Modelos de relación médico-paciente*

MARIO CAPONNETTO

I. Introducción:

La relación médico–paciente es un tema tan antiguo como la misma

medicina. Sin embargo, el lugar que ha ocupado en la consideración de
médicos y profanos ha sido variable a lo largo de la historia. En nuestro
tiempo ha adquirido una renovada importancia y constituye un tópico de
gran interés.
Este redescubrimiento o revalorización de la relación médico-enfermo
(que se traduce en una extensísima bibliografía, de hecho inagotable) ha
sido posible gracias a la conjunción de dos factores que caracterizan a la
medicina contemporánea. El primero de ellos es la aparición -a partir de
las décadas iniciales del siglo XX- de la llamada “medicina antropológica”,
“antropología médica” o “modelo médico antropológico”, expresiones todas
que designan a un vasto y rico movimiento de ideas médico-filosóficas
(surgido originariamente en la psiquiatría pero pronto extendido a todo el
ámbito médico) que encarna, de una u otra forma, el intento de superación
de una medicina positivista, organicista, meramente biológica,
mecanicista, etc., a la que se acusa, a menudo, de una radical y profunda
deshumanización. En esta perspectiva, la relación médico-paciente es vista
como un elemento central de la actividad médica y, en esencia, como un
medio terapéutico de primer orden: en efecto, del modo en que el médico
sea capaz de vincularse con su enfermo depende, en gran medida, el curso
de la misma enfermedad y de su tratamiento. Estamos aquí, pues, en
presencia de una perspectiva específicamente terapéutica de la relación
médico-enfermo.
El segundo factor es la eclosión de la llamada bioética en la medicina
de nuestros días. En esta novedosa disciplina (en realidad, la más antigua
de las “especialidades” médicas) la relación médico-enfermo ocupa un
puesto central. En efecto, si por bioética médica entendemos, en líneas
muy generales, la necesidad de establecer una cierta normatividad de las
acciones médicas, ¿cómo puede escapar a esa normatividad la acción
médica por excelencia, aquella que da origen a todas las demás, esto es, el
acto en el que médico y enfermo se encuentran? En esta segunda
perspectiva, la relación médico-enfermo no es vista tanto como un recurso
terapéutico de específica influencia en el curso de un tratamiento médico
sino, más bien, como una entera concepción del modo en que la medicina
ha de ser ejercida; y no sólo en el nivel de las relaciones interpersonales
entre el médico y el paciente sino, además -y a veces, sobre todo- en el
terreno social, médico institucional, político y cultural.

*
Simposio Rioplatense de Bioética. SITA. Montevideo, Uruguay, 12 al 15 de mayo de 2003.
 2

Es esta segunda perspectiva la que ahora nos interesa examinar y a la

que dedicaremos las reflexiones que siguen.

II. La relación médico-paciente en el debate bioético de nuestro

tiempo.

1. En la bioética actual se advierte la existencia de un fuerte debate

en torno del tema que nos ocupa. Para entender el sentido y el alcance de
este debate se ha de tener presente la situación de la bioética
contemporánea. En efecto, hasta el momento, ella es más un campo de
conflicto de opiniones que un auténtico corpus científico. Para decirlo con
honestidad, creemos que la bioética actual no ha superado el estado
infantil de una mera doxa y se encuentra muy lejos aún de la madurez de
una episteme. Y esta situación -que ya se prolonga demasiado- se debe, a
nuestro modesto juicio, al hecho histórico de que la bioética ve la luz en la
precisa hora en que la ética, tensionada entre un apriorismo racionalista y
un empirismo ceñido a una mera fenomenología sociomoral avalorativa, se
halla en literal estado de disolucióni. Resultaba inevitable que la crisis de
la ética contemporánea se prolongara en la bioética.
Esto explica, por tanto, que la relación médico-paciente sea, también,
un campo de conflicto y de confusión. Nos parece oportuno, pues, llevar
adelante el esfuerzo de un adecuado discernimiento a la serena luz de la
enseñanzas del Doctor Angélico.

2. Lo primero que se impone es efectuar un balance, breve por

necesidad en el marco de una ponencia, de las principales cuestiones en
debate: un status quaestionis. Es decir, un repaso de los principales
“modelos” de relación médico-paciente hoy en discusión. La selección es,
en cierto modo arbitraria, pero estimamos que es representativa de las
ideas en debate.
Comenzaremos analizando tres tipos de modelos, considerados
clásicos: el de Szasz y Hollender, Viktor von Gebsattell, y Tatossianii. Estos
autores han construido dichos modelos sobre la base de firmes criterios
clínicos, esto es, atendiendo a la diversidad de objetivos, de situaciones, de
actitudes, de expectativas, de interactuaciones, de momentos y de grados
sucesivos por los que atraviesa habitualmente la relación de un médico
con su paciente, según sea éste crónico o agudo, autovalente o
incapacitado y conforme al momento evolutivo de la enfermedad en que se
encuentre. Estos tres modelos no resultan, por ende, incompatibles entre
sí y bien pueden considerarse como complementarios.
a) Tipos de relacion medico-enfermo segun el grado de participacion.-De
acuerdo con Szasz y Hollender, se puede establecer una triple modalidad
de relación médico-enfermo atendiendo al grado de participación recíproca.
(ver Tabla 1). En un primer nivel el médico es activo en tanto el paciente es
pasivo; en un segundo nivel corresponde al médico un papel directivo y al
 3

enfermo el de cooperación; en un tercer nivel, por último, hay una mutua y

recíproca participación entre ambos. A cada uno de estos niveles
corresponde un “prototipo” de relación humana: “madre-lactante”, al
primero; “padre –niño”, al segundo; “adulto-adulto”, al tercero.

TIPOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO

SEGUN EL GRADO DE PARTICIPACION

(Szasz y Hollender)

RELACION-
NIVEL MEDICO PACIENTE
PROTOTIPO
1 Actividad Pasividad Madre-lactante
2 Dirección Cooperación Padre-niño
Participación
3 y recíproca Adulto-adulto
mutua

TABLA 1

b) Tipos de relación médico-enfermo según el grado de personalización.

El eminente psiquiatra y humanista Viktor von Gebsattel toma como eje de
su tipología el grado de progresiva personalización que se va dando en el
marco del encuentro del médico con el enfermo (ver Tabla 2). Se distinge,
así, un primer grado “elemental-simpatético”, o “grado inmediato de la
relación”, en el que el médico es llamado por la necesidad del enfermo; un
segundo grado, caracterizado como “diagnóstico-terapéutico” que
constituye “el grado de enajenamiento de la relación”; por último, un tercer
grado que superando a los dos anteriores es el grado específicamente
personal del encuentro. En cada uno de estos grados, médico y hombre
enfermo se encuentran de manera diferente y en cada uno de ellos el
médico actúa según un diverso sentido: primero, como persona que
participa de una necesidad de otro, luego como realizador técnico y, al
final, como compañero personal del paciente, “prójimo de un prójimo”.

c) Tipos de relación médico-enfermo según el objetivo de la relación.- Tatossian,

a su vez, ha propuesto dos tipos de relación médico-paciente teniendo en
cuenta si dicha relación es directamente interpersonal o, por el contrario,
se halla limitada a un determinado órgano enfermo que ha de ser tratado
(ver Tabla 3). En el primer caso, la enfermedad es considerada como una
parte del todo personal que es el enfermo abarcándolo en su integridad
somática, afectiva y espiritual. Es la medicina “de dos personas. Es, sobre
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TIPOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO

SEGUN EL GRADO DE PERSONALIZACION

(Viktor von Gebsattel)

FASE PACIENTE MEDICO

1. De llamada "le necesito como "Es un hombre que
experto" sufre..."

"El debe saber..." "Es un caso..."

2. De objetivación
"El me comprende" "Es mi enfermo"
3. De personalización

TABLA II

todo la relación que se da en psiquiatría y en psicoterapia. En el segundo

modelo, el técnico, la relación queda centrada en un órgano afectado. Esta
relación es más de naturaleza operativa y funcional, con un objetivo más
bien “reparador” de la lesión orgánica. Este modelo es muy corriente en la
práctica médica general y siempre está expuesto a reducir la relación tanto
en el sentido específicamente clínico (el enfermo se limita al órgano) cuanto
en un sentido ético-antropológico que lleva a excluir de la visión del
médico la realidad personal del paciente que es el sujeto de la enfermedad.

TIPOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO

SEGUN EL OBJETIVO DE LA RELACION

(Tatossian)

RELACION
INTERPERSONAL

MEDICO PACIENTE
ORGANO-ENFERMO

RELACION TECNICA DE SERVICIO

TABLA 3
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En una línea similar a la de estos modelos puede mencionarse,

también, el modelo propuesto por Pedro Laín Entralgo, en su clásica obra
La relación médico-enfermo. Allí, el gran médico y humanista español,
enraizado en la gran tradición griega y cristiana, tras ubicar la relación
médico-paciente en el contexto de las relaciones humanas, pasa a
caracterizarla como una “relación cuasi diádica”, intermedia entre la
amistad y el amor (filía iatriké) y distingue en ella cuatro momentos:
afectivo, cognocistivo, operativo y ético-religioso. Por su parte, Karl Jaspers
menciona las etapas vinculantes de la acción médica desde las más
exteriores, impersonales e inmediatas hasta aquella que consuma el
vínculo, la etapa de “la comunión existencial” de médico y enfermo.

3. Los modelos de relación médico-paciente que acabamos de exponer

representan -con sus variantes- lo más significativo de lo que podemos
llamar la “tradición hipocrática” (tradición cuyo sentido y matices
expondremos más adelante). De alguna manera, todos estos modelos dan
por sentado que la relación médico-enfermo, si bien es una relación
básicamente interpersonal, es no obstante muy específica lo que introduce
en ella ciertos caracteres propios como la asimetría funcional (a favor del
médico) y la obvia presencia del elemento técnico que ha de ser siempre
conjugada con la realidad del sujeto sobre el cual opera la técnica. Hay,
pues, en todos ellos, una suerte de fondo común que, en mayor o menor
medida, ha estado siempre presente en la historia de la medicina “clásica”
o “canónica”.
Pero ocurre que algunas corrientes, de hecho dominantes en la
bioética contemporánea, vienen a proponer -explícita o implícitamente-
una ruptura con ese fondo común que acabamos de mencionar. Y en este
punto debemos consignar dos fenómenos, ambos típicamente modernos,
que -a nuestro modo de ver- dan razón de esta ruptura. Nos referimos, de
una parte, a la tecnociencia y, de otra, al dominio creciente de una
mentalidad secularista e inmanentista adscripta a formulaciones éticas de
cuño racionalista (kantiano o neo-kantiano) con su robusta afirmación de
una voluntad humana absolutamente autónoma.
Del fenómeno de la tecnociencia no vamos a ocuparnos, ahora. Baste
decir que, en tanto significa una absorción total del conocimiento por parte
de la técnica (concebida en términos de puro poderío operativo) y una
reducción de toda racionalidad a la ratio tecnica, cualquier perspectiva
moral queda, de hecho, excluida de su horizonte. Proyectada al campo
médico, no cabe esperar de la tecnociencia más que un abusivo y creciente
ejercicio del poder operativo de la tecnomedicina sobre el hombre
constituyendo -si se nos permite el neologismo- una genuina iatrocracia.
Pero es necesario detenerse a analizar el segundo de los fenómenos
mencionados: el inmanentismo ético. Tópico central y recurrente de esta
mentalidad ética es la recusación de un supuesto modelo de relación
 6

médico-enfermo, al que se identifica como paternalismo médico, y que es

atribuido, sin demasiados matices, a la medicina “tradicional”. Tal
paternalismo es un resabio del pasado que debe ser definitivamente
superado.
A este modelo paternalista, identificado, a veces, con la benevolencia o
benevolencia, otras con el utilitarismo y considerado, en general, como un
modelo activo-pasivo que deja a un lado la participación del enfermo y
otorga el protagonismo exclusivo al médico, se suele oponer los llamados
modelos contractuales o asociativos-participativos.
Una nota editorial del British Medical Journal, publicada en
septiembre de 1999, bajo el título de Paternalism or partnership?, ilustra
acerca de esta tendencia, firmemente afianzada en amplios círculos de la
bioética contemporánea, a rechazar el paternalismo y a sustituirlo por un
tipo de relación llamada contractual o de asociación. Veamos algunos
pasajes de esta editorial:

“Los pacientes se han vuelto adultos y no hay retorno. El

paternalismo es endémico en el Sistema Nacional de Salud. Puede
ser benévolo y bien intencionado, pero tiene el defecto de crear y de
mantener una dependencia malsana que no va acorde con otras
tendencias presentes en la sociedad. La suposición de que el
médico (o la enfermera) son quienes más saben al tomar decisiones
en nombre de los pacientes sin su participación; y el sentirse
amenazados cuando los pacientes tienen acceso a las fuentes
alternativas de la información médica: estas muestras de
paternalismo no deben tener ningún lugar en el cuidado médico
moderno”iii.

Luego de enfatizar la importancia de promover una efectiva asociación

entre los médicos y los pacientes y entre los encargados de formular las
políticas de salud y las comunidades, continúa:

“Los socios trabajan juntos para alcanzar metas comunes. Su

relación se basa en el mutuo respecto de las habilidades y las
capacidades de cada uno y en el reconocimiento de las ventajas de
combinar estos recursos para alcanzar resultados beneficiosos. Las
sociedades exitosas son no-jerárquicas y los socios comparten la
toma y la responsabilidad de la decisión. La clave para establecer
acertadas asociaciones médico-paciente es, por lo tanto, reconocer
que los pacientes también son expertos. El doctor está, o debe
estar, bien informado sobre las técnicas de diagnóstico, las causas
de la enfermedad, pronóstico, las opciones del tratamiento, y las
estrategias preventivas; pero solamente el paciente conoce su
experiencia de la enfermedad, las circunstancias sociales, los
hábitos y conductas, las actitudes de riesgo, los valores, y las
preferencias. Ambos tipos de conocimiento son necesarios para
manejar la enfermedad con éxito, así que ambas partes se deben
preparar para compartir la información y para tomar decisiones en
común. La preocupación por igualar las relaciones entre los
profesionales de la salud y el público lego está tomando gran
impulso [...] El nuevo énfasis está en la información compartida, la
 7

evaluación compartida, la toma de decisión compartida, y las

responsabilidades compartidas”iv.
.
Como puede verse, en este modelo asociativo-participativo incluso la
preeminencia funcional del médico resulta anulada a favor de una
absoluta igualdad “funcional” de los dos términos de la relación.
Hay una cuestión de fondo en todas estas propuestas
contractualistasque consiste, a nuestro juicio, en la supremacía del
llamado “principio de autonomía” que, en el contexto de la denominada
“bioética de los principios” -formulada por Beauchamp y Childress en
1979, en su obra Principles of Biomedical Ethics- entra en colisión con el
“principio de beneficencia”.
Ocurre que los cuatro principios (beneficencia, no maleficencia,
autonomía y justicia) propuestos, en su momento, por los autores
mencionados en un intento por “consensuar” las distintas versiones de la
bioética, no tuvieron el éxito buscado. Pronto se manifestaron no sólo
inconducentes en el plano teórico (en rigor no se trata de verdaderos
principios científicos sino apenas de unos postulados prácticos) pero
también en el plano operativo. Porque, aún en el supuesto caso de ser
aceptados universalmente, permanece en pie el orden de prevalencia de
uno sobre otro. Es evidente que en una concepción más proclive a los
modelos “clásicos” y “canónicos” de la medicina, el principio de
beneficencia es colocado por sobre los otros. En cambio, en el contexto del
rígido individualismo anglosajón, el lugar principal se lo lleva la
autonomía. He aquí la colisión de “principios” de la que hablábamos.

En resumen, pues, se tiende a distinguir dos modelos básicos de

relación médico-paciente: el paternalista y el contractualista (ver Tabla 4).
Como puede observarse, el llamado modelo paternalista privilegia el
principio de beneficencia; el contractualista, la autonomía. En cuanto a las
reglas, mientras el primero antepone el deber respecto de la terapéutica
(privilegio terapéutico), el segundo se pliega estrictamente a las
obligaciones contractuales.
En esta tabla aparecen registrados, además, otros dos elementos: al
modelo paternalista se lo asocia con una ética utilitarista; al modelo
contractual, se lo vincula con un paradigma ético deontológico. Esta tabla
la hemos tomado de un trabajo, publicado en la red, que lleva por título
Bioética sistemática 2, del Instituto de Bioética y Humanidades Médicas, la
Escuela Latinoamericana de Bioética y la Fundación Mainetti (La Plata,
Buenos Aires, Argentina)v. El autor pasa revista a las distintas teoría éticas
entre las que menciona al utilitarismo de Bentham y S. Mill según el cual
“una acción es moralmente buena cuando produce mayores beneficios que
perjuicios y un mejor balance de buenas consecuencias respecto de
cualquier otra acción alternativa”; y al deontologismo al que se lo identifica
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DOS MODELOS DE RELACION

MORAL MEDICO-PACIENTE

PARADIGMA MODELOS
DISCIPLINARIO PATERNALISTA CONTRACTUALISTA
Teorías: -utilitarista Utilitarista Deontológica
-deontológica

Principios: -beneficencia Beneficencia Autonomía

-autonomía
-justicia

Reglas: -veracidad
-confidencialidas
- -consentimiento Deberes prima facie Obligaciones contractuales
(privilegio terapéutico)
Casos Tarasoff Tarasoff 1 Tarasoff 2

TABLA 4

como una ética del deber de cuño kantiano. Por último, en la línea inferior
de la tabla aparece mencionado el célebre “caso Tarasoff” (Corte Suprema
de California, 1978). Como se recordará se trata del caso de una joven -
Tatiana Tarasoff- asesinada por un psicópata. Los padres de la víctima
entablaron una querella contra el médico psiquiatra que asistía al asesino
y a quien éste había confiado sus intenciones respecto de la joven. El
psiquiatra, que había intentado, sin éxito, internar al asesino,
privilegiando el cumplimiento a ultranza de la regla de la confidencialidad,
fundada en el principio de autonomía, no advirtió a la joven ni a sus
padres respecto del peligro que ella corría con el resultado conocido. Es
bien claro, pues, que -al menos en este caso- la preeminencia de la
autonomía sobre la beneficencia se cobró una vida.
El autor nos informa que la decisión del jurado estuvo dividida: un
dictamen de mayoría “declaró culpable al psiquiatra de negligencia
profesional, alegando que la obligación de proteger a las personas de
agresiones violentas sobrepasa la regla deontológica de confidencialidad, y
en tales casos se debe advertir directa o indirectamente al individuo
involucrado. La opinión minoritaria, por el contrario, defendió la conducta
del psiquiatra como protector de los derechos del paciente al no violar el
secreto profesional”.
“El caso Tarasoff –concluye el trabajo citado- es fino ejemplo de un
dilema ético planteado en los términos del modelo de argumentación moral
 9

que llamamos paradigma disciplinario de la bioética. Se trata,

efectivamente, de un dilema, pues se debe elegir entre dos acciones
opuestas, aún sabiendo que ninguna de éstas es incontrovertible”.

Para nosotros, en cambio, este caso pone en dramática evidencia la

endeblez conceptual de la bioética contemporánea, lejana, pero efectiva
consecuencia de haber olvidado -en pos de la autonomía de la “buena
voluntad” kantiana- al bonum de la antigua y veneranda tradición de la
ética eudaimónica.

4. Después de esta somera revisión nuestra primera pregunta es si

esta distinción de modelos de relación médico-emfermo resulta válida.
Digamos, de entrada, que no coincidimos con este criterio -aún más, lo
rechazamos- según el cual la oposición está dada entre los resabios del
viejo paternalismo médico -el “pecado histórico de la medicina”- que niega
la autonomía del sujeto humano enfermo y la sustituye mediante el
ejercicio de una cierta “benovolencia”, y la moderna reivindicación de la
autonomía del paciente que irrumpe, así, con ímpetu, en el centro del
escenario de la medicina actual.
Esta oposición nos parece bastante simplista y no siempre puede
abogar en su favor la verdad histórica. Es, además, dialéctica, y -lo que es
aún más grave- resulta sumamente proclive a dejarse contaminar por
ciertos esquematismos ideológicos espúreos que ningún lugar tienen en el
ámbito de la discusión científica. Por otra parte, ella responde a un criterio
típicamente iluminista y, por ende, moderno, que tiende a una permanente
ruptura con el pasado en una suerte de progresismo utópico asumido
ingenua y acríticamente. Esta actitud, lo sabemos por experiencia, suele
ser, con frecuencia, fuente de serios errores y de no pocas dificultades,
dentro y fuera de la medicina. De hecho, la pretendida introducción del
paciente como un sujeto dotado de pura autonomía no garantiza, contra lo
que puede suponerse, una plenitud humana de la relación toda vez que, a
menudo y gracias a una mentalidad rígidamente contractualista y
juridicista, lo que se logra es más bien una efectiva separación entre
médicos y enfermos antes que una real unión. Entendemos, además, que
la acusación de paternalismo lanzada contra toda relación médico-enfermo
que incluya a la benevolencia como uno de sus principales factores, es
abusiva. En todo caso, aquellos modelos de relación médico-paciente que,
en verdad, ignoran o ignoraron en el pasado la libertad, la autonomía y la
dignidad del enfermo responden o respondieron -antes que a una visión
benevolente y “paternalista”- a modelos médicos plasmados sobre el molde
del positivismo cientificista y, en la actualidad, de la tecnociencia más
arriba mencionada. En ninguna época histórica, y menos en la presente, el
médico ha podido substraese a la tentación faústica de dominar al hombre
o de fabricarlo en las secretas retortas de los laboratorios.
Por eso nos parece que la categorización de los modelos de relación
médico-enfermo hoy en juego no pasa por la disyuntiva paternalismo vs
 10

autonomía. En su lugar proponemos otra basada en la consideración de

los siguientes elementos, a saber:

a) La técnica (elemento cognoscitivo-operativo).

b) El bien (elemento teleológico).
c) La situación inter personal (elemento vinculante).

Siguiendo estos parámetros nos parece vislumbrar (al menos de modo

provisorio) tres grandes modelos de relación médico-enfermo (ver Tabla 5).

LOS TRES MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

MODELO TECNICA BIEN TIPO DE VINCULO

Papel central y prevalente. Utilitario Activo-pasivo

IATROCRATICO Dominio exclusivo del Eficacia técnica Operador-objeto operado
médico

Información compartida Subordinado a la Contrato según diversas

autonomía del paciente modalidades:
Asociación de experiencias - Prestador -usuario
- Asociación
CONTRACTUAL Consentimiento informado
Médico: caveo aegrum
Paciente: emo medicum

Prevalencia relativa en la Bien de la técnica en Actitud mutuamente afectiva.

CANONICO etapa diagnóstico-operativa vista del bien del “Instinto de ayuda”
HIPOCRATICO hombre Entega confiada del enfermo

TABLA 5

Un primer modelo es el que llamamos modelo iatrocrático: en él

prevalece la técnica como valor central y presupuesto esencial; el bien sólo
es visto en términos de utilidad y eficacia; la situación inter personal es
exclusivamente activo-pasiva (operador-objeto operado).
Un segundo modelo, el modelo contractual: la técnica está presente en
términos de información compartida y de consentimiento informado; el
bien queda sustituido y/o condicionado por la autonomía del paciente que
es aquí el elemento privilegiado; el elemento vinculante es el contrato
según diversas modalidades (tipo prestador-usuario, libre asociación, etc.).
La consigna del médico es: me cuido del enfermo (potencial querellante). La
del paciente: compro al médico (por tanto, exijo garantía y el máximo
provecho).
 11

Un tercer modelo, el modelo médico canónico de tradición hipocrática:

procura, en general, armonizar los tres elementos cada uno de los cuales
tiene una prevalencia relativa según el grado, el momento, la circunstancia
o el objetivo de la relación. La técnica domina el momento diagnóstico-
operativo; el bien, entendido generalmente como algo atinente, por igual, a
la técnica y a la persona del enfermo, constituye el fin y la culminación de
la relación; el elemento vinculante responde, en general, a una cierta
actitud mutuamente afectiva , una suerte de “instinto de ayuda” por parte
del médico y de entrega confiada por parte del paciente.
Se trata, desde luego, solamente de tipos o modelos abstractos los
que, de hecho, no se dan nunca en la realidad en estado puro sino que se
entrecruzan y se imbrican entre sí.

III. Una mirada desde la Tradición médica y filosófica

1.- En nuestro análisis de los diversos modelos de relación médico-

paciente, hicimos referencia a una cierta ruptura del llamado modelo
contractual (y lo mismo vale para el denominado “modelo iatrocrático”) con
lo que hemos designado, genericamente, medicina tradicional o canónica.
La expresión medicina tradicional sugiere la existencia de una
tradición médica de la que, en mayor o menor medida, nos hemos venido
nutriendo hasta ahora. Pero, ¿es pertinente -y, en todo caso, en qué
sentido- hablar de una tradición médica? Sí; y ella no es otra que la que se
inicia con Hipócrates, el fundador de una medicina que -tal como lo
demuestra extensamente Jaeger- ocupó un lugar prominente en la Paideia
griega a cuya formación contribuyó de manera decisiva. Esta medicina
hipocrática, indisolublemente unida, desde el principio y a lo largo de todo
su desenvolvimiento posterior, a la filosofía griega, formó parte del acervo
cultural del mundo pagano recibido por el cristianismo. Y tal como ocurrió
con la totalidad de ese legado, le cupo también a la medicina helénica ser
asumida, purificada y plenificada por el Cristianismo. Así fue
desarrollándose y creciendo -en su doble fuente nutricia, pagana y
cristiana- esto que nosotros entendemos por tradición médica. Es,
precisamente, respecto de esta tradición con la que se realiza la ruptura
antes mencionada.
Ahora bien, si tenemos en cuenta tal ruptura, entonces se nos impone
una mirada a nuestro tema desde esta tradición, pues sólo en ella
hallaremos las claves que nos permitan entender nuestras dificultades
presentes y esbozar, al menos, algunas respuestas.
¿Cómo fue entendida, en el marco de esta Tradición, la relación
médico-paciente? En sus momentos originales, es decir, en la medicina
griega, nada nos autoriza, históricamente hablando, ir más alla de aquello
que Laín Entralgo llama el “instinto de ayuda” que bulle, a modo de hábito
natural, en todo hombre. En la medicina hipocrática, este instinto de
ayuda apareció con mayor o menor presencia según ciertos condicionantes
 12

sociales o culturales. En efecto, la sociedad griega conoció la odiosa

división de médicos de esclavos y médicos de hombres libres (bastante
semejante, por otra parte, con lo que ocurre en nuestras sociedades tan
igualitarias). Hubo, sin duda, en aquella cultura helénica, médicos que
practicaron su arte por el único móvil del prestigio y del lucro; otros, más
bien, movidos por un doble amor a la profesión y a la naturaleza. Pero, no
obstante, no puede negarse a la ética hipocrática el mérito central de
haber aceptado ese instinto de auxilio y puesto la técnica a su servicio y al
del enfermo. Hubo, en cierto modo, una philothecnia ordenada a una
philanthropía.
Para iniciar nuestra reflexión basta, por ahora, que nos apropiemos de
este “instinto de ayuda”. Toda ayuda, por cierto, presupone una necesidad
que debe ser atendida. Por tanto, la relación médico-enfermo, en su
primaria inmediatez, es el encuentro de una persona (el enfermo) que
padece una necesidad relativa a su estado de salud, cuya naturaleza,
características, causas, peligros y efectos actuales y futuros ignora, y otra
persona, un médico (o alguien que oficie de agente de salud) capaz de
brindar una ayuda eficaz pues posee los conocimientos tecnicos y científicos
para ello. Hemos establecido, pues, un primer punto de fundamental
importancia: la dualidad necesidad-ayuda es el presupuesto básico de la
relación relación médico-enfermo.
2. Pero ahora debemos avanzar y preguntarnos ¿en qué tipo de
relación humana puede tener cabida esta dualidad necesidad-ayuda? Sin
duda en más de uno. Parafraseando a Laín Entralgovi, existen cuanto
menos, cuatro modos de vínculos inter humanos en los que cabe brindar
ayuda a una necesidad. Primero, una relación eminentemente técnica en
la que el médico es, ante todo, medicus sapiens. Segundo, una relación
lucrativa: el médico cupiens. Tercero, una relación institucional
burocrática: el medicus fungens. Cuarto, una relación afectiva en la que
hallamos al medicus adiuvans. Mas en tanto las tres primeras modalidades
pertenecen a un mismo tipo de relación que podemos caracterizar como
alienante, en el sentido de alienus, de “ajenidad”, sólo el cuarto modo
corresponde a una auténtica relación de “projimidad” y, por lo tanto,
resulta el más cumplido y pleno modo de relación humana y, por ende, de
relación médico-enfermo. Esta relación, a su vez, entra de lleno en el orden
del amor; más específicamente, en el amor que, con Santo Tomás,
conocemos como amor amicitiae, el amor de amistad.
Hemos tomado, para nuestro análisis, un breve texto de Summa
Theologiae, I-IIae, q. 26, a. 4. corpus: puesto que amar es querer el bien de
otro, el movimiento del amor se dirige a dos cosas: o al bien que se quiere
para uno mismo o para otro; o a aquello para quien el bien es querido, es
decir, el destinatario final del bien deseado. Al bien que se quiere para otro
se lo quiere con amor de concupiscencia; pero a aquel para quien el bien
es querido se lo ama con amor de amistadvii.
Adviértase la sutileza y profundidad de esta distinción. Lo que dice
Santo Tomás es que hay cosas a las que amamos no en sí mismas sino en
 13

tanto las queremos, o bien para nosotros mismos o bien para otros; pero, e
insistimos, nuestro amor no acaba en ellas. Por otro lado, amamos
también aquello para quien queremos estas cosas que amamos; y a esto sí
lo queremos por sí mismo sin ninguna referencia posterior a nada; por
tanto, ahora, el movimiento del amor alcanza su término. Pues bien, tanto
en Aristóteles como en Santo Tomás, el amor de los bienes que sólo se
aman en relación a otra cosa es el amor de concupiscencia y el amor de los
bienes que se aman por sí mismos es el amor de benevolencia. Por eso, en
el texto paralelo del Comentario de las Sentenciasviii, concluye el Santo
Doctor que el amor de benevolencia es el principio de la amistad: et hic est
amor benevolentiae, qui est principium amicitiae, ut dicit Philosophus.
El amor de benevolencia es el fundamento de toda amistad. Por lo
que concluimos que si es lícito hablar de una amistad médica ésta no
puede tener otro principio que el amor benevolente. En el marco de esta
amistad médica -filía iatriké- el médico ama su arte ya para sí mismo, por
el placer que todo conocimiento trae consigo, ya para el enfermo a quien
desea auxiliar y no tiene para ello más que el arte; pero no se alcanzaría
una amistad verdadera si el objeto final de este amor no fuese el propio
enfermo.
Ahora entendemos mejor lo que antes dijimos: una philothecnia que
se ordena a una philanthropia. Y entendemos, también la miopía de
quienes creen ver en esta benevolencia una negación del enfermo como
sujeto moral. Sólo el amor afirma al otro en su ser, en su dignidad, en su
libertad.

3. Pero hay, todavía, un aspecto más a considerar. En la relación

médico-paciente (fundada como acabamos de ver en en la amistad cuyo
principio es el amor de benevolencia) hay un presupuesto insoslayable, a
saber, un conocimiento que se ordena a la acción puesto que el acto
médico por su propia naturaleza y finalidad es, a un tiempo, cognoscitivo y
operativo. Sin duda para que esto sea posible se requiere que el
conocimiento sea recto y la acción eficaz. Ahora bien, todo conocimiento
orientado a la acción pertenece al ámbito de la razón práctica la que, a su
vez, se desdobla en el ámbito del obrar moral (agere) y el del obrar poiético
o productivo (facere). De este modo ingresan en el campo de nuestra
consideración las dos virtudes propias de la razón práctica: la prudencia,
en el orden moral, y el arte, en el orden productivo. Toda acción médica,
en definitiva, requiere la concurrencia de un juicio prudencial y de un
juicio técnico.
Pero esta prudencia que en el acto médico se conjuga con el juicio
técnico, ¿es una prudencia en sentido propio o más bien según una cierta
semejanza como si se tratase de una virtud del arte, es decir, una
prudencia inmanente al arte misma? Santo Tomás, en Summa Theologiae,
II-IIae, q. 47, a. 4, ad. 2, plantea una objeción cuya respuesta viene a
propósito. Dice allí:
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La prudencia no tiene cabida en las cosas que pertenecen

al arte, ya porque el arte se ordena a un fin particular ya
porque posee determinados medios por los cuales
alcanza el fin. Sin embargo, se dice que alguien obra
prudentemente en las cosas que atañen al arte según
una cierta semejanza; pues en algunas artes, en razón
de la incertidumbre de los medios que conducen al fin, es
necesario el consejo, como sucede en la medicina y en el
arte de la navegaciónix.

Desde luego que esto es válido desde la exclusiva perspectiva técnica.

Pero vimos que la medicina no es sólo philothecnia sino, además,
philothecnia ordenada a la philanthropia, es decir, al amor al hombre a
quien se ama con amor de amistad. Lo que significa que como arte ella se
orienta, en última instancia, al bien total del hombre; más aún, subordina
el bien técnico al bien moral pues como enseña Santo Tomás, el fin de toda
ciencia y de todo arte es la bienaventuranza del hombre. Por eso creemos
adecuado proceder, en el caso de la medicina, en analogía con lo que el
propio Tomás enseña respecto de la prudencia militarx cuando afirma que
hay un arte militar que tiene sus propias reglas acerca del recto uso de las
armas; pero en cuanto se ordena al bien común tiene en mayor medida
razón de prudencia.
La prudencia de la que aquí hablamos es, por tanto, la prudencia
tomada en un sentido estrictamente moral. Y si bien es común afirmar que
en tanto el arte es transitiva -pues por su acción productora sale fuera del
hombre- mientras que la prudencia, por su propia condición de recta ratio
agibilium, es inmanente al sujeto que obra, no obstante nos animamos a
afirmar que hay un caso -el único- en el que la prudencia se hace, también
ella, transitiva. Y es, como dice Pieper, precisamente, el caso del amor de
amistad.

“Sólo el amigo, y si es prudente, puede coasumir la

decisión del amigo desde el mismo yo (y, por tanto, no
del todo desde fuera) de este último, al que el afecto
viene a ser como propio, pues, merced a la acción
unificadora del amor, está facultado para contemplar la
situación concreta de la decisión desde, vale decir, el
centro inmediato de la responsabilidad. De ahí que sólo
al amigo sea posible también [...] preformar la decisión
del amigo mostrando por modo de consejo el camino
recto o [...] a la manera de un juez, dictaminar acerca de
su bondad o maldad”xi.

Desde la acción unificante del amor y merced a la virtud del buen

consejo, el médico puede co-asumir las decisones del paciente, sobre todo
aquellas de naturaleza moral (eutanasia, suidio asistido, abstención
 15

terapéutica, aborto y tantas situaciones cotidianas en la vida de cualquier

médico), en el horizonte del bien que ha de ser realizado. Y no sólo la
decisión puede ser co-asumida; también el propio destino de enfermedad
con su carga de drama y de misterio.
Lejos estamos, aquí, de aquel absolutismo de la autonomía que, en el
fondo -y ahora lo vemos claramente- significa abandonar al hombre a una
soledad desgrarradora y cruel en la que toda voz y toda ayuda han cesado
La idea de un sujeto moral autónomo y autosuficiente no es sino una
construcción abstracta del inmanentismo ético que hoy nos domina. No
hay tal hombre autónomo en la realidad de nuestra medicina cotidiana
sino hombres concretos con sus angustias, sus dudas y su explícita o
callada necesidad de amor.
Lejos de nuestra intención sumar a los modelos de relación médico-
enfermo uno más. Pero deseamos contribuir al debate bioético de nuestro
tiempo proponiendo la siguiente definición del encuentro terapéutico (ver
tabla 6):

RELACION MEDICO-PACIENTE

Es una unión
- fundada en el amor benevolente,
- regida por la técnica,
- imperada por la prudencia,
- destinada a prestar una ayuda eficaz a la
necesidad de un enfermo,
- capaz de co-asumir decisiones
- y llamada a culminar en una amorosa y lúcida
co- asunción de un destino de enfermedad.

TABLA 6

Nada más. Muchas gracias.

i
Cf. KAROL WOJTYLA, I fondamenti dell’ordine etico, Città del Vaticano, 1989, p. 8 y ss.
ii
Tomado de S. CERVERA ENGUIX, M. PÉREZ-GASPAR, R. ZAPATA-GARCÍA, Modelos de relación médico-
enfermo, Pamplona. Sitio web: www.sepsiquiatria.org.
iii
BMJ 1999;319:719-720 (18 September ).
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iv
Ibidem.
v
Sitio web: www.elabe.bioetica.org
vi
Cf. PEDRO LAÍN ENTRALGO, La relación médico-enfermo, Revista de Occidente, Madrid, 1964.
vii
Summa Theologiae, I-IIae, q. 26, a. 4. corpus.
viii
In III Sent., d. 29, a. 3, corpus
ix
Summa Theologiae, II-IIae, q. 47, a. 4, ad. 2.
x
Cf. Summa Theologiae, II-IIae, q. 50, a. 4. ad 1.
xi
JOSEF PIEPER, Prudencia y templanza, Rialp, Madrid, 1969, p. 85.