Este documento es un formulario de vinculación de clientes para personas naturales de la compañía de seguros Zurich Seguros Ecuador S.A. Solicita información personal y financiera del cliente así como detalles sobre sus vínculos con la póliza de seguros, declaración sobre el origen lícito de sus fondos, y una lista de documentos requeridos.
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Este documento es un formulario de vinculación de clientes para personas naturales de la compañía de seguros Zurich Seguros Ecuador S.A. Solicita información personal y financiera del cliente así como detalles sobre sus vínculos con la póliza de seguros, declaración sobre el origen lícito de sus fondos, y una lista de documentos requeridos.
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"PERSONAS NATURALES" LA ENTREGA DE LA INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN SOL ICITADA ES OBLIGATORIA.
Suma Asegurada: USD Cliente nuevo: Si No Fecha:
dd / mm / aaaa DATOS PERSONA NATURAL Nombres Completos: Apellidos Completos: C.I.: C.C.: Pasaporte: Nro.: Nacionalidad: Estado civíl: Soltero/a Unión de Hecho: Casado/a: Divorciado/a: Viudo/a: Ciudad y país del domicilio: Dirección del domicilio: Teléfono: Celular: Email: Propósito de la relación comercial (Ramo que contrata)::
DATOS ACTIVIDAD ECONÓMICA / OCUPACIÓN / NEGOCIO
Independiente: Empleado privado: Empleado público: Jubilado: Estudiante: Otro: Cargo que desempeña Lugar de trabajo: Dirección del lugar de trabajo:
DATOS DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO (DE SER APLICABLE) Nombres y apellidos: C.I.: C.C.: Pasaporte: Nro.: Nacionalidad:
VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE EL SOLICITANTE, ASEGURADO, BENEFICIARIO Y PAGADOR
Es usted el asegurado de la póliza? Si No Es usted el solicitante de la póliza? Si No Si respondió NO, indique a continuación sus datos personales y su relación con el solicitante de la póliza:
Nombre completo o razón social: Tipo de identificación:
Dirección de domicilio: Número de identificación: Teléfono domicilio: Celular: Relación: Es usted el beneficiario de la póliza? Si No Si respondió NO, indique a continuación sus datos personales y su relación con el solicitante de la póliza:
Nombre completo o razón social: Tipo de identificación:
Dirección de domicilio: Número de identificación: Teléfono domicilio: Celular: Relación: Es usted el pagador de la póliza? Si No Si respondió NO, indique a continuación sus datos personales y su relación con el solicitante de la póliza:
Nombre completo o razón social: Tipo de identificación:
Dirección de domicilio: Número de identificación: Teléfono domicilio: Celular: Relación: Usted trabaja o trabajó (hasta un año atrás) en alguna institución del sector público Si No Cargo que desempeñaba: Algún miembro de su familia hasta el segundo grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos, hermanos, nietos), o primer grado de afinidad (cónyuge), trabaja en el sector público Si No Parentesco: Cargo que desempeña o desempeñó:
Tiene algún familiar que labore en ZURICH SEGUROS ECUADOR S.A.: Si No Cargo que desempeña: Parentesco: Nombres Completos: OTC / 2018
Pag. 1 de 2 ZURICH SEGUROS ECUADOR S.A. Av. Eloy Alfaro N40-270 y José Queri Quito – Ecuador Teléfonos + 593 3989800, 1800 222 000 www.zurichseguros.com.ec
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro bajo juramento que: 1. los recursos que poseo provienen de fuentes y orígenes lícitos, son objeto del giro del negocio; tanto mi actividad, profesión u oficio son lícitos y los ejerzo dentro del marco legal; 2. la información que he suministrado en el presente documento es auténtica, pues corresponde a la realidad de los hechos y de mi actividad, por lo que es verificable y me obligo a actualizarla anualmente por la vía idónea que me sea requerida; 3. los recursos que se deriven de la ejecución del contrato que mantengo con Zurich Seguros Ecuador S.A., no se destinarán a la financiación de actividades terroristas en general.
De manera irrevocable autorizo a Zurich Seguros Ecuador S.A., con la que mantengo una relación comercial vigente, para solicitar, consultar, procesar, suministrar, reportar, divulgar o entregar, la información aquí proporcionada a cualquier autoridad competente o tercero autorizado por dicha autoridad, para manejar o administrar bases de datos. Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suminis- trado es exacta en todas sus partes, por lo que me obligo a presentar toda la documentación que demuestre mis declaraciones y firmo el presente documen- to en señal de comprensión, aceptación y conformidad de su contenido. La información proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad y será utilizada por la Compañía en cumplimiento de la emisión de las pólizas contratadas.
Firma del cliente
INFORMACIÓN DEL ASESOR PRODUCTOR DE SEGUROS O AGENCIA ASESORA PRODUCTORA DE SEGUROS
Nombre o razón social:
C.I. o RUC Nombre del representante legal: Firma del agente o representante legal de la agencia
DOCUMENTOS REQUERIDOS - PERSONA NATURAL
1. Copia del documento de identificación y de ser aplicable el certificado de votación o certificado de empadronamiento y, de ser aplicable el de su cónyuge o conviviente. 2. Copia de un recibo de cualquiera de los servicios básicos. 3. Confirmación del pago del impuesto a la renta del año inmediato anterior o constancia de la información publicada por el Servicio de Rentas Internas a través de su página web, de ser aplicable. (aplicable obligatoriamente solo si la sumatoria de sumas aseguradas supera los USD $50,000) 4. Referencias personales, bancarias o comerciales. (Aplicable obligatoriamente si la sumatoria de sumas aseguradas supera los USD $200,000) OTC / 2018
