Analisis Accidente Por Arbol de Causas-Ejemplo

ANALISIS DE
ACCIDENTE
12/07/2013
Investigación de accidente de trabajo.

Análisis por medio del método de Árbol de Causas, propuesto por la
Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT). Recomendaciones de medidas
preventivas y correctoras.
Mariana Molina Gómez

1
ÍNDICE DE CONTENIDO
Objetivo 3
Introducción 3
Descripción del accidente 4
Diagrama del árbol de causas 7
Factores del accidente 8
Propuesta de mejoras 8
Seguimiento de medidas de mejoras adoptadas 10
Conclusiones 11
Bibliografía consultada 12
Indice de Figuras 13
Indice de Tablas 13

2
Objetivo
El presente trabajo es un proceso sistemático de determinación de causas,

hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente,
y que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de
los riesgos que lo produjeron.
Como herramienta metodológica se utiliza el método de Árbol de Causas,

propuesto por la Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT) A partir del
resultado obtenido, se estudian diferentes alternativas de solución para el
mejoramiento de las condiciones de trabajo del puesto.
Introducción
La Ley 24.557 sobre riesgo del trabajo en la argentina, define al accidente de

trabajo, en su artículo 6, como el acontecimiento violento y súbito (repentino)
que ocurra en ocasión del trabajo en relación de dependencia, comprendiendo
también el trayecto de ida y vuelta al lugar de desempeño laboral (in itinere)
El accidente es una cadena de condiciones y eventos. Intervienen factores

tales como la falla del trabajador, lo social, el acto inseguro y la condición
insegura o riesgo y por último, el daño o la lesión.
Los accidentes se pueden prevenir si se detiene la cadena causal, eliminando

alguno de esos factores.
El método del árbol de causas es una técnica para la investigación de

accidentes basada en el análisis retrospectivo de las causas.
A partir del accidente ya sucedido, el árbol causal representa de forma gráfica

la secuencia de causas que han determinado que éste se produzca.

3
El análisis de cada una de las causas identificadas en el árbol, nos permitirá
poner en marcha las medidas de prevención más adecuadas.
Descripción del accidente
En una nave utilizada como depósito de una empresa de venta de material

para la construcción, se procedía a realizar trabajos sobre el techo de la
misma.
El techo estaba construido con placas de fibrocemento y tenía algunas de ellas

deterioradas.
Se contrató a un albañil para la realización de las tareas de reparación y se le

pidió a uno de los empleados del depósito de la empresa para que lo ayudara.
Utilizaban para subir al techo un andamio metálico de dos cuerpos con una
plataforma de trabajo formada por un solo tablón.
En la cubierta de techo se encontraban el albañil y el ayudante empleado de la

empresa, el cual se dispuso a bajar para ayudar, desde el interior de la nave, a
colocar por debajo, una placa traslucida en lugar de una de las deterioradas de
fibrocemento una vez que se hubieran liberado los ganchos de la placa.
Cuando el ayudante caminaba por la cubierta del techo, pisando directamente

sobre las placas, una de ellas se partió cayendo el trabajador al interior de la
nave desde una altura de 7 metros sufriendo golpes que le ocasionaron la
muerte.
El operario accidentado, de 45 años, llevaba en la empresa 8 años como

empleado del depósito. Para realizar los trabajos no se utilizaron equipos de
protección personal ni se habían tomado medidas de protección colectiva
contra caídas a distinto nivel. Nadie previó la necesidad de tomar precauciones
especiales, ya que según lo manifestado por el albañil este tipo de trabajos
siempre se realizaba así.

4
Listado de hechos
La lista de hechos contiene la información necesaria para el completo análisis

del accidente. Esta lista debe ser considerada como abierta, y en ella pueden
aparecer hechos cuya relación con el accidente no se puede confirmar
inicialmente así como hechos dudosos. A lo largo de la construcción del árbol
se llega a determinar si estos hechos estaban relacionados o no con la
ocurrencia del accidente.
Hechos
1. Se procede a realizar trabajos sobre el techo de la nave

2. Techo construido con placas de fibrocemento
3. Algunas placas están deterioradas
4. Se contrata albañil para reparación
5. Se pide a un empleado del depósito que lo ayude
6. Utilizan para subir un andamio metálico de dos cuerpos
7. Andamio con plataforma de un solo tablón
8. En la cubierta del techo se encontraba el albañil y el ayudante
9. El empleado se dispone a bajar
10. Iba a ayudar desde el interior a colocar una placa traslúcida en lugar de
una de fibrocemento
11. Ayudante caminaba por cubierta de techo pisando sobre las placas
12. Una placa se partió
13. El ayudante cae al interior de la nave desde una altura de 7 m.
14. Sufre golpes que causan su muerte.
15. Operario accidentado de 45 años.
16. Antigüedad de 8 años como empleado de depósito.
17. No se utilizaron equipos de protección personal.
18. No se tomaron medidas de protección colectiva contra caída a distinto
nivel.

5
Construcción del árbol
Esta fase persigue evidenciar de forma gráfica las relaciones entre los hechos
que han contribuido a la producción del accidente, para ello será necesario
relacionar de manera lógica todos los hechos que hay en la lista, de manera
que su encadenamiento a partir del último suceso, la lesión, nos vaya dando la
secuencia real de cómo han ocurrido las cosas.
El árbol se confecciona de derecha a izquierda para que se pueda leer de

forma cronológica.
En la construcción del árbol se utilizará un código gráfico:
HECHO PERMANENTE
HECHO O VARIACION
VINCULACION
……. VINCULACION APARENTE
INTERVENCION DEL HECHO

6
Diagrama del árbol de causas
2 3
7 6 8
15
16 11 12
17 13 14
10 9
18
Figura 1: Arbol de causas de accidente

7
Factores del accidente
Causa Inmediata:
Circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron

directamente el accidente. Se observan fácilmente y se refieren a condiciones o
comportamientos inseguros.
Causa Básica:
Son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas.

Elementos administrativos. Son las causas raíz o indirectas.
Se identifican las siguientes causas básicas e inmediatas del accidente:
Tabla 1: Causas básicas e inmediatas del accidente
Causas Básicas Causas inmediatas
Se contrata albañil para reparación de Falta de uso de elementos de

las placas de fibrocemento. protección personal (arnés de
seguridad)
Se pide a un empleado del depósito Falta de uso de medidas de

que ayude al albañil protección colectiva contra caídas a
distinto nivel (cabo de vida)
Propuesta de mejoras
Tabla 2: Medidas correctivas
MEDIDAS CORRECTIVAS
Accidente: Lugar: Fecha:
Empleado de deposito muere Deposito

tras caer de 7m de altura
Hecho Factores del Factores Potenciales de

Medidas Correctivas
Nro accidente (lista) Accidentes (FPA)
17 No se utilizaron Usar Elemento de Falta de procedimiento

8
equipos de Protección Personal seguro para trabajos en
protección personal (arnés de seguridad). altura.
Capacitar al personal Falta de entrenamiento

sobre el uso de los adecuado. Falta de entrega
mismos. de EPP
Colocar cabo de vida

en el techo del
No se tomaron Falta de normas de trabajo
establecimiento y
medidas de seguro.
colocar placas para la
18 protección colectiva distribución del peso.
contra caída a
distinto nivel. Falta de capacitación.
Capacitar al personal
Se contrata albañil Determinar si el Falta de normas de trabajo

para reparación trabajador es adecuado seguro.
para los requerimientos
4 de la tarea. Contratar Falta de supervisión y
personal calificado verificación de las
para este tipo de condiciones de seguridad.
trabajo
Mejorar la selección de
los trabajadores. Falta de Capacitación al
Revisar los personal sobre riesgos
requerimientos del generales y específicos de
Se pide a un
trabajo. Determinar si tareas no habituales,
empleado del
5 el trabajador es especialmente trabajo en
depósito que lo
adecuado para los altura y uso de EPP. Falta
ayude
requerimientos del de supervisión y verificación
trabajo. Proporcionar de las condiciones de
un entrenamiento seguridad.
adecuado.

9
Seguimiento de medidas de mejoras adoptadas
Para llevar a cabo el seguimiento y control de las medidas correctivas

propuestas, se utiliza la siguiente tabla.
Tabla 3: Seguimiento de medidas adoptadas
Fecha de Aplicaci Resultados

Medidas Fecha de ón
Responsable verificació Observado
adoptadas ejecución
n SI NO s
Elaborar Responsable Agosto Septiembre

procedimiento de Higiene y 2013 2013
seguro para Seguridad
trabajos en
altura
Colocar cabo Empresa Julio 2013 Agosto

de vida en el 2013
techo del
establecimient
o y colocar
placas para la
distribución del
peso
Capacitar al Responsable Septiembr Octubre

personal sobre de Higiene y e 2013 2013
riesgos Seguridad
generales y
específicos de
tareas no
habituales,
especialmente
trabajo en
altura y uso de
EPP.
Procedimiento Responsable Agosto Septiembre

para de Higiene y 2013 2013
contratación de Seguridad
terceros

10
Conclusiones
Debido a que se desconocen los demás puestos de trabajo que posee la

empresa, no se pueden extender los factores potenciales de accidentes a las
otras áreas.
Se sugiere la participación del responsable en higiene y seguridad para

supervisar las condiciones de seguridad antes de la realización de cualquier
actividad no habitual.

11
Bibliografía consultada
SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO. La investigación de

accidentes a través del árbol de causas. SRT, Buenos Aires.
PIQUÉ ADANUY, T. NTP 274 Investigación de accidentes: árbol de causas.

Serie notas técnicas de prevención. Madrid: Instituto Nacional de Seguridad e
Higiene en el Trabajo, 1991.

12
Indice de Figuras
Figura 1: Arbol de causas de accidente 7
Indice de Tablas
Tabla 1: Causas básicas e inmediatas del accidente 8

Tabla 2: Medidas correctivas 8
Tabla 3: Seguimiento de medidas adoptadas 10

13

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Como herramienta metodológica se utiliza el método de Árbol de Causas,

La Ley 24.557 sobre riesgo del trabajo en la argentina, define al accidente de

El accidente es una cadena de condiciones y eventos. Intervienen factores

Los accidentes se pueden prevenir si se detiene la cadena causal, eliminando

El método del árbol de causas es una técnica para la investigación de

A partir del accidente ya sucedido, el árbol causal representa de forma gráfica

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Descripción del accidente

En una nave utilizada como depósito de una empresa de venta de material

El techo estaba construido con placas de fibrocemento y tenía algunas de ellas

Se contrató a un albañil para la realización de las tareas de reparación y se le

En la cubierta de techo se encontraban el albañil y el ayudante empleado de la

Cuando el ayudante caminaba por la cubierta del techo, pisando directamente

El operario accidentado, de 45 años, llevaba en la empresa 8 años como

Mariana Molina Gómez

La lista de hechos contiene la información necesaria para el completo análisis

1. Se procede a realizar trabajos sobre el techo de la nave

Mariana Molina Gómez

El árbol se confecciona de derecha a izquierda para que se pueda leer de

En la construcción del árbol se utilizará un código gráfico:

……. VINCULACION APARENTE

INTERVENCION DEL HECHO

Mariana Molina Gómez

Figura 1: Arbol de causas de accidente

Mariana Molina Gómez

Circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron

Son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas.

Se identifican las siguientes causas básicas e inmediatas del accidente:

Tabla 1: Causas básicas e inmediatas del accidente

Causas Básicas Causas inmediatas

Se contrata albañil para reparación de Falta de uso de elementos de

Se pide a un empleado del depósito Falta de uso de medidas de

Tabla 2: Medidas correctivas

Accidente: Lugar: Fecha:

Empleado de deposito muere Deposito

Hecho Factores del Factores Potenciales de

17 No se utilizaron Usar Elemento de Falta de procedimiento

Capacitar al personal Falta de entrenamiento

Colocar cabo de vida

Se contrata albañil Determinar si el Falta de normas de trabajo

Mariana Molina Gómez

Para llevar a cabo el seguimiento y control de las medidas correctivas

Tabla 3: Seguimiento de medidas adoptadas

Fecha de Aplicaci Resultados

Elaborar Responsable Agosto Septiembre

Colocar cabo Empresa Julio 2013 Agosto

Capacitar al Responsable Septiembr Octubre

Procedimiento Responsable Agosto Septiembre

Mariana Molina Gómez

Debido a que se desconocen los demás puestos de trabajo que posee la

Se sugiere la participación del responsable en higiene y seguridad para

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