Módulo 2.

Principios Farmacológicos
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1 EVALUACIÓN DEL DOLOR

En este módulo, vamos a revisar los conceptos de Dolor agudo y dolor crónico; pero lo más importante, es conocer la
escalera analgésica y el manejo de diferentes medicamentos para el control del dolor.

Al revisar la historia clínica del paciente, se encontrará el interrogatorio y la exploración física del paciente con su
dolor controlado. Es importante tener una exploración neurológica muy minuciosa y especial atención a los
exámenes complementarios para el diagnóstico, como los exámenes de laboratorio; todo con el objetivo de llegar a
la causa del dolor y el manejo inicial que se debe tener desde el primer contacto con el paciente.
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En la exploración del paciente, dentro de la semiología del dolor, debemos determinar la aparición y causa que lo
originó o que exacerbó el síntoma, la localización, la intensidad al momento que llegó a consulta, la continuidad, la
calidad y las características o manifestaciones clínicas que presenta el paciente. Un punto importante, es el sitio de
irradiación del dolor y los síntomas que acompañan ese evento.

Los 5 puntos para evaluar el dolor por enfermería.

Cuando se tiene el primer contacto con el paciente, se debe hacer un diagnóstico de enfermería. Es algo muy
sencillo. Son 5 puntos, herramientas fundamentales que se pueden revisar en el primer contacto con el paciente, y
que pueden dar una impresión diagnóstica para poder dar una dosis de rescate o una dosis que controle el dolor en
el paciente.
El primer punto es la localización del dolor, después vamos a analizar las características para poder clasificar ese
dolor. Luego, se evaluará el tiempo de duración, revisar la intensidad del dolor y, como personal de enfermería
siempre se observarán las conductas no verbales, la postura antiálgica que tenga el paciente o las facies de dolor, así
como los diferentes tipos de medicamento que el paciente utiliza para controlar este episodio de dolor o cualquier
dolor que haya aparecido en su vida.
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Hoy en día, toda cirugía programada debe ser sometida a una analgesia perioperatoria. El dolor por una cirugía es
resultado de la estimulación de los nociceptores o fibras sensitivas A delta, y fibras C, que se encuentran en la piel y
que dependen del tamaño y la profundidad de la incisión. Se puede predecir la evolución del dolor, tanto cuantitativa
como cualitativamente, para establecer un tratamiento analgésico previo a la cirugía, que se puede utilizar también
en el postoperatorio.

Dentro de los factores determinantes del dolor agudo postoperatorio, están la localización, la técnica y la duración de
la cirugía. Se debe tener en cuenta el tipo y la magnitud de la incisión y otros traumatismos quirúrgicos que se lleven
a cabo para poder valorar el tratamiento analgésico.
Conocer el contexto fisiológico y psicológico del paciente. Para el paciente, es emocionalmente importante saber
qué tipo de cirugía se le va a realizar, qué va a pasar después de esa cirugía, cómo va sentir las molestias, etc. Todo
eso traerá un control psicológico o emocional de nuestro paciente.
Sobre el tratamiento analgésico, se debe iniciar antes de la cirugía para que el organismo del paciente lo reconozca y
tengamos menos efectos colaterales; durante la cirugía, es una parte importante cuando se está cerrando la herida
quirúrgica, momento en que entra la dosis de impregnación; y después, en el posoperatorio sostener nuestro
tratamiento con un horario estricto o infusión continua durante las primeras 72 horas, y retirando el esquema
analgésico conforme se va recuperando. Y finalmente, la presencia de las complicaciones relacionadas con la cirugía.
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El dolor agudo es de las formas más sencillas para controlar el dolor en el paciente, una vez que se resuelve el
problema quirúrgico, el paciente no tiene dolor; pero el reto actual es el dolor crónico. Lo entendemos como el dolor
que dura más de un mes a más de tres meses en el paciente, persiste más allá del curso habitual del desorden que lo
causó y siempre va a recurrir o a exacerbarse en un momento no esperado. El dolor crónico es persistente y puede
ser recurrente, y al exacerbarse se convierte en una enfermedad por sí mismo; la intensidad del dolor no siempre
está relacionada con el estímulo que lo originó; sin embargo, para los algólogos o para los médicos, es el reto
terapéutico de hoy en día.

El dolor crónico, es una sensibilización periférica. Primero debe haber un estímulo doloroso, de cualquier índole,
puede ser el dolor agudo que ya se ha mencionado. Ese primer dolor agudo, una vez que se presentó el trauma, la
cirugía, el proceso infeccioso, o viral, puede ocurrir que al cierre de esa herida o al eliminarse este estímulo nocivo,
deje el daño o la secuela de la que hablábamos. Esto es lo que fomenta que las fibras C continúen enviando el
mensaje a nivel central, y es lo que se considera como adoloramiento al inicio del evento nocivo, y que al ser
persistente, se tomará como parte del dolor crónico.
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En esa sensibilización periférica, tenemos el sitio donde las fibras sensitivas C envían la imagen del estímulo a nivel
central. Aquí, los eventos más importantes son la cascada del ácido araquidónico, la producción de ciclooxigenasa o
de las prostaglandinas (sustancias que están causando el dolor en el paciente).
El dolor crónico es un círculo vicioso que se debe bloquear, y se debe trabajar con un reto terapéutico que incluya un
buen esquema analgésico para que el paciente conozca sus medicamentos, pueda manejarlos y de esa forma pueda
controlar su dolor en su domicilio, y que cuando presente alguna exacerbación, que tenga claro que cuenta con el
apoyo tanto de la enfermería como del área médica, para su control.

Existen diferentes alternativas para el tratamiento del dolor crónico. La más importante es el tratamiento
farmacológico, pero no dejamos pasar por alto los tratamientos invasivos, que hoy en día son llamados
intervencionistas. Son inhibiciones neuroquímicas que se llevan a cabo en el paciente, muy similares a la técnica de
anestesia regional, pero que ayudan a controlar el dolor del paciente desde su sitio de origen; sin embargo, también
se cuenta con los tratamientos no farmacológicos (como terapia física, tratamiento psicológico, calor, estimulación
transcutánea, y otros) que son una herramienta de apoyo para controlar el dolor del paciente.
Cuando el paciente opta por medicinas complementarias o alternativas, es importante decirle que puede hacer uso
de ellas, siempre y cuando nos informe qué tipo de sustancias y plantas está utilizando, y que no se vayan interponer
con el tratamiento que le estamos manejando. Recordemos que debemos estar muy pendientes de todos los
síntomas que vaya presentando el paciente para que no vayamos a repercutir de forma negativa en este esquema.
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2 CLASIFICACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS Y PARTICIPACIÓN DIRECTA DE LA ENFERMERÍA EN ESTE TRATAMIENTO.

Observamos nuevamente el recorrido de la transducción, la transmisión, la modulación del dolor y la percepción. En

cada una de estas fases, donde ocurre el estímulo nocivo o el aviso de la sensación del dolor, diferentes
medicamentos participan en su control.
En la transducción, es el inicio del dolor por un estímulo nocivo; en esta parte se puede hacer uso de analgésicos
antiinflamatorios no esteroides, se pueden utilizar anestésicos locales y tener una buena respuesta; si es un dolor
intenso, se pueden utilizar opioides débiles.
Cuando el dolor está en el trayecto de la transmisión a la modulación, se pueden utilizar anestésicos locales, que van
ayudar a disminuir la conducción de la señal de excitabilidad.
En la modulación, en la etapa de procesamiento del dolor, podemos utilizar opioides o neuromoduladores para
disminuir la sensibilización a nivel central.
Cuando el dolor está relacionado con la percepción del dolor, no solamente se puede utilizar opioides potentes,
también se pueden utilizar neuromoduladores o medicamentos psicotrópicos que ayuden a disminuir la percepción
del dolor en el paciente.

Como personal de enfermería, debemos tener conocimiento de los fármacos que estamos administrando. El
conocimiento teórico es importante, así como la experiencia con relación al manejo de los medicamentos utilizados.
Estos medicamentos han pasado por un proceso de investigación extenso, y por tanto todos tienen un vínculo de
seguridad para el paciente.
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Cada uno de los medicamentos que administramos tienen efectos colaterales o efectos secundarios que siempre
debemos tener presentes, por lo que es necesario estar revisando clínicamente a nuestro paciente para poder
ayudarle a controlar el síntoma, ya sea con otro medicamento o interrumpiendo el tratamiento, y poder ofrecerle
una nueva alternativa sin que implique riesgo a su salud.

La escalera analgésica la estableció la Organización Mundial de la Salud en las décadas de los 70 – 80’s, para el
manejo de dolor. La implementamos en el manejo de dolor por cáncer porque es fundamental darle alivio a este tipo
de pacientes.
La escalera analgésica consta de tres peldaños o tres escalones. En el primero, un dolor débil que puede ser
manejado con analgésicos antiinflamatorios no esteroides como primera instancia. El segundo escalón, es para un
dolor moderado para el que se pueden utilizar opioides débiles, analgésicos antiinflamatorios no esteroides, más
algunos otros adyuvantes. Nunca se deben mezclar dos medicamentos del mismo escalón para dar o para brindar
mayor efecto analgésico, tiene que ser una combinación de AINE con un opioide débil.
En el tercer escalón, están los opioides potentes, también se pueden utilizar los antiinflamatorios no esteroides, más
los adyuvantes. En otra intención, se puso en el cuarto peldaño los procedimientos invasivos, como punto de apoyo
para manejar menos medicamentos y obviamente tener un mejor control del dolor.

Esta es una escalera más visual. Se presentan los 3 escalones con los medicamentos que se utilizan para el control del
dolor en el paciente: el primero con AINE, el segundo con opioides débiles y el tercero con opioides potentes.
Es importante tener una visión completa de cuáles son los medicamentos con los que se puede contar en cada etapa.
No todos los hospitales cuentan con todos los medicamentos. El reto de hoy en día es que cada hospital, cada centro
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de salud o cada unidad de atención médica tenga una escalera analgésica con los nombres de los analgésicos con los
que cuenta, para dar una atención inmediata más efectiva al paciente.
En este ejemplo, tenemos en el primer escalón los AINE, antiinflamatorios no esteroides, como el ácido acetil
salicílico con su característica adicional como antiagregante plaquetario, junto a ketorolaco o ketoprofeno. En un
costado de este escalón están los analgésicos antipiréticos. En el segundo escalón, en la cara frontal están los
opioides débiles o agonistas puros como la codeína, oxicodona, dextropropoxifeno, en la cara lateral, estarán los
agonistas parciales como el tramadol, o los agonistas antagonistas como la analgofina; se sabe que no es un buen
analgésico y menos para el dolor crónico, pero se maneja como una herramienta de utilidad para la terapia intensiva
o en anestesiología. En el tercer escalón, están los opioides potentes; en la cara frontal, agonistas puros como la
morfina, fentanilo y metadona; en la cara lateral, un agonista parcial como la buprenorfina; y en la otra cara, un
antagonista como la naloxona, visualizándola como un revertidor de los efectos de este tipo de medicamentos.
En la base de la escalera analgésica, tenemos los relajantes del músculo liso, neuromoduladores y los medicamentos
adyuvantes, para el manejo de otros síntomas.

Junto a la escalera, se tiene la escala visual para cuantificar el dolor del paciente; siempre recordando los cinco
puntos de valoración del dolor como una herramienta en enfermería.

Analgésicos antiinflamatorios no esteroides, AINE

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La mayoría son ácidos orgánicos, químicamente no están relacionados pero comparten algunas reacciones adversas,
y tienen funciones que los caracterizan.
Son un grupo heterogéneo, pero todos ellos comparten la cualidad de ser analgésicos; algunos tienen la propiedad de
ser antiinflamatorios, o antipiréticos, o los antiagregantes plaquetarios, o los que son de apoyo como los relajantes
del músculo liso, que sin ser AINE, son una herramienta para el manejo del dolor de origen visceral.

Los AINE tienen un mecanismo de acción específico; actúan sobre la cascada del ácido araquidónico bloqueando la
producción de las ciclooxigenasas y por ende la producción de prostaglandinas.
Los AINE tiene la característica específica de dar alivio al dolor leve o al dolor generado en el vínculo de la
transmisión.
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Los AINE tienen efectos secundarios. Uno de los más importantes son los trastornos digestivos: pueden causar
ulceras o hemorragias. La mayoría de ellos provocan trastornos en la función renal, pueden generar reacciones
alérgicas y pueden causar trastornos hematológicos como la disfunción plaquetaria o tener efecto sobre la función
hepática.

Sus efectos se observan sobre la mucosa gástrica, e incluso sobre toda la mucosa digestiva; y no es efecto propio del
medicamento, sino que la inhibición de las prostaglandinas trae como consecuencia el aumento en la secreción del
ácido péptico y por ende la disminución de la secreción del moco protector de la mucosa. Además, disminuyen las
secreciones de bicarbonato; disminuyen el flujo sanguíneo de las membranas de la mucosa, ello traerá repercusiones
afectando la mucosa en la vía digestiva.

Si no quisiéramos tener estos efectos, no inhibimos entonces las prostaglandinas y se generan medicamentos como
el paracetamol, que tiene un buen efecto analgésico, tiene propiedades antipiréticas, no tiene tanto efecto en la
mucosa gastrointestinal, pero sí se sabe que, por su forma de metabolizarse pueden causar una disfunción o un daño
hepático.
Todos los AINE tienen una dosis techo; el paracetamol en específico, por arriba de los 4 gramos al día, va a generar
toxicidad hepática, y obviamente habrá que hacer un cambio de medicamento.
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Basados en la cascada del ácido araquidónico, en la ciclooxigenasa que es la que está generando el dolor, se crearon
medicamentos para inhibirla, especialmente a la COX-1, como el meloxicam; este medicamento tiene como función
el bloque de la COX sin tantos problemas en las vías digestivas, por lo que se empezó a administrar en pacientes con
dolor crónico por más de 1 mes o más de 3 meses, sin ninguna repercusión.
Sin embargo, se deben estar rotando porque pueden causar tolerancia y ya no tener respuesta en el control del
dolor. Se recomienda dejar descansar al paciente de este tratamiento durante 1 mes y volver a incorporarlo.
Por otro lado, también se crearon medicamentos para inhibir la COX-2 selectivamente.

Estos inhibidores generaban menos efectos en la mucosa digestiva, no tenían efecto sobre la función renal, eran más
selectivos que los AINE, pero se presentaron eventos cardiovasculares que hicieron que salieran de la venta.
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La inhibición de las prostaglandinas, siempre va a tener repercusión, no solamente en la vía digestiva, sino también se
puede generar insuficiencia renal o alteraciones como la hiperpotasemia. Todas estas alteraciones son efectos
propios de los AINE; por lo tanto, el personal de enfermería debe tener claro que estos medicamentos tienen una
recomendación muy especifica.

Todos los AINE tienen una dosis tope, o dosis techo; por encima de ciertos miligramos no hay más efecto analgésico,
pero sí hay más efectos adversos. Se deben rotar cada mes, cada 3 o 6 meses dependiendo del medicamento. Se
debe individualizar la dosis de cada paciente, no utilizarlos por tiempo prolongado, no aumentar la dosis establecida
o mezclar más de 2 AINE en un mismo tratamiento.
Con los AINE no hay la opción de dar una dosis de rescate. Las dosis de rescate únicamente se utilizan cuando se
manejan opioides débiles o potentes.

Analgésicos de acción central. Opioides.

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Clasificación de los analgésicos de acción central. Los agonistas puros, tienen más afinidad por el receptor y actividad
intrínseca del 100%. La morfina, el fentanilo, la metadona, la oxicodona, son algunos ejemplos.
Cuando se habla de agonistas parciales, es porque su actividad intrínseca es inferior al 100% comparado con los
agonistas puros. Ellos tienen mejor afinidad por el receptor, por ejemplo la buprenorfina.
Como agonistas antagonistas, están los opioides con acción agonista sobre algún tipo de receptor y con actividad
antagonista; como la nalbufina, que es un buen medicamento pero con uso en terapia intensiva, o en el área
quirúrgica.
Los antagonistas, los revertidores de los efectos de los agonistas. Por ejemplo, la naloxona.

El analgésico opioide, es una sustancia que desarrolla su efecto uniéndose a un receptor específico. También son
conocidos como analgésicos de acción central. Todos los opioides se unen a un receptor, este receptor específico
para la analgesia son los mu 1, y mu 2; contando con otros receptores que van a causar también otros efectos.
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Los neurotransmisores pueden ser inhibitorios o pueden ser excitatorios. Con los excitatorios, tenemos sustancias
álgicas como la sustancia P (o sustancia pain) o las prostaglandinas, que son las que están generando dolor. Como
neurotransmisores inhibitorios tenemos péptidos opioides endógenos, es decir que los produce el propio organismo;
son conocidos como las betaendorfinas y van a causar una ligera analgesia con la que el organismo empieza a
adaptarse al dolor.
Tenemos una escala de valoración al dolor del neonato. Cada etapa tiene una valoración de 2.5 para un total de 10
puntos. En una primera etapa, se encuentra dormido o tranquilo, luego si se mueve, el bebé despierta; en otra, luego
de la punción en el talón, contraerá los músculos de su cara, y en otra, contrae los músculos de su cara y entra en
llanto. En esta última, la valoración del dolor corresponde a 10.
Si se compara esta escala durante el trabajo de parto, el bebé estará en un valor de 10 en el momento de pasar por el
canal del parto, ya que hay rasgadura del periostio. Durante los siguiente 5 días después del nacimiento, el bebé
estará tranquilo y durmiendo porque las betaendorfinas se estarán produciendo y controlando el dolor mientras se
regenera el periostio. Estas betaendorfinas se encuentran en el líquido cefalorraquídeo. Una vez completado el
proceso de regeneración, las betaendorfinas dejan de producirse y ya no habrá dolor.
Es el único momento en el ser humano, en que las betaendorfinas están en constante producción y controlando el
dolor en el organismo. A parit de aquí, las betaendorfinas se van a producir al momento de un trauma para
compensar el dolor en ese momento, pero su efecto va disminuyendo y se va destapando de nuevo el dolor; de tal
forma que cada individuo va creando una tolerancia al dolor.
En reemplazo de las betaendorfinas, se tienen los opiodes exógenos, como la morfina. Tanto los opioides exógenos
como las betaendorfinas, son atrapados por los receptores como mu 1, mu 2 o delta, provocando la analgesia en el
organismo.
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Cuando se administra un medicamento, se quiere que ese medicamento, ese opioide débil o potente, lo atrapen los
receptores. Si el medicamento es atrapado por los receptores mu 1 o mu 2, los efectos que se van a observar son:
analgesia; puede ser que disminuya la frecuencia respiratoria; el paciente puede estar contento, con euforia; pero
también puede ocasionar disforia, puede causar sedación debido la participación de los receptores mu 1, o Kapa.
También puede causar dependencia física, miosis o midriasis, y ambos pueden disminuir tanto la frecuencia cardiaca
como la temperatura corporal. Sin embargo, siempre que se estén utilizando opioides débiles o potentes, se va a
presentar estreñimiento o constipación en el paciente.

Los opioides débiles son administrados a pacientes con dolor moderado; pueden ser agonistas puros, como la
codeína, dextropropoxifeno u oxicodona. Pueden ser agonistas parciales, como el tramadol y la buprenorfina (tercer
escalón de escalera analgesia). Cuando se busca un tratamiento analgésico, tratamos de repercutir lo menos posible
en el paciente, en cuanto a sintomatología.

Por ejemplo, cuando empieza el tratamiento del dolor con morfina, inicialmente se puede presentar sudoración,
náuseas, vértigo, vómitos, euforia, y una disminución de la frecuencia respiratoria. Al iniciar el tratamiento analgésico
se debe buscar un medicamento que tenga menos efectos o menos molestias; lo mejor es que se inicie con un
opioide débil como el tramadol, que también puede actuar como neuromodulador en pacientes con presencia de
dolor neuropático.
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Los siguientes, son ejemplos de cómo mezclar medicamentos. Antes de iniciar, se debe tener en cuenta que no se
pueden mezclar dos AINE, porque no habrá respuesta analgésica, y sí efectos adversos; asimismo, revisar que el
tratamiento no incluya dos opioides del mismo nivel, porque no se tendrá más efecto analgésico. Lo que se debe
observar, es que los medicamentos a utilizar tengan un buen sinergismo, es decir, que al combinarlos, se potencialice
su acción analgésica.

En el tercer escalón, como agonista puro, se tiene la morfina, sus diferentes vías de administración. Como personal
de enfermería, siempre se debe conocer las vías de administración con que se cuenta en determinado momento para
saber con qué diferentes productos se puede contar, incluso para la dosis de rescate.

Otros opioides potentes, son la hidrocodona, hidromorfona, oxicodona, metadona, fentanil; muchas veces es mejor
dejar la vía parenteral o inyectable para el manejo de catéteres o el manejo en anestesiología.

Cuando se habla de agonistas parciales, se ubica la buprenorfina en este escalón, por su poder analgésico, en las vías
parenteral y transdérmica; sin olvidar el agonista antagonista, naloxona, como revertidor de los efectos no deseados
de estos medicamentos.
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Una vez se tiene clara la escalera analgésica, viene la titulación de la dosis. Para llegar a la dosis ideal de cada
paciente, debe ser en escalada lenta; el tratamiento analgésico se debe realizar en un horario estricto o con infusión
continua para tener una buena concentración de dosis a nivel plasmático. Como personal de enfermería, se tiene la
pauta del manejo de la dosis de rescate, la cual debe ser el 10% de la dosis base o de la dosis del opioide, en 24
horas; también puede ser el 50% de la dosis que se tiene por horario estricto.

Cuando se maneja el concepto de dosis – respuesta, es porque se está buscando la dosis equianalgésica del paciente,
se hace de forma sumatoria. La dosis que se está administrando por horario estricto más las dosis de rescate, con un
reajuste cada 12 horas hasta llegar a la dosis ideal para ese paciente.

Siempre se debe tener en mente las consideraciones especiales: la dosificación en los adultos mayores y en niños, si
el paciente tiene insuficiencia hepática o si la función renal está alterada, ya que el hígado y el riñón son órganos
indispensables para la metabolización o eliminación de los medicamentos.

Por ejemplo, tenemos un paciente con un tratamiento analgésico cada 8 o cada 6 horas, vía oral, transdérmica o
parenteral. Con esta información el personal de enfermería, podrá conocer la dosis de rescate, que puede ser el 10%
de la dosis basal en 24 horas o el 50% de dosis por horario estricto; el número de la dosis de rescate va a depender
del medicamento que estemos manejando, si éste tiene una dosis tope o dosis techo, obviamente tenemos que dar
un aviso cuando estemos a punto de sobrepasar esta dosificación.
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Para el personal de enfermería es importante tener contacto con el paciente las 24 horas del día. Para ayudar al
paciente, se puede crear una tabla donde el paciente pueda observar a qué hora se debe tomar el medicamento y
cuándo se toma la dosis de rescate. Siempre respetando el horario de la noche, para que paciente tenga un sueño
tranquilo y reparador.

Cuando el paciente sobrepasa la dosis analgésica del medicamento, hay que cambiar de nivel en la escalera, y esto se
puede hacer utilizando la tabla de equianalgesia.

El médico algólogo, o el personal de enfermería especialista en dolor, debe conocer la tabla de equianalgesia. Si por
ejemplo, se tiene un paciente medicado con tramadol, al observar la dosis de 300mg en 24 horas, y se quiere cambiar
a morfina oral, en la tabla de equianalgesia, la dosis corresponde a 30 o 60 mg de morfina, llegando a un
medicamento más potente.
En este procedimiento, el vínculo con el área médica es muy importante, y es necesario que esté presente cuando se
hace la suma de miligramos del medicamento que consumió las 24 horas previas, que esté enterado que en el
momento no tiene un buen control del dolor y que se debe realizar el cambio del medicamento a un escalón más
potente.
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Como personal de enfermería, siempre se debe prever que el tratamiento respete los extremos de la vida.
Administrar la dosis analgésica ideal para el paciente, la dosificación debe estar relacionada con la edad, al género y
al estado actual del paciente. Está relacionada con la valoración del dolor, su cuantificación, sin olvidar las
enfermedades agregadas al padecimiento actual.
La vía de administración deber ser la más eficaz y la más adecuada para el paciente, pues la disposición para seguir el
tratamiento es fundamental.
Resolver las inquietudes del paciente sobre los medicamentos de una manera concreta. Las indicaciones deben estar
al lado del esquema analgésico para no cometer errores con el tratamiento establecido, por ejemplo, la forma en que
se tomará el medicamento, si antes o después de las comidas, etc.

Los adyuvantes y medicamentos concomitantes, van a acompañar el tratamiento establecido para la analgesia o para
otra enfermedad. Se pueden utilizar medicamentos como los antieméticos, laxantes o antiiflamaatorios, que ayudan
a controlar los efectos adversos y mejorar o intensificar la acción del efecto del analgésico.
Se pueden utilizar también esteroides, anticonvulsivantes o neuromoduladores para los casos de dolor neuropático.
Se deben tratar todas las alteraciones concomitantes que presente el paciente, como la pérdida de sueño, ansiedad y
cambios emocionales; y estar atento a los psicotrópicos que pueden ser una herramienta o apoyo para el efecto
emocional que se quiere, o también para el manejo del dolor de origen neuropático.
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En la base de la pirámide, están los medicamentos adyuvantes. En la cara frontal, se encuentran los
neuromoduladores (como la gabapentina o la pregabalina), sin olvidar que para el dolor neuropático se pueden
utilizar también los anticonvulsivantes o psicotrópicos. También todas las herramientas como los antieméticos,
laxantes o los protectores de la mucosa oral o digestiva, como una herramienta en el control de los efectos adversos
en el paciente.

El efecto deseable del tratamiento siempre será el control del dolor (analgesia).
Los indeseables se deben tratar, por ejemplo náuseas, mareo, somnolencia; y los desagradables como estreñimiento
y constipación. El paciente debe contar con laxantes y las indicaciones sobre una dieta adecuada, o una dieta líquida
para tratar este tipo de condiciones.
Algunos opioides, fuertes o débiles, en raras ocasiones, pueden generar deficiencia respiratoria, por lo que se debe
hacer seguimiento continuo al paciente, especialmente si se queda dormido. Aunque es un riesgo bajo, se debe
realizar vigilancia en el paciente para evitar complicaciones.
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Una de las causas más importantes del inadecuado manejo del dolor, es el conocimiento del personal médico y de
enfermería acerca de los diferentes tratamientos analgésicos, con qué herramientas cuentan y que el control de
dolor es un derecho del paciente.

En ocasiones, los esquemas de administración son rígidos; establecen un manejo analgésico cada 8 o cada 6 horas,
que no da opción de manejo de rescates. El personal de enfermería debe saber que cuando el paciente sigue un
tratamiento con opioides débiles o fuertes, pueden tener la opción de dosis de rescate.

Otra causa, son los mitos del manejo de los analgésicos.

1. Es falso que el dolor, por muy intenso que sea, no genera daño corporal. El dolor agudo puede generar
hipertensión arterial y aumento de la frecuencia cardiaca, lo que puede generar complicaciones en el paciente.
2. Quitar el dolor puede ocultar otros síntomas o complicaciones en el paciente. Cuando se analiza al paciente con la
semiología del dolor, se realizan exámenes de laboratorio y otros estudios diagnósticos. Después de estos estudios,
se utilizarán analgésicos que no modificarán los demás estudios clínicos o de rutina; por el contrario, el paciente
estará tranquilo, se llegará más pronto a su diagnóstico y se iniciará más pronto el tratamiento a la afección que está
generando dolor en el paciente.
3. El uso de narcóticos puede causar adicción. El paciente con dolor siempre va a depender de un medicamento para
controlarlo; no es agradable sentir dolor, por lo que tener cerca el medicamento siempre va a generar tranquilidad
en el paciente. En casos específicos, como con la nalbufina, sí se ha notado que después de unos pocos días de iniciar
el tratamiento, el proceso de retiro del medicamento es complicado y puede generar algunas dificultades.
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4. El riesgo de depresión respiratoria es muy alto. En los tratamientos con opiodes fuertes o débiles, en los que el
paciente cae en sedación, se tiene la oportunidad de hacer seguimiento al paciente por si ese sueño es fisiológico y
reparador ,posterior a una crisis de dolor. Sin embargo, se tiene un tiempo específico para realizar chequeos y
verificar que no se presente depresión respiratoria.
5. Los narcóticos deben administrarse lo menos posible, No. Todos los esquemas analgésicos deben ser evaluados
constantemente, con sus dosis de rescate, para poder obtener la dosis equianalgésica del paciente. Y cuando se habla
de problemas legales, se hace en una forma irregular. Siempre que se tiene responsabilidad en el manejo de
opioides, se sabe que se deben manejar dentro de una entidad hospitalaria o centro de salud, que todo está
reglamentado con sus recetas, y que no se hará un mal uso de los medicamentos.

La dinámica de enfermería comienza con la recepción del paciente, dando una imagen clara y cálida para llevar a
cabo la valoración inicial. Aquí, se debe dar un diagnóstico algológico y, si es el caso, un manejo previo del dolor con
una dosis de rescate del medicamento para facilitar la valoración médica, permitiendo una mejor exploración, un
tratamiento farmacológico selectivo y la educación del paciente.

Como personal de enfermería, se puede participar en los procedimientos invasivos, preparando el área y dando
indicaciones al paciente sobre cuál será la vía de administración de sus analgésicos. La responsabilidad con el
paciente va desde el primer contacto hasta el final; ya sea desde el manejo domiciliario, siempre puntualizando en el
autocuidado, educando a la familia o comunidad que está a cargo, y acompañándolo hasta la fase terminal. Todas las
dinámicas de enfermería llevan un proceso de investigación y la calidad de la atención que se brinde estará siempre
relacionada con la capacitación profesional del personal de enfermería en beneficio del enfermo.

Versión 03-17dic15