Historia de la Salud Pública en Puerto Rico agosto, 2009

Objetivos
• Describir los acontecimientos históricos
que propiciaron el desarrollo de la salud
Historia de la Salud Pública pública en Puerto Rico.
en Puerto Rico • Mencionar las circunstancias políticas y
sociales que propiciaron el desarrollo de la
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM salud pública en Puerto Rico.
Catedrático
Programa de Salud de la Madre y ell/la Niño/a • Reconocer la contribución de los
Escuela Graduada de Salud Pública profesionales que marcaron el desarrollo
de la salud pública en Puerto Rico.

Época del dominio español Época del dominio español

• Bastión político-militar – siglos XVI-XVIII • Gobierno central
– Certificación de credenciales de profesionales de la salud
• Comienzos de la nacionalidad – siglo XIX – Vigilancia epidemiológica
– Ca. 150,000 habitantes – Servicios a pacientes mentales, leprosos y tuberculosos
– Varios poblados • Conceptos de la época
– Obligación del estado por la disponibilidad universal de servicios
– Estructura de prestación de servicios de salud de salud
• Municipios contrataban a médicos – Descentralización en la fase operacional
• 1814 – todos tenían Comisiones Sanitarias (médico o – Representación de la comunidad en la toma de decisiones y
practicante), juez, párroco, comandante militar, dos responsabilidad comunitaria por el desarrollo de los servicios
ciudadanos prominentes – Funciones normativas del gobierno central
• Servicios médicos y hospitalarios a la población indigente – Niveles de complejidad de los servicios
• Pudientes – médicos privados

Época del dominio Época del dominio

estadounidense estadounidense
• Invasión de 1898 • Desarrollo de infraestructura de servicios
– Gobierno militar de salud
• Junta de salud – compuesta por médicos del – 1924 – Escuela de Medicina Tropical
ejército de EEUU y dos médicos puertorriqueños • Investigación
– Responsabilidad de generación e implantación de • Adiestramiento a profesionales de la salud pública
políticas de salud – 1940 y posguerra
• Comisión de Anemia – 1904 – – Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública
– Problema de uncinariasis – 80% de prevalencia en 1920. » Escuela Graduada de Salud Pública – 1970.
Vivienda inadecuada, falta de higiene, ausencia de – 1924-1938 – USP en cada municipio
alcantarillado, malnutrición. • Servicios de inspección de sanidad, servicios
materno-infantiles, antituberculosos y ETS.

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Época del dominio Dominio estadounidense – 1946

estadounidense al presente
– 1935 – Informe Mountin – (USPHS) – • Periodo posguerra
recomienda sistema basado en distritos de – 1946 – Ley Hill-Burton – fondos federales para
salud. Se inicia construcción de hospitales de construcción de hospitales
– Concepto del Centro de Salud – atención primaria,
distrito en Aguadilla, Arecibo, Bayamón, servicios de la USP, bienestar público, servicios
Fajardo. El de Ponce ya se había construido. hospitalarios municipales.
– 1941- EEUU entra a la guerra. • IMPORTANTE – 30 años antes que Alma Ata. Bases para
un sistema nacional de salud.
– Hasta aquí: – Influencia determinante del modelo de EEUU
• Ataque contra enfermedades principales • Informe Bergwall – 1974 – fondos HB no estimularon
cooperación ni coordinación regional – ausencia de una
• Desarrollo de infraestructura política nacional de salud en EEUU, desarticulación de
esfuerzos.

Dominio estadounidense – 1946 Dominio estadounidense – 1946

al presente al presente
– Efectos de la Ley Hill-Burton en PR – 1950 - Convención Constituyente
• Borrador de Carta de Derechos – derecho a la salud –
• Construcción de hospitales públicos eliminado por el Congreso de EEUU.
• Construcción y ampliación de hospitales privados – 1950 – Escuela de Medicina de UPR
– fortalecimiento del sector privado – la “industria” • Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública
de la salud se fortalece frente al sector público y – 1953 – John B. Grant nos visita de nuevo
su incipiente sistema nacional de salud. • Recomienda un sistema regionalizado de servicios de salud
– Centros de Salud para atención primaria, hospitales de
– La guerra fría y el viraje histórico del gobierno distrito para servicios secundarios y terciarios, gobierno
• De capitalismo de estado a sistema de libre central con funciones normativas
• 1954 – Dr. Juan A. Pons, Secretario de Salud – Proyecto
empresa piloto en Bayamón: descentralización, participación de la
comunidad, énfasis en atención primaria (24 años antes que
Alma Ata)

Dominio estadounidense – 1946 Dominio estadounidense – 1946

al presente al presente
– 1958 – Legislatura autoriza al Secretario de – Reacción de la AMA
Salud a estudiar viabilidad de un seguro • Resolución condenando el concepto de un seguro
prepagado con carácter universal. universal de salud para PR
– Exige retiro de la Fundación Rockefeller si el esquema
– Comité de Enlace con la AMPR. de regionalización extiende sus servicios más allá de los
– Reacción de la AMPR indigentes.
– “este intento de medicina socializada representa una
• Editorial en Boletín AMPR (Feb. 1958)– ataca el amenaza real para la medicina estadounidense y sirve
proyecto: “Lobo Disfrazado” – “atenta contra la como punta de lanza para llevar la medicina socializada
libre empresa, intento de regimentar la medicina” a los EEUU”
• Resolución a la Fundación Rockefeller para que
retirara su apoyo al proyecto.

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Dominio estadounidense – 1946 Dominio estadounidense – 1946

al presente al presente
– Efectos de las reacciones de la medicina • Legislación Medicare-Medicaid – 1965
organizada – Cubierta para población > 65 años y
• El gobierno le asegura a la AMPR que no habría población indigente
de competir ni con la atención médica privada ni
con los hospitales privados. – Alcance y tamaño de Medicaid a la discreción
• Se institucionaliza en PR el concepto de dos de jurisdicciones estatales y territoriales
sistemas de medicina – público y privado. – En PR, fondos de Medicaid van al DS –
• Se abortan nuestros esfuerzos, pioneros en el objeto de fortalecer el sector público
mundo, para satisfacer las necesidades de salud
– AMPR – cabildeo ante el Congreso para
de toda la población.
restringir la cantidad y uso de esos fondos
• Triunfa el lucro privado sobre la salud pública

Dominio estadounidense – 1946 Dominio estadounidense – 1946

al presente al presente
• La crisis progresiva del sistema de dos sistemas del • La crisis y los cambios en políticas mundiales
1965 al 1993. – Neoliberalismo
– Brecha ampliada entre los dos sistemas
• El sector privado lo hace mejor que el gobierno
– Crecimiento del presupuesto del DS mucho mayor que el
crecimiento de los ingresos del ELA – deterioro del nivel – La crisis fiscal
primario – Reducción de fondos para el sector social
– Los paradigmas del sistema privado – la alta tecnología como – La “Reforma” de salud del 1993
método de competencia – sistema incosteable
• Eliminación del sistema dual
– Ausencia de mecanismos de control de costos
• Privatización de las instalaciones y servicios
– Aspiración de acceso al sistema privado
• Seguro de salud para indigentes
– Ausencia de elementos de juicio para toma de decisiones en
salud • Control de costos mediante cuidado dirigido “managed care”
– Ausencia de participación comunitaria en el sistema privado • El concepto del “gate keeper” como mecanismo
• La capitación

Dominio estadounidense – 1946 Dominio estadounidense – 1946

al presente al presente
• Comentarios sobre la “Reforma” • Comentarios sobre la “Reforma”
– Basada en modelo médico reduccionista – Problemas de acceso a servicios especiales
– Énfasis en curación, no en prevención (VIH/SIDA, planificación familiar, abuso de
– Falta de capacitación del proveedor en estrategias de sustancias, salud ocupacional, salud mental)
promoción de salud y prevención de enfermedades – Impacto sobre programas de adiestramiento
– Conflicto ético de la capitación – salud del paciente – Impacto negativo sobre indicadores de salud (tasa de
vis a vis ganancia del MD primario - racionamiento de
servicios cesáreas, partos prematuros, mortalidad infantil)
– Falta de educación en salud de la población – Creación de bolsillo poblacional sin acceso a
– Dependencia en el modelo médico paternalista servicios – ca. 300,000 personas
– Fracaso en control de costos – Pérdida del pueblo de su infraestructura de servicios

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Dominio estadounidense – 1946 Dominio estadounidense – 1946

al presente al presente
• Comentarios sobre la “Reforma”
– Fracaso de los hacedores de políticas públicas e
insistencia en falsos paradigmas • Y ahora… el plan Obama
• El sistema privado gasta más en atender menos gente pero se – Dependencia local de lo que ocurra en Washington
le atribuye más eficiencia
• Renuncia al rol fiscalizador del estado – La cobertura universal está en la cuerda floja en este
• No participación comunitaria momento allá
• Deterioro de la atención primaria a la salud, y ausencia de
modelos de promoción de la salud y prevención de – El modelo de pagador único no prospera en EEUU, lo
enfermedades que fortalece a las compañías de seguros de salud
• Falta de voluntad política para controlar costos mediante aquí en sus posiciones de afán de lucro
estrategias valientes
• Insistencia en atarnos al modelo de salud de EEUU, injusto e – Hay que seguir con atención la guerra mediática de
ineficiente (>50 millones sin acceso a servicios de salud) EEUU sobre este tema
• Insistencia en el modelo de “industria” de la salud y abandono
del modelo del sistema de salud como inversión social

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