L.

Sales Alloza

Psicoanálisis y asistencia primaria,

una reflexión

Todavía cuando se aborda el tema del que en relación a ella creemos que debería
psicoanálisis en relación a la institución desempeñar el psicoanálisis propongo des­
asistencial se piensa generalmente en la tinar las siguientes consideraciones.
institución psiquiátrica, en el manicomio.
Esta asociación se basa probablemente en
el hecho de que el psicoanálisis ha tenido La Reforma Sanitaria y la integración de
una participación destacada en el movi­ la salud mental
miento de desinstitucionalización y refor­
ma psiquiátrica que se ha venido Se da la circunstancia de que la reforma
desarrollando en todo el mundo occidental de la psiquiatría aludida, dado el retraso
a lo largo del último medio siglo, y que ha histórico con que se ha producido en nues­
dado como resultado una sustancial trans­ tro país, ha venido a coincidir con otra
formación de los modelos de asistencia a la reforma, la de la asistencia sanitaria gene­
salud mental. Movimientos tan fundamen­ ral auspiciada por la üMS tras su
tales como la Comunidad Terapéutica Conferencia de Alma-Ata de 1978. Hablar
inglesa, la Psicoterapia Institucional fran­ de asistencia primaria en salud mental
cesa o la Higiene Mental norteamericana, implica, pues, referirse necesariamente al
por no citar también la Antipsiquiatría de concepto de Atención Primaria de Salud
Laing y Cooper, fueron posibles gracias al (A.P.S.). Como es bien sabido, bajo el lema
empeño de analistas comprometidos con la de «Salud para todos en el año 2000», la
realidad sociopolítica de su tiempo y, sin üMS propone un modelo asistencial revo­
duda también, al prestigio social de que el lucionario, descentralizado y basado en la
análisis gozaba por entonces. A.P.S., a la que -al menos en teoría- conci­
Pero la verdad es que hoy en día toda be como una atención «biopsicosocial». La
esta historia se nos antoja un tanto lejana. salud mental (SM), por tanto, pasa a for­
Para todo el mundo es evidente que el pro­ mar parte de una difinición más global de
blema del manicomio -aunque no total­ salud y, en consecuencia, su atención debe
mente resuelto- ha dejado de ser el tema ser asumida por los equipos de atención
central de la psiquiatría, a la vez que otros primaria (1).
focos de preocupación han tomado el rele­ Tal es, en síntesis, el modelo que con
vo. Nuevas «instituciones», por fortuna mayor o menor amplitud se está desarro­
diferentes a la manicomial, se enfrentan llando en la mayoría de países de nuestro
actualmente a los también nuevos proble­ entorno y, desde que en 1986 se promulga­
mas que plantea la asistencia a la salud ra la Ley General de Sanidad, también en
mental. Una de estas «nuevas institucio­ el nuestro. De hecho, en Cataluña, la lla­
nes», de creciente relevancia en la estructu­ mada Red de Salud Mental de Diputación
ra de los modernos sistemas sanitarios, es de 1981 está ya siendo financiada y gestio­
la Asistencia Primaria. A ella y al papel nada por el «Servei Catala de la Salut» y
(138) 328 L. Salles Alloza
DEBATES E INFORMES

algunos Centros de Asistencia Primaria de zar? ¿Qué papel creemos que le correspon­
dicha Red se están enfrentando al proble­ de al psicoanálisis ante un problema social
ma de la integración de la SM en el de actualidad como es el de la asistencia
Sistema Sanitario General. pública a la salud mental? Se supone que el
La situación que dicha integración concepto mismo de «salud mental», que
determina viene definida, desde mi punto habría venido a reemplazar al de «psiquia­
de vista, por tres parámetros fundamenta­ tría», se edifica sobre un conjunto multi­
les: 1. 2 ) Todos los estudios epidemiológi­ disciplinario en el que el psicoanálisis
cos coinciden en señalar elevados niveles tendría su lugar, junto a la propia psiquia­
de morbilidad mental en la población tría, la psicología, la sociología, la epide­
general, sobre todo en las grandes concen­ miología y otras materias. Tal es el punto
traciones urbanas. 2. 2 ) Esta morbilidad de vista de autores como Emiliano
general se traduce en tasas muy altas de Galende, quien describe el movimiento
demanda de asistencia dirigida fundamen­ internacional de reforma psiquiátrica en
talmente al médico de atención primaria, términos de «descomposición de lo psi­
es decir, el médico se erige en principal quiátrico» para dar paso a la creación de
receptor y filtrador de la demanda de SM, las nuevas «políticas de salud mental» (2).
que luego será derivada o no al servicio de En este sentido, y siempre en opinión de
SM correspondiente. 3. 2 ) Esta demanda de Galende, el psicoanálisis, junto con las
SM ha experimentado un cambio, no sólo demás disciplinas que conforman el campo
cuantitativo sino también cualitativo, que de la salud mental habría provocado el
se refleja en un predominio considerable «estallido» de la psiquiatría, que habría
de las patologías llamadas neuróticas sobre quedado relegada a «un papel secundario
las psicóticas. Trastornos de ansiedad, en la escena de la Salud Mental» (3).
depresiones distímicas, trastornos somato­ Sin embargo, a poco que observemos el
formes y de la alimentación, fenómenos curso que están tomando los acontecimien­
psicosomáticos, son básicamente los pro­ tos, habremos de admitir que en los últi­
blemas que saturan las consultas de A.P. y mos años la situación ha dejado de
configuran el perfil de la nueva demanda responder a este diagnóstico. Lo que
de S.M. Se da así la paradoja de que, mien­ advertimos por el contrario es que, lejos de
tras las psicosis disponen de unos circuitos haber «estallado» y de conformarse con un
asistenciales más o menos aceptables, fruto «papel secundario», la psiquiatría está
de la reforma psiquiátrica, es la impropia­ viviendo un relanzamiento sin precedentes,
mente denominada «psiquiatría menor» la apoyada en las modernas neurociencias y
que se está convirtiendo ahora en un verda­ en las investigaciones biológicas. Una psi­
dero problema de salud pública. quiatría que, cansada de su papel de «her­
mana pobre» de la medicina, camina con
paso decidido en dirección a asimilarse
Psicoanálisis, Salud Mental y Psiquiatría totalmente al discurso médico-científico,
desde el cual está adquiriendo un predica­
Llegados a este punto, la cuestión es la mento sociocultural que jamás tuvo. Basta
siguiente: ¿Cuál es el lugar del psicoaná­ observar los medios de comunicación y el
lisis en este panorama que acabo de esbo- tratamiento que desde ellos se da general­
Psicoanálisis y asistencia primaria 329 (139)
DEBATES E INFORMES

mente a los temas de salud mental para respecto que el análisis como movimiento
constatar el fenómeno. Y la misma impre­ puede muy bien ser calificado de inoportu­
sión nos producen el DSM-III Y la reciente no, pero no puede ser nunca inactual, y
CIE-10, en cuyas páginas es difícil no mucho menos desfasado. Al menos, los
advertir un plan nada casual de eliminación analistas que nos ocupamos de la tarea
sistemática de todos aquellos conceptos de asistencial en el marco de las instituciones
filiación analítica, hasta hace poco bien públicas no podemos aceptar un psicoaná­
consolidados en la psiquiatría. El ejemplo lisis que no se comprometa con la actuali­
quizá más significativo es el de la histeria, dad de la cultura.
que después de una historia de más de Freud tampoco lo habría aceptado. En
2000 años ha sido barrida de pronto de las todas las épocas de su vida, desde su famo­
nuevas nosografías (y con ella, natural­ sa intervención en el Congreso de 1918
mente, lo más específico del descubrimien­ hasta El malestar en la cultura, estuvo
to freudiano: inconsciente y sexualidad). siempre muy atento a los temas de actuali­
Así las cosas, «salud mental» y enfoque dad y defendió la expansión del psicoaná­
«biopsicosocial», expresiones éstas que lisis a instituciones y demás sectores de la
utilizamos todos los días, corren el peligro cultura de su tiempo. Es más, siempre con­
de quedar convertidas en palabras vacías, sideró el análisis como una fuerza de cam­
en papel mojado, en un momento en que, a bio e influencia sobre la sociedad y animó
todas luces, la balanza sufre una inclina­ a sus discípulos a incrementar la autoridad
ción -y no precisamente desinteresada­ del análisis en el discurso social. En cohe­
hacia el lado de lo «bio» y en detrimento rencia con ello, se refirió frecuentemente a
de lo «psicosocial». Y ante este avance de la necesidad de «perfeccionar nuestro
la psiquiatría biológica que, como vemos, conocimiento de las enfermedades neuróti­
está impregnando no sólo el modelo asis­ cas y de nuestra técnica terapéutica merced
tencial sino el conjunto de la cultura de a su aplicación y su comprobación -decía­
nuestros días, uno tiene la impresión de bajo nuevas condiciones» (5). Es evidente
que el psicoanálisis, lejos ya de sus años que esas «nuevas condiciones» hemos de
dorados, replegado en un discurso cada vez buscarlas hoy en el modelo asistencial
más teoricista y ocupado en cuestiones de vigente en la sociedad postmoderna de los
escuela fruto de la división interna, está años 90, es decir, las mismas que antes
perdiendo actualidad. describía al referirme a la A.P.S. y al tipo
No se me escapa que estamos tocando de clínica que ésta determina. Así pues, si
un tema polémico y que hay analistas que el psicoanálisis quiere seguir el consejo de
opinan -como Marie Moscovici en su libro su fundador, no puede dar la espalda a esta
La sombra del objeto- que el análisis y realidad.
«los fenómenos de que se ocupa no tienen
nada que ver con ninguna actualidad», e
incluso que su esencia misma es ser justa­ La nueva clínica de SM y el fenómeno de
mente inactual (4), en el sentido que la «medicalización»
Nietzsche daba a este calificativo
(Unzeitgemiisse, que puede traducirse por La clínica cambia con los tiempos, las
inoportuno, inactual o desfasado). Creo al culturas, las modas y los diferentes modos
(140) 330 L. Salles Alloza
DEBATES E INFORMES

de organización social. Un dato epidemio­ caso más significativo -y nada infrecuen­

lógico nos revela la singularidad del fenó­ te- es el de los duelos normales, que son
meno: nunca como ahora los médicos han derivados al servicio de salud mental bajo
recibido tanta demanda -manifiesta o diagnóstico de «depresión» y a veces con
encubierta- de SM. Desde el «consulte a un antidepresivo a cuestas.
su médico» hasta la pérdida de vigencia de Se trata del fenómeno de la medicaliza­
la figura del sacerdote, todo nuestro siste­ ción del sufrimiento, que consiste en la
ma social determina el hecho de que una pretensión de dar rango de «enfermedad»
comunidad cada vez más angustiada e -para tratarla como tal- a cualquier situa­
hipocondrizada tenga como referente al ción subjetiva que comporte malestar, por
médico de cabecera, que acaba por conver­ mínimo que sea. A tal efecto, el «Manual
tirse en la institución destinada a recibir las de los trastornos mentales y del comporta­
quejas originadas en el malestar de la cul­ miento» de la CIE-lO aporta cerca de mil
tura. categorías diferentes, en un intento tan
Ocurre con frecuencia que cuando los omnipotente como desesperado de conver­
médicos de A.P. se enfrentan a la demanda tir en «diagnosticable» toda situación
de SM, y dada la escasa preparación que se humana. La medicalización ya fue descrita
les brinda para realizar tan delicada fun­ en los años 60 y 70 por autores como Israel
ción y las malas condiciones en que se (6) YClavreu] (7), pero ha sido Tizón quien
desarrolla normalmente su trabajo, se ven la ha denunciado recientemente en nuestro
obligados a utilizar los referentes cultura­ país como una forma de cronificación y
les que tienen a su disposición. Y estos son yatrogenia. Según este autor, la medicali­
precisamente los que suministran los zación masiva de la población conduce a la
medios de comunicación, impregnados de disminución de su autonomía, aumenta su
las concepciones biologistas de la nueva dependencia con respecto al aparato sani­
psiquiatría. Un ejemplo de ello lo tenemos tario' reduce las capacidades elaborativas
en el tema de los trastornos de la alimenta­ y, consecuentemente, aumenta la demanda
ción, hoy sin duda de moda. No hay médi­ y la frecuentación de los servicios sanita­
co generalista que no utilice ampliamente rios (8). Tal es, en efecto, el perfil del nue­
el diagnóstico de «bulimia» y que no vo paciente crónico con el que nos
conozca a la perfección las dosis de antide­ encontramos todos los días en la clínica de
presivo que en la literatura al uso se reco­ SM, cuando la demanda deriva directa­
mienda para corregir dicho trastorno. El mente de la A. P.: paciente depresivo y/o
mismo esquema de conducta se reproduce somatizador, cuyas ya mermadas capacida­
con respecto a otros tópicos, tales como la des elaborativas aparecen totalmente
ansiedad, del estrés, la «fatiga crónica» y embotadas por el uso reiterado e ineficaz
-quizá en mayor medida que ningún otro­ de los psicofármacos (en particular ansiolí­
la depresión. Libros y programas divulgati­ ticos y antidepresivos) y que ya ha recorri­
vos de todo tipo han convertido, en efecto, do numerosos servicios médicos con la
la depresión en una etiqueta capaz de encu­ esperanza de que en alguno de ellos... «le
brir cualquier situación psicopatológica manden algo para que se le quiten los ner­
imaginable, prácticamente en un sinónimo vios».
eufemístico de sufrimiento psicológico. El Cuesta trabajo abrirse paso a través de
Psicoanálisis y asistencia primaria 331 (141)
DEBATES E INFORMES

semejante alienación, en busca de un suje­ ponder a esa demanda reforzando la ilu­

to capaz de formularse algunos interro­ sión de una vida sin dolor. ¿Secuelas de
gantes. A veces se logra, y quizás entonces una mala elaboración de un concepto, tan
se puede indicar alguna intervención de defendible por otro lado, como el de
corte analítico, pero la mayoría de las Estado del bienestar?
veces, el mínimo intento de removerla trae Creo que este es uno de los ángulos por
consigo la espantada del paciente, que se los que el psicoanálisis tiene la responsabi­
va con sus quejas a otro médico. Y es que, lidad de recuperar su autoridad y de terciar
como ya advertiría Lacan en 1966 -y pre­ en el debate cultural (y, por consiguiente,
cisamente a los médicos-, lo que muchos en el debate sanitario), para recordar lo que
pacientes vienen a pedir, con independen­ nadie parece querer oír: que no hay cultura
cia de cuál sea su demanda manifiesta, es sin malestar y que no todo malestar es una
que los autentifiquemos como enfermos enfermedad; que, como indica Korman, no
(9). y mucho antes, en 1918, el mismo hay otro camino que el de «iniciarse en el
fenómeno había sido previsto por el genio acercamiento al fenómeno fecundo de la
de Freud cuando, al reflexionar sobre el falta» (12). Si no logra esto, mucho me
momento en que el análisis debería abrirse temo que, pese a la brillantez de sus desa­
a la comunidad, decía: «Seguramente com­ rrollos teóricos, el análisis tiene sus días
probaremos que los pobres están menos contados.
dispuestos que los ricos a renunciar a su
neurosis, pues la dura vida que les espera
no les ofrece atractivo alguno y la enferme­
dad les confiere un derecho más a la asis­
tencia social» (10).
Dependencia, pues, y consumo del apa­
rato sanitario. Curiosas formas de adicción
masiva -y bien costosas por cierto: los
sanitaristas saben hasta qué punto-, pero
coherentes al fin y al cabo con un modelo
de sociedad que tiene en el consumo orali­
zado de objetos su mayor fuente de goce.
Como indica Víctor Korman en un artículo
esclarecedor, «nunca ni de esta manera
-que impregna todos los resquicios de la
vida social- se ha estimulado tanto la idea
de que la falta es reductible y que nuestro
dolor se debe justamente a la ausencia del
objeto «adecuado» para llenar ese agujero»
(11). Es cierto, la gente demanda porque
sufre y, en nombre de su derecho a la salud,
reclama que se le extirpe el malestar. Los
médicos, formados en la omnipotencia del
discurso de la ciencia, no pueden sino res­
(142) 332 L. Salles Alloza
DEBATES E INFORMES

BIBLIOGRAFÍA (6) ISRAEL, L., La histeria, el sexo y el

médico, Barcelona, Toray-Masson, 1979.
(1) MARTÍN ZVRRO (coord.), Manual de (7) CLAVREVL, J., El orden médico,
Atención Primaria, Barcelona, Doyma, 1989. Barcelona, Argot, 1983.
(2) GALENDE, E., Psicoanálisis y Salud (8) TIZÓN GARCÍA, J. L., Atención Prima­
Mental, Buenos Aires, Paidós, 1990, p. 185. ria en salud mental y salud mental en atención
(3) GALENDE, E., op. cit., p. 75. primaria, Barcelona, Doyma, 1992, p. 62.
(4) MOSCOVICI, M., La sombra del objeto, (9) LACAN, J., «Psicoanálisis y Medicina»,
Barcelona, Paidós, 1991, p. 12. en Intervenciones y textos, Buenos Aires,
(5) FREVD, S., «Prólogo del folleto Manantial, 1985, p. 91.
"Décimo aniversario del Instituto Psicoa­ (10) FREVD, S., «Los caminos de la terapia
nalítico de Berlín"» (1930), Obras Completas, psicoanalítica», p. 453.
T. 111, Madrid, Biblioteca Nueva, 1968, p. 311. (11) KORMAN, v., «La drogadicción y el
La misma idea, en parecidos términos, puede "cuelgue" de los abstemios», en Tres al cuarto,
encontrarse también en el artículo «Los cami­ n.º 1, Barcelona, Lumen, 1993, p. 30.
nos de la terapia psicoanalítica», O. c., 1. 11, p. (12) KORMAN, v., ibidem.
453.

* L. Sales Alloza. Psiquiatra y psicoanalista. Centro de Asistencia Primaria de Salud Mental de

Comellá (Barcelona).
Correspondencia: CA.P.-S. M. «Comella», Av. Sant Ildefons, s/n, 5.º-Pl. 08940 Comellá.
** Fecha de recepción: 7- VII -1994.