada que repercute
202
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
en una disminución del intercambio mayor de histocompatibilidad (HLA-C

placentario. [22,23] y HLA-G) la cual aumenta la apoptosis
de las células natural killer evitando
La vasoconstricción marcada es el inicio en la liberación de citoquinas
resultante de una menor producción de endógenas como IL-1, IL-6,interferon
sustancias endoteliales vasodilatadoras gamma y factor de necrosis tumoral
como la prostaciclina y el oxido nítrico que inducen estas a daño endotelial
y de un aumento en la sensibilidad por isquemia y por una diferenciación
a sustancias vasoconstrictoras anormal del trofoblasto.[22,23]
como angiotensina II, endotelinas y
tromboxanos. El endotelio normal En general podemos concluir que en la
mantiene la integridad vascular impide PE hay una alteración en el equilibrio
la agregación plaquetaria e influye en el de los procesos de tolerancia inmune
tono vascular, pero el endotelio de las que interactúan con el aloinjerto fetal
mujeres con preeclampsia presenta un e inducen a una disfunción endotelial
daño funcional y estructural.[22,23,24] sistémica, aunado a un estado de
vasoconstricción generalizada
El daño endotelial favorece la activación que conducen a una alteración
del factor tisular desencadenando multiorgánica.
fenómenos trombóticos e hipóxicos;
además, hay aumento en la permeabilidad CAMBIOS SISTÉMICOS
vascular, disminución en la presión PRODUCIDOS POR LA
oncótica por perdida de proteínas PREECLAMPSIA
llevando a una extravasación plasmática
al intersticio induciendo un estado de SISTEMA CARDIOVASCULAR: Al
hipovolemia, edema y disminución en estar presente una disfunción endotelial
la perfusión tisular. marcada en la preeclampsia, se presenta
un vaso espasmo generalizado con
La respuesta inflamatoria exagerada en aumento en la resistencia vascular
pacientes con esta patología se presenta sistémica [22]. El componente del vaso
cuando hay una alteración en la regulación espasmo resulta en una disminución
de la invasión trofoblástica provocada del espacio intravascular y un volumen
por las células natural killer (NK), al plasmático reducido dando como
haber una disminución en la expresión resultado hemoconcentración. Por
de la molécula clase I del complejo otro lado el estado de daño endotelial
203
PLACENTACIÓN
204
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
e hipoproteinemia constituyen dos Además, hay desequilibrio en los

determinantes para la formación de factores derivados del endotelio con
edema tanto periférico como a nivel aumento en los niveles de endotelina que
pulmonar. es un potente vasoconstrictor, aumento
en la producción de tromboxano lo que
SISTEMA RENAL: En el embarazo genera un incremento en la agregación
normal, el flujo sanguíneo renal y la plaquetaria y consumo de las mismas,
filtración glomerular están aumentados, conduciendo a una trombocitopenia,
con el desarrollo de la preeclampsia hay vasoconstricción, disminución en el
presencia de tumefacción del endotelio flujo úteroplacentario y disminución
capilar renal conllevando a una en las prostaciclinas y el oxido nítrico
disminución en la perfusión glomerular, como factores principales y mediadores
motivo por el cual disminuye la tasa de en la vasodilatación [25].
filtrado glomerular, manifestándose en
un aumento en el nivel de creatinina Durante la preeclampsia es frecuente
serica y acido úrico; el hallazgo encontrar una anemia hemolítica
histológico característico en esta entidad microangiopática la cual es manifiesta
es la endoteliosis glomerular[22]. El daño en un frotis de sangre periférica por
renal además contribuye a la aparición presencia de esquistositos; esto se
de proteinuria, la cual se acepta que es debe al vaso espasmo marcado lo cual
significativa cuando es igual o mayor a produce disrupción endotelial, con
300 mg/dl en orina de 24 horas. adherencia de plaquetas y fibrina en la
micro circulación.
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS y
ENDOTELIALES: El daño endotelial CAMBIOS HEPÁTICOS: la disfunción
marcado en la preeclampsia juega un factor hepática en la preeclampsia severa
importante en la génesis de fenómenos es frecuente con elevación de las
hematológicos y tromboembólicos, transaminasas, siendo la más sensible
aumentando la activación plaquetaria la aspartato aminotransferasa, llevando
con consumo de plaquetas induciendo a casos severos como síndrome Hellp, e
consigo una coagulopatía de consumo incluso hemorragia subcapsular o ruptura
en casos severos por disminución en los hepática, convirtiéndose esta en una
elementos sanguíneos anticoagulantes verdadera catástrofe con un alto riesgo
como la antitrombina III, proteína C, de mortalidad materna. Los hallazgos
S y niveles elevados de fibronectina. histológicos reportan hemorragias peri
205
206
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
portales, lesiones isquémicas y depósitos MANEJO

de fibrina[26]. Si bien actualmente se acepta la
clasificación de la PE en leve y severa
CAMBIOS EN EL SISTEMA
de acuerdo a unos criterios establecidos,
NERVIOSOS CENTRAL: La eclampsia
debemos considerar que esta patología
es la fase convulsiva de la preeclampsia y
es siempre grave y que al hacer el
la complicación más frecuente del SNC.
diagnóstico siempre la vigilancia y el
Los daños reportados de alteración en
manejo será pensando que estamos
el SNC son: edema cerebral, hiperemia
ante una entidad de mucho cuidado y la
focal, trombosis, grados variables de
monitorización de la paciente debe ser
petequias y hemorragia intracerebral[25].
permanente.
Otros signos como la amaurosis están
relacionados con el espasmo de las
arterias retinianas. Recordemos que la En preeclampsia leve:
vasoconstricción es la principal causa de Son aquellas gestantes que cumplen
alteraciones en la economía de todos los criterios de PE, cuyos valores
sistemas y que afecta en especial al SNC tensionales diastólicos son superiores
como consecuencia de una alteración en a 90 mm Hg e inferiores a 110 mmHg
la autorregulación de la presión arterial y sistólicos menores de 160 mm Hg, en
sistémica.[26] ausencia de cualesquiera de los criterios
de gravedad anteriormente enunciados.
COMPLICACIONES DE LA El tratamiento antihipertensivo debe ser
PREECLAMPSIA iniciado en pacientes con TA sistólica
1. Hemorragia cerebral mayor o igual a 160 mm Hg o diastólica
2. Isquemia y edema cerebral mayor o igual a 100 mm Hg. La droga
3. Edema agudo de pulmón cardiogénico de elección es la hidralazina, con dosis
y no cardiogénico inicial de 5 mg endovenosos, cada 15
4. Insuficiencia renal aguda minutos de acuerdo a la respuesta con
5. Hematoma subcapsular, ruptura un máximo de 30 mg, hasta lograr
hepática y hemoperitoneo cifras diastolicas que oscilen entre 90
6. Coagulopatía por consumo o CID y 100 mm Hg, posteriormente se hará
7. Desprendimiento de placenta. un mantenimiento de 3-10 mg/hora
8. Muerte fetal hasta un máximo de 15-80 mg/día
9. Desequilibrio hidroelectrolítico (recomendación A).
207
Se puede usar nifedipino 10 mg cada 6 2. Uso de medicamentos para el control
horas por vía oral, hasta un máximo de de la TA , que debe cumplir con los
120 mg/día., y es recomendada la dosis de siguientes requisitos:
30 mg de liberación lenta. Estas pacientes a. Inocuidad al feto y
se manejaran intra hospitalariamente b. Mantener el flujo sanguíneo
con criterio expectante. En nuestra úteroplacentario, cerebral y renal
población el manejo ambulatorio no evitando:
es recomendable y salvo casos muy • Caída brusca de los valores
especiales, individualizados y que hipertensivos iniciales.
puedan cumplir las recomendaciones se • Los valores tensionales sistólicos
manejaran ambulatoriamente, aclarando menores de 140-150 mm Hg.
que son casos excepcionales [2, 5, 6, 7,8] • Los diastólicos por debajo de 90 mm
Hg.
Preeclampsia severa
Medicamentos antihipertensivos
Objetivos de manejo: utilizados:
• Evaluar la oportunidad de efectuar 1. La Hidralazina es la droga de
el parto lo antes posible, de acuerdo elección, por su efectividad y
con la condición fetal, dado que esta farmacocinética, y por sus menores
entidad se resuelve con la finalización efectos colaterales. La dosis inicial
del embarazo. es de 5 mg, repitiendo igual dosis
• Control de la tensión arterial cada 15 minutos hasta lograr
• Prevenir las convulsiones. presiones diastólicas de 90-100 mm
• Tratar las repercusiones de la Hg. Con una dosis total de 30 mg
hipertensión arterial sobre órganos podrá de igual forma mantenerse
blancos como isquemia y hemorragia una infusión de 3-10 mg/hora, hasta
cerebral, necrosis hepática, un máximo de 80 mg/día. La dosis
glomeruloendoteliosis, necrosis oral es 50-300 mg/día en 2 a 4 dosis
subendocárdica. (recomendación A). [9] En Colombia,
no está disponible en el sistema
Medidas generales: nacional de seguridad social.
1. Reposo en cama 2. Labetalol Es un bloqueante alfa y
beta; la dosis endovenosa es de 10-
20 mg en dos minutos y hasta 50
mg en diez minutos; se continúa con
208
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
una infusión de 1-2 mg/min. Es la PREVENCIÓN DE LAS

droga de elección en presencia de CONVULSIONES Y
taquiarritmias o arritmia ventricular, TRATAMIENTO DE LAS MISMAS
y se evitará su uso en pacientes Se estima que del 2-10% de las pacientes
asmáticas o con insuficiencia con PE presentan convulsiones,
cardiaca. Por vía oral la dosis es de denominándose esta entidad como
200 a 1200 mg/día dividido en 2-3 eclampsia. Aproximadamente el 25
dosis. % se presenta en el puerperio 25% en
3. Nifedipino se usa por vía oral, la el trabajo de parto y el 50% antes del
dosis es de 10 mg cada 6 horas y trabajo de parto.
puede repetirse a los treinta minutos
si fuera necesario, la dosis máxima La prevención de las convulsiones se
al día, recomendada es de 120 efectuará en pacientes con PE severa.
mg. El sulfato de magnesio puede
potenciar el efecto hipotensor [9], se La droga de elección es el sulfato de
ha reportado también al combinar magnesio (evidencia Ia) Si bien existen
estos medicamentos que producen varios esquemas de administración del
depresión respiratoria [10]. sulfato de magnesio (Zuspan, Sibai,
Pritchard) no existe un consenso de
Otros antihipertensivos:
cual de los esquemas es superior. Se
El nitroprusiato de sodio se podrá usar han encontrado en algunas pacientes
solo por periodos cortos, horas previas con dosis de impregnación de 4 g
a la finalización del embarazo (no más niveles subterapeúticos [30] y en la
de cuatro horas), también durante el administración IM del magnesio en el
puerperio cuando no hay respuesta a esquema Pritchard molestia en la región
la terapia convencional o en casos de glútea.
encefalopatía hipertensiva, se usa a
dosis de 0.25 a 5 mcg/Kg/min. Se usan 4-6 gr iniciales como dosis
de carga, esta se administra por vía
No se recomienda el uso de diuréticos endovenosa en forma directa en un
que actúen a nivel del asa Henle tiempo de 20 minutos y se continuará
(furosemida) excepto en edema agudo con una dosis de mantenimiento de 1-2
de pulmón, falla cardiaca o insuficiencia gr/hora. Se recomienda hasta 24-48 horas
renal. posparto o de la última convulsión[12].
209
El tiempo de su prolongación dependerá Indicaciones para finalizar el
de cada caso en particular de acuerdo a la embarazo
evolución y severidad de la patología. Maternas:
Monitorización del sulfato • PE severa edad gestacional igual o
• La diuresis, en caso de disminuir mayor a 34 semanas
el ritmo de diuresis se incrementa • Trombocitopenia (plaquetas <
inicialmente los aportes parenterales, 100.000 mm3)
pero si se evidencia oliguria deberá • Deterioro de la función hepática
suspenderse. • Deterioro de la función renal (oliguria
• Evaluar los reflejos patelares. Este se < 400 cc/día)
evaluará cada hora, los niveles por • Sospecha de desprendimiento de
encima de 9.6 a 12 mg/dl provocan placenta.
arreflexia, lo que seria indicación de • Signos de inminencia de eclampsia:
suspender la infusión. Niveles de 12 - Cefalea persistente global
a 18 mg/dl provocan apnea, y valores - Trastornos visuales
mayores de 24 mg/dl paro cardiaco. - Epigastralgia severa persistente o
La droga de elección para el manejo asociada a náuseas o vómito [2]
de intoxicación por MgSO4 es el • Falta de respuesta al tratamiento
gluconato de calcio al 10%, a dosis antihipertensivo
de 1 gr IV en 5-10 min.[13] El uso del • Otras complicaciones maternas
sulfato de magnesio se ha asociado Fetales:
con atonía uterina [11]. Lo anterior • Restricción del crecimiento severo
indica que debe haber un monitoreo • Alteración del perfil biofísico fetal
plasmático de este medicamento. • Oligohidramnios[2]
• En caso de convulsiones se administra La vía del parto se evaluará de acuerdo a
2 gr de MgSO4 en bolo, como droga las condiciones maternas, obstétricas y a
de elección. Como droga alterna se la edad gestacional.
puede usar la fenitoina con una carga
inicial de 18 mg/kg y se continúa con En pacientes mayores de 34 semanas,
3-5 mg/kg/día. se recomienda el parto después de
estabilizar a la paciente.
210
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
La vía vaginal debe ser la primera opción mencionados adelante intentar

salvo que halla una contraindicación selectivamente el manejo conservador
obstétrica, y en embarazos menores de solo con el objetivo de mejorar los
32 semanas si hay mas de 2 inducciones resultados perinatales; dada la alta tasa
fallidas se considerará la cesárea. de complicaciones maternas y neonatales
recomendamos que este manejo solo se
En todos los casos debe informarse realice en instituciones de III nivel que
al servicio de neonatología de la puedan brindar asistencia adecuada al
asistencia del recién nacido (RN) de binomio madre-hijo.
madre preeclámptica para su atención y
evaluación. Una vez ingrese la paciente con PE
severa entre las 24 y 33 semanas se
PREECLAMPSIA LEJOS DEL procederá a evaluación y manejo las
TÉRMINO: primeras 24 a 48 horas de la siguiente
manera:
El tratamiento curativo de la PE es
la finalización del embarazo, con la • Hospitalización
remoción de la placenta. Sin embargo, • Proteinuria en 24 horas
dependiendo de la edad gestacional y de • Sulfato de magnesio durante las
la posibilidad de mejorar los resultados primeras 24 a 48 horas para su
perinatales se han hecho algunos intentos estabilización.
por manejar conservadoramente la PE • Betametasona 12 mg al ingreso y 12
severa en algunos casos; la base de esto mg a las 24 horas IM.
ha sido la observación, que en algunas • Antihipertensivos de acuerdo a las
pacientes se estabiliza la enfermedad. cifras tensionales
• Laboratorio cada 6-12
Hay varios estudios retrospectivos y horas(hematocrito, plaquetas ,
pocos ensayos clínicos aleatorios que pruebas hepáticas, pruebas renales,
han generado algunas posibilidades electrolitos)
futuras [9].Los intentos para manejar • Evaluación de la condición fetal(
estas pacientes han incluido edades crecimiento y bienestar) esto incluye
gestacionales desde las 24 hasta las 33 velocimetría doppler, perfil biofísico,
semanas; por esta razón recomendamos ecografía para evaluar crecimiento
en caso que se cumplan los requisitos fetal y PNS
211
212
Figura 2.-Algoritmo para el manejo de la PE severa lejos del término [21]
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Factor Preeclampsia Hipertensión crónica

Edad < 18 años y > 35 años > 30 años
Paridad Primigestantes Multigestantes
Antecedente de HT No Presente
Inicio Después de las 20 semanas Antes de las 20 semanas
Proteinuria Presente Puede o no estar presente
Fondo de ojo Sin alteraciones iniciales Retinopatía hipertensiva
Acido úrico Elevado Normal
Persistencia en la HT Riesgo bajo Riesgo alto
Reflejos Exaltados Normal
Hipertensión puerperal Menos de 12 semanas Más de 12 semanas
Cuadro 1. Características generales epidemiológicas diferenciales entre PE e

hipertensión crónica.
213
Se podría intentar el manejo conservador alteración del bienestar fetal. En estos
en: casos el manejo antihipertensivo en
la mayoría de casos ha demostrado
1. Paciente con PE severa basado
estabilización de la paciente [29].
en alteración del laboratorio. Si
encontramos las transaminasas MANEJO EN PACIENTES
que no sobre pasen el doble y ESTABLES CON PE LEJOS DEL
plaquetas entre 75.000-100.000 sin TÉRMINO
signos de coagulopatía (sangrado,
alteración del fibrinógeno o tiempo Ya hospitalizada la paciente se procede
de protrombina) podemos realizar a una estricta vigilancia materna y fetal
manejo conservador con vigilancia hasta el momento en que se deteriore
estricta. En el momento que se alguno de los parámetros, procediéndose
deterioren estos parámetros se a finalizar el embarazo. La vigilancia se
finalizará la gestación.[27] hará de la siguiente manera:
2. Paciente con diagnostico de PE • Estricta vigilancia materno-fetal
severa basado en una proteinuria • Hospitalización hasta el parto o
mayor de 5 gr en 24 horas. Los cesárea
estudios realizados no demuestran • Reposo absoluto
mayores complicaciones médicas o • Control de TA cada 2-4 horas
fetales por valores superiores a 5 gr mientras esté despierta la paciente
en la proteinuria [28]. • Evaluación de síntomas maternos
3. Pacientes cuyo criterio de severidad cada 2-4 horas mientras esté
se base en restricción del crecimiento despierta
intrauterino leve (P10). En casos en • Control estricto de LA/LE
el cual se encuentre el feto creciendo • Diariamente hemograma, plaquetas,
en el P10 sin compromiso del ALT, AST, pruebas renales,
bienestar (movimientos fetales, PNS electrolitos
reactiva, perfil biofísico y doppler sin • Bienestar fetal: Movimientos fetales,
alteración) y en edades gestacionales PNS (Diario)
menores a 32 semanas. • Perfil biofísico diario
4. Pacientes con diagnostico de • Eco doppler semanal
PE basado en cifras tensionales • Biometría para evaluar crecimiento
iguales o mayores a 160/110 sin cada 2 semanas.[27]
complicaciones de órgano blanco ni
214
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
El manejo debe hacerse solo en 2. El riesgo aumenta exponencialmente

instituciones de tercer y cuarto nivel con el IP promedio de la arteria
que cuenten con unidades de cuidados uterina.
intensivos de adulto y neonatal, y con 3. Los falsos positivos de este estudio
personal entrenado para el manejo de son del 5%. Puede detectar el 40%
cualquier complicación que se presente. de las que desarrollarán PE y 20% de
las que desarrollarán RCIU.
Baha Sibai propone un esquema para 4. El estudio doppler anormal predice
el manejo de pacientes menores de 34 mejor la enfermedad grave que la
semanas y dependiendo de su condición leve [15].
(Figura 2)
Podemos concluir que es recomendable
en toda paciente de riesgo a desarrollar
PREDICCIÓN
PE, solicitar una velocimetría doppler de
La historia de la predicción de la PE se la arteria uterina entre las 22-24 semanas.
basó en pruebas clínicas (como prueba En la actualidad se han evaluado
de Gant) y siempre se trataron de buscar múltiples marcadores placentarios
marcadores bioquímicos y de respuesta para predicción de PE, dentro de estos
a la vasoconstricción. se encuentran la endoglina, factor
de crecimiento placentario, factor
Con el advenimiento de la velocimetría de crecimiento endotelial vascular,
doppler, en la actualidad este y algunos tirosinoquinasa1 (sFIT-1), activina
marcadores placentarios son los estudios A, inhibina A, proteína placentaria
más comúnmente usados para predecir 13, proteína plasmática asociada al
la preeclampsia. embarazo (PPAPA), gonadotropina
coriónica, alfa fetoproteína, factor
Se recomienda actualmente realizar el liberador de corticotropina, leptina,
doppler de las arterias uterinas entre factor de crecimiento similar a la
las semanas 22-24 determinando el IP. insulina, homocisteina, dimetilarginina
Los estudios actuales muestran una asimétrica, eritroblastos fetales séricos
predicción alta en pacientes de alto maternos y DNA fetal libre de células,
riesgo [15]. La utilidad del doppler ha los cuales se han usado solos o en
demostrado: combinación con la velocimetría doppler
1. El riesgo de PE es mayor en pacientes para mejorar la predicción de ésta. De
de raza negra. los anteriores marcadores bioquímicos
215
los más prometedores para ser usados de investigación aleatorios, en un solo
en la práctica clínica son la proteína centro hubo beneficios en reducir PE y
plasmática 13 (PP13), sFIT1 soluble, RCIU con el uso de aspirina [3].
factor de crecimiento placentario y la
endoglina, sin embargo son necesarios El calcio es una recomendación de la
más ensayos clínicos para poder ser OMS en poblaciones con déficit de
aplicables en la práctica clínica. este elemento en dosis de 1.5 gr/día. En
poblaciones con consumo normal sin
PREVENCIÓN déficit NO reduce la incidencia de PE
[16].
La prevención en PE es un fenómeno
complejo y difícil, dado que por una Los antioxidantes como la vitamina E
parte desconocemos la etiología de (400 UI) y la vitamina C (1gr) mostraron
esta entidad y por otra no hay aún en una cohorte, una esperanza al reducir
posibilidades de hacer prevención el riesgo de las pacientes estudiadas, sin
primaria. En la región del Caribe se embargo se esperan mayores ensayos
conjugan factores raciales, nutricionales, y estudios multicéntricos que permitan
educativos y socioeconómicos probar el beneficio de los antioxidantes.
enmarcados como de riesgo para PE,
de manera que toda la población estaría Finalmente, en poblaciones de alto riesgo
en peligro de desarrollarla y esto no se con déficit de calcio, recomendamos
puede tomar como una verdad absoluta, este. Si existen antecedentes
dado que no todas las pacientes previos de PE o HTC, algún factor
presentarán PE. Sin embargo, concientes inmunológico (ejemplo, vasculitis
de esta problemática se han intentado auto inmune), síndrome de anticuerpos
programas de promoción y prevención antifosfolípidicos podrían beneficiarse
que desafortunadamente no han logrado con la aspirina a baja dosis, iniciándola
su objetivo. precozmente en el embarazo.
La aspirina a dosis bajas (60-80 mg/ Hipertensión crónica:

día) se ha usado con la esperanza de
prevenir, sin embargo no hay evidencias Su diagnóstico se da de tres formas,
para recomendarla sistemáticamente a cuando encontramos hipertensión
todas las pacientes, ni siquiera en las previa a la gestación; la otra forma es
de alto riesgo, revisando los trabajos su identificación en la primera mitad
216
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
del embarazo, es decir antes de las 20 diagnóstico diferencial en este grupo de

semanas de gestación y la última forma trastornos y hay que tener en cuenta que
de diagnosticarla es que persista la las pacientes con HTA crónica manejan
hipertensión 12 semanas después del una presión diferencial mayor que en las
parto[2]. preeclámpticas.
La hipertensión crónica (HTC) se La hipertensión crónica puede ser

clasifica en leve y severa. primaria (esencial) o secundaria.
La hipertensión leve es aquella que En un 90% es esencial de manera que no

maneja cifras tensionales desde 140/90 hay una causa aparente que produzca la
hasta 179/109 (estadios I y II). hipertensión.
La hipertensión crónica severa va En un 10% es secundaria a enfermedades

desde 180/110. Y muy severa desde renales, hipertensión renovascular,
210/120[2]. síndrome de cushing, feocromocitoma.
Lo ideal es hacer el diagnóstico previo
Este trastorno hipertensivo tiene una a la gestación dado que este tipo de
prevalencia que oscila del 2 al 5% de hipertensión tiene peores resultados
las gestaciones [1], se estima que se maternos y perinatales [17].
ha ido incrementando su diagnóstico
debido a que un grupo cada vez mayor Hipertensión de bajo y alto riesgo:
de mujeres, posponen los embarazos y
a mayor edad, se asocia a condiciones Para efectos de diferenciar el pronóstico
médicas como ésta. y establecer criterios en el manejo se
dividen a las pacientes hipertensas
Se debe tener en cuenta, el hecho que crónicas en aquellas de bajo riesgo las
algunas pacientes consulten en los cuales tienen criterios de hipertensión
inicios del segundo trimestre, en el que crónica leve sin compromiso de órgano
los cambios fisiológicos del embarazo u otra afección materna concomitante;
dan cifras tensionales mas bajas y además, deben tener menos de 4 años
al detectarse en el último trimestre de ser hipertensas, de lo contrario la
la hipertensión confundirse con una presencia de alguno de los criterios
preeclampsia. Estas consideraciones son mencionados la cataloga como de alto
pertinentes en el momento de hacer el riesgo. Este último grupo de pacientes
217
presentan más PE sobre agregada y y cols encontraron preeclampsia sobre
peores resultados adversos perinatales agregada en un 72% de las pacientes,
[18]. Hellp en un 8.4%, falla renal aguda
en 3.9%, edema pulmonar 1.3%,
Efecto de la hipertensión crónica encefalopatía hipertensiva posparto en
durante el embarazo 1.3%[19].
Los efectos del embarazo sobre la Es pertinente por lo anterior recomendar a
hipertensión crónica son variados toda paciente hipertensa crónica realizar
y dependen del estadio previo a la una evaluación previa al embarazo, que
gestación; en pacientes hipertensas leves debe incluir evaluación para establecer
o con estadios pregestacionales 1 y 2 el afección de órgano blanco o patología
impacto es menor, pero en pacientes asociada a la hipertensión. El tiempo de
severas o con hipertensión secundaria, la hipertensión mayor a 4 años la hace de
pueden asociarse a un agravamiento o alto riesgo, al igual que la edad materna
deterioro de la función renal, cardiaca mayor de 40 años. No recomendamos
o neurológica, estas son más propensas la gestación si tiene creatinina mayor
a preeclampsia sobre agregada y a 2mg/dl. En el cuadro 2 se describen
mayores complicaciones que incluyen , las pacientes con criterio de alto riesgo
disfunción renal, infarto del miocardio, en hipertensión crónica, que son las de
falla cardiaca, ACV; teniendo además peores resultados adversos.
una mayor mortalidad materna que las
pacientes con hipertensión leve o de Cuadro 2.
bajo riesgo.
Hipertensión crónica de alto riesgo
Se estima globalmente que la HTC puede • Cifras TA >180/110
complicarse con PE sobreagregada en • Hipertensión mayor de 4 años
un 25%, sin embargo en hipertensas • Enfermedad renal previa
crónicas severas o de alto riesgo es de • Diabetes mellitus
un 50% [18] • Cardiopatía
• Retinopatía
En un estudio descriptivo para evaluar
• Enfermedad del colágeno
los resultados maternos en pacientes
• Preeclampsia anterior
con hipertensión crónica severa en una
• Pérdida perinatal
población del Caribe, Vigil-De Gracia
• Edad mayor de 40 años
218
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Efectos de la hipertensión crónica y Previa a la gestación se recomiendan

resultados perinatales algunas medidas que incluyan reducción
Los resultados perinatales adversos de estrés laboral y disminución de
en la hipertensión son mayores que ejercicio vigoroso, si bien es conocido
en las pacientes no hipertensas y a su el beneficio del ejercicio en pacientes
vez el grado de severidad da un mayor no gestantes e incluso en embarazadas,
compromiso fetal. aun no hay evidencias que respalden
esta actividad en gestantes hipertensas
Hay un mayor riesgo relativo de [2], tampoco es recomendable las dietas
muerte perinatal (3.6), en pacientes para reducir de peso. Con respecto a
con preeclampsia sobre agregada. la ingesta de sodio a pesar de datos
Hay un incremento en los nacimientos no concluyentes algunos expertos
pretérminos cuatro veces más que las recomiendan al día 2.4 gr. Finalmente,
no hipertensas. Es más frecuente la se desaconseja el consumo de tabaco,
restricción del crecimiento fetal, y mas alcohol y drogas ilícitas como la cocaína
aún si tiene PE sobreagregada[17]. las cuales se han asociado a efectos
perinatales adversos.
El desprendimiento de placenta es otra
complicación que afecta el embarazo La terapia antihipertensiva para el manejo
con compromiso fetal y es responsable de la HTC tiene algunas consideraciones
de muchas muertes perinatales. Cabe especiales, si bien se busca prevenir
mencionar que el uso de agentes efectos maternos o fetales adversos,
antihipertensivos puede contribuir con hay que tener en cuenta el efecto sobre
la restricción de crecimiento. Muchos la perfusión útero-placentaria, además,
antihipertensivos no han sido bien en que pacientes se va a lograr el
evaluados durante la gestación, siempre beneficio farmacológico. El consenso
debe tenerse en cuenta este aspecto antes norteamericano desaconseja iniciar
de iniciar la terapia farmacológica. terapia antihipertensiva en pacientes
con hipertensión leve o de bajo riesgo,
MANEJO las razones son que no mejoran los
resultados perinatales, sin embargo este
El manejo de la HTC debe incluir dato incluye un estudio observacional
recomendaciones no farmacológicas y con 298 casos; [20], en este estudio hubo
farmacológicas. un mayor riesgo de hipertensión severa
219
Droga Dosis Observaciones
Metildopa 0.5-4 gr dividido en 2- 4 Se considera droga de elección
dosis
Labetalol 200-1200 mg en 2-4 dosis Se considera con igual eficacia que
la metil dopa otros bloqueadores se
asocian a RCIU
Calcio antago- Variable Se espera mayor seguridad en los
nistas efectos maternos y perinatales,
producen útero-inhibición. No se
recomienda combinarla con sulfato
de magnesio.
Clonidina 0.1-0.8mg en 2-4 dosis Datos limitados
Diuréticos Tiazí- Variables Pueden depletar volumen intravas-
dicos cular, se recomienda en pacientes
sensibles a la sal.
IECA Variable Contraindicados en el embarazo se
han asociado a falla renal fetal, oli-
goamnios y muerte neonatal.
Cuadro 3. Anti hipertensivos usados en hipertensión crónica
220
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
y un mayor número de hospitalizaciones de este fármaco está la somnolencia

con necesidad de mayor número de por su acción central; también se ha
medicamentos. reportado alteración en la función
hepática (hepatitis medicamentosa) y
En nuestra población del Caribe con como cualquier medicamento puede
las características poblacionales y haber sensibilidad a este. No se han
condición de pobreza, aconsejamos reportado efectos neonatales ni durante
iniciar terapia, con el fin de reducir los la infancia. La droga de segunda línea
riesgos de severidad y hospitalización, es el labetalol.
la poca disponibilidad de camas
hospitalarias y los problemas del sistema Los betas bloqueadores como el
de salud para suministrar múltiples atenolol y propanolol se han asociado a
fármacos al igual que la dificultad restricción del crecimiento.
para la consulta oportuna y la falta de
centros especializados para el manejo Los calcio antagonistas como el
de estos casos son razones para iniciar nifedipino tienen utilidad al final de
tratamiento farmacológico. Además, la gestación pero desde el inicio para
los estudios en este grupo de pacientes el manejo de la HTC requieren más
si bien no mejoraron los resultados estudios que garanticen su seguridad
perinatales tampoco los empeoraron tanto materna como fetal.
razones para indicar fármacos en
nuestra población. Si bien en otras En la actualidad los diuréticos tiazídicos
naciones desarrolladas los sistemas son se vienen usando en hipertensas sensibles
más oportunos, justificamos que en los a la sal y ya no se contraindican.
medios donde hay pocos recursos se
En la Cuadro 3 aparecen las drogas
individualizará cada caso y se manejará
antihipertensivas y sus dosis
de la mejor forma conveniente para la
recomendadas.
paciente.
La terapia de primera línea sigue siendo CONCLUSIONES

la alfa metil dopa dada su seguridad • Los THE son responsables de un alto
durante el embarazo y la lactancia. Los número de casos de morbi mortalidad
esquemas van desde 0.5 gr hasta 4 gr. Se tanto materna como perinatal.
recomienda realizar pruebas de función • La preeclampsia debe considerarse
hepática y dentro de los efectos adversos siempre como una entidad grave
221
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223
Embarazo gemelar
El embarazo gemelar se presenta con dizigoto. El monozigoto tiene su

unas características especiales en el origen en un ovulo fecundado por un
tiempo de duración de la gestación. Con espermatozoide y que posteriormente
el crecimiento y desarrollo morfológico se divide en dos células iguales, la
de cada feto, existen complicaciones frecuencia de este tipo de gestación es
propias de la condición de gemelar y constante en el tiempo 1 de cada 250
un incremento de las complicaciones embarazos, mientras que la frecuencia
médicas en las madres que gestan del dizigoto se ha incrementado con
más de un feto, razón por la cual se el uso de las técnicas de reproducción
consideran embarazos de alto riesgo. El asistida y tiene variaciones geográficas
riesgo más importante es el nacimiento 1:25 en Nigeria hasta 1:150 en Japón.
antes del término, que es el responsable
de la alta mortalidad perinatal así como La edad materna tiene efecto sobre la
de la morbilidad a corto y largo plazo. frecuencia de gemelos con un incremento
Contribuyen también las alteraciones descrito de cuatro veces, para pacientes
del crecimiento y las anomalías que son mayores de 35 años. La paridad también
mas comunes que en los embarazos de tiene un efecto en el incremento de la
un solo feto. probabilidad de embarazo gemelar. La
gemelaridad parece tener un componente
En la gestación gemelar ha habido genético que se expresa en la madre pero
avances importantes en el conocimiento que puede ser heredado de cualquiera de
de las patologías que conllevan los padres. Las pacientes obsesas y de
mortalidad, y es el campo de mayor alta talla tienen más riesgo de gemelos
progreso en terapia fetal con excelentes que sus contrapartes de bajo peso y
resultados. talla.
ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO
El embarazo gemelar se puede originar Si bien la sospecha clínica de la gestación
de dos óvulos fecundados cada uno gemelar se basa en la exageración de los
por un espermatozoide y se denomina síntomas maternos del inicio y en la altura
225
uterina mayor de lo esperada para la edad estructuras fetales. En la medida que la
gestacional, la confirmación se hace por división es mas tardía las complicaciones
ultrasonido con la documentación de dos también se incrementan.
sacos gestacionales, embriones o fetos
según el momento en que se realice el DETERMINACIÓN DE
ultrasonido. CORIONICIDAD
Una vez confirmado el embarazo La forma mas eficiente para este

gemelar, el siguiente paso es establecer propósito es el ultrasonido. La edad
la corionicidad, pues este es el principal más adecuada es el primer trimestre
factor determinante de la evolución del y al inicio del segundo. En el primer
embarazo y de los riesgos a cuidar. trimestre el hallazgo de dos sacos
gestacionales independientes es
En los embarazos dizigotos cada feto diagnóstico de embarazo dicoriónico
tiene su placenta y sus membranas y diamniótico. En el segundo trimestre
independientes y se denomina bicorial- la valoración comienza estableciendo
biamniótico. Cada feto tiene su propia el sexo, si son de diferente sexo
genética. La corionicidad y amnionicidad corresponde a un embarazo bicorial
varían en el embarazo proveniente de un biamniótico, si son del mismo sexo el
solo zigoto, dependiendo del momento siguiente paso es establecer si existen
de la división del embrión, si esta ocurre placentas independientes, si esto es así
en la primeras 72 horas, cada feto tendrá corresponde a un embarazo bicorial
placenta y membranas independientes, biamniótico. Sin embargo el 75% de
si la división ocurre entre el 4 y el 7 los embarazos bicoriales-biamnióticos
día de posfecundación, comparten tiene el mismo sexo y 80 % tienen
una placenta, y cada uno tiene saco placentas fusionadas y por tanto debe
amniótico independiente y se denomina evaluarse la presencia del signo de
monocorial- biamniótico. Si la división lambda que corresponde a la presencia
se sucede entre el 7 y el 12 día los fetos de trofoblasto entre las membranas
comparten placenta y membranas se amnióticas, su presencia es sinónimo de
denomina monocorial-monoamniótico. bicorionicidad. Esto permite establecer
Finalmente si la división ocurre después con alto grado de certeza la corionicidad
de los 12 días da origen a los siameses hasta las semana 14-16, después este
que comparten placenta membrana y signos es poco aparente, su ausencia no
226
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Embarazo gemelar
se descarta y por tanto es necesario la COMPLICACIONES FETALES

evaluación del grosor de la membrana Las complicaciones fetales son mas
divisoria. frecuentes que en el embarazo de un
solo feto y son más comunes en el
COMPLICACIONES MATERNAS embarazo gemelar que comparten una
Anemia. En el embarazo gemelar el sola placenta y entre los monocoriales es
incremento del volumen plasmático, mayor la frecuencia de complicaciones
supera al incremento de la masa de en los que comparte la cavidad
glóbulos rojos en sangre materna amniótica. Los monocorionicos tienen
conduciendo a una anemia dilucional un riesgo mas elevado de resultado
de mayor magnitud que en embarazos perinatal adverso y complicaciones
únicos. específicas del embarazo, con mayor
riesgo de morbilidad neurológica, de
Preeclampsia. Se presenta hasta en restricción del crecimiento intrauterino
un 12% de los embarazos múltiples y de muerte in útero de un gemelo,
superando la frecuencia de presentación todo esto explicado por la presencia de
de este trastorno en embarazos de un comunicaciones vasculares.
solo feto.
La mortalidad en dicorionicos es
Diabetes gestacional. Estudios del 10%, comparado con 25% para
realizados en población de gemelos los monocoriónicos-biamnióticos y
muestra mayor frecuencia de alteración con 50% para los monocoriónicos -
del metabolismo de los carbohidratos monoamnióticos
comparados con embarazo únicos.
Síndrome de transfusión feto-fetal
Hemorragia posparto. Se presenta con
mayor frecuencia en embarazo múltiple Esta patología es propia de gestación
debido a la atonía uterina secundaria a la monocorial y su base biológica está en la
sobredistensión uterina anteparto. presencia de comunicaciones vasculares
entre los dos territorios placentarios;
Ruptura de membranas, y sus a través de estas comunicaciones hay
complicaciones son mas frecuentes intercambio sanguíneo entre los dos
debida a la distensión aumentada de las fetos, que en la mayoría de casos
membranas. se establece un equilibrio entre los
volúmenes de cada feto pero en el
227
15% de casos por razones aun no bien comunicaciones, territorios placentarios
entendidas, llevan a que el intercambio y otros no conocidos).
sanguíneo sea desigual entre los dos
territorios placentarios dando lugar El diagnóstico del síndrome de
a que uno de los fetos obtenga poco a transfusión gemelo-gemelo se basa
poco mayor volumen sanguíneo y es en dos criterios: primero establecer
denominado gemelo receptor, mientras la monocorionicidad por la presencia
que su cogemelo recibe cada vez menor de dos fetos del mismo sexo, una
volumen sanguíneo y es el denominado sola placenta y la presencia de una
gemelo donante. En la medida que delgada membrana divisoria y segundo
avanza el proceso patológico el gemelo el reconocimiento de los cambios
receptor aumenta la perfusión renal fisiopatológicos en los volúmenes de
, la filtración glomerular y por tanto liquido amniótico (oligohidramnios en
su volumen urinario es mayor cada el saco del gemelo donante determinado
vez superando a la deglución fetal y por un lago mayor que mide menos de
estableciéndose un exceso de líquido 2 cm. y polihidramnios en el saco del
amniótico (polihidramnios), mientras receptor determinado por un lago mayor
que el gemelo donante entra en un estado que mide mas de 8 cm.)
de anemia e hipovolemia que obliga a
usar sus mecanismos de protección, Los cambios en la velocimetría doppler
diminuyendo la perfusión renal y por de los vasos fetales no se incluyen
tanto la filtración glomerular, dando entre los criterios de diagnósticos, pero
como resultado oligohidramnios, que si sirven para la clasificación de la
cuando es extremo da lugar al gemelo severidad y de pronóstico y según su
atrapado. autor el Dr. Quintero esta clasificación
es así:
Este cuadro puede iniciar a diferentes
edades gestacionales y evolucionar a Estadio I: Polihidramnios en saco
diferentes velocidades dependiendo receptor y oligohidramnios en el saco
de varios factores cuya participación del donante
relativa sobre la evolución no está
Estadio II: Vejiga no visible en el
totalmente establecida (número de
gemelo donante.
comunicaciones vasculares, tamaño
de las comunicaciones, tipo de las
228
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Embarazo gemelar
Estadio III: Doppler críticamente denominado gemelo bomba porque es

alterado de uno o ambos gemelos (flujo el que asume el manejo de la sangre de
en diástole ausente o reverso, flujo los dos, dado que su hermano carece
reverso en el ductus venoso o patrón de estructura cardiaca y a medida que
pulsátil de la vena umbilical). aumenta la masa tisular del acárdico
y su volumen sanguíneo, es mayor el
Estadio IV: hidrops de un gemelo. trabajo cardiaco del gemelo bomba
que finalmente puede terminar en
Estadio V: muerte de uno de los falla cardiaca, que es la causa de la
gemelos. alta mortalidad informada. Esta oscila
entre el 50% y el 70% de los casos.
Esta patología sin tratamiento
Complicaciones también presentes en
conlleva una mortalidad del 90%, y
estos casos son el polihidramnios y
en los sobrevivientes complicaciones
derivados de este el nacimiento antes
neurológicas entre el 24-40%. Se
de término y la ruptura prematura de
han utilizado varias modalidades
membranas.
terapéuticas, sin embargo se ha
demostrado en ensayos clínicos De manera característica el gemelo
aleatorios que la fotocoagulación laser acárdico tiene un limitado desarrollo
de los vasos placentarios que intervienen de la parte superior del cuerpo, en
el intercambio sanguíneo concede una la mayoría de casos la cabeza esta
sobrevida de al menos un gemelo hasta ausente, ocasionalmente se encuentra
en el 80 % de los casos. una cabeza pequeña en presencia de
anomalías estructurales; la columna,
Gemelo acárdico brazos y costillas son hipoplásicas o
Esta patología se presenta en el 1% de están ausentes. Corazón, pulmones y
los gemelos monocoriónicos y en 1 de vísceras abdominales están ausentes,
cada 35.000 embarazos. No esta claro pero pueden aparecer hipoplásicas o
cual es el origen de esta alteración, de severamente malformadas.
manera característica se encuentra una
comunicación vascular de tipo arterio- El diagnóstico de esta entidad se hace por
arterial que es la que facilita el paso de ultrasonido y requiere de la demostración
sangre mal oxigenada del gemelo sano de monocorionicidad, la identificación
al gemelo acárdico, el gemelo sano es de un feto con las características antes
mencionadas. Finalmente el doppler
229
mostrará la presencia de flujo reverso a compartidas, en general se estima que
nivel de la arteria umbilical del gemelo hasta un 50% mueren in útero.
acárdico.
Crecimiento discordante
El tratamiento antenatal para evitar
la falla cardiaca del gemelo sano, es En términos generales se estima que el
la oclusión vascular con laser de los crecimiento de los gemelos es semejante
vasos que comunican los gemelos a al de los fetos de embarazo simple hasta
nivel de la placenta o la oclusión del la semana 28 de gestación, luego la
cordón umbilical del gemelo acárdico, velocidad de crecimiento disminuye y
(con sutura o con coagulación bipolar) hasta la semana 32 crecen por debajo
quitando de esta manera la sobrecarga del percentil 50 comparado con una
de volumen a que ha sido sometido el curva de crecimiento para embarazo
gemelo sano. Con estas técnicas se ha de un solo feto. Entre las 32 y las 36
descrito sobrevida del gemelo sano semanas crecen entre el percentil 10 y
hasta en el 90 % de casos. 50 comparado con embarazos simples
y luego de las 36 semanas crecen por
debajo del percentil 10. Por razones
Siameses
de la diferente genética y la ubicación
En embarazos monozigotos la placentaria preferencial dentro del útero
división de la masa celular que sucede en los embarazos gemelares bicoriales y
después del día 12 de la fecundación de la repartición de la masa placentaria
da lugar a los gemelos siameses, esta y localización de los cordones en los
complicación se presenta en uno de cada embarazos monocoriales, es frecuente
50.000 nacimientos. La característica que los fetos de embarazos gemelares
que los identifica es que comparten evolucionen en el crecimiento a
estructuras anatómicas y este aspecto a deferentes ritmos. Cuando la diferencia
su vez los clasifica de acuerdo al sitio de peso entre gemelos corresponde a
anatómico que los une así: toracopagos más del 15% con respecto al peso del
(aproximadamente 40% del total de gemelo de mayor tamaño se establece
los siameses), omfalopagos (25%), el diagnóstico de discordancia del
pigopagos 10-15%, isquiopagos 6-10% crecimiento y se ha demostrado en
y craneopagos 2-16%. El pronóstico algunos estudios que a partir del
de estos gemelos está dictado por el 25% de discordancia comienzan las
sitio y la extensión de las estructuras complicaciones perinatales. Mas
230
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Embarazo gemelar
importante que la misma discordancia de del gemelo sobreviviente a través de

peso es poder establecer en estos casos las comunicaciones vasculares hacia
si el feto de menor tamaño presenta una el territorio del gemelo muerto. Esta
restricción del crecimiento y para ello situación por tanto requiere de una
se usan las tablas de embarazos de fetos detección oportuna, para establecer guías
únicos con crecimiento por debajo del de seguimiento del feto con RCIU con
percentil 10, las relaciones corporales, doppler que permita establecer cual es el
y los signos blandos que sugieren el momento indicado para la extracción de
diagnóstico, así como los cambios en el los bebés. Esta decisión es relativamente
volumen del líquido amniótico. fácil cuando la edad gestacional es
mayor de 28 semanas, sin embargo el
La etiología de la restricción del dilema es difícil cuando este evento se
crecimiento en el embarazo gemelar es presenta a edades gestacionales muy
la misma que para los embarazos de un tempranas para lo cual se han propuesto
solo feto, infección perinatal, anomalías intervenciones como la ligadura del
cromosómicas, anomalías estructurales, cordón umbilical del feto a riesgo de
insuficiencia placentaria. muerte y mas reciente se ha propuesto
la fotocoagulación láser de vasos
Un tema de particular importancia comunicantes para cerrar el camino de
en el capítulo de las alteraciones las complicaciones y así hacer decisiones
del crecimiento es la restricción del basadas en el gemelo con peso adecuado
crecimiento intrauterino selectivo para la edad gestacional y sin el temor
en uno de los fetos de un embarazo de las consecuencias de la muerte del
gemelar monocorial, este ocurre en el gemelo con RCIU, si esta ocurre a muy
12.5% al 25% de los embarazos que temprana edad gestacional.
comparten una sola placenta y se asocia
con incrementada tasa de mortalidad Embarazo gemelar monocorial
perinatal. La muerte del gemelo con monoamniótico
RCIU se puede presentar hasta en el 40%
de los casos y esta a su vez conllevar la Esta situación se presenta cuando
muerte del gemelo con peso adecuado la división se sucede entre los 7-12
para la edad o a lesión neurológica del días después de la fecundación. Los
gemelo sobreviviente hasta en el 30% de gemelos comparten una placenta
los casos; situaciones estas ocasionadas única y comparten las membranas. La
por la pérdida sanguínea sin resistencia frecuencia de aparición es en el 1 % de
231
todos los embarazos monocoriales o 1 Malformación severa de un gemelo
de cada 10.000 embarazos.
Las malformaciones congénitas
El diagnóstico de esta condición es por son dos veces mas frecuentes en el
ultrasonido con la demostración de dos embarazo gemelar comparado con el
fetos del mismo sexo, una sola placenta embarazo de un solo feto, Kohl y Casey
y ausencia de una membrana divisoria. reportaron una tasa de malformaciones
La confirmación de estas características mayores del 2.1% y de malformaciones
se hace mejor a las 14-16 semanas. menores del 4.1% .La mayoría de
A medida que avanza el embarazo se las malformaciones ocurre en las
hace más difícil la diferenciación con gestaciones monocoriónicas, en las que
embarazos monocoriales–biamnióticos la concordancia para dichas alteraciones
y es necesario tomarse el tiempo congénitas es del 15%.
necesario en la búsqueda de la membrana
divisoria. Las anomalías congénitas en el gemelar
se han categorizado en tres grupos según
El problema principal aquí es que los el mecanismo posible que las originó: en
cordones se encuentran más cercanos primer lugar están los defectos de línea
el uno al otro, con riesgo alto de media consecuencia del mecanismo
enredo del cordón umbilical, situación de división del zigoto (siameses,
documentada hasta en dos tercios de sirenomielia, holoprocencefalia,
los embarazos monoamnióticos. La defectos del tubo neural), en segundo
mortalidad en gemelos monoamnióticos lugar están los defectos originados en el
con enredo del cordón descrita es hasta intercambio vascular (gemelo acárdico,
del 60 %. microcefalia, hidrocefalia, atresia
intestinal, aplasia cutis, amputaciones),
La recomendación actual de seguimiento finalmente los defectos por efecto
es con pruebas de bienestar fetal dos mecánico de apiñamiento (deformidades
veces por semana desde el momento de extremidades, asimetría craneal,
en que se puedan tomar decisiones en dislocación de rodilla).
caso de alteración de la salud fetal por el
compromiso mecánico de los cordones En el caso de una anomalía letal con
y hasta el momento del nacimiento, que probabilidades de muerte in útero
está recomendado para las 32 semanas. implica los mismos riesgos de la muerte
232
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Embarazo gemelar
fetal como los referidos en el caso de 25 mm, el parto no ocurrirá dentro de

uno de los fetos con RCIU. El ejemplo los siguientes 7 días. Este método de
de esto es la anencefalia. predicción no es para aplicación a todas
las embarazadas con gemelos, pues no
Ante la presencia de una anomalía ha mostrado sirva para realizar cambio
letal, con riesgo conocido de muerte en las conductas médicas.
intrauterina, existe la posibilidad
técnica para ofrecer una ligadura del No tenemos medidas terapéuticas para
cordón del bebé severamente afectado o prevenir el parto prematuro en gemelos,
la independizacion de los componentes la progesterona no ha mostrado sus
vasculares con láser y así disminuir el beneficios en la población general y su
riesgo de muerte o de lesión neologica única aplicación sustentada por estudio
importante. es en pacientes con antecedentes de
partos pretérmino previo.
PARTO PREMATURO
INDUCCIÓN DE MADURACIÓN
El nacimiento antes del término es
PULMONAR
la causa más común de morbilidad y
mortalidad perinatal en gemelos, 60% El uso de esteroides antenatales, en
de los nacimientos suceden antes de embarazo gemelar se aplica con iguales
las 37 semanas y 22% antes de las 33 principios que para el embarazo de un
semanas, los pares compuestos por fetos solo feto. En trabajo de parto pretérmino
masculinos son los más frecuentemente y cuando existe alta probabilidad de
afectados. nacimiento en los siguientes 7 días.
Las dosis son iguales que en embarazo
No se conoce una manera eficiente de único.
predecir el parto pretérmino en gemelos,
la longitud cervical cuantificada por No se recomienda el uso de los esteroides
ultrasonido tiene utilidad en pacientes profilácticos a todas las gestaciones
sintomáticas con contracciones y en de gemelos, pues no ha demostrado
quienes tienen una longitud mayor de beneficios.
233
Imagen ecográfica de un embarazo bicorial-biamniotico, nótese el trofoblasto presente entre
los dos sacos amnióticos.
El signo de lambda corresponde a la imagen del trofoblasto de la placenta que se introduce

entre las membranas (izquierda), esto solo es posible en las gestaciones bicoriales-
biamnióticas. En la imagen de la derecha se observa una delgada membrana divisoria sin
trofoblasto y que corresponde a un monocorial-biamniótico.
234
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Embarazo gemelar
Placenta monocorial señalando el ecuador vascular, que es el sitio anatómico en donde se

localizan las comunicaciones vasculares.
Imagen ecográfica de un embarazo gemelar con síndrome de transfusión feto-fetal. A la

izquierda el feto receptor en una bolsa con polihidramnios. A la derecha el gemelo donante
atrapado contra la pared del útero.
235
Imagen ecográfica de un embarazo gemelar con acardia de un feto.En imagen dual a la
izquierda el gemelo sano y a la derecha nótese la ausencia de cabeza y la presencia de extre-
midades rudimentarias del gemelo acárdico.
Fotografía posnatal que muestra un feto acárdico unido a un cordón corto con una vena y
una arteria.
236
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Embarazo gemelar
Imagen ecográfica de un embarazo gemelar monocorial monoamniótico, a la

izquierda imagen en blanco y negro que muestra los cordones entrelazados en
la mitad de los dos fetos. A la derecha resaltado en modo de color los nudos del
cordón.
Imágenes ecográficas de un embarazo de siameses que muestra, fusión de las

cabezas, del tórax incluido el corazón y del abdomen.
237
Apariencia posparto del cordón entrelazado del embarazo monocorial monoamniótico
visto en la imagen de ecografía antenatal.
Imágenes ecográficas que muestran la marcada diferencia en la biometría de los

fetos de un embarazo gemelar monocorial y una fotografía de los recién nacidos,
uno de ellos con restricción.
238
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Embarazo gemelar
Corionicidad y amnionicidad según el momento de la división posfecundación en

gestaciones monozigotas.
239
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SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Embarazo gemelar
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241
Restricción del crecimiento intrauterino
(RCIU)
Restricción del crecimiento fetal es desordenes psiquiátricos en la vida
un término usado para describir una adulta.
limitación patológica del crecimiento
de un feto, debido a factores genéticos DEFINICIÓN
o ambientales adversos. Su incidencia
Varios percentiles de crecimiento han
varía de acuerdo a la población de
sido usados para definir un feto pequeño
referencia y el percentil determinado
para la edad gestacional (PEG). El
como indicador clínico de restricción.
Colegio Americano de Ginecología
Por debajo del percentil (P) 10 es
y Obstetricia ha elegido para definir
usualmente considerado para indicar
restricción del crecimiento intrauterino
fetos pequeños para la edad gestacional,
“un feto con un peso estimado por
pero puede ser que por debajo del P 3-
debajo del P10 para la edad gestacional
5 sea más relevante para identificar el
“[1], debido al aumento de la mortalidad
grupo con mayores riesgos de resultados
y morbilidad que se presenta con este
adversos perinatales [1].
percentil.
El significado clínico de RCIU
En embarazos controlados
se relaciona con un incremento
adecuadamente, aproximadamente el
dramático de la mortalidad perinatal
80-85% de fetos identificados como
y la morbilidad a corto y largo plazo.
PEG son constitucionalmente pequeños
Complicaciones neonatales incluyen
pero sanos, 10-15% son verdaderos
hipoxia al nacimiento [2], y cuando se
casos de RCIU y el restante 5-10%
combina con prematuridad, incrementa
de fetos son afectados por anomalías
el riesgo de síndrome de dificultad
cromosómicas/estructurales o infección
respiratoria, enterocolitis necrotizante,
crónica intrauterina [4].
retinopatía, infección e hipoglucemia [3].
Consecuencias metabólicas a largo plazo, Mari y Hanif [5], han usado los términos
como riesgo de resistencia a la insulina, de PEG y RCIU en relación a los cambios
complicaciones cardiovasculares y en el doppler fetal y la identificación de
243
patología materna, como se detalla a Existe un rango de condiciones
continuación: principales asociadas con restricción
de crecimiento (Figura 1). En algunos
PEQUEÑO PARA LA EDAD desordenes fetales la RCIU podría ser
GESTACIONAL (PEG): Son fetos solo un signo, mientras que en otras,
pequeños sin patología materna y con podría acompañar anormalidades en
estudio doppler de arteria umbilical varios sistemás de órganos.
(AU) y arteria cerebral media normal
(ACM). Las enfermedades maternas crónicas
y factores socioeconómicos como
RESTRICCIÓN CRECIMIENTO tabaquismo, desnutrición, uso de
INTRAUTERINO (RCIU): Fetos drogas adictivas, también son asociadas
pequeños con una patología materna con RCIU. Las anormalidades
reconocible y doppler anormal de AU cromosómicas y/o anatómicas fetales
y/o ACM. y en el desarrollo vascular placentario
son responsables de la inmensa mayoría
RESTRICCIÓN CRECIMIENTO de fetos con restricción en gestaciones
INTRAUTERINO IDIOPÁTICO: únicas [6].
Fetos pequeños sin patología materna
pero existe un doppler fetal anormal. El RCIU, también se divide en dos
tipos de acuerdo a las concordancias y
ETIOLOGÍA proporciones detectadas por ecografía y
Cada feto tiene un crecimiento potencial su relación con la circunferencia cefálica
genéticamente predeterminado que y circunferencia abdominal (CC y CA).
puede predecirse de sus características
Tipo I.- Este tipo de RCIU abarca
paternales. Este crecimiento potencial
el 20-30% de esta patología, y se
es modulado por la salud fetal, materna
encuentra relacionada con alteraciones
y función placentaria. Si todas estas tres
en la fase hiperplásica del crecimiento
variables son normales, el feto tendría
intrauterino que ocurre entre las 4-20
un crecimiento adecuado, de lo contrario
semanas de gestación, y son fetos que
cualquier alteración ocasionaría cambios
guardan relación uno a uno entre la
en su desarrollo, que si son de gran
cabeza y el abdomen (tipo semétrico).
magnitud, llevaría a una restricción del
Este tipo de restricción se asocia a
mismo.
infecciones virales (herpes, rubeola,
244
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Restricción del crecimiento uterino (RCIU)
Figura 1. Principales causas y condiciones más comunes asociadas con RCIU.
245
citomegalovirus, parasitarias como repercusiones a nivel del sistema
toxoplamosis, mutaciones genéticas, nervioso central. [20]
cromosomopatías y aneuploidias), el
pronóstrico neonatal es pobre y aumenta Si el feto es estructuralmente pequeño
la morbilidad. para la edad gestacional (EG) y no hay
patología materna ni fetal con líquido
Tipo II.- Restricción que se da después amniótico (LA), placenta normal y
de las 28 semanas de gestación y afecta doppler normal podemos considerar
la clase hipertófica del crecimiento simplemente que se trata de un feto
fetal, encontrando una relación entre la pequeño para la EG.
CC y CA alterada 2:1(Asimétrico). Las
patologías asociadas son las que pueden FISIOPATOLOGÍA
generar insufuciencia placentaria
La patología vascular placentaria está
como hipertensión arterial, diabetes,
asociada con etiologías de enfermedades
patologías relanales, vasculopatías y
crónicas maternas y es un significativo
preclamsia entre otras.
contribuyente de RCIU.
Esto hace que se genere una redistribución
En presencia de una adecuada
de los flujos como cerebro-corazón,
oxigenación, un normal funcionamiento
placenta y suprarrenales con el fín de
de los mecanismos de transporte
garantizar la vitalidad fetal. Esto afecta
transplacentarios, las diferentes clases
el 70-80% de las RCIU.
de nutrientes cumplen un rol en el feto:
RCIU intermedio: Es una afectación del La glucosa y aminoácidos mantienen la
crecimiento fetal que ocurre entre las estimulación de secreción de insulina,
semanas 20-28 de gestación, afectando factor de crecimiento similar a la
tanto el proceso de crecimiento insulina que estimula el crecimiento
hiperplásico como el de hipertrofia longitudinal del feto. Adicionalmente,
celular. Este problema ocurre entre el los aminoácidos son utilizados para
5-10% de las RCIU. Está asociada a la síntesis de proteínas y contribuye
patologías del colágeno como el lupus, a la masa muscular. Los ácidos grasos
vasculitis, hipertensión crónica no tienen roles en muchos niveles como
controlada y otras. Tiende a confundirse precursores para los eicosanoides
con el tipo simétrico pero con menos y componentes estructurales de las
membranas celulares y vainas de mielina.
246
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
En el tercer trimestre, la acumulación la oclusión vascular, infarto y daño

de adipósitos provee un reservorio por estructural permanente.
ácidos grasos esenciales.
Si los mecanismos de adaptación permiten
El eje endocrino incluye hormonas como la supervivencia fetal, hay un inicio
el cortisol, tiroxina y leptina que modula temprano de restricción de crecimiento
la maduración y diferenciación fetal de con manifestaciones en varios sistemas
acuerdo a los sustratos utilizados y puede de órganos y manifestaciones vasculares
tener un impacto significativo en la vida significativas.
adulta a través de la programación fetal
[7]. RESPUESTA METABÓLICA
FETAL: Consiste en una disminución
Las diferentes condiciones que interfieren de la concentración de la glucosa
con el desarrollo vascular placentario, sanguínea correlacionado con el grado
dan lugar a varios escenarios clínicos de hipoxia. Incremento de la relación de
dependiendo de la edad gestacional. aminoácidos no esenciales/ esenciales
Si tempranamente no se sucede la y significativa hipertrigliceridemia por
adherencia placentaria se produce pérdida disminución en su utilización. El grado
de la gestación. En caso de superar esto de hipoxemia que presentan estos fetos es
la masa placentaria puede establecer proporcional al daño de las vellosidades
su diferenciación. Sin embargo, y correlaciona significativamen te con
una inadecuada adaptación materna la hipercapnia, acidemia, hipoglucemia
gestacional y deficiencia nutricional e hiperlacticemia.
lleva a limitaciones en el metabolismo
placentario y la actividad sintética RESPUESTA ENDOCRINA FETAL:
interfiriendo con la diferenciación de El efecto inmediato de disminución de
feedback endocrinos y mecanismos los niveles de glucosa fetal y aminoácidos
de transporte activo. Similarmente, mostrados por Ostlund y col., producen
deficiencia en la vasculatura placentaria una alteración en la regulación del
y control paracrino vascular resulta en eje principal de crecimiento con
la alteración de propiedades de difusión disminución de la insulina, factor de
y perfusión entre la interfase materno- crecimiento similar a la insulina I y II
fetal. Eventualmente, la pérdida de esta y factor de transformación beta. Se
autorregulación placentaria promueve presenta elevación de los niveles de
glucagón, estimulación del eje adrenal
247
248
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
fetal, movilización de glicógeno SECUENCIA TEMPORAL DE LOS

hepático y gluconeogenesis periférica. CAMBIOS DEL DOPPLER
Hay disminución de la función tiroidea PROCESO DE CENTRALIZACIÓN:
y disminución de la mineralización y Se refiere a un mecanismo de defensa
crecimiento óseo, por niveles de vitamina fetal, en el cual se da una redistribución
D activa y osteocalcina reducidos. hemodinámica de flujo sanguíneo
fetoplacentario frente a cualquier
RESPUESTA VASCULAR FETAL:
situación de hipoxia fetal. El feto
La ecografía doppler permite la
responde alterando su hemodinámica
evaluación de los efectos vasculares de la
para favorecer órganos vitales (cerebro,
disfunción placentaria en la vasculatura
corazón, supararrenales, placenta);
placentaria y fetal. Los principales
disminuyendo la perfusión hacia otros
cambios que se presentan consisten
órganos, como: intestino, hígado, bazo,
primero en una vasoconstricción arterial
riñones, piel y músculo.
periférica y elevación de la resistencia
del flujo sanguíneo placentario, que se WLadimiroff y cols. fueron los primero
refleja en una elevación del índice de en reportar el término de centralización
resistencia doppler en la aorta toráxica o brain sparring effect, defimiendo este
y descendente y aumento de la poscarga hallazgo como la inversión de la relación
del ventrículo derecho. Segundo, fetal cerebro/umbilical por el doppler,
se presenta una disminución de la cuando ésta mostraba IRCMA/IRAU <1.
resistencia del flujo cerebral y postcarga Cuando el 50% de los vasos terminales
de ventrículo izquierdo con disminución de la circulación uteroplacentaria están
del índice doppler cerebro placentario. A comprometidos comienza el aumento
nivel de los vasos arteriales pulmonares, del índice de pulsatilidad de la arteria
celiaco, mesentéricos, renal femoral e umbilical. Desde que ocurre le proceso
iliacos la resistencia de flujo puede estar de centralización se observa pérdidad del
elevado. El impacto de estos cambios potencial del crecimiento, disminución
es mejorar la distribución de la sangre de la producción de líquido amniótico y
oxigenada hacia órganos vitales como el finalmente edema cerebral.[22]
corazón, cerebro.
249
PRECENTRALIZACIÓN • Existe un estado de normoxemia
(ESTADIO I): El flujo sanguíneo para el feto, pO2 normal aunque
es normal para cerebro, corazón, puede haber un 30% de hipoxia y pH
suprarrenales y placenta. disminuido.
• El compartimiento fetal II (intestino, • El doppler de las arterias uterinas se
hígado, bazo, etc.) todavía puede encuentra alterado. El doppler de las
ser normal aunque puede estar arterias umbilicales se encuentran
iniciándose un estado de hipoxemia. en los límites de la normalidad o
• El doppler de la arteria uterina alterados. El doppler de la arteria
puede encontrarse en el límite de la cerebral se encuentra anormal con
normalidad o alterado. relación cerebro/umbilical <1.
• Volumen de líquido amniótico • ILA normal o disminuido.
es normal o con tendencia a • PNS normal.
disminuirse. CENTRALIZACIÓN CLÍNICA O
• PNS normal. AVANZADA (ESTADIO III).
• La pO2 y ph están normales o ph con
tendencia a la acidemia. Esta etapa constiruye un estado de
predescompensación.
CENTRALIZACIÓN
HEMODINÁMICA O TEMPRANA La hipoxia fetal llega hasta un 80% con
(ESTADIO II): una elevada morbimortalidad postnatal
con tasas de muerte hasta de 125‰.
Se caracteriza por la insuficiencia
Después de éste mecanismo sigue la
placentaria y por lo menos 50% de la
desentralización o descompensación
masa placentaria no funcionante. Se
cardio-circulatoria. Se subdivide en dos
observa:
estadios:
• El flujo de sangre destinado al
1. Centralización clínica tipo I
corazón, cerebro y suprarrenales se
(Normoxémica a hipoxémica): En
mantine dentro de lo normal debido
esta etapa existiría flujo diastólico
a la vasodilatación de las arterias
en las arterias umbilicales pero de
cerebrales.
elvada resistentica y se caracteriza
• Se disminuye el flujo en hígado, riñón,
por un doppler de las arterias uterina,
bazo, etc. Por vasoconstricción,
umbilical y cerebral media normales,
250
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
relación C/U<1. Oligohidramnio con circunferencia abdominal (CA), longitud

PNS normal o no reactiva. de fémur (LF)) [8].
2. Centralización clínica tipo II
(Centralización hipoxémica). EXAMEN CLÍNICO
Encontramos ausencia de diástole en
Una vez confirmada la edad gestacional,
la umbilical y doppler de las arterias
el cribado para crecimiento inadecuado
uterinas y cerebrales alteradas,
en la población de bajo riesgo
oligohidramnios moderados o
generalmente se hace mediante el
severos y PNS no reactiva o DIP
examen clínico. La palpación abdominal
tardíos.
y evaluación de la altura uterina, por la
En el estado de descentralización el medición de la longitud de la sínfisis
doppler de la AU muestra un flujo ausente púbica hasta el fondo uterino es una
o reverso, ACM con diástole normal por parte rutinaria en el control prenatal. Una
edema, itsmo aórtico alterado; ductus AU de 4 cm. por debajo de la medida
venoso con onda a ausente o reverso y/o para la edad gestacional es similar en
vena umbilical pulsátil.[22] su sensibilidad a la ultrasonografía para
la pesquisa de RCIU [9]. Estudios sobre
DIAGNÓSTICO CLÍNICO el uso de esta medida para detectar
fetos pequeños han producido rangos
Tradicionalmente el cribado para
de sensibilidad entre el 27-86% y en la
restricción del crecimiento intrauterino
práctica actual, por encima del 50% de
es basado en el examen clínico y la
fetos pequeños para la edad gestacional
identificación de factores de riesgo.
no son sospechados antenatalmente. Una
La determinación de la edad gestacional revisión sistemática concluye que no
es de vital importancia para el existe suficiente evidencia para evaluar
diagnóstico; ante una historia menstrual el uso de esta medida durante el cuidado
incierta, se debe realizar a través de la antenatal de rutina. Mujeres con factores
medición de la longitud cefalo-caudal de riesgo para restricción deberían ser
durante el primer trimestre idealmente consideradas para evaluación ecográfica
o en su defecto por biometría del de crecimiento fetal durante su embarazo
segundo trimestre (diámetro biparietal en adición a la medición de la altura
(DBP), circunferencia cefálica (CC), uterina [10].
251
Figura 2. Flujograma Diagnóstico.
252
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Figura 3.
253
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO LF/CA. La curva de crecimiento de la
Existe un consenso general que ante la CC y la CA se entrecruzan normalmente
sospecha de restricción de crecimiento hacia las 35-37 semanas de gestación.
este debe ser confirmado o excluido por El valor de la relación CC/CA es >1
medio del uso de técnicas sonográficas, antes de esa etapa y <1 luego de dicha
para lo cual hay que tener en cuenta la edad gestacional. Si bien este cruce no
biometría fetal, el volumen de líquido se altera en al RCIU simétrica, si lo
amniótico y el estudio eco doppler hace en la asimétrica, debido a la caída
(Figura2). de la CA en la biometría. Por su parte
la relación LF/CA es un equivalente
En relación a un meta-análisis de medidas del índice ponderal postnatal y tiene la
ultrasonográficas, la CA y estimación ventaja de presentar un valor constante
del peso fetal (EPF) fueron los mejores de 22 ±2% desde la semana 21. Esta
predictores cuando estaban por debajo relación tiene baja sensibilidad pero
del percentil 10. En población de alto buena especificidad. (Ver capitulo de
riesgo, la sensibilidad usando la CA fué Ultrasonografía).
de 73-95%, mientras para EPF fue de
43- 89%. En pacientes de bajo riesgo la Existen diferentes fórmulas para el
sensibilidad fue de 48-64% para CA y cálculo del peso fetal en las cuales
31-73% para EPF. se combinaban dos o más medidas
morfométricas fetales. Estudios han
En pacientes con embarazos después mostrado que las formulas que incluyen:
de las 25 semanas de gestación la sola DBP, CC, CA y LF tiene un margen de
medición de la CA para la detección de error de ±10% y que al realizar ecografías
fetos pequeños tuvo una sensibilidad seriadas cada tres semanas se puede
de 48% y en el mismo estudio cuando mejorar la sensibilidad y especificidad
su valor fue normal fue excluido el y diagnosticar 100% de los fetos PEG
diagnóstico de RCIU con una tasa de [12].
falsos positivos del 10% [11].
El Royal Collage of Obstetricians and
El estudio de las relaciones corporales Gynaecologists (RCOG) recomienda el
es otro de los parámetros beneficiosos uso de chart de crecimiento basados en
en el diagnóstico, siendo las más útiles las variables fisiológicas de la población
en la practica la relación CC/CA y la local que pueden afectar el tamaño
fetal (genero fetal, peso y talla materna
254
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
y etnicidad) una vez determinada la peso pero si una disminución selectiva

biometría fetal para establecer el percentil de la CA. [19]
correspondiente; considerándose
mejores predictores de fetos pequeños Podemos resumir que además de
a riesgo de complicaciones perinatales la historia clínica, exámen físico y
en relación a las curvas poblacionales ya ecografía, si tenemos una sospecha de
establecidas (Figura 3). RCIU, debemos recurrir a estudios más
avanzados como serían: Translucencia
La estimación del peso fetal mediante nucal, hueso nasal y ductus venoso
ecografía tiene sus limitaciones, como screening antes de las 14 semanas
talvez porque asume dos principios de gestación con la posibilidad de un
metodológicos: La existencia de una cariotipo y /o ecografía de detalle más
buena correlación entre el volumen adelante. Doppler de la arteria uterina
y el peso fetal y la existencia de una como predictiva de preclampsia entre
adecuada concordancia entre los las 18-24 semanas de gestación.[21]
parámetros a medir y el volumen fetal.
Por otra parte la correlación entre el peso También se debe solicitar estudios para
estimado prenatalmente y las tablas de Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus
peso postnatales resulta más certera en y Herpes (TORCH); y se sugiere
fetos de término. Esto es así porque la cariotipo fetal si el RCIU es tremprano
población utilizada para la elaboración y severo (<32 semanas y < P3) está
de las tablas esta compuesta por más de acompañado de polihidramnios o
un 90% de fetos a término. Existe, sin anomalías estructurales.
embargo, mayor discordancia con los
fetos pretérmino, porque la población MEDICIÓN DE LÍQUIDO
de neonatos <37 semanas de gestación AMNIÓTICO
es reducida y pueden presentar algún El oligohidramnios es una secuela de
trastorno en el crecimiento. restricción del crecimiento intrauterino.
El mecanismo propuesto es una
La evaluación de las relaciones
disminución de la producción de orina
corporales no solo son útiles para
fetal debido a la hipoxia que induce
la tipificación de la restricción, sino
redistribución del flujo sanguíneo hacia
también para la detección de las RCIU
los órganos vitales a expensa de los
muestran una caída significativa del
menos vitales como el riñón, con la
255
consecuente disminución de la diuresis y información más importante para
por ende del índice de líquido amniótico diferenciar entre un verdadero feto con
(ILA) restricción de un feto constitucionalmente
pequeño pero sano.
Se considera la presencia de
oligohidramnios cuando el lago mayor El eco doppler es una técnica no invasiva
vertical de líquido amniótico es <2 o el comúnmente usada para evaluar la
ILA es <5 cm Estudios observacionales hemodinámica materna y fetal; las
han mostrado que fetos con RCIU y arterias, particularmente la arteria
oligohidramnios tiene un aumento en el umbilical son los vasos más estudiados,
riesgo de mortalidad perinatal; un meta- el doppler venoso es usado más para
análisis encontró que un ILA <5 cm monitorización, que para diagnóstico de
anteparto o intraparto estuvo asociado RCIU.
a un incremento de cesáreas por distrés
fetal y apgar bajo a los 5 minutos (RR: ARTERIA UMBILICAL (AU): El
5.2 IC: 2.4 a 11.3). La presencia de embarazo normal está caracterizado
oligohidramnios una vez descartada una por un sistema feto-placentario de baja
ruptura prematura de membrana (RPM) resistencia con flujo continuo a través del
y malformaciones fetales en el tercer ciclo cardiaco. Para evaluar la resistencia
trimestre orientan a pensar en una RCIU de los vasos existen varios índices
sobre todo si se trata de una paciente doppler, el más común es la relación
hipertensa. sístole/diástole (velocidad máxima de
flujo sistólico/velocidad mínina de flujo
Otro elemento que contribuye de la de fin de diástole) (Figura 4). En los
RCIU es la presencia de aceleración de embarazos con fetos con RCIU existe
madurez placentaria asociado sobre todo un proceso cronológico caracterizado
a los estados hipóxicos o asimétricos. por aumento de la resistencia de arteria
umbilical (relación sístole/diástole)
VELOCIMETRÍA DOPPLER y ausencia o flujo reverso de fin de
diástole cuando existe un 60-70% de
Cuando un feto tiene un peso estimado
daño en la función placentaria; cambios
por debajo del percentil 10 en ausencia
relacionados a la hipoxemia y acidemia
de anomalías congénitas y la presencia
fetal [13].
de un líquido amniótico normal, la
velocimetría doppler suministra la
256
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
ARTERIA CEREBRAL MEDIA utilizando el índice cerebro placentario,

(ACM): La respuesta fetal a la hipoxia perfil biofísico y monitoría fetal.[19]
debida a la disfunción placentaria se
refleja en mantener la perfusión a los DUCTUS VENOSO (DV): Los cambios
órganos vitales (corazón, cerebro, patológicos en el ductus venoso (DV)
glándulas adrenales) a través de la y vena umbilical (VU) representan los
redistribución del flujo sanguíneo; estados tardíos de descompensación
fenómeno conocido como centralización cardiaca. La terminación inmediata del
o efecto preservador del flujo cerebral. embarazo está indicada cuando hay
La vasodilatación a nivel de la ACM es desarrollo de un flujo reverso en el DV
una respuesta compensatoria que puede o pulsación de la VU. En poblaciones
ser evaluada por el índice de resistentica de alto riesgo, los índices doppler del
y pulsatilidad doppler, el cual se DV han mostrado ser un mejor predictor
encuentra aumentado y disminuido de acidemia al nacimiento, con tasas de
respectivamente. Arduini y col. han mortalidad perinatal de 63 a 100% con
demostrado una relación curvilínea entre ausencia o flujo reverso en el DV.
la respuesta vascular cerebral y la hipoxia,
encontrando que la máxima dilatación Manejo: Los fetos con restricción del
de la ACM se evidencia dos semanas crecimiento presentan un problema
antes de presentarse desaceleraciones complejo en su manejo, para ello se
en la frecuencia cardiaca fetal ante parto debe tener en cuenta cuatro puntos
[10]. Existen evidencias acerca de que clave: identificar la causa, evaluar si
el efecto preservador del flujo cerebral es intervenible, evaluar el grado de
es un mecanismo protector de inicio compromiso fetal y definir el momento
temprano que precede a la aparición de ideal para finalizar el embarazo.
desaceleraciones tardías en el monitoreo
En la evaluación etiológica inicial se
fetal. La presencia de una alteración en
debe realizar una ecografía de detalle
la forma de onda de velocidad de flujo
anatómico fetal en todos los casos de
en al ACM no avala perce la decisión
malformaciones congénitas mayores
de terminar el embarazo. Ante esta
(onfalocele, hernia diafragmática,
circunstancia debe realizarse de manera
displasia esquelética y defectos
integral con la velocimetría doppler la
cardiacos congénitos). Se debe solicitar
hemodinamia fetal y establecer una
cariotipo fetal si la restricción del
vigilancia meticulosa del bienestar fetal
crecimiento es temprana (antes de las
257
Figura 4. Esquema de respuesta precoz y tardía a la insuficiencia placentaria. (IP:
Índice de pulsatilidad, A/R: Ausencia/Reverso, DV: ductus venoso).
258
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Figura 5. Esquema de manejo (Propuesto por Maulik)
259
32 semanas de gestación), severa (<P3) evaluación de parámetros fisiológicos
o se acompaña de polihidramnios o fetales agudos y crónicos (volumen de
anomalías estructurales. líquido amniótico, frecuencia cardiaca
fetal, movimientos fetales, respiratorios
Cuando se sospecha clínicamente y tono). Ha mostrado eficacia en la
infección viral, debe tomarse muestra predicción de resultados perinatales
de suero materno para identificar adversos con una tasa de falsos negativos
seroconversión y si está indicado de 0.8‰, un valor predictivo negativo
muestra de líquido amniótico para test de de 99.9%, y un valor predictivo positivo
DNA viral. La evaluación de desórdenes del 40-50% [14]. Aunque la evidencia
trombofílico congénitos o adquiridos acumulada sobre su eficacia no permite
se sugiere, especialmente cuando la hacer conclusiones definitivas. Se
restricción es recurrente o temprana recomienda su realización como prueba
y severa o cuando existe una historia de apoyo una a dos veces por semana
familiar o materna de trombosis. y diariamente en fetos de alto riesgo
(RCIU severo, oligohidramnios severo,
Evaluación del Crecimiento Fetal: doppler con flujo reverso o ausente de la
Se debe realizar de manera seriada a arteria umbilical o un PBF con valor de
través de biometrías con intervalos de 6/10). (Nivel de Evidencia 2 y3) (Figura
2-4 semanas. Una cesación completa 4).
del crecimiento en este tiempo es un
indicador ominoso de bienestar fetal. Prueba de no estrés (PNS): Se ha
encontrado asociación entre PNS
PRUEBAS DE EVALUACIÓN no reactiva y resultados perinatales
FETAL ANTEPARTO: La meta adversos, aunque a menudo esta se
principal es el reconocimiento oportuno relaciona con ciclos de sueño fetal.
del estrés y compromiso fetal para Los signos de agotamiento de reserva
una apropiada intervención que pueda son disminución de la variabilidad,
mejorar el resultado perinatal. Estas pérdida de la reactividad, desaparición
incluyen: de las aceleraciones y aparición de
las desaceleraciones variables. En
Perfil Biofísico Fetal (PBF): Es el
la predicción de una muerte fetal
método más frecuentemente usado para
prevenible presenta una tasa de falso
la monitorización de fetos con restricción
negativos de 2 a 3 por 1000, un valor
en los Estados Unidos. Permite la
predictivo negativo de 99% y falsos
260
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
positivo de 80% [14]. Actualmente, se (Nivel de evidencia 1). El uso de doppler

considera como prueba de bienestar venoso (ductus venoso, vena cava
de apoyo a la velocimetría doppler. Se inferior y vena umbilical) se indica ante
debe realizar semanalmente, y aumentar la presencia de ausencia de velocidad
su frecuencia de dos veces por semana de fin de diástole en doppler de arteria
a diario según la severidad. (Nivel de umbilical, lo cual ha identificado el
evidencia 2 y 3) (Figura 4). 89% de neonatos con ph <7.2 con valor
predictivo negativo de 92%. Siendo más
Velocimetría Doppler: Es recomendada especifico (84%) si los parámetros son
como la prueba primaria para la anormales en los tres vasos. (Nivel de
monitorización de embarazos en el evidencia 2 y 3) (Figura 4).
cual la restricción del crecimiento es
sospechado [15]. Ha sido bien establecida Corticoides Antenatales: Existe buena
por numerosos estudios aleatorios evidencia para su uso en la reducción
que el uso de esta prueba reduce de la morbilidad y mortalidad neonatal
significativamente la muerte perinatal en estos a riesgo de parto pretérmino
como también la inducción de partos antes de las 34 semanas [16]. El instituto
innecesarios en fetos pretérmino con Nacional de Salud y RCOG recomiendan
RCIU. El doppler de arteria umbilical en en sus guías el uso de corticoides para
poblaciones de alto riesgo ha mostrado fetos pequeños para la edad gestacional.
una eficacia diagnóstica significativa En caso de embarazos de menos de 34
con sensibilidad 79%, especificidad semanas complicados por preeclampsia
93%, valor predictivo positivo 83% severa y RCIU pueden no beneficiarse
y negativo 91%. La ausencia o flujo de un manejo expectante. De lo contrario
reverso de fin de diástole se relaciona fetos pretérmino con RCIU y adecuadas
con pobre condición fetal, mientras que pruebas de bienestar fetal está indicado
un doppler normal o leve disminución el uso de un curso de corticoides. Siendo
de flujo de la arteria umbilical raramente la betametasona la mejor elección (12
se asocia con morbilidad significativa mg intramuscular cada 24 horas, 2 dosis)
y muestra una fuerte evidencia de (Figura 5).
bienestar fetal cuando se difiere el parto
para maduración fetal. La frecuencia de TIEMPO DEL PARTO
evaluación debería ser inicialmente una
La decisión de finalizar el embarazo
vez por semana al igual que la ACM
está basada en dos aspectos: la edad
261
gestacional y las condiciones maternas Algunos autores, consideran finalización
y fetales (Figura 5). a las 34 semanas con pruebas reactivas
y/o desembarazar más allá de las 34
Embarazos a Término: Mayores de semanas si hay un doppler de arteria
37 semanas se finalizará el embarazo. umbilical (AU) anormal [5].
En general embarazos con restricción
no deben extenderse más allá de 40 Embarazos entre las 24-28 semanas: El
semanas. manejo óptimo permanece incierto. Un
estudio multicéntrico, aleatorio Growth
Embarazos pretérmino: Entre las 34- Restriction Intervention Trial (GRIT)
37 semanas la decisión de finalizar el donde se evaluaron las consecuencias de
embarazo depende de los resultados de fetos con partos inmediato versus parto
las pruebas de bienestar fetal. Si existe a las 48 horas posteriores a la aplicación
ausencia de flujo de fin de diástole en la de corticoides, no mostró diferencias
AU o cualquier hallazgo ominoso está significativas en la tasa de fallecimiento
indicado el parto inmediato. entre los dos grupos [18]. Por lo tanto,
el manejo debe ser individualizado en
En caso de fetos con restricción no conjunto con neonatología, obstetricia y
complicada y adecuadas pruebas de la familia.
bienestar fetal, el parto puede diferirse
hasta las 37 semanas cuando la madurez Hallazgos ominosos que requieren una
pulmonar es probable. intervención urgente son [14]:
Embarazos menores de 34 semanas: 1. Progresión de flujo ausente de fin de

Es importante saber que el manejo es diástole a flujo reverso de la arteria
más complicado para embarazos entre umbilical.
las 24 y 32 semanas de gestación, donde 2. Prueba de no estrés no reactiva
cada día ganado in útero puede mejorar persistente, pobre variabilidad
la sobrevida en un 1-2% [17]. En fetos de de la frecuencia cardiaca fetal,
más de 32 semanas, ante la ausencia de desaceleraciones tardías.
flujo de fin de diástole en AU, se debe 3. Perfil biofísico fetal con valor menor
hospitalizar a la paciente para aplicación a4
de corticoides, monitorización diaria con 4. Flujo reverso durante la contracción
doppler de arteria umbilical y pruebas de auricular en el ductus venoso fetal
bienestar complementarias (PBF, PNS). o pulsaciones en la vena umbilical
262
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
y en la presencia de ausencia de Manejo: Si el feto es >34 semanas,

flujo de fin de diástole en la arteria finalizar el embarazo. Si es <32
umbilical. semanas, aplicar corticoides antenatales,
5. Evidencia ecográfica de seguimiento con PBF y doppler 2-3
oligohidramnios. veces por semana vs. pruebas diarias.
Se propone otro manejo que tiene en 4. Flujo de diástole de la umbilical
cuenta PBF, ILA; y resultados del ausente o reverso. Índice de
doppler [23] de la siguiente manera: pulsatilidad del ductus venoso
aumentado. PBF ≥ 6/10. CMLA<2
1. Flujo de fin de diástole de la AU
cm
positivo con valores ACM y doppler
venoso normal, cuadrante máximo Manejo: Si el feto es >32 semanas finalizar
de LA (CMLA)>2 cm y PBF ≥8/10. el embarazo. Si es <32 semanas,hacer
corticoterapia y seguimiento con PBF,
Manejo: Parto solamente por factores
doppler venoso y arterial diario.
obstétricos o maternos. PBF y doppler
semanal. 5. Onda a del ductus venosa ausente o
reverso, vena umbilical pulsátil. PBF
2. Flujo fín de diástole AU positivo.
≤ 6/10, valor del CMLA<2 cm.
Centralización con doppler venoso
normal, CMLA>2 cms. y PBF ≥8/10 Manejo: Parto en un centro de tercer
e ILA normal. nivel con UCI neonatal.
Manejo: Algunos autores proponen
llevar el embarazo a término pero la MODO DEL PARTO Y MANEJO
mayoría recomiendan la finalización INTRAPARTO:
del embarazo si el feto tiene >34 El modo del parto está determinado por
semanas comprobando la maduración el estado del cérvix edad gestacional,
pulmonar; de lo contario debe hacerse tolerancia fetal al trabajo de parto,
un seguimiento con PBF y doppler fetal presentación fetal y condiciones
2 veces por semana. maternas. El parto por cesárea debe
3. Flujo de la arteria umbilical ausente ser escogido en fetos pretérmino con
o reverso, doppler venoso normal, cérvix desfavorable o compromiso
CMLA<2 cms., PBF ≥ 8/10. fetal serio. El parto vaginal debe
considerarse ante la presencia de
pruebas de bienestar fetal normales,
263
seguida de una monitorización continua 4. La secuencia de alteraciones
intraparto de la frecuencia cardiaca fetal del doppler en fetos con RCIU
y realización de test secundarios como comprende en las fases tempranas
muestra de sangre de cuero cabelludo alteración del doppler de arterias
fetal cuando este indicado medición de umbilicales, con posterior afectación
ph fetal y más reciente, el análisis del de ACM (centralización) y en fases
segmento ST del electrocardiograma avanzadas se altera el flujo aórtico
fetal que ha mostrado su eficacia en dos y el conducto venoso, siendo éstos
estudios aleatorios. El clínico debe estar los mejores elementos de predicción
preparado para la intervención rápida de muerte fetal. Esta debe ser la
ante la presencia de cualquier signo de secuencia de evaluación de los vasos
intolerancia al trabajo de parto (hipoxia en el doppler fetal del RCIU. Nivel
fetal). B.
5. Cuando el flujo de fín de diástole está
RECOMENDACIONES presente, se retrasa el parto al menos
1. La vigilancia anteparto debe ser hasta la semana 37, con la vigilancia
instituida una vez la posibilidad de de otros hallazgos normales. Nivel
sobrevida extrauterina del feto con B.
RCIU ha sido determinada. Incluye 6. Cuando el flujo de fín de diástole
velocimetría doppler, PBF, PNS, está ausene o reverso, la admisión,
evalución deal ILA. Nivel A la vigilancia estrecha y la
2. El doppler como medida primaria administración de esteroides es
para el manejo de fetos con restricción requerida. Si el feto es >32 semanas
debe incluir mandatoriamente la de gestación se finaliza el embarazo.
evaluación de la circulación cerebral Si es <32 semanas se hace vigilancia
y venosa adicional a la arteria con PBF, doppler venoso y medición
umbilical. de ILa. Cuando se altera el ductus
3. El doppler de arterias umbilicales venoso se hará resolución inmediata.
es el método más sensible para Si el embarazo es >34 semanas, aún
reconocer fetos de bajo peso. Es si los otros resultados son normales,
más eficiente que la monitorización el parto puede ser considerado. Nivel
fetal anteparto en reconocer más B.
rápidamente las alteraciones de la 7. Se debe aplicar corticoterapia en
vitalidad fetal. Nivel A todos los fetos <34 semanas de
264
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
gestación con diagnóstico de RCIU 10. El tratamiento con nutrientes o

y alteraciones del doppler umbilical. suplementos con zinc o calci, la
Nivel B. expansión del volumen plasmático,
8. Las características de las el reposo materno, la terapia
manifestaciones cardiovasculare en materna con oxígeno, la terapia
RCIU son determinadas por la EG antihipertensiva y heparina no
de aparición y la severidad de la han mostrado ser efectiva en el
enfermedad placentaria, identificada tratamiento de RCIU. Nivel B.
por el doppler de arteria umbilical 11. El ASA ha mostrado ser benéfico
aislado. Nivel C. en los embarazor de alto riesgo
9. El monitoreo intraparto con con historias previas o factores de
cardiotocografía continua es riesgo para RCIU o preeclampsia
recomendad. Es aconsejable el parto empesando desde el primer trimestre.
en una unidad de expertos neonatales Nivel B.
óptima. Nivel B.
265
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267
Sufrimiento fetal o condición fetal no
satisfactoria
El sufrimiento fetal se ha entendido profesionales del derecho o
como una alteración metabólica compañías aseguradoras.
compleja, debida a una disminución 3. Desde el punto de vista científico es
de los intercambios feto-maternos, un término vago, impreciso y poco
de evolución rápida, que lleva a la específico. Su valor predictivo es
hipoxia y a la acidosis; es decir, a una bastante bajo como lo demuestra
alteración de la homeostasis fetal, y el hecho que se suele asociar con
que, de prolongarse en el tiempo, puede el nacimiento de recién nacidos en
provocar graves lesiones que podrían buen estado, con un test de Apgar o
ser irreparables y aún la muerte. [1; 2] un pH de cordón umbilical dentro de
El término se ha estimado vago, y poco los límites normales.[4]
científico que solo indica una situación
El término propuesto “non reassuring
de riesgo fetal. [3] Por ello, no ha existido
fetal status”, podría traducirse al
consenso respecto a una definición
castellano como “estado fetal no
precisa de Sufrimiento Fetal y hoy el
tranquilizador”. Mientras el término
término se considera inapropiado y se
“sufrimiento fetal” señalaba un trastorno
propone descontinuar su uso por varias
y afectación fetal, el término “estado fetal
razones:
no tranquilizador” es una consideración
1. Desde el punto de vista semántico, de la incertidumbre asociada a los datos
no refleja realmente lo que parece disponibles. Con objeto de aumentar
sugerir, pues denota la presencia de la precisión, se considera necesario
un daño que no siempre está presente describir el dato clínico que señala el
y que más de las veces no es posible “estado fetal no tranquilizador; por
predecir con las pruebas que se ejemplo acidemia fetal patológica, la
emplean para su diagnóstico. cual es definida por un pH de arteria
2. El vocablo presenta un contenido umbilical menos de 7,0. [5]
muy diferente (aunque generalmente
negativo) según se exprese entre Pero esta definición según la
obstetras, neonatólogos, familiares, Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia, hace referencia sobre todo
269
a los diagnósticos cardiotocográficos Como en la hipoxia y acidemia fetal
empleados para el control del bienestar intervienen patologías maternas,
fetal intraparto o en las fases finales del placentarias y fetales que llevan a
embarazo por lo que no parece ser un presentar un sinnúmero de respuestas
término que identifique completamente homeostáticas fetales que podrían
el cuadro que estamos tratando de definir. constituir un síndrome; nosotros
Estima que el concepto de “riesgo de consideramos apropiado el término de
pérdida del bienestar fetal” (RPBF) como Síndrome Secuencial de Respuesta Fetal
fundamento de nuestra intervención a la Hipoxia.
finalizando un embarazo o parto podrá
estar basado tanto en situaciones clínicas La alteración de la homeostasis fetal es
graves (desprendimiento prematuro de un problema grave que se presenta en
placenta, prolapso de cordón etc.) como aproximadamente el 15% de las gestantes
en alteraciones de las distintas pruebas en trabajo de parto, produciendo una
que se empleen, en cada momento, mortalidad perinatal elevada o lesiones
para el control del bienestar fetal. Por neurológicas irreversibles si no se actúa
ello lo propone para reemplazar a la a tiempo. Es por ello que las gestantes
denominación de sufrimiento fetal. en peligro de desarrollar insuficiencia
uteroplacentaria o portadoras de
La anterior propuesta también ha enfermedades crónicas degenerativas
generado controversias y García-Alix que alteren su homeostasis, deben ser
en el 2005 plantea que el diagnóstico vigiladas cercanamente para buscar
obstétrico de riesgo de pérdida de signos de posible deterioro del producto.
bienestar fetal suena a eufemismo y [7]
muestra con crudeza una amplia brecha
entre el diagnóstico obstétrico y el La condición de homeostasis fetal
neonatal. Todo lo anterior demuestra lo puede alterarse durante el embarazo,
complejo del proceso que aun el nombre el trabajo de parto y nacimiento,
es difícil de acordar, sin embargo, se ha por diferentes mecanismos entre los
venido imponiendo la asignación de cuales tenemos: reducción del flujo
condición fetal no satisfactoria o no sanguíneo a la placenta; por alteración
tranquilizadora y así lo denominaremos en la composición de la sangre materna;
en el texto a continuación [6]. reducción del flujo sanguíneo por el
cordón umbilical o por alteración de
270
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Sufrimiento fetal o condición fetal no satisfactoria
la membrana placentaria produciendo FISIOPATOLOGÍA

una alteración de intercambio de sangre Para entender los problemas del déficit
entre la madre y el feto [7]. de oxigenación fetal es necesario
un adecuado conocimiento de la
Se distinguen dos tipos de alteraciones
respiración fetal y de los elementos que
fetales: Uno crónico que afecta al feto
en ella intervienen. Es conocido que
durante su gestación, los estudios
la homeostasis de la circulación fetal
epidemiológicos indican que muchos
es dependiente de la integridad de las
casos de eventos que llevan a una
diferentes vías o caminos que el oxígeno
parálisis cerebral ocurren antes del
y los diversos nutrientes tienen que
inicio del trabajo de parto o antes del
atravesar para llegar al feto, así como
parto [5] y otro agudo o intraparto, que
para la expulsión de sus productos de
aparece como un accidente durante el
desecho [7]. El distrés fetal puede incluir
período de dilatación o el expulsivo.
tanto la hipoxemia respiratoria como la
Ambos pueden ser independientes
acidosis metabólica. La hipoxemia es el
o estar interrelacionados. Así, es
factor más importante porque establece
frecuente que la alteración se instale en
una relación entre el distrés fetal y la
un feto crónicamente dañado durante
oxigenación fetal. La acidosis metabólica
su embarazo. En el fondo, ambos tipos
resulta de una hipoxia persistente vía
representan una condición deficitaria del
metabolismo anaeróbico y la producción
feto durante su vida intrauterina, ya sea
de ácido láctico. El transporte de oxígeno
a lo largo de su crecimiento y desarrollo,
desde la atmósfera al feto depende del
o durante el trabajo de parto. [8]
suministro de oxígeno al lado materno de
La condición fetal no satisfactoria la placenta, la transferencia placentaria
generalmente se manifiesta durante el y la circulación fetal[10].
trabajo de parto, ocasionada por una
El aporte de oxígeno uterino es definido
baja súbita del aporte de oxígeno al feto.
como el producto del flujo sanguíneo
Existen diversos factores que influyen
del órgano y el contenido de oxígeno
en la alteración aguda fetal, los cuales
arterial. El flujo uterino es determinado
pueden ser clasificados en maternos y
por la presión de perfusión (presión
feto placentarios[9].
arterial-venosa) y la resistencia. El
útero grávido comprime la vena cava
inferior y la aorta descendente dentro
271
del abdomen, resultando con una CIRCULACION FETAL.
disminución de la presión de perfusión Una particularidad de la circulación
y del flujo sanguíneo, lo cual es más fetal es que la sangre oxigenada circula
acentuado en la posición decúbito supino por los mismos vasos que la sangre poco
con baja saturación fetal de oxígeno y oxigenada. La circulación fetal es una
más anormalidades en el patrón cardiaco circulación en paralelo, mientras que
fetal. Los síntomas maternos asociados la extrauterina es en serie. Ello quiere
con hipotensión sistémica pueden no expresar que en esta última, la sangre
estar presentes y el compromiso fetal oxigenada procedente de los pulmones
pasar inadvertido. En un embarazo no se mezcla con la sangre venosa
no complicado las arterias espirales procedente de las venas cavas [3].
uterinas son dilatadas al máximo y el
aporte de oxígeno también es llevado La sangre oxigenada procedente de la
al máximo; durante el trabajo de parto placenta a través de la vena umbilical
la presión intrauterina se eleva durante única llega a la pared abdominal del
las contracciones disminuyendo el flujo feto por un anillo umbilical. Después
sanguíneo transitoriamente [10]. de un trayecto intrabdominal penetra
en el hígado, donde la mayor parte
Inicialmente las venas uterinas se de la sangre pasa a la cava inferior a
comprimen y se aumenta el volumen través del conducto venoso de arancio
sanguíneo intervelloso hasta incrementar y el resto al parénquima hepático del
la presión uterina lo suficiente para lóbulo hepático izquierdo. En la vena
detener el flujo arterial. El contenido de cava inferior hay dos corrientes de
oxígeno en la sangre arterial durante el sangre que no se mezclan: una poco
embarazo es de 14,7 ml/100 ml, con una oxigenada constituida por la sangre que
saturación del 98%. Esto se incrementa proviene de las extremidades inferiores
a 15 ml/100 ml con una saturación del y del abdomen, cuya saturación de
100%, con un ligero aumento de la hemoglobina es solamente del 40%, y
fracción de oxígeno inspirado de 0,3% otra formada por la sangre que proviene
o mayor dado por el incremento de la del conducto venoso, que tiene una
frecuencia respiratoria y del volumen saturación de hemoglobina del 83%, y la
inspiratorio materno[10]. de la vena hepática izquierda que tiene
una saturación de oxígeno del 73% [3].
272
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
273
La sangre de la cava inferior llega a MECANISMOS DE
la aurícula derecha y desemboca en TRANSFERENCIA PLACENTARIA
una zona próxima a la comunicación La placenta es responsable de la
interauricular que se denomina foramen transferencia de la mayoría de los
oval o agujero de botal. En su borde nutrientes, agua y oxígeno al feto y es
existe el septum secundum o cresta la vía de eliminación de productos de
dividens, que orienta la columna de desecho entre la madre y el feto. Produce
sangre oxigenada hacia el agujero de una cantidad de proteínas y hormonas
botal, de tal manera que esta sangre esteroideas y factores esenciales para
pasa directamente desde la aurícula el mantenimiento del embarazo. Así,
derecha a la izquierda, mientras que la placenta juega un papel importante
la columna de sangre poco oxigenada, en el control del crecimiento fetal [11].
junto con la sangre que proviene de la La placenta hemomonocorial humana
cava superior, pasan directamente de la es anatómicamente simple con solo
aurícula derecha al ventrículo derecho tres capas de tejido fetal (trofoblasto,
por la válvula tricúspide [3]. estroma velloso y endotelio vascular)
que separan la sangre materna y fetal
Desde el ventrículo izquierdo la sangre
[12].
bien oxigenada pasa a la aorta ascendente
y de ahí a los vasos que irrigan la masa El flujo sanguíneo a la circulación
encefálica. Por el contrario, la sangre umbilical representa aproximadamente
procedente del ventrículo derecho, 40% del vaciamiento combinado a los
menos oxigenada, pasa en su mayor parte ventrículos fetales. En el tercer trimestre
a través del ductus arterioso a la aorta de la gestación, el incremento del flujo
descendente y una pequeña proporción sanguíneo umbilical es proporcional al
va a irrigar el parénquima pulmonar. crecimiento fetal y se mantiene constante
El resto irriga el tórax, el abdomen y cuando el peso fetal se ha normalizado.
las extremidades, y en gran parte se Aunque el incremento en el número
dirige a las arterias hipogástricas, que se de capilares vellosos representa el
prolongan en las arterias umbilicales, las principal contribuyente dependiente
cuales tienen un trayecto intraabdominal de la gestación para el incremento
para salir a través del anillo umbilical al del flujo sanguíneo umbilical, los
cordón y llegar hasta la placenta [3]. factores que regulan estos cambios no
son entendidos. Se han identificado
274
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
un número importante de factores y es asociada con disminución del flujo

péptidos angiogénicos que incluyen al sanguíneo uteroplacentario [13]. Se cree
factor de crecimiento endotelial. Los que la resistencia pulmonar vascular es
cambios en corto tiempo en el flujo alta debido a los bajos PO2 de la sangre
sanguíneo umbilical son primariamente arterial, al desbalance entre la actividad
regulados por la presión de perfusión, vasoconstrictora y vasodilatadora con
con una relación lineal en la circulación reducida respuesta a los vasodilatadores
umbilical. Un pequeño incremento de dependientes del endotelio, con
presión en la vena umbilical de 2-3 mm inhibición de la oxígenonítrico
Hg evoca una disminución proporcional sintetasa, así como a los altos niveles de
en el flujo sanguíneo umbilical. Debido expansión pulmonar en reposo y presión
a que tanto la arteria como la vena intraluminal [14,15].
umbilical se encuentran dentro de la
cavidad amniótica, los cambios de El transporte de oxígeno placentario
presiones por incrementos del tono ocurre a lo largo de un gradiente de
uterino son transmitidos igual a estos presión de la sangre materna a la fetal.
vasos sin que se produzcan cambios en La hemoglobina fetal tiene una mayor
el flujo sanguíneo umbilical [13]. afinidad por el oxígeno y poca afinidad
por el 2-3 difosfoglicerato que la
Respecto al lecho uteroplacentario, la hemoglobina del adulto y ello facilita
circulación fetoplacentaria es resistente la transferencia del oxígeno. El dióxido
a los efectos vasoconstrictores de de carbono pasa disuelto de la sangre
agentes presores infundidos, y el flujo fetal a la materna a través de la placenta,
sanguíneo umbilical es preservado a causando una reducida afinidad de
menos que el gasto cardiaco disminuya. la sangre materna por el oxígeno e
Así, a pesar de los cambios inducidos incrementada afinidad de la sangre fetal
por catecolaminas en la distribución del por el mismo. Esto es el “doble efecto
flujo e incremento en la presión durante Bohr” [10].
la hipoxia aguda, el flujo sanguíneo
umbilical es mantenido sobre un rango Se ha demostrado que el patrón
relativamente amplio de tensiones de respiratorio durante la vida fetal es
oxígeno. Además se han identificado discontinuo, alternando períodos de
autacoides vasoactivos endógenos respiración con períodos de apnea.
como óxido nítrico y la endotelina –1 Esto está asociado con los estados de
dormir y despertar, tal que la apnea
275
usualmente se encuentra relacionado por una u otra razón la placenta es
con el sueño tranquilo y la respiración hipoperfundida. En estas circunstancias,
se encuentra asociado al sueño activo ocurre una retención de gas carbónico
y al despertar [16]. Las situaciones de (CO2) y debido a que el feto aclara el
hipoxia, hipercapnia, injuria, estrés o CO2 por la circulación placentaria, el
intervenciones farmacológicas pueden hallazgo de una incrementada presión
inducir plasticidad respiratoria [17]. de CO2 (PCO2) en el cordón es una
acidosis respiratoria [18].
El mecanismo primario que contribuye
a la interrupción del flujo sanguíneo A medida que se intensifica el estrés
placentario es visto como el determinante hipóxico se desarrolla el patrón de
crítico del resultado neurológico. Así, redistribución circulatoria, respuesta
el impacto sistémico y cerebral de un también conocida como “centralización
evento agudo (ejemplo, desprendimiento circulatoria” o “redistribución de flujo
prematuro de placenta) difiere de cerebral”, la que privilegia por medio
procesos más crónicos (ejemplo, de un aumento del flujo sanguíneo
desaceleraciones repetitivas). Por el músculo miocárdico, el SNC y las
ejemplo, asfixia parcial prolongada daña glándulas suprarrenales, en desmedro
la corteza cerebral y materia blanca en de la perfusión a otros tejidos: hígado,
regiones parasagitales, donde la asfixia riñón, aparato digestivo, músculos y
total breve daña los núcleos subcorticales piel [19]. Las categorías de los procesos
en el tálamo, incluidos los ganglios que podrían alterar el adecuado aporte
basales. Las anormalidades específicas sanguíneo útero placentario-fetal y
de la placenta puede incrementar la generar una hipoperfusión placentaria
probabilidad de injuria cerebral y la son expuestas en la tabla 1.
subsiguiente parálisis cerebral. Por
ejemplo, las desaceleraciones pueden DIAGNÓSTICO
estar relacionadas a compresiones del
Los clínicos confían sobre parámetros
cordón, inflamaciones placentarias
indirectos tales como rata cardiaca fetal,
ocultas subyacentes o cambios
estado ácido- base, y más recientemente
vasculares placentarios [13]. Entonces,
oximetría de pulso fetal. Todos estos
la asfixia intraparto es definida como
parámetros están sujetos a interpretación.
una interrupción aguda del suplemento
El estado no satisfactorio describe
de oxígeno, lo cual ocurre cuando
compromiso en el intercambio gaseoso
276
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
TIPO DE LESIÓN PROCESO PROCESO PLACENTARIO

PLACENTARIO AGUDO CRÓNICO
Suministro sanguíneo Ruptura uterina Baja perfusión materna
materno afectado Desprendimiento prematu- Desprendimiento crónico de
ro de placenta placenta
Cambios de infarto/isquemia
Cambios morfológicos de vello-
sidades.
Madurez vellosa acelerada
Incrementados nudos sincitiales.
Vasculopatía decidual.
Suministro sanguíneo Obstrucción aguda del flujo Obstrucción parcial o crónica del
fetal afectado sanguíneo flujo sanguíneo.
Oclusión del cordón umbi- Oclusión del cordón umbilical.
lical. Mionecrosis asociada al meconio.
Hemorragia fetal aguda.
Vasos velamentosos.
Disrupción de capilares
fetales.
Hemorragia fetomaterna.
Trauma fetal.
Lesiones placentarias Infarto del piso materno
primarias Villitis crónica.
Mionecrosis asociada al meconio.
Procesos inflamato- Corioamnionitis aguda
rios/infecciosos Con respuesta inflamatoria fetal
Con trombosis fetal.
Ambiente intrauterino Glóbulos rojos nucleados coran-
anormal giosis
Tabla 1. Categorías de patologías placentarias
TOMADO DE: BAERGEN RN. The placenta as witness. Clin Perinatol.2007; 34:393-407.
277
(asfixia) y en el extremo, puede haber como la amniocentesis o cordocentesis.
una cesación completa del intercambio No hay una prueba ideal para todos los
gaseoso (ejemplo, anoxia fetal). fetos en riesgo, y una prueba puede ser
más apropiada que otra dependiendo
La oclusión completa del cordón, de la fisiopatología subyacente o la
bradicardia sostenida, la ruptura uterina indicación de la prueba. Así, la prueba
y las contracciones uterinas tetánicas no solo debe ser lógica, sino también
son ejemplos de cesación completa costo-efectiva [22].
del intercambio gaseoso (anoxia). La
anoxia fetal puede ser letal en menos de MODIFICACIONES DE LA FCF
10 minutos [20]. Algunos fetos muestran
signos de sufrimiento, como ritmo El monitoreo de la frecuencia cardiaca
cardíaco anormal, o el paso de meconio fetal fue propuesto para detectar
durante el trabajo de parto de la madre. cambios en la respuesta cardiaca, la
cual podría identificar asfixia in útero.
A pesar que a la luz de los conocimientos La introducción del monitoreo de la
actuales la mayoría de las muertes frecuencia cardiaca en los 70s con
perinatales y de las potenciales secuelas los trabajos de Caldeyro-Barcia crea
neurológicas que presentará el neonato, una expectativa por la identificación
surgen de eventos precipitantes que de infantes quienes se encuentran en
afectan al feto fuera del período intraparto riesgo de desarrollar lesión hipóxico -
(inmadurez, infección, hipoxia crónica, isquémica cerebral. Y se postuló que el
etc.), es durante el parto donde la monitoreo de la rata cardiaca fetal podría
unidad fetoplacentaria puede claudicar reducir la incidencia de déficit que
originando un estado asfíctico, factor fueron atribuidos a eventos perinatales
precipitante de las dos complicaciones en un 50%. Después de cuatro décadas
obstétricas más grave, la muerte de experiencia con monitoreo intensivo
perinatal y las secuelas neurológicas[19]. de la rata cardiaca fetal, el impacto sobre
Uno de los avances más importantes la subsecuente resultados neurológicos
en obstetricia es el poder evaluar al han sido mínimos. Ver Flujogramas 1,2
feto antes del parto y ello puede incluir Y 3 [13] pero, muy a pesar de lo anterior,
métodos baratos como el conteo de sin duda son los métodos más utilizados
movimientos fetales, así como pruebas en la vigilancia fetal tras la pérdida de
de no estrés, perfil biofísico fetal y vigencia de los métodos bioquímicos
evaluación doppler o pruebas invasivas [23].
278
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Como resultado de la reducción de los DESACELERACIONES

intercambios fetomaternos, se producen VARIABLES ó DIP TIPO III
una serie de reacciones de adaptación, Es aquella de inicio y forma
que tienden a aminorar el efecto nocivo variable respecto de la contracción
de las alteraciones homeostáticas sobre uterina. Se encuentra asociada a la
el feto y al mismo tiempo prolongar la compresión del cordón umbilical. Este
sobrevida [24]. Desde los trabajos de sistema de monitoreo fetal predice
Caldeyro-Barcia se han identificado tres resultados normales en fetos sanos
patrones de desaceleraciones o DIPS, de y discriminándolos de aquellos con
acuerdo con la relación que guardan con verdadero estrés. También son altamente
la contracción uterina, y son: predictivos de distrés fetal resultando
con acidemia en cordón umbilical y
DESACELERACIONES secuelas neonatales adversas quienes
TEMPRANAS ó DIP TIPO I se beneficiarían de evaluaciones
Es aquella en la cual la caída de la adicionales y posiblemente del parto
FCF es sincrónica con la contracción expedito[25].Sin embargo, se estima
uterina. Se asocia a compresión cefálica, que aún con adecuada valoración el
desalineamiento del cráneo e hipoxia monitoreo de la FCF intraparto tiene baja
cerebral [24]. sensibilidad para predecir asfixia [26 y 27].
Las razones para la baja sensibilidad
DESACELERACIONES TARDÍAS incluye variabilidad en la interpretación
ó DIP TIPO II de patrón FCF y la poca estandarización
en la definición del parámetro monitoreo
Es aquella en la cual la caída de la FCF fetal electrónico usado para evaluación
se inicia tardíamente con respecto a la fetal [27].
contracción uterina, es casi siempre
uniforme. Se relaciona con insuficiencia
ALTERACIONES BIOQUÍMICAS
uteroplacentaria, depresión miocárdica,
EN EL FETO
acidosis y depresión neonatal,
particularmente cuando se presenta en el Ante registros “sospechosos” o
30% o más de las contracciones uterinas “anormales” es recomendable obtener
[24]. información adicional sobre los gases
en sangre fetal por medio de la muestra
del cuero cabelludo o la utilización de
279
oximetría de pulso, como una manera de la hipoxia, debido a que es un término
afinar el diagnóstico de condición fetal logarítmico, no expresa una medición
no satisfactoria, lo que ciertamente presta lineal de la acumulación de ácido. [29]
ayuda para disminuir la indicación de Los cambios en la concentración de
operación cesárea, índice que en algunos los hidrogeniones compatibles con una
estudios está aumentado con la sólo caída del pH de 7,0 a 6,9 es casi el doble
utilización del registro externo [19]. Se de la que se presenta con un cambio
obtiene sangre del cuero cabelludo fetal del pH de 7,3 a 7,2. GHIDINI en el
y se estudia en ella el estado ácido-base, 2006 no encontró una relación lineal de
pO2 y pCO2 o por métodos indirectos baja puntuación del Apgar a los cinco
a través de electrodos colocados en los minutos y estado fetal de acidosis [30].
tejidos fetales. Los valores normales Igualmente, Rivas y Mendivil en 2008
del feto son: pO2 (17-20 mm Hg), presentan resultados de la evaluación
pCO2 (40-50 mm Hg) déficit de base del pH en recién nacidos de embarazos
(0-5 m Eq/l) y pH (7.20-7.30) [24]. La con oligohidramnios espontáneo y
acidemia metabólica fetal severa al aunque había una acumulación del
nacimiento ha sido definida como un pH PCO2 y disminución de la PO2, no se
de la arteria umbilical ≤ 7.0 Ello ocurre evidenciaban cambios significativos
aproximadamente en 20–25 niños por en el pH del neonato [31]. Además, el
1000 nacidos. En 10–30% de esos niños estudio del pH es inapropiado en algunas
determina un daño neurológico o de circunstancias. Por ejemplo, al desarrollo
otro órgano a largo plazo [26].Diferentes de una infección fetal e intrauterina, se
factores han contribuido para reducir puede presentar una taquicardia fetal. La
la popularidad de la prueba. El cérvix medición del pH de sangre fetal excluye
debe estar suficientemente dilatado, y el desarrollo de hipoxemia como la
las membranas rotas, además del equipo causa de la taquicardia, pero no excluye
que debe estar disponible y equilibrado; la infección. [32]
la muestra no se puede coagular y
después de un valor normal, la prueba Desde 1970 se ha estudiado la
se debe repetir cada 30 minutos determinación de lactato en sangre del
mientras permanezca un trazado no cuero cabelludo fetal, durante el trabajo
satisfactorio [28]. Armstrong anota que de parto en razón de que la medición del
el pH no es el parámetro ideal para pH es mas complicada y la necesidad
estimar la exposición acumulativa a de una cantidad relativamente mayor de
280
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
sangre (30-50 µl) y las tasas de fallas PERFIL BIOFÍSICO FETAL (PBF)
en la prueba que han sido reportadas, El PBF es un estudio combinado de
además de no poder discriminar entre ultrasonido y la prueba de no estrés
acidemia metabólica o respiratoria. El (PNS). Se evalúan cinco parámetros:
principal sustrato para la producción presencia de aceleraciones en la PNS;
de energía fetal es la glucosa, la cual es volumen normal de líquido amniótico;
metabolizada en condiciones aeróbicas tono fetal normal; movimientos de
a gas carbónico y agua además de la las extremidades y movimientos
producción de energía en forma de respiratorios.
adenosintrifosfato (ATP) para mantener
la integridad celular. Los metabolitos En una revisión sistemática Alfirevic
son fácilmente eliminados del feto a y Neilson concluyen que no hay datos
través de la placenta. Si hay escasez suficientes para determinar el valor del
de oxígeno, (ejemplo, en condiciones PBF en el manejo de embarazos de alto
anaeróbicas) el piruvato no entra al riesgo. Lo que puede ser interpretado
ciclo de Krebs pero es metabolizado a como que el uso del PBF en embarazos
lactato con producción mucho menor de alto riesgo, no mejora los resultados
de ATP y su acumulación en el feto fetales. Pero contrariamente, estudios
desarrolla una lactacidemia. [33] El observacionales no controlados presentan
lactato es un reflejo de la hipoxia tisular que la muerte fetal es extremadamente
y estudios observacionales indican que poco probable en presencia de PBF
el análisis del lactato tiene similares o normal. El PBF normal en un embarazo
mejores propiedades comparados con de alto riesgo tiene un buen valor
el análisis del pH en la identificación de predictivo negativo. [35; 36]
la morbilidad neonatal de corto tiempo,
necesitando solo 5 µl de sangre. Sin VELOCIMETRÍA DOPPLER
embargo, Wiberg-Itzel y cols en el 2008 El análisis de la velocidad del flujo
no encontraron diferencias significativas sanguíneo por algunas arterias materno-
al nacimiento después de usar análisis fetales como las arterias uterinas,
de lactato o de pH de sangre del cuero umbilical, cerebral media, el istmo
cabelludo fetal, para determinar hipoxia aórtico y el ductus venoso han sido
durante el trabajo de parto. [34] empleados también como un método
no invasivo para la evaluación del
bienestar fetal. Básicamente lo que se
281
analiza por ultrasonido doppler es la han reportado asociación alguna con
diferencia existente en el flujo sanguíneo hipoxia, acidosis o asfixia fetal [13]
máximo a través de una arteria en las considerándose que la hipoxia es el
fases de sístole y diástole cardiacas[23] estimulante del paso de meconio al
Los índices a calcular son la relación útero [38] Entonces se entiende que el
sístole/diástole, índice de resistencia e meconio está presente en un ambiente
índice de pulsatilidad y todos pueden adverso, posiblemente complicando la
ser fácilmente medidos en el pico de la reserva fetal, mas que como indicador
sístole y en el fin de diástole del ciclo de compromiso fetal.[39]
cardiaco.[37]
Debido a que el síndrome de aspiración
La velocidad y la forma de las ondas del meconio no ocurre en todos los
de la arteria umbilical cambian con recién nacidos con líquido amniótico
el transcurrir de la gestación. La meconiado, se ha intentado definir los
velocidad de fin de diástole está ausente factores de riesgo asociados para el
durante el primer trimestre. El índice desarrollo del síndrome de aspiración
de pulsatilidad, el de resistencia y la de meconio; ejemplos, consistencia
relación sístole/ diástole disminuye con del meconio, trazado cardiaco no
el avance de la gestación, debido a una satisfactorio, meconio por debajo del
disminución de la resistencia vascular cordón umbilical y bajo puntaje del
placentaria. Como resultado de ello, la Apgar. [38] Aunque la relación de cesáreas
edad gestacional llega a ser un factor por condición fetal no satisfactoria se
crítico para la interpretación de la incrementa en pacientes con meconio,
velocimetría doppler. [37] este efecto es más significativo con
disminución del volumen del líquido
EXPULSIÓN DE MECONIO amniótico. [13]
El líquido amniótico meconiado es una
OXIMETRÍA DE PULSO
observación común durante el trabajo
de parto y ocurre aproximadamente Mide el porcentaje de saturación
en 10–20% de los nacimientos. [13] El de oxígeno (SPO2). El sensor del
meconio, particularmente cuando es oxímetro de pulso se coloca a través del
espeso, es considerado por algunos cuello uterino después de la rotura de
investigadores como reflejo de un membrana y se aplica en el carrillo fetal.
estrés in útero, mientras que otros no Éste método, a diferencia del monitoreo
282
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
fetal electrónico que usa la FCF como oximetría de un tercio de los pacientes
reflejo del estado de oxigenación del por un alto porcentaje de períodos de
cerebro y por lo tanto es una medida saturación de pulso por debajo del
indirecta de la oxigenación fetal, tiene 30%. El punto de corte propuesto del
la capacidad de medir directamente 30% no permitió realizar una distinción
el estado del oxígeno en tiempo real y confiable entre fetos normales y
valorar minuto a minuto la oxigenación acidóticos; encontraron acidemia en
fetal. La SPO2 varía entre el 30 y el fetos con saturación de oxígeno por
70%, usándose como valor límite una encima del 30%. De otro lado bajos
SPO2 del 30% para diferenciar un valores de saturación no necesariamente
feto con oxigenación normal de uno están asociados con hipoxia, acidemia o
hipóxico. Este umbral clínico del 30% depresión neonatal. [41] La saturación de
de SPO2 tiene correlación con un pH oxígeno tiene una relación limitada con
bajo del cuero cabelludo (<7,20). La la medición de acidosis y al nacimiento
utilidad de éste método radica en que se ha encontrado baja saturación de
existe un grupo intermedio de pacientes oxígeno en el cordón umbilical con la
que muestran trazos de FCF que no son edad gestacional avanzada. [42]
normales pero tampoco compatibles con
SFA, pudiendo utilizarse la oximetría Una revisión de la librería Cochrane
para distinguir al feto que requiere encuentra que los datos proporcionan
nacimiento de aquel que no, ya que en apoyo limitado al uso de la oximetría de
el contexto de un trazado anormal de pulso fetal cuando se utiliza en presencia
FCF, una SPO2 normal indica que el de una cardiotocografia desalentadora,
feto no sufre hipoxia significativa que para reducir la cesárea por estado
requiera interrupción del embarazo. [2] fetal desalentador. El agregado de la
East, en 2005, reporta una disminución oximetría de pulso fetal no reduce las
del 23% en partos operatorios cuando se tasas generales de cesárea. Se necesita un
introdujo la oximetría de pulso en patrón mejor método para evaluar el bienestar
de rata cardiaca no satisfactoria. [40] fetal en el trabajo de parto. [43]
Sin embargo, Luttkus en el 2003 TRATAMIENTO

publica las dificultades para interpretar
Cuando la condición fetal no es
la saturación Durante 30 minutos antes
satisfactoria, se hace manifiesto, hay
del parto hubo signos de alarma en la
dos formas importantes de actuar,
283
ya sea tratar al feto o extraer el feto y una compresión del cordón umbilical,
tratarlo como recién nacido. Aquí nos ello no mejora con el cambio de
referiremos al primero. Para tratar al feto posición. [10]
es importante establecer las causas que
están produciendo la hipoxia intrauterina. TOCOLISIS
Si no hay posibilidades de diagnosticar
Puede mejorar la perfusión
la causa, la medida mas importante es
uteroplacentaria y la compresión del
la reanimación intrauterina, lo cual
cordón, si esta está presente. Los agentes
implica la aplicación de medidas a la
beta-adrenérgicos son una opción para
madre durante el trabajo de parto con
la resucitación intrauterina porque
la intención de mejorar el suministro
promueven la relajación uterina, lo cual
de oxígeno al feto comprometido. El
posiblemente aumenta el flujo sanguíneo
incremento del oxígeno puede mejorar
placentario y la oxigenación fetal. [10,20]
las condiciones fetales y permitir que el
La hiperestimulación frecuentemente es
trabajo de parto continúe.
diagnosticada por un incremento en la
Suplemento de oxígeno, adecuada frecuencia de las contracciones, la cual
posición materna, descontinuar la aumenta el tono basal y se ha visto que es
oxitocina, normalización de la tensión la causa mas importante de alteraciones
arterial y la tocolisis en caso de útero de la rata cardiaca fetal. Sobre esta base,
hipertónico son maniobras efectivas. los tocolíticos se podrían usar cuando
Estos pasos pueden permitir al feto nacer las anormalidades en el trazado cardiaco
por vía vaginal si el parto es inminente. O fetal ocurran en presencia de actividad
dar tiempo para la inducción anestésica uterina [10]. La terbutalina puede causar
y la realización de una cesárea. [20; 45] taquicardia materna, pero no incrementa
los efectos adversos cardiovasculares
durante la anestesia. El atosibán que es
POSICIÓN
un antagonista de los receptores de la
La posición decúbito lateral izquierdo oxitocina que tiene una alta especificidad
es usada como el estándar durante la por el útero se ha evaluado en un estudio
reanimación intrauterina porque se logra piloto para distrés fetal y aunque detiene
un mejor gasto cardiaco materno. Sin la contractilidad uterina con una corta
embargo, si la causa de la anormalidad duración, tiene pocos efectos adversos
en el trazado de la rata cardiaca fetal es en la madre (Weale). Algunos reportes
indican la utilización del sulfato de
284
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
magnesio como tocolítico, pero fue suplementación de oxígeno con CO2

menos efectivo en comparación con la mejora la oxigenación fetal. Consideran
terbutalina. También se ha reportado que la hiperventilación con hipocapnia
la utilización del trinitrato de glicerilo durante el trabajo de parto, puede
como agente tocolítico [45] embotar el efecto materno de inhalación
de O2. [46] Sin embargo, Boumphrey
OXÍGENO. El cerebro es un órgano indica que usando una máscara sin
netamente aeróbico y breves períodos reservorio de Hudson, con tres válvulas
de hipoxia puede llevar a una seria y un flujo de oxígeno de 15 l/ min. e
disrupción de la función neuronal y instalación hermética de la máscara a la
muerte de las células cerebrales. Así, cara se podría suministrar un promedio
es importante el mantenimiento de la de FiO2 de 0.97% [10]
oxigenación cerebral. En un intento
por mejorar la oxigenación fetal, tanto LÍQUIDOS INTRAVENOSOS.-
cerebral como sistémica en la presencia Se recomienda una infusión de 1
de una condición fetal no satisfactoria, litro de cristaloides, sin glucosa, en
se han empleado diversas medidas de caso de distrés fetal ya que no hay
reanimación entre las cuales está la autorregulación del flujo sanguíneo
administración de oxígeno a la madre. [46] al útero, el flujo sanguíneo uterino se
Existen pocas pruebas para demostrar si reducirá linealmente con la presión
la administración de oxígeno a la madre sanguínea materna. En presencia de
durante el trabajo de parto es beneficiosa hipotensión materna una infusión de
cuando el feto muestra signos de líquidos podría mejorar el volumen
sufrimiento. [46] El tiempo para lograr la minuto, el retorno venoso y con ello,
máxima concentración de oxígeno fetal el gasto cardiaco. Si la hipotensión es
se incrementa en la presencia de distrés secundaria a hipovolemia, se requiere
fetal. Dando una fracción inspiratoria de una infusión agresiva de líquidos para
oxígeno (FiO2) de 1.0% a la madre, se la reanimación y podrían requerirse
incrementa la saturación de oxígeno al sangre o sus derivados. Esta mejoría
feto, pero ello no se logra con una FiO2 probablemente es causada por una
de 0.4%. Y es difícil dar una FiO2 de reducción de la contractilidad uterina,
1.0% sin usar una circuito anestésico. pero además podría contribuir el hecho de
[10, 45] Tomimatsu, en experimentos disminuir la viscosidad sanguínea. Esta
con ovejas preñadas encuentra que la medida de líquidos intravenosos no es
285
recomendada en la mujer preeclámptica fetal reduzca la mortalidad perinatal.
con una presión oncótica disminuida, en Hofmeyr [47], en una revisión Cochrane
las cuales se indica prudencia al manejar en el 2008, encontró escasa evidencia
los líquidos dependiendo de un control para demostrar que el tratamiento
estricto de la presión venosa central. [10, quirúrgico es más beneficioso que el
45
] tratamiento de los factores que puedan
estar causando el sufrimiento del recién
La cesárea debe realizarse dentro de los nacido, como la escasez de líquido
30 minutos de tomada la decisión. Si alrededor del recién nacido, la posición
bien esta escala de tiempo es deseable, física de la mujer o el alivio del dolor
no hay pruebas que sugieran que los (tratamiento conservador). Si se opta
recién nacidos después de los 30 minutos por la cesárea, se recomienda que el
tengan un peor pronóstico. [10] Aún, en lapso entre la toma de decisión hasta
ámbitos sin instalaciones obstétricas la incisión sea menor de 30 minutos,
modernas, no se ha demostrado que sin embargo se ha demostrado que el
una política de parto quirúrgico ante la no lograr este objetivo, no conlleva un
aparición de líquido teñido con meconio pronóstico negativo mensurable para el
o cambios de la frecuencia cardíaca recién nacido.
286
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
TOMADO DE: PERLMAN JM. Intrapartum asphyxia and cerebral palsy: is there a link?
Clin Perinatol. 2006; 33:335-353.
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SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
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293
Placenta previa
INTRODUCCIÓN • PLACENTA PREVIA TOTAL: Se

La placenta previa se define como la presenta cuando el orificio cervical
implantación placentaria sobre el orificio interno es recubierto completamente
cervical interno y/o en el segmento por la placenta.
uterino inferior, la cual se antepone al • PLACENTA PREVIA PARCIAL:
feto a partir del segundo trimestre de Ocurre cuando la placenta cubre
gestación. parcialmente el orificio cervical
interno.
La placenta previa es la segunda • PLACENTA PREVIA
causa en frecuencia de hemorragia MARGINAL: El borde de la
de la segunda mitad del embarazo placenta alcanza el orificio cervical
complicando aproximadamente 0.3 a interno, pero no lo cubre.
0.5% de todos los embarazos, precedida • PLACENTA DE INSERCIÓN
por el desprendimiento prematuro de BAJA: La placenta se localiza en
placenta normo inserta, teniendo gran el segmento uterino inferior, pero
impacto en la morbilidad y mortalidad el borde placentario no alcanza al
tanto materna como perinatal. orificio cervical interno.
MORBILIDAD ASOCIADA A
La incidencia de la placenta previa
PLACENTA PREVIA
(PP) varía según los diferentes estudios
reportados y la población objeto, pero La placenta previa está asociada a
se acepta un caso por cada 200 partos altas tasas de parto pretérmino, la
y su prevalencia es de 4 a 5 por 1000 cual aumenta la morbi mortalidad
embarazos [1]. perinatal por prematurez. Además
se han reportado asociaciones a
CLASIFICACIÓN: restricción del crecimiento intrauterino,
ruptura prematura de membranas y a
Se clasifica a la placenta previa en 4
malformaciones congénitas con placenta
tipos:
previa (PP), aunque la fisiopatogenia de
esta no está claramente establecida.
295
Una de las morbilidades maternas de las membranas sobre el cérvix y bajo
asociadas a la PP es el acretismo la presentación fetal no protegida por la
placentario la cual se refiere a aquella placenta y por la gelatina de Warthon;
placenta que se encuentra adherida esta generalmente es resultado de una
anormalmente al útero, llamándola inserción velamentosa del cordón
acreta cuando invade parcialmente el umbilical. La vasa previa es una
miometrio, increta cuando lo invade condición de difícil diagnóstico con altas
en su totalidad y percreta cuando la tasas de mortalidad perinatal las cuales
invasión llega hasta la serosa del útero están alrededor de un 60%; debido a una
y en algunas ocasiones órganos vecinos. exanguinación fetal.
Esta se observa alrededor del 15 al
20% de las pacientes con PP y aumenta Otras morbilidades asociadas a placenta
su factor de riesgo proporcional al previa incluyen hemorragia ante parto
número de cesáreas previas, las cuales RR 9.81 (IC 95% 8.92-10.79), necesidad
ofrecen baja resistencia de implantación de histerectomía RR 33.26 (IC 95%
e invasión trofoblástica a nivel del 18.19-60.89), acretismo placentario RR
segmento uterino inferior por ausencia 2.48 (IC 95% 1.55-3.98), hemorragia
o deficiencia de la capa de Nitabuch’s. posparto RR 1.86 (IC 95% 1.46-2.36),
necesidad de transfusión RR 10.86 (IC
Otra complicación infrecuente pero 95% 7.45-13.55), sepsis RR 5.5 IC 95%
importante es la vasa previa y se refiere (1.31-23.54), tromboflebitis RR 4.85
a los vasos fetales que recorren a través (IC 95% 1.50-15.69) [2].
296
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Placenta previa
La tasa de mortalidad por PP en FISIOPATOLOGÍA

EE.UU es de 0.03%, esta entidad En la actualidad todavía no es
produce entre otras, estrés emocional completamente claro por qué algunas
a causa de sangrados recurrentes y placentas se implantan en el segmento
hospitalizaciones que ocurren a lo largo uterino inferior y no lo hacen en el fondo
de la segunda mitad del embarazo. uterino. Parece ser que la presencia
de una cicatriz uterina previa puede
FACTORES DE RIESGO predisponer a una implantación baja de
Los factores de riesgo la placenta, siendo este factor de riesgo
epidemiológicamente significativos más común durante una gestación con
son: PP.
• Edad materna >35 años. Mas del 90% de las placentas de
• Multiparidad. inserción baja identificadas en etapas
• Embarazo múltiple. tempranas del embarazo tienden a
• Antecedente de cirugías previa realizar lo que comúnmente se denomina
como cesáreas, legrados uterinos, migración placentaria realizando un
miomectomía. “desplazamiento” hacia el fondo uterino;
• Consumo de cocaína. lo que a su vez se explica debido a que
• Tabaquismo. esta migra a razón del desarrollo del
• Raza negra. segmento uterino inferior, buscando una
El factor de riesgo obstétrico más zona mejor irrigada, lo cual se conoce
importante es el antecedente de cesárea como trofotropismo.
anterior, el Likelihood Ratio de PP
incrementa en una dosis respuesta al Mientras la placenta se encuentre
número de cesáreas previas, con riesgo localizada en un territorio donde su
de 4.5 (IC 95% 3.6-5.5) para 1 cesárea perfusión esta disminuida, puede
previa hasta 44.9 (IC 95% 13.5-149.5) en presentar atrofia y esta misma llevar a
4 cesáreas previas, pacientes que tienen patologías asociadas como vasa previa,
2 ó 3 cesáreas anteriores y presentan inserción velamentosa de cordón,
placenta previa tienen un riesgo de 60% placenta subcenturiada.
de presentar acretismo placentario [2,3].
Diferentes estudios han demostrado
como el realizado por Taipale y cols que
297
la mayoría de las placentas localizadas Sin embargo algunas pacientes con PP
en el segmento uterino inferior durante pueden presentar sangrado acompañado
el segundo trimestre no están al término de dolor, esto secundario a la presencia
del embarazo; sin embargo aquellas que de contracciones uterinas o separación
se implantan en el segmento uterino placentaria parcial.
inferior mas y son identificadas al final
del segundo trimestre se debe realizar La PP completa se presenta en un 50 a
seguimiento ecográfico por el riesgo de 60% siendo el tipo más común y con
cursar con vasa previa [2]. mayores tasas de complicaciones, con
un inicio de sangrado más temprano
CUADRO CLÍNICO hacia las 28 a 29 semanas; la PP parcial
presenta sangrado hacia las 32 a 33
La presentación clínica clásica de la PP semanas, al igual que la marginal.
es el sangrado por genitales externos
rojo brillante, indoloro, en el segundo
DIAGNÓSTICO
trimestre o principios del tercer trimestre.
Se piensa que el sangrado se produce Además del cuadro clínico anteriormente
por el desarrollo del segmento uterino expuesto, la mayoría de las PP son
inferior en el tercer trimestre, la fijación diagnosticadas mediante la realización
placentaria en esta área se rompe según de ecografías de control en el segundo
se adelgaza en preparación para el inicio trimestre de embarazo, la ecografía
del trabajo de parto. transabdominal es la más frecuentemente
utilizada para la localización placentaria
Cuando el sangrado ocurre el útero es pero con cierto margen de imprecisión
incapaz de contraerse para cohibir el para diagnóstico de PP, teniendo falsos
sangrado producto de la laceración positivos y negativos hasta de un 25%
de los vasos sanguíneos placa corial. [5].
El sangrado genital provocada por la
PP puede llegar a ser severo en ciertas La superioridad de la ecografía
ocasiones llevando a la madre a shock transvaginal sobre la transabdominal es
hipovolémico con repercusiones atribuida a diferentes factores:
hemodinámicas, no siendo esta 1. Se requiere una vejiga llena en el
presentación afortunadamente la más abordaje transabdominal.
común [4].
298
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Placenta previa
2. El orificio cervical interno y segmento MANEJO

no se observan adecuadamente en el Las pacientes con hemorragia de la
abordaje transabdominal. segunda mitad del embarazo y en este
3. La cabeza fetal puede obstruir la caso por PP son admitidas usualmente
visión de la placenta adecuadamente en hospitales para una evaluación
y con más dificultad cuando esta se inicial, teniendo en cuenta tres variables,
encuentra posterior. la edad gestacional, la magnitud del
4. La vagina como cavidad virtual sangrado y si la paciente está o no en
ofrece mayor frecuencia y por lo trabajo de parto, además, es importante
tanto mayor resolución de imagen tener en cuenta el grado de sangrado
con el transductor transvaginal, vaginal, su estabilidad hemodinámica
con adecuada visualización de y el compromiso fetal; siendo la
orificio cervical interno y el borde prematuridad la principal morbilidad
placentario. perinatal. Una vez descartado el
5. La vía transvaginal es segura y bien compromiso materno fetal a causa de la
tolerada por la paciente. hemorragia se debe realizar examen por
6. En las pacientes obesas la vía ecografía preferiblemente transvaginal
transabdominal puede provocar para localización y diagnóstico de PP;
falsos positivos o negativos. se debe evitar la realización de examen
7. Las placentas laterales previas se digital vaginal debido a que puede
confirman o descartan mejor con la ocasionar aumento abrupto del sangrado
ecografía transvaginal. con consecuencias fatales para la madre
El 60% de las pacientes a quienes se y el feto.
le realiza ecografía transabdominal y
se visualiza la localización placentaria, Anteriormente cuando se sospechaba
se reclasifica su posición con la eco de PP se realizaba examen vaginal y
transvaginal. Las tasas de sensibilidad y cesárea inmediata si se confirmaba el
especificidad de la ecografía transvaginal diagnóstico, a lo que denomino “tacto
son de 87% y 98% respectivamente con bajo doble equipo”, pero quedo en
tasas de valor predictivo positivo de desuso gracias a la utilidad y seguridad
93% y valor predictivo negativo de 97% de la ecografía.
[6].

299
IMAGEN 1) (IMAGEN 2)
PLACENTA PREVIA COMPLETA (ECO PLACENTA MARGINAL (ECO TV)
TV) A (Labio anterior de cérvix),
P (Labio posterior), PP (Placenta previa)
IMAGEN 3) (IMAGEN 4)
ACRETISMO PLACENTARIO CON Eco doppler de placenta percreta con inva-
IMÁGENES EN “SACABOCADO O sión a vejiga
QUESO SUIZO”
H (cabeza), P (placenta), B (vejiga)
300
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Placenta previa
Las pacientes con sangrado activo el grado de hemorragia feto materna y

deben ser ingresadas lo más pronto administrar la dosis adecuada de anti D.
posible a un centro hospitalario donde
se cuente con banco de sangre, debido Pacientes con sangrado leve a moderado
a que disminuye considerablemente la con control del mismo y en edades
mortalidad materna. gestacionales entre las 24 y 34 semanas
se debe realizar manejo expectante con
Si esta presenta sangrado profuso control de hemoglobina y hematocrito
e incoercible se debe realizar seriado y pruebas de bienestar fetal.
estabilización hemodinámica con
restitución de cristaloides y si se amerita Se recomienda la utilización corticoide
derivados sanguíneos cuantificando antenatal para maduración pulmonar
previamente las pérdidas hemáticas y la y fetal entre las 24 y 34 semanas.
cantidad a transfundir, se debe canalizar Diferentes estudio han demostrado
doble vena periférica con una vía de beneficio en la utilidad de tocolíticos,
buen calibre, se toman muestras de mostrando prolongación del embarazo y
laboratorio que incluyan hemograma mayores tasas de peso fetal al nacimiento
completo, hemoclasificación, tiempos de comparado con pacientes a quienes no
coagulación; si hay prolongación de este se le ofrece la terapia [7].
último se debe reservar y transfundir 15
a 20 ml/kg de plasma fresco congelado, Modo del parto: El Colegio Americano
para contrarrestar la coagulopatía de de Obstetricia y Ginecología (ACOG)
consumo que es la cascada final, la recomienda dar parto por cesárea a
cual llevaría a un desenlace fatal a las aquellas placentas previas que sean
pacientes con hemorragia obstétrica completas y parciales. En casos en
mayor; una vez estabilizada la paciente donde la placenta es de inserción baja
se debe llevar a cesárea de emergencia o marginal la vía es más controversial.
independiente de la edad gestacional Diferentes estudios retrospectivos
[9]. pequeños han demostrado que placentas
con borde placentario y OCI >2 cm
Se debe administrar inmunoglobulina pueden tener parto vaginal; pero aquellas
anti D a mujeres con riesgo de que presentan <2 cm cuando se intenta
isoinmunización RH y realizar un test dar parto vaginal la mayoría terminan
de Kleihauer Bettke para cuantificar en cesárea por inicio de hemorragia
[2,6,11].Hay que tener en cuenta el borde
301
marginal de la placenta y la cabeza fetal, el de elección para diagnóstico de
si la cabeza está por delante de la placenta placenta previa (II-A).
se puede intentar el parto vaginal. De 2. Una distancia de más de 2 cm del
otra parte si dicho borde placentario borde placentario al orificio cervical
está por delante de la presentación, la interno visualizado por ecografía
probabilidad de sangrado es mayor, por transvaginal se le puede ofrecer
lo tanto es mejor optar por la cesárea parto vaginal con altas tasas de éxito.
segmentaria. (II-A).
3. Una distancia menor de 2 cm si se
Cuando se tiene una placenta previa de ofrece parto vaginal está asociado
localización anterior es recomendado con altas tasas de cesárea (II-A).
realizar una cesárea clásica corporal 4. La ecografía doppler color se debe
evitando incidir a través de ella y en realizar en pacientes con placenta
especial cuando se tiene una PP completa previa, para diagnóstico de placenta
y el feto está en situación transversa. acreta. (III-C).
5. Se recomienda el manejo domiciliario
Tiempo del parto: Se recomienda dar de aquellas pacientes que inicialmente
parto por cesárea una vez se tenga estuvieron hospitalizadas pero que
certeza de madurez fetal alrededor de durante 48 a 72 horas no presentaron
las 36-37 semanas, previa realización de sangrado, acompañado de un buen
amniocentesis; si las pruebas de madurez acceso a los servicios de salud, que
pulmonar salen negativas se realizara vivan cerca de ellos y con buen
cesárea electiva a las 38 semanas sin apoyo familiar (II-C).
repetir la amniocentesis y teniendo en 6. Existe poca evidencia que
cuenta si no se presenta un episodio de recomiende la práctica del cerclaje
sangrado vaginal donde la terminación para la reducción de hemorragia en
del embarazo por vía alta es la elección la placenta previa (III-D).
[2,6,8]. 7. La anestesia regional es la vía
anestésica de elección en pacientes
RECOMENDACIONES (FIGO a quienes se le realizara cesárea por
– RCOG) placenta previa (II-B).
1. La ecografía transvaginal es un
método seguro y con alta sensibilidad
y especificidad convirtiéndose en
302
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Placenta previa
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304
DEFINICIÓN EDAD Y MULTIPARIDAD

AUMENTADAS: Relacionadas con
Es la separación total o parcial de la
lesiones vasculares previas repetidas.
placenta del sitio normal de implantación
Según estudio prospectivo descriptivo
antes de que se produzca el parto o
realizado en un centro de Maternidad
durante éste, y se considera a partir de
de referencia en Nigeria entre enero
las 20 semanas de gestación [1].
y diciembre de 2003, el 62% de las
Es responsable de un tercio de las pacientes que presentaron la patología,
hemorragias del segundo y tercer tenían edad mayor de 31 años y el 38%
trimestre y una de las causas más eran grandes multíparas [5].
importantes de morbi-mortalidad
TRAUMATISMOS: Los traumas
materno-fetal; aproximadamente el
explican aproximadamente el 55% de
6% de las muertes maternas pueden
los casos, caídas, golpes y especialmente
deberse a causa de éstas hemorragias
los producidos por accidentes
copiosas, shock y alteraciones de la
automovilísticos que generan trauma
coagulación[2] y es la segunda causa de
directo al abdomen [6].
muerte fetal, entre las alteraciones de la
placenta, precedida por la insuficiencia
CONSUMO DE COCAÍNA: Esta
placentaria [3] ; en términos generales es
produce aumento de la tensión arterial
causante del 10% de las muertes fetales
sistémica materna, de la contractilidad
durante el tercer trimestre [4].
uterina y de la resistencia vascular
uterina lo cual favorece la aparición del
Su incidencia es de 1 en 200 partos y los
DPPNI [1,4].
casos severos que conllevan a muerte
fetal están alrededor de 1 en 500[4].
TABAQUISMO: La nicotina y el cadmio
presentes en el cigarrillo producen
Aunque su etiología aun es desconocida,
aumento del colágeno, vasoconstricción
se han realizado estudios que demuestran
y edema de la intima de las arteriolas
factores relacionados con ésta patología
vellositarias. El tabaquismo duplica el
entre los cuales tenemos:
305
riesgo de DPPNI y aumenta hasta ocho realizado en Durban, Sudáfrica en el
veces si las fumadoras presentan además cual se comparó un grupo de pacientes
hipertensión crónica [4,7]. que tenían antecedente de abruptio,
con un grupo control se halló una tasa
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Los de recurrencia de 35% [10]. En estos
trastornos hipertensivos están asociados casos siempre existe el precedente del
al 48% de las formas severas de DPPNI. nacimiento de un feto de sexo masculino
En el estudio anteriormente referenciado, y hay una reacción adversa contra
realizado en Nigeria a 118 pacientes que antígenos masculinos del complejo
presentaron hematoma retroplacentario, menor de histocompatibilidad[11].
se hallaron comprometidas el 64.2% de
las pacientes con trastornos hipertensivos PLACENTA CIRCUNVALADA:
durante la gestación [1,4,5]. En estudio realizado a 139 pacientes
que presentaron este tipo de placenta,
RUPTURA PREMATURA DE comparadas con un grupo control
MEMBRANAS: El DPPNI tiene de 7.666 pacientes en Tokio, entre
una incidencia de 5% en mujeres con 2002 y 2005, se halló que el grupo
membranas rotas entre las 20 y 36 afectado presentó una alta incidencia de
semanas, y mayor riesgo en casos de desprendimiento prematuro de placenta
gestaciones múltiples y polihidramnios [12].
en las cuales se produce la descompresión
uterina bruscamente [4,6,8]. OTROS FACTORES. Han sido
descritos como predisponentes para
TROMBOFILIAS: La deficiencia de el desarrollo del desprendimiento
antitrombina III, proteína C y proteína prematuro de placenta, entre los cuales
S son causa de 15% a 20% de episodios se encuentran alteraciones uterinas que
tromboembólicos recurrentes, lo producen anormalidades de la inserción
cual aumenta el riesgo 3 a 7 veces de de la placenta (miomas, malformaciones
desarrollar DPPNI[9]. uterinas), hiperdinamia en especial la
hipertonía, restricción del crecimiento
ANTECEDENTE DE DPPNI: Según intra uterino(RCIU) de tipo hipóxico ,
estudios realizados la tasa de recurrencia brevedad del cordón umbilical, déficit de
después de un episodio de DPPNI es de acido fólico, el síndrome de hipotensión
10% y después de dos episodios es del supina y niveles elevados de alfa-feto
25%. Según un estudio retrospectivo proteína en suero materno durante
306
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
el segundo trimestre sin evidencias de ésta sangre ocasiona la separación

que lo confirmen [13,14], finalmente de la decidua en dos capas, una queda
existen factores iatrogénicos como adherida a la cara materna de la placenta
la amniocentesis y la versión externa y la otra más gruesa al miometrio;
(maniobra obstétrica de poco uso en la posteriormente se forma un hematoma
actualidad). que continúa disecando este espacio,
el cual comprime y necrosa la porción
Se han propuesto algunas variantes de la placenta involucrada. La sangre
genéticas como factor de riesgo para puede infiltrar, de acuerdo a la severidad
el desarrollo de esta patología, por tal y el tiempo de progresión, el miometrio
motivo se realizó un metanálisis en el e incluso la serosa, produciendo el
cual se incluyeron 14 polimorfismos llamado útero de Couvelaire [4,8].
genéticos y sólo se halló una asociación
positiva en dos, para F5 Arg506Gln y La lesión del endotelio vascular
F2 G20210A, pero debido al número desencadena la liberación de endotelina
reducido de estudios y participantes no y tromboxano A2, los cuales producen
se puede establecer claramente el origen vasoconstricción e hipoxia local y
genético de la patología [15]. desencadenan hipertonía uterina [1].
Estudios recientes indican que puede La hemorragia puede ser oculta si los
estar involucrada la activina A , hormona bordes placentarios y/o las membranas
producida por los ovarios y la placenta; permanecen adheridos a la pared del
ya que se han encontrado niveles útero. Igualmente si la sangre logra
séricos maternos elevados en pacientes entrar a la cavidad amniótica pero las
con desprendimiento placentario e membranas permanecen integras y
insuficiencia placentaria, lo cual podría adheridas al tercio inferior del útero.
explicar en parte el daño vascular, al
parecer causal directo de esta patología Existen casos en los cuales el área
[16]. afectada es pequeña y no progresa el
sangrado, produciéndose posteriormente
FISIOPATOLOGÍA la reabsorción del coágulo, mientras que
en los más severos la extensión de la
El mecanismo consiste básicamente en lesión es grande, progresa rápidamente,
una ruptura de los vasos sanguíneos y la hemorragia puede hacerse externa,
en la decidua basal, la acumulación e incluso presentarse tanto en la madre
307
Clasificación del DPPNI
Grado SHER PAGE

0 __ El desprendimiento es menor a 1/6 de la superfi-
cie placentaria. Asintomático. Diagnóstico Post
parto con la visualización del coagulo.
I Hemorragia escasa o ausen- Desprendimiento menor al 20%. Hemorragia
te, con hematoma retropla- vaginal escasa, oscura. Hipertonía uterina. Dolor
centario de 150 ml o menos. abdominal leve. Feto vivo, Madre estable.
Asintomático. Diagnóstico
postparto.
II Hemorragia vagi- Hemorragia oculta ó vaginal. Hipersensibilidad
nal, signos clásicos de uterina. Inestabilidad hemodinámica materna.
DPPNI,inestabilidad hemo- Sufrimiento fetal.
dinámica materna. Feto con
alteraciones de la frecuencia
cardíaca, mortalidad peri-
natal alta en especial si el
parto es vaginal.
III Se presentan las mismas Hemorragia oculta ó vaginal. Hipersensibilidad
circunstancias del grado II, uterina. Muerte fetal. CID.
pero se confirma la muerte
fetal. CID-
Datos tomados de Rev. Portal de Medicina y salud. Oct de 2007.
308
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Signos o síntomas Porcentaje %

Hemorragia vaginal 78-100
Dolor abdominal o de espalda 40- 66
Sufrimiento fetal 60
Alter Contractilidad uterina y ---------------
Aumento del tono uterino 17- 18.1
Signos y síntomas más frecuentes
309
como en el feto, en éste último se Mena y col. como signos clínicos
presenta más que todo por desgarros de más frecuentes hemorragia vaginal,
la misma placenta [4]; desencadenando alteraciones de la frecuencia cardiaca
los efectos adversos fatales. fetal, dolor abdominal y alteraciones en
la contractilidad y el tono uterino (ver
CLASIFICACIÓN – CUADRO cuadro) [2,4].
CLÍNICO
En algunos casos leves, que se presentan
De acuerdo con el grado de severidad y la con sangrado vaginal escaso ó sin éste,
forma de presentación del cuadro clínico y cursan con irritabilidad uterina, puede
se han propuesto varias clasificaciones, confundirse el diagnóstico con trabajo
entre las cuales se encuentran la de de parto pretérmino; ya que la lesión
Page, publicada en 1.954 y la de Sher placentaria puede autolimitarse y no
en 1.978. comprometer el bienestar materno-fetal
[4, 13].
Como vemos en el cuadro, la presentación
clínica puede variar desde las formas Es importante tener en cuenta que en los
asintomáticas hasta las formas más cuadros severos la hemorragia apreciable
catastróficas, de acuerdo con el tamaño no suele ser tan abundante como para
de la lesión, tiempo de evolución y causa explicar la inestabilidad hemodinámica
desencadenante de ésta patología. materna ó el compromiso fetal.
Estudios recientes indican que puede Mediante estudio realizado a 40
presentarse, clínicamente, sangrado pacientes con diagnóstico de DPPNI, se
vaginal desde el primer trimestre, hallaron 32 casos con patrón anormal de
debido a lesiones placentarias crónicas la frecuencia cardíaca fetal, tales como
[17], las cuales incrementan el riesgo ausencia de variabilidad y bradicardia,
de presentar posteriormente durante el estando relacionadas con Apgar <7 a
segundo o tercer trimestre el DPPNI. los 5 minutos, pH de sangre de cordón
umbilical <7.1 y mayor tamaño del área
De acuerdo con los datos referidos en
de desprendimiento; por lo tanto estas
la literatura, se halló en los trabajos
alteraciones pueden reflejar la gravedad
realizados por Nayama y col. y
del abruptio [18].
310
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
N. DE CASOS MENA Y COL NAYAMA Y

COL
FACTORES ASOCIADOS
HIPERTENSIÓN 3(13.6%) 58(49.2%)
ANTECEDENTE DE DPPNI 3(13.6%) --------
MULTIPARIDAD 15(68.0%) 70(59.4%)
CESÁREA ANTERIOR 6(27.0%) -------
EDAD MAYOR DE 35 AÑOS 1(4.5%) 49(41.5%)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
HEMORRAGIA 22(100%) 106(89.9%)
DOLOR ABDOMINAL 9(40%) 102(86.5%)
CONTRACCIONES UTERINAS 4(18.1%) 105(89%)
ALTERACIONES DE LA FCF 2(9.0%) -------
VÍA DEL PARTO
CESÁREA 22(100) 111(94%)
VAGINAL 0 7(5.1)
RESULTADO PERINATAL
PREMATURIDAD 11(50.0%) 28(23.8)
PESO <2.500 11(50.0%) 76(64.3%)
DISTRÉS RESPIRATORIO 5(22.0%)
COMPLICACIONES MATERNAS
ANEMIA 8(36.3%) 90(76.3%)
CID 0 7(5.1%)
SHOCK 0 4(3.4%)
FALLA RENAL AGUDA 0 21(17.6%)
MORTALIDAD MATERNA 0 6(5.1%)
311
DIAGNÓSTICO: Normalmente, al final de la gestación
El diagnóstico es clínico y se confirma los niveles maternos de fibrinógeno se
en el postparto. encuentran elevados, desde 200 a 450
mg/dl; en los casos leves de DPPNI,
La adecuada elaboración de la este valor no se afecta; pero en la
historia clínica y el examen físico son medida en que progresa el cuadro, se
indispensables para un diagnóstico activa la cascada de la coagulación y sus
claro y oportuno, para que el manejo sea niveles se alteran. Por la vía extrínseca
rápido, lo cual influye directamente en el fibrinógeno se convierte en fibrina, lo
el pronóstico materno-fetal [5]. Además cual permite que sus valores disminuyan,
deben ser acompañados por paraclínicos, se eleven los productos de degradación
entre los cuales se encuentra el perfil de del fibrinógeno (PDF) y el dímero D;
coagulación. las plaquetas y los factores V y VIII
también disminuyen, produciéndose
La ecografía es una ayuda para la CID. Actualmente se considera que
establecer diagnóstico diferencial con con valores de 300 mg/dl, se producen
placenta previa para el cual tiene una alteraciones de la coagulación, y si éstos
alta sensibilidad y especificidad. Si al descienden a 150 ng/ml es porque la
realizar el examen físico se excluyen pérdida sanguínea ha sido mayor o igual
otras causas de sangrado vaginal y a 2.000 ml [1,4, 8,13].
mediante la ecografía se descarta la
placenta previa, el diagnóstico de Además de la CID, entre las
DPPNI es lo más probable [13]. Para complicaciones del DPPNI, se encuentran
el diagnóstico de DPPNI la ecografía el choque de origen hemorrágico, útero
tiene una sensibilidad baja de 24-26%, de Couvelaire, la falla renal aguda si la
especificidad de 96%, valor predictivo hemorragia es severa y no se alcanza a
positivo de 88% y valor predictivo reponer adecuadamente la volemia y los
negativo de 53% ; es decir que aunque factores de coagulación apropiados y
exista un hematoma, en pocas ocasiones por último la muerte materna y/o fetal
puede ser visualizado y por lo tanto en el peor de los casos.
el resultado negativo no descarta el
DPPNI. Cuando la lesión es visible se MANEJO
asocia con un grado severo y pronóstico Aunque de acuerdo con una revisión
fetal reservado [19]. realizada por Neilson JP y publicada en
312
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
febrero de 2008, los ensayos clínicos Para decidir la conducta obstétrica a

no brindan indicaciones que muestren la seguir es necesario tener en cuenta el
mejor manera de tratar a las pacientes estado hemodinámico materno, vitalidad
que presenten DPPNI [20], varios autores fetal y edad gestacional.
han establecido unas pautas de manejo
basados en su experiencia clínica, Algunos autores han considerado el
debido a la alta morbi mortalidad manejo expectante en fetos menores
desencadenada por esta patología. de 34 semanas, tratadas con tocolíticos
consiguiéndose una prolongación
Ante la sospecha de DPPNI es necesario significativa de la gestación, y
realizar pruebas de laboratorio para posteriormente se realiza cesárea, sólo en
conocer el estado hematológico de la casos en los cuales no hay compromiso
paciente, mediante cuantificación de los materno-fetal.
niveles de hemoglobina, hematocrito,
fibrinógeno, dímero D, PDF, pruebas La alteración de la frecuencia cardíaca
de función renal, hepática y electrolitos fetal puede presentarse en cualquier
[21]. momento, en pacientes que han sufrido
traumatismos, con evidencias físicas
En casos severos, reponer la volemia para mínimas, puede haber progresión de un
mantener una adecuada oxigenación y abruptio de grado 0 a uno de grado III en
perfusión tisular bien sea con cristaloides período de 8 a 24 horas. Por lo anterior,
o expansores del plasma a razón de en estos casos es necesario monitorizar
3 ml por cada ml de sangre pérdida, continuamente al feto y la actividad
seguido de transfusión de glóbulos uterina [4,13].
rojos empacados para una adecuada
oxigenación. Lo ideal es mantener el Si la gestación está a término,
nivel de Hb entre 7-10 g/dl, mientras sin compromiso materno-fetal,
se dispone de la sangre. Se puede y no hay contracciones uterinas
utilizar plasma fresco, crioprecipitado (desprendimientos grado 0 y I según
y plaquetas. En caso de coagulopatía SHER Y PAGE), se puede intentar la
que no responda al esquema anterior, inducción del parto con oxitocina a la
puede considerarse el uso de factor VII dosis estándar [4]. Con los siguientes
recombinante activado [13,23]. requisitos [21].
313
1. Buen estado materno. Si el feto se encuentra vivo y el DPPNI
2. Registro cardiotocográfico normal. es grado I o II, el parto por cesárea se
3. Tono uterino normal. relaciona con mejor pronóstico materno
4. Sangrado leve. y fetal, de acuerdo con lo reportado por
5. Ausencia de alteraciones de la Mena y col. en su trabajo en el cual fueron
coagulación. tratadas las pacientes oportunamente por
6. Tiempo expectante de parto menor vía alta, sin resultados fetales adversos;
de seis horas. mientras que en el estudio de Nayama
y col. hubo retraso en el manejo de
En el departamento de Ginecología y
algunas pacientes por el difícil acceso
Obstetricia de la Facultad de Medicina de
a los centros de atención y por lo tanto
la Universidad de Cartagena realizamos
mayor morbimoratalidad maternofetal
amniotomía rutinaria, en todos los casos
(ver cuadro).
de DPPNI con fetos vivos o muertos,
excepto en los casos de fetos pretérminos
Si el estado hemodinámico materno
vivos sin sufrimiento fetal. Esta conducta
es estable pero el feto se encuentra
esta motivada teniendo en cuenta que
muerto, se recomienda el parto vaginal
con la amniotomía conseguimos:
, previa amniotomía e infusión con
1. Descompresión uterina. oxitocina [21] Existe controversia en
2. Evitar la progresión del coágulo y la casos de coagulopatía severa, algunos
magnitud del desprendimiento. la consideran como indicación para
3. Mejorar la perfusión útero-placentaria cesárea [21], pero en la actualidad,
y el estado de hipoxia fetal. afortunadamente, se dispone de los
4. Minimizar el paso de sustancias factores de coagulación apropiados para
tromboplásticas y el riesgo de CID. su manejo. Es importante tener en cuenta
5. Mejorar la actividad uterina con la que durante la intervención quirúrgica
consecuente aceleración del trabajo se puede aumentar el tiempo de la
de parto y el parto. cirugía por sangrado persistente en las
6. Confirmar el diagnóstico. incisiones, si los niveles de fibrinógeno
7. Disminuir el riesgo de infiltración son menores de 150 mg/dl. Una vez se
uterina y el útero de Couvelaire y consigue controlar la coagulopatía y
atonía uterina [24]. el estado materno es estable se puede
intentar el parto vaginal [13].

314
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
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316
Isoinmunización - Enfermedad hemolítica
perinatal
INTRODUCCIÓN c, e. Otros sistemas de glóbulos rojos
Se han descrito 23 sistemas de como el Kell, Duffy, Kidd, MNSs,
grupos sanguíneos. Cada sistema está Lutheran y Diego pueden ser también
codificado por un locus genético y está fuente de anticuerpos y por lo tanto
determinado por una serie de antígenos causar hemólisis fetal, aunque en menor
en los glóbulos rojos. La importancia frecuencia y severidad que el anti D.
clínica del sistema de grupos sanguíneos (Tabla 1)
en perinatología, radica en el hecho
La isoinmunización anti-D, es la causa
de la capacidad de los alo-anticuerpos
más común de enfermedad hemolítica
(dirigidos contra antígenos no poseídos
en nuestro medio y la más severa, por
por el individuo) de cruzar la placenta y
ser altamente inmunogénica y de gran
causar destrucción de glóbulos rojos en el
probabilidad de incidencia (el 15%
feto o en el neonato y causar enfermedad
de las parejas en Colombia presentan
hemolítica. Ante la anemia resultante de
incompatibilidad Rh D y en teoría
la hemólisis, el sistema hematopoyético
podrían presentarla). Esta se manifiesta
fetal reacciona; produciendo células
en un 50% en forma post natal con
inmaduras, principalmente eritroblastos,
manifestaciones leves, en un 25% tendrá
que circulan en el torrente sanguíneo y
manifestación postnatal más severa, la
que han hecho que esta enfermedad se
cual requiere en la mayoría de las veces
denominara eritroblastosis fetal.
procedimientos de exanguinotransfusión
La isoinmunización es definida como el y fototerapia. El 25% restante presentará
proceso mediante el cual se desarrollan manifesación grave intra útero.
anticuerpos contra los glóbulos rojos,
La morbimortalidad perinatal debido
en respuesta a un contacto previo con
a isoinmunización Rh ha disminuido
el antígeno que está presente en la
notablemente desde la introducción de la
membrana del hematíe. Los antígenos
administración de gammaglobulina anti
del grupo Rh potencialmente causantes
D a las gestantes con incompatibilidad
de anticuerpos y que lleven a una
Rh, sin embargo errores en la
enfermedad hemolítica son: D, E, C,
317
administración de esta o hemorragias nueva respuesta antigénica, se formaran
feto maternas graves, han hecho que anticuerpos Ig G (peso molecular
esta entidad clínica perdure. 160.000), que pasan fácilmente la
placenta y son los responsables de la
CAUSA DE LA hemólisis.
ISOINMUNIZACIÓN
La mayoría de los anticuerpos anti D
La producción de sangre en el embrión son IgG1 o IgG1+IgG3. La presencia
comienza hacia la tercera semana de de IgG3 solo, la cual tiene la capacidad
gestación y se han demostrado los destructiva 100 veces superior a IgG1, es
antígenos del Rh en la membrana del poco frecuente y raramente es asociada
glóbulo rojo en las seis semanas. La con anemia severa in útero, pero puede
eritropoyesis fetal comienza hacia causar manifestaciones postnatales más
las 8–10 semanas comandada por el severas.
hígado y el bazo; hacia el sexto mes
esta cambia hacia la medula ósea. Se La anemia que se desarrolla en el feto
ha reportado que existe 0.01 ml de afectado, en algunos casos es muy severa
células fetales en sangre de una mujer y desencadena el llamado “hidrops fetal
embarazada en el 3%, 12% y 46% de inmune”. Como causante de este edema
los trimestres de la gestación; pero esta generalizado (hidrops) está el hígado
cantidad es considerada insuficiente para fetal, el cual está aumentado de tamaño
desencadenar el sistema inmunológico. debido a la eritropoyesis extramedular,
lo que conlleva a una disminución del
La principal causa de isoinmunización, parénquima hepático funcionante y a
es en nuestro medio, la hemorragia una compresión de las venas umbilical
feto materna; aunque otras fuentes y porta (éxtasis venoso) y que a su
potenciales son las transfusiónes de vez causa una hipoalbuminemia e
sangre y hemoderivados, el intercambio hipoproteinemia, que facilita el paso de
de agujas (drogadictos), transplantes líquido al espacio extravascular.
de órganos e intercambio de productos
contaminados con sangre. La respuesta En la de enfermedad hemolítica neonatal
antigénica inicial creará anticuerpos severa, no existe la placenta, que actúa
tipo Ig M (peso molecular 900.000), los como un método eficaz para disminuir
cuales no pasan la barrera placentaria, la bilirrubina no conjugada in útero.
pero en un periodo de meses o ante una Una vez excedida la capacidad de la
318
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Isoinmunización
albúmina de fijarse a la bilirrubina en el D, debe administrarse después de los

neonato ésta, pasa libremente la barrera eventos sensibilizantes (Tabla 2).
hemato-encefálica, teniendo afinidad
por los ganglios básales, interfiriendo Una dosis de 300 microgramos de
con la función mitocondrial y resultando gammaglobulina anti D, aplicada
en muerte celular neuronal. El resultado en las primeras 72 horas del evento
final será encefalopatía por bilirrubina o sensibilizante, neutraliza 30 ml de
kernikterus o sordera o parálisis cerebral sangre fetal (15 ml de glóbulos rojos
espástica y en algunos casos la muerte. fetales) y es suficiente para neutralizar
el 99.5% de los casos de hemorragia
PREVENCIÓN feto-materna; por lo tanto se considera
que es la dosis adecuada para aplicar
Se deben evitar las transfusiones con en la mayoría de las veces. En algunos
incompatibilidad antigénica en todas las episodios de hemorragias feto-maternas
mujeres en edad reproductiva, así mismo graves (gestaciones múltiples, abruptio,
se deben promover conductas que evite extracción manual de placenta, traumas
intercambiar objetos contaminados con maternos), se debe ajustar la dosis
sangre. En gestantes embarazadas de acuerdo a la prueba de Kleihauer-
Rh (D)– no sensibilizadas, con un Betke.
padre del feto o neonato Rh (D)+; la
administración de gammaglobulina anti
La cantidad de hemorragia feto materna se puede calcular con la siguiente

fórmula:
# cels. Fetales
ml de hemorragia fetomaterna = --------------------------X vol eritrocitos materno
# cels. maternas
De acuerdo a estos resultados se Debido a que en el tercer trimestre de

administrarán 20 microgramos de la gestación, es evidente una hemorragia
gammaglobulina anti D por mililitro de feto materna importante, se recomienda
hemorragia feto materna. tambien aplicar una dosis de 300
microgramos de gammaglobulina anti
319
D a todas las madres Rh (D)-, cuyos con semen de donante Rh (D)-, para
compañeros sean Rh (D)+ hacia las 28 evitar la incompatibilidad.
semanas de gestación. El uso de estas
políticas ha reducido la incidencia de SEGUIMIENTO DE LA
isoinmunización antenatal del 2% al GESTANTE NO ISOINMUNIZADA
0.1% en Estados Unidos y el Reino
Todas las pacientes embarazadas en su
Unido sin embargo aunque esta es una
primer control gestacional deben ser
práctica habitual en algunos países
tamizadas para anticuerpos (coombs
desarrollados, presenta dificultades
indirecto), sin importar si son o no Rh
para su aplicación generalizada en
(D) negativos. Esta medida permitirá
Colombia y no es considerada de rutina.
detectar anticuerpos irregulares para el
Recientemente las guías del Minsalud
grupo D y los otros grupos sanguíneos
2007, promueven su utilización.
en forma precoz.
En casos en que la gammaglobulina
Es aconsejable repetir el coombs en
no fuera administrada en el postparto
la semana 16 y luego a la 28 de las
inmediato (primeras 72 horas), esta,
gestantes Rh (D)-, idealmente previo
pudiera administrarse hasta los 14-28
a la aplicación de la gammaglobulina,
días, aunque la evidencia disponible
por el hecho que esta puede provocar
para esta recomendación es débil.
reacciones débiles en la prueba que
Existe controversia si se debe pudieran confundir al médico. Hacia la
administrar la gammaglobulina después semana 32 se debe repetir nuevamente
de una ligadura tubárica posparto, dada el coombs.
la baja posibilidad de que este método
El problema de incompatibilidad Rh
anticonceptivo falle. La posibilidad de
(D) se presenta cuando el feto es Rh
la fertilización asistida, sumado a la
(D)+, lo cual ocurrirá en el 100% de los
posibilidad de que en un futuro la paciente
casos si el padre es homocigoto y solo
requiera transfusión sanguínea hace que
en el 50% si es heterocigoto. En casos
sea prudente su administración.
de padre heterocigoto, sería importante
En casos de madres Rh (D)-, previamente la búsqueda por medio de PCR del
isoinmunizadas y con resultado perinatal grupo sanguíneo fetal mediante el
muy desfavorable, se puede plantear la estudio de amniocentesis, la cual tiene
posibilidad de inseminación artificial una especificidad del 99%; esto seria
320
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Isoinmunización
una recomendación a tener en cuenta eritropoyética. Debido a esto existe

en casos en que la madre será llevada controversia si las curvas de delta DO
a amniocentesis genética o en los casos 450, son sensibles para detectar los fetos
que exista una isoinmunización en afectados y se propone cordocentesis o
un embarazo anterior. Se encuentra velocidad sistólica máxima mediante
en estudio y validación actualmente, doppler en la arteria cerebral media
el estudio de tipo sanguíneo fetal para el seguimiento de estos pacientes.
en plasma materno; los resultados La cantidad de anticuerpos circulantes
iniciales demuestran una sensibilidad maternos anti-Kell han tenido una escasa
muy elevada, pero por ahora no son relación con el pronóstico fetal, por lo
recomendados sin comprobación por tanto no se utiliza el concepto de ¨nivel
métodos invasivos. crítico¨. Aunque el número de estudios
y de casos es limitado, en una serie de 21
ISOINMUNIZACIÓN POR fetos afectos, 8 de ellos con enfermedad
ANTICUERPOS NO Rh severa, se encontró que el nivel crítico
de títulos maternos para identificar fetos
Aunque generalmente menos severa que
afectados era de 1:32 (100% sensible) y
los casos por anti D, la isoimunización
que el delta DO 450, permitió determinar
por anticuerpos no Rh cada vez, es
cuales eran los fetos más comprometidos
proporcionalmente más frecuente
(zona alta de Liley), con los no afectados
debido a la disminución de pacientes con
o levemente afectados (zona baja de
isoinmunización Rh, por las políticas de
Liley). Otra serie con 22 pacientes no
prevención con gammaglobulina anti
encontró que los títulos de anticuerpos o
D.
la delta OD450 fueran útiles el manejo.
La isoinmunización anti–Kell, la En nuestra unidad las pacientes con
segunda en frecuencia y severidad, anticuerpos irregulares tipo Kell, son
generalmente es debida a transfusiones evaluadas mediante doppler de arteria
sanguíneas o son inducidas por el cerebral media.
embarazo; la mayoría de las veces
ocurre con sensibilización al antigeno SEGUIMIENTO DE LA
K1. Es un caso especial, pues la anemia GESTANTE ISOINMUNIZADA:
fetal como en las otras causas, se debe a La isoinmunización es un proceso
fenómenos hemolíticos, pero además se dinámico, que cambia a lo largo de la
ha encontrado que existe una supresión gestación. El manejo debe realizarse en
321
unidades especializadas (unidades de complicaciones en un embarazo anterior
medicina fetal) con niveles superiores debido a isoinmunización, requieren de
de atención que cuenten con personal métodos de vigilancia fetal en búsqueda
entrenado tanto en el área obstétrica, de anemia. Las pacientes que presenten
como neonatal. (Ver flujograma de titulaciones bajas deben ser seguidas
manejo) con control de coombs cada 4 semanas
y en caso de elevarse los valores es
Existen datos y métodos de diagnósticos mandatorio el estudio fetal en búsqueda
importantes que se deben considerar en de anemia.
toda gestante isoinmunizada:
ECOGRAFÍA: La ultrasonografía
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: permite guíar los procedimientos
La isoinmunización tiende a ser leve invasivos para detectar la anemia fetal
en el primer embarazo sensibilizado, y además identifica el feto severamente
pero suele agravarse en los embarazos afectado; manifestandose este por
subsiguientes. En casos de sensibilización polihidramnios, derrame pericárdico,
previa se sugiere que se debe realizar la ascitis y el edema fetal (hidrops),
vigilancia fetal (doppler o amniocentesis sin embargo la ausencia de hidrops
o cordocentesis) en busca de anemia no excluye la presencia de anemia
desde 10 semanas antes de que ocurriera fetal severa. En casos más precoces
el episodio de transfusión intrauterina de anemia fetal, se han identificado
previo o la exanguinotransfusión. algunos signos morfológicos como el
Durante la anamnesis se deben investigar grosor placentario (>4 cm), la dilatación
las posibles causas del episodio de de la vena umbilical, el aumento del
isoinmunización. tamaño hepático o esplénico, pero estos
han demostrado tener sensibilidades
TÍTULOS DE ANTICUERPOS: variables y además limitaciones para
La utilización de la prueba de predecir que feto debe ser transfundido.
Coombs indirecto, permite la
titulación y cuantificación de los DOPPLER FETAL: La velocidad
anticuerpos maternos. Para el caso máxima en la arteria cerebral media
de isoinmunización anti-D niveles (ACM), mediante estudios doppler ha
bajos (<1:8) no están asociados con probado ser eficaz en el diagnóstico de
enfermedad fetal o neonatal. Títulos anemia fetal. (Ya sea causada por anti
superiores (1:8-1:16) o el antecedente de D u otras causas). Valores por encima
322
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Isoinmunización
de 1.5 múltiplos de la mediana para la lo que se realizaba anteriormente

edad gestacional, detectaron todos los (amniocentesis, cordocentesis). En
casos de anemia grave (sensibilidad nuestra unidad se ha abandonado la
100%) con una tasa de falsos positivos realización de amniocentesis para el
del 12%. Después de las 35 semanas diagnóstico y seguimiento del feto
de gestación, la tasa de falsos positivos anémico.
aumenta; motivo por el cual pierde
validez. Estudios prospectivos en fetos Técnica de la medición de la ACM:
con riesgo de anemia, permitieron Localizar ACM más cercana a la piel
identificar que cuando se utiliza la materna; mediante la ayuda del doppler
velocidad máxima de ACM, se pudieron color, medir la velocidad máxima con
evitar procedimientos invasivos en 90 de el más mínimo ángulo de insonación
125 pacientes que involucraba el estudio, en la parte más proximal de la arteria.
sin modificar el resultado perinatal. Expresar el valor de la velocidad de la
Se ha intentado predecir el valor de ACM en MoM de acuerdo a la tabla de
la hemoglobina fetal por medio de la Mari. Es importante que las personas
velocidad máxima de ACM, mostrando que hagan esta técnica, deban ser bien
muy buena correlación cuando el feto entrenadas y contar con experiencia con
estaba severamente anémico, pero menos la utilización del doppler en obstetricia.
bien cuando el feto no estaba anémico.
Corroborando que esta medición cambia AMNIOCENTESIS: El análisis
proporcionalmente a la deficiencia de espectral del el líquido amniótico a 450
hemoglobina. Estas observaciones y nm, ha sido usado como una medida
otras han permitido que esta medición indirecta del nivel de bilirrubina, la cual
por doppler, sea también útil en el feto al a su vez es un medidor indirecto de la
cual ya se ha transfundido, espaciando la hemólisis fetal. Originalmente fue Liley
necesidad de cordocentesis a repetición quien describió este método y el cual ha
y calculando cuando se tornaran sido corroborado por múltiples centros y
anémicos. La velocidad de la ACM autores, como diagnóstico y seguimiento
se constituye hoy en una prueba que de la gestante isoinmunizada. Queenan
permite el diagnóstico y el seguimiento posteriormente describe una curva que
del feto con anemia, lo cual permite tiene mayor sensibilidad para detectar
tomar conductas clínicas por medio de isoinmunización pero especificidad
un método no invasivo, modificando más baja. La utilización de una u otra
curva depende de cada centro y de la
323
experiencia que poseen, sin embargo que la luz puede degradar la bilirrubina,
pareciera lógico utilizar la curva de asi que cuando se toma una muestra
Queenan debido a su mayor sensibilidad, de líquido amniótico para análisis del
además de que esta se puede utilizar DO 450 se debe enviar al laboratorio
en gestaciones más tempranas (<27 protegida de la luz. El meconio o la
semanas). Si se va a utilizar la delta OD sangre en el líquido amniótico, pueden
450 en el seguimiento de la paciente alterar la lectura.
isoinmunizada, esta se debería comenzar
a partir de que se alcance el nivel crítico Se ha comparado la densidad óptica en
en las pruebas de coombs indirecto o líquido amniótico con la velocidad de la
también en las pacientes con embarazos ACM, como predictores de anemia fetal
previamente afectados. y se encontró que ambos eran igualmente
efectivos, pero el estudio doppler tiene la
Un Un valor de delta DO 450 que se ventaja de ser un método no invasivo.
grafique en la zona de alto riesgo de Liley
(zona III) o alcance el 80% superior de CORDOCENTESIS: La realización
la zona II, indica que se debe realizar de la muestra de sangre fetal a través de
una muestra sanguínea fetal. Así mismo funiculocentesis guiado por ecografía,
un valor que este ubicado en la zona se constituye en la prueba de oro para
de “riesgo de muerte intrauterina” en la la detección de la anemia fetal. Es
curva de Queenan. la primera elección de diagnóstico
en casos de hidrops fetal inmune o
Valores localizados en la zona de Liley cuando los métodos como el doppler
I o la zona de Queenan de “no afectado” o la delta OD 450 sugieren la anemia.
o “indeterminado” requieren control de Es un procedimiento invasivo que no
amniocentesis en 2-4 semanas, valores está exento de riesgo y debe realizarse
en zonas superiores es recomendado en centros clínicos con experiencia y
controlar su tendencia en 1-2 semanas. además con capacidad tecnológica. En
casos de cordocentesis con feto viable,
Es importante que en la realización este se realizara en el quirófano y se debe
de la amniocentesis se evite el tener disponible un equipo para cesárea
paso transplacentario, por el riesgo de urgencia. La cordocentesis puede
aumentado de hemorragia feto materna realizarse en forma transplacentaria,
y aumentar la respuesta inmune en la aunque se debe considerar que esta vía
madre. También se debe tener en cuenta
324
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Isoinmunización
podría agravar la enfermedad debido al y recupera más rápidamente el feto

aumento de hemorragia feto materna. anémico, además permite medir el valor
real del hematocrito fetal y hacer otros
Los riesgos de la cordocentesis son estudios.
menores a medida que avanza la edad
gestacional: sin embargo para solicitar En el feto extremadamente anémico,
el consentimiento informado a la el hematocrito no debe incrementarse
paciente es necesario analizar el riesgo- más de cuatro veces por el riesgo de
beneficio del procedimiento y explicar descompensación cardiovascular y
las posibles complicaciones: enlentecimiento del flujo sanguíneo.
• Infección por transmisión del
La sangre para transfundir puede ser de
donante.
donante o de la misma paciente. Se debe
• Corioamnionitis.
contactar al laboratorio para solicitar la
• Parto pretérmino.
transfusión, la cual debe ser solicitada
• Sangrado o laceración del vaso
con 24 horas de antelación para que
puncionado.
se cumplan los siguientes requisitos:
• Espasmo del vaso puncionado,
una unidad de glóbulos rojos, O Rh
principalmente cuando se punciona
negativa (si no se ha tipificado el grupo
la arteria.
sanguíneo fetal), la cual previamente
• Trombosis y edema del cordón
ha sido irradiada, desleucocitada, con
umbilical.
pruebas de bioseguridad y concentrada
• Hemorragia feto materna.
a un hematocrito de 75-85%, para evitar
• Desprendimiento prematuro de
la sobrecarga de volumen. La meta de
placenta.
la transfusión intrauterina es llevar el
• Riesgo de muerte fetal del 1-3%
hematocrito fetal a 40%.
(dependiendo de edad gestacional).
TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA: La paciente debe permanecer ingresada
luego del procedimiento al menos durante
Debe realizarse en todos los fetos que 24 horas. será seguida por alto riesgo
tengan hematocrito menor de 30% o obstétrico (ARO) semanalmente con
menor de dos desviaciones estándar controles de ACM y NST , se calcula que
para la edad gestacional. Se prefiere el el hematocrito disminuye de 1-2% por
acceso intravenoso al intraperitoneal, día, después de la primera transfusión;
pues se ha demostrado que es seguro así que se espera que requiera nueva
325
cordocentesis dos semanas después a seguir. Entre las ventajas de un
del primer procedimiento o cuando la manejo intrauterino se encuentran las
ACM este alterada. Las transfusiones siguientes:
subsiguientes serán probablemente con
1. Disminución del riesgo de
un intervalo mayor, debido a la rápida
prematurez.
desaparición de los eritrocitos fetales de
2. Los infantes de término toleran mejor
la sangre del feto transfundido.
los niveles elevados de bilirrubinas
que los prematuros
CUANDO FINALIZAR LA 3. El hidrops fetal se resuelve in útero,
GESTACIÓN EN FETOS lo que puede llevar a un periodo
ISOINMUNIZADOS neonatal menos complicado
En fetos con afectación leve, la 4. El sistema venoso placentario actúa
finalización debe tenerse en cuenta como un amortiguador en caso de
a partir de la semana 37 o una vez se transfusiones y el riesgo de falla
haya comprobado la madurez pulmonar, cardiaca es menor que al nacer.
mediante pruebas. La relación lecitina/ 5. El riesgo de las complicaciones de
esfingomielina o el conteo de cuerpos la cordocentesis disminuye a medida
lamelares no se alteran en presencia que el diámetro de la vena umbilical
de bilirrubinas, a diferencia de el TDX se hace más grande a lo largo de la
(relación surfactante–albumina), por gestación.
lo tanto esta última prueba no debería Entre las desventajas teóricas de una
utilizarse para comprobar la madurez transfusión intrauterina más allá de la
pulmonar. semana 32 están:
En fetos comprometidos y con anemia 1. Riesgo del 1-3% de complicaciones
fetal importante, se deben evaluar los asfícticas.
recursos disponibles en un nivel tres de 2. Riesgo de un 50% de incremento de
atención y analizar el riesgo/beneficio de anticuerpos maternos luego de cada
una transfusión intrauterina contra una transfusión.
extracción de un prematuro. En fetos 3. El aumento del tamaño fetal podría
menores de 32 semanas parecería claro hacer más problemática la realización
que se debe realizar una transfusión de una transfusión en casos de
in útero; superado este período existe placenta posterior.
controversia de cuál sería la conducta
326
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Isoinmunización
Varios centros europeos y gamaglobulina durante la realización de

norteamericanos con experiencia, transfusiones intrauterinas, pero estas
proponen la realización de transfusiones no han demostrado ser eficaces y se han
intrauterinas hasta la semana 35 de abandonado.
gestación con finalización del embarazo
hacia la semana 37. Actualmente se ofrece la realización de
plasmaféresis y gammaglobilinas a altas
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS dosis a pacientes con isoinmunización
e historia de hidrops fetales recurrentes
Se han realizado múltiples estrategias del segundo trimestre. A la semana
en la madre para intentar disminuir diez de gestación la paciente va a una
la respuesta inmune materna, entre plasmaféresis, luego de esto se inician
estas: plasmaféresis e inmunoterapia. las gammaglobulinas a 1g/kg de peso por
La plasmaféresis se ha utilizado dos días y después de esto es mantenida
para disminuir la concentración de ésta dosis semanal hasta la semana 20
anticuerpos en sangre materna y las de gestación.
inmunoglobulinas a altas dosis para
bloquear el sistema retículo endotelial y el
PRONÓSTICO:
paso transplacentario de los anticuerpos.
La utilización de estas técnicas además Se prefiere la intervención en el feto antes
de costosas son consideradas terapias de la aparición del hidrops; la sobrevida
experimentales y con resultados por en fetos transfundidos sin hidrops (92%)
validar. Estas podrían ser una alternativa es superior a aquellos que lo presentan
en la madre con isoinmunizacion previa (70%). Las transfusiones repetitivas
temprana (<20 semanas de gestación) en suprimen la eritropoyesis y es por esto
quien el seguimiento con cordocentesis que muchos neonatos presentan una
y transfusiones intrauterinas es difícil. ausencia de reticulocitos en su sangre
El uso de globulina inmune endovenosa periférica, lo que conlleva a que el feto
a altas dosis, no elimina la necesidad de en los primeros meses de vida requiera
transfusiones intrauterinas, pero puede transfusiones.
prolongar el intervalo antes de que el
primer procedimiento sea necesario. La parálisis cerebral y retardo del
desarrollo cognoscitivo son más comunes
Se ha experimentado con la en fetos con enfermedad hemolítica,
administración intravenosa en el feto de aunque un desarrollo normal se presenta
327
SISTEMA DE GRUPO ANTÍGENO
SANGUÍNEO
Rhesus D
C
c
E
Kell e
K
k
Duffy Fy
Kidd Jk
MNSs M
N
S
s
Lutheran Lu
Diego Di
Xg Xg
P PP
Tabla 1. Anticuerpos asociados con la enfermedad hemolitica perinatal
328
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Isoinmunización
• Parto o cesárea (en presencia de un Neonato Rh (D)+)

• Aborto
• Embarazo molar
• Muerte de un gemelo en el curso de una gestación
• Procedimientos invasivos (biopsia corial, amniocentesis, cordocentesis,
fetoscopia, etc)
• Embarazo ectópico
• Versión cefálica externa
• Trauma abdominal
• Hemorragia ante parto
Tabla 2. Prevención de isoinmunización materna anti-D
329
en el 90% de los casos. No se han transfusión in útero: 60% presentaron
encontrado diferencias en el desarrollo parto vaginal, 30% fueron candidatos
a largo plazo en fetos hidrópicos y no a cesárea electiva y 10% requirieron
hidrópicos. cesárea durante el trabajo de parto por
alteraciones de la frecuencia cardiaca o
La sordera neurosensorial se ha descrito anomalías en el trabajo de parto.
como una secuela de la enfermedad
hemolítica del recién nacido, Prevención ante un evento
probablemente debido a los niveles sensibilizante.
elevados de bilirrubina y su efecto
tóxico sobre el octavo par craneal. Se consideran eventos sensibilizantes
que pueden causar isoinmunizacion en
La anemia tardía de la enfermedad gestantes Rh D negativas.
hemolítica del recién nacido, también
llamada anemia regenerativa, ocurre En gestantes embarazadas Rh (D)-
2 a 6 semanas después del parto y no sensibilizadas, debe administrarse
puede requerir manejo transfusional una dosis intramuscular de 250 - 300
en los primeros meses de vida. La microgramos de gammaglobulina
causa de esta anemia aun no se ha anti D en las primeras 72 horas del
esclarecido, pero puede deberse a una proceso sensibilizante. (En nuestro
producción inefectiva de eritropoyetina medio se consiguen presentaciones
o a la persistencia de anticuerpos que para la gammaglobulina de 250-300
directamente afectan los precursores de microgramos).
la médula ósea.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
VÍA DEL PARTO: Y NIVEL DE EVIDENCIA
• Tamizaje de rutina con coombs
En condiciones obstétricas favorables y
indirecto a las pacientes RH
bajo vigilancia con monitoreo electrónico
negativas: Evidencia tipo III.
continuo, el parto vaginal está indicado
• Profilaxis con gammaglobulina anti
en pacientes con afectación leve o en
D al parto: Evidencia tipo Ib
fetos en los cuales el hidrops fetal o
• Profilaxis antenatal a la semana 28:
la anemia severa ya se hayan resuelto
Evidencia tipo Ib.
por una transfusión intrauterina. En
• Profilaxis después de posibles
una serie de 190 fetos, que requirieron
efectos sensibilizantes (trauma,
330
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Isoinmunización
FLUJOGRAMA DE MANEJO
331
amniocentesis, etc): Evidencia tipo • La transfusión intrauterina es la
III. elección para tratar fetos con anemia
• En embarazos con isoinmunización severa lejos del término y se asocia
establecida el embarazo debe ser con una sobrevida mayor del 90%:
vigilado en centros con experiencia: Evidencia tipo IIa.
Evidencia tipo III. • La eficacia de la inmunoglobulina
• Utilización del pico sistólico de intravenosa y la plasmaféresis
la arteria cerebral media sobre como tratamiento de la enfermedad
amniocentesis y densidad óptica en hemolítica perinatal severa no se ha
centros con experiencia es mejor: establecido, muchos reservan estos
Evidencia tipo IIb. para mujeres con historia temprana
• El ultrasonido en fetos sin hidrops es de hidrops lejos del término (menos
pobre para predecir fetos con anemia de 22 semanas):Evidencia tipo IIb.
severa: Evidencia tipo III. • El pronóstico neurológico a largo
• En fetos con alteración en el pico plazo después de las transfusiones
sistólico de la arteria cerebral media, intrauterinas es normal en la mayoría
la cordocentesis y la medición de de los casos: Evidencia tipo III.
hemoglobina-hematocrito es la
elección: Evidencia tipo IIa.
332
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Isoinmunización
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334
Inducción de trabajo de parto
Se define inducción del parto como el criterios para considerar madurez

proceso de aplicación de un agente pulmonar fetal. Si no está claro debe
externo para estimular el útero antes del realizarse una amniocentesis para
inicio espontáneo del trabajo de parto con pruebas de madurez pulmonar fetal.
el objetivo de asegurar el parto vaginal Se deben revisar las indicaciones de la
del feto en el momento apropiado, terminación del embarazo, así como
cuando la continuación del embarazo las posibles contraindicaciones y
supone mayores riesgos maternos y/ obtener un consentimiento informado.
o fetales que su interrupción [1] [2]. En general las contraindicaciones
Idealmente, la mayoría de los embarazos son las mismas que para el parto
debe llegar al término y presentar inicio vaginal. En la tabla 3 se encuentran las
espontáneo de trabajo de parto. Sin contraindicaciones absolutas y relativas
embargo, existen condiciones en las que de la inducción del parto [1] [2]. Hay
el parto debe ser inducido antes [3]. En la algunas situaciones clínicas que no se
tabla 1 se muestran las indicaciones más consideran contraindicaciones pero
comúnmente aceptadas de la inducción que requieren precaución tales como
del parto. El 80% de las inducciones se pelvimetría límite, prueba de no estrés
realizan por trastornos hipertensivos del no reactiva, polihidramnios y gestación
embarazo y embarazo prolongado [3] múltiple [3]. En la figura 1 se resumen
[4]. los parámetros a tener en cuenta para
iniciar una inducción [1].
CONSIDERACIONES PARA
INICIAR UNA INDUCCIÓN DURACIÓN
Antes de la inducción del parto, el La definición de inducción fallida no
obstetra debe realizar una evaluación ha sido estandarizada. Sigue siendo un
cuidadosa del estado materno y fetal dilema la existencia de un umbral de
y verificar la edad gestacional para duración en la cual la tasa de éxito de una
evitar partos prematuros iatrogénicos. inducción sea baja y las complicaciones
En la tabla 2 se hace una lista con los
335
Trastornos hipertensivos del embarazo
Infección intraaminiótica (corioamnionitis)
Restricción del crecimiento intrauterino
Isoinmunización
Complicaciones médicas maternas
Muerte intrauterina
Malformaciones fetales incompatibles con la vida
Embarazo >41 semanas
Factores logísticos (distancia del hospital, historia de parto rápido) o inducción
electiva.
Tabla 1. Indicaciones de la inducción del parto
≥39 semanas desde el primer día de su última menstruación en mujer con ciclos
regulares
Frecuencia cardiaca fetal auscultada por ≥20 semanas por fonendoscopio o ≥30
semanas por doppler
≥36 semanas desde una prueba de embarazo sérica positiva
Estimación de edad gestacional por ecografía basada en longitud cefalocaudal a
las 6-11 semanas o basada en diámetro biparietal de las 12-20 semanas.
Tabla 2. Criterios para inferir edad gestacional y madurez pulmonar fetal
336
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
ABSOLUTAS RELATIVAS
Placenta previa oclusiva total o parcial Gran multiparidad
Vasa previa Presentación podálica
Situación fetal transversa Cáncer cervical
Procúbito o prolapso de cordón
Cesárea clásica previa
Herpes genital activo
Desproporción cefalopélvica absoluta
(como en pacientes con deformidades en la
pelvis)
Tabla 3. Contraindicaciones de la inducción del parto
Parámetro 0 1 2 3
Dilatación (cm) Cerrado 1–2 3–4 5 o más
Borramiento (%) 0–30 40–50 60–70 80 o más
Estación -3 -2 -1 o 0 +1 o +2
Consistencia Firme Media Blanda
Posición Posterior Media Anterior
Tabla 4. Puntaje de Bishop
337
Figura 1. Parámetros para realizar una inducción
338
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
se aumenten hasta el punto de no encontrada por Friedman en pacientes

justificar su continuación en inicio espontáneo de trabajo de parto
y por lo tanto la falta de aplicabilidad de
Lin [7] propone que se considere la curva de Friedman tradicional en esta
inducción fallida como la inhabilidad población [9] [10] [11].
de alcanzar una dilatación cervical de
4 cm y 90% de borramiento o de al PREDICCIÓN DE ÉXITO
menos 5 cm (independientemente del
borramiento) después de mínimo 12 a Debido al riesgo de inducción fallida,
18 horas de administración de oxitocina se han evaluado diferentes parámetros
(alcanzando 5 contracciones en 10 para predecir el éxito de una inducción.
minutos). Esta propuesta se basa en la Algunas características maternas como
consideración de la dilatación en la cual la edad, la paridad, la estatura y el peso,
la mayoría de las mujeres entran en fase se han estudiado como predictoras
activa, la actividad uterina necesaria de éxito de inducción del parto [12].
para efectuar la transición a dicha fase Algunos estudios han encontrado una
y del tiempo que toma a la mayoría mayor tasa de éxito en pacientes más
progresar a ella. jóvenes. La multiparidad tiene resultados
controvertidos, y algunos autores la
Blackwell et al [8] en un estudio en encuentran como un factor importante
nulíparas no encontró diferencias en con menores tasas de inducción fallida,
las tasas de endometritis, hemorragia sin embargo otros no la encuentran
postparto, acidemia fetal o admisión como factor independiente una vez
a UCI neonatal si la presentación del se ha ajustado para la dilatación. Las
parto se daba en menos de 24 horas, de pacientes más altas tienen mayores tasas
24 a 48 horas, de 48 a 72 horas o más de éxitos que las de estatura baja y las
de 72 horas. Teniendo en cuenta que a pacientes obesas tienen mayores tasas
las 48 horas un 94.4% de las pacientes de falla y cesáreas [13].
tuvo parto vaginal, propone que sería
razonable usar este parámetro (48 horas) Uno de los más importantes predictores
como guía para considerar una duración de éxito en la inducción es el estado
adecuada del trabajo de parto inducido. del cérvix antes de iniciarla. Se han
Además coincide con otros estudios en desarrollado varios sistemas a través de
una menor velocidad de la dilatación en la historia para caracterizar el cérvix en
nulíparas sometidas a inducción que la un intento por identificar a qué grupo de
339
pacientes se les podría hacer de manera la evidencia muestra una equivalencia
segura y exitosa una inducción del parto. de estos métodos con el Bishop, pero
Los primeros métodos de evaluación ninguno de ellos ha mostrado de manera
cervical utilizaron atributos físicos del consistente que mejore la predicción de
cérvix para clasificarlo como favorable éxito de la inducción [15][16]. Por lo tanto
o desfavorable. El sistema más utilizado el puntaje de Bishop parece ser todavía
es el desarrollado por Bishop en 1964, el método más costoefectivo y eficaz
que tiene en cuenta cinco parámetros: para predecir la probabilidad de éxito
la dilatación cervical, el borramiento, de la inducción del parto y la duración
consistencia, posición del cérvix y la del trabajo de parto asociado con la
estación fetal [14]. A cada parámetro se inducción en nulíparas y multíparas.
le asigna un puntaje de 0-3 y la suma
determina la puntuación final, en donde RIESGOS
la mínima puntuación es 0 y la máxima
Los principales riesgos de una inducción
puntuación es 13.
en embarazo a término están constituidos
Bishop determinó que una paciente por la prematuridad iatrogénica y las
con puntaje de al menos 9 tenía las mayores tasas de cesáreas. Diversos
mismas probabilidades de un parto estudios [5] [6] coinciden en encontrar
vaginal después de inducción que una una tasa de cesárea tres y dos veces
paciente con inicio espontáneo del mayor para nulíparas y multíparas
trabajo de parto. Un cérvix con puntaje respectivamente comparado con las
de 5 o menos se considera inmaduro o pacientes en inicio de trabajo espontáneo,
desfavorable [3]. Este puntaje de Bishop especialmente con cérvix desfavorable.
ha sido evaluado en múltiples estudios
y a pesar de numerosos intentos de MADURACIÓN CERVICAL
modificación, ninguno ha mostrado El cérvix está constituido principalmente
mejorar su capacidad de predicción. En por tejido conectivo. Posee una matriz
la tabla 4 se muestran los parámetros extracelular de colágeno (tipo I 70% y
para calcular el puntaje de Bishop. tipo III 30%), elastina y proteoglicanos
y una parte celular consistente en
Se han investigado nuevos métodos de músculo liso, fibroblastos, epitelio
evaluación cervical como el ultrasonido y vasos sanguíneos. A través de la
y la fibronectina fetal y se han comparado gestación el cérvix permanece rígido y
con el puntaje de Bishop. La mayoría de
340
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
cerrado para asegurar los productos de colágeno y al ablandamiento cervical

la concepción. Debe ocurrir un cambio [17].
funcional marcado para permitir la
Este proceso debe ser controlado por
dilatación durante el parto. El proceso
un sistema complejo que aun no es bien
de cambios bioquímicos y funcionales
entendido. Como las antiprogestinas
en el tejido conectivo que culmina en el
inducen maduración cervical, este
ablandamiento, borramiento y dilatación
proceso parece ser controlado al menos
del cérvix se conoce como maduración
en parte por hormonas, incluyendo
cervical. Es un proceso crónico que
progesterona y estrógeno, relaxina y
empieza en el primer trimestre del
andrógenos[18]. Como se anotó antes,
embarazo y progresa hasta el término. La
entre más bajo es el puntaje de Bishop,
dilatación y el borramiento son eventos
la tasa de falla de la inducción es mayor.
agudos que ocurren antes del parto. El
Por lo tanto, con frecuencia es necesario
ablandamiento debe considerarse un
el uso de agentes para preparar el cérvix
proceso importante porque no puede
inmaduro para la inducción del parto. A
presentarse borramiento y dilatación sin
veces es difícil separar los métodos de
remodelamiento del cérvix durante esta
maduración cervical de los métodos de
fase. El mecanismo exacto que lleva a la
inducción del parto. Algunos agentes
maduración cervical no se conoce.
realizan maduración cervical sin iniciar
contracciones uterinas y otros, aunque
Los eventos bioquímicos que se han
pueden iniciar actividad uterina, su
implicado son:
principal papel es ablandar y madurar
1) una disminución en el contenido total el cérvix independientemente de la
de colágeno, actividad [3].
2) un aumento en la solubilidad del
colágeno y MÉTODOS PARA MADURACIÓN
3) un aumento en la degradación CERVICAL E INDUCCIÓN DEL
del colágeno. Los cambios en la PARTO
matriz extracelular son similares
a una respuesta inflamatoria con Los métodos ideales para maduración
influjo de células inflamatorias en cervical e inducción del parto son
el estroma cervical que aumenta aquellos que son seguros para la madre y
las metaloproteinasas de la matriz el feto, de bajo costo, producen mínimas
llevando a la degradación del incomodidades en la madre y no requieren
341
monitoreo excesivo. Hay una variedad pueden alcanzar 6 veces su diámetro
de métodos disponibles. Se dividen en inicial [19].
mecánicos y farmacológicos.
La sonda de Foley se utiliza
MÉTODOS MECÁNICOS introduciéndola en el canal cervical y
luego inflando el balón para mantenerla
Los métodos mecánicos fueron los en su lugar. En algunos estudios se
primeros reportados para maduración aplica tracción, otros realizan infusión
cervical. La principal diferencia con los a través de la sonda con solución
métodos farmacológicos es que estos salina o prostaglandinas en el espacio
con frecuencia maduran el cérvix e extraamniótico. La sonda varía entre 14
inducen el parto, mientras los mecánicos y 26 gauges y el balón es inflado con 30
pueden madurar el cérvix sin estimular a 50 ml. En la mayoría de los estudios el
contracciones uterinas por lo que catéter es expulsado en 12 horas [20].
requieren un segundo agente, tal como
la oxitocina, para la inducción [19]. Las ventajas potenciales de los métodos
mecánicos frente a los farmacológicos
Entre los métodos mecánicos tenemos incluyen facilidad de preservación, bajo
los dilatadores osmóticos y el catéter de costo y menores efectos secundarios
Foley. Los dilatadores osmóticos están como hiperestimulación uterina. Están
compuestos de materiales hidrofílicos contraindicados en caso de placenta
que absorben agua y a medida que se de inserción baja. Se pueden presentar
ensanchan, deshidratan, estiran y dilatan complicaciones como retención de
el cérvix y causan liberación natural de fragmentos del dilatador y anafilaxia en
prostaglandinas y/o oxitocina. Los más el caso de los dilatadores osmóticos y
comunes son la laminaria (un alga estéril) ruptura prematura de membranas para
y materiales hidrofílicos sintéticos [3]. el catéter de Foley [20]. Sin embargo
la mayor preocupación es el riesgo
Estos dilatadores se insertan en el
de infección. Un metanálisis reciente
cérvix hasta el orificio cervical interno
[21] concluye que el uso de métodos
bajo visualización directa durante una
mecánicos aumenta la infección
especuloscopia. Están disponibles en
materna y neonatal, sugiriendo que
varias tallas de 2 a 9 mm de diámetro. Se
debe estudiarse la necesidad del uso de
dejan de 12 a 24 horas tiempo en el cual
antibióticos profilácticos. La efectividad
de estos métodos fue evaluada en
342
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
una revisión sistemática de Cochrane sistema de liberación controlada para

que concluye que no hay suficiente aplicación vaginal. Se ha estudiado en
evidencia para evaluar la efectividad, diferentes rutas, resultando la vía vaginal
en términos de probabilidad de parto la de mayor efectividad y tolerancia
en 24 horas cuando se compara con comparada con la oral y la intracervical
placebo o prostaglandinas. El riesgo [24] [25]. Es más efectiva en inducción
de hiperestimulación se redujo cuando del parto en 24 a 48 horas cuando se
se compararon con prostaglandinas compara con oxitocina en pacientes con
y oxitocina en pacientes con cérvix cérvix desfavorables [3].
desfavorable redujeron el riesgo de
cesárea. No se encontró evidencia que Misoprostol
apoye el uso de infusión extraamniótica
Es un análogo de prostaglandina E1.
[22].
Tiene la ventaja de ser más económico
que otras prostaglandinas, estable a
MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
temperatura ambiente, ampliamente
Prostaglandinas disponible y con pocos efectos adversos
[17].
Las prostaglandinas tienen la capacidad
de madurar el cérvix e iniciar la Se ha estudiado su administración
contractilidad uterina. El uso de las por vía oral, sublingual y vaginal.
prostaglandinas como agentes de Aunque todas parecen ser eficaces,
inducción se ha reportado extensamente la evidencia es mayor con respecto
con varios tipos de prostaglandinas, a la seguridad de la vía vaginal [3].
dosis y rutas de administración. Las más Además la farmacocinética de cada
usadas son la dinoprostona (PGE2) y el vía es diferente. La administración
misoprostol. oral se absorbe rápidamente y se
convierte por metabolismo hepático
PGE2 en ácido misoprostólico, el metabolito
activo. Las concentraciones en plasma
La dinoprostona es una prostaglandina
alcanzan su pico en 30 minutos y luego
natural, es decir que su estructura es
declina rápidamente en 120 minutos
idéntica a la producida por el cuerpo
permaneciendo en concentraciones
humano [23]. En Colombia está
muy bajas [2]. En contraste, las
disponible la presentación de 10 mg en
concentraciones en plasma por
343
administración vaginal aumentan de Efectos adversos: Diarrea es el principal
manera gradual con pico a los 70–80 efecto adverso reportado con el uso
minutos y declina lentamente con niveles de misoprostol, generalmente leve y
detectables después de 6 horas. El efecto autolimitada. Pueden aparecer náuseas
inicial de ambas vías de administración y vómito que se resuelven en 2 a 6
es un aumento en el tono uterino. Para horas. La fiebre y escalofríos se ha
producir contracciones regulares se reportado después de dosis altas como
necesitan niveles sostenidos en plasma. las utilizadas para hemorragia postparto
Con la administración vaginal después [17].
de 1-2 horas aparecen contracciones
regulares que duran al menos 4 horas Hay reportes anecdóticos de ruptura
después de la administración (de allí uterina con el uso de este fármaco[27].
que deba esperarse mínimo 4 horas
después de una dosis de misoprostol Estudios sobre el uso de misoprostol
para iniciar otro agente inductor como para inducción del parto de manera
oxitocina) [17]. ambulatoria como los realizados por
Borré et al han mostrado su efectividad
Dosis: Si se utiliza la vía oral no debe sin efectos adversos considerables
exceder los 50 mcg [26]. La dosis de [28][29][30]. Sin embargo se requieren
misoprostol intravaginal varía en los estudios de mayores proporciones para
estudios de 25 mcg cada 2 a 3 horas, asegurar el régimen adecuado y su
a 50 mcg cada 4 horas (en la mayoría seguridad.
de los estudios), a 100 mcg cada 6 a 12
horas. Estas dosis han mostrado ser más Oxitocina
efectivas que los métodos convencionales La oxitocina es un nonapéptido
de inducción del parto pero con mayores producido por los núcleos supraóptico
tasas de hiperestimulación uterina con y y paraventricular del hipotálamo y
sin alteraciones en el patrón cardíaco secretada por el lóbulo posterior de la
fetal. Un metanálisis de Cochrane hipófisis [2]. Como fármaco es el más
expresa que el misoprostol intravaginal comúnmente usado para inducción
en dosis de 25 mcg cada 4 horas es tan del parto. Aunque es efectiva en la
efectivo como las otras dosis con una inducción del parto en cérvix favorable,
tasa de hiperestimulación similar a otros es menos efectiva como agente de
métodos[27].
344
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
maduración cervical siendo superada inicio, el intervalo y el aumento de la

por las prostaglandinas [31]. dosis. En general son considerados de
baja dosis aquellos que inician con 0.5
La respuesta del útero a la oxitocina va - 2 mU/min con incrementos de dosis de
aumentando a medida que progresa el 1 a 2 mU/min cada 15 a 60 min y otros
embarazo y se aumentan sus receptores inician con dosis altas de 4 a 6 mU/min
en el miometrio y la decidua [3]. Aunque con incrementos de 4 a 6 mU/min cada 15
se detectan proteínas del receptor de a 30 min [32]. La revisión de la literatura
oxitocina en el miometrio no gestacional, muestra que ambos esquemas son
el RNAm del receptor de oxitocina apropiados para inducción o conducción
empieza a aparecer a las 13 semanas de del trabajo de parto. La elección depende
gestación y alcanza niveles máximos al de las características maternas y fetales
término [32]. (paridad, cicatriz uterina previa, patrón
de reactividad cardíaca fetal). Entre
La oxitocina se puede administrar mayor sea la dosis de oxitocina es
por cualquier vía parenteral. No se mayor el riesgo de hiperestimulación
puede administrar oralmente porque aunque ningún estudio ha mostrado
es inactivada por la tripsina. La ruta diferencias en los resultados neonatales.
intravenosa es la utilizada para estimular La mayoría de los estudios muestra una
el útero en gestación porque permite el menor duración del trabajo de parto sin
control de la cantidad de medicamento diferencias en las tasas de cesáreas con
que se administra y su suspensión los protocolos de altas dosis [33].
rápida si ocurren efectos adversos. Se
administra diluida en soluciones con Cerca del 90% de las pacientes responden
electrolitos (solución salina, dextrosa a 16 mU/min o menos, es inusual que
en solución salina o lactato de Ringer) se requieran dosis de más de 20 a 40
en bomba de infusión [3]. Durante mU/min. No se ha establecido una dosis
la infusión continua el tiempo de máxima de oxitocina aunque dosis
respuesta uterina es de 3 a 5 minutos, mayores de 40 mU/min son raramente
requiriendo 40 minutos para alcanzar usadas [32].
concentraciones estables en plasma. La
vida media es 3 a 10 minutos [2]. Algunos autores han propuesto imitar
su liberación fisiológica pulsátil con
Dosis: Existen varios esquemas para el el objetivo de disminuir la dosis de
uso de oxitocina en cuanto a la dosis de oxitocina utilizada y disminuir el riesgo
345
de hiperestimulación uterina pero esto debe suspenderse la infusión de oxitocina
no ha sido demostrado claramente en e iniciar maniobras de reanimación
los estudios [3]. intrauterina: posicionar a la paciente en
decúbito lateral izquierdo, administrar
Hayes y cols [34] en una publicación oxígeno y bolo de líquidos intravenosos
reciente, basados en una revisión de y utilizar bolo de terbutalina en caso de
la literatura y de la farmacocinética que estas medidas sean inefectivas [32].
de la oxitocina, proponen un régimen
para estandarizar su uso y mejorar la La ruptura uterina es una complicación
seguridad del paciente: con dilución de poco común.
10 mU/ml (10 U en 1000 cc), iniciar
con 2 mU/min (12 ml/h), aumentar 2 Dado que la oxitocina tiene una
mU/min cada 45 minutos hasta obtener estructura muy similar a la vasopresina,
contracciones adecuadas o una dosis la infusión a altas dosis puede producir
máxima de 16 mU/min (96 ml/h). reactividad cruzada con los receptores
de vasopresina localizados en el riñón,
Efectos adversos: La oxitocina lo que resulta en retención de agua e
es un medicamento seguro con la hiponatremia dilucional. Este riesgo se
administración y el monitoreo adecuado. aumenta en dos escenarios: 1) cuando
La complicación más común es la la oxitocina se administra diluida en
hiperestimulación uterina definida por dextrosa en agua destilada que carece
el Colegio Americano de Obstetricia y de electrolitos y 2) con tasas de infusión
Ginecología como un patrón persistente mayores a 20 mU/min [3]. Los síntomas
de más de 5 contracciones en 10 minutos, ocurren cuando el sodio sérico cae por
contracciones uterinas que duren más de debajo de 120 a 125 mEq/L y puede
2 minutos o contracciones de duración incluir náusea y vómitos, alteraciones
normal con intervalos de 1 minuto entre del estado mental y finalmente
ellas, con o sin cambios en la frecuencia convulsiones y coma. En casos leves se
cardiaca fetal [3]. La disminución en el puede tratar descontinuando los líquidos
flujo sanguíneo intervelloso asociado con hipotónicos y restringiendo el aporte
la hiperestimulación lleva a decremento de líquidos. La sintomatología severa,
en la transferencia de oxígeno al requiere corrección de la hiponatremia
feto, manifestado por aparición de con solución salina [32].
desaceleraciones tardías. En este caso
346
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Mononitrato de isosorbide seguridad necesitan evaluación en un

Se cree que el oxido nítrico es un mayor número de pacientes.
mediador fundamental de la maduración
Otros métodos
cervical [35]. El donador de óxido
nítrico mononitrato de isosorbide El uso de terapias complementarias
(MNIS) ha mostrado ser efectivo en la como la acupuntura [39], el aceite de
inducción de la maduración cervical castor oral o en enemas [40] y métodos
en la terminación del embarazo en el homeopáticos [41] se ha evaluado en
primero y segundo trimestre. Ahora se revisiones sistemáticas, encontrando
está evaluando en embarazos a término evidencia limitada para evaluar su
dado que tiene la ventaja, en contraste efectividad.
a las prostaglandinas, de inhibir más
que estimular la actividad uterina, La evidencia no apoya la práctica de
haciéndolo el medicamento ideal para la actividad coital como método de
uso ambulatorio ya que promueve, en vez inducción del parto [42] y es limitada con
de restringir, el flujo sanguíneo uterino respecto a la amniotomía sola[43].
[36]. Los cambios hemodinámicos que
ocurren tras la administración vaginal La práctica del despegamiento de las
de MNIS para la maduración cervical membranas del cérvix (maniobra de
en embarazos a término no se han Hamilton) promueve el inicio del parto,
encontrado clínicamente significativos. reduciendo la necesidad de agentes para
Se usa en dosis de 20 a 120 mg diarios inducción. Es probablemente seguro y no
en dosis divididas o de 60 a 120 mg hay evidencia que muestre aumento en el
una vez al día en la presentación de riesgo de infección materna o neonatal
liberación sostenida utilizada para la o ruptura prematura de membranas.
angina. Cuando se da por vía oral alcanza Sin embargo, es un procedimiento
el nivel pico sérico en 30 minutos y incómodo que debe balancearse con los
tiene una vida media de 5 horas [37]. Los beneficios antes de realizarlo. [44, 45]. La
efectos adversos comunes son cefalea, estimulación de los senos [46] también
taquicardia sinusal e hipotensión [38]. parece disminuir el número de pacientes
que no han entrado en trabajo de parto
Según los estudios disponibles a la fecha en 72 horas, sin embargo faltan estudios
parece ser un agente efectivo, seguro más grandes para probar su seguridad.
y bien tolerado. Su eficacia clínica y
347
Los estudios con corticoides [47], relaxina efectividad se ha venido usando en
[48] y estrógenos [49] como inductores múltiples investigaciones que han
del parto no poseen evidencia que los avalado su uso en muchos países del
sustente como tal. mundo,
RECOMENDACIONES En los países desarrollados con

Bishop desfavorable usan prepidil
En el Departamento de Ginecología (dinoprostona) en gel para maduración
y Obstetricia de la Universidad de cervical y posterior inducción con
Cartagena protocolizamos el uso de oxitocina, Su alto costo no ha permitido
los inductores del parto de la siguiente su uso en nuestro medio.
manera:
Con Bishop favorable (>6)
Con Bishop desfavorable (<6) • Oxitocina 4mU/min inicial esperando
• Misoprostol 25 microgramos respuesta en 30 min
intracervical inicial, previa extracción • Oxitocina con incrementos de
del moco 4mU/min cada 30 min hasta
• Misoprostol 50 microgramos en obtener 3 contracciones por minuto
fondo de saco vaginal posterior si no monitorizando electrónicamente la
se obtuvo respuesta contráctil uterina actividad uterina y la FCF hasta una
(2 a 3 contracciones en 10 min) dosis máxima entre 16 y 32 mU/min
• Misoprostol 50 microgramos vaginal • Se considera inducción fallida si a
cada 3 horas si no hay respuesta las 12 horas la paciente no ha entrado
• Si hay respuesta contráctil se en trabajo de parto, para lo cual se
monitoriza la actividad uterina y suspende la infusión reanudándose
FCF electrónicamente al siguiente día. Con dos inducciones
El misoprostol es un fármaco que no se fallidas se indicará parto por cesárea
encuentra aprobado para la inducción
del parto, pero dado su bajo costo y
348
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
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353
354
En la denominación de infección el 5% de las embarazadas que sufren

perinatal se han agrupado una serie de infecciones virales presentan síntomas).
patologías con agente etiológico de
diferente procedencia (viral, bacteriana, Si se tiene en cuenta la ayuda diagnostica
protozoaria, etc.), con manifestaciones brindada por la ecografía, la mayoría de
heterogéneas y que con el correr del los fetos infectados tienen ecografías
tiempo han ampliado su cobertura. normales, los hallazgos pueden cambiar
con el tiempo y no se correlacionan
Comparten características comunes al resultado perinatal; en el 50% de
como son la relación con la promiscuidad los fetos que se detecta alteración,
sexual, abuso de sustancias, el bajo esta es multiorgánica, por todo esto la
nivel socioeconómico cultural, pobre ecografía no es un método sensible para
control prenatal, madres muy jóvenes, diagnóstico de infección perinatal. [1]
mayor asociación de trasmisión por
enfermedad materna activa al momento SÍFILIS CONGÉNITA
del parto.
Actualmente la sífilis es rara en los
Se debe tener en cuenta que la mayoría países occidentales; sin embargo llama
de estas infecciones trascurren con una la atención que siendo una ETS en que
madre asintomática (como ejemplo sólo el cribado, diagnóstico, tratamiento
NANHMIAS PLOTKIN PLOTKIN SHERMAN ACTUAL

(1974) (1986) (1989) (1989)
Toxoplasma CMV Sifilis CMV Virales.
Otros Rubéola CMV Herpes Micóticas.
Rubéola Otros Rubéola AIDS Bacterianas.
CMV Toxoplasma AIDS virus Protozoarias.
Herpesvirus Coxsackie Toxoplasma Rubéola Clamidias.
Herpes Coxsackie Toxoplasma Micoplasmas.
Sifilis Herpes Sifilis
Clínica de S. temprana % Clínica de S. tardía %
Rx ósea anormal 33-95 Abombamiento frontal 30-87
Hepatomegalia 51-56 Deformación palatina 76
Esplenomegalia 49 Distrofia dental 55
Petequias 41 Queratitis intersticial 20-50
Lesiones cutáneas 35-44 Rx ósea anormal 30-46
Anemia 34 Deformidad nasal 10-30
Linfadenopatía 32 Sordera por alteración 8° par 3-4
Ictericia 30 Neurosífilis 1-5
Pseudo parálisis 28 Desórdenes articulares (hi- 1-3
Rinitis 23 drartrosis de Clutton)
LCR anormal 25
Tabla 1. Síntomas en sífilis congénita temprana y tardía.
356
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
y seguimiento han resultado costo en el embarazo, se relaciona con

efectivas, aún siga relativamente alta la aumento de riesgo de veinte veces), con
tasa de infección congénita. Teniendo adolescentes y solteras, habitantes de
esto en cuenta se calcula que 1 millón áreas urbanas y de sectores deprimidos,
de embarazadas están afectadas por usuarias de drogas sicoactivas, con
sífilis (0.02-4,5% de embarazadas múltiples compañeros sexuales.
seropositivas), de ellas 460.000 tendrán En infectadas con bajos ingresos el
abortos o muerte perinatal del producto, compañero sexual estable es quien más
270.000 recién nacidos serán prematuros probablemente la trasmitió, y en ellos se
o de bajo peso y 270.000 nacerán con relaciona con sexo inseguro y rechazo al
estigmas de sífilis congénita(30/100.000 tratamiento [3].
RN vivos); la mayoría de los RN
afectados son asintomáticos al momento La sífilis es trasmitida en relaciones
del parto, pero 2/3 desarrollan síntomas sexuales a partir de una lesión
a las 3-8 semanas y casi todos lo harán mucocutánea. La mayoría de los casos
antes de los 3 meses de vida[5]. En de sífilis congénita se dan por trasmisión
embarazadas con sífilis no tratada, in útero, pero pueden darse al momento
se calcula que se presentará aborto del parto por contacto con una lesión
espontáneo en 17,2% de pacientes, [5]. En el embarazo cambios como
21% de muerte perinatal con 9-22% la hiperemia, eversión y friabilidad
de muerte neonatal, 12-51% de óbitos, cervicales, facilitan la infección mediante
21- 24% de nacidos vivos pretérmino; este mecanismo. El curso clínico de la
también se puede presentar RCIU, infección en el embarazo es igual al de la
hidrops no inmune, sífilis neonatal (2- no embarazada: Infección por contacto
50%) y un 38.9% nacerá saludable. Ante con la lesión, periodo de incubación (3-
infección temprana en el embarazo, hay 90 días), aparición del chancro sifilítico
mayor riesgo de resultados perinatales en el sitio de inoculación y en 50%
adversos [2,3,4]. de casos con linfadenopatía regional,
que se resuelve espontáneamente en
Se debe tener en cuenta que las 4-6 semanas (marca la etapa primaria
embarazadas con sífilis típicamente de la infección); a 2-6 semanas de
padecen otras ETS. Tienen inadecuado la desaparición del chancro se dan
control prenatal (principal factor de manifestaciones sistémicas (cefalea,
riesgo independiente para esta infección febrícula, linfadenopatía generalizada,
357
rash palmo plantar maculopapular de se presenta afección multiorgánica
distribución simétrica, alopecia por (tabla 1) y alteraciones radiológicas y
parches moteada con lesiones foliculares de laboratorio[2,4].
del cuero cabelludo, condiloma latum
en los genitales, hepatitis, síndrome La sífilis congénita temprana tiene clínica
nefrótico); y la etapa de latencia similar a la secundaria del adulto, se puede
(temprana si tiene menos de un año antes presentar eritema multiforme asociado,
de la infección y tardía si tiene más), sin alteración de líquido cefalorraquídeo
evidencias clínicas de infección, con (LCR) (aumento de proteínas, VDRL
pruebas serológicas reactivas[2]. 25% de positivo) sin sintomatología clínica.
pacientes en latencia temprana y pocas Son raros la meningitis y glomérulo
en tardía recaen con manifestaciones nefritis sifilíticas. Las alteraciones
secundarias; si no se trata 1/3 de las óseas (tibia, huesos de manos y pies,
infectados pasa a sífilis terciaria (lesión cráneo, clavículas) radiológicas se dan
destructiva de la aorta-aneurismas, en 20% de productos asintomáticos
aortitis luética, regurgitación, en el SNC- en los primeros 8 meses de vida. La
tabes dorsal, sífilis meningiovascular, lesión más temprana y común es la
peresia, cutáneas y esqueléticas-goma). seudoparálisis de Parrot (osteocondritis,
La madre puede trasmitirla a su hijo parálisis flácida, dolorosa y asimétrica
trasplacentariamente (tan temprano de miembros superiores y rodillas), la
como a la 9-10 semana) o al pasar por periostitis diafisiaria es asintomática y
el canal del parto al contacto con una radiológicamente se ve después de los
lesión; la ley de Kassowitz establece tres meses de vida.
que el riesgo de trasmisión vertical
de sífilis de una madre infectada a su En la sífilis congénita tardía se observa
producto disminuye con la evolución una inflamación granulomatosa crónica.
de la enfermedad: 70-100% sífilis Tiene poca respuesta al tratamiento.
primaria, 40% latente temprana, 10% Es raro que se presente neurosífilis
latente tardía, muy raro en terciaria.[5] sintomática, tabes dorsal o lesiones
Entre los productos que desarrollan cerebro vascular; la paresia juvenil
sífilis congénita se pueden presentar uno ocurre en 1-5%. Sin tratamiento
de dos síndromes clínicos: la temprana del 25-33% de los niños con sífilis
antes de los dos años de vida y la tardía congénita no tratada tienen neurosífilis
típicamente lo hace cerca a la pubertad; asintomática. La sordera del 8° par es
de inicio súbito usualmente a los 8-10
358
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
años (forma la tríada de Hutchinson Las pruebas serológicas para la sífilis

junto a los incisivos mellados y la se dividen en no treponémicas como el
queratitis intersticial). Se da destrucción venereal disease research laboratory(
metafisiaria secundaria a erosión focal VDRL), rapid plasma reagin( RPR),
del interior de la tibia proximal (líneas y treponémicas como el fluorescent
radiológicas de Wimberger), las lesiones treponemal antibody (FTA-ABS),
iniciales pueden revertir con tratamiento. microhaemagglutination assay for T
También se puede presentar regadies pallidum antibody( MHA-TP). Las
(fisuras alrededor de la boca), nódulos no treponémicas usan un antígeno que
y gomas[5,6]. incluye lecitina, colesterol y cardiolipina
purificada, son reactivas a 4-8 semanas
DIAGNÓSTICO de la infección y tienen de 60-90%
sensibilidad para sífilis primaria, tardía
Si se observa una lesión similar a un
y latente, 100% para la secundaria;
chancro sifilítico, se debe buscar en su
los falsos negativos son del 1% en
exudado fresco el treponema mediante
sífilis primaria y secundaria, cuando se
microscopia de campo oscuro; es de
produce el efecto prozona por exceso de
tener en cuenta que la aparición del
anticuerpos treponémicos, que es más
chancro precede la seroconversión
frecuentes en pacientes VIH (+), o en
en hasta una semana (es posible ver
sueros muy fríos. Los falsos positivos
espiroquetas con campo oscuro en
son del 1% por longevidad, embarazo,
líquido amniótico en una infección
enfermedades malignas, autoinmunes,
severa); también se puede realizar
por protozoarios o micoplasmas, o
inmunofluorescencia (en exudado,
virales, o ante drogadicción.[6] El
biopsias o necropsias). Tanto el campo
cribado prenatal es costo efectivo en
oscuro como la inmunofluorescencia
poblaciones con prevalencia de sífilis
descartan infecciones treponémicas no
mayor o igual a 5/100.000; las pruebas
venéreas, y junto con la demostración
que se utilizan como tamizaje prenatal
de la espiroqueta en tejidos constituyen
son las no treponémicas (VDRL,
el diagnóstico definitivo de sífilis, sin
RPR) en suero materno entre las 11-
embargo pueden tener falsos negativos
20 semanas, y en las poblaciones de
según la edad, condición de la lesión,
alto riesgo repetir a las tres semanas
antibióticoterapia y mala técnica de
para descartar infección en embarazo
recolección [4,5,6].
avanzado. Además se correlacionan con
359
actividad de la enfermedad y respuesta especificidad de 99% en embarazadas,
al tratamiento en mujeres previamente polymerase chain reaction (PCR) con
seropositivas[5]. alta sensibilidad y especificidad, pero
no están estandarizadas. Las pruebas
Las pruebas treponémicas específicas, de Ig G y M pueden ser útiles para el
son el FTA-ABS con especificidad del diagnóstico en pacientes con VIH [5].
85-100% y el MHA-TP con especificidad
60-85%. Se realizan para excluir un falso La Ig M se hace indetectable a los 3-
positivo de las pruebas no treponémicas 6 meses de un tratamiento efectivo en
(VDRL, RPR), sin embargo, el sífilis primaria, pero puede persistir
tratamiento no debe retrasarse en hasta 18 meses en etapas más avanzadas
espera del resultado de las pruebas [5].
treponémicas. Permanecen positivas
de por vida, a pesar de un tratamiento Podemos hacer el diagnóstico prenatal
efectivo, se correlaciona pobremente de sífilis, teniendo una Ig M positiva
con la actividad de la enfermedad, por lo para sífilis en sangre fetal, lo que nos
que no se usa en seguimiento.[5] Falsos indicaría una respuesta humoral fetal, ya
positivos ocurren en aproximadamente que la Ig M materna no cruza la placenta.
1% de casos de no infectados, y ocurren Otra forma de hacer el diagnóstico es
en enfermedades autoinmunes y de con la detección por inmunoblot en
tejido conectivo, infecciones virales, sangre fetal por cordocentesis, también
embarazo, VIH y enfermedad de Lyme por PCR en líquido amniótico; su
(quizás por disregulación de células B). sensibilidad y especificidad es similar a
Es preferible realizar las evaluaciones la del test de infectividad de recuperación
serológicas en suero materno. Las de espiroquetas de conejo [2,3,5].
pruebas en sangre de cordón pueden
ser falsos negativos por bajos títulos Uno de los factores relacionados
maternos o si la infección se dio en un con mayor trasmisión de sífilis es la
embarazo avanzado, o pueden ser falsos ausencia de cribado por problemas
positivos si se contaminan con sangre técnicos, particularmente en los países
materna[3]. en vías de desarrollo, lo que ha llevado
al desarrollo de pruebas rápidas como
Las nuevas pruebas diagnósticas incluyen el affordable, sensitive, specific, user-
enzyme inmunoassay (EIA) para Ig friendly, robust and rapid, equipment-
G e Ig M con sensibilidad de 100% y free, deliberable (ASSURED), basados
360
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
en anticuerpos antisífilis en una muestra azitromicina y ceftriazona no reportan

que se une selectivamente a antígenos datos concluyentes) tienen mucho
inmovilizados en una membrana de menor porcentaje de curación. En sífilis
nitrocelulosa donde la muestra fluye primaria, secundaria y latente temprana
a través de la membrana; tiene alta el manejo es con una dosis única de
especificidad (84.5-98%) y sensibilidad 2’400. 000 unidades de penicilina
(84,5-97.7%)[5]. benzatínica (PB) IM, que previene la
infección fetal en 98% de casos (CDC,
Mediante ecografía se puede detectar WHO); se debe hacer prueba cutánea de
defectos fetales asociados a sífilis, sensibilidad a la penicilina, si es positiva,
hydrops fetal, hepatoesplenomegalia idealmente se debe desensibilizar vía IV
(el hallazgo ecográfico sugestivo de u oral (la más fácil y costo efectiva); en
infección de mayor sensibilidad), la sífilis tardía de duración desconocida
placentomegalia, obstrucción intestinal 2’400.000 de PB semanal por tres
no continua, dilatación de intestino semanas consecutivas; en neurosífilis
delgado; el hallazgo de alteraciones penicilina sódica 2’4.000.000 IV c/4
ecográficas indica mayor riesgo de no h X 10-14 días o penicilina procaínica
respuesta al tratamiento, y al realizar 2’400. 000 unidades IM-probenecid 500
doppler de arteria uterina y umbilical se mg VO c/6 h X 10-14 días. La penicilina
observa un aumento de la media de la G parenteral es el único tratamiento
relación sístole/diástole en las madres efectivo documentado para neurosífilis,
con sífilis al comparar con las saludables, sífilis congénita o sífilis en el embarazo
quizás por áreas de vasculitis placentaria, [4, 5, 6].
villitis y arteritis obliterativa[6].
Para vigilancia y seguimiento de
El tratamiento es el mismo que en la no la efectividad del tratamiento para
embarazada, se realizará con penicilina la prevención de la infección fetal
acorde al estadio de la enfermedad, se se recomienda medición mensual
debe tener en cuenta que de las personas de títulos, en sífilis primaria y
con sífilis entre el 5-10% refieren secundaria los títulos de las pruebas no
alergia a la penicilina y los antibióticos treponémicas descienden 4 veces a los
propuestos como manejo alternativo 3-6 meses y 8 veces a los 12 meses; en
(eritromicina, con fallas en el tratamiento, la latente temprana desciende 4 veces
la tetraciclina está contraindicada en el a los 12 meses; en la latente tardía y
embarazo por efectos secundarios, la
361
terciaria el descenso es más lento. En lo que algunos recomiendan hospitalizar
aproximadamente 50% de casos se ven a la madre las primeras 24 horas[4,6].
títulos bajos estables persistentes hasta
por 5 años. En las embarazadas infectadas A pesar del tratamiento adecuado, 14%
manejadas según las recomendaciones, tendrán muerte fetal o productos con
y que persisten seropositivas se evidencia de sífilis congénita, muchas
deben tratar nuevamente si no existen tratadas para sífilis secundaria en
evidencias que aseguren la respuesta embarazado avanzado (tratamiento con
adecuada (según CDC disminución 2 o más dosis de penicilina benzatínica
de mínimo cuatro veces en los títulos 2’400.000 unidades con una semana
de anticuerpos no treponémicos en la de tratamiento). Las embarazadas
sífilis temprana y títulos de anticuerpos que se infectan aún cuatro semanas
no treponémicos iguales o menores a antes del parto pueden trasmitirlo a
1:4 para otros pacientes), sin olvidar su hijo, básicamente porque la acción
que la mayoría de las mujeres tratadas antitreponémica de la penicilina no es
en el embarazo culminaran el mismo efectiva antes de las tres semanas de
antes de que su respuesta serológica al aplicación; se ha encontrado que una
tratamiento pueda ser evaluada en forma dosis única de penicilina ofrece menos
definitiva [5]. protección que 2 dosis y la protección
de esta dosis doble es similar a la dada
El 45% de las tratadas por sífilis primaria por 3 dosis [5].
presentan reacción de Jarish-Hexheimer
(fiebre, escalofríos, mialgia, cefalea, Una mujer seropositiva para sífilis tiene
taquicardia, hipotensión, acentuación riesgo de otras ITS. Se debe anotar que
de las lesiones cutáneas) el cual aparece las pacientes con VIH y sífilis tienen
principalmente en gestaciones mayores mayor tasa de fallo al tratamiento de
de 24 semanas pocas horas después del esta última, recomendándose en ellas
tratamiento y desaparece entre las 24- tratamiento por tres semanas [6].
36 horas de iniciado; tal vez se deba
a la acción de lipoproteínas liberadas La diferenciación de una sífilis tratada
del microorganismos con fuerte y una reinfección activa puede ser
acción pro inflamatoria y que puede difícil si no se observan títulos que se
provocar contracciones uterinas y parto, incrementen.
taquicardia fetal y desaceleraciones, por
362
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Se debe evaluar a un neonato por son indicativos de infección curada. Si

sospecha de sífilis congénita si se el RPR aumenta, considerar reinfeccion
presenta sintomatología evidente, y se debe tratar [5].
títulos maternos que hayan aumentado
cuatro o más veces, títulos en RN PREVENCIÓN
cuatro veces mayores a los de la madre,
Las recomendaciones son las mismas
sífilis materna mal tratada o tratada con
que para el resto de ITS: identificar
regímenes que no incluyan penicilina, o
individuos infectados y de alto riesgo
con insuficiente seguimiento serológico,
para tratarlos, identificación de parejas
disminución de los títulos de anticuerpos
infectadas y tratamiento, modificación
no treponémicos que no se encuentran
de comportamiento de alto riesgo,
dentro de los niveles esperados, luego
promoción de accesibilidad a servicios
de un tratamiento con el régimen
de salud. Evitar un inadecuado control
recomendado de penicilina o si se inició
prenatal, ya que es el principal factor
el tratamiento menos de un mes antes del
relacionado a sífilis congénita, en
parto. Para dicha evaluación se usa Ig
Estados Unidos el 52% de las madres
M pero si es negativo cerca al momento
de niños con sífilis congénita asistió
del parto no descarta la enfermedad;
a menos de un control prenatal y la
debe hacerse seguimiento serológico,
mayoría de veces esta fue tardía. Esto
incluyendo pruebas de Ig M y pruebas
es más frecuente en poblaciones pobres,
treponémicas y no treponémicas
rurales, con menor nivel educativo [2,
cuantitativas.
9
].
El seguimiento de las pacientes debe
No se debería dar de alta a ningún
hacerse vigilando los títulos de RPR
recién nacido sin establecer al menos el
o VDRL, según el cribado alterado
resultado de una prueba materna en el
inicialmente, realizado mensualmente
embarazo. [4]
hasta que se encuentre disminución de
cuatro veces los títulos. El RPR puede
TOXOPLASMOSIS
permanecer positivo a títulos bajos
(<1/8) por años. La presencia de estos Es una zoonosis producida por el
títulos bajos y un TPHA (Treponema Toxoplasma gondii, protozoario
pallidum haemagglutination) o un TPA- intracelular obligado. Se presenta
ABS (Treponemal antibody absorbed) en diferentes formas (ooquiste, el
363
taquizoíto, y el quiste). La fase sexuada Las embarazadas que se infectan en el
tiene lugar en el intestino de los felinos embarazo o hasta tres meses antes de
(el gato es hospedero definitivo del T. este, están en riesgo de trasmitirlo al
gondii), donde los gametocitos originan feto [8,9].
los ooquistes, que son expulsados por
millones en la infección aguda por 7 ASPECTOS GENERALES
a 21 días. Veinte días después de ser
Mundialmente distribuida, su diferencia
emitidos, se produce la esporulación
en frecuencia está relacionada a hábitos
y los quistes se vuelve infectantes,
alimenticios e higiénicos (crianza de
liberando esporozoitos en el interior de
animales, de riego de cultivos, etc.) y
algún mamífero y en su intestino delgado
distribución de serotipos. Se distribuye
se convierten en taquizoitos, los cuales
por igual en ambos géneros, con mayor
invaden la célula epitelial de la mucosa
riesgo a mayor edad. Los humanos
y se diseminan vía hematógena y/o
se pueden infectar por ingestión o
linfática a diferentes órganos (cerebro,
manipulación de carne cruda o mal
ojos, corazón, músculo esquelético,
cocida con quistes tisulares, y/o por
placenta, feto), donde se replica y
agua (quizás la más común), vegetales,
produce muerte celular e invasión de
frutas u otros elementos contaminados
células vecinas, respuesta inflamatoria
con ooquistes. Casi todas las infecciones
marcada y destrucción tisular. Los
son subclínicas. La única forma de
taquizoitos se trasforman en bradizoitos
transmisión humano- humano es de
y se convierten en quistes tisulares
madre a feto en infección aguda durante
(cada uno con miles de bradizoitos).
el embarazo. Se puede infectar la
Los bradizoítos persisten en los quistes
placenta (pudiendo persistir durante
de por vida en el hospedero, pero en
todo el embarazo) y luego el feto [10].
los inmunocomprometidos pueden
liberarse bradizoítos, que se transforman A mayor población de mujeres
en taquizoítos y causan recrudescencias susceptibles (sin infección previa 40-
de la enfermedad. En el intestino se 50% en Colombia) no necesariamente
liberan los bradizoítos y se transforman hay mayor riesgo de infección en el
en taquizoítos que provocan la infección embarazo, debido a que este también
aguda. Los felinos emiten ooquistes en depende de la circulación del parásito
sus heces y se perpetúa la infección. en la población [8,9].
364
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
RIESGO DE TRASMISIÓN DE LA 25% (IC 90%, 19-31%) a 26ava, y 9%

MADRE AL FETO (IC 90%, 4-16%) a la 36ava [8,9]
Relacionado a la incidencia de infección
El riesgo de signos clínicos en niños
aguda en el embarazo, edad gestacional
expuestos se obtiene al multiplicar
en que la adquirió y programas de salud
riesgo de la infección congénita y riesgo
pública para manejar la infección en el
de desarrollar signos clínicos, se debe
embarazo. La prevalencia mundial de
equilibrar con el riesgo de pérdida fetal
TC en recién nacidos en Colombia es 2-
(0.3-0.9%) por amniocentesis. El mayor
10/10.000 (600 a 300/año que nacen con
riesgo se da entre las semanas 12 y 24. El
TC). En Armenia (Quindío) es de 0.2-
riesgo de secuelas en R.N. en infección
0.8%. El riesgo de TC y de presentar
materna temprana o tardía es menor. [9,
secuelas varía según la edad gestacional
].
al momento de infección. En las dos 11
primeras semanas de embarazo el riesgo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
de padecerla es muy bajo y aumenta con
la edad gestacional en el primer trimestre El 90% de las infecciones agudas
3-11%, en el segundo de 16-30% y en el en la embarazada son subclínicas.
tercero de 30% a más de 60% (Dunn et La manifestación más común es
al), con riesgo global de 29%; mientras linfadenopatía, sobre todo cervical
el riesgo de secuelas es inversamente y suboccipital, raramente difusa; se
proporcional a la edad del embarazo, correlaciona con infección 4-8 semanas
en la primera mitad podrá resultar en antes (con febrícula, adinamia, malestar
infección congénita severa, óbito o general, cefalea). La infección latente
aborto. Si es tardía y el feto se infecta, o crónica puede reactivarse como
generalmente al nacer parece normal. coriorretinitis en el embarazo, sin riesgo
Raramente se descubre, y si no se trata, para el feto. Las embarazadas con VIH,
algunos desarrollarán coriorretinitis pueden reactivar una infección latente y
en la segunda o tercera décadas de la causar infección fetal, aunque el riesgo
vida. El riesgo de desarrollar tríada de es bajo. Lo más usual es la embarazada
Sabin (calcificaciones intracraneales, asintomática a quien por serología se
hidrocefalia, coriorretinitis) antes del tamiza la infección. Se debe sospechar
tercer año ante infección congénita, es en una embarazada con linfadenopatía
de 61% (IC 90%, 37-83%) por infección (síntomas similares a infección viral)
entre semanas de gestación 13 a 25, o con ecografías con daño fetal por
365
infección in útero o si el recién nacido DIAGNÓSTICO DE
desarrolla manifestación clínica de LABORATORIO. INFECCIÓN EN
infección intrauterina. [12] MADRE, FETO Y RN
El objetivo inicial es elegir un subgrupo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS de la población general en que estén
EN EL RN todas las sospechosas de infección; la
Se deben tener en cuenta 4 grupos: segunda prueba debe ser confirmatoria
y específica.
1. Enfermedad manifiesta al
nacimiento. El método más empleado es demostrar
2. Enfermedad leve o severa en los anticuerpos específicos contra T.
primeros meses de vida. gondii (Ig G, Ig M, Ig A, Ig E) cada
3. Secuela o recaída en la infancia o uno con un comportamiento en el
adolescencia de una infección no tiempo, permitiendo determinar si hubo
diagnosticada. infección y más o menos cuando. El
4. Infección subclínica, con una prueba diagnóstico de infección aguda se basa
serológica que confirma o demuestra en seroconversión (paso de seronegativa
la infección. a seropositiva). Si se dispone de una
Los últimos tres grupos con secuelas sola muestra de sangre se requiere una
inciertas y frecuencia variable. Un combinación de pruebas para determinar
85% con presentación subclínica al si la mujer se infectó hace poco o no.
nacer, y sin terapia; 75% desarrollara Las herramienta básicas aun siguen
coriorretinitis y 50% daño neurológico. siendo la Ig M y la Ig G (principalmente
El 15% nace con manifestaciones clínicas pruebas de avidez) [9, 10,12].
(coriorretinitis, estrabismo, ceguera,
anemia, ictericia, trombocitopenia, ANTICUERPOS IG G: Por las pruebas
hepato-esplenomegalia, urticaria, de Sabin y Feldman (Dye test o prueba
neumonitis, diarrea, hipotermia, etc) del colorante), ELISA (inmunoensayo
las más frecuentes son neurológicas enzimático), IFI (inmunofluorescencia
y oculares, 10% presenta la tríada de indirecta) o aglutinación directa
Sabin. La toxoplasmosis congénita (TC) modificada. Aparece las primeras dos
se debe diferenciar de otras infecciones semanas de infección, con pico a 1-
perinatales [12]. 2 meses, luego disminuye y persiste
de por vida. Si es (-), lo más probable
366
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
es que la paciente no haya tenido la 1. Ig M verdadera (+) en infección aguda

infección. Puede ser (-) ante infección reciente.
muy temprana o deficiencia inmune 2. Ig M verdadera (+) en infección
humoral. El aumento de títulos tres crónica en que la Ig M ha persistido
semanas después indica infección (+) por meses o años.
reciente aguda. Si los títulos eran (-) y 3. Ig M falsamente (+) (negativa por
se volvieron (+), hubo seroconversión (e otros métodos en laboratorios de
infección entre las dos tomas). La Ig G referencia).
materna atraviesa la placenta y una Ig G
En embarazadas con Ig M (+) se deben
no es diagnóstica en el neonato [10].
hacer pruebas como aglutinación
diferencial de Ig G para determinar
ANTICUERPO IGM: Con IFA, ELISA,
posible tiempo de infección. Una sola
o ISAGA (immunosorbent agglutination
prueba Ig M (+) (hasta 60% de falsos
assay). Aparece y desaparece más rápido
positivos) no es diagnóstica, se debe
que la Ig G; determina si es infección
revalorar en laboratorio de referencia.
reciente o antigua. Se eleva rápidamente
Una sola prueba (-) si la descarta.
a la primera o segunda semana de
infección. Se negativiza a los 5-12
La Ig M es útil en el diagnóstico de TC,
meses, ocasionalmente persiste hasta 12
ya que esta no atraviesa la placenta y
años. De alta sensibilidad, determina que
algunos fetos la producen al infectarse,
no hubo infección reciente (su mayor
una Ig M (+) en un RN diagnostica
utilidad es cuando es negativa). Si es
infección intrauterina. No todo RN
(-) las primeras 24 semanas descarta
con TC la producen (25-50%); se
infección adquirida en la gestación
recomienda evaluar Ig M en RN Por
(sobre todo con títulos bajos). Valores (-
ISAGA (preferible) o por ELISA de
) después de la semana 24 no descartan
doble captura (menor número de falsos
infección temprana en el embarazo. Si
negativos). Puede haber falsos (+) por
da positiva se debe cuantificar Ig M en
transfusión materno fetal en el parto, o
el mismo suero, si es Ig G (-) se debe
temprana después del nacimiento; si es
hacer Ig M mensual (nivel de evidencia
de origen materno desaparece en 10 días
A recomendación I) [10, 11]
(tiene una vida media corta); si persiste
confirma TC. Si la madre tiene una Ig
Una Ig M (+) puede reflejar:
M (-) al parto, el RN está infectado. Al
análisis de muestras de madre e hijo, Ig
367
G e Ig M por Western blot, se reconoce AVIDEZ POR IG G: Mide la avidez de
las bandas de los anticuerpos maternos y Ig G por su antígeno; ayuda a diferenciar
del RN. Si hay disparidad, hay infección infecciones recientes y crónicas. Al
en el RN; es técnicamente difícil [9, 10, inicio de la infección es baja y aumenta
12
]. progresivamente. Las embarazadas con
avidez alta habían sido infectadas de 3
ANTICUERPO IG A: Por ISAGA y a 5 meses antes. Una avidez baja puede
ELISA, (+) en adultos con infección permanecer varios meses y no indica
aguda y en R.N. con T.C. En adultos Ig necesariamente infección reciente. Se
A se comporta similar a la Ig M. La Ig usa en mujeres Ig G (+) e Ig M (+) en
A parece ser más sensible que Ig M en la primera mitad del embarazo. Si es
la TC en fetos y RN. En algunos casos alto (>30) descarta infección prenatal
de RN con TC y anticuerpos Ig M(-), el reciente (<16 semanas), pero si es bajo
diagnóstico serológico se ha establecido no confirma siempre infección aguda.
por Ig A y persistencia de Ig G hasta Si se diagnostica infección maternal
el año de vida. Si los títulos de R.N. y primaria por seroconversión de Ig G o
madre son (+), repetir a los 10 días. Ig M (+) con baja avidez por Ig G, se
Si persisten (+) confirma T.C. Algunos debe referir a la madre, al obstetra para
autores recomiendan que en embarazos un PCR en líquido amniótico. [9,10,12]
mayores de 16 semanas e Ig M (+)
realizar Ig A en el mismo suero; si es DIAGNÓSTICO PRENATAL DE
positiva se considera con toxoplasmosis INFECCIÓN FETAL
adquirida en la gestación. [9]
Ante infección (+) en el embarazo, se
ANTICUERPOS IG G: Por ELISA en debe establecer si el feto lo está. Sin
adultos infectados, niños con T.C. o con embargo se debe tener en cuenta que
coriorretinitis. No es útil en el diagnóstico el diagnóstico de TC con PCR y/o
de infección por T. gondii en el feto o en inoculación a ratones no identifica más
R.N. cuando se compara con Ig A. La del 60-70% de fetos infectados. [9, 12, 13]
seropositividad es más corta que con Ig
A o Ig M. Cuando se utiliza con Ig A e Ig PCR: Permite diagnóstico temprano
M, es de gran ayuda para determinar si en líquido amniótico después de la
un adulto adquirió la infección en fecha semana 18, con especificidad de 98% y
cercana. Poco sensible, muy específica. sensibilidad de 79,6% que varía según
Usada solo en estudios.[10] las semanas de gestación 42.9% entre
368
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
las 4 a 16 semanas (IC 95%: 17%-68%), ecográfico y seguimiento postnatal del

92.9% de las 17 a 21 semanas (IC 95% niño. Puede ser un falso (-) de PCR, o
67.9%-98.8%), y 61.7% después de las el feto no haberse infectado aun, pero
22 semanas (IC 95%: 47.8%-75.6%); estaría a riesgo el resto del embarazo
tiene valor predictivo (-) de 87.8% (IC (por infección de la placenta). Si el
95% 83.5%-92.1%) y valor predictivo feto está infectado (PCR +) se cambia
(+) de casi 100% (IC 95% 98%- tratamiento a pirimetamina/sulfadiazina
100%).[13] más ácido folínico (para reducir la
supresión medular) hasta el parto, que
ECOGRAFÍA FETAL es más efectivo que la espiramicina
ante infección fetal confirmada. Si la
El hallazgo más común es dilatación
infección ocurre después de la semana
de los ventrículos fetales laterales,
24 se recomienda iniciar pirimetamina/
generalmente bilateral y simétrica.
sulfadiazina. Disminuye la incidencia
La hidrocefalia con calcificaciones
de coriorretinitis a 5% después del
es característica (complementar con
nacimiento. Se ha encontrado que la
serología a la madre, si se diagnostica
espiramicina es efectiva solo si se inicia
toxoplasmosis aguda es de mal
en las primeras cinco semanas luego
pronóstico), se deben hacer exámenes
de la seroconversión y quizás no tenga
ecográficos mensuales si es normal.
ningún efecto si se da después de la
Puede haber aumento del grosor
octava semana tras la infección. [6, 9, 11,
placentario, hepatomegalia, ascitis. Ante
]
calcificaciones sin hidrocefalia hacer 14
seguimiento estricto [6]

RN CUYA MADRE SUFRIÓ
SEROCONVERSIÓN EN
TRATAMIENTO DE INFECCIÓN
EMBARAZO
EN LA EMBARAZADA
Hacer independientemente de edad
Para prevenir y/o tratar la infección
gestacional al momento de la infección,
fetal, reduciendo su incidencia y
del manejo terapéutico durante el
severidad. Antes de las semanas 18-24
embarazo, o de la edad gestacional al
espiramicina oral hasta que se confirme
nacimiento. Una IgG (+) aislada no se
infección aguda. Ante alta sospecha de
debe considerar diagnóstica. Si IgM o
infección aguda y PCR (-), espiramicina
IgA son (+) al nacer, sugieren mucho
todo el embarazo, seguimiento
una TC Se deben repetir a los 10-
369
15 días para descartar falsos (+) (por Si la madre tuvo infección aguda en el
transfusiones). El resultado (+) continuo embarazo, fue tratada, y los exámenes
de estas pruebas es diagnóstico de TC Si muestran infección fetal con un R.N.
se aísla el parásito de la placenta, podría Sin signos de infección, el tratamiento
sugerir alta posibilidad que el R.N. este pudo ser efectivo con curación in
infectado. Se pueden hacer diversas útero, o los exámenes que mostraron
pruebas como PCR en sangre, LCR y infección fetal fueron falsos (+) (raro),
orina que son diagnósticas de infección o la infección neonatal existe pero no se
fetal. Se debe descartar compromiso puede demostrar; se debe seguir con IgG.
neurológico con examen del líquido Si el RN tiene toxoplasmosis se debe
cefalorraquídeo e imagenología, tratar por un año, presentándose menor
realizar valoración oftálmica temprana, daño neurológico y secuelas oculares,
seguimiento serológico con IgG cada en comparación con los que no reciben
6 semanas hasta que se vuelva (-) o tratamiento o se tratan sólo por un mes.
hasta el año. El tipo más aceptado de Lo más utilizado es pirimetamina +
diagnóstico de TC es la persistencia sulfadiazina + acido folínico [9, 11].
de Ig G(+) después del año de vida. Si
no hay infección la Ig G es (-) al año TC EN EMBARAZADA CON VIH: La
de edad (casi siempre lo es a los seis TC en el niño VIH (+) tiene un curso más
meses). [9, 11] rápido (fiebre, hepatoesplenomegalia,
coriorretinitis y convulsiones
TRATAMIENTO DEL RN alteraciones multiorgánicas, del SNC,
enfermedades cardíacas y pulmonares).
Si tiene TC comprobada por clínica y La infección crónica por T. gondii
para clínicos. Tratar teniendo en cuenta: (latente) de una embarazada con VIH
si la madre tuvo toxoplasmosis aguda (sobre todo si tiene SIDA) puede
en el embarazo y fue tratada, pero sin reactivarse. Puede comprometerse la
confirmación en el niño, probablemente vida de la madre, o en la transmisión
no requiere tratamiento. Seguir con Ig G de la infección por T. gondii y/o VIH
Si la madre tuvo infección aguda en el al feto. Si la madre es seronegativa
embarazo y no se hizo amniocentesis, para T. gondii, el riesgo es de infección
con o sin tratamiento en el embarazo, aguda, con sus consecuencias en el feto.
hacer exámenes neonatales, si son Si es seropositiva para T. gondii, es de
negativos es probable que no necesite reactivación de la infección y TC. En
terapia, pero seguir con Ig G.
370
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR TOXOPLASMOSIS EN

EMBARAZADAS
ESTADO DE LA MEDICAMENTO DOSIS DURACIÓN DE TRA-
MADRE TAMIENTO
Infectada <19 sema- Espiramicina 1 g c/8 h. Si se desconoce infección
na o hasta el parto, tab. 1 g Estómago fetal: hasta el parto.
feto sin infección (3’000.000 UI) vacío. Diagnóstico o sospecha
(amniocentesis o infección fetal: pasar a
eco de semana 18) Pirimetamina/ Sulfadiazina
y A folínico después la
semana 18 de embarazo.
NO infección fetal (PCR
de LA): hasta el parto.
Infección confir- Pirimetamina 100 mg/día, Si hay infección fetal

mada (tab. 25 mg) 2 dosis X 2 sospechada o confirmada,
>18 semanas de días, luego 50 seguir conpirimetamina/
embarazo y en + mg/día sulfadiazina/ ac. folínico
toda infectada >24 hasta el parto.
semanas
Sulfadiazina 75 mg/k/día Si hay infección fetal
(tab 500 mg) 2 dosis excluida por PCR de LA y
(máximo 4 el seguimiento ecográfico
g/día) X 2 es negativo, considerar el
+ d, luego 100 paso a espiramicina.
mg/día en 2
dosis (máx 4
g/día).
10-20 mg/día
A folínico (tab 5, Durante y por una semana

10, 15, 25 mg) después de la terapia con
pirimetamina.
371
TRATAMIENTO RN CON SOSPECHA O DIAGNÓSTICO DE
INFECCIÓN CONGÉNITA POR T. GONDII
MEDICAMENTO DOSIS DURACIÓN
PIRIMEAMIN Carga: 2 mg/k/día X 2 d. 1 año
1 mg/k/día x 2 meses,
luego igual dosis 3 veces X
semana
SULFADIAZINA + 100 mg/k/día en 2 dosis +10 1 año +
ÁCIDO FÓLICO mg 3 veces X semana Durante el tratamiento y
por una semana después de
terapia de pirimetamina
Corticoides si proteínas en Prednisona 1 mg/k/d en 2 Hasta resolución de niveles
LCR > 1 g/d y cuando co- dosis de proteinas en LCR o de
riorretinitis activa amenaza coriorretinitis activa
la visión

372
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
la amniocentesis para PCR en líquido prevención. Hay dos estrategias vigentes

amniótico se puede infectar con VIH al prenatal y postnatal.
feto.[9,11]
La prenatal se basa en hacer cribado
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN inicial a embarazadas susceptibles y
CONGÉNITA buscar un diagnóstico temprano en
el embarazo y si se descubre iniciar
PRIMARIA: una terapia precoz para evitar la
Para evitar la infección en la gestante transmisión y posible daño al feto. La
sero (-), educando a la embarazada evaluación preconcepcional con Ig G
sobre cómo prevenir la adquisición de la permite conocer el estado de inmunidad
enfermedad, evitando consumir carnes (infección pasada), o susceptibilidad
crudas, curadas o mal cocidas. Advertir (seronegativas) a la infección por T.
que la manipulación de carne cruda gondii. Durante el embarazo se inicia
aumenta el riesgo de infección, lavar lo el filtro serológico con Ig G e Ig M,
que estuvo en contacto con los alimentos tempranas (antes de la semana 20). Si
crudos. Se debe tener cuidado con los una mujer susceptible seroconvierte
alimentos crudos (frutas, verduras) que es indicativo de infección aguda. Si la
puedan estar contaminados con tierra o Ig M es (-) la infección ocurrió antes
lavados con aguas no tratadas, y tener de la concepción. Si es (+), orienta a
ooquistes. No se debe ingerir agua una infección reciente, pero es difícil
cruda. Evitar el contacto con heces de saber si ocurrió antes o después de
gato. Los obstetras son los que proveén la concepción. Se requieren pruebas
una consejería más apropiada para la en laboratorio de referencia: avidez,
prevención primaria de toxoplasmosis, aglutinación diferencial (AC/HS), Ig
cuando se compara con los internistas y A, Ig M-ISAGA (el inmunoensayo
médicos de familia. [15] más específico). Se seleccionan a qué
pacientes no se les descartaba infección
SECUNDARIA: aguda y cuáles necesitan exámenes
para evaluar posible TC. Se debe tener
Hacer diagnóstico temprano a madre laboratorio de referencia para estudio de
y feto, tratamiento adecuado para suero Ig M (+). Un escenario auxiliar,
disminuir incidencia, severidad y es tener en el momento de la tamización
secuelas de infección en feto y RN. No unas pruebas Ig G (-) e Ig M (+). Se
hay consenso respecto a estrategias de
373
debe repetir Ig G a las tres semanas. Si las cuales puede haber trasmisión al
continúa (-), era falso (+) de Ig M, si feto, siendo más frecuente y severa si
se vuelve (+) es seroconversión aguda es una primoinfección que si es una
que indica infección muy reciente. En el recurrencia (por reactivación de la cepa
último caso no necesita más pruebas, y se de virus que causo infección primaria
debe descartar infección fetal. Si sucede o reinfeccion por una nueva cepa),
se inicia tratamiento con espiramicina, sobre todo a edad gestacional temprana.
se hace amniocentesis para diagnóstico In vitro CMV sólo puede infectar y
de infección fetal. Si se confirma, se replicarse en los fibroblastos humanos.
pasa a pirimetamina/sulfadiazina. En Su espectro clínico va desde la muerte
Colombia el seguimiento y manejo no hasta presentase en asintomáticos. Los
son política de salud pública y se deja inmunosuprimidos están en alto riesgo
a criterio del médico y la paciente. En de infección. [16]
la estrategia postnatal, el seguimiento
de niños con TC asintomática o leve Estudios recientes han demostrado que
ha sido favorable, y parece que a los la incidencia de infección congénita
tres años el desarrollo neurológico es sintomática por CMV es similar en
semejante al de los niños sin TC. En infección materna primaria y recurrente
niños más sintomáticos, el tratamiento (al parecer esta última, por infección con
postnatal por un año disminuye las una nueva cepa, mientras la reactivación
secuelas neurológicas, sensoriales y la se relaciona más con ausencia de
recurrencia de enfermedad ocular. Estos síntomas). Se ha correlacionado
hallazgos refuerzan la importancia de infecciones en embarazos menores de
descubrir y tratar a los niños con TC. 16 semanas a mayor daño.
[15]
En la infección materna primaria se
CITOMEGALOVIRUS (CMV) da respuesta humoral; en la recurrente
además hay respuesta celular, por lo
El agente infeccioso más peligroso para que solo en la primera se da viremia,
el feto y principal causa de infección esta está ausente o es indetectable en
congénita viral. Se conoce así al herpes embarazadas inmunocompetentes y
virus 5; morfológicamente igual al resto puede presentarse en las recurrencias en
de herpes virus, sufre también latencia y inmunocomprometidas.
reactivación, con infecciones recurrentes
luego de un contagio primario en
374
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR CMV EN EL EMBARAZO Infecciones perinatales
375
376
COMPORTAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR CMV EN EL EMBARAZO*
*Stagno et Whitley.
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
377
De 0.15- 25% de embarazos sufre la avidez por Ig G ha sido usada para
infección primaria por CMV, de ellos 40- establecer si la infección es o no primaria.
50% lo trasmitirá al feto. Más del 15% La Ig M de CMV ha mostrado un pico
de infectadas desarrollará enfermedad a 1-3 meses de la primoinfección en la
congénita al nacimiento y del 10 al embarazada y persiste a niveles bajos
15% asintomático desarrollará secuelas por 18-39 semanas; la baja avidez por Ig
en la infancia. Un 15% de pacientes G CMV persiste por unas 17 semanas,
con infección primaria al inicio del con maduración total de la respuesta
embarazo (momento en que tiene aproximadamente a las 25 semanas de
mayor potencial de daño) tendrá aborto la aparición de los síntomas [16].
espontaneo, con infección placentaria,
pero no fetal. En embarazos más Las pruebas de amplificación de
tardíos la placenta se comporta como secuencias de ADN del CMV en LA ha
reservorio en el que el CMV se replica mostrado sensibilidad, especificidad y
antes de trasmitirse al feto. A pesar de valores predictivos positivo y negativo
esto la mayoría de las infecciones son >90%. [17]
asintomáticas. La utilidad del cribado
en el embarazo es motivo de discusión DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN
ya que al diagnosticar infección fetal no PRIMARIA EN EL EMBARAZO
se puede ofrecer opción de manejo. Un
La infección primaria, en comparación
alto valor predictivo positivo y negativo
a la recurrente, se relaciona a mayor
para enfermedad clínica se ha alcanzado
incidencia de CMV congénita; es
con la PCR en LA, pero hay alto riesgo
primordial poder diagnosticarla, teniendo
de falsos positivos si hay menos de siete
en cuenta anticuerpos séricos, detección
semanas entre infección y toma de la
en sangre de virus y signos y síntomas. El
muestra; la prueba antes de la semana
método diagnóstico de CMV congénita,
21 tiene del 30-45% de sensibilidad, y
elección es el aislamiento de CMV por
de la semana 22 en adelante de 74%. Se
cultivo de tejidos (orina, saliva, sangre,
debe tener en cuenta que el riesgo de
secreciones, tejidos) en el recién nacido
aborto luego de amniocentesis es mayor
en las primeras tres semanas de vida
que el de padecer la enfermedad. La Ig
(100% sensibilidad). [17, 6]
M de CMV específica positiva no indica
primoinfección (puede aparecer en
Seroconversión: Cuando se documenta
reactivación y reinfeccion), por lo que
seroconversión (paso de Ig G CMV
378
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
379
específica de negativa a positiva) se de infección por CMV; se debe tener
puede diagnosticar infección. Esto en cuenta que la diuresis se establece a
requeriría un programa de cribado, el las 20-21 semana y que pueden ocurrir
cual no está dentro del programa de infecciones antes de esa edad y que desde
salud pública de la mayoría de países. la infección materna a la detección en el
LA pasan de 6-9 semanas.
Ig M: Se emplea fijación de
complemento, inmunofluorescencia Hallazgos ecográficos relacionados
anticomplemento, hemaglutinación a CMV son oligo o polihiramnios,
indirecta, radioinmunoanálisis, ELISA, hydrops no inmune, ascitis,
de esta última la modalidad de captura seudoileo por meconio, RCIU, hidro
ha mostrado especificidad de 96-100% y o microcefalia, ventriculomegalia
sensibilidad de 100%. En embarazadas la cerebral, calcificaciones intracraneales.
detección de anticuerpos Ig M de CMV Debe hacerse diagnóstico deferencial
se relaciona a primoinfección cuando los con otras infecciones congénitas [1]
títulos de Ig M caen precipitadamente
en muestras secuenciales de sangre. Si Están en desarrollo varias vacunas
la caída es lenta indica primoinfección para la prevención de infección por
iniciada en los primeros meses y quizás CMV, lo que hace de las medidas de
antes del embarazo. Puede haber ELISA prevención la única estrategia para
IgM de CMV falsamente positivos por evitar la adquisición de la enfermedad
infección previa por virus de Epstein- en pacientes seronegativas como lavado
Barr. frecuente de manos, evitar el contacto
con secreciones de sus otros hijos y
En CMV se aplica avidez IgG específica, evitar el contacto boca a boca.[6]
siendo baja las primeras semanas
posprimoinfección y luego ésta madura DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN
y se hace alta. [6] POR CMV EN EL EMBARAZO
Una vez el virus pasa al producto se RUBEOLA

replica en el feto y es excretado al LA, La rubéola congénita es erradicable
vía urinaria, deglutido y replicado en su gracias a la vacunación de las mujeres
orofaringe, pasa a la circulación fetal y en edad reproductiva, pero hay un alto
órganos blanco. LA y sangre fetal tienen porcentaje de adultos susceptibles. Se
similar resultado para el diagnóstico
380
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
ha disminuido la población susceptible alteraciones de extremidades (hipoplasia

al actual 3-5% gracias a la vacunación. de extremidades, hipo pigmentación,
En la embarazada su presentación es escaras cutáneas) más manifestaciones
subclínica, solo con un rash semejante a SNC (encefalitis con atrofia cerebral
una dermatitis de contacto y 25-50% de o retraso mental, grados variables de
casos son asintomáticos, a menor edad atrofia límbica) más manifestaciones
gestacional al momento de infección oculares (microftalmia, coriorretinitis,
mayor es el riesgo de infección cataratas, atrofia del nervio óptico);
congénita ( hasta 8° semana del 85%, también puede presentarse RCIU,
de 52% entre 9°- 12°, 16% entre la 13° dedos rudimentarios, malformaciones
y 20° y 0% a más de 20°. No existe de los pies y se relaciona con reflujo
tratamiento eficaz para la infección gastroesofágico (el síndrome de varicela
congénita. IgG específica para rubeola congénita inicialmente fue descrito por
positiva diagnostica inmunidad materna; Laforet y Lynch en 1947); la infección
la IgM específica para rubeola positiva puede ser asintomática y reactivarse
evidencia primoinfección y persiste luego como Herpes Zoster. Si se adquiere
positiva por 4-8 meses; si ambas son varicela en el periodo perinatal esta
positivas diagnostican infección actual. suele ser muy severa con diseminación
Se puede diagnosticar rubeola fetal sistémica y tasa de mortalidad del 30%,
con IgM positiva en líquido amniótico, sin embargo la frecuencia de síndrome
sangre de cordón o vellosidad corial. de varicela congénita es muy baja,
cercana al 0,4% (estudio prospectivo en
El cultivo de secreciones nasofaríngeas, 347 embarazadas Harger et als, 2002)
orina, LCR, sangre pueden proveer [20].
diagnóstico de certeza.[2, 6]
Existe la posibilidad de actuar en los
VARICELA ZOSTER cuatro días siguientes a la primoinfección
por aplicación de gammaglobulina híper
La infección congénita resulta
inmune.
problemática en dos si se da en el
primero y segundo trimestre y entre Diagnóstico: Historia de infección por
los 5 días preparto y los 2 postparto; varicela en el embarazo y los hallazgos
en el primer caso hay 1-2% de en el recién nacido. El virus se puede
posibilidades de embriopatía por aislar de las vesículas y reconocerse por
varicela, caracterizada por tríada de Ig específicas, sin embargo teniendo
381
en cuenta la facilidad del diagnóstico a toda mujer en edad fértil disminuye
clínico y su poca correlación con los la trasmisión vertical de este virus. La
valores de Ig M con una sensibilidad del vacunación no esta contraindicada en
25.7%, se considera que predispone a el embarazo, la presencia de HBs Ag
errores de diagnósticos.[6, 20] diagnostica infección; el Ag Ig M anti
HBC diagnostica infección activa y el
HEPATITIS B HBe-Ag evidencia infección muy alta.
[6, 20]
Es un virus altamente trasmisible, por
lo que toda embarazada debería ser
PARVOVIRUS B 19:
evaluada en búsqueda de antígeno de
superficie para hepatitis B y repetirlo Es un eritrovirus (los más comunes son
cerca del parto si se es de alto riesgo. Es B19, A6/K71 y V9) DNA no cubierto,
usualmente trasmitido perinatalmente. pequeño, de forma icosaédrica,
Los factores de riesgo incluyen la descubierto en 1975 por Yvonne Cossart,
presencia de antígeno e (de infectividad) que se ha relacionado con crisis aplásica
sin anticuerpos anti e presentes: 80-95%, en pacientes con falciformía, con
hepatitis B aguda en el tercer trimestre abortos espontáneos, eritema infeccioso
de embarazo, las personas de origen (rash eritematoso que afecta cara,
asiático (40-70% de riesgo), presencia de tronco y pliegues) y algunos casos de
antígeno de superficie s con anticuerpo artritis aguda. Su entrada al organismo
anti e (20% de riesgo). La hepatitis B se da mediada por receptores celulares
crónica con persistencia de la excreción como el antígeno P y las β-integrinas.
del antígeno de superficie se desarrolla A pesar de que puede comprometer la
en 90% de los recién nacidos infectados vida del producto es muy poco evaluado
con hepatitis B en el canal del parto. el estado de la embarazada respecto
al parvovirus B 19, <el humano es el
La trasmisión de hepatitis B se puede único huésped conocido y se replica
evitar en un 95% de casos administrando en las células progenitoras eritroideas
0,5 ml de gammaglobulina híper inmune de médula ósea y sangre, inhibiendo
contra la hepatitis B asociada a la primera la eritropoyesis (tiene menos tropismo
dosis de vacuna contra la hepatitis B IM por plaquetas, tejido cardiaco, hígado,
en sitios diferentes en las primeras 12 h riñones, pulmón, endotelio y sinovial,
postparto. La lactancia no aumenta el y el trofoblasto velloso de la placenta
riesgo de trasmisión. La inmunización donde disminuye cuando avanza el
382
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
embarazo), aparentemente quienes a la apoptosis y a inhibición de la

carecen del antígeno P no pueden ser eritropoyesis, eritroblastopenia y anemia
infectados y los eritrocitos y las células fetal severa, con hidrops no inmune (10-
antes mencionadas son las que tienen 20% de hidrops no inmune es causado
los factores necesarios para la adecuada por infección por parvovirus B19,
replicación y trascripción del virus. con riesgo de hidrops del 10% en esta
infección) y ocurre 2-4 semanas luego
La trasmisión del parvovirus B19 ocurre de la infección y las muertes fetales
comúnmente persona a persona por asociadas a hidrops se dan en el segundo
aerosol o secreciones respiratorias, pero trimestre principalmente (sin embargo es
puede darse por trasfusiones sanguíneas, de anotar que la mayoría de las muertes
y puede producirse trasplacentariamente fetales por infección por parvovirus
de una mujer infectada a su hijo, B19 no se relacionan a hidrops). La
llevando a hidrops no inmune, aborto PCR de Parvovirus B19 puede ser la
espontáneo, muerte fetal in útero. La forma más sensible de diagnosticar
seroprevalencia aumenta con la edad y infección intrauterina; más del 50% de
de la población adulta más del 70% es los fetos infectados son negativos para
seropositiva y los niños son la principal Ig M específica. La administración
fuente de infección, la seroconversión de inmunoglobulina intravenosa ha
en mujeres en edad reproductiva por resultado ser un tratamiento exitoso
año varía entre 1-13% según sea periodo en algunos casos. La transfusión
endémico o epidémico; se ha estimado intrauterina puede ser beneficiosa;
que la tasa de trasmisión vertical es del también es de anotar que el hidrops puede
33-51%; la mayoría de las embarazadas resolver espontáneamente, no se han
infectadas no sufren síntomas, algunas correlacionado defectos significativos
experimentan síntomas como exantema del nacimiento a esta infección. [21]
y artralgias.
En un estudio prospectivo en 1018
La muerte fetal usualmente ocurre a embarazadas con infección por
las 4-6 semanas post infección, pero parvovirus B19 la mortalidad fetal fue
puede darse hasta 12 semanas después; de 6.3%. El 11% de las infecciones se
la mayoría de pérdidas fetales se ha produjeron en las primeras 20 semanas de
reportado en el segundo trimestre. La gestación y se encontró que solo cuando
replicación del parvovirus B19 en las se daba infección antes de la semana
células progenitoras eritroideas llevan veinte se producía muerte fetal. La tasa
383
de aborto fue de 0.6% (de ellos 50% potenciales malformaciones congénitas,
relacionados a hidrops); encontraron que también permitiría intervenciones como
el riesgo para hidrops fetal fue de 3.9%, trasfusiones in útero. El tratamiento del
y este no se correlacionó a la severidad recién nacido afectado es sintomático. Si
de síntomas en la madre. [22] se detecta infección crónica (detección
persistente del virus y sintomatología
Del 40-50% de los adultos son
crónica) se puede hacer seguimiento
seropositivos. La primoinfección en el
con gammaglobulina IV.[6, 21, 22]
embarazo puede causar muerte fetal,
hidrops no inmune y anemia fetal
por aplasia eritrocitaria secundaria a HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV):
la infección. La infección se da vía El HSV tipo 2 tiene acción sinérgica
transplacentaria. Si la infección se con VIH, y es trasmitido usualmente en
da en la primera mitad del embarazo forma vertical madre-hijo en el canal
la mortalidad varia de 5-8%, del parto y es mayor si en este momento
disminuyendo en la segunda mitad. hay lesiones activas y si la enfermedad
No hay malformaciones fetales que se se adquirió en el tercer trimestre de
presenten más con esta infección. La embarazo; el riesgo de trasmisión varía
mayoría de embarazos con infecciones entre el 5- 50%; la administración de
por parvovirus termina con un recién aciclovir a la semana 36 mostro ser
nacido normal. efectiva para disminuir la recurrencia
de la infección en el momento del parto
DIAGNÓSTICO y así la trasmisión vertical. La OMS
recomienda en la infección primaria por
Presencia de IgM específica y/o IgG
HSV 2 aciclovir tabletas de 200 mg 5
persistentemente positiva por años. La
veces al día por 7 días o 400 mg 3 veces
PCR de los ácidos desoxirribonucleicos
al día por 7 días.
tiene sensibilidad de 98% en el primer
mes luego de la infección, pudiéndose En infección recurrente fanciclovir 125
dar diagnóstico prenatal en sangre, mg orales 3 veces al día por 5 días o
líquido amniótico o tejidos fetales. fanciclovir 500 mg 2 veces al día por 5
días. El herpes neonatal se manifiesta en
Si se confirma infección gestacional por forma severa con enfermedad consistente
parvovirus B19, las ecografías seriadas en convulsiones, enfermedad pulmonar,
en la primera mitad del embarazo fiebre, hallazgos intracraneales y una
detectarían tempranamente hidrops fetal y alta tasa de mortalidad. [2]
384
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
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386
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
22.Fetal Morbidity and Mortality After Acute Human Parvovirus B19 Infection
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387
388
Óbito fetal
INTRODUCCIÓN ETIOPATOGENIA
La embarazada y el feto están expuestos La patogenia siempre ha sido
a una serie de riesgos que amenazan controversial ya que hay muchas causas
su salud y su vida, por lo que no todos relacionadas y para efectos didácticos se
los embarazos tienen como resultado han clasificado en causas de tipo maternas,
el nacimiento de un niño vivo y fetales y ovulares. Siendo los defectos
sano. De hecho de los embarazos ovulares en aproximadamente un 40%
clínicamente reconocibles, un 10 a 15% de los casos la causa más frecuente de
se interrumpen espontáneamente [1,2]. óbito fetal siguiéndole en frecuencia los
Entre las complicaciones del embarazo factores maternos en (27%), fetales en
más temidas está la muerte fetal (17%) y el binomio madre feto (17%).
intrauterina (óbito fetal) y es definida Además, éstas pueden ocurrir antes del
como la muerte fetal a partir de las 20 parto e intraparto. La tasa de muerte
semanas de gestación o feto con peso fetal antes del parto en una población
mayor a 500 gr. Esta se puede clasificar no controlada es de aproximadamente 8
en temprana antes de las 22 semanas, por 1.000 y representa el 86 % de las
intermedia entre 22 y 28 semanas y muertes fetales. La muerte antes del
tardía después de las 28 semanas. [1] parto puede dividirse en cuatro grandes
categorías: hipoxia crónica de diverso
En la mayoría de países latinoamericanos origen (30%), malformación congénita
durante la década anterior la tasa de o anomalía cromosómica (20%),
mortalidad fetal tardía fue de 11.9 por complicación superpuesta al embarazo
1000 nacidos vivos, siendo en Cartagena como la isoinmunización a Rh, abruptio
de 9 por 1000 nacidos y existen registros placentae (25%), infección fetal (5%) y
estadísticos de algunas regiones en muerte de causas desconocidas (25% o
Colombia donde la tasa alcanzó cifras más).[2]
de 20 por 1000 nacidos vivos. Si se
compara con datos estadísticos de Entre las causas más frecuentes
Méjico, Argentina y Estados Unidos, se encontradas de patología materna al
considera sumamente elevada. [7] momento del óbito fetal en su orden
389
están las infecciones genito urinarias, En nuestro medio los trastornos
hipertensión arterial, diabetes, renales, hipertensivos del embarazo junto con
hematológicas y de origen traumático. las infecciones genito urinarias están
[8] entre las causas más frecuentes de
muerte fetal, lo cual favorecería una
La edad materna es un factor determinante insuficiencia placentaria que eleva el
en la salud fetal y en la medida que riesgo de mortalidad perinatal.
avanza la edad se incrementa el riesgo
de muerte fetal intrauterina haciendo Son definidos como defectos fetales
claridad que el riesgo del óbito fetal está las alteraciones como displasias y/
presente no solo en edades mayores si o disrupciones, malformaciones
no también en la adolescencia. [8] estructurales y congénitas. Entre las
causas más frecuentes están los cráneos
El consumo de sustancias nocivas encefálicos (anencefalias, seguidas de
durante el embarazo y dependiendo del malformación craneal, hidrocefalia y
nivel de ingesta de éstas incrementan el malformaciones múltiples entre otras).
riesgo, que según algunos estudios, es
de seis veces más probables que en la Como defecto ovular se clasifican
población general no consumidora.[9] todos los relacionados con la placenta,
El mecanismo encontrado de cómo la el cordón y las membranas; siendo
nicotina afecta la perfusión placentaria en su orden las causas más frecuentes
es debido a una vasculitis espástica de la ruptura prematura de membranas,
las arterias uterinas, lo cual conllevaría desprendimiento placentario, circular
a una insuficiencia placentaria con de cordón, insuficiencia placentaria de
restricción del crecimiento intrauterino, múltiples causas, infartos placentarios,
riesgo de desprendimiento prematuro compresiones, nudos, infartos y tumores
de placenta y finalmente muerte fetal. del cordón.
Por otra parte el alcohol y las drogas
alucinógenas favorecen una desnutrición Las alteraciones del líquido
materna por diferentes mecanismos con amniótico como el oligohidramnios y
la aparición de síndromes anémicos polihidramnios, son la expresión de
severos, restricción del crecimiento múltiples patologías maternas, fetales
fetal intrauterino, mayor riesgo de y ovulares que en un momento dado
malformaciones fetales, insuficiencia pueden comprometer la vitalidad fetal.
placentaria y desprendimiento. [9] Finalmente se han señalado otros
390
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Óbito fetal
factores como el grado de instrucción protocolo evaluativo para examinar el

académica, el control prenatal mortinato así [3]:
inadecuado, la multiparidad y el bajo
nivel socio-económico. [7] Descripción del recién nacido:
Es importante tratar de determinar Grados de maceración, color (pálido,

la causa de la muerte fetal por varias cianótico, pletórico) alteraciones de la
razones: piel y malformaciones.
1. La adaptación psíquica por parte de Cordón umbilical:

los padres puede facilitarse cuando
se conoce la etiología Longitud, número de vasos, grosor de la
2. Ayuda a aliviar la culpa que es parte gelatina de Wharton, nudos, circulares,
del duelo hematomas, tumores.
3. Se hace más preciso el asesoramiento
con respecto a la recurrencia y se Líquido amniótico:
puede permitir una intervención o Consistencia y volumen, meconio o
una terapia para prevenir un resultado sangre.
similar en el siguiente embarazo
Hoy en día solo el 10% de las muertes Placenta:
fetales queda sin clasificar; lógicamente Forma, tamaño, grosor y peso, coágulos,
en instituciones donde la investigación calcificaciones e infartos en cara materna,
del laboratorio y la necropsia tienen anomalías estructurales (circunvalata,
un nivel científico adecuado, teniendo marginata) inserción velamentosa del
claro como prerrequisito una cuidadosa cordón, edema y equimosis.
valoración de la evolución clínica
del embarazo de la paciente y sus Membranas:
antecedentes.
Color y grosor.
El examen completo del recién nacido
muerto, la placenta y las membranas DIAGNÓSTICO
proporcionan bastante información
La sospecha clínica de muerte fetal se
para ayudar a determinar la etiología,
sustenta con signos y síntomas que
El Parkland Hospital proporciona un
proporcionan la madre y el feto:
391
• No percepción de movimientos Con base en los signos y síntomas
fetales por la paciente y comprobados anteriores de sospecha el método que
por el médico proporciona un diagnóstico de certeza
• Disminución o ausencia de síntomas de muerte fetal es el ultrasonido.
de gravidez
• No crecimiento o reducción de la El movimiento cardiaco del embrión
altura uterina puede observarse de rutina a partir de
• Pérdida de peso materno la sexta semana o cuando este mide
• Salida de calostro 5 mm de longitud cráneo caudal con
• No auscultación de la frecuencia ecografía transvaginal y a medida que
cardiaca fetal avanza la gestación el latido cardiaco es
• No auscultación de la FCF por detectable con más facilidad tanto por
doppler [4] vía transvaginal como transabdominal.
Por ultrasonografía también se pueden
En el pasado la radiología era el método
observar algunos signos radiológicos,
más relevante en el diagnóstico y
ya descritos y que permiten la seguridad
proporcionaba imágenes compatibles
diagnóstica.
con muerte fetal, las cuales se hacen
más manifiestos a las 48 horas o más Es recomendable que la valoración
de su ocurrencia, tales como: el signo ecográfica de la muerte fetal sea valorada
de Spalding (acabalgamiento de los durante un tiempo prudente, que lleve a
huesos del cráneo), el signo del nadador un diagnóstico seguro en manos de un
(pérdida de la actitud y tono fetal), signo experto o de una segunda opinión.
de Spangler (aplanamiento de la bóveda
craneana), el signo de Horner (asimetría MANEJO
de la bóveda craneana), imágenes A. CONDUCTA TRAS EL
radio opacas intracraneales, signo de DIAGNÓSTICO: La información
Robert I (edema de cuero cabelludo), del diagnóstico a la paciente
signo de Robert II (la presencia de debe hacerse preferiblemente en
gas intravascular principalmente en el presencia de un familiar y de ser
corazón y vísceras) y distorsión de la posible de la pareja que le sirva de
columna vertebral por maceración de apoyo emocional, utilizándose un
los ligamentos espinales [5,6]. vocabulario claro y conciso, sin
rodeos para no crear incredulidades
392
SEGUNDA PARTE
Guía Perinatal
Óbito fetal
y dudas. La primera reacción suele CONDUCTA GENERAL

ser de negación por parte de la En la muerte fetal temprana e intermedia
paciente y debe hacerse claridad que se procederá de acuerdo a los protocolos
el diagnóstico etiológico definitivo se institucionales para estos casos en
obtendrá con los estudios posteriores particular.
que no siempre son concluyentes.
Existen unas etapas de duelo: En el tercer trimestre, el proceder
1. Schock y negación. dependerá de las siguientes
2. Culpa, ira y dolor. condiciones:
3. Depresión. 1. Feto en situación longitudinal.

a) Inducción con 10 U. de oxitocina, en
4. Aceptación. 500 ml de dextrosa al 5% en solución
B. CONTROL DEL ESTADO salina, si el Bishop es favorable. No
MATERNO. Hemograma completo, debe efectuarse amniotomía hasta
fibrinógeno, tiempo de protrombina, que el cuello este borrado y sea
producto de degradación del seguro el inicio del trabajo de parto.
fibrinógeno (PDF), proteína C b) Si el Bishop es desfavorable,
reactiva, etc., para descartar una utilizamos misoprostol de la misma
coagulopatía, que es infrecuente manera que para un parto normal.
antes de las cuatro semanas desde el (Ver capítulo de inducción del parto)
óbito. 2. Cesárea previa.
C. LA EVACUACIÓN UTERINA Se procede igual que en párrafo 1, pero
DEBE SER INMEDIATA SI: con oxitocina a 5 U. en 500 ml con
1. Existe sospecha de infección ovular control tocográfico estricto, siempre
con o sin rotura de membranas. que no exista una indicación de cesárea
2. Cuando los niveles de fibrinógeno recurrente. No se recomiendan las
descienden por debajo de 100 prostaglandinas por el riesgo de rotura
mg/100 ml. uterina.
D. PUEDE PLANTEARSE UNA
3. Feto en situación transversa.
CONDUCTA ESPECTANTE EN
CASO QUE LA PACIENTE Cesárea, abstenerse de inducción
DESEE TIEMPO PARA ASUMIR oxitócica. En fetos pequeños existe la
EL DIAGNÓSTICO. posibilidad de inducción de acuerdo a la
evaluación del caso. [1].
393
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394
CONTENIDO
20. Infección urinaria en el embarazo
TERCERA PARTE
21. Enfermedades hepáticas
22. Enfermedad renal y embarazo
23. Diabetes y embarazo
24. Enfermedades cardíacas durante la gestación
25. Lupus y embarazo
26. VIH y embarazo
27. Anemias en el embarazo
28. Cuidados críticos de la paciente obstétrica
29. Diagnósticos y manejo de lesiones premalignas de
cérvix en el embarazo
30. Cáncer y embarazo
INTRODUCCIÓN CAMBIOS FISIOLÓGICOS

DURANTE EL EMBARAZO
Las infecciones urinarias son de las
entidades médicas más frecuentemente La gestación es un estado de cambios
asociadas a la gestación. Se estima que fisiológicos en todos los sistemas del
entre el 15 al 20% de las mujeres tendrán organismo, incluyendo al renal. A
un episodio de infección en el tracto continuación se describen cada uno de
urinario (ITU) durante su vida. [1] ellos.
• Riñón El incremento del gasto
La conformación anatómica de la
cardiaco lleva a acrecentar el índice
mujer, como la longitud corta uretral, la
de filtración glomerular (IFG), el
contigüidad de la misma con la vagina,
cual se ve expresado en el aumento
la cercana relación entre el ano y la
de la depuración de creatinina, este
vagina y los traumas en las relaciones
crecimiento del flujo sanguíneo
sexuales favorecen esta condición en
renal también se ve reflejado en
el sexo femenino. Durante el periodo
el incremento de excreción de
gestacional, los múltiples cambios
proteínas, aminoácidos, glucosa
anatómicos, fisiológicos, hormonales e
y vitaminas hidrosolubles [2,3], así
inmunológicos van a favorecer aún más
mismo el ácido úrico se afecta en
la presencia de infecciones urinarias y
su reabsorción tubular; hay una
a generar un grupo de complicaciones
dilatación pielocalicial viéndose
tanto maternas como fetales, que hacen
como hidronefrosis fisiológica.
de este un tópico especial en la medicina
perinatal. A nivel del parénquima renal hay
una disminución local de la respuesta
Veremos los cambios del tracto inmune, todo esto favorece los procesos
urinario durante el embarazo y las infecciosos del riñón.
diferentes manifestaciones clínicas
• Uréteres Hay una dilatación ureteral
de las infecciones; además el enfoque
debido a una relajación de las capas
terapéutico actualmente recomendado.
musculares como consecuencia del
397
Cambio renal Manifestación Importancia clínica
Aumento del tamaño Longitud renal mayor de 1 Hay una reducción posparto.
renal. cm.
Dilatación de la pelvis, Presentan un aspecto simi- No se debe confundir con

cálices y los uréteres. lar a la hidronefrosis (>del uropatía obstructiva.
lado derecho).
Aumento de la hemodiná- El IFG aumenta 30-50% Hay una disminución sérica

mica renal. de los niveles de creatinina y
nitrógeno uréico.
Modificación del metabo- Disminución del umbral
lismo ácido- básico. renal para el bicarbonato, El nivel sérico de Bicarbonato
la progesterona estimula el y PCO2 desciende.
centro respiratorio.
Trasporte renal de agua. Cambio de la osmoregula- La osmolalidad sérica dismi-

ción. nuye en aproximadamente 10
mosmol/Kg.
Cuadro 1. Cambios renales durante el embarazo normal [3].
398
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
efecto hormonal. El efecto mecánico La forma hematógena es poco común

compresivo del útero también pero se ha encontrado que la salmonella
incrementaría la dilatación ureteral, spp, el mycobacterium tuberculosis y el
siendo mayor del lado derecho por histoplasma dubossi pueden desde otros
la dextro rotación uterina y por la sitios llegar a afectar la vía urinaria.
relación anatómica del uréter con la
arteria iliaca, esto se demostró en un La forma ascendente es la más común,
estudio postmortem donde había una los gérmenes desde la uretra, vagina,
mayor dilatación por encima de esta periné e intestino alcanzan el tracto
relación anatómica lo que fue descrito urinario, lo que explica la mayor
como el signo ilíaco [4]. Además, una frecuencia femenina de estas afecciones
elevación de la presión hidrostática [5]. La longitud corta uretral (3-4 cm)
en los uréteres, la cual mejora con el que limita con la vagina, la cual esta
decúbito lateral izquierdo. colonizada por microorganismos del
• Vejiga Los cambios vesicales están tracto gastrointestinal inferior como la
dados en parte por el efecto hormonal E. coli, Klebsiella, Proteus entre otros,
que relaja la musculatura lisa y por patógenos identificados comúnmente
el cambio anatómico de posición en infecciones urinarias en mujeres.
vesical, que durante la gestación Los traumatismos durante las relaciones
se hace intra abdominal. Todo lo sexuales también han sido un fenómeno
anterior conduce a un incremento asociado a la mayor frecuencia de
del reflujo vesico-ureteral, factor infecciones en el género femenino.
que predispone a estasis de orina y
por ende a las infecciones urinarias. Es importante anotar que existen unos
El cuadro 1 muestra los cambios mecanismos de defensa que limitan o
renales. impiden las infecciones, tales como
las propiedades de la orina (posee
FISIOPATOLOGÍA una alta osmolalidad) un PH bajo y
La infección urinaria se puede producir una alta concentración de urea. A nivel
por la llegada de microorganismos vesical se encuentran otros factores
patógenos fundamentalmente por vía defensivos, como son la presencia local
hematógena o ascendente. de inmunoglobulinas, la dilución de la
orina y la evacuación periódica.
399
Fotografía de E. Coli el microorganismo más comúnmente identificado en ITU.
AGENTES ASOCIADOS A ITU*

• Escherichia Coli
• Klebsiella/Enterobacter
• Enterococos
• Estreptococos
• Staphilococos
• Proteus
• Pseudomonas
• Citrobacter
*Se aíslan hasta en un 90%
Cuadro 2. Agentes más frecuentemente aislados en las ITU
400
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Factores de virulencia acuerdo con la fisiopatología descrita

Los procesos infecciosos dependen previamente, se han encontrado
de un equilibrio entre los factores diversos microorganismos en las
protectores y los factores de virulencia ITU. Sin embargo, los bacilos Gram
de los microorganismos patógenos. La negativos aerobios son los que más
carga de los gérmenes y su capacidad comúnmente se identifican, de la familia
de hacer daño y una pobre defensa del enterobactereaceae, la Escherichia Coli,
huésped serán los responsables de la Klebsiella y Proteus se aíslan en un gran
expresión clínica de esta enfermedad. porcentaje de las infecciones urinarias.
La pseudomona afecta a pacientes
Así tenemos que los factores de hospitalarios, inmunosuprimidos o con
virulencia influyen en la génesis de sonda permanente.
la enfermedad. La E.coli que es el
microorganismo más frecuentemente También los gram positivos como
identificado tiene algunos antígenos estafilococos o estreptococo del grupo
presentes y responsables de la patogenia B, patógeno, son importantes de tratar,
de las ITU. El antígeno P o fimbrias por su asociación con sepsis neonatal.
pilli, permite su adhesión al urotelio
y es el responsable del ascenso en el Como se mencionó anteriormente por
tracto urinario, mientras que el antígeno vía hematógena algunas especies pueden
K presente en la capsula, de acuerdo a alcanzar la vía urinaria y deberán tratarse
su mayor cantidad se correlaciona con de acuerdo a la sensibilidad antibiótica.
la capacidad de producir pielonefritis. En el cuadro 2 se muestran los
Existe además el antígeno O que se ha microorganismos mas frecuentemente
utilizado en la tipificación de la E. Coli aislados en cultivos.
y el antígeno H como antígeno flagelar. Finalmente, los anaerobios en pocas
ocasiones, principalmente en casos
Otras especies se han correlacionado con
de abscesos renales pueden ser
la producción de exotoxinas y mayor
identificados.
resistencia a la destrucción capsular.
CLASIFICACIÓN
AGENTES ETIOLÓGICOS
Las infecciones del tracto urinario
Teniendo en cuenta los diferentes durante la gestación se clasifican en:
estudios epidemiológicos y de
401
Cuadro 3. Resultados maternos y fetales al comparar tratamiento de la BA vs. no
tratamiento o placebo, biblioteca Cochrane.
402
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
• Bacteriuria Asintomática con resultado positivo nos llevará a

• Cistitis iniciar el tratamiento. La presencia de
• Pielonefritis Aguda ó crónica múltiples microorganismos o especies
habitualmente encontrados en la flora
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA vaginal indican contaminación y
La bacteriuria asintomática (BA) es la requieren nueva muestra de orina.
identificación de una infección urinaria
en un cultivo de orina en una persona Se han realizado estudios comparativos
asintomática. de distintos métodos de laboratorio
para identificar infecciones en la orina,
Se estima que de un 2-7% de sin embargo en la actualidad no hay
embarazadas desarrollan esta afección una técnica con mejor valor predictivo
y que la prevalencia es similar en las (positivo o negativo) que el urocultivo
mujeres no gestantes [6]. [9,10], por lo tanto la prueba gold estándar
sigue siendo esta última, al igual que
La BA se ha asociado a un riesgo mayor de para el seguimiento de la paciente.
presentar la gestante: parto pretérmino,
bajo peso al nacer y mortalidad perinatal El cribado precoz de BA es una
[7]. Las complicaciones maternas recomendación que damos en el control
mas comúnmente asociadas son: la prenatal preferiblemente en todas
pielonefritis, la anemia, hipertensión las pacientes en su primera visita,
arterial (preeclampsia e hipertensión debido a que nuestra población tiene
gestacional), enfermedad renal crónica características de riesgo. Sin embargo
[5]. algunos autores consideran que entre
las semanas 12-16, es el momento ideal
Diagnóstico para solicitar el cultivo de orina. De
igual forma, esto permite identificar a
El diagnóstico de BA se basa en el
las gestantes con urocultivos positivos
aislamiento de un solo microorganismo
y tratarlas para prevenir el desarrollo de
patógeno en al menos dos cultivos de
una pielonefritis y otras complicaciones
orina con un conteo de 10(5) UFC/ml,
asociadas.
con la técnica del chorro medio o con un
conteo de 10(2) UFC/ml obtenido con Al revisar en la biblioteca Cochrane
catéter [8]. Sin embargo, para efectos se encuentra claramente los beneficios
prácticos y por costos una buena toma maternos y fetales. En 14 estudios al
403
Figura 1. Algoritmo en el manejo de las infecciones de vías urinarias.
404
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
comparar tratamiento de la BA contra Es importante, establecer las

placebo o no tratamiento se encontró sensibilidades y resistencias propias
que el uso de antibióticos produjo de cada medio, debido al abuso,
esterilización de la orina (OR 0.07, 95% automedicación y resistencia de
IC 0.05-0.10), mas baja incidencia de los microorganismos, por lo que
pielonefritis (OR 0.24, 95% IC 0.19- consideramos ideal realizar estudios
0.32), reducción de la tasa de parto de sensibilidad, para seleccionar el
pretérmino o bajo peso (OR 0.60, antibiótico adecuado.
95% IC 0.45-0.80). En conclusión las
evidencias respaldan que es mejor tratar Los esquemas recomendados son:
la BA ya que reduce las complicaciones • Sulfisoxazol 500 mg cada 6 horas (3
halladas más frecuentemente. El cuadro a 7 días)
3 hace referencia al metanálisis. • Amoxicilina 500 mg cada 8 horas (3
a 7 días)
Tratamiento • Amoxicilina-ac clavulanico 500 mg
Para la selección del antibiótico es cada 12 horas (3 a 7 días)
importante tener en cuenta aspectos • Nitrofurantoina 50 a 100 mg cada 6
como la seguridad durante el embarazo, horas (3 a 7 días)
la sensibilidad sobre el microorganismo, • Cefalexina 250-500 mg cada 6 horas
la concentración adecuada en la vía (3 a 7 días)
urinaria, el poco efecto en la flora vaginal • Fosfomicina 3 gr en una sola toma
e intestinal, la baja concentración en
Seguimiento
sangre y además este debe ser costo
efectivo. El seguimiento de la BA se hace con
urocultivos, a la semana de finalizado
No existe un antibiótico único para el el tratamiento y posteriormente cada 4
tratamiento de la BA; se han propuesto semanas hasta el final del embarazo.
varios esquemas que incluyen desde
monoterapias hasta siete días de Terapia supresiva
tratamiento. Los trabajos actuales no
El concepto de instaurar tratamiento
recomiendan una droga sobre otra, dado
por el resto de la gestación, va dirigido
que no se ha demostrado la superioridad
a aquellas pacientes que no respondan
de alguna [11].
adecuadamente al tratamiento
405
Enfoque de la paciente con PA
• Hospitalización
• Urocultivo
• Hemocultivo
• Hemograma, pruebas renales, ionograma.
• Antibióticos parenterales
• Líquidos EV
• Control de signos vitales
• Controles de laboratorio a las 48 horas
• Pasar a vía oral al ceder la fiebre
• Alta 24 horas afebril
• Completar 14 días de tratamiento
• Repetir urocultivo a la semana de finalizado
• Terapia supresora profiláctica
Cuadro 4. Manejo de la paciente con pielonefritis aguda.
406
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
convencional, ya sea por dos o más menos con 10(2) UFC/ml con la técnica
recidivas o por reinfecciones. En estos del chorro medio en una paciente
grupos de pacientes debe descartarse sintomática (disuria, dolor suprapúbico)
una anomalía renal. y con piuria [14].
La terapia consiste en administrar Tratamiento

nitrofurantoina de 50 a 100 mg al
acostarse y después de una relación El tratamiento de esta entidad pudiera
sexual hasta el final del embarazo. Se ser similar a los esquemas de la BA,
han descrito casos de anemia hemolítica sin embargo, queremos hacer unas
en recién nacidos con deficiencia de consideraciones especiales.
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa en hijos
La cistitis en la gestación es considerada
de madres que toman nitrofurantoina.
como complicada y en ocasiones hay
Una alternativa es la cefalexina de 250 a que descartar una pielonefritis, la
500 mg vía oral al acostarse[12]. cual puede ocasionalmente cursar con
sintomatología baja o que la cistitis
En la figura 1 se describe el algoritmo de favorezca el ascenso hacia una afección
la bacteriuria asintomática y se resume renal. Con estas consideraciones
los pasos a seguir para cada hallazgo. preferimos hacer esquemas de 3 a 7
días; estos esquemas cortos han sido
CISTITIS efectivos y evitan demasiada exposición
al feto [15]. Han sido empleados
La cistitis es la infección de la vejiga esquemas de monodosis similares
caracterizada por disuria, polaquiuria, a los de la BA con tasas de éxito que
nicturia y dolor suprapúbico; oscilan entre 50-80% [5]; En caso de ser
puede acompañarse de hematuria utilizados es importante descartar una
y ocasionalmente de incontinencia afección renal.
urinaria.
Los esquemas recomendados son:
La incidencia durante el embarazo es
aproximadamente del 1-2% [13]. • Cefalexina (500 mg cada 6 horas)
• Nitrofurantoina (100 mg cada 6
El diagnóstico de la cistitis se basa en horas)
el hallazgo de un urocultivo positivo al • Amoxicilina (500 mg cada 8 horas)
407
• Amoxi-ac clavulánico (250/125 mg lo que se reduce hasta en un 80% la
cada 8 horas) [5,12]. pielonefritis.
Existe el llamado síndrome uretral
Manifestaciones clínicas
caracterizado por disuria, polaquiuria
con hallazgos de piuria en el sedimento La paciente con pielonefritis se encuentra
urinario con urocultivo negativo. En con una afección sistémica que la hace
estos casos hay que descartar una ver agudamente enferma, como se
infección por Chlamydia trachomatis y mencionó anteriormente, va a referir
si se confirma ésta, se recomienda como fiebre, escalofríos y ocasionalmente se
tratamiento la eritromicina [16]. ha encontrado ictericia. Dentro de los
signos clínicos hay puño percusión
PIELONEFRITIS positiva.
La pielonefritis aguda (PA) es una La importancia de prevenir la PA, es
infección del parénquima renal que se debido a que esta se asocia a ciertas
manifiesta con compromiso sistémico complicaciones durante la gestación las
que incluye dolor en flanco, puño cuales son: bacteremia, insuficiencia
percusión positiva, fiebre, escalofríos, respiratoria, disfunción renal [18] y
náuseas, vómitos y puede estar anemia, esta se debe probablemente a la
acompañada o no de síntomas urinarios hemólisis generada por las endotoxinas.
bajos.
Los resultados perinatales adversos
relacionados con la PA son el parto
Se estima que su incidencia es alrededor
pretérmino y el bajo peso al nacer. [19] Si
del 2% de las embarazadas.
bien algunos estudios han correlacionado
En pacientes con rasgo de anemia de estos resultados adversos con la BA,
células falciformes es mayor que en también la pielonefritis puede asociarse
controles (sin el rasgo) 2.4 vs 0.7% [17]. con los nacimientos pretérminos.
El 30 a 40% de pacientes con BA TRATAMIENTO

no tratadas desarrollarán infección El enfoque terapéutico de la paciente
sintomática, incluyendo pielonefritis, es embarazada con PA debe ser intra
por ello pertinente identificar y tratar las hospitalario, si bien hay trabajos de
bacteriurias en el primer control, con investigación en donde se ha hecho
manejo ambulatorio en algunos casos,
408
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
pensamos que todas las pacientes germen y de acuerdo al medio donde

ameritan tratamiento interno dado nos encontremos. Dentro de un mismo
que la población de mayor riesgo son país, región, ciudad y hasta hospital
pacientes de escasos recursos con pocas hay variaciones, razones por las cuales
posibilidades de un manejo ambulatorio recomendamos estudios de sensibilidad
que incluya drogas costosas que en cada centro asistencial. Basándonos
garanticen la curación. De igual forma en estudios internacionales y revisando
son estas pacientes las que pueden hacer la literatura nacional, hay esquemas para
falla renal o insuficiencia respiratoria iniciar manejo empírico los cuales son:
y con un manejo hospitalario se puede
• Ampicilina – sulbactam 3 gr/6 hrs
reducir estos riesgos y en caso de alguna
• Cefazolina 1 gr/8 hrs Ev
complicación actuar más rápidamente.
• Ceftriazona 1-2 gr. IV o IM 3 días
La administración endovenosa antibiótica • Cefuroxima 750 mg/8 hrs Ev de 3-5
busca mejorar la sintomatología y la días
fiebre, considerándose esta mejoría la • Cefradina 1 gr/6 hrs Ev
ausencia de síntomas durante 24 horas. • Mezlocillin 1-3 gr/8 hrs Ev
La paciente con PA debe hidratarse Prevención
adecuadamente y solicitar dentro de los
exámenes: Urocultivo, hemocultivo, Se estima que puede haber recurrencia
ionograma, pruebas de función renal y entre un 6-8% de los casos de PA,
placa de tórax si es necesario. razón por el cual recomendamos terapia
supresiva por el resto de la gestación.
El manejo con antibióticos se hace Se puede utilizar nitrofurantoina de 50-
inicialmente empírico y de acuerdo 100mg o cefalexina de 250-500mg al
con la evolución clínica y los reportes acostarse [20].
del urocultivo se evaluará la decisión
de continuar o modificarlo. El cuadro La ingestión de líquidos, el consumo de
4 muestra el manejo hospitalario de la vitamina C al igual que el tratamiento
paciente con pielonefritis. y prevención de las infecciones
vaginales son recomendaciones en
Agentes antimicrobianos el manejo posterior de toda paciente
con pielonefritis, de igual forma los
Siempre debemos iniciar un antibiótico
controles mensuales permiten detectar
de acuerdo con la sensibilidad del
una recidiva o reinfeccion.
409
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410
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Enfermedades hepáticas
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411
Enfermedades hepáticas en el embarazo
La gran mayoría de las mujeres complicaciones hepáticas que se pueden

embarazadas son jóvenes y saludables y observar en una mujer embarazada,
además presentan cambios fisiológicos cuadro 1.
que pueden parecer alteración hepática.
Entre un 3 y 5% de las embarazadas Hiperemesis gravídica
presentan alteración de las pruebas
La hiperémesis gravídica se observa
hepáticas. Sin embargo sólo entre 1 y 3%
en cerca del 0.3% de los embarazos y
presentan una complicación o trastorno
se caracteriza por vómitos persistentes
hepático asociado al embarazo. Las
durante el primer trimestre del embarazo
alteraciones hepáticas que se pueden
de tal severidad que ameritan la
presentar durante el embarazo se
hidratación parenteral. Entre los factores
clasifican en tres tópicos:
de riego descrito están el hipertiroidismo,
1- Exclusivas del embarazo. enfermedades psiquiátricas, enfermedad
2- Coincidentes con el embarazo. molar, diabetes mellitus y embarazo
3- Preexistentes al embarazo. múltiple y como factores asociados
Durante el embarazo la síntesis hepática se describen alteración inmunológica,
y la función metabólica son afectadas por hormonal y psicológica. Usualmente
el aumento de estrógenos y progesterona. el diagnóstico se hace con la clínica
Hay cambios tan normales como la (vómitos y náuseas persistentes, pérdida
elevación de la fosfatasa alcalina, el de peso durante el primer trimestre -
aumento del volumen plasmático y 5% del peso total-) y por trastornos
la hipoalbuminemia. Por otro lado, el de laboratorios como elevación de
incremento de las aminotransferasa las transaminasa y en ocasiones
sérica, las bilirrubinas son siempre elevación de las bilirrubinas, además
patológicas durante el embarazo. En se presenta cetonuria. Usualmente estas
esta revisión nos dedicaremos a discutir pacientes deben ser hospitalizadas para
las principales enfermedades hepáticas hidratación, soporte nutricional y uso
exclusivas durante el embarazo. Las de antieméticos. Con respecto a los
cuales representan más del 80% de las antieméticos no hay evidencia de mayor
413
PATOLOGÍA TRIMESTRE DE DIAGNÓSTICO
Hiperemesis gravídica Primer trimestre
Colestasis intrahepática Segundo y tercer trimestre
Preeclampsia Segundo y tercer trimestre
Síndrome de HELLP Segundo y tercer trimestre
Hígado graso agudo del embarazo Tercer trimestre
Cuadro 1. Trastonos hepáticos de aparición exclusivos durante el embarazo.
414
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
efectividad o superioridad de uno sobre el segundo o tercer trimestre y el cual

otro, y se usan corticoides, jengibre, desaparece post parto. Se caracteriza
diazepán, piridoxina, prometazina, por predominar en las palmas de las
metoclopramida, diphenhidramina o manos y plantas de los pies pero en la
incluso acupuntura. noche, puede sentirse en todo el cuerpo.
La ictericia esta presente en un 20% de
Recordemos que cerca del 50 al 90% las pacientes, incluso antes de aparecer
de las embarazadas pueden presentar la picazón. Las aminotransferasas
náuseas con o sin vómitos en forma se pueden elevar alcanzando valores
leve, sin necesariamente caer en una como 1000 U/L. El pronóstico materno
hiperémesis gravídica. Considerándose es bueno, sin secuelas hepáticas, sin
la forma severa como la hiperemesis embargo la recurrencia en un próximo
gravídica. embarazo puede ser entre un 60 a 70% de
los casos. Los nacimientos prematuros
Colestasis intrahepática del se presentan entre un 20 y 60%, los
embarazo óbitos en un 2% y el sufrimiento fetal
Es el trastorno hepático más común, se diagnóstica en cerca de un tercio
exclusivo del embarazo. En algunas de la embarazadas con esta patología.
áreas del mundo es muy rara ocurriendo Lastimosamente no contamos con un
en uno de 1.000 a 10.000 embarazos. método ideal para la vigilancia fetal en
Sin embargo es muy alto en países como estas madres. La mejor alternativa para
Suecia en donde se puede presentar en evitar las complicaciones obstétricas es
más del 2% de los nacimientos y en la temprana interrupción del embarazo,
Chile en un 14% de los nacimientos. lo cual obviamente esta relacionado con
la edad gestacional, la sintomatología de
La causa de esta patología permanece la paciente y la condición fetal.
en discusión. La patogénesis puede
estas relacionada con anormalidades El tratamiento de esta patología,
en el metabolismo y disposición de las sigue en discusión y debe enfocarse
hormonas sexuales y ácidos biliares a disminuir los síntomas de la madre
y tal vez por factores genéticos o y prevenir las complicaciones fetales.
ambientales. Varias drogas han sido usadas para
aliviar los síntomas, pero no mejoran ni
La colestasis intrahepática del embarazo curan la enfermedad. Entre ellas están
se caracteriza por prurito de inicio en
415
los antihistamínicos, benzodiacepinas, clasificación conlleva a que los médicos
dexametasona, fenobarbital, epomediol, puedan confundirse, pues no existe un
colestiramina y otras. Recientemente límite preciso entre la preeclampsia
parece ser la mejor alternativa el leve y severa. De hecho en muchos
ácido ursodexocycólico, que mejora la casos se clasifica como preeclampsia
morbilidad materna y fetal, aunque son leve a pacientes que realmente tenían
necesarias más investigaciones. preeclampsia severa.
Preeclampsia Diagnosticamos preeclampsia leve

cuando una paciente presenta
La preeclampsia y eclampsia se observa elevaciones de la presión arterial
con una frecuencia que varía entre 2 y luego de las 20 semanas y cumple con
10% de todos los embarazos; además las siguientes características: presión
es una de las tres principales causas de arterial ≥ 140/90 mm Hg tomada en
muerte materna a lo largo de todo el dos ocasiones separadas 4 horas como
mundo y en Latinoamérica es la principal mínimo o hasta un máximo de 7 días.
causa de muerte materna. Se estima que La paciente debe presentar proteinuria
a nivel mundial cada año mueren unas positiva, y esta debe ser superior a 300
50.000 mujeres por causas relacionadas mg/24h o usualmente una cruz (1+) y
a la hipertensión, lastimosamente entre no sobrepasar los 5 g/24/h.
el 95 y 97% de esas muertes se observan
en paises no desarrollados. Además la Se diagnostica preeclampsia severa
preeclampsia eclampsia afecta tanto a cuando existe presión arterial luego de
la madre como a su hijo, de hecho la las 20 semanas ≥ 160/110 mm Hg. Se usa
preeclampsia es una de las principales también el criterio de proteínas en orina
causa de prematuridad y mortalidad de 24 horas y debe ser superior a 5 g o
neonatal. Son estas las principales presentar albuminuria de 3-4+. Además,
razones por la cual dicha complicación se diagnóstica preeclampsia severa si la
es sujeto de múltiples estudios y de paciente presenta síntomas hipertensivos
educación médica continua. (cefalea, fosfenos, epigastralgia, tinitus,
amaurosis). Es importante resaltar que
Al hablar de preeclampsia inmedia- aunque la presión arterial sea inferior
tamente pensamos en la sub- a 160 mm Hg en la sistólica y/o 110
clasificación entre leve y severa, sin mm Hg en la diastólica, la presencia
embargo consideramos que esta sub- de síntomas conlleva al diagnóstico
416
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
de preeclampsia severa. También se embarazo, principalmente observado

diagnostica preeclampsia severa si en pacientes con preeclampsia
existe una complicación médica como severa y eclampsia; sin embargo se
lo son síndrome de Hellp, edema agudo puede diagnosticar en pacientes con
de pulmón, edema cerebral, hematoma preeclampsia agregada y en mujeres
o ruptura hepática, insuficiencia con hipertensión gestacional. Esta
renal aguda, etc. aunque los criterios complicación de la preeclampsia-
hipertensivos sean leves. Si existe eclampsia en donde existe una
oliguria también se hace el diagnóstico anemia hemolítica micoangiopática
de severidad. Desde el punto de vista se caracteriza por la presencia de
fetal se diagnóstica preeclampsia severa hemólisis intravascular (H), elevación
si además de criterios hipertensivos de las enzimas hepáticas (EL) y
leves existe restricción del crecimiento descenso del conteo plaquetario (LP).
fetal u óbito. El término Hellp fue acuñado por
Louis Weinstein en 1982, luego de
Cerca de un 15% de las pacientes con analizar detalladamente 29 pacientes
preeclampsia-eclampsia se complican con diagnóstico de preeclampsia
con síndrome de Hellp, que como severa y eclampsia. Posterior a dicha
veremos más adelante entre sus criterios publicación, han surgido una gran
de diagnósticos están los trastornos cantidad de escritos contemplando
a nivel de las enzimas hepáticas. dicho síndrome, sin embargo para inicio
Sin embargo, existen pacientes con de la década de los noventa sobresalen
preeclampsia-eclampsia que no cumplen dos publicaciones, las cuales definen en
los criterios de síndrome de Hellp y forma más concreta las características
presentan trastornos hepáticos e incluso que deben presentar las pacientes con
pueden presentarse hematoma o ruptura preeclampsia-eclampsia para definirlas
hepática. En nuestra opinión toda como síndrome de Hellp. Entre un 4 y
paciente con preeclampsia-eclampsia y 20% de las pacientes con preeclampsia-
trastorno hepático es síndrome de Hellp eclampsia se complican con síndrome
hasta que se demuestre lo contrario. de Hellp y estas pacientes presentan
alto riesgo de insuficiencia renal,
Síndrome de Hellp coagulación intravascular diseminada,
El síndrome de Hellp es una complicación desprendimiento de placenta, edema
de los trastornos hipertensivos del pulmonar, edema cerebral, hematoma
417
hepático, choque hipovolémico y otras que ha establecido el laboratorio
complicaciones. de su hospital. Si los valores de sus
pacientes están por encima de los
Lastimosamente, existen ciertas valores aceptados en su hospital y
inconsistencias en cuanto a la definición además tiene los otros dos criterios,
de cada uno de los criterios usados se puede documentar este síndrome.
para el diagnóstico del síndrome de C. Disminución del conteo de
Hellp. El diagnóstico requiere, primero, plaquetas. Definido como:
la presencia clínica de preeclampsia- • Hellp clase 1 cuando el conteo
eclampsia y luego la tríada necesaria plaquetario es ≤50.000 /uL,
para hacer el diagnóstico de síndrome • Hellp clase 2 con nivel de plaquetas
de Hellp: hemólisis (H), elevación entre 50.000 y 100.000/uL
de las enzimas hepáticas (EL) y • Hellp clase 3 con plaquetas entre
trombocitopenia (LP). 100.000 y ≤ 150.000/uL.
A. Hemólisis: Es lo más característico Para otros autores la presencia del
de estas pacientes y se evidencia de síndrome de Hellp requiere de un conteo
la siguiente forma: por la alteración plaquetario inferior a 100.000 plaquetas/
de la morfología del glóbulo rojo uL.
documentado en un frotis de sangre
periférica (esquitocitos, células en Una propuesta, no ampliamente acep-
plato, células diana, etc.), elevación tada, ha sido presentada por Sibai y
de la dehidrogenasa láctica sérica colaboradores en donde plantea que
(LDH) ≥600 U/l, bilirrubinas si una paciente no cumple con los tres
totales ≥1.2 mg/dl, descenso de criterios se debe definir como Hellp
la hemoglobina y hematocrito, parcial ante la ausencia de hemólisis.
descenso de la haptoglobina sérica. Nosotros somos más partidarios de usar
B. Elevación de las enzimas hepáticas: la clasificación de Mississippi, pues se
Aspartato transaminasa (AST) ≥70 ajusta más a los conceptos fisiológicos.
U/l, alanina transferasa (ALT) ≥50 Por ejemplo, si una paciente tiene
U/l y LDH ≥600 U/l. Es importante elevación de las enzimas hepáticas,
mencionar que no existe un consenso evidencia de hemólisis y tiene plaquetas
con respecto a las cifras dadas, y es en 110.000/uL, no podemos considerar
por eso que nosotros recomendamos que se trata de un Hellp parcial, para la
que se usen los valores de normalidad clasificación presentada por Martin y
418
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
col y aceptada por nosotros esta paciente Toda paciente con sospecha de
tiene un Hellp clase 3. síndrome de Hellp debe hospitalizarse
inmediatamente para ser observada
Pacientes con síndrome de Hellp, pueden muy de cerca. Estas pacientes pueden
tener los mismos signos y síntomas evolucionar muy rápidamente hacia el
que las que presentan preeclampsia- deterioro, con gran compromiso materno
eclampsia, sin embargo pueden y fetal. Toda paciente con preeclampsia
presentarse hallazgos clínicos diferentes severa y sospecha de síndrome de Hellp,
a los usualmente presentados en esa debe ser tratada como preeclampsia
patología. Las pacientes usualmente severa e iniciarse la búsqueda de la
presentan cefalea, dolor en el cuadrante confirmación o descarte del síndrome,
superior derecho o epigastralgia, náusea evaluando todos los diagnósticos
o vómitos con porcentajes que oscilan diferenciales. El tratamiento de la
entre el 30 y 90%. El síntoma más paciente embarazada con síndrome de
sobresaliente en pacientes con síndrome Hellp difiere muy poco del manejo dado
de Hellp es la epigastralgia, razón por a una paciente con preeclampsia severa
la cual aconsejamos al clínico que sin el síndrome. La razón es que estas
ante la presencia de una preeclampsia- pacientes requieren de un tratamiento
eclampsia y epigastralgia se descarte antihipertensivo para la hipertensión
este síndrome. La epigastralgia ha severa, necesitan de sulfato de magnesio
sido tradicionalmente explicada por para evitar y tratar las convulsiones, al
distensión de la cápsula hepática; igual que la paciente con preeclampsia
nosotros descartamos totalmente esta severa. Además la cura definitiva de
explicación y lo hacemos basándonos la patología es la interrupción del
en que no todas las pacientes con embarazo.
epigastralgia tienen hematoma hepático
o edema que distienda la capsula del Hígado graso agudo del embarazo
hígado, de hecho en hallazgos de
resonancia y tomografía no aparece El hígado graso agudo del embarazo
lesión a dicho nivel. Probablemente (HGAE) es una enfermedad asociada
este dolor tenga asociación directa con con significante mortalidad y morbili-
la hemólisis e isquemia a nivel de las dad materna y perinatal que fue
sinusoides hepáticas. reconocida como una entidad clínica
exclusiva de la mujer embarazada para
el año 1940 por Sheehan. Antes de este
419
reconocimiento podemos encontrar patología y no por un aumento real de
casos donde se describe a la enfermedad esta enfermedad.
como atrofia amarilla obstétrica aguda,
degeneración grasa aguda del embarazo El equipo obstétrico debe estar muy
y metamorfosis aguda del hígado familiarizado con esta enfermedad
asociada con el embarazo. debido a que el diagnóstico oportuno y
la interrupción inmediata del embarazo
En conceptos generales se puede mejoran considerablemente el pronóstico
considerar que el HGAE es una materno y perinatal.
enfermedad obstétrica de aparición
ocasional, sin embargo es de suma La causa del HGAE es desconocida. La
urgencia hacer o confirmar el diagnóstico. esteatosis microvesicular que se observa
Las publicaciones más recientes nos con esta patología también se observa en
demuestran que el diagnóstico de esta casos inducidos por drogas, por tóxicos
patología es cada vez más frecuente; por y por enfermedades virales.
ejemplo en un hospital en Los Ángeles-
California (EE.UU) para 1.994 la El hígado graso agudo del embarazo es
incidencia era de un caso por cada 6.692 una enfermedad de la segunda mitad
nacimientos; en Santiago de Chile para la del embarazo, con mayor ocurrencia
misma época era de uno por cada 15.900 entre las 32 y 36 semanas de gestación
nacimientos y en nuestro hospital para el y tiene alta frecuencia en embarazos
año 2.001 (Panamá) la incidencia es de múltiples. Los síntomas iniciales de
uno por cada 2.500 nacimientos, pero es esta enfermedad son náuseas y vómitos
importante señalar que nuestro hospital apareciendo generalmente entre una
es un hospital de referencia y por lo y dos semanas antes del ingreso al
tanto la incidencia esta superestimada. hospital; generalmente estas pacientes
Recientemente (2.006), en Marruecos, refieren que han sido tratadas en días
se reporta una incidencia de uno por cada previos por alguno de estos síntomas.
7.270 nacimientos. Interesantemente,
Cuando son hospitalizadas es común
el análisis cronológico de la literatura
encontrar ictericia, sin embargo este no es
de las últimas tres décadas demuestra
la queja principal. Además, inicialmente
que la incidencia de HGAE aumenta
es frecuente encontrar moderada
progresivamente, probablemente por
elevación de las enzimas hepáticas,
que se esta diagnosticando más esta
hipoglicemia, hipofibrinogenemia,
420
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
coagulopatía y alteraciones renales. leve o moderada ictericia y refiere

Otras pacientes acuden por malestar tener estos síntomas desde hacen
general, anorexia e incluso en algunos unos 5 a 14 días.
ingresos la causa es sufrimiento fetal II. Durante el curso de su enfermedad
agudo. Hay pacientes donde se encuentra evolucionan con evidente ictericia,
los hallazgos típicos de preeclampsia mal estado general, anorexia, letargo
como son la hipertensión, proteinuria y e incluso encefalopatía, ascitis y a
edema, sin embargo cerca de la mitad de veces sangrados por algunos sitios
las pacientes con HGAE no presentan como las encías, estómago, vagina o
estos hallazgos. sitios de punción venosa.
III. Luego de la terminación del
Otras manifestaciones clínicas son embarazo la recuperación es lenta,
asterexis, encefalopatía e incluso coma tomando entre una y dos semanas.
y delirio, pero estas manifestaciones La recuperación depende de las
son en casos muy severos o donde el complicaciones asociadas a esta
diagnóstico es tardío. Se puede observar enfermedad.
sangrados digestivos altos, ascitis,
Si no se da el manejo de soporte
poliuria, polidipsia y en algunos casos
adecuado, es en esta tercera parte donde
un cuadro clínico típico de pancreatitis.
se presentan la mayoría de las muertes
También se pueden presentar sangrados
maternas.
vaginales post parto o por el sitio del
desgarro o de la episiotomía o por
Existe múltiples exámenes que se pueden
la herida de la cesárea; todos estos
evaluar durante la insuficiencia hepática
sangrados se pueden presentar ante la
producida por el HGAE y en general
existencia de coagulación intravascular
estos hallazgos de laboratorios toman
diseminada.
dos rumbos: se elevan o disminuyen.
Desde el momento que la paciente
En general podemos decir que toda
solicita ayuda en la sala de urgencias
paciente con hígado graso agudo del
es posible encontrar alteraciones
embarazo generalmente evoluciona
de laboratorios y estos hallazgos
clínicamente en tres etapas:
usualmente empeoran a medida que
I. Llega en busca de ayuda en el tercer progresa la enfermedad e incluso en el
trimestre del embarazo con historia periodo post parto. Es común encontrar
de náuseas, vómitos y se observa al ingreso de la pacientes, alteraciones de
421
las pruebas de función renal: elevación de la madre, interrupción oportuna
de la creatinina, de los productos del embarazo y cuidados de soporte,
azoados, del ácido úrico; alteración los cuales consisten básicamente en
del perfil de coagulación: elevación tratar o evitar las complicaciones que
del tiempo de protrombina, elevación como sabemos se pueden presentar. Un
del tiempo parcial de tromboplastina, diagnóstico e intervención temprana
descenso del conteo de plaquetas puede resultar en excelentes resultados
(al ingreso es mínimo pero luego maternos y perinatales.
empeora), descenso del fibrinógeno,
hipoglucemia, hipotrigliceridemia, Una vez realizado el diagnóstico de
hipocolesterolemia, hipoproteinemia, hígado graso en una mujer embarazada
elevación de las transaminasas, la interrupción oportuna de ese embarazo
elevación de la dehidrogenasa láctica, debe ser obligatorio y luego el siguiente
hiperbilirrubinemia, elevación del paso es tratar las complicaciones o
amonio. incluso tratar de evitar su aparición. De
esta forma el tratamiento del HGAE está
A medida que progresa la enfermedad dirigido hacia un tratamiento de soporte
es más común encontrar alteradas o de las complicaciones mientras se da
las funciones hepáticas, renales y la recuperación total de la insuficiencia
hematológicas. hepática.
La mortalidad materna ha variado En resumen, hemos revisado las

ampliamente en las tres últimas décadas, cinco complicaciones hepáticas más
para antes de la década de los setenta la comunes y exclusivas durante en el
mortalidad era muy cerca del 90%, sin embarazo. Recordemos que existen
embargo, en la actualidad esta cerca trastornos hepáticos que se pueden
de un 10%. El pronóstico materno y presentar independientes del embarazo
la severidad de las complicaciones y en ocasiones coincidiendo como lo
dependen principalmente de un son hepatitis viral, coledocolitiasis y
diagnóstico oportuno, de la interrupción otras, pero no son discutidas en este
oportuna del embarazo y de los avances capítulo. Además se pueden presentar
en el tratamiento de las formas severas. trastornos hepáticos pre-existentes al
embarazo como enfermedades hepáticas
El manejo del hígado graso agudo del hereditarias.
embarazo requiere de una estabilización
422
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
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424
INTRODUCCIÓN función renal al inicio de la gestación,

Las enfermedades renales durante el existencia de proteinuria, hipertensión
embarazo presentan una prevalencia arterial e infecciones urinarias, por lo
relativamente baja, ocurriendo en que el control de las mismas debe ser
aproximadamente el 0.33-0.12% de realizado por un equipo multidiscipli-
todos los embarazos [3]. Sin embargo las nario que incluya perinatología y
repercusiones en la salud materna y los nefrología, debido que cada día se
resultados perinatales hacen importante observan mejores resultado perinatales
su entendimiento y conocimiento, y menos complicaciones maternas
haciendo énfasis en el diagnóstico en este tipo de pacientes a causa de
oportuno, prevención e identificación de los avances en el manejo adecuado e
complicaciones maternas como la pre- interdisciplinario.
eclampsia, deterioro de la función renal,
Existen muchas enfermedades
parto pretérmino, anemia e hipertensión
observadas durante el embarazo, que
crónica.
pueden producir alteraciones en la
Es importante la clasificación de la función renal, entre la que podemos
insuficiencia renal, donde la valoración mencionar la diabetes mellitus tipo 1,
de la tasa de filtración glomerular, los la hipertensión arterial, enfermedades
niveles de creatinina sérica y el grado del colágeno como lupus eritematoso
de proteinuria, nos permite proyectarnos sistémico, esclerodermia, nefropatía por
al riesgo que presenta la paciente en la IgA, síndrome nefrótico y la enfermedad
progresión de su enfermedad renal y poliquística. Sin embargo la evolución
los efectos que este embarazo con sus del embarazo y de la enfermedad
complicaciones pueden ejercer sobre el renal subyacente dependen del grado
feto. de alteración de la función renal al
inicio de la gestación y de la aparición
El éxito del embarazo en pacientes o agravación de entidades como la
con enfermedad renal preexistente está hipertensión o preeclampsia, por tal
en relación al grado de deterioro de la motivo para fines prácticos esta revisión
425
pretende realizar el enfoque general bipolar, asociado a dilatación de los
que se le debe realizar a la paciente cálices, pelvis renal y uréteres llevando
embarazada con enfermedad renal a una hidronefrosis e hidrouréter que
preexistente y no un estudio individual ocurre en el 80% de las pacientes a la
de cada patología. mitad del embarazo; esta dilatación
uretral es frecuentemente mayor hacia
FISIOPATOLOGÍA el lado derecho, comparado al izquierdo
secundario, a la compresión mecánica
El embarazo lleva consigo una serie de
por el crecimiento y dextro rotación del
cambios hormonales y mecánicos que
útero y al plexo venoso ovárico[13], el
son observados tempranamente desde
resultado es una mayor predisposición
la semana seis de gestación y pueden
en la mujer embarazada a infecciones
persistir hasta la sexta a doceava semana
urinarias, nefrolitiasis y pielonefritis. La
postparto. [1]
pérdida del tono de la vejiga, ocasiona
El conocimiento de estas adaptaciones un incremento en la frecuencia,
fisiológicas es fundamental para el urgencia e incontinencia urinaria, lo que
entendimiento y manejo de un embarazo es agravado al final del tercer trimestre
normal, los desórdenes renales en la por la cabeza fetal encajada en la pelvis
mujer grávida y condiciones obstétricas [14].
como la preeclampsia.
El efecto de la progesterona en estos
Los cambios anatómicos que ocurren cambios es incierto, Marchant sugiere
en el tracto urinario superior, durante que la progesterona puede influenciar
un embarazo normal van seguidos por en la relajación del musculo liso, pero
alteraciones en la hemodinámica renal otros investigadores no han demostrado
materna y la filtración glomerular. correlación entre el grado de dilatación
y las concentraciones de progesterona y
Los cambios anatómicos que ocurren estradiol [13]
a nivel renal durante el embarazo, son
secundarios a incrementos en el volumen El incremento en el gasto cardiaco y en
vascular total, renal e intersticial. el flujo plasmático renal secundarios a la
Como resultado de esto se observa un vasodilatación periférica, ocasiona una
incremento en la dimensiones renales caída en la resistencia vascular periférica
de aproximadamente 1 cm del diámetro con incremento de la tasa de filtración
glomerular (TFG) [2,4,13], Diversos
426
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Figura 1. Tasa de filtración glomerular y flujo plasmático renal efectivo (ERPF) durante el
embarazo. Aumenta el flujo renal de plasma más drásticamente en el primer trimestre, y luego
llega a pico niveles de 50% a 80% por encima de los niveles de referencia no embarazadas
antes del comienzo del tercer trimestre, con un posterior descenso en la última parte del
embarazo a término. TFG, que está determinado en gran medida por el flujo plasmático renal
(FPR), sigue un patrón de aumento, en cerca de 50% con más de una meseta a término. (Datos
del Conrad KP, Lindheimer MD. Renal y alteraciones cardiovasculares. En: Lindheimer MD,
Roberts JM, Cunningham FG, editores. Chesley de trastornos hipertensivos en el embarazo.
2 ª edición. Stamford (CT): Appleton y Lange, 1999. p. 263-326.)
427
estudios que han utilizado depuración los niveles de proteinuria, hasta niveles
de inulina y para-aminohipurato han de 260 mg/24 horas, a partir del cual
demostrado que el grado de filtración debe considerarse como anormal; se
glomerular y el flujo plasmático renal, observa además la llamada glucosuria
incrementan del 40% al 65% y del 50% gestacional, que refleja una reducción
al 85% respectivamente en la primera en la reabsorción tubular de glucosa más
mitad del embarazo, comparados a los que una alteración en el metabolismo
valores pregestacionales y en el puerperio de los hidratos de carbono. [2]
[13,14]. Figura 1 [13]. Esto se traduce en
un incremento de la depuración de La hiperventilación observada durante
creatinina, medida en 24 horas de 100 el embarazo induce una alcalosis
a 150 ml/min, cambios más evidente a respiratoria, con una disminución de la
comienzos del segundo trimestre; esta PCO2 en 10 mm de Hg, esto a su vez
mayor tasa de filtración glomerular genera una compensación metabólica
conduce a una caída en creatinina sérica, renal, caracterizada por un incremento
encontrándose como valores normales en la excreción de bicarbonato de 4 a
de creatinina de 0.5 a 0.8 mg/dl, BUN 5 mEq/l con una mayor tendencia a la
de 9 a 12 mg/dl y del acido úrico de 5 acidosis metabólica, principalmente en
mg/dl a 2.4 mg/dl; por tanto valores casos de infección o estrés. Tabla 2.
que pueden ser considerados normales También se observa una disminución
en la mujer no embarazada, pueden ser de la osmolaridad plasmática de 10
considerados anormales o sospechosos mOsm/L, con caída de sodio plasmático
de patología durante el embarazo. Tabla a 135 mEq/l durante el curso de la
1 [2,3,5]. Sin embargo a finales del tercer gestación.[3]
trimestre se observa una reducción en el
flujo sanguíneo renal, estabilizándose El riñón actúa como un órgano endocrino
los niveles de creatinina, no así los que aumenta la producción de renina,
valores del nitrógeno ureico que pueden eritropoyetina y activa la vitamina D;
continuar disminuyendo debido a una como se mencionó anteriormente la
reducción en la síntesis hepática de vasodilatación periférica al inicio del
urea.[2] embarazo es superior a la expansión
de volumen mediada por el sistema
Otros cambios que se presentan en el renina-angiotensina lo que origina una
embarazo es un ligero incremento en disminución en las cifras de tensión
arterial a partir de las 12 semanas de
428
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Valor de laboratorio N. embarazada Embarazada

BUN (mg/dl) 6-27 7.2-10.2
Depuración de creatinina (ml/min) 100-180 150-200
Creatinina sérica(mg/dl) 0.5-0.8 0.3-06
Ácido úrico (mg/dl) 2.2-7.5 3.2-3.5
Proteinuria mg/24 h <150 <300
Tabla 1. Valores de laboratorio renal durante el embarazo.
Source: Data from Thomas C. Taber’s CyclopedicMedical Dictionary. 15th ed.

Philadelphia: FA Davis Co, 1985
Valor N. embarazada Embarazada

PH 7.35- 7.45 7.4-7.45
PaO2 mm de Hg 85-100 101-108
PaCO2 mm de Hg 36-44 27-32
HCO2 mEq/l 24-30 18-21
Tabla 2. Gases arteriales normales durante el embarazo.
Source: Data from Thomas C. Taber’s CyclopedicMedical Dictionary. 15th ed.

Philadelphia: FA Davis Co, 1985
429
430
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
gestación, sin embargo esta expansión e. Incremento en la excreción de

de volumen es superior al aumento de proteinuria hasta 260 mg/24 horas.
la masa eritrocitaria estimulado por la 2. Cambios en la función tubular.
eritropoyetina, causando hemodilución a. Incremento de la glucosuria.
y la anemia fisiológica del embarazo b. Incremento en la excreción de
que normalmente no debería conducir bicarbonato.
a una concentración de hemoglobina c. Incremento en la excreción de calcio
inferior a 9,5 g/dl. urinario.
d. Disminución de la osmolaridad
Del mismo modo, la vitamina D plasmática en 10 mmol/l.
activada y circulante corresponde al 3. Función endocrina del riñón.
doble de la que presenta la mujer no a. Incremento en la renina.
grávida, pero concomitante se presenta b. Incremento de la eritropoyetina.
una compensación dada por una c. Activación de la vitamina D. Figura
reducción a la mitad de los niveles de 2.
la hormona paratiroidea, un incremento
en la excreción de calcio y el aumento Medición y valoración de la función
de las necesidades del feto, mantienen renal excretora.
sin cambios los niveles plasmáticos de Existe una tendencia a nivel mundial a
calcio ionizado.[2] realizar screening o tamizaje para riesgo
y diagnóstico precoz de la insuficiencia
Los cambios fisiológicos a nivel renal renal crónica, sobre todo en población
durante el embarazo, los podemos de alto riesgo. La medición de la
resumir en: función renal se basa en las fórmulas
1. Cambios en la hemodinámica renal. de predicción teniendo en cuenta los
a. Incremento en el gasto cardiaco. (40- factores como la edad del paciente, el
50 %) sexo y nivel sérico de creatinina.
b. Incremento en el flujo sanguíneo
renal En el estudio de la función renal la
c. Incremento en la tasa de filtración determinación de la tasa de filtración
glomerular.(75%) glomerular se describe como el principal
d. Incremento en el diámetro bipolar en parámetro para su evaluación. La tasa
1 cm. de filtración glomerular puede definirse
como el volumen de plasma libre de una
431
sustancia ideal por unidad de tiempo Para eludir las dificultades prácticas
(generalmente expresado como ml/ de la medición, varias fórmulas de
min). El ideal es una sustancia que es predicción han sido publicadas. La más
libremente filtrada por el glomérulo y no comúnmente utilizada es la de Cockcroft
secreta ni es reabsorbido por los túbulos y Gault:
renales. DCe = (140 - edad) x 1.2
------------------- X 0.85 (si es mujer)
La creatinina es lo más cercano a creatinina sérica
una sustancia ideal endógena para
la medición de la tasa de filtración Edad expresada en años. Creatinina
glomerular. Esta es libremente filtrada sérica en µmol/l. Peso ideal expresado
por el glomérulo sin ser reabsorbida, en kg.
pero puede ser secretada por las túbulos
hasta en un 15%. [6] Por medio de esta fórmula se tiende a
sobreestimar la función renal en los
La depuración de creatinina utilizando la niveles inferiores, en especial cuando
creatinina sérica y un tiempo de recogida existe obesidad o sobrecarga de líquidos.
de orina da una estimación de la tasa de Sin embargo esta fórmula sigue siendo
filtración glomerular. Su fórmula es la útil para los cambios en la función renal
siguiente: [6].
Depuración de creatinina = (creatinina en El nivel sérico de urea es el marcador
orina x volumen)/creatinina sérica. menos fiable de tasa de filtración
Su utilidad clínica se ha limitado debido glomerular por ser más vulnerables a
a: los cambios por razones ajenas a tasa de
filtración glomerular. Una dieta alta en
1. Sobreestimación de la tasa de
proteínas, la hemorragia gastrointestinal,
filtración glomerular; secundario a la
y la terapia con corticosteroides pueden
secreción tubular de creatinina.
conducir a un aumento de la urea
2. Recolección en orina en 24 horas.
plasmática y una dieta baja en proteínas
3. Recolecciones de orinas inexactas.
y la enfermedad hepática puede conducir
4. Variación en el 25% de los valores
a una reducción. Además, el 40-5% de
obtenidos por este método en estudios
urea filtrada puede ser reabsorbido por
realizados [6]
los túbulos.
432
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Por otro lado los métodos con de dos aspectos muy importantes como
radioisótopos ofrecen una alternativa son:
para el cálculo de tasa de filtración
a. Nivel de insuficiencia renal.
glomerular y suelen administrarse en
b. Complicaciones como hipertensión,
una dosis única; la tasa de filtración
proteinuria e infección.
glomerular se calcula por su tasa de
desaparición del plasma, obviando El nivel de insuficiencia renal crónica se
la necesidad de orina. Tienen la divide en tres grupos teniendo en cuenta
desventaja de precauciones necesarias los niveles de creatinina, estos son:
en la manipulación y eliminación de 1. Insuficiencia renal leve: Cuando
materiales radiactivos. También son los niveles de creatinina sérica se
caros y no adecuados para su uso durante encuentran entre 0.9 y 1.3 mg/dl
el embarazo. (<120 µmol/L). Los estudios han
documentado que el embarazo en
La enfermedad renal en el embarazo. estas pacientes, conlleva a un ligero
Fertilidad y la capacidad de mantener un aumento del riesgo de daños a largo
embarazo generalmente se relacionan plazo en sus riñones en comparación
con el grado funcional de deterioro y con las mujeres que nunca se
la presencia o ausencia de hipertensión, embarazan.[2]
proteinuria e infección. 2. Insuficiencia renal moderada:
Cuando los niveles de creatinina
En las pacientes embarazadas con sérica se encuentran entre 1.4 y 2.5
enfermedad renal pre-existente se debe mg/dl (124-168 µmol/L). En un gran
tener en cuenta un esfuerzo por responder estudio multicéntrico, reportó que el
dos preguntas muy importantes: 40% de estas pacientes presentaban
un deterioro en la función renal el
1. ¿Cuál es probable efecto del cual persiste después del parto en
embarazo sobre la enfermedad renal aproximadamente la mitad de los
de la madre? casos [2].
3. Insuficiencia renal severa: cuando
El efecto de los cambios relacionados
los niveles séricos de creatinina se
con el embarazo en las mujeres con
encuentran superiores a 2.5 mg/dl
enfermedad renal pre-existentes depende
(>177 µmol/L).Los estudios han
demostrados que hasta dos tercios de
433
estas pacientes, presentan deterioro gestacionales como la preeclampsia y el
de la función renal que persiste en parto pretérmino. [2]
el postparto; un estudio documentó
que en siete de las 21 mujeres (33%) Por otro lado unos niveles de proteinuria
con creatinina sérica por encima de superiores a 500 mg/día, en etapas
177 µmol/L y con una depuración iniciales del embarazo, por lo general
de creatinina por debajo de 25-30 indica enfermedad renal subyacente,
ml/min desarrollaron falla renal por lo que estas pacientes deben ser
terminal, que persistió durante el investigadas previamente en búsqueda
periodo postparto [2]. de enfermedad renal oculta, vigilancia
seriada de la función renal, nivel de
Un estudio realizado por Hou S en 1.843
proteinuria, hipertensión arterial e
mujeres con embarazo de riesgo por
infección.
enfermedad renal preexistente encontró
que la mayoría de las pacientes tuvieron El seguimiento se debe realizar en al
buena supervivencia neonatal, con periodo postparto, hasta que desaparece
excepción de las mujeres con diálisis la proteinuria o se realiza un determinado
en donde la supervivencia neonatal diagnóstico; en la preeclampsia la
fue del 50 al 75%. Todas tuvieron un proteinuria puede tardar hasta 12 meses
riesgo incrementado para hipertensión, en desaparecer. En la hipertensión
sobre todo en aquellas con niveles de crónica la proteinuria tiende a empeorar
creatinina superiores de 1.4 mg/dl [8] durante el tercer trimestre, observándose
una disminución acelerada de la función
Las mujeres con insuficiencia renal
renal durante el postparto.
grave que durante la gestación
presentan deterioro de la función renal
2. ¿Cuál es el probable efecto de la
y que requieren manejo con diálisis
enfermedad renal en el feto?
pueden considerar la posibilidad de
continuar el embarazo (en ausencia de Los resultados perinatales están
otras complicaciones), debido a que determinados por el grado de
existe un 80% de probabilidad de recién compromiso renal en la madre o a la
nacidos vivos. Cuando la diálisis se presencia de síndromes gestacionales
inicia después de la concepción siempre como preeclampsia o parto pretérmino;
y cuando no se presenten síndromes en la pacientes con falla renal severa es
muy frecuente los trastornos de fertilidad
434
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
o perdidas gestacionales al inicio del durante la concepción o al inicio del

embarazo y en las pacientes con falla embarazo, tuvieron 10.6 veces un mayor
renal leve se observa principalmente riesgo de pérdida fetal, que mujeres
mayor incidencia de restricción del normotensas con niveles similares de
crecimiento intrauterino y parto creatinina. Otro estudio encontró que
pretérmino. [2,9] tensiones arteriales pre-concepcionales
superiores de 140/90, la mortalidad
En un estudio retrospectivo de 240 perinatal fue del 23 % en comparación
embarazos en 166 mujeres se observó al 4% de las normotensas, además se
una alta tasa de mortalidad perinatal observa una reducción en la incidencia
en la pacientes con tasa de filtración de complicaciones maternas y fetales
glomerular menor de 70 ml/min (22% en las pacientes con control adecuado y
vs 4% si la TFG >70 ml/min) [2]; otras estricto de las cifras tensiónales [2].
series también han documentado un 73%
b) Proteinuria.
de las mujeres con niveles de creatinina
sérica pre-concepcional >221 µmol/L Algunas series de mujeres con
tuvieron parto pretérmino antes de la 37 glomerulonefritis demostrada han
semanas y 57% tuvieron restricción del evidenciado la relación lineal que existe
crecimiento intrauterino en comparación entre el incremento en los niveles de
con el 55% y el 31 % en mujeres con proteinuria y la disminución del peso
niveles séricos de creatinina inferiores al nacer, sin embargo en la pacientes
a 221 µmol/L. pre-eclámpticas el nivel de proteinuria
no afecta el resultado perinatal, sino
En la pacientes con diálisis la media de el grado de prematuridad del recién
edad gestacional al parto fue de 32.4 nacido.
semanas [2]
En las pacientes con síndrome nefrótico
Existen condiciones clínicas que pueden en embarazo presentan un mayor riesgo
contribuir a empeorar la condición renal de trombosis, por tanto es razonable el
materna o los resultados perinatales, las uso de heparinas de bajo peso molecular
cuales son: como por ejemplo la enoxaparina a
a) Hipertensión arterial. razón de 40 mg subcutáneo/día a todas
la pacientes embarazadas con más de
En estudio de mujeres con daño renal 1 gramo de proteinuria en 24 horas,
moderado a severo con hipertensión
435
Estadio Tasa de filtración glo- Descripción.
merular (ml/min)
1 ≥ 90 Normal o incrementada TFG
2 60-89 Disminución ligera de la TFG
3A 45-59 Moderada disminución de la TFG con o sin
3B 30-44 evidencia de daño renal
4 15-29 Disminución severa de la TFG con o sin evi-
dencia de daño renal
5 <15 Falla renal establecida
Clasificación y estadios de la enfermedad renal crónica.
436
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
incluidas aquellas con proteinuria debida de la mañana, una relación albumina-

a pre-eclampsia.[2] creatinina mayor de 25 mg/mmol en
una muestra simple es considerada
Diagnóstico como anormal e indica la presencia de
microalbuminuria (albuminuria de 30
En el diagnóstico de la enfermedad renal
a 300 mg/24 horas). Otros incluyen
hay que tener presente la realización de
anormalidades en el sedimento urinario,
una historia clínica completa, donde
anormalidades en la química sanguínea
sean consignados datos relacionados
y urinaria y hallazgos anormales en
principalmente con los factores de riesgo
estudios de imágenes.[10,11]
que tiene la paciente para el desarrollo
de la enfermedad renal. La tasa de filtración glomerular es la
mejor medida para evaluar el riñón sano
Los principales factores de riesgo para
y el enfermo, su valor normal durante el
enfermedad renal en el embarazo son:
embarazo es de 100 a 150 ml/min, que se
a) Hipertensión arterial crónica. tiene como referencia para clasificar el
b) Diabetes pregestacional. estadio y progresión de la falla renal. Se
c) Enfermedades cardiovasculares. considera progresión de la falla renal la
d) Enfermedades estructurales del caída en la tasa de filtración glomerular
tracto urinario. mayor de 5 ml/min en un año o mayor
e) Enfermedades multisistémicas que de 10 ml/min en 5 años.
involucra el riñón.
f) Historia familiar de enfermedad Manejo de la paciente embarazada con
renal.[11] enfermedad renal preexistente.
Los resultados adversos durante el El manejo de la paciente embarazada
embarazo pueden ser prevenidos con con enfermedad renal preexistente
la detección y diagnóstico oportuno; involucra a todo un equipo médico que
según el Work Group, la proteinuria incluye al perinatologo, nefrólogo y el
persistente es el principal marcador de nacimiento debe realizarse en un centro
daño renal en el periodo pregestacional de tercer nivel.
o al inicio del embarazo. Se considera
iniciar la evaluación de la paciente con la Lo ideal en la paciente con enfermedad
determinación de la relación albumina- renal que desea el embarazo es la
creatinina, preferiblemente en horas consulta preconcepcional; algunos
437
médicos aconsejan el embarazo con restricción del crecimiento
niveles de creatinina de hasta 2.5 intrauterino o falta de reactividad
mg/dl, pero otros más conservadores fetal [7].
recomiendan con niveles de creatinina
En relación a la biopsia renal durante el
inferiores a 1.5 mg/dl; sin embargo lo
embarazo, hasta hoy no existe evidencia
que sí está bien establecido es que entre
que soporte su realización. [3]. El uso
más bajos estén los niveles de creatinina,
de eritropoyetina se sugiere cuando los
no existen complicaciones médicas
valores de hematocrito se encuentran
como hipertensión, infecciones y
por debajo del 19%.
preeclampsia y mejor son los resultados
maternos y fetales.
Diálisis
El control prenatal de estas pacientes Las pacientes con insuficiencia renal
debe ser realizado cada 2 semanas y terminal presentan una disminución de
hasta la semana 32, periodo a partir la fecundidad lo que hace inusual el
del cual se debe realizar cada semana. embarazo en ellas [2]. Se ha reportado
El seguimiento de la paciente es el una incidencia de 0.3 a 1.3 % de casos
siguiente: por año [7]. En los mejores centros,
1. Monitoreo de la función renal aproximadamente el 50% de los niños
materna y proteinuria en 24 horas de mujeres en diálisis pueden sobrevivir
cada mes. el embarazo, con resultados similares
2. Monitoreo estricto de la tensión en casos de diálisis peritoneal o
arterial. hemodiálisis [2,7].
3. Tratamiento de la hipertensión
Las indicaciones de diálisis durante el
arterial materna
embarazo son similares a la paciente
4. Evaluar e investigar signos de inicio
no embarazada, estas incluyen acidosis
de preeclampsia
metabólica refractaria severa, retención
5. Evaluar crecimiento, desarrollo y
de toxina, desbalance hidroelectrolítico,
bienestar fetal.
especialmente hiperkalemia refractaria,
6. Evaluar e investigar infección de
sobrecarga de líquido con riesgo de falla
vías urinarias.
cardiaca o edema pulmonar que no cede
7. Intervención antes del término que
a diuréticos. La diálisis temprana puede
puede ser necesaria si se presentan
indicarse cuando los niveles de urea
complicaciones como preeclampsia,
438
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
alcanzan niveles de 60 a 80 mg/dl y la los niveles de hemoglobina son de vital

creatinina excede los 5 a 7 mg/dl [3]. importancia.
Los resultados perinatales son mejores La dosis de eritropoyetina tiene

en las pacientes que desarrollan la generalmente un aumento de 50-100%
insuficiencia renal durante el embarazo, en el embarazo, para lograr mantener
que aquellas que se embarazan con la niveles de Hb de 10 a11 gr/dl; al esta no
insuficiencia renal ya establecida, y cruzar la barrera placentaria, no existe en
están dados por manejo agresivo del riesgo de teratogenicidad o policitemia
cuadro urémico. infantil. [2,7]
Los objetivos de la diálisis en la paciente La mayoría de los partos son prematuros,

embarazada son: con una media gestacional de edad en
el momento del parto de 32,4 semanas
1. Mantener una urea sérica inferior
y los niños son pequeños para la edad
a 50 mg/dl (17 mmol/L.) o incluso
gestacional.
45 mg/dl (16 mmol/L), esto se logra
incrementando la frecuencia de
diálisis de 4 a 6 veces/semana. Trasplante y embarazo.
2. Disminuir la necesidad de grandes Después de trasplante renal, la fertilidad
cambios de volumen. de la mujer
3. Mantener un sodio plasmático de
135 mmol/L. generalmente regresa a la normalidad.
4. Mantener unos niveles de bicarbonato Aproximadamente una de cada 20
sérico de 18-22 mmol/L. mujeres en edad fértil que tienen un
5. Corregir la hipopotasemia, por lo que trasplante renal quedan embarazadas,
estarían indicado la suplementación pero sólo el 35% de estas concepciones
con potasio [2,7]. van más allá del primer trimestre del
embarazo. Sin embargo el 90% de los
Se debe monitorizar la frecuencia
embarazos que sobrepasan el primer
cardiaca fetal durante el procedimiento
trimestre llegan al término con éxito (a
de diálisis.
pesar de una incidencia del 30% de la
La anemia y la hemorragia son preeclampsia) [2].
comunes en las pacientes en diálisis. El
seguimiento mensual de hierro sérico y
439
Es importante la información que se la función renal materna. Sin embargo,
brinde a la paciente sobre la posibilidad como para todas las enfermedades
de embarazo, y los riesgos que este renales, obstétricas y materna el
conlleva para la salud materna, resultado es peor si hay hipertensión,
permitiendo este, solo en aquellos casos infección urinaria recurrente, proteinuria
en que la paciente no tiene familia y sea y la insuficiencia renal (con creatinina
considerado como un objetivo por parte sérica >125 mmol/l). El embarazo no
de la pareja. parece afectar a la tasa de rechazo.
Existe consenso en considerar, en La inmunosupresión se mantiene a

retrasar el embarazo durante 18 meses los niveles pre-embarazo con dosis de
a 2 años después del trasplante, o hasta prednisolona inferiores a 20 mg/día; la
que la función renal y tratamiento azatioprina pasa fácilmente a través de
inmunosupresor se encuentren la placenta, pero no es convertida a su
estabilizado. metabolito activo, 6-mercaptopurina,
por el hígado fetal inmaduro por lo cual
La guía para pacientes receptoras de carece de riesgos teratogénicos.
trasplante renal que desean embarazarse
son: En las mujeres que se encuentran
tomando ciclosporina se observa una
1. Esperar dos años después de un
reducción en los niveles de esta, pero
trasplante de un cadáver o después
los estudios no han demostrado la
de un año si es un donante vivo.
necesidad de incrementar la dosis para
2. Inmunosupresión a niveles de
prevenir el rechazo, ni hay evidencia de
mantenimiento.
inmunosupresión en el recién nacido.
3. Creatinina sérica menor de 1.5 mg/
Es bien tolerada durante el embarazo y
dl.
no aumenta el riesgo de teratogénesis.
4. Ausencia o hipertensión fácilmente
Una serie de 100 embarazos en el que
controlada.
tomó la madre de tacrolimus reveló el
5. Ausencia o mínima proteinuria.
mismo perfil de efectos secundarios de
6. No evidencia de rechazo activo del
la ciclosporina [2].
trasplante [15].
La mayoría de los estudios controlados Los mejores resultados perinatales se
han demostrado que el embarazo no observan si la función renal es
tiene ninguna influencia a largo plazo en
440
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
conservada (depuración de creatinina compromiso renal o la presencia

de 60-70 ml/min) con normotensión de patologías asociadas como
arterial. Sin embargo, la hipertensión a hipertensión arterial, preeclampsia y
principios del embarazo y el deterioro de grado de proteinuria.
la función renal se asocian con un pobre 5. Las principales complicaciones
resultado perinatal y parto prematuro. maternas son el deterioro de la
función renal hasta la falla renal
Debido a la inmunosupresión, los terminal que amerita el manejo con
antibióticos profilácticos son esenciales diálisis versus trasplante renal.
en todas las intervenciones quirúrgicas. 6. Las principales complicaciones
El riñón trasplantado no es capaz de perinatales son el parto pretérmino,
obstruir el trabajo de parto, por lo que la restricción del crecimiento
un parto vaginal debe ser el objetivo. intrauterino y la muerte fetal.
7. El control de la cifras tensionales
Conclusiones. en las pacientes embarazadas con
1. La consulta preconcepcional es enfermedad renal preexistente se
importante donde se le explique los relaciona con mejores resultados
riesgos de deterioro de su enfermedad maternos y perinatales, comparados a
subyacente y complicaciones aquellas con un no adecuado control
perinatales, que deben ser bien de la tensión arterial.
entendidos por la paciente 8. La tromboprofilaxis con enoxaparina
2. El entendimiento y conocimiento de 40 mg día debe ser realizada a toda
los cambios anatómicos y fisiológicos paciente con enfermedad renal
que ocurren durante el embarazo preexistente y niveles de proteinuria
es crucial para el reconocimiento superiores a 1 g/24 horas.
y manejo de la paciente con 9. Los resultados perinatales son peores
enfermedad renal preexistente y sus en pacientes que se embarazan
posibles complicaciones. durante el manejo con diálisis, que
3. La infección urinaria, complica aquellas que desarrollan la falla renal
la enfermedad renal preexistente, durante el embarazo.
aumentando el riesgo de resultados 10. Las pacientes receptoras de
maternos y perinatales adversos. trasplante renal presentan buenos
4. Los resultados maternos y perinatales resultados perinatales, cuando no se
están en relación directa al grado de asocian patologías durante el curso
441
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TERCERA PARTE
Guía Perinatal
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443
Diabetes y embarazo
INTRODUCCIÓN La incidencia varía de acuerdo con las

El manejo de la diabetes durante el poblaciones estudiadas, en Colombia
embarazo ha tenido un importante encontramos en el Instituto Materno
avance a lo largo del último siglo. Por Infantil de Bogotá una frecuencia de 1-
una parte con el descubrimiento de la 8% [1] En los Estados Unidos el 6.2%
insulina y actualmente con el uso de de la población tiene diagnóstico de
la insulina humana para el tratamiento diabetes [2] y la prevalencia de diabetes
y con un mejor entendimiento de la en la gestación es del 1.4 al 14%. [3]
fisiopatología durante la gestación, se
Se estima que el 90% de las diabetes
ha logrado reducir las complicaciones
identificadas en el embarazo son
maternas. Sin embargo, los riesgos fetales
gestacionales y el restante 10%
y neonatales siguen siendo materia de
pregestacionales.
preocupación a pesar de la reducción
de la morbi-mortalidad perinatal ya que Es pertinente aclarar que si bien se
esta enfermedad se asocia a mayores han estudiado muchos aspectos de
pérdidas fetales, malformaciones, la diabetes gestacional, encontramos
macrosomia, trauma al nacer, dificultad algunas diferencias en los criterios de
respiratoria y alteraciones metabólicas clasificación, pesquisa y diagnóstico en
neonatales. Además, a largo plazo las distintas asociaciones de diabetes.
los hijos de madres diabéticas tienen De manera que aclararemos los criterios
más probabilidades de dislipidemias, adoptados en nuestra escuela de acuerdo
diabetes, hipertensión y obesidad. con los trabajos de observación y nuestra
experiencia en la Clínica Maternidad
Es por todo ello que la diabetes se ha
Rafael Calvo (CMRC). Siempre
convertido en la patología endocrina
convencidos que la mejor evidencia
más estudiada durante la gestación y la
reúne los resultados clínicos aleatorios
más importante por las repercusiones
combinados con la experiencia de cada
perinatales.
centro.
445
ASPECTOS METABÓLICOS Además, el feto utiliza mas alanina y
DURANTE EL EMBARAZO otros aminoácidos privando a su madre
Los requerimientos de energía de estos, para fabricar glucosa a partir
suministrados principalmente por de la gluconeogenesis y es así que el
la glucosa son importantes en el consumo de glucosa y aminoácidos
metabolismo humano, de manera que la por el feto explica la hipoglicemia y
gestante debe proporcionar este aporte cetosis en ayunas durante el embarazo
permanentemente a su hijo, es por [6,19]. También durante la gestación los
ello que es necesario comprender los triglicéridos aumentan de 2 a 4 veces
mecanismos de cómo se altera durante y el colesterol total del 25 al 50% para
la gestación los niveles de glucosa en favorecer las necesidades energéticas del
los distintos momentos de la misma y la feto (a partir de los ácidos grasos) lo que
garantía de que los niveles hacia el feto explicaría la tendencia a la cetoacidosis
sean los adecuados para su metabolismo materna.
y desarrollo normal.
La hiperglicemia postprandial estaría
Durante las primeras semanas de provocada por la acción hiperglicemiante
gestación hay un incremento del del estriol, cortisol y progesterona.
estradiol y la progesterona que estimulan
Conforme avanza la gestación, hacia la
las células beta del páncreas provocando
segunda mitad del embarazo la placenta
una hiperplasia de las mismas con el
altera más el metabolismo de la glucosa
consecuente aumento de los niveles
ya que aumenta su producción de
de insulina materna y disminución
insulinasas a pesar del hiperinsulinismo
de la glucosa hepática con aumento
materno provocada por la hiperplasia de
de la sensibilidad tisular a la glucosa,
las células beta pancreática e incrementa
pero descenso en la sensibilidad de la
la producción de somatomamotropina
insulina por parte del músculo e hígado
coriónica aunado al aumento de las
no existiendo una adecuada respuesta
concentraciones de cortisol, prolactina,
ante determinado nivel de glicemia. Así
lactogeno placentario(efecto anti
pues al principio del embarazo existe
insulinico), glucagón, hormona del
una tendencia a la hipoglicemia y se
crecimiento placentario que bloquea la
estima que los niveles de glucosa en
acción de la hormona del crecimiento
pacientes embarazada bajan de 15 a 20
nativa y estimula la producción del
mg/dl con respecto a la no embarazada.
factor 1 de crecimiento similar a la
446
Gráfico 1.- Compartimientos de madre, placenta y feto y la relación del paso de glucosa y la insulina.
447
Diabetes y embarazo
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
insulina (IGF1) en el hígado y tejidos De acuerdo a lo anterior una mujer
periféricos. diabética que se embaraza experimenta
mejoría al principio de la gestación
Todo esto genera una menor tolerancia a con agravamiento posterior y mayores
la glucosa y una mayor resistencia a la requerimientos de insulina y lógicamente
insulina con disminución de la reserva en la no diabética con factores de
hepática de glucógeno y estimulación riesgo predisponentes se incrementa
de la gluconeogenesis. Lo anterior la posibilidad de desarrollar diabetes
indica que desde el punto de vista gestacional a medida que se incrementa
metabólico todo está diseñado para la edad del embarazo [6,19].
ofrecer un aporte energético y proteico
al feto a expensas de las alteraciones Otros factores contribuyentes a los
que sufre la madre como lo demuestra efectos contrareguladores de la insulina
el comportamiento de la insulina, la son: el aumento de peso corporal y los
glucosa, los aminoácidos y los lípidos depósitos de grasa, el aumento de la
lo que constituye un reto metabólico ingesta calórica y la disminución de la
para las gestantes normales y más aun actividad física. Como consecuencia de lo
para aquellas embarazadas que tenían anterior se produce un hiperinsulinismo
resistencia a la insulina previamente con durante el embarazo como producto
intolerancia a los hidratos de carbono o de la resistencia insulínica, el cual
con diabetes pregestacional. actuaría como medida compensatoria
para mantener los niveles de glucosa
La resistencia a la insulina es una postprandial en niveles normales o
característica normal del embarazo y ligeramente aumentados, favoreciendo
los cambios hormonales tienen un papel el crecimiento y desarrollo del feto. [4]
preponderante en su aparición. Este
efecto se ve reflejado principalmente en En resumen en el estado postprandial la
el tejido adiposo y músculo esquelético, insulina actúa como un factor anabólico
en donde la utilización de glucosa y anti catabólico, promoviendo la oferta
mediada por insulina se reduce hasta de energía a las células en la forma
en el 40%. La disminución progresiva de moléculas de glucosa con el fin de
de la acción de la insulina que se ha favorecer el metabolismo, el crecimiento
incrementado desde el segundo trimestre y el desarrollo celular. La insulina inhibe
del embarazo desaparece después del la degradación de los depósitos de grasa
parto.
448
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Diabetes y embarazo
y proteínas y reduce la producción factor fundamental en el pronóstico del

hepática de glucosa. embarazo. La ADA (American Diabetes
Association) tiene una clasificación
Durante los periodos de ayuno la similar a la de la NDDG y se basa en el
ausencia relativa de insulina posibilita la origen etiológico de la enfermedad, pero
producción endógena de glucosa sobre es muy limitada para tratar el tópico
todo por parte del hígado, el catabolismo
muscular y de los depósitos grasos para especial de la diabetes en el embarazo,
cubrir la permanente demanda energética constituyéndose en su principal
corporal. [5] debilidad para el abordaje de la paciente
obstétrica. [6]
En la grafica1 se resumen los efectos de
la insulina y la glucosa en los diferentes Consideramos que para un mejor
compartimentos durante el embarazo manejo es importante tener en cuenta
(madre, placenta y feto). las distintas clasificaciones, para
tratar de individualizar cada caso y
CLASIFICACIÓN DE LA proporcionarle así al paciente un mejor
DIABETES EN EL EMBARAZO pronóstico y tratamiento.
Existen tres clasificaciones en la
literatura, las cuales tienen sus ventajas o
desventajas, por lo que mencionaremos
Clasificación de la ADA
algunos aspectos importantes de cada
una. ▪ Diabetes mellitus Tipo I
a) Mediada inmunológicamente
La NDDG (National Diabetes Data b) Idiopática.
Group), Su limitante consiste que no ▪ Diabetes mellitus Tipo II.
tiene en cuenta la lesión orgánica que es ▪ Otros tipos específicos de diabetes.
la que determina el pronóstico. ▪ Diabetes mellitus gestacional.
La clasificación de Priscilla White se Tabla1.- Clasificación de la ADA

basa en la edad de comienzo, la duración
del trastorno y las complicaciones. Su DIABETES GESTACIONAL
principal limitante es que no contempla La diabetes gestacional (DG) se define
la inestabilidad metabólica, que es el como la intolerancia a los carbohidratos
449
Factores de riesgo para DMG [7,8]
• Historia previa de DMG
• Previa DMG con ganancia de peso > 7.5 Kg entre los embarazos
• Historia de macrosomia fetal o bajo peso
• Resultado adverso perinatal previo (pérdida fetal o feto malformado)
• Grupo étnico de riesgo para DM tipo II
• Antecedente familiar de DM en 1 grado de consanguinidad
• Edad materna mayor de 25 años
• IMC > 30 kg/m2 previo a la gestación
• Glucosuria en la primera visita prenatal
• Antecedente de polihidramnios
• Multiparidad
• Candidiasis recurrente
• Trastornos tiroideos (hipertiroidismo)
• Síndrome de ovario poliquístico
• Uso de glucocorticoides
• Hipertensión esencial o asociada al embarazo
Tabla 2. Factores de riesgo para diabetes mellitus gestacional
450
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Diabetes y embarazo
Carga con 100-g de glucosa

Ayuno 95 mg/dl 5.3 mmol/l
1-h 180 mg/dl 10.0 mmol/l
Carga con 75-g de glucosa
Ayuno 95 mg/dl 5.3 mmol/l
Tabla 3. Diagnóstico de GDM con 100-g y75-g glucosa
451
de gravedad variable que comienza o El cribado se hace usando el test de
se identifica por primera vez durante el O’Sullivan. Se administra una carga oral
embarazo. de 50 g de glucosa y se miden los niveles
de glicemia a la hora, si obtenemos un
Hay que aclarar que la paciente puede valor igual o por encima de 140 mg/dl
requerir insulina y que después del se considera positiva y se solicitará una
parto se puede reclasificar entre 6 a curva de glicemia. Para la prueba de
12 semanas, realizando una curva de detección no se necesita dieta ni ayuno y
glicemia. se puede realizar en cualquier momento
del día.
Factores de riesgo
Algunos autores consideran que si el
Existen una serie de antecedentes que
valor es igual a 130mg/dl indican la
se han asociado a una mayor incidencia
curva, la razón es que se incrementa la
o recurrencia de diabetes, por lo que en
sensibilidad en la detección de diabéticas,
toda historia clínica, deben investigarse.
es por ello que el Colegio Americano
En la tabla 2 se hace una lista de esos
de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)
factores asociados.
acepta cualquiera de los dos valores en
el cribado (130 0 140 mg/dl) para luego
METODOS DE DETECCIÓN O
realizar una Prueba de Tolerancia a la
PESQUISA (CRIBADO)
Glucosa Oral (PTGO). [11]
La diabetes durante la gestación es una
enfermedad que debemos buscarla, hay La pesquisa se recomienda realizarla
estudios controversiales que muestran en todas las gestantes entre las 24 a 28
que esta pesquisa puede ser selectiva o semanas, sin embargo si en el primer
universal. Creemos que esta búsqueda control prenatal la paciente tiene algún
debe ser en todas las pacientes, debido a factor de riesgo para DG el cribado debe
que es la única forma que identificando realizarse inmediatamente.
a la paciente con diabetes o intolerancia
a los hidratos de carbono, podemos Sin embargo, es importante mencionar
reducir los riesgos de morbilidad como la que la PTGO efectuada a las 24-28
macrosomia y las otras complicaciones semanas no detecta al 100% de pacientes
perinatales. [9.10] y que un porcentaje aproximado de 0,6%
se hace diabética en periodos posteriores
del embarazo; por lo anterior se debe
452
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Diabetes y embarazo
realizar una nueva PTGO entre la semana

32-34 a mujeres con factores de riesgo
de desarrollar DMG y que hayan tenido Valores normales de curva de
cifras normales en el cribado inicial glicemia
y en mujeres con factores de riesgo • Ayuna: 90 mg/dl
en embarazo actual: polihidramnios o • 1hora : 165 mg/dl
macrosomia. • 2horas: 145 mg/dl
• 3horas: 125 mg/dl
DIAGNÓSTICO
Generalmente, el diagnóstico se lleva a
cabo con la realización de una PTGO, Si la paciente presenta dos o más valores
en las pacientes con cribado positivo alterados se hace el diagnóstico de
o con factores de riesgo en la primera diabetes mellitus gestacional. [12]
consulta.
En aquellas pacientes con un valor
Hay que tener en cuenta que si la alterado se considera como intolerancia
paciente presenta una glicemia al azar a los carbohidratos y se repite la prueba
mayor de 200 mg/dl o en ayunas mayor en tres semanas, si persiste alterado un
de 126 mg/dl, no se recomienda realizar valor, se diagnostica como DG. [20]
la PTGO, debido a que un nivel alto de
glicemia en ayunas o al azar se asocia La Asociación de Diabetes Americana
a curvas anormales [11]. Estas pacientes (ADA) hace la recomendación para
son consideradas como diabéticas. hacer el diagnóstico de DMG con cargas
de 100 y 75 gr y con valores en plasma,
Nosotros recomendamos realizar la los cuales se encuentran en la tabla 3.
curva con 100gr de glucosa, en aquellas
pacientes con prueba de cribado Dos o más concentraciones plasmáticas
positiva, aclarando que los resultados de deben ser alcanzadas o excedidas para
la misma dependen del tipo de técnica un diagnóstico positivo. En ayuno desde
de laboratorio empleada. En nuestro 8 a 14 h y después de tres días de dieta
medio se usa la técnica de la glucosa sin restricciones (150 gr carbohidratos
oxidasa cuyos valores normales en por día). La paciente debe estar en
sangre venosa son: reposo y sin fumar.
453
REPERCUSIONES DE LA periconcepcional (generalmente
DIABETES EN EL EMBRIÓN, >8%)
FETO Y RECIÉN NACIDO
Malformaciones congénitas: Se
El hijo de madre diabética (HMD) crece presentan entre 2 a 4 veces más que
en un ambiente metabólico alterado por en la población general; no existen
lo que la madre le transfiere a través de malformaciones específicas pero la
la placenta gran cantidad de glucosa, regresión caudal es mucho más frecuente
lípidos y aminoácidos que estimulan el en estas pacientes y es considerada
páncreas fetal, ocasionando hiperplasia erróneamente patognomónica. Entre
de las células beta y el consiguiente las otras malformaciones comunes
incremento en la producción de insulina, están las cardiacas, las del SNC y las
que es la responsable directa o indirecta esqueléticas.
de la mayoría de las alteraciones que
se observan en estos fetos, en especial La mayoría de las evidencias apuntan
la macrosomia y la hipoglicemia. Si la hacia las alteraciones metabólicas como
alteración ocurre en la primera mitad la responsable de dicho problema. La
del embarazo se habla de embriopatía hipoglicemia es teratogena en animales,
diabética (aborto, malformaciones) y pero no se ha comprobado en seres
de fetopatía diabética si ocurre después humanos. Se ha mostrado una asociación
de las veinte semanas (alteraciones del entre hiperglicemia y malformaciones en
crecimiento, madurez, metabolismo, el embrión, observándose un alto nivel
sufrimiento fetal y muerte). de glucosa en las secreciones uterinas
del gato que condiciona un incremento
Aborto: La incidencia es desconocida, en la degeneración celular, pudiendo
ocurre entre el 6 y el 29% de las pacientes provocar muerte celular en 48 horas en
y los mecanismos desencadenantes medios de cultivo teniendo estas células
pueden ser variables: las características morfológicas de la
a) Alteraciones vasculares. apoptosis.
b) Controvertido descenso en los niveles
La adición de acetoacetato e
de magnesio en sangre materna.
hidroxibutirato a estos medios de cultivo
c) Malformaciones estructurales.
inhibió el desarrollo embrionario en
d) Control metabólico inadecuado
huevos de dos células y blastocisto.
cuando la hemoglobina glicosilada
se encuentra elevada en el periodo
454
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Diabetes y embarazo
El factor de necrosis tumoral (FNT) alfa mismo y el crecimiento embrionario por

está presente en las paredes uterinas un efecto negativo sobre la implantación
en el momento de la implantación y y posterior crecimiento del embrión.
el blastocisto tiene receptores para el
mismo. El estímulo de estos receptores El FNT alfa sintetizado por las células
en ratas en situaciones de normalidad epiteliales del endometrio puede
es capaz de disminuir el desarrollo de contribuir con sus altos niveles en las
la masa celular interna sin influir en el madres diabéticas, a dañar la masa
trofoectoblasto. En las diabéticas hay un celular interna del embrión y que
incremento del FNT alfa lo que podría asociado a la alteración provocada
justificar el efecto sobre el blastocisto. por la hiperglicemia sobre el factor de
crecimiento trofoblástico-4 permitiría
La hiperglicemia puede ser la responsable un exceso de producción de células
de la puesta en marcha de los procesos gigantes que llevarían a una disrupción
apoptoticos y de ciertas anomalías en el desarrollo y la diferenciación del
que aparecen posteriormente en los trofoblasto y como consecuencia una
embriones. Posiblemente provocaría inadecuada implantación.
un descenso de la glicolisis celular con
consecuencias en la acción oxidativa y Los mecanismos antes mencionados
anti oxidativa que repercute en un daño son muy sugerentes pero distan de ser
celular importante conllevando a las aceptados como evidencia.
alteraciones del desarrollo embrionario;
además (hiperglicemia) provoca una Se olvidaba mencionar otra circunstancia
sobreproducción de radicales libres de que puede intervenir en la génesis de
oxígeno con el peróxido de hidrogeno las malformaciones como el déficit
y la diamida que pueden parar el ciclo de acido araquidónico precursor de
celular e iniciar la apoptosis, y también las prostaglandinas que interviene
constituir la base para la producción en el desarrollo embrionario, y la
de tromboxano A2 que conllevaría a la acumulación de sorbitol o la deficiencia
hipoxia por vaso constricción. del mioinositol. También aparece
documentado como consecuencia de
La hiperglicemia también puede motivar la hiperglicemia el daño en las células
una alteración en la producción del de la vesícula vitelina (ribosomas y
factor de crecimiento trofoblástico-4 que mitocondrias) alterando su función de
contribuye a alterar la diferenciación del hígado embrionario.
455
Muerte fetal una reducción del 10% del agua corporal
Se observa con mayor frecuencia en por el exceso de grasa acumulada. Los
el tercer trimestre en pacientes con macrosómicos HMD también presentan
mal control metabólico, debido a que visceromegalias que afecta a los órganos
la hemoglobina de la madre diabética sensibles a la insulina como hígado,
presenta una disminución en la entrega del corazón y páncreas, pero no afecta al
oxígeno y que la hiperinsulinemia fetal cerebro, riñón, tejido esquelético, timo
hiperanabólica provoca avidez de este y pulmón. Esta visceromegalia se debe
para el desarrollo de todos los procesos a un proceso de hiperplasia más que
celulares en el feto. Si esto se asocia a por el almacenamiento de glucógeno.
problemas de vasculopatías, cetoacidosis Es característica la cardiomegalia,
y preeclampsia el óbito es más precoz. que aumenta el grosor del tabique
No existen signos premonitorios de interventricular y a la vez disminuye la
muerte fetal y esta puede suceder con función del ventrículo izquierdo. Esta
registros cardiotocográficos normales miocardiopatía hipertrófica se acompaña
en días anteriores. ocasionalmente de hipertrofia subaórtica
estenótica que suele resolverse entre
los 2 y 6 meses postnatales. Los
Alteraciones del crecimiento
receptores miocárdicos para la insulina
Puede verse RCIU en las alteraciones son abundantes y por ende causa de la
vasculares de la diabetes tipo I pero la hipertrofia del tabique.
macrosomia (peso fetal > al P 90 para la
edad gestacional) es la más característica La hepatomegalia se debe a la hiperplasia
en la diabetes tipo II y gestacional. e hipertrofia celular. Hay un aumento
del 60% del citoplasma celular por
Los hijos de madre diabética (HMD) incremento de la grasa y el glucógeno,
tienen una disminución del agua y de tres veces el tejido hematopoyético
corporal sin ser deshidratados a que aumenta la eritropoyesis
expensas del líquido extracelular por extramedular y contribuye a la hipoxia
una mayor densidad del tejido calórico. crónica, que conduce a aumentar la
En condiciones normales el porcentaje morbimortalidad. El páncreas también
de agua en el feto disminuye a medida presenta hiperplasia e hipertrofia. Este
que aumenta la edad gestacional, crecimiento de los órganos esplácnicos
debido a su dilución por la acelerada es lo que conduce al agrandamiento de
acumulación de grasa. Los HMD tienen la circunferencia abdominal.
456
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Diabetes y embarazo
Peso fetal y del recién nacido de los esteroides en la producción

No solo se trata de un exceso de peso del surfactante pulmonar, inhibiendo
sino de los requerimientos metabólicos la proliferación de fibroblastos
y de oxígeno que este requiere pulmonares que son los responsables
provocando fácilmente situaciones de de la producción de neumocitos tipo II,
hipoxia crónica, estrés e hipoglicemia. los cuales elaboran la lecitina principal
La acción mito génica y anabólica de componente del surfactante; además,
la hiperinsulinemia es la que provoca parece provocarse un adelgazamiento
la hiperplasia e hipertrofia celular y del tejido conectivo en el pulmón por
además, puede implicar la secreción exceso de glucógeno, que podría reducir
de otras hormonas como el IGF1 y 2 la capacidad expansiva de esta víscera en
(factores de crecimiento insulinoides) los HMD. Por lo tanto cabe pensar que
y de la IGFBP (proteína trasportadora el problema del distrés respiratorio no
de factores insulinoides) que no están solo se debe a un déficit de la síntesis de
claros en los procesos de alteraciones surfactante sino también a la alteración
del crecimiento en HMD. de la arquitectura del pulmón.
A partir de la semana 24 de la gestación Complicaciones intraparto

puede identificarse la aceleración del La macrosomia tiene mayor incidencia
crecimiento fetal debido a que hay una de desproporción céfalo pélvica (DCP)
mayor producción de receptores para la terminando generalmente el parto
insulina (principal factor de crecimiento por cesárea, por problemas además,
fetal). Se han reportado alteraciones de la de la contractilidad y la dilatación.
expresión de los genes transportadores de Se presentan más probabilidades de
glucosa y aminoácidos en las placentas distocias intraparto y asfixia perinatal
de madres diabéticas, con implicaciones debido a la desproporción entre el
en el RCIU y la macrosomia. tamaño de la cabeza, hombros y tórax,
pudiéndose producir sufrimiento
Maduración pulmonar fetal, fracturas óseas, parálisis del
El problema del distrés respiratorio plexo braquial y facial y alteraciones
ha ido mejorando situándose entre neurológicas.
el 0-2.7% debido al mejor control
metabólico. La hiperinsulinemia fetal Debido a la mayor probabilidad de
provoca una interrupción de la acción sufrimiento fetal agudo en los HMD se
457
aconseja la monitorización continua de del gasto cardiaco motivado por la
la FCF y la actividad uterina, cuando hiperviscosidad de la sangre que podría
exista la posibilidad de usar oxitocina conllevar a una insuficiencia cardiaca y
con bomba de infusión. disfunción cerebral
Alteraciones metabólicas del recién La hiperbilirrubinemia resulta más

nacido frecuente en los recién nacidos (RN)
macrosómicos con poliglobulia y la
La hipoglicemia es la complicación más probabilidad de secuelas neurológicas
frecuente y mejor documentada. Resulta se aumenta si hay hemolisis y
a veces asintomática y persistente y se prematuridad.
presenta dentro de las primeras 48 horas
del nacimiento, pero en general en las La hipocalcemia otro problema del
primeras tres horas. Esto se debe a los RN puede presentarse en las primeras
altos niveles de insulina que maneja 24 horas y el hipoparatiroidismo
el feto consumiendo más glucosa y en materno puede asociarse a asfixia e
parte al déficit de producción de glucosa hipomagnesemia fetal.
endógena. A pesar de que el feto tiene
grandes reservas de glucosa en hígado y Por lo anterior el control prenatal e intra
corazón no es capaz de utilizarlas, por lo parto es imprescindible.
que la glucogenolisis y la gluconeogenesis
están disminuidas o deprimidas por Una hiperglicemia mayor de 120mg/dl
efecto de la hiperglicemia; estos incrementa el riesgo de hipoglicemia
fenómenos explicarían la tendencia a la neonatal. [2, 5, 13, 14, 15, 16, 17, 18]
hipoglicemia fetal durante el trabajo de
parto, si no se diagnostica rápidamente TRATAMIENTO DE LA
la hipoglicemia neonatal puede provocar DIABETES GESTACIONAL
secuelas irreversibles en el cerebro que
Definido el diagnóstico de Diabetes
carece de reserva de glucosa para la
Mellitus Gestacional (DMG), y basados
función celular.
en análisis de consensos en el que
grandes estudios y ensayos realizados
La policitemia se debe a la hipoxia crónica
identifican que no tratar la diabetes
provocada por la hiperinsulinemia. Este
gestacional representa riesgos para la
problema podría provocar aumento de
madre y el feto, debemos actuar entonces
la resistencia periférica con disminución
458
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Diabetes y embarazo
basados en protocolos y criterios cifras y estos protocolos[5]. Es importante

avalados por sociedades científicas también señalar que la cetonuria en la
reconocidas, que nos guíen en forma mañana es un factor pronóstico sobre el
racional y consensuada. futuro desarrollo del neonato y sirve de
ajuste en la terapia insulínica y la dieta.
Por ello iniciamos citando la revisión Algunos estudios además han reportado
emitida por la fuerza de tarea para una relación inversa entre cetosis en el
Diabetes Gestacional que avala la segundo y tercer trimestre del embarazo
intervención temprana y rigurosa en y desarrollo sicomotor e inteligencia
DMG. [1] Y el estudio australiano del niño entre los 3-5 años y en el
(ACHOIS) [2] sobre riesgo materno y seguimiento después de los 9 años. [6,
DM gestacional con 1.000 embarazadas ]
7
de Australia y Reino Unido en el cual al
grupo intervenido de 490 mujeres con Algunos otros trabajos enfocan el
diabetes gestacional se le disminuyeron manejo con hipoglicemiantes que aun
los eventos adversos de 4% a 1 % no reciben la aprobación de la FDA,
relacionados con muertes perinatales, pero en este trabajo la glibenclamida
partos distócicos, lesiones neurales y tuvo similar respuesta a la insulina.
fracturas óseas, a su vez las diferencias [8] Es sabido que las mujeres con
fueron notables en el grupo intervenido diabetes gestacional tienen más
con insulina para el logro de glicemias riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 a
de 63 a 99 mg/dl. Las revisiones futuro y es por ello que son necesarias
sistemáticas de diversos autores medidas de intervención tempranas
siguen ratificando estas aseveraciones, como en el estudio HAPO [9], en él se
de prueba de carga e intervención demuestra la menor tasa de morbilidad
temprana a toda paciente embarazada y los mejores resultados en el parto
con diagnóstico de DMG. [3] con la insulinoterapia racionalmente
aplicada; este estudio con 25.000
Desde la cuarta conferencia embarazadas de 10 países relaciona el
internacional de Diabetes Gestacional nivel de glicemia con el pronóstico del
[4] se recomendó mantener los niveles producto, el tipo de parto, tamaño fetal,
de glucosa menores de 95 mg/dl en hipoglicemia neonatal, hiperinsulinemia
ayuno, <140 a la hora mg/dl y <120 mg/ recomendaciones que también se citan
dl a las 2 horas postprandiales, autores en el estudio australiano Achois.
latinoamericanos también citan estas
459
En la búsqueda de resultados la mayoría las mujeres de peso normal en la segunda
de las mujeres sobre todo con niveles de mitad del embarazo ingieran de 30-
glicemia <200 mg en ayuno, logran con 32 kcal/kg, la ingesta de carbohidratos
dieta y ejercicio mantener sus metas, deberá ser de 40% de las calorías
sin embargo del 30 al 40% de ellas totales con bajo índice glucémico. Con
requerirán insulina. [10] sobrepeso se administrará 25 kcal/kg,
estas pacientes requieren mayores
Tratamiento médico: controles de glucometrías y de cetonuria
para evitar hipoglicemias importantes.
El manejo de la DMG debe desarrollarse
[11, 12]
en los niveles secundarios de atención.
Es por esencia multidisciplinario e La alimentación en una madre diabética
involucra a obstetras, endocrinólogos, debe estar acorde con su estado
nutricionistas, etc. nutricional y actividad física. Las
recomendaciones calóricas de ganancia
Las bases del tratamiento son:
de peso y distribución de nutrientes
• Alimentación. son similares a las de las embarazadas
• Auto monitoreo. sanas.
• Insulinoterapia.
• Actividad física asesorada. Para ello se deben adicionar: 300 Kcal
• Educación en diabetes. diarias durante el embarazo y 500 Kcal
durante la lactancia.
Las metas de un buen control son:
• Glicemias en ayuno entre 70-90 mg/ Monitoreo/Autocontrol
dl
El monitoreo de glucosa en casa es
• Glicemia postprandial: a la hora 90-
fundamental para orientar el manejo y
140 mg/dl; a las 2 horas 90-120 mg/
ajustar dosis de insulina a necesidad; en
dl
promedio se requieren tres glucometrías/
• Cetonurias negativas
día. Sin embargo hay estudios de hasta
• Incremento de peso de acuerdo a la
cuatro mediciones [13]; los resultados
edad gestacional.
de este estudio evidencian ajustes de
I.- ALIMENTACIÓN acuerdo a glucometrías postprandiales;
los pacientes deben ser instruidos en
El plan alimentario debe ser dirigido por
el manejo del equipo y chequearse en
nutricionista, la ADA recomienda que
460
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Diabetes y embarazo
periodos de una hora postprandial para elevadas con cifras postprandiales a

evaluar el impacto de la carga glucémica las 2 hrs. >140 mg/dl, se debe iniciar
de acuerdo al conteo de carbohidratos tratamiento con insulina de inmediato. Si
realizado. La paciente debe llevar un estas se encuentran entre 120-140 mg/dl
cuadro de sus glucometrías y cargarlo es posible esperar una segunda semana
a controles semanales o quincenales con régimen dietético vigilado. Si aún
al especialista tratante de acuerdo al así, las glicemias persisten elevadas, a
logro de sus metas y para los ajustes pesar del reforzamiento del manejo de la
necesarios. dieta, se inicia terapia insulínica.
II.- INSULINOTERAPIA La iniciación de la terapia insulínica debe

realizarse idealmente con la paciente
Cuando las estrategias nutricionales y de hospitalizada donde deberá efectuarse
actividad física fallan la insulinoterapia un perfil glicémico en ayuno y 1 ó 2
es la elección; [14] los requerimientos hrs. después de las comidas.
basales de insulina se orientan al uso
de NPH (neutral protamine hagedorn)
Insulinoterapia basal
para mantener los niveles de glicemia
de ayuno y de estados pos absortivos en La más utilizada para terapia basal es la
valores normales; los picos posprandiales NPH; si en el ayuno se dan niveles de
deben manejarse con insulina cristalina glicemia >90 mg/dl, podrá usarse NPH
ó análogos tipo insulina lispro, aspart o a la dosis de: 0.2 U/kg/día, antes de
glulisina que son de acción mas rápida acostarse, pero si a pesar de la elevación
y menos riesgo de hipoglicemias; se ha en ayuno hay picos posprandiales por
comprobado la seguridad y eficacia de encima de los rangos establecidos
estos análogos demostrándose eficacia entonces una insulina de acción rápida
y menores eventos hipoglicémicos con deberá aplicarse. [17]
análogos que con insulina regular. [15,
16
] DOSIS DE INSULINA TOTAL EN
24 HORAS
¿Cuándo iniciar? Primer trimestre: se calcula de 0.3 a 0.7
U/kg.
Si al cabo de una semana de manejo
Segundo Trimestre: de 0,4 a 0.8 U/kg.
dietético las glicemias continúan
Tercer trimestre: de 0,5 a 0.9 U/kg.
461
AJUSTES: nocturna en 2 a 3 U/48 horas mientras
Dos tercios de la dosis se dan antes del la paciente esté estable.
desayuno y un tercio en la noche (50%
Para incrementos de glicemia en
pre cena y 50% al acostarse).
estados postprandiales >145 mg/dl se
Del total de dosis de la mañana se deben recomienda ajustar las dosis de cristalina
dar dos tercios de NPH y 1/3 de cristalina o análogas de 1 a 3 U/ comida.
o de acción rápida, (regular o análoga).
Al iniciar el tratamiento se debe tener en
Estas son dosis generalmente cuenta que las mujeres de peso normal
topes, por lo tanto es recomendable son más sensibles a la insulina que las
que sean monitorizadas al inicio obesas y que muchas se atemorizan
hospitalariamente y con un especialista por la indicación de insulina y dejan de
de cabecera (endocrinólogo u obstetra comer, lo que provoca cetosis de ayuno.
experto en diabetes gestacional) para
Algunos trabajos con análogas de
luego estabilizada la paciente en 48
insulina hasta el momento han
horas dejarle un plan riguroso de auto
demostrado ser seguros, y con menores
monitoreo para evitar hipoglicemias o
riesgos de hipoglicemias que con
hiperglicemias riesgosas. [18, 19]
insulinas cristalinas regulares. [20, 21]
METAS: La utilización de análogos tiene ventajas
El control glicémico implica la como es la aplicación 5-10 minutos antes
intervención oportuna cuando: de las comidas a diferencia de la regular
que se aplica alrededor de 30 minutos
a. No se logran cifras de ayuno <95 antes; a su vez la lispro y aspart no se
mg/dl. le han encontrado concentraciones que
b. Cifras de glicemia postprandial a las atraviesen la placenta. [22]
dos horas rebasan 140 mg/dl.
c. Cifras de Hba1C >7%. Para evitar riesgos de hipoglicemias
AJUSTES DE DOSIS sobre todo en pacientes de peso normal
algunos autores recomiendan dosis más
Para incrementos de glicemia matinal es bajas al inicio y posteriormente hacer
recomendable ajustar la dosis de NPH los ajustes, ya que con respecto a la dosis
de insulina no existe unanimidad, y por
462
TERCERA PARTE
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Diabetes y embarazo
ello también se recomienda utilizar 0,2- creemos que le hacen falta evidencias
0,5 UI/kg/día repartidos en dos dosis en el ámbito de seguridad fetal para
de insulina intermedia (2/3 antes de su racional utilización; la ADA [24] y
desayuno y 1/3 antes de la cena) a la el Colegio Americano de Obstetras y
que se añadirá insulina regular (3-6 UI, Ginecólogos [25] no la recomiendan en
aproximadamente), si en los sucesivos DMG; por otro lado este medicamento a
controles las glucemias posprandiales diferencia de otras sulfonilureas atraviesa
son superiores a 120 mg/dl. [23] muy poco la placenta [26]; algunos
trabajos siguen presentando halagüeños
Toda paciente que no se le logre informes sobre glibenclamida [27], sin
compensar la glicemia en la que en embargo el riesgo de hipoglicemias
promedio mantenga niveles superiores generado por el medicamento puede ser
a 240 mg se le debe ingresar para importante tanto para las maternas, como
manejo intensivo hospitalario con para el producto con las consecuentes
similar manejo ambulatoriamente una implicaciones neurológicas en el feto;
vez se controle, lo que implica entonces a su vez en nuestro medio el uso de
insulinas basales y bolos de cristalina glucometría no se hace rutinariamente
antes de cada comida y auto monitoreo debido a las limitaciones que ofrece el
diario consignado en registros que sistema de salud para realizarlas y para
deben ser revisados o consultados proteger a nuestras embarazadas.
preferencialmente una vez por semana
por el médico tratante; si se presentan METFORMINA
complicaciones del embarazo, también
deberá hacerse manejo hospitalario Es medicamento de elección en personas
con esquemas basales–bolos y en caso con DM 2 con obesidad o sobrepeso,
de descompensación severa requerirá igualmente favorable en pacientes con
manejo de insulinoterapia intravenosa síndrome de ovarios poliquísticos,
con monitoreo continuo. mejora la hiperglicemia de ayuno y
algunos trabajos ratifican su acción en
insulinoresistencia; diversos estudios
SULFONILUREAS
ratifican el paso del medicamento al
La glibenclamida es el hipoglicemiante feto, actualmente se desconocen sus
mas estudiado en embarazo , es un implicaciones en el bienestar fetal por lo
insulinosecretagogo potente que a pesar tanto no se recomienda en el embarazo.
de su uso y de los estudios realizados [28, 29]
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467
Enfermedades cardíacas durante la
gestación
INTRODUCCIÓN cuidado de este tipo de pacientes. En la
Aunque la incidencia de la enfermedad clínica de maternidad Rafael Calvo de
cardiaca en el embarazo ha permanecido Cartagena las cardiopatías asociadas al
sin cambios (0.1–4%) [1], la mortalidad embarazo constituyen cerca del 2.5% de
materna ha disminuido desde 1.930 de todos los ingresos a cuidados intensivos,
un 6%, hasta 0.5% a 2.7% en nuestros con una mortalidad muy alta (12%) [3].
tiempos. El embarazo aumenta la Actualmente es considerada la cuarta
mortalidad en pacientes cardiópatas causa de muerte relacionada con la
comparada con la población obstétrica gestación después de las complicaciones
en general, obviamente dependiendo de la preeclampsia, el embolismo de
de la enfermedad cardiaca subyacente. líquido amniótico, y las hemorragias
Con algunas excepciones la muerte postparto en países desarrollados[4].
materna durante la gestación es rara en
En esta revisión se hará énfasis en
mujeres con enfermedad cardiaca. Pero
aquellas condiciones que representan
estas pacientes tienen muy alto riesgo
riesgo materno o fetal, con menos
de morbilidad severa, relacionado con
énfasis en las que son bien toleradas.
falla cardiaca, arritmias y accidentes
Se hace hincapié en el diagnóstico
cerebrovasculares [2]
temprano y en la interconsulta temprana
Actualmente la enfermedad cardiaca ante la duda, para brindar un manejo
corresponde al 15% de las muertes conjunto entre todas las especialidades
relacionadas con el embarazo, y es la involucradas (obstetricia, cardiología,
causa más común de muerte materna medicina general, medicina interna,
no obstétrica. Dados los cambios anestesiología, genética).
hemodinámicos que se presentan
durante el embarazo y su efecto a nivel FISOPATOLOGÍA
de la función cardiaca, es de imaginar Para comprender los cambios que
el reto que implica para los obstetras, suceden en la embarazada con
cardiólogos, anestesiólogos y en cardiopatías asociadas debemos revisar
algunas ocasiones para el intensivista el
469
los cambios hemodinámicos que se 1. Que durante el primer trimestre
presentan durante la gestación normal. el gasto cardiaco aumente
aproximadamente un 30% ó ±1.500
En la sexta semana de gestación, la ml/min debido principalmente a un
circulación materna se convierte a un aumento en el volumen sistólico.
estado híper dinámico, indicando que 2. Este aumento llega a una meseta de
el gasto cardiaco está aumentado y un 40% por encima del valor de la
la resistencia vascular periférica cae no embarazada entre la semana 24 a
sin presentar aumento en el consumo 28.
metabólico, esto último dado que no 3. El aumento del gasto cardiaco a la
se presenta aceleración concomitante mitad del embarazo resulta de un
del tiempo promedio de circulación aumento en la frecuencia cardiaca y
por el aumento en la distensibilidad el volumen sistólico.
arterial y venosa. Por lo tanto todos 4. Finalmente en el tercer trimestre el
los cambios evaluables constituyen gasto cardiaco tiende a descender
compensaciones de la caída inicial nuevamente un 10–20%, en conjunto
en el tono vascular sistémico, por un con un descenso del volumen sistólico
factor aun no identificado. El concepto que es parcialmente compensado
actual es que esta particular caída en por un aumento en la frecuencia
el tono vascular sistémico, disminuye cardiaca.
las presiones de llenado y con esto la
precarga y postcarga. La caída en la Los cambios circulatorios postparto
precarga activa sistemas de retención de regresan a valores pregestacionales
volumen, resultando en una expansión en pocos días. La postura materna
plasmática. Por otro lado, la caída en afecta de manera importante el gasto
la postcarga no solo aumenta el gasto cardiaco, especialmente en gestaciones
cardiaco por un aumento del volumen avanzadas. En posición supina, el gasto
eyectado a la aorta ascendente, sino que cardiaco tiende a ser menor que en
también se produce una disminución en posición lateral, probablemente por
las presiones de llenado que dispara la la compresión del útero sobre la vena
liberación no osmótica de vasopresina, cava inferior, impidiendo el inadecuado
y por ende mayor retención de agua y retorno venoso. En algunas mujeres
hemodilución. Las consecuencias de esto último está asociado a una caída
estos cambios para el gasto cardiaco en la presión arterial. La caída abrupta
son: del tono vascular sistémico en la sexta
470
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Enfermedades cardíacas durante la gestación
semana se acompaña de una caída de paralelo a un cambio sustancial en la

aproximadamente 10 y 5 mm Hg en contractilidad cardiaca. El aumento
las presiones diastólicas y sistólicas en la presión intrabdominal, empuja
respectivamente. el diafragma hacia arriba, dando una
imagen más craneal, levorrotada a la
Este patrón se ve hasta la mitad del silueta cardiaca, cambios que pueden
embarazo, y después de la semana 30 cambiar el electrocardiograma durante
la presión empieza a elevarse hasta la gestación. Los cambios en el tono
encontrar los valores pregestacionales vascular y en su distensibilidad durante la
al término. Este último mecanismo gestación no tienen un efecto apreciable
aun no está bien comprendido. Se ha en la vasculatura. Esta circulación
considerado una modulación en los híperdinámica aumenta las fuerzas de
baro receptores en conjunto con la cizallamiento en la circulación y con
distensibilidad aumentada del tejido esto, el estrés mecánico impuesto sobre
vascular circundante a este receptor. el endotelio y el lecho vascular. Esto
Durante el trabajo de parto, la presión estimula la liberación de vasodilatadores
arterial puede aumentar hasta 10 mm Hg protectores tales como el óxido nítrico
en respuesta al estrés, con un aumento y prostaglandina I2, facilitando este
de la actividad simpática en el lecho estado de hiperdinamia. En el primer
vascular. trimestre, la mayoría del aumento del
gasto cardiaco va dirigido a los riñones,
Durante la gestación la presión en las glándulas mamarias y la piel. Mientras
venas centrales y en las extremidades que en general el consumo de oxígeno
superiores cambia poco. La presión en no se altera de manera significativa.
las venas de los miembros inferiores Esto último soporta el hecho de que este
sin embargo aumenta progresivamente hiperflujo en estas zonas, especialmente
de 10 mm H2O en la semana cerca del en el riñón, causa un estado de
término. Los cambios estructurales en hiperfiltración, que básicamente
el corazón semejan aquellos que se dan protegerían a la microcirculación de
en respuesta al entrenamiento físico. Ya este excesivo flujo. Después del primer
para el final del tercer trimestre tanto la trimestre la captación de O2 y con
aurícula como el ventrículo izquierdo esto la extracción de O2 comienza a
se han aumentado, lo que indica el aumentar gradualmente en conjunto
desarrollo de una leve hipertrofia, con el aumento del consumo de O2
aun no es claro como este cambio es
471
uterino. Estos aumentos son consistentes La resistencia vascular también puede
con un aumento en el flujo sanguíneo convertirse en un problema en pacientes
uterino, sugiriendo que este aumento con disfunción cardiaca de base. Una
gradual en el consumo de O2 resulta resistencia vascular adecuada permite
de un aumento del consumo de oxígeno a la sangre fluir segura y efectivamente.
fetoplacentario. En mujeres con lesiones valvulares
(ejemplo, enfermedad valvular pulmonar)
Las adaptaciones hemodinámicas y en defectos del Septum (ejemplo,
durante la gestación pueden dividirse defectos del Septum auricular, defectos
en dos fases a saber, la primera fase o ventriculares o ductos persistente)
fase de preparación (primera mitad del este flujo se ve alterado, ya que estas
embarazo), y la segunda conocida como pacientes dependen de un estricto control
fase de materialización (segunda mitad de la resistencia vascular periférica.
del embarazo). En la mayoría de los casos La hipertensión incrementa el riesgo
la adecuación a la primera fase depende de cortocircuito o shunt de izquierda
de la capacidad de adaptación que a derecha en estas lesiones septales, y
tenga el sistema cardiovascular materno la hipotensión puede incrementar el
durante la caída en el tono vascular. En shunt de derecha a izquierda, creando
las mujeres con disfunción cardiaca un bypass de la circulación pulmonar
existen dificultades para la adaptación a la sistémica que lleva a hipoxemia e
a estos cambios fisiológicos, y este hipoxia. Inmediatamente después del
aumento en el volumen sanguíneo puede parto las presiones de llenado aumentan
resultar en falla cardiaca congestiva, y dramáticamente dada la descompresión
los cambios en el lecho vascular pueden de la vena cava inferior, y el regreso del
llevar a formación de aneurismas o flujo uterino a la circulación sistémica.
disecciones. Estos síntomas de falla La perdida súbita de la baja resistencia
cardiaca pueden presentarse durante placentaria, puede causar tal compromiso
la gestación o en el momento del en las pacientes con dependencia del
trabajo de parto, especialmente en las volumen que llega al lado derecho del
pacientes con valvulopatías estenóticas corazón (ejemplo, tetralogía de Fallot).
[4]. El estado de hipercoagulabilidad El trabajo del ventrículo derecho y
del embarazo también predispone a un las presiones intraventriculares están
riesgo aumentado de trombosis arterial incrementadas por la estenosis arterial
y hemorragia postparto. pulmonar.
472
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
La estenosis pulmonar severa causa ventrículo izquierdo al diagnóstico. En

disminución del retorno venoso al condiciones donde está comprometida
ventrículo izquierdo, disminuyéndose la reserva cardiovascular (ejemplo,
el gasto cardiaco, por esto es importante hipertensión crónica, enfermedad
mantener una adecuada precarga, para renovascular, diabetes, valvulopatías,
optimizar la contractilidad miocárdica, etc.) la capacidad de responder
sin embargo, un excesivo aumento adecuadamente se compromete. Esta
de la precarga puede precipitar una capacidad adaptativa inadecuada podría
falla cardiaca derecha, y arritmias ser una caída en las presiones arteriales
auriculares. Durante la gestación, la en respuesta a estímulos específicos del
precarga puede estar reducida por la embarazo. Observaciones realizadas en
compresión aortocava, y al nacimiento estas pacientes han mostrado que ante
por la vasodilatación asociada al bloqueo situaciones estresantes puede presentarse
simpático neuroaxial, la regurgitación del una respuesta exagerada mediada por
flujo sanguíneo a través de una válvula el sistema simpático. Por lo que estas
aortica incompetente puede disminuir el pacientes podrían eventualmente ser
gasto cardiaco y el flujo coronario. Con identificadas con una pobre respuesta
la disminución de la postcarga, se mejora adaptativa durante la caída del tono
el flujo anterogrado y manteniendo una vascular durante la primera mitad de la
frecuencia cardiaca aumentada se reduce gestación y un estado de hiperactividad
el tiempo de reflujo. Esta estrategia adrenérgico. El discreto aumento en
durante la gestación mejora los síntomas las demandas metabólicas durante
en mujeres con insuficiencia aórtica. esta primera fase (preparación) puede
hacer que estas mal adaptaciones pasen
Los eventos de falla cardiaca, edema desapercibidas y se mantengan latentes.
pulmonar, taquiarritmias severas se Cuando la gestación pasa de las veinte
presentan más en mujeres con fracción semanas el impacto de este rápido
de eyección previa al embarazo menor aumento en las demandas metabólicas
del 40%, y estenosis aórtica o mitral establece un reto sobre el sistema
significativas. Con esto se plantea cardiovascular y metabólico materno.
que el pronóstico de las pacientes con Cuando la insuficiencia utreroplacentaria
enfermedad cardiaca en embarazo lleva a hipoxia intervellosa, liberación
depende de la fracción de eyección de radicales libres de oxígeno, y otros
y del volumen de fin de diástole del productos tóxicos que pueden pasar
473
Pequeño shunt derecha-izquierda (CIA, CIV, ductus arte-
MORTALIDAD
rioso persistente)
Anormalidades leves de las válvulas tricúspide y pulmonar
Tetralogía de Fallot corregida
<1%
GRADO I Válvula bioprotésica
Lesiones reparadas sin disfunción cardiaca residual
Prolapso mitral sin insuficiencia significativa
Válvula aórtica bicúspide sin estenosis
Insuficiencia valvular con función ventricular normal
Estenosis mitral
Shunt de izquierda a derecha grande
MORTALIDAD 5 - 15%
Válvula cardiaca protésica metálica
Estenosis pulmonar severa
Estenosis aórtica
Coartación de aorta corregida
GRADO
Cualquier otra cardiopatía cianosante congénita no repara-
II
da
Tetralogía de Fallot no corregida
Infarto del miocardio previo
Disfunción ventricular moderada a severa
Historia de cardiomiopatía peripartum sin disfunción
residual
Síndrome de Marfan con compromiso valvular o aórtico
MORTALIDAD
Hipertensión pulmonar severa

25 - 50%
GRADO Clase funcional NYHA III y IV

III Estenosis aórtica severa
Historia de cardiomiopatía peripartum con disfunción
ventricular residual

Tabla 1. Clasificación de enfermedades cardíacas
474
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Shunt de izquierda a derecha (defectos septales auriculares y ventriculares)

CONGÉNITAS
Lesiones valvulares estenóticas congénitas (aórtica y pulmonar)

ANOMALÍAS
Enfermedad cardiaca cianosante (Tetralogía de Fallot)

Coartación de aorta
Síndrome de Marfan
Trasposición de grandes vasos
Síndrome de Eisenmenger y la hipertensión pulmonar
Enfermedad valvular incluyendo la enfermedad reumática
ADQUIRIDAS
ANOMALÍAS
Estenosis valvular mitral y aórtica reumática

Prolapso valvular mitral
Arritmias cardiacas
Cardiomiopatía peripartum
Válvula protésica biológica y metálica
Tabla 2. Clasificación anomalías cardíacas asociados con la gestación.
475
a la circulación materna, disparando Estos son:
la disfunción endotelial, con lo que se
1. A la inspección: distensión yugular y
inicia una cascada de desordenes que
pulsaciones prominentes, pulsación
culminan en los síntomas clínicos de los
difusa del ápex y evidencia del
trastornos hipertensivos del embarazo,
impulso del ventrículo derecho.
tales como preclampsia, síndrome
2. A la auscultación: aumento del
Hellp. En pacientes con defectos del
componente mitral en el S1, aumento
tabique aurículo ventricular se presentan
del componente pulmonar en S2, S3
complicaciones secundarias al desarrollo
ocasional, soplo aórtico o pulmonar
de falla cardiaca y deterioro de la clase
meso diastólico, soplo sistólico
funcional, incluso con empeoramiento
braquicefálico en el tórax, soplo
del defecto valvular asociado, que en
sistólico o continuo mamario, soplo
algunas series puede estar relacionada
venoso continúo sobre la yugular.
con una mortalidad significativamente
3. En la radiografía del tórax:
mayor. [5]
cardiomegalia aparente,
agrandamiento de la auricular
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y izquierda, aumento de la trama
CLASIFICACIÓN vascular, rectificación del borde
Puede ser difícil diferenciar entre los izquierdo de la silueta cardiaca,
síntomas provocados por el embarazo en derrame pleural postparto (derecho).
sí y los relacionados con una enfermedad 4. En el electrocardiograma: aumento
cardiaca, la disnea, mareo, edema y de la frecuencia cardiaca, taquicardia
la respuesta limitada al ejercicio, son sinusal, aumento pequeños del PR
síntomas comunes durante el embarazo. y QT, bloqueo de rama derecha,
El embarazo también puede mostrar rotación del eje 15º, desviación del
variantes normales, en los estudios que eje a la izquierda, cambios en la
se realizan durante la evaluación de la de/repolarizacion, onda Q en DIII,
gestante con síntomas cardiovasculares. inversión de la onda T en DIII, V2,
V3.
Al examen físico podemos encontrar 5. En el ecocardiograma: insuficiencia
variantes normales que el clínico debe tricúspide trivial, insuficiencia
conocer para diferenciarlas de los pulmonar, aumento del tamaño
estados patológicos. auricular izquierdo (12–14%);
aumento de las dimensiones de fin de
476
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
diástole del ventrículo izquierdo (6– con hipertensión pulmonar (presión

10%); insuficiencia mitral y derrame pulmonar sistólica, >50 mm Hg) ya sea
pericárdico. primaria y el síndrome de Eisenmenger,
cardiomiopatía dilatada, el síndrome de
Por otro lado, el dolor toráxico, síncope o
Marfán con compromiso cardiovascular,
casi síncope, disnea paroxística nocturna,
fístulas arteriovenosas, y una lesión
hemoptisis, y edema progresivo, no son
cardiaca no corregida, en pacientes
síntomas normales de la gestación y
con clase funcional III o IV de la New
deben ser evaluados con precaución. El
York Heart Association (NYHA) deben
edema pulmonar es una manifestación
considerarse como contraindicaciones
frecuente de la enfermedad cardiaca
para la gestación. En caso de embarazo,
(25.5%) y del 15% al 52% de las
existen indicaciones potenciales para la
anomalías cardiacas son diagnosticadas
terminación del mismo.
durante la gestación. Una vez se haga el
diagnóstico el seguimiento debe hacerse
durante toda la gestación. ENFOQUE Y MANEJO
La estratificación del riesgo y la consejería
La severidad de la enfermedad cardiaca se debe realizar preconcepcional,
se puede clasificar según varios niveles esta estratificación deriva de una
como grado I, II, III de acuerdo a su adecuada historia cardiovascular,
pronóstico y mortalidad. (Tabla 1). examen físico, electrocardiograma de
doce derivaciones, ecocardiograma, y
Así mismo se pueden clasificar las saturación de oxígeno (cuando está<
patologías cardiacas asociadas con la indicada). En la consejería, deben ser
gestación en: congénitas y adquiridas[2], consideradas 6 áreas:
con múltiples subclasificaciones
dependiendo de la lesión estructural 1. La enfermedad cardiaca subyacente.
prevalente. (Tabla 2). 2. El estado funcional materno.
3. La posibilidad de alguna cirugia
El riesgo del primer grado de paliativa o correctiva.
consanguinidad, predispone diez veces, 4. Factores de riesgo asociados.
incluso hasta un 50% más al recién 5. Expectativa de vida materna.
nacido de heredar dicha anomalía, 6. Habilidad para el cuidado del niño
en especial para las enfermedades y riesgo de cardiopatía congénita
autosómicas dominantes. Las pacientes neonatal.
477
Las mujeres con enfermedad cardiaca COMUNICACIÓN
no complicada, deben ser evaluadas en INTERAURICULAR (CIA)
visitas mensuales hasta la semana 28 a la 1) Ostium secundum: presenta una
30, luego cada 15 días hasta la semana 36 incidencia 6-10% entre todas las
y semanalmente hasta el parto. Se debe cardiopatías congénitas y es más
considerar la hospitalización cuando frecuente en mujeres (2:1). Es de
aparezcan signos de falla cardiaca, presentación esporádica.
infección o anemia. Las mujeres con 2) Ostium primun: tienen una incidencia
hipertensión pulmonar (en caso de que del 4-5% entre las cardiopatías
se decida continuar con la gestación), congénitas y la distribución por sexo
deben ser hospitalizadas desde la semana muestra un mínimo predominio de la
20, y las pacientes con clase funcional mujer. Está asociada genéticamente a
IV deben hospitalizarse durante toda la la trisomía 21 y es un defecto parcial
gestación. Las demás pacientes parece de los cojines endocárdicos aurículo-
ser que se benefician de una admisión ventriculares. Rara vez pueden llegar
más liberal de acuerdo al estado funcional con esta malformación a la vida
materno, estado fetal, y control prenatal. adulta.
Se debe recordar siempre el manejo 3) Tipo seno venoso: menos frecuente
multidisciplinario de estas patologías. que las anteriores, también muestra
El momento del parto, así como el modo leve predominio femenino y en
del mismo, monitoreo hemodinámico una gran proporción de casos está
intrapartum, el manejo para la profilaxis asociada a drenaje venoso pulmonar
de endocarditis, anticoagulación, y el anómalo parcial de las venas
soporte inotrópico y vasopresor siempre pulmonares derechas.
deben ser discutidos. Clínica: el síntoma de consulta
más frecuente en el adulto son las
Para las patologías congénitas los
palpitaciones, representadas por
aspectos más importantes de su
episodios de fibrilación auricular
tratamiento estan relacionados con la
paroxísticas por la dilatación de la
frecuencia de las mismas. Dentro de
aurícula derecha. La disnea es otro
estas los defectos del Septum por su
síntoma frecuente y el dolor precordial
frecuencia en nuestro medio merecen
en los casos de hipertensión pulmonar
especial mención [6].
(HP).
478
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Examen físico: pueden presentarse con Rx: cardiomegalia con predominio de

déficit pondo-estatural por disminución AD y VD, pulmonar saliente e hiperflujo
del débito sistémico o con ligera pulmonar.
cianosis las que presentan hipertensión
pulmonar y shunt invertido. Es común Ecocardiograma doppler: este método
el latido sagital (Dressler) por dilatación hace el diagnóstico en todas las
del VD. La auscultación revela R2 circunstancias y nos proporciona el tipo
desdoblado fijo, soplo sistólico de de comunicación, el tamaño, el grado de
tipo expulsivo en foco pulmonar por Shunt, las presiones pulmonares y las
estenosis pulmonar relativa y soplo anomalías asociadas.
tricuspídeo por estenosis tricuspídea
relativa, asociado a tercer ruido derecho, Cateterismo: solamente se justifica un
hallazgos indicativos de que el defecto caso de que existan dudas acerca de
es grande. Puede estar presente un soplo las presiones pulmonares (sospecha de
sistólico de regurgitación mitral si se hipertensión pulmonar fija) o bien en
asocia a prolapso de válvula mitral en el adulto, con enfermedad coronaria
los casos de Ostium secundum, o por un asociada.
cleft de la mitral en los Ostium primun.
Tratamiento: las pacientes con CIA
También puede detectarse insuficiencia
tienen una expectativa de vida menor
tricuspídea o pulmonar en los casos con
que la población general si no se
hipertensión pulmonar.
cierra el defecto, aunque se presenten
ECG: la mayoría de las veces asintomáticas o con presiones pulmonares
encontraremos ritmo sinusal y en los normales. El cierre quirúrgico con parche
casos de CIA tipo seno venoso, un eje o puntos, al que habrá que añadirle la
de P a la izquierda, bloqueo de rama plástia mitral, si presenta cleft en casos
derecha en todas las variantes con el de Ostium primun, o plastia de las venas
agregado del hemibloqueo anterior pulmonares derechas en los tipo seno
izquierdo en los Ostium primun. Con venoso, que tiene baja morbimortalidad
el correr del tiempo, se pueden agregar (<0,2%). Otra forma de cerrar el defecto,
signos ECG de sobrecarga ventricular es a través de dispositivos implantados
derecha si desarrolló HP. por cateterismo (Amplatzer–Ángel
Wins, etc.) con la ventaja de ser un
procedimiento fácil, seguro, con
baja mortalidad y con sólo un día de
479
• Clase funcional NYHA II o cianosis.
Alto riesgo de descenlaces
• Disfunción ventricular sistémica (fracción de eyección 40%)

• Evento cardíaco prévio o arritmias.
maternos fetales
• Hipertensión pulmonar (presión arterial pulmonar de un 50% de la

sistémica).
• Obstrucción cardiaca izquierda:
- estenosis aórtica severa (área valvular <1cm2, velocidad doppler
jet de > 4m/s)
- estenosis mitral severa sintomática.
• Insuficiencia aortica y mitral con clase funcional III y IV.
maternos y fetale
Bajo riesgo de
descenlaces
• Estenosis o insuficiencia leve a moderada assintomática.

• Insuficiencia con dimensión y función ventricular izquierda normal
Tabla 3. Evaluación de riesgos de patologías valvulares.
480
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
hospitalización. Las desventajas son modificar sus características de acuerdo

dos: al tamaño de la CIV. Puede añadirse
tercer ruido izquierdo y sonido mitral si
1. Sólo las CIA tipo Ostium secundum
el shunt es grande. Si se establece HP se
son factibles de cerrar por este
añaden soplos de insuficiencia tricúspide
método.
y pulmonar y IIR intenso.
2. El costo muy alto de la prótesis.
DEFECTOS DEL SEPTUM Rx de tórax: cardiomegalia a expensas
INTERVENTRICULAR (CIV) de cavidades izquierdas con pulmonar
saliente e hiperflujo pulmonar, aorta
Haciendo abstracción del ductus en el pequeña. Si hay hipertensión pulmonar,
prematuro y la aorta bicúspide, ésta es la cardiomegalia es global con dilatación
la cardiopatía congénita más frecuente pulmonar marcada e hiperflujo pulmonar
(30%). Es más frecuente en la mujer con hilios marcados.
(66%) que en el hombre (44%). La
baja prevalencia en el adulto es debido ECG: predominará el ritmo sinusal,
en gran parte a la solución quirúrgica a con eje a la izquierda por sobrecarga
temprana edad del defecto (su intenso de volumen del VI y sobrecarga
soplo no puede pasar desapercibido) biventricular con dilatación biatrial
o bien al cierre espontáneo del cuando se instala HP.
mismo. De acuerdo a su ubicación, las
clasificaremos en perimembranosas (las Ecocardiograma doppler: el
más frecuentes), del tracto de entrada y ecocardiograma transtoráxico o
del tracto de salida, y según el tamaño, transesofágico brindará el diagnóstico,
en pequeñas (30% del diámetro aórtico), tanto de la ubicación como del tamaño
moderadas (50% del diámetro aórtico) y del defecto y su repercusión sobre las
grandes (80% de esa referencia). cavidades, la relación flujo sistémico/
flujo pulmonar y las presiones
Clínica: el principal síntoma de adultos pulmonares.
con comunicación interventricular sin
HP, es la disnea y astenia. En presencia Cateterismo: sólo será necesario
de HP se agrega dolor precordial, cuando se requiera conocer el estado
cianosis y síncope. La auscultación pone de las coronarias, o bien existen dudas
de relieve un soplo intenso en chorro acerca de las cifras de presión pulmonar
de vapor en mesocardio, el cual puede y su reversibilidad.
481
Terapéutica: si las condiciones lo arritmia sintomática que requiera
permiten (presiones pulmonares) está tratamiento
indicado el cierre quirúrgico, con un bajo • Clase funcional de base mayor que
índice de complicaciones y mortalidad. clase III (NYHA) o cianosis.
En casos seleccionados se puede optar • Obstrucción del corazón izquierdo
por cierre con dispositivos, similares a (área valvular mitral <2 cm2,
los utilizados para la CIA. área valvular aortica <1.5 cm2, o
gradiente pico sistólico de apertura
Más allá de estas dos patologías debe del ventrículo izquierdo ventricular
establecerse una adecuada comunicación, >30 mm Hg por ecocardiografía
idealmente preconcepcional entre doppler.
el obstetra y la mujer que con una • Función ventricular izquierda
cardiopatía congénita decida quedar en reducida (fracción de eyección
embarazo. En general, el riesgo materno <40%).
aumenta de acuerdo a la complejidad del
En ausencia de alguno de estos
daño anatómico, severidad de la lesión
predictores la aparición de eventos
obstructiva, pobre función ventricular,
cardiacos fue del 5%, aumentando a un
pobre clase funcional, y la presencia
27% al tener uno de estos y hasta 75%
y el grado de cianosis [8] el grupo
cuando existen 2 o mas predictores [9].
CARPREG realizo una validación de
unas reglas de predicción en mujeres
con cardiopatías congénitas que se PATOLOGÍAS ADQUIRIDAS
embarazaron, identificando aquellos (VALVULOPATÍAS).
factores relacionados con eventos En el caso de las patologías valvulares
cardiacos primarios (edema pulmonar, el enfoque de manejo comprende varios
accidente cerebrovascular, taquiarritmia pasos a saber: evaluación del riesgo
o bradiarritmia que requiriera (tabla 3) y tratamiento [10].
tratamiento, paro cardiorrespiratorio,
• Evaluación del riesgo.
o muerte cardiovascular). Estas reglas
1. Preconcepcionales: realizar historia
son:
de síntomas cardiacos incluyendo
• Eventos cardiacos previos (falla arritmias, tolerancia basal al ejercicio
cardiaca congestiva, accidente y clase funcional (test de ejercicio de
isquémico transitorio, ACV) o ser necesario), ecocardiograma de
base, anatomía y hemodinámia de la
482
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
lesión valvular, función ventricular y 3. Durante el parto: parto vaginal

presiones pulmonares, estabilidad de de corta duración con excelente
la hemodinámia cardiaca durante el anestesia, mantener el decúbito lateral
tiempo. izquierdo, sección cesárea de acuerdo
2. Durante el embarazo: la historia a indicaciones, monitoreo invasivo
clínica frecuente y cuidadosa, con de ser necesario, tratamiento médico
examen físico al menos una vez por para optimizar las condiciones de
trimestre, monitoreo más frecuente base y tratar el edema pulmonar.
si nuevos síntomas se desarrollan. 4. Postpartum: tratamiento de la anemia,
Se deben evaluar los cambios en tratamiento médico para optimizar
la clase funcional, ecocardiografía las condiciones que se presenten y
sérica para cualquier cambio en los el edema pulmonar, reemplazo y
signos y síntomas. reparación valvular, si está indicado,
consejería para anticoncepción.
Tratamiento.
1. Preconcepcional: anticoncepción VALVULAS PROTÉSICAS.
efectiva hasta que el embarazo sea
En cuanto al manejo de anticoagulación
deseado, considerar la reparación
para este tipo de patologías, está
de la válvula o el reemplazo si
ligada a la realización de la corrección
se presentan síntomas antes de la
quirúrgica. En el caso de válvulas
gestación, ajustar el tratamiento
protésicas mecánicas la terapéutica
a la necesidad para prevenir
con warfarina debe monitorizarse muy
efectos fetales adversos (utilizar
de cerca durante la gestación [14]. La
preferiblemente betabloqueadores,
sustitución de warfarina por heparina
diuréticos, digoxina e hidralazina)
no fraccionada en las primeras 6 a 12
2. Durante la gestación: administrar
semanas y en las últimas 2 semanas
solo las drogas necesarias que no
previas al parto, está asociada con una
estén contraindicadas durante la
muy baja tasa de embriopatía asociada
gestación, controlar los síntomas
a warfarina y sangrado materno o fetal.
con tratamiento médico, reposo en
El inicio de la terapia con heparina
cama y oxígeno; valvuloplastia si
posiblemente sea más factible entre
es necesaria y apropiada; reparación
las 4 y 6 semanas de gestación. Las
valvular o reemplazo para clases
mujeres que requieran menos de 5 mg
funcionales III y IV no controladas y
de warfarina están probablemente en
sintomáticas.
483
menor riesgo de embriopatía asociada a de tromboembolismo, y existen dudas
esta [15]. acerca de la efectividad o seguridad de
las HBPM o HNF a las dosis expuestas
Las últimas guías de anticoagulación en anteriormente, se sugiere utilizar
embarazo plantean [16]: antagonistas de la vitamina K a lo largo
1) La decisión del manejo anticoagulante de toda la gestación con reemplazo
durante la gestación en mujeres con por HNF o HBPM cerca del término,
válvula protésica mecánica involucra obviamente discutiendo con la madre
un análisis de los factores de riesgo los riesgos potenciales y los beneficios
para tromboembolismo incluyendo de esta decisión. (Grado 2C).
el tipo de válvula, la posición, y
En cuanto al riesgo de endocarditis
la historia de tromboembolismos
bacteriana en pacientes no solo con
previos (grado de recomendación
patología valvular corregida sino en
1C).
aquella con valvulopatía congénita o
2) Aunque los conceptos de las
adquirida, se debe tener presente que
pacientes en estas decisiones son
el riesgo de bacteremia se presenta en
importantes, más aun en lo referente
cerca del 1% a 5% de los partos.[17].
a la terapia anticoagulante, es mucho
Con porcentajes mayores dependiendo
mas para la paciente con válvula
de que se haga remoción manual de la
protésica. Para estas mujeres la
placenta. Las guías de la American Heart
propuesta es la de heparinas de
Asociation (AHA), no recomiendan la
bajo peso molecular (HBPM) BID
profilaxis rutinaria para el parto vaginal
durante toda la gestación (Grado
(en ausencia de infección) o cesárea
1C), o dosis ajustada de heparina
salvo en pacientes de alto riesgo.
no fraccionada (HNF) durante toda
Cuando se sospeche una infección o se
la gestación (Grado 1C), o una de
documente, la profilaxis se recomienda
estos dos regímenes de tratamiento
para las pacientes catalogadas como
hasta la semana 13, con reemplazo
riesgo moderado a alto, estas son:
a warfarina hasta cerca del término
válvulas protésicas de cualquier tipo,
donde se reiniciaría cualquiera de los
antecedente de endocarditis previa,
dos esquemas iniciales (Grado 1C).
malformación cianosante compleja,
Sin embargo si una mujer en embarazo cualquier shunt o conducto sistémico
con una válvula protésica se juzga pulmonar, y riesgo moderado como son
que se encuentra en muy alto riesgo
484
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
malformaciones congénitas cardiacas son inciertos, por lo que el manejo de

(excepto los defectos septales congénitos estas pacientes requiere la participación
corregidos, o ductus, o osteum secundum de un grupo interdisciplinario.
aislado), patología valvular cardiaca
adquirida (más comúnmente por Esta patología tiene una mortalidad
enfermedad reumática), cardiomiopatía que oscila del 18% al 56%, datos
hipertrófica, prolapso de válvula mitral obtenidos generalmente de reportes de
con insuficiencia o rigidez de las valvas centros de atención terciaria. La muerte
o ambas. de estas pacientes generalmente está
asociada a falla cardíaca congestiva,
El manejo de una paciente joven con arritmias cardiacas y tromboembolismo
enfermedad valvular de base que pulmonar.
contemple la posibilidad de un embarazo
en el futuro, debe enfocarse a evaluar Para que una paciente se considere este
la lesión valvular estenótica de base y diagnóstico debe cumplir con cuatro
el manejo preconcepcional que pueda criterios que son [11]:
dársele. Las pacientes con insuficiencia 1. Falla cardiaca dentro del último mes
mitral o aórtica pueden manejar de una del embarazo hasta el quinto mes
manera más adecuada su gestación, que postparto.
las pacientes con lesiones valvulares 2. Ausencia de enfermedad cardiaca
estenóticas, dada la disminución en previa.
las resistencias vasculares durante el 3. Ausencia de causa determinable de
embarazo ya expuestas previamente. falla cardiaca.
4. Indicación ecocardiográfica de
CARDIOMIOPATÍA disfunción ventricular izquierda:
PERIPARTUM • Fracción de eyección <45% y/ó
Esta rara pero potencialmente letal • Fracción de acortamiento <30%
complicación del embarazo, está • Dimensiones de fin de diástole del
definida como una cardiomiopatía ventrículo izquierdo mayores de 2.7
de causa no conocida que ocurre en cm/m2
el último mes de embarazo, hasta el Se han realizado estudios evaluando
quinto mes postparto, en mujeres sin el comportamiento clínico según el
antecedentes de enfermedad cardiaca. El momento de aparición encontrándose
curso de la enfermedad y su resolución pocas diferencias entre ellas, con una
485
recuperación de la función ventricular presión en cuña en arteria pulmonar
ligada a un menor deterioro de la elevadas) [13]. En las pacientes en que
fracción de eyección [12]. un estado de choque agudo persista, a
pesar de la terapia médica agresiva, a
El tratamiento de esta patología está corto plazo se podría utilizar un balón
enfocado al manejo de la precarga, post de contrapulsación intraaórtica.
carga y de la contractilidad disminuida.
Medicamentos como el metoprolol
Los diuréticos de asa, estarían y carvedilol se recomiendan para
indicados para manejo de la precarga disminuir los síntomas, mejorar la
aumentada, solos o en combinación con fracción de eyección, y para prevenir el
vasodilatadores tales como nitroglicerina, remodelamiento ventricular progresivo,
nitroprusiato y nesiritide. El manejo de en pacientes estables con cardiomiopatía
la postcarga aumentada se realiza con peripartum que no estén recibiendo
agentes vasodilatadores como hidralazina soporte inotrópico o soporte mecánico.
y nitratos durante el embarazo, y IECAS
en el periodo postparto, ya que están CIRUGÍA CARDIACA Y
contraindicados durante el embarazo. EMBARAZO.
Estos medicamentos ayudan a evitar el
remodelamiento ventricular mejorando Por último en lo referente a la cirugía
la tolerancia al ejercicio, de la fracción cardiaca en la gestación es importante
de eyección, con disminución importante tener presente los siguientes aspectos:
de la mortalidad. 1) La cirugía de bypass debe evitarse
a toda costa durante el primer
El soporte inotrópico en pacientes trimestre, dada la alta incidencia de
con estados de hipoperfusión mejora teratogénesis.
la contractilidad miometrial y puede 2) El bypass con alto flujo, alta presión
asistir en el control de la frecuencia y normotermia ofrece el menor riesgo
cuando es necesario. La digoxina es fetal
la droga de primera línea, aunque se 3) Deben mantenerse la
requieran dosis más altas para lograr híperoxigenación y un hematocrito
los efectos terapéuticos. Drogas como mayor al 25% de ser posible.
la dobutamina, dopamina, y milrinone 4) La frecuencia cardiaca fetal y
se reservan para la paciente en shock monitoreo continuo deben ser
cardiogénico (gasto cardiaco bajo,
486
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
utilizados para permitir hacer los de 28 semanas, una opción segura

ajustes en el flujo y las manipulaciones a considerar es terminar antes la
farmacológicas para permitir una gestación por cesárea (dependiendo
adecuada perfusión fetoplacentaria. de la experiencia neonatal).
5) Cuando se decida llevar a cabo la
operación cardiaca y el feto tiene más
487
BIBLIOGRAFÍA
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489
Lupus y embarazo
GENERALIDADES incrementar la morbimortalidad materna

El lupus eritematoso sistémico (LES) y perinatal.
es una enfermedad crónica, autoinmune
que afecta múltiples sistemas con una PATOGENESIS
diversidad de manifestaciones clínicas La patogenia del LES sugiere que
y de laboratorio, es el prototipo de es una enfermedad auto inmune con
enfermedades de complejos inmunes. aumento de los auto anticuerpos que
Afecta principalmente al sexo femenino, producen daño citotóxico especifico
en una proporción de 9:1 y entre los 15 en algunos casos (anemia hemolítica,
y 45 años de edad. Es mas frecuente en trombocitopenia) e inmunocomplejos
la raza negra que en la blanca (4:1) y que inducen inflamación en otros casos
es considerada la enfermedad vascular (nefritis, artritis, serositis, dermatitis,
del tejido conectivo que más afecta miositis). Los inmunocomplejos
a las mujeres durante el embarazo implicados en este mecanismo son de
junto con el síndrome de anticuerpos tipo DNA y antiDNA. No se conoce
antifosfolipídicos. bien el mecanismo que induce la
formación excesiva de autoanticuerpos
En la práctica clínica se hace difícil su e incremento de inmunocomplejos
manejo, por lo que recomendamos un (autoanticuerpos unidos al antígeno).
abordaje interdisciplinario, debido a Estos inmunocomplejos se fijan a
que con frecuencia pueden confundirse los tejidos y activan la cascada del
episodios de exacerbación de la complemento, lo que determina la
enfermedad con cambios fisiológicos liberación de factores quimiotácticos
en el embarazo como el cloasma, que inducen la infiltración de células
trombocitopenia y proteinuria, de igual polimorfonucleares, fagocitosis de
forma confundir una exacerbación con inmunocomplejos con liberación
una preeclampsia. Todos estos aspectos posterior de enzimas lisosómicas en los
nos enfrentan ante una situación especial tejidos lo que provoca inflamación.
y es cuando sería el mejor momento
para desembarazar a la paciente sin
491
El embarazo normal humano se asocia Es importante anotar además que
con la alteración de la respuesta en el cambio de la actividad de los
inmunológica mediada por mecanismos Th1 y Th2 intervienen otros factores
celulares que consisten en un aumento inmunoreguladores como el factor
de las células T supresoras o reguladoras bloqueador inducido por la progesterona,
y una disminución de la función de las el factor supresor placentario, el factor
células B. Además de un mecanismo derivado del trofoblasto, el factor
humoral caracterizado por aumento de transformador de crecimiento beta y la
proteínas con acción tipo alfa globulinas misma IL 10 que tiene comportamiento
que tienen efecto supresor, inhibiendo inmuno supresor. Las células fetales
la porción de IL2 durante la activación alogénicas pueden llegar a la circulación
linfocitaria. y desencadenar una reacción de injerto,
lo que explicaría las frecuentes recaídas
En el embarazo normal también ocurre del LES en el posparto.
un cambio en la producción de citoquinas
derivadas de los antígenos de grupo CD4 Los anticuerpos patógenos en el LES
de los linfocitos T. Las citoquinas Th1 son de afinidad elevada dependiente
(IL2, interferón Y, TNFalfa) que son de los linfocitos T y específicos de los
perjudiciales o adversas al desarrollo del componentes nucleares. Se supone que
embarazo y son bloqueadas por las Th2 los linfocitos B específicos del DNA
(IL4-5-6-10) protectoras del embarazo. propio se unen a complejos formados
Es así que la unidad feto placentaria por proteínas nucleosómicas y DNA;
induce un cambio en la inmunidad estos linfocitos B procesan las proteínas
materna, alejándola de la exacerbación y presentan los epitopos peptídicos a
de la inmunidad celular y favoreciendo los linfocitos T cooperadores con la
la inmunidad humoral (TH2) para consiguiente porción de autoanticuerpos
proteger el embarazo. Por tal razón las antiDNA. No se sabe si el defecto
enfermedades asociadas a la inmunidad patogénico primario (pérdida de la
celular como la artritis pueden mejorar tolerancia central o periférica) afecta a los
durante el embarazo, mientras que linfocitos B, linfocitos T cooperadores o
las asociadas a la inmunidad humoral a ambos. Parece que los antigenos que
(formación excesiva de autoanticuerpos provocan la síntesis de autoanticuerpos
e inmunocomplejos) como el LES proceden de las células apoptóticas y
pueden empeorar. esto explicaría las exacerbaciones del
492
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Lupus y embarazo
1. Eritema facial
2. Erupción discoide
3. Fotosensibilidad
4. Úlceras orales
5. Artritis
6. Serositis
a) Pleuritis
b) Pericarditis
7. Trastorno renal
a) Proteinuria persistente mayor de 0.5 gr/día
b) Cilindros celulares
8. Trastornos neurológicos
a) Convulsiones
b) Psicosis
9. Trastorno hematológico
a) Anemia hemolítica con reticulocitosis
b) Leucopenia menos de 4.000/mm total en dos o más ocasiones
c) Linfopenia menor de 1.500/mm en dos o más ocasiones
d) Trombocitopenia menor de 100.000/mm en ausencia de fármacos nocivos
10. Trastorno inmunológico
a) Anti-DNA presencia de título anormal de anticuerpos contra el DNA
nativo
b) Anti-Sm presencia de anticuerpos contra el antígeno nuclear Sm
c) Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos
11. Anticuerpos antinucleares: Título anormal de anticuerpos antinucleares por
inmunofluorescencia o un análisis equivalente en cualquier momento de la
evolución y en ausencia de fármacos que se asocien con síndrome de “lupus
inducido por fármacos”.
Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de LES.

Colegio Americano de Reumatología
493
lupus cuando las pacientes se exponen propuso una serie de criterios. Para
a la luz ultravioleta, la cual estimula la considerar positivo el diagnóstico
apoptosis. deben estar presentes 4 de 11 criterios
actualmente aceptados, los que están en
Un modelo actual de patogénesis la tabla 1.
propone que las células apoptóticas
no son eliminadas eficientemente, MANIFESTACIONES CLÍNICAS
lo que conllevaría a la persistencia
de antígenos nucleares que junto El lupus es una entidad que afecta
a la pérdida de la auto tolerancia prácticamente todos los órganos y
estimularía la porción de anticuerpos sistemas del cuerpo humano. En la
frente a las proteínas nucleares y a la mayoría de los casos tiene un curso
formación de inmunocomplejos. En insidioso con episodios de exacerbación
alrededor del 10% de estas pacientes que alternan con periodos de remisión;
tienen deficiencia de las proteínas de es difícil predecir el comportamiento en
la vía clásica del complemento sobre cada paciente, en ocasiones su evolución
todo C2-C4; estas deficiencias pueden puede ser rápida y nefasta.
causar una eliminación defectuosa de
Entre los órganos que con mayor
los inmunocomplejos que son los que
frecuencia se encuentran afectados están
provocan las lesiones en los tejidos. Es
la piel, riñón, articulaciones, cerebro,
interesante señalar que los linfocitos de
corazón, etc. En la tabla 2 se describe
la sangre periférica de las pacientes con
la frecuencia en aparición de síntomas u
LES muestran datos de síntesis excesiva
órgano afectado.
de interferón gamma y de respuesta
excesiva de los mismos, pero todavía se Se estima que el 80 % de las pacientes
desconoce la función de esta citoquina podrían presentar lesiones en la piel. La
en la aparición de lupus. artritis con artralgia se podría observar
en un 95 % y la nefritis con algunos
DIAGNÓSTICO síntomas psiquiátricos en un 60 %.
El diagnóstico del LES puede ser
difícil dado que confluyen muchas Desde el punto vista inmunológico el
manifestaciones similares en el grupo embarazo es un periodo vulnerable para
de las colagenopatías, es por ello que la activación del lupus. Múltiples factores
el Colegio Americano de Reumatología inmunológicos que incluyen citoquinas
494
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Lupus y embarazo
Órgano o Sistema Manifestaciones Clínicas Porcentaje

Sistémico Fatiga, malestar, fiebre, pérdida de peso. 95%
Músculoesquelético Artralgias, mialgias, poliartritis 95%
Hematológico Anemia, hemólisis, leucopenia, trombocitopenia, 85%
anticoagulante lúpico.
Cutáneo Erupción malar, erupción discoide, fotosensibili- 80%
dad, úlceras orales, alopecia, erupción cutánea
Neurológico Disfunción cognitiva, síndromes orgánicos cere- 60%
brales, psicosis, convulsiones.
Cardiopulmonar Pleuritis, pericarditis 60%
Renal Proteinuria, cilindros, síndrome nefrótico 60%
Gastrointestinal Anorexia, náuseas, dolor, diarrea 45%
Trombosis Venosa (10%). Arterial (5%) 15%
Ocular Conjuntivitis 15%
Pérdida fetal Aborto recurrente, preeclampsia, mortinatos 30%
Tabla 2 Manifestaciones clínicas del LES. Modificado por Hahn.
495
(interleukina 10 y 4) estarían implicadas evaluación inmunológica, que incluye
en la fisiopatología. Contrario a lo que la solicitud del complemento sérico (C3
sucede en la artritis reumatoide el LES y C4) los cuales si existe enfermedad
empeoraría durante el embarazo. activa estarán disminuidos. Durante
el embarazo el complemento se eleva.
No es frecuente que el lupus debute Esto nos podría servir como parámetro
durante la gestación y puede confundirse para evaluar si hay exacerbación del
el diagnóstico o retardarse el mismo, LES durante la gestación.
dado que las pacientes con LES estando
embarazas pueden presentar febrículas, Los autoanticuerpos también serán
mialgias y fatiga, pudiendo confundirse solicitados, ya que están presentes en las
esta sintomatología como propias del enfermedades del colágeno. Además, se
embarazo, incluso el eritema facial han tratado de correlacionar con cada
podría confundirse con el cloasma del una de estas entidades. Los anticuerpos
embarazo. Esta dificultad ha hecho que antinucleares (ANA), deben solicitarse,
muchos grupos de trabajo en el mundo de estos, se han descrito varios
hayan establecido escalas para evaluar patrones morfológicos distintos y se
la actividad del lupus en el embarazo, han observado en pacientes normales,
con el fin de diferenciar si la paciente en ancianos y en otras enfermedades
embarazada con LES presenta una reumáticas. Su aparición es un dato
exacerbación durante el mismo. importante a favor del diagnóstico de
LES.
LABORATORIO
Otros anticuerpos a solicitar son los
Las pruebas de laboratorio son una
antiDNA; se han descrito tres tipos, pero
parte fundamental en la evaluación
el de más especificidad es el antiDNA
de toda paciente con LES. En primera
nativo o de doble cadena (ds-DNA), los
instancia se solicita biometría hemática,
cuales se deben encontrar altos.
pruebas hepáticas, renales y pruebas de
coagulación. Cada caso en particular se
Otro grupo importante a solicitar son
evaluará y de acuerdo a los hallazgos
los anticuerpos antifosfolipídicos
clínicos se complementarán los
y el anticoagulante lúpico de gran
exámenes necesarios.
importancia en la evaluación reproductiva
Para el diagnóstico y determinación de la de la paciente con LES, los cuales se
actividad del lupus es necesario hacer una presentan aproximadamente en un 15%
496
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Lupus y embarazo
Antígeno Enfermedad relacionada

DNA de doble cadena LES
Complejo DNA-histona LES, lupus por fármacos, en ocasiones
otras enfermedades del tejido conectivo.
Sm (antígeno Smith) LES
RNP (ribonucleoproteína) Enfemedad mixta del tejido conectivo,
LES, síndrome de Sjögren, esclerodermia.
SSA (Ro) Síndrome de Sjögren, LES
SSB (La) Síndrome de Sjögren, LES
Jo-1 Polidermatomiositis
Mi-2 Dermatomiositis
Scl-70 Esclerodermia
Centromero Esclerodermia
RNA específico de nucleolo Esclerodermia
PM-scl Polimiositis
Tabla 3. Anticuerpos antinucleares y colagenopatías
497
de las pacientes y se relacionan con un la administración de corticoides,
falso positivo de VDRL, prueba esta obteniéndose una buena respuesta.
usada para investigar sífilis.
Cabe mencionar el índice de actividad
Existen más autoanticuerpos de utilidad, del LES durante el embarazo (Ruiz-
incluso para otras colagenopatías. En Irastorza y cols) quienes establecen
la tabla 3 se describen los principales parámetros clínicos y evaluación de
antigenos y donde son observados. laboratorio dando un puntaje de actividad
y estableciendo exacerbación durante el
Efecto del embarazo sobre el LES embarazo. Estos autores utilizaron en su
trabajo la sigla en inglés LAI-P (índice
Podríamos empezar por decir que este
de actividad lúpica en el embarazo) con
aspecto del efecto de la gestación sobre el
el fin de diferenciar actividad lúpica de
lupus ha sido tema de múltiples estudios
los cambios fisiológicos en el embarazo.
y controversias. Los estudios realizados
Existen en el mundo otras escalas de
tienen algunos sesgos y pocos casos,
actividad o exacerbación, entre estos
lo que representa un problema para un
están el m-SLAM (medida de actividad
meta-análisis. En general se estima que
del LES modificada) y el SLEPDAI
hay una tendencia a la exacerbación, por
(índice de actividad de la enfermedad
el efecto hormonal. Entre un 15% a un
en el embarazo). Estos grupos de
60% de las pacientes podrían presentar
trabajo buscan estandarizar conceptos
activación del LES durante esta etapa,
que nos indiquen actividad lúpica en la
en especial, en el puerperio. Durante la
gestación ya que muchos cambios de la
primera mitad del embarazo se presenta
embarazada pueden ser fisiológicos. Sin
tres veces más, 1.5 veces más en la
embargo, este tema es de gran debate
segunda mitad y seis veces más durante
científico y muchos grupos europeos y
el puerperio.
norteamericanos tratan de llegar a un
Lockshin ha podido comprobar consenso. A pesar de las controversias
exacerbaciones en menos del 30% se es aceptado por unanimidad que
de las gestantes y recomienda que no las gestantes tienen mayor riesgo de
sea necesario administrar corticoides morbimortalidad materna y perinatal.
profilácticamente. Sin embargo, si se
Finalmente, el deterioro renal de la
presenta exacerbación está indicada
nefritis lúpica puede ser permanente.
498
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Lupus y embarazo
Grado I Normal
Grado II Alteraciones mesangiales puras
Grado III Glomerulonefritis focal y segmentaría, con alteraciones mesan-
giales leves
Grado IV Glomerulonefritis proliferativa severa (membrano proliferativa
o mesangio capilar)
Grado V Glomerulonefritis membranosa
Grado VI Glomerulonefritis esclerosante avanzada
Tabla 4. Clasificación de la nefritis lúpica por la OMS
499
Figura 1. Anticoagulante y su efecto trombótico; dos vías importantes
500
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Lupus y embarazo
Recomendaciones Exámenes a solicitar

Primera consulta Hemograma completo (plaquetas)
Urianálisis
Depuración de creatinina
Proteinuria (24 horas)
Anticuerpo anticardiolipina
Anticoagulante lúpico
Anticuerpos antiSSA/Ro y SSB/La
Anticuerpos anti-dsDNA
Complemento (C3 y C4 o CH50)
Mensualmente Recuento de plaquetas

Cada Trimestre Depuración de creatinina
Proteínas en orina de 24 horas
Anticuerpo anticardiolipina
Complemento y anticuerpo anti-dsDNA
Semanal Prueba de no etrés, perfil biofísico
(Último trimestre con anticuerpos antifosfo- periódico
lipídicos)
Entre las 18 a 25 semanas Un ecocardiograma fetal.
(Madres con anti-SSA/Ro y SSB/La)
Tabla 5. Seguimiento y control de pacientes con LES en el embarazo
501
Efecto del lupus sobre el embarazo puede cursar con un deterioro de la
El LES tiene una correlación clínica nefritis, apareciendo un incremento
con el embarazo que merece un análisis, en la proteinuria y cifras tensionales
ya que se asocia a pobres resultados altas, en estos casos es recomendable la
perinatales. Al igual que a la nefritis finalización del embarazo.
lúpica, la cual podría agravarse en este
También se describe la aparición
periodo. Otra entidad relacionada es la
de Hellp (hemólisis, elevación de
preeclampsia.
enzimas hepáticas y trombocitopenia)
Se estima que un 25% de las pacientes que agrava a la paciente incluso en el
agravan su nefritis lúpica, se ha puerperio. Se describe además dolor
reportado deterioro renal permanente. hepático, fiebre y encefalopatía, este
Esto ha llevado a unas recomendaciones cuadro se puede presentar como una
previas a una gestación deseada con el variante de la toxemia. Se considera
fin de reducir la gravedad de la nefritis, que la preeclampsia severa lejos del
estas son: por lo menos seis meses de término y el síndrome de Hellp pueden
remisión de la enfermedad, creatinina ocurrir especialmente con frecuencia
inferior a 1.5 mg/dl, proteinuria menor en pacientes con LES y síndrome de
de 3 gr/24 horas y un buen control de la anticuerpos antifosfolpídicos.
tensión arterial. Estas recomendaciones
Otro efecto tiene que ver con los
reducen el riesgo de actividad lúpica y
resultados perinatales adversos. Los
reducirían la incidencia de los resultados
cuales incluyen el aborto recurrente, la
perinatales adversos.
restricción del crecimiento intrauterino,
La OMS ha establecido una clasificación el parto pretérmino y la muerte fetal
histológica de la nefropatía lúpica intrauterina. La característica en los
y establece seis grados (tabla 4) de casos de aborto recurrente y óbito es
acuerdo a la biopsia renal. Esta, no es que estas pacientes con LES tienen
recomendable durante el embarazo y se simultáneamente el síndrome de
debe realizar posteriormente. anticuerpos antifosfolipídicos.
La preeclampsia, como se mencionó LES y síndrome antifosfolipídico

anteriormente, es otra complicación Pueden coincidir o presentarse
asociada en este tipo de pacientes; independientemente estas dos entidades,
502
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Lupus y embarazo
el síndrome antifosfolipídico (SAF) es • el daño endotelial disminuye

la presencia del anticoagulante lúpico la producción de prostaciclina,
y el anticuerpo anticardiolipina; este se favoreciendo la agregación
caracteriza por una predisposición a la plaquetaria.
trombosis venosa y arterial. Además,
Estos serían los pasos para la génesis
por alteraciones del sistema nervioso
trombótica en la Figura 1. se observan
central y pérdidas fetales, es por ello
dos vías importantes en la producción
que tiene suma importancia al asociarse
de trombosis vascular.
al lupus en casos de mortinatos y parto
pretérmino. Siempre debe valorarse el mayor número
de anticuerpos antifosfolipídicos porque
Se estima que alrededor del 25 al 50%
el anticuerpo anticardiolipina puede
de los pacientes presentan episodios
dar negativo y otros estar positivos
de trombosis y tromboembolismo. Los
(fosfatidilglicerol-fetanolamina-
anticuerpos antifosfolipídicos también se
fosfatidil colina). Los autoanticuerpos
han involucrado en otras complicaciones
generalmente se van incrementando en
del LES, contribuyendo a pérdidas
el transcurso del embarazo y es por esto
recurrentes, pero los mecanismos por
que en etapas tempranas de la gestación
los cuales estos anticuerpos intervienen
estos autoanticuerpos pueden no estar
aún siguen siendo desconocidos.
presentes. Algunas autoridades sugieren
que cuando el anticoagulante lúpico
Se han propuesto teorías como:
es positivo hay producción anormal
• Las plaquetas se destruyen de autoanticuerpos. El anticoagulante
liberando tromboxano A2, lúpico interfiere en el equilibrio de
promoviéndose trombosis vascular las prostaciclinas y tromboxanos,
por vasoconstricción como en el agregante plaquetario.
• Al producir daño vascular directo Por lo expuesto anteriormente el SAF
por el anticoagulante lúpico hay asociado al LES provocaría un efecto
predisposición para la formación de adverso del producto de la concepción
trombos y agravaría la actividad del LES en la
• Al dañarse las células endoteliales madre, aumentándose la posibilidad
se libera Ac. araquidónico, el de preeclampsia, abortos, muerte
cual predispone a la fragilidad fetal, parto pretérmino, insuficiencia
plaquetaria placentaria, IRA por nefritis.
503
Lupus neonatal En la tabla 4 hacemos las recomendaciones
El lupus neonatal aunque poco propuestas por Lockshin de gran utilidad
frecuente, puede afectar al recién nacido para el control prenatal de la paciente
de madre con LES. Se estima en un con lupus durante la gestación.
5% aproximadamente, Se presenta por
Es importante en el tratamiento
el paso transplacentario de anticuerpos
de las pacientes con LES dar unas
anti Ro, anti La y el anti RNP
recomendaciones para el manejo del
en ocasiones. Se manifiesta con dolor y la inflamación con el fin de
lesiones cutáneas, cardiomiopatía y prevenir y preservar las funciones
trombocitopenia principalmente. articulares; por eso se recomienda en los
casos de artralgias, el reposo, fisioterapia
Una de las patologías asociadas que incluya calor o frío, la cual debe ser
al neonato es el bloqueo cardiaco realizada por una fisioterapeuta. También
congénito asociado al paso de antiSSA/ se recomienda reducir las actividades
Ro y antiSSB/La, estos producen laborales y promover el sueño el cual
alteración del sistema de conducción debe ser adecuado.
aurículo-ventricular y pueden llevar a
falla cardiaca e hidrops. Se presenta Manejo farmacológico
según algunos reportes un 2% y puede El manejo farmacológico incluye un
requerir un marcapaso. arsenal de drogas que poco difieren de la
paciente no embarazada. Al manifestarse
Manejo del LES en el embarazo una exacerbación con artralgias, fiebre,
Es importante seguir un esquema manifestaciones cutáneas o renales se
de control especial con la paciente procederá a incrementar la dosis de
embarazada. En la primera visita se corticoides, debido a que el deterioro de
debe hacer una evaluación clínica, la enfermedad puede afectar el bienestar
para descartar actividad y evaluar fetal y se debe ofrecer una terapia que
con pruebas de laboratorio la función mejore el pronóstico del producto.
renal, la presencia de anticuerpos
antifosfolipídicos y las demás pruebas Los medicamentos más usados en esta
inmunológicas necesarias. entidad son los analgésicos y los aines.
504
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Lupus y embarazo
En general se recomiendan el uso de poca respuesta a otros medicamentos

aspirina a bajas dosis (60 a 100 mg/día) en las manifestaciones cutáneas. Los
con el fin de prevenir preeclampsia en corticoesteroides no se consideran
las pacientes identificadas con alto drogas teratogénicas. Se puede utilizar
riesgo. Sin embargo, no hay un estudio la prednisona en dosis de 1 a 2 mg/día
sistemático que demuestre que la por vía oral y se recomienda cuando esté
aspirina pueda prevenir la preeclampsia controlada la entidad, administrar una
en pacientes con LES. Las dosis altas de sola dosis al día.
aspirina se han asociado con hemorragia
neonatal al igual que cierre prematuro Aunque hay algunos reportes de
del ductus arterioso e hipertensión estudios en animales que han sugerido
pulmonar. Se puede utilizar acetaminofen mayor incidencia de paladar hendido y
en pacientes con artralgias. restricción del crecimiento intrauterino,
esto aun no se ha demostrado en
Los antipalúdicos son otro grupo de humanos.
medicamentos que pueden usarse para
el manejo de esta enfermedad, tienen Otro grupo de fármacos que se utilizan en
controversia si se utilizan durante el el LES son las drogas inmunosupresoras,
embarazo ya que para algunos autores como la azatioprina que es un análogo
estos fármacos constituyen el tratamiento de las purinas y actúa como un
de elección. Sin embargo, para otros antimetabolito. Se usa en combinación
estos deben ser suspendidos durante el con la prednisona en caso de nefritis
embarazo. Su principal acción es para lúpica al igual que trombocitopenia y
tratar las manifestaciones cutáneas y anemia hemolítica. Debe suspenderse
la artritis. La hidroxicloroquina tiene en la lactancia.Finalmente, se ha usado
una acción antiaagregante plaquetaria el metotrexate y la ciclofosfamida
por lo que tendría utilidad en pacientes para manejo de lupus en la paciente
con síndrome de anticuerpos anti no embarazada. Sin embargo, están
fosfolipídico, con el fin de prevenir la contraindicados en la gestación por ser
trombosis. teratogénicos.
Los corticoesteroides se utilizan Lactancia y planificación familiar

principalmente para las manifestaciones
La lactancia no está contraindicada
como nefritis, trastornos neurológicos,
en las pacientes con LES, ya que la
anemia hemolítica, al igual cuando existe
505
prednisona pasa muy débilmente por la anticonceptivos orales combinados no
leche materna y tiene una vida media se recomiendan por el contenido de
de más o menos ocho horas. Se podría etinil estradiol que puede conllevar a
recomendar dar leche maternizada 3 ó 4 mayor riesgo de trombosis. Por ello se
horas después de la toma del corticoide. recomiendan los anticonceptivos de
solo progestágeno.
La azatioprina debe suspenderse por ser
un medicamento inmunosupresor. La También pueden usarse métodos de
heparina en casos de trombocitopenia barrera como el condón.
se sigue administrando por ser una
molécula grande que no pasa por la No se recomienda el uso del dispositivo
leche materna. Analgésicos como el intrauterino por favorecer un cuadro
acetaminofen pueden usarse al igual que infeccioso local.
el ibuprofeno.
Cabe mencionar como recomendación
Por otra parte otros autores creen, que preconcepcional a toda paciente con
no es conveniente la lactancia en las lupus hacer una evaluación renal
pacientes con anticuerpos antiSSA/Ro previa, identificar la presencia de
y antiSSB/La por su asociación con el anticuerpos antifosfolipídicos y si
bloqueo cardiaco en neonatos. existen, administrar profilaxis y evitar
un embarazo. Si existe una remisión del
Hay que recomendar un método que no LES de seis meses, se puede recomendar
comprometa o exacerbe al LES. Los una gestación.
506
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Lupus y embarazo
BIBLIOGRAFÍA
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508
VIH y embarazo
La infección por el virus de La incidencia de VIH en Colombia ha

inmunodeficiencia humana (VIH) ido en aumento desde su primer caso
constituye un problema grave de salud reportado en 1981, y para el 2005 la
pública, y si a esto se le asocia una relación hombre/mujer fue de 2:1;
gestación, se magnifica este problema; las mujeres representan el 44% de las
es por ello que el profesional de salud personas que viven con VIH en el mundo.
que aborde a esta paciente obstétrica Se estima que en los Estados Unidos
infectada con VIH debe realizar un entre 1 y 1,2 millones de personas viven
manejo eficaz y oportuno, disminuyendo con VIH. De acuerdo a información de
así la transmisión vertical de esta entidad, la Organización Mundial de la Salud
logrando a su vez el nacimiento de niños el número total de personas infectadas
sanos libres de este flagelo. por VIH es de 39.5 millones. En países
en vías de desarrollo el mayor riesgo
Los agentes causales del síndrome de infección de VIH es por relaciones
de inmunodeficiencia humana son heterosexuales, y el número de casos se
retrovirus, VIH-1 y VIH-2, la mayoría incrementa cada día. [2,3]
de los casos se debe a la infección por
VIH-1. El VIH-2 es endémico en África Debido al incremento de la población
Occidental. Este retrovirus tiene un femenina en edad fértil la transmisión
genoma que codifica la transcriptasa vertical madre-hijo aumentó su
inversa, lo que posibilita la transcripción incidencia, al igual que la presencia
de DNA a partir de RNA, por lo tanto de VIH en la población infantil.
puede generar copias de DNA de su Actualmente se encuentran 1.1 millón
propio genoma en las células huésped, de niños infectados con un promedio
afectando principalmente las células de 1.600 que se infectan por día a nivel
receptoras CD4 como linfocitos, mundial. Estos niños tienen un promedio
enterocitos, neuroglia, células de vida de 1 a 5 años. A menudo el VIH
presentadoras de antígeno y sistema es diagnosticado en mujeres durante el
monocito-macrófago. [1] control prenatal [4, 5, 6].
509
En el área de la reproducción asistida se exámenes de laboratorio la presencia del
considera justificado el uso de pruebas virus, esto puede durar de 4 a 6 semanas;
de detección de VIH en las pacientes que luego se convierte en portadora con
consultan, tanto para el correcto manejo evidencia serológica que puede durar
de estas técnicas de reproducción como de 3 a 10 años, donde ya se detecta el
para la mayor seguridad del personal virus en las pruebas serológicas, pero la
que trabaja en ellas. Por otra parte no paciente permanece asintomática; entre
hay justificación científica ni ética para las fases finales esta la fase sintomática o
rechazar a una persona cuya prueba SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia
reporte positiva, en este caso se debe Adquirida), donde aparece pérdida
obtener un consentimiento informado de peso marcado, alteraciones
de ambos miembros de la pareja. [7,8] gastrointestinales permanentes, fiebres
prolongadas, linfadenopatías, y la
El American College of Obstetrics and aparición de infecciones oportunistas;
Gynecology en el 2004 apoyó que se su historia natural nos lleva a la fase
proporcionarán servicios de fertilidad terminal y muerte.[11,12]
a parejas serodiscordantes. En el
2006 la OMS destaco que las técnicas Minkoff H. y Col, demostraron la
de reproducción asistida pueden relación entre el embarazo y la infección
significativamente influir la prevención por el VIH y determinó a través del
de la transmisión del HIV entre parejas seguimiento con el recuento de linfocitos
serodiscordantes donde la mujer es HIV y la carga viral que las pacientes que
positivo, por tanto se les debe ofrecer la cursan múltiples embarazos siendo VIH
opción de reproducción asistida. [9,10] positivas no tienen efectos significativos
en el curso de la enfermedad. [13]
Dentro de las manifestaciones clínicas
hay que tener en cuenta la etapa en la Las formas de transmisión vertical
cual se encuentre la infección por el se presentan de tres formas:
VIH. Existe un periodo inicial, cuando Transplacentaria, constituyendo un
se contagia con el virus la cual es 30% a 40% durante la gestación, en el
asintomática, luego se presenta el periodo parto en un 50% a 55% y a través de
de portadora sin evidencia serológica, la lactancia en un 12%. En general las
donde la paciente se encuentra en una mujeres embarazadas seropositivas
ventana inmunológica, donde a pesar transmitirán el VIH en un 13–42%
de estar infectada aún no sale en los a su recién nacido. Se estima que esta
510
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
VIH y embarazo
transmisión vertical se presenta sin el diagnosticada sin tratamiento

uso de intervenciones en 15-20% en antirretroviral, paciente VIH-positiva
Europa, 16-30% en USA, 25-40% en con tratamiento antirretroviral ya
África y de 13-48% en Asia. [14] instaurado y la paciente captada
tardíamente. [12]
Existen factores de riesgo para
transmisión vertical, tales como: El ginecólogo en su práctica clínica,
y según la norma 0412 del Ministerio
Maternos: estado de la enfermedad de Protección Social, a toda paciente
(enfermedad materna avanzada), que llega al control prenatal se le debe
seroconversión reciente, infecciones informar sobre la prueba de Elisa para
maternas, uso de drogas IV, disminución VIH y en ese primer contacto con la
de vitamina A, lactancia. paciente obstétrica debe ordenar una
prueba de Elisa para VIH tipo 1 y tipo 2,
Neonatales: Parto pretérmino, bajo previa asesoría y firma del consentimiento
peso al nacer, gemelos, nacimiento de informado, que debe archivarse en
un hijo previo infectado. la historia clínica de la paciente. Si la
paciente rehúsa a realizarse la prueba
Virológicos: Carga viral alta, fenotipo
debe firmar el no consentimiento que
de VIH.
también debe archivarse en la historia
clínica. [11,16]
Inmunológicos: Conteo CD4+ bajos,
linfocitos T citotóxico.
Si la prueba sale negativa y la paciente
tiene factores de riesgo; comportamientos
Factores obstétricos: Duración RPM,
de riesgo en la paciente o en su pareja
parto vaginal vs. cesárea, procedimientos
actual o anterior con diagnóstico de
invasivos como amniocentesis y
VIH o hijo con VIH/SIDA, debe
patologías como la corioamnionitis.
repetirse la prueba a los tres meses o
[12,15]
en el momento del parto para descartar
La realización del diagnóstico se basa en seroconversión. Si la prueba es positiva
circunstancias específicas de la paciente debe realizarse asesoría post-prueba y
obstétricas, tales como: paciente que ordenar una segunda prueba de Elisa
desconoce su estado de seropositividad, igual a la primera. Si esta segunda
paciente VIH-positiva previamente prueba sale negativa, debe ordenar una
tercera prueba si resulta positiva se debe
511
ordenar la prueba confirmatoria Western la amniotomía, y procedimientos como
Blot (este examen se debe ordenar si se fórceps/extractor por vacío, electrodo
tienen dos pruebas de Elisa positiva). cuero cabelludo; restringir el uso de la
episiotomía, parto por cesárea electiva,
Al recibir el resultado del Western prevención de infecciones, consejería
Blot y este es negativo se descarta el para la sustitución de leche materna
diagnóstico de VIH. Si por el contrario [17,18,19]
da positivo, entonces es cuando se
realiza el diagnóstico certero de VIH, y Una vez realizado el diagnóstico se
estamos ante una gestante con VIH. ordenan paraclínicos: Hemograma,
electrolitos, glicemia, pruebas renales,
Se debe remitir a segundo nivel pruebas hepáticas, serología para
de atención y ser valorada por el hepatitis A, B y C, sífilis, rubeola,
ginecólogo además de brindar el toxoplasma y citomegalovirus (Gráfica
informe epidemiológico a los entes 3). Se debe iniciar tratamiento con anti-
territoriales Dadis o Dasalud a través de retro virales a partir de la semana 14 de
una ficha epidemiológica, que debe ser gestación.
correctamente diligenciada y enviada a
estos entes territoriales, a su vez debe El embarazo no se considera una razón
ordenarle a la paciente conteo de CD4 y para diferir la terapia antirretroviral, pero
carga viral y se le pide que se le realicen se hace necesario ciertas consideraciones
pruebas a su compañero sexual y a los como efectos adversos fetales y eficacia
hijos anteriores si los tiene. (Gráficas 1 del tratamiento [17,20]. Dentro de los
y 2). antirretrovirales están inhibidores de
la trascriptasa inversa, análogos de los
Entre las intervenciones para nucleósidos (zidovudina (AZT o ZDV) y
reducir la transmisión vertical, se lamivudina (3TC)), inhibidores de la T.I.
encuentran, la prevención primaria en No análogos de nucleósidos (nevirpina
adolescentes, consejería pre marital y delavirdina) y los inhibidores de
y preconcepcional, consejería en la proteasa (saquinaquir, nelfinavir,
planificación para infectadas, prueba itonavir, invinavir) [20,21,22]. El esquema
VIH durante el embarazo, tratamiento básico de tratamiento se encuentra en la
antirretroviral a la madre en la gestación, gráfica 4 y 5.
trabajo de parto y profilaxis al neonato,
intervenciones obstétricas como: evitar
512
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
VIH y embarazo
Existen diferentes escenarios que deben TBC cuando la prueba de Mantoux

ser tenidos en cuenta para la instauración sea ≥5 mm: Isoniacida 300 mg/día +
de anti-retrovirales. A continuación se piridoxina por 9-12 meses. Iniciar luego
exponen diferentes escenarios y sus del primer trimestre.
recomendaciones, durante el embarazo,
el parto/cesárea y en el puerperio Profilaxis para micobacterium avium
inmediato [10,11]. cuando CD4 <50 azitromicina 1.200
mg/semana.
Existen diferentes consideraciones en
la mujer embarazada, ya que puede No aplicar toxoide tetánico o vacunas
cursar con patologías como anemia, vivas en el último mes de gestación
intolerancia a la glucosa, entre otras. porque aumenta carga viral periparto,
Por lo cual es importante documentar y sobre todo en las que tienen carga viral
manejar cada caso en particular, como a indetectable.
continuación se expresa.
Vacuna contra neumococo se recomienda
En caso de anemia que se sospeche con en embarazadas con VIH que no la han
AZT, se dará lamivudina. Con CD4 > recibido en los cinco años previos.
250 no se recomienda nevirapina por Cuando sea posible se deberá diferir
la posibilidad de rash y falla hepática. hasta después de iniciado el tratamiento
Si hay alteración de las pruebas de la antirretroviral.
función hepática y recibe nevirapina, se
cambiará por nelfinavir. El recién nacido expuesto al VIH debe
tener un manejo adecuado, realizando
En caso de intolerancia a la glucosa o acciones como evitar contacto del niño
diabetes asociada al embarazo no se debe con la sangre materna, lavar con agua
usar nelfinavir. Se iniciará profilaxis y jabón inmediatamente después del
para toxoplasma en toda paciente con nacimiento para disminuir el contacto
AC positivos y CD4 <100/ul: TMX con secreciones cervico-vaginales, el
160/800 tres días por semana. liquido amniótico y la sangre materna;
succión de la vía aérea evitando
Profilaxis para neumonía por traumatismo, aplicación de la profilaxis
pneumocystis jiroveci cuando CD4 con vitamina k o toma de muestras
<200/ul, candidiasis, fiebre, haya SIDA. después del lavado. Al recién nacido
TMX 160/800 día. Profilaxis contra se le inicia suministro de profilaxis
513
antirretroviral entre 8 a 12 horas parto, la atención del parto por cesárea
después de nacido [23,24,25]. Además se y se está en la obligación de mantener
debe diligenciar la ficha epidemiológica en las IPS donde realizan la cesárea 2
de reporte. ampollas de zidovudina, 2 tabletas de
nevirapina, 2 frascos de lamivudina, 2
ASPECTOS PRÁCTICOS DEL frascos de zidovudina y 2 tarros de leche
MÉDICO ANTE UNA PACIENTE maternizada. Vigilando su conservación
EMBARAZADA CON VIH. y fechas de vencimiento [10,11].
Un aspecto muy importante en la Además hay que realizar el seguimiento
que se encuentran los médicos ante al recién nacido suministrando profilaxis
esta paciente es quien va a responder anti-retroviral hasta 42 días después de
por los paraclínicos y el tratamiento. nacido y la toma de muestras para la
Una vez que se realice el ingreso al carga viral (2 muestras), la primera se
control prenatal de la paciente, se debe toma antes del mes y la segunda entre
determinar a qué régimen de salud los cuatro y seis meses de vida. Hay
pertenece, si está respaldada por una que hacer un recuento de linfocitos (1
entidad ya sea contributiva o subsidiada, muestra) que se toma entre el cuarto
esta debe asumir todos los exámenes y sexto mes de vida. Y suministrar la
y tratamientos de la paciente y del formula láctea de remplazo hasta los
neonato. Si la paciente no está afiliada seis meses de vida [10,11].
a ningún régimen en salud, las entidades
territoriales Dadis y Dasalud están También se tiene acceso a la prueba
obligadas a brindar en forma gratuita el presuntiva y confirmatoria de la pareja
reconocimiento del estado serológico sexual de la gestante infectada con VIH,
de infección con VIH entre mujeres prueba de hepatitis B para la gestante y
en estado de gestación, procesando las vacunación al neonato si es necesario
pruebas confirmatorias, y en el caso con suero-hiperinmune para hepatitis B.
de diagnosticarse VIH debe proveer el [24]
cuidado médico, completo y adecuado;
realizar las pruebas de seguimiento Es importante resaltar que estos
virológico e inmunológico (2 cargas beneficios se obtienen reportando
virales y 2 recuentos de linfocitos), adecuadamente las pacientes en las
tratamiento anti-retroviral durante la fichas epidemiológicas ante los entes
gestación, el parto y los 28 días post- territoriales.
514
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
VIH y embarazo
RECOMENDACIONES siempre y cuando se sigan las

1. Toda mujer embarazada o no, tiene la recomendaciones y el tratamiento
oportunidad de enterarse de su estado adecuado.
serológico con respecto al HIV. 7. El cuidado por profesionales expertos
2. La mujer puede rechazar dichas incluye tanto la madre como su recién
pruebas. nacido.
3. Pruebas rápidas conllevan la misma 8. La Haart (terapia antirretroviral
responsabilidad ética que las pruebas altamente activa) es el estándar en el
estándar. tratamiento de pacientes con VIH.
4. No es ético para un gineco-obstetra 9. Aunque la cesárea es una
rehusarse a aceptar un paciente intervención efectiva, su beneficio
o seguir su tratamiento solo por en pacientes que reciben tratamiento
enterarse o sospechar que es y tienen cargas virales indetectables
seropositivo para VIH. es controvertido.
5. La seropositiva para VIH por sí 10. Identificar a las embarazadas con
misma no debe ser usada como riesgo elevado.
una razón para rehusarse a proveer 11. A toda paciente se le debe diligenciar
tecnologías de reproducción asistida el consentimiento informado
a una familia. 12. Está contraindicada la lactancia
6. La transmisión vertical se puede materna.
prevenir en el 98-99% de los casos
515
Antirretrovirales. Recomendados durante el embarazo.
ESCENARIO FACTOR RECOMENDACIÓN

MODIFICADOR
Sin tto prévio 1er trimestre Inicio tto 14 sem
Sin tto, luego del 1er tri- CV <1000 copias AZT
mestre
Sin tto, luego 1er trimestre CD4 <250 AZT-3TC-Nevirapina
CV >1000 c
Sin tto, luego 1er trimestre CD4 >250 AZT-3TC-Nelfinavir
CV >1000 c
Con tto 1er trimestre Suspender ARV o continuar
Con tto, luego del 1er Régimen incluye o no AZT AZT, modificar otros.
trimestre
3er trimestre con ARV CV no conocida o >1000c Cesárea electiva 38 sem
3er trimestre com ARV CV <1000 c Atienda parto vaginal
Fuente: Ministerio de la protección social. Instituto Nacional de Salud. 2007.
516
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
VIH y embarazo
Antirretrovirales recomendados durante trabajo de parto/cesárea
ESCENARIO FACTOR RECOMENDACIÓN

MODIFICADOR
Mujer en expulsivo Sin ARV prévio AZT IV si se alcanza
Mujer en trabajo parto Sin ARV previo AZT IV + 1 dosis nevira-
pina
Trabajo de parto con ARV AZT IV
previo
Mujer con ruptura mem- Desembarazar en las prime-
branas ras cuatro horas
Mujer para cesárea electiva AZT IV 3 h antes cesárea
Fuente: Ministerio de la protección social. Instituto Nacional de Salud. 2007.
517
Antirretrovirales recomendados despues del parto
ESCENARIO FACTOR MODIFICADOR RECOMENDACIÓN

Sin ARV previo al t. parto/ No nevirapina durante t. Evaluar CD4, CV, necesi-
cesárea parto dad de continuar ARV
Sin ARV previo al t. parto/ Recibió nevirapina preparto AZT-3TC 7 días postparto,
cesárea evaluar CD4 y CV necesi-
dad de continuar ARV
Con ARV previo al t. par- Recibió nevirapina preparto Suspender ARV después de
to/cesárea sin indicación de 7 días de AZT-3TC
ARV
Con ARV previo al t. par- NO recibió nevirapina Suspender ARV
to/cesárea sin indicación de preparto
ARV
ARV previo al t. parto/ce- Indicación terapia Continuar ARV
sárea
Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Salud. 2007.
518
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
VIH y embarazo
519
Gráfica 3. Atención integral de la paciente gestante infectada con VIH.
520
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
VIH y embarazo
Gráfica 4. Manejo de gestante infectada con VIH
Gráfica 5. Dosis de antirretrovirales en el manejo de gestante infectado con VIH.
521
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523
Anemias en embarazo
GENERALIDADES La anemia se puede categorizar de

La anemia es la anormalidad acuerdo al mecanismo causal, a la
hematológica más común, consiste en morfología de los glóbulos rojos o si
una reducción en la concentración de es congénita o adquirida. Las anemias
eritrocitos o de la hemoglobina. Las pueden ser causadas por disminución
dos causas más comunes de anemia en la producción de glóbulos rojos, un
durante el embarazo y el puerperio son incremento en su destrucción, y por
la deficiencia de hierro y la pérdida pérdida sanguínea. La disminución en la
aguda. Los requerimientos de hierro se producción puede resultar de un déficit
incrementan durante el embarazo y una de nutrientes como hierro, vitamina B12
falla en el mantenimiento de los niveles o folato. Este déficit puede ser producto
suficientes de hierro puede resultar en de un déficit dietario, mala absorción
consecuencias adversas maternas y o sangrados. Desórdenes a nivel de la
fetales. médula ósea o supresión, deficiencias
hormonales y enfermedades crónicas
La definición de anemia recomendada o infecciosas también pueden producir
por el CDC (Centers for Disease Control disminución de la producción. Las
and Prevention) son unos valores de anemias hemolíticas están asociadas
hemoglobina (Hb) o hematocrito (Hto) con incrementos en la destrucción. [1]
por debajo del percentil cinco de la Hb
o Hto para una población saludable La anemia durante el embarazo es un
en estado de embarazo. Se considera factor de riesgo para la madre y el feto,
anemia cuando los niveles de Hb y con las siguientes consecuencias [5]:
Hto son menores de 11 g/dl y 33% Tabla 1.
respectivamente en el primer trimestre;
La prematuridad es una consecuencia
10.5 g/dl y 32% respectivamente en
de la anemia temprana durante la
el segundo trimestre; y 11 g/dl y 33%
gestación lo cual induce a liberación de
respectivamente en el tercer trimestre.
hormonas de estrés placentario (CRH,
[1]
norepinefrina) que además induce a
525
liberación fetal de ACTH y cortisol. Esto gestación hasta llegar a 20-30% de los
ocasiona la producción de contracciones niveles en estado de no embarazo. Los
uterinas por la estimulación de hormonas niveles de eritropoyetina aumentan en
(estrógenos, conexina) e inhibición un 50% en embarazadas normales y
del factor de crecimiento ligado a la varía de acuerdo a las complicaciones.
insulina (IGF), una importante hormona El incremento de la eritropoyetina en
anabólica para el desarrollo fetal, que se plasma induce un aumento de la masa de
traduce en partos prematuros[5]. células de glóbulos rojos lo cual soporta
el alto gasto de oxigeno metabólico
FISIOPATOLOGÍA durante el embarazo. El volumen
corpuscular medio disminuye durante el
El embarazo normal está caracterizado
embarazo a 80-84 femtolítros (fl) en el
por cambios profundos en el organismo
tercer trimestre. [9]
para acomodarse a las demandas de la
unidad fetoplacentaria. Los cambios La gran expansión de plasma relativa
más significativos son la anemia al incremento en la masa eritrocitaria
fisiológica, neutrofilia, trombocitopenia es responsable de la anemia dilucional
leve, incremento de los factores fisiológica del embarazo. [7,9]
procoagulantes, disminución de la
fibrinólisis. [9] La anemia severa con hemoglobina
materna menor de 6 g/dl, ha sido
Desde el punto de vista hematológico asociada con disminución del volumen
el volumen plasmático incrementa de líquido amniótico, vasodilatación
en un 10-15% a las semanas 6-12 de cerebral fetal, y patrón no reactivo de la
gestación, expandiéndose rápidamente frecuencia cardiaca fetal, [8] incremento
hasta las semanas 30-34 de gestación, del riesgo de prematuridad, aborto
después de lo cual sube moderadamente. espontaneo, bajo peso al nacer, RCIU, y
El promedio total ganado es de 1.100 muerte fetal. [9]
a 1.600 ml y resulta en un volumen
plasmático de 4.700 a 5.200 ml, 30-50% REQUERIMIENTOS DE HIERRO
sobre lo encontrado en el estado de no DURANTE LA GESTACIÓN
embarazo.
En gestaciones únicas los requerimientos
El volumen de glóbulos rojos comienza maternos de hierro durante el embarazo
a aumentar a las 8-10 semanas de son en promedio de 1.000 mg durante el
curso del embarazo, aproximadamente
526
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Anemias en embarazo
Feto/placenta Materna
• Prematuridad • Disminución de reservas sanguíneas
• Contracciones prematuras • Disminución del ejercicio
• Ruptura amniótica • Debilidad
• RCIU • Disminución de la función inmune
• Invasión trofoblástica anormal • Infecciones
• Enfermedades en el recién nacido • Termorregulación negativa
• Incremento del riesgo de transfusiones
sanguíneas.
Tabla 1. Consecuencias producidas por la anemia en el embarazo.
527
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
ADQUIRIDA
• Anemia por deficiencia (ejemplo: hierro, vitamina B12, folato )
• Anemia hemorrágica
• Anemia de enfermedad crónica
• Anemia hemolítica adquirida
• Anemia aplástica
CONGENITA
• Talasemias
• Anemia de células falciformes
• Hemoglobinopatías (otras diferentes a la falciformía)
• Anemias hemolíticas congénitas.
ANEMIAS SEGÚN VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (MCV)

MICROCÍTICA (MCV menor de 80 fl)
• Anemia por deficiencia de hierro
• Talasemias
• Anemia de enfermedades crónicas
• Anemia sideroblástica
• Anemia asociada con deficiencia de cobre
NORMOCÍTICA (MCV 80-100 fl)
• Anemia por deficiencia de hierro temprana
• Anemia de enfermedades crónicas
• Anemia asociada con supresión de la médula ósea
• Anemia asociada con insuficiencia renal crónica
• Anemia asociada con disfunción endocrina
• Anemia hemolítica autoinmune
• Anemia asociada con hipotiroidismo o hipopituitarismo
• Esferocitosis hereditaria
• Anemia hemolítica asociada con hemoglobinuria paroxística nocturna
MACROCÍTICA (MCV mayor de 100 fl)
• Anemia por deficiencia de ácido fólico
• Anemia asociada con deficiencia de vitamina B12
• Anemia hemolítica inducida por droga (ejemplo zidovudina)
• Anemia asociada con reticulocitosis
• Anemia asociada con enfermedad hepática
• Anemia asociada con abuso de etanol
• Anemia asociada con síndrome mielodisplásico agudo
Acog. practice bulletin. Number 95, July 2008.
528
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Anemias en embarazo
ANEMIAS DE ACUERDO AL MECANISMO

DISMINUCIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE GLOBULOS ROJOS
• Anemia por deficiencia de hiero
• Anemia asociada con déficit de vitamina B12
•Anemia por deficiencia de ácido fólico
• Anemia asociada con desórdenes de la médula ósea
• Anemia asociada con supresión de la médula ósea
•Anemia asociada con bajos niveles de eritropoyetina
• Anemia asociada con hipotiroidismo
INCREMENTO EN LA DESTRUCCIÓN DE GLÓBULOS ROJOS
• Anemias hemolíticas hereditarias
* Anemia de células falciformes
* Talasemia mayor
* Esferocitosis hereditaria
• Anemias hemolíticas adquiridas
* Anemia hemolítica autoinmune
* Anemia hemolítica asociada con purpura trombocitopénica trombótica
* Anemia hemolítica asociada con síndrome hemolítico urémico
* Anemia hemolítica asociada con malaria
Acog. Practice Bulletin. Number 95, July 2008.
529
Test Valor normal
Nivel de hierro plastmático 40 – 175 ug/dl
Capacidad de rijación hierro total plasmático 216 - 400 ug/dl
Saturación de transferencia 16 - 60%
Niveles de ferritina sérica Más de 10 ug/dl
Niveles de eritoricitos libres de protoporfirinas Menos de 3 ug/dl
Tabla 2. Índices normales de hierro en el embarazo.
530
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Anemias en embarazo
300 mg para el feto y la placenta, 500 el resultado de un test bioquímico,

mg disponibles para la expansión de incremento en las concentraciones de
la masa eritrocitaria materna y los 200 hemoglobina de más de 1 g/dl después
mg restantes se pierden a través de los del tratamiento con hierro, o ausencia de
intestinos, la orina y la piel.[9] depósitos de hierro en la médula ósea.
El espectro de deficiencia de hierro va
La cantidad total de hierro en el cuerpo desde la depleción de hierro cuando
es determinada por la ingesta, pérdida y los depósitos están bajos, a deficiente
almacenamiento. Hay aproximadamente eritropoyesis por hierro, cuando los
2.3 g del hierro en el cuerpo de la mujer. depósitos y el transporte están bajos;
El hierro almacenado adicionalmente anemia por deficiencia de hierro, cuando
durante el embarazo mantiene el los depósitos, transporte y funcionalidad
incremento de la masa de eritrocitos, del hierro son bajos. La medición de la
el feto y la placenta y se anticipa a la hemoglobina o el hematocrito son el test
pérdida sanguínea que acompaña el de cribado primario para identificación
parto. [1]. (Tabla 2) de la anemia pero no son específicos
para identificar la deficiencia de hierro.
REQUERIMIENTOS DE ÁCIDO
Los valores normales son los que están
FÓLICO
en la siguiente tabla:
El incremento de los eritrocitos
también necesita un incremento de Los resultados de test de laboratorio
los requerimientos de ácido fólico. En característicos de anemia por deficiencia
mujeres embarazadas el requerimiento de hierro son una anemia microcítica
diario de ácido fólico es de 50-100 mg/ hipocrómica con evidencia de depleción
dl. La deficiencia de ácido fólico se ha de depósitos, bajos niveles de hierro
asociado con defectos del tubo neural, plasmático, alta capacidad de fijación
anemia macrocítica y todas las mujeres de hierro total plasmático, bajos niveles
en edad reproductiva deben consumir de ferritina sérica y un incremento
0.4 mg de ácido fólico por día. [9] de los niveles de eritrocitos libres de
protoporfirinas.
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE
HIERRO Las mediciones de los niveles de
ferritina tienen más alta sensibilidad
La deficiencia de hierro puede ser y especificidad para el diagnóstico de
definida como un valor anormal sobre la deficiencia de hierro en pacientes
531
anémicos. Niveles menores de 10-15 ug/ ANEMIA MACROCÍTICA
dl confirman la anemia por deficiencia La anemia macrocítica puede ser
de hierro. El CDC recomienda el megaloblástica o no megaloblástica. Las
cribado para anemia por deficiencia causas incluyen deficiencia de folatos y
de hierro en mujeres embarazadas y la de vitamina B12 y anemia perniciosa.
suplementación universal del hierro en Causas de anemia no megaloblástica
las embarazadas, excepto en la presencia incluyen el alcoholismo, enfermedad
de ciertos desórdenes genéticos tales hepática, mielodisplasia, anemia
como hemocromatosis. La ingesta aplástica, hipotiroidismo y un aumento
diaria recomendada permitida de hierro en el conteo de reticulocitos. La anemia
durante el embarazo es 27 mg, la cual macrocítica está caracterizada por un
está presente en la mayoría de las MCV>100 fl. Niveles >115 fl son vistos
vitaminas prenatales. en pacientes con déficit de ácido fólico
o vitamina B12. El diagnóstico se puede
En Estados Unidos la prevalencia de
confirmar por medición de niveles de
anemia en el embarazo es de 21.55 por
ácido fólico o vitamina B12 en suero
1.000 mujeres, en negras no hispanas
[1,11].
35.38 x 1.000 mujeres, dos veces más
alta que en blancas no hispanas (18.02 Durante el embarazo los requerimientos
x 1.000 mujeres). La tasa de anemia de ácido fólico aumentan de 50 µg a 400
y deficiencia de hierro en el primer µg/día. El tratamiento de la deficiencia
trimestre es 1.8%, 8.2% en el segundo y de ácido fólico inducida por el embarazo
27.4% en el tercero. [1,2] En mujeres en incluye una dieta rica en ácido fólico
edad reproductiva de todas las razas los y suplementación de hierro y ácido
factores de riesgo para anemia por déficit fólico. El tratamiento con 1 mg de ácido
de hierro incluyen una dieta pobre en fólico administrado oralmente cada día
alimentos ricos en hierro como hígado, produce una buena respuesta. La anemia
carnes rojas, cereales enriquecidos, macrocítica causada por deficiencia
lentejas, fríjoles; una dieta pobre en de vitamina B12 puede encontrarse en
alimentos que ayuden a la absorción de mujeres quienes tienen antecedentes de
hierro como jugo de naranja, cerezas, resección gástrica parcial o total o en
fresas, brócoli, pepinos y una dieta enfermedad de Crohn, en tales casos hay
rica en alimentos que disminuyan la que dar suplementos con vitamina B 12
absorción de hierro como productos de incluso 1.000 µg en caso de gastrectomía
soya, espinacas, café y té. [1,2] total. [11]
532
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Anemias en embarazo
SÍNTOMAS DE ANEMIA en la sensibilidad vibratoria y

propioceptiva, progresando sino
Es posible que las mujeres con anemia se trata a ataxia espástica, por
durante el embarazo no manifiesten desmielinización de los cordones
síntomas claros, a no ser que la cantidad laterales y dorsales de la médula
de glóbulos rojos sea muy baja. A espinal. Pudiendo simular cuadros
continuación, se enumeran los síntomas psiquiátricos: enfermedad de
más comunes de la anemia, sin embargo, Alzheimer, depresiones psicóticas y
cada mujer puede experimentarlos esquizofrenia paranoide (síntomas
de una forma diferente. Los síntomas psiquiátricos con potenciales
generales de la anemia pueden incluir: evocados alterados). Los pacientes
1. Cardiovasculares y respiratorios: con anemia falciforme, presentan un
Los síntomas cardiológicos pueden alto riesgo de padecer ACV, el origen
extenderse desde disnea de esfuerzo, trombótico ocurre a cualquier edad,
taquicardia, hipotensión postural, y el origen hemorrágico se presenta
angor e infarto de miocardio. con mayor frecuencia en la edad
También claudicación, edemas, adulta.
soplos sistólicos e incluso cuadros 3. Cutáneos, mucosas y fáneras:
sincopales. Una dilatación cardiaca Es típica la palidez de la piel y
está casi siempre presente en mucosas, siendo en los individuos
pacientes politransfundidos, ya que a muy pigmentados la observación de
menos que se realice una quelación las conjuntivas, lechos ungueales y
intensa del hierro estos enfermos las líneas de la palma de la mano.
están abocados a una hemosiderosis La piel y mucosas tienen un alto
miocárdica. requerimiento de hierro debido al alto
2. Neurológicos: Cefaleas, acúfenos, recambio y crecimiento por lo que
vértigo, mareo, pérdida de podemos observar: glositis la cual se
concentración, astenia, menor caracteriza por una lengua enrojecida,
tolerancia al frío. Existen otros lisa, brillante y dolorosa debido al
síntomas que son más específicos adelgazamiento del epitelio. Rágades
de la anemia por deficiencia de (estomatitis angular). Estenosis o
vitamina B12 los cuales comienzan membrana esofágica postcricoidea.
con parestesias en dedos de manos Atrofia gástrica. También piel seca,
y pies, junto con alteraciones uñas frágiles y caída del cabello.
533
4. Gastrointestinales: Anorexia, una facie típica y alteración en los
náuseas, estreñimiento o diarrea. huesos malares que determinan una
La atrofia gástrica estará también mala oclusión. En estos enfermos
presente en la anemia perniciosa, una marcada osteoporosis y
e incluso en ancianos, pudiendo adelgazamiento de la cortical,
coexistir la anemia ferropénica y puede predisponerles a fracturas
perniciosa. En caso de coexistir patológicas. En la anemia falciforme
la glositis, úlcera o inflamación es típico el dolor agudo que puede
de la boca, disfagia y déficit de afectar a cualquier parte del cuerpo
hierro estaremos ante el llamado (espalda, tórax, extremidades y
síndrome de Plummer-Vinson o abdomen). Estas crisis de dolor
Patterson-Kelly. En pacientes con pueden favorecerse con el frío, la
talasemia objetivaremos una hepato- deshidratación, por infecciones,
esplenomegalia, por hematopoyesis estrés, menstruación, o consumo
extramedular. Las anemias de alcohol, ya que todo ello parece
hemolíticas inmunes y no inmunes que favorezca la falciformación,
pueden presentar litiasis vesicular produciendo la crisis vaso-oclusiva.
por cálculos de bilirrubinato cálcico. Otra característica de la anemia
5. Genitourinarios: Pérdida de la líbido, falciforme, son las úlceras maleolares
e impotencia. de predominio bilateral, cuya
6. Otros: Un síntoma peculiar y típico patogenia parece estar relacionada
de la deficiencia de hierro severa con las crisis vaso-oclusivas de la
es la pica (ingestión de hierro, microcirculación cutánea.
tierra, almidón, piedrecitas hielo,
Las pacientes embarazadas suelen
etc.), coinoliquia (uñas en cuchara).
quejarse con más frecuencia de palidez
También en caso de anemia
en la piel, los labios, las uñas, las
ferropénica veremos escleras azules,
palmas de las manos o la parte inferior
por transparencia de la coroides,
de los párpados, fatiga, vértigo o mareo,
que parece estar relacionado con
dificultad al respirar, latidos cardíacos
una síntesis anómala de colágeno.
acelerados (taquicardia).
Ante anormalidades óseas pensar
en talasemia como resultado de la DIAGNÓSICO CLINICO
expansión e hipertrofia medular.
Así como el cierre de suturas dando 1. Historia clínica
a. Está la paciente sangrando
534
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Anemias en embarazo
Test Resultado que Resultado que Resultado que

indica anemia indica talasemia indica anemia
por déficit de de enfermedad
hierro crónica
Niveles de hierro Niveles disminuidos Normal Niveles disminuidos
Capacidad de fija- Capacidad aumen- Normal Capacidad disminuida
ción total de hierro tada
Niveles de ferritina Niveles disminuidos Normal Niveles aumentados
Hierro/capacidad Menos de 18% Normal Más de 18%
de fijación total de
hierro
Test bioquímico para diagnóstico de anemia ferropénica [1]
ANEMIA
NORMAL INCIPIENTE SEVERA GRAVE
Transferrina (ug/dl) 330 360 390 410
Saturación transferrina (%) 35 30 <15 <10
Ferritina plasma (ug/l) 100 20 10 <10
Ferritina (ug/dl) 100-115 100 <60 <40
Protoporfirina eritrocitos 30 30 100 200
(ug/dl)
Eritroblastos Médula Ósea (%) 40-60 40 <20 <10
Absorción del Fe (%) 5-10 (1.0-1.5 10-15 15-20 20 (3.4
mg/día) mg/día)
Glóbulos rojos Normal Normal Normal Micro- Microcitos
citos hipocrómicos
Secuencia de la anemina ferropénica
L.A. Malgor Farmacología. Medicina. UNNE
535
b. ¿Hay evidencia de hemólisis? a. Hemograma completo con volúmenes
c. Síntomas que presenta la paciente. corpusculares. Plaquetas, conteo de
d. ¿Es una anemia reciente, subaguda o reticulocitos, RDW (volumen de
crónica? distribución medio eritrocitario).
e. ¿Hay historia familiar de la anemia? ¿Hay pancitopenia?
Drepanocitosis, talasemias, otras b. Evaluación para deficiencia de hierro:
hemoglobinopatías. volúmenes corpusculares, hierro
f. Ingesta de medicamentos: ASA, plasmático, capacidad de fijación de
AINES, alcohol. hierro (transferrina), saturación de
g. Historia de transfusiones, transferrina y ferritina.
enfermedades hepáticas. c. Evaluación de hemólisis: conteo
h. Hay supresión de la médula ósea de reticulocitos, LDH, bilirrubina
i. ¿Tiene la paciente déficit de hierro? indirecta, reducción en la
¿Por qué? concentración de haptoglobina
j. ¿Tiene la paciente déficit de ácido sérica.
fólico o vitamina B12? ¿Por qué? d. Exámenes de médula ósea en
2. Examen físico caso que se sospeche enfermedad
a. Signos de compromiso linfoproliferativa. [19]
sistémico: taquicardia, disnea,
El fin es la determinación de la
fiebre, hipotensión postural,
posible etiología para poder realizar
ictericia, palidez, lifadenopatías,
el tratamiento más adecuado, como
hepatoesplenomegalia, dolores óseos
en la mujer embarazada la causa más
especialmente sobre el esternón
frecuente es la anemia ferropénica, en la
(puede deberse a expansión de la
siguiente tabla tenemos el resultado de
médula ósea por enfermedades
los test más utilizados.
infiltrativas como una leucemia
mieloide crónica, lesiones líticas en MANEJO
caso de mieloma múltiple).
b. Petequias, trombocitopenia, Tratamiento lento: Una vez diagnosticada
equimosis, otros signos de sangrado la presencia de anemia usualmente
debido a anormalidades de la utilizamos preparaciones ferrosas de
coagulación. administración por vía oral en dosis un
3. Laboratorios poco más altas que la dosis rutinaria
preventiva. La mayor parte de las
536
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Anemias en embarazo
pacientes son manejadas de esta forma si Las transfusiones sanguíneas deben ser
se hace el diagnóstico precozmente, los evitadas debido al riesgo considerable
valores de hemoglobina son superiores de las mismas tales como infecciones,
a 8.5 gr, la paciente es asintomática o la riesgo de transfusiones incorrectas,
fecha del parto no está muy cercana. reacciones a la transfusión e impacto
negativo en el sistema inmune. [5,6]
Tratamiento rápido: en casos de anemia
con valores menores a 8.5 gr. y en Alternativas de manejo incluyen el uso
presencia de pacientes sintomáticas de hierro parenteral y eritropoyetina
o con fechas de parto muy cercanas recombinante; el hierro parenteral
escogemos tratamientos rápidos que tiene varias ventajas porque tiene bajas
pueden incluir el uso de hierro por vía propiedades alergénicas con una baja
intramuscular, intravenosa. incidencia de efectos adversos severos
como reacciones anfilácticas. [5,6]
Tratamiento inmediato: En casos de
anemia severa en donde se recurre a El hierro oral provee usualmente
la necesidad de transfusiones (casi seguridad y efectividad en la restauración
siempre en pacientes sintomáticas con del hierro en pacientes con déficit de
valores <7 gr), especialmente si nos hierro. El hierro no se absorbe en el
encontramos en la fecha del parto o de la estomago y es mejor absorbido desde
cesárea. Posteriormente la paciente debe el duodeno hasta el yeyuno proximal.
consumir suplementos de hierro para Un número de factores pueden inhibir
corregir su déficit de hierro circulante la absorción de las sales de hierro,
y llenar sus depósitos para evitar la incluyendo el uso de antiácidos,
recurrencia de la anemia. antibióticos como las quinolonas y las
tetraciclinas no indicadas durante el
Las opciones terapéuticas de la anemia embarazo. Las sales de hierro no deben
por deficiencia de hierro en el embarazo ser ingeridas con las comidas porque los
fueron la administración oral de fosfatos, y tanatos encontrados en las
hierro o en casos de anemia severa la comidas se unen al hierro e impiden su
administración de transfusión sanguínea. absorción. El hierro debe tomarse 2 horas
El hierro oral en casos de anemia severa después y 4 horas antes de la ingestión
tiene efectividad limitada debido de antiácidos. El ácido ascórbico mejora
a varios efectos adversos, limitada la absorción del hierro. [11.12] El hierro
absorción intestinal y biodisponibilidad. aminoquelado y polimaltosado se
537
PREPARACIÓN DOSIS
Fumarato ferroso 106 mg hierro elemental por 325 mg tab
Sulfato ferroso 65 mg hierro elemental por 325 mg tab
Gluconato ferroso 34 mg hierro elemental por 300 mg tab
Hierro dextrosado 50 mg hierro elemental por mL IM o IV
Gluconato férrico 12.5 mg hierro por mL, IV solamente
Hierro sucrosado 20 mg hierro por mL, IV solamente
Tabla Suplementos de hierro [1, 11]
538
TERCERA PARTE
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Anemias en embarazo
absorbe en forma eficiente y tiene una necesita reponer más rápidamente los
alta biodisponibilidad después de ser niveles de hemoglobina. Existen 4 tipos
absorbido y no produce efectos adversos, de preparaciones para tal fin: hierro
por lo tanto, se presenta como un agente dextrano IM o IV que contiene 50 mg
terapéutico de gran valor sin diferencias de hierro elemental por ml, reacciones
significativas en su eficacia con relación locales incluyen dolor, necrosis
al sulfato ferroso. [20] muscular, flebitis en vasos adyacentes,
reacciones anafilácticas ocurren en el 1%
Un gran número de preparaciones de los pacientes, fiebre, urticaria, edema
con hierro están disponibles para el en pacientes con artritis reumatoide;
tratamiento de la anemia por deficiencia complejo gluconato férrico solo para
de hierro, algunos contienen otros uso IV, se puede usar 125 mg diluido en
minerales y vitaminas. 100 cc de SSN 0.9% pasando en 30-60
La recomendación de dosis diaria para el min a una tasa de 12.5 mg/min, presenta
tratamiento de deficiencia de hierro esta menos reacciones anafilácticas que el
en el rango de 150-200 mg/día de hierro hierro dextran; hierro sucrosa (Venofer
elemental, no hay evidencia que una 20 mg hierro/ml) para uso IV, parece
preparación de hierro sea más efectiva ser seguro; carboximaltosa férrico
que otra [11]. (Europa) dosis única de 1.000 mg de
hierro elemental por semana en infusión
La recomendación sobre el tiempo de de 15 minutos.[14,15,16,17]
tratamiento es seguirlo hasta seis meses
después de recuperados los niveles Cálculo de la dosis:
normales de hemoglobina, con el fin de
llenar los depósitos de hierro. [11, 12,13] Información requerida:
• Peso corporal (Kg)
En la siguiente tabla están los • Concentración de hemoglobina
suplementos de hierro disponibles: • Concentración de hierro elemental
en los productos parenterales (mg/
TERAPIA PARENTERAL CON ml)= C
HIERRO • Déficit de Hierro en Hb= peso
El hierro se puede colocar por vía corporal x (14-Hb) x 2.145
parenteral ya sea IM o IV. La vía • Volumen de producto requerido=
parenteral se suele usar cuando se peso corporal x (14–Hb) x 2.145 /C
539
• Ejemplo: mujer de 60 Kg con Hb de mala absorción, pérdida sanguínea.
8 g/dl, vamos a usar hierro sucrosado (nivel de evidencia C)
(C=29 mg de hierro elemental/ml). 2. La evaluación de la paciente
Tenemos un déficit de hierro en embarazada con anemia leve a
hemoglobina de 60 x (14-8) x 2.145= moderada debe incluir una historia
772 mg de hierro. El volumen clínica completa, examen físico,
necesario de hierro sucrosado es 60 mediciones sanguíneas de globulos
x (14-8) x 2.145/20= 38.6 ml. [11] rojos, niveles de hierro en suero y
niveles de ferritina, extendido de
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA sangre periférica en caso de sospecha
Para los pacientes quienes están de anemia hemolítica o enfermedad
inestables hemodinámicamente por parasitaria. Electroforesis de
sangrado activo o con anemia severa hemoglobina en ciertos grupos
por déficit de hierro se pueden usar étnicos.
glóbulos. Cada unidad de 300 cc En pacientes sin evidencia de otras causas
de células empaquetadas contiene de la anemia se podría iniciar tratamiento
alrededor de 200 ml de células rojas y empírico con hierro hasta obtener los
200 mg de hierro en la forma de heme resultados. Cuando una paciente con
de hemoglobina. La transfusión de 1 anemia ingiere una adecuada terapia
U de glóbulos rojos empacados en un con hierro, los reticulocitos pueden
adulto sube aproximadamente en 1 g la ser observados 7-10 días después de
Hb. Las transfusiones sanguíneas deben iniciar la terapia con hierro, seguido
ser individualizadas. [17, 18] de un incremento de los niveles de
hemoglobina-hematocrito en semanas
CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y posteriores. La falla en la respuesta a
RECOMENDACIONES la terapia con hierro puede sugerir un
1. A todas las embarazadas se les debe diagnóstico incorrecto, enfermedades
realizar cribado para anemia, y las coexistentes, mala absorción (tabletas
que tienen déficit de hierro deben acción entérica, uso concomitante de
ser tratadas con suplementación antiácidos, otras), pérdidas sanguíneas.
de hierro, además de las vitaminas
del control prenatal. La falla a la 3. En pacientes embarazadas no
respuesta al hierro debe sugerir anémicas la suplementación con
la investigación de otras posibles hierro disminuye la prevalencia de
causas, enfermedades coexistentes, anemia materna en el parto. Hay poca
540
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Anemias en embarazo
evidencia que la suplementación con 6. El hierro parenteral es usado en raros

hierro resulte en morbilidad más allá pacientes que no pueden tolerar el
de los síntomas gastrointestinales, hierro por vía oral. Los pacientes con
excepto en pacientes con síndrome de mala absorción y déficit
hemocromatosis o ciertos desórdenes severo de hierro pueden beneficiarse
genéticos. de la terapia parenteral. Reacciones
4. Las transfusiones sanguíneas están anafilácticas han sido reportadas en
indicadas en caso de hipovolemia por el 1% de pacientes que reciben hierro
pérdida aguda de sangre. La mayoría parenteral. [3,4]
de los diagnósticos asociados con 7. Suplementación con hierro disminuye
transfusiones son trauma causado la prevalencia de anemia materna al
por parto instrumentado, atonía parto. (nivel evidencia A)
uterina, placenta previa, retención de 8. La deficiencia de hierro durante el
productos de la concepción, abruptio embarazo ha sido asociada con un
de placenta, coagulopatía (síndrome incremento del riesgo de bajo peso al
de Hellp), la presencia de cualquiera nacer, parto pretérmino y mortalidad
de estos diagnósticos indica una perinatal. Anemia severa con niveles
transfusión en caso en signos de de hemoglobina <6 gm/dl han sido
inestabilidad hemodinámica. [10] asociados con anormalidad de la
5. Anemia severa con hemoglobina oxigenación fetal, resultando en
materna menor de seis ha sido frecuencia cardiaca fetal no reactiva,
asociada con anormalidad de la disminución del volumen del
oxigenación fetal, resultando en líquido amniótico, vasodilatación y
pruebas no reactivas en el monitoreo muerte fetal. La transfusión debe ser
fetal, además disminuye el volumen considerada en caso de indicación
de liquido amniótico, que se ha fetal (nivel evidencia B).
asociado a vasodilatación cerebral y
muerte fetal.[10]
541
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543
Las pacientes embarazadas críticamente los nuestros, la mortalidad materna nos

enfermas representan un reto para todo es muy familiar a los que atendemos
el equipo de salud, principalmente cuidados obstétricos críticos.
por que los cambios fisiológicos y
anatómicos presentes requiere de un El ginecólogo-obstetra, se enfrenta a las
adiestramiento, pues son diferente al situaciones más estresantes de su vida
resto de la población, además debemos profesional cuando atiende urgencias
dar atención simultánea a dos pacientes obstétricas. Ya que en poco tiempo y en
(madre y feto). Por otro lado hay nuestros países con pocos medios, debe
patologías que son exclusivas de la hacer un diagnóstico preciso y dar un
mujer embarazada o puérpera como lo es manejo óptimo para salvar la vida a dos
la preeclampsia-eclampsia, síndrome de seres humanos.
Hellp, el desprendimiento de placenta,
embolismo de líquido amniótico. En este capítulo desarrollaremos
algunas patologías que ameritan una
Cuando una mujer embarazada llega atención urgente o un cuidado crítico,
a un servicio de urgencias generales u obviamente en cada capítulo de esas
obstétricas en situación grave, aparecen patologías el tema se desarrollará a
dudas de actuación y para resolverlas mayor profundidad. Haremos énfasis en
debemos tener protocolos de atención la atención y manejo crítico.
que permitan dar la mejor y más rápida
atención a dicha paciente. En muchas CONCEPTOS
ocasiones la vida del binomio madre- Según el factor tiempo podemos definir
hijo depende de la atención inicial dos conceptos básicos de atención.
brindada, atención que requiere de un
diagnóstico correcto y de un manejo 1. Emergencia: Situación de aparición
adecuado y urgente. En los países de brusca que conlleva un riesgo vital
primer mundo o industrializados la para la madre, el feto o para ambos,
mortalidad materna es baja, en cambio que requiere de asistencia inmediata
en los países no desarrollados como que debe ser en minutos. Esta
545
situación obliga a poner en marcha integrarse neonatólogos, anestesiólogos,
recursos y medios especiales para internistas y otros especialistas afines a
prevenir muerte o complicaciones dichas complicaciones.
muy serias. Ejemplo: eclampsia,
ruptura uterina. MORTALIDAD MATERNA
2. Urgencia: Situación de inicio rápido
Aunque en ciertos ambientes la mortalidad
pero no brusco, que requiere de
materna es una verdadera rareza, en
asistencia rápida pero que puede ser
otros es un evento que cualquier mujer
de horas. Como por ejemplo: hígado
puede tener, fruto de complicaciones
graso agudo del embarazo, ruptura
inesperadas e impredecibles durante el
prematura de membranas.
embarazo, el parto e inmediatamente
Unidad de cuidados críticos obstétricos: después del parto. En la mayoría de
Las maternidades de hoy en día deben países desarrollados aunque la atención
contar con una unidad de cuidados de alta calidad a la casi totalidad de las
críticos obstétricos o cuidados especiales embarazadas ha hecho que la mortalidad
de ginecología y obstetricia donde se materna sea, como se ha mencionado,
brinde atención médica especializada un hecho esporádico, con frecuencia es
a pacientes que así lo ameriten. Esta mucho más frecuentes en los países en
unidad debe estar equipada con los desarrollo.
recursos necesarios para atender dichas
pacientes, y contar con recursos humanos, Hoy en día existe una falta de datos
físicos, económicos, tecnológicos, confiables sobre las defunciones
medicamentos, suministros y otros. La maternas lo cual, como es obvio, amenaza
unidad debe contar además, con médicos el control de las tendencias con el
capacitados para la atención de dichas transcurso del tiempo, y con ello aparece
pacientes y estamos convencidos que la dificultad de una correcta planificación.
deben ser dirigidos por un ginecólogo En la mayoría de los países en vías de
obstetra capacitado en cuidados desarrollo, las defunciones maternas
críticos, enfermeras y todo su grupo son subregistradas o se clasifican mal, y
capacitado para atender en esta área. los registros de estadísticas vitales son
Por dicha unidad deben pasar rotando ineficientes. La mortalidad materna es el
estudiantes, médicos internos, médicos indicador de salud que presenta mayores
residentes de ginecología-obstetricia y disparidades entre países desarrollados
otras especialidades. Obviamente deben y países en desarrollo. Así, las mujeres
546
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
que habitan en el África subsahariana, Para poder reducir la mortalidad materna,

tienen una probabilidad de 1:16 de morir cualquier intervención propuesta debe
durante el embarazo y el parto, lo que finalmente:
contrasta con la probabilidad de 1:2.800
1) Reducir las posibilidades de
para las mujeres que viven en países
embarazarse
desarrollados. Para entender mejor la
2) Reducir las posibilidades que la
magnitud del problema puede decirse
mujer embarazada experimente
que, cada año mueren unas 600.000
graves complicaciones durante el
mujeres por problemas asociados al
embarazo o parto
embarazo, parto o puerperio, y cerca
3) Reducir las posibilidades de muerte
del 99% son en países subdesarrollados.
entre mujeres que experimenten
Las causas de mortalidad materna,
complicaciones.
en los países desarrollados, difieren
sustancialmente de los países en vías Reducir la incidencia de complicaciones
de desarrollo. En nuestros países entre mujeres embarazadas ha sido
las principales causas de muertes siempre el foco de los programas de
maternas son preeclampsia-eclampsia, salud materna. Cabe pensar que, si las
hemorragias e infecciones. Debemos complicaciones obstétricas no pueden
tener presente que muchas muertes son prevenirse, tal vez el tratamiento
atribuidas a abortos en donde la cusa temprano y precoz de enfermedades
final puede ser una hemorragia o una durante el embarazo, sea la solución.
infección. Sin embargo, esto tampoco parece ser
efectivo. Es importante recordar que
Es una realidad de que en las sociedades mujeres mueren en los hospitales. La
en las que la mortalidad materna es alta provisión de cuidados obstétricos de
existen generalmente también muchos emergencia depende de un número
otros problemas concomitantes, que de de factores, incluyendo el número de
por sí ya condicionan un incremento de la personal capacitado, disponibilidad
mortalidad: pobreza, analfabetismo, bajo de medicamentos y suministros, y la
estatus de la mujer, higiene y nutrición condición general de la instalación.
deficiente, transporte deficiente,
servicios médicos inadecuados. Es HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
posible que si resolviéramos todos estos
problemas, la mortalidad materna se Se define la hemorragia obstétrica grave
reduciría sustancialmente. como la perdida sanguínea mayor de
547
500 ml después de un parto y de 1000 ocurren actualmente y de estas el
ml después de una cesárea, debido a lo 95% ocurren en países en desarrollo.
difícil de realizar esta cuantificación, Todo esto ocurre a pesar de que hay
volviéndose muy subjetiva, también se formas efectivas de prevenir y tratar la
propuso incluir los casos que presentan hemorragia post parto. Se estima que
una descompensación hemodinámica la incidencia mundial anual es de 10.5
rápida consecutiva al parto o cesárea de los partos de recién nacidos vivos, lo
y que necesitan una transfusión o que representa 14 millones de mujeres.
complicaciones como desprendimiento
prematuro de placenta. Haremos Los desgarros o laceraciones del
énfasis en las hemorragias post parto, ya tracto genital contribuyen con el 6%.
que las ocurridas durante el embarazo La retención de restos placentarios o
son discutidas por la complicación del membranosos son causa de 3-4% de
embarazo. las hemorragias post parto. En menor
cuantía las discrasias sanguíneas pueden
Dependiendo del momento en que ocurre ser causa de hemorragia post parto. La
se clasifica en: hemorragia post parto placenta acreta cuya incidencia se estima
temprana si esta ocurre en las primeras 1:2.500 a 1:10.274 partos representa una
24 horas del parto y se subdivide en de las formas graves y fatales de esta
inmediata que es aquella que ocurre en patología.
la primera hora y mediata la que ocurre
de una a veinticuatro horas post parto. La hemorragia representa la primera
La tardía ocurre después de las primeras causa de muerte materna a nivel global,
24 horas del parto hasta las seis semanas por ese motivo múltiples organismos han
post parto. La atonía uterina: ocurre en el desarrollado iniciativas para reducir en
2-8% de los partos y representa el 90% forma importante esta causa de muerte
de las causas de hemorragia post parto. materna que en la mayoría de los casos
La atonía o inercia uterina consiste en la es prevenible.
falta de contracción del músculo uterino El manejo de la paciente con hemorragia
gestante después del alumbramiento. post parto comienza con la identificación
del problema. Hacemos evidente la
La hemorragia post parto es la causa
pérdida sanguínea importante y como
más común de muerte materna en
primera medida debemos palpar el
todo el mundo, es responsable de más
abdomen buscando el tamaño y grado de
del 25% de las muertes maternas que
contracción del útero, de confirmar la
548
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
sospecha de atonía, debemos iniciar de extracción manual de la placenta, y

forma inmediata su estimulación a través además la aplicación de medicamentos
de masaje, así como la administración uterotónicos. Obviamente existen
de sangre, cristaloides y coloides, de indicciones quirúrgicas dependiendo del
manera que se repongan los volúmenes caso y del fracaso de las otras maniobras
perdidos de acuerdo a la estimación de o del uso de medicamentos.
las perdidas.
A continuación se presentan los
La secuencia de manejo que presentamos medicamentos que han sido utilizados en
es una guía donde muchas medidas se forma convencional para el manejo de la
tomarán simultáneamente con el equipo hemorragia post parto y algunas de sus
de salud para el cumplimiento gradual y características principales. Algunos han
progresivo de las indicaciones a cumplir sido sustituidos en muchos hospitales
hasta obtener la respuesta adecuada, que pero en otros todavía forman parte del
será el control de la hemorragia. cuadro básico.
Insistimos en el hecho de que el manejo METIL ERGONOVINA (Metergin):
inicial a este problema debería de ser Prestación: Ampollas de 0.2 mg, dosis
preventivo y este se debe hacer con efectiva: 0.2 mg. Vía de administración:
medicamentos útero tónico de acuerdo a Endovenosa o Intramuscular. Efectos
la disponibilidad en los diferentes países. colaterales principales: Hipertensión
En la mayoría de los casos se puede arterial, lo que se vuelve una
hacer con costos bajos y márgenes de contraindicación además del asma y
seguridad aceptables aun en la atención síndrome de Reynaud.
extrahospitalaria del parto; en ocasiones
se hace prevención en las pacientes OXITOCINA (Sintocynon):
que tienen factores de riesgo como los Presentación: Ampollas con 5 unidades.
ya señalados, pero no se hace con las Vida media 4-10 minutos; dosis efectiva:
mujeres que son de bajo riesgo y es allí Intramuscular 10 unidades, endovenosa:
donde aparecen los casos de muerte 20 unidades en goteo continuo. Ha sido el
materna. medicamento más utilizado en el manejo
y la prevención de la hemorragia post
Existen una serie de maniobras que parto, especialmente en las pacientes
se pueden hacer en estos casos como sometidas a cesárea donde casi siempre
son: masaje uterino, exploración se indica de forma rutinaria después de
digital del útero, compresión uterina, la extracción del recién nacido.
549
MISOPROSTOL (Cytotec): Las heridas operatorias se clasifican
Presentación: tabletas de 200 en limpias (no contaminación
microgramos, dosis más usadas: Rectal: presente), limpias-contaminadas (hay
800–1.000 microgramos, oral: 400-600 contaminantes pero no signos de
microgramos. Efectos colaterales: fiebre infección), contaminada (hay signos
>38º y temblores. El misoprostol ha francos de infección) y sucias (presencia
sido utilizado con éxito para el manejo de pus y necrosis de tejidos). La tasa de
de la hemorragia obstétrica, pero a nivel infección en heridas limpias es del 1-
latinoamericano no está disponible en 2%, 10% en las limpias-contaminadas,
todos los hospitales debido a que los del 20% en las contaminadas y del 30%
costos son mayores. Además no es mejor en las sucias.
que la oxitocina, sin embargo sería el
segundo en elección. Los factores de riesgo para la infección
operatoria son la obesidad materna, la
CARBETOCINA (Lonactene): diabetes mellitus, uso de monitoreo fetal
Análogo sintético de la oxitocina. Vida interno, tactos vaginales frecuentes,
media de 42 minutos, se fija a los duración de la labor de parto, ruptura
receptores de oxitocina. Efectividad: prematura de membranas, presencia
inicio de las contracciones 2 minutos, de corioamnionitis y endometritis
la duración del efecto equivale a postoperatoria
una infusión de oxitocina por 16
horas. Presentación: Ampolla con Clínica. Las infecciones de herida se
100 microgramos en 1cc, dosis: 100 hacen evidentes hasta después del tercer
microgramos endovenoso lento en 1 día postoperatorio. Podemos encontrar
minuto (diluir en 10 cc). Seguridad una celulitis difusa, fiebre, drenaje
similar a la oxitocina; parece ser el más serosanguinolento, eritema leve. De no
prometedor. Tiene un costo elevado al tratarse la herida se indura, el eritema
compararlo con los otros. empeora y el dolor es mayor. La secreción
se torna purulenta con fetidez y puede
INFECCIONES existir fiebre sostenida. Se recomienda
La infección de la herida quirúrgica es la toma de muestra para gram y cultivo.
relativamente frecuente (3-15%), con La ecografía de pared abdominal puede
una media del 6%. El uso de antibióticos poner en manifiesto una colección de la
profilácticos reduce esta incidencia a misma, la profundidad de la infección y
2%. la integridad de la fascia.
550
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Tratamiento y prevención. Existen Aborto séptico: pérdida de la gestación

tres elementos fundamentales para la que cursa con datos de infección (fiebre,
prevención de infecciones de la herida: leucocitosis, tejido ovular fétido). En
uso de antibióticos profilácticos, buena el 80% de los casos la infección es
preparación de la piel, adecuada técnica leve y queda localizada en la decidua.
quirúrgica. El uso de 2 gramos de Los organismos implicados suelen ser
ampicilina o una cefalosporina de endógenos y con mayor frecuencia
primera generación es adecuada para uso estreptococos anaerobios, estafilococos
como profilaxis. Esta se administra al o escherichia coli. En el 15% de los casos
momento de pinzar el cordón umbilical es grave, afectando al miometrio y puede
y se repite otra dosis si la cirugía se extenderse hasta llegar a las trompas.
prolonga más allá de 90 minutos. Si la infección se disemina desde el
cérvix puede afectar al parametrio o
El tratamiento de la infección de la a los tejidos celulares pélvicos. En el
herida es la apertura y el desbridamiento. 5% de los casos existe una peritonitis
Pueden utilizarse antibióticos como generalizada que se debe a la liberación
penicilina, cefalosporinas, eritromicina de endotoxinas por E. coli o clostridiun
o cloranfenicol. Permanecer con welchii y se denomina choque. En
curaciones dos veces por día con el uso estos casos de infección intrauterina es
de soluciones antisépticas sobre bordes importante darle una adecuada cobertura
de herida. El cierre oportuno de la herida de antibióticos de amplio espectro y uno
es importante para obtener una adecuada eficaz contra anaerobios.
cicatrización de la misma.
Infección intra-amniótica: La infección
El abordaje y tratamiento no adecuado intra-amniótica o corioamnionitis es
puede tener como desenlace una fascitis definida clínicamente como un cuadro
necrotizante. Los regímenes antibióticos que incluye temperatura mayor a 38ºC
para su tratamiento son: clindamicina y más dos de los siguientes hallazgos:
más un aminoglucósido, metronidazol taquicardia materna superior a 100 latidos
más aminoglucósido, cefoxitina, por minutos, taquicardia fetal mayor a
cefalosporinas de tercera generación o 160 latidos por minutos, sensibilidad
imipenem, penicilinas de amplia acción uterina, descarga transcervical mal
(piperacilina o mezlocilina). oliente, conteo de leucocitos mayor a
15.000/mm3 (sin uso de corticoides).
551
La corioamnionitis es frecuente en año mueren unas 50.000 mujeres por
embarazos con ruptura prematura de causas relacionadas a la hipertensión,
membranas, sin embargo la frecuencia lastimosamente entre el 95-97% de esas
varía según la edad gestacional. Se muertes se observan en pacientes no
considera que en embarazos mayores de desarrollados. Además la preeclampsia
34 semanas la frecuencia oscila entre 5 eclampsia afecta tanto a la madre como a
y 10%. La infección clínica del espacio su hijo, de hecho la preeclampsia es una
intra-amniótico es una indicación para de las principales causa de prematuridad
la administración de antibióticos y la y mortalidad neonatal.
interrupción inmediata del embarazo. La
infección inicialmente conlleva a que el Definimos eclampsia cuando una
útero rechace dicho proceso patológico paciente con trastorno hipertensivo del
a través de la labor de parto, sin embarazo sin patología neurológica
embargo la concentración de citokinas o o alteraciones vasculares cerebrales
endotoxinas alcanza un punto en la cual conocidas presenta una convulsión. La
la función miometrial se compromete. eclampsia se puede presentar durante
La muerte fetal, la sepsis materna e el embarazo, el parto o el puerperio.
incluso la muerte materna son siempre En países desarrollados la eclampsia es
posibles ante tal complicación. rara, se describe un caso por cada 2.000
nacimientos, sin embargo en los países
PREECLAMPIA-ECLAMPSIA no desarrollados se asocia una eclampsia
por cada 100 a 1.700 nacimientos. En
Los trastornos o desordenes las pacientes con eclampsia podemos
hipertensivos del embarazo son un encontrar diferentes niveles de
grupo de complicaciones asociadas hipertensión. Se describe hipertensión
al embarazo y se dividen en cinco severa en cerca del 50% de los casos de
subgrupos dependiendo de características eclampsia, hipertensión leve entre el 30-
particulares. La preeclampsia y eclampsia 60% de los casos, y además cerca de un
se observa con una frecuencia que varía 15% de las pacientes pueden mantener
entre 2 y 10% de todos los embarazos; la presión arterial dentro de los niveles
además es una de las tres principales normales al momento de la convulsión.
causas de muerte materna a lo largo de
todo el mundo y en América Latina es El síndrome de Hellp es una complicación
la principal causa de muerte materna. de los trastornos hipertensivos del
Se estima que a nivel mundial cada embarazo, principalmente observado
552
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
en pacientes con preeclampsia para la madre y el feto, evitando caídas

severa y eclampsia; sin embargo se bruscas. Actualmente no hay evidencia
puede diagnosticar en pacientes con de cual antihipertensivo es mejor. Se
preeclampsia agregada y en mujeres decide iniciar los antihipertensivos
con hipertensión gestacional. Esta cuando la presión sistólica es ≥ 160
complicación de la preeclampsia- mm Hg o cuando la diastólica es ≥ 110
eclampsia en donde existe una mm Hg. El objetivo es mantener una
anemias hemolítica micoangiopática se presión diastólica entre 90-100 mm Hg
caracteriza por la presencia de hemólisis pues presiones más bajas representan
intravascular (H), elevación de las riesgo fetal, por la posible disminución
enzimas hepáticas (EL) y descenso del del flujo útero placentario y riesgos
conteo plaquetario (LP). cerebrales maternos.
Manejo: Después del diagnóstico del Los antihipertensivos más usados en

trastorno hipertensivo del embarazo, el nuestro medio son: la hidralazina a razón
tratamiento subsiguiente dependerá de de 5 mg intravenoso cada 15 minutos y
los resultados de la evaluación inicial se repite si es necesario por tres a cinco
materna y fetal, sin embargo el tratamiento veces, en caso de no tener hidralazina
definitivo es el parto (nacimiento); el o no haber respuesta se recomienda
cual es lo más apropiado para la madre, labetalol a razón de 20 mg intravenoso
pero para un feto prematuro puede ser la y si no hay disminución adecuada de la
peor conducta. El manejo de la paciente presión arterial se dobla la dosis a los
con preeclampsia-eclampsia lo podemos 10-20 minutos luego y de ser necesario
dividir en tres objetivos básicos: esta última dosis se puede repetir tres
veces.
1. El manejo de las crisis hipertensivas
2. Evitar o tratar las convulsiones
En caso de no tener hidralazina ni
3. El manejo de la hipovolemia de ser
labetalol se recurre a la nifedipina
necesario.
por vía sublingual u oral a dosis de
En la hipertensión severa (tensión arterial 10 mg cada 15 a 30 minutos hasta
sistólica >160 mm Hg y diastólica >110 cinco dosis. Con nuestra experiencia
mm Hg) no hay dudad sobre la utilidad podemos afirmar que el 100% de las
de los antihipertensivos. El objetivo pacientes con preeclampsia-eclampsia
es realizar una pequeña reducción en y crisis hipertensivas responden a estos
la presión sanguínea a niveles seguros medicamentos. Existen una serie de
553
medicamentos que se han usado como convulsiones de una paciente con
antihipertensivos, sin embargo le trastorno hipertensivo del embarazo. La
evidencia actual sugiere no usarlos por dosis de impregnación debe ser de 4 a
sus efectos secundarios o por su poca 6 gramos diluidos en solución salina,
utilidad. Forman parte de este grupo lactato ringer o dextrosa en agua y la
el sulfato de magnesio, la nimodipina, dosis de mantenimiento debe oscilar
ketanserine, diazóxido y clorpromazina. entre 1 y 3 gramos intravenosos a dosis
Un medicamento que requiere de más continua por 24 horas post parto o post
investigaciones es el urapidil. última convulsión.
En cuanto a la prevención y tratamiento HÍGADO GRASO AGUDO DEL

de las convulsiones en la preeclampsia EMBARAZO
severa, definitivamente el sulfato de
magnesio es el mejor medicamento (Ver capítulo de enfermedades
existente y probado para evitar las hepáticas)
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
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556
Diagnóstico y manejo de lesiones
premalignas de cérvix en el embarazo
INTRODUCCIÓN un adoctrinamiento previo, indicándole
La citología vaginal, se realiza como que el estudio no afectará la evolución
parte de una valoración ginecológica del embarazo ni al producto de la
de rutina, es el examen más efectivo que concepción.
existe para cribado y la detección de
Los cambios fisiológicos que ocurren
lesiones intraepiteliales (LIE) y cáncer
durante el embarazo también afectan
de cérvix. Las mujeres que están o han
al cérvix y deben ser tenidos en cuenta
estado sexualmente activas o que han
para no caer en errores de interpretación
llegado a los 18 años, deben hacerse el
durante la valoración de las imágenes
examen citológico anual, a menos que su
colposcópicas.[1] Esto obliga al
médico lo sugiera más frecuentemente
colposcopista a familiarizarse con un
si se encuentra en un grupo de alto
grupo de imágenes propias y normales
riesgo. Desde 1.940, el porcentaje de
durante la gestación.
muertes en mujeres con cáncer cervical
ha decrecido un 70% y en gran parte El examen colposcópico durante
se atribuye a que muchas mujeres se el embarazo se efectúa en forma
sometieron a una citología. similar que en la no embarazada. Sin
embargo, se deben tener en cuenta
El embarazo no contraindica la toma
algunas consideraciones como la
de la citología y se presenta como
hipervascularización, edema e hipertrofia
una posibilidad para el cribado y
inducidos por las modificaciones
adoctrinamiento de la paciente en la
fisiológicas del embarazo.
prevención de las lesiones intraepiteliales
y sobre los diferentes factores de riesgo Estos cambios fisiológicos suelen afectar
del cáncer de cérvix. el epitelio escamoso, epitelio glandular
y el estroma. Imagen 1.
El examen colposcópico está indicado
en aquellas pacientes con citología En el transcurso del embarazo los
anormal; puede ocasionar intranquilidad estrógenos estimulan el metabolismo de
en el paciente, por lo que debe hacerse las capas basales y la síntesis de DNA
557
Imagen 1. Ectopia hipertrófica del Imagen 2. Hiperplasia glandular y
embarazo vascular
Imagen 3. Reacción decidual del

estroma
558
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
del epitelio escamoso y la progesterona Los cambios citológicos, la metaplasia

inhiben la maduración celular. Esto se inmadura y el infiltrado inflamatorio
traduce en hiperactividad de las capas inducidos por el embarazo pueden
basales manifiesta por un aumento en el influir a informes citológicos erróneos
número de mitosis, presencia de células sospechosos y también podrían llevar
poco diferenciadas en la capa intermedia a interpretar los cambios citológicos
y superficial y aumento del grosor del displásicos como propios del embarazo
epitelio. e informes citológicos negativos.
En el estroma observamos aumento de El edema y la hipervascularización

la vascularización, edema, infiltración pueden modificar el contorno de
inflamatoria y la llamada reacción imágenes de la zona de reepitelización
decidual. La hiperplasia e hipertrofia anómala, haciéndoles perder su nitidez.
vascular acompañados de edema Los fenómenos de hiperplasia basal
por trasudación serosa extravascular pueden inducir a zonas blanquecinas y a
producen un incremento progresivo diagnósticos errados de sospecha. [1].
del cérvix pudiendo llegar a triplicar su
volumen. Además, estos cambios afectan El ectropión cervical debido a la
igualmente a la vagina produciendo hipertrofia e hiperplasia glandular suele
hipertrofia, hiperplasia y edema que adquirir un aspecto burdo y adquirir
se manifiestan en el incremento del un patrón vascular sospechoso; es
flujo y que dificulta la visualización del posible observar patrones de punteados
cérvix y fondos de sacos, obligando al y mosaicos finos dentro de zonas
colposcopista a utilizar espéculos de acetoblancas de metaplasia fisiológica
valvas anchas y largas y el empleo de e interpretarse erróneamente como
separadores laterales, para mejorar la imágenes sospechosas de malignidad.
visualización de éstas estructuras. Igualmente suele ocurrir cuando
la reacción decidual del estroma
En el componente glandular se observa es acompañada con cambios de
hiperplasia glandular manifiesta por el hipervascularización y edema. La
incremento en el número de glándulas; deciduosis es la lesión colposcópica
hipertrofia glandular manifiesta por el más específica de la gestación y debe ser
incremento del tamaño de las glándulas reconocida por el colposcopista ya que su
e hiperplasia del epitelio que recubre las forma ulcerada puede producir pequeñas
glándulas. Imagen 2 metrorragias y podrían ser interpretadas
559
Imagen 4. Epitelio acetoblanco. Mosaico. Punteado. Cáncer invasor
560
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
como lesiones sospechosas. Suelen que el embarazo no influye en la

clasificarse en epiteliales, estromáticas supervivencia de pacientes con cáncer
submalpighiana o subcilíndicas, en Etapa 1b. [3,4]
dependiendo su ubicación debajo del
epitelio escamoso o glandular. Imagen Se estima que la incidencia de cáncer
3. cervical en el embarazo es de 1-10/10.000
embarazos. Aproximadamente 3% de
El objetivo de la colposcopia en los cánceres cervicales se diagnostican
el embarazo ante la presencia de durante el embarazo. Se ha informado la
una citología anormal es descartar incidencia de citologías anormales que
una enfermedad invasora, evitar ha sido reportada entre el 5-8%.
procedimientos como la conización y
permitir un tratamiento conservador Durante el embarazo no deben realizarse
hasta el postparto. Hay controversia en la legrados o biopsias endocervicales
realización de la biopsia en el embarazo; por el riesgo de rotura prematura
varios investigadores han concluido que de membranas, parto pretérmino y
ésta debe hacerse cuando hay sospecha hemorragia no controlada. La conización
colposcópica de cáncer invasor. [2] estaría indicada cuando en la biopsia se
sospecha invasión mínima del estroma
Las biopsias dirigidas bajo visión o citología persistentemente sospechosa
colposcópicas pueden realizarse en de cáncer invasor. [2,5,6]
cualquier trimestre del la gestación,
preferiblemente en el segundo trimestre Durante el embarazo se ha comprobado
y para la toma deben seleccionarse que los índices de progresión de las
biótomos pequeños y cortantes y hacer displasias a cáncer invasor es de 0.4%
el menor número de muestras en lo con altos índices de involución de
posible para disminuir el riesgo de las neoplasias intraepitelial cervical
hemorragia, que suele detenerse sin (NIC) en el postparto. Se han señalado
dificultad con solución de Monsel. Se regresiones de 71.8% en NIC I [7], 74.1%
ha demostrado que la histopatología de para NIC II y de 53% para las NIC III,
la biopsia dirigida concuerda altamente lo que justificaría la conducta citológica
con la histopatología del espécimen expectante; igualmente durante el
quirúrgico, lo que hace confiable la embarazo se normalizan hasta el 65%
seguridad de la biopsia como método de de las lesiones de bajo grado no tratadas
diagnóstico. Estudios han demostrado
561
y seguidas con controles colposcópicos. íntimamente relacionados con NIC y
[2]. cáncer de cérvix invasor.
Los datos sobre la evolución espontánea El ADN de HPV fue detectado en el

de una neoplasia intraepitelial durante el 97,7% de 1.000 biopsias de cáncer en
embarazo son muy diversos. Displasia 22 países. Los HPV 16 y 18 son los
de casos diagnosticados durante el principales genotipos virales encontrados
embarazo, 10-70% de regresión e incluso en cánceres de todo en el mundo.
a veces desaparecen posparto, mientras
que la persistencia en la gravedad de Estudios de cohortes han reportado la
neoplasia cervical se informa en el asociación de la infección persistente
25-47% y la progresión se produce en de HPV de alto riesgo oncogénico y el
un 3-30%. [8] Sin embargo, el control desarrollo de NIC y cáncer.
adecuado y el manejo definitivo en el
postparto son importantes. La historia natural de la infección por
HPV ha sido ampliamente revisada.
ETIOPATOGENIA DE LA Aunque el predominio de infección de
NEOPLASIA CERVICAL HPV varía en las diferentes regiones
del mundo, generalmente alcanza
Los estudios epidemiológicos han un pico de aproximadamente 20-
identificado numerosos factores de 30% entre las mujeres de 20-24 años
riesgo del cáncer de cérvix. entre estos de edad, y disminuye subsecuente a
factores tenemos: infección por virus, aproximadamente 3-10% en mujeres
algunos tipos oncogénicos de papiloma mayores de 30 años. Alrededor del 80%
virus humanos (HVP), inicio temprano de las mujeres con infección por HPV,
de las relaciones sexuales, múltiples se curan espontáneamente entre 12 a 18
compañeros sexuales, multiparidad, uso meses.
de anticonceptivos orales por tiempo
prolongado, fumar, nivel socioeconómico Se cree que la infección por HPV se
bajo, infección por clamidia, deficiencia inicia en las células basales y parabasales
en micronutrientes, dieta deficiente en del epitelio metaplásico. Si la infección
vegetales. es persistente, la integración del genoma
viral en el genoma celular puede ocurrir.
Los tipos virales 16, 18, 31, 33, 35, La normal diferenciación y maduración
39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68 están del epitelio metaplásico inmaduro a
562
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
epitelio metaplásico maduro puede ser normal dentro de períodos relativamente

perturbada como resultado de la expresión cortos o no progresan a NIC de mayor
de las oncoproteinas E6/7 y a la pérdida grado. Las NIC de alto grado tienen
del control de la división celular. Esto mayor probabilidad de progresión a
puede entonces facilitar el desarrollo cáncer, aunque una proporción de estas
de epitelios displásicos. Si el proceso lesiones también involuciona o persiste.
neoplásico continúa ininterrumpido, las El intervalo para la progresión a cáncer
lesiones intraepiteliales de bajo grado es alrededor de 10 a 20 años. [9]
(LSIL) pueden involucrar en el futuro
todo el espesor del epitelio. Como MANEJO DE LA CITOLOGÍA EN
consecuencia la enfermedad puede LAS EMBARAZADAS
atravesar la membrana basal y volverse
La Sociedad Americana de Colposcopia
en cáncer del invasor, extendiéndose a
y Patología Cervical (ASCCP), convocó
los tejidos y los órganos vecinos.
un grupo de 146 expertos representantes
La mayoría de las anormalidades de 29 organizaciones y sociedades
cervicales producidas por la infección científicas que se reunieron en
por HPV pueden progresar a NIC de alto Septiembre 18 y 19/2006, en Bethesda
grado o cáncer y la mayoría de estas MD, para desarrollar en consenso
pueden involucionar espontáneamente. las guías de manejo con base en las
El tiempo prolongado entre la infección evidencias, para el manejo de mujeres
inicial y la enfermedad manifiesta con cribado anormal para cáncer
indica que la presencia de otros factores cervical y para tratamiento con base en
es necesaria para su progresión. La resultados histopatológicos cervicales
regresión espontanea podría indicar anormales.
que algunas mujeres no han estado
Las opciones de manejo para las
expuestas a esos factores.
mujeres embarazadas mayores de 20
Se han realizado varios estudios sobre años con atipias escamosas de origen
la historia natural de las NIC, con indeterminado (ASC-US) son idénticas
énfasis en la regresión, la persistencia y al de mujeres no embarazadas, excepto
progresión de la enfermedad. Ellos han que es aceptable diferir la colposcopia
revelado que la mayoría de las lesiones de hasta por lo menos seis semanas
bajo grado es transitoria; un porcentaje postparto (Grado de evidencia CIII).
importante de estas involucionan a lo
563
La colposcopia es preferida en pacientes cervical (Grado de evidencia EII). El
embarazadas no adolescentes con control con la citología y colposcopia
citología sospechosa de LSIL (Grado de se recomienda no más de 6 semanas
evidencia BII), el legrado endocervical es postparto en mujeres embarazadas con
inaceptable en las mujeres embarazadas HSIL en quienes no se ha diagnosticado
(Grado de evidencia EIII). NIC 2, 3 (Grado de evidencia CIII).
Diferir la colposcopia inicial hasta ATIPIAS EN CÉLULAS

6 semanas postparto es aceptable GLANDULARES (AGC)
(Grado de evidencia BIII). En mujeres
embarazadas que no tienen sospecha En las mujeres embarazadas, la
citológica, histológica o colposcópica evaluación inicial AGC es idéntico que
de NIC 2,3 o cáncer en la colposcopia en las mujeres no embarazadas siendo
inicial, el control postparto es preferida la evaluación colposcópica
recomendado (Grado de evidencia BIII). (Grado de evidencia AII), sólo que el
La colposcopia adicional y exámenes legrado endocervical y endometrial es
citológicos durante el embarazo es inaceptable (BII) [10]
inaceptable para estas mujeres (Grado
de evidencia DIII). TRATAMIENTO
Las recomendaciones para el tratamiento
Se recomienda la colposcopia en las de mujeres embarazadas con diagnóstico
embarazadas con lesiones intraepiteliales histológico de NIC 1 es el control sin el
escamosas de alto grado (HSIL) (Grado tratamiento (Grado de evidencia BII),
de evidencia AII) y se prefiere que la tratar mujeres embarazadas con NIC
colposcopia sea efectuada por médicos 1 es inaceptable. (Grado de evidencia
experimentados en la evaluación de los EII)
cambios colposcópicos inducidos por
el embarazo (Grado de evidencia BIII). En ausencia de enfermedad invasiva o
Es preferida la biopsia de las lesiones en embarazo avanzado, los controles con
sospechosas para NIC 2,3 o el cáncer; colposcopia y citológicos son aceptable
la biopsia en otras lesiones es aceptable en pacientes con diagnóstico histológico
(Grado de evidencia BIII). La escisión de NIC 2,3 a intervalos no mayores de
diagnóstica es inaceptable a menos que se 12 semanas (Grado de evidencia BII).
sospeche cáncer invasor en la citología, Se recomienda repetir la biopsia sólo si
en la imagen colposcópica o en la biopsia
564
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
empeora el aspecto colposcópico de la el primer trimestre. No se conoce que

lesión o si hay sospecha citológica de el embarazo acelere la transformación
cáncer invasor (Grado de evidencia BII). maligna de la displasia.
Diferir la reevaluación hasta la sexta
semana postparto es aceptable (Grado de La terapia definitiva en lo posible, debe
evidencia BII). El diagnóstico escisional ser aplazada hasta el postparto teniendo
sólo se recomienda si hay sospecha en cuenta que es pequeño el riesgo de
de invasión (Grado de evidencia BII). avance de las lesiones.
A menos que se diagnostique cáncer
invasor el tratamiento es inaceptable El pronóstico de la paciente embarazada
(Grado de evidencia EII). El control con con cáncer invasor empeora cuando el
citología y colposcopia se recomienda parto es vaginal comparado con el parto
no antes de la sexta semana (Grado de con cesárea.
evidencia CIII).
Una citología sospechosa de LIE de bajo
grado no descarta una lesión de mayor
RESUMEN DE LAS
gravedad por lo que la paciente debe
RECOMENDACIONES DEL
remitirse al colposcopista experimentado
MANEJO DE LAS LESIONES
para su estudio, valoración y decidir la
INTRAEPITELIALES DURANTE
toma de biopsia. Solo la histopatología
EL EMBARAZO
confirma el diagnóstico y a pesar de
Los colposcopistas experimentados esto, la biopsia debe realizarse solo
recomiendan evitar la biopsia durante en aquellas pacientes en las que el
el embarazo, en sospecha de NIC I. La colposcopista sospecha francas de LIE
biopsia preferiblemente se debe realizar de alto grado de malignidad o cáncer.
en el segundo trimestre para aprovechar
la eversión de la unión escamo Ante una disociación cito-colposcópica
columnar, la mejor visión de la zona de a favor de una lesión de alto grado
transformación y evitar la asociación del o cáncer debe efectuarse la biopsia
sangrado con los sangrados propios del dirigida. Si se descarta la presencia de
primer trimestre. Pequeñas biopsias no cáncer invasor en la biopsia, se harán
se relacionan con inducción del trabajo controles cada 6-8 semanas hasta el
de parto y riesgos en el desarrollo del parto. El tratamiento definitivo de las
feto. Solamente el 20% de los embarazos LIE se hará en el postparto. [11]
experimentan sangrado espontáneo en
565
Pueden resumirse las recomendaciones pueden no ser biopsiadas, a menos
siguientes: que el médico esté bastante seguro
que no hay ninguna enfermedad
1. El embarazo se presenta como
invasiva. Si no hay seguridad para
una posibilidad para el cribado y
el diagnóstico de lesión intraepitelial
adoctrinamiento de la paciente en
de bajo grado, alto grado o cáncer
la prevención de las LIE y sobre
invasor la paciente debe ser biopsiada
los diferentes factores de riesgo del
o referirse a un colposcopista de
cáncer de cérvix. [12]
mayor experiencia.
2. En el embarazo inicial la
5. Si se sospecha una enfermedad de
colposcopia se realiza como en la
alto grado o cáncer, las pacientes
no embarazada; se recomienda en
deben ser biopsiadas en la mayoría de
el embarazo avanzado hacer antes
los casos. [13] El sangrado puede ser
de la colposcopia un tacto vaginal
abundante en la biopsia de mujeres
para localizar el cérvix y evitar
embarazadas debido a la hipertrofia
traumatismos durante la colocación
del cuello durante el embarazo.
del espéculo.
La magnitud del sangrado se
3. Debido a los cambios fisiológicos del
aminora haciendo el menor número
embarazo, se produce engrosamiento
de biopsias posibles, utilizando
de los vasos en el cérvix que pueden
pinzas cortantes con boca pequeña
dar la impresión de vasos atípicos
y aplicando solución de Monsel
o anormales y al ojo del inexperto
con pequeñas torundas de algodón,
pueden interpretarse como sugestivos
directamente sobre la herida. No
de cáncer, por lo que es necesaria
hemos tenido resultados adversos
la evaluación por expertos para
con su utilización en la ESE Clínica
diferenciar lo normal de lo anormal.
Maternidad Rafael Calvo (CMRC) y
4. La conducta clínica se tomará de
en pocas ocasiones hemos tenido que
acuerdo al diagnóstico colposcópico
recurrir al taponamiento con mecha
del grado de la LIE. Para el control
vaginal embebida con solución de
de la progresión de la enfermedad
Monsel.
de bajo grado actual, se realizarán
6. La paciente debe ser adoctrinada
exámenes colposcópicos y
sobre la posibilidad de sangrado
citológicos a partir de la 10-12
en casa y que debe tener reposo.
semanas, o entre 34-36 semanas. Las
Cuando el sangrado obliga a la
lesiones de alto grado en la citología
566
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
paciente acudir a la urgencia se debe invasor se aconseja terminar el

descartar el sangrado de la herida de embarazo y tratamiento oncológico.
otras etiologías de sangrados durante En embarazos mayores de veinte
el embarazo. Con la ecografía se semanas se difiere el parto hasta la
podrá descartar placenta previa madurez del feto. En pacientes con
o desprendimiento prematuro de embarazos a término se programa
placenta. la paciente para parto por cesárea
7. El legrado endocervical está y posterior remisión al ginecólogo
contraindicado durante el embarazo oncólogo.
por el riesgo de rotura prematura 10. La conización puede hacerse en el
de membranas o infección. embarazo, cuando se indica es mejor
Además, debido a la eversión hacerla después del parto por el riesgo
del cérvix el canal endocervical de sangrados y de incompetencia
queda expuesto facilitando la cervical. Estudios han encontrado
exploración colposcópica de las porcentaje de partos pretérminos
lesiones endocervicales lo que hace de 10% dentro del rango de 6-15%
innecesaria esta conducta. evaluado para mujeres no sometidas
8. La conducta expectante para las LIE a los procedimientos escisionales.
es adecuada. Las lesiones de mayor [14] La única indicación absoluta
grado requieren repetir la citología para la conización en el embarazo
y la colposcopia a intervalos de 6- es descartar el cáncer microinvasor
8 semanas. En la ESE CMRC esta o hacer el diagnóstico de carcinoma
conducta se toma tanto en LIE de invasor cuando ese diagnóstico
bajo y alto grado. modifica el tiempo y la vía del parto
9. En mujeres con embarazo de veinte [6].
semanas o menos con cáncer
567
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568
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
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569
Cáncer y embarazo
INTRODUCCIÓN En la literatura, se considera que en

Afortunadamente la presentación de nuestros países en vías de desarrollo,
las neoplasias malignas durante el el cáncer de cérvix, es el más frecuente
embarazo es poco frecuente, los escasos seguido por los de mama, linfomas,
reportes en la literatura mundial hacen melanoma, tiroides; sin olvidar
que no tengamos un parámetro adecuado que la neoplasia que acompaña
de medición y tratamiento de esta frecuentemente el embarazo es la
enfermedad. enfermedad trofoblástica gestacional,
que por su complejidad, es materia de
Las dificultades a la que nos otro capítulo.
enfrentamos los clínicos, es la de hacer
un diagnóstico de malignidad en una La prevalencia es de aproximadamente 1
paciente relativamente joven en etapa a 5 casos cada 1.000 embarazos y cuando
reproductiva, en donde además, hay una se posterga la edad para embarazarse
esperanza, anhelo de procrear y de tener tienden a aumentar estos valores. [1,2].
un hijo sano.
ENFOQUE PRÁCTICO
En el cáncer y embarazo el diagnóstico Los tumores sólidos, que se encuentran
y tratamiento, se realiza en forma confinados a un órgano en especial
multidisciplinaria, con la competencia en donde se inicia la enfermedad y
del grupo de perinatólogos, ginecólogos se diseminan con cierto orden en sus
oncólogos, neonatólogos, sicólogos, que etapas tempranas, se catalogan como
analizarán el caso en forma individual una enfermedad local o regional. En
para determinar el tratamiento a seguir. este caso incluiremos el cáncer de cérvix
Muchas pacientes tomarán por si solas la y el cáncer de mama. Estas neoplasias
decisión, lo que empobrece el pronóstico dan cierta tregua y se pueden manejar
para el binomio o para uno de los dos algunas variables de tiempo hasta de
individuos. doce semanas.
571
Otras patologías como linfomas y reservamos para lesiones sospechosas
leucemias se deben manejar como de alto grado o carcinoma invasor, por
enfermedades sistémicas, por no ser esto es importante que el colposcopista
una neoplasia de localización única, se encuentre entrenado en este tipo de
por lo que el manejo y pronóstico pacientes, ya que los altos niveles de
en el embarazo se afectará, si no se estrógenos, conllevan a la presencia de
inicia un tratamiento sistémico como imágenes atípicas que en realidad no lo
la quimioterapia, al momento del son, aumento de vascularidad, edema,
diagnóstico. volumen cervical, proliferación de
criptas glandulares, ectopia exuberante.
CÁNCER DE CÉRVIX Y [3]
EMBARAZO
En Colombia el sistema de salud no
La patología cervical se puede dividir reporta con precisión la incidencia de
en dos, la pre maligna y la maligna. este diagnóstico por lo que hay que
La primera se manejará en el embarazo recurrir a lo reportado por la literatura
con observación, vigilancia citológica para poder tener alguna referencia, en
y colposcopia prudente y la escisión esta incluye hasta los doce meses post
diagnóstica es inaceptable a menos parto. [2].
que se sospeche cáncer invasor en la
citología, en la imagen colposcópica o La incidencia de cáncer invasivo es de
en la biopsia cervical (EII). La única 4.5 casos por 10.000 embarazos ó 1
indicación absoluta para la conización en 2.205 embarazos. Por cada 34 casos
en el embarazo es descartar el cáncer de cáncer, uno será en una paciente
microinvasor o hacer el diagnóstico embarazada o durante los doce meses
de carcinoma invasor cuando ese después del parto [4].
diagnóstico modifica el tiempo y la
vía del parto [28]. Las lesiones hasta Para el cáncer in situ la edad promedio
estadio clínico 1A1, con este manejo se del diagnóstico es de 29.9 años, y para
encontrarán bien cubiertas si se desea el invasor 38.8 años [23,24].
futuro obstétrico.
El tipo más frecuente de cáncer de cuello
Es de anotar que la colposcopia y es el epidermoide.
la biopsia no están contraindicados
en el embarazo, pero esta última la
572
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Cancer y embarazo
SINTOMAS DEL CÁNCER DE DIAGNÓSTICO

CÉRVIX
Toda mujer en su control prenatal por
• Sangrado, de 43-81% de los casos
regla debe tener una citología, y en
• Descarga vaginal, sinusorragia, del
citologías anormales el diagnóstico
13 al 35% de los casos.
definitivo se realizará después de la
• Dolor pélvico 2% de los casos
colposcopia y la biopsia.
[24,25,26,27].
Aunque 20% son asintomáticos, la CONCLUSIÓN
frecuencia de estos mismos síntomas en
En el tratamiento del cáncer de cérvix
el embarazo normal retarda el diagnóstico
en el embarazo debe haber un adecuado
ensombreciendo el pronóstico. Más
balance entre el manejo de la madre y la
del 64% de los casos reportados se
mínima morbilidad para el producto.
encuentran en etapas tempranas en
el primer trimestre, y el 60% de los Hasta el estadio clínico Ia1 el manejo
diagnosticados en el segundo trimestre puede ser conización con márgenes
se encontrarán en estadio Ib[2] libres y esperar que termine el embarazo
por parto vaginal.
ESTADIFICACION
La historia clínica y el examen físico En estadios avanzados, el manejo
adecuado y orientado nos darán un buen depende del embarazo y las semanas
inicio para la estadificación. de gestación. Antes de la semana 20
se culminará la gestación sin demora;
La resonancia magnética nuclear sin en los casos de más de 28 semanas, la
contraste en estos casos es el método recomendación es esperar la madurez
de extensión preferible para disminuir fetal.
la radiación ocasionada por los rayos
X. Con este método podemos identificar En estadios con volumen tumoral
la diseminación, volumen, compromiso grande mayor de 4 cm, se recomienda
ganglionar, con mínima morbilidad para la operación cesárea para interrumpir
el producto. Además, este es el método el embarazo ya que por la vía vaginal
de diagnóstico de elección en la paciente hay altas posibilidades de sangrados,
con manejo expectante [5]. infección e implantes tumorales en el
sitio de la episiotomía.
573
MANEJO
574
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Cancer y embarazo
En algunos casos podemos demorar la segundo en estadísticas en nuestros

interrupción del embarazo en aquella países. Se encuentra 1 de cada 3.000
paciente que lo desea. embarazos y esta incidencia tiende a
aumentar por el deseo de embarazo en
La literatura reporta [4,5] que se pueden edades que rodean los 32 a los 38 años
manejar los casos con enfermedad [10].
localmente avanzada [6] con
quimioterapia a base de platino SÍNTOMAS
desde el segundo trimestre; esta tiene Son muy inespecíficos debido a que las
mínima morbilidad para el producto molestias propias del embarazo en la
y muy buenos resultados, claro que glándula mamaria son muy frecuentes.
con algunos agravantes como bajo Además, no se piensa en lesión maligna
peso al nacer, y partos pretérmino. En en una mujer joven, por lo que el
el seguimiento a largo plazo de estos retardo en el diagnóstico puede llegar
niños se ha descartado patologías en el a ser hasta de 15 meses, desde el inicio
desarrollo y neoplasias derivadas de la de los síntomas, hasta que se le detecta
quimioterapia. habitualmente en estadios más tardíos
[10,11]
PRONÓSTICO
DIAGNÓSTICO
En estadios tempranos y tardíos la
sobrevida no se altera en el embarazo Toda mujer embarazada debe someterse
siendo similar a la no embarazada, [7,8,9] a la valoración de los senos en forma
pero lo que si ensombrece el pronóstico rutinaria, si se detecta cualquier
es la demora en el diagnóstico. Muchas anomalía, como la palpación de nódulo
veces por la falta de un adecuado de consistencia firme no dolorosa mal
seguimiento de nuestro sistema de salud, definida y de crecimiento rápido se debe
por preferencias de la madre, creencias realizar una ecografía y mamografía con
religiosas, etc. protección abdominal. La biopsia bajo
control ecográfico y el marcaje son de
CÁNCER DE MAMA Y mucha ayuda en estas pacientes dada la
EMBARAZO densidad mamaria por el embarazo. El
25% de las mamografías no detectará
El cáncer de seno y embarazo es más neoplasias [12,13,14]
frecuente en países desarrollados y el
575
Si la lesión es mayor de 5 cm se le debe paciente con la colocación de sonda de
hacer Bacaf (biopsia por aspiración con Foley para drenaje rápido del trazador,
aguja fina) o biopsia incisional, para aplica solo 0,0001 gy de radiación. Por
la toma de una conducta con criterio otro lado la radiografía de tórax con
oncológico. En las lesiones menores de protección abdominal se considera
5 cm se puede hacer biopsia escisional que no presenta ningún riesgo,[13]. La
de acuerdo al tamaño de la mama y a las evaluación de otros órganos importantes
características de la lesión. de sitio de metástasis como la hepática
se realizará con ecografía y las posibles
La biopsia con aguja de true cut es de metástasis al S.N.C . Se hará con R.M.N
gran ayuda ya que nos proporciona sin contraste. [15].
buen tejido con muy poca cicatriz, en
el consultorio con anestesia local, pero Tratamiento
requiere destreza del cirujano.
Depende del tamaño del tumor, donde se
Los factores pronósticos son una encuentra localizado, que tan avanzada
buena guía para inicio del tratamiento se encuentra la enfermedad con respecto
adyuvante y entre los más importantes al embarazo y siempre teniendo en
se encuentran, el tamaño del tumor, cuenta el consentimiento informado del
estadio clínico, tipo estirpe histológica, paciente.
bordes infiltrantes vs. empujantes, grado
nuclear de Black, catepsina d, estado de Lo ideal será poder manejar a la paciente
la axila, receptores hormonales her 2 como si no tuviera un embarazo de por
neu. medio, y evitar que durante la gestación
se propague la enfermedad.
Después de que tenemos una lesión
maligna, procedemos a la estadificación Tratamiento en (estadio clínico) EC
de la neoplasia, con los estudios de I-II
extensión. La mastectomía radical modificada es el
tratamiento de elección. La lumpectomía,
Una de las cosas que se discute es el
cuadrantectomía con disección radical
riesgo de radiación cuando se amerita la
de axila, o la biopsia de ganglio centinela
gammagrafía ósea. En esta, se modificará
puede ser una opción, pero dado que se
la forma de aplicación para evitar
debe posponer la radioterapia en el seno
teratogénesis; la sobre hidratación de la
576
TERCERA PARTE
Guía Perinatal
Cancer y embarazo
tratado, habría un aumento del riesgo la salud de la paciente lo permite se

local en estas pacientes[16,17,18]. Según efectuará quimioterapia al inicio del
los factores de pronósticos se le dará a segundo trimestre y cirugía radical más
la paciente tratamiento adyuvante con radioterapia al terminar el embarazo.
quimioterapia, después de la semana 14 La interrupción del embarazo no mejora
a 16; la radioterapia siempre se dejará el pronóstico [20,22].
para después del parto con restricción
de la lactancia[19]. La terapia hormonal Consideraciones generales:
durante el embarazo no parece producir
La lactancia se suspenderá ya sea para
teratogenicidad.
realizar cirugía o radioterapia. Posterior
al cáncer de seno y embarazo es prudente
Estadios III-IV avanzados
esperar por lo menos dos años para
Dado que la sobrevida en estos estadios pensar en una nueva gestación.
es muy pobre[20,21], 10% a los 5
años, se recomienda en la mayoría
de los casos obtener un bebe sano; si
577
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578
La impresión del libro Guía Perinatal se realizó en papel propalibro de 75 grs.
para interiores y propalcote de 220 grs. para la portada con plastificado mate.
Para la composición general de textos, y subtítulos se utilizó la fuente Times
New Roman 11, y para títulos la Persia Condensed 22 puntos. Se aplicaron los
pogramas Adobe InDesign CS2 para la composición de páginas. Adobe Ilustrator
para el diseño de carátula. Con un tiraje de 300 ejemplares El libro Guía Perinatal
se diseñó y diagramó en la Editorial Universitaria - Sección de Publicaciones de
la Universidad de Cartagena y se terminó de imprimir en mayo del año 2010 en
Alpha Impresores en la ciudad de Cartagena de Indias Colombia.

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GUÍA

Rector: Germán Arturo Sierra Anaya

Editor: Fredy Badrán Padauí

Impreso y hecho en Colombia / Printed and made in Colombia

Becerra M Carlos Hernán

Delgado Gutiérrez Julián. MD. MSc.

Gutiérrez Marín Jorge Hernán

Vigil-de Gracia Paulino

Sanín Blair José Enrique

Soto Vargas María Clara

Bello Trujillo Ana María

Borré Arrieta Orlando

Ceballos Díaz Clarena

Fernández Molina Catarine

Martínez Gutiérrez Libardo

Marrugo Cano Javier

Quintero Serrano Ana María

Ramos Galeano Luis Fernando

Rodríguez Ávila David Rafael

Rojas Suárez José Antonio

Romero Pérez Ivette

Rodríguez Yances Benjamín

Salcedo Ramos Francisco

A nuestras esposas, por el tiempo que dejamos de disfrutar en familia y por el

1. Enfoque de la paciente de alto riesgo 23

3. Enfoque del feto malformado 55

4. Inmunología del Embarazo 69

5. Fundamentos para la interpretación de la ecografía obstétrica 95

6. Pruebas de bienestar fetal 131

7. Velocimetría doppler 145

8. Parto pretérmino 163

9. Ruptura prematura de membranas (RPM) 183

10. Trastornos hipertensivos en el embarazo 199

11. Embarazo gemelar 225

12. Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) 243

13. Sufrimiento fetal o condición fetal no satisfactoria 269

14. Placenta previa 295

15. Desprendimiento prematuro de placenta 305

16. Isoinmunización – Enfernmedad Hemolítica perinatal 317

18. Infecciones perinatales 355

19. Óbito fetal 389

20. Infección urinaria en el embarazo 397

21. Enfermedades hepáticas en el embaazo 413

22. Enfermedad renal y embarazo 425

23. Diabetes y embarazo 445

24.Enfermedades cardiacas durante la gestación 469

25. Lupus y embarazo 491

26. VIH y embarazo 509

27. Anemias y embarazo 525

28. Cuidados críticos de la paciente obstétrica 545

29. Diagnóstico y manejo de lesiones premalignas de cérvix en el embarazo 557

30. Cáncer y embarazo 571

Esta obra es el resultado del trabajo de nuestras nuevas generaciones,

Los autores de esta obra, doctores Francisco Salcedo, Benjamín

En el ejercicio actual de la medicina moderna, para nadie es

ANTONIO SOTO YANCES

La idea de escribir esta guía nace de observar la preocupación de

Afanosamente hemos tratado de introducir dentro de las prácticas

Este texto no solamente está dirigido a los estudiantes universitarios

Como todos los lectores podrán apreciar el libro GUÍA PERINATAL,