01 - Cirugía Del Disco Intervertebral Torácico
01 - Cirugía Del Disco Intervertebral Torácico
01 - Cirugía Del Disco Intervertebral Torácico
El acceso de la columna cervical puede realizarse por vías anteriores o posteriores, cuya
elección depende de la enfermedad que se va a tratar, de la extensión de las lesiones y de
las costumbres de los equipos quirúrgicos. La vía posterior es sencilla y directa. Permite
acceder a los arcos posteriores. Sin embargo, plantea problemas, como la colocación del
paciente y la infección de la herida quirúrgica. Las vías anteriores son las más usadas
en la actualidad, pero plantean problemas diversos, dependiendo de los niveles verte-
brales expuestos. La vía transoral permite un acceso directo del cuerpo del axis, pero
sus indicaciones son escasas. La vía preesternocleidomastoidea es la más usada para
exponer la columna cervical inferior. Además, permite acceder a la porción suprahioidea
de la columna cervical superior. No obstante, plantea el problema del riesgo de lesión
del nervio laríngeo inferior, sobre todo a nivel C7-T1. Las vías retroesternocleidomastoi-
dea, preesternocleidomastoidea anterolateral y preesternocleidomastoidea retrovascular
permiten acceder a la cara anterolateral de la columna cervical y a la arteria vertebral
homolateral.
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Indicaciones
Esta vía de acceso se emplea sobre todo en el contexto
de la resección de la apófisis odontoides en cuadros reu-
máticos (luxación anterior irreductible en pacientes con
artritis reumatoide), tumores y, en menos casos, para las
osteosíntesis de fracturas [2–6] .
Figura 4.
A. Acceso transoral. Separador de Crockard colocado. 1. Separador de Crockard; 2. exposición obtenida; 3. espátula lingual; 4. tubo de
intubación; 5. tracción sobre la úvula con hilos nasales; 6. espátula palatina; 7. espátula faríngea.
B. Acceso transoral. Separador de Crockard colocado. 1. Arco anterior de C1; 2. axis.
Figura 5. Acceso
anterior preesterno-
cleidomastoideo (A,
B). Corte axial de C4,
relaciones regionales.
planificar una intervención secundaria de fijación poste- C6 (segmento V1). Discurre por este agujero acompañada
rior (fijación occipitocervical) [13, 14] . de las venas vertebrales, que suelen constituir un plexo
(segmento V2). En el 5% de los casos, la arteria vertebral
Complicaciones puede pasar por delante del tubérculo de Chassaignac. El
agujero transverso se sitúa a un promedio de 2 mm de
Las principales complicaciones postoperatorias son los la apófisis unciforme. Esta distancia puede disminuir al
atragantamientos (favorecidos por un defecto de repara- aproximarse a la columna cervical superior [17] . La cadena
ción del paladar blando) y el edema faríngeo, que puede simpática cervical se sitúa en el desdoblamiento de la
retrasar la extubación del paciente. Las complicaciones lámina prevertebral. Consta de un ganglio cervical supe-
infecciosas son infrecuentes [14] . rior a nivel de C2-C3, un ganglio cervical medio, que suele
faltar, y un ganglio cervical inferior, que se anastomosa
con el primer ganglio torácico y se proyecta a nivel de
Vía de acceso C7-T1.
preesternocleidomastoidea prevascular
Reseña anatómica Utilidad
La fascia cervical está constituida por tres láminas que El acceso preesternocleidomastoideo prevascular per-
envuelven las distintas estructuras anteriores y posterio- mite realizar artrodesis y osteosíntesis cervicales. Se puede
res. La lámina superficial rodea al esternocleidomastoideo utilizar en traumatología y en las enfermedades dege-
y el trapecio. La lámina pretraqueal se desdobla y envuelve nerativas o tumorales. Este acceso permite efectuar una
a los músculos infrahioideos y al omohioideo. La lámina descompresión medular y radicular. A través de él, se
prevertebral envuelve a los músculos largos del cuello. En puede acceder de C2 a T2, con exposición de los cuerpos
la parte anteromedial del cuello, el eje visceral engloba, vertebrales, los discos intervertebrales y la cara anterior
de delante hacia atrás y de arriba hacia abajo: la glándula de las apófisis transversas, así como al segmento V2 de las
tiroides, la laringe y la tráquea, la faringe y el esófago cer- arterias vertebrales.
vical. Este eje visceral debe separarse para acceder a la cara
anterior de la columna cervical. Los músculos largos del Preparación y colocación del paciente
cuello cubren la cara anterolateral de la columna cervical El paciente se rasura el día previo a la intervención. Se
en la unión entre las apófisis transversas y los cuerpos ver- coloca en decúbito supino, con los brazos a lo largo del
tebrales. Presentan tres fascículos que delimitan un rombo cuerpo. Los dos miembros superiores se sujetan con dos
en el que se inscriben los cuerpos y discos intervertebrales vendas adhesivas fijadas sobre la cara lateral de los hom-
de la columna cervical inferior. Se extienden de C1 a T4. bros, la cara posterior de los brazos y de los codos. Estas
Se distinguen: vendas se fijan a continuación a la mesa de operaciones.
• un fascículo oblicuo superior ascendente, que se Una tracción bilateral sobre estas vendas permite visuali-
extiende desde las apófisis transversas de C5-C6 hasta zar la columna cervical inferior y la unión cervicotorácica
el tubérculo anterior del atlas; con el amplificador de brillo. El tubo de intubación se
• un fascículo profundo, longitudinal y paramedial, que fija a la mesa de operaciones y no debe dificultar la
se extiende desde el cuerpo de C2 al de T3; visualización de la columna cervical durante la realiza-
• un fascículo oblicuo inferior descendente, que se ción de las radiografías intraoperatorias. Los elementos
extiende desde las apófisis transversas de C4-C7 a los de perfusión y el material de anestesia se colocan a los
cuerpos de T2 y T3. pies del paciente. La cabeza se apoya sobre un cojín de
El eje vasculonervioso yugulocarotídeo (arteria carótida gel y los ojos se protegen. Un paño enrollado se desliza
interna, vena yugular interna, nervio vago, ramo descen- bajo los hombros, lo que permite una ligera extensión
dente del nervio hipogloso) está contenido en la vaina de la columna cervical. La hiperextensión debe evitarse
carotídea. durante la descompresión anterior por una mielopatía
En sentido descendente, se encuentran las siguientes cervicoartrósica, debido a que la extensión reduce las
estructuras vasculonerviosas durante el acceso: dimensiones del conducto raquídeo. Puede requerirse la
• el nervio hipogloso, que se dirige hacia la lengua por colocación de un estribo de Gardner y de una tracción cer-
debajo del músculo digástrico y da origen a su ramo vical continua. Un contraapoyo se sitúa bajo los pies para
descendente; evitar el deslizamiento del paciente al adoptar la posición
• el nervio laríngeo superior, ramo del nervio vago; de anti-Trendelenburg de 10-20◦ (que permite reducir la
• la carótida externa y sus ramas: la arteria occipital, la hemorragia epidural). El amplificador de brillo se sitúa a
arteria facial, la arteria lingual y la arteria tiroidea supe- la cabecera y se puede incluir en el campo quirúrgico. Per-
rior; mite localizar las referencias de forma preoperatoria y los
• el tronco venoso tirolinguofacial de Farabeuf; controles radiográficos intraoperatorios (niveles, control
• la vena yugular externa; de la descompresión, medición del tamaño de los implan-
• las venas tiroideas medias; tes). El campo quirúrgico incluye el ángulo mandibular,
• la arteria tiroidea inferior, rama del tronco tirocervical; la escotadura esternal, el borde superior de la clavícula la
• el nervio laríngeo inferior o nervio recurrente, que sigue cresta ilíaca (si se va a realizar un injerto).
la bisectriz del ángulo formado por el eje visceral y la
arteria tiroidea inferior.
El nervio laríngeo inferior izquierdo es más medial y
Vía de acceso
está más cerca del eje visceral que el nervio recurrente La vía permite pasar por delante del esternocleidomas-
derecho, porque nace bajo el cayado aórtico, al contra- toideo, entre el paquete vasculonervioso yugulocarotídeo
rio que el recurrente derecho, que nace bajo la arteria a nivel lateral y el eje visceral traqueoesofágico a nivel
subclavia. El nervio recurrente derecho es más anterior, medial (Figs. 5 y 6). La elección del lado depende de la
más lateral y más oblicuo que el izquierdo, por lo que costumbre de cada cirujano, de la localización de la lesión
es más vulnerable [15] . Debe señalarse que el nervio larín- que se va a tratar (arteria vertebral) y del nivel o niveles
geo inferior puede ser no recurrente en el 1% de las series operados. En la mayoría de los casos, el lado depende de
quirúrgicas y en el 2% de las disecciones [16] . Todos estos cuál es la mano dominante del cirujano. Si es diestro, es
riesgos referentes al nervio laríngeo inferior hacen que más fácil acceder por la derecha y a la inversa. No obstante,
algunos equipos propongan una cervicotomía izquierda en un acceso de la charnela cervicotorácica, es preferible
de forma sistemática. La arteria vertebral nace de la arteria realizar un acceso izquierdo, procurando no lesionar el
subclavia y se introduce en el agujero transverso a nivel de conducto torácico, que desemboca en la vena subclavia
Figura 9. Acceso
preesternocleidomas-
toideo prevascular y
anterolateral (A, B).
Figura 10.
A, B. Acceso anterior
retrovascular, cortes
axiales (A, B).
descompresión medular o radicular y ofrece un acceso más pretrágica para aumentar la visibilidad del campo qui-
directo a la arteria vertebral, al simpático cervical superior, rúrgico (para los accesos de la porción alta). La incisión
a las raíces del plexo braquial, así como a las caras late- cutánea sigue el borde posterior del músculo esterno-
rales de los cuerpos vertebrales. Se deben distinguir dos cleidomastoideo. Asciende hasta el borde posterior de la
porciones (C0-C2 y C3-C7). En la porción alta (C0-C2), mastoides para el acceso de la porción alta (C0) y se pro-
esta vía permite acceder al segmento V3 de la arteria ver- longa hasta la clavícula para el acceso cervical bajo (C7).
tebral y acceder directamente a las masas laterales del atlas
y del axis, así como a las partes laterales del hueso occipi-
tal que rodean el agujero magno [25] . Du Toit ha descrito Porción alta C0-C2 (Figs. 13 y 14)
esta vía para realizar un atornillado lateral de C1-C2 [17] . La La incisión cutánea es retromastoidea, frente al vértice
porción baja C3-C7 permite acceder a las raíces del plexo de la oreja, y se extiende hacia abajo a lo largo del borde
cervicobraquial, a la arteria vertebral, a las articulaciones posterior del esternocleidomastoideo (a lo largo de 6-
uncovertebrales, a las apófisis transversas y al simpático 8 cm). Las venas superficiales occipitales y cervicales se
cervical. controlan y se ligan en la parte alta de la incisión, mien-
tras que los ramos auriculares del plexo cervical superficial
Preparación y colocación del paciente se seccionan. La lámina superficial de la fascia cervical
El paciente debe rasurarse previamente. Se coloca en se incide en sentido longitudinal. La apófisis transversa
decúbito supino, con un rodillo bajo el hombro homo- de C1 se palpa a continuación. Es fácil localizarla a 1 cm
lateral al acceso. La cabeza se gira hacia el lado contrario bajo la apófisis mastoides del hueso temporal. El espacio
20◦ . El hombro homolateral y la cabeza del paciente se retroestiloideo está situado delante de la apófisis trans-
fijan a la mesa de operaciones mediante una venda adhe- versa del atlas. Es necesario desinsertar parcialmente la
siva. El resto de la colocación es idéntica a la de la vía inserción mastoidea del esternocleidomastoideo a nivel
preesternocleidomastoidea. subperióstico, tras lo que la porción superior de este mús-
culo se rechaza hacia delante para proteger los vasos
carotídeos y los nervios espinales. A continuación, hay
Incisión y acceso (Fig. 12) que dirigirse hacia delante de la apófisis transversa de
En una primera etapa, el lóbulo de la oreja puede recha- C1. La cara anterior de la apófisis transversa de C1 se
zarse y suturarse en posición anterior a nivel de la región libera hasta acceder en la parte medial a la cara anterior
Figura 16. Elementos anatómicos accesibles por un acceso posterior (A, B). Cortes axiales.
• plano profundo, formado por el músculo semiespinoso es la más utilizada. El decúbito lateral puede emplearse
del cuello a nivel de la columna cervical inferior y los en los pacientes con alto riesgo de complicaciones car-
músculos oblicuo inferior de la cabeza, oblicuo superior diovasculares intraoperatorias. La posición sentada sigue
de la cabeza, recto posterior mayor de la cabeza y recto siendo una práctica neuroquirúrgica que aún se emplea en
posterior menor de la cabeza. algunos centros para el acceso y puede exponer a riesgos
Las relaciones anatómicas vasculonerviosas se sitúan considerables de flebitis y de embolia pulmonar.
en la columna cervical superior. La arteria vertebral sale
por el agujero vertebral a nivel de C1 y se dirige hacia
atrás en la articulación atlantooccipital, tras lo que entra
a nivel de la membrana atlantooccipital para alcanzar el
agujero magno. El ramo posterior del segundo nervio espi- Decúbito prono
nal emerge entre C1 y C2 y pasa bajo el borde inferior La preparación del paciente debe realizarse la víspera
del músculo oblicuo superior para adoptar una posición a la intervención y el mismo día de ésta. Se debe rasu-
subcutánea a 1 cm en sentido proximal a las inserciones rar la parte posterior de la cabeza hasta el vértice de la
occipitales de los músculos trapecio y esternocleidomas- escama del occipital. Durante la intervención, el resto del
toideo. cráneo puede aislarse mediante un jersey. La inducción
se realiza en decúbito supino y no es preciso un tubo
Utilidad flexo metálico. Para girar al paciente se requieren al menos
Esta vía permite acceder a la cara exocraneal de la cuatro personas. Nosotros recomendamos el uso de un
escama occipital, a la columna cervical superior e inferior, cabezal de Mayfield debido al riesgo de compresión ocu-
así como a la columna torácica superior. En la columna lar y de ceguera postoperatoria durante el uso del cabezal
cervical superior, permite acceder a la parte central y pos- neuroquirúrgico. El cabezal de Mayfield puede permitir
terolateral del arco posterior de C1, así como a la apófisis durante la intervención que se modifique la colocación
espinosa, las láminas y los procesos articulares inferiores de la columna cervical en flexión, extensión e inclinación
de C2. En la columna cervical inferior, permite acceder lateral. Este cabezal se coloca antes de girar al paciente
de C3 a C7, así como visualizar las apófisis espinosas, las y el cirujano se sitúa a la cabecera de éste. El tubo de
láminas y los macizos articulares lateralmente. Este acceso intubación y la cánula de Guedel se fijan a la mesa de
permite realizar una descompresión medular y radicular, operaciones. La cabeza se fija al cabezal, verificando la
así como una estabilización mediante osteosíntesis y/o libertad ocular, de la nariz y del mentón. El tubo de intu-
artrodesis. Las osteosíntesis se anclan en los macizos arti- bación debe quedar accesible. El paciente se coloca en
culares de C3-C6 y en los macizos articulares o pedículos decúbito prono, con el tórax apoyado en un cojín trans-
de C2 y C7. Las artrodesis instrumentadas de la columna versal situado en el borde de la mesa. Otros dos cojines se
cervical superior se realizan en la mayoría de los casos colocan bajo las crestas ilíacas anteriores. Los brazos deben
por esta vía de acceso. Las descompresiones medulares disponerse a lo largo del cuerpo. Nosotros utilizamos ven-
se llevan a cabo mediante laminectomías o laminoplas- das elásticas previamente alargadas y fijadas a dos barras
tia. Las descompresiones radiculares se efectúan mediante ancladas en la mesa. Esto permite descender los hombros,
artrectomías totales o parciales. estirar la piel de la nuca y realizar un control radioscópico
En nuestra práctica habitual, este acceso de la columna de la columna cervical. Para la sujeción de los brazos, se
cervical se reserva a un procedimiento de descompresión puede utilizar una venda elástica dispuesta en transver-
medular que se extiende a lo largo de tres niveles o más sin sal para evitar su caída durante la intervención. La mesa
cifosis cervical, a las compresiones medulares posteriores se inclina en anti-Trendelenburg unos 20◦ para disminuir
y a la cirugía de la columna cervical superior. la hemorragia quirúrgica. A continuación, el cabezal se
ajusta para ejercer una ligera tracción y flexión, procu-
rando que la columna esté alineada con el cuello y que
Colocación del paciente no haya rotación. El control radioscópico puede ser útil
en la proyección lateral para verificar la posición de la
Se pueden emplear tres posiciones: decúbito prono, columna cervical y la visibilidad de la columna cervical
decúbito lateral y posición sentada. El decúbito prono inferior.
Complicaciones
Durante el acceso cervical posterior, las posibles com-
plicaciones son escasas. Se puede producir una lesión de
la arteria vertebral a nivel de C1 si la exposición es dema-
siado lateral. Ésta cruza el arco posterior de C1 en un surco
situado a 2 cm de la línea media. La reparación de la lesión
arterial en esta región anatómica es difícil y, en la mayo-
ría de las ocasiones, requiere la ligadura definitiva de la
arteria vertebral.
Cierre
El cierre por planos se realiza después de lavar abundan-
temente el lecho quirúrgico. Se coloca un redón aspirativo
Figura 17. Acceso cervical posterior, con los separadores colo-
o que drene por gravedad a nivel subaponeurótico, sin
cados.
contactar con la duramadre, si se ha realizado un proce-
dimiento de liberación. Nosotros recomendamos utilizar
un redón de calibre 12 como mínimo o un drenaje de
Posición lateral Blake. La aponeurosis se sutura con puntos en X reab-
sorbibles (puntos transóseos en el seno de las apófisis
El cabezal de Mayfield se coloca como se ha descrito
espinosas restantes). El plano subcutáneo se sutura con
antes y el paciente se sitúa en decúbito lateral (derecho o
puntos reabsorbibles invertidos y se puede colocar un
izquierdo). Un rodillo se sitúa bajo la axila, el brazo infe-
redón subcutáneo para reducir el riesgo de hematoma a
rior se coloca perpendicular al cuerpo y el brazo superior
ese nivel. El cierre cutáneo se realiza sin tensión, mediante
sobre un apoyabrazos con el codo flexionado a 90◦ hacia
puntos, grapas o una sutura continua.
arriba. El miembro inferior situado sobre la mesa se coloca
con una flexión de la cadera de 20◦ y una flexión de la rodi-
lla de 70◦ . El miembro inferior contralateral se sitúa recto
y se protege con un cojín de gel. También se debe colocar Conclusión
un apoyo torácico anterior, otro para la región glútea y
otro para la sínfisis del pubis. A continuación, el cabezal En la práctica, el acceso cervical se realiza en la mayoría
de Mayfield se fija a la mesa de operaciones y se puede de los casos por una cervicotomía anterior preesterno-
ajustar en ligera flexión. cleidomastoidea prevascular, que permite acceder a la
columna sin un traumatismo muscular excesivo. Depen-
diendo del nivel al que debe accederse, las relaciones
vasculonerviosas son distintas y deben conocerse. El
Acceso de la columna (Fig. 17) acceso posterior permite llegar desde el occipucio a la
El cirujano se sitúa a la derecha o a la izquierda del charnela cervicotorácica y requiere unas precauciones
paciente, dependiendo de su mano dominante. La inci- rigurosas a la hora de colocar al paciente. El acceso tran-
sión cutánea se realiza hasta el ligamento nucal y la soral es útil en la cirugía de la charnela occipitocervical. El
hemostasia debe ser cuidadosa. Se introducen dos sepa- acceso a la arteria vertebral y los nervios del plexo braquial
radores autoestáticos y pueden colocarse unos paños de se realiza por vía lateral.
borde. El ligamento nucal se incide con el bisturí eléctrico
hasta las apófisis espinosas y la cresta occipital. Hay que
permanecer a un nivel estrictamente medial para limitar
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P. Guérin (patrick.guerin@chu-bordeaux.fr).
S. Luc.
A. Benchikh el Fegoun.
O. Gille.
J.-M. Vital.
Unité Rachis 1, Hôpital Pellegrin, Centre hospitalo-universitaire de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux.
Laboratoire d’anatomie médicochirurgicale, Université Bordeaux, 2, Victor Segalen, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Guérin P, Luc S, Benchikh el Fegoun A, Gille O, Vital JM. Vías de
acceso de la columna cervical. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2013;5(1):1-13 [Artículo E – 44-130].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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