SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES

FORMULARIO DE AFILIACIÓN DE EMPRESAS / EMPLEADORES

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A

NIT: 890.903.790-5

31/05/2019 - 02:24:17

Este formato será el documento que soportará el trámite de su afiliación a la ARL SURA, mientras se realizan los procesos
internos correspondientes. Conserve la copia que le pertenece.

Datos del empleador

Nombre o razón social Documento de identificación

PROFESSIONAL MEDICAL SERVICE IPS S.A.S NI - 901261510
Nombre comercial
PROFESSIONAL MEDICAL SERVICE IPS S.A.S
Nombre del representante legal Documento de identificación
LOIDA AURORA MORALES POPAYAN CC - 52191457
Actividad principal de la empresa según legislación vigente
EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE LA PRACTICA MEDICA, INCLUYE LOS SERVICIOS MIÉDICOS Y/O PARAMEDICOS
ASISTENCIALES DOMICILIARIOS EXCEPTO SERVICIOS DE PREVENCION Y/O PROMOCION
Código según legislación vigente Clase de riesgo Tasa de cotización
2851202 2 1.044
Domicilio y dirección de la sede principal Ciudad Departamento Teléfono
CL 30 A SUR 68 D 41 BARRIO PRADERA BOGOTA D.C. 7281644
Dirección electronica (e-mail corporativo)
[email protected]

Clase de afiliación

¿Se traslada de otra ARL? Nombre de la ARL anterior Fecha de la carta de desafiliación a la ARL anterior
No NINGUNA ARL
Inicio de cobertura:Si la empresa es nueva y se cumple con todos los requisitos legales, será al día siguiente de haber recibido la documentación en ARL
Sura, en caso de haber programado un ingreso a futuro, la documentación deberá recibirse máximo hasta un día antes de la fecha programada.

2019-06-01

Si la empresa viene de traslado y se cumple con los requisitos de afiliación, el inicio de cobertura será a partir de

Centros de trabajo

Se entiende como toda edificación o área a cielo abierto en la que laboran los trabajadores, destinada a una actividad
económica en una empresa determinada.

Nombre Dirección Ciudad Teléfono Código Centro Código actividad Clase de riesgo Porcentaje
de Trabajo económica cotización

principal dc cl 30 a sur 68 d bogota 7281644 1 2851202 2 1.044

41 barrio
pradera

*Para todos los efectos de afiliación y cobertura del Sistema General de Riesgos Laborales, el domicilio de ARL SURA es la ciudad de Medellín y la dirección es la Calle 49No. 63 - 55 Torre
SURAMERICANA
*Son afiliados y están cubiertos por el Sistema General de Riesgos Laborales los trabajadores dependientes del empleador que se relacionan en el ANEXO de este formulario de afiliación y
los que posteriormente se incorporen mediante formularios de “Novedades – Ingreso y retiro de Trabajadores” o a través de los servicios transaccionales en www.arlsura.com.
*Con este formulario se perfecciona la afiliación al Sistema General de Riegos Laborales, regido en todos sus aspectos por lo dispuesto en la ley 100 de 1993 y en el decreto 1295 de 1994.
*Las declaraciones contenidas en los anexos corresponden a la fecha de presentación del formulario de afiliación del cual hacen parte integral y podrán ser modificadas en cualquier tiempo
mediante formularios de novedades, las cuales se entenderán incorporadas con su sola presentación.
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SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A

NIT: 890.903.790-5

31/05/2019 - 02:24:17

Datos de empleados

Documento Nombre Centro de trabajo Ciudad Porcentaje de

cotización

52191457 LOIDA AURORA MORALES PRINCIPAL DC 1.044

POPAYAN
79733778 ELKIN YEZID MORENO FONSECA PRINCIPAL DC 1.044
1047340660 JEFRY JOSE DOMINGUEZ PRINCIPAL DC 1.044
MONSALVO

Datos del usuario que manejará la clave de los Servicios Transaccionales

PERFIL DE LA CLAVE SOLICITADA:ADMINISTRADOR DE USUARIOS

Documento Nombre Correo electrónico registrado

C52976638 JENNY CAROLINA MARIN RODRIGUEZ [email protected]

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FORMULARIO DE AFILIACIÓN DE EMPRESAS / EMPLEADORES

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A

NIT: 890.903.790-5

31/05/2019 - 02:24:17

Condiciones generales

Bajo la gravedad de juramento declaro que toda la información suministrada, o que llegue a suministrar, respecto a la empresa de la cual
soy Representante Legal, así como las personas afiliadas es verídica. Además, comprendí los deberes y derechos del empleador frente al
Sistema de Seguridad Social en Riesgos Laborales consignados al respaldo de este formulario. En forma expresa autorizo a la
administradora ARL SURA S.A, EPS SURA S.A., en adelante “Las compañías”, para que el correo de creación de clave sea remitido a la
dirección de correo electrónico mencionada. De igual forma, declaro y acepto que es responsabilidad de la empresa por mi representada la
utilización que la persona autorizada realice de la clave asignada. Así mismo, me comprometo a informar o notificar oportunamente a “Las
compañías” los cambios de personal que impliquen la necesidad de cancelar la clave otorgada. Exonero a “Las compañías” por el mal uso
que pueda hacerse de la clave que se asigna, la cual es de carácter personal, confidencial, indelegable e intransferible.

Autorizo a SURAMERICANA S.A para almacenar y usar mis datos personales con la finalidad de vincularme como cliente de SEGUROS
DE VIDA SURAMERICANA S.A.; para el tratamiento de los mismos, incluso datos biométricos, con el fin de ejecutar el contrato, entregar,
transmitir o compartir información con: Centrales de Riesgo para reportar mi comportamiento crediticio; con aliados estratégicos,
intermediarios de seguros, operadores de información del PILA, compañía matriz, filiales y subsidiarias con la finalidad de ser contactado
para él envió de información y ofertas de productos. Las respuestas a las preguntas sobre el tratamiento de datos personales son
facultativas. Como titular de sus datos personales tiene derecho a conocerlos, actualizarlos, revocar y conocer autorización para su
tratamiento, solicitar la supresión cuando proceda y acceder de forma gratuita a los mismos. El responsable del tratamiento de sus datos
personales es SURAMERICANA S.A. para ejercer los derechos sobre éstos comunicarse al 437 8888 (Medellín, Bogotá y Cali) resto del
país 01 8000 518 888. Para conocer nuestra política de privacidad visite www.sura.com.

Me sumo a la causa de SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. de velar por la conservación del medio ambiente y por esto autorizo
no me envíe carnetización en papel para mis trabajadores, ya que no es necesario para recibir cualquier servicio.

Firma y Sello del Empleador o Representante Firma del Representante Legal ARL SURA
Legal
LOIDA AURORA MORALES POPAYAN CC -
52191457
PROFESSIONAL MEDICAL SERVICE IPS
S.A.S NI - 901261510

ESTE FORMULARIO SÓLO SE ENTIENDE RECIBIDO SI CONTIENE EL SELLO DE ARL SURA

RESPONSABILIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL
Esta afiliación será efectiva sólo si cumple con todos los requisitos descritos a continuación, de lo contrario no se perfeccionará la afiiación en
ARL SURA de conformidad con las normas vigentes. Para verificar el estado de la afiliación, deberá ingresar a nuestro sitio web
www.arlsura.com / Gestión administrativa/Afiliación de empresas, 24 horas hábiles posteriores a la entrega de la información.
SI NO SE CUMPLEN LOS REQUISITOS LA DOCUMENTACIÓN SERÁ DESTRUIDA.
Señores
ARL SURA S.A.
Medellín

Referencia: Movilidad

Respetados Señores

Me permito certificar que la empresa que represento actualmente no se encuentra afiliada al Sistema General de Riesgos
Laborales.

Así mismo, certifico que la empresa tiene pleno conocimiento que en caso de estar actualmente afiliada al Sistema de
Riesgos Laborales a través de una ARL, así sea con cero trabajadores afiliados a dicha entidad, deberá iniciar el trámite de
traslado establecido en el Decreto 1772 de 1994 y la Circular Unificada del Ministerio del Trabajo de 2004, de lo contrario, la
afiliación a ARL SURA no sería efectiva, situación que no nos aplica en el presente caso.

Certifico además, que la entidad no es una Agrupadora, Asociación de trabajadores independientes o una Intermediaria
Laboral, por lo que no requiero contar con las debidas autorizaciones de la entidad competente, de conformidad con lo
estipulado en el Código Sustantivo de Trabajo y el Decreto 3615 de 2005 y demás normas vigentes, lo cual puede ser
verificado por la ARL en cualquier momento y reportado al Ministerio del Trabajo y/o Ministerio de Salud y Protección Social.

Autorizo a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A o a quien represente sus derechos y ostente en el futuro la calidad de
Contratante o acreedor, en forma permanente e irrevocable, para que informe, reporte, procese o divulgue a la Central de
Información de la Asociación Bancaria y/o demás entidades autorizadas para manejar bases de datos, todo lo referente al
comportamiento de mi representada como proveedor, o cliente de la compañía en general.

La presente autorización incluye la facultad para consultar ante las mismas entidades, el endeudamiento y la información
comercial disponible sobre el cumplimiento o no, de los compromisos adquiridos por mi representada con otras personas
naturales o jurídicas. Con base en lo establecido en las circulares 023 y 033 de 2.004, de la Superintendencia Bancaria.

La información reportada permanecerá en la base de datos durante el tiempo que determinen las autoridades competentes.

Firma y Sello del Empleador o Representante Legal

LOIDA AURORA MORALES POPAYAN CC - 52191457
PROFESSIONAL MEDICAL SERVICE IPS S.A.S NI - 901261510
 INSCRIPCIÓN DE CUENTAS PARA TRANSFERENCIAS
ELECTRÓNICAS

Cuenta inscrita en la compañía

Entiendo que este es un servicio a través del cual consignan directamente a mi cuenta bancaria los pagos que debe(n)
hacerme la(s) compañía(s), dando mayor seguridad y ofreciendo mayor comodidad. A continuación relaciono mis datos:

Datos del empleador

Nombre o razón social Documento de identificación

PROFESSIONAL MEDICAL SERVICE IPS S.A.S NI - 901261510
Ciudad de correspondencia Departamento de correspondencia Teléfono Fax
BOGOTA D.C. 7281644
Dirección
CL 30 A SUR 68 D 41 BARRIO PRADERA
Correo electrónico
[email protected]
Número de cuenta Tipo de cuenta Entidad dónde tiene la cuenta Sucursal

Estoy enterado que en pago de: fondos de ahorros e inversiones, el títular de la cuenta debe ser único inversionista para
poder estar exento del gravamen a movimientos financieros (cuatro por mil).

NOTA: Si usted es proveedor este formato sólo aplica para cambios y actualizaciones de la cuenta previamente
registrada,para inscribir por primera vez su cuenta debe registrase previamente como proveedor con el Formato Único de
Registro de Proveedores (FURP) para hacer efectivo el registro solicitado.

Cordialmente,

BOGOTA
Firma del Representante Legal Ciudad Fecha
LOIDA AURORA MORALES
POPAYAN CC - 52191457
PROFESSIONAL MEDICAL SERVICE
IPS S.A.S NI - 901261510