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    FormularioAfiliacionBeneficiarios EPS Sura

    Cargado por

    Andres Navarro
    El documento proporciona instrucciones para completar el proceso de inclusión de un beneficiario en el plan de salud de EPS Sura. Se solicita llevar dos copias del formulario firmadas al EPS Sura, y proporcionar documentación del cotizante y beneficiario, incluyendo copias de cédulas, formularios diligenciados y declaración de salud.

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    N° 13723262

    17 de abril de 2019

    Cordial saludo
    ESTHER CAROLINA AGUILAR CASTRO
    Para continuar el proceso de Inclusión de Beneficiario recuerda que es muy importante tener toda la documentación que
    aquí te solicitamos, para que puedas realizar el proceso de manera fácil y efectiva. Ten en cuenta:

    Llevar 2 copias de este formulario a la oficina de EPS Sura. Cada copia siempre debe ser firmada por el cotizante.

    2. Si deseas puedes agendar tu cita en https://www.epssura.com/index.php?option=com_cita_afiliacion y acercarte a la


    oficina de EPS SURA más cercana.

    Documentación del Cotizante Esther Carolina Aguilar Castro


    ‡Leer la cartilla de Derechos y Deberes, la cual puedes descargar desde:
    https://www.epssura.com/files/cartilla_pos_epssura.pdf .
    ‡Diligenciar el cuestionario de derechos y deberes y la declaración de salud únicamente para el o los beneficiarios(s)
    ingresados, los cuales se encuentran entre la documentación descargada.

    Documentación del Beneficiario Alexander Arnulfo De La Hoz Mejia


    ‡Copia de cédula de ciudadanía ampliada al 150%.
    ‡Diligenciar el formato EPS SURA Compañero(a) Permanente, el cual puedes descargar desde:
    https://www.epssura.com/files/companero_conyuge.pdf .
    13723262
    X X
    X

    AGUILAR CASTRO ESTHER CAROLINA CC

    22506912

    DE LA HOZ MEJIA ALEXANDER ARNULFO

    CC 8780652 M 1 3 0 7 1 9 7 5 [email protected]

    COMPAÑERO

    CL 14 # 25 - 64 BARRANQUILLA ATLANTICO 3753133 3016036697

    IPS SURA BOSTON 93


    13723262

    X
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    X
    DECLARACIÓN DE SALUD
    EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.
    NIT. 800.088.702-2

    Conyuge o compañero

    Beneficiario 5
    Por favor contestar todas las preguntas para cada uno de los usuarios solicitantes (S: si es afirmativo o N: si es negativo o no aplica y valor numérico para las preguntas 23 y 24); toda
    respuesta afirmativa requiere la respectiva explicación, de lo contrario el formulario se considera incorrectamente diligenciado. La información del Cotizante corresponde a la columna
    C. El número con que se identifica el beneficiario en el formulario de afiliación, debe corresponder a cada una de las casillas de la columna “Tipo de afiliado” del presente formato.

    CO 5
    1 ¿Usted es fumador habitual? (consumo regular de tabaco o cigarrillo en los últimos 12 meses)
    2 ¿Ha tenido o tiene sobrepeso u obesidad?
    3 ¿Está en embarazo actualmente o presenta algún atraso en su período menstrual?
    4 ¿Ha tenido alguna enfermedad relacionada con su trabajo u ocupación?
    5 ¿Sufre o ha sufrido de hipertensión arterial o presión arterial alta?
    6 ¿Sufre o ha sufrido enfermedades del corazón como: arritmias, infarto o ataque cardíaco angina, soplos o enfermedades de las
    válvulas, trombosis o derrames?
    7 ¿Sufre o ha sufrido diabetes mellitus o azúcar en la sangre?
    8 ¿Sufre o ha sufrido de problemas renales como: insuficiencia renal crónica, falta de un riñón, cálculos renales, infecciones urinarias
    frecuentes o diálisis?
    9 ¿Sufre o ha sufrido depresión, crisis de pánico, enfermedad bipolar, esquizofrenia, locura?
    10 ¿Ha tenido epilepsia o ataques, pérdida del conocimiento, convulsiones, otros problemas neurológicos?
    11 ¿Ha recibido o sabe que requiere el trasplante de un órgano como: riñón, médula ósea, córnea, corazón, hígado, otro?
    12 ¿Sufre o ha sufrido cáncer?
    13 ¿Tiene o ha tenido problemas pulmonares como: asma o asfixia, enfermedad pulmonar obstructiva o EPOC, bronquitis crónica, otra?
    14 ¿Tuberculosis o tos con expectoración por más de 15 días en los últimos 3 meses?
    15 ¿Sufre o ha sufrido de dolores articulares?
    16 ¿Sabe usted si sufre o ha sufrido Problemas con las plaquetas, la coagulación de la sangre, de “sangre delgadita”, de Hemofilia,
    sangrados permanentes o ha recibido factores de coagulación?
    17 ¿Sabe si está infectado por el virus del VIH o tiene SIDA?
    18 ¿Sabe si necesita que le coloquen una prótesis o reemplazo articular de cadera, rodilla, otro?
    19 ¿Consume algún medicamento en forma crónica y/o permanente?
    20 ¿Si viene trasladado de otra EPS o del régimen subsidiado, allá le diagnosticaron o le iniciaron el tratamiento de alguna de las
    enfermedades por las que le hemos preguntado anteriormente?
    21 ¿Alguno de sus padres, hermanos o abuelos ha sufrido de cáncer, Diabetes, hipertensión o infarto?
    22 ¿Algún familiar cercano (padres, hermanos, abuelos o primos ha sufrido Problemas con las plaquetas, en la coagulación de la
    sangre, de “sangre delgadita”, de Hemofilia o ha recibido factores de coagulación?
    23 ¿Cuál es su peso?
    24 ¿Cuál es su estatura?
    25 ¿Consume licor frecuentemente (una vez por semana)?
    26 ¿Usted realiza al menos 30 minutos diarios de actividad física?

    Firma Cónyuge o compañero Firma beneficiario 1 Firma beneficiario 2 Firma beneficiario 3

    Firma beneficiario 4 Firma beneficiario 5


    FORMATO COMPAÑER@S PERMANENTES
    EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.
    NIT. 800.088.702-2

    POR MEDIO DE LA PRESENTE MANIFESTAMOS, BAJO LA GRAVEDAD DE


    JURAMENTO, LIBRE Y ESPONTÁNEAMENTE, LO SIGUIENTE:

    1. Que convivimos en forma exclusiva, permanente y continua bajo el mismo


    techo, como compañeros permanentes.
    2. Esta declaración la hacemos libre y espontáneamente con el fin de dar
    cumplimiento a lo preceptuado en el Decreto 780 de 2016 para poder afiliarnos
    como compañeros permanentes al Sistema General de Seguridad Social en
    Salud.
    3. Que conocemos las consecuencias consagradas en el código penal y en la
    normatividad general del Sistema General de Seguridad Social en Salud por el
    suministro de información falsa con el fin de obtener los beneficios de dicho
    Sistema.

    Rendimos la presente declaración, a los días del mes de


    del año 201___

    COTIZANTE COMPAÑERO(A)

    Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos


    CC CC
    Firma Firma

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