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Revisión

Enfermedad de Crohn
María Pilar Ballester Ferré ∗ , Marta Maia Boscá-Watts y Miguel Mínguez Pérez
Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica de etiología desconocida
Recibido el 22 de septiembre de 2017 asociada a una respuesta inmunológica alterada que cursa con períodos de actividad y remisión. Puede
Aceptado el 16 de octubre de 2017 afectar a cualquier tramo del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, principalmente de forma
On-line el xxx
transmural y parcheada. Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal y la diarrea, pudiendo afectar
gravemente la calidad de vida de los pacientes. El aumento de su incidencia y prevalencia en nuestro
Palabras clave: medio ha condicionado un creciente impacto en la práctica clínica habitual así como un rápido desarrollo
Manejo diagnóstico-terapéutico
de técnicas diagnósticas y terapéuticas. Es por ello que tanto médicos de familia como especialistas deben
Enfermedad de Crohn
Enfermedad inflamatoria intestinal
estar familiarizados con el manejo de la enfermedad.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Crohn’s disease

a b s t r a c t

Keywords: Crohn’s disease is a chronic inflammatory bowel disease of unknown etiology associated with an impaired
Diagnostic-therapeutic management immune response, with periods of activity and remission. It is characterised by patchy and transmural
Crohn’s disease lesions which can affect the entire gastrointestinal tract, from the mouth to the anus. The most frequent
Inflammatory bowel disease
symptoms are abdominal pain and diarrhoea, which can seriously affect patients’ quality of life. The
increasing incidence and prevalence of the disease in our area has had a large impact on clinical practice,
with the rapid development of diagnostic and therapeutic techniques. To reduce the risk of complications,
primary care physicians and gastroenterologists should be familiar with the management of the disease.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción Epidemiología

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria La EC afecta por igual a hombres y mujeres. La edad de comienzo
intestinal crónica de etiología desconocida asociada a una respuesta tiene una distribución bimodal con un primer pico entre los 20 y
inmunológica alterada. Cursa con períodos de actividad y remisión, 40 años y un segundo entre los 50 y 60.
pudiendo condicionar gravemente la calidad de vida de los pacien- Su incidencia y prevalencia han aumentado significativamente
tes, tanto en el ámbito físico y mental como en el social y laboral. en todo el mundo. Sigue siendo mayor en áreas desarrolladas
Es por ello imprescindible un diagnóstico precoz seguido de una y urbanas. Los países con mayor incidencia anual son Australia
estrategia terapéutica adecuada con tal de evitar la aparición de (29,3/100.000 habitantes), Canadá (20,2/100.000), Nueva Zelanda
complicaciones. Dado que se trata de una enfermedad cada vez (16,5/100.000) y el norte de Europa (10,6/100.000); mientras
más frecuente en la práctica clínica habitual, se ha llevado a cabo que aquellos con mayor prevalencia se encuentran en Europa
una revisión práctica y sencilla que recoge los puntos clave para el (322/100.000), Canadá (319/100.000) y EE. UU. (214/100.000)1 .
correcto manejo de la enfermedad.

Etiología y patogenia

∗ Autor para correspondencia. La etiología de la EC es desconocida y su patogenia no está

Correo electrónico: [email protected] (M.P. Ballester Ferré). completamente establecida. La evidencia actual apunta a que la

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.10.036
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enfermedad es consecuencia de una alteración en la homeos- Por otro lado, pacientes con EC presentan una disminución de
tasis del sistema inmune de la mucosa intestinal en individuos los grupos bacteroides y firmicutes (Faecalibacterium prausnitzii,
genéticamente predispuestos bajo la influencia de ciertos factores bacteria comensal con propiedades antiinflamatorias) y un mayor
ambientales. número de bacterias asociadas a la mucosa (Escherichia coli adhe-
Los siguientes apartados muestran las bases de esta teoría. rente e invasiva)16,17 .

Inmunidad de la mucosa intestinal Clínica y diagnóstico

Dos factores están principalmente implicados en la alteración La forma de presentación de la EC es muy heterogénea y varía
de la homeostasis del sistema inmunitario de la mucosa intestinal: en función de la localización, la extensión, el grado de actividad y
la función defectuosa de barrera del epitelio y la apoptosis defectiva el patrón de enfermedad. Los síntomas más frecuentes son el dolor
de los linfocitos T. abdominal y la diarrea crónica. El dolor abdominal suele localizarse
Las células epiteliales llevan a cabo el proceso de autofagia en el a nivel de la fosa iliaca derecha y puede ser intermitente o cons-
que eliminan el contenido citoplasmático innecesario, evitando así tante. En la afectación ileal, la diarrea suele ser de gran volumen
la diseminación bacteriana. Defectos en los genes relacionados con y sin productos patológicos, mientras que en la afectación coló-
la autofagia (ATG16L1 e IRGM) aumentan el riesgo de desarrollar nica es de menor volumen con sangre y moco (más parecida a la
EC2 . colitis ulcerosa). En el momento del diagnóstico también son fre-
Por otro lado, el receptor NOD-2 es una proteína de reconoci- cuentes los síntomas sistémicos como el malestar general, la fiebre,
miento molecular microbiano citosólico que pertenece a la familia la astenia o la anorexia y pérdida de peso. En niños es típico el
de receptores relacionados con la respuesta inmune innata y que retraso en el crecimiento o en la maduración puberal. Aproximada-
es expresada por células presentadoras de antígeno (macrófagos, mente un 30% de los pacientes comienzan con enfermedad perianal
linfocitos, células de Paneth y células epiteliales). Las variantes de y hasta un 50% presentan manifestaciones extraintestinales en el
NOD-2 relacionadas con la EC contribuyen a la disrupción de la momento del diagnóstico, principalmente articulares, cutáneas u
homeostasis intestinal induciendo hiporreactividad en ciertas res- oculares18,19 .
puestas innatas y forzando una respuesta excesiva en otras vías3,4 . Una vez establecida la sospecha clínica, el diagnóstico se basa
en la combinación de criterios clínicos, bioquímicos, endoscópicos,
histológicos y/o radiológicos (tabla 1)20 .
Genética
Anamnesis y exploración física
Existe evidencia acerca de la base genética de la EC. Su preva-
lencia es claramente superior en caucásicos. Los judíos asquenazis
En la anamnesis además de constatar y evaluar las caracterís-
tienen una prevalencia 3-4 veces superior a la de cualquier otro
ticas de los 2 síntomas más frecuentes, dolor abdominal y diarrea,
grupo étnico5 , mientras que los americanos-africanos y asiáticos
es necesario investigar sobre los factores de riesgo relacionados
son los que muestran un menor riesgo6 . Además, los individuos de
con la EC, el tabaquismo o los antecedentes familiares, así como
una misma familia presentan mayor prevalencia y agresividad de
la toma de fármacos, el consumo de alcohol o drogas, los viajes
la enfermedad, sobre todo los gemelos monocigotos7,8 .
a zonas endémicas de parásitos o la ingesta de productos en mal
Por otro lado, estudios de asociación del genoma han encontrado
estado7,8,21,22 . Es importante conocer la existencia de enfermeda-
más de 30 alelos específicos de la EC relacionados con la función de
des extraintestinales previas que puedan orientar el diagnóstico,
reconocimiento microbiano por el sistema inmune innato y la auto-
fundamentalmente manifestaciones articulares o lesiones periana-
fagia (NOD2, IL23R, HLA-II, STAT3, JAK2, ATG16L1, IRGM, LRRK2,
les. Hay que considerar además otras enfermedades que cursan con
etc.)9,10 .
diarrea como las intolerancias alimentarias, el sobrecrecimiento
No obstante, la predisposición genética no es suficiente para
bacteriano, la celiaquía o el hipertiroidismo.
el desarrollo de la enfermedad por lo que su evaluación no está
Se deben evaluar los signos de toxicidad sistémica como la
recomendada en la práctica clínica habitual.
fiebre, la taquicardia o la hipotensión, así como el estado de hidra-
tación y nutrición. La exploración abdominal puede mostrar un
Factores ambientales empastamiento doloroso a nivel de la fosa iliaca derecha. La ins-
pección perineal, anal y el tacto rectal debe evaluar la presencia
El tabaco es el factor más relacionado con la EC ya que incre- tanto de lesiones externas (tags cutáneos, orificios fistulosos, abom-
menta hasta 2 veces el riesgo de padecer la enfermedad11 . La bamientos) como en el canal anal (fisuras y úlceras, estenosis o
historia de apendicectomía, la exposición a antibióticos en la infan- secreciones)18 .
cia, los anticonceptivos orales, la aspirina o los antiinflamatorios no
esteroideos también parecen incrementar el riesgo de la EC12–14 , Pruebas de laboratorio
mientras que las estatinas lo disminuyen15 . Factores como la lac-
tancia materna o el contacto con animales en la infancia han Es importante evaluar los parámetros nutricionales ya que en la
demostrado ser protectores5 . No obstante, no existe una relación EC no es infrecuente encontrar hipoalbuminemia y déficits vita-
causal entre ninguno de los factores ambientales y el desarrollo de mínicos (principalmente vitamina B12 ), sobre todo en pacientes
la EC. con afectación ileal. También es frecuente encontrar anemia y
ferropenia23 . Debe realizarse una bioquímica hepática (entre otros
Microbiota para descartar la asociación de colangitis esclerosante primaria). Es
típica la elevación de reactantes de fase aguda como la proteína C
Cada vez más estudios muestran la implicación de la micro- reactiva, la velocidad de sedimentación globular o la trombocitosis.
biota en la patogenia de la enfermedad. Un ejemplo es la presencia No obstante, ningún parámetro se correlaciona adecuadamente con
aumentada de anticuerpos frente a componentes microbianos el grado de actividad inflamatoria y hasta un tercio de los pacien-
(anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae, anticuerpos contra la tes presentan cifras normales en presencia de actividad. Otros
porina C de la membrana externa de la Escherichia coli, anticuerpos marcadores cada vez más utilizados en la práctica clínica son la
antiflagelina o antiglucanos). lactoferrina y sobre todo la calprotectina fecal. Esta última es una

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Tabla 1
Criterios diagnósticos de Leonnard-Jones

Criterios clínicos Dolor abdominal recurrente

Diarrea
Pérdida de peso
Masa abdominal
Fiebre o febrícula
Enfermedad perianal
Fístulas
Manifestaciones extraintestinales
Criterios radiológicos Cambios mucosos: úlceras aftoides, lineales o en espina de rosal,
úlceras longitudinales, pólipos inflamatorios, edema de las
válvulas conniventes
Cambios del calibre: estenosis, dilatación, fístulas, asimetría de las
lesiones
Criterios endoscópicos Afectación colónica: aftas, ulceraciones lineales profundas o
serpiginosas, aspecto en empedrado, estenosis, orificios fistulosos,
seudopólipos y pólipos; lesiones característicamente segmentarias,
de extensión variable con recto mayoritariamente preservado
Afectación ileal: aftas, úlceras y/o estenosis
Criterios anatomopatológicos Mayores: inflamación transmural, granulomas no caseificantes,
agregados linfoides sin centro germinal
Menores: inflamación de carácter discontinuo, inflamación de la
submucosa con arquitectura epitelial conservada, retención de
moco con inflamación mínima, fisuras
Enfermedad definida: granulomas y otro criterio o ausencia de granulomas y 3 criterios. Enfermedad probable: ausencia de granulomas y 2 criterios.

proteína presente en el citoplasma de los neutrófilos, útil tanto para presencia de granulomas no caseificantes en la lámina propia, no
el cribado de los pacientes con sospecha de EC como para moni- asociados a lesión activa de las criptas (únicamente presente en el
torizar el grado de actividad y la respuesta al tratamiento ya que 15-50% de las biopsias). En las muestras de íleon terminal es posible
muestra una buena correlación con la inflamación endoscópica e encontrar, además, irregularidad de las vellosidades28 .
incluso histológica24 . Sin embargo, no es suficientemente especí-
fica de la EC por lo que su valor será mayor con un resultado normal
Radiología
para descartar inflamación. En caso de niveles elevados hay que
considerar una posible infección entérica mediante la realización
La ecografía, la resonancia magnética (RM) y la tomografía axial
de cultivos de heces, incluyendo el Clostridium difficile25 .
computarizada (TC) son complementarias a la endoscopia y deben
Los test serológicos disponibles hoy en día como la determi-
llevarse a cabo en el momento del diagnóstico ya que permiten defi-
nación de anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae o anticuerpos
nir la localización, extensión y el grado de actividad inflamatoria así
contra la porina C de la membrana externa de la Escherichia coli no
como la presencia de estenosis o fístulas.
son suficientemente precisos para el diagnóstico de la EC por lo que
La ecografía es una técnica sencilla, inocua, ampliamente dis-
no se utilizan de rutina26 .
ponible y bien tolerada por los pacientes que permite detectar
engrosamientos de la pared intestinal, adenopatías regionales y
Endoscopia complicaciones como abscesos o colecciones. Es útil principal-
mente en la exploración del íleon terminal, colon ascendente,
La ileocolonoscopia con toma de al menos 2 biopsias de 5 seg- descendente y sigma; mientras que el yeyuno, íleon proximal,
mentos incluyendo íleon y recto es la técnica básica de diagnóstico colon transverso y recto son más difícilmente valorables. La admi-
en ausencia de actividad grave. La inflamación se presenta con nistración de contraste o la utilización del Doppler aumentan su
distribución parcheada afectando al íleon terminal y/o distintos sensibilidad y especificidad, de manera que en manos expertas es
segmentos del colon, generalmente preservando el recto. Las lesio- similar a la RM o la TC29 .
nes típicas varían desde aftas milimétricas a úlceras lineales y La RM es la técnica de elección en el seguimiento dado que está
serpiginosas de distinto tamaño y profundidad dando lugar a una exenta de radiación ionizante. Permite detectar engrosamientos de
mucosa con aspecto «en empedrado». Pueden aparecer seudopóli- la pared intestinal, adenopatías regionales, afectación de la grasa
pos inflamatorios, estenosis y fístulas. Además, la colonoscopia es mesentérica y complicaciones como abscesos, estenosis inflama-
la técnica de elección en el seguimiento ya que es útil para moni- torias o fibrosas y fístulas. Es la prueba con mayor sensibilidad y
torizar la actividad inflamatoria y evaluar la curación mucosa, para especificidad para evaluar la enfermedad perianal. Se realiza con la
el manejo de algunas complicaciones como las estenosis, así como administración de contraste oral e intravenoso y tiene el inconve-
para el cribado de cáncer colorrectal27 . niente de la duración de la prueba, la accesibilidad y el coste30 .
El beneficio de realizar gastroscopia de forma rutinaria está en La TC es la técnica de elección en los casos en los que la RM no
debate, por lo que actualmente se indica únicamente en aquellos está disponible, en pacientes con claustrofobia o en situaciones de
pacientes con dispepsia, dolor abdominal o vómitos27 . gravedad que requieren un diagnóstico urgente. Permite evaluar
La cápsula endoscópica y la enteroscopia con biopsias se reser- la presencia de engrosamientos de la pared intestinal, adenopa-
van para pacientes con alta sospecha de EC en los que las pruebas tías regionales, afectación de la grasa mesentérica y complicaciones
de imagen no son concluyentes27 . como abscesos, colecciones, estenosis o fístulas. También se admi-
nistra contraste oral e intravenoso y tiene el inconveniente de la
Histología radiación ionizante30 .
La ecografía endoanal, en manos expertas, es el método de elec-
Las lesiones características de la EC son la inflamación crónica, ción para la valoración de la enfermedad perianal ya que permite el
parcheada y transmural con aumento del número de linfocitos y diagnóstico y facilita el tratamiento de algunas lesiones (abscesos
células plasmáticas, la irregularidad discontinua de las criptas y la y colecciones)31 .

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Tabla 2 Tabla 3
Clasificación de Montreal Índice de Harvey-Bradshaw

A. Edad al diagnóstico A1. < 16 años Variables Puntos

(Age) A2. 17-40 años
1. Estado general 0 Muy bueno
A3. > 40 años
1 Regular
L. Localización L1. Íleon
2 Malo
(Location) L2. Colon.
3 Muy malo
L3. Ileocolónica
4 Malísimo
L4. Tubo digestivo alto
2. Dolor abdominal 0 No
B. Comportamiento B1. No estenosante ni fistulizante
1 Ligero
(Behaviour) B2. Estenosante
2 Moderado
B3. Fistulizante
3 Intenso
P. Se añade si hay enfermedad perianal
3. Número de deposiciones líquidas diarias N puntos
4. Masa abdominal 0 No
1 Dudosa
Clasificación 2 Definida
3 Definida y dolorosa
5. Complicaciones 1 Artralgias
La clasificación de la EC permite establecer grupos de pacientes
1 Uveítis
con patrón de comportamiento similar y que, por tanto, deberán 1 Eritema nudoso
ser manejados con una estrategia terapéutica concreta. La forma de 1 Aftas
clasificación se puede realizar en función del fenotipo de la enfer- 1 Pioderma gangrenoso
1 Fístula anal
medad (clasificación de Montreal), del grado de actividad y de la
1 Otras fístulas
respuesta al tratamiento: 1 Abscesos
Puntuación: < 6: leve; 6-12: moderada; > 12: grave.
Clasificación de Montreal (tabla 2)

Esta clasificación categoriza a los pacientes en función de la clínica; o, como la presencia de recaída en los 3 primeros meses
edad al diagnóstico, la localización de la enfermedad y el patrón desde la interrupción de los corticoides18 .
de comportamiento.
El 35-45% de los pacientes tienen el íleon terminal y colon Pronóstico
proximal afectados, el 30% únicamente el intestino delgado (gene-
ralmente a nivel de íleon) y el 20% solo el colon. La afectación aislada Dado el complejo balance entre el riesgo y beneficio de admi-
del tubo digestivo alto se ha observado en menos del 5% de los casos. nistrar un tratamiento intensivo, es necesario identificar desde el
Mientras que la localización permanece estable después del diag- momento del diagnóstico a los pacientes que con mayor proba-
nóstico, el patrón se modifica a lo largo del tiempo, evolucionando bilidad van a desarrollar una enfermedad grave con aparición de
generalmente desde un patrón inflamatorio hacia uno estenosante complicaciones36 . Para ello se han identificado como factores clí-
o fistulizante32 . nicos de mal pronóstico la edad de inicio precoz, la localización
La combinación de las 3 variables incluidas en la clasificación ileocólica y/o perianal, la afectación extensa del intestino delgado,
ha demostrado utilidad pronóstica y es por ello que se utiliza en la la afectación del tracto intestinal superior o del recto, los patrones
práctica clínica diaria33 . estenosante y fistulizante precoces y el hábito tabáquico activo37 .
Sin embargo, ninguno de estos factores predictores ha demos-
Índices de actividad trado suficiente precisión predictiva individual. Así pues, sigue
siendo necesario el desarrollo de nuevos marcadores serológicos
Existen índices de actividad clínicos, endoscópicos y mixtos. Se o genéticos38 .
utilizan para cuantificar el grado de inflamación intestinal.
Los índices clínicos más empleados en el patrón inflamatorio Tratamiento médico
son el Crohn’s disease activity index (CDAI), el índice de Harvey-
Bradshaw (el más sencillo y por tanto más utilizado en la práctica Clásicamente se ha llevado a cabo una escala progresiva de
clínica rutinaria) (tabla 3) y el de van Hees; mientras que en la tratamiento en función de la respuesta a las diferentes líneas
enfermedad perianal se emplea el Perianal Disease Activity Index terapéuticas, conocido como step-up approach, con el objetivo de
(PDAI) y el índice de Present. Los índices endoscópicos se utilizan mantener la enfermedad en remisión clínica libre de glucocor-
para valorar las lesiones ya que conseguir la cicatrización mucosa ticoides. Sin embargo, con esta estrategia terapéutica no se ha
supone una menor necesidad de glucocorticoides, de hospitaliza- conseguido modificar el curso natural de la enfermedad, proba-
ciones y de cirugías34,35 . Los más empleados son el Crohn’s Disease blemente debido a que la ausencia de síntomas no se correlaciona
Endoscopic Index of Severity (CDEIS) y la versión más sencilla Simple completamente con la desaparición de las lesiones mucosas. Así
Endoscopic Score Crohn’s Disease (SES-CD). pues, el objetivo terapéutico actual consiste en alcanzar la remisión
tanto clínica como endoscópica (también denominada remisión
Respuesta al tratamiento esteroideo profunda); esta sí relacionada con una mejor evolución de la
enfermedad35,36 . Para ello se ha propuesto una nueva estrategia
Se define corticorrefractariedad como la presencia de activi- terapéutica que consiste en la utilización de tratamientos más agre-
dad inflamatoria a pesar del tratamiento con prednisona (o un sivos desde el inicio de los síntomas con la posterior desescalada
equivalente) a dosis plenas (1 mg/kg/día) durante un período de en función de la respuesta (conocida como top-dow approach) en
4 semanas. aquellos pacientes con factores de mal pronóstico37 , enfermedad
Se define corticodependencia como la imposibilidad para redu- agresiva o complicaciones39 .
cir los glucocorticoides por debajo de la dosis equivalente a Es por tanto muy importante individualizar el tratamiento de
10 mg/día de prednisona (o 3 mg/día de budesonida) en los 3 pri- cada paciente teniendo en cuenta el grado de actividad, la localiza-
meros meses desde el inicio del tratamiento sin reaparición de la ción de las lesiones y el fenotipo de la enfermedad.

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Tratar enfermedad Tratar enfermedad

fistulizante o estenosante Evaluar gravedad perianal u otra
intercurrente localización intercurrente

Brote leve Brote moderado Brote grave

Budesonida Glucocorticoides Glucocorticoides

9mg/día sistémicos vo sistémicos iv
1mg/kg/día 1mg/kg/día
No respuesta + o

Inmunomoduladores Anti-TNF
si factores de mal si factores de mal
pronóstico pronóstico
Respuesta
No respuesta
No respuesta
Respuesta

Otros tratamientos
Respuesta cirugía
Tratamiento de
mantenimiento y
revaloración
periódica

Figura 1. Manejo del brote en la enfermedad de Crohn ileocecal.

Drenaje de abscesos si Tratar enfermedad

precisa Evaluar gravedad perianal u otra
localización intercurrente

Brote leve Brote moderado Brote grave

Colitis izquierda Pancolitis

y proctitis
Glucocorticoides Glucocorticoides
sistémicos vo sistémicos iv
Aminosalicilatos 1mg/kg/día
vo +/- tópica 1mg/kg/día
+
+
No respuesta Inmunomoduladores Anti-TNF
si factores de mal si factores de mal
pronóstico pronóstico

No respuesta
Respuesta No respuesta
Respuesta

Respuesta Otros tratamientos

Tratamiento de cirugía
mantenimiento y
revaloración
periódica

Figura 2. Manejo del brote en la enfermedad de Crohn colónica.

Además, antes de iniciar o modificar cualquier tratamiento se Soporte nutricional

debe constatar la presencia de inflamación activa mediante la
utilización de pruebas objetivas (marcadores inflamatorios, endo- La EC comporta un catabolismo aumentado con incremento
scopia, pruebas de imagen. . .) así como descartar otras causas de los requerimientos energéticos lo cual da lugar a una elevada
que puedan justificar los síntomas (infecciones entéricas, absce- incidencia de malnutrición energético-proteica. Es por ello que el
sos, sobrecrecimiento bacteriano, malabsorción de sales biliares o soporte nutricional es clave en el tratamiento de los pacientes, sobre
dismotilidad). todo previo a la cirugía. Además, la nutrición enteral se recomienda
Se nombran a continuación las diferentes líneas de tratamiento como tratamiento de primera línea en la inducción de la remisión
utilizadas (figs. 1 y 2): en pacientes pediátricos40 .

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6 M.P. Ballester Ferré et al. / Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx

Antibióticos El metotrexato es también eficaz como tratamiento de man-

tenimiento y se utiliza generalmente a dosis de 15 mg/semana
Los antibióticos están indicados en caso de complicaciones intramuscular en los pacientes en los que se ha alcanzado la remi-
sépticas, sobrecrecimiento bacteriano o enfermedad perianal41 . sión con este mismo fármaco (dosis inicial de 25 mg/semana) y en
Un estudio reciente ha demostrado que la rifaximina a dosis pacientes intolerantes o refractarios a las tiopurinas47 .
de 800 mg/día podría inducir la remisión en los brotes leves- Tanto las tiopurinas como el metotrexato están indicados en
moderados42 , no obstante esto debe confirmarse antes de ser casos de corticodependencia, ya que permiten la retirada de los
recomendado de forma generalizada. corticoides y el mantenimiento de la remisión en aproximadamente
el 50% de los pacientes45,47 .
5-aminosalicilatos La duración del tratamiento no debe ser inferior a 4 años ya que
se asocia con un mayor riesgo de recaídas.
Su papel ha ido cambiando a lo largo del tiempo. Los estudios
más recientes no han demostrado utilidad en el tratamiento de la EC Anti-tumor necrosis factor
respecto al placebo por lo que actualmente no se recomiendan de
forma general43 . Sin embargo, sí que han demostrado un discreto Los fármacos anti-tumor necrosis factor (TNF, «factor de necrosis
beneficio en la EC de colon leve donde podrían estar indicados vía tumoral») son eficaces tanto en la inducción de la remisión como
oral. en el mantenimiento. El infliximab, el adalimumab y el certolizu-
mab (este último empleado mediante uso compasivo en nuestro
Glucocorticoides país) han demostrado similar perfil de eficacia y de efectos adver-
sos, por lo que la elección de uno u otro fármaco depende de la
Son el tratamiento de elección en la EC activa. En la localización disponibilidad en cada centro y la experiencia del médico, de la vía
ileocecal la budesonida por vía oral (glucocorticoide de acción local de administración, de la preferencia del paciente y de los costes
con baja biodisponibilidad sistémica) a dosis de 9 mg/día es el fár- económicos.
maco de primera línea en el brote leve-moderado. En los casos en En la EC activa, están indicados fundamentalmente en pacientes
que la budesonida no es eficaz o en la EC de otra localización se utili- refractarios a los corticoides. En caso de brote grave en un paciente
zan glucocorticoides sistémicos a dosis equivalentes a 1 mg/kg/día bajo tratamiento inmunomodulador también estará indicado aso-
de prednisona vía oral. En estos casos se debe realizar un descenso ciar un fármaco anti-TNF. El tratamiento combinado con infliximab
gradual de la dosis entre 8 y 12 semanas, de acuerdo con la grave- y azatioprina ha demostrado mejores tasas de remisión libre de
dad y respuesta al tratamiento, ya que una reducción más rápida esteroides y curación mucosa que la administración en monotera-
se asocia con mayores tasas de recidiva. En casos de brote grave o pia, por lo que en pacientes con intolerancia o contraindicación a
falta de respuesta a los glucocorticoides sistémicos vía oral, estará los corticoides y en caso de factores de mal pronóstico estará indi-
indicado el ingreso hospitalario y la administración de corticoides cado el tratamiento combinado. Además, numerosos análisis han
intravenosos a dosis de 1 mg/kg/día. demostrado mayor eficacia cuando el anti-TNF es iniciado dentro
No obstante, los glucocorticoides no son eficaces para mantener de los 2-5 primeros años de evolución48 . La dosis de inducción del
la enfermedad en remisión y presentan efectos secundarios impor- infliximab es de 5 mg/kg intravenosa en la semana 0, 2 y 6; la del
tantes. Los más precoces son la aparición de acné, estrías cutáneas, adalimumab es de 160 mg subcutáneos seguidos de 80 mg tras 2
edema o «cara de luna llena», alteraciones del estado de ánimo y semanas.
del sueño, dispepsia e intolerancia a la glucosa. Efectos secundarios Por otro lado, los fármacos anti-TNF son de elección como trata-
más tardíos relacionados con su uso prolongado son la aparición miento de mantenimiento en aquellos pacientes que han precisado
de cataratas posteriores, osteoporosis, osteonecrosis de la cabeza su uso para conseguir la remisión o como tratamiento de segunda
femoral, miopatías y aumento del número de infecciones. Además línea en casos de corticodependencia. La dosis estándar de manteni-
la retirada brusca tras un tratamiento prolongado puede provocar miento del infliximab es de 5 mg/kg/8 semanas y 40 mg/2 semanas
insuficiencia adrenal aguda. para el adalimumab.
Cuando la duración del tratamiento es superior a 6 semanas, se La pérdida de respuesta a los anti-TNF debe manejarse opti-
debe administrar calcio y vitamina D suplementarios44 . mizando el tratamiento con aumento de la dosis o reducción del
intervalo de administración. La monitorización de los niveles de
Inmunomoduladores anti-TNF en suero y la detección de anticuerpos anti-TNF permiten
orientar la estrategia terapéutica. Ocasionalmente se puede reducir
Los inmunomoduladores se utilizan en la EC activa como tra- la inmunogenicidad de los anti-TNF añadiendo un fármaco inmu-
tamiento adyuvante dado que presentan un efecto de acción muy nosupresor. Aún así, si la optimización no es eficaz, se recomienda
lento, por lo que su principal papel es como tratamiento de mante- cambiar a otro anti-TNF49 .
nimiento. Con la aprobación en el 2014 en Europa de los fármacos biosi-
La azatioprina 2-2,5 mg/kg/día vía oral es de elección cuando se milares se ha reducido el coste y ha mejorado la accesibilidad50,51 .
ha alcanzado la remisión de un primer brote con corticoides sisté- El infliximab también está indicado en el tratamiento de la enfer-
micos, mientras que la mercaptopurina 1-1,5 mg/kg/día se utiliza medad perianal tras el fracaso del tratamiento con antibióticos e
generalmente en pacientes intolerantes a azatioprina (excepto en inmunosupresores o como tratamiento de primera línea en la enfer-
pacientes con citopenia o pancreatitis). En caso de recaída en un medad perianal compleja. Las dosis de inducción y mantenimiento
paciente ya en tratamiento con tiopurinas, deberá considerarse la son las mismas que para la enfermedad luminal. En caso de falta
falta de adherencia al tratamiento, una posible infradosificación o de respuesta a la segunda dosis de inducción puede administrarse
resistencia a tiopurinas. El incremento de la dosis del fármaco en una dosis adicional de 10 mg/kg. En pacientes con fístulas com-
función de los niveles del metabolito 6-tioguanina permite mejo- plejas, la tasa de recaída tras la retirada del fármaco tras un año
rar la respuesta al tratamiento en algunos casos45 . Sin embargo, las de tratamiento es del 60% a los 6 meses de la suspensión, por lo
tiopurinas se deben utilizar con precaución sobre todo en pacientes que en general el tratamiento se tendrá que prolongar más tiempo,
menores de 35 años y de edad avanzada dado que se ha asociado con incluso indefinidamente52 . En pacientes con reaparición de la clí-
un incremento del riesgo de linfoma, cáncer de piel no melanoma nica, se debe explorar la región perianal de manera cuidadosa con
y displasia cervical46 . tal de evaluar la presencia de un absceso. La exploración perianal en

Cómo citar este artículo: Ballester Ferré MP, et al. Enfermedad de Crohn. Med Clin (Barc). 2017.
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mediante la combinación de historia clínica, radiografía de tórax biotics associated with increased risk of new-onset Crohn’s disease but not
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Quantiferon en pacientes inmunizados54 . Por otro lado, se han rela- 14. Ananthakrishnan AN, Higuchi LM, Huang ES, Khalili H, Richter JM, Fuchs CS, et al.
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El vedolizumab y el ustekinumab son anticuerpos monoclonales 17. Lapaquette P, Glasser AL, Huett A, Xavier RJ, Darfeuille-Michaud A. Crohn’s
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fundamentalmente el primero de ellos, en casos de intolerancia,
pean Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s
falta de respuesta o pérdida de la misma a corticoides, inmu- Disease 2016: Part 1: Diagnosis and medical management. J Crohns Colitis.
nosupresores y anti-TNF56 . Ambos parecen fármacos seguros, no 2017;11:3–25.
obstante, los efectos a largo plazo todavía no se han podido evaluar. 19. Eglinton TW, Barclay ML, Gearry RB, Frizelle FA. The spectrum of perianal Crohn’s
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gías a lo largo del curso evolutivo de su enfermedad por lo que la 23. Dignass AU, Gasche C, Bettenworth D, Birgegard G, Danese S, Gisbert JP.
European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency
decisión quirúrgica debe llevarse a cabo por un equipo multidisci- and anaemia in inflammatory bowel diseases. J Crohns Colitis. 2015;9:
plinar, ser lo más conservadora posible y realizarse en las mejores 211–22.
condiciones. Las principales indicaciones quirúrgicas están recogi- 24. Mosli MH, Zou G, Garg SK, Feagan SG, MacDonald JK, Chande N, et al. C-reactive
protein, fecal calprotectin, and stool lactoferrin for detection of endoscopic acti-
das en la tabla 458 .
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La prevención de la recurrencia posquirúrgica debe individua- and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2015;110:802–19.
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fumadores activos es recomendable el tratamiento con inmuno- 2006;52:171–81.
moduladores o anti-TNF a las 2-3 semanas de la cirugía59 . 27. Annese V, Daperno M, Rutter MD, Arniot A, Bossuyt P, East J, et al. European evi-
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