TRATAMIENTO CON ACICLOVIR EN VARICELA Y HERPES ZOSTER

Autores: Ana Cubero Santos1, Antonio García Suárez 2.

1.Pediatra CS El Progreso. Badajoz. Dirección de contacto: [email protected]
2.Pediatra Hospital de Llerena. Badajoz. Dirección de contacto:[email protected]
Grupo de Trabajo Patología Infecciosa AEPap. Enero 2018. Disponible en documentos GPI

Introducción

La varicela es una enfermedad exantemática producida por el virus varicela

zoster (VVZ) (1) . El VVZ es un DNA-virus que infecta primariamente a seres
humanos.Pertenece a la familia de los herpes virus y a la subfamilia Alfaherpesviridae,
género Varicellovirus. Se caracteriza por su alta contagiosidad, que tiende a ser más
intensa con cada nuevo caso dentro de la misma familia (1) . La diseminación del virus
se puede producir por contacto directo a partir de las lesiones cutáneas, pudiéndose
contagiar tanto de lesiones de varicela como de herpes zoster, si bien la varicela resulta
más infectiva. Puede ser también contagiado a través de secreciones respiratorias
incluso desde antes de la aparición del exantema, con una infectividad máxima al inicio
de la enfermedad. Raramente puede transmitirse a través de fómites contaminados. El
periodo de incubación es de aproximadamente 15 días, con un rango de 10 a 21 días.
En regiones de clima templado tiene incidencia estacional con picos al final del
invierno y en primavera.
Su curso en niños inmunocompetentes suele ser benigno y autolimitado. En
neonatos, adultos, inmunodeprimidos (1) y pacientes que pertenecen a determinados
grupos de riesgo suele tener mayor gravedad.
Aunque considerada benigna, la infección por VVZ causa una morbimortalidad
estimable y un considerable impacto económico derivado del absentismo laboral y
escolar, la hospitalización, el coste de las visitas médicas y fármacos.

En este artículo nos centramos en la información relativa al uso de los antivirales

en el tratamiento de la varicela y herpes zoster, en concreto del Aciclovir.

Indicaciones para el tratamiento de varicela con aciclovir:

1-Varicela en niños sanos menores de 12 años:

El aciclovir acorta el curso clínico de la varicela cuando se administra en las

primeras 24 horas, pero no se recomienda su uso en niños porque el beneficio es
marginal y no justifica el coste (2,3 4,5,6) .

Una revisión Cochrane evaluó el uso del aciclovir oral en niños inmunocompetentes
administrado dentro de las primeras 24 horas tras la aparición del rash, redujo en un
díael número de días de fiebre, así como en el número máximo de lesiones. No hubo
diferencias significativas entre el aciclovir y el placebo con respecto a las
complicaciones asociadas a varicela o a los efectos adversos asociados con el
tratamiento (2) .
Un ensayo clínico doble ciego que incluía 815 niños con edades entre los 2 y los 12
años, administrando Aciclovir 80mg/kg/día empezando en las primeras 24 horas de la
aparición de la erupción, muestra una significativa reducción en el número de lesiones y
del número de días con fiebre, pero no muestra reducción de complicaciones. ( 3,4)

Tras la incorporación de la vacunación universal frente a varicela al calendario de

nuestro país, es esperable que en el futuro los casos en niños sanos sean muy pocos. Es
posible que nos encontremos con un nuevo escenario en el que este planteamiento
restringido del tratamiento con antivirales de la varicela en niños inmunocompetentes
deba ser revisado.

2-Varicela en niños sanos con factores de riesgo de padecer un cuadro grave:

El tratamiento con aciclovir puede iniciarse en paciente sanos que pertenezcan a grupos
de riesgo para desarrollar varicela grave (5,7,8,9) :
● Niños con enfermedad pulmonar o cutánea crónica en los que la sobreinfección
bacteriana puede tener consecuencias graves
● Niños en tratamiento prolongado con salicilatos, por el riesgo de aparición de
síndrome de Reye,
● Niño en tratamiento con ciclos cortos de corticoides orales o con tratamiento con
corticoides inhalados.
● Se podría considerar el tratamiento de niños a cualquier edad que adquieran la
infección en el ambiente familiar ( ya que tiende a ser más intensa con cada
nuevo caso dentro de la misma familia (1) , probablemente debido a una más
intensa transmisión del virus (5) ).
● Niños mayores de 12 años, al igual que los adultos, porque tienen mayor riesgo
de complicaciones. En estos pacientes se recomienda el tratamiento con
aciclovir oral siempre que el tratamiento se inicie dentro de las primeras 24
horas tras la aparición del rash(10).
● Puede ser considerado en pacientes con diabetes y otras enfermedades
metabólicas congénitas ( 5).

Posología y forma de administración:

Aciclovir VO 20 mg/kg/dosis (máximo 800 mg/dosis), 4 veces al día, durante 5 días.

Presentaciones comerciales disponibles:

-Zovirax®: suspensión oral, 80 mg/ml.
-Aciclovir® EFG: comp. de 200 y 800 mg.

El tratamiento puede iniciarse en las primeras 72 horas, pero preferiblemente en las

primeras 24 horas , siendo más eficaz cuanto más precoz sea su administración ( 5) .

3-Varicela en Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas o en pacientes en

tratamiento con medicación inmunosupresora:

● Aunque el tratamiento está indicado en todo tipo de inmunodeficiencia, destacar

que la varicela tiende a tener mayor gravedad en los pacientes con déficit de la
inmunidad celular (5) .
 ● Tratamiento con corticoides sistémicos, otros inmunosupresores o
tratamientos biológicos:
Pacientes que hayan recibido tratamiento en los últimos tres meses, en dosis
equivalente a 2 mg/kg/día de prednisona durante al menos una semana o 1
mg/kg/día durante un mes): Se han descrito casos de varicelas graves en niños
por lo demás sanos que estaban recibiendo dosis altas de corticoides (2 mg / kg /
día) debido a asma u otra enfermedad. La gravedad es mayor si recibe los
corticoides durante el periodo de incubación de la varicela (11) .
● Recién nacidos: En el caso de que la infección la adquirieran de su madre, se
considera el mayor riego si esta tuvo inicio de los síntomas desde 5 días antes a
48 horas después del parto.

El tratamiento óptimo con aciclovir IV se debe iniciar en las primeras 24 horas tras la
aparición del rash; no obstante, los pacientes inmunodeprimidos deben tratarse incluso
si han pasado más de 24 h desde la aparición de los síntomas (2,5) .

Posología y forma de administración

Aciclovir IV 10 mg/kg/dosis, cada 8 horas, durante 7-10 días excepto en

neonatos que se administrará dosis doble, 20mg/ kg / dosis cada 8 horas. En
prematuros de edad gestacional inferior a 34 semanas se espaciará el intervalo entre las
dosis.

Indicaciones para el tratamiento de Herpes zoster con aciclovir:

1-Herpes zóster en niños y adolescentes sanos: No está indicado

tratamiento. Podría considerarse en inmunocompetentes con herpes zoster
grave o zoster oftálmico

En función de la gravedad del cuadro se podría valorar tratamiento oral o

IV.

2-Herpes zóster en inmunodeprimidos, especialmente en niños con infecciones

cutáneas progresivas o diseminadas, está indicado el tratamiento con aciclovir..

Posología y forma de administraciónn

Aciclovir IV 10 mg/kg/ dosis , cada 8 horas, durante 7-10 días en inmunodeprimidos

Algunos autores ( 5) proponen dosis doble en menores de 12 años.

Aciclovir ORAL 20 mg/kg/dosis, en 4 dosis ( dosis máxima 3200 mg/día)

Las guías de infoSIDA recomiendan una duración de 10-14 días (12) .
Especialmente efectivo comenzando el tratamiento en las primeras 72 horas del inicio El
tratamiento antiviral tópico no está indicado ( 5) .

Uso del Aciclovir

a) Efectos secundarios:

El aciclovir es un medicamento habitualmente bien tolerado por vía oral incluso cuando
se administra a altas dosis o durante largos periodos de tiempo.
Los efectos adversos más comunes descritos tras su administración oral o intravenosa
son los trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal).
Además su uso puede asociarse con reacciones alérgicas cutáneas o cefalea ( 5,13) .

b) Dosis en insuficiencia renal :

Aciclovir se elimina por aclaramiento renal, por lo tanto, la dosis debe ser reducida en
pacientes con insuficiencia renal. Los pacientes con insuficiencia renal tienen mayor
riesgo de desarrollar reacciones adversas neurológicas y deben ser estrechamente
monitorizados para controlar estos efectos. Se han descrito reacciones neurológicas poco
frecuentes y reversibles en pacientes con aclaramiento renal limitado a los que se les
administró altas dosis del medicamento por vía intravenosa (IV) (13) .

1-Neonatos (vía intravenosa): según creatinina sérica (Cs):

- 0,8-1,1 mg / dl: 20 mg / kg / 12 horas.
- 1,2-1,5 mg / dl: 20 mg / kg / 24 horas.
- 1,5 mg/dl: 10 mg / kg / 24 horas.

2-Niños según aclaramiento de creatinina (ClCr en ml/min/1,73 m2):

2.1-Oral
- 25 ml / min: sin modificar
- 10-25 ml / min: administrar cada 8 horas.
- < 10 ml/min: administrar cada 12 horas. En caso de dosis de 400 mg / 12 horas
modificar a 200 mg / 12 horas.
2.2-Intravenosa
- 25-50 ml / min: administrar cada 12 horas.
- 10-25 ml / min: administrar cada 24 horas.
- < 10 ml / min: administrar mitad de dosis cada 24 horas.

En hemodiálisis: administrar la dosis después de la diálisis.

En hemofiltración/hemodiafiltraciónveno-venosa (CVVH/CVVHD): ajustar la dosis

correspondiente para un ClCr de 30 ml / min / 1,73 m2.

c) Dosis en insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática no hay

necesidad de modificar la dosis, aunque la experiencia es limitada en adultos con
cirrosis avanzada (13) .

d) Precauciones/ controles uso Aciclovir (13)

El aciclovir IV debe administrarse en infusión lenta durante una hora, para evitar el
riesgo de daño tubular renal. La solución de infusión debe tener una concentración
inferior a 7mg/ml Conviene mantener una hidratación adecuada durante su
administración intravenosa.
Es conveniente controlar la cifra de neutrófilos y la función renal, al menos dos veces
por semana, en neonatos, lactantes y niños que reciben dosis de 60 mg/kg/día,
especialmente si existe alteración de la función renal o tratamientos prolongados.
Utilizar con precaución en pacientes inmunodeprimidos por el riesgo de púrpura
trombóticatrombocitopénica o síndrome hemolítico-urémico.

e) Contraindicaciones del Aciclovir: Hipersensibilidad al Aciclovir, valaciclovir

o alguno de los excipientes

f) Interacciones farmacológicas(13) :

Vacuna de la varicela zoster: Puede disminuir su efecto. Evitar su administración

concomitante.
Micofenolato, tenofovir y zidovudina: Pueden aumentar sus niveles con uso
concomitante de Aciclovir. El micofenolato podría a su vez aumentar los niveles de
aciclovir.

Uso de Aciclovir en profilaxis postexposición al VVZ:

Se define como exposición significativa al VVZ : convivientes, contacto

estrecho cara-cara al menos 5 minutos, permanecer en la misma habitación al menos 1
hora, compartir habitación de hospital y recién nacidos de madres que desarrollan la
varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto ( 5) .

En inmunodeprimidos, embarazadas y recién nacidos de riesgo , como profilaxis

postexposición, se recomienda la administración de inmunoglobulinaintravenosa( 6)A
pesar de que se recomienda la utilización de inmunoglobulinas antivaricela, en España
solo está disponible como medicación extranjera, por lo que en caso de no estar
disponible se recomiendala administración de inmunoglobulina polivalente.

En pacientes sanos mayores de 9 meses susceptibles, sin evidencia documentada

de inmunodeficiencia , se recomienda la vacunación ( 5) con pauta de dos dosis
separadas un mes. La primera dosis debe administrarse preferiblemente en los primeros
3 días posteriores a la exposición, aunque puede considerarse hasta 5 días.

Conclusión : El uso rutinario de Aciclovir como profilaxis postexposición no

está indicado. Puede ser una alternativa en casos en que la vacuna este contraindicada (
embarazada, inmunodeprimidos o niños menores de 9 mees) y no se disponga de la
gammaglobulina.
 Posología y forma de administración: Aciclovir VO (20 mg/kg/dosis, 4 veces al día,
máx. 800 mg/dosis) durante 7 días, comenzando en los 7-10 días tras la exposición

Otros antivirales:
-Valaciclovir: Solamente indicado en Herpes Zóster en pacientes inmunodeprimidos.
Iniciar el tratamiento a dosis de 1000 mg/8 horas durante 7 días en cualquier momento
antes de que se forme la costra en toda la lesión y mantenerlo hasta 2 días después de
formarse las costras (mínimo 7 días).

-Famciclovir: No aprobado su uso en menores de 18 años.

TRATAMIENTO CON ACICLOVIR EN VARICELA

SITUACION RECOMENDACIÓN POSOLOGIA PREPARADO COMERCIAL

CLINICA

Niño sano <12 años Tratar sólo si Aciclovir VO 20 mg/kg/dosis Zovirax®: suspensión oral, 80 mg/ml.
pertenece a grupo (máximo 800 mg/dosis), 4 veces -Aciclovir® EFG: comp. de 200 y
de riesgo ( ver al día, durante 5 días. 800 mg
texto)
Niños sano > 12 años Considerar Aciclovir VO 20 mg/kg/dosis Zovirax®: suspensión oral, 80 mg/ml.
tratamiento si es (máximo 800 mg/dosis), 4 veces -Aciclovir® EFG: comp. de 200 y 800 mg
posible en primeras al día, durante 5 días
24 horas de
aparición del rash.
Inmunodeprimidos Aciclovir IV Aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 Aciclovir Vial 250 mg
horas en infusión de una hora, Reconstituir el vial con 10 ml de SSF y diluir
durante 7-10 días la dosis con 50-100 ml de SSF, SG5% o
SG10 %hasta una concentración de la
solución de infusión menor a 7mg/ ml
Recién nacidos Aciclovir IV Aciclovir IV 20 mg/kg cada 8 Ver inmunodeprimidos
horas en infusión de 1 hora , 14-
21 dias.
Si > 34 sem EG , disfunción
hepática o renal espaciar dosis.
TRATAMIENTO CON ACICLOVIR EN HERPES ZOSTER

SITUACION RECOMENDACIÓN POSOLOGIA PREPARADO COMERCIAL

CLINICA

Niño y adolescente No indicado de Aciclovir VO 20 mg/kg/dosis -Zovirax®: suspensión oral, 80 mg/ml.

sano rutina tratamiento (máximo 800 mg/dosis), 4 veces -Aciclovir® EFG: comp. de 200 y 800 mg
al día, durante 5 días.
Considerar sólo si Aciclovir IV 10 mg/ kg /dosis Aciclovir Vial 250 mg
herpes zoster cada 8 horas
oftálmico o herpes
zoster grave

Inmunodeprimido Tratar siempre Aciclovir IV 10 mg/kg/ dosis , Aciclovir Vial 250 mg

cada 8 horas, durante 7-10 días en Reconstituir el vial con 10 ml de SSF y diluir
inmunodeprimidos la dosis con 50-100 ml de SSF, SG5% o
(Algunos autoresproponen dosis SG10 %hasta una concentración de la
doble en menores de 12 años). solución de infusión menor a 7mg/ ml

Las guías de infoSIDA

recomiendan una duración de 10-
14 días

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