EL SINDROME AGORAFÓBICO

DESDE LA PERSPECTIVA POSRACIONALISTA

Lic. Juan Balbi

Este artículo se encuentra publicado en versión

portuguesa: A síndrome agorafóbica a partir de
uma perspectiva pós-racionalista en: R. Ferreira,
y C. De Abreu, "Psicoterapia e
construtivismo.Consideracoes Teóricas e
Práticas"; Porto alegre; Artmed; 1998

INTRODUCCIÓN

Con este artículo me propongo aportar alguna claridad a la comprensión

del concepto de síndrome agorafóbico describiéndolo y explicándolo
desde la perspectiva del Modelo Cognitivo Procesal Sistémico de Vittorio
Guidano.

Destacaré la importancia de un enfoque de tipo Top-Down - según la

terminología inglesa - lo que significa privilegiar para la explicación del
fenómeno agorafóbico un enfoque centrado en la comprensión de los
sistemas de procesos de la organización del significado personal del
paciente, antes que centrar la atención en describir el conjunto de
síntomas que presenta como indicadores de una supuesta entidad
patológica subyacente a los mismos.

Como sabemos, en general el agorafóbico se presentará como alguien

que consulta por su temor a quedarse solo en su casa o a salir solo de la
misma; sin embargo, al empezar a indagar encontraremos los más
variados comportamientos perturbadores. Hemos tratado a pacientes
entre cuyos padecimientos esta la imposibilidad de seguir hablando por
teléfono sin que aumente su nivel de activación autónomica a un grado
intolerable, otros que no pueden ingerir determinados alimentos -
manzanas, huevos duros y hasta chocolate - por temor a ahogarse - y ni
que hablar de pescados y pollos cuyas espinas y huesos "se le clavan a
uno en la garganta y lo matan en pocos segundos -. También recibimos
la consulta de personas que sólo pueden comer, aun los alimentos no
peligrosos, en compañía de personas de confianza.

Son clásicos y han sido reiteradamente mencionados los síntomas

vinculados a la imposibilidad de viajar, de concurrir a lugares con mucha
gente como cines o teatros, de tolerar el sillón del peluquero y del
dentista, etc.

Para un acabado análisis de estos síntomas remitimos al lector al

artículo de Guidano y Liotti de 1985.

Como puede verse, la variedad de síntomas es de tal magnitud que un

camino opuesto al que proponemos, típico del pensamiento racionalista
que sustenta una nosografía descriptiva tipo DSM III ( y que
descartamos por cuestiones epistemológicas) tiene, además, una
dificultad intrínseca para ordenar su propio razonamiento.

Son paradigmáticas de las dificultades con las que se encuentran estos

modelos nosográficos descriptivos las siguientes frases de John C.
Nemiah extraídas de su contribución sobre los "Trastornos Fóbicos"
(Neurosis Fóbicas):

"A pesar de la separación diagnóstica oficial de las fobias y de las ideas

obsesivo-compulsivas hay una serie de síntomas que no es fácil asignar
a una u otra categoría, sino que se encuentra en medio del espectro
representado en un extremo por las fobias puras y en el otro extremo
por las ideas obsesivo-compulsivas, también puras ... El que se
considere que un paciente con síntomas de este tipo padece un
trastorno fóbico o un trastorno obsesivo-compulsivo, esta determinado
por la naturaleza de sus restantes síntomas y de las características de la
estructura de su personalidad, y algunas veces el psiquiatra se ve
forzado a conformarse con diagnosticar en el paciente un
trastorno ansioso atípico." (la negrita es nuestra)
LA PERSPECTIVA ONTOLOGICA

En el marco de la nueva nosografía procesal sistémica propuesta por

Vittorio Guidano, este tipo de trastorno es entendido como la disfunción
cognitiva de la Organización Fóbica del Significado Personal. Debemos
recordar que, de acuerdo con está propuesta, cuando nos referimos a la
"Organización Cognitiva Fóbica del Significado Personal" no queremos
decir que ésta sea una patología en sí misma ni tampoco que sea una
condición premórbida; por el contrario nos referimos a una forma
absolutamente normal de ordenamiento de la propia experiencia.

En este trabajo me ocuparé especialmente de la disfunción de esa

organización y, como psicoterapeuta haré especial hincapié en los
trastornos y sufrimientos que origina en el paciente esta disfunción;
pero sería también posible describir la cotidianeidad de personas con
organización fóbica que se destacan por su eficacia y eficiencia, y que se
sienten muy satisfechas por el curso que sigue su vida.

A fin de comprender acabadamente en qué consiste la disfunción de la

Organización Fóbica del Significado Personal es necesario indicar antes,
brevemente, las características principales del funcionamiento normal de
esta organización y los aspectos más destacados de los patrones
familiares de apego en los que se da su desarrollo evolutivo.

PATRONES DE APEGO
El patrón familiar de apego del niño que organiza su significado personal
fóbico se caracteriza siempre por un marcado bloqueo por parte de los
cuidadores de la actividad autónoma de exploración del mundo exterior
que el niño debe llevar progresivamente a cabo en el curso de su
desarrollo evolutivo. Los cuidadores limitan los comportamientos de
desapego del niño coartando toda actividad que aumente su autonomía;
la peculiaridad de este bloqueo es que es siempre indirecto, es decir que
el niño no tiene la posibilidad de verlo como una prohibición, como un
impedimento. Si fuera percibido así daría lugar a un niño rebelde y
agresivo.

Es algo recurrentemente observado por los terapeutas que los pacientes

fóbicos nunca se quejan de cómo han sido tratados por sus cuidadores
tempranos, por el contrario, tienen siempre la impresión de haber sido
muy amados y muy bien cuidados por ellos. De modo contrario a lo que
sucede con las personas con organización depresiva, el fóbico nunca
recuerda haberse sentido solo cuando era pequeño. Cuando el paciente
fóbico comprende en que consisten sus sentimientos de protección y
seguridad, y se da cuenta de que están siempre relacionados a la
cercanía física de una persona de su confianza, es bastante frecuente
que diga algo así como "claro, como no voy a ser así, si yo nunca estuve
sólo en mi vida".

Matilde, una maestra de 30 años con organización fóbica y sin síntomas

que consultaba por un problema afectivo decía:

"Vivíamos en una casa muy grande, como si fueran tres casas, con un
gran patio en el medio; allí vivían también mis abuelos y mis tíos;
nosotros jugábamos con mis primos en el patio y nunca íbamos a la
calle con otros chicos. Cuando éramos pequeños mi abuelo le dijo a mi
madre: "¿para qué tienen que ir al jardín de infantes?, aquí juegan entre
ellos y están más seguros". Tampoco fuimos nunca a un club, mi abuelo
decía: "vaya uno a saber lo que le puedan hacer a los niños en ese
lugar."

Los cuidadores llevan a cabo este bloqueo indirecto de la actividad

autónoma de exploración del niño de dos formas. La primera de ellas, a
la que llamaremos estilo hiperprotectivo, es aquella en la cual el
progenitor es sumamente afectuoso y aprensivo. Este nunca dice cosas
como "no vas a ir a jugar con los otros niños porque yo no quiero"; una
madre de este estilo dice, en cambio, "No te conviene ir a la calle a
jugar con los otros niños porque hace frío; van a correr, vas a transpirar
y eso te hará mal, mañana, entonces estarás enfermo y tendrá que
verte el médico. Mamá no quiere que tengas que sufrir por eso". De esta
manera, el niño no vive esto como una prohibición sino como una
muestra más del cariño que su madre le tiene. Pero al mismo tiempo no
puede evitar percibir una supuesta debilidad o vulnerabilidad
constitutiva de sí mismo.

Este bloqueo indirecto hiperprotectivo de la exploración del niño es

ejercido por progenitores que no toleran esta actividad normal del niño
por sus propios temores a que les pase algo a los mismos, o por padres
fóbicos que no pueden ellos mismos quedarse solos y, por lo tanto,
necesitan de la compañía del niño. Pero siempre actúan de tal modo que
la excusa para su comportamiento es la existencia de un mundo exterior
peligroso y amenazante sobre todo para esa supuesta debilidad del niño
que está a su cuidado.

La segunda de estas formas de bloqueo indirecto de la actividad

exploratoria normal del niño, a la que llamaremos el estilo amenazante,
se da por parte de padres que no se ofrecen al niño como una base
segura sino que lo mantienen cerca suyo bajo la amenaza de que un
alejamiento de su parte constituye un peligro para la estabilidad
anímica, la salud o la vida misma del progenitor.

En general, son progenitores que aducen la posibilidad del

desencadenamiento de una crisis, de una enfermedad crónica o súbita;
también puede tratarse de padres que amenazan con abandonar el
hogar o suicidarse. De esta manera, logran invertir la relación y son
ellos los que deben ser protegidos y cuidados por el niño.

La mayoría de los casos a los que podemos referir esta segunda forma
de bloqueo son los de madres que viven un matrimonio infeliz y que
desde esta posición de víctimas enfermas logran controlar la situación.
Elena, una farmacéutica soltera de 45 años que paso su infancia
cuidando a su madre supuestamente afectada del corazón, mientras que
su padre, viajante de comercio, realizaba sus giras de negocios,
recordaba durante la reconstrucción de su historia de desarrollo -última
etapa del tratamiento- cómo su madre le reclamaba cuando por una u
otra causa ella se retrasaba al volver de la escuela: "Fijate, ya has
llegado tarde otra vez; he pasado unos momentos terribles y me he
sentido muy mal. Por quedarte jugando a las figuritas con tus amigas
podrías haberme encontrado muerta".

En este contexto, lo que el niño percibe es que alejarse mucho o por

mucho tiempo de su casa es algo verdaderamente peligroso y que el
hecho de que alguien esté solo lo convierte inmediatamente en
altamente vulnerable; que sí las personas que se quieren están juntas
nada malo va a pasar, pero sí se separan puede pasar lo peor. De modo
que, no puede separarse de su progenitor porque puede perderlo y
quedar totalmente desprotegido.

LA ACTITUD FOBICA HACIA SI Y HACIA EL MUNDO

Como puede verse, el niño que construye su significado personal en este

contexto experimenta que la seguridad que implica la cercanía física de
su figura de apego está naturalmente ligada a una limitación de su
propio comportamiento exploratorio, con lo cual apego y separación se
constituyen en pares antitéticos que se excluyen mutuamente. Esto
conduce a una imagen de sí mismo cargada de discrepancias ya que si
bien el hecho de ser protegido y cuidado constituye la base sobre la que
se asienta un sentido de sí mismo como persona querida y valorada, al
mismo tiempo, la forma en que se bloquea su exploración autónoma
hace que construya un sentido de sí mismo por el que se considera una
persona débil y vulnerable.

Un estilo de apego amenazante también da a la persona un sentido de sí

mismo como alguien importante e imprescindible para su progenitor
pero, al igual que en el caso anterior, las emociones de molestia y rabia
que disparan las interferencias indirectas de los progenitores son
explicadas - como no puede ser de otra manera en ese contexto confuso
- como sentimientos anticipatorios de la experiencia que suscitaría la
pérdida absoluta de protección.

Como ya hemos dicho, el fóbico no experimenta en la infancia

situaciones de desamparo - como le ocurre al depresivo - por lo tanto,
su actitud es siempre anticipatoria de ese peligro imaginado. Es
justamente esta actitud anticipatoria del supuesto peligro que implicaría
la soledad la que constituye la base sobre la cual se dispara el
sentimiento más claro y definido de todo fóbico: el miedo.

La característica principal de la organización fóbica es la de reaccionar

con tonalidades emotivas derivadas del miedo. La ansiedad, el miedo y
el pánico son las emociones nucleares de toda organización fóbica; son
también las emociones que el fóbico mejor reconoce y a través de ellas
define todo el resto de su repertorio de experiencia inmediata.

La posibilidad de la atribución causal externa de estas experiencias

emotivas, que de otra manera le darían una autoimagen intolerable de
debilidad y vulnerabilidad, lleva al fóbico a privilegiar perceptualmente
los aspectos más negativos del mundo exterior que es así percibido
como peligroso y constrictivo, al mismo tiempo que se ve a sí mismo
como un activo controlador de ese mismo mundo.

Es durante la resolución adolescente del sistema de sí mismo que el

fóbico tiene la oportunidad de descentrar, a través de esa atribución
causal externa, el sentido de incapacidad personal que dispara la
percepción de la presunta debilidad constitutiva que enmarco su
experiencia inmediata durante la infancia, centrándose en cambio en
aspectos negativos de la realidad externa.

La percepción del mundo como peligroso hace que el fóbico esté en una
actitud de permanente control de los aspectos más concretos del mundo
externo así como también de sus propias emociones. En un mundo
percibido como peligroso sólo aquel que logre controlar la mayor
cantidad posible de variables y que, además, se muestre poco sensible
emocionalmente -lo cual implica ser una persona fuerte - tiene chances
para subsistir como individuo.

A veces, este control sobre sus propias emociones lleva al sujeto a una
verdadera "ceguera" respecto de sus experiencias emotivas que son así
experimentados como hechos externos a él mismo, o como experiencia
sensorial de orden corporal: ahogos, dolores en el pecho, contracturas
musculares, mareos, taquicardias.

Cuando este control sobre las propias emociones cobra suficiente

importancia en el equilibrio dinámico del sistema fóbico pueden
presentarse mecanismos de exclusión que le impiden a la persona
conectar su experiencia inmediata con los hechos más importantes de
su vida afectiva.

Armando, un ingeniero viudo de 55 años, vivía

solo y consultó por recurrentes ataques
nocturnos de pánico en los cuales tenía la
certeza de su muerte inminente por un paro
cardíaco. En su primera entrevista, solicitada
una semana antes, después de treinta minutos
de charla dice: "Quizás hoy me encuentre un
poco afectado porque al mediodía sepultamos a
mamá" y ante la cara de asombro del terapeuta
agrega "no, no se preocupe, era una persona
muy mayor y en los últimos meses había estado
bastante enferma".

Es justamente en este terreno, el afectivo, donde el fóbico encuentra

serias dificultades que surgen de las discrepancias e incongruencias
internas propias de su organización de significado personal.

Al respecto Vittorio Guidano (1987), refiriéndose a la coherencia

sistémica de la organización fóbica dice:

La actitud hipercontrolante hacia sí mismo y

hacia la realidad que emerge progresivamente a
 partir de la resolución adolescente es,
consecuentemente, la estrategia de base que
permite alcanzar un equilibrio estable y dinámico
en medio de las necesidades opuestas y
contrastantes de libertad y de protección... (p.
148)

Naturalmente, un equilibrio de este género se encuentra

necesariamente enfrentado a una serie de discrepancias e
incongruencias de su misma estructura. Nótese que por un lado el fóbico
requiere de una relación afectiva que le ofrezca seguridad y protección,
lo cual implica un rapport emotivo estable y continuo en el tiempo,
mientras que él mismo, concentrado en el control de los aspectos
formales de esa relación , es incapaz de reconocer como propia la
experiencia emotiva que suscitan los sentimientos conexos a la relación
afectiva misma.

Es por esto que generalmente tiene serias dificultades para elaborar una
integración satisfactoria de todos los complejos aspectos emotivos
relacionados con la formación, mantenimiento y ruptura de sus
relaciones afectivas.

Matilde, paciente a la cual ya nos hemos referido, decide consultar

cuando comienzan a producirse dificultades en su matrimonio por sus
"extraños" sentimientos de rabia y celos hacia su marido después que
éste, debido a un progreso evidente en su actividad que trajo aparejada
una mejora notable en la economía familiar, mudo su oficina que antes
estaba a doscientos metros de su casa a un moderno edificio céntrico a
una hora de viaje de la misma.

En éste ejemplo puede verse una característica central de la

organización fóbica: su carácter concreto. El control que realiza el fóbico
no está centrado sobre las emociones y juicios de la persona
significativa respecto de él, como sería el caso de la organización tipo
D.A.P., sino que es un control sobre los aspectos más concretos del
mundo exterior; a él le interesa controlar las modificaciones espaciales y
los cambios en lo que hace al acercamiento o alejamiento de su
partenaire afectivo, y está más atento a este tipo de comportamiento no
verbal que a lo que aquel pueda decir u opinar.

Otra dificultad con la que se encuentra el fóbico es consecuencia de la

incongruencia interna entre necesidad de protección y necesidad de
independencia.

El fóbico requiere de la certeza de la protección de una persona

significativa al mismo tiempo que necesita verse libre de
condicionamientos que puedan coartar sus movimientos y decisiones y
que reduzcan su autopercepción de control sobre su propia libertad e
independencia.

No es posible establecer una relación con cierto grado de compromiso

afectivo y cercanía física que al mismo tiempo no produzca alguna
sensación de limitación de la propia autonomía.

Armando, paciente a quien ya nos hemos referido, al promediar su

tratamiento y ya sin ataques de pánico, establece una relación afectiva
que le produce gran satisfacción despúes de 15 años de viudez; sin
embargo a medida que la relación se encamina hacia la posibilidad de la
convivencia comienza a percibir un marcado sentimiento de ansiedad
que cede recién cuando puede autorreferirse y comprender las
emociones que le dispara la percepción de esta experiencia constrictiva.

Es ampliamente compartida la opinión de que el comienzo de una

disfunción agorafóbica esta generalmente, sino siempre, ligado a
modificaciones importantes en el balance de los vínculos afectivos del
paciente (Guidano y Liotti, 1985)

Estas modificaciones toman su forma concreta en ciertos eventos que

son percibidos por el sujeto que se disfunciona de acuerdo con las reglas
internas de su propia organización.
Podemos clasificar estos eventos en dos tipos:

a. Eventos que son percibidos como pérdida de protección y disparán

intensos sentimientos de miedo: por ejemplo:

Pérdida o alejamiento de un ser querido que ha sido hasta el

momento significativo en términos de seguridad y protección.

Cambios en el ciclo vital que obligan a una reorganización que

demandan una mayor independencia, libertad y autonomía. La
adolescencia es sólo una de estas situaciones.

Situaciones en las que una mayor disponibilidad de tiempo o recursos

económicos es percibida como un aumento de la libertad y autonomía
respecto a personas significativas.

a. Eventos que son percibidos como un peligro para la propia libertad

y autonomía y que disparan intensos sentimientos de constricción,
por ejemplo:

Casamiento, o como ya hemos visto, comienzo de una convivencia en

pareja.

Nacimiento de un hijo.

Cambios en la actividad del cónyuge, por ejemplo, jubilación que hace

que pueda estar mayor tiempo en casa.

Circunstancias económicas o de otro tipo que obliguen a convivir con

más personas en el mismo espacio.

Veamos algunos ejemplos.

 Noemí un ama de casa de 32 años y madre de
tres hijos pequeños, tiene sus primeros síntomas
- sensaciones intensas de ahogo y mareos -
poco después de la muerte de su abuela quien
hasta ese momento colaboraba intensamente en
el cuidado de la casa y de los niños y la había
criado a ella misma hiperprotectivamente. Al
mismo tiempo, su marido, empresario, iniciaba
un nuevo negocio que lo obligaba a viajar y
estar ausente de su casa por más tiempo.

Alejandro, un estudiante de 26 años que

consulta después de seis años de sufrimiento a
pesar de diversos tratamientos farmacológicos,
tuvo sus primeros ataque de pánico en los que
creía que quedaría paralítico, a los 20 años
cuando comenzó una relación afectiva intensa
que lo obligaba, a pedido de su pareja y muy a
pesar suyo, a estar ausente de su casa materna
durante más tiempo que el usual.

Victoria, una médica de 32 años, al poco tiempo

de haber concretado la compra de una vivienda
con su novio no podía quedarse sola en su casa
o salir sola a la calle, dado que en ambos casos
se ahogaba.

Estos eventos de su vida afectiva disparan en la persona fóbicas

experiencias emocionales que van progresivamente desde un simple
temor hasta el pánico y que dan origen a una activación autonómica
intensa relacionada con la percepción del peligro que implica la
desprotección y/o la constricción.

Los primeros ataques de pánico que pueden sobrevenir son explicados

por el sujeto, consistentemente con las reglas internas de su
organización fóbica, como una alteración de orden orgánico, como
síntomas de una enfermedad, antes que como sus propias reacciones
emocionales ante los acontecimientos de su vida afectiva.
A partir de allí, progresivamente comenzarán a regir el comportamiento
del sujeto las que podemos llamar reglas agorafóbicas básicas, es decir
evitación activa de la soledad y evitación activa de la constricción de la
libertad y autonomía.

Desde aquel momento, el agorafóbico comenzará un comportamiento

caracterizado por una marcada reducción de la actividad motora
autónoma y por la búsqueda activa de compañía, siempre de un familiar
cercano confiable.

Cada vez que el agorafóbico no pueda evitar confrontarse con

situaciones de soledad o de constricción, se dispararán simultáneamente
en él experiencias emocionales de miedo y pánico y las reacciones
autonómicas relacionadas con estas emociones que, desde la teoría del
estrés, se describen como respuesta de agresión o huida. En algunos
casos, el pánico es tan intenso que el agorafóbico sufre las
consecuencias de lo que Selye ha descripto como reacción de shock.
Para que estas reacciones emocionales y autonómicas se disparen una
vez que la organización se ha disfuncionado, es suficiente que la
persona anticipe o solamente imagine que deberá enfrentarse a una de
éstas situaciones de soledad o constricción.

La sensibilidad a la soledad o a la constricción es variable de persona a

persona. Las personas más sensibles a la constricción suelen mostrar
una predominancia de lo que llamamos "síntomas toráxicos" ligados a la
activación del sistema simpático, como dolores en el pecho, taquicardias
y "sensación de que se cierra la garganta y no se podrá respirar",
mientras que las personas más sensibles a la soledad muestran
síntomas de tipo asténico ligados a la activación del sistema
parasimpático, tales como flojedad en los miembros, sensación de
mareo y de pérdida del conocimiento.

Son variadas las teorías que el agorafóbico construye para explicarse

sus "males"; una de las más frecuentes es la de padecer de una
debilidad cardíaca congénita que los haría victimas seguros de un
"ataque al corazón". En otros casos, estas teorías son "verdaderos
disparates" enriquecidos por el nivel informativo del paciente acerca de
extrañas enfermedades óseas, nerviosas, hormonales o virósica;
también es frecuente que atribuyan su estado a una predisposición
repentina a la locura por lo que deben estar siempre cerca de personas
de confianza que evitan que en el momento en que pierdan el control
hagan algun daño irreparable.

Estas teorías le permiten al agorafóbico darse una explicación coherente

de su estado atribuyéndolo a causas externas a él, con lo que consigue
una imagen estable de sí mismo y mantiene un aceptable nivel de
autoestima. Es ésta una de las características más destacables de esta
organización; aun en los peores momentos el fóbico mantiene su
autoestima en un nivel estable.

Al intentar lograr un control de las causas externas de sus males, el

agorafóbico suele comenzar un verdadero periplo en la consulta de
especialistas de diversa índole que, en el mejor de los casos, poco a
poco van desmoronando sus variadas y cambiantes creencias acerca de
sus dolencias. Mientras tanto, las experiencias de miedo y pánico y las
consiguientes sensaciones de activación autonómica se repiten en medio
de la percepción creciente de incomprensión por parte de los familiares
y amigos. Este es el momento en que el agorafóbico se encuentra en su
punto más crítico, el momento en que percibe la posibilidad de perder
también el control sobre las personas que le dan compañía, seguridad y
comprensión.

Las características de su organización han llevado al agorabóbico a

pretender controlar la supuestas causas externas de sus males y
también las consecuencias de éstos, sus síntomas; ahora, su temor es
descontrolarse cuando se vea expuesto a aquellas situaciones que
"disparan los síntomas de su supuesta enfermedad" en presencia de
extraños que son percibidos por él como críticos incomprensivos y
ridiculizantes, o simplemente, como indiferentes que lo dejarían morir
de su ataque cardíaco.

Como dice Vittorio Guidano, "El miedo a perder el control en situaciones

intensas de constricción o soledad es la característica central de la
disfunción agorafóbica"(1997, p. 152).
Es por esto que el agorafóbico concibe como única alternativa (lo cual,
generalmente, es también vivido como constrictivo) el mantenerse cerca
de personas queridas que además de protección y seguridad le
brindarán su comprensión y ayuda.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

BALBI, J. (1994) Terapia cognitiva posracionalista. Conversaciones con Vittorio

Guidano. Buenos Aires.

Biblos.

BALBI, J. (1997) "El proceso terapéutico en la terapia cognitiva post-racionalista"; en

: I.

Caro,(Comp). Manual de Psicoterapia Cognitiva. Barcelona. Paidós.

GUIDANO, F. V. (1987) Complexity of the self. New York, Guilford Press.

GUIDANO V. (1991) The self in process: toward a post-racionalist cognitive therapy.

New York: Guilford.

Hay traducción al castellano: "El sí mismo en Proceso". Paidós, Barcelona.

1994.

GUIDANO, F. V. y LIOTTI, G. (1983) Cognitive processes and emotional disorders.

New York, Guilford

Press.

GUIDANO, V. y LIOTTI, G. (1988) Una base constructivista para la terapia

cognitiva. In: Mahoney, M. J. ;

Freeman, a. (eds.) Cognición y psicoterapia. Buenos Aires, Paidós.

NEMIAH, J. C. (1989) Trastornos fóbicos. In Kaplan, H.; Sadock, B. Tratado de

Psiquiatría. V. I.

Barcelona, Salvat.
EL SINDROME AGORAFOBICO
DESDE LA PERSPECTIVA
POSRACIONALISTA

Lic. Juan Balbi

CETEPO
CENTRO DE TERAPIA COGNITIVA POSRACIONALISTA
Este artículo se encuentra publicado en versión
portuguesa: A síndrome agorafóbica a partir de
uma perspectiva pós-racionalista en: R. Ferreira,
y C. De Abreu, "Psicoterapia e
construtivismo.Consideracoes Teóricas e
Práticas"; Porto alegre; Artmed; 1998
 EL SÍNDROME AGORAFÓBICO DESDE LA PERSPECTIVA

POSRACIONALISTA

Juan Balbi

INTRODUCCION

Con este artículo me propongo aportar alguna claridad a la comprensión

del concepto de síndrome agorafóbico describiéndolo y explicándolo
desde la perspectiva del Modelo Cognitivo Procesal Sistémico de Vittorio
Guidano.

Destacaré la importancia de un enfoque de tipo Top-Down - según la

terminología inglesa - lo que significa privilegiar para la explicación del
fenómeno agorafóbico un enfoque centrado en la comprensión de los
sistemas de procesos de la organización del significado personal del
paciente, antes que centrar la atención en describir el conjunto de
síntomas que presenta como indicadores de una supuesta entidad
patológica subyacente a los mismos.

Como sabemos, en general el agorafóbico se presentará como alguien

que consulta por su temor a quedarse solo en su casa o a salir solo de la
misma; sin embargo, al empezar a indagar encontraremos los más
variados comportamientos perturbadores. Hemos tratado a pacientes
entre cuyos padecimientos esta la imposibilidad de seguir hablando por
teléfono sin que aumente su nivel de activación autónomica a un grado
intolerable, otros que no pueden ingerir determinados alimentos -
manzanas, huevos duros y hasta chocolate - por temor a ahogarse - y ni
que hablar de pescados y pollos cuyas espinas y huesos "se le clavan a
uno en la garganta y lo matan en pocos segundos -. También recibimos
la consulta de personas que sólo pueden comer, aun los alimentos no
peligrosos, en compañía de personas de confianza.

Son clásicos y han sido reiteradamente mencionados los síntomas

vinculados a la imposibilidad de viajar, de concurrir a lugares con mucha
gente como cines o teatros, de tolerar el sillón del peluquero y del
dentista, etc.

Para un acabado análisis de estos síntomas remitimos al lector al

artículo de Guidano y Liotti de 1985.

Como puede verse, la variedad de síntomas es de tal magnitud que un

camino opuesto al que proponemos, típico del pensamiento racionalista
que sustenta una nosografía descriptiva tipo DSM III ( y que
descartamos por cuestiones epistemológicas) tiene, además, una
dificultad intrínseca para ordenar su propio razonamiento.

Son paradigmáticas de las dificultades con las que se encuentran estos

modelos nosográficos descriptivos las siguientes frases de John C.
Nemiah extraídas de su contribución sobre los "Trastornos Fóbicos"
(Neurosis Fóbicas):

"A pesar de la separación diagnóstica oficial de las fobias y de las ideas

obsesivo-compulsivas hay una serie de síntomas que no es fácil asignar
a una u otra categoría, sino que se encuentra en medio del espectro
representado en un extremo por las fobias puras y en el otro extremo
por las ideas obsesivo-compulsivas, también puras ... El que se
considere que un paciente con síntomas de este tipo padece un
trastorno fóbico o un trastorno obsesivo-compulsivo, esta determinado
por la naturaleza de sus restantes síntomas y de las características de la
estructura de su personalidad, y algunas veces el psiquiatra se ve
forzado a conformarse con diagnosticar en el paciente un
trastorno ansioso atípico." (la negrita es nuestra)
LA PERSPECTIVA ONTOLOGICA

En el marco de la nueva nosografía procesal sistémica propuesta por

Vittorio Guidano, este tipo de trastorno es entendido como la disfunción
cognitiva de la Organización Fóbica del Significado Personal. Debemos
recordar que, de acuerdo con está propuesta, cuando nos referimos a la
"Organización Cognitiva Fóbica del Significado Personal" no queremos
decir que ésta sea una patología en sí misma ni tampoco que sea una
condición premórbida; por el contrario nos referimos a una forma
absolutamente normal de ordenamiento de la propia experiencia.

En este trabajo me ocuparé especialmente de la disfunción de esa

organización y, como psicoterapeuta haré especial hincapié en los
trastornos y sufrimientos que origina en el paciente esta disfunción;
pero sería también posible describir la cotidianeidad de personas con
organización fóbica que se destacan por su eficacia y eficiencia, y que se
sienten muy satisfechas por el curso que sigue su vida.

A fin de comprender acabadamente en qué consiste la disfunción de la

Organización Fóbica del Significado Personal es necesario indicar antes,
brevemente, las características principales del funcionamiento normal de
esta organización y los aspectos más destacados de los patrones
familiares de apego en los que se da su desarrollo evolutivo.

PATRONES DE APEGO
El patrón familiar de apego del niño que organiza su significado personal
fóbico se caracteriza siempre por un marcado bloqueo por parte de los
cuidadores de la actividad autónoma de exploración del mundo exterior
que el niño debe llevar progresivamente a cabo en el curso de su
desarrollo evolutivo. Los cuidadores limitan los comportamientos de
desapego del niño coartando toda actividad que aumente su autonomía;
la peculiaridad de este bloqueo es que es siempre indirecto, es decir que
el niño no tiene la posibilidad de verlo como una prohibición, como un
impedimento. Si fuera percibido así daría lugar a un niño rebelde y
agresivo.

Es algo recurrentemente observado por los terapeutas que los pacientes

fóbicos nunca se quejan de cómo han sido tratados por sus cuidadores
tempranos, por el contrario, tienen siempre la impresión de haber sido
muy amados y muy bien cuidados por ellos. De modo contrario a lo que
sucede con las personas con organización depresiva, el fóbico nunca
recuerda haberse sentido solo cuando era pequeño. Cuando el paciente
fóbico comprende en que consisten sus sentimientos de protección y
seguridad, y se da cuenta de que están siempre relacionados a la
cercanía física de una persona de su confianza, es bastante frecuente
que diga algo así como "claro, como no voy a ser así, si yo nunca estuve
sólo en mi vida".

Matilde, una maestra de 30 años con organización fóbica y sin síntomas

que consultaba por un problema afectivo decía:

"Vivíamos en una casa muy grande, como si fueran tres casas, con un
gran patio en el medio; allí vivían también mis abuelos y mis tíos;
nosotros jugábamos con mis primos en el patio y nunca íbamos a la
calle con otros chicos. Cuando éramos pequeños mi abuelo le dijo a mi
madre: "¿para qué tienen que ir al jardín de infantes?, aquí juegan entre
ellos y están más seguros". Tampoco fuimos nunca a un club, mi abuelo
decía: "vaya uno a saber lo que le puedan hacer a los niños en ese
lugar."

Los cuidadores llevan a cabo este bloqueo indirecto de la actividad

autónoma de exploración del niño de dos formas. La primera de ellas, a
la que llamaremos estilo hiperprotectivo, es aquella en la cual el
progenitor es sumamente afectuoso y aprensivo. Este nunca dice cosas
como "no vas a ir a jugar con los otros niños porque yo no quiero"; una
madre de este estilo dice, en cambio, "No te conviene ir a la calle a
jugar con los otros niños porque hace frío; van a correr, vas a transpirar
y eso te hará mal, mañana, entonces estarás enfermo y tendrá que
verte el médico. Mamá no quiere que tengas que sufrir por eso". De esta
manera, el niño no vive esto como una prohibición sino como una
muestra más del cariño que su madre le tiene. Pero al mismo tiempo no
puede evitar percibir una supuesta debilidad o vulnerabilidad
constitutiva de sí mismo.

Este bloqueo indirecto hiperprotectivo de la exploración del niño es

ejercido por progenitores que no toleran esta actividad normal del niño
por sus propios temores a que les pase algo a los mismos, o por padres
fóbicos que no pueden ellos mismos quedarse solos y, por lo tanto,
necesitan de la compañía del niño. Pero siempre actúan de tal modo que
la excusa para su comportamiento es la existencia de un mundo exterior
peligroso y amenazante sobre todo para esa supuesta debilidad del niño
que está a su cuidado.

La segunda de estas formas de bloqueo indirecto de la actividad

exploratoria normal del niño, a la que llamaremos el estilo amenazante,
se da por parte de padres que no se ofrecen al niño como una base
segura sino que lo mantienen cerca suyo bajo la amenaza de que un
alejamiento de su parte constituye un peligro para la estabilidad
anímica, la salud o la vida misma del progenitor.

En general, son progenitores que aducen la posibilidad del

desencadenamiento de una crisis, de una enfermedad crónica o súbita;
también puede tratarse de padres que amenazan con abandonar el
hogar o suicidarse. De esta manera, logran invertir la relación y son
ellos los que deben ser protegidos y cuidados por el niño.

La mayoría de los casos a los que podemos referir esta segunda forma
de bloqueo son los de madres que viven un matrimonio infeliz y que
desde esta posición de víctimas enfermas logran controlar la situación.
Elena, una farmacéutica soltera de 45 años que paso su infancia
cuidando a su madre supuestamente afectada del corazón, mientras que
su padre, viajante de comercio, realizaba sus giras de negocios,
recordaba durante la reconstrucción de su historia de desarrollo -última
etapa del tratamiento- cómo su madre le reclamaba cuando por una u
otra causa ella se retrasaba al volver de la escuela: "Fijate, ya has
llegado tarde otra vez; he pasado unos momentos terribles y me he
sentido muy mal. Por quedarte jugando a las figuritas con tus amigas
podrías haberme encontrado muerta".

En este contexto, lo que el niño percibe es que alejarse mucho o por

mucho tiempo de su casa es algo verdaderamente peligroso y que el
hecho de que alguien esté solo lo convierte inmediatamente en
altamente vulnerable; que sí las personas que se quieren están juntas
nada malo va a pasar, pero sí se separan puede pasar lo peor. De modo
que, no puede separarse de su progenitor porque puede perderlo y
quedar totalmente desprotegido.

LA ACTITUD FOBICA HACIA SI Y HACIA EL MUNDO

Como puede verse, el niño que construye su significado personal en este

contexto experimenta que la seguridad que implica la cercanía física de
su figura de apego está naturalmente ligada a una limitación de su
propio comportamiento exploratorio, con lo cual apego y separación se
constituyen en pares antitéticos que se excluyen mutuamente. Esto
conduce a una imagen de sí mismo cargada de discrepancias ya que si
bien el hecho de ser protegido y cuidado constituye la base sobre la que
se asienta un sentido de sí mismo como persona querida y valorada, al
mismo tiempo, la forma en que se bloquea su exploración autónoma
hace que construya un sentido de sí mismo por el que se considera una
persona débil y vulnerable.

Un estilo de apego amenazante también da a la persona un sentido de sí

mismo como alguien importante e imprescindible para su progenitor
pero, al igual que en el caso anterior, las emociones de molestia y rabia
que disparan las interferencias indirectas de los progenitores son
explicadas - como no puede ser de otra manera en ese contexto confuso
- como sentimientos anticipatorios de la experiencia que suscitaría la
pérdida absoluta de protección.

Como ya hemos dicho, el fóbico no experimenta en la infancia

situaciones de desamparo - como le ocurre al depresivo - por lo tanto,
su actitud es siempre anticipatoria de ese peligro imaginado. Es
justamente esta actitud anticipatoria del supuesto peligro que implicaría
la soledad la que constituye la base sobre la cual se dispara el
sentimiento más claro y definido de todo fóbico: el miedo.

La característica principal de la organización fóbica es la de reaccionar

con tonalidades emotivas derivadas del miedo. La ansiedad, el miedo y
el pánico son las emociones nucleares de toda organización fóbica; son
también las emociones que el fóbico mejor reconoce y a través de ellas
define todo el resto de su repertorio de experiencia inmediata.

La posibilidad de la atribución causal externa de estas experiencias

emotivas, que de otra manera le darían una autoimagen intolerable de
debilidad y vulnerabilidad, lleva al fóbico a privilegiar perceptualmente
los aspectos más negativos del mundo exterior que es así percibido
como peligroso y constrictivo, al mismo tiempo que se ve a sí mismo
como un activo controlador de ese mismo mundo.

Es durante la resolución adolescente del sistema de sí mismo que el

fóbico tiene la oportunidad de descentrar, a través de esa atribución
causal externa, el sentido de incapacidad personal que dispara la
percepción de la presunta debilidad constitutiva que enmarco su
experiencia inmediata durante la infancia, centrándose en cambio en
aspectos negativos de la realidad externa.

La percepción del mundo como peligroso hace que el fóbico esté en una
actitud de permanente control de los aspectos más concretos del mundo
externo así como también de sus propias emociones. En un mundo
percibido como peligroso sólo aquel que logre controlar la mayor
cantidad posible de variables y que, además, se muestre poco sensible
emocionalmente -lo cual implica ser una persona fuerte - tiene chances
para subsistir como individuo.

A veces, este control sobre sus propias emociones lleva al sujeto a una
verdadera "ceguera" respecto de sus experiencias emotivas que son así
experimentados como hechos externos a él mismo, o como experiencia
sensorial de orden corporal: ahogos, dolores en el pecho, contracturas
musculares, mareos, taquicardias.

Cuando este control sobre las propias emociones cobra suficiente

importancia en el equilibrio dinámico del sistema fóbico pueden
presentarse mecanismos de exclusión que le impiden a la persona
conectar su experiencia inmediata con los hechos más importantes de
su vida afectiva.

Armando, un ingeniero viudo de 55 años, vivía

solo y consultó por recurrentes ataques
nocturnos de pánico en los cuales tenía la
certeza de su muerte inminente por un paro
cardíaco. En su primera entrevista, solicitada
una semana antes, después de treinta minutos
de charla dice: "Quizás hoy me encuentre un
poco afectado porque al mediodía sepultamos a
mamá" y ante la cara de asombro del terapeuta
agrega "no, no se preocupe, era una persona
muy mayor y en los últimos meses había estado
bastante enferma".

Es justamente en este terreno, el afectivo, donde el fóbico encuentra

serias dificultades que surgen de las discrepancias e incongruencias
internas propias de su organización de significado personal.

Al respecto Vittorio Guidano (1987), refiriéndose a la coherencia

sistémica de la organización fóbica dice:

La actitud hipercontrolante hacia sí mismo y

hacia la realidad que emerge progresivamente a
 partir de la resolución adolescente es,
consecuentemente, la estrategia de base que
permite alcanzar un equilibrio estable y dinámico
en medio de las necesidades opuestas y
contrastantes de libertad y de protección... (p.
148)

Naturalmente, un equilibrio de este género se encuentra

necesariamente enfrentado a una serie de discrepancias e
incongruencias de su misma estructura. Nótese que por un lado el fóbico
requiere de una relación afectiva que le ofrezca seguridad y protección,
lo cual implica un rapport emotivo estable y continuo en el tiempo,
mientras que él mismo, concentrado en el control de los aspectos
formales de esa relación , es incapaz de reconocer como propia la
experiencia emotiva que suscitan los sentimientos conexos a la relación
afectiva misma.

Es por esto que generalmente tiene serias dificultades para elaborar una
integración satisfactoria de todos los complejos aspectos emotivos
relacionados con la formación, mantenimiento y ruptura de sus
relaciones afectivas.

Matilde, paciente a la cual ya nos hemos referido, decide consultar

cuando comienzan a producirse dificultades en su matrimonio por sus
"extraños" sentimientos de rabia y celos hacia su marido después que
éste, debido a un progreso evidente en su actividad que trajo aparejada
una mejora notable en la economía familiar, mudo su oficina que antes
estaba a doscientos metros de su casa a un moderno edificio céntrico a
una hora de viaje de la misma.

En éste ejemplo puede verse una característica central de la

organización fóbica: su carácter concreto. El control que realiza el fóbico
no está centrado sobre las emociones y juicios de la persona
significativa respecto de él, como sería el caso de la organización tipo
D.A.P., sino que es un control sobre los aspectos más concretos del
mundo exterior; a él le interesa controlar las modificaciones espaciales y
los cambios en lo que hace al acercamiento o alejamiento de su
partenaire afectivo, y está más atento a este tipo de comportamiento no
verbal que a lo que aquel pueda decir u opinar.

Otra dificultad con la que se encuentra el fóbico es consecuencia de la

incongruencia interna entre necesidad de protección y necesidad de
independencia.

El fóbico requiere de la certeza de la protección de una persona

significativa al mismo tiempo que necesita verse libre de
condicionamientos que puedan coartar sus movimientos y decisiones y
que reduzcan su autopercepción de control sobre su propia libertad e
independencia.

No es posible establecer una relación con cierto grado de compromiso

afectivo y cercanía física que al mismo tiempo no produzca alguna
sensación de limitación de la propia autonomía.

Armando, paciente a quien ya nos hemos referido, al promediar su

tratamiento y ya sin ataques de pánico, establece una relación afectiva
que le produce gran satisfacción despúes de 15 años de viudez; sin
embargo a medida que la relación se encamina hacia la posibilidad de la
convivencia comienza a percibir un marcado sentimiento de ansiedad
que cede recién cuando puede autorreferirse y comprender las
emociones que le dispara la percepción de esta experiencia constrictiva.

Es ampliamente compartida la opinión de que el comienzo de una

disfunción agorafóbica esta generalmente, sino siempre, ligado a
modificaciones importantes en el balance de los vínculos afectivos del
paciente (Guidano y Liotti, 1985)

Estas modificaciones toman su forma concreta en ciertos eventos que

son percibidos por el sujeto que se disfunciona de acuerdo con las reglas
internas de su propia organización.
Podemos clasificar estos eventos en dos tipos:

a. Eventos que son percibidos como pérdida de protección y disparán

intensos sentimientos de miedo: por ejemplo:

Pérdida o alejamiento de un ser querido que ha sido hasta el

momento significativo en términos de seguridad y protección.

Cambios en el ciclo vital que obligan a una reorganización que

demandan una mayor independencia, libertad y autonomía. La
adolescencia es sólo una de estas situaciones.

Situaciones en las que una mayor disponibilidad de tiempo o recursos

económicos es percibida como un aumento de la libertad y autonomía
respecto a personas significativas.

a. Eventos que son percibidos como un peligro para la propia libertad

y autonomía y que disparan intensos sentimientos de constricción,
por ejemplo:

Casamiento, o como ya hemos visto, comienzo de una convivencia en

pareja.

Nacimiento de un hijo.

Cambios en la actividad del cónyuge, por ejemplo, jubilación que hace

que pueda estar mayor tiempo en casa.

Circunstancias económicas o de otro tipo que obliguen a convivir con

más personas en el mismo espacio.

Veamos algunos ejemplos.

 Noemí un ama de casa de 32 años y madre de
tres hijos pequeños, tiene sus primeros síntomas
- sensaciones intensas de ahogo y mareos -
poco después de la muerte de su abuela quien
hasta ese momento colaboraba intensamente en
el cuidado de la casa y de los niños y la había
criado a ella misma hiperprotectivamente. Al
mismo tiempo, su marido, empresario, iniciaba
un nuevo negocio que lo obligaba a viajar y
estar ausente de su casa por más tiempo.

Alejandro, un estudiante de 26 años que

consulta después de seis años de sufrimiento a
pesar de diversos tratamientos farmacológicos,
tuvo sus primeros ataque de pánico en los que
creía que quedaría paralítico, a los 20 años
cuando comenzó una relación afectiva intensa
que lo obligaba, a pedido de su pareja y muy a
pesar suyo, a estar ausente de su casa materna
durante más tiempo que el usual.

Victoria, una médica de 32 años, al poco tiempo

de haber concretado la compra de una vivienda
con su novio no podía quedarse sola en su casa
o salir sola a la calle, dado que en ambos casos
se ahogaba.

Estos eventos de su vida afectiva disparan en la persona fóbicas

experiencias emocionales que van progresivamente desde un simple
temor hasta el pánico y que dan origen a una activación autonómica
intensa relacionada con la percepción del peligro que implica la
desprotección y/o la constricción.

Los primeros ataques de pánico que pueden sobrevenir son explicados

por el sujeto, consistentemente con las reglas internas de su
organización fóbica, como una alteración de orden orgánico, como
síntomas de una enfermedad, antes que como sus propias reacciones
emocionales ante los acontecimientos de su vida afectiva.
A partir de allí, progresivamente comenzarán a regir el comportamiento
del sujeto las que podemos llamar reglas agorafóbicas básicas, es decir
evitación activa de la soledad y evitación activa de la constricción de la
libertad y autonomía.

Desde aquel momento, el agorafóbico comenzará un comportamiento

caracterizado por una marcada reducción de la actividad motora
autónoma y por la búsqueda activa de compañía, siempre de un familiar
cercano confiable.

Cada vez que el agorafóbico no pueda evitar confrontarse con

situaciones de soledad o de constricción, se dispararán simultáneamente
en él experiencias emocionales de miedo y pánico y las reacciones
autonómicas relacionadas con estas emociones que, desde la teoría del
estrés, se describen como respuesta de agresión o huida. En algunos
casos, el pánico es tan intenso que el agorafóbico sufre las
consecuencias de lo que Selye ha descripto como reacción de shock.
Para que estas reacciones emocionales y autonómicas se disparen una
vez que la organización se ha disfuncionado, es suficiente que la
persona anticipe o solamente imagine que deberá enfrentarse a una de
éstas situaciones de soledad o constricción.

La sensibilidad a la soledad o a la constricción es variable de persona a

persona. Las personas más sensibles a la constricción suelen mostrar
una predominancia de lo que llamamos "síntomas toráxicos" ligados a la
activación del sistema simpático, como dolores en el pecho, taquicardias
y "sensación de que se cierra la garganta y no se podrá respirar",
mientras que las personas más sensibles a la soledad muestran
síntomas de tipo asténico ligados a la activación del sistema
parasimpático, tales como flojedad en los miembros, sensación de
mareo y de pérdida del conocimiento.

Son variadas las teorías que el agorafóbico construye para explicarse

sus "males"; una de las más frecuentes es la de padecer de una
debilidad cardíaca congénita que los haría victimas seguros de un
"ataque al corazón". En otros casos, estas teorías son "verdaderos
disparates" enriquecidos por el nivel informativo del paciente acerca de
extrañas enfermedades óseas, nerviosas, hormonales o virósica;
también es frecuente que atribuyan su estado a una predisposición
repentina a la locura por lo que deben estar siempre cerca de personas
de confianza que evitan que en el momento en que pierdan el control
hagan algun daño irreparable.

Estas teorías le permiten al agorafóbico darse una explicación coherente

de su estado atribuyéndolo a causas externas a él, con lo que consigue
una imagen estable de sí mismo y mantiene un aceptable nivel de
autoestima. Es ésta una de las características más destacables de esta
organización; aun en los peores momentos el fóbico mantiene su
autoestima en un nivel estable.

Al intentar lograr un control de las causas externas de sus males, el

agorafóbico suele comenzar un verdadero periplo en la consulta de
especialistas de diversa índole que, en el mejor de los casos, poco a
poco van desmoronando sus variadas y cambiantes creencias acerca de
sus dolencias. Mientras tanto, las experiencias de miedo y pánico y las
consiguientes sensaciones de activación autonómica se repiten en medio
de la percepción creciente de incomprensión por parte de los familiares
y amigos. Este es el momento en que el agorafóbico se encuentra en su
punto más crítico, el momento en que percibe la posibilidad de perder
también el control sobre las personas que le dan compañía, seguridad y
comprensión.

Las características de su organización han llevado al agorabóbico a

pretender controlar la supuestas causas externas de sus males y
también las consecuencias de éstos, sus síntomas; ahora, su temor es
descontrolarse cuando se vea expuesto a aquellas situaciones que
"disparan los síntomas de su supuesta enfermedad" en presencia de
extraños que son percibidos por él como críticos incomprensivos y
ridiculizantes, o simplemente, como indiferentes que lo dejarían morir
de su ataque cardíaco.

Como dice Vittorio Guidano, "El miedo a perder el control en situaciones

intensas de constricción o soledad es la característica central de la
disfunción agorafóbica"(1997, p. 152).
Es por esto que el agorafóbico concibe como única alternativa (lo cual,
generalmente, es también vivido como constrictivo) el mantenerse cerca
de personas queridas que además de protección y seguridad le
brindarán su comprensión y ayuda.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

BALBI, J. (1994) Terapia cognitiva posracionalista. Conversaciones con Vittorio

Guidano. Buenos Aires.

Biblos.

BALBI, J. (1997) "El proceso terapéutico en la terapia cognitiva post-racionalista"; en

: I.

Caro,(Comp). Manual de Psicoterapia Cognitiva. Barcelona. Paidós.

GUIDANO, F. V. (1987) Complexity of the self. New York, Guilford Press.

GUIDANO V. (1991) The self in process: toward a post-racionalist cognitive therapy.

New York: Guilford.

Hay traducción al castellano: "El sí mismo en Proceso". Paidós, Barcelona.

1994.

GUIDANO, F. V. y LIOTTI, G. (1983) Cognitive processes and emotional disorders.

New York, Guilford

Press.

GUIDANO, V. y LIOTTI, G. (1988) Una base constructivista para la terapia

cognitiva. In: Mahoney, M. J. ;

Freeman, a. (eds.) Cognición y psicoterapia. Buenos Aires, Paidós.

NEMIAH, J. C. (1989) Trastornos fóbicos. In Kaplan, H.; Sadock, B. Tratado de

Psiquiatría. V. I.

Barcelona, Salvat.