CONFIPETROL Código: TH-AP1-F-19

Versión: 3
Fecha: 04-11-2016
LISTA DE VERIFICACIÓN DOCUMENTARIA DEL PERSONAL Página: 1 de 1
RUC 20357259976

SERVICIO:

TRABAJADOR: LEGAJO/ DNI N°:

CARGO: AREA:

DOCUMENTOS DEL TRABAJADOR

ITEM OBSERVACIONES SI NO N/A
RESPONSABILIDAD DE TALENTO HUMANO/ JEFE PERSONAL SERVICIO

AL INICIO DE RELACION LABORAL

1 Aprobación de Empleo

2 Perfil de cargo

3 Ficha de Ingreso del trabajador

4 DNI del trabajador (copia)

5 1 Foto de frente tamaño carnet o pasaporte

6 Certificado Antecedentes Penales

7 Certificado de Antecedentes Policiales

8 Declaración Jurada de Domicilio

9 Declaración Jurada de Quinta Categoría o certificado de 5ta (Solo si laboró en el presente

año)
10 Declaración Jurada de apertura para pago de Remuneración, elección cuenta CTS,
declaración de Sistema Previsional
11 Consentimiento Informado (realización de exámenes médicos)

12 Carta de Compromiso (Vigilancia de salud y aviso oportuno de lesiones, alergias)

13 Boletín Informativo de Sistema de Pensiones (SNP y SPP) - cuando aplique

14 Curriculum Vitae

15 Certificados de trabajo; copia de grado/titulo profesional; copia de otros estudios

16 Certificado Habilitación (Operadores Equipos o Maquinarias)/Homologación (Soldadores,

Inspectores Predictivos), lic. Record, (Chofer) etc.
17 Reglamento Interno de Trabajo (Evidencia desglosable)

18 Reglamento de seguridad y salud en el trabajo (Evidencia desglosable)

19 Inducción de Seguridad (HSEQ)

20 Código de Etica y Políticas Corporativas

21 T-Registro de Alta

22 Carta de aviso de egresado (aplica a practicantes Profesionales)

23 Plan de Capacitación y convenio firmado por institucion educativa (aplica a Practicantes

Pre Profesionales)
24 Declaración jurada de beneficiarios - Vida Ley

25 Convenio de Confidencialidad

26 Carta de aviso personal de Confianza y Dirección

27 Compromiso de Responsabilidad con los bienes, equipos, etc., asignados

28 Recibo de Manual de Funciones

29 Autorización para uso de datos personales

30 Evidencia de afiliación AFP, acreditación en ESSALUD

31 Certificado de Unión de Hecho o Matrimonio

32 DNI Hijos o Partida de Nacimiento de Hijos - (copia)

33 DNI de esposa/concubina (o) - (copia)

34 Constancia de aptitud de médica

35 Contrato de Trabajo (Inicio)

36 IPER por puesto de trabajo

37 Carta Compromiso / Inducción de la vigilancia a la gestación.

38 Charla y/o Inducción sobre Hostigamiento Sexual

39 Aviso de tercerización (aplica para el personal que labora en los Servicios)

40 Evaluación general

41 Evaluación de competencias

Lista de Verificacion Documentaria del Personal

SERVICIO:

TRABAJADOR: LEGAJO/ DNI N°:

CARGO: AREA:

DOCUMENTOS DEL TRABAJADOR

ITEM OBSERVACIONES SI NO N/A
RESPONSABILIDAD DE TALENTO HUMANO/ JEFE PERSONAL SERVICIO

DURANTE LA RELACION LABORAL

42 Renovaciones de contratos de trabajo

43 Informe de examen medico de reingreso / alta medica - cuando aplique

44 Constancia o aptitud médica (periódico / reingreso) - cuando aplique

45 Carta de asignación a otro servicio - cuando aplique

46 Comunicación de promoción de puesto / cambio de categoría - cuando aplique

47 Evaluación de Desempeño - cuando aplique

48 Variaciones remunerativas (Cambio Condición Contractual) - cuando aplique

49 Medidas disciplinarias (cartas) - cuando aplique

50 Resoluciones judiciales/embargos - cuando aplique

51 Capacitaciones técnicas (evidencia de capacitación) / Capacitación en temas de

Seguridad y Salud en el Trabajo (4)
52 Declaración jurada de gestación - cuando aplique

53 Otros documentos de actualización: personal, familiar, estudios, administrativos, IPER,

etc.

AL EGRESO

54 Entrevista de Egreso / Encuesta de Salida - en caso aplique

55 Solicitud de cese

56 Hoja de Recorrido - No adeudo

57 Orden médico de retiro

58 Consentimiento informado de aviso para realización del examen de retiro

59 Carta de renuncia - cuando aplique

60 Liquidación de Beneficios sociales ( evidencia de pago/abono; entrega de Certificado de

trabajo, Carta Retiro CTS (si aplica), Certificado Retención de 5ta)
61 Evidencia que realizó examen médico de retiro

62 Cargo de entrega de EPP´S

63 T-Registro de Baja

………………….
p. La Empresa

Lista de Verificacion Documentaria del Personal

 Minera

FICHA DE INGRESO DEL TRABAJADOR

Fecha:
Revisión:
Pagina: 1 de 1

PROYECTO:
CENTRO DE COSTO:

N° DE LEGAJO

FOTO
FOTO
DE
DE
FRENTE
FRENTE FECHA DE INGRESO

DIA MES AÑO

CENTRO DE COSTO NOMBRE DEL PUESTO

La información que Ud. nos alcanza tiene el valor de DECLARACION JURADA, sírvase leer detenidamente y llenar a mano con letra de imprenta los datos que se solicitan.

1.- DECLARACIÓN JURADA DE VÍNCULOS FAMILIARES:

DECLAROBAJO
DECLARO BAJO JURAMENTO
JURAMENTO : :

( ) Tener
A. familiar que
RESPECTO trabaja en la FAMILIARES
A VÍNCULOS empresa a la fecha
EN de
LAlaEMPRESA
firma del presente documento:

Sector donde Labora .........................................................................................................................................

( ) Tener algún familiar que trabaja en la empresa a la fecha de la firma del presente documento:
Nombre completo ...............................................................................................................................................
Sector donde Labora .........................................................................................................................................
Grado de parentesco .........................................................................................................................................
Nombre completo ...............................................................................................................................................
( ) No Tener ningún Familiar trabajando en la empresa a la fecha de la firma del presente documento
Grado de parentesco .........................................................................................................................................
---------------------------------------
( ) No Tener ningún Ffmiliar trabajando en la empresa a la fecha de la firma del presente documento
FIRMA

B. RESPECTO A VÍNCULOS FAMILIARES O PERSONALES RELACIONADOS CON LA EMPRESA COMO PROVEEDORES O

SUBCONTRATISTAS

( ) Brindar, de forma personal o por medio de terceros, o tener familiares (hasta cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad) que presten
servicios o contraten con la empresa a la fecha de la firma del presente documento:

Nombre Completo de la Persona Natural vinculada .........................................................................................................................................

Nombre de la Persona Jurídica vinculada (de ser el caso) ......................................................................................................................................

Grado de parentesco .........................................................................................................................................

( ) No brindar , de forma personal o por medio de terceros, o tener familiares (hasta cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad) que presten
servicios o contraten, con la empresa a la fecha de la firma del presente documento.

Sin perjuicio de lo señalado, en caso posteriormente a la suscripción del presente documento tome conocimiento de algún hecho que pueda modificar
lo declarado bajo juramento en el presente punto, me comprometo a comunicarlo formalmente por medio de una Declaración Jurada a mi jefe inmediato;
esto en cumplimiento dela Política sobre Conflicto de Intereses del Sistema de Gestión Integrado de la empresa.

2.- DATOS PERSONALES:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE 1 NOMBRE 2

N° DE DOCUMENTO (DNI) N° DE PASAPORTE CARNET DE EXTRANJERIA LICENCIA CONDUCIR SEXO

MASCULINO FEMENINO

F. DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO: PROVINCIA / DEPARTAMENTO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

Día Mes Año

AFILIADO NOMBRE DE LA AFP N° CUSPP OTROS REGIMENES PENSIONARIOS

AFP ONP
3.- DATOS DOMICILIARIOS:
Referencia Domicilio DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOMICILIO: AV / CALLE / JR / PSJE

TELÉFONO DOMICILIARIO TELÉFONO CELULAR I TELÉFONO CELULAR II

Código Número
Ciudad Teléfono
4.- MIEMBROS DE LA FAMILIA A SU CARGO: *(1) Señale el Grupo Familiar Directo que Ud. tiene: cónyuge, hijos y padres
APELLIDO APELLIDO FECHA DE TIPO DE N° DE DNI / CE/
NOMBRES PARENTESCO LUGAR DE NACIMIENTO
PATERNO MATERNO NACIMIENTO DOCUMENTO PASAPORTE

*(3) Llenado obligatorio. Adjuntar Certificado de Trabajo.

*(4) Llenado Obligatorio.
5.- DATOS LABORALES:
FICHA COMPLETA HOSCHILD - Confipetrol
 TIPO DE TRABAJADOR
EMPLEADO OBRERO RÉGIMEN COMÚN OBRERO DE CONSTRUCCIÓN CIVIL
6.- CUENTAS BANCARIAS:
TIPO DE CUENTA BANCO MONEDA ÚMERO DE CUENTA o CODIGO INTERBANCAR
CUENTA DE AHORROS S/. US$.
CTS S/. US$.
7.- INSTRUCCIÓN RECIBIDA: *(2) Marque con una X el nivel de educación máximo alcanzado.
1.- EDUCACION ESCOLAR DESDE DESDE
PRIMARIA SECUNDARIA
AÑOS DE ESTUDIOS: HASTA HASTA
COLEGIO:
LUGAR / PAIS DONDE ESTUDIÓ
2.- EDUCACION TÉCNICA: Nivel de estudio alcanzado EGRESO TITULADO
CARRERA / ESPECIALIDAD
LUGAR / PAIS DONDE ESTUDIÓ
CENTRO DE ENSEÑANZA / INSTITUCIÓN
AÑOS DE ESTUDIOS: Indique número DESDE HASTA
3.- EDUCACION UNIVERSITARIA: Nivel de estudios alcanzado EGRESADO BACHILLER TITULADO
CARRERA / ESPECIALIDAD
LUGAR / PAIS DONDE ESTUDIÓ
CENTRO DE ENSEÑANZA / INSTITUCIÓN
AÑOS DE ESTUDIOS: Indique número DESDE HASTA

4.- ESTUDIOS DE POST GRADO: Nivel alcanzado / grados MAGISTER DOCTORADO

ESPECIALIDAD
LUGAR / PAIS DONDE ESTUDIÓ
CENTRO DE ENSEÑANZA / INSTITUCIÓN
AÑOS DE ESTUDIOS: Indique número DESDE HASTA

5.-COLEGIO PROFESIONAL AL QUE PERTENECE N° COLEGIATURA

8.- IDIOMAS: Sirvase especificar idioma y marcar con una X, el grado de nivel comprobado que Ud. tiene en el Idioma

IDIOMA NIVEL BASICO NIVEL INTERMEDIO NIVEL AVANZADO

9.- COMPUTACIÓN: Sirvase especificar los Programas que maneja y marcar con una X el grado de conocimiento adquirido.

TIPO DE PROGRAMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

PROGRAMAS AVANZADOS QUE DOMINA

10.- EXPERIENCIA LABORAL: * (3) Señalar las tres últimas experiencias laborales (de corresponder, comenzar por el actual)
EMPRESA:
CARGO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
ÚLTIMA REMUNERACIÓN: MOTIVO DE CESE:

EMPRESA:
CARGO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
ÚLTIMA REMUNERACIÓN: MOTIVO DE CESE:

EMPRESA:
CARGO:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
ÚLTIMA REMUNERACIÓN: MOTIVO DE CESE:
11.- EMERGENCIAS: *(4)
GRUPO SANGUINEO DEL TRABAJADOR PESO REACCIONES ALÉRGICAS

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:

APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN TELÉFONO PARENTESCO

12.- CERTIFICACIONES INDIVIDUALES:

Marca con una (x) si entregas los siguientes documentos:
ANTECEDENTES JUDICIALES CERTIFICADO PNP CERTIFICADO DOMICILIARIO

*(3) Llenado obligatorio. Adjuntar Certificado de Trabajo.

*(4) Llenado Obligatorio.
13.- DECLARACION JURADA DE AFP:

Fo.5197.RRHH.01-07 Rev. 0 - Ficha de Ingreso del trabajador

 Declaro
Declarobajo
bajojuramento lo siguiente
juramento :
lo siguiente :

(( )) No
Noestar
estarafiliado
afiliadoa ninguna AFPAFP
a ninguna ni al ni
Sistema Nacional
al Sistema de Pensiones
Nacional (SNP) (es(SNP)
de Pensiones mi primer
(es Trabajo)
mi primer Trabajo)
( ) Estar afiliado al Sistema Privado de Pensiones, en la AFP:.......................................... siendo mi CUSSP Nº...........................................
( ) Estar afiliado al Sistema Privado de Pensiones, en la AFP:.......................................... siendo mi CUSSP Nº...........................................
( ) Estar aportando al Sistema Nacional de Pensiones:
( ) Estar aportando al Sistema Nacional de Pensiones:
COMPLETAR SOLO EN CASO DE NO ESTAR AFILIADO A NINGUNA AFP :
En tal sentido agradeceré
COMPLETAR SOLO EN CASO DE NO ESTAR AFILIADO A NINGUNA AFP :
En tal sentido agradeceré
( ) Gestionar mi afiliación al Sistema Privado de Pensiones :

(( )) Gestionar
En la AFP :mi afiliación al Sistema Privado de Pensiones :
..........................................................................
( ) En la AFP que tenga la mayor cantidad de afiliados en la Institución.
( ) En la AFP : ..........................................................................
(() )Mantenerme en eltenga
En la AFP que Sistema
la Nacional de Pensiones
mayor cantidad de afiliados en la Institución.

( ) Mantenerme en el Sistema Nacional de Pensiones

---------------------------------------
FIRMA
14.- CROQUIS DOMICILIARIO:

1.- Declaro que todos los datos suministrados en este documento son ciertos, lo cual puede ser verificado o constatado por la
empresa o las personas que ella designe. En caso se detectase algun dato falso, me someto a las sanciones que la empresa
considere. Pudiendo ser incluso causa de separación de la misma sin perjuicios de las implicancias penales que estos hecho
puedan suponer.

LUGAR DE CONTRATACIÓN FECHA DE SOLICITUD

*(4)
*(4)
DIA MES AÑO

FIRMA DEL TRABAJADOR / POSTULANTE HUELLA DIGITAL ÍNDICE DERECHO p. LA EMPRESA

*(4) *(4)

15.- INFORMACIÓN ADICIONAL:

REMUNERACION ASIGNACION FAMILIAR MODALIDAD DE CONTRATO

REQUIERE CORREO REQUIERE TALENT REVIEW NOMBRE DE JEFE INMEDIATO

CODIGO DE POSICIÓN DE JEFE INMEDIATO CATEGORIA (BC/WC) PROYECTO / SERVICIO

HORARIO DE TRABAJO REGIMEN DE SALUD ELEMENTO PEP

TALLA DE ZAPATOS TALLA DE PANTALON TALLA DE CAMISA

*(3) Llenado obligatorio. Adjuntar Certificado de Trabajo.

*(4) Llenado Obligatorio.

Fo.5197.RRHH.01-07 Rev. 0 - Ficha de Ingreso del trabajador

 FICHA DE DECLARACION DE FECHA:
DOMICILIO REVISION: 0
PAGINA: 1 de 1

PROYECTO: SAN RAFAEL - MINSUR

LEY:28882
LEY DE SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA

“DECLARACION JURADA DE DOMICILIO”

(Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir "Certificados Domiciliarios")

LEY N° 28862

(Ley de Procedimientos Administrativos # 27444)

(Ley de Simplificación Administrativa # 25035

Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal,

Yo: …………………………………………………………………………… de nacionalidad peruana; con DNI Nº:..……..……….…

Domiciliado en:………………………………………………………………………….......................; en pleno goce de los derechos
constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS #27444

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual efectivo y verdadero donde
tengo vivencia real, física y permanente, en caso de comprobárseme falsedad alguna estoy
sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal.
Formulo la siguiente declaración Jurada para los fines legales de:

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para fines legales correspondientes.

Arequipa, ……. de …………………………. del 201

EL TRABAJADOR
DNI: HUELLA DEL TRABAJADOR
 DECLARACION JURADA DE RENTA DE
5TA

Yo,……………………………………………………………………………………………, identificado(a)

con DNI / CE N°………………………, domiciliado en……………………………………………..… en

aplicación a los dispuesto por la SUNAT, declaro bajo juramento que antes de ingresar a Confipetrol

Andina S.A, lo siguiente:

Retención de 5ta en el año………..fue: S/……………………….

Remuneraciones acumulada en el año …………fue: S/.…………...………….

Cualquier consecuencia derivada del incumplimiento de presentación de certificado de 5ta, falsedad

será de mi entera responsabilidad, para lo cual firmo en forma voluntaria este documento, y además

autorizo que se entregue y/o se muestre si es requerido por algún funcionario de alguna entidad

competente.

En la ciudad de……………………., con fecha,…...…………de…….………………. de 201….

Huella
Firma
 DECLARACION JURADA

NOMBRES Y APELLIDOS

FECHA DE INGRESO

I. Declaro haber recibido el “Boletín Informativo” sobre las características de los Sistemas Pensionarios SPP - SNP, de acuerdo
a lo dispuesto en el artículo 16° de la Ley N° 28991.

SI NO

II. Sírvase señalar con un aspa (X), la respuesta de su elección:

PAGO DE REMUNERACIONES
MARCAR CON UNA X SI TIENE UNA CUENTA DE AHORROS A SU NOMBRES PARA EL ABONO DE SUS HABERES

SI NO

Si su respuesta es "SI" por favor completar la siguiente información Si su respuesta es "NO" por favor completar la siguiente información

BANCO O ENTIDAD FINANCIERA:

¿En qué entidad bancaria desea que se le deposite su remuneración mensual?

Indicar el número de la cuenta bancaria

BANCO O ENTIDAD FINANCIERA:

* Adjuntar sustento de la cuenta * Si no tienes una cuenta de haberes, debes gestionar con el banco antes indicado la apertura de la
misma y enviar esta información dentro de los 10 días hábiles siguientes a tu fecha de ingreso.

SI NO ENVIAS LA INFORMACIÓN SOBRE LA ENTIDAD FINANCIERA Y EL NÚMERO DE CUENTA DENTRO DEL PLAZO DE DIEZ (10) DIAS HÁBILES DESDE TU FECHA D
INGRESO, LA EMPRESA GESTIONARÁ UNA CUENTA DE AHORROS EN EL INTERBANK.

SISTEMA PREVISIONAL - PENSIONES

“RECUERDE QUE SÓLO PUEDE ELEGIR UNA OPCIÓN, O EL SISTEMA PRIVADO (AFP) O SISTEMA NACIONAL (ONP)”

SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES: ONP

MARCAR CON UNA X SI ESTA AFILIADO A ALGUNA AFP, EN CASO CONTRARIO DEBERA
MARCAR CON UNA X SI DESEA AFILIARSE O ESTÁ ACTUALMENTE AFILIADO.
CONTACTARSE CON UN ASESOR DE LA AFP QUE USTED DESEE.

1.-Estoy actualmente afiliado a una AFP, especifique: 1.- Estoy actualmente afiliado al Sistema Nacional de Pensiones ONP

INTEGRA SI

HORIZONTE 2.- Permanecer en el Sistema Nacional de Pensiones ONP

PROFUTURO SI

PRIMA

HABITAT

El número de código Único de Identificación del Sistema Privado de Pensiones es:

2.- No estoy afiliado a una AFP

De acuerdo a lo establecido en el art. 6° del D.S. 054-97-EF, cuando un trabajador no afiliado al SPP ingrese a laborar, el empleador deberá obligatoriamente afiliarlo a la AFP que aquel
elija, salvo que expresamente y por escrito,en el plazo improrrogable de 10 días naturales manifieste su deseo de permanecer o incorporarse al SNP.

COMPENSACIÓN POR TIEMPO DE SERVICIOS - CTS

1.- ¿En qué entidad bancaria desea que se le deposite su CTS?

BANCO O ENTIDAD FINANCIERA:

CTA. EN SOLES CTA. EN DÓLARES

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE FORMATO EXPRESAN LA
VERDAD

FIRMA DEL TRABAJADOR FECHA:

 Código:HSEQ-S&SO1-F-96
Versión: 0
Fecha: 27-10-2016
CONSENTIMIENTO INFORMADO PERU Página: 1 de 1
RUC 20357259976

Yo,……………………………………………………………………………..………….identificado con DNI /

CE Nº……………………………………………….. con domicilio en ……………………………………..en

mi calidad de trabajador de Confipetrol Andina, declaro bajo juramento que he sido informado

oportunamente por dicha empresa a fin de acudir al centro médico elegido por Confipetrol Andina,

para someterme a los exámenes médicos (ingreso, periódico, retiro) de ley, conforme a lo

establecido en el artículo 79º literal e) de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo 1, y

el artículo 107 del Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo 2, Acepto que el informe

sea enviado y revisado por el personal médico de la empresa. De no cumplir con los exámenes

médicos a propia voluntad, exonero de toda responsabilidad relacionada a los exámenes médicos a

Confipetrol Andina.

En la ciudad de………………..…., con fecha,…...…………de…….………………. de 201….

Huella
Firma

1
Artículo 79. Obligaciones del trabajador

En materia de prevención de riesgos laborales, los trabajadores tienen las siguientes obligaciones:

“(,,,)

e) Someterse a los exámenes médicos a que estén obligados por norma expresa, siempre y cuando se garantice la confidencialidad del acto médico.

(,,,)”

2
Artículo 107.- En el caso del inciso e) del artículo 79 de la Ley, se precisa que los exámenes médicos son aquellos expresamente catalogados como obligatorios, según
las normas expedidas por el Ministerio de Salud. La negativa por parte del trabajador a someterse a exámenes no obligatorios no podrá consi derarse como falta sujeta a
sanción por parte del empleador, con excepción de aquellos exámenes exigidos por normas internas de la organización en el caso de tratarse de actividades de alto
riesgo. En este caso las normas internas deben estar debidamente fundamentadas y previamente a su aprobación ser puestas en conocimiento del Comité de Seguridad
y Salud en el Trabajador o Supervisor
 CARTA COMPROMISO

Arequipa,… de………….. De 2017

Yo…………………………………………identificado con DNI:………………………, colaborador(a) de

Confipetrol Andina S.A. (en adelante LA EMPRESA), desempeñándome
como…….……………………………………………………………………………………………………del…………
………………………………………………. (En adelante EL TRABAJADOR), suscribe el presente documento
en los términos y condiciones siguientes:

PRIMERO.- De conformidad con la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo “Ley N° 29783” y su

reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 005-2012-TR, constituye obligación del
empleador la vigilancia de la salud de todos nuestros colaboradores en relación con el trabajo.

SEGUNDO.- Para el eficaz cumplimiento de la obligación legal antes mencionada, resulta necesario
que LA EMPRESA conozca en tiempo oportuno, toda dolencia, enfermedad pre existente, evento y/o
situación de cualquier índole que cause desmedro en la salud de sus colaboradores,

TERCERO.- En virtud de lo antes expuesto, mediante el presente documento EL TRABAJADOR se

compromete a comunicar inmediatamente a LA EMPRESA cualquier dolencia, enfermedad pre
existente, evento, o alergia que padezca y afecte su salud, con la finalidad de permitir que la
empresa cumpla con su deber de Prevención y de Vigilancia establecido en la Ley de Seguridad y
Salud de Trabajo - Ley N° 29783.

En señal de conformidad, en la ciudad de Arequipa…….., el…… de………………. de 201…..

EL TRABAJADOR
DNI: HUELLA DIGITAL
DNI:
CARGO DE RECEPCIÓN

BOLETÍN INFORMATIVO - Acerca de las características del

Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema Nacional
de Pensiones (SNP)

………………………………………………………………………
Firma de Recepción

Nombres y Apellidos: ……………………………………………..

…………………………………………………………………………………

DNI N° …………………………………………

Cargo: …………………………………………………………

Fecha de Recepción: ………………………………….

Declaración Jurada
DECLARO bajo responsabilidad el haber leído el
presente Reglamento Interno de Trabajo y me
comprometo a su cumplimiento.

Apellidos y Nombres
………………………………………………………………………………………
……………………………

DNI N°:

…………………………..

En la ciudad de …………………….., el ………de …..…………….

del 201….

Firma: ……………………………………………………………
Reglamento Interno de Seguridad y
Salud de Confipetrol Andina S.A.

Recepción y Comprensión de Reglamento Interno

de Seguridad y Salud en el Trabajo de Confipetrol
Andina S.A. y me comprometo a su cumplimiento.

……………………………………….………………………………….
Lugar y Fecha

He recibido el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el

Trabajo de Confipetrol Andina, comprendo las disposiciones allí
establecidas y me comprometo a cumplirlas, siendo éstas
condición de empleo.

…………………………………………………………………………………
Nombres
…………………………………………………………………………………
Apellidos

DNI: ………………………………………………..

Firma ………………………………………………

Este documento debe ser adjuntado a la Ficha del Personal

 CÓDIGO DE CONDUCTA
Anexo I - Recepción y Comprensión del Código de
Conducta Confipetrol Andina S.A.

…..….……..……………………………………….
Lugar y Fecha

He recibido el Código de Conducta de Confipetrol

Andina y comprendo las disposiciones allí

……………..……………………………………………………………
Nombre y Apellido Firma
 Vida Ley
Seguros

Declaración Jurada de Beneficiarios

Señores:

Ciudad:

Ref: Declaración Jurada de Beneficiarios Ley de Consolidación de Beneficios Sociales Decreto Legislativo
Nº 688 del 05.11.91 Seguro Colectivo de Vida - Temporal Especial de empleados y obreros.

De mi consideración:

Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a las normas establecidas, formulo la presente en calidad
de Declaración Jurada, legalizando mi firma ante Notario Público, para nombrar a mis beneficiarios del Seguro
de Vida contratado sobre mi persona.

Primer Beneficiario
Cónyuge e hijos (a falta del cónyuge se puede nombrar a la persona con la cual conviva un periodo mínimo de 2 años)

Nombres y Apellidos Parentesco Domicilio

Padres y Hermanos menores de edad (a falta del primer beneficiario)

Nombres y Apellidos Parentesco Domicilio

Nombre del Trabajador: D.N.I.

Cod. 116594 (x 50) Nov. 2008

Firma del Trabajador Legalización Notarial

 CARTA DE COMPROMISO
RESPONSABILIDAD Y CUIDADO DE BIENES

Yo,………………………………………………………………………………………………………...
identificado con DNI/CE Nº………………………………………………………………… en adelante
trabajador del Confipetrol Andina S.A (en adelante la Empresa), quien me contratado para el
proyecto/ servicio: ……………….…………, me desempeñare en el Cargo / Puesto de:
…………………………………., se me indica que en conformidad con lo establecido en el
Reglamento Interno de Trabajo de la Empresa y/o mi Contrato de Trabajo, será necesario para el
normal desarrollo de mis actividades, el uso de determinados bienes y/o servicios de propiedad de la
Empresa o de terceros contratados por la misma, para la prestación de mis servicios.

A tal efecto, por el presente documento, declaro y acepto que es mi responsabilidad el buen uso,
custodia y cuidado de los referidos bienes y/o servicios, comprometiéndome a cumplir el siguiente
procedimiento y normas internas.

1.- Al momento de su entrega o inicio de uso, verificaré el estado y características de los bienes y/o
servicios y manifestare por escrito si existe alguna disconformidad respecto de los mismos

2.- Si durante el uso de los bienes y/o servicios asignados, encuentro algún desperfecto o acontece
cualquier circunstancia que no me sea imputable, deberé, bajo responsabilidad, reportar de
inmediato a las siguientes:

AREAS ACTIVOS OTROS

EQUIPOS EQUIPOS Y/O VEHICULOS FOTOCHEK
INFORMATICA EQUIPOS DE COMPUTO UNIFORME
ADMINISTRACION MUEBLES Y ENSERES ZAPATOS
SEGURIDAD HERRAMIENTAS, ETC EPP´S, ETC
3.- Si por causas imputables a mi persona, se ocasionan daños o modificaciones no previstas a los
bienes y/o servicios bajo mi responsabilidad, acepto el descuento de mis remuneraciones
y/o cualquier acreencia que tenga o pudiera tener para con la Empresa, del monto que sea
necesario para cubrir los gastos y costos en los que deba incurrir la Empresa para reponer,
reparar y/o volver a su estado natural dichos bienes y servicios, así como cualquier parte integrante,
accesoria y/o documentación referida a los mismos, sin perjuicio de la aplicación de otras normas
administrativas internas de la Empresa ni de lo establecido en mi Contrato de Trabajo

Lo anteriormente establecido también será de aplicación cuando haya hecho entrega temporal de los
bienes y/o servicios a un tercero. En caso de que dichos bienes sean enviados a obras u otro lugar
del Perú, deberé elaborar al momento de su entrega un documento en que constara el estado de los
mismos.

4.- Asimismo, acepto el descuento de mis remuneraciones y/o cualquier acreencia que tenga o
pudiera tener para con la Empresa y autorizo a que ésta pueda decidir realizar por mi cuenta, el pago
de mis deudas para con terceros de la zona que puedan generarse durante la vigencia de mi vínculo
laboral en el lugar del servicio.

En la ciudad de……………………..…., con fecha,…...…………de…….………………. de 201….

Firma Huella
 CONFIPETROL Codigo: TH-PE2-F-2
Version:01
Fecha:08-07-2016
RECIBO DE MANUAL DE FUNCIONES Página 1 de 1
RUC 20357259976

RECIBO DE MANUAL DE FUNCIONES

Yo, identificado con DNI/CE Nº

he recibido la divulgación y/o la actualización de la

descripción de Manual de Funciones del cargo de , acorde a

las labores que desempeño.

Me comprometo con CONFIPETROL a cumplir de la mejor manera posible esa descripción, así como
nutrir y complementarla con el valor agregado que pueda generar.

Firma de Recibido:

DNI/CE.

|
Por Confipetrol
Cargo responsable TH
 AUTORIZACIÓN PARA USO DE DATOS
PERSONALES

Yo, ………………………………………………………………………………………………………..……, con

CE/DNI N°…………………………., de acuerdo a lo establecido en el numeral 13.5 del Artículo 13° de la
Ley N° 29733 Ley de Protección de Datos Personales, autorizo a mi empleador la empresa, para que la
información vinculada a mis datos personales sea administrada y se registre dentro de los medios físicos y
virtuales manejados por la empresa.

La Autorización se otorga para Datos Personales que se traten en el futuro y para los Datos Personales
que hubieran sido Tratados por la empresa en el pasado, situación que se entiende ratificada por medio
del presente documento.

Asimismo, otorgo mi consentimiento expreso, libre, inequívoco e informado a la empresa para registrar,
recopilar, almacenar, organizar, transferir, transmitir, trasladar, compartir, entregar, y/o divulgar los Datos
Personales con las entidades administrativas y/o judiciales correspondientes. a nivel nacional e
internacional, incluso a países que no proporcionen niveles adecuados de protección de datos personales
para el cumplimiento de los fines mencionados anteriormente.

El responsable del tratamiento de los datos y que podrá ejercer las facultades mencionadas en el párrafo
anterior recae en el cargo del Gerente Legal de la empresa (ejercida actualmente por el Sra. María Paz
Denegri Silva), y para cualquier aclaración sobre el particular puede dirigirse a él utilizando los siguientes
medios:
Correo electrónico: [email protected] o vía telefónica al Teléfono Fijo: 7106100.

Declaro, autorizo y acepto expresa y libremente que la empresa, en cumplimento de lo establecido en la

Ley de Protección de datos personales, me ha informado sobre mis derechos como titular de los Datos
Personales, a saber:

Conocer, actualizar y rectificar los Datos Personales frente a los responsables del tratamiento o
encargados del tratamiento.
Ser informado, por el responsable del Tratamiento o el encargado del tratamiento, cuando así se lo
solicite, sobre el uso que le ha dado a los Datos Personales.
Presentar ante la autoridad competente quejas por infracciones a la normativa de protección de Datos
Personales.
Acceder gratuitamente a los Datos Personales que hayan sido objeto de Tratamiento.

Finalmente se deja expresa constancia que la presente autorización no constituye renuncia a mi derecho
fundamental de la “autodeterminación informativa” para ejercer control sobre mi información personal,
cuyo ejercicio se encuentra regulado mediante la Ley N° 28237 “Código Procesal Constitucional”

En señal de conformidad, en la ciudad de………….…..…., con fecha,………....de…………..…...de

201….….

Firma

Huella
 CARTA DE TERCERIZACION
Confipetrol Andina S.A.

Lima
Dirección Av. Santo Toribio T8-9
SEÑOR: Torre Central Ocho – Centro Empresarial Real
DNI: Dpto.: 1002
CARGO: Teléfono: 51 1 7106142

EL ALTO
Dirección Av. Bolognesi S/N
Oficina:
Teléfono: 073 256283
Fax: 073 256283 Ext. 200
Página web: www.confipetrol.com

FECHA: No. de Referencia Contacto en la compañía Teléfono Directo

Fecha Destinatario RRHH/2016 Juan Carlos Santamaria 7106142
No. de Referencia Destinatario

De nuestra consideración:

Por medio del presente nos dirigimos a ustedes, a fin de dar cumplimiento a lo
establecido en el Artículo 6° de la Ley N° 29245 para comunicarles que la
empresa Confipetrol Andina S.A es una empresa tercerizadora que viene
prestando servicios a la empresa LA COMPAÑÍA MINERA MINSUR S.A.

Las actividades que se vienen llevando a cabo son las de LA COMPAÑÍA

MINERA MINSUR S.A. a efectos de brindarles SERVICIO DE MANTENIMIENTO EN
LA UNIDAD MINERA SAN RAFAEL.

La ubicación del centro de trabajo se encuentra en el distrito de Antauta, provincia

de Melgar, departamento de Puno.

Sin otro particular y agradeciendo la atención que nos merece, en esta oportunidad
quedamos de Usted.

Atentamente.

EL TRABAJADOR
DNI: HUELLA DEL TRABAJADOR