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TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS CEREBRAL Y DEL RETRASO MOTOR (Levitt)

CAPÍTULO 1: PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

El cuadro clínico en la parálisis cerebral

Parálisis cerebral:

- Grupo de condiciones caracterizadas por la disfunción motora a causa de un daño cerebral

no progresivo acaecido en una fase temprana de la vida.

- Engloba una serie de disfunciones que van desde la severa alteración del aprendizaje
hasta la disfunción cerebral mínima, y en este último grupo se engloban los niños torpes
que son inteligentes pero presentan problemas específicos de aprendizaje.

La disfunción motora

La situación en la que se encuentran los músculos y las articulaciones en las PC se debe a la

ausencia de coordinación en las órdenes que provienen del cerebro.

Están desorganizados los mecanismos neurológicos de:

- Postura
- Equilibrio
- Movimiento

Los músculos que actúan para mantener la postura, el equilibrio y el movimiento acaban faltos de
coordinación, ya sea débiles o tensos.

Por esto se debe orientar (una parte) del tratamiento hacia los mecanismos neurológicos del SNC
que activan y controlan las funciones motoras de los músculos.

En el tratamiento es importante centrarse en la pérdida total de funcionalidad y otros problemas

que padece el niño.

Deficiencias asociadas

El daño cerebral en la PC también puede ocasionar alteraciones en los sentidos de la visión y

audición, problemas en el habla y en el lenguaje, y alteraciones en la percepción. Ejemplos:

 Agnosias (defectos de la percepción): dificultad para reconocer objetos o símbolos

 Apraxias (problemas visuomotores): incapacidad de llevar a cabo determinados movimientos,
como los de las extremidades, cara, ojos, lengua, o puede disminuir actos como escribir,
dibujar, construir o vestirse. Es un problema en la “programación motora”
 Problemas de comportamiento: distracción, hipercinesia
 Epilepsia
 Alteraciones intelectuales

Todas estas alteraciones causan distintos problemas de aprendizaje y dificultades para la

comunicación.

No todos los niños presentan estas alteraciones asociadas. Si la discapacidad es únicamente

física, el poco movimiento desarrollado impediría que el niño explorase la totalidad de su entorno,
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de este modo, su adquisición de sensaciones y percepciones se ve limitada. Puede parecer

entonces que el niño tiene afectada la percepción, alteración no necesariamente debida a causas
orgánicas sino más bien a la falta de experiencia. Esta retrasa el desarrollo del lenguaje y afecta el
habla del niño y su comprensión general. La falta de movimiento puede afectar el comportamiento
general del niño.

La función motora no puede separarse de las otras funciones. El niño tiene múltiples alteraciones,
las cuales junto con la pérdida de experiencias relacionadas con el aprendizaje interfieren en su
desarrollo. Se debe prestar especial atención en la interacción existente entre las distintas áreas
funcionales del niño.

Etiología

Existen múltiples causas que originan el daño cerebral, como:

 Desarrollo defectuoso del cerebro

 Anoxia
 Hemorragia intracraneal
 Excesiva ictericia neonatal
 Traumatismo
 Infección

En algunos casos, la causa no está clara, y en otros, el hecho de conocerla no indica

necesariamente un diagnóstico o tratamiento específicos.

Cuadro clínico y desarrollo

Las causas de la PC se presentan en los periodos prenatal, perinatal y postnatal.

En todos los casos se trata de un SN inmaduro que se ve afectado, que continuará

desarrollándose pero dañado.

Dentro del cuadro clínico hay tres aspectos que se consideran primordiales:

1. Retraso en el desarrollo en relación a la adquisición de nuevas habilidades que deberían

lograrse a la edad cronológica del niño
2. Persistencia de un comportamiento infantil en todas las funciones, incluyendo reacciones
reflejas infantiles
3. Ejecuciones de múltiples funciones mediante patrones jamás vistos en niños normales.
Esto se debe a los síntomas patológicos tales como la hipertonía, hipotonía, movimientos
involuntarios y alteraciones biomecánicas derivadas de las lesiones de la motoneurona
superior

Aunque el desarrollo normal del niño es el parámetro comparativo para valorar el desarrollo
anormal, esto no significa que la evaluación y el tratamiento deban atenerse estrictamente a los
parámetros del desarrollo normal. Incluso niños “normales” muestran gran cantidad de variaciones.
Los programas de desarrollo motor de los niños normales solo deben utilizarse como orientación
en el tratamiento.

Por lo general se presta mayor atención al desarrollo motor que a otras vías de desarrollo, ya que
la discapacidad motora es la que caracteriza la PC. Pero el comportamiento motor anormal puede
interferir en otras funciones. Por lo tanto es necesario un programa de rehabilitación total.
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El niño presenta:

- Una adquisición tardía de habilidades motoras y una escala de progreso lenta de una
etapa a la siguiente
- Menos variedad de habilidades que en el niño normal
- Variaciones en las secuencias normales de adquisición de habilidades
- Patrones anormales e inusuales de muchas de las habilidades

El potencial para la función no depende únicamente de las discapacidades presentes, sino también
de:

 La adaptación social
 La adaptación emocional
 La personalidad
 La conducción
 La capacidad para aprender

Cambios en el cuadro clínico

Como la lesión se halla en un SN en desarrollo, el cuadro clínico no consiste en un conjunto

estático de signos y síntomas a tratar. Sus manifestaciones cambian a medida que el SN madura.

Los síntomas patológicos pueden desarrollarse con los años:

- La espasticidad puede aumentar

- Pueden aparecer los movimientos involuntarios a los 2 o 3 años
- Puede diagnosticarse la ataxia sólo cuando el niño camina o cuando se espera que la
prensión sea más precisa

Sobre todo en la adolescencia, el crecimiento y el aumento de peso contribuyen a un deterioro más

evidente a la par que el niño madura.

Es posible que el diagnóstico cambie a medida que el niño crece.

El tratamiento minimiza el agravamiento de los síntomas. El tratamiento precoz brinda mayor

oportunidad para cualquier potencial que incremente el desarrollo de las capacidades normales y
que disminuya los patrones anormales de movimiento y las alteraciones posturales. El valor de la
intervención precoz en el desarrollo es conseguir un aumento de las experiencias cotidianas en el
niño y una mayor interacción con su madre. Hay que ayudarle a moverse cuanto antes para que
antes transmita la información adquirida con su exploración.

Aunque se sabe que el cuadro clínico varía a lo largo de los años, no es posible predecir el
desarrollo natural de la afección en cada niño en particular.

Clasificación

Clasificación topográfica:

 Cuadriplejía: afecta a las 4 extremidades. Doble hemiplejía es una expresión que se utiliza
para destacar que los MMSS se hayan más afectados
 Diplejía: afecta a las 4 extremidades. Están más afectados los MMII
 Paraplejía: afecta a ambos MMII
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 Triplejía: afecta a 3 extremidades

 Hemiplejía: afecta a un lado del cuerpo
 Monoplejía: afecta a una sola extremidad

Las extremidades no incluidas pueden verse levemente alteradas.

Clasificación por tipos de afección:

Los tipos de afección son la espasticidad, rigidez, atetosis o hipotonicidad. Esta última también
llamada atónica, rara vez permanece hipotónica. Por lo general los bebes que la padecen se
vuelven espásticos, atetósicos o atáxicos.

Los atetósicos y atáxicos son principalmente cuadripléjicos, aunque ocasionalmente se presenta

algún hemiateotide.

Los tipos más comunes son (los síntomas predominantes contribuirán a denominar el tipo de
diagnóstico):

 PC espástica:

Principales características motoras:

 Hipertonía tipo navaja:

- Si se estiran los músculos espásticos a una velocidad determinada, éstos responden
de manera exagerada.
- Cuando se contraen bloquean el movimiento.
- El reflejo de estiramiento hiperactivo puede aparecer al inicio, mitad o cerca del final de
la amplitud del movimiento.
- Signos característicos de las lesiones de la motoneurona superior: aumento de las
sacudidas tendinosas, clonus ocasional, entre otros.

 Posturas anormales:
- Niño con cuadriplejía espástica (en decúbito supino):
- Preferencia de la cabeza hacia la derecha
- Hombros protraídos y en semi-abeducción
- Codos flexionados
- Antebrazos pronados
- Muñecas y dedos flexionados
- Pulgar aducido
- Caderas y rodillas flexionadas
- Tendencia de las caderas a la rotación interna y aducción con los pies en
equino-varo
- Dedos flexionados
- Se asocian con los músculos antigravitatorios:
- Extensores en MMII
- Flexores en MMSS
- Los grupos musculares espásticos tensos cuyos antagonistas son débiles (ya que no
pueden vencer el tenso tirón de los músculos espásticos y corregir de este modo las
posturas anormales) son los que mantienen estas posturas
- Las posturas anormales se presentan como deformidades no fijas que pueden
convertirse en deformidades fijas o contracturas.
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 Cambios en la hipertonía y en las posturas:

- Pueden producirse a través de la excitación, el miedo o la ansiedad, que aumentan la
tensión muscular.
- Los cambios en la hipertonía ocurren en las mismas partes afectadas del cuerpo o de
una parte del cuerpo a otra (ej.: en reacciones asociadas).
- Se pueden observar variaciones en la hipertonía con los cambios de la posición: la
posición de la cabeza y del cuello pueden afectar a la distribución de la hipertonía, esta
última se debe a los reflejos anormales.
- Los movimientos bruscos, al contrario que los lentos, aumentan la hipertonía.
- La hipertonía puede ser tanto espasticidad como rigidez, y la superposición de ambas
es prácticamente imposible de diferenciar.
- Rigidez:
- Resistencia plástica o continua al estiramiento pasivo en toda la amplitud del
movimiento
- Se denomina en “cañería o caño de plomo”
- Difiere de la espasticidad en el sentido en que esta última ofrece resistencia en
un determinado punto o una pequeña parte de la amplitud pasiva del
movimiento

 El movimiento voluntario:
- Está presente y puede elaborarse.
- Puede existir debilidad al inicio del movimiento o en el transcurso del mismo en
distintas partes de su amplitud.
- Si la espasticidad disminuye o desaparece gracias al tratamiento o a fármacos, los
músculos espásticos puede que sean fuertes o débiles.
- Una vez que ha disminuido la espasticidad, quizá los antagonistas resulten también
más fuertes ya que no tienen que contrarrestar la resistencia que ofrecen los músculos
espásticos tensos.
- Sin embargo, con el paso del tiempo estos antagonistas se vuelven débiles por falta de
uso.
- Los grupos o cadenas musculares utilizadas en los patrones de movimiento sin
distintos a los que se utilizan en los niños normales de la misma edad.
- Ejemplos:
- Patrón para comer o peinarse:
- MS normal: flexión, aducción y rotación externa de hombro
- MS con PC: rotación interna de hombro y pronación de antebrazo
- Paso de la marcha:
- Normal: flexión, aducción y rotación externa de cadera
- En PC: flexión, aducción y rotación interna de cadera
- Los patrones de movimiento anormales se presentan como co-contracción del agonista
con el antagonista, en lugar de la normal relajación del antagonista, de modo que el
movimiento queda bloqueado o lo vuelve forzado.
- También es común la presencia de movimientos en masa en niños incapaces de
mover una articulación por separado.
- La ausencia de movimiento aislado es una característica de muchos espásticos.

 Otras características generales:

- Variación de la inteligencia con una marcada tendencia a ser menor que en los
atetósicos
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- Problemas de percepción, principalmente en las relaciones espaciales, más frecuentes

en los espásticos
- Pérdida sensorial, presente ocasionalmente en los niños con hemiplejía. Puede existir
una pérdida del campo visual o de la sensación en la mano. El crecimiento de las
extremidades hemipléjicas puede ser menor que el del lado no afecto
- Alteraciones en la caja torácica, respiración pobre
- Las epilepsias son mucho más comunes que en otros tipos de PC

 PC atetoide:

Principales características motoras:

 Movimientos involuntarios-atetosis:
- Son raros, sin un propósito determinado y pueden llegar a ser incontrolables
- Pueden ser lentos o rápidos
- Pueden ser patrones de tipo contorsión, sacudida, temblor, manotazos o rotaciones, o
no seguir ningún patrón determinado
- En algunos niños aparecen en reposo
- Se ven incrementados con la excitación, con la inseguridad y con el esfuerzo de
realizar un movimiento voluntario o abordar un problema mental
- Factores que disminuyen la atetosis:
- Fatiga
- Somnolencia
- Fiebre
- Posición en decúbito prono
- Mantener la atención de manera que suponga una gran concentración
- Se pueden dar en cualquier parte del cuerpo: cara, lengua, manos, pies, articulaciones
distales o proximales

 Control postural:
- Los movimientos involuntarios o espasmos distónicos pueden desequilibrar al niño
- Sin embargo, la inestabilidad se asocia directamente con los mecanismos posturales

 Movimientos voluntarios:
- Son posibles, pero puede existir un retraso inicial antes de que comience el
movimiento
- El involuntario puede interrumpir parcial o totalmente el voluntario de manera que lo
vuelva falto de coordinación
- Hay falta de movimientos finos y debilidad

 Hipertonía o hipotonía:
- Puede ser que existan o que se presenten fluctuaciones en el tono
- A veces hay Distonía y sacudidas de la cabeza, del tronco o de las extremidades
- Surgen espasmos repentinos en flexión o extensión
- La hipertonía es una rigidez, pero ocasionalmente la espasticidad puede estar
presente en las cuadriplejías atetósicas
- El tono fluctuante se ve acompañado a veces por variaciones en el estado de ánimo o
emociones
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 Danza atetósica:
- Muchos no logran mantener su peso sobre sus pies por lo que están continuamente
moviendo los pies hacia arriba o hacia arriba y afuera
- Transfieren el peso sobre un pie mientras rascan el suelo con un movimiento de
retirada con el otro
- Esto se atribuye a un conflicto entre los reflejos de agarrar y soltar, que también puede
observarse en las manos

 Parálisis de los movimientos de la mirada:

- Dificultades para mirar hacia arriba y a veces para cerrar los ojos voluntariamente

 Los atetósicos cambian con el tiempo:

- Puede que durante la infancia parezcan hipotónicos y que los movimientos
involuntarios aparezcan cuando alcanzan los 2 o 3 años de edad
- Los adultos tienen tensión muscular que parece que aumenta cuando se esfuerzan por
controlar los movimientos involuntarios

 Otras características generales:

- La inteligencia es con frecuencia buena aunque también puede presentarse un retraso
mental
- La pérdida auditiva de un tipo específico de frecuencia alta se asocia con la atetosis
por kernicterus (tipo de daño cerebral muy poco frecuente que se da en un recién
nacido con ictericia grave, sucede cuando una sustancia que transporta la sangre,
llamada bilirrubina, se acumula a niveles muy altos y se propaga a los tejidos del
cerebro)
- Las personalidades conductoras (extrovertidas) son frecuentes. La labilidad emocional
es más frecuente que en otros tipos de PC
- Pueden presentarse dificultades articulares del habla y problemas respiratorios

 PC atáxica:

Principales características motoras

 Alteraciones del equilibrio:

- Pobre fijación de la cabeza, tronco, hombro y cintura pélvica
- Algunos sobrecompensan la inestabilidad mediante reacciones excesivas con los
MMSS para mantener el equilibrio
- También se puede encontrar inestabilidad en espásticos y atetósicos

 Movimientos voluntarios:
- Presentes aunque torpes o faltos de coordinación
- Dismetría (se pasa o no llega al objetivo)
- Este movimiento inseguro del miembro en relación a su objetivo puede acompañarse
de temblor intencionado
- Los movimientos finos de la mano son pobres

 Hipotonía:
- Es frecuente
- También es posible la presencia de ataxia en los casos de hipertonía
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 Nistagmus:
- Puede existir

 Otras características generales:

- Generalmente la inteligencia es de un bajo nivel, sobre todo cuando existen problemas
visuales, auditivos y perceptivos
- Rara vez se diagnostica un atáxico puro

Rasgos comunes a todos los tipos de PC

Existen importantes rasgos motores comunes a todos los tipos:

 Retraso en el desarrollo motor

 Los síntomas de los distintos tipos de PC son parte de la alteración del desarrollo
 El retraso o la alteración en el desarrollo de los mecanismos del equilibrio postural o de los
reflejos posturales perjudica el desarrollo motor
 Presencia de ciertos reflejos patológicos

Mecanismos posturales (reflejos posturales)

La incapacidad para mantener la postura y el equilibrio es más evidente en los atetósicos y

atáxicos, aunque es un hándicap físico propio de los espásticos: ya que en el supuesto de que la
espasticidad desapareciera, el niño seguiría estando discapacitado físicamente.

Reflejos o mecanismos posturales: mecanismos neurológicos que ayudan a mantener la postura y

el equilibrio y que participan en la locomoción.

Las reacciones posturales son una parte intrínseca de las habilidades motoras, y una ausencia o
patología de estas acarrea una ausencia o patología de las segundas. A medida que el niño
adquiere las distintas habilidades motoras en las diversas etapas del desarrollo, en realidad está
desarrollando estos mecanismos posturales. Aparecen a medida que van madurando
determinadas reacciones posturales denominadas automatismos: reacciones de enderezamiento,
de paracaídas y de balanceo. Estas deben formar parte del entrenamiento de la estabilidad
postural y del contrapeso y deben seguir la secuencia general del desarrollo.

Los mecanismos posturales no pueden separarse de los movimientos voluntarios. La debilidad de

la motilidad voluntaria puede estar relacionada con la falta de adecuación de los mecanismos
posturales. Cuando el niño realiza un movimiento voluntario, necesita mantener el equilibrio
mientras lo hace. Si el equilibrio es inapropiado, es posible que sea incapaz de iniciar un
movimiento, o si se las ingenia para llevarlo a cabo en una postura inestable, éste será torpe o falto
de coordinación. No tiene mucho sentido trabajar con métodos especiales los movimientos de los
MMSS o MMII si la cabeza y el tronco no están todavía estables.

Un tipo de debilidad que se encuentra en todos los niños con PC es la de los músculos de la
cabeza, tronco, hombro o cintura pélvica o todos ellos al mismo tiempo. Estos son los músculos
activados por los mecanismos posturales. Si estos mecanismos están ausentes y los músculos no
pueden activarse, están débiles.

En los niños con PC se puede observar una hipotonía de cabeza y tronco junto con una hipertonía
en las extremidades. Esta ausencia de desarrollo en el control de la cabeza y tronco se atribuye
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por lo general al retraso en el desarrollo motor, aunque en realidad se debe al retraso del
desarrollo de los mecanismos de fijación postural de la cabeza y tronco.

Reflejos patológicos

En los niños con PC los reflejos infantiles permanecen mucho tiempo después en edades en las
que deberían haberse integrado en el SN. Los de mayor interés son:

 Reflejo de Moro
 Reflejos de prensión palmar y plantar
 Marcha automática
 Reflejo de hiperextensión de la nuca
 Reflejo de sostén
 Reflejo de alimentación
 Reflejo de enderezamiento

También hay reflejos tónicos como los reflejos tonicolaberínticos, tonicocervicales asimétricos y
tonicocervicales simétricos. Estos reflejos tónicos reciben a veces la denominación de reflejos
posturales, pero son reflejos posturales patológicos y no se deben confundir con los mecanismos
posturales normales descritos.

CAPÍTULO 2: CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS MÉTODOS DE TRATAMIENTO

CAPÍTULO 3: SÍNTESIS DE LOS SISTEMAS DE TRATAMIENTO

CAPÍTULO 4: APRENDIZAJE DE LA FUNCIÓN MOTORA

CAPÍTULO 5: APROXIMACIÓN A UN APRENDIZAJE COPARTICIPATIVO

CAPÍTULO 6: EVALUACIÓN PARA LA TERAPIA Y LA FUNCIÓN DIARIA

CAPÍTULO 7: TIPOS DE TRATAMIENTO

CAPÍTULO 8: LA FUNCIÓN MOTORA Y LA ACTIVIDAD DIARIA DEL NIÑO

CAPÍTULO 9: PROBLEMAS DE DEFORMIDAD

CAPÍTULO 10:

CAPÍTULO 11:

CAPÍTULO 12: