Neuropsicología de Las Funciones Ejecutivas

NEURODESARROLLO INFANTIL:
DIVERSAS APROXIMACIONES
TEÓRICAS Y APLICATIVAS
UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO.

INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
Universidad Juárez del Estado de Durango.
Instituto de Investigación Científica
Óscar Erasmo Návar García

Rector
M.I. Vicente Reyes Espino
Secretario General
DIVERSAS APROXIMACIONES TEÓRICAS Y APLICATIVAS
Primera Edición 2015
ISBN: 978 607 503 184 2
Editores:
Yolanda Martínez López
Jaime Salvador Moysén
Ana Claudia Delgado Restrepo
Felipe Cruz Pérez
Diseño de portada: Arq. Yurhixi Salvador Martínez
Universidad Juárez del Estado de Durango

Constitución 404 Sur
Durango, Dgo., México
C.P. 34000
La impresión de este libro fue posible gracias al apoyo financiero del Consejo de Ciencia y Tecnología del Estado
de Durango
El contenido de este libro puede ser reproducido parcial o totalmente, siempre y cuando se cite al autor o autores.
Impreso en México
Printed in México
Editores:
Yolanda Martínez López, Jaime Salvador Moysén,
Ana Claudia Delgado Restrepo, Felipe Cruz Pérez
UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO.

INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
CONTENIDO
Prefacio�� 7
Embarazo, ambiente y neurodesarrollo infantil��13

Jaime Salvador Moysén, Blanca Edith Cobián López, Yolanda Martínez López, Ma. del
Socorro Páez Güereca
Juego en la crianza y desarrollo psicológico��25

María Esther Trejo Oviedo, Alejandro Vázquez García
Competencias en el neurodesarrollo��33
Diana Lizzette Araujo Gurrola, Rosa Ivone Martínez Vázquez
Impacto de una intervención pedagógico musical en el desarrollo

psicosocial del preescolar��55
Yolanda Martínez López, Jaime Salvador Moysén, Ana Claudia Delgado Restrepo,
Mario E. Bravo Lozano, Ricardo Luna Salas, Edgar Felipe Lares Bayona, Karla Ma.
Reynoso Vargas
Música y Cerebro��71
Luis A. Ruano Calderón
Los cantos-juegos tradicionales y la construcción

de la socialización por el niño��79
Aciertos y desaciertos de los estudios de discapacidad (Disability Studies)��105
Mario Mandujano Valdés, María del Carmen Sánchez Pérez, Patricia Muñoz-Ledo
Rábago, Fabiola Soto Villaseñor
Pruebas de tamizaje como estrategia preventiva de alteraciones en el

neurodesarrollo y discapacidad��125
Patricia Muñoz-Ledo Rábago, María del Carmen Sánchez Pérez, Mario Mandujano
Valdés, Rolando Rivera González, Ivone Martínez Vázquez, Gerardo Alvarado Ruíz, Fa-
biola Soto Villaseñor, Rosa María Nájera Nájera
Trastornos del espectro autista en el DSM V: “exclusión”

del Síndrome de Asperger��153
Felipe Cruz Pérez, Cindy Oceánida Zurita Bautista
La representación espacial desde el análisis por tareas

neuropsicológicamente orientado��185
Cindy Oceánida Zurita Bautista, Felipe Cruz Pérez
Modelo de Intervención para personas con autismo: Fundamentos

teóricos e implementación��213
Claudia Elba Aldaba Sarmiento
Bases anatomopatológicas de la respuesta del sistema nervioso

a la agresión��237
Cecilia Ridaura Sanz
PREFACIO
La evolución de nuestra sociedad occi- investigadores y profesionales de diversos

dental ha llevado a un cambio radical en países, y contribuir así a la reflexión en es-
el lugar que se otorga a los niños,1 quie- tos campos.
nes paulatinamente han pasado a ocupar En relación con las perspectivas actua-
el centro de atención y de las preocupa- les de la investigación en este campo, nos
ciones,tanto en las familias, como en los parece importante plantear algunas consi-
diversos sectores profesionales e incluso deraciones generales. El concepto mismo
políticos. Actualmente se destinan hacia de desarrollo ha sido revisitado varias ve-
la población infantil los mayores esfuer- ces durante este siglo. La idea de una di-
zos en diferentes campos y se lucha por rección teleológica para un desarrollo que
ofrecerle las mejores condiciones posibles se produce como efecto directo de la ma-
de existencia, como un derecho funda- duración del organismo, ha cedido el paso
mental y porque hay mayor conciencia de a una consideración de la complejidad de
su invaluable importancia para la socie- este proceso. Por consiguiente, se ha in-
dad del mañana. tegrado en su concepción la importancia
De manera concomitante, el desarro- de otros aspectos, tales como las interac-
llo infantil se ha constituido en un terre- ciones del niño con el entorno, pero todo
no de investigación y práctica que ha ido ello sin dejar de lado la dimensión orgá-
ampliando sus fronteras y modalidades nica (ello se señala al referirse a un neu-
de manera sorprendente, desde que sur- rodesarrollo). La función de esta dimen-
gió con los primeros diarios de observa- sión orgánica ya no es siempre pensada en
ción de bebés hace aproximadamente un términos deterministas; algunos autores
siglo. Si bien no pretende cubrir todo el inclusive de corrientes clásicas de orienta-
panorama actual, este libro busca abrir ción conductista y neuropsicológica, em-
una ventana a algunos temas fundamen- piezan a reconocer el valor de la actividad
tales desde el punto de vista teórico y de psicológica del niño para la maduración
las distintas prácticas que ocupan hoy a misma y la organización del sistema ner-
7
NEURODESARROLLO INFANTIL
vioso central. En este sentido, se ha busca- desarrollo infantil, que ofrece entonces un
do superar las miradas fragmentadas y, en abanico de posibilidades diversas.
su lugar, constituir una visión de conjunto, Este libro nace del encuentro entre dos
lo cual presenta implicaciones de distin- equipos científicos en 2008: los profeso-
to orden: teóricas, metodológicas y epis- res de la Universidad Juárez del Estado
temológicas. Al mismo tiempo, esto ha de Durango (UJED), México –Jaime Sal-
dado lugar igualmente a la colaboración vador, entonces Director del Instituto de
entre profesionales de disciplinas afines. Investigación Científica, Yolanda Martí-
Por otra parte, puede decirse que en nez, Mario E. Bravo, Ricardo Luna y Kar-
términos generales se ha pasado de consi- la María Reynoso–, quienes invitan a las
derar solamente aspectos externos al niño investigadoras del Centro Internacional
que influyen en su desarrollo, a un interés de Investigación Clínico-Psicológica de
cada vez más pronunciado por compren- Cali, Colombia, a llevar a cabo un estudio
der sus propios procesos internos. En este paralelo que pone en relación una inter-
trayecto se perfila entonces la pregunta vención de tipo musical y sus efectos en el
por el lugar que se otorga en los estudios desarrollo de la socialización (ver los capí-
actuales al sujeto como tal –en este caso tulos: Impacto de una intervención peda-
al niño– que había sido excluido inicial- gógico-musical en el desarrollo psicosocial
mente de los estudios científicos. Avanzar del preescolar y Los cantos-juegos tradi-
en la conceptualización sobre el sujeto y cionales y la construcción de la socializa-
su mundo subjetivo –permítasenos esta ción por el niño). La reflexión posterior
redundancia, dada la historia de este tér- sobre este estudio paralelo y los diferentes
mino en la ciencia oficial clásica, en la que intercambios académicos va poco a poco
su uso encubre una utilización de las per- dibujando, para Jaime Salvador y Yolanda
sonas como objetos–2 en una visión que Martínez, la posibilidad de realizar una
no lo fragmenta, sino que permite un pa- publicación que permita compartirlos
norama de conjunto, es una vía necesaria con la comunidad científica. El proyecto
que debemos continuar enriqueciendo en toma forma en 2014, y amablemente me
estudios futuros. invitan a secundarlos en la tarea editorial.
Interrogarse sobre el universo subje- Es la oportunidad de reunir igualmente a
tivo implica transformaciones que tocan profesores de otras instituciones de salud
al método y, en este sentido, los estudios y académicas mexicanas con las cuales los
cualitativos y clínicos han aportado nue- colegas de Durango vienen sosteniendo
vas formas de hacer investigación, con re- intercambios fructíferos desde hace va-
percusiones interesantes en el campo del rios años.
8
Como su título lo indica, el libro com- modalidades del juego en los diferentes
prende una gran pluralidad de aportes a momentos de la vida del niño y analizan
distintos niveles, que en ocasiones se en- su función espontánea en beneficio del
trelazan en el mismo capítulo: desde re- desarrollo. La originalidad del capítulo
flexiones conceptuales y epistemológicas, Juego en la crianza y desarrollo psicoló-
hasta propuestas de intervención y pers- gico consiste en su abordaje de la manera
pectivas epidemiológicas. Asimismo, las como los procesos psíquicos propios al
orientaciones teóricas y metodológicas de juego influyen, enriqueciendo distintos
los autores son diversas. procesos del sistema nervioso central, y
Para los profesores Jaime Salvador viceversa, en una interrelación que se nu-
– de la UJED–, Blanca Edith Cobián –del tre recíprocamente.
Centro de Atención y Desarrollo Infantil Otra manera de abordar esta pregunta
(CADI)–, Yolanda Martínez –UJED– y sobre cómo favorecer el desarrollo consis-
Ma. del Socorro Páez –CADI–, las inte en estudiar propuestas de intervención.
quietudes sobre el desarrollo del niño En este libro se presentan tres investiga-
comienzan con los efectos posibles de ciones de este tipo. En primer lugar, las
condiciones particulares (médicas, psico- profesoras Diana Lizette Araujo –Cen-
lógicas y ambientales) que vive la madre y tro Nacional de Salud de la Infancia y la
la manera como pueden afectar positiva Adolescencia (CeNSIA)– y Rosa Ivone
o negativamente al bebé durante su vida Martínez –Universidad Autónoma Me-
intrauterina y, por ende, también en su tropolitana(UAM)–, en el capítulo Com-
desarrollo después del nacimiento. Su ca- petencias en el neurodesarrollo, proponen
pítulo Embarazo, ambiente y neurodesa- un programa para favorecer el desarrollo
rrollo infantil condensa sus estudios y re- de niños de dos a tres años que se en-
flexiones sobre esta temática fundamental cuentran en entornos socioculturalmente
que abre perspectivas muy interesantes desfavorecidos. La bondad del programa
para futuras propuestas de intervención reside en su propuesta de incidir en situa-
con las jóvenes en el embarazo. ciones de la vida cotidiana del niño en su
Una pregunta frecuente de los inves- ambiente natural. En este sentido, el pro-
tigadores concierne las vías por las cua- grama está dirigido principalmente a los
les se puede favorecer el desarrollo. Los padres.
profesores María Esther Trejo –UJED–, En segundo lugar, como se mencio-
y Alejandro Vázquez –Instituto de Salud nó al presentar el origen de esta obra,
Mental del Estado de Durango de la Se- en conjunto con los profesores Yolanda
cretaría de Salud–, retoman las distintas Martínez, Jaime Salvador, Mario E. Bravo,
9
Ricardo Luna, Edgar F. Lares y Karla Ma. La discapacidad es igualmente una de

Reynoso–UJED–, presentamos el capítu- las grandes preocupaciones en la actua-
lo Impacto de una intervención pedagó- lidad (y no sólo para los investigadores,
gico-musical en el desarrollo psicosocial claro está). Este libro presenta dos capí-
del preescolar. Nuestra inquietud por la tulos sobre este tema. Por una parte, los
socialización de los niños al ingresar al profesores Mario Mandujano, Carmen
pre-escolar, conjugada con nuestro inte- Sánchez, Patricia Muñoz-Ledo y Fabiola
rés por los programas de enseñanza de la Soto –UAM–, en el capítulo Aciertos y
música introducidos en las escuelas mexi- desaciertos de los estudios de discapaci-
canas, nos lleva a estudiar de manera no- dad, presentan un recorrido analítico de
vedosa esta relación música-socialización las diversas investigaciones contemporá-
a partir de una propuesta específica. neas en este campo, mostrando sus apor-
En relación con los beneficios de la tes y sus deficiencias.
música, el capítulo Música y cerebro, del En segundo lugar, en el capítulo Prue-
profesor Luis A. Ruano, del Hospital Ge- bas de tamizaje como estrategia preventi-
neral 450 de Durango, ofrece precisamen- va de alteraciones en el neurodesarrollo y
te una aproximación a tales relaciones, discapacidad, estos investigadores junto
en términos de los distintos órganos y con los profesores Rolando Rivera, Ivone
estructuras cerebrales que la música hace Martínez, Gerardo Alvarado y Rosa Ma-
intervenir. ría Nájera, también de la UAM, ponen el
El capítulo Los cantos-juegos tradi- acento en la detección precoz de alto ries-
cionales y la construcción de la sociali- go de perturbaciones del desarrollo. Así,
zación por el niño, ofrece otra versión de presentan la prueba VANEDELA, que
propuesta musical que también utiliza el tiene la cualidad de haber sido elaborada
juego, y a partir de la cual se avanza en tomando en consideración las caracterís-
la comprensión de la compleja construc- ticas particulares de la población infantil y
ción psíquica de la socialización que el el contexto mexicano.
niño realiza como sujeto. La investigación Ahora bien, con respecto a los tras-
correspondiente la realizamos en el Cen- tornos del desarrollo, este libro incluye
tro Internacional de Investigación Clíni- tres colaboraciones referidas al campo del
co-psicológica “María Eugenia Colmena- autismo. En primer lugar, los profesores
res” (CEIC), de Cali (Colombia), con la Felipe Cruz –UNAM–, y Cindy Oceánida
profesora Isabel Torres y la colaboración Zurita –UJED–, en el capítulo Trastornos
de la psicóloga María Sandra Ramos, del espectro autista en el DSM V: “exclu-
como asistente de investigación. sión” del síndrome de Asperger, presen-
10
tan un análisis minucioso, así como un Finalmente, la profesora Cecilia Ri-

cuestionamiento sobre los cambios que daura Sanz, del Departamento de Pato-
el DSM en su quinta versión propone con logía del Instituto Nacional de Pediatría,
respecto a las categorías que conciernen en el capítulo Bases anatomopatológicas
al autismo. Los autores llaman la aten- de la respuesta del sistema nervioso a la
ción sobre diversos aspectos relativos a agresión, describe los diferentes modos
la construcción de estas categorías y su de expresión del sistema nervioso frente
utilización en la práctica clínica; asimis- al daño sufrido en diferentes circunstan-
mo, subrayan la importancia de estas in- cias. Con el fin de contribuir a una mejor
terrogantes debido a las implicaciones en comprensión de las distintas patologías y,
la atención a los niños. por lo tanto, progresar en la búsqueda de
En el capítulo La representación espa- soluciones en tales casos, la autora pone
cial desde el análisis por tareas neurop- el acento en la importancia de estable-
sicológicamente orientado, los mismos cer lazos entre las formas de respuesta al
autores presentan una propuesta de abor- daño que el sistema nervioso comparte
daje de la cognición espacial de personas con otros órganos y que conciernen en-
que presentan trastornos del espectro au- tonces al estudio de la patología general, y
tista. Una de las originalidades de su pro- aquellas que le son particulares, dadas las
puesta reside en introducir un paradigma características propias de las células que
conceptual basado en autores como Pia- lo componen y que, por lo tanto, pertene-
get y Le Boulch en el terreno de la neu- cen a la neuropatología –dos campos que
ropsicología, que tradicionalmente sólo tradicionalmente han avanzado de mane-
consideraba modelos teóricos de corte ra separada.
conductista. Esta nueva aproximación Como podrá constatarse entonces, el
constituye una apertura prometedora. interés de esta obra no sólo concierne a
En tercer lugar, la profesora Claudia los contenidos específicos que ella con-
Aldaba, de la Escuela de Psicología de la tiene, sino también a la variedad de los
Universidad Autónoma del Noreste, en el abordajes y de las orientaciones teóricas
capítulo Modelo de Intervención para per- y metodológicas. Queremos resaltar el
sonas con autismo: Fundamentos teóricos valor de tal diversidad y la posibilidad de
e implementación, ofrece un modelo de abrir vías de intercambio que enriquezcan
intervención en este campo que recoge las la reflexión y las prácticas correspondien-
investigaciones de orientación conductis- tes, a pesar de las respectivas diferencias
ta de mayor auge en la actualidad. conceptuales, incluso epistemológicas.
11
Pero más allá de esta heterogeneidad, REFERENCIAS

nos reúne pensar en el niño, comprender
cómo se construye, e idear prácticas con
él para favorecer dicho proceso, en parti- 1. Ariès P. L’enfant et la vie familiale sous l’an-
cular en los casos en que condiciones de cien régime. París: Plon, 1960.
diversa índole (socioculturales, psíquicas 2. Jiménez-Domínguez B, López Aguilar R.
o médicas) lo han obstaculizado o altera- Psicología social crítica e investigación cuali-
do. Las reflexiones epistemológicas que tativa: una relación necesaria. En: Flores Oso-
nos acompañan forman parte de nuestro rio JM y Aparicio López JL Coord. Miradas
quehacer científico, y buscan contribuir a y prácticas de la psicología social. Puebla: Be-
la riqueza de la lectura que proponemos. nemérita Universidad de Puebla, 2014:79-130.
París, octubre 25 de 2015
12
EMBARAZO, AMBIENTE
Y NEURODESARROLLO INFANTIL
Jaime Salvador Moysén1, Blanca Edith Cobián López2, Yolanda Martínez López1,
Ma. del Socorro Páez Güereca2
INTRODUCCIÓN limitarán la expresión óptima de las dife-

rentes potencialidades del niño.
El embarazo delimita una etapa funda- Estos aspectos justifican ampliamente
mental del proceso reproductivo, cuya im- los numerosos estudios que se han reali-
portancia se ha destacado desde distintas zado en torno al embarazo, orientados a la
perspectivas: la antropológica, la social, la identificación de las distintas condiciones
demográfica, la médica y la epidemioló- que permiten un proceso gestacional que
gica, entre otras. La dimensión biológica inicie y culmine idóneamente. Por otro
del proceso gestacional, representada sig- lado, también es importante subrayar las
nificativamente por el inicio de una nueva investigaciones realizadas con el propósi-
vida, es un punto de convergencia tanto to de detectar y neutralizar los factores de
de las características psicobiológicas de la riesgo de diferente naturaleza que amena-
mujer gestante, como de sus condiciones zan el buen curso y la culminación satis-
nutricionales, ambientales y sociocultu- factoria del embarazo.
rales. La constelación de elementos que De los diversos elementos que es im-
influyen en los procesos biológicos del portante destacar por su influencia en el
producto de la gestación se configuran en desarrollo del proceso gestacional, y por
factores determinantes del complejo y di- su ulterior impacto en el neurodesarrollo
versificado desarrollo pre y posnatal con del niño, hay que señalar las característi-
implicaciones cognitivas, psicológicas, cas del contexto cultural y socioeconómi-
emocionales y sociales, que auspiciarán o co que conforman el entorno que alber-
ga a la mujer embarazada, y que puede
1. Instituto de Investigación Científica-Universidad
representar una condición de soporte y
Juárez del Estado de Durango. apoyo social expresado en distintas di-
2. Centro de Atención y Desarrollo Infantil Dr. Isauro mensiones, o también puede significar
Venzor (CADI). Centro Francisco Villa.
una fuente generadora de estrés que alte-
13
re los mecanismos biológicos reguladores plifican condiciones que incrementan la

de los procesos alostáticos, incrementan- vulnerabilidad f ísica y psicológica de los
do sensiblemente el riesgo de alteraciones individuos que las experimentan −como
gestacionales. Conjuntamente con lo an- una resultante del aumento de la suscep-
terior, las condiciones de vigilancia y se- tibilidad general inespecífica, la cual obe-
guimiento clínico y nutricional, definirán dece al desencadenamiento ineficaz de un
de manera importante tanto la evolución conjunto de reacciones de carácter neu-
y culminación del embarazo, así como el roendocrino y bioquímico, cuyo propósi-
favorable o desfavorable neurodesarrollo to es adaptarse a las adversas situaciones
del niño. del contexto sociocultural, pero que debi-
do a su inapropiada respuesta biológica,
desorganizan los procesos homeostáticos
EL MEDIO AMBIENTE y alostáticos −acentuando el riesgo de pa-
decer una amplia gama de enfermedades.
La importancia que tiene el entorno so- Por otro lado, ciertos procesos socia-
ciocultural y ambiental en la salud indivi- les, tales como: el soporte social, la per-
dual y poblacional está ampliamente do- tenencia a redes comunitarias y el capital
cumentada. El campo de la Epidemiología social −condiciones que se traducen en
Psicosocial es una disciplina que ha arro- situaciones de bienestar, tranquilidad,
jado valiosa información teórica y empíri- seguridad, sentido positivo de autovalía
ca, la cual ha posibilitado la comprensión y cuya expresión bioquímica es el apro-
de una amplia diversidad de procesos pa- piado funcionamiento de los mecanismos
tológicos, cuya desigual distribución en de regulación alostática− constituyen ele-
los diferentes estratos socioeconómicos y mentos protectores que pueden neutrali-
culturales de distintas poblaciones ha re- zar los efectos negativos de los estresores
sultado explicable por los planteamientos psicosociales.
conceptuales de este campo disciplinario. En el transcurso de los últimos 40 años
La formulación del concepto de estreso- se han desarrollado numerosos trabajos
res psicosociales, representados de acuer- en diferentes países que han validado las
do con Cassel1-2 por diferentes variantes propuestas teóricas de Cassel, las cuales
de la interacción humana, tales como la se fundamentan en el trabajo desarro-
existencia de jerarquías dominantes y llado por Hans Selye a lo largo de varias
grupos subordinados, desorganización décadas, referente al Síndrome General
social, cambios sociales inesperados, es- de Adaptación −el cual representa el de-
tatus marginal y aislamiento social, ejem- sarrollo cronológico de la respuesta a es-
14
tresores de diferente naturaleza cuando su español debido a sus diversas connota-

acción es prolongada−; éste comprende ciones semánticas con el que puede utili-
tres fases: la reacción de alarma, la etapa zarse− subraya lo mismo aspectos estruc-
de resistencia y la etapa de agotamiento3. turales del vecindario, barrio o localidad,
Como resultado de estos hallazgos y las que características referentes al capital
aportaciones de otros autores, se han pro- social, redes comunitarias o cohesión
puesto los siguientes Principios Básicos social, de acuerdo con los propósitos del
de la Epidemiología Psicosocial.4 investigador. Existen numerosos estudios
que se han orientado a conocer el impac-
• La distribución de los estresores psi- to de los espacios f ísicos en las distintas
cosociales y buffers (amortiguadores dimensiones de la vida y la salud de los
sociales) están relacionados con la individuos.5-8
posición social de los integrantes de La remodelación de distintas áreas
las distintas poblaciones y con sus f ísicas, ya sea en el barrio, la localidad o
condiciones de vida (hogar, vecin- los espacios recreativos, ha alcanzado sus
dario, barrio, localidad), así como de propósitos arquitectónicos de construir
trabajo. lugares más confortables y propicios para
• El bajo estatus social puede consi- la interacción social de los integrantes de
derarse como el estresor psicológico la comunidad. También se ha documenta-
más desfavorable. do que con estos proyectos se han logrado
• El estrés psicológico, especialmente abatir las tasas de criminalidad y aumen-
el crónico, puede dañar la salud de tar los niveles de cohesión social, solidari-
un individuo a través de distintas dad y comunicación de los habitantes de
rutas, que de manera independiente estas comunidades;9-11 estos hallazgos se
o sinergística involucran al sistema han reproducido en las distintas ciudades
nervioso central (SNC), y a la fisiolo- en las cuales se han realizado estas remo-
gía regulatoria. delaciones de los espacios f ísicos. Lo an-
terior ha permitido valorar la importan-
El estudio del neighborhood en sus dis- cia que tiene el neighborhood en cuanto a
tintas variantes, ha significado un campo sus aspectos estructurales f ísicos, con las
promisorio para comprender mejor los condiciones de salud-enfermedad de los
procesos que subyacen a distintas enfer- individuos y poblaciones. Los abordajes
medades, tanto en el plano individual, que se han utilizado en los numerosos
como en el colectivo. El término neigh- estudios sobre el neighborhood han sido
borhood −de dif ícil traducción al idioma de varios tipos; hay que destacar las apro-
15
ximaciones ecológicas que relacionan las percibida, normas y reciprocidad; 2) El

características del contexto f ísico y social, estructural: participación cívica, sociali-
con las tasas de morbilidad y mortalidad zación y la creación de redes.16 En el pla-
observadas en la comunidad. no ambiental y como consecuencia de las
También existen diseños multinivel Políticas Globalizadoras imperantes en
que asocian las características del contex- todo el planeta, se han incrementado los
to socioeconómico con las condiciones de problemas de inequidad social, pobreza y
salud f ísica y psicológica de los residentes situaciones de estrés, expresados en tér-
de estas áreas geográficas.12-14 En un estu- minos del índice de sustentabilidad am-
dio realizado en mujeres jóvenes nortea- biental. El estrés que se origina en el am-
mericanas de ascendencia mexicana se biente urbano puede manifestarse como
concluyó que para este grupo poblacional, trastornos f ísicos y psicológicos, además
el neighborhood no está delimitado por de una reducida interacción social; asi-
áreas geográficas o administrativas acota- mismo se ha establecido una asociación
das, sino por áreas f ísicas en las cuales los de estresores ambientales con alteracio-
jóvenes comparten características comunes conductuales, repercusión en la fun-
nes y perciben su neighborhood f ísico al ción cognitiva y bienestar psicológico.17
sitio o sitios en los cuales interactúan con Estrechamente asociados a los aspec-
otros jóvenes y no necesariamente al lugar tos anteriormente referidos se encuentran
donde viven. Las delimitaciones conven- los planteamientos de Marmot, quien
cionales para este grupo poblacional es- postula que además de las condiciones
pecífico, no se corresponden con las que de vida y los satisfactores materiales, que
perciben y experimentan.15 muestran una relación directa con las
Otra perspectiva de análisis del neigh- condiciones de salud de los individuos
borhood está representada por la corrien- y las poblaciones, la autopercepción de
te del Capital Social, y con este abordaje bienestar y tener un estatus satisfactorio
se destacan aspectos de la organización en el contexto familiar, laboral y social,
social tales como: la confianza interper- constituye un componente sólido de so-
sonal, normas de reciprocidad y comporte psicosocial;18 también puntualiza
promiso con la comunidad, con lo cual este autor que los grupos con una situa-
se alcanzan beneficios como seguridad y ción socioeconómica y psicosocial favora-
participación social. De acuerdo con algu- ble se caracterizan, en general, por tener
nos autores los principales dominios del un satisfactorio control sobre sus condi-
Capital Social estarían representados por: ciones de vida familiar, laboral y social, lo
1) El cognitivo: confianza interpersonal cual incrementa su percepción de autova-
16
lía y bienestar, sumando una constelación permanentes en el desarrollo y función de

de elementos que propician una buena sa- órganos y sistemas particulares.19 Al res-
lud f ísica y psicológica. Lo opuesto se ha pecto se ha documentado que la carencia
observado en los integrantes de estratos de folatos, vitamina D, y iodina en la dieta
poblacionales socioeconómicamente desde la mujer embarazada se asocia al riesgo
favorecidos y con pobres redes sociales.18 de alteraciones en el neurodesarrollo fe-
tal.20 Se ha señalado que más de un tercio
de la mortalidad infantil que ocurre en el
NEIGHBORHOOD, EMBARAZO Y mundo es debida a una malnutrición ma-
NEURODESARROLLO terna, también se atribuye a esta condi-
ción un papel importante en la ocurrencia
De acuerdo con lo anteriormente referi- de bajo peso al nacimiento cuya magnitud
do, la mujer gestante se puede ubicar en anual a nivel planetario es de 20 millones
una amplia variedad de ambientes, en los de niños. La suplementación con micro-
cuales las características geográficas, f ísi- nutrientes como: ácido fólico, hierro, zinc
cas y socioculturales se pueden combinar y vitaminas A, B6 y B12, se considera una
de distintas formas, de tal suerte que las buena estrategia para reducir complica-
condiciones del contexto pueden resul- ciones durante el embarazo.21
tar lo mismo propicias que desfavorables Los programas de vigilancia o atención
para la evolución satisfactoria del proceso prenatal se consideran de singular rele-
gestacional. Los recursos tanto biológi- vancia, en consideración a que se ha do-
cos como psicológicos con que cuente la cumentado el impacto favorable que han
mujer embarazada; además de su entorno tenido a lo largo de varias décadas, tanto
familiar inmediato como fuente de apoyo en la salud materna como en la del neona-
moral y económico, se convertirán en ele- to.22 La vigilancia y control prenatal han
mentos fundamentales para las condicio- posibilitado la identificación temprana de
nes en que se desarrollará y culminará su mujeres con factores de riesgo que pro-
embarazo. pician la expresión de problemas clínicos
Desde una perspectiva biológica, exis- tales como: preeclampsia, trastornos me-
ten estudios experimentales y epidemio- tabólicos y otros procesos patológicos; tal
lógicos que han demostrado que la expo- control prenatal también permite la de-
sición fetal a deficiencias nutricionales tección de trastornos conductuales como
generales o escasez de nutrientes especí- los siguientes: hábito tabáquico, alcoho-
ficos en períodos críticos del proceso ges- lismo y estilos de vida poco saludables.23
tacional, pueden ocasionar alteraciones Estas condiciones al ser identificadas de
17
manera temprana y atenderse de forma zo.27 El punto crítico de esta situación es

oportuna, reducen sensiblemente el ries- el impacto en la salud f ísica y mental de
go de morbimortalidad materna y perina- las mujeres jóvenes en diferentes etapas
tal. También es importante destacar que de su trayecto vital, además de las reper-
el seguimiento periódico que se realiza cusiones en sus posibilidades educativas
durante el control prenatal, ha permiti- y financieras, aspectos que tienen con-
do la implementación de intervenciones secuencias desfavorables también en sus
nutricionales con resultados alentadores hijos.
referentes a la disminución de productos Un escenario diferente se visualiza en
con bajo peso al nacimiento,24 condición el grupo de mujeres que se embarazan in-
que ha mostrado, conjuntamente con el tencionadamente, en quienes el proceso
nacimiento pretérmino, un efecto clara- gestacional no es el resultado involuntario
mente desfavorable en el neurodesarrollo, dentro de un marco de factores socioe-
que se manifiesta como retardo en el de- conómicos y educativos adversos, sino la
sarrollo psicomotriz, déficits cognitivos y culminación de una intencionalidad den-
trastornos conductuales.25-26 tro de un entorno psicosocial, educativo
Otro aspecto de importancia, es el y económico satisfactorio. En este último
relacionado con la condición social de la grupo, las condiciones positivas del capi-
mujer que se embaraza, los satisfactorios tal social descritas como: “Las caracterís-
perfiles educativos y psicosociales de las ticas de la organización social tales como
mujeres cuya gestación fue planeada, son la participación cívica, normas de reci-
diferentes al de las mujeres que se emba- procidad, y la confianza en otros que faci-
razaron sin intención de hacerlo. Algunos lita la cooperación de beneficios mutuos”,
acercamientos de estudios multicéntricos propias de neighborhoods saludables,28 se
han documentado que el embarazo no in- cumplen cabalmente conformando un
tencionado en mujeres adolescentes, es la entorno favorable para el desarrollo satis-
resultante desfavorable de neighborhoods factorio del proceso gestacional.
empobrecidos, lo mismo f ísicamente que También es importante destacar que
en cuanto a capital social. Estos elementos los aspectos estructurales de carácter so-
aunados a la deserción escolar y al desco- cial y económico del neighborhood, tales
nocimiento y no utilización de métodos como la disposición de servicios públicos
anticonceptivos explican que 53% de mu- de alumbrado, comunicación, vialidad,
jeres adolescentes en Baltimore y 29% en recreación, tiendas de servicio, e infraes-
Johannesburgo que refirieron actividad tructura de servicios de salud accesibles
sexual, tengan antecedentes de embara- a los integrantes de la comunidad, repre-
18
sentan condiciones que configuran esce- maciones epidemiológicas realizadas al

narios favorables para la atención de las respecto han mostrado cómo la falta de
necesidades de salud del grupo de muje- un apropiado soporte psicosocial ante la
res embarazadas. presencia de diferentes factores de riesgo
Dentro de la diversidad de elementos tiene, entre otras, las siguientes expresio-
del capital social, que configuran el en- nes clínicas: preeclampsia, embarazo pre-
torno de la mujer embarazada, hay que término, bajo peso al nacimiento.30,33,34 La
subrayar la importancia del soporte psi- importancia del apoyo psicosocial no ra-
cosocial que se expresa en varios planos dica únicamente en su capacidad de neu-
y cuyo impacto positivo está ampliamente tralizar los efectos adversos del entorno
documentado. Se ha definido al soporte desfavorable, sino que también propicia la
psicosocial como “transacciones inter- culminación óptima del embarazo con las
personales que implican la expresión de implicaciones favorables tanto inmediatas
afecto positivo, la afirmación o respaldo como en el mediano y largo plazo en la sa-
de los valores y creencias de la persona, lud materna y del recién nacido.
y/o la provisión de ayuda o asistencia.”29-30 Se han documentado hallazgos en in-
El apoyo psicosocial puede tener resulta- vestigaciones experimentales realizadas
dos benéficos en situaciones de estrés, al en animales de laboratorio, relacionados
reducir su experiencia o al amortiguar sus con alteraciones motoras y conductuales
efectos y consecuencias sobre el bienestar permanentes observadas en los descen-
psicológico y sobre la salud.31-32 dientes y ocasionadas por la exposición de
La conceptualización del apoyo psico- hembras preñadas a estresores diversos.
social como una condición multidimen- Se destacan como alteraciones específicas
sional, que comprende una constelación del estrés prenatal en estos estudios; retar-
de recursos disponibles a través de los do en el desarrollo motor, disminución en
lazos sociales con otros integrantes de la la capacidad de explorar y en la conducta
comunidad, permite explicar su efecto adaptativa, mayor reactividad emocional
amortiguador ante la presencia de estre- en ambientes no familiares, alteraciones
sores originados lo mismo en condicio- en funciones cognitivas y alteraciones en
nes desfavorables del entorno f ísico, que el comportamiento social y conducta se-
en situaciones de naturaleza psicosocial. xual. Se considera que la hiperactividad y
Se ha subrayado en el campo de la salud descarrilamiento funcional del sistema hi-
reproductiva la importancia del soporte potálamo-hipofisario-suprarrenal, explica
psicosocial como elemento neutralizan- de manera importante las alteraciones
te de circunstancias adversas; las aproxi- observadas.19
19
También se ha descrito que la exposi- diferentes incrementos en el desarrollo en

ción de mujeres embarazadas a elevados distintos momentos. Durante estos perío-
niveles de estrés, especialmente en etapas dos de rápida división celular, los órganos
tempranas del proceso gestacional, tie- fetales son especialmente vulnerables a
ne un impacto negativo en el desarrollo estímulos nocivos como el estrés. Se con-
neurológico del feto y del niño, ya que la sidera que el tiempo de exposición deter-
exposición a valores altos de hormonas mina el efecto en la programación fetal.
de estrés ocasiona retardo en la madu- Los cambios endocrinos materno-fetales
ración fetal y daño en las funciones cog- son adaptativos y favorecen la madura-
nitivas durante la infancia, observándose ción fetal, aunque cuando los cambios
una disminución en el volumen cerebral son exagerados, por ejemplo en casos de
en áreas asociadas con el aprendizaje y hiperreactividad al estrés, se puede afec-
la memoria. Las pruebas con que actual- tar la trayectoria del desarrollo fetal. Se ha
mente se cuenta, apoyan la conclusión documentado en estudios prospectivos
de que la exposición fetal a condiciones que la exposición a condiciones de estrés
de estrés materno, alteran profundamen- intrauterino tiene consecuencias negati-
te el desarrollo del sistema nervioso con vas que afectan el neurodesarrollo fetal e
repercusiones que persisten en la infan- infantil, con posibles implicaciones a lar-
cia y posiblemente en etapas posteriores go plazo.35-36
de la vida.35,36
El modelo de programación fetal pos-
tula que la temprana exposición a con- REFLEXIÓN FINAL
diciones adversas durante el proceso
gestacional, tiene implicaciones de larga Los estudios clásicos de epidemiología
duración que resultan en pobres condicio- psicosocial realizados hace ya 40 años por
nes de salud. John Cassel,1,2 y el reconocimiento que
La programación fetal se considera un actualmente se le otorga a esta disciplina4
proceso por el cual, la exposición a estí- para el esclarecimiento de la importancia
mulos adversos durante un período críti- que tienen las condiciones del entorno
co, tiene consecuencias duraderas o per- psicosocioepidemiológico en la expresión
manentes sobre el cerebro y la conducta, de diferentes procesos patológicos, han
además de que incrementa el riesgo de posibilitado una mejor apreciación de la
enfermedad. Los períodos críticos son relevancia que tienen los contextos y es-
definidos como etapas de rápida división cenarios de riesgo, de igual forma que los
celular en diversos órganos, que tienen espacios protectores en la desigual distri-
20
bución de la carga de enfermedad en los adversas del entorno f ísico y psicosocial,

distintos grupos sociales. La importancia con la respuesta bioquímica y fisiológica
de estas aportaciones no ha sido de natura- adaptativa o fallida de los individuos ex-
leza conceptual únicamente, sino aplicati- puestos a esos estresores, cuya expresión
va, ya que se han desarrollado instrumen- clínica resultante será el mantenerse en
tos de medición que permiten ponderar condiciones de salud, o el desencadena-
confiablemente las condiciones favorables miento de un proceso patológico.
o desfavorables del contexto psicosocial, El proceso gestacional significa para
así como su impacto en la salud colectiva la mujer embarazada, una etapa de cam-
de diferentes estratos poblacionales. bios y modificaciones biológicas, psico-
Los estudios del neighborhood también lógicas, emocionales y sociales de suma
han representado un avance significativo importancia. Las condiciones en que se
para la comprensión de la influencia que encuentre la mujer durante este proceso,
ejercen tanto las condiciones del entorno tanto biológicas como afectivas, así como
f ísico, como del capital social en el proce- las características del neighborhood que la
so salud-enfermedad lo mismo en el pla- albergue y el apoyo psicosocial que reci-
no individual que en el colectivo, además ba durante esta significativa etapa de su
de la importancia que per se tiene esta trayecto vital, definirán en gran medida,
orientación conceptual, su articulación a la satisfactoria o desfavorable evolución
los avances teóricos de la epidemiología y resolución del proceso gestacional, con
psicosocial ha permitido una mayor com- las consecuentes implicaciones en la salud
prensión de la relación que existe entre los materno-infantil y neurodesarrollo del re-
distintos aspectos del entorno con el pro- cién nacido.
ceso gestacional y neurodesarrollo infantil. Finalmente hay que señalar que la re-
También es importante subrayar que levancia de auspiciar un idóneo neurode-
las aportaciones significativas de Peter sarrollo en el recién nacido −resultado de
Sterling y Bruce McEwen, han permiti- un proceso gestacional satisfactorio− no
do comprender −debido a la importante sólo tiene el propósito de disminuir de
contribución que realizan estos autores al manera significativa el riesgo de proce-
conocimiento de los mecanismos regula- sos patológicos en las esferas neurológica,
dores tanto homeostáticos como alostáti- psicológica o emocional, sino que tam-
cos que mantienen el equilibrio fisiológi- bién busca favorecer un trayecto vital de
co ante las diferentes circunstancias de la sana continuidad a la niñez y adolescen-
experiencia vital−37-38 cómo se establece cia; al respecto es importante subrayar
la relación de las variadas condiciones que el desarrollo saludable del adolescen-
21
te, comprende resultados positivos que 6. Branas CC, Rubin D, Guo W. Vacant Prop-
incluyen salud f ísica y emocional, éxito erties and Violence in Neighborhoods Inter-
escolar, capacidad para fortalecer el ca- national Scholarly Research Network. ISRN
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24
JUEGO EN LA CRIANZA Y DESARROLLO PSICOLÓGICO
María Esther Trejo Oviedo*, Alejandro Vázquez García**
El juego es tan natural en el niño como cómo el juego ha acompañado a la espe-

respirar; es una manifestación universal cie humana desde su aparición sobre la
que supera etnia, creencia, lengua u otra Tierra y llama la atención sobre autores
característica.1El juego infantil se define como Brueghel “El Viejo” (1560), quien
como una actividad placentera, libre y representó una serie de juegos, 81 en to-
espontánea, de gran utilidad en el desa- tal, los cuales no distan mucho de los que
rrollo del niño;2posibilita al menor desa- son básicos hoy.
rrollar su creatividad y llevar a cabo una “El juego se halla en la base de la cul-
gran cantidad de acciones favorables para tura”, afirma Huizinga,3 ya que se ha rela-
la vida, como por ejemplo, ejercitar en- cionado con la pintura, escultura, música,
cuentros sociales, solucionar conflictos y danza y filosof ía. El juego no es restrictivo
crear una serie de relaciones que van a ser de la especie humana ya que en diferen-
determinantes durante su vida. tes especies puede ser casi tan importante
Las actividades lúdicas a través de jue- como el alimento y el sueño; la intensa es-
gos y juguetes son inherentes a los huma- timulación sensorial y f ísica que propor-
nos, todas las civilizaciones hasta ahora ciona ayuda a conformar circuitos neuro-
conocidas tienen registros de juego. En nales e impedir la pérdida de neuronas.
nuestro país en la cultura maya, azteca, Stuart Brown4 refiere que todas las
tolteca encontramos evidencia de esta ac- especies juegan para practicar los reper-
tividad; Johan Huizinga,3 historiador ho- torios conductuales que serán necesarios
landés, escribió una obra clásica del juego en la etapa adulta, como resulta la caza y
llamada Homo Ludens. Huizinga advierte huida; se ha observado a las crías de osos,
lobos, primates no humanos, entre otros,
*Facultad de Psicología y Terapia de la Comunicación involucrados en danzas entre pares, a fin
Humana de la Universidad Juárez del Estado de
de practicar conductas de ataque y de-
Durango
**Instituto de Salud Mental del Estado de Durango, fensa. En un experimento realizado con
Secretaría de Salud ratas se trabajó con dos grupos: al grupo
25
control se le permitió el juego, al experi- y control que proviene de la solución de

mental se le negó esta posibilidad; ante la problemas, favorece el procesamiento de
presencia de un collar impregnado de olor experiencias estresantes y el dominio de
a gato, ambos grupos se esconden, sin nuevas ideas e intereses, así como la acep-
embargo el grupo control después de un tación de la realidad externa. El juego es
tiempo comienza a mostrar intentos por un insumo básico en la construcción y
salir hasta lograrlo. Por su parte el grupo fortalecimiento de los vínculos afectivos;
experimental no intenta salir y mueren los Brown4 afirma que lo contrario al juego
sujetos. No obstante, la especie que conti- no es el trabajo, sino la depresión.
núa y debiera seguir jugando a lo largo de Schaefer,1 en 1999 describió de manera
su ciclo vital, es la humana, a causa de los extensa 25 factores terapéuticos del juego,
efectos positivos que esta actividad suele entre los que se incluyen: autoexpresión,
proveer. acceso al inconsciente, enseñanza direc-
Este mismo psiquiatra ha elaborado ta e indirecta, abreacción, inoculación
cuidadosos estudios de historiales de pa- del estrés, contracondicionamiento del
cientes psiquiátricos que han cometido afecto negativo, catarsis, afecto positi-
algún homicidio; en su análisis Brown re- vo, sublimación, apego y mejora de la
salta el maltrato e incapacidad para jugar; relación, juicio moral, empatía, poder y
es decir, estas personas no tuvieron la po- control, competencia y autocontrol, sen-
sibilidad de experimentar el placer, gozo, tido de sí mismo, desarrollo acelerado,
libertad que otorga el juego. solución creativa de problemas, fantasías,
Diversos autores,1-6 acuerdan que el prueba de realidad, ensayo conductual y
juego es quizá el medio más poderoso y construcción del rapport. Por estas bon-
apropiado para el desarrollo; Garaigordo- dades es que el juego se utiliza con fines
bil6 lo conceptualiza como: “…acción-co- terapéuticos por diversos especialistas:
municación-cooperación, tiene un papel educadores, psicólogos, terapeutas de la
importante en la socialización infantil, comunicación humana, médicos, etc.
afectando positivamente a otras variables Las habilidades y funciones ejercidas
del desarrollo como la madurez para el a través del juego durante el desarrollo,
aprendizaje, el autoconcepto, o las estra- como la imaginación, observación, asi-
tegias cognitivas de interacción social” milación, comprensión, el progreso en la
los niños pueden construir relaciones con atención y memoria son factores que más
adultos, desplegar el pensamiento cau- tarde serán transferidos a situaciones no
sal que resulta crucial para el control de lúdicas, que preparan al menor para la
impulsos, ofrece la sensación de poder vida académica y laboral.
26
El adulto ha de tener en cuenta que su que durante este encuentro de miradas

rol como facilitador es apoyar y/o acom- entre madre-hijo, el hemisferio derecho
pañar el juego, apreciar su justo valor; asi- de ambos participantes se sincroniza,
mismo que su intervención se enmarque dando pie a los orígenes de la empatía; es
dentro de una serie de actitudes como decir, desde el momento en que el peque-
son: prudencia, estructura de rutinas y ño nace, y la madre le ofrece su cuerpo y
reglas, respeto de intereses, compañe- mentalización para reconocerlo como un
ro de juego, confianza y crear ambien- sujeto independiente, el juego empieza a
tes lúdicos acordes a los objetivos que se realizar su labor, en el menor comienzan
plantea lograr.6 a establecerse conexiones sinápticas que
El juego transita por diversas etapas más tarde le posibilitarán aprender más
evolutivas, desde los juegos con el propio funciones.
cuerpo, (chupar los dedos, girar sobre su Este mismo autor refiere que el juego
eje, …) el uso de los objetos, (agitar so- es la actividad a través de la que se conec-
najeros, manotear móviles…) que da pie ta cerebro y cuerpo. Es a partir de los 6
a múltiples experiencias sensoriales, per- meses de edad, que observamos las pri-
ceptuales, motoras, lingüísticas, socioe- meras manifestaciones de juego volun-
mocionales, y finalmente se incorporan los tario, el recurso de la sonrisa social en el
otros, los compañeros o iguales en un pro- pequeño es “capitalizado” por la madre y
yecto lúdico compartido, en el cual poco otros cuidadores, respondiendo a éste que
a poco van apareciendo las reglas, hasta ya muestra intención y preferencia por
llegar a los juegos reglados o deportivos, ciertas acciones. Esto favorecido por un
siendo estos los últimos en desarrollarse.6 complejo entramado del desarrollo neu-
El primer regocijo, el origen de la po- rológico, funciones cognitivas (como la
sibilidad de jugar surge entre la madre y memoria), una aumentada capacidad para
el niño en el acto de amamantar; en él se manifestar estados emocionales y para di-
establece un“baño de miradas” y de co- ferenciar entre objetos animados (familia
municación: la mano juguetona del niño y/o cuidadores) e inanimados (juguetes).11
que aprieta y suelta el seno, lo vuelve a Avances en el estudio del neurodesa-
coger, mira a su madre y sonríe… todos rrollo6 han descubierto que el cerebro hu-
aquellos vínculos que aparecen y que, mano consta, al nacer, de más de 100,000
dentro de la connotación de la relación millones de neuronas que se conectan
afectiva madre-hijo, van mucho más allá entre sí por sinapsis. La forma como que-
de las inmensas bondades nutricionales den conformadas estas conexiones son la
de la leche materna.1-2, 4 Brown comenta, clave de la inteligencia y de un buen de-
27
sarrollo. Estos circuitos se constituyen donde se sustenta su desarrollo evolutivo,

principalmente en la formación del bebé el cual tiene íntima relación con la madu-
hasta los 7 años, a partir de una adecuada ración nerviosa y conductas motrices de
estimulación a través del juego. base, por ejemplo, se ha observado que el
En los primeros años de vida,6 el jue- juego tridimensional estimula el cerebelo.
go es predominantemente corporal, de Así como la adquisición del lenguaje,
tipo exploratorio,6 de acción-reacción, de el juego en los niños pequeños se vuelve
ensayo-error; estas características guían cada vez más sofisticado. Del simple jue-
el aprendizaje e interacción de la per- go exploratorio al manipular objetos, al
sona con su entorno socioambiental. El juego funcional que consiste en la utili-
menor disfruta jugando con su cuerpo y zación práctica de los objetos conforme a
conociéndolo, luego integra los objetos y sus características particulares, y el juego
a las personas, lo que permite construir simbólico que involucra secuencias cog-
esquemas motrices que ejercita y repi- nitivas complejas. Se ha corroborado en
te hasta perfeccionarlos, integrándolos y investigaciones previas la influencia del
complejizándolos para conquistar un do- rol materno para explicar el desarrollo
minio sensorio motor, tónico postural, e del lenguaje y el juego; cuando la madre
integración de los elementos que confor- acompaña a lo que está atendiendo su hijo
man su esquema corporal. A este tipo de mientras juega, está asociado a una mayor
juego también se le conoce como sensorio expresión del vocabulario y frecuencia de
motor y exploratorio; le permite al niño juego simbólico, sin embargo se observó
y niña dominar su cuerpo y aprender el menor vocabulario expresivo y mayor fre-
efecto de sus acciones sobre objetos, per- cuencia de juego exploratorio cuando las
sonas y ambiente. Esto le va a permitir co- madres redireccionan la atención de sus
nocer sus potencialidades y la capacidad hijos mientras juegan.10
que tiene para establecer y modificar su En un estudio longitudinal realizado
ambiente, y así descubre su entorno de con 80 diadas (madre-hijo) de clase me-
manera dinámica, producto de la experi- dia de áreas metropolitanas de Canadá
mentación. De esta acción va adquiriendo valoraron la sensibilidad materna, su ca-
todas las herramientas necesarias para el pacidad de mentalización y el apoyo para
aprendizaje y la abstracción de situaciones la autonomía. Se evaluó a través de tareas
de la vida diaria que impliquen una mayor de juego la capacidad de las madres para
conexión neuronal y complejas funcio- hacer comentarios sobre las lecturas que
nes cerebrales que se van madurando a lo realizan de las intenciones de sus hijos
largo de la vida. Esta dinámica es la base y la forma en que les apoyan para resol-
28
ver tareas. Se encontró que las madres los 3 y 5 años−, apareciendo con mayor
con mayor puntuación en mentalización fuerza e interés la interacción grupal y la
con hijos de 12 meses, éstos mejoraron asunción de roles que ayuda a los niños y
en memoria de trabajo a los 18 meses, niñas a simular, entender e interiorizar los
resolución de conflictos y control de im- sistemas sociales, característicos de su en-
pulsos a los 26 meses. Los hallazgos su- torno socio cultural.13 Hernández,6 descri-
gieren que,la influencia de la calidad en be cuatro tipo de roles: funcionales cuan-
las categorías analizadas, promueven una do se asume de un personaje profesional
mejor regulación emocional en los meno- (maestra, doctor, banquero, farmaceuta),
res, pero también favorece la regulación roles de relación donde se establece una
conductual y el desarrollo cognitivo. Esto situación parental o relacional (madre e
apoya la hipótesis de que a mayor calidad hijo, hermanas, etc), roles de personajes
en la crianza temprana, en la que se inclu- generalmente de ficción o modelamiento
ye el juego compartido,se predice un me- que no cumplen con características reales
jor desarrollo de las funciones ejecutivas.7 (superman, batman, mujer maravilla, etc)
En esta misma línea, Graziano, Calkins y roles periféricos sin ninguna identidad
y Kaene12 en un estudio longitudinal con alternativa. Paralelamente se desarrollan
447 niños de dos años de edad evaluaron juegos rudos especialmente entre los va-
la regulación emocional y la atención sos- rones y el juego reglado.
tenida hasta que los niños alcanzaron los En este sentido Peter Fonagy8 señala
cuatro años y medio; los resultados indi- que dentro de las características del jue-
can que el uso de las estrategias de regu- go de roles entre padres e hijos, la “mo-
lación emocional, como la búsqueda de dalidad de simulación” o hacer como
ayuda, están positivamente relacionadas si, facilita la conciencia de sí mismo y la
con mayores puntuaciones en atención distinción entre la realidad y la fantasía
sostenida, mientras que conductas ma- de los propios productos mentales. Así,
ternas de rechazo, así como las concer- Winnicott refiere el juego como un objeto
nientes al sobrecontrol y/o intrusivas, se transicional de acceso a la cultura y por
hallaron negativamente relacionadas con lo tanto de adaptación a la realidad con el
la atención sostenida. desarrollo de procesos secundarios.9
Durante el segundo año de vida, el jue- Paralelamente, el sistema nervioso
go cobra su significación social con sim- central organiza la información senso-
bolizaciones y simulación, transformán- rial y elabora respuestas adaptativas con
dose hacia el tercer año en juegos sociales un aumento progresivo de los grados de
más complejos y constructivos −entre complejidad de las mismas. La integra-
29
ción sensorial hace posible que las res- cuidadores y de las propias sensacio-
puestas adaptativas ocurran, las cuales nes generadas por el niño y la niña.
a su vez promueven el desarrollo de los b) Emisión de respuestas adaptativas
procesos neuro-integrativos necesarios cada vez más complejas, acumulati-
para el juego y el surgimiento de las con- vas y madurativas.
ductas ocupacionales. Cuando este proce- c) Capacidad de plasticidad neuronal,
so tiene lugar, comienzan a encadenarse que a su vez generan más y mejores
significados e intenciones para el flujo de respuestas adaptativas.
sensaciones experimentadas a través de la d) Organización jerárquica y sistémi-
exploración activa y consciente de su am- ca del sistema nervioso central, que
biente. Los menores empiezan a prestar permite consolidar los logros madu-
mayor atención e incrementan la canti- rativos ya ganados.
dad de movimientos para poder percibir
el mayor significado posible de las cosas, Por tanto, el juego adecuado y espe-
afinando y filtrando lo irrelevante para rado a la edad del niño, representa una
centrarse en las necesidades e intereses expresión observable de la calidad de los
de la situación. Como resultado,los niños procesos de integración sensorial que
pueden organizar las conductas de juego tienen lugar en tiempo real; ofrecen una
para aumentar la extensión de tiempo, la ventana que permite estimar los niveles
complejidad, obtener el control, la orga- y complejidad de las respuestas adapta-
nización y la regulación de las emociones tivas generadas con propósito; una esti-
y del comportamiento; pasando de un mación del alimento sensorial recibido
juego breve y desorganizado de tipo ma- en términos de modalidades sensoriales
nipulativo-exploratorio, luego a un juego dominantes en el ambiente y, por último,
más prolongado en el tiempo, estructura- una medida cualitativa de los procesos de
do-funcional, para terminar en un juego plasticidad neuronal y organización del
de tipo simbólico y de construcción. sistema nervioso central. Esto para dar
Esto se hace posible gracias al desarro- paso de la concepción del juego como un
llo adecuado de los principales postulados proceso primario neurológico para luego
de Ayres:6 evolucionar a un proceso integrador con-
ductual y emocional.
a) Recepción y procesamiento de un Así, el juego es un instrumento enri-
adecuado alimento sensorial para el quecedor y madurativo ya que a través de
cerebro proveniente del ambiente, de él los niños logran vivenciar experiencias
30
sensoriales, cognitivas, emocionales y 6. Hernández M, Ramírez A, Sánchez A. Aná-

simbólicas. También facilita la estructura- lisis del juego a través de tres marcos de refe-
ción de la personalidad, favorece el con- rencia: Neurodesarrollo, Integración Sensorial
trol de impulsos, funciona como prueba y Práctica psicomotriz Vivenciada. Espacio
de realidad pero a la vez permite la rela- T.O. Venezuela. Revista electrónica2010; Nº
ción con el mundo interno y la creativi- 6. [http://espaciotovenezuela.com/pdf_juego_
dad. Nos permite ser testigos de la sofis- integracionsensorial_neurodesarrollo_psico-
ticación de las conexiones cerebrales, por motricidad.pdf ]
lo tanto es útil como herramienta diag- 7. Bernier A, Carlson SM, Whipple N. From
nóstica, así como de tratamiento. external regulation to self-regulation: early
parenting precursors of young children´s execu-
tive functioning. Child Dev 2010;81(1):326-339.
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4. Brown S. Play is more than just fun. TED toddlers, emotion regulation strategies and
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5. Esquivel Ancona F. Psicoterapia infantil ganización de la vida emocional en los prime-
con juego. Casos Clínicos. México: Manual ros años. México: Editorial Universidad Ibe-
Moderno; 2010. roamericana; 2000.
31
COMPETENCIAS EN EL NEURODESARROLLO
Diana Lizzette Araujo Gurrola,1, 2 Rosa Ivone Martínez Vázquez 2, 3
Con los avances en la investigación so- El neurodesarrollo consiste en los cam-

bre el desarrollo infantil, se ha dado un bios y transformaciones en la vida del in-
cambio importante en su conceptualiza- dividuo que se dan gracias a la interacción
ción, de la idea maduracionista en la cual entre las condiciones internas y su medio
sólo se espera la emergencia de las con- ambiente. En esta relación recíproca las
ductas, a la de complejidad que plantea experiencias tempranas van a participar
la participación de los diversos sistemas en el diseño de redes neuronales que son
del organismo y factores ambientales en usadas con mayor frecuencia, y a su vez la
la emergencia de comportamientos y su maduración del sistema nervioso aumen-
reorganización en niveles de mayor com- ta las posibilidades de interacción con el
plejidad. medio, mostrando cambios cualitativos
Esto ha implicado un cambio en la propios de la nueva organización. Estas
conceptualización del neurodesarrollo y posibilidades de organización, aunadas
de las estrategias de intervención utiliza- al contexto, van a configurar las diversas
das para favorecerlo. A continuación se trayectorias de desarrollo durante el ciclo
proponen algunos elementos a considerar vital.1-4
para apoyar el desarrollo de competencias Los diversos contextos de la vida diaria
en los niños de dos a tres años, a través de como son la higiene, el sueño-vigilia, la
un programa ligado a su contexto. alimentación y el juego representan un es-
pacio de oportunidad para resolver tareas,
en donde el niño pone en juego habilida-
des, interés y negociaciones de participa-
1. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la ción.5-10 En este espacio, los cuidadores son
Adolescencia (CeNSIA) agentes importantes de referencia que van
2. Maestría en Rehabilitación Neurológica, Universi-
a crear puentes de interpretación y mode-
dad Autónoma Metropolitana
3. Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, lado de las acciones sociales. Por este mo-
Instituto Nacional de Pediatría tivo son muy importantes, por una parte
33
la sensibilidad, esto es la capacidad de ob- actitudes, conocimientos y experiencias

servación e interpretación de la madre o para resolver de forma adecuada una ta-
cuidador(es) sobre las necesidades o retos rea en un contexto determinado.11-13La
que se está planteando su hijo o hija, que UNESCO plantea algunas categorías que
va relacionado con sus conocimientos, la componen: Ser, que es la comprensión
valores culturales y sentimientos, y asi- de uno mismo como ser individual y so-
mismo su capacidad de responsividad una cial, al reconocerse como diferente y al
vez que ha interpretado tales necesidades mismo tiempo como alguien que com-
o retos que plantea su hijo, dando una res- parte las características comunes con los
puesta acorde.Un elemento importante es otros seres de su entorno. Esto lleva a la
la creatividad por parte de los cuidadores independencia, la autonomía, el desarro-
para proponer actividades atractivas que llo emocional y la creatividad. Conocer,
estructuren y modelen situaciones que que es aprender a pensar y comprender,
permitan la resolución de una tarea o la que lleva a la construcción de ideas pro-
creatividad para proponer retos que lle- pias basadas en la creatividad y los ade-
ven al conflicto cognitivo y al desarrollo cuados sentimientos. El infante pone en
de una estructura de mayor complejidad; ejercicio procedimientos que le permiten
otro elemento igualmente importante es la exploración de los objetos del medio;
la valoración del esfuerzo realizado du- una vez que estos procedimientos o es-
rante la interacción. Estas oportunidades quemas se han construido son utilizados
van a llevar tanto a la variabilidad de las con diversos objetos, abriendo caminos a
adquisiciones entre grupos sociales y cul- nuevos desarrollos. Convivir, ser capaz
turales, ya que de acuerdo a sus valores se de ejecutar tareas y actividades útiles, me-
va a definir la edad adecuada para llevar a diante el conocimiento procedimental, en
cabo una tarea, así como la diversidad de el autocuidado, comprender y modular las
estrategias para realizarlas.5 emociones y afectos, comunicarse y rela-
Para explicar estas configuraciones cionarse con los demás.13-15
comportamentales que manifiesta el niño Durante el proceso de desarrollo exis-
en desarrollo se ha tomado el concepto ten dos tipos de factores: 1)aquellos que
de competencia como una forma de ex- pueden causar dificultades en este pro-
presar de forma integral las capacidades ceso y que son conocidos como factores
para responder a demandas complejas de riesgo, ya sean de carácter biológico o
y llevar a cabo tareas diversas de forma ambiental; como la desnutrición, la falta
adecuada, en donde el niño moviliza to- de oportunidades, la inaccesibilidad a los
dos sus recursos personales, habilidades, Servicios de Salud y otros. 2) los factores
34
protectores, los cuales favorecen el de- EL NEURODESARROLLO DEL NIÑO

sarrollo; como un nivel de ingresos sufi- DE DOS A TRES AÑOS
cientes que permitan proporcionar una
alimentación adecuada, accesibilidad a El niño durante los dos primeros años
los Servicios de Salud y condiciones del ha conseguido habilidades importantes,
entorno que posibiliten educación, es- como la formación del símbolo, que le
parcimiento y crianza del buen trato.16 permitirá categorizar su realidad, dando
Dependiendo de la configuración entre a través del pensamiento, nuevos sentidos
factores de riesgo y protectores se darán a los objetos que conforman su ambien-
trayectorias diferentes del impacto en el te. Con la adquisición de la marcha y la
desarrollo del SNC y de las competencias habilidad manual se hace un sujeto más
en los diferentes momentos del ciclo vital. autónomo, separándose del cuidador para
Figura 1. Diferencia de trayectorias del desarrollo de la función cerebral y competencia conductual por expo-
sición a factores de riesgo y protectores en el ciclo de vida. Modificado de Susan P Walker, et al. Inequality in
early childhood: risk and protective factors for early child development. Lancet 2011; 378: 1325–38.
35
explorar su entorno; una de estas impor- más relevantes en su diálogo. En esta cola-
tantes adquisiciones es la competencia boración el niño identifica los elementos
comunicativa que va a llevar al niño a esenciales para ajustar su discurso a sus
nuevas reorganizaciones en sus compe- interlocutores. Durante la dinámica de la
tencias de interacción con el medio. conversación el niño puede seleccionar,
La competencia comunicativa consiste mantener y cambiar de tema según sus in-
en el empleo que el niño realiza del lengua- tereses. En el conocimiento del mundo el
je fundado en el conocimiento, a veces no niño puede expresar relaciones complejas
consciente, de las reglas para la emisión, como las implicadas en la causalidad, la
recepción y su consecuente compren- temporalidad y las contradicciones, entre
sión de mensajes verbales y no verbales otras; lograr esto requiere de la compren-
para interpretar, entender y transformar sión de que un evento u objeto puede afec-
su entorno, incorporando nuevos cono- tar a otros. Para enunciar estas nuevas re-
cimientos que le permiten seguir apren- laciones, el niño mantiene una insaciable
diendo durante toda la vida, lograr una búsqueda del nombre de los objetos o si-
comunicación eficaz y afectiva en diferen- tuaciones a los que se va enfrentando. Las
tes contextos y situaciones culturalmente expresiones del niño combinan palabras de
significantes, lo cual hará posible expresar contenido y de función (por ejemplo éste
claramente sus sentimientos, ideas y opi- no es mío, quiero un pedazo grande), con
niones de manera informada, respetando ello elabora ideas simples de tres o cuatro
los diferentes puntos de vista.17-19 palabras pero sin verbos conjugados. Sus
El desarrollo de la competencia co- expresiones carecen de nexos por lo cual
municativa descrito por Romero (1999), no puede elaborar oraciones coordinadas.
abarca el periodo comprendido entre el La puesta en juego de las competen-
nacimiento del niño hasta la aparición y cias comunicativas expuestas por la auto-
consolidación de códigos orales con cara implica el empleo de tres tipos de cono-
rácter significativo e intencional.18 cimientos: a) Interacción comunicativa:
De los dos a los tres años de edad, la desde muy pequeños los niños tienen una
capacidad de control sobre el tema de comprensión o idea general de la forma
conversación se amplía considerablemen en que están organizadas las actividades
te, lo cual se pone de manifiesto por la diarias de la familia y son sensibles a los
capacidad del niño para narrar hechos cambios en éstas. En los inicios de su vida
pasados con cierta coherencia. La narra- la participación del niño en estas rutinas
ción del niño requiere cierta colaboración es muy incipiente, pero conforme crece,
del adulto para seleccionar los contenidos su rol va siendo más activo hasta llegar a
36
influir plenamente en el modo como se es- contextos de oportunidad se dan a través

tructuran. b) Conocimiento del mundo: de las actividades de cuidado de la vida
es dif ícil de determinar, pero un modo de diaria. Después del segundo año de vida,
examinarlo es a través de las interacciones el lenguaje cobra importancia como orga-
que el niño muestra en sus actividades co- nizador de las diferentes habilidades del
tidianas tales como vestirse, alimentarse o niño.
ir de visita; su manera de interactuar re-
fleja la comprensión que el niño tiene de
estos eventos. c) Conocimiento del có- PROGRAMA DIN
digo: en este rubro se puede apreciar la
diferencia en los mecanismos necesarios Se presenta a continuación la guía de in-
para la comprensión, como para la emi- tervención para promover el desarrollo de
sión de mensajes verbales. Los niños sue- competencias comunicativas en los niños
len manifestar primero la comprensión de de 24 a 36 meses,36 elaborada a partir de
mensajes antes de poder elaborarlos por sí la propuesta de la Dra. Carmen Sánchez y
mismos. Por ejemplo, identifican halagos cols. Del Laboratorio de Seguimiento del
o reprimendas antes de que puedan decir Neurodesarrollo(INP-UAM-X).Basados
sus primeras palabras. en su vasta experiencia en el área de la re-
Tanto el habla como el lenguaje son habilitación, la Dra. Sánchez y cols., plan-
parte de un proceso más amplio de comu- tean la necesidad de la detección oportu-
nicación. La comunicación es el proceso na de niños en riesgo de alteraciones del
mediante el cual los interlocutores inter- neurodesarrollo. Asimismo los modelos
cambian información e ideas, necesidades de atención deben posibilitar el desarrollo
y deseos; se trata de un proceso activo que integral del niño, tomando en cuenta sus
supone codificar, transmitir y decodificar características y habilidades, de manera
un mensaje. Se requiere un emisor y un que tanto el cuidador como el profesio-
receptor, cada uno debe estar atento a las nal tengan claros los objetivos a alcanzar
necesidades informativas del otro, con el para el diseño de estrategias y contextos
objeto de asegurarse de que los mensajes donde llevarlos a cabo. Así, a través de la
se transmiten de manera eficaz (Rome- interacción de diversos sistemas en juego,
ro, 1999).18El desarrollo del lenguaje va las características del niño, la tarea y el
más allá de la simple emisión de sonidos ambiente, se posibilita el surgimiento de
del habla, está íntimamente relacionado conductas de mayor complejidad.
con el manejo de significados para la in- Este modelo de intervención busca de-
terpretación del medio f ísico y social; los sarrollar en los padres de familia la capa-
37
cidad para favorecer el desarrollo adecua- la información somato-sensorial, percep-

do de su hijo y de todos los miembros de tiva y del contexto en que se desarrolla la
la familia. Su intervención comienza des- acción. Así, cada acción involucra múlti-
de el nacimiento del niño y contempla las ples sistemas que se coordinan mediante
características de desarrollo que presenta una interacción dinámica entre el cere-
en diferentes edades. bro, el cerebelo, los procesos de autorre-
Los funcionamientos, que a continua- gulación, el desarrollo corporal, la bio-
ción se presentan, permiten el intercam- mecánica del cuerpo, la percepción, los
bio con el medio y son elementos esencia- procesos cognitivos y la motivación.25-29
les para la acción, manteniendo relaciones El bebé observa una serie de secuencias
de interacción entre ellos y al interior de de movimientos, está atento al resultado
estos sistemas. y va anticipando lo que se llevará a cabo;
Automatismos: forman parte de la esto es lo que le permite dar sentido a lo
actividad refleja del tallo encefálico y la que observa, así como dar coherencia al
médula espinal que permite la regulación mundo en que vive.25,28
interna, generando una homeostasis y Comunicación: los niños pequeños
la coordinación entre los diferentes sis- son hábiles para obtener información de
temas a fin de generar el estado óptimo las miradas, muecas y humor de los adul-
para el intercambio con el exterior. El sis- tos, utilizando estas claves para resolver
tema límbico constituye la parte central problemas. Por otra parte, desde el primer
del sistema neuroendocrino y participa año el niño busca al adulto para interpre-
en el control de funciones autonómicas, tar situaciones a través de la referencia
endocrinas y conductuales, ayudando a la social.8,9 Además de la información pro-
ingestión de alimentos y líquidos, la regu- porcionada por el tono emocional de la
lación de la temperatura, la conducta de comunicación, el uso de palabras específi-
agresión, respuestas emotivas, maternales cas aporta al niño significados y aspectos
y regulación sueño-vigilia.20-24 El organis- de la cultura especialmente importantes.
mo debe poder controlar requerimientos Los nombres categorizan objetos y acon-
autonómicos para el control de la aten- tecimientos de acuerdo al lenguaje de la
ción y el impulso, para la interacción con cultura, informando al bebé sobre la natu-
el ambiente.6,7 raleza del suceso y la forma adecuada de
Desplazamiento: en el infante los reaccionar ante él.
movimientos se organizan como accio- Cognición: el desarrollo cognitivo se
nes que son iniciadas gracias a la motiva- posibilita funcionalmente mediante el
ción de conseguir un objetivo, guiado por despliegue de las competencias prefor-
38
madas, entre las que se destacan la lógi- comunicación, identidad, autocuidado

ca (protológica), las funciones ejecutivas y autocontrol. Estos dominios se ponen
y la interacción social. La protológica o en práctica en la resolución de tareas en
‘lógica en acción’30-32 que permite, desde los diferentes contextos, como son la ali-
el inicio de la vida, la organización de la mentación, el juego, el sueño-vigilia y la
acción sobre el entorno,y la información higiene, que configuran las rutinas y cui-
significativa, dan lugar al saber prácti- dados que establecen las familias durante
co propio de los primeros años.30-34Sus la crianza (figura 2).
componentes más destacados son tres: 1) En la guía, tienen un papel importan-
Control de la atención: atención selecti- te los padres de familia, ya que son ellos
va, atención sostenida e inhibición; 2) Es- quienes a través de su sensibilidad, reco-
tablecimiento de un objetivo: iniciativa, nocen las habilidades con las que cuenta
planificación, organización y estrategias el niño, los obstáculos que se le presen-
de resolución; 3) Flexibilidad cognitiva: tan en la resolución de la tarea y quienes a
memoria de trabajo, cambio atencional, través de su interpretación de la situación
automonitorización, transferencia entre posibilitan acciones, gracias a las cuales
datos y autorregulación. el niño pueda encontrar la solución a la
Los funcionamientos son la base para tarea planteada. Asimismo, en esta inte-
el desempeño del niño en las acciones de racción los padres promueven actividades
la vida cotidiana; son llamados dominios y contextos variados que le permitan al
y se clasifican en: autonomía, creatividad, niño poner en práctica las habilidades con
Módulos Juego Contextos Funcionamientos
0-4 Autonomía Higiene Cognición

4-8 Creatividad Lenguaje
Sueño y vigilia Manipulación
8-12 Comunicación
Desplazamiento
12-24 Identidad Automatismo
24-36 Autocontrol
Alimentación
36-45 Autocuidado
Figura 2. Diagrama, adaptado para la guía, realizado a partir del programa de Cuidado integral propuesto por
Sánchez C. y cols., Araujo D. Tesis de grado Maestría en Rehabilitación Neurológica.
39
Sensibilidad Esta actividad Impacta en los dominios de

identidad y autocuidado al reconocer la
sensación de hambre, de la comunicación
Dominios Responsividad
al expresar la necesidad, de autonomía al
del cuidador y desplazar su silla, de la creatividad al so-
profesionales Interacción lucionar un problema y del autocontrol al
poder esperar a que le sirvan.
Creatividad
La expresión comportamental de los
funcionamientos va ligada a los proce-
Figura 3. Dominios a desarrollar en el cuidador y
sos de desarrollo, dando lugar a diferen-
en el profesional a través del programa de cuidado tes competencias en cada dominio. A su
integral propuesto por Sánchez C. y cols. Documento vez, existe variabilidad en su adquisición,
interno del LSND.
de acuerdo a la configuración de variables
que entran en juego en la interacción en-
tre los diversos sistemas, tanto del niño
como de su ambiente.
respecto a diversos elementos, propician- Con base en estas consideraciones se
do su auto organización y reorganización propone una guía de intervención para
(figura 3). promover el desarrollo de competencias
El profesional de la salud es una guía comunicativas en los niños de dos a tres
que apoya al cuidador, a quien proporcio- años, dada la gran variabilidad para su ad-
na información acerca del desarrollo, am- quisición. De acuerdo a nuestra experien-
plía las estrategias que él plantea y le pro- cia, existen factores de riesgo que pueden
pone nuevas de acuerdo a las necesidades afectar el desarrollo comunicativo; su de-
en cada momento del desarrollo. tección y atención en edades tempranas es
Cuando el niño se enfrenta a una tarea importante, dado su impacto en compe-
en los distintos contextos, pone en juego tencias cognitivas de las cuales depende en
diversos funcionamientos para su resolu- gran parte su desempeño social-escolar.
ción, lo cual le permite la construcción de El objetivo de la guía consiste en pro-
competencias en los diferentes dominios. poner estrategias a los padres para pro-
Por ejemplo, cuando el niño tiene hambre mover las competencias comunicativas
pide de comer, se desplaza a la cocina, lleva de sus hijos de 24 a 36 meses de edad en
su silla y aguarda cuando la mamá le dice los contextos de juego y alimentación; se
que espere un momento, que le va servir. compone de cuatro apartados:36
40
1. “Conociendo mejor a mi hijo”: ayu- “ME COMUNICO Y APRENDERÁS”

da a ampliar la capacidad de obser-
vación de los cuidadores y profesio- 1. Se propone la actividad “descríbeme
nales al describir las capacidades que mami”, con el fin de impulsar el desa-
desarrollan los niños en este periodo rrollo de competencias en los cuidadores
de edad. y el profesional, para generar una mayor
observación y habilidad que le permitan
2. “Me comunico y aprenderás”: favo- promover el desarrollo del niño.
rece la sensibilidad en los padres para
identificar las conductas que ayudan Dominio: Sensibilidad
o limitan el desarrollo de su hijo. A la Competencias a desarrollar en los:
vez considera la orientación al profe-
sional generando competencias para Cuidadores:
guiar y adecuar sus herramientas de • Identificación de las necesidades, in-
intervención, a las necesidades y ca- tereses y desempeño del niño en sus
pacidades de la diada madre-hijo. actividades cotidianas.
• Transformación del conocimiento
3. “Enséñame y me comunicaré”: de la madre en relación con su hijo.
contiene las competencias generales
a desarrollar en el niño, seguidas de la Profesionales:
expresión de cada una según el nivel • Orientación de la adquisición de es-
de desarrollo; asímismo comprende trategias en la madre para el desarro-
la acción y actividad recomendadas a llo de competencias secuenciales en
los padres para el logro de la compe- su niño.
tencia por parte del niño. • Identificación de las competencias
maternas que permiten describir las
4. “Riesgos y precauciones”: da a co- fortalezas y debilidades en las com-
nocer diferentes factores de riesgo petencias del niño.36
que pueden afectar el proceso del de-
sarrollo comunicativo (figura 4). En ACTIVIDAD: Descríbeme mami
este capítulo se muestra la propuesta (figura 5)
con un ejemplo de las competencias a
desarrollar en el cuidador, en el pro- 2. Se propone la actividad “Qué he apren-
fesional y en el niño, por lo que nos dido junto a ti” la cual es un cuestionario
remontaremos a los apartados 2 y 3. que contiene las conductas en desarrollo in-
41
Conociendo mejor a mi hijo Esta actividad se desarro- Describe a tu hijo, cuénta-

llará haciendo uso de la nos qué hace desde que
rutina familiar. Describirás se levanta hasta que se
Me comunico y aprenderás a tú hijo al inicio, parte duerme.
media y final del programa
Enséñame y me comunicaré
Es importante que conside-
res qué hace, cómo lo hace,
Todas las actividades del
Riesgos y precauciones qué se le dificulta pero lo in-
día son importantes
tenta, qué no puede realizar
y qué hace con facilidad
Figura 4. Estructura de la guía de intervención
para promover el desarrollo de competencias
Figura 5. Instrucción de la actividad “Descríbeme mami”.36
comunicativas en los niños de 24 a 36 meses
de edad.
dispensables para el logro de las competen- • Identificación de las limitaciones

cias comunicativas que se pretenden lograr específicas en las competencias del
en el niño. Se llenará cada 6 meses; es im- niño.
portante hacerlo en los tres momentos del • Diseño de estrategias apropiadas a
programa (al inicio, intermedio y al final). las capacidades mostradas por la dia-
da madre-hijo.36
Dominios: Sensibilidad y Creatividad
Competencias a desarrollar en los: ACTIVIDAD: Qué he aprendido junto a
ti (figura 6)
Cuidadores
• Toma de conciencia de las habili- 3. La siguiente actividad propuesta es
dades o restricciones de su hijo con “Organiza tu rutina”. El reto consis-
respecto a los demás niños. te en que el cuidador, junto con el niño,
• Propuesta de tareas nuevas, variadas organicen su rutina familiar con horarios
y apropiadas para la adquisición de consensados, e incluyan en sus activida-
competencias nuevas por parte del des diarias las acciones propuestas en la
niño. guía, ya que como se ha mencionado, fa-
vorecen la comunicación dentro de la ru-
Profesionales tina familiar; por otra parte, se aconseja
• Propuestas de adecuaciones novedo- al cuidador que tenga momentos libres
sas a los estilos de crianza, ajustán- para él y para los demás miembros de la
dolas a las características del niño. familia.
42
• Marque el color que mejor describe el desempeño

de su hijo.
Si lo realiza de manera distinta a las op-
• El verde significa que el niño realiza la conducta.
ciones presentadas describa cómo hace
• El amarillo lo intenta.
el niño este comportamiento.
• El rojo no lo realiza.
En caso de calificar la mitad o más de las conductas

en color rojo o amarillo es necesaria una evaluación
por algún especialista acerca de las condiciones de Al final cuente cuántos colores obtuvo de
desarrollo de tu hijo. En caso de obtener mayoría de cada uno el niño.
color verde en las conductas tu hijo está listo para
comenzar la guía.
CONDUCTAS DEL DESARROLLO 24 MESES DE EDAD COLOR CÓMO HACE MI HIJO ESTA ACTIVIDAD
Emplea los fonemas: P (oclusivo sordo), T, K, B, G (oclusivo so-

noro), S (fricativo), CH, Y (africadas), M, N (nasales), L (líquida
lateral) A, I, O, U (vocales), U A (diptongo). Ejemplo: más abua.
Emplea y comprende un vocabulario de por lo menos 50

palabras distintas.
Utiliza palabras genéricas para nombrar objetos similares.

Por ejemplo: le dice agua a la leche, el jugo o refresco.
Forma pequeñas frases de tipo telegráfico.

Dice: más galleta, para pedir más comida.
Sólo usa palabras de contenido crítico, como sustantivos,

verbos y adjetivos. Por ejemplo: perro hace guau.
Habla de cosas y eventos significativos.
Por ejemplo dice: vi perro.
Reconoce y nombra objetos y personas en ilustraciones.
Responde a la pregunta: ¿qué es eso? con mímica y palabras.
Función personal: El niño descubre que su punto de vista
puede ser compartido de modo intencional. Puede decir que
no le gusta la comida.
La función interactiva: Manifiesta el deseo de participación.
Inicia las interacciones por medio de invitaciones, iniciativa o
preguntas/respuestas.
La referencia desplazada: El niño sigue refiriéndose al aquí y
el ahora,también empieza a ser capaz de hablar sobre lo no
presente, recreando y actualizando sus experiencias.
Figura 6. Indicaciones para llevar a cabo la actividad y cuestionario de conductas indispensables para el logro de
las competencias.36
43
Dominio: Responsividad e interacción voreciendo cada dominio con estrategias,

Competencias a desarrollar en los: acciones y actividades que se proponen
dentro de la rutina familiar para optimizar
Cuidadores el desarrollo comunicativo. Para el diseño
• Establecimiento de rutinas y hora- de las acciones y la actividad, se enfatizó
rios. la importancia de experiencias que impli-
• Favorecimiento de la interacción y quen retos y permitan a los niños conocer
el trabajo cooperativo del niño con y enfrentar progresivamente su entorno y
otros pares y con adultos. las exigencias de la vida diaria. Se conside-
ró la cultura y tradición de las familias.36
Profesionales (Figura 7).
• Apoyo a la madre para organizar
las tareas y actividades con su hijo, Dominio: Autonomía
conforme a los progresos y cir-
cunstancias culturales.36 A partir de los dos años de edad, los ni-
ños comienzan a hacer más cosas por sí
El apartado “Enséñame y me comuni- mismos, incluso en ocasiones rechazan el
caré” contiene las competencias genera- apoyo de sus padres para lograrlo. Esto les
les y su desarrollo específico, tomando en ayuda a tener más confianza en sí mismos
cuenta los funcionamientos del niño y fa- y en sus capacidades, lo cual se manifies-
Dominios
Estrategias
Competencias
Expresiones de desarrollo Expresiones de desarrollo Expresiones de desarrollo

24 meses 30 meses 36 meses
Acciones
Actividades
Figura 7. Diagrama diseñado para desarrollar el capítulo “Enséñame y me Comunicaré”, en el cual se presen-
ta la visión de cómo generar competencias en el niño.36
44
ta cuando se arriesgan a tomar decisiones Dominio: Identidad

propias.36 (Figura 8)
Aproximadamente a los dos años de edad
Estrategia: Facilitar al niño la toma de el niño empieza a nombrarse con el pro-
decisiones y planes personales de forma nombre: “yo”, mayor conciencia de tener
individual un nombre propio fortaleciendo su iden-
EXPRESIÓN DE LA COMPETENCIA EN EL NIVEL DE DESARROLLO:

Competencia
Comunica su autosuficien- Expresa su deseo de Manifiesta sus logros Verbaliza conocimientos
cia en las situaciones que resolver situaciones ante los retos que de experiencias previas
enfrenta a diario. cotidianas. enfrenta. para resolver situaciones
cotidianas.
ACCIONES:
Preguntarle con cuál de las tareas de la casa desea ayudar.

Darle oportunidad al niño de realizar la acción con los recursos que posee.
Guiar al niño en la actividad que ha seleccionado.
Permitir al niño resolver sus accidentes o conflictos

comunes en las actividades que realiza.
ACTIVIDAD: LA HORA DE COMIDA
A la hora de almorzar preguntar al niño si quiere sacar Dejar que el niño intente por sí solo sacar
los vasos y platos, lavar la fruta o servir el cereal. las cosas que necesita.
Al desayunar dejar que el niño coma solo, corte Si la actividad es difícil, dar ayuda mostrando
la comida en trozos, se sirva más leche,etc. cómo hacerlo pero no hacer las cosas por el niño.
En caso de que el niño tire comida, deja que

exprese cómo puede limpiar, evita regañarlo.
Figura 8: Competencia propuesta tomando como eje rector la comunicación, favoreciendo el dominio de la
autonomía así como la acción y la actividad para optimizarla.36
45
tidad e individualidad. Que le sirve para de la vida que en cualquier otro. El nega-
pensar y hablar sobre sí mismo, expre- tivismo de los dos años queda atrás y en
sar sus deseos y sentimientos; sentido de lugar de oponerse, empiezan a cooperar,
pertenencia a su familia y grupo social. Si a ser más independientes en sus necesi-
bien al principio la actitud del niño pue- dades diarias, como vestirse, bañarse o
de parecer muy egoísta, no debe ser visto comer. Las transiciones son cada vez más
como algo negativo pues demuestra su ca- fáciles.
pacidad para diferenciar entre él mismo y De esta manera, la familia emplea la
las demás personas, objetos y acciones del comunicación no sólo como intercambio
ambiente donde vive. Este carácter ego- de información, sino también para regu-
céntrico es un paso importante antes de lar los comportamientos sociales, las inte-
que el niño socialice con otras personas.36 racciones y el manejo de las emociones.36
(Figura 9). (Figura 10)
Estrategia: Promover el reconocimiento Estrategia Autocontrol: Conducir al

de su ser individual, así como el ser miem- niño a regular sus impulsos de manera
bro de la familia. voluntaria, a través de la práctica de ha-
bilidades sociales para ayudarlo a alcanzar
Dominio: Autocontrol un mayor equilibrio emocional.
La naturaleza de la negación en los niños Dominio: Autocuidado

está muy relacionada con el conocimiento
y uso de normas y reglas de convivencia Al dejar de ser unos bebés, los niños a
con la que frecuentemente también va a esta edad muestran grandes avances en su
confrontarse. conducta. Si bien pueden hacer muchas
Para los niños de dos y tres años es acciones por sí mismos, esto no es señal
todo un reto aprender a negociar entre de que puede hacerlo todo; aún requiere
sus deseos y emociones, que suelen ser del apoyo de sus padres, pero la gran di-
inmediatos a las condiciones y respuestas ferencia radica en que ahora puede ma-
de los adultos. Encontrar el punto medio nifestar sus principales necesidades ,tales
entre la petición y la satisfacción es muy como: jugar, comer, descansar, dormir,
importante para lograr una sana sociali- sentir frío o calor y controlar esf ínteres.
zación. Mientras tanto, es posible que las Así pues, es común escucharlos pedir
rabietas, los berrinches y las peleas de los objetos, cierto tipo de alimentos, ir a luga-
niños sean más frecuentes en este periodo res para jugar, solicitar un suéter o chama-
46

Competencia
Expresa la diferencia del Distingue a los miem- Describe las caracte- Representa los roles de
yo y de los roles de cada bros de su familia rísticas y roles de él algunos integrantes de
miembro de su familia. (mamá, papá y her- y de cada uno de las su familia imitándolos en
manos) de los demás personas que conforman actividades verbalizadas
familiares (abuelos), en su familia en situaciones de juego.
actividades cotidianas. cotidianas.
ACCIONES:
Motivar que se identifique a sí mismo y a los familiares cercanos en

persona o en fotografía. Identificar el nombre, jerarquía y rol de sí mismo
y de los miembros de la familia.
Identificar las pertenencias, atributos o acciones que son propias de él y

de los demás.
Describir o escenificar las acciones que realiza cada miembro de la

familia, personificando algunas acciones que ha visto de los familiares.
Reconocer los atributos generales de él y de cada miembro de la familia.
ACTIVIDAD: AHORA SOY
Se le pondrán diferentes pertenen-

Se le pondrá en su buró
cias de cada uno de sus familiares, Permitir la exploración
una fotografía reciente
así como objetos que no tengan re- y la respuesta que
con todos los miembros
lación con los familiares (un trapo, ofrezca el niño.
de la familia.
una caja, un palo)
Puede disfrazarse e Después comentar con el niño Se esperará que el

imitar a miembros de para qué sirve cada uno de los niño nos muestre
la familia que el elija. objetos, dejarlo jugar con ellos. el objeto y diga de
quién es cada uno.
Es importante siempre comentarle quién Al finalizar nos tomamos una foto

es,o quién soy cuando nosotros asumimos con los disfraces y le decimos
el rol del niño y nos ponemos sus perte- quién es el que está disfrazado
nencias actuando como él. de papá y él tendrá que decir yo.
Figura 9: Competencia propuesta, como acción y actividad para optimizarla; se toma como eje rector la comu-
nicación, favoreciendo el dominio de la Identidad.36
47

Competencia
Interactúa con sus pares Comunica sus emociones por medio de conductas Manifiesta verbalmente
y adultos iniciando la como berrinches, euforia, alegría, al convivir con los estados de ánimo a los
regulación de sus emo- demás. demás.
ciones.
ACCIONES:
Involucrar al niño dos veces a la semana con sus pares. Platicar lo que está
pasando a su alrededor referente a sus estados de ánimo
Motivar al niño a permanecer y convivir con ellos. Demorar la satisfacción

de deseos en los niños; acostumbrarlos a que puede haber un tiempo
entre el momento en que requiere algo y en lo que lo obtiene.
Permitir a los niños expresar sus sentimientos. Ayudar al niño a expresar

sus sentimientos no solo con actitudes, sino también el poder definirlos
con palabras.
ACTIVIDAD: UN DÍA DE PASEO
En caso de que el niño tenga

Se llevará al niño al parque en donde haya jue-
miedo o no quiera ningún
gos, puestos de vendimias, niños. Se le dejará
juego, motivarlo a jugar con
que el escoja el juego a donde quiere subirse.
otros niños.
Se le invitará a jugar con otros niños, acom-

Al momento de que se tengan que ir, explicar- pañándolo parcialmente cuando pida que le
le al niño que ha estado muy contento jugan- compren algún dulce o juguete,se le explicará
do y que volverán otro día, que es tiempo de que si se puede, pero hasta que se vayan pues
hacer otra actividad, como la comida,etc. ahora está jugando, o si un niño le pega se le
explicará que el otro niño está enojado pero
aclarar que no es bueno jugar así.
Figura 10: Competencia propuesta, así como acción y actividad para optimizarla; se toma como eje rector la
comunicación, favoreciendo el dominio del Autocontrol.36
48
rra si hace frío o la necesidad de limpiarlos situaciones que no conocen ni dominan,

o llevarlos al baño cuando sea necesario, pero que intentan resolver. Con esta parti-
es decir, los niños ya no son únicamente cipación activa, los niños van construyen-
receptivos de los cuidados que les brin- do sus conclusiones, plantean nuevas so-
dan sus padres, ya los pueden identificar y luciones y preguntas sobre el modo como
atenderlos A la vez reconocen y emplean funciona su entorno.
frecuentemente el “No” como la posibili- Esta capacidad creativa se manifiesta
dad de detener una acción que aún no se al responder y resolver necesidades per-
realiza y que puede implicar peligro para sonales de una forma original y novedo-
ellos, así como establecer una incipiente sa. Así, tienen importantes ganancias al
independencia. sentirse personas valiosas e importantes,
En este ambiente de exploración y ex- pues resuelven problemas y se llevan bien
perimentación, es importante poner lími- con los demás.
tes claros hacia aquello que está y aque- El niño no sólo es creativo al resolver
llo que no está permitido hacer. Más que problemas, también lo es al expresar es-
prohibir, es dejar claras aquellas situacio- tados de ánimo a través de narraciones,
nes en las que el niño puede o no partici- manualidades y dibujos sencillos, etc.
par.36 (Figura 11) Con ello muestran la capacidad para re-
construir la realidad del mundo que los
Estrategia Autocuidado: promover en rodea y comunicarlo, pero también sue-
el niño la actitud de alerta ante factores len elaborar reconstrucciones no visibles
nocivos internos o externos de casa, que o fantasías para el manejo de las emocio-
puedan perjudicar o comprometer la vida nes o sentimientos y representaciones de
y el desarrollo personal. lo que observan reflejando su capacidad
de elaborar representaciones mentales.36
Dominio: Creatividad: (Figura 12)
Constantemente los niños usan y ponen a Estrategia creatividad: animar al niño a

prueba su imaginación, destrezas físicas, responder a necesidades, problemas o si-
pensamiento y expresiones emocionales tuaciones.
al interactuar con otras personas y con su
medio ambiente. Esto los lleva a enfrentar
49

Competencia
Manifiesta verbal- Demanda satisfacer sus Solicita de modo es- Formula sus peticiones
mente sus necesi- necesidades y deseos básicos pecífico con frases de para garantizar que sean
dades personales (alimentación,juego y sueño), dos o tres palabras sus satisfechas según su
a los adultos. con palabras genéricas que deseos y necesidades a interlocutor (yo abudido,
acompaña con movimientos, los adultos (dame pintal vamos a juga).
gestos y mímica a los adultos muchos).
(mamá agua, mamá aba).
ACCIONES:
Establecerla rutina diaria con actividades y horarios establecidos (Sueño,ali-

mentación,higiene y juego).
Escuchar las necesidades del niño, sin anticiparse a cubrirlas. Favorecer

la participación del niño para solucionar su necesidad.
A través del diálogo con el niño, cerciorarse si se han cubierto sus nece-
sidades.
ACTIVIDAD: LE PIDO A MAMÁ
En la mañana, al despertarse el niño, Después de comer o si empieza a

Se le dan opciones
preguntarle qué necesita. Dependien- jugar con la comida, se le pregun-
en las actividades en
do de la necesidad, ir por los objetos tará si ya no tiene hambre y quiere
que puede elegir para
que se requieran comentándole la bajarse a jugar. Ofrecerle al niño
que escoja.
actividad seleccionada. otro alimento al terminar el anterior.
Checar horarios de digestión del niño para estar Charlar sobre su limpieza personal,
alerta cuando necesite o diga que quiere ir al para iniciar actividades de limpieza
baño. En caso de que el niño no avise a tiempo, como lavarse los dientes, bañarse,
dejar que pida que necesite ser cambiado. cambiarse de ropa,etc.
Al momento de vestirse, dejar que el niño selec- Cuando el niño lo pida, acompañarlo a
cione su ropa según el clima (frío o calor). Al mo- dormir y apoyarlo a ponerse su pijama,
mento de jugar, proporcionarle aquellos objetos realizar la actividad que acostumbren,
que pida, siempre y cuando sean seguros. como por ejemplo leerle un cuento.
Figura 11: Competencia propuesta, así como la acción y la actividad para optimizarla tomando como eje rector
la comunicación, favoreciendo el dominio de Autocuidado.36
50

Competencia
Expresa narrativa en Describe las acciones Recrea situaciones en Comparte sus narracio-
diferentes contextos de la que ocurren al jugar o orden lógico reales o fic- nes enlazando eventos
vida diaria. con personajes. ticias durante su juego. lógicos y secuencia de
acciones en sus narra-
ciones.
ACCIONES:
Permitir los monólogos del niño al jugar o hacer cualquier otra actividad
libre. Estar alerta por si el niño quiere compartir sus narraciones. De no ser
así respete su espacio. Respetar el carácter real o de ficción que da el niño
a sus narraciones.
Hacer comentarios breves que den secuencia o apoyen la narración del niño.
Realizar preguntas sobre qué crees que va a pasar, qué crees que sintió, te
gustaría ayudar a, qué hubieras hecho tú, como le ayudamos a, por qué crees
que sintió eso, qué fue lo que más te gustó.
Contar un cuento diferente al niño cada noche exagerando en las emocio-

nes, expresiones, tonos de voz etc.
ACTIVIDAD: DEJA TE CUENTO
Pedirle al niño que le cuente El niño comenzará a contar el cuento

un cuento, dejarlo elegir e apoyándose de las imágenes, de lo que
indicarle que vaya por él. ha vivido, de lo que recuerda que usted
le contó o creará una situación ficticia.
Aquí es importante al final del cuento Participe interactuando con él sobre lo que
motivar para que el niño le cuente otro está contando tratando de que el niño se fije
cuento y trate de enfatizar en el material en detalles de los dibujos que no ha contem-
visual enlazando los elementos de una plado y asombrándose o ejemplificando las
manera coherente y sencilla. emociones de lo narrado.
Figura 12: Competencia propuesta así como la acción y la actividad para optimizarla, tomando como eje rector
la comunicación, favoreciendo el dominio de Creatividad.36
51
CONSIDERACIONES FINALES
El lenguaje supone, por parte del niño, La propuesta retoma la importancia de

la integración simultánea de claves acús- la triada (madre-hijo-profesional) para el
ticas, sociales y lingüísticas, sobre bases desarrollo de las competencias comunica-
cognitivas y de interés, para comprender tivas del niño. Más que ofrecer directrices,
su entorno. Esto lo induce a desplegar invita a descubrir las capacidades y posibi-
diversos procesos que le permiten la so- lidades tanto del cuidador y del profesio-
lución de tareas en contexto, a través de nal, como del niño, de tal suerte que ésta
su aplicación a múltiples situaciones cuya propicie el desarrollo óptimo del niño.
diversidad le abre distintas posibilidades Los elementos que fueron considera-
de solución. En efecto, la puesta en rela- dos son aquellos que desde nuestro punto
ción entre los subsistemas da lugar a la de vista favorecen la posibilidad de que los
variabilidad que lleva a la emergencia de niños se conviertan en sujetos ejecutores,
la novedad; a su vez estos procesos van a individuos activos en la construcción de
tener una evolución en el tiempo. su conocimiento, competentes para enta-
De los dos a los tres años, al pasar de blar relaciones afectivas y sociales. Su lo-
las acciones a los símbolos, el lenguaje gro implica el descubrir y entender cómo
va a jugar un papel preponderante en la es, cómo piensa, cómo siente, cómo parti-
organización del desarrollo, en interac- cipa y se integra al mundo. De esta mane-
ción con los otros funcionamientos; po- ra, el niño no solamente está aprendiendo
sibilitan al niño ampliar su participación el lenguaje, sino su utilización combina-
en las actividades familiares, académicas, toria como instrumento de pensamiento,
culturales y sociales, como un miembro acción y comunicación.
más de la familia y la sociedad a las que Esto ha planteado un cambio en la
pertenece. conceptualización del neurodesarrollo y
Los padres tienen un papel importante de las estrategias de estimulación e inter-
en los programas de cuidado de estimula- vención temprana, llevadas a cabo para
ción e intervención temprana ya que ellos favorecer el desarrollo infantil, en la me-
van a propiciar contextos para favorecer dida en que se toma al cuidador y al niño
la comunicación y el desarrollo del niño, y como agentes activos y a las tareas en
en este sentido se configuran como facto- los diferentes contextos de la vida diaria,
res protectores. como favorecedoras del desarrollo.
52
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54
IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN

PEDAGÓGICO MUSICAL EN EL DESARROLLO
PSICOSOCIAL DEL PREESCOLAR
Yolanda Martínez López,1 Jaime Salvador Moysén,1 Ana Claudia Delgado Restrepo,2 Mario E. Bravo Lozano,3
Ricardo Luna Salas,3 Edgar Felipe Lares Bayona,1 Karla Ma. Reynoso Vargas3
INTRODUCCIÓN tintas dimensiones del individuo y de los

grupos sociales, la cual está ampliamente
Dentro de la diversidad de interaccio- documentada en la literatura especializa-
nes que se establecen entre el individuo da. Al respecto existen numerosos estu-
–con sus atributos biológicos, psicológi- dios que ponen de relieve el interés de la
cos y educativos– y el medio ambiente, experiencia musical en el ser humano, al
el proceso de socialización durante los favorecer el sentido de identidad y el pro-
primeros años de infancia es de capital ceso de socialización. También se subraya
importancia, por ser el proceso que, de el valor de la experiencia musical para ro-
realizarse satisfactoriamente, fortalecerá bustecer la conformación de un autocon-
al niño en su repertorio biológico, cogni- cepto positivo, de un saludable sentido de
tivo, emocional y conductual, condición pertenencia y de la incorporación de va-
que posibilitará a su vez un desarrollo lores colectivos, elementos que permiten
saludable que se exprese en su capacidad alcanzar un óptimo desarrollo tanto en el
para afrontar de manera satisfactoria las plano psicológico como en el social.1-9
exigencias sociales, educativas y éticas de La importancia de la experiencia mu-
su contexto familiar y social. Con referen- sical en las condiciones de salud f ísica y
cia a lo anterior, es importante destacar la mental no se circunscribe a la experiencia
influencia positiva de la música en las dis- individual, sino que también destaca en el
plano comunitario, puesto que coadyuva
en el desarrollo de una conciencia cultural
1. Instituto de Investigación Científica. Universidad
y social, favoreciendo lazos de amistad y
Juárez del Estado de Durango –UJED. la conformación o consolidación de redes
2. Centro de Atención Médico-Social Precoz (CAMSP) sociales. Se postula que las prácticas mu-
de Pontoise (región parisina, Francia) y Centro Médi-
sicales a nivel comunitario favorecen la
co-Psico-Pedagógico (CMPP) de Saint-Ouen-L’Aumône
(región parisina, Francia). producción de capital social y vigorizan la
3. Escuela Superior de Música, UJED. calidad de vida.
55
Se subrayan cuatro aspectos en los tos que se plantean en esta formulación

cuales la música puede contribuir a una teórica. Referente al impacto de la expe-
calidad de vida gratificante y satisfactoria: riencia musical en el plano personal del
1) hacer conscientes los sentimientos y individuo, es importante señalar el con-
proveer de vitalidad, al desarrollar la ca- cerniente a la formación y desarrollo de
pacidad de experimentar emociones de la identidad, que influye favorablemente
diferente intensidad; 2) propiciar el em- en el sentido de pertenencia, autoafirma-
poderamiento que favorezca el sentido de ción y autoeficacia. También se destaca
responsabilidad en la toma de decisiones la importancia de la experiencia musical
y en la elaboración de planes y acciones como un medio que favorece la relajación,
futuras; 3) favorecer el sentido de per- además de la regulación del dolor, la exci-
tenencia, al compartir e involucrarse en tabilidad, la tensión corporal y las funcio-
experiencias musicales comunes; de esta nes neurológicas; en el plano relacional se
forma la música se convierte en un recur- subraya su contribución para la apropiada
so para la construcción de redes sociales afirmación del self (en este estudio se pre-
y, 4) contribuir a fraguar un camino que fiere plantear una afirmación del indivi-
permite otorgar sentido y coherencia en duo como sujeto) en diferentes contextos,
la vida. La experiencia musical representa auspiciando el desarrollo de una identidad
una alternativa para el empoderamiento, musical que propicie la formación de co-
modifica las relaciones sociales, propicia munidades musicales. En la esfera fisio-
la auto-reflexividad y auspicia una mejor lógica se fortalece la propiedad de la re-
calidad de vida y de salud.10-11 gulación, característica crucial resultante
de la interacción entre el individuo y su
contexto ecológico que se expresa tanto
SUSTENTO TEÓRICO en el manejo apropiado de emociones y
sentimientos, como en el incremento de
De las distintas aproximaciones teóricas capacidades tales como la atención, mo-
que se han realizado en este campo del tivación y procesos conductuales adapta-
conocimiento, la propuesta realizada por tivos para cumplir expectativas y metas.
Bonde1 representa un enfoque novedoso y En el plano social se fomenta el desa-
didáctico que permite identificar con cla- rrollo de valores comunitarios y de con-
ridad, en qué dimensiones del individuo ductas prosociales. La representación
(mental o corporal) y en qué planos (indi- musical se construye en un espacio social,
vidual o social) incide la experiencia mu- que puede ser la familia, una institución
sical. Es pertinente referir algunos aspec- o una organización comunitaria, el signi-
56
ficado es desarrollado colectivamente y aun cuando no se trata de una decisión

trasciende la experiencia musical, para al- consciente. Desde una perspectiva bio-
canzar un equilibrio y armonía de los par- lógica, el escuchar música se ha asociado
ticipantes, que expresa de manera lúdica con la disminución en los niveles de hor-
el profundo sentido de la vida relacional. monas de estrés. La explicación que se ha
Estas experiencias proveen a las personas dado a esta situación se sustenta en las
de un valioso capital (en el presente estu- observaciones empíricas realizadas en el
dio se opta por plantearlo en términos de campo de la denominada biología de las
recursos subjetivos) que puede(n) expre- emociones, observaciones que muestran
sarse lo mismo en el plano relacional que el impacto favorable de las experiencias
emocional; además posibilita la confor-
mación de espacios comunitarios musica-
al contrario de lo esperado de acuerdo con lo que
les que propician entornos de comodidad
habitualmente sucede en la cultura, para algunos de
y belleza a los habitantes del lugar.1,11-12 estos niños la música resulta una experiencia dolo-
También los procesos clínicos y bio- rosa: gimen, se tornan rígidos, se agitan buscando
sustraerse a la situación. Para ellos la música forma
lógicos del individuo se ven influidos en
parte de las estimulaciones que los invaden y por lo
diferentes niveles por la experiencia mu- tanto los agreden. El mundo sonoro está revestido
sical, ya sea mediante una participación de condiciones particulares con respecto al mundo
activa o simplemente como espectador, visual: frente a este último, basta con cerrar o abrir
los ojos u orientar la mirada de cierta manera para
caso en el cual la persona no permanece evitar o para mirar activamente. De hecho muchos de
completamente pasiva; su escucha atenta los niños que presentan autismo a menudo realizan
implica la movilización de su interés y, en una construcción particular de la mirada que les per-
mite eludir activamente el intercambio con el mundo
consecuencia, la dinamización de proce-
y, en especial, con las personas. Por el contrario, no
sos psíquicos que le permiten igualmente, es posible cerrar los oídos; el mundo sonoro impacta
aunque de otra manera, beneficiarse de y penetra el cuerpo –y no sólo por los oídos– lo cual
dicha experiencia. Más adelante se pre- puede ser vivido como una experiencia violenta. Lo
anterior se confirma al observar la transformación de
sentan estudios que ponen en evidencia el la relación de los niños con la música en el curso de
valor de la escucha; claro está, ello implica un proceso psicoterapéutico. Efectivamente, al parti-
de todas maneras por parte de la persona cipar en un proceso así, los niños pueden avanzar en
una construcción subjetiva que les permite construir
una posición de sujeto a partir de la cual
fronteras psíquicas litorales y diferenciar así mundo
dirige su atención hacia la música, la “re- interno y mundo externo pasando dialécticamente del
cibe” y permite ser impactado por ella,a1 uno al otro, desde una posición de sujeto. La música
adquiere entonces para ellos las cualidades positivas
conocidas, y pueden disfrutarla. Ver en este libro el
a1.La práctica clínica con niños que presentan au- capítulo “Los cantos-juegos tradicionales y la cons-
tismo resulta muy ilustrativa al respecto. En efecto, trucción de la socialización por el niño”.
57
gratificantes (afectivas, artísticas, lúdicas, comprende varios subprocesos cogniti-

cognitivas) en el equilibrio neuroendo- vos, los estudios de ritmo y la sincronici-
crino y metabólico del individuo, que se dad fundamentan el uso de la música en
expresan como una mayor resistencia a la el aprendizaje sensoriomotor. En conse-
ocurrencia de enfermedad.10,13-15 cuencia, para los autores mencionados la
Se han realizado estudios que han eva- relación neurológica de la música con la
luado tanto el efecto de la música, como memoria justifica la aplicación de la mú-
de los estados emocionales positivos so- sica como estrategia mnemotécnica de la
bre las funciones inmunológicas y auto- memoria a largo plazo y como estímulo
nómicas en individuos sanos. Los resul- facilitador de la memoria operativa. Si
tados obtenidos indican que el escuchar bien la experiencia musical representa
música diseñada para favorecer las con- por sí misma algún tipo de aprendizaje,
diciones emocionales positivas, propicia cuando ésta se incorpora de manera in-
respuestas inmunológicas satisfactorias tencional en el proceso de cognición y
en los individuos, así como una mejor re- socialización del niño, su importancia
gulación del sistema nervioso autónomo. como elemento primario o como vehícu-
En el plano neurobiológico se ha recono- lo, adquiere mayor relevancia.
cido que el estímulo musical favorece el En consideración a los hallazgos que
incremento de las capacidades cognitivas se han documentado en la literatura,
e intelectuales, tales como el desarrollo acerca de la favorable asociación que se
lingüístico en los niños, favoreciendo la establece entre la experiencia musical
adquisición y comprensión de la lectu- con diversos procesos cognitivos y afec-
ra, el vocabulario, la memoria verbal y la tivos del ser humano, particularmente
conciencia fonológica. 1,10,16,17 El proce- en niños, se planteó el presente estudio
so por el que se explica la participación con el propósito de validar los hallazgos
de la experiencia musical en el aprendi- referidos en diversas publicaciones cien-
zaje es complejo y corresponde a varios tíficas y por otro lado, si se obtienen re-
circuitos de memoria, así como a varias sultados satisfactorios, elaborar material
estructuras cerebrales. Wolfe sugiere que didáctico relacionado con la intervención
la música permite la memorización a par- pedagógico-musical aplicada y difundirlo
tir de elementos rítmicos y melódicos y en las distintas instituciones educativas
que la música es procesada por las mis- que atienden población preescolar, den-
mas estructuras cerebrales que procesan tro del contexto en que fue realizada la
las emociones.18 La experiencia musical investigación.
58
MATERIAL Y MÉTODOS Criterios de exclusión:

• Se excluyeron del estudio, los par-
Objetivo general: evaluar el impacto de ticipantes que dejaron de asistir a
una intervención pedagógico-musical en la escuela por más de 30 días.
el proceso de socialización del preescolar. • Se excluyeron de la evaluación
Objetivos particulares: grupal dos casos de discapacidad,
1. Establecer la ubicación de los pun- uno por parálisis cerebral y otro
tajes de desarrollo infantil de los por debilidad visual severa.
participantes, a través de la apli- Instrumentos de medición: Para
cación personal del Inventario de evaluar las condiciones del desarrollo
Desarrollo Battelle (ID Batelle) psiconeurológico de los niños, se utilizó
2. Analizar los cambios en la Dimen- la versión adaptada al español del Inven-
sión Personal/Social (DP/S) como tario de Desarrollo Battelle (ID Batelle);20
rasgo centinela del proceso de de- esta batería fue diseñada para ser aplica-
sarrollo durante el ciclo escolar. da desde el nacimiento hasta los 8 años
Tipo de estudio: longitudinal, de inter- de edad, tiene una base comportamen-
vención.19 tal, lo que permite que sea utilizada por
Universo de estudio: Preescolares asis- personal profesional de los campos de la
tentes regulares a dos escuelas públicas de psicología, salud y educación. La batería
la ciudad de Durango. completa está conformada por 341 items,
Muestra: Tamaño de muestra por grupo, la prueba de screening la conforman 96 de
al comparar medias: ellos, agrupados en las siguientes áreas y
α = 0.05 β= 0.20 E/S= 0.50 n=42 con validez factorial de:
Grupo de estudio: Gráfico 1
Criterios de inclusión: • Personal / social 0.88
• Se conformó por 42 alumnos ins- • Adaptativa 0.84
critos en el 2° año de preescolar, • Motora 0.85
como estudiantes regulares. • Comunicación 0.78
• Inscritos por primera vez en este • Cognitiva 0.75
grado escolar y sin anteceden- Total 0.85
tes de haber asistido a educación
inicial. Se reprodujeron los manuales de aplica-
• Cuyas madres o tutores aceptaron ción que fueron revisados y analizados
participar de manera informada y por el equipo de trabajo para el esclareci-
voluntaria en el estudio. miento de cualquier duda. Posteriormen-
59
te se estandarizaron los procedimientos Aspectos éticos: La investigación se

con el propósito de registrar y recolec- desarrolló de acuerdo con los lineamien-
tar de manera confiable cada una de las tos establecidos en el Artículo 100, del
variables y dimensiones evaluadas. De título quinto de la Ley General de Salud,
forma paralela se diseñaron los cuestio- vigente en nuestro país.21
narios para la recolección de los datos En asamblea de padres de familia se
sociodemográficos, somatométricos y la presentó la propuesta de investigación,
entrevista materna-familiar. El estudio se y de manera individual se solicitó a los
realizó de manera simultánea en ambos responsables del cuidado (madre, padre,
grupos de preescolares por dos equipos abuela), previa explicación de los obje-
de trabajo. tivos del estudio, la firma de la carta de
Una de las instituciones educativas se consentimiento informado. La tasa de
ubica en uno de los polígonos urbanos respuesta favorable fue de 91%.
más desfavorecidos en servicios públicos
municipales, con menor ingreso econó-
mico y mayor índice de delictividad. La RESULTADOS
otra institución está situada en un área
de nivel socioeconómico medio y cuenta Las características de desarrollo infantil
con todos los servicios públicos, aunque fueron evaluadas en tres momentos. La
los preescolares que acuden a este plan- primera se realizó en el transcurso del
tel pertenecen a grupos socioeconómicos mes de septiembre de 2009, la segunda
heterogéneos. durante el mes de febrero y la tercera en el
Se desarrollaron dos sesiones semana- mes de junio de 2010.
les dentro del horario regular. La conduc- Primera medición. En la primera me-
ción de las actividades musicales estuvo a dición realizada (Tabla 1) se observó que el
cargo de personal de la Escuela Superior valor promedio obtenido en la Dimensión
de Música de la Universidad Juárez del Es- Personal/Social (DP/S) fue de 24.63 con des-
tado de Durango-UJED. viación estándar (DE) de DE±3.06, puntaje
La intervención se configuró en rela- que se encuentra por debajo de los valores
ción con tres aspectos de la construcción promedio esperados de 32.25 con DE±2.59.
de identidad: a) conceptos y acciones cen- En la segunda medición (Tabla 2) se
trados en el sujeto para la estructuración observó que el valor promedio obtenido
del yo; b) reglas y sucesos cotidianos, y c) fue de 29.38 con DE ±2.64, disminuyendo
convivencia y estimulación de las interac- la distancia entre éstos y los puntajes es-
ciones sociales. perados de 34.53 y DE±2.00.
60
En la tercera medición (Tabla 3) la siendo éste mayor que el incremento de

media fue de 30.44 con DE±3.43, acercán- 15.84 de los momentos 1 y 3 del área total
dose a los puntajes esperados de 35 con esperado.
DE±1.72. Este patrón se registró análo- De los incrementos comentados an-
gamente en los puntajes totales, sobre la teriormente, al calcular las diferencias
primera medición (tabla 1) el puntaje total entre ellos (observado-esperado) en sus
observado fue de 116.38 DE±11.7 y las es- momentos respectivos (del primer mo-
peradas de 137.47 DE ±13.12. mento al tercero), obtenemos lo que se
En las gráficas 2 y 3 se muestran los denomina GANANCIA que representa
Intervalos de Confianza al 95% para las el avance continuo ascendente del impac-
medias de las mediciones de DP/S y me- to de la intervención pedagógica-musical
diciones totales respectivamente entre los en la muestra de estudio (Tabla 4). En los
momentos observados, evidenciando la Gráficos 8 y 9 se muestran las diferentes
tendencia de incremento al momento de Ganancias de los puntajes observados de
la intervención sobre las mediciones ba- DP/S entre los tres momentos de registro.
sales del área Personal/Social (gráfica 2) En la Gráfica 9 mediante los puntajes ob-
y del área total (gráfica 3). De igual ma- servados de DP/S, vemos que el impacto
nera, las gráficas 4 y 5 se muestran para es inmediato, dado que las rectas que re-
los momentos esperados en el área Per- presentan los puntajes tienen grados de
sonal/Social (gráfica 4) y del área total inclinación ascendente en cada registro,
(gráfica 5). de manera que el primer contacto ini-
Para que resulte más ilustrativo, los cial (momento 1 a 2) de la intervención
gráficos 6 y 7 representan los puntajes pedagógico-musical en puntaje de DP/S
basales de medias, tanto de lo observa- tiene un mayor grado de inclinación (ma-
do, como de lo esperado para las áreas yor impacto) de la recta, y el registro final
DP/S (gráfico 6) y total (gráfico 7), res- (momento 1 a 3) que es la suma de los dos
pectivamente, registrados en el estudio. momentos anteriores, continúa de forma
De acuerdo con el gráfico 6, sobre los ascendente; por lo tanto, la intervención
puntajes observados de DP/S hay un in- aplicada generó registros en niveles as-
cremento de 5.8125 entre los momentos 1 cendentes de observaciones de DP/S. De
y 3, siendo el observado superior al espe- igual manera, las gráficas 10 y 11 repre-
rado en los momentos 1 y 3 con un regis- sentan las mismas tendencias y conclusio-
tro de 2.75. De igual manera, en el gráfico nes que lo anterior para los registros del
7 hay un incremento de 23.37 entre los área de Total sobre las Ganancias, obteni-
momentos 1 y 3 del área total observado, das por los puntajes en los incrementos.
61
DISCUSIÓN Y COMENTARIO FINAL metodológico observado en el desarrollo

del estudio y la coherencia de los resulta-
Después de haber participado en la In- dos con lo documentado en la literatura
tervención Pedagógico-Musical, la valo- especializada, sustentan la asociación
ración de la Dimensión Personal/Social identificada en este trabajo, entre una in-
del grupo de niños, con respecto al ID tervención musical diseñada con propósi-
Battelle, mostró un incremento que le tos pedagógicos y el desarrollo satisfacto-
permite disminuir la distancia a la que se rio en la dimensión social de un grupo de
encontraba al inicio del ciclo escolar. El preescolares.
ID Batelle representó un referente de eva- La información obtenida en este traba-
luación confiable que posibilitó valorar jo confirma los hallazgos reportados en la
de manera fidedigna, durante tres dife- literatura científica acerca de las ventajas
rentes momentos, los puntajes iniciales y que, tanto en el plano personal como so-
los incrementos –tanto globales como en cial, tiene la experiencia musical en niños,
los diferentes aspectos observados en los principalmente cuando esta experiencia
niños preescolares participantes– que se está claramente orientada y dirigida por
asocian de manera directa tanto a la in- personal calificado. Los incrementos ob-
tervención pedagógica-musical, como al servados en los puntajes de los grupos de
conjunto de actividades relacionadas con estudio con el instrumento utilizado, no
la misma, entre las que es importante re- son aleatorios y obedecen a la interven-
ferir: la interacción entre los niños parti- ción pedagógico-musical aplicada. No
cipantes, la interacción del grupo de niños conocemos antecedentes de estudios rea-
con el profesor de música, el carácter lúdi- lizados en el contexto escolar de Durango
co de la actividad y la expresión espontá- semejantes al que presentamos, aunque
nea musical y corporal observada durante de acuerdo con lo documentado en otros
la realización de las distintas sesiones que ámbitos, la implementación de este tipo
conformaron la intervención pedagógi- de intervenciones en población infantil
co-musical. favorece el desarrollo de capacidades cog-
El carácter longitudinal del proyecto, nitivas, sociales, emocionales y axiológi-
que permitió la realización de las evalua- cas, que propician un desarrollo saludable
ciones tanto en una etapa inicial –previa del niño y le permiten afrontar de manera
a la aplicación de la Intervención Pedagó- satisfactoria las dificultades que inevita-
gica Musical–, como en dos momentos blemente se presentan durante el trayecto
posteriores a su aplicación; la confiabi- vital. Los resultados observados en este
lidad del instrumento utilizado; el rigor estudio, además de representar un valio-
62
so producto cognitivo, son un estímulo 7. Burdick JS. Collective Identity And Ra-
para buscar los canales apropiados que cial Thought In Sao Paulo´s Black Gos-
permitan su incorporación formal en los pel Music. Music and Arts in Action 2009;
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64
Gráfico 1
53 Alumnos inscritos
Grupo
Carta de
4 Cuidadores se
consentimiento
rehusaron a participar
2 Dejaron Evaluación
de asistir inicial
3 Casos Evaluación
evaluación
incompleta
completa
2 Casos con n=42
discapacidad
severa
Evaluación
febrero Evaluación
junio
Tabla 1. Distribución de puntaje total y en área Personal / Social. Primera medición.
Personal / Social Total
Esperado Observ Difer Esperado Observ Difer
Media 32.25 24.63 -7.63 137.47 116.38 -21.09
Desv Estand 2.59 3.06 3.99 13.12 11.72 14.91
(132.7, (112.15, (-26.5,

IC* al 95% (31.3, 33.2) (23.5, 25.7) (-9.1, -6.2)
142.2) 120.6) -15.7)
Mediana 33 24 -9 138 116.5 -23.5
Mínima 26 18 -13 110 91 -46
Máxima 36 36 1 157 137 13
* IC=Intervalo de Confianza
65
Tabla 2 - Distribución de puntaje total y en área Personal / Social. Segunda medición.
Media 34.53 29.38 -5.16 150.03 136.16 -13.9
Desv Estand 2.00 2.64 2.53 12.04 9.74 10.7
(145.7, (132.6, (-17.7,

IC* al 95% (33.8, 35.3) (28.4, 30.3) (-6.1, -4.2)
154.4) 139.7) -10.0)
Mediana 35 30 -5 154 139 -14.5
Mínima 29 22 -11 120 104 -37
Máxima 37 33 -1 164 151 9

Tabla 3 - Distribución de puntaje Total y en área Personal / Social. Tercera medición.
Media 35 30.44 -4.56 153.3 139.8 -13.56
Desv Estand 1.72 3.43 3.39 10.6 10.7 12.3
(149.5, (135.9,
IC* al 95% (34.4, 35.6) (29.2, 31.7) (-6.1, -4.2) (-18.0, -9.2)
157.1) 143.6)
Mediana 35 30.5 -5 156 141 -12
Mínima 31 22 -11 126 112 -35
Máxima 37 37 4 166 158 17

Tabla 4 - Distribución de incremento en el puntaje total y en área Personal / Social. De primera a tercera
medición.
Esperado Observ GANANCIA Esperado Observ GANANCIA
Media 2.75 5.81 3.06 15.84 23.38 7.53
Desv Estand 1.02 3.07 3.38 4.0 8.18 7.72
Mediana 2 6 4 17.5 23 8.5
Mínima 1 0 -4 9 8 -8
Máxima 5 12 9 23 42 25
66
Gráfico 2. Intervalos de Confianza al 95% para dife- Gráfico 3. Intervalos de Confianza al 95% para diferentes
rentes momentos basales del área Personal /Social momentos basales del área de Total de lo observado.
de lo observado.
Gráfico 4. Intervalos de Confianza al 95% para dife- Gráfico 5. Intervalos de Confianza al 95% para diferentes
rentes momentos basales del área Personal /social momentos basales del área de Total de lo esperado.
de lo esperado.
67
Gráfico 6.
Momentos basales (medias) del área de personal social
40
35
35
34,55125
32,25
30
29,375 30,4375
Observado
25
24,625
20
Esperado
15
10
0
Primer momento Segundo momento Tercer momento
Gráfico 7.
Momentos basales (medias) del área de personal social
180
160
153,31
150,03
140
137,47 139,75
136,16 Observado
120
116,38
100
Esperado
80
60
40
20
0
Primer momento Segundo momento Tercer momento
68
Gráfico 8. Ganancias en los diferentes momentos de los puntajes observados de DP/S
Ganancias
3.5
2.5
2
Ganancias
1.5
0.5
0
De 1 a 2 De 2 a 3 De 1 a 3
Gráfico 9. Impacto de la Intervención Pedagógico - Musical por medio de las Ganancias en los diferentes
momentos de los puntajes observados de DP/S
Ganancias
3.5
2.5
Título del eje
1.5
0.5
0
0 De 1 a 2 De 2 a 3 De 1 a 3
momentos (tiempos)
69
Gráfico 10. Ganancias en los diferentes momentos de los puntajes observados del área Total
Ganancias
4
Ganancias
3
0
De 1 a 2 De 2 a 3 De 1 a 3
Gráfico 11. Impacto de la Intervención Pedagógico - Musical por medio de las Ganancias en los diferentes
momentos de los puntajes observados del área Total
Ganancias
5
Título del eje
0
0 1 2 3
momentos (tiempos)
70
MÚSICA Y CEREBRO
Luis A. Ruano Calderón*
Según el diccionario, música es el arte de música se integra a nivel cerebral en áreas

combinar los sonidos de la voz humana o de representación de lenguaje, su proce-
de los instrumentos –o de unos y otros a samiento cortical es más complejo.
la vez–, de suerte que produzcan deleite, Todos nacemos con la maquinaria ne-
conmoviendo la sensibilidad, ya sea alegre cesaria para procesar la música; se ha de-
o tristemente. mostrado que niños menores de un año
También significa la sucesión de soni- muestran sensibilidad ante las escalas mu-
dos combinados siguiendo los principios sicales, procesan intervalos consonantes
de la melodía, el ritmo y la armonía que y son capaces de percibir una estructura
desencadena una respuesta emocional en tonal y disrupciones en una melodía.2,3Se
los individuos.1Para muchos la música es describe un procesamiento de la músi-
un lenguaje, dado que como él, es sintác- ca como modular.4Estos módulos tienen
tica y está formada por elementos orga- especificidad neuronal, “empaquetan” la
nizados jerárquicamente, como los tonos, información que reciben, son específicos
los acordes y los intervalos. para determinada área cognitiva, proce-
La integración cerebral de la música es san información de manera automática y
compleja y la evidencia científica muestra son innatos. Este procesamiento modular
que se activan las áreas del lenguaje, sin permite explicar las alteraciones selecti-
embargo, se puede encontrar afasia sin vas de la comprensión musical.
amusia (incapacidad para reconocer la Cuando escuchamos una canción,
música) y amusia sin afasia. Por lo ante- la letra se analiza por el sistema del len-
rior, si bien como un potencial lenguaje, la guaje, y los componentes musicales, por
sistemas que nos permiten analizar ritmo
y compás, así como otro que nos faculta
*Hospital General 450, Durango,Dgo. Secretaría de
para identificar el tono. Esto constituye el
Salud.
71
“léxico musical,1 que hace posible alma- PERCEPCIÓN DEL SONIDO

cenar la información musical que vamos
recibiendo y que nos permite identificar La percepción del sonido, en general, es
una canción ya conocida, además de ac- una colaboración entre el órgano que cap-
tivar al sistema del lenguaje para cantarla ta el estímulo, y el cerebro que lo interpre-
o recordar eventos asociados mediante la ta. Cuando se produce un sonido, entra
memoria de asociación. por el canal auditivo que tiende a amplifi-
car las frecuencias altas (sonidos agudos);
el tímpano vibra y estas vibraciones se
LA MÚSICA comunican a la cóclea, donde se encuen-
tran las células ciliares que responden de
Está constituida por un conjunto de ele- acuerdo al tipo de nota que reciben y, jun-
mentos o parámetros organizados en dis- to con la membrana basilar,separa el soni-
tintas formas, siguiendo reglas predefini- do en señales distintas para cada intervalo
das.5,6 Estos parámetros incluyen el tempo, de frecuencias, las cuales se transmiten
los patrones de tensión-distensión, el por el VIII nervio craneal,a través del ta-
tono, el timbre o la intensidad o volumen. llo cerebral al cerebro. Los diferentes seg-
El tempo es la organización temporal de mentos de la membrana timpánica vibran
los elementos o ritmo musical y el modo según la frecuencia del sonido.
como se realiza su organización en una El sonido llega inicialmente a regio-
escala musical mayor o menor. La música nes talámicas y subtalámicas (formación
con un tempo rápido y un modo mayor se reticular del tálamo, el complejo olivar
asocia con emociones positivas, la músi- superior y colículos inferiores). En estas
ca con un tempo lento y un modo menor, áreas se produce el primer procesamiento
con emociones negativas. del sonido basado en análisis de tono; el
La música –como el lenguaje– se basa timbre y la intensidad musical permiten
en reglas que permiten combinar un nú- identificar sonidos disonantes o poten-
mero limitado de sonidos en un infinito cialmente peligrosos, lo cual genera una
número de formas.7En ambas, se requiere respuesta autonómica que contribuye a la
predisposición genética para adquirir el respuesta emocional hacia la música.8
lenguaje y reconocer la música; desde el Desde el núcleo geniculado medial del
primer año de vida, cuando el niño se ex- tálamo,el estímulo se retransmite a la cor-
pone al sonido, desarrolla las habilidades teza auditiva primaria (en el giro tempo-
para la percepción musical. ral superior), donde se analizan los pará-
metros musicales de tempo, modo, tono,
72
timbre, intensidad, etc.5. Sin embargo, esto zación temporal y la organización del to-
no es reconocer la música, es la corteza no.9La percepción del tono, que es un so-
secundaria la que analiza la información nido musical diferenciado y una secuencia
acerca de la armonía (la relación de las no- de tonos, es lo que permite percibir una
tas que suenan al mismo tiempo), la melo- melodía; esto implica a diversas áreas au-
día (la relación de las notas en su sucesión ditivas, primarias y secundarias, que inte-
temporal) y el ritmo (el patrón de notas raccionan con áreas frontales, predomi-
acentuadas y notas débiles). La corteza nantemente en el hemisferio derecho.10-12
terciaria es la que integra toda la informa- La organización temporal de la músi-
ción y la pasa a otras áreas cerebrales. ca se basa en fraccionar una secuencia en
Lo que sucede posteriormente con la grupos, de acuerdo con su duración tem-
información musical, se ha determinado poral y la extracción de una regularidad
mediante el análisis de afectaciones mu- temporal subyacente o compás. Lo ante-
sicales en pacientes con lesión cerebral, o rior involucra áreas auditivas, cerebelo y
mediante estudios que permiten “obser- núcleos basales, además de la corteza pre-
var” la actividad cerebral en tiempo real, frontal, que se encargan del control mo-
como son la tomograf ía por emisión de tor y de la percepción temporal.13,14Existe
positrones y la resonancia magnética fun- también la llamada imaginería musical,
cional. De esta manera, se sabe que la mú- que es imaginar la música o que se toca un
sica no sólo activa la corteza auditiva, sino instrumento; se ha demostrado que esta
también otras regiones del cerebro espe- capacidad depende de las mismas áreas
cializadas en tareas muy diversas, como cerebrales implicadas en la percepción del
las que controlan el movimiento (parti- sonido. Si se trata de una pieza musical
cularmente en quienes tocan algún ins- conocida, la activación es bilateral15y si es
trumento), los centros del placer (activos instrumental, la corteza auditiva derecha
en actividades como la alimentación y el es la que procesa el tono.16 Esta capacidad
sexo), las regiones asociadas con las emo- necesita la interacción de la corteza fron-
ciones y las áreas encargadas de interpre- tal, que nos permite recordar la canción,
tar el lenguaje. Es decir, las actividades así como de la corteza auditiva.17 Cuando
musicales –escuchar, tocar, componer– un músico se imagina que está tocando
ponen a funcionar casi todas nuestras ca- una pieza conocida, se activan los lóbulos
pacidades cognitivas.1 frontales, el cerebelo, el parietal y el área
Como ya se mencionó, la percepción motora suplementaria.18
musical está basada en el procesamiento Por otro lado, la música desencade-
de dos subsistemas neuronales: la organi- na en todos los seres humanos respues-
73
tas emocionales,19 tanto negativas –que un circuito que integra todo tipo de infor-
pueden alejar al sujeto– o positivas–que mación sensorial. Lo anterior permite re-
lo acercan al estímulo. Estas respuestas conocer obras musicales tristes o alegres,
están mediadas por la corteza prefrontal por ejemplo.
ventromedial (derecha para acercar, iz-
quierda para alejar).20 Los cambios fisio-
lógicos asociados con la respuesta emo- MÚSICA Y HABILIDADES
cional a la música, son iguales que con COGNITIVAS
cualquier otro estímulo emocional; esto
se ha argumentado como explicación de Desde mediados del siglo XX se ha des-
que la música está presente en todas las crito el uso de la música, sobre todo la
culturas y épocas. clásica –específicamente la de Mozart–,
Se ha intentado explicar la respuesta como terapia para pacientes con difi-
emocional a la música con diversas teo- cultades auditivas o de lenguaje. Uno de
rías, las cuales involucran una extensa red ellos, el llamado efecto Tomatis, repre-
de estructuras neurales corticales, sub- senta más una descripción anecdótica
corticales y del oído interno.21 La principal que un estudio científico.5 También se re-
implica al sistema límbico;22 se tiene evi- portó un estudio23 donde se expusieron a
dencia de que cuando se escucha música tres grupos de estudiantes universitarios
agradable, se activa el núcleo accumbens a la música, incluyendo la minimalista,
y disminuye la actividad de la amígdala la de Mozart y otro a silencio; se les rea-
cuando se escucha música relajante. En la lizaron pruebas de inteligencia y al final
percepción de los sonidos desagradables se encontró que los que estuvieron ex-
se implican al giro parahipocampal y a la puestos a música de Mozart mejoraron
amígdala, al evidenciar que pacientes con su puntuación de coeficiente intelectual
resección quirúrgica de esas estructuras en 8 puntos –la cual sin embargo, no se
juzgan erróneamente sonidos desagrada- mantuvo en el tiempo–. Éste es el llama-
bles como música agradable.21 do efecto Mozart que sigue generando
Otras estructuras, como la corteza múltiples estudios del mismo tipo, tanto
órbito frontal, la temporal superior y el en humanos como en animales,5 y en los
cíngulo, también se asocian con el proce- cuales no se han logrado replicar los re-
samiento musical; la amígdala y la corte- sultados iniciales, concluyéndose que es
za órbito frontal tienen conexiones recí- probable que los resultados estén condi-
procas y reciben conexiones de todas las cionados principalmente, por haber me-
modalidades sensoriales, porque forman jorado el estado emocional de los sujetos,
74
lo que generó una actitud favorable y un descrito en depresión, esquizofre-

mejor estado de alerta, mas no una mejo- nia, trastorno obsesivo-compulsivo y
ría real de las funciones cognitivas.24 asociadas con el consumo de alcohol.
En relación con la música de Mozart, La sordera es el factor más frecuen-
se han encontrado cambios hemodinámi- temente asociado con estas alucina-
cos y metabólicos –disminución de pre- ciones, habitualmente son melodías
sión arterial, aumento de calcio y dopami- familiares o muy conocidas.
na– en ratas hipertensas expuestas a ella, • Epilepsia musicogénica: se trata de
así como una tendencia a actividad alfa en crisis epilépticas inducidas por mú-
registros de electroencefalograf ía en hu- sica, tanto por sólo escucharla, como
manos expuestos a dicha música.5 asociada a la respuesta emocional que
pueda desencadenar. Es más frecuen-
te en mujeres que inician la edad adul-
PATOLOGÍA NEUROLÓGICA ta y asociada con foco epileptogénico
MUSICAL temporal derecho.27
• Amusia: puede ser congénita o adquirida
• Alucinaciones musicales: son la altera- y afecta la percepción, la producción o
ción en el procesamiento de sonidos la lectura y escritura musical.28 Puede
complejos, donde se perciben sonidos ser por afectación motora o expresiva
en forma de música –asociados o no– con: a) amusia oral expresiva, si no se
a estímulo auditivo. Habitualmente puede emitir una melodía (cantar, sil-
son constantes, repetitivos, involun- bar, tararear), b) instrumental o apra-
tarios e intrusivos.25, 26 xia musical cuando no se puede tocar
Se han dividido las alucinaciones mu- un instrumento musical, y c) agrafia
sicales según su probable etiología en: musical cuando no se puede escribir
asociadas a problema neurológico, a música, o por afectación en la percep-
problema psiquiátrico o a sordera. Las ción; con: i) amusia sensorial cuando
asociadas a problema neurológico son se altera la capacidad de discriminar
infrecuentes, asociadas con lesiones tonos, ii) amusia amnésica al no reco-
de tallo cerebral o hemisféricas cere- nocer canciones familiares, y por últi-
brales (sobre todo derechas); también mo, iii) alexia musical cuando no se
como fenómeno epiléptico o como lee música. Se ha documentado29 que
manifestación de procesos neurode- los pacientes con amusia tienen me-
generativos, como la demencia. nor cantidad de sustancia blanca en
En los trastornos psiquiátricos se han la corteza frontal inferior derecha, así
75
como mayor espesor cortical al mis- 2. Trehub SE. The developmental origins of
mo nivel y el área auditiva derecha. musicality. Nat Neurosci 2003;6:669-73.
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rebrales y orgánicas, así como sistemas 5. Talero JG, Zarruk A, Espinosa B. Percepción
funcionales como el autonómico y meta- musical y funciones cognitivas. ¿Existe el efecto
bólico que actúan al unísono para captar, Mozart? Rev Neurol 2004;39:1167-73.
interpretar y desencadenar múltiples res- 6. Patel AD. Music, language and the brain.
puestas, que van más allá de lo que todos New York: Oxford University Press; 2008.
podemos interpretar o “sentir” cuando 7. Lerdahl F, Jackendoff R. A generative theory
escuchamos música, la que nos gusta, o la of tonal music. Cambridge: MIT Press; 1983.
que nos desagrada. 8. Sel A, Calvo-Merino B. Neuroarquitec-
Queda claro, según lo anteriormente tura de la emoción musical. Rev Neurol
escrito, que es un proceso muy complejo, 2013;56(5):289-97.
que si bien se ha comparado con el len- 9. Peretz I, Zatorre JR. Brain organization for
guaje, las implicaciones neurofisiológicas music processing. Annu Rev Psychol 2005;
se tienen que asociar con la función neu- 56:89-114.
rocognitiva y emocional. Todavía hace 10. Parsons LM. Exploring the functional neu-
falta mucha investigación para desentra- roanatomy of music performance, perception
ñar los fundamentos reales de la percep- and comprehension. En: Peretz I, Zatorre RJ,
ción musical y reconocer a las diferentes eds. The cognitive neuroscience of music.
patologías que alteran dicha función. New York: Oxford University Press; 2003:
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77
LOS CANTOS-JUEGOS TRADICIONALES Y LA

CONSTRUCCIÓN DE LA SOCIALIZACIÓN POR EL NIÑO
Ana Claudia Delgado Restrepo*
INTRODUCCIÓN nas al niño concernientes a la vida en so-

ciedad y que él simplemente integra.
Si bien la escuela es uno de los lugares por Nuestra visión del niño, como suje-
excelencia con la función de ser el teatro to, es el principal fundamento de nues-
de la socialización, ésta no consiste en un tra concepción de la socialización como
aprendizaje por el cual el niño adquiriría un proceso de construcción psíquica por
un conjunto de actitudes, valores y nor- parte del niño mismo. Resulta fundamen-
mas;a no se trata de informaciones exter- tal entonces, que la escuela contribuya a
este proceso ofreciendo al niño situacio-
nes que le permitan avanzar en su cons-
*aPsicóloga en el Centro de Atención Médico-Social
Precoz (CAMSP) de Pontoise (región parisina, Fran-
trucción de la socialización. Un niño que
cia) y en el Centro Médico-Psico-Pedagógico (CMPP) se abre a otro e interactúa con él, es un
de Saint-Ouen-L’Aumône (región parisina, Francia). niño que construye la necesaria y sufi-
Co-fundadora y expresidenta del Centro Internacional
ciente confianza en sí mismo para utili-
de Investigación Clínico-Psicológica “María Eugenia
Colmenares” (CEIC), Cali, Colombia. zarse como punto de referencia y abrirse
a1Así, por ejemplo García CT, et al.,1 plantean que la al descubrimiento del mundo en general
socialización es un “proceso […] en el cual la perso-
y, por ende, a los aprendizajes. En otras
na adquiere y aprende patrones de comportamientos
establecidos (de acuerdo a normas, valores, roles y palabras, es un niño que construye funda-
características) por el grupo social en el que le ha mentos psíquicos sólidos para avanzar en
tocado vivir, de tal forma que se convierte en inte- la vida.
grante de su sociedad”. Esta definición se sitúa en
continuidad con la propuesta clásica de Guy Rocher,2
En este sentido, los Talleres de can-
para quien la socialización es un proceso por el cual tos-juegosb constituyen un recurso suma-
el ser humano “aprende e interioriza a lo largo de su
vida, los elementos socio-culturales de su medio”
(“[…] apprend et intériorise tout au cours de sa vie b Este capítulo se basa en la investigación realizada
les éléments socioculturels de son milieu”). Ver tam- por Isabel Torres y Ana Claudia Delgado Restrepo,“Es-
bién Alpe Y, et al.3 tudio de la socialización en el niño en el contexto de
79
mente interesante y productivo en rela- partir de la propuesta de María Eugenia

ción con esta búsqueda de modalidades Colmenares.4,5 Esta autora, basándose en
de trabajo en la escuela, en especial al cola teoría de J. Piaget, rebasa la idea de un
mienzo, entre los tres y los cinco años (en sujeto epistémico y propone ampliar el
Colombia, a este periodo escolar inicial se concepto de sujeto a la globalidad de la
le denomina pre-escolar), que favorezcan estructura psíquica.d
el proceso de socialización, facilitándole al La concepción de sujeto implica esen-
niño,al mismo tiempo, la elaboración de la cialmente tres aspectos: en primer lugar,
ruptura que él experimenta al pasar de la que el ser humano es la fuente de la ex-
vida en el núcleo familiar, a la escuela. periencia, esto es, que las situaciones no
se imponen a él desde afuera. Es él quien
interactúa con su entorno a partir de su
1. EL NIÑO COMO SUJETO propia sensibilidad y de los sentidos que le
asigna; en consecuencia, el ser humano es
Al hablar de sujeto nos referimos al con- fundamentalmente selectivo. De esta ma-
cepto elaborado en el Centro Internacio- nera, el ser humano es creador de su uni-
nal de Investigación Clínico-Psicológicac a verso personal, de su propia historia, de
su propia estructura (aunque nada de esto
los Talleres de cantos-juegos tradicionales”, Centro lo hace de manera consciente; el concepto
Internacional de Investigación Clinico-Psicológica
“María Eugenia Colmenares” (CEIC), Cali, Colombia,
de sujeto no tiene que ver con el concepto
2010, con la participación de la psicóloga María San- de Yo). En tanto que sujeto, el ser humano
dra Ramos como asistente de investigación. Los Ta- es causa de efectos sobre los otros y sobre
lleres se llevaron a cabo en el Jardín Infantil “Michín”
su entorno, pero sobre todo es causa de
de Cali, gracias a la amable colaboración de su Direc-
tora,la psicóloga Olga Cecilia Congote de Garcerant, sí −sí, entendido como pronombre, y en
a quien expreso nuevamente mis más sincero agra-
decimiento. Esta investigación se realizó en coordina- que ha tenido Colombia, no sólo por su capacidad de
ción con la Universidad Juárez del Estado de Durango, creación teórica en general, sino porque revolucionó
como parte del proyecto “Impacto de una Intervención la concepción del autismo y creó para ellos, con el
Pedagógico-Musical en el Proceso de Socialización y equipo de CEIC, una práctica clínica original que be-
Desarrollo Psiconeurológico del Preescolar”, coordi- nefició a cientos de niños que lograron reorganizarse
nado por el profesor Mario Bravo (ver el capítulo: Im- psicológicamente, reintegrar al sistema escolar en
pacto de una intervención pedagógico musical en el una posición auténtica de alumnos (sin requerir de
desarrollo psicosocial del preescolar). adaptaciones del currículo ni de profesoras o auxilia-
c Este fue el primer Centro creado en el Suroeste de res a su lado en el aula) y participar en la vida social.
Colombia para el tratamiento psicoterapéutico de ni- d María Eugenia Colmenares propuso referirse a un
ños que presentan autismo; funcionó entre 1984 y sujeto psicológico, para diferenciarse de Piaget. Por
2010. Fue fundado por iniciativa de María Eugenia mi parte, y desde mi posición de psicóloga, me parece
Colmenares, una de las más importantes psicólogas suficiente hablar sencillamente de sujeto.
80
absoluto sustantivado ontológicamente. Hay un tercer aspecto, muy importan-

Esto nos permite comprender que cada te también: al construirse como sujeto, el
ser humano,sin importar su edad, es sin- ser humano vincula todas las experiencias
gular; cada cual es diferente a los demás, a sí mismo; se utiliza como polo de com-
aun cuando haya crecido en la misma fa- paración, de elaboración, de producción,
milia, en la misma cultura. en pocas palabras, se constituye en su pro-
En segundo lugar, y en interrelación pia referencia.f
con su aspecto creador, el concepto de A continuación haré un corto rodeo
sujeto implica que el ser humano es esen- por los primeros meses de la vida, con el
cialmente activo y como tal, participa en objeto de mostrar cuán importante es en
los intercambios con los otros y con su el ser humano su posición de sujeto, cómo
medio. Esto es cierto inclusive cuando se perfila desde el comienzo de la vida, así
parece ser pasivo;en tales casos podría- como los alcances que presenta para su
mos decir que es activamente pasivo, y existencia en general.
es necesario preguntarse por las razones Desde que nace, el bebé se sitúa como
subyacentes a su construcción de este tipo polo activo que dinamiza su propia exis-
de posición de inhibición (cuya sustenta- tencia. El conjunto de acciones reflejas
ción psíquica será diferente según el tipo que trae consigo ya se han particulariza-
de estructuración en la que se inscribe). do en el último periodo de vida intraute-
De nuevo, aquí no se trata de un aspecto rina. En efecto, entre los siete y los nueve
consciente, por ello es necesario, a veces, meses el bebé crea una experiencia sub-
un largo proceso clínico para asumir esta jetiva in útero de acuerdo con los soni-
participación activa en su propia cons- dos (incluyendo la voz −en particular de
trucción y transformarla.e la madre), sabores, posturas, sensación
del espacio… a su alcance,tal como ha
e Estos dos aspectos del concepto de sujeto permitie- sido comprobado gracias a las tecnolo-
ron a María Eugenia Colmenares plantear que el au-
tismo es una estructuración psíquica construida por
gías ecográficas.6 En este sentido,siguien-
el niño −nos referimos, claro está, a los casos de los
niños que no presentan un síndrome genético a la ba- una de las manifestaciones de su modo de estructu-
se−y que el niño autista es sujeto, y por lo tanto pue- ración como sujetos, y pienso que esta concepción
de, con un trabajo clínico apropiado, transformarse. constituye el fundamento de los efectos tan positivos
Si bien el autismo no es el tema de este texto, nos logrados en CEIC con niños presentando autismo.
parece importante esta anotación dado que precisa- f Los niños autistas, por el contrario, se caracterizan
mente se ha señalado que el niño que presenta autis- por un modo de estructuración según el cual sitúan la
mo se caracteriza por sus dificultades para establecer referencia en el entorno, de allí que busquen ambien-
relaciones sociales. Con ME Colmenares trabajamos tes fijos y que a menudo creen entonces procedimien-
con la hipótesis según la cual estas dificultades son tos obsesivos para sentirse en seguridad.
81
do a ME Colmenares,5,7podemos hablar ción general de orden simbólicoh que nos

de un bebé in útero (y no simplemente especifica como seres humanos, a partir
de un feto). Resulta fundamental subra- de su propia estructura y de su posición
yar esta dimensión psíquica del último como sujeto. Y es esta dinámica la que le
periodo de la vida intrauterina donde el permite enfrentar la ruptura que implica
bebé comienza a construirse como sujeto, el paso de la vida intrauterina a la vida
para comprender de manera más fina las aérea, donde todas las coordenadas am-
implicaciones de la construcción psíqui- bientales y propioceptivas cambian drás-
ca. Es así como las acciones que el bebé ticamente, y algunas de manera violenta,
construye durante estos meses,si bien son al desaparecer la barrera de protección
elementales, deben ser consideradas en del medio acuático y del vientre materno:
su doble faceta íntimamente intrincada: es diferente la sensación del contacto con
se arraigan en el campo biológico, pero la piel, como diferentes son los sabores,
al mismo tiempo el bebé las marca con la aparición de los olores, los sonidos, la
su impronta por su manera singular de irrupción de una luminosidad intensa, la
significantizarg la experiencia en el vien- variabilidad de los cuadros visuales, las
tre materno. Por ello, el bebé introduce posibilidades posturales, en fin, todo un
desde ya el terreno psíquico y sus accio- nuevo mundo a explorar paulatinamente.
nes dejan de ser únicamente reacciones Porque es sujeto, el bebé mantiene el
de carácter biológico; es así como el bebé hilo de su existencia a pesar de esta rup-
produce esta inversión que caracteriza al tura que representa nacer, y restablece la
ser humano, donde lo biológico se pone continuidad con su vida intrauterina. Es
al servicio de lo psíquico.4,8 así como en los primeros días posterio-
Hablo de la función de significantizar,9 res al nacimiento, él continúa la transfor-
porque el bebé pone en juego esta fun- mación de sus acciones de origen reflejo
que −como lo subrayamos−, en la vida
g Es decir que el bebé no permanece en lo concreto
intrauterina han comenzado a germinar
de la situación vivida; en tanto que sujeto, el bebé es
productor de significancia y de sentido construyendo h La significantización es una función inherente a la
así una historia propia, subjetiva, diferente a la his- subjetividad que mantiene una apertura de la atribu-
toria que puede retrazar un observador externo −por ción de sentidos y permite la transformación de los
ejemplo, aquél que elabora una anamnesis. En este mismos, sobre todo en el a posteriori (après-coup) −
capítulo prolongo en algunos puntos los desarrollos gracias al cual los seres humanos somos los únicos
conceptuales de M. E. Colmenares y CEIC introducien- seres capaces de cambiar nuestro pasado (Freud)−,
do conceptos de la teoría psicoanalítica y de otros así como permite igualmente la dialéctica de conden-
autores, que a mi modo de ver permiten avanzar en la saciones y desplazamientos (Freud) o de metáforas y
comprensión de la estructura del sujeto. metonimias (Lacan).
82
como acciones psíquicas, gracias a lo cual sión subjetiva: cada uno construimos una
logra realizar los cambios necesarios para forma de caminar,una gestualidad, un
continuar su existencia en el nuevo am- tono de voz, una manera de hablar, de
biente que lo rodea. En este sentido, es relacionarnos con los otros… que nos es
posible observar diferencias notables de particular.
un bebé a otro; Cyrulnik6 habla por ejem- Realicemos ahora un salto y pasemos a
plo de bebés que se caracterizan por “pa- los tres años −cuando comienza en gene-
trones de comportamiento” que definen ral el pre-escolar−, para detenernos en la
“temperamentos” particulares. Si bien no socialización.
recurro a estas nociones utilizadas por
Cyrulnik, sus observaciones me interesan
pues apuntan en la dirección que subra- 2. DEL NÚCLEO FAMILIAR A LA
yo, según lo muestra ME Colmenares:5 ESCUELA: LOS DOS TIEMPOS DE
los comportamientos del bebé dan cuenta LA SOCIALIZACIÓN
precisamente de la construcción subjetiva
singularizada que él efectúa. El niño construye la socialización: se trata
La complejidad de estos primeros me- de un complejo proceso psíquico que pone
ses permite sopesar la importancia de su en juego el desarrollo en su conjunto y, de
posición como sujeto, en los logros fun- manera profunda, esto es en relación con
damentales que va realizando en diversos la estructura subjetiva del niño, donde él
campos: en primer lugar en el terreno del se transforma por su propia acción, al in-
intercambio con el otro (las figuras paren- teractuar con otros.
tales y personas cercanas), donde estable- Aristóteles10 planteaba que el ser hu-
ce las premisas de la socialización, pero mano es, por naturaleza, social: a tal pun-
también resulta maravilloso observar los to la vida en sociedad le aparecía como
resultados de la construcción de la pos- una necesidad. Estaba en lo cierto, tanto
tura erecta, la marcha, el habla, las finas los grandes clínicos como Freud, Lacan,
coordinaciones visomotoras… todos ellos Winnicott, Dolto, al igual que los grandes
producto de su dinámica existencial como investigadores como Piaget o Wallon, han
sujeto,i y en donde se reconoce su expre- coincidido en subrayar la importancia de
las relaciones con otros, cada autor desde
i Esto es cierto inclusive en niños que presentan sín- conceptualizaciones que le son propias (y
dromes genéticos como lo he podido comprobar al
que no es nuestro propósito discutir aquí).
trabajar con estos bebés en el CAMSP (Centre d’Ac-
tion Médico-Sociale Précoce) de Pontoise−región pa- Indudablemente, no podríamos concebir
risina, Francia).
83
al ser humano completamente aislado; de éste (o incluso proponerlas); tenemos en-

hecho hoy sabemos que el aislamiento, ya tonces que la relación con el otro involu-
sea provocado por circunstancias exter- cra, por una parte la relación con los pares
nas−como en el caso de los niños salva- y, por otra, la relación con los adultos que
jes−11 o construido por sí mismo −como encarnan la figura de autoridad.
en el caso de los niños autistas sin com- Resaltar que la socialización no está
promiso orgánico−, produce (en el primer dada por adelantado,implica poner en el
caso) o implica (en el segundo) alteracio- primer plano la dimensión de construc-
nes graves de la estructura subjetiva, con ción psíquica que ella implica y, por ende,
efectos nefastos en los distintos campos el lugar del niño como sujeto. Plantearlo
del desarrollo. así no significa que ignoremos la impor-
Tomo dos ejemplos extremos, pero co- tancia del contexto sociocultural en el cual
nocemos todo un abanico de perturbacio- el niño crece: todo lo contrario, al enfati-
nes de las relaciones sociales en los niños zar en la posición subjetiva del niño, pre-
pequeños, que van de la inhibición a la cisamente damos un lugar preponderante
agresión,12 las cuales en realidad ponen de a todo lo que ella conlleva en términos de
manifiesto un malestar interior del niño singularidad, por lo tanto de condiciones
(a descodificar según las particularidades espacio-temporales particulares o contin-
de la historia subjetiva de cada uno).Esta gentes, es decir, históricas y sociocultura-
es pues, la encrucijada del ser humano les. Esto significa que frente a tales con-
en este campo: necesidad de la relación diciones, el niño no permanece pasivo,
social, en el sentido de intercambio con siendo simplemente moldeado por ellas.
otro(s) y, al mismo tiempo, posibilidad El niño realiza al respecto una elaboración
de alteraciones que pueden tornarse pro- activa −vale la redundancia en un proceso
fundas(razón por la cual nos interesa la dinámico de desconstrucción-construc-
intervención —preventiva— en el pre-es- ción,9, j en el cual toma posición −aunque
colar). Dichas dificultades evidencian, por
su parte, que la relación social y su matiz j La posición activa y creativa del niño como sujeto
cualitativo no están dados por anticipado. se aprecia por ejemplo en relación con el lenguaje.
En efecto, el bebé no comienza a hablar con frases
La socialización es el proceso por el cual
que presentan ya una sintaxis elaborada: produce una
el niño construye la relación con el otro y la deformación activa de éste, tal como lo muestra muy
posibilidad de vivir en sociedad, al tiempo claramente R. Jakobson,13 lo desconstruye y, paula-
tinamente, lo construye. Por ello, como lo decíamos
que él mismo se construye. Situarse en un
ya con ME Colmenares, es inadecuado hablar de ad-
grupo o comunidad comporta asimismo, quisición del lenguaje. Esta dialéctica entre descons-
la posibilidad de regirse por las reglas de trucción y construcción forma parte de la dinámica
84
no se trata de un proceso consciente−: de to desconocidos, crear un vínculo con un

allí todos los avatares de la socialización, adulto que también le es desconocido, en
las modalidades características de cada un espacio igualmente nuevo, como lo
cual, así como la concomitante gama de son las situaciones que se le proponen,
expresiones psicopatológicas. los ritmos de las mismas y las reglas con-
Al ingresar a la escuela el niño se en- comitantes a esta vida de grupo. A ello se
cuentra literalmente, de un día para otro, agrega que para realizar este proceso no
confrontado a una vida de grupo (donde contará a su lado con la presencia tran-
ya no es el centro de atención como en quilizadora de su madre y de su padre,
su familia, singularizado por la mirada de como hasta el momento, sino que al mis-
sus padres, sino que es uno más en medio mo tiempo tendrá que habérselas con la
de muchos) con todo lo que dicha vida de separación f ísica súbita de sus padres por
grupo implica en términos de crear rela- periodos relativamente largos.
ciones con otros niños hasta ese momen- El niño no se encuentra,por fortuna,
completamente desamparado, cuenta con
los recursos internos (expresión que tomo
psíquica del niño en sus relaciones con el mundo.
Los conceptos de desconstrucción y construcción de de B. Cyrulnik15) que ha construido has-
Lew, se relacionan (y en cierta forma están en conta el momento, en función de la manera
tinuidad) con los de asimilación y acomodación de como se ha estructurado subjetivamente.
Piaget,14 pero a mi modo de ver, son más explícitos
y evitan algunos escollos. La asimilación habla, de
Pero en efecto, el ingreso a la escuela y los
acuerdo con el modelo biológico en el que se basa primeros años del pre-escolar constitu-
Piaget, de una transformación de lo real que el suje- yen una situación evidentemente dif ícil y
to efectúa, puesto que aborda lo real a partir de su
compleja para él. De allí que acogiéramos
propia estructura y que el sujeto presenta variaciones
de organización según el momento de la existencia favorablemente la propuesta de nuestros
en el que se encuentra. Es un concepto muy producti- colegas mexicanos de escoger este sen-
vo e interesante, pero no siempre se comprende que sible momento de la existencia del niño
implica esta doble dimensión: descontrucción-cons-
trucción. Como lo recuerda a menudo Lew, Freud se
para realizar la investigación que orienta
refería ya a dicha dialéctica al decir, de una manera este capítulo (ver nota ‘b’).
muy gráfica para subrayar el aspecto positivo del pro- Por las particularidades menciona-
ceso de desconstrucción, que no se puede hacer una
das de la vida de grupo, clásicamente se
omelette sin romper huevos. Por su parte, el concepto
de acomodación pone el acento en el hecho de que el señala a la escuela como el lugar donde
sujeto no sale indemne al relacionarse con el mundo se produce la socialización propiamente
(lo Otro humano o físico), pero muchas personas lo
dicha. Sin embargo, el niño previamente
interpretan en un sentido pasivo, al igual que la adap-
tación, como conformismo y modelamiento, connota-
ha construido las premisas en el seno de
ciones ajenas a la propuesta piagetiana. la familia, lo cual constituye entonces en
85
realidad, el primer tiempo en el proceso del mundo intrauterino, al mundo aéreo

de socialización.k El segundo tiempo será (siendo el bebé, insisto, quien crea estas
éste que tiene lugar en la escuela y que se relaciones y reconfigura su pequeño uni-
inicia con su ingreso a la misma alrededor verso).
de los tres años (tendremos ligeras varia- Este intercambio que el bebé instaura
ciones según los países) y que se prolon- con su madre, es la base sobre la cual con-
gará más tarde en otras experiencias en la tinuará tejiendo la socialización. También
adolescencia. es uno de los puntos de referencia para
Ahora bien, si retomamos el primer abrirse al mundo de los objetos y así, se
tiempo de la socialización, podemos decir interesará por aquellos que su madre y
que ésta comienza con el interés particu- familiares le presentan, tratando de apre-
lar que el recién nacido dirige a las perso- henderlos, o buscará situar los que inte-
nas de su entorno, en especial a la figura resan a quienes lo rodean, dirigiendo su
materna. Es así, como muy pronto es po- mirada hacia lo que ellos invisten.m
sible observarlo contemplar atentamente La noción de intercambio es preciosa
el rostro de quien se le acerca, y reaccio- en el terreno de la socialización, tanto en
nar con entusiasmo a la voz, dirigiendo el primer tiempo, el de la construcción de
incluso su mirada hacia quien le habla.l sus premisas, como en el segundo tiempo
El recién nacido rápidamente restablece el o de la socialización propiamente dicha,
lazo con las voces que se volvieron fami- en la escuela, especialmente durante la es-
liares durante su vida intrauterina.17,18 Sa- colarización temprana. Pero no solamen-
bemos que poco después del nacimiento, te la noción de intercambio es igualmen-
también reconoce el olor de su madre;19 te importante en todo lo concerniente a
la madre reúne todos estos aspectos que la estructuración del niño como sujeto,
ayudan al bebé a realizar la transición
m No es de extrañar que los niños se interesen pre-
cozmente en la actualidad por los teléfonos celulares
k Peter Berger y Thomas Luckmann16 introducen en o móviles, cuando estos objetos concentran el interés
1966, la distinción entre socialización primaria y so- de las personas que ama. El niño no imita tonta y au-
cialización secundaria, correspondientes a estos dos tomáticamente lo que se encuentra a su alrededor; el
tiempos de la socialización. niño selecciona (allí también él es sujeto) aquello que
l En mi experiencia clínica en el CAMSP he podido ob- cobra sentido para él. En los adultos no es menos im-
servar cómo los bebés gravemente afectados por sín- portante: diversos campos de la vida que hasta cier-
dromes genéticos o lesiones cerebrales, mantienen to momento nos eran relativamente indiferentes, se
esta posibilidad, lo cual constituye para el psicólogo iluminan con una nueva luz cuando los descubrimos
uno de los aspectos fundamentales en los cuales gracias a una persona que conocemos y convertimos
puede apoyarse, para ayudar al niño a re-dinamizar el en nuestro(a) amigo(a) o enamorado(a), como bien lo
desarrollo en su conjunto. recuerda B. Cyrulnik.6, 15
86
ella es uno de los ejes de los Talleres de con la capacidad de contribuir a tal inter-
cantos-juegos. En efecto, al hablar de in- cambio y le da el tiempo-espacio para ello.
tercambio subrayamos la importancia de Las observaciones de los pequeños
los dos polos que participan en éste −en juegos que las madreso realizan con los
nuestro caso el niño y el otro. Además, bebés, muestran que espontáneamen-
puesto que se trata de intercambio, inclui- te ellas juegan con sus hijos en términos
mos aquello que los une y circula entre de un intercambio. Si es la madre quien
los dos; ésta es igualmente la base de la inicia la secuencia, encontramos que al
construcción del habla,n siendo la palabra cabo de un momento ella se detiene para
aquello que circula entre ambos. El inter- darle lugar al niño y ver cómo reacciona.
cambio implica pues, una relación a tres El habla de la madre también resulta in-
y, en consecuencia, conlleva tres procesos teresante, pues observamos que introduce
de construcción por parte del niño, ínti- numerosas preguntas al bebé y, en efecto,
mamente imbricados: 1) el del niño mis- preguntarle algo a alguien implica conce-
mo −al cual me he referido ampliamente birlo como interlocutor; esto supone que
en el apartado concerniente al sujeto−, 2) para nosotros él conserva su propia pa-
el del otro, y 3) el de la relación como tal. labra, que no hablamos en su lugar, sino
Empezando por esta última, quiero que respetamos el suyo.p No obstante, lo
enfatizar en la necesidad del modo de re-
lación propio al intercambio, para favo- o Me refiero a los casos en que los bebés no presen-
recer una estructuración subjetiva armo- tan ninguna perturbación al nacer, y que las madres,
niosa del niño. En efecto, como decía,en por su parte, tampoco presentan problemáticas psi-
copatológicas.
el intercambio ambos polos son activos,
p La práctica clínica orientada por una concepción del
cada uno de ellos tiene su lugar, por tur- otro como sujeto se transforma completamente, en
nos. Esto significa que si nos ponemos en particular cuando trabajamos con niños profundamen-
el punto de vista del adulto, éste aborda te perturbados, por ejemplo con niños autistas. Asig-
narles un lugar diferenciado en la interacción y acer-
la relación incluyendo la dimensión de lo carnos a ellos en un contexto de intercambio según el
que podríamos llamar la espera: el adulto cual concebimos y esperamos que creen sus propias
espera que el niño participe en la relación, producciones (verbales, lúdicas, gráficas, motoras,…)
les muestra la posibilidad de una vía de construcción
se dirige a él como sujeto, como alguien
psíquica que se enriquecerá progresivamente. Por
otra parte, los efectos en la clínica con niños que
n Benveniste20 muestra la importancia del intercambio presentan síndromes genéticos que afectan grave-
en el lenguaje y si bien para nosotros en CEIC esta- mente el desarrollo, son también sorprendentes. En
ba implícito en nuestra concepción de sujeto (y de efecto, les comunica otra manera de situarse en la
la relación clínica), la relectura de este autor me ha existencia, distinta a la de ser solamente un organis-
permitido resaltarlo con mayor fuerza aún. mo manipulado, objeto de cuidados somáticos y técni-
87
más maravilloso es percatarse de que muy o ambivalentes −como en ciertas formas

tempranamente, el bebé también partici- de relación de tipo neurótico.
pa en estos intercambios con una actitud La relación de intercambio implica,
de espera del otro (y de lo otro, es decir, de por el contrario (es importante enfati-
los resultados que su propia intervención zarlo),que cada uno mantiene su lugar
produce en su entorno).q diferenciado y que, por ende, el niño se
Es necesario que la relación conserve estructura progresivamente en la alteri-
siempre la cualidad dinámica, dialéctica dad. Este proceso involucra entonces, la
− en la que hemos insistido−, de forma tal construcción concomitante e imbricada
que tanto su propia construcción, como del otro; en efecto, nada ni nadie están da-
la construcción del otro, se beneficien de dos por adelantado, como lo señalábamos
dicho intercambio y, que el proceso de más arriba.
transformación de ambos y globalmente Hemos dicho el otro, pero sería más
de la estructura subjetiva, se mantenga ajustado decir lo otro; al tiempo que se
vivo. Si por alguna circunstancia de su construye, el niño construye lo otro, el mun-
propia existencia el niño fija este movi- do que lo rodea y en el cual, ciertamente,
miento, si la relación se vuelve rígida, las personas −y en particular las personas
estática, o uno de los dos polos se acen- cercanas− tienen un lugar preponderante.
túa en exceso,quiere decir que toda la es- El ser humano elabora interiormente una
tructura subjetiva se ha alterado. Esto lo realidad que es propia a cada cual, por ello
podemos apreciar en modos de relación la realidad es subjetiva, somos nosotros
adhesiva−como la autística−, o fusionales quienes le damos existencia.
Piaget muestra de manera muy clara la
cos –necesarios pero insuficientes para favorecer una intrincación de estos procesos en relación
construcción psíquica armoniosa del niño. Les ayuda con el mundo f ísico.14,21 El objeto, el es-
a tomar consciencia de sus posibilidades como suje- pacio, el tiempo (categorías kantianas que
tos y por lo tanto, de su papel en la dinamización de
su propio desarrollo.
Piaget retoma) son transformados por el
q Esto es particularmente evidente cuando el bebé niño, a medida que avanza en la existen-
comienza a tomar consciencia de que él es la fuente cia y que su propia estructuración se com-
de ciertos efectos en su medio (es decir, de su posi-
plejiza. Nosotras,en nuestra práctica con
ción de sujeto) hacia los 4-5 meses; por ejemplo, que
para hacer mover los muñequitos colgados sobre su los Talleres de cantos-juegos, (siguiendo a
cuna, es necesario que él produzca una acción –sa- ME Colmenares) nos alejamos de Piaget
cudir las piernas, tirar del cordel que pende de los
también en este punto, y no sólo inclui-
muñecos, etc.– y entonces introduce ese orden: rea-
lizar la acción apropiada, contemplar el espectáculo
mos el mundo de las personas, sino que lo
producido y así sucesivamente. J. Piaget.14, 21 consideramos fundamental: el ser huma-
88
no requiere del otro, y su concepción de LA AUTORIDAD Y LAS REGLAS

ese otro la elabora de manera imbricada
con su propia construcción. Autoridad y reglas son a menudo consi-
La importancia que asignamos al otro deradas en su faceta negativa, asociadas a
tiene como consecuencia, por otra parte, los sistemas represivos de las sociedades
que nuestra práctica se fundamente−por con formas de gobierno totalitarias. Di-
encima de todo− en la relación que esta- versas orientaciones educativas han esta-
blecemos con la persona (independiente- do influenciadas por una reflexión sobre
mente de su condición y de su edad). Esto tales sociedades, dado que en su seno las
es cierto tanto en el campo clínico, como modalidades de educación de los niños
en el campo educativo, en el cual situa- han estado impregnadas efectivamente
mos los Talleres de cantos-juegos. Es así de excesos en el ejercicio del poder de los
como dedicamos una atención particular educadores −padres y maestros−(ver por
a la creación y evolución de la relación ejemplo, los importantes e ilustrativos
con cada uno de los niños con quienes análisis que Alice Miller desarrolla al res-
trabajamos. pecto en C’est pour ton bien.22
Acercarnos a un niño con esta visión− Entre las más famosas, recordemos a
de la manera como él se construye y cons- Summerhill como una de las propuestas
truye al mundo humano y material− nos más representativas de esa búsqueda de
permite introducir otra dinámica en las formas de educación opuestas al abuso de
propuestas que le hacemos. En efecto, autoridad y que le den al niño y al adoles-
nuestra posición, nuestras reacciones, cente, voz y voto en su propia educación.
nuestras peticiones u observaciones, son Nosotros (en CEIC) partimos de un
diferentes si tomamos en consideración reconocimiento de la situación particu-
que nuestros actos son susceptibles de lar del niño en cuanto a su relativa inde-
afectar al niño en lo más recóndito de su fensión y, por lo tanto,de su necesidad de
propia subjetivación, en su profunda con- protección en los distintos planos de la
cepción del mundo, incluyéndonos a no- existencia. La ausencia de esta protección
sotros mismos como parte de éste. es fuente de angustia profunda, y puede
En esta perspectiva, los Talleres de contribuir, por ejemplo, al surgimiento de
cantos-juegos tal y como los concebimos comportamientos tales como la inestabi-
y practicamos, tienen como eje principal lidad y agitación que observamos en oca-
la relación de intercambio con el niño y siones en algunos niños pequeños. Los
se organizan y desarrollan en torno a ella. fuertes lazos afectivos que el niño crea
89
con sus progenitores o cuidadores en los desbordarlo o ponerlo en riesgo implica

primeros años nacen justamente de esta que la figura de autoridad interviene para
necesidad del otro. señalarle las prohibiciones y establecer los
De allí, que nuestra definición de la au- límites no transgredibles. De allí se de-
toridad comporte una doble faceta positi- riva la definición de reglas en la cotidia-
va: a) primero que todo, la figura de auto- nidad, que se transforman en función de
ridad es una figura de protección, por lo los contextos socioculturales y de la edad
tanto vela por la seguridad del niño, tanto del niño.
desde el punto de vista psíquico, como so- Ahora bien, desde el punto de vista
cial y material. Así, establece qué experien- del niño, el reconocimiento de un adulto
cias están al alcance del niño, esto es, de como figura de autoridad y la aceptación
sus posibilidades de comprensión afectiva de sus orientaciones o prohibiciones re-
e intelectual, y cuáles no; qué responsabili- quieren, de su parte, la construcción psí-
dades el niño está en capacidad de asumir quica de tal noción de autoridad, así como
y cuáles no; qué decisiones puede tomar y la posibilidad de investir al adulto con el
cuáles no; qué conflictos con otros puede cual interactúa, para otorgarle la confian-
resolver y cuáles no; qué situaciones socia- za necesaria y situarlo en tal estatuto. Este
les puede experimentar y cuáles no; qué es un proceso laborioso y, si bien los pri-
necesidades f ísicas puede satisfacer por sí meros años de la escolaridad coinciden
mismo y cuáles no; qué condiciones ma- con un momento crucial en dicho trayec-
teriales lo ponen en riesgo y cuáles no.b) to subjetivo, éste se prolonga, claro está,
En segundo lugar, la noción de protección más allá; asimismo, las diversas situacio-
implica igualmente que la figura de auto- nes cotidianas que el niño vive tanto en el
ridad, busca para el niño las mejores con- seno de su familia como fuera de ella, son
diciones para su propio florecimiento, y le para él una ocasión de avanzar.
ofrece entonces posibilidades de enriqueci- Este proceso supone, en síntesis, que
miento afectivo, cognitivo y social. el niño se estructure en torno a dos for-
De lo anterior se deduce que, la figura mas de diferenciación íntimamente im-
de autoridad es en primer lugar una figura bricadas: la diferenciación de generacio-
estructurante, que abre caminos, orien- nes y la diferenciación sexual, las cuales
ta, proporciona elementos de reflexión implican su renuncia a la posición de
para que el niño construya sus propios omnipotencia.
criterios. Al mismo tiempo, diferenciar Reconocer al adulto como figura de
entre lo que es posible y provechoso para autoridad requiere, en efecto, que el niño
el niño y aquello que puede ser nefasto, esté en la posibilidad subjetiva de reco-
90
nocerse y admitirse (Annahme, según doquier. Como decía Lord Byron, “Hay
Freud) en su lugar de niño. Esto implica música en el suspiro del junco; hay música
entonces, que abandone sus aspiraciones en la ebullición del riachuelo; hay música
a rivalizar con el adulto o a relacionarse en todas las cosas, si los hombres pudie-
en un plano de igualdad, es decir, aceptar ran oírla.” Algunos artistas contemporá-
que no todo le es posible y reconocer que neos lo han comprendido y desarrollan
existen terrenos que le están vedados. Los sus composiciones entremezclando frag-
niños que conservan formas de prestan- mentos de grabaciones de sonidos capta-
cia y omnipotencia en su relación con los dos en la naturaleza.
otros muestran cuán dif ícil y delicado es La producción musical tiene raíces
este proceso. inmemoriales, la música es uno de los
De allí, la importancia no sólo de la medios de expresión y comunicación
formación de los educadores, sino de su fundamentales del ser humano. Todos
propia estructuración subjetiva, pues de los pueblos de la Tierra han creado ex-
ella depende el modo como se situarán presiones musicales que les son propias y
psíquicamente de manera espontánea que originalmente jugaron un papel fun-
frente a los niños, el modo como inter- damental en los momentos esenciales de
vendrán contribuyendo a la organización cada cultura: la música está asociada a los
subjetiva de ellos y como responderán a rituales religiosos, a la guerra, a las distin-
sus intentos de transgresión. tas celebraciones ceremoniales. Brota, así,
Los Talleres de cantos-juegos toman en la vida de las comunidades, ligada a las
en consideración este proceso fundamen- interrelaciones sociales.
tal en la vida del niño, dado que es uno de La música habla pues del Hombre
los pilares de la manera como en el futu- como sujeto social y simbólico, creador
ro pondrá en juego su participación en la de un nuevo lenguaje, a través de ritmos
sociedad. y melodías que incesantemente renueva e
innova. Un lenguaje que toma asiento en
el cuerpo y que no siempre es comunica-
3. MÚSICA Y DESARROLLO: POR ble en palabras, aun cuando circula entre
QUÉ LA MÚSICA EN LA ESCUELA unos y otros. La emoción que el músico
expresa resuena en quien la escucha y
Basta escuchar atentos durante unos mi- un aspecto importante del arte de los in-
nutos en medio de un bosque, o al anoche- térpretes es precisamente esta cualidad
cer en medio del campo, para percatarnos de sintonía afectiva, que el auditor reco-
que la vida produce formas musicales por noce y que lo hace vibrar. Con los niños
91
esto es algo que en las distintas culturas que le ha permitido transformar los efec-
los padres aprovechan –apoyándose en tos corporales en danza. Música y danza
la cálida relación instaurada con sus hi- se entrelazan en los distintos pueblos de la
jos–para favorecer, por ejemplo con las Tierra consolidando las posibilidades de
canciones de cuna, la quietud progresiva expresión afectiva, así como de desarrollo
que los bebés necesitan para entregarse al de los lazos sociales. Trátese de la realiza-
sueño. ción grupal en los contextos rituales o de
En efecto, la experiencia musical tiene encuentros sociales (como los que consti-
de particular que impacta el cuerpo. Esto tuyen el trasfondo de las llamadas danzas
comienza ya inclusive en el plano pura- folclóricas), o bien de modalidades más
mente f ísico, a partir del modo de propa- individuales como en nuestros bailes de
gación del sonido; sus invisibles ondas no salón (donde las parejas evolucionan en
sólo llegan a nuestros oídos sino que aca- la pista de baile independientemente unas
rician todo el cuerpo y lo atraviesan, de de otras), la danza al son de la música
maneras variables según el instrumento. comprende, tanto la expresión afectiva,
Con los instrumentos de percusión, po- como la relación con el otro.
demos percibir más fácilmente el efecto El intercambio al cual da lugar la
corporal.r danza se constituye en un lenguaje no
El ser humano, por su estructuración verbal,con posibilidades muy enriquece-
simbólica, ha hecho de la experiencia mu- doras para los participantes. En la danza
sical una experiencia significante global se hace presente el sujeto en su singulari-
dad, de acuerdo con su propia construc-
r Gracias a esta cualidad física del sonido musical, ción cultural.
materializada de manera más explícita por los instru- Me he referido a la importancia de la
mentos de percusión, ME Colmenares escogió, para
percusión, pero sin lugar a dudas el más
la psicoterapia con los niños autistas, la construcción
de Talleres clínicos de música, utilizando como ins- esencial instrumento es la propia voz. Mo-
trumento principal los de percusión. A partir de sus vimiento, respiración, resonancia en las
orientaciones y de la reflexión conjunta con el equipo cavidades internas, propioceptividad,…
de profesionales, Liliana Betancourt–psicóloga clíni-
ca–, dirigió como psicoterapeuta este taller en los
todo ello se conjuga para la producción de
últimos años de CEIC, en coordinación con Harold la voz. La voz no sólo prolonga el cuer-
Escobar, quien como músico de profesión tuvo a su po, sino que lo involucra en su conjunto,
cargo desde un comienzo la dirección artística. Los
en consonancia con la estructura subje-
Talleres de música fueron luego complementados por
los Talleres de cantos y juegos tradicionales, dirigidos tiva de cada uno. La voz participa de las
por Isabel Torres.23 primeras exploraciones que el niño efec-
92
túa consigo mismo, en las cuales se sitúa cantada, instrumental o danzada. Por una
como “objeto vivo de sí”.5 En este sentido, parte tenemos el ritmo, cuya estructura y
las verbalizaciones iniciales resultan de las velocidad nos sitúa en formas musicales
búsquedas vocales que el bebé desarrolla, diferenciadas; por otra parte, y ligado al
al descubrir el interés y el placer de sus ritmo, el orden secuencial.
propias emisiones sonoras. Ello da lugar a Por su construcción simbólica, el ser
construcciones melódicas y rítmicas que humano crea espontáneamente activida-
prefiguran dos maravillosas producciones des significantes que se organizan en con-
subjetivas del ser humano: el habla, claro juntos globales.27 Es así como los cantos y
está, y el canto. juegos tradicionales, por ejemplo, com-
El canto, al igual que la danza, pone binan lúdicamente música, canto, danza
pues en juego la estructuración corporal y teatro. Adicionalmente, se realizan en
en sus diferentes niveles como cuerpo grupo, es decir que el lazo social forma
simbólico, imagen del cuerpo, y esquema parte estructural de su puesta en escena;
corporal. Este asiento psíquico del sujeto de esta manera,proponerle al niño partici-
es solicitado en todos los momentos de la par en los Talleres de cantos-juegos tradi-
vida, por lo tanto también en los apren- cionales es contribuir a que avance en su
dizajes escolares. La escritura concier- estructuración psicológica, en tanto que
ne al cuerpo en sus coordinaciones más sujeto simbólico. En esta dirección, los
finas y la expresión de sí por este medio. Talleres favorecen la socialización, pero
La lectura invita a la participación de la también el lenguaje, la corporalidad, el
mirada con todas sus particularidades tiempo, el espacio, la expresión afectiva y
subjetivas.24,25 El espacio geométrico se emocional, todo lo cual se articula de ma-
organiza a partir del espacio corporal,26 nera armoniosa en situaciones de conjun-
de la misma manera que los cálculos arit- to, que dejan abierta la producción signifi-
méticos de base se construyen a partir cante según lo que suscitan en cada niño.
del cuerpo. Por estas razones, los escogimos como
La temporalidad, esa dimensión que instrumento privilegiado para la práctica
marca nuestros distintos campos de la de talleres educativos, apuntando de ma-
existencia y de la subjetividad, tan necesa- nera privilegiada el favorecimiento de la
ria para avanzar en los aprendizajes esco- socialización en el contexto escolar, pero
lares, y que también se imbrica en nuestra a sabiendas de que su riqueza permite
estructura corporal,se encuentra igual- aprovecharlos multifacéticamente, para
mente en el corazón de la música, ya sea beneficio del niño.
93
4. LOS CANTOS-JUEGOS que resuenan con su propia vida, en lugar

TRADICIONALES: TALLERES PARA de enfrentarse a contenidos ajenos e inte-
UNA PRÁCTICA EDUCATIVA lectualizados.
En nuestras regiones colombianas, los
Los cantos y juegos tradicionales los en- cantos y juegos tradicionales se jugaban
contramos en todos los países de Améri- espontáneamente hasta hace un par de
ca;su origen se remonta al origen mismo generaciones. Sin embargo, la citadiniza-
de la cultura.28Muchos de ellos nos vienen ción que acompaña a la industrialización,
originariamente de Europa y se particula- la disminución progresiva de los espacios
rizaron en cada región, diversificándose, colectivos de la vida en comunidad jun-
enriqueciéndose, diferenciándose. Tal vez to con la evolución hacia formas de vida
algunos lectores recordarán “Que pase el individualista, han generado la reducción
rey”, “Antón pirulero”, “Materile”, “El lobo de esos momentos de encuentro comu-
está”, y tantos otros que acompañaron nitario inclusive entre los niños y, por lo
nuestra niñez. Son producciones cultu- tanto, asistimos al descenso correlativo
rales espontáneas, que se han transmiti- e inclusive a la desaparición de muchos
do a través de los siglos y que surgieron cantos y juegos tradicionales,s auténticas
como versiones lúdicas de relatos sobre modalidades de socialización y transmi-
problemáticas de la existencia. Los cantos sión cultural espontáneas.
tradicionales tratan en efecto del amor, Como decíamos más arriba, fue preci-
la muerte, la enfermedad,… e invitan a samente por la complejidad de los cantos
un momento de elaboración personal, de y juegos tradicionales que nos interesa-
expresión y encuentro con lo más íntimo mos en ellos para el trabajo con los niños.
de nuestra subjetividad, con nuestras pro- Inicialmente la idea surgió en el marco de
pias aspiraciones, angustias inconscien- la psicoterapia con niños autistas a partir
tes, preguntas, en fin todas esas temáti- de los intercambios entre María Eugenia
cas siempre presentes en el ser humano, Colmenares –fundadora de CEIC, ver
que los niños comienzan a abordar desde nota ‘c’– e Isabel Torres23,30,31 –psicóloga y
muy pequeños. Precisamente son temá- músico de gran sensibilidad–, quien había
ticas que se encuentran en un momento escogido nuestro Centro para iniciar su
de ebullición cuando los niños ingresan al
pre-escolar. De allí, otro de los intereses s Oscar Vahos Jiménez29 realizó una recolección por
regiones muy interesante, de los distintos cantos y
de nuestra propuesta: ofrecerles una ac-
juegos tradicionales, en la cual anota cuáles de ellos
tividad en la cual ellos encuentran un eco siguen vigentes y cuáles se encuentran en vías de
a temas que les interesan profundamente, desaparición.
94
práctica profesional. Para ME Colmena- cíprocamente juegos cantados. Plantean

res era una constante preocupación ofre- una historia con personajes definidos, así
cer a los niños actividades sólidamente como un conjunto de reglas que ofrecen
enraizadas en nuestro contexto cultural, un marco de referencia, en el que se ins-
consciente de la importancia de esta di- criben las iniciativas de cada participante.
mensión si se quiere favorecer la cons- De esta manera,las reglas propias a la vida
trucción subjetiva del niño, dado que el en comunidad –uno de los aspectos fun-
ser humano es por principio un ser social, damentales del proceso de socialización–,
hijo de la cultura en la cual crece. Siete tienen su razón de ser en el mismo can-
años de talleres psicoterapéuticos, acom- to-juego, facilitando así la continuación
pañados de una constante reflexión clíni- de la construcción de las mismas por par-
ca que aunaba los análisis psicológicos y te del niño.
musicales, permitieron afinar progresiva- El juego es la vía regia por la cual in-
mente la práctica con los cantos y juegos gresa y se despliega la ficción en los can-
tradicionales en la psicoterapia con los nitos-juegos que constituyen, entonces, pe-
ños autistas. queños condensados de escenas teatrales
Fue así como en el 2008,con ocasión con su propia organización interna.
de un seminario sobre la resiliencia en el En el desarrollo del niño, el juego de
Instituto de Investigación Científica de la ficción o simbólico es un campo eferves-
Universidad Juárez del Estado de Duran- cente de producción de sujeto. El niño co-
go, al cual fui amablemente invitada por mienza a jugar a partir del momento en
su Director, el Dr. Jaime Salvador Moysén, que su desarrollo subjetivo lo hace posi-
le dimos forma a esta colaboración inves- ble y, al mismo tiempo, al jugar el niño se
tigativa entre las dos instituciones. construye como sujeto. En este sentido,
De los cantos y juegos tradicionales diremos con ME Colmenares,32,33 que lo
como instrumento psicoterapéutico, pa- fundamental del juego es el jugador, ese
samos pues a la construcción de Talleres niño que en posición de sujeto concibe un
de cantos-juegos como práctica educativa escenario que no existe fuera de los límites
en el pre-escolar. Los llamamos así: can- de ese juego. La fuerza creadora del niño
tos-juegos, porque en efecto no se trata de se expresa en este poder de producir una
dos expresiones diferenciadas, sino que nueva realidad a la cual se adhiere, que se
ambas se conjugan por principio en una hace presente verdaderamente durante
interrelación imbricada. En ese aspecto el tiempo que dura el juego. Tal realidad
los tomamos tal cuales y es lo que nos pa- existe para él, y por ello no importa el con-
rece interesante: son cantos jugados y re- texto material del instante, esto es, los ob-
95
jetos en los que se apoya, el espacio f ísico apropiar de su lugar: planteando, reali-
en el que se encuentra. El niño transforma zando, interactuando. Y todo esto, desde
la habitación en palacio, la caja de cartón las más sencillas propuestas, como las que
en carruaje. realizábamos durante la primera parte de
En este sentido los cantos-juegos pre- cada sesión.
sentan la ventaja de requerir de materiales En efecto, cada sesión está organizada
mínimos, pues el Director del taller apela en tres grandes partes, con una introduc-
a esta capacidad simbólica de la cual dis- ción progresiva, un despliegue de la temá-
pone el niño, y busca justamente favo- tica central, y un cierre. La introducción
recerla. Así, durante la realización de la propone abrir la puerta a esa realidad sim-
“serpiente guarda-caminos”, el fragmento bólica que va a tomar forma durante el ta-
de cuerda cobraba vida como serpiente, y ller, pero es también la ocasión para reali-
los niños se sentían en perfecta seguridad zar lo que clásicamente conocemos como
cuando se refugiaban en el espacio de los “calentamiento” corporal, efectuándolo de
habitantes de la población, definido pre- manera global, es decir incluyendo la voz.
viamente con la Directora del Taller. En lugar de ejercicios específicos, Isabel
La dimensión lúdica del Taller de can- Torres seleccionó–y compuso–canciones
tos-juegos implica hacer surgir este es- cortas, que permiten poner en práctica
cenario de ficción−lo cual define por lo este concepto, convirtiéndolas en cancio-
tanto una función esencial del Director−, nes dramatizadas en grupo. Una de ellas,
favorecer que cada uno de los niños des- habla de mariposas y aves que se pasean
de su propio lugar singular, con su propia en un jardín; todos en círculo dan vida
historia personal, haga vivir en él la situa- a ese jardín al ritmo de la música, reali-
ción, los personajes, en resonancia con zando movimientos globales y finos, di-
su mundo interior. El disfrute está ligado rigiendo la respiración y las tonalidades
a esa posibilidad de vivirse y participar de la voz, al son de las indicaciones de la
como sujeto, con otros, en una experien- Directora. Las pausas periódicas inclui-
cia plena de sentido para él. das en la secuencia de la dramatización
Todos los momentos del taller están de la canción,ofrecen la oportunidad a
concebidos para ofrecer al niño ese lugar cada niño de hacer propuestas sobre su
de sujeto activo y creador. Es función del manera de visitar el jardín, el animal que
Director crear un modo de animación del encarna, lo que éste dice, etc. El arte del
taller, en el que fluya la dialéctica del in- Director reside en su capacidad de inte-
tercambio entre él y los niños, de forma grar en la canción, lo que el niño plantea,
tal que los niños sientan que se pueden conjugando las distintas producciones
96
singulares en un conjunto armonioso, en El momento intermedio del taller se

el que cada niño puede reconocerse (esto desarrolla en torno a un canto-juego tra-
es válido para todos los momentos del ta- dicional propiamente dicho, escogido con
ller). De esta manera le dice al niño que el grupo,dentro de un abanico de posibi-
su propuesta es recibida, así sea insólita lidades constituido por aquellos cantados
–su creatividad es bienvenida–, incluso y jugados durante el primer periodo del
provocadora –su intento destructor es año, por ejemplo: “San Miguel Dorado”,
transformado en un elemento simbólico “Misiá Propicia”, “La Margarita”, “La ara-
positivo y eso resulta tranquilizador para ña picuda”, “La serpiente guarda-caminos”,
algunos niños. “El conde Laurel”, “Arroz con leche”.Para el
Los niños invistieron con tanto entu- aprendizaje de cada canto-juego, escogi-
siasmo esta canción, que el jardín se con- mos la modalidad de la práctica: nos basa-
virtió rápidamente en la simbolización mos en la manera como los niños avanzan
de ese mundo de ficción al que se abría el espontáneamente en la vida y fabrican,
taller, y que les permitía expresiones muy por ejemplo, el lenguaje. Es decir, que no
personales, sobre lo que habían vivido ese hay secuencias formales específicas de
día o en días anteriores en su medio fa- aprendizaje como tal, sino que luego de
miliar. El taller creció así en esta función una breve descripción del canto-juego, de
de lugar de transición entre el universo entrada cantamos y jugamos con ellos, e
protegido, que es el nido familiar donde el implicados en la dinámica del canto-jue-
otro (lo) anticipa, (lo) adivina –y que para go, los niños lo construyen a medida que
algunos niños resulta perjudicial porque participan en éste.
se encierran cada vez más en un universo El ritmo de cada taller y su secuencia-
reducido–, y un mundo abierto donde él lidad se inscribe en la temporalidad de la
crea estrategias propias y se vuelve el ori- vida en comunidad, tal como se experi-
gen y el motor de la existencia en general, menta en la escuela. En el Taller esto es
y de su trayectoria en el ámbito escolar, en acentuado y trabajado de manera explíci-
particular. ta, para ofrecer a los niños una experiencia
La tercera parte es el tiempo de la del tiempo fundamentada en el sentido de
distensión, de encontrar nuevamente los acontecimientos. Esto busca ayudarles
la calma, de elaborar y admitir el final a situarse en un contexto como el escolar
de la sesión, de crear la transición hacia –que de nuevo funciona en ruptura con lo
otras actividades y cerrar entonces, la es- que el niño venía viviendo en su hogar–,
cena forjada ese día… hasta la próxima donde el orden de las actividades es im-
ocasión. puesto y establecido de forma artificial y
97
exterior en relación con el punto de vista misma de éste –en la medida de lo posi-
del niño, escapando además a toda posibi- ble– cuando observa dificultades en algu-
lidad de modificarlo, por su parte. no de los niños. Tales dificultades pueden
En un canto-juego tradicional, el niño ser de dos tipos, tal como lo constatamos
encuentra un antes y un después intrín- en la experiencia realizada:t ya sea por la
secos al desarrollo de la historia que éste intolerancia del niño para ceder el puesto
despliega. Su estructura contiene su pro- de protagonista, debido en general a la an-
pio ritmo, que es también el ritmo de la siedad que puede producirle “fundirse” en
trama, variable del uno al otro, y que se la masa del grupo, o bien porque al contra-
redobla con el ritmo musical, marcado rio, se inhibe en relación con la posibilidad
vocalmente al unísono de los movimien- de dirigirse a otro niño o de sobresalir de
tos corporales. forma diferenciada, cuando es su turno en
La realización en grupo materializa la uno de los momentos del taller.
puesta en práctica del lazo social, en este
sentido implica coordinar su participa-
ción con la de los otros niños, de acuerdo CONCLUSIONES
con el tipo de canto-juego. Dicha coordi-
nación supone una alternancia entre:1) Este capítulo ha buscado aportar elemen-
intercambios individualizados donde cada tos de reflexión a la pregunta inicial sobre
niño tiene su lugar simbólico como suje- cómo favorecer la socialización del niño
to y construye, por lo tanto, la capacidad en el medio escolar, a partir de la inves-
de respetar el lugar de sus compañeros, tigación que realizamos –animadas por
aceptando que no siempre es el centro de una inquietud al respecto que comparti-
las miradas; 2) secuencias donde forma
parte de una unidad que lo rebasa: a) al t En efecto, observamos que para algunos niños el
cantar en coro, b) al bailar en grupo. contribuir a producir una sola voz, resulta intolerable.
En consecuencia cantan muy fuerte, gritan, y ello no
El Director del Taller juega un papel es debido a un intento de producir desorden. Una
fundamental en promover el encuentro respuesta disciplinaria resulta inadecuada en estos
social entre los niños, de acuerdo con la casos, pues se trata en realidad de niños cuya cons-
trucción subjetiva es aún frágil, y entonces buscan
dialéctica del uno-grupal y lo múltiple-in-
conservar su sentido de existencia oyendo su propia
dividual, modulando la participación de voz. La acción educativa ofreciéndole un lugar como
cada uno, para que todos tengan cabida en sujeto, al tiempo que se apoya en el sentido del gru-
po, la armonía de la música y la estructura del can-
la expresión. El Director es el garante de
to-juego, les permite encontrar progresivamente la
la conservación de la estructura del can- tranquilidad necesaria para construirse como punto
to-juego e interviene utilizando la lógica de referencia y asumirse como parte del grupo.
98
mos con nuestros colegas de la Univer- unos y a otros; el niño se construye como
sidad Juárez de Durango– y que animó sujeto simbólico social y temporo-espacial
nuestras respectivas investigaciones. en una cultura particular.
En efecto, la apertura al mundo que Por su parte, el sistema escolar centra
está implicada en la socialización, se pone su perspectiva en los distintos contenidos
a prueba con el ingreso a la escuela, la cual que debe enseñar al niño, dado que su mi-
marca un “exterior” radicalmente contras- sión principal es poner a su alcance, en un
tante con respecto al nicho familiar (en to- tiempo relativamente corto, los miles de
dos los sentidos de la expresión)en el cual años de conocimientos que la humanidad
ha vivido hasta ese momento. Tenemos ha atesorado,como base para la formación
pues al niño en un momento sensible de su profesional que él escogerá al final.
existencia, con necesidades psicológicas De un lado, pues, el niño y sus necesi-
fundamentales en relación con este cam- dades subjetivas, del otro la escuela y su
bio de contexto y, que al fin de cuentas, lo mundo de conocimientos, dirigidos a un
involucran en su conjunto en los diferen- niño en posición de alumno. Nuestra in-
tes aspectos y niveles de su construcción quietud ha concernido entonces a cómo
subjetiva. Como vimos, relacionarse con “acercar” la escuela al universo del niño,
otros niños, coordinarse con ellos en si- a partir de lo que entendemos como la
tuaciones de grupo, aceptar y seguir reglas perspectiva propia del niño mismo.
y asumir su lugar de niño en la relación La propuesta y contribución que he-
con el adulto, todos ellos aspectos de la somos presentado consiste en un espacio
cialización, requiere –de hecho son la otra que permite al niño proseguir con sus
cara de un mismo proceso global, según modos de abordaje espontáneos de las si-
nuestra concepción– de la construcción tuaciones y que se inscribe, por lo tanto,
de sí como sujeto simbólico (o significan- en el campo educativo (en lugar del de la
tizante) en la alteridad con el otro como enseñanza). Esto significa en consecuen-
semejante, pero al mismo tiempo diferencia, que la escuela ponga en suspenso,
te. Dicha construcción de sí como sujeto, por ese momento, sus propósitos peda-
involucra el cuerpo (incluyendo la voz), el gógicos. Retomamos aquí la diferencia
tiempo (en sus facetas de ritmo, de après- entre educación y enseñanza,34, u a menu-
coup o efecto retrogrediente a posteriori, y
de secuencialidad cronológica), el espacio u Lorenzo Balegno es quien me ha permitido com-
prender a cabalidad esta diferencia. En Colombia no
y los objetos materiales. Son aspectos de
la tomamos realmente en consideración, y en general
una estructura subjetiva de conjunto, por se confunde al enseñante con el educador, y vicever-
lo tanto no fragmentados, que implica a sa. De hecho no existe la formación académica de
99
do presentadas de manera indistinta. En la totalidad del trabajo escolar y es la re-

nuestra concepción (siguiendo a L Baleg- ferencia para establecer las evaluaciones.
no34), por el contrario, son dos campos De la misma manera –y esto nos parece
diferenciados: la educación se interesa en esencial para la presente reflexión– de-
el niño propiamente dicho, como persona termina una mirada pedagógica sobre
en devenir. Apoyándose en la relación que las distintas situaciones que acoge en su
el adulto-educador instaura con el niño, seno: una actividad con un cuento, por
busca acompañar su desarrollo y en este ejemplo, es de inmediato formalizada en
sentido lo ayuda a abrir sus horizontes, términos de comprensión de la narración
ampliar sus descubrimientos, así como a o de la lectura, análisis de personajes, cro-
fortalecer sus propios recursos y superar nología, etc. “El defecto del docente […]
en la medida de lo posible sus fragilidades. consiste en tratar de transformarlo todo
De la misma manera y en relación con lo en algo explotable pedagógicamente, in-
anterior, la educación busca transmitir al cluso cuando lo más aconsejable sería no
niño los diversos valores culturales con los hacer nada…Así, cuando lleva su clase a
que progresivamente se construye, como un paseo en el bosque, el alumno deberá
el hombre o la mujer del mañana, con una diferenciar las cortezas, clasificar las ho-
participación activa en la sociedad. jas, aprender algunos nombres de la flora,
La enseñanza, en cambio, apunta a de la fauna, etc., cuando lo más importan-
contenidos en diferentes áreas del cono- te es dejar la mente “liberada del aprendi-
cimiento, que reflejan las grandes divi- zaje” para permitirle al niño impregnarse
siones de la ciencia: matemáticas, lengua, del bosque y vivir las emociones, las sen-
geograf ía, historia, biología, f ísica, quími- saciones que engendra. Un niño imagina-
ca.v La enseñanza de contenidos aglutina rá quizás a un caballero que va a liberar a
una princesa, otro a Caperucita Roja que
educador en ninguna universidad, lo cual es lamen- se dirige a la casa de su abuela, o bien a
table, como L Balegno siempre lo ha subrayado, en
particular para las instituciones que trabajan con
ladrones de diligencia a la vuelta del cami-
personas que presentan diferentes formas de toxico- no… y nadie tiene derecho a venir a des-
manía, o con niños y adolescentes bajo medida de truir todo eso, para reemplazarlo con una
protección, etc.
atención sostenida en la diferenciación
v Se incluye también el arte, pero en términos de co-
nocimiento (historia de la pintura, de la música, las de las hojas y de las plantas que vienen a
grandes corrientes, los autores y sus obras), en un extinguir los sueños…Lo que el niño oye
lugar más modesto y tardío del programa escolar, aun
en la música del bosque, lo que huele en
cuando en los primeros años se reserva un espacio
para el dibujo/pintura y el canto, pero como activida-
las fragancias que respira es personal, “no
des lúdicas propias de la infancia. evaluable”, lo “necesita”, es él, es lo que
100
siente e imagina y nadie puede venir a activas y creativas. En este sentido, al idear
decirle que siente mal…”w La enseñanza el Taller educativo de cantos-juegos recu-
deja por fuera de su campo al niño como rrimos a construcciones culturales forja-
tal (en este sentido hace eco a la ciencia das por nuestros pueblos, especialmente
positivista que deja por fuera al sujetox)y en el terreno musical. Pudimos apreciar
se dirige sobre todo al alumno (que en el cómo la música establece una atmósfera
pre-escolar todavía no es), es decir a quien jovial y toca de entrada la sensibilidad de
está allí para aprender esos contenidos los niños, en particular en nuestras cultu-
que ella dispensa. ras latinoamericanas donde la música, el
Ninguna actividad produce por sí mis- canto y la danza forman parte de la vida
ma efectos educativos automáticos, ni es cotidiana.
la panacea. Es el niño como sujeto quien Los cantos-juegos tradicionales mues-
se interesa en una situación y apoyándo- tran sus virtudes en el medio escolar, al
se en la relación privilegiada que entabla permitir el feliz encuentro entre una ofer-
con el adulto, la aprovecha para su propia ta rica en posibilidades que lo acoge en
construcción subjetiva. Pero ciertamente su globalidad –según lo muestro en este
requiere de contextos apropiados, y de capítulo–, y un niño en desarrollo (o en
modos de relación propuestos por el edu- construcción desde el punto de vista psi-
cador,que le ofrezcan al niño un lugar de cológico, como prefiero decir) que pre-
sujeto, para desplegar sus posibilidades senta un conjunto de necesidades como
sujeto simbólico, social y espacio-tem-
w Entrevista con Alain Ayerdi, músico y exprofesor de poral, con un asiento en el cuerpo y en
escuelas francesas y del Liceo Francés “Paul Valéry”
el intercambio con el otro. Las temáticas
de Cali, Colombia. París, 8 de septiembre de 2014.
x Condición que fue explícitamente puesta en eviden- existenciales,recogidas por el saber popu-
cia por Lacan.35La física cuántica, por el contrario, lar, forman parte de las preguntas profun-
reintroduce al sujeto, y sus investigaciones son una das que se formulan los niños, razón por
de las fuentes que inspiran las nuevas orientaciones
en psicología social sobre la subjetividad, así como el
la cual contribuyen a suscitar su interés y
desarrollo de las metodologías cualitativas.36 a que se apropien de las situaciones para
En CEIC, el concepto de sujeto y nuestra particular expresarse libremente y con sus propias
atención a la relación clínica con los niños como te-
particularidades, como lo propone el Ta-
rreno fecundo de trabajo psicoterapéutico, nos llevó
tempranamente a tomar en consideración la función ller al dar a los niños un lugar de sujeto.
del psicólogo en el proceso del niño, de acuerdo con En este sentido, pudimos observar que el
la tradición clínica inaugurada por Freud,37quien forjó
Taller de cantos-juegos ofrece a los niños
el concepto de transferencia para dar cuenta de los
procesos psíquicos concomitantes a la relación psi-
un marco estructurante, que les aporta la
coanalizante-psicoanalista. seguridad necesaria para ir al encuentro
101
de los otros. La relación de confianza con vista Venezolana de Estudios de la mujer 2008;
el adulto-educador facilita, por su parte, 13(31):169-192.
el reconocimiento de la figura de autori- 2. Rocher G. Introduction à la sociologie géné-
dad, lo cual aunado a la estructura de los rale. Montréal: Editions HMH; 1969.
cantos-juegos favorece su avance en la 3. Alpe Y, Lambert JR, Beitone A, Dollo C,
construcción de las reglas de la vida co- Parayre S. Lexique de sociologie, Paris: Dalloz;
munitaria. El Taller cumple así su función 2007.
de espacio de transición entre el nicho fa- 4. Colmenares ME. Un nuevo punto de vista
miliar y el mundo escolar, espacio que el sobre el autismo. En: Cyrulnik B, et al. Psico-
niño necesita –entre otros aspectos– para sis y Cognición. Cali, Colombia: CEIC- Rafue,
su propio bienestar y florecimiento inte- Casa Editorial; 1997.
rior. De esta manera, constituye una de 5. Colmenares ME. El nacimiento del sujeto
las propuestas posibles que beneficia su psicológico: ¿evolución o ruptura de un impas-
progresiva disponibilidad hacia los apren- se vital? En: Cyrulnik B, et al. La Consciencia.
dizajes, para asumir más tarde el papel de Raíces Biológicas y Organización Psicológica.
alumno que la escuela requiere,y al con- Cali, Colombia: CEIC-Rafue, Casa Editorial;
tribuir a enriquecer, en general, sus rela- 2001.
ciones con el mundo, por lo tanto con los 6. Cyrulnik B. La naturaleza emocional de la
otros; es decir, al contribuir a favorecer el memoria. En: Cyrulnik B, et al. La Conscien-
proceso de socialización en su conjunto. cia. Raíces Biológicas y Organización Psicoló-
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nik B, et al. La Consciencia. Raíces Biológicas
w, subraya como dificultad del sistema escolar actual,
la precocidad con la cual se impone al niño este papel y Organización Psicológica. Cali, Colombia:
de alumno, y el poco margen de maniobra que dejan CEIC-Rafue, Casa Editorial; 2001.
a los profesores los programas ministeriales, por la 9. Lew R. Sur les rapports subjectifs dans l’au-
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104
ACIERTOS Y DESACIERTOS DE LOS ESTUDIOS DE

DISCAPACIDAD (DISABILITY STUDIES)
Mario Mandujano Valdés,* María del Carmen Sánchez Pérez,** Patricia Muñoz-Ledo Rábago,* Fabiola Soto Villaseñor.*
INTRODUCCIÓN Durante las últimas tres décadas entre

los científicos sociales de las universida-
Se describe el surgimiento de una lucha so- des de todo el mundo, ha surgido un in-
cial protagonizada y dirigida por académi- terés sin precedente para el estudio de la
cos del campo de la sociología, orientada discapacidad;emergió como una necesa-
a conseguir un lugar digno en la sociedad ria protesta civil a todas las circunstancias
para las personas que, aunque intentan que reivindican, como la marginación y
ocupar los espacios que les corresponden la opresión, el lado más dramático de la
por derecho, con equidad, justicia y auto- institucionalización, la eugenesia y aún el
nomía,1 por motivos biomédicos, sociales holocausto.4-16
o culturales tienen una participación so- Los estudios sobre discapacidad (disa-
cial limitada y se ubican como personas bility studies) se centran en las contribu-
con discapacidad. Asimismo se presentan ciones, las experiencias, la historia, y la
las propuestas de los grupos de estudios cultura de la gente con discapacidad. En
de discapacidad, que también han sido la actualidad son muy importantes los
tema de discusión y análisis del grupo aca- grupos de académicos, especialmente en
démico de la Maestría en Rehabilitación EUA, Canadá, Gran Bretaña, Australia y
Neurológica de la Universidad Autónoma Nueva Zelanda, así como en otros países
Metropolitana, en su unidad Xochimilco, de la Unión Europea. Las perspectivas
en lo que respecta al lugar de la “Invalidez de estudio y de investigación incluyen
en la Sociedad” 1973-2005.2,3 campos diversos del conocimiento: cul-
tura, desarrollo, geograf ía, historia, filo-
sof ía, políticas sociales, psicología social
*Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco.
y sociología. Hay sólo algunos estudios
**Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo aislados en el campo de la antropolo-
Instituto Nacional de Pediatría/Universidad Autóno- gía.12-15,17-21
ma Metropolitana-Xochimilco.
105
PERSPECTIVAS TEÓRICAS grupos fue la reivindicación de derechos

de minorías segregadas por etnia, géne-
El auge de los Estudios en Discapacidad ro o preferencias sexuales.5,22 Llama la
obedece, entre otros motivos, al impac- atención la ausencia del campo médico
to del clásico del cine de 1932 Freaks, un en este tipo de investigaciones, debido a
film que presenta a un grupo de personas que se trata de enfatizar la oposición a
diferentes que por diversos motivos se los planteamientos, soluciones y activi-
encuentran dentro de un circo: micro- dades que se realizan en el ámbito de las
céfalos, enanos, siamesas,anunciada por ciencias médicas, como se menciona en
la Metro Goldwin Mayer a la publicidad los siguientes apartados. En1976, un gru-
como “criaturas del abismo”, “los niños po de activistas conocido como Union of
extraños de las sombras” y “pesadillas en Physically Impaired Against Segregation
la oscuridad”; mutila a la reina de belleza (UPIAS), propuso un conjunto de térmi-
que ha defraudado y envenenado a su pe- nos intentando oponerse a las definicio-
queño marido. Transformada de belleza a nes médicas de la discapacidad. Mientras
freak, se exhibe en la escena final de la pe- las definiciones médicas reducen el pro-
lícula como la grotesca “mujer pollo.”1 Las blema a una patología individual, las defi-
escenas de la película que muestran la fan- niciones de la UPIAS ubican las causas de
tasía del regreso a lo “normal” del director la discapacidad dentro de la sociedad y la
Todd Brownin, surgen con frecuencia en organización social. Así, la discapacidad
los textos actuales sobre la discapacidad; es algo impuesto sobre las deficiencias,
proporcionó un leitmotiv para el naciente por la manera en que son innecesaria-
discurso de la literatura anglosajona espe- mente aislados y excluidos de la partici-
cializada sobre discapacidad. pación plena en la sociedad; las personas
Los grupos de estudio incluyen profe- con discapacidad son, por tanto, un gru-
sionistas del campo de las humanidades po socialmente oprimido. Es necesario
y de la sociología, con predominio de entender la distinción entre el deterioro
este enfoque. Su premisa plantea que, la f ísico y la situación social llamada “dis-
desventaja experimentada típicamente capacidad”.El deterioro se define como la
por las personas que tienen algún impe- falta de parte o de la totalidad de una ex-
dimento (impairment) se refleja, sobre tremidad, o tener un miembro defectuo-
todo, en la manera en que la sociedad so, un órgano o un mecanismo del cuer-
define y responde a ciertos tipos de “di- po; la discapacidad, como la desventaja
ferencias”. Otra corriente que impulsó o restricción de la actividad causada por
el surgimiento y organización de estos una organización social contemporánea
106
que tiene poca o ninguna consideración en febrero de 1998.13 A pesar de este re-
de las personas que padecen una disca- ciente aumento de las publicaciones sobre
pacidad f ísica y, por ende, les excluye de la discapacidad, la mayoría de los acadé-
participar en la corriente principal de micos no la consideran como parte de su
las actividades sociales. La discapacidad, conciencia social.
por tanto, es una forma particular de la En la definición, en la investigación
opresión social.4,23 La naturaleza de estos histórica y en los análisis contemporá-
estudios ha sido teórica, sin embargo, ha neos sobre la discapacidad, los sociólogos
tenido implicaciones políticas; tiene un insisten en que la experiencia sólo se ha
carácter de activismo. documentado desde el lado médico, es
A través de la historia, las personas que decir, con una visión “medicalizada”. Se
viven con alguna discapacidad han sido han omitido los fenómenos sociales y la
definidas por la mirada y las necesidades experiencia viva, los discapacitados y la
de las personas sin impedimento.13 En el discapacidad han sido poco visibles para
New York Times, en la Chronicle of Higher la historia.10 A este respecto, los historia-
Education, en el Hastings Center Report, dores lo atribuyen a la dificultad para en-
y en otras publicaciones se denunciaron contrar fuentes primarias.
el aislamiento, la experimentación y aún Por derecho propio, los temas relacio-
el exterminio de las personas con disca- nados con la discapacidad cada día ocu-
pacidad. A la fecha existen reportes espe- pan espacios más amplios en la concien-
cializados, antologías, memorias, revistas cia pública por razones múltiples; así, la
trimestrales como los Disability Studies discapacidad puede llegar a constituirse
Quarterly (la revista de la Society for Disa- en una experiencia universal. Conforme
bility Studies), a la vez que los editores de avanza la edad y la esperanza de vida es
imprentas universitarias como Rutgers, mayor, aumentan las enfermedades, espe-
Duke, Illinois y NYU publican libros socialmente las crónicas y las lesiones de ín-
bre estos temas. La University of Michigan dole diversa (impairments o deficiencias),
Press ha detectado un nuevo mercado polos efectos de la degradación del medio
tencial y ha puesto en marcha una serie de ambiente, las pandemias como el sida, los
estudios sobre la discapacidad, al grado de accidentes, la violencia local y las invasio-
que los estudios sobre discapacidad fue- nes militares, los problemas relacionados
ron vistos como una amenaza suficiente con la nutrición −como la desnutrición y
como para justificar un ataque derechista la obesidad−, el aumento de la sobrevi-
en un artículo titulado “La discapacidad vencia de los neonatos en las unidades de
Chic”, que apareció en el New York Press cuidados intensivos, las secuelas y el au-
107
mento de la sobrevida de las personas so- 5. Los estudios sobre discapacidad de-
metidas a tratamientos quirúrgicos y con- ben compartir historia y tradición in-
tra el cáncer. Todo ello tiende a modificar telectual a través de los países.
los marcos axiológicos y la posición de las 6. La gente del campo debe estar de
personas en el contexto social; de hecho, acuerdo en general,en las políticas de
una medida de la calidad de una sociedad salud y bienestar convenientes para
es el trato a los niños, a los ancianos, a los las personas con discapacidad, por
enfermos y a los discapacitados. ejemplo: buenas condiciones de la vi-
Las redes y los grupos de estudio de vienda, “empoderamiento” y “calidad
discapacidad han surgido como un campo de vida”.En este mismo sentido, en
que responde a la percepción de la uni- 1993 una organización profesional de
versalidad del problema, para explicar el académicos alrededor del mundo pro-
lugar y el significado de las personas en la puso términos de referencia oficiales
sociedad,para empoderarlas, para evitar para los estudios de la discapacidad:25
la discriminación; así, los estudios de dis- • Debe ser interdisciplinario/mul-
capacidad son un campo emergente que tidisciplinario. La discapacidad se
extiende sus fronteras de lo académico a ubica en el centro de muchas disci-
la experiencia personal, al activismo y a plinas traslapadas en humanidades
las políticas públicas. y ciencias sociales. Los programas
Hay un conjunto de propuestas que en estudios de la discapacidad de-
moldean las discusiones en el campo, que ben animar un plan de estudios que
requieren reflexiones y comentarios(mo- permita a estudiantes, activistas,
dificado de Albrecht G):24 profesores, artistas, médicos, e in-
1. La gente interesada en la discapaci- vestigadores abordar el tema desde
dad deberá compartir un discurso varias perspectivas disciplinarias.
universal. • Debe desafiar el enfoque de la dis-
2. Los líderes en el campo deberán re- capacidad como déficit individual y
presentar a los discapacitados. descartar la idea de que solamente
3. Sólo los discapacitados pueden enten- se pueda remediar con la interven-
der efectivamente la discapacidad y ción o la rehabilitación médica por
contribuir al campo. los “expertos” y otros proveedores
4. Los estudios sobre discapacidad como de servicio. Debe explorar los mo-
un campo establecido requieren de un delos y teorías que examinan los fac-
espacio académico. tores sociales, políticos, culturales y
108
económicos que definen la disca- No es exacto que la historia sólo haya sido
pacidad y ayudar a determinar res- “medicalizada”; de manera implícita o ex-
puestas personales y colectivas a la plícita, los estudios de discapacidad sur-
diferencia. Al mismo tiempo, los es- gieron a partir de condiciones sociohistó-
tudios deben trabajar para quitar el ricas. Aunque en la antigüedad no existió
estigma de enfermedad o deficien- la noción de discapacidad, de “invalidez”,
cia. Finalmente, mientras que reco- ni otras relacionadas, las personas defi-
nocen que la investigación médica nidas por alguna condición de salud, ha-
y la intervención pueden ser útiles, bitualmente debido a una malformación
deben analizar las relaciones entre la congénita, a enfermedad o a traumatismo,
práctica médica y el estigma. se integraron socialmente de acuerdo a
• Debe estudiar las perspectivas na- condiciones particulares. Desde los tiem-
cionales e internacionales, políti- pos y textos bíblicos, se mencionan la ma-
cas, literatura, cultura e historia, yoría de las condiciones que actualmente
con el objetivo de ubicar la disca- se definen como discapacidad, tanto en lo
pacidad en el contexto más amplio f ísico como en lo mental; constituyeron
posible. Puesto que las actitudes una realidad cotidiana, se consideraron
hacia la discapacidad no han sido impuros o con defectos, por una parte
iguales a través de épocas y de luga- y por otra, relacionados con el pecado.
res, se puede avanzar aprendiendo Aunque podrían participar en el culto,
de otras experiencias. no podían ejercer el sacerdocio ni ofrecer
• Debe animar activamente la parti- sacrificios. Algunos casos malformados,
cipación de los estudiantes y aca- sordos, ciegos, pudieron integrarse a la
démicos con discapacidad, garanti- vida diaria, pero siempre de manera indi-
zando el acceso f ísico e intelectual. vidual, marginal y con limitaciones.
• Debe establecer una prioridad para Las actitudes hacia las personas con
tener posiciones de la dirección lle- determinadas diferencias como las de-
vadas a cabo por la gente lisiada; al formaciones o las secuelas anatómicas o
mismo tiempo es importante crear funcionales, reflejan la realidad social y,
un ambiente donde sean acepta- dependiendo de su magnitud, pueden ge-
das las contribuciones de cualquier nerar respuestas casi universales: fascina-
persona que comparta las metas ción, desprecio, aversión, lástima, compa-
antedichas. sión, rechazo, horror. Culturas diferentes
reaccionan de manera diferente ante las
109
anomalías, por supuesto, con grados va- razones radica en que el cuerpo humano
riables de respuesta emocional. En algu- constituye una fuente inagotable de risa,
nas culturas la reacción fue extrema, lle- dada su dolorosa y humillante dependen-
gando a su eliminación, ninguna cultura cia de las exigencias fisiológicas, exigencia
las ha ignorado. que llega al límite de lo desgarrador en las
En la antigüedad, especialmente en la personas con discapacidad.26 También las
antigüedad clásica, la respuesta social es- personas supuestamente normales tie-
tuvo matizada por la religión, ya que la be- nen una tendencia enfermiza a remedar
lleza y la integridad se consideraron como a los discapacitados, considerándolos f í-
un signo del favor divino, mientras la feal- sicamente inferiores. De estas tendencias
dad y la deformidad se interpretaron en hay documentación en la literatura, en la
sentido contrario. Además, también se poesía y en las artes plásticas, al menos
diferenciaron las anormalidades al naci- desde las épocas greco-romanas, aunque
miento, de las adquiridas por accidentes, fueron más marcadas entre los romanos.
por guerra o aun por enfermedad. Si un Con ciertas diferencias, se puede señalar
fenómeno se ha mencionado por diversos que persisten hasta la fecha;se mantiene
autores a través del tiempo y en diversos la tendencia de convertir en humorístico
lugares, puede suponerse que se trató de lo que se rechaza, lo que lastima, lo que
un fenómeno ampliamente difundido, tal molesta.
es el caso de las anomalías. El modelo médico “tan cuestionado”,
A partir de los escasos restos paleopa- se basa en el impedimento; aunque el im-
tológicos y arqueológicos, se puede inferir pedimento no define la discapacidad, ésta
que las personas con algún tipo de defi- se produce en la interacción social, pero
ciencia pudieron integrarse a la vida co- depende del impedimento. En contrapo-
tidiana, sin embargo, Garland plantea un sición, Mike Oliver desarrolló el modelo
aspecto poco estudiado, el lado cómico social, destacándose en los siguientes in-
y risible. Las personas consideradas feas, cisos, los aspectos más importantes de
con anomalías o deformidades constitu- su propuesta; asimismo se incluyen otros
yeron un blanco para el ridículo, produ- modelos que guardan cierta relación con
ciendo risa y también diversión;fueron lo social:4,15,16
blancos del escarnio.Los teóricos moder- 1. Como una dádiva o un castigo de ori-
nos han desarrollado la teoría de la degra- gen divino.
dación como una de las explicaciones al 2. Como una limitación específica para
impulso humano de reír. Tal vez una de las insertarse en el mercado laboral. Du-
110
rante el siglo XIX los obreros ferroca- LA RENOVACIÓN DE LA VISIÓN

rrileros, compañeros de personas le- SOCIAL EN LOS ESTUDIOS DE
sionadas, por ejemplo, amputaciones DISCAPACIDAD
accidentales impedían su retorno al
trabajo.12,18,27 A partir de la década del 2000 −tercer mi-
3. La construcción social por barreras de lenio−, surgieron críticas al modelo social
diferentes tipos. de las dos décadas previas, tanto por la
4. Como una tragedia de naturaleza pa- insuficiencia en cuanto a la propuesta de
tológica individual. Si la discapacidad soluciones, como al enfoque ontológico
se concibe como una tragedia, las per- del problema; es decir, el papel del impair-
sonas afectadas se perciben como víc- ment, de la necesidad de los enfoques y de
timas; esta percepción se traduce en prácticas de la biomedicina y del énfasis en
términos sociales como la necesidad el ejercicio de los derechos humanos de las
de compensarlas. personas con discapacidad: la experiencia
5. Como un paradigma de opresión. Las y las nuevas propuestas de Shakespeare,
personas con discapacidad deberán el enfoque de justicia de Amartya Sen, la
reconocerse como víctimas colectivas sociología de la resistencia y la emancipa-
de una sociedad descuidada e igno- ción y las propuestas desde la antropolo-
rante, más que como víctimas indi- gía, lideradas o encabezadas por antropó-
viduales; se trata de una precisión del logos con discapacidad, con orientación
modelo social que se traduciría en po- hacia la cultura.30-32 Algunos antropólogos
líticas sociales que permitan rectificar han estudiado el significado sociocultural
la injusticia social, más que compen- de la discapacidad, a partir de los prime-
sar a los individuos. ros trabajos de Ruth Benedict sobre las
6. El modelo de minorías o grupos espe- nociones interculturales de la epilepsia,
cíficos como el feminismo13,20,28 e ideas de Edgerton, Goody, Bodgan, Taylor y
postmodernas.29 Mead,33-37 entre los principales que anali-
7. Abordajes filosóficos: pragmatismo, zaron el retardo mental y las alteraciones
post-estructuralismo, postmodernis- sensoriales mediante estudios etnográ-
mo; no hay un modelo con base an- ficos. Hay que señalar que el tema de las
tropológica. alteraciones mentales, tanto en su aspecto
de cognición (retardo mental), como de
alteraciones siquiátricas, es el aspecto más
complicado del tema de la discapacidad.
111
DISCREPANCIAS real con bases orgánicas auténticas.38 A

EPISTEMOLÓGICAS esto se puede agregar que el retardo men-
tal, por más que pudiera inventarse, tiene
Los antropólogos han abordado el retardo manifestaciones insoslayables. La estabi-
mental y el autismo; hasta el momento de lidad de los síntomas no sólo se refiere a
esta revisión, la literatura sobre enferme- los casos individuales, tiene también una
dad mental como la esquizofrenia es abun- dimensión histórica y social.
dante, pero no incluye estudios antropoló- Las propuestas de Klotz tienden a ser
gicos a profundidad y además, el enfoque más equilibradas al analizar el caso de sus
ontológico, tanto del retardo como de la tres hermanos con retardo mental, tanto
enfermedad mental es insuficiente. en contextos institucionales, como domi-
Los académicos del campo social, en ciliarios.39Sin embargo, el tema iniciado
general coinciden al afirmar que se trata por Benedict40fue marginal durante casi
de construcciones sociales e invención 50 años, hasta el surgimiento de los diver-
de la práctica médica, en concordancia sos grupos académicos de “disability stu-
con algunos siquiatras prestigiados como dies”. Por supuesto, el impacto académico
Thomas Szaz, profesor de siquiatría en la de esos grupos de estudio está configurán-
Universidad de Siracusa, Nueva York que dose recientemente orientado a la práctica
ha escrito dos libros: The Myth of Mental del activismo. En la propia antropología,
Illness (1961) y The Manufacture of Mad- todavía a la fecha, es un tema marginal. Al
ness (1970); además, no ha estado solo parecer, los trabajos de Robert Edgerton
en la postulación de estas ideas, Michel dirigidos a investigar el estigma social de
Foucault en su libro Madness and Civi- las personas con alteraciones intelectua-
lization (1961) lo ha apoyado. Las pro- les ha sido importante en los EUA.34,35,41,42
puestas provocadoras de Szaz y Foucault Sin embargo, tienen la limitación de estar
han sido rebatidas por académicos muy orientados a los significados sociales y cul-
sólidos como Martin Roth, profesor de si- turales, explorando la interacción de los
quiatría de la Universidad de Cambridge, individuos en su medio. En su trabajo pio-
en el libro The Reality of Mental Illness nero “Anthropology and the Abnormal”,
y por Jerome Kroll de la Universidad de Ruth Benedict argumentó que, en vez de
Minnesota, argumentando que la estabi- lidiar con temas como por qué se pre-
lidad de los síntomas siquiátricos a través sentan las anormalidades o cómo deben
del tiempo, demuestra que la enfermedad tratarse, la noción de anormalidad como
mental no es una etiqueta ni un chivo ex- un fenómeno cultural debe someterse a
piatorio, sino una entidad psicopatológica análisis y discusión. Al estudiar el signi-
112
ficado de la epilepsia entre indios ameri- entre otros, como una crítica al modelo
canos y culturas de Siberia, encontró que social, consiste en tomar la experiencia
las personas con epilepsia son honradas vivida de tener impedimentos (impair-
como médiums espirituales, en contraste ments), algo que el modelo no ha conside-
con la carga social y cultural que represen- rado. Esto implica el papel y la actividad
ta en las culturas occidentales. Benedict que los sistemas biomédicos pueden ofre-
concluyó que normalidad y anormalidad cer; tratar de mejorar las condiciones del
se definen moral y culturalmente; así, la impedimento tiene una dimensión moral.
normalidad es en primer lugar un término Los académicos de los grupos de Disa-
socialmente elaborado dentro de un rango bility Studies, en combinación con otros
seleccionado de conducta.40 grupos de minorías y defensores de los
Bickenbach y colaboradores (1999) derechos humanos han logrado avan-
han planteado que el modelo social es ces en la promulgación de leyes, algunos
provocador pero no operacionalizable, ya ejemplos en el ámbito internacional se
que no aporta los elementos y las herra- presentan en el Cuadro 1.
mientas necesarias para fundamentar los Uno de los objetivos de los académi-
reclamos sobre la construcción social de cos que realizan estudios de discapacidad
la desventaja o de la discapacidad. Por lo (Disability Studies–DS) es incluir la dis-
tanto, no aporta soluciones a los dos obje- capacidad en la práctica, en la vida dia-
tivos básicos del modelo social “discapaci- ria. Esto en la teoría implica la dualidad
tante”, es decir, aportar un modelo para la Ableism/disablism(capacidad/discapaci-
investigación y aportar datos duros para dad) con un conjunto de prácticas asisten-
convencer a los legisladores que cambien ciales que aun, dentro del modelo Médico
las leyes. En todo caso, las leyes requeri- y del de Enfoques Sociales, implica la in-
rán orientarse a la protección y provisión corporación de la idea de necesidades es-
de las personas en vulnerabilidad.43,44,45 peciales, educación especial, fisioterapia,
Bickenbach es sólo un ejemplo de las nu- asistencia para las actividades de la vida
merosas críticas al modelo social de la diaria, los aparatos ortésicos, prótesis y
discapacidad. aparatos ortopédicos, ayuda tecnológi-
Otro problema de los modelos sociales ca para la movilidad f ísica, accesibilidad
y similares es poder traer al centro de la universal;prácticas deportivas, olimpiadas
discusión el “lugar” del cuerpo, el cuerpo especiales, juegos paraolímpicos, socieda-
en antropología. El cuerpo capaz (able des de los derechos de los discapacitados,
body), sin abrir la opción de re-medicali- nociones de discapacidad en términos
zar el tema. La propuesta de estos autores, peyorativos, programas elementales de
113
Cuadro 1. Algunos ejemplos en el ámbito internacional sobre avances en el terreno de la legislación sobre los
derechos humanos, leyes contra la discriminación y legislaciones del ámbito laboral.
Canadá: Hong Kong: United Kingdom:

Sex Discrimination Act 1984; Sex Discrimination Ordinance Equal Pay Act 1970 (garantiza
Ontario Human Rights Code, 1962; (1996) pago igual para trabajo compara-
Canadian Human Rights Act 1977. ble); Sex Discrimination Act 1975;
Human Rights Act 1998 (amplía el
panorama contra todas formas de
desequilibrios de discriminación).
Estados Unidos de América: México:
Equal Pay Act de 1963 (parte del Ley general de personas con
Fair Labor Standards Act). Prohíbe discapacidad. (2005), Ley de
la discriminación salarial basada Inclusión de las personas con
en el género, por parte de los em- discapacidad, entre otros(2011).
pleadores y las organizaciones de
trabajo. Título VII del Civil Rights
Act de 1964, en términos genera-
les prohíbe la discriminación en
el lugar de trabajo: contratación,
despido, reducción de plantilla,
acoso sexual.
asistencia socioeconómica. Es posible cias sexuales(Sexualism), Tallas, obesi-

que, al menos algunos elementos sean ne- dad, (Sizeism, Weightism), Xenofobia,
cesarios, pero aun así, el significado es de Adultismo, Androfobia, Anti-Albinismo,
vidas diferenciadas. Anti-homelessness, Anti-intelectualismo,
Los teóricos sociales insisten en denun- Anti-Masonería, Antisemitismo, Elitis-
ciar formas de discriminación y de opre- mo(académico), Efebofobia, Geronto-
sión que han padecido históricamente, fobia, Ginofobia, Heteronormatividad,
por: capacidad, cuerpo idóneo (Ableism), Heterofobia, Heterosexismo, Homofobia,
edad (Ageism), Etnia, castas (Caste), Clase Estigma de lepra, Lesbofobia, Misandria,
social (Classism), color (Colorism), geno- Misoginia, Nepotismo, Pediafobia. De-
mas(Genism), estatura (Heightism), len- nuncian entre las manifestaciones, elimi-
gua (Linguicism), apariencia (Lookism), nacionismo, limpieza étnica, etno geno-
condición mental (Mentalism), raza (Ra- cidio, génerocidio, odio, crimen, discurso
cism), grados (Rankism), religión, credos del odio, linchamiento, persecución, bru-
(Religious), Género (Sexism), preferen- talidad policial, persecución religiosa y es-
114
clavitud. Políticas discriminatorias, edad, personas con discapacidad, y privilegia a

religión, sexo, segregación, apartheid, las personas sin discapacidad. Los defen-
etnocracia, ghetos. Hay otros temas rela- sores del concepto sostienen que ableism/
cionados como el abuso, la intolerancia, la disablism no es sólo una cuestión social
eugenesia, la “corrección política”, las di- de discriminación, sino que f ísicamente
versas formas de opresión y explotación, resulta de las estructuras arquitectónicas
los prejuicios, la intolerancia religiosa. del sector público y privado, lugares, e in-
Dentro de las políticas anti-discri- cluso servicios, incluidos los de educación
minatorias trabajan en los campos de y trabajo social, que se han construido
Derechos Civiles, de segregación, eman- para servir al “estándar”, sin limitaciones.
cipación, igualdad de oportunidades, in- En respuesta, los activistas políticos de-
tegración, acceso universal. fienden la inclusión y sobre todo el diseño
El ejemplo del Reino Unido es ilustra- universal de estructuras y servicios-gru-
dor, se prefieren los términos ‘Disablism’ pos, ya que muy a menudo ellos mismos
sobre ‘Ableism’, más allá de la perspectiva son personas con discapacidad. Agitar y
derivada del Modelo social de la discapa- protestar son las estrategias de los movi-
cidad, que la considera como la condición mientos activistas, de una manera similar
de discriminación que experimentan las a la antirracista y sexista.
personas como una respuesta a sus limi- La inclusión es lo opuesto al ableism;
taciones. En otros países de habla ingle- en lugar de tender a la inaccesibilidad, ais-
sa se usan indistintamente ‘Disablism’ y lamiento, lástima, paternalismo y los fac-
‘Ableism’; la sociedad ableist o disablist se tores que propician la baja autoestima de
define con base en la hipótesis clásica de las personas con discapacidad, una socie-
que las personas sin discapacidad tienen dad integradora favorece el desarrollo de
el estándar de la “vida normal”. Incluso la sociabilidad y la interdependencia entre
con el aumento de la participación de las las personas sanas (able bodied) y las per-
personas con discapacidad en muchas so- sonas con discapacidad.
ciedades, la tendencia a ver al mundo de Los académicos de los DS han conse-
esta manera no ha cambiado. El Ableism guido incorporarse a las Universidades y
es una creencia, pero está obteniendo mantienen redes, desde las cuales discu-
gran aceptación en los círculos de las cien- ten y difunden cuestiones teóricas, artícu-
cias sociales; los defensores dicen que las los académicos en revistas de la especiali-
tendencias ableist son los medios por los dad, obras de arte en todos los ámbitos,
cuales la sociedad, voluntaria o involunta- cine, radio, teatro, literatura,artes plásti-
riamente denigra, devalúa y oprime a las cas. Su activismo es muy importante pero,
115
como ellos mismos lo comentan desde el alejadas de la enfermedad fueron predo-

interior de sus organizaciones, requiere minantes, en la actualidad las enfermeda-
ajustes importantes. des crónicas y degenerativas son cada vez
En la búsqueda de la integración social más frecuentes; en tanto procesos activos
de las personas que en la actualidad tie- requieren de la atención y cuidados mé-
nen limitaciones, los grupos de estudios dicos para prevenir y disminuir las condi-
de discapacidad han jugado un papel re- ciones de discapacidad.
levante en la reivindicación y ejercicio de De la argumentación que presentan
sus derechos, a través de legislaciones es- “Sólo los discapacitados pueden enten-
pecíficas. Sin embargo, ¿por qué no han der efectivamente la discapacidad y con-
logrado cumplir su objetivo? ¿por qué no tribuir al campo” y el lema (slogan)“nada
han penetrado en los espacios profundos de nosotros sin nosotros”46 constituye su
de la cultura y de la conciencia social? No peor barrera, ya que consiste en eliminar
hay respuesta directa, ni única. la posibilidad de que la sociedad civil, en
En este sentido han coincidido con la su conjunto, entienda la discapacidad y
protesta social de otras minorías como las participe en la proposición y operación
étnicas, los movimientos feministas y los de estrategias de inclusión, atención y
de reivindicación de libertad en cuanto a protección. En la realidad no se trata de
preferencias sexuales. Han surgido como estudios interdisciplinarios, ya que están
grupos de activistas que presionan por la restringidos a las ciencias sociales y a las
politización de la discapacidad y el ejer- humanidades, aunque no han incluido de
cicio de los derechos civiles, sin embar- manera adecuada a las ciencias antropo-
go, el modelo social enfrenta problemas lógicas; además se oponen a la práctica
y críticas; no todos los argumentos son médica y de cierta manera a los avances
pertinentes,ni correctos. Precisamente los tecnológicos, de los cuales en general se
argumentos que respaldan la afirmación benefician. De hecho, se constituye en un
de que discapacidad puede llegar a cons- obstáculo para la interdisciplina; tratar de
tituirse en una experiencia universal, no eliminar la idea del déficit individual −el
es coherente con su desvinculación con impairment− es eliminar el elemento on-
la práctica médica: las personas con dis- tológico de la discapacidad; ciertamente,
capacidad, conforme avanza su edad son en algunos casos como en la bien o mal
más vulnerables a las enfermedades que la denominada discapacidad mental no
población general y además, en el ámbi- siempre puede establecerse el impair-
to de los impedimentos (impairments) si ment, pero definirlos como “sobrevivien-
anteriormente las secuelas permanentes, tes de hospitales para enfermos mentales”
116
e insistir en sus posibilidades de autoges- estigma, no es responsabilidad del campo

tión,47 aparece como una desmesura, así médico. La sordera, la parálisis, el daño
como la definición ampliada puede incluir visual no son estigmas, son diagnósticos
otros grupos vulnerables, sin impedimen- prescriptivos que, por lo tanto, implican
to orgánico, que por esa razón no se inclu- un tratamiento médico o quirúrgico. Los
yeron en este trabajo. Hay que enfatizar ejemplos pueden llenar tratados enteros,
que no puede confundirse un hecho, una la ceguera por catarata o por opacidad
parte del problema con la causa y con la corneal puede resolverse quirúrgicamen-
totalidad. Los elementos sociales son ne- te y un amputado por cualquier razón
cesarios, pero no suficientes para causar puede llegar a trasladarse y aún competir
la discapacidad; correlativamente, aunque en actividades de velocidad, mediante la
el impairment es necesario, tampoco es adaptación de una prótesis. En términos
suficiente para producirla. culturales y sociales se requiere una me-
jor comprensión para diferenciar la en-
fermedad (disease del idioma inglés) no
REFLEXIÓN FINAL como una invención médica, sino como
un saber, un episteme, una construcción
Se afirma que la naturaleza de estos es- teórica, de la experiencia de enferme-
tudios ha sido teórica y ha tenido impli- dad, de estar enfermo (illness del inglés)
caciones políticas, que se ha politizado la que puede llegar a constituir un elemento
discapacidad. Es cierto que se han politi- para la construcción social del conjunto
zado y en cierto grado empoderado, ac- de nociones que se entienden socialmente
cediendo a ciertos espacios de poder, que como estigma.48,49
han impactado ámbitos de la legislación, Los comentarios a los postulados de
pero señalan que se han producido cam- la Sociedad para los estudios de la disca-
bios políticos, no sólo para las personas pacidad (Society for Disability Studies) se
discapacitadas, sino para la población ge- pueden agrupar en dos categorías genera-
neral, lo cual no ha sucedido; no han im- les: 1) No es un proyecto realmente inter
pactado la cultura ni han penetrado a la ni multidisciplinario, está restringido a las
conciencia civil en la medida necesaria. humanidades y a la sociología. Al margen
También debe discutirse la idea del de las críticas, no aceptan el paradigma
estigma como producto de la actividad del impedimento como un elemento cau-
médica; el diagnóstico en términos episte- sal de la discapacidad. Negar el elemento
mológicos es una categoría cognoscitiva, ontológico inicial es cerrar el camino al
y el uso social que se le dé en términos de elemento central de la salud pública, la
117
prevención de discapacidad; 2) la crítica a sufrimiento de los pacientes por aparatos,

la práctica médica es radical;es muy cierto clavos, inmovilizaciones, etc. rescató a las
que la persona con un proceso de discapa- personas con malformaciones músculo
cidad establecido, tiene poca relación con esqueléticas de limosnear, de los asilos, de
los sistemas médico asistenciales, pero no las calles. De la misma manera, la prác-
reconocen el papel de la medicina en el tica médica liberó a los paralíticos, a los
panorama epidemiológico actual, como ciegos y a los enfermos mentales, de las
tampoco consideran las necesidades de cadenas y prisiones, así como a los lepro-
acompañamiento, cuidado de la salud sos−que ni siquiera todos lo eran−, de la
y atención de posibles complicaciones. marginación y la muerte; a los desviantes
Hasta la segunda mitad del siglo XX la (freaks) de la exhibición, del espectáculo y
mortalidad de los accidentes y lesiones de de la explotación brutal, y a los sordos del
la columna vertebral y la médula espinal aislamiento.
fue muy alta; sin la práctica médica mo- En cuanto a la “universalidad del dis-
derna las personas con paraplejias, cua- curso”, el carácter amorfo de la discapa-
driplejias y la mayoría de las formas de cidad como una identidad con fronteras
parálisis cerebral, no existirían. difusas plantea problemas en la forma en
De mayor importancia, tema muy es- que otros grupos de identidad en los EUA
casamente abordado por los grupos de han definido sus objetivos. Por ejemplo,
estudio de discapacidad, integrado funda- muchos activistas sordos no se conside-
mentalmente por académicos con para- ran discapacitados, más bien, los sordos se
plejia, es decir, las personas con malfor- consideran como una minoría lingüística,
maciones mayores, fueron rescatadas de que se definen por el uso de un idioma di-
la muerte inevitable por la práctica médi- ferente al dominante; afirman que no tie-
ca. La secularización del monstruo, es de- nen nada en común con los amputados,
cir, el nacimiento de la teratología médica, parapléjicos, o con los retrasados menta-
rescató a los hermafroditas, a los siame- les. Tampoco quieren ser incluidos en un
ses y aún a los gemelos, de las garras de la grupo de personas que están considerados
hoguera y de los inquisidores y verdugos; como «discapacitados», como fue el caso
la práctica médica, a los niños del infan- con 87% de los encuestados, que dijeron
ticidio ritual o criminal. Aunque la prác- que no se consideraban discapacitados.
tica ortopédica, especialmente en sus pe- Asimismo, 8 de cada 10 personas sordas
riodos tempranos, ha sido muy criticada dijeron que no querían implantes coclea-
por su agresividad y por los tiempos tan res para ayudarles a escuchar. Los estu-
prolongados de recuperación −con gran diosos sordos alegaron que su “problema”
118
no es que sean deficientes, sino que la cos, especialistas y médicos tratantes que
sociedad en general no sabía, ni le intere- abordan estos problemas; significa cerrar
saba saber, cómo emplear el Lenguaje de la puerta a la solución integral y a la in-
Señas.1 Harlan Hahn critica el movimien- tegración misma. No es necesario insistir
to de personas con discapacidad como en cuanto a la afirmación de que sólo los
una situación “universal”, incluyendo cada discapacitados pueden entender efecti-
forma de discapacidad bajo un paraguas, vamente la discapacidad y contribuir al
cuando la sordera es cultural y estructu- campo, baste con señalar que la atención
ralmente muy diferente de muchos otros a sus problemas más graves −como los
tipos de discapacidad. Del mismo modo, de los lesionados de guerra, que si bien
las personas sordas y las que tienen disca- es cierto surgió por una presión social−,
pacidad no ven cara a cara la cuestión de se instrumentó por personas sin discapa-
la integración; algunas personas con dis- cidades, como los centros de cirugía re-
capacidad desean incorporarse a los siste- constructiva en la posguerra inmediata,
mas educativos y laborales “normales”, en periodo durante el cual surgió la rehabili-
lugar de estar segregados, sea en escuelas tación como un campo profesional espe-
a menudo inferiores en cuanto a deman- cífico.51 En cuanto a compartir historia y
da académica o subempleo. Pero, para los tradición intelectual a través de los países,
sordos la incorporación es vista como un si bien es cierto que hay invariantes de na-
genocidio cultural; ellos quieren estar en turaleza histórica, también hay que consi-
un lugar donde su lenguaje sea utilizado derar las particularidades sociohistóricas
como la enseñanza primaria y como un en el tiempo y el espacio. Ciertamente la
lenguaje social.50 reflexión histórica y epistemológica pue-
En cuanto al “liderazgo de las personas de fortalecer las teorías y los enfoques,
con discapacidad”, en los términos para- pero no es condición determinante, hay
digmáticos propuestos por James Charl- situaciones concretas y particulares que
ton Nothing about us, without us,46 es demandan relativizar el conocimiento y
pertinente en el activismo y en los movi- las acciones.
mientos sociales, como se mencionó, pero Entre las críticas al “modelo social” se
significa la negación de lo que desean, de ha comentado que el modelo social domi-
la participación civil, de la actividad de la nante, en el que se basó en los años 70’s,
sociedad entera, no lo es en cuanto a los necesita progresos importantes. Aunque
asuntos académicos y de investigación, el modelo social de la discapacidad exclu-
parafraseando a los líderes actuales, es ye las limitaciones anatomo-funcionales,
incurrir en discriminación a los académi- al mismo tiempo, se está reconociendo
119
cada vez más que los efectos de los im- Una idea útil en los Estudios de Dis-
pedimentos forman una parte central de capacidad, parafraseando la Sociología
la experiencia de la gente discapacitada, y Moral, (Piaget 1983), en vez de pregun-
que estos efectos deben ser incluidos para tarse ¿qué está bien o qué está mal?, tratar
que el modelo social sea una reflexión vá- de establecer, en virtud de qué procesos
lida de esa experiencia. El lema feminista causales los hombres en sociedad consi-
“que lo personal es político” ha sido par- deran ciertas acciones o pensamientos
ticularmente influyente.2 Los estudios de como buenos o malos, sin evaluarlos en
la discapacidad también se han criticado sí mismos y, en virtud de qué mecanismos
por su falta de relación con las formas llegan a sancionarlos.
múltiples de opresión, tales como racis- El impacto de los Estudios de Disca-
mo, sexismo u homofobia. Como discipli- pacidad en términos de sociología y de
na relativamente nueva, en los estudios de política deberá orientarse al análisis y a
la discapacidad se han considerado poco la construcción de las reglas relacionadas
estos temas.10,24,52,53 con las costumbres, a la vez que la ética y
De las humanidades se puede resca- el derecho determinen su validez.
tar el humanismo, aunque en realidad se
han orientado por la teoría sociológica y
por la filosof ía pragmática, sobre todo en REFERENCIAS
los EUA. Sin embargo, si se producen o
se intenta producir normas acerca de lo 1. Davis L. Crips Strike Back: The Rise of Dis-
que debe hacerse, −sin una aplicación cla- ability Studies. American Literary History.
ra, dada la naturaleza del mundo social−, 1999;11(3):500-12.
si se analizan los problemas centrados en 2. Muñoz-Ledo P, Nájera RM-, Soto-Villase-
los escenarios de la salud, o en contextos ñor F, Sánchez C, Mandujano M. El posgrado
socio-culturales sin abordar problemas en Rehabilitación Neurológica a 35 años del
más amplios, como la naturaleza real del modelo en la UAM-Xochimilco. En: Chape-
papel y la historia de la práctica médica, la C, editor. De la Clínica a lo Social, Luces
el estado de la justicia social, la irracio- y Sombras a 35 años. México: UAM, 2009:
nalidad y la brutalidad del orden social, 199-222.
o si no se consideran los problemas rea- 3. Mandujano MA, Arroyo P, Sánchez C, Mu-
les, empíricos o conceptuales, el esfuerzo ñoz-Ledo P. Hacia una visión antropológica
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123
PRUEBAS DE TAMIZAJE COMO ESTRATEGIA PREVEN-

TIVA DE ALTERACIONES EN EL NEURODESARROLLO Y
DISCAPACIDAD
Patricia Muñoz- Ledo Rábago,1,2 María del Carmen Sánchez Pérez,1,2 Mario Mandujano Valdés,1,2 Rolando Rivera
González,2,3 Ivone Martínez Vázquez,2 Gerardo Alvarado Ruíz2, Fabiola Soto Villaseñor,1,2 Rosa María Nájera Nájera1
INTRODUCCIÓN La integración de estos elementos fue-

ron considerados como encuadre previo
El propósito fundamental del presente ca- para abordar las contribuciones e impor-
pítulo, es enfatizar la importancia de las tancia de la Valoración Neuroconductual
pruebas de tamizaje o detección oportuna del Lactante denominado VANEDELA.
del niño de alto riesgo de alteración en el Se refieren sus orígenes, características
neurodesarrollo, como una de las princi- y principales estudios realizados, que lo
pales estrategias en la prevención de disca- han llevado a ser contemplado como un
pacidad infantil. Para este fin se presentan instrumento de gran utilidad clínica en la
algunos datos que permiten determinar la detección oportuna del daño neurológico
magnitud de un problema considerado de en niños considerados de alto riesgo para
salud pública y trascendencia nacional. Se estructurar secuelas en el desarrollo.
revisan los conceptos de neurodesarrollo,
desarrollo y del niño de alto riesgo neuro-
lógico, así como la descripción de algunos EL CONTEXTO DEL PROBLEMA:
de los principales factores que clasifican al LA DISCAPACIDAD INFANTIL
niño de riesgo.
Uno de los grandes retos pendiente de
resolver en el mundo es la discapacidad
1. Integrante del Cuerpo Académico en Consoli-
infantil, los análisis sobre sus causas y
dación. Ciencias Clínicas en las Alteraciones del
Crecimiento y Desarrollo -Universidad Autónoma consecuencias han permitido establecer
Metropolitana-Xochimilco. UAM-X-CA-4 el problema como un proceso multicausal
2. Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo-
y complejo. La Clasificación Internacional
Instituto Nacional de Pediatría (INP) /UAM-X
3. Jefe del Laboratorio de Seguimiento del Neurode-
del Funcionamiento de la Discapacidad y
sarrollo-INP/UAM-X de la Salud para la Infancia y Adolescen-
125
cia,1 define la discapacidad como un tér- a que las actuales estimaciones sobre la
mino que no sólo abarca las deficiencias, prevalencia de discapacidad infantil va-
sino las limitaciones en la actividad y res- rían considerablemente por las diferen-
tricciones en la participación social; sirve cias entre las definiciones y por la amplia
como marco de referencia para organizar variedad de métodos e instrumentos de
información relacionada con el funciona- medición utilizados, aunado a las limita-
miento y la discapacidad desde una pers- ciones de los censos y encuestas genera-
pectiva individual, social y de los factores les de hogares para registrar la discapaci-
contextuales. La comprensión de este dad infantil. La ausencia de registros en
complejo proceso de interrelación, no es los países de ingresos bajos y medios, así
posible por algún elemento en particular, como la falta de acceso a servicios clínicos
sino en función de su articulación con una y diagnósticos culturalmente apropiados,
visión integral de todos sus componentes contribuyen al subregistro. Como resul-
(momento de la agresión y su intensidad, tado, muchos niños con discapacidad no
tipo de daño orgánico, susceptibilidad y pueden ser reconocidos como tales, ni re-
capacidad reorganizativa de las estructu- cibir los servicios médicos que necesitan.3
ras biológicas del individuo ante el daño, De acuerdo con lo anterior, parece que
severidad de las expresiones clínicas y nuestro país no sería la excepción, ya que
mayor vulnerabilidad, determinada por las estadísticas difieren, con mucho, de las
diversos contextos sociales y culturales). estimaciones a nivel mundial; en México-
Por lo tanto, las acciones de detección, se reporta que 6.6% de la población total la
diagnóstico o intervención no pueden padece. De las personas con discapacidad
restringirse a lo individual ni a la estruc- y de acuerdo con la distribución por edad,
tura biológica, sino a la relación dinámica 7.3% son niños.4 Respecto al tipo de dis-
que existe entre lo individual y lo colecti- capacidad en niños (reporte más bien de
vo, lo biológico y lo social. limitaciones), la mayor frecuencia repor-
La discapacidad constituye un proble- tada son los problemas relacionados con
ma de salud pública, la OMS y el Banco atender el cuidado personal con 32.7%; le
Mundial estiman que cerca de 15% de la siguen problemas para escuchar (30.9%),
población mundial vive con alguna forma poner atención o aprender (20.4%), hablar
de discapacidad.2 Actualmente no existen o comunicarse (12%), ver (5.9%), mental
estimaciones confiables y representativas (5.5%) y, con menor frecuencia, las difi-
basadas en una medición real de la can- cultades para caminar o moverse con 4.6
tidad de niños con discapacidad, debido por ciento.5
126
En relación con sus causas, la disca- tasa de mortalidad infantil a 16.1/1000

pacidad infantil derivada de un problema nacidos vivos.7
previo o durante el nacimiento, represen- Esta reducción en las tasas de morta-
ta la primera causa en 68.9% de los casos, lidad de 12% estimada en los últimos 11
seguida de 20.8% por enfermedad.4 Este años, puede considerarse como un logro
dato cobra especial relevancia al compa- en la prevención de la mortalidad infan-
rar las cifras con las principales causas til, pero también desde la perspectiva del
de mortalidad infantil. Las afecciones neurodesarrollo refleja el hecho de que
originadas en el periodo perinatal se re- un mayor número de neonatos con mor-
portan como la primera causa de muerte, bilidad perinatal grave, sobreviven. Esta
lo que explica la mitad de las defuncio- situación tiene repercusiones a corto y
nes infantiles en menores de un año. Las mediano plazo al implicar un aumento en
malformaciones congénitas, deformida- la frecuencia de neonatos con mayor ries-
des y anomalías cromosómicas, son la go de presentar secuelas neurológicas. Los
segunda causa de muerte (destacando las principales factores que han influido en
malformaciones congénitas del corazón); la reducción de la mortalidad en México,
y como tercera causa, las infecciones res- como en otros países, deriva de los avances
piratorias.4 En este sentido, las causas de en la medicina perinatal, las mejoras en el
porqué mueren los niños y porqué desa- seguimiento del embarazo y la atención al
rrollan una discapacidad muestran una parto, así como la utilización de alta tec-
estrecha relación al compartir, en su gé- nología médica en las unidades de cuida-
nesis, factores de riesgo asociados que dos intensivos neonatales (UCIN), para la
son comunes, implicando políticas de sa- atención de neonatos de alto riesgo, espe-
lud y acciones de prevención orientadas a cialmente los nacidos de pretérmino. Con
la disminución de estos factores de riesgo. base en un estudio sobre indicadores de
Se ha pretendido abordar esta situación bienestar y desarrollo infantil en México,
a través de estrategias gubernamentales, 29% de los niños tienen o están en riesgo
como el Programa de Acción Específico de tener una discapacidad.8
2007-2012 para la prevención de la mor- El abordaje de los factores de riesgo y
talidad infantil de la Secretaría de Salud, las manifestaciones tempranas del daño
el cual refiere que México logró descen- neurológico, han representado la estrate-
der su tasa de mortalidad de 28/1000 gia prioritaria de investigación sobre los
nacidos vivos en 2003 a 18.8/1000 en el factores determinantes y predictivos de
año 2005.6 De acuerdo con datos de la las alteraciones en el neurodesarrollo, sus
UNICEF, en 2013 México descendió su secuelas y consecuente discapacidad.
127
FACTORES DE RIESGO co, es el recién nacido que por diferentes

PARA ALTERACIONES EN EL factores o condiciones perinatales adver-
NEURODESARROLLO sas, tienen mayor probabilidad de presen-
tar alteraciones en su neurodesarrollo y,
A partir de 1960, el concepto de recién derivado de esto, mayor probabilidad de
nacido de riesgo neurológico se difundió estructuración de secuelas del desarrollo,
ampliamente.9 En esta época se conside- pueden ser motoras, cognitivas, del len-
ró importante distinguir entre el riesgo guaje, sensoriales o conductuales.11
establecido y el riesgo biológico perinatal El neurodesarrollo se puede considerar
para daño neurológico;10 esta distinción es como una forma de interpretar las expre-
importante respecto a los objetivos de los siones neurológicas y las conductas del
programas de atención temprana. En la desarrollo en su evolución ontogenética,
categoría de riesgo establecido se incluyen observadas mediante el empleo de diver-
diversas patologías que determinan daños sos instrumentos de evaluación clínica. El
o malformaciones del SNC, caracteriza- objetivo al evaluar el neurodesarrollo en
das de acuerdo con la etapa específica en niños de alto riesgo de daño neurológico,
que se altera el sistema (cromosomopa- es determinar en forma oportuna las ma-
tías, embriopatías o fetopatías). En estos nifestaciones clínicas o signos tempranos
casos las expresiones funcionales o defi- de las secuelas del desarrollo, con el fin de
ciencias no son prevenibles por derivarse diseñar la intervención temprana que li-
de daños o secuelas irreversibles, los ni- mite su evolución a un estado de discapa-
ños requieren acciones especializadas de cidad. Respecto al concepto de trastornos
rehabilitación y educación especial con el del neurodesarrollo, algunos autores lo
objetivo de prevenir la discapacidad. Por refieren como los problemas de la infan-
la gravedad de las manifestaciones, los ca- cia y adolescencia vinculados a trastornos
sos son fácilmente detectables antes o al del funcionamiento de sistema nervioso y
nacimiento. a la maduración del cerebro. Son manifes-
Desde un enfoque de prevención del taciones que se inician en la infancia y se
daño al sistema nervioso, se ha estableci- expresan de manera diferente en las dis-
do la importancia de detectar oportuna- tintas etapas del crecimiento.12
mente a los niños considerados de riesgo En la actualidad, se ha logrado la acep-
biológico perinatal, entre los cuales es tación de considerar que el desarrollo in-
mayor el porcentaje de las causas u origen fantil es resultado de un complejo proce-
de la discapacidad infantil. Se considera so de interrelaciones causales biológicas,
que el niño con riesgo de daño neurológi- psicológicas y sociales. Explicar sus deter-
128
minantes tanto ante la normalidad, como pueden sumarse otras circunstancias ad-
ante el daño, implica no sólo considerar la versas del entorno social. La mayoría de
integridad de las estructuras y funciones asociaciones, institutos y hospitales pe-
del sustrato neural, sino las característi- diátricos, han establecido criterios para
cas del entorno socio-ambiental donde el clasificar los factores de riesgo neuroló-
niño establece sus primeros intercambios gico, los más citados en la literatura son
sociales; de esta manera, los problemas los criterios establecidos por la Academia
del neurodesarrollo pueden tener diver- Americana de Pediatría15 y en Iberoaméri-
sas causas atribuibles, denominadas fac- ca los propuestos por la Asociación Espa-
tores de riesgo. Los factores de riesgo han ñola de Pediatría,16 así como los propues-
sido clasificados como factores de riesgo tos por el Grupo de Atención Temprana
biológico y factores de riesgo psicosocial/ de España.17 En general los criterios son
ambiental. En la práctica clínica la utiliza- adaptados o modificados en cada país por
ción de ambos criterios se ha considerado los hospitales o institutos pediátricos na-
una herramienta útil, al permitir detectar cionales.
a un mayor número de niños con riesgo y De acuerdo con diversos criterios, se
establecer modalidades de seguimiento e pueden considerar como factores de ries-
intervención. go biológico y psicosocial/ambiental los
De acuerdo con Sameroff,13 el niño con siguientes:
antecedentes de riesgo biológico es más
vulnerable al ambiente social adverso, es a) Factores de riesgo biológico
decir, a factores asociados que potencian El riesgo biológico en el contexto de los
el riesgo. En relación con el pronóstico, el programas de intervención temprana del
ambiente puede ser más importante que neurodesarrollo, refiere la diversidad de
el daño biológico en sí mismo, especial- condiciones orgánicas del infante que au-
mente en casos de disfunción leve.14 mentan la probabilidad de presentar daño
Son diversos los criterios de clasifica- neurológico asociado a eventos o a factores
ción sobre factores que permiten ubicar perinatales. Estos factores han sido asocia-
a un niño de riesgo para presentar alte- dos a la presencia de alteraciones o secue-
raciones en el neurodesarrollo; las clasi- las del desarrollo, observándose en edades
ficaciones varían en cuanto al tipo y nú- tempranas signos de alteración neurológica
mero de factores que integran, pero son (actividad refleja, tono, postura, movimien-
coincidentes respecto a que el riesgo de to) y retrasos o desviaciones del desarrollo.
alteraciones en el neurodesarrollo no es Se han identificado diversos indicadores
solamente biológico, sino que también que inciden en forma diferencial como
129
Tabla 1. Factores de riesgo biológico
Factores de Riesgo durante el embarazo

Rango de edad materna fuera del ideal reproductivo Historia reproductiva previa (mortinatos, abortos,
(adolescentes o > 36 años) óbitos, defectos congénitos)
Embarazo múltiple Desnutrición materna
Consumo de drogas o alcoholismo Exposición a tóxicos o radiaciones
Morbilidad materna (diabetes, hipertensión, pree- Desnutrición intrauterina del niño, errores innatos
clampsia/eclampsia, enfermedad mental, epilepsia, del metabolismo entre los más frecuentes están:
infecciones como TORCH, etc.) hipotiroidismo por atirosis o fenilcetonuria.
Control prenatal inadecuado Amenaza de parto prematuro
Disfunción placentaria o del cordón umbilical Ruptura prematura de membranas
Factores de Riesgo durante el parto

Trabajo de parto prolongado Sufrimiento fetal agudo
Placenta previa Parto distócico
Prematurez (especialmente < 32 sem gest) Bajo peso (especialmente < 1500 gr.)
APGAR < 3 al minuto ó< 7 a los 5 minutos Asfixia
Sexo masculino Iatrogenias
Factores de Riesgo por morbilidad neonatal

Patologías metabólicas (hipoglucemia, hipocalcemia, Patologías endocrino-metabólicas (hipotiroidismo,
hiponatremia, hiperbilirrubinemia, hiperfenilalanine- fibrosis quística, galactosemia, entre las frecuentes)
mia, desequilibrio ácido-base, entre las frecuentes)
Hipoxia-Isquemia Hemorragia peri-intraventricular

Leucomalacia periventricular Membrana hialina
Neumonía Displasia broncopulmonar
Sepsis, meningitis, encefalitis Convulsiones
Hidrocefalia Microcefalia
Cardiopatías Insuficiencia renal
Apneas recurrentes Ventilación mecánica > 24 hrs.
Factores de Riesgo por presencia de signos de alteración neurológica

Alteraciones en la actividad refleja, tono, postura o Alteraciones en la deglución o conducta alimentaria
movimiento
Alteraciones en la autorregulación o control de auto- Alteraciones en la regulación de estados funcionales
matismos neurovegetativos o trastornos de la regulación
Retrasos en hitos del desarrollo esperados para la Estudios neurofisiológicos o de neuroimagen alte-
edad rados
130
factores de riesgo biológico perinatal (ver las consecuencias desfavorables del ries-
Tabla 1). En general un factor de riesgo no go y promueven un mejor desarrollo del
se presenta aislado y algunos representan el niño.19,20
antecesor de una cadena de eventos asocia- Estas consideraciones son relevantes
dos que aumentan el riesgo de alteración desde la perspectiva de prevención de
en el neurodesarrollo. De acuerdo con el las alteraciones del desarrollo en el niño
momento de su ocurrencia, los indicado- mexicano que vive en contextos desfavo-
res han sido organizados como factores de rables, pues de acuerdo con estadísticas
riesgo que inciden durante el embarazo, nacionales 46.2% de la población vive en
parto o etapa neonatal (no a todos se les ha condiciones de pobreza y 10.4% en pobre-
atribuido el mismo grado de evidencia pre- za extrema.21
dictiva como factor de riesgo). En el mismo sentido que los factores
de riesgo biológico, los factores de riesgo
b) Factores de riesgo psicosocial y ambiental, no se presentan
psicosocial/ambiental en forma aislada sino que coexisten múlti-
La importancia de abordar el riesgo psico- ples factores derivados de condiciones so-
social y el ambiente inmediato desfavora- cioeconómicas y familiares desfavorables,
ble como factores de riesgo que aumentan multi-riesgos que al actuar en conjunto
la probabilidad de alteraciones en el neu- generan una fuerza de mayor impacto y
rodesarrollo, especialmente en niños con potencian el efecto negativo en el desa-
riesgo biológico,18 es una consideración rrollo del niño con riesgo biológico, son
prioritaria en los programas de investiga- condiciones que aumentan la predicción
ción y atención temprana desde hace va- de retrasos o alteraciones en el desarro-
rias décadas. Se han definido como facto- llo.22,23 Para clasificar el riesgo psicosocial
res de riesgo psicosocial y ambiental,a las y ambiental se han señalado los siguientes
características o cualidades individuales, indicadores: (ver Tabla 2).
familiares o de la comunidad que en aso- Por la magnitud del problema que re-
ciación con el riesgo biológico, aumentan presentan los niños con factores de ries-
la probabilidad de dañar la salud y el curso go para daño neurológico perinatal y la
del desarrollo de los niños. posibilidad de prevenir las secuelas neu-
Se han denominado factores protec- rológicas o alteraciones en el neurodesa-
tores o resilientes a aquellos que juegan rrollo, al ser la etapa de mayor posibilidad
un papel contrario, cuando son capaces de reorganización nerviosa o plasticidad
de reducir los efectos negativos de las cerebral, el interés de los programas de
condiciones adversas al nacimiento, o de intervención temprana se ha centrado en
131
Tabla 2. Factores de riesgo psicosocial/ambiental
Factores de Riesgo psicosocial/ambiental
Bajo nivel socioeconómico Depresión o ansiedad materna
Limitado acceso a servicios de salud y sociales Enfermedad mental de padres o cuidadores
Desempleo/subempleo del principal sostén familiar Drogadicción o alcoholismo de padres o cuidadores
Vivienda inadecuada (materiales de construcción,

Ausencia de un sistema de creencias y valores
agua potable, drenaje, luz)
Limitada red de apoyo social Temperamento difícil del niño
Baja escolaridad de los padres Dificultades en la interacción madre-niño
Violencia familiar Deficientes vínculos afectivos parentales
Estructura familiar disfuncional Bajo coeficiente intelectual materno
Relaciones conflictivas en la familia Prácticas de crianza no saludables
Pobre estimulación en el hogar Maltrato físico al niño
Migración por violencia o narcotráfico Madre soltera
Madre no propicia cuidados adecuados al niño Madre delega el cuidado del niño a una persona
(alimentación, higiene,vestimenta) poco idónea
El niño permanece en su cuna por largos periodos,
Desconocimiento familiar sobre sus derechos y
no lo integran a las actividades cotidianas de la
pobre ejercicio de su ciudadanía
familia
su detección oportuna. Desde hace varias la edad escolary así poder detectar opor-
décadas se ha planteado la importancia de tunamente alteraciones en su desarrollo e
establecer sistemas de seguimiento a todo iniciar una atención precoz.
niño identificado con riesgo. Blackman y Uno de los aspectos de mayor impor-
cols.24 propusieron definir el seguimien- tancia en las acciones de prevención, es
to como un proceso de control continuo considerar que las alteraciones pueden ser
y valoración individual de aquellos niños prevenibles y por ello se requiere contar
que, por sus condiciones de riesgo, pue- con instrumentos que permitan detec-
den manifestar problemas en su desarro- tar oportunamente a los niños en riesgo
llo, por lo cual requerirán un seguimiento y puedan beneficiarse de la Intervención
neuroevolutivo desde el nacimiento hasta Temprana (IT).
132
LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN O las características específicas de cada

TAMIZAJE población; diversos organismos interna-
cionales han apoyado y financiado esta
De acuerdo con Meisels,25 los primeros tarea (Banco Mundial, UNICEF, UNES-
tests de cribado del desarrollo infantil (ta- CO, OPS, AEPI, OEA, OEI). La Academia
mizaje o detección) iniciaron en 1966 con Americana de Pediatría ha emitido una
adaptaciones de la prueba de Gesell rea- serie de recomendaciones para la elabo-
lizadas por Knobloch y sus colaborado- ración de pruebas de tamizaje a través de
res; un año después Frankenburg y Dodd su Comité de Niños con Discapacidad.28
propusieron la primera versión del test de Este Comité, define las pruebas de screen-
Denver. A partir de esta fecha, las pruebas ing o tamizaje como un procedimiento de
de tamizaje han sido consideradas como evaluación breve, diseñado para identi-
la forma más efectiva de identificar opor- ficar a los niños que deberían recibir un
tunamente a los niños con retraso en el diagnóstico o evaluación más intensiva.
desarrollo y tener la posibilidad de preve- El tamizaje del desarrollo de la infancia
nir sus alteraciones mediante programas temprana no consiste en administrar un
de intervención temprana, los cuales han instrumento sólo en un corte de edad,
mostrado no sólo beneficios a largo plazo sino más bien es un conjunto de procesos
en el niño y la familia, sino además redu- y procedimientos que deben ser usados
cen el costo de una atención tardía.26Es- en forma periódica durante el seguimien-
tos beneficios propiciaron que diversos to del niño. La Academia sugiere seguir
organismos internacionales emitieran las guías recomendadas por el sistema de
recomendaciones a los diferentes países asistencia técnica a la niñez temprana, pu-
para que implementaran programas de blicadas por Meisels y Provence,29 las cua-
detección e intervención temprana, por les se sintetizan a continuación:
ejemplo, la Organización de las Naciones
Unidas propuso que los Estados miem- • El tamizaje debe considerarse
bros deberían trabajar para la creación de como un servicio y parte del pro-
programas realizados por equipos multi- ceso de intervención.
disciplinarios de profesionales para la de- • Los procesos, procedimientos e
tección precoz, diagnóstico y tratamiento instrumentos de tamizaje deben
de deficiencias y así prevenir, reducir o ser utilizados sólo para los propó-
eliminar los efectos incapacitantes.27 La sitos de detección.
recomendación es que cada país elabore • Se deben utilizar diversas fuentes
sus pruebas de tamizaje de acuerdo con de información.
133
• El tamizaje debe ser realizado de VALORACIÓN NEUROCONDUCTUAL

manera periódica durante el se- DEL DESARROLLO DEL LACTANTE
guimiento. (VANEDELA)
• El tamizaje debe ser considerado
como un primer momento de fu- Antecedentes del instrumento
turas evaluaciones e intervención Con la finalidad de elaborar un modelo
de los niños detectados con ries- de atención institucional que permitiera
gos médicos y sociales. responder a la necesidad de disminuir la
• Las pruebas de tamizaje deben ser discapacidad infantil en nuestro país, a
confiables y válidas. principios de la década de 1980 se integró
• Los miembros de la familia deben un grupo de especialistas cuyo propósito
ser considerados como parte del fue el diseño e implementación de diver-
proceso de evaluación. sos programas de intervención temprana
• El tamizaje es más efectivo cuando que incluyesen la elaboración de pruebas
se realiza en espacios y con tareas de detección y diagnóstico oportuno de
que son familiares al niño. niños con riesgo de daño neurológico,
• Los procedimientos deben ser cul- así como la elaboración del programa de
turalmente sensibles. manejo interventivo centrado en el niño
• El tamizaje debe ser realizado por y su familia. El grupo fue encabezado en
personal entrenado en el procedi- sus inicios por la Subdirección de Reha-
miento. bilitación del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y
La mayoría de los países en Latinoaméri- coordinado bajo la dirección de la Dra.
ca cuentan con instrumentos de tamiza- Carmen Sánchez.
je cuyo propósito es evaluar el desarrollo En este contexto, surge la elaboración
infantil y detectar sus alteraciones en los y aplicación del primer instrumento de
primeros años de vida. Con base en nues- detección temprana de alteraciones en el
tra revisión y de varias revisiones sistemá- desarrollo del niño de 1 a 24 meses deno-
ticas de la literatura,30,31,32 las más utiliza- minado valoración neuroconductual del
das que incluyen indicadores de detección desarrollo del lactante, tarea iniciada por
en menores de dos años de edad, son las la TF. Helda Benavides como responsa-
siguientes: Tabla 3. ble y un grupo de asesores de la misma
subdirección (Dr. Pedro Gutiérrez, M en
RN. Paula Popoca y la TO. Silvia Tesch),
134
Tabla 3.
Elaboradas en Estados Unidos de América con amplia difusión en Latinoamérica

Test de Denver II.33 Cognitive Adaptive Test and Clinical Linguistic and
En nuestro país se realizó un estudio para deter- Auditory Milestone Scale“ CAT/CLAMS”.42 En México
minar la sensibilidad y especificidad de la prueba se realizaron dos estudios empleando este instru-
Denver II.34 mento, uno sobre la validez de criterio43 y otro para
Bayley Infant Neurodevelopmental Screener determinar edades de desarrollo en una comunidad
“BINS”.35,36 urbana.44
Batelle Developmental Inventory Screening Test.37
Elaboradas en Latinoamérica
Argentina Chile
Prueba Nacional de Pesquisa “PRUNABE”.38 Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor
“EEDP”.45
Uruguay Cuba
Guía Nacional para la Vigilancia del Desarrollo del Prueba de Tamiz para la Detección de Retardo del
Niño y de la Niña Menores de 5 años.39 Neurodesarrollo en niños entre 0 y 5 años “NPed”.46
Brasil Colombia
Escala de Desenvolvimiento.40 Escala Abreviada de Desarrollo.47
Costa Rica Perú
Escala de Desarrollo Integral del Niño “EDIN”.41 Test abreviado de desarrollo integral del niño.48
Elaboradas en México
Valoración Neuroconductual del Desarrollo del Lactante (VANEDELA). Primer instrumento de tamizaje elabo-
rado en nuestro país y diseñado para la detección oportuna del daño neurológico en niños de alto riesgo
para estructurar secuelas del desarrollo,49 con revisiones y ajustes.50,51,52 Abordar las aportaciones de este
instrumento, es el motivo de su revisión.
Perfil de Conductas del desarrollo. Revisado NOM-031-SSA2-1999,56 establece vigilar el desarro-
“PCD-R”.53 llo infantil de los 0 hasta los 5 años;propone una
Evaluación del Desarrollo Infantil “EDI”.54 serie de conductas consecutivas referidas de una
Prueba de Tamiz para Evaluar el Neuro-desarrollo prueba de detección realizada por el Centro Latinoa-
Infantil “PTNI”.55 mericano de Perinatología y Desarrollo Humano.57
así como del Instituto Nacional de Peri- sos estudios con el instrumento; los re-
natología (Dr. Mario Mandujano y Dr. sultados de investigación y la integración
Luis Fernando Carrocera). Con base en de nuevos colaboradores han permitido
la experiencia adquirida en la aplicación mejorar las características del instrumen-
y ajustes del instrumento, la revisión final to como prueba tamiz de alteraciones del
de la propuesta fue publicada en 1985.49A desarrollo, ampliando los elementos que
partir de entonces se han realizado diver- la integran, la descripción de los proce-
135
dimientos, los criterios de aplicación y sus intercambios con el medio.58 A través

su interpretación, así como la modifica- de la acción del niño se expresan los me-
ción de los formatos de registro e inte- canismos de autorregulación y transfor-
gración de nuevos formatos. Los diversos mación de sus esquemas de desarrollo,
ajustes y modificaciones se continuaron inicialmente sensorio-motores de control
publicando.50,51,52 reflejo e inicios de la intencionalidad en el
primer año de vida, a esquemas comple-
jos lingüísticos y de representación men-
VISIÓN TEÓRICA DEL DESARROLLO tal, observados al final del segundo año.
En este sentido, la conceptualización del
Revisar el concepto de desarrollo infantil, desarrollo infantil como proceso, implica
permite sustentar la importancia de los la noción de evolución y cambio gradual
criterios otorgados por los autores del ins- hacia mayores y más complejos niveles
trumento a la selección final de las áreas e de organización, observados a través de
indicadores del desarrollo con base en los determinados comportamientos que se
objetivos de la evaluación. manifiestan etapa por etapa, en formas
El desarrollo como proceso epigenéti- cualitativamente diferentes y por lo cual
co, se define como el resultado de una ma- pueden ser considerados como subsiste-
yor organización y regulación del medio mas con interdependencia y efectos recí-
interno con una tendencia a la ampliación procos respecto al sistema total que sería
y control del medio externo, expresándo- el propio desarrollo. Esta especificidad de
se en comportamientos ontogenéticos de comportamientos observados durante la
mayor complejidad. Las transformaciones ontogenia humana, determinó la necesi-
en la complejidad de los comportamien- dad de su estudio y clasificación en áreas
tos no derivan sólo de la maduración del o dominios del desarrollo; así, se habla de
sustrato neural, sino de los intercambios desarrollo motor, cognitivo, social o emo-
del niño con su medio social y cultural. La cional entre las más representativas, re-
alteración en alguno de estos mecanismos conociendo que el niño evoluciona como
implicará efectos disruptores del proceso. totalidad y las diferentes áreas guardan
De acuerdo con la teoría epigenética, una inherente y recíproca interrelación; la
los determinantes del desarrollo son la separación ha sido útil como estrategia de
interrelación entre la maduración de las evaluación o investigación. Es el caso de
estructuras biológicas, la experiencia solos criterios que fueron empleados para la
cial, el aprendizaje y la propia actividad selección de áreas e indicadores del desa-
de autorregulación del niño mediada por rrollo del instrumento VANEDELA.
136
Uno de los principales problemas que para población mexicana. La importancia

se debe enfrentar al elaborar una prueba de estos datos deriva de considerar que
de detección o tamizaje, se refiere a la representan el mejor indicador del proce-
toma de decisiones sobre qué procesos y so de crecimiento y uno de los principales
áreas incluir y cuáles indicadores del com- indicadores de salud y nutrición del niño.
portamiento seleccionar, la decisión no es
sencilla por implicar consideraciones teó-
ricas y prácticas que deben relacionarse II. EVALUACIÓN DE LAS
con los propósitos de la prueba, la pobla- CONDUCTAS DEL DESARROLLO
ción a la que se orienta la evaluación, y los DE 1 A 24 MESES
criterios que deben ser considerados con
los datos del resultado evaluativo (segui- De acuerdo con las consideraciones teóri-
miento, intervención o canalización). cas que deben guiar la elaboración de una
En relación con el propósito, la VANE- prueba de detección, la selección de las
DELA se diseñó como un instrumento de áreas en este apartado, fue el resultado del
detección oportuna del daño neurológico análisis de diversos teóricos del desarrollo
infantil, con la finalidad de prevenir se- infantil, así como de la revisión de pruebas
cuelas neurológicas del desarrollo en lac- de tamizaje y diagnóstico del desarrollo
tantes mexicanos. de amplia difusión en el campo pediátrico
La estructura del instrumento com- y psicológico, a partir de lo cual se deter-
prende tres procesos a evaluar: evalua- minó en consenso las áreas e indicadores
ción somatométrica, evaluación de las que posibilitaran integrar una visión glo-
conductas del desarrollo de 1 a 24 meses, bal del desarrollo normal o anormal del
y evaluación de las reacciones del desa- niño, en coincidencia con la teoría y otros
rrollo. Asimismo, una síntesis que registra instrumentos de evaluación. En este sen-
los indicadores de alteración que fueron tido, las áreas del desarrollo que integra
observados durante la evaluación y deno- el instrumento son consideradas por di-
minados como signos (evaluación de los ferentes autores, de gran relevancia para
signos de alteración). conocer el proceso de desarrollo infantil
durante los primeros dos años de vida. Las
áreas registran procesos relacionados con
I. EVALUACIÓN SOMATOMÉTRICA la alimentación, la percepción visual y au-
ditiva, la motricidad gruesa y fina, el len-
Integra el registro de peso, talla y perí- guaje expresivo y receptivo, la cognición y
metro cefálico, con referentes normativos aspectos del desarrollo emocional-social.
137
Asimismo, las áreas al considerarse como por el examinador, como por la madre o
subsistemas organizadores del desarrollo cuidador del niño. También se consideró
en su totalidad, permitieron seleccionar que los materiales requeridos para evaluar
algunas conductas que posibilitaran dar cada indicador fueran sencillos y de bajo
cuenta de los cambios en el proceso de costo.
desarrollo desde una visión integral. Es-
tas conductas conformaron un total de 60
indicadores del desarrollo, integrando 10 III. EVALUACIÓN DE LAS
indicadores en cada corte de edad (1, 4, REACCIONES DEL DESARROLLO
8, 12, 18 y 24 meses de edad). Los indi-
cadores propuestos, se seleccionaron en Integra 10 reacciones del desarrollo re-
función de representar conductas claves lacionadas con la organización estructu-
o hitos del desarrollo esperados en la on- ral-funcional del Sistema Nervioso Cen-
togenia humana, eliminando indicadores tral. Estas reacciones se expresan a partir
ligados a factores culturales específicos. de procesos de diferenciación de los pa-
El nivel de integración y la complejidad trones reflejos ontogenéticos más primi-
en la ejecución de las conductas seleccio- tivos o simples (reacciones de endereza-
nadas, permiten registrar el cambio espe- miento), hacia los de mayor complejidad
rado en distintos niveles de desarrollo o o integración (reacciones de defensa y
cortes de edad del niño; estas conductas equilibrio), los cuales le permiten al lac-
están ausentes en niños con daño neuro- tante organizar los diferentes patrones
lógico, por lo que es posible detectar a los de postura y movimiento. Las reacciones
niños de alto riesgo para estructurar se- propuestas en el instrumento VANEDE-
cuelas al registrar alteración o detención, LA son: Reflejo de enderezamiento ópti-
de acuerdo con la progresión en la edad. co-laberíntico, Reflejo de enderezamiento
Respecto a las consideraciones prác- de la cabeza sobre el cuerpo, Reflejo de
ticas, el criterio se estableció en función Landau, Reacción de protección hacia
de que los indicadores propuestos per- adelante, Reacción de protección hacia
miten observar en forma objetiva y con los lados, Reacción de protección hacia
facilidad, el comportamiento a registrar atrás, Reacción de equilibro sentado, Re-
de acuerdo con la edad del niño. Los 10 acción de equilibrio en cuatro puntos y
indicadores en cada corte de edad, re- Reacción de equilibrio de pie. La selección
flejan el cambio esperado para la edad y de estas reacciones como indicadores, se
pueden ser fácilmente observados tanto determinó con base en que la ausencia o
138
alteración en los patrones de organización madres que muestren habilidad también

se han reportado como manifestaciones pueden aplicarlo. El manual proporciona
tempranas de daño neurológico y por tan- con detalle las instrucciones de aplicación,
to predictoras de la condición neurológi- registro e interpretación de los resultados
ca futura del lactante. (no se requieren conocimientos especiali-
zados). Es indispensable que la valoración
se realice con la madre o cuidador prin-
IV. EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS cipal, pues además de garantizar la tran-
DE ALTERACIÓN quilidad del niño durante la aplicación, el
registro de los indicadores requerirá de su
El instrumento integra 39 signos de altera- participación. Las condiciones del espa-
ción denominados también signos de alar- cio f ísico y materiales necesarios donde
ma, que pueden ser observados durante la se realiza la evaluación son mínimas. El
evaluación somatométrica (especialmente material básico para su administración es
el perímetro cefálico), evaluación de las muy sencillo, se seleccionó evitando ele-
conductas y evaluación de las reacciones mentos sofisticados que no puedan estar
de desarrollo. Los datos registrados en este al alcance de los centros de salud donde
apartado implican cambios o modifica- se realiza la consulta pediátrica de con-
ciones cualitativas en los comportamien- trol, en los centros de desarrollo infantil
tos que se expresan pasiva o activamente e inclusive en los propios hogares de los
cuando el niño realiza alguna actividad. niños. Los materiales pueden modificar-
Estos signos se asocian a trastornos en el se de acuerdo con los disponibles en cada
funcionamiento del sistema nervioso. contexto o comunidad.
CONSIDERACIONES GENERALES TIEMPO DE APLICACIÓN

PARA LA APLICACIÓN DE LA
VANEDELA La aplicación del instrumento en su tota-
lidad se logra entre 10 a 15 minutos, de
La utilización adecuada del instrumento acuerdo con la experiencia del aplicador,
requiere una mínima capacitación previa la habilidad de la madre o cuidador, así
y de acuerdo a la experiencia del profe- como la edad y las condiciones de partici-
sional en la observación y valoración de pación del niño.
niños, se logra en muy corto tiempo, las
139
ORDEN DE APLICACIÓN los diferentes cortes de edad. El niño debe

ser evaluado en el corte de edad que le
Las consideraciones para iniciar la eva- corresponde, esto permite conocer sus lo-
luación varían de acuerdo con la edad del gros e identificar los retrasos o conductas
niño, pero antes se debe esperar unos mi- alteradas en función de lo esperado para
nutos para que el niño se adapte a la situa- su rango de edad.
ción o se calme si está llorando, brindarle
confianza se logra con facilidad a través CRITERIOS DE CALIFICACIÓN Y
de palabras tranquilizadoras o con un ju- REGISTRO DE LOS DATOS
guete para que lo explore. Se recomienda
iniciar con la evaluación de las conductas Para el caso de las conductas del desarro-
del desarrollo; esto es importante porque llo, se registra como positiva si fue obser-
si el niño se encuentra pasivo, temeroso vada, y si no, se registra como negativa.
o molesto, el iniciar con la evaluación de Se permiten dos intentos por reactivo
las conductas lo hará sentirse en una si- (cuando el indicador explora bilateralidad
tuación de juego y se logrará su colabo- se permiten dos intentos por extremidad).
ración. El orden de aplicación de las con- No pueden pasar por pregunta más indi-
ductas del desarrollo puede ser flexible, de cadores que los señalados en el formato,
acuerdo con las condiciones de cada niño donde se permite que la madre reporte
e inclusive algunas conductas pueden ca- o no su ocurrencia. De las10 conductas
lificarse cuando se presentan en forma propuestas por rango de edad, se conta-
espontánea sin necesidad de provocarlas. bilizan las evaluadas como positivas y de
Al concluir la evaluación de las con- acuerdo al resultado, se califica al niño
ductas, se continúa con las reacciones del como: Normal cuando las 10 conduc-
desarrollo y al final las mediciones soma- tas se registran positivas; Dudoso con 9
tométricas, debido a que este tipo de ex- u 8 positivas y Anormal con 7 o menos
ploraciones físicas pueden generar temor positivas. Se registra en el formato de
en el niño y limitar su colaboración. La signos de alteración, los observables es-
aplicación del instrumento no debe reali- pecificados en este apartado (alimenta-
zarse si el niño se encuentra enfermo o di- ción, percepción visual y auditiva, motor,
f ícil de tranquilizar, en estos casos se pre- emocional social, cognoscitivo y lengua-
fiere dar una nueva cita a la madre. En el je, así como los indicados en el apartado
manual se especifican con detalle las conde otros).
diciones de aplicación e indicaciones para Respecto a las reacciones del desarro-
el registro de cada indicador a evaluar en llo, el instrumento contempla dos indi-
140
cadores a explorar por edad, permitien- criterios de normalidad o detención en el

do dos intentos por reactivo (cuando las crecimiento. El niño que se encuentre en
maniobras de exploración son bilaterales un percentil fuera del esperado en su gru-
se permiten dos intentos por extremi- po normativo, debe ser canalizado para
dad). Los signos neurológicos, ausencias, revisión pediátrica. Los retrasos en el cre-
retrasos o asimetrías observados en este cimiento, deben consignarse en el aparta-
apartado, se registran en el formato co- do de signos de alteración.
rrespondiente como signos de alteración.
En relación con la evaluación soma- CRITERIOS DE CALIFICACIÓN FINAL
tométrica, se registra el resultado de la Y CANALIZACIÓN
medición obtenida en los formatos res-
pectivos para cada indicador (peso, talla Los criterios establecidos guían la toma
y perímetro cefálico), de acuerdo con la de decisiones, es importante considerar
edad y sexo del niño. La estructura de los que el resultado final no depende de la
formatos (puntos en una curva), permiten aplicación de un solo apartado, sino que
con facilidad ubicar el centil o percentil en se establece a partir de toda la informa-
el que se encuentra el niño y determinar ción recabada (ver Tabla 4).
Tabla 4.
Criterio calificación Criterio canalización
Cita para seguimiento en la fecha correspondiente

Normal. Desarrollo normal, presencia de reflejos a la edad de corte establecida en los criterios referi-
esperados para la edad y sin signos de alteración. dos en la evaluación de las conductas del desarrollo
de 1 a 24 meses.
Dudoso. Datos dudosos en desarrollo o inaplicables
en una ocasión, sin otros datos alterados referidos Cita en 15 días para nueva evaluación.
por la madre.
Anormal. Evaluación del desarrollo anormal, dudosa El niño debe ser referido para su evaluación a un
en dos ocasiones o inaplicable con o sin signos de médico o personal especializado en desarrollo
alteración. infantil.
El niño debe ser referido para su evaluación a un

Dos o más signos de alteración. médico o personal especializado en desarrollo
infantil.
El niño requiere vigilancia y seguimiento hasta la

Un signo con calificación de desarrollo normal.
siguiente evaluación.
141
ESTUDIOS REALIZADOS investigaciones utilizando la Valoración

CON LA VANEDELA Neuroconductual del Lactante, aplicando
el instrumento en su totalidad o sólo algu-
En diferentes poblaciones y con diversos no de sus formatos, entre los cuales des-
propósitos, se han realizado una serie de tacan los siguientes estudios: (ver Tabla 5)
Tabla 5.
Estudios realizados para determinar la validez del instrumento
1. Se evaluaron 97 niños de alto y mediano riesgo pertenecientes al programa de seguimiento pediátrico

del Instituto Nacional de Perinatología, (1,4,8 y 12 meses de edad). Empleando como criterio externo la
evaluación neurológica de Amiel Tisson, la sensibilidad de la prueba fue excelente (1.0) y la especificidad
buena (0.73). Los valores predictivos fueron mejores para la especificidad. Se concluyó que la VANEDELA
es útil como prueba tamiz para identificar niños normales, y medianamente buena para reconocer anormali-
dades. Una de las ventajas que la prueba tiene es que puede ser aplicada en el primer nivel de atención ya
que no se requiere de especialización para realizarla, su costo es bajo y su aplicación ocupa poco tiempo,a-
demás de que el material es fácil de obtener.59
2. Se analizaron 184 valoraciones durante el seguimiento de un grupo de niños de bajo y mediano riesgo
del programa de Seguimiento del Neurodesarrollo y del Centro de Investigación Materno Infantil CIMIGEN
(1,4,8,12 y 18 meses de edad. Empleando como criterio externo el Examen Evolutivo de la Conducta de
Gesell, se reportan diferentes resultados de acuerdo al corte de edad.La sensibilidad del instrumento fue
buena (valores de 0.88 a 1.00), la especificidad al mes de edad fue de 0.93 y a los cuatro meses de 0.75,
con valores menores a los 8, 12 y 18 meses. Los valores predictivos positivos se reportaron buenos al 1
y 4 meses de edad y regulares a los 12 y 18 meses. Los valores predictivos negativos fueron buenos en
todas las edades con excepción a los 4 meses.60
3. Se evaluaron en seguimiento 28 niños recién nacidos hasta los 24 meses de edad, considerados de
bajo riesgo pertenecientes al Centro de Investigación Materno Infantil (CIMIGEN), con el objetivo de esta-
blecer la edad en que 90% de los niños adquieren las conductas del desarrollo de la VANEDELA. De las 60
conductas que explora el instrumento, 6 conductas fueron registradas después de la edad de corte pro-
puesta en el instrumento. Se concluye la necesidad de revisar estas conductas para mejorar la capacidad
de detección en niños con riesgo.61
4. Se estudiaron 58 recién nacidos y lactantes de bajo riesgo perinatal de 1 a 24 meses de edad, perte-
necientes a la Clínica de Medicina Familiar Tlalpan del ISSSTE. El propósito fue determinar las edades de
adquisición en la que 90% de los niños presentan las conductas del desarrollo. Algunas conductas se pre-
sentaron después de la edad establecida por el instrumento; los resultados sugieren aumentar la población
de estudio y ampliar la descripción de los comportamientos para mejorar los criterios de evaluación.62
142
Estudios para estimar prevalencias de riesgo de alteración en el neurodesarrollo
5. Se reporta el resultado de la evaluación de 150 niños de 1 a 24 meses de edad, pertenecientes a la

comunidad de Tlaltizapan, Morelos. En las conductas del desarrollo se registró un 40% de dudosos y 21%
como anormal; en las reacciones del desarrollo 20% fue registrado como de riesgo y en 42% de los niños
se registraron signos de alteración. Se mostró asociación del instrumento con factores de riesgo como el
trauma obstétrico, insuficiencia respiratoria e hiperbilirrubinemia. De acuerdo con estos datos se concluye-
que el instrumento muestracapacidad para discriminar alteraciones del desarrollo y se propone continuar
su proceso de validación.63
6. Reportan resultados de evaluación en 180 niños de 1 a 24 meses pertenecientes al Hospital Mater-

no-Infantil de Tláhuac del DF, considerados de riesgo por su condición al nacimiento, medio ambiente y
estrato socioeconómico. De acuerdo con la VANEDELA, 14.4% de los niños presentaron alteraciones en
el desarrollo, 40% dudosos y 45.6% desarrollo esperado. Las reacciones del desarrollo se presentaron
alteradas en aquellos casos en que tenían también alteradas conductas del desarrollo, con una asociación
estadísticamente significativa (p 0.04).64
7. Se evaluaron 108 niños de bajo riesgo pertenecientes a guarderías del IMSS, Toluca entre las edades
de 4 a 24 meses. De acuerdo con la VANEDELA, 43% de los niños presentaron riesgo para alteraciones
del neurodesarrollo y 28.7% presentaron signos neurológicos, datos que apoyan la importancia de vigilar
el neurodesarrollo para detectar oportunamente a los niños con riesgo y enviar a programa de intervención
temprana.65
8. Estudio que analizó 3,527 evaluaciones del VANEDELA en 293 neonatos y lactantes en seguimiento, per-
tenecientes a la Clínica de Medicina Familiar Tlalpan del ISSSTE entre las edades de 1 a 24 meses, 18%
de los niños presentó riesgo alto y 30% riesgo leve. Concluye que la VANEDELA representó una estrategia
útil en los servicios asistenciales de primer nivel y contribuyó a la formación y sensibilización de profesiona-
les para la atención del neurodesarrollo del lactante en riesgo.66
Estudios para evaluar en seguimiento el desarrollo neuroconductual

en población de alto riesgo neurológico
9. Se evaluaron 75 neonatos con encefalopatía perinatal de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS. La evaluación con el VANDELA se realizó a los 1,4,8 y 12
meses de edad, con el propósito de identificar secuelas al año de edad. Los resultados permitieron concluir
que el instrumento logró identificar a los niños que presentaron secuela al año de edad de los que no la
presentaron. La aplicación del instrumento en la clínica requiere poco tiempo, sus resultados son confia-
bles y útiles para vigilar el neurodesarrollo de los niños desde etapas tempranas de la vida.67
143
Estudios descriptivos sobre las reacciones del desarrollo de la VANEDELA
10. Se revisaron 744 evaluaciones de 71 lactantes de bajo riesgo con el propósito de describir la edad de
presentación de la secuencia ontogenética de las 10 reacciones del desarrollo propuestas por la VANEDE-
LA. Se reporta con detalle en días de edad de los niños, la presentación de cada una de las reacciones del
desarrollo evaluadas. Se recomienda continuar el estudio con un mayor número de casos para confirmar
algunos de los hallazgos, como fue que en 100% de los niños se presentó antes de la edad establecida por
el instrumento, la reacción de equilibrio en pie.68
11. Se evaluaron 112 lactantes de bajo riesgo pertenecientes a la Clínica de Medicina Familiar Tlalpan del
ISSSTE, con el propósito de describir la frecuencia y tipo de signos de alteración que se presentan los ni-
ños en las edades de 1,4,8,12,18 y 24 meses. Se reportan las frecuencias de los signos de alteración del
desarrollo en los seis cortes de edad. Concluye que se requiere precisar las descripciones de los signos en
el actual manual de la VANEDELA.69
Estudios para evaluar los cambios en el desarrollo posterior a la aplicación de un programa interventivo
12. Se realizó un programa de prevención temprana a 8 niños con antecedentes de riesgo neurológico y
se compararon resultados con un grupo control de 8 niños que no habían recibido este programa, ambos
grupos provenían de dos Hospitales Generales del Estado de Puebla y fueron evaluados a la edad de 8
meses. Uno de los instrumentos empleados para comparar los resultados fue la VANEDELA. Se reporta
que el instrumento permitió mostrar las diferencias en los promedios obtenidos por el grupo experimental
(mayores promedios), especialmente en la postura antigravitatoria, motricidad gruesa, cognición y lenguaje
expresivo.70
CONSIDERACIONES FINALES fantes de riesgo perinatal que sobreviven,

representan la población de mayor riesgo
El logro en la reducción de la mortalidad para discapacidad. La mayoría de estos
infantil no ha establecido corresponden- niños viven en familias de bajos recursos
cia con un mejoramiento en el bienestar y, en general, no son diagnosticados hasta
y desarrollo de los niños. La pobreza, que alcanzan la edad escolar. El costo en
desnutrición y violencia generadas por el la atención derivada de las limitaciones
deterioro de las condiciones económicas funcionales, es un factor para que en estas
y sociales de amplios sectores de la socie- familias se acentúe su pobreza.3
dad, distan de ser las más apropiadas para La convención Internacional sobre los
garantizar el buen estado de salud y desa- Derechos del niño,71 comprometió a todos
rrollo de los niños. En la actualidad los in- los gobiernos de los Estados Miembros a
144
garantizar y cuidar el desarrollo infantil, para el aprovechamiento de la educación

reconociendo el derecho de todo niño a posterior.72
un nivel adecuado para su desarrollo f í- La prioridad en la elaboración de es-
sico, mental, espiritual y social. Esto debe trategias e implementación de programas
apoyarse en la identificación e interven- de atención temprana, es contar con in-
ción oportuna del niño con riesgo de alte- formación sobre la magnitud y caracterís-
raciones en su desarrollo. ticas de la población infantil que presenta
En nuestro país la Norma Oficial Mexi- riesgos de alteración en el neurodesarro-
cana para la atención del niño,56 establece llo; esto es una de las funciones priorita-
la vigilancia del estado de nutrición, cre- rias que cumplen los instrumentos de ta-
cimiento y desarrollo de los niños meno- mizaje.
res de 5 años. Establece como estrategia Con base en recomendaciones inter-
para asegurar la atención integrada a la nacionales sobre las características que
consulta completa del menor que deberá deben integrar las pruebas de tamizaje,28
incluir, entre otros aspectos, la identifica- la VANEDELA ha representado en la
ción de factores de mal pronóstico, eva- práctica clínica un instrumento de gran
luación clínica y clasificación, tratamiento utilidad por las siguientes razones:
adecuado, capacitación a la madre sobre
la identificación de los signos de alar- • Los profesionales que trabajan en la
ma, cuidados en el hogar y seguimiento atención primaria a la salud y el desa-
de los casos. rrollo del niño, cumplen una función
La diversidad de condiciones que au- prioritaria en la detección de las alte-
mentan el riesgo de alterar el curso del raciones en el neurodesarrollo.
neurodesarrollo en los niños, requiere Uno de los problemas identifi-
estrategias de atención que puedan con- cados en la detección y diagnóstico
tribuir a compensar las situaciones de tardíos, está relacionado con el desco-
desventaja. La primera infancia es una nocimiento de los márgenes de nor-
etapa de gran vulnerabilidad pero al mis- malidad. Para realizar una adecuada
mo tiempo de gran oportunidad, por lo vigilancia, es fundamental que el per-
cual, organismos internacionales han re- sonal de salud tenga conocimientos
comendado a los países hacer una mayor sobre el desarrollo, conozca los pro-
inversión en la educación temprana, ya cesos y factores de riesgo que pueden
que las habilidades y potencialidades del contribuir a alterarlo y reconocer los
niño al momento de ingresar a la escue- comportamientos que indican anor-
la constituyen el factor más determinante malidad. La VANEDELA ofrece a los
145
profesionales, un instrumento que les La VANEDELA, proporciona la

permite identificar problemas en el posibilidad de evaluar a los niños du-
crecimiento, desarrollo y signos neu- rante el seguimiento periódico de su
rológicos que podrían expresar los crecimiento y desarrollo, integra pa-
niños en condiciones de riesgo. Las rámetros normativos en diferentes
conductas seleccionadas, reflejos y re- cortes de edad, lo que permite iden-
acciones del desarrollo, se encuentran tificar la evolución de los problemas,
ausentes en niños con daño neuroló- de acuerdo con el proceso de madu-
gico corroborado. ración. Los indicadores propuestos
• Los procesos, procedimientos e instru- orientan los estudios que deben rea-
mentos de tamizaje deben ser utiliza- lizarse para confirmar el diagnóstico,
dos para los propósitos de detección. así como las medidas iniciales de tra-
La VANEDELA, fue diseñada para tamiento interventivo al incluir crite-
detectar oportunamente el daño neu- rios de interpretación y canalización.
rológico en niños considerados de • Las pruebas de tamizaje deben ser
alto riesgo, para estructurar secuelas confiables y válidas.
del desarrollo con énfasis en su pre- Las diversas investigaciones reali-
vención. zadas con la VANEDELA, han mos-
• Las pruebas de tamizaje deben utilizar trado su capacidad en la detección de
diversas fuentes de información. alteraciones en el desarrollo. Actual-
La VANEDELA, al evaluar el cre- mente continúan las investigaciones
cimiento infantil, la organización e sobre su potencial predictivo, por
integridad del Sistema Nervioso y las ejemplo: se encuentra en proceso un
expresiones funcionales de esta orga- estudio que pretende determinar las
nización, que se manifiestan en con- edades de adquisición de las secuen-
ductas del desarrollo, permite a través cias conductuales y reacciones del
de estas diversas fuentes de informa- desarrollo en 90% de lactantes y esta-
ción, valorar en forma integral el neu- blecer la frecuencia de signos de alte-
rodesarrollo infantil. ración en el periodo de 1 a 24 meses.
• El tamizaje debe ser realizado durante • Los miembros de la familia deben ser
el seguimiento de manera periódica y considerados como parte del proceso
debe ser considerado como un primer de evaluación.
momento de futuras evaluaciones e La simplicidad de las conductas
intervención de los niños detectados seleccionadas en la VANEDELA, per-
con riesgos médicos y sociales. miten que pueda ser aplicado directa-
146
mente por las madres o cuidadores del La VANEDELA puede ser aplica-
niño, cuando muestran interés y habi- da por diferentes profesionales con un
lidad con un mínimo entrenamiento. mínimo entrenamiento. El sistema de
Adicionalmente, la VANEDELA se calificación es sencillo y rápido.
acompaña de un apoyo iconográfico
que muestra las conductas esperadas Finalmente, la importancia de las
en los diferentes cortes de edad. La pruebas de tamizaje es permitir que los
disponibilidad de este póster ha permi- niños identificados sean beneficiados de
tido que en los consultorios médicos, los programas de intervención orientados
centros de educación infantil y otros a la prevención de las alteraciones precur-
espacios de atención al niño, se tenga soras potenciales de secuelas y discapa-
un conocimiento sobre los logros es- cidad. La detección oportuna significa el
perados y los padres pueden con esta primer paso para que los programas cum-
información favorecer el desarrollo de plan con su principal objetivo, que es fa-
sus hijos. En el contexto de la vigilancia vorecer el desarrollo y mejorar la calidad
del desarrollo, los padres cumplen el de vida que le permita al niño alcanzar su
papel principal como observadores.73 plena realización y ejercicio de su ciuda-
• El tamizaje es más efectivo cuando danía. En ello radica la importancia del
se realiza en espacios y con tareas instrumento VANEDELA.
que son familiares al niño. Los pro-
cedimientos deben ser culturalmente
sensibles. REFERENCIAS
La VANEDELA fue diseñada para
evaluar a niños mexicanos. Los esce- 1. Organización Mundial de la Salud-CIF-IA.
narios requeridos son espacios a los Clasificación Internacional del Funcionamien-
que los niños están familiarizados, to de la Discapacidad y de la Salud. Versión
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152
TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA EN EL DSM V:

“EXCLUSIÓN” DEL SÍNDROME DE ASPERGER
Felipe Cruz Pérez1,2, Cindy Oceánida Zurita Bautista1
1. ANTECEDENTES sis infantiles.2 Las primeras propuestas

las realizan Mélanie Klein y Anna Freud.
Los Trastornos Generalizados del Desa- En 1929 Mélanie Klein atiende a Dick,
rrollo (TGD) han sido referidos desde la un niño a quien diagnostica con psicosis
antigüedad utilizando etiquetas diferentes infantil. Klein lo describe como ajeno al
para estos casos. Se han reportado como interés por el contacto humano, suma-
casos de niños transformados por brujas, mente interesado en trenes; además de
con conductas extrañas, habla ausente y las interpretaciones realizadas desde el
aislamiento desde edades tempranas. Uno enfoque de la teoría psicoanalítica, Klein
de los casos más famosos que conforma destaca que en este niño “se presenta
los antecedentes de estos trastornos es el una simbolización distinta, en la cual la
de Víctor, el niño de Aveyron. Este caso transferencia juega un papel importante
fue tomado por los médicos Jean-Marc- que le permite la externalización de di-
Gaspard Itard y Philippe Pinel, cuyos tra- cha simbolización”. Después del proceso
bajos fueron recopilados por Harian Lane. de intervención con Mélanie Klein, Dick
Otros reportes de niños semejantes fue- fue valorado por otro especialista quien
ron el de John Haslam en 1809 y Lightner destacó su impresionante habilidad mné-
Witmer en 1919.1 sica. Muchos psicoanalistas posteriores
En el siglo XIX, estos cuadros fueron señalan que en el caso de Dick se trataba
asociados con trastornos psicóticos, por de autismo más que de psicosis Infantil,
lo cual fueron clasificados como psico- pero el caso de Dick fue atendido en 1929
mientras que las definiciones de Kanner o
de Asperger se publicaron más de una dé-
1
Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autóno-
cada después.3 Si bien en 1926 ya se había
ma de México. publicado el trabajo de Ewa Ssucharewa,
2
Facultad de Psicología y Terapia de la Comunicación quien se refirió a una condición que pos-
Humana, Universidad Juárez del Estado de Durango.
teriormente se consideró semejante al au-
153
tismo, en ese momento ella lo denominó taban características semejantes a las ob-
“Trastorno de la personalidad esquizoide”. servadas por Kanner, pero no coincidían
Además, la publicación de Ssucharewa completamente con ellas. Por ejemplo, no
recibió atención de la comunidad interna- eran pasivos, no podían estar tranquilos
cional de investigación sólo hasta 1995.2 ni abstenerse de hablarle a otros pero al
En 1943 Kanner realizó en Estados hacerlo, no tomaban en cuenta la posición
Unidos una publicación refiriéndose a que el otro tenía en su contexto, ni tampo-
once niños, ocho chicos y tres niñas, quie- co los intereses de su interlocutor, lo que
nes tenían un patrón conductual al que provocaba charlas monótonas con monó-
denominó “Autismo infantil precoz”. Las logos; no establecían rapport con el entor-
características descritas fueron: carencia no. También parecían carecer de sentido
de contacto afectivo y de interacción ha- común y presentaban diferencias cuali-
cia otras personas o falta de interés por el tativas respecto a las emociones lo que
mundo social, rutinas repetitivas frecuen- describió como una forma distinta de ex-
temente insólitas, resistencia al cambio o presar emociones.5 Los niños observados
insistencia en la monotonía, mutismo o por Asperger utilizaban adecuadamente
anomalía del habla, fascinación por ob- la gramática y contaban con un amplio
jetos y la manipulación de los mismos vocabulario; observó igualmente pobreza
o dificultades cognitivas en otras áreas. en la coordinación motora y dificultades
También señaló pericias observadas, por de aprendizaje. También es importante
ejemplo memoria mecánica o habilidades señalar que los padres notaban un patrón
visuoespaciales. Se observó que dichas de comportamiento distinto sólo hasta
características estaban presentes desde que cumplían los tres años de edad.1 Hans
los primeros 30 meses de vida.1 Aunque Asperger, por su parte, hizo referencia al
ocasionalmente se observaban habilida- síndrome referido por Kanner señalando
des extraordinarias en los niños estudia- que éste era claramente diferente a la “psi-
dos por Kanner, comúnmente presenta- copatía autista” que él reportaba.2
ban bajo nivel de inteligencia.2 La poca En los años 60, Michael Rutter descri-
claridad de dichos síntomas llevó a que bió al autismo haciendo hincapié en que
esta sintomatología continuara confun- las alteraciones del desarrollo se iniciarían
diéndose con esquizofrenia infantil.4 en el nacimiento o en la primera infancia.
Un año después, en 1944, Hans As- En 1967 la OMS incluyó los “Trastornos
perger publicó respecto a un síndrome autistas” como parte de las enfermedades
que denominó “Psicopatía autista”. Los de la Clasificación Internacional de Enfer-
niños observados por Asperger presen- medades – 8 (CIE-8) [6], integrándolos
154
como parte de los trastornos psiquiátricos señala que ello también ocurre en otras
y de la conducta, considerándolos como personalidades con desarrollo típico que
una forma de esquizofrenia. En 1970 Israel buscan cumplir las exigencias de la so-
Kolvin1 planteó diferencias entre los cua- ciedad actual. Sin embargo, en el caso de
dros autistas y de esquizofrenia infantil. estas personalidades típicas, la compensa-
Aunado a ello, varios estudios sugirieron ción tiene como causa las demandas de la
que esta condición era válida, asociándose sociedad contemporánea con respecto al
a bases genéticas y cerebrales, así como a rendimiento y productividad, llevando a
discapacidad intelectual principalmente una disminución del contacto social.
debido a problemas en la comunicación.4
En ese mismo año, la “Psicopatía Autista”
comenzó a formar parte de la nomencla- 2. PROPUESTAS DE DIAGNÓSTICO
tura psiquiátrica escandinava y alemana.2 DE LOS TRASTORNOS
En la edición del CIE-9 publicada en 1977, GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
continuó incluyéndose dentro de la clasi- (TGD) O TRASTORNOS DEL
ficación de “Psicosis infantil”;1 también ESPECTRO AUTISTA (TEA)
fue referida como tal en 1977 por Rutter
y Hersov2 en una de las principales publi- El consenso alcanzado en los años 70 res-
caciones británicas de psiquiatría infantil. pecto a los síntomas presentes en el autis-
La comprensión del autismo dentro mo se resume en las siguientes caracterís-
del grupo de las psicosis en los enfoques ticas: alteraciones en el desarrollo social,
psicodinámicos, está presente en estos alteraciones en las habilidades de comu-
teóricos; André Green lo consideró den- nicación y del lenguaje, inflexibilidad res-
tro del grupo de las “Psicosis blancas”.7 En pecto a las rutinas, manierismos motores,
el caso del síndrome de Asperger, Kato5 estereotipias y otras conductas peculiares
lo considera como una “Deficiencia es- e inicio de la sintomatología en los prime-
tructural del sujeto no superable”, la cual ros años de vida. Ello facilitó su inclusión
es compensada con una personalidad del en el DSM III en los años 80. El cuadro fue
“como si”. Dicha compensación consiste incluido en un nuevo clúster: “Trastornos
en actuar o imitar a otros que responden generalizados del desarrollo”;a pesar de
como socialmente se espera. Observemos ello la definición se enfocaba más en el
que la compensación es entendida como autismo infantil, que en aspectos del de-
psicológica, en la cual se crean muletas, sarrollo. En este mismo clúster, se incluyó
personalidades de préstamo, para resol- un trastorno subclasificado denominado
ver problemas de contacto social. Kato5 “Trastorno generalizado del desarrollo no
155
especificado”. Ello se realizó con el fin de tea una postura contraria a la noción de
disminuir el sobrediagnóstico de autismo continuo, pues la misma indica que exis-
en individuos que presentaban altera- tirían diferentes condiciones que van de
ciones cognitivas mayores, o bien evitar moderadas a graves; señala que esta pro-
el subdiagnóstico que tendía a eliminar puesta es poco útil pues supone que todas
otros padecimientos ubicados en el extre- las condiciones de tipo autista podrían
mo opuesto (alto) del IQ.4 agruparse, de acuerdo a su severidad, en
Wing incluyó el síndrome de Asper- un continuo; ello se aplica especialmente
ger en la comunidad científica de habla para condiciones como el síndrome de
inglesa cuando describió 34 casos entre Asperger, donde se clasificaría el trastor-
5 y 35 años que presentaban caracterís- no como moderado, mientras que el au-
ticas clínicas similares a las descritas por tismo se consideraría como grave.
Hans Asperger. Propuso realizar algunas Por otra parte, refiriéndose a la cons-
modificaciones al cuadro con base en sus trucción de la sección de “Trastornos
casos,por ejemplo, señalar que las difi- Mentales” del CIE-11, Reed9 señala que
cultades sí eran reconocibles antes de los las clasificaciones no son reales en sí, sino
3 años, a partir de la ausencia de juego que son formas de organizar la informa-
imaginativo y anormalidades en el habla. ción para utilizarla. Con base en este co-
Sin embargo, Wing señaló que era dema- mentario, es comprensible que dentro del
siado cercano al autismo, argumentando grupo de “Trastornos del amplio espectro
la existencia de un continuo autista.1,8 autista”, además del autismo, se combi-
Así,Wing1 propuso el término “Trastor- naron los siguientes cuadros: autismo de
nos del espectro autista” (TEA) en el cual alto funcionamiento, trastorno semánti-
señaló la presencia de alteraciones en tres co-pragmático, discapacidad del aprendi-
áreas, a saber: primera, interacción social zaje no verbal, disfunción del hemisferio
recíproca; segunda, comunicación verbal derecho, trastorno de personalidad obse-
y no verbal; y la tercera, conducta e ima- sivo compulsivo, síndrome de Tourette y
ginación.2 tics, trastorno por déficit de atención con
Para Gillberg2 el término “Trastorno y sin hiperactividad, trastorno en el con-
generalizado del desarrollo” es un sinóni- trol motor y percepción, y síndrome de
mo del concepto “Trastornos del espectro Asperger, al considerar que estos cuadros
autista”, con lo cual los cuadros conside- compartían síntomas y características
rados dentro de las clasificaciones que que se superponían.3,10 Todo esto lleva a
incluyen los TGD, pueden incluirse de la conformación politética de este clúster
igual manera en los TEA. También plan- en dos de los manuales de la Asociación
156
Americana de Psiquiatría: el DSM IV y el seguro de la comparabilidad de las mues-

DSM IV- TR.11Tomando en cuenta esta tras que conformaban las investigaciones,
postura, observamos que se dispone de presentándose con ello un obstáculo para
dos conceptualizaciones respecto a los sintetizar los hallazgos de las mismas.
TEA: una como continuo, y la segunda Las ventajas que el reconocimiento del
como politética. autismo brindó se incrementaron cuan-
El clúster “Trastornos generalizados do se publicó el DSM IV14 y la CIE 10.16
del desarrollo”(TGD) del DSM III com- Después de estas publicaciones la inves-
prende dos cuadros de autismo: “Autis- tigación sobre el tema creció, de manera
mo infantil” y “Autismo atípico”. Dicho que se podrán encontrar más de dos mil
clúster se mantiene en versiones poste- publicaciones científicas respecto a estas
riores de este manual, lo observamos en poblaciones.4
el DSM III-R, publicado en 1987, en el La definición del autismo en el DSM
DSM IV, publicado en 1994 y en el DSM IV fue politética, es decir, agrupaba cua-
IV-TR, publicado en 2000. Los cuadros dros en los que no todos compartían to-
que conformaban dicho clúster, disminu- das las características sintomatológicas.
yeron a dos en la versión del DSM III-R, De esta manera se buscó encontrar un ba-
pero aumentaron a cinco en las versiones lance entre la sensibilidad y especificidad
del DSM IV y del DSM IV-TR, como se diagnóstica en los diferentes rangos de
muestra en la tabla 1. puntuaciones IQ y edad. Se persiguió la
Antes de la publicación del DSM III obtención de mayor convergencia con el
en 1980,2 en el cual se reconoce oficial- CIE 10 y la inclusión potencial de nuevos
mente al autismo, era muy dif ícil estar trastornos en este clúster. Ello se realizó
Tabla 1. Clúster TGD en los manuales de la Asociación Americana de Psiquiatría

Año publicación Manual Clúster Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD)
1980 DSM III TGD de inicio en la infancia; Autismo Infantil, Autismo Atípico
1987 DSM III-R TGD no Especificado, Trastorno Autista
TGD no Especificado, Trastorno Autista, Trastorno de Asperger, Tras-
1994 DSM IV
torno Desintegrativo Infantil, Síndrome de Rett.
Igual al DSM IV pero se realizaron correcciones al TGD no especifi-
2000 DSM IV-TR
cado.
Cuadros que conforman el clúster TGD en los manuales DSM III, DSM III-R; DSM IV y DSM IV-TR. Basada en
Asociación Americana de Psiquiatría.12-15
157
con la finalidad de mejorar la confiabilidad en su 4ª edición revisada (DSM IV-TR):15

diagnóstica aún en los examinadores me- Tabla 2.
nos experimentados. Como ya se mencio- En la tabla 3, observamos los criterios
nó, en el clúster de los TGD se incluyeron diagnósticos del SA de acuerdo con la
tres trastornos más: “Trastorno desinte- Clasificación Internacional de Enferme-
grativo infantil”, “Síndrome de Asperger” dades en su 10ª edición (CIE 10) de la Or-
(SA) y “Síndrome de Rett” (SR), siendo ganización Mundial de la Salud.16
más complicada la definición del síndro-
me de Asperger. Como resultado de ello, Woodburi-Smith y Volkmar8 argu-
el concepto ha sido utilizado de manera mentan que existe dificultad para dife-
inconsistente, aun cuando las investiga- renciar al SA bajo los criterios del DSM
ciones sobre este síndrome se incremen- IV,14 por lo cual se ha observado una ten-
taron de manera muy importante.4 dencia a diagnosticar autismo tomando
en cuenta datos vagos,no empíricos,del
desarrollo, que impactan bajo la forma de
3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL una discapacidad social. Por otra parte,
SÍNDROME DE ASPERGER (SA) Gillberg2 señala que ocurre lo contrario.
Según este autor la decisión diagnóstica
En 1992 la Organización Mundial de la no se ha apoyado por completo en los cri-
Salud desarrolló la Clasificación Interna- terios del DSM IV, sino en el cuadro que
cional de Enfermedades 10 (CIE 10), en la se piensa será más aceptado por los cuida-
cual el SA aparece por primera vez, den- dores, siendo éste el síndrome de Asper-
tro del grupo de TGD. Dos años después ger. Observamos entonces que los inves-
el DSM IV también lo incluyó, tal como tigadores han expresado su escepticismo
se mostró en la tabla 1. En el DSM IV, el con respecto a los criterios diagnósticos
SA difiere del autismo en términos de un del DSM IV-TR y CIE-10,17 señalando que
funcionamiento cognitivo normal y de- el diagnóstico de SA se basa en interpre-
sarrollo normal del lenguaje, así como en taciones inconsistentes, dependiendo de
la diferencia respecto a un número de al- qué tan estrecho o amplio sea el criterio al
teraciones comunicativas presentes en el cual se apegue el clínico que diagnostica.18
autismo, pero ausentes en el SA.8 Con respecto a este punto se ha bus-
A continuación se presentan los crite- cado identificar algoritmos de decisión
rios diagnósticos del SA según la Asocia- diagnóstica en universidades estadouni-
ción Americana de Psiquiatría, de acuer- denses. Durante dicho análisis se ha ob-
do con su Manual Diagnóstico Estadístico servado que los criterios clínicos de los
158
Tabla 2. Criterios diagnósticos del Trastorno de Asperger (299.80)

A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes caracterís-
ticas:
1. Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como contacto ocular,
expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.
2. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, apropiadas al nivel de desarrollo del
sujeto.
3. Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras
personas.
4. Ausencia de reciprocidad social o emocional
B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifesta-
dos al menos por una de las siguientes características:
1. Preocupación absorbente por uno o más patrones de intereses estereotipados y restrictivos que
son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo.
2. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales
3. Manierismos motores estereotipados y repetitivos.
4. Preocupación persistente por partes de objetos.
C. El trastorno causa deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas impor-
tantes de la actividad del individuo.
D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo.
E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo, ni del desarrollo de habilidades de
autoayuda propias de la edad. comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad
acerca del ambiente durante la infancia.
F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.
Diagnóstico Trastorno de Asperger del DSM-IV TR15
profesionales más experimentados influ- contrario, en la clínica, no todos los pa-

yen en el diagnóstico de los cuadros de cientes son diagnosticados con los instru-
TGD, y no sólo se basan en escalas apli- mentos utilizados en investigaciones que
cadas o en los criterios planteados por la muestran alta sensibilidad a los TEA de
OMS o la APA.17Aún no queda claro en acuerdo a los nuevos criterios del DSM V.
qué se basa dicho criterio de decisión, pero Ello puede deberse a que los clínicos de
al menos se sabe que en tales espacios de escuelas, clínicas u otros espacios profe-
investigación, además del criterio clínico sionalizantes, con frecuencia carecen de
de los profesionales más experimentados, oportunidad de un entrenamiento serio
el diagnóstico es mediado por las escalas en el uso e interpretación de tales instru-
o criterios de la OMS y/o APA.17 Por el mentos.4
159
Tabla 3. Criterios diagnósticos del Síndrome de Asperger (F 84.5)

1. No hay retraso clínicamente significativo en el habla, el lenguaje receptivo o el desarrollo cognoscitivo.
a. La emisión de palabras aisladas se desarrolla a los 2 años o antes y las frases comunicativas,
alrededor de los 3 años o antes.
b. Las habilidades de autoayuda, conducta adaptativa, curiosidad sobre el entorno en los primeros
tres años es consistente con el desarrollo normal.
c. Algunos logros del desarrollo motriz pueden desarrollarse tardíamente.
Pueden encontrarse algunos islotes de habilidad
2. Anormalidades cualitativas en la interacción social recíproca (al menos 2):
a. Fallas en el uso adecuado del contacto ocular, expresiones faciales, postura corporal y gestos
para regular la conducta social.
b. Fallas al desarrollar relaciones con pares, lo que implica el compartir intereses, actividades y
emociones.
c. Falta de una adecuada reciprocidad social, vista como una respuesta limitada a las emociones
de otros, modular la conducta según el entorno o una débil integración de las conductas sociales,
emocionales y comunicativas.
d. Fallas en la búsqueda espontánea de compartir los gustos, intereses y logros con otros.
3. Los individuos muestran intereses, actividades y patrones de conducta restringidos, repetitivos y estereo-
tipados (al menos 2):
a. La preocupación restringida por uno o más patrones de interés estereotipado que es anormal en
su intensidad.
b. Apego aparentemente compulsivo a rutinas o rituales específicos y no funcionales.
c. Manierismos motores estereotipados y repetitivos que involucran agitar o girar manos o dedos o
movimientos complejos, que involucran todo el cuerpo.
d. Preocupaciones por partes de objetos o elementos no funcionales de juguetes/materiales.
Diagnóstico del Síndrome de Asperger de la Organización Mundial de la Salud CIE 10.16
Como se mencionó, uno de los crite- vamos que las escalas de inteligencia son
rios del estudio realizado en 12 universi- parte de las pruebas que se utilizan como
dades estadounidenses se basa en escalas. criterio diagnóstico, y que a partir de ellas
En tal estudio, se observó de manera con- probablemente se apoyen en una noción
sistente que para establecer el diagnóstico de los TEA como un continuo. Dicho ran-
de los 2102 niños y adolescentes con TEA go de puntuación, aunado a la aplicación
seleccionados, se apoyaron en el rango de de algunas escalas dirigidas al diagnóstico
puntuación CI. Consideraban que las per- de autismo, son parte de los instrumen-
sonas con SA presentan un CI cuyo rango tos utilizados para realizar el diagnóstico
promedio se encuentra entre 67 y 127 uti- de TEA. Las escalas más utilizadas son: el
lizando las escalas Weschler.17 Así, obser- Programa de Observación para Diagnós-
160
tico de Autismo (Autism Diagnostic Ob- los primeros cuatro casos publicados. En
servation Schedule, ADOS), Entrevista estos criterios se destacan dos sintomato-
Revisada para el Diagnóstico de Autismo logías: egocentrismo extremo y problemas
(Autism Diagnostic Interview Revised, importantes en la interacción social. Hans
ADI-R), Diagnóstico de Trastorno Autis- Asperger también señaló que se presentan
ta (Diagnosis of Autistic Disorder, PDD- intereses limitados y torpeza motora, los
NOS). Dichos instrumentos se utilizan cuales son cruciales para esta condición.
también para diagnosticar SA.17 La peculiaridad del habla, observada como
El uso de inventarios o instrumentos demasiado formal o pedante también es
para el diagnóstico de autismo en lugar de característica de este cuadro. Deben cum-
aquellos dirigidos para el diagnóstico de plirse los seis criterios diagnósticos de
Asperger, no se ha debido a la carencia de Gillberg para asegurar el diagnóstico, y
instrumentos diseñados específicamente presentarse nueve de los veinte síntomas
para este cuadro; desde hace algunos años citados. En la práctica clínica, el diagnós-
ya se cuenta con instrumentos de tamizaje tico de síndrome de Asperger se realiza a
para el diagnóstico de Asperger, tales como partir del criterio de disfunción en la in-
el ASQ, la Evidencia para el diagnóstico de teracción social más otros cuatro de los
SA en TEA (Autism-Spectrum Quotient cinco criterios restantes. Estos criterios
Evidence from Asperger Syndrome, AQ) o diagnósticos se observan en la tabla 4.
el cuestionario de tamiz de autismo (Au- Una de las críticas de Gillberg al uso
tism screening questionnaire, ASSQ),al del DSM IV y del CIE 10 como criterio
igual que con instrumentos diagnósticos diagnóstico de SA, consiste en que algu-
como la entrevista diagnóstica de SA y nos niños con depresión, timidez exage-
autismo de alto rendimiento (Asperger rada, mutismo selectivo, presentan sufi-
Syndrome Diagnostic Interview, ASDI), la cientes síntomas como para recibir este
escala diagnóstica del SA (Asperger Syn- diagnóstico. Algunos clínicos deciden
drome Diagnostic scale, ASDI)8 y los cri- utilizar el diagnóstico de Asperger o au-
terios diagnósticos de Gilliam para SA.3,8 tismo, dependiendo de la aceptación que
De acuerdo con Gillberg,2 el diagnós- los padres tengan al mismo. Generalmen-
tico de síndrome de Asperger no es con- te se presentan más renuentes a un diag-
fiable hasta los cinco años de edad, prin- nóstico de autismo, aceptando con mayor
cipalmente en los años en que los niños facilidad el de síndrome de Asperger. Por
ingresan a la escuela. La propuesta diag- otra parte, también se ha considerado que
nóstica de Gillberg se apoya en la des- el SA es un tipo de autismo de muy alto
cripción realizada por Hans Asperger de funcionamiento.2
161
Tabla 4. Criterios Gillberg2 para el diagnóstico de Síndrome de Asperger (SA)
1. Alteración Social (egocentrismo extremo), presentando al menos dos de los siguientes:
a. Dificultades en la interacción con pares
b. Indiferencia al contacto con pares
c. Dificultad para interpretar claves sociales
d. Conductas sociales y emocionales inapropiadas.
2. Intereses restringidos, presentando al menos uno de los siguientes:
a. Exclusión de otras actividades
b. Adhesión repetitiva
c. Memorización por repetición más que a partir del significado.
3. Necesidad compulsiva por introducir rutinas e intereses, presentando al menos uno de los siguientes:
a. Afectando todos los aspectos del día a día de la vida del individuo.
b. Afectan aspectos del día a día de otros.
4. Habla y lenguaje peculiares, presentando al menos tres de los siguientes:
a. Retardo en el desarrollo del habla
b. Lenguaje expresivo superficialmente perfecto
c. Lenguaje pedante y formal
d. Prosodia extraña, características peculiares de la voz

e. Alteración en la comprensión incluyendo errores en la interpretación del significado implica-

do (interpretación literal).
5. Problemas de la comunicación no verbal, presentando al menos uno de los siguientes:
a. Uso limitado de gestos
b. Lenguaje corporal torpe
c. Expresiones faciales limitadas
d. Expresiones faciales inapropiadas
e. Mirada peculiar y rígida
6. Torpeza motora
a. Pobre desempeño en pruebas de neurodesarrollo.
Criterios para diagnóstico de SA en Gillberg2
162
El SA ha sido considerado como una do a un gradiente de severidad; otros han

variante peculiar del autismo de alto fundado evidencia de subtipos. lo cual tam-
cionamiento; las personas con SA presen- bién se refleja en la práctica clínica diaria,
tan poca flexibilidad, gran egocentrismo y donde se ve una amplia variación de sin-
problemas para enfrentar la vida cotidia- tomatología. Para aclarar estos puntos la
na. Al mismo tiempo, son librepensado- información genética es de gran utilidad.8
res y llegan a ser personas con altas habi- Se ha planteado que la principal dife-
lidades en áreas científicas o estéticas. El rencia entre autismo y síndrome de As-
diagnóstico frecuentemente se establece perger se basa en el retardo del lenguaje.
cuando ingresan a la escuela, por lo cual Esta diferencia es observada de manera
en los años anteriores permanecen sub- subjetiva entre los clínicos, pero aunado
diagnosticados. Se ha observado que pre- a ello algunos clínicos han planteado que
sentan un desarrollo inusual de la voz, del un niño pequeño con autismo, al crecer
habla o del lenguaje, así como pasividad, y desarrollar lenguaje, puede cambiar a
problemas de atención, problemas de sue- un diagnóstico de síndrome de Asperger.
ño y obstinación.2 Este criterio puede ser motivo de dos opi-
La validez interna del diagnóstico del niones: por una parte la APA consideró
SA tanto en el CIE 10 como en el DSM IV que el síndrome de Asperger es parte del
ha sido cuestionada,8 mientras que la es- continuo del autismo, y por lo tanto debe
pecificidad del DSM V tampoco ha brin- ser considerado como parte del “Autismo
dado resultados alentadores.4 Se ha ob- de alto funcionamiento” en el DSM V.18
servado mayor énfasis en la alteración de Sin embargo, también puede plantearse
comunicación en favor de características como fundamento para el análisis de la
sociales y conductuales, lo cual es desafor- edad en la cual se debe realizar el diag-
tunado pues como Hans Asperger y Wing nóstico, así como de los instrumentos de
argumentaron, existen características co- evaluación y procesos de intervención o
munes y esenciales. En estos manuales no estudios de gabinete necesarios, para con-
es muy claro si las personas con Asperger firmar un diagnóstico.
difieren de otros cuadros debido a la se- La mayoría de los expertos está de
veridad de sus síntomas o bien, si existen acuerdo respecto a una alteración en la
subgrupos de acuerdo a características interacción social recíproca, tanto para
fenotípicas, tales como características de el SA, como para el autismo. Las perso-
comunicación o patrones de conductas ri- nas con SA están motivadas a interactuar
tualistas. Algunos estudios han mostrado con otros, pero son aisladas debido a su
que las personas con SA difieren de acuer- extraño modo de comunicación, el cual es
163
demasiado formal y puede tomar la for- previos al DSM V, en la literatura actual se

ma de un monólogo profundo respecto a continúan planteando diferencias entre el
un tema de especial interés para ellas,sin autismo y el síndrome de Asperger, entre
tener en cuenta si lo es igualmente para las que se destacan: estilos verbales distin-
su interlocutor. Como Hans Asperger lo tos, signos motores asociados a alteración
señaló, estos son niños que hablan antes del hemisferio derecho, dificultades en la
de caminar y las palabras son su línea de percepción de emociones, dificultades en
tiempo; por el contrario en el autismo el el razonamiento pragmático, interacción
lenguaje generalmente presenta un retra- social y cambio atencional.18
so y no se caracteriza por ser una de sus
fortalezas. En el SA el habla es con fre- 3.1 Prevalencia del SA
cuencia verbosa y tangencial; puede tener Los estudios epidemiológicos del SA son
particularidades respecto al habla hacia sí escasos; en 2009 sólo se habían realizado
mismo, por ejemplo, carece de la prosodia dos estudios epidemiológicos enfocados
normal y puede ser extraño en términos específicamente a SA. Por el contrario,
de volumen, tasa y ritmo. Algunas pausas otras investigaciones en autismo han
reflejan las dificultades de las personas identificado de forma consistente un me-
con SA para formular respuestas a pre- nor número de niños con SA, que aquellos
guntas y para estructurar su discurso.8 con autismo dentro de la misma encuesta.
En un metaanálisis realizado por Yu et En nueve de diez de tales encuestas, en la
al, los autores concluyen que las investi-
18
proporción de autismo se sugiere que la
gaciones muestran con frecuencia un de- prevalencia de SA es consistentemente
sarrollo precoz del lenguaje en niños con menor que aquella de autismo, estable-
SA, mientras que en los niños con autis- ciendo una proporción promedio de 3 ó
mo de alto rendimiento se observa gran 4:1; estimaciones posteriores señalaron
dificultad para el aprendizaje del mismo. una proporción de SA en la población de
Esto se ha asociado a mayor volumen de 6:10,000. Se reconoce que estos datos son
materia gris en el hemisferio izquierdo un estimado a partir de las pocas fuentes
observado en el SA. También se ha desde datos asequibles en torno a la preva-
crito con mayor frecuencia torpeza mo- lencia de dicha población;19 sin embargo
tora en el autismo que en el síndrome de contamos con otras fuentes que estiman
Asperger. Aunado a ello, en el SA se ha una prevalencia mucho mayor. Se estima
reportado con mayor frecuencia historia que la prevalencia en la población mun-
familiar de depresión y esquizofrenia. dial infantil con SA es de 3.6 por cada
Además de los manuales diagnósticos 1000 habitantes, siendo más frecuente en
164
niños [4:1]. También se estima que alre- logías con las cuales se les ha asociado, y
dedor de 50% de los niños con SA llegan también para mostrar las características
a la edad adulta sin haber sido evaluados, de cada cuadro, con el fin de contribuir
diagnosticados o tratados,10 o bien han a la realización de un diagnóstico dife-
recibido diagnósticos equivocados, como rencial.
psicosis o esquizofrenia.20
En México hasta 2009, la Secretaría de 3.2 Comorbilidad y Diagnóstico diferencial
Salud21 no contaba con datos epidemioló- del SA
gicos y basa sus estadísticas en estudios Se ha reportado que los TEA presentan
realizados en países desarrollados, como comorbilidad con otras psicopatologías
Inglaterra, Dinamarca y Estados Unidos, como “Trastorno por déficit de atención”,
en donde se ha señalado que de 3 a 5 de “Trastornos de ansiedad” o del “Estado de
cada 10 000 niños tienen autismo infan- ánimo”.18 El SA puede presentar comorbili-
til, existiendo aproximadamente 60 000 dad con trastornos por déficit de atención
diagnósticos en menores de 18 años. Sin y se han observado también conductas se-
embargo, en la demanda de atención clí- mejantes a las presentadas en el “Trastor-
nica del Hospital Psiquiátrico Infantil “Dr. no oposicionista desafiante”(TOD).2
Juan N. Navarro”, los trastornos generali- Las personas con SA son más vulne-
zados del desarrollo se encuentran entre rables a una variedad de trastornos psi-
las cinco primeras causas de atención en quiátricos. entre los que se encuentran:
los periodos 2003, 2005 y 2007.21 depresión, ansiedad, trastorno obsesivo
La asociación del SA con alteraciones compulsivo, trastorno bipolar.8,10,22 Tam-
psiquiátricas no es sólo propuesta desde bién se ha observado que algunos casos
los enfoques psicodinámicos antes men- se acompañan de convulsiones, proble-
cionados; hace dos décadas Wolff señaló mas de sueño y otros trastornos del de-
las semejanzas entre esquizofrenia y SA, sarrollo, como el síndrome de Tourette.8
así como con personalidad esquizoide du- Sin embargo, es necesario plantear que
rante la infancia.8,18 Es posible compren- existen casos en los cuales tal comorbili-
der la asociación del SA con trastornos dad no está presente, por ello es necesario
psiquiátricos a partir de la comorbilidad diferenciar el SA con respecto a aquellos
entre cuadros, lo cual no significa que trastornos con los cuales presenta comor-
deba entenderse como sinónimo uno de bilidad, con miras a evitar establecer una
los otros. equivalencia entre el SA y dichos trastor-
A continuación presentamos la co- nos. Con este fin presentamos tales dife-
morbilidad para mostrar las psicopato- rencias en la tabla 5.
165
Tabla 5. Diagnóstico diferencial del SA con otros trastornos

Trastorno ¿Cuál es la diferencia respecto al SA?
Trastorno obsesivo No se presenta daño cualitativo en la interacción social, y existe un patrón más
compulsivo restringido de intereses y actividades.
Trastorno de la
personalidad No existe una predominancia de conducta estereotipada e intereses que afectan la
esquizoide en interacción social como ocurre en el SA.
el adulto
Su curso progresivo conduce a un decremento del crecimiento del cerebro y de

Síndrome de Rett otros órganos del cuerpo, aunque esté asociado a características autísticas, a
demencia severa, convulsiones y a muerte temprana.
Pérdida importante de habilidades previamente adquiridas, mayor probabilidad de

Trastorno desintegra-
retardo mental afectando áreas como las del lenguaje receptivo y expresivo, con-
tivo de la infancia
ducta social adaptativa, habilidades motoras y control de esfínteres urinario y anal.
Autismo de alto
Sin retraso mental y no se asocia con discapacidad en lenguaje no verbal.
rendimiento
Trastorno pragmático El trastorno semántico pragmático (SPD) tiene una participación más pragmática e
semántico incremento en la fluencia respecto al trastorno del lenguaje.
Diferencias entre el SA y otros trastornos10
4. TEA EN EL DSM V ambos componentes son necesarios para

realizar el diagnóstico de trastorno del es-
En el DSM V, la APA plantea que la razón pectro autista.23
de proponer los TEA como continuo se El DSM V remplaza el sistema multi-
debe a que existe un consenso científico categorial del DSM IV por uno basado en
de cuatro trastornos distintos que en rea- una sola dimensión diagnóstica. La justi-
lidad constituyen una misma alteración, ficación de dicho cambio se debe a que al-
pero con diversos niveles de severidad en gunos investigadores señalan que la mejor
dos áreas importantes: la primera, déficit forma de representar los síntomas de los
en la interacción y comunicación social; la trastornos generalizados del desarrollo se
segunda, conductas, intereses y activida- basa en los dos principales déficits men-
des restringidas y repetitivas. Por lo tanto, cionados en el párrafo anterior; dejan de
166
lado habilidades en el lenguaje expresivo, ambiente, reactividad sensorial o intere-

porque se ha planteado que estas carac- ses sensoriales inusuales. Asimismo, allí
terísticas no son específicas para los tras- se plantea que dependiendo de las alte-
tornos generalizados del desarrollo.11 raciones sensoriales, en el futuro se po-
En el dominio “conductas repetitivas y drían formar nuevos subgrupos de TEA.
restringidas” del diagnóstico en el DSM V, También se reconoce que los individuos
se mantuvo un enfoque politético; sin em- presentan variaciones con respecto a ha-
bargo el número de síntomas necesarios bilidades cognitivas, lenguaje expresivo,
para cumplir este criterio incrementó de momento de inicio de la patología y co-
uno a cuatro para el diagnóstico de TEA. morbilidad psicopatológica. Las habilida-
Mientras que en el caso de TGD no espe- des cognitivas son variadas, observándo-
cificado puede no cumplirse este criterio se personas con discapacidad intelectual
para realizar el diagnóstico.4 hasta personas con niveles superiores
A diferencia del DSM IV-TR, en el de inteligencia. Los casos con discapaci-
cual se requieren dos de cuatro criterios dad intelectual se han observado princi-
para realizar el diagnóstico de los TGD, palmente en mujeres, en anormalidades
en el DSM V se requieren tres criterios. genéticas conocidas o en individuos con
El riesgo de requerir que se cumplan tres características dismórficas.11
criterios en lugar de dos consiste en que También se ha advertido discrepancia
aquellos niños que sólo manifiestan toda entre las habilidades verbales y no verba-
la sintomatología hasta que se encuentran les. Sin embargo, el DSM V no considera
dentro de un ambiente de demandas solos retardos del lenguaje como parte de
ciales, reciben un diagnóstico tardío y, por los síntomas principales de los TEA por-
ende, la intervención también lo es. que presentan niveles de habilidades del
Los criterios para realizar el diagnós- lenguaje altamente variables. Difieren en
tico de TEA de acuerdo con el DSM V se el dominio de aspectos estructurales del
presentan en las tablas 6 y 7. lenguaje como sintaxis, morfología y fo-
nología; tales diferencias pueden ser des-
4.1 Sintomatología Adicional de los TEA de casos en los cuales no se desarrolla
incluida en el DSM V lenguaje hablado,hasta aquellos con habi-
En los TEA las alteraciones sensoriales lidades estructurales del lenguaje intactas.
observadas también son variadas, y el pa- Estos últimos hablan de manera fluente y
pel de dichas alteraciones ya es conside- utilizan oraciones complejas aunque pre-
rado como parte de los criterios diagnós- sentan déficit en el uso pragmático del
ticos del DSM V, p.e., respuesta inusual al lenguaje. O bien se encuentran los casos
167
Tabla 6. Trastorno del Espectro Autista 299.00 (F84.0)

A. Déficits persistentes en la comunicación e interacción social en múltiples contextos, manifestados
actualmente o en la historia del paciente. Algunos ejemplos ilustrativos, no exhaustivos, se observan a
continuación:
1. Déficits en la reciprocidad socio-emocional, presentándose desde aproximaciones sociales anorma-

les y fallas en los intercambios normales de ida y vuelta en la conversación; poco interés por compar-
tir intereses, emociones o afecto; fallas para iniciar o responder a interacciones sociales.
2. Déficit en conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social, presentándose

desde una comunicación verbal y no verbal pobremente integrada, anormalidades en el contacto ocular
y lenguaje corporal o déficit en la comprensión y uso de gestos, hasta una total falta de expresiones
faciales y de comunicación no verbal.
3. Déficits en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones, yendo desde dificultades

para ajustar la conducta con el fin de ajustarse a varios contextos sociales, dificultades para compartir
juego imaginativo o para hacer amigos, hasta la ausencia de interés en pares.
Especificar la gravedad actual: la gravedad se basa en las alteraciones en la comunicación social y en

patrones de conducta restringidos y repetitivos (ver tabla 5 de diagnóstico TEA DSM V).
B. Patrones de conducta, intereses o actividades repetitivas y restringidas. Presentando al menos dos de
los siguientes síntomas ya sea actualmente o previamente:
1. Movimientos motores estereotipados o repetitivos, uso de objetos o habla, p.e. estereotipias moto-
ras simples, ordenando juguetes o haciendo girar objetos, ecolalia, frases idiosincráticas.
2. Insistencia en la monotonía, inflexible adherencia a rutinas o patrones ritualizados en conducta ver-
bal o no verbal, p.e. angustia extrema ante cambios pequeños, dificultades en la transición, patrones
de pensamiento rígidos, rituales de bienvenida, necesidad de tomar siempre la misma ruta o comer la
misma comida.
3. Intereses altamente restringidos o fijación en los mismos, que llevan a una intensidad anormal
como centro de atención, p.e. extraño apego o preocupación por objetos inusuales, excesivamente
restringidos o de interés perseverativo.
4. Hiper o hiporreactividad a información sensorial o interés inusual en aspectos sensoriales del
ambiente, p.e. aparente indiferencia al dolor, temperatura, respuesta adversa a sonidos específicos o
a texturas, u oler o tocar de manera excesiva objetos, fascinación visual por luces o por el movimiento.
Especificar la gravedad actual: la gravedad se basa en las alteraciones en la comunicación social y en
patrones de conducta restringidos y repetitivos (ver tabla 7“Nivel de Gravedad para los TEA en el DSM V”)
C. Los síntomas deben estar presentes en el periodo de desarrollo temprano pero no se manifiestan por
completo hasta que las demandas sociales exceden el límite de sus capacidades, o pueden estar enmas-
carados por estrategias aprendidas en etapas posteriores de la vida.
D. Los síntomas causan alteraciones clínicas significativas en áreas sociales, ocupacionales u otras impor-
tantes áreas para el funcionamiento actual.
168
E. Estas alteraciones no se explican mejor por discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual)
o trastorno global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro autista frecuente-
mente se presentan de manera conjunta; para realizar diagnósticos de comorbilidad entre diagnósticos de
trastorno del espectro autista y discapacidad intelectual, la comunicación social debe presentarse debajo
de lo esperado para el nivel de desarrollo general.
Nota: Los individuos con diagnóstico bien establecido por el DSM IV de trastorno autista, trastorno de
Asperger o trastorno generalizado del desarrollo no especificado, deberán ser diagnosticados con trastorno
del espectro autista. Los individuos que tengan deficiencias marcadas en comunicación social pero cuyos
síntomas no coinciden con el criterio de trastorno del espectro autista, deberán evaluarse con el diagnósti-
co de trastorno de la comunicación social (pragmática).
Especificar si:
• Se acompaña o no de alteración intelectual.
• Se acompaña o no de alteraciones del lenguaje.
• Se asocia con una condición médica o genética, o con factores ambientales. Utilizar el código adicio-
nal para asociar a una condición médica o genética.
• Se asocia con otro trastorno del neurodesarrollo, mental o conductual. Utilizar código(s) adicional(es)
si se identifica que se ha asociado a algún trastorno conductual, mental o del neurodesarrollo.
• Si se asocia con catatonia. Referir al criterio de catatonia asociado con otros trastornos mentales.
Utilizar adicionalmente el código 293.89 F06.1, para indicar la comorbilidad de TEA con catatonia.
Criterios para diagnóstico de TEA DSM 5. Basado en la Asociación Americana de
Psiquiatría23
169
Tabla 7. Nivel de gravedad para los Trastornos del Espectro Autista
Nivel de
Comunicación Social Conductas repetitivas y Restringidas
Gravedad
Nivel 3 Déficits graves en habilidades de comuni- Conductas inflexibles, dificultad extrema

Requieren cación social verbal y no verbal, provocando para enfrentar cambios, presenta otras
apoyo de graves daños en el funcionamiento, muy conductas repetitivas y restringidas que
manera limitado inicio de interacciones sociales, interfieren de manera importante en el
muy y respuesta mínima a intentos de interac- funcionamiento de todas las esferas. Gran
substancial ción social por parte de otros. P. e. una ansiedad o dificultad para cambiar el foco
persona con pocas palabras de un lenguaje de atención o de actividad (acciones).
inteligible quien raramente inicia interac-
ción, y que sólo realiza un acercamiento
inusual para dar a conocer necesidades, o
sólo responde ante contactos sociales muy
directos.
Nivel 2 Se presentan importantes déficits en las Conductas inflexibles, dificultad para

Requieren habilidades de comunicación verbal y no enfrentar cambios o conductas restrictivas/
apoyo de verbal; aparentes alteraciones sociales repetitivas cuya frecuencia de aparición es
Manera aun cuando se brinde apoyo; inicio limitado suficiente para ser obvia ante el observador
substancial de interacciones sociales, y respuestas casual, y que interfieren con el funciona-
anormales o reducidas ante el inicio de miento en diversos contextos. Ansiedad o
interacciones sociales realizadas por otros, dificultad ante los cambios de atención o
p.e. personas que dicen frases simples o de actividad (acciones).
cuya interacción es limitada a intereses
especiales o restringidos, y que presentan
comunicación no verbal muy rara.
Nivel 1 Sin apoyo, pero los déficits en la comunica- Su conducta inflexible interfiere significati-
Requieren ción social provocan alteraciones notables. vamente con el funcionamiento en uno o
apoyo Dificultades para iniciar interacciones so- más contextos. Dificultades para cambiar
ciales, y con claros ejemplos de respuestas de una a otra actividad. Problemas de
poco exitosas o atípicas ante interacciones organización y planeación, independencia
sociales iniciadas por otros. Puede presen- obstaculizada.
tarse un decremento en las interacciones
sociales, por ejemplo, en personas que
son capaces de decir frases completas y
se enganchan en una comunicación pero
a quienes la comunicación dirigida hacia
otros o de otros hacia ellos, falla; y quienes
realizan intentos raros para hacer amigos
llevando a que frecuentemente no tengan
éxito en ello.
Nivel de Gravedad para los TEA en el DSM V.
Basado en la Asociación Americana de Psiquiatría23
170
con problemas no verbales que presentan Así, el esfuerzo por categorizar como
sintomatología más severa y menor nivel TEA a un grupo heterogéneo de pade-
intelectual, además de dificultades moto- cimientos ha sido considerado como no
ras orales. Algunos investigadores seña- exitoso.11 Una de las justificaciones para
lan que los niños con TEA en los que se realizar modificaciones a esta categoría de
evidencian déficits de lenguaje son seme- trastornos en el DSM V se apoyó en que
jantes a otros individuos con alteraciones se ha planteado que los subtipos del DSM
específicas en este campo, presentando IV no constituyen clasificaciones confia-
producción limitada del lenguaje expresi- bles, debido a la semejanza en la presencia
vo y déficits en la gramática o estructura de los síntomas. Lo anterior llevó a con-
sintáctica.11 siderar, en el DSM V, a los TEA como un
continuo; sin embargo, a pesar de que el
4.2 Eliminación de subcategorías de TEA DSM V plantea que el SA y el TGD no es-
en el DSM V pecificado se encontrarían inmersos en la
Debemos considerar que durante el dise- noción de TEA como continuo, el enfo-
ño de sistemas de clasificación diagnósti- que del DSM V es más restrictivo, mos-
ca deben balancearse varios intereses; en trando cuadros más cercanos a la defini-
el DSM V se tomaron decisiones claves ción de autismo de Kanner. Esto implica
para la categorización, eliminando sub- un mayor estrechamiento del espectro en
categorías (categorías de bajo umbral o comparación con el criterio politético de
categorías subclínicas), así como catego- TGD en el DSM IV-TR. El TEA presen-
rías altamente confiables. Los criterios de ta alta sensibilidad diagnóstica, pero poca
validez de estas categorías se basaron en especificidad, principalmente para los ca-
instrumentos diagnósticos. Algunos de sos previamente diagnosticados como SA
los enfoques respecto al autismo parecen y TGD no especificado.4
ser muy valiosos, p.e. la categorización de La decisión de eliminar subcategorías
TEA en lugar de TGD, así como el uso de en el DSM V es controversial e implica
dimensiones con enfoques categoriales. que aquellos individuos que no sean diag-
Desde el inicio se planteó eliminar los nosticados con este manual, no tengan ac-
múltiples trastornos incluidos en manua- ceso a los servicios de intervención nece-
les anteriores, y reunirlos como parte de sarios. Un gran número de niños y adultos
un espectro del autismo. Los trastornos no cumplirán los criterios diagnósticos
finalmente eliminados fueron el síndrome del TEA en el DSM V; se ha planteado un
de Asperger, el de Rett y el trastorno des- cuadro exclusivo para los “Trastornos del
integrativo infantil.4 lenguaje social” (pragmático), al conside-
171
rar que bajo este criterio se podrán clasi- lidades lingüísticas,motoras, del funcio-
ficar algunos casos anteriormente consi- namiento adaptativo, la socialización y el
derados como TGD. Sin embargo, ya se juego. También se ha documentado que
ha observado que no todos los casos diag- la regresión en dichas habilidades ha sido
nosticados con TGD en el CIE 10 que no considerada, observándose como un pa-
coinciden con el diagnóstico de TEA en trón. Estas regresiones se han asociado
el DSM V, cumplen los criterios diagnós- a epilepsia u otras condiciones médicas
ticos del “Trastorno del lenguaje social” como el síndrome de Rett, lo cual resulta
(pragmático). Así, un importante porcen- confuso y plantea la necesidad de repre-
taje de población, previamente diagnosti- sentar subgrupos, apoyándose en funda-
cada ya sea con el CIE 10, DSM IV o el mentos biológicos o en trayectorias de
DSM IV-TR, queda sin diagnóstico bajo regresión específicas.
los criterios del DSM V. Esto ocurriría La aproximación del DSM V reconoce
tanto con niños que en edades tempranas los principales síntomas y características
aún no manifiestan toda la sintomatolo- clínicas de los TEA, dejando de lado aque-
gía, como en adultos con alto desempe- llos que no son específicos del cuadro o
ño, para quienes frecuentemente sólo se que son heterogéneos,de manera que los
cuenta con la evaluación que se les reali- resultados en la sintomatología son aún
za a ellos sin un instrumento diagnóstico controvertidos. Se ha planteado que se
para padres.4 formen subgrupos de TEA que permitan
Aunado a ello, el asignar el diagnósti- entender mecanismos biológicos asocia-
co de trastorno del espectro autista u otra dos a dichos subtipos, así como resultados
etiqueta a niños con o sin retraso en el clínicos y respuestas diferenciales a trata-
desarrollo, amerita conocimiento del de- mientos aplicados a dichas poblaciones.11
sarrollo neurológico típico, social y con- Contrario a la noción de continuo,
ductual. Aún así, se presentan dificultades actualmente se ha identificado una va-
para asignar el diagnóstico, especialmen- riedad de síndromes genéticos asociados
te a niños en edades tempranas, es decir, a los TEA que apostarían en mayor me-
alrededor de los dos primeros años de dida por una concepción politética. Tales
vida.24 síndromes genéticos de acuerdo con la
Muñoz, Palau y Salvadó25 señalan que Secretaría de Salud21 son: Aarskog, An-
entre 10 y 50% de los niños autistas su- gelman, Apert, Cohen, Cowden, Cornelia
fre una regresión de la conducta adquiri- de Lange, Velocardio Facial, de Headd, de
da, después de un periodo de desarrollo Joubert, de Lange, de Lesch-Nyhan, de
normal; dicha regresión abarca las habi- Lujan-Fryns, de Moebius, de Noonan, de
172
Prader-Willi, de Rett, de Rubinstein-Tay- 1. Los factores genéticos tienen un rol

bi, de Smith-Lemli-Opitz, Smith-Mage- fuerte en estos trastornos.
nis, de Timothy, de Sotos, de Williams, de 2. Comienzan en edades tempranas ca-
X-frágil. Además también se ha asociado racterizando así, procesos de neuro-
a las siguientes enfermedades: esclerosis desarrollo anormal.
tuberosa, fenilcetonuria, enfermedad de 3. Los trastornos muestran un curso re-
Steinert, distrofia muscular progresiva, lativamente continuo con pocos casos
enfermedad de Duchenne, hipomelanosis de remisión.
de Ito y neurofibromatosis tipo 1. Existe una copresencia importante de
Aunado a ello, ya anteriormente se ha síntomas entre este grupo de trastornos.
planteado que el retardo mental (MR), los Estas características pudieron ser
TGD, los trastornos del aprendizaje y los comprendidas en el DSM V, al considerar
trastornos motores y de la comunicación diferencias a partir de factores de riesgo
comparten algunas semejanzas. Entre familiares (genéticos), características del
ellas se encuentran factores genéticos, dé- procesamiento cognitivo, semejanza en
ficits en el procesamiento cognitivo, inicio los síntomas, comorbilidad y curso del
temprano y curso persistente de la enfer- trastorno. Bajo tales criterios, era posi-
medad, así como copresencia de síntomas ble agrupar los cuadros en el clúster de
del neurodesarrollo.26 “Trastornos del Neurodesarrollo” siendo
En el DSM IV-TR y CIE 10, las altera- importante dejar al SA como un cuadro
ciones del neurodesarrollo cuyos cuadros distinto, aclarando que ello se realiza por-
han sido denominados como: retardo men- que no comparte todas las características
tal, trastornos del aprendizaje, trastornos que se observan en los TGD. La hetero-
motores, trastornos de la comunicación geneidad de todos los trastornos de esta
y trastornos generalizados del desarrollo, propuesta de clúster se sustentaría a par-
muestran amplia evidencia de asociación tir de la diversidad de causas en los dife-
de alteraciones genéticas con los síntomas rentes cuadros, causas aún no conocidas
cognitivos. Esto lleva a que los trastornos en todos los casos.26
sean heterogéneos y compartan caracterís- Debido a la implicación de alteracio-
ticas clínicas y factores de riesgo.26 nes neuronales en dichos trastornos es
El retraso mental, los trastornos mo- conveniente considerar anormalidades
tores, los trastornos de la comunicación y en estudios de genética, neuroimagen,
los trastornos generalizados del desarro- electrofisiológicos y bioquímicos. Se ha
llo comparten algunos factores de riesgo y encontrado una fuerte relación de estas
características clínicas, a saber: alteraciones con factores genéticos, expo-
173
sición materna a patógenos ambientales tante, tanto su eliminación, como la de

(fungicidas, pesticidas), metales tóxicos otros cuadros en el DSM V.4
(arsénico, zinc, magnesio, cobre), car- Bajo la propuesta de Andrew et al.26de
bón, abuso de sustancias (alcohol, dro- agrupar cuadros politéticos bajo el clúster
gas anticolinérgicas). Al considerar ta- de “Trastornos del Neurodesarrollo” era
les alteraciones, debemos concebir a los posible que otras personas con cuadros
TEA como trastornos neurocognitivos; como el “Trastorno de la Comunicación
en ellos, las alteraciones estructurales no Social” (pragmática) TCS, accedieran a
siempre son evidentes frente a la investi- servicios de salud. En efecto, la carencia de
gación clínica, son demostrables a nivel de estudios con respecto a este trastorno ha li-
redes multicelulares. No todas estas pato- mitado que se beneficien de tales servicios.4
logías pueden ser comprobables mediante Como Volkmar y Reichow4 mostraron
estudios de laboratorio debido a las limi- en su revisión respecto al borrador del
tantes respecto a la tecnología a la cual DSM V y de la versión final del mismo, es
se tiene acceso, por lo tanto, aún se debe posible identificar otras afectaciones para
continuar investigando biomarcadores la población que podía ser diagnosticada
certeros diferenciales, para cada grupo de dentro del espectro, a partir del DSM IV,
alteraciones.27 DSM IV-TR o con el CIE 10, que se resu-
En ese sentido, los tamizajes genómi- men en la tabla 8.
cos no han identificado genes en común El diagnóstico de TEA bajo el DSM V,
para todos los trastornos, pero los estu- está dirigido a una gran variedad de pro-
dios con familias indican que las enferme- fesionales de la salud, como psiquiatras,
dades relacionales conllevan a que se ten- pediatras, enfermeras, quienes reciben a
ga un riesgo genético del neurodesarrollo. pacientes aproximadamente cuatro veces
De acuerdo con Andrew26 un investigador al año por periodos de 10 minutos de con-
que ha realizado una investigación impor- sulta.4 Sin embargo, asignar el diagnóstico
tante en este tema es Lauritsen, quien ob- de trastorno del espectro autista u otra
servó mayor riesgo de autismo, Asperger etiqueta a niños con o sin retraso en el
y otros trastornos generalizados del desa- desarrollo, amerita conocimiento del de-
rrollo entre padres y hermanos de mues- sarrollo neurológico típico, social y con-
tras de autistas. Además, el síndrome de ductual. Aun así, se presentan dificultades
Rett, antes incluido dentro del clúster de para asignar el diagnóstico especialmen-
TEA, ha brindado un sustento genético te a niños en edades tempranas, es decir,
importante a los trastornos generalizados alrededor de los dos primeros años de
del desarrollo. Por tal razón es desconcer- vida.24 Por esta razón, dif ícilmente tales
174
Tabla 8. Implicaciones del diagnóstico de TEA utilizando el DSM V
Versión Observaciones respecto al DSM V y los criterios diagnósticos para los Trastornos del
DSM V Espectro Autista (TEA) y Trastorno del Lenguaje Social(pragmático) TLS
Borrador Personas con IQ altos, tienen menor probabilidad de ser diagnosticados con TEA utilizan-
do el DSM V.
Niños diagnosticados con DSM IV, también presentaban puntuaciones altas en los
criterios “comunicación/socialización” considerados en el DSM V, aunque no cumplieran
todos los criterios diagnósticos.
Borrador La especificidad del DSM V es alta: 94.4% de detectar trastornos del espectro autista.
Borrador La probabilidad (especificidad) de descartar síndrome de Asperger o TGD no especificado

(como parte de los TEA) en personas sanas, es baja (25% y 28%, respectivamente).
Borrador La probabilidad (especificidad) de descartar diagnóstico de autismo en personas sanas

es de 76%.
Borrador La probabilidad de descartar TEA en personas que no tienen TEA pero cuyo IQ es menor
a 70, es de 70%.
Borrador La probabilidad de descartar TEA en personas que no tienen TEA cuyo IQ es igual o mayor
a 70, es de 46%.
Borrador Considerar el IQ como parte del diagnóstico de TEA podría implicar que personas con
diagnóstico de algún TGD según el DSM IV perdieran el diagnóstico con el DSM V.
Versión Niños que no alcanzan criterios diagnósticos con el DSM V pero que sí lo alcanzarían con
Final el DSM IV, tendrían problemas para ser incluidos en investigaciones, estudios epidemioló-
gicos, acceder a servicios de salud o intervención temprana.
Versión Menor especificidad al diagnóstico en comparación con el DSM IV.

Final
Versión 93% de la población con diagnóstico deTEA según el DSM IV se mantendría, siempre y
Final cuando se cuente con información de los padres como con una evaluación individual.
Versión Los niños pequeños no recibirían el diagnóstico de TEA.

Final
Versión Existe un porcentaje importante de adultos que cubrían criterios de TGD en el DSM IV-TR,
Final pero que con los criterios aceptados del DSM V, no cubren criterios ni de TEA ni de tras-
torno de la comunicación social.
Versión Dificultades en el diagnóstico de adultos de alto funcionamiento, de quienes no se cuen-

Final ta con información de los padres.
Implicaciones del diagnóstico de TEA utilizando el DSM V (versión borrador y versión final), para cua-
dros ya diagnosticados de TEA o TGD basados en manuales DSM IV, DSM IV-TR, CIE 10, o bien que
podrían ser diagnosticados bajo tal clúster mediante dichos manuales.4
175
profesionales de la salud podrán realizar de agruparlos en una sola categoría con-

diagnósticos confiables, con una adecua- lleva a menor número de combinaciones
da comprensión del significado de la sin- potenciales. Ello también implica un re-
tomatología, debido a que una gran parte troceso al considerar el dominio social y
de ellos dif ícilmente contarán con el code comunicación, como uno solo.4
nocimiento del desarrollo neurológico tí- La evidencia neurobiológica ha suge-
pico, para identificar las discrepancias que rido que los TEA con alteraciones en el
se presentan en la población con TEA. lenguaje presentan algunos patrones de
anormalidades estructurales cerebrales,
por ejemplo en áreas de Wernicke y Broca.
5. EXCLUSIÓN DEL SA DEL DSM V Además se ha observado la variación del
gen CNTNAP2 (Contactin-Associated
La actual eliminación del síndrome de Protein-like2) tanto en trastornos especí-
Asperger del manual de la APA DSM-V, ficos del lenguaje, como en los TEA, con
no se basa en las semejanzas o diferen- lo cual se ha planteado que las alteracio-
cias genéticas entre estas categorías de- nes en el lenguaje podrían asociarse a una
finidas clínicamente, sino en la opinión comorbilidad entre TEA y dichos trastor-
consensuada por clínicos expertos. Este nos específicos del lenguaje.11
diagnóstico, basado en la observación y En el caso del SA se ha propuesto que
valoración de expertos de la conducta y las alteraciones del lenguaje manifiestas
la cognición, puede considerarse arbitra- en otros TEA son compensadas por hi-
rio, pues su categorización depende par- perconectividad observada a partir de
cialmente de criterios subjetivos,28 lo cual mayor coherencia espectral entre regio-
desde los estudios en genética, genómica nes temporal anterior izquierdo, parietal
y epigenética, no tiene justificación. izquierdo y en el surco central (T7, C3 y
La reducción de las características Cz), entre regiones temporoparietales y
en síntomas sociales y de comunicación occipitales centrales (T7Oz), y de regio-
a una sola categoría lleva a que se plan- nes temporales superiores hacia parietal
tee mayor consistencia con los síntomas superior (T7-P3). Se señala que tales ca-
que Kanner denominó “insistencia en la racterísticas permitirían un diagnóstico
monotonía/intereses restringidos”, lo que diferencial del SA con respecto a otros
desvanece características diferenciales TEA. Si bien dicha hiperconectividad
planteadas para el SA. Si bien los sínto- compensa dificultades en el lenguaje, ello
mas en comunicación e interacción social excluye aspectos complejos del mismo,
se encuentran relacionados, el problema por lo cual se presenta un lenguaje exce-
176
sivamente formal, pedante, literal y con cas, más que una sola línea que intente
verbosidad, además de incluir alteracio- agrupar a todos estos trastornos.31 En esta
nes en la prosodia y el matiz del habla.29 línea se ha planteado la importancia de
Aunado a lo anterior, se han reporta- estudiar los síndromes asociados a TEA y
do otras diferencias importantes entre las expresiones fenotípicas que se tienen
las personas con SA y aquellas con otros en común, tanto en el síndrome estudia-
TEA, entre las que se señala para las pri- do, como en lo reportado respecto a los
meras: menor coherencia frontal inter- TEA.35
hemisférica en las frecuencias de 0.5 a Finalmente, se ha resaltado la impor-
45 Hz con reducción de potencia en las tancia del diagnóstico en los primeros
frecuencias de 11 a 15 Hz, interpretada años de vida debido a que la plasticidad
como un déficit en la resonancia tála- cerebral es mayor. Cuando un paciente no
mo-cortical;22 menor coherencia en deri- puede ser incluido en un cuadro diagnós-
vaciones frontotemporales derechas (F4- tico específico, se pierde la oportunidad
T8), asociadas a mayores dificultades en de que reciba tratamiento.24 Con los cri-
el funcionamiento visoespacial y falta de terios del DSM V aquellas personas que
matiz social, así como menor coherencia podrían ser diagnosticadas con SA u otro
entre regiones occipitales centrales (Oz) cuadro de los TEA,tanto con el DSM IV
y parietal izquierdo, tanto superior (P3) como con el DSM IV-TR no podrían ser
como inferior (P7) [29],alteración en la diagnosticadas a edades tempranas,4 lo
excitabilidad de la corteza motora pri- cual conlleva a la pérdida de la oportuni-
maria izquierda,30mutaciones novo en el dad de tratamiento en tales edades.
cromosoma 3p14-24 (31) y 3p21-24 (32);
duplicación del gen LFNG en el cromoso-
ma 7p22.3 (33); y deleción de 1,1Mb en el 6. A MANERA DE CONCLUSIÓN
cromosoma 20p13.34
La propuesta de considerar este grupo A lo largo de la historia, diferentes TEA
de trastornos como parte de un “espectro” han sido asociados a esquizofrenia. Ini-
se fundamenta en la perspectiva politéti- cialmente esto fue planteado por los pri-
ca de los estudios realizados sobre dichos meros clínicos que se aproximaron al
trastornos. En ellos se señala la heteroge- estudio de la psicopatología, con base en
neidad sintomatológica de quienes han la teoría psicodinámica. Una de las prin-
sido diagnosticados con TEA, por ello se cipales críticas a algunos enfoques psico-
ha propuesto que el estudio debe consi- dinámicos concierne a su propuesta de
derar las diferentes expresiones fenotípi- considerar el autismo como originado en
177
la interacción, o en los modos de crian- podemos decir que las características de

za de los padres con respecto a sus hijos.1 los diferentes TEA dejen de impactar en
Dicha propuesta responde a un grupo de esta relación, con lo cual observamos que
teóricos del psicoanálisis y a un momento el trabajo clínico, desde estas posturas no
histórico de la construcción teórica. Ac- es desdeñable, pero sí altamente cuestio-
tualmente observamos otras propuestas nable. Los datos clínicos de los teóricos
psicoanalistas, como la ya mencionada psicoanalistas también nos brindan infor-
planteada por Kato.5 Si bien la lectura de mación respecto a otras formas de acceso
dichos cuadros deja de lado los hallazgos a la simbolización, como en su momento
actuales en genética o neurociencias, la lo planteó la Dra. Klein, o como lo ponen
propuesta psicoanalítica proporciona una de manifiesto los esfuerzos observados
lectura respecto a síntomas que también en las personas con síndrome de Asper-
son observados desde otras posturas teó- ger para cumplir con demandas sociales,
ricas. La integración inicial de los TEA en tal como lo destaca Kato.5 Estas investi-
cuadros de esquizofrenia o psicosis reali- gaciones nos brindan información útil
zada por psicoanalistas, corresponde a los para replantear preguntas, analizándolas
esfuerzos por comprender estos trastor- desde una aproximación que nos es más
nos bajo contextos históricos distintos a asequible: la neuropsicológica del desa-
los actuales y apoyándose en herramien- rrollo. Así, es posible beneficiarse de los
tas conceptuales que en ese momento diálogos escritos reportados por los psi-
dictaban la práctica clínica. El uso de tales coanalistas en sus estudios de caso; a par-
marcos teóricos permanece en la actuali- tir de los que se puede realizar un análisis
dad gracias a que se apoyan en un méto- de la intención de comunicación e inte-
do clínico con investigación cualitativa; si racción que presentan las personas con
bien la práctica clínica de la neuropsicolo- estos trastornos: por ejemplo, la aparente
gía no se apoya en los mismos constructos ausencia de respuesta ante el contacto so-
conceptuales del psicoanálisis, tampoco cial, o bien las peculiaridades respecto al
es ajena al análisis cualitativo durante el desarrollo del lenguaje u otras en las habi-
trabajo continuo con pacientes. lidades cognitivas. Además, estar abiertos
Así, los datos actuales neurobiológi- a escuchar otras aproximaciones clínicas
cos o genéticos nos llevan a cuestionar la nos permite establecer un diálogo con
concepción de la etiología del autismo a respecto a lo que otras posturas observan
partir de la relación madre-hijo como ini- desde sus enfoques, y también contar con
cialmente se planteó en varias propuestas más información que permita realizar una
psicoanalíticas. Sin embargo, no por ello traslación de una misma sintomatología,
178
para ser leída desde una aproximación favoreciendo la probabilidad de retroceso

neuropsicológica. Este diálogo es posible, en las distinciones de cuadros, como se ha
respetando las diferencias de conceptuali- logrado ya al identificar las características
zación desde dichos enfoques, aun cuan- genéticas del síndrome de Rett.
do la concepción etiológica psicoanalítica En las investigaciones acerca del SA
no coincida con los hallazgos en neuro- observamos que éstas dif ícilmente refie-
ciencias o genética, genómica o epigené- ren características del lenguaje y desarro-
tica actuales. llo esperado del lenguaje, como parte del
Retomando el diagnóstico del SA a criterio diferencial con respecto al autis-
partir de los criterios de la Asociación mo de alto funcionamiento. Sin embar-
Americana de Psiquiatría observamos go, los estudios que se realizaron a partir
que, a diferencia del DSM IV-TR, en el del DSM IV y DSM IV-TR, dif ícilmente
cual se requieren dos de cuatro criterios presentaban un análisis de las caracterís-
para realizar el diagnóstico de los TGD, ticas del lenguaje como criterio diferen-
en el DSM V se requieren tres criterios. cial entre SA y otros TEA. Por esta razón,
El riesgo de requerir que se cumplan tres como se puede inferir a partir del estudio
criterios en lugar de dos conlleva a que de Grzadsinski,11 decir que la dimensión
aquellos niños que sólo manifiestan toda diagnóstica del DSM V se apoya en que
la sintomatología hasta encontrarse den- los estudios plantean un continuo de un
tro de un ambiente de demandas sociales, mismo cuadro, puede deberse a que tales
reciban un diagnóstico tardío y por ende, estudios, en realidad, se basaban en un
que la intervención también sea posterior. criterio de CI más algunas escalas de au-
Con respecto a la conceptualización de tismo, pero en realidad no analizaron las
los TEA como continuo, vale la pena seña- diferencias de lenguaje, ni diferencias en
lar que, a pesar de la existencia de instru- interacción social,ni las conductas repeti-
mentos validados para el diagnóstico del tivas.
SA, podemos observar que la formación Para evitar tal riesgo, las investigacio-
de grupos de participantes se apoyaba en nes tendrían que indicar información so-
otros instrumentos, especialmente aque- bre los criterios diagnósticos cumplidos
llos en los que eran presentados como bajo el DSM V, y apoyarse en agrupacio-
TEA que incluían SA y otros TEA. Una nes por sintomatología, además de infor-
posible razón de tal conformación puede mación de los instrumentos utilizados
ser la formación de grupos con mayor po- para realizar el diagnóstico, ya sea instru-
blación, lo que contribuye a una concep- mentos específicos para autismo o Asper-
tualización de continuo en los TEA, pero ger o escalas de inteligencia. Igualmente
179
deberían estudiar si existen cuadros con son distintos entre los diferentes cuadros
mayor susceptibilidad de presentar altera- y, por lo tanto, la concepción politética
ciones en sensibilidad (hipersensibilidad o de TEA tiene más sentido, no sólo en lo
hiposensibilidad) dentro de los TEA. Tal referente a la clasificación, sino también
criterio es un valioso aporte documenta- para la investigación en genética, genó-
do en el DSM V. mica, neuroestructura y conectividad. A
En la especificación de las muestras su vez, tales investigaciones permitirían
conformadas en las investigaciones, tam- una mejor comprensión y tratamiento
bién sería importante detallar los criterios de cada cuadro integrado que conforma
adicionales en los cuales los profesionales los TEA.
más experimentados se están fundamen- Otra alternativa es considerar otros
tando para realizar el diagnóstico. Sin em- criterios diagnósticos de acuerdo con cla-
bargo, al revisar el estado del arte en neu- sificaciones o manuales que continúan
rociencias, observamos que dif ícilmente concibiendo al SA como categoría diag-
los investigadores realizarán la división nóstica, tales como el CIE 10, el DSM IV,
sintomatológica aquí propuesta, a pesar el DSM IV-TR o los criterios de Gillberg.
de que se ha reportado sintomatología di- También es posible continuar apoyándose
ferencial entre el SA y otros TEA. en instrumentos para el diagnóstico del
Entre la sintomatología que se ha repor- SA, que actualmente continúan teniendo
tado como crítica para diferenciar el SA de validez y confiabilidad a partir de los cri-
otros TEA, encontramos mayor dificultad terios diagnósticos de la OMS, así como
en la comprensión de la pragmática o as- de versiones de los manuales diagnósticos
pectos complejos del lenguaje, o bien se de la APA, previas al DSM V. Apoyarse en
han establecido hipótesis de sintomatolo- los mismos cuando se realizan estudios
gía característica del SA a partir de las ca- genéticos o genómicos, realizando una
racterísticas de conectividad o alteraciones distinción de sintomatología, permitiría
genéticas, p.e. dificultades en el procesa- continuar avanzando en la comprensión
miento visoespacial y falta de matiz social. de este síndrome. Así, se contribuiría a
Apoyarse en tales distinciones al momento enriquecer y precisar la actual eviden-
de realizar investigación genética o genó- cia genética y de conectividad neuronal
mica, podría brindar ventajas para identifique permite diferenciarlo de otros TEA,
car diferencias entre los subtipos. incluido el autismo de alto funciona-
Así, aunque existen síntomas en co- miento con el que frecuentemente es
mún en el grupo de TEA, estos síntomas equiparado.
180
EPÍLOGO mecanismos de regulación equivalen-

te para los grupos privados y civiles,
En el transcurso de la elaboración final del que reciben recursos públicos para
presente escrito, en México se concluyó el cumplir con sus tareas? o ¿seguirán
proceso de aprobación de la Ley General autoadministrándose discrecional-
para la Atención y Protección a Personas mente sin que nadie evalúe el costo
con la condición del Espectro Autista.36,37 beneficio de su funcionamiento?
Más allá de lo afortunado de tal medida 4. ¿Dejarán de operar estos grupos pri-
parlamentaria que idealmente vendrá a vados con “falsos positivos” y con po-
modificar políticas públicas de atención blaciones aparentes para justificar su
a este sector poblacional, y a pesar de los financiamiento? o ¿seguirá el desvío
matices alarmistas de los discursos del de recursos para miniproyectos de
protagonismo de los legisladores,36,37 es corto tiempo y escaso impacto social?
importante considerar las implicaciones 5. ¿Seguirá siendo justificable que los
que esto conlleva desde el análisis que recursos públicos se sigan desviando
hemos intentado en el presente escrito y hacia esas instancias, a pesar de que
habrá que preguntarse si: institucionalmente, en los sectores de
1. ¿Las medidas que se deriven de dicha salud, educación, desarrollo social, se
Ley, actualmente en proceso de elabo- cuenta con personal altamente califi-
ración, contemplarán las dificultades cado para estos cometidos?
diagnósticas y los riesgos de exclusión 6. ¿Será posible la interacción entre los
de algunas personas que no entren en expertos de los sectores de salud y
los parámetros clínicos, tal como lo educación con los administradores
hemos comentado? del sector social para evaluar la via-
2. Paralelamente a la necesaria moder- bilidad de la continuidad de los pro-
nización y actualización de los servi- yectos de atención civil, a pesar de los
cios y a la capacitación del personal costos políticos de su necesaria desa-
de los sectores implicados¿se realizará parición?
la asignación suficiente de los recur- 7. ¿La exigibilidad de esta Ley irá más
sos necesarios para la obtención de las allá de los tiempos políticos que vive
metas de atención (médica, educativa, el país o seguirá predominando la dis-
terapéutica, social, etc.)? crecionalidad que ha vuelto opcional
3. Considerando que la acción de los el cumplimiento de leyes de este tipo?
servicios públicos es regulada por 8. ¿Cómo será el proceso de armoniza-
cuerpos técnicos de expertos, ¿habrá ción de esta Ley con otras leyes gene-
181
rales, por ejemplo las de salud,educa- 9. Reed G. El desarrollo de la CIE-11: Proce-

ción, trabajo e inclusión de personas sos y evidencia Global. Conferencia Magistral
con discapacidad? presentada en Coordinación de Estudios de
Sólo con el tiempo construiremos las res- Posgrado UNAM, México. www.posgrado.
puestas. unam.mx/webcast.
10. Kawale AM, Coudhari YU, Godge AR,
Patil KS, Oswal AR. Asperger´s Syndrome: An
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184
LA REPRESENTACIÓN ESPACIAL DESDE EL ANÁLISIS

POR TAREAS NEUROPSICOLÓGICAMENTE ORIENTADO
Cindy Oceánida Zurita Bautista,1Felipe Cruz Pérez1,2
“Es necesario tener en cuenta el ser en vías de realización que es el niño.

Su desarrollo biológico no ha terminado al nacer. Aparecen funciones
que es necesario adjudicar a la maduración progresiva de su organismo.
Relaciones nuevas nacen de las condiciones de vida, y estas últimas posi-
bilitan y soportan el funcionamiento sobre el medio que se le impone al
niño. Este funcionamiento tiene un nivel de accesibilidad distinto según
el desarrollo del niño. Sus progresos se verifican tras una incesante acción
recíproca entre sus experiencias y el advenimiento de factores que esta-
ban aún implicados” (p.197).~H. Wallon, Del acto al pensamiento.
El espacio y el tiempo son distintas dimen- La cognición espacial describe nues-

siones en una misma realidad, pero no tra habilidad para procesar e integrar
son categorías independientes; el mundo todos los aspectos espaciales de nuestro
en el que vivimos es concebido como un ambiente, incluyendo el análisis espacial
espacio de cuatro dimensiones. La tercera de información externa multisensorial,
dimensión es el espacio común y el tiem- así como el análisis espacial de imágenes
po corresponde a la cuarta dimensión; el construidas mentalmente, también llama-
tiempo no es absoluto, sino que depende do imaginería mental. La cognición espa-
del movimiento de quien lo mide.1 cial representa un gran número de habi-
lidades cognitivas superiores, tales como
la orientación espacial, el reconocimiento
1
Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autó-
de objetos, el razonamiento abstracto y la
noma de México. memoria; integrarlos con éxito es esencial
2
Facultad de Psicología y Terapia de la Comunicación para funcionar apropiada y efectivamente
Humana, Universidad Juárez del Estado de Durango.
con nuestro ambiente.2
185
Encontramos nociones espaciales, la mera percepción, sino que se elabora

temporales y de cálculo que presentan poco a poco a partir de relacionar los ele-
diferentes especies desde de su nacimien- mentos que forman una representación
to;3,4 la recreación psicológica del espacio del mismo. Los objetos o componentes
que nos rodea sigue un patrón de desa- de un objeto puestos en interacción son
rrollo a lo largo de la infancia.5Se han for- variables, lo cual se debe a los cambios
mulado diferentes concepciones teóricas en el desarrollo de cada periodo evoluti-
desde la psicología del desarrollo, que re- vo infantil. En cada cambio madurativo,el
toman conceptos relevantes para orientar niño tiene necesidades de interacción con
propuestas de análisis clínico-neuropsico- el entorno que son específicas y diferen-
lógico del desarrollo. Resulta de gran apo- ciales; estas necesidades se establecen en
yo identificar dichos planteamientos,espe- función del desarrollo neuropsicológico,
cialmente cuando trabajamos con niños, lo cual permite al niño adaptarse al mun-
pues ello nos permite formar una guía do que le rodea.5
de habilidades espaciales esperadas, para En el espacio se llevan a cabo relacio-
analizarla a partir de hallazgos actuales en nes entre elementos; en este espacio tam-
neurociencias en cognición espacial. Ello bién se llevan a cabo comportamientos
es relevante, pues gran parte de esta inves- que son considerados actividad espacial.
tigación es básica o bien se realiza en adul- El espacio no es únicamente aquél que
tos con alteraciones. Por lo tanto el análisis percibimos o en el que nos desplazamos,
del desarrollo de la cognición espacial no pues se ha planteado que el niño realiza
puede dejar de lado los hallazgos que des- su actividad en otros espacios como son
de la psicología del desarrollo se han plan- los espacios representativo,6 imaginado,
teado. A continuación se presentan enton- objetivo y mental.7
ces las propuestas que algunos teóricos del
desarrollo han realizado.
EL PRIMER ESPACIO: PERCEPTIVO
O SENSORIOMOTOR (SM)
CONCEPCIÓN DEL ESPACIO EN LA
PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO En este espacio el movimiento opera de
manera espontánea, ya sea como reflejo,
Desde una perspectiva constructivis- automatismo, reacción circular secundaria
ta, se ha planteado que el espacio no es y terciaria. En este espacio se despliegan y
un conocimiento a priori ni producto de comprueban las relaciones del cuerpo y el
186
espacio interno, ya sea con el espacio ex- nación interiorizada, se logran coordinar
terno para lograr el equilibrio entre cuer- relaciones abstractas con las imágenes
po y espacio, o bien entre el cuerpo y otros gráficas o mentales de los objetos.6
objetos independientes de él.7
La representación de este espacio co-
mienza a desarrollarse desde que el niño OTROS ESPACIOS DE ACTIVIDAD
nace y su curso se traza a partir de una
organización espacial de la conducta sen- La coordinación interna de relaciones
sorial y motora, lo que implica también la sensoriomotoras que se realiza en el es-
coordinación de diversos espacios senso- pacio sensoriomotor permite que el niño
riales.6,7 Los elementos que se ponen en re- efectúe actos complejos, coordinados, in-
lación pueden pertenecer al mismo objeto teriorizados y rápidos. Los movimientos
(relaciones topológicas), o bien puede tra- tienen un número creciente de posiciones
tarse de objetos que se vinculan con otros sucesivas e incluyen aquellos movimien-
a partir del punto de vista de uno de és- tos que no son percibidos directamente.
tos (relaciones proyectivas);de igual forma Lo anterior posibilita a su vez que se for-
existen las relaciones que toman en cuenta men imágenes anticipadas del objeto, de
los diferentes puntos de vista, así como las sus posiciones y de sus rotaciones.6
relaciones métricas (euclidianas). Diferentes actos7y relaciones espacia-
Las relaciones percibidas entre ele- les6 tienen lugar a un nivel mental. Para
mentos que conforman al objeto (topoló- Piaget,6 así es como el niño establece rela-
gicas) se realizan desde que se presentan ciones en el espacio representativo, mien-
las respuestas reflejas; en este nivel el ob- tras que para Wallon,7 actos de diferente
jeto que se percibe es el propio cuerpo en nivel de complejidad tienen lugar en cua-
relación con los elementos que lo confor- tro espacios: sensoriomotor, imaginario,
man, o en relación con objetos externos. objetivo y mental. La coordinación entre
La coordinación entre espacios sensoria- tales espacios permite comprender y di-
les (p.e. visión-prensión) se lleva a cabo ferenciar aquellos actos que son posibles
cuando ya tienen lugar las reacciones de los que son imposibles. El desarrollo
circulares secundarias. Estas coordinacio- de esta coordinación entre espacios no
nes se interiorizarán cuando se inician las se da de inmediato, pero podemos tener
reacciones circulares terciarias, lo cual a indicios al respecto a partir del desarrollo
su vez permite agilizar la comprensión de motor, del lenguaje, y del pensamiento en
situaciones novedosas. Con esta coordi- el niño. A continuación presentamos la
187
descripción de tales espacios, comenzan- diferenciar posiciones, contactos, movi-

do por la propuesta de Wallon. mientos, sistemas, de lugares de él como
de otros objetos relacionados o no con él.
También logra establecer tales diferencias
ESPACIO IMAGINARIO a partir de relaciones centradas o descen-
tradas de sí mismo; dicha diferenciación
Este espacio es delimitado por la intuición se realiza en diversos niveles vinculados
espacial, la cual requiere de la creación de con la actividad realizada.7
un espacio imaginado, en un plano invisi- Para lograrlo, el niño debe modificar
ble virtual que tiene límites. En este espa- los movimientos que realiza y cambiar las
cio se colocan elementos que ocupan una relaciones del objeto con el movimiento
posición, y también se imaginan espacios del propio cuerpo, hasta modificar las re-
vacíos,en los que se representa el movi- laciones entre objetos, actuando así desde
miento de objetos evocados o ficticios, una relación sujeto-objeto para cambiar
tales como las imágenes del sueño o per- las relaciones entre objetos independien-
sonajes fantásticos. Estos movimientos tes de él mismo. Las relaciones percibidas
pudieron conocerse previamente, o bien entre objetos, dadas a partir de los movi-
no haber sido aún realizados; esto último mientos realizados, guían la acción del su-
ocurre cuando el niño inventa personajes jeto para lograr el objetivo de su actividad.
ficticios sabiendo que no existen, con lo
cual la representación ya no depende de
la realidad experimentada.7 ESPACIO MENTAL
Este espacio es virtual, y es conquistado

ESPACIO OBJETIVO sobre el espacio perceptivo gracias a la in-
tuición espacial. En el mismo, el hombre
En este espacio el sujeto se opone a sí mis- extiende su poder de transformar las co-
mo contra el mundo exterior. Este espacio sas clasificándolas, seriándolas, contras-
se conforma cuando la actividad psicomo- tándolas. Ello le permite integrar objetos
triz y la actividad mental han alcanzado su o imágenes de los mismos a este espacio
umbral. Es gracias al espacio objetivo que mental. Las relaciones entre objetos esta-
el niño logra diferenciar su propio cuerpo blecidas en el espacio mental deben po-
y los movimientos del mismo, de las rela- nerse a prueba en el espacio sensoriomo-
ciones independientes de él, es decir, las tor, a partir de una actividad desplegada
relaciones entre otros objetos. Logra así para verificarse o corregirse. Se construye
188
el espacio mental gracias a la actividad Esta comprobación de las relaciones re-

como yuxtaposición de contrastes cuali- presentadas, permite acrecentar el cono-
tativos o de estructuras perceptivas. Ello cimiento de estos objetos y enriquecer la
permite establecer nuevas relaciones en el imagen de los mismos, así como los signi-
espacio sensoriomotor que repercuten, a ficados de éste, es decir la semántica. Ello
su vez, en las relaciones establecidas en el hace posible incrementar el conocimien-
espacio objetivo y mental.7 to del mismo objeto o bien de los gestos
que se refieren al objeto; toma en cuenta
la información visual, háptica, y de otras
ESPACIO REPRESENTATIVO modalidades sensoriales.
Es en estos espacios, sensoriomotor o
El espacio representativo propuesto por perceptivo6,7 imaginado, objetivo y men-
Piaget e Inhelder6 integra característi- tal,7 o en el espacio representativo −que
cas de los espacios imaginado, objetivo incluye características de los tres últi-
y mental propuestos por Wallon. Surge mos−,6 donde se llevan a cabo diferentes
gracias a la reconstrucción de imágenes y actos de distinta complejidad,7 o acciones
actividades de forma imaginada. En este y operaciones.6 También se representan
espacio, la actividad −sea real o imagina- las relaciones espaciales del objeto o de
da−, se flexibiliza y logra reorganizarse en los objetos.
imágenes reversibles, permitiendo así una Una vez revisados los ámbitos en los
mejor coordinación de la actividad. Este que se ponen en juego las relaciones es-
espacio opera con las relaciones dentro de paciales, podemos precisar algunos deta-
un mismo objeto (topológicas), de un ob- lles de la propuesta de cognición espacial
jeto desde el punto de vista de otro obje- planteada por diferentes teóricos de la
to (proyectivas) y de un objeto a partir de psicología del desarrollo.
diferentes perspectivas(euclidianas) que
han sido construidas por la percepción,
sea real, anticipada o imaginada. JEAN LE BOULCHE: EXPERIENCIA
En el espacio representativo se actúa VIVIDA Y ORGANIZACIÓN DEL
tanto en ausencia del objeto como en ESPACIO
presencia del mismo. Cuando opera con
la representación del objeto, se estable- Para Le Boulche,8 el conocimiento del es-
cen relaciones que se pondrán a prueba pacio se inicia en el conocimiento del pro-
al funcionar directamente con los objetos pio cuerpo como objeto. De este modo, las
concretos en el espacio sensoriomotor. imágenes del cuerpo y del mundo exterior
189
se estructuran y varían de forma conjunta. El nivel de estructuración espacio-tem-

Por esta razón el estudio de la cognición poral implica la posibilidad de someter
espacial comienza desde el control motor, datos brindados por la experiencia vivida,
seguido de la formación del esquema cor- al análisis del intelecto. Es en ese momen-
poral. El esquema corporal permite tomar to cuando el niño está en condiciones de
distancia del mundo de los objetos, inte- acceder a la representación descentraliza-
grando diferentes segmentos del cuerpo. da, dejando de organizar todo en función
Ello hace posible organizar posibilidades de su propio cuerpo, al recurrir a perso-
de acción, que son inseparables en una nas y a objetos como punto de referencia
correlación de las cosas y el cuerpo, y su para centrar su acción. Asimismo, es tam-
recíproca orientación. La coordinación bién el momento en que descubre la obje-
corporal coloca al niño ante situaciones tividad del mundo, en la cual los objetos
en las cuales debe establecer relaciones pueden interrelacionarse entre sí, inde-
adecuadas entre el espacio de sus gestos pendientemente de la relación o ausencia
y el de los objetos (coordinación óculo de relación que tengan con él.
manual), y realizar un esfuerzo de adap- La organización del espacio se apoya en
tación al mundo exterior, logrando de el sentido de la vista, además de utilizar los
este modo una coordinación dinámica aspectos cinestésicos y motores menciona-
general. Así, mediante la práctica del modos. En el caso de la percepción temporal,
vimiento, el niño estructura su esquema el oído participa de manera importante,
corporal. permitiendo apreciar de manera más vaga
Le Boulche8 considera que existen dos el espacio, y permitiendo además distin-
niveles de la relación espacial: el de la ex- guir sucesiones, ritmo, medida y tiempo.
periencia vivida y el de la estructuración
espacial. El primero se traduce en una ade-
cuada orientación espacio-temporal don- HENRI WALLON: LA INTELIGENCIA
de actúa la coordinación corporal global en ESPACIAL
la experiencia inmediata. Los movimientos
son susceptibles de segmentación,ritmo y Wallon considera que la inteligencia es
organización temporal de secuencias de espacial. Con el término “inteligencia es-
movimientos. En este nivel el espacio no es pacial” plantea que la resolución de pro-
objeto de una representación mental, sino blemas prácticos se realiza a partir de la
de una percepción directa en función de la relación del organismo en contacto di-
acción de su propio cuerpo. recto con el medio ambiente, en una si-
190
tuación dada. Considera que el objeto de gica funcional que comprende al sistema
estudio de la psicología es la situación en nervioso, pero además de la maduración
la cual se coloca al individuo, pues es en biológica, es en la interacción en la situa-
la exterioridad del espacio donde se pro- ción donde el acto se hace más complejo.
ducen soluciones cuya formulación puede Antes del primer año de vida los actos
expresarse en un espacio sensoriomotor o son resultado de la motivación psicológi-
representativo. Los resultados que brin- ca, en la que se busca percibir el resulta-
da la expresión de soluciones, permiten do de una acción realizada por el sujeto.
descubrir o comprobar las relaciones que Posteriormente el niño buscará repetir no
existen en el espacio. Tal resolución pos- solo el efecto de una acción, sino toda la
teriormente da lugar a razonamientos ex- situación en la cual experimentó tal efec-
plícitos.7 to. Por ello, realiza imitaciones rituales y
La situación se puede experimentar y posteriormente se conforman comporta-
en ella crear o plantear una combinación mientos cada vez más complejos que in-
de acciones, a fin de observar y analizar si cluyen movimientos y acciones combina-
se produce un efecto, así como descom- das,que se dirigen hacia una meta.7
ponerse en diversos elementos que se fu- El acto intelectual se realiza mediante
sionan para llegar a la solución de la situa- dos tipos de inteligencia: práctica y discur-
ción. El acto intelectual requiere el flujo siva. La inteligencia práctica se apoya en
y reflujo de elementos que se organizan una combinación de acciones,cuya herra-
para formar circunstancias favorables, mienta o medio para alcanzar un objeti-
que permitan llegar a una meta.7 vo es la acción del movimiento corporal.
El acto tiene diversos niveles de com- En la inteligencia discursiva, los actos del
plejidad y cada acto implica la formación pensamiento o lenguaje utilizan como me-
de nuevas representaciones. La creciente dio las representaciones o acciones sim-
complicación del acto observada en el de- bólicas. Con ellos, se realiza una selección
sarrollo del niño es más que movimientos entre locuciones o fórmulas mediante la
combinados entre sí que conforman es- intuición espacial. Ello se hace para dotar
quemas motores continuos. Wallon pro- a aquello que se expresa del orden más
pone que tanto los actos motores como conveniente; es así como los movimientos,
los mentales, implican en sí una confor- las acciones, desplegadas o no, y las repre-
mación representacional con complejidad sentaciones conformadas a partir de dicha
diferente. La actividad se complica con- actividad, se constituyen como elementos
forme se realiza una maduración bioló- que conforman el acto intelectual.7
191
Además, la inteligencia discursiva tie- zarlas, clasificarlas, compararlas, ponerlas

ne lugar en el eje de la representación y en oposición, organizarlas secuencial-
los símbolos, y por ello se manifiesta en el mente, serialmente o bajo el orden dicta-
lenguaje, en el pensamiento y en el cono- do por el pensamiento. Ello puede reali-
cimiento que se tiene del objeto. En este zarse mentalmente o bien apoyándose y
eje se organizan las representaciones; tal poniendo a prueba las relaciones estable-
organización de representaciones se reali- cidas a partir de la actividad desplegada.7
za a partir de una organización y compa- Es en el lenguaje donde se opera ma-
ración de ellas mismas.7 terialmente con las representaciones, y el
En el lenguaje, las representaciones se habla es analizable como un acto.7 Para
ordenarían con base en las reglas de la gra- ello, consideremos los tres componentes
mática. La representación es así el medio que Igoa, Belinchón y Maulanda9 propo-
para evocar el lenguaje, pero también es el nen como constituyentes de este acto:
sustituto del lenguaje en las operaciones locutivo, ilocutivo y perlocutivo. El com-
mentales, mientras que en el pensamien- ponente locutivo se refiere a aquello que
to, la intuición espacial permite organizar se dice; el ilocutivo, a la intención que el
imágenes que conforman las representa- hablante expresa o a la acción que el ha-
ciones a partir de preposiciones, ritmo y blante realiza al hablar; el perlocutivo, al
lógica. Sin embargo, también en el pensa- efecto que el hablante espera que su acto
miento la sintaxis de las representaciones de habla tenga en el oyente o destinatario.
puede llevar al establecimiento de rela- Como podemos observar, las relacio-
ciones espaciales extrañas para quien las nes espaciales en la actividad de lenguaje y
percibe, pero que tienen una significación en el pensamiento son analizables a partir
para quien les ha dado un orden. De tales de la organización gramatical y sintácti-
relaciones es posible derivar posibles sig- ca que el sujeto produce.Mientras que en
nificados de la afectividad del sujeto. Sólo la inteligencia práctica ello es realizado a
desde el pensamiento, la organización de partir de la organización de herramientas
las representaciones tiene la posibilidad de (incluido el cuerpo). Es necesario consi-
escapar a las reglas gramaticales, dado que derar las cualidades geométricas de los
el pensamiento y el lenguaje no tienen una instrumentos mediadores en los que se
identidad funcional exacta y cada uno se apoya el niño para llegar a una meta.Estas
encuentra en un plano distinto del otro.7 propiedades de los objetos también cons-
Así, tales imágenes pueden ser objeto tituyen relaciones espaciales, y han sido
de actividad, por ejemplo para categori- estudiadas por Piaget e Inhelder.6
192
PIAGET E INHELDER: LAS RELACIO- paciones de elementos; todo ello dentro

NES ESPACIALES del mismo objeto.6
Así, el espacio topológico es inherente
Para Piaget e Inhelder10 el espacio es una al objeto y a la forma de las relaciones que
representación que se elabora poco a se establecen poco a poco. Se construyen
poco a partir de tres tipos de relaciones apoyándose en el reconocimiento háptico
espaciales: topológicas, proyectivas y eu- y visual; sin embargo, inicialmente el niño
clidianas. Estas se llevan a cabo en los se apoya en la información sensoriomo-
espacios sensoriomotor o representativo; tora para construir estas relaciones. Los
los elementos que se relacionan varían en agrupamientos en juego consisten en adi-
cada una de ellas,como se expone a con- ción o partición de proximidad y separa-
tinuación. ciones, de seriaciones de orden en relacio-
nes de cerramiento y de continuidad.6
RELACIONES TOPOLÓGICAS
RELACIONES PROYECTIVAS
Estas relaciones se constituyen entre par-
tes vecinas de un mismo objeto, de mane- Piaget e Inhelder plantean que la intui-
ra continua y sin referencia a las distan- ción proyectiva se apoya sobre la per-
cias. Reúnen elementos deformables por cepción visual de los objetos en perspec-
estiramiento o contracción, sin que ello tiva. Mediante las relaciones proyectivas
conlleve la consideración de ángulos, rec- se determina la posición y las formas de
tas ni distancias. Estas relaciones espacia- los objetos, a partir de su relación con un
les no son matemáticas, pero sí establecen grupo de planos o puntos de vista; la for-
diferencias de magnitud entre los elemen- ma del objeto adquiere plasticidad para la
tos que constituyen un mismo objeto. Las percepción. Cualidades del objeto como
relaciones se establecen bajo una lógica la forma, el tamaño, las distancias aparen-
cualitativa que permite instaurar relacio- tes, varían dependiendo de la ubicación
nes de clases. Gracias a esta distinción de del observador con respecto a los objetos
dicotomías, es posible realizar razona- que percibe.6
mientos cualitativos, ordenamiento lineal La distinción de la ubicación del obser-
directo e inverso de elementos, ubicación vador y el/los objetos percibidos permite
espacial de elementos (p.e. A-B-C), rela- establecer un sistema de referencia, a par-
ciones de simetría entre intervalos y agru- tir de puntos de vista sucesivos o simultá-
193
neos coordinados. El ensamble de distin- tiva que se produce relacionando planos

tas perspectivas es uno de los principales de profundidad, longitud y altura. Estas
logros que el niño alcanza, al desarrollar relaciones ponen en juego, gracias a los
nociones proyectivas espaciales. Esta indiferentes puntos de vista, perspectivas
tervención del punto de vista, constituye sucesivas de rotación del objeto.6
el factor esencial de estas relaciones.6 En el plano gráfico, estas relaciones
Las aparentes modificaciones de lon- también se expresan en estructuras trian-
gitud, dimensión, o distancia entre los gulares, dadas por la unión de líneas que
objetos se presentan aun cuando las rese juntan en el horizonte. De este modo,
laciones proyectivas sean propiamente se ligan elementos que pueden ubicar-
matemáticas, sin apoyarse en un sistema se como cercanos o lejanos al punto de
de coordenadas. Una parte de un objeto vista del observador. Tales diferencias se
esconde a otra, y las relaciones de inver- perciben sin indicar aún una métrica res-
sión se realizan a partir del cambio del pecto a la distancia, pero posteriormente
punto de vista, en sentido inverso. Estas podrán ser cuantificables. Se establecen
relaciones permiten agrupar los elemen- transformaciones de dimensiones de un
tos visibles del objeto, así como aquellas modo prematemático.6
secciones suprimidas debido a la interfe- Sin embargo, esta intuición proyectiva
rencia de objetos pantalla.6 Las relaciones no es producto de la simple percepción,
proyectivas que se abstraen de tales varia- ya que a partir de la acción, se logra una
ciones,son la línea recta o la conservación modificación motriz de tal percepción.
de líneas paralelas de las relaciones de Estas acciones facilitan la percepción an-
afinidad. Fuera de ellas, ni las líneas pa- ticipada de una acción no ejecutada, lo
ralelas, ni las curvas, ni los ángulos, ni las cual se debe inicialmente a la evocación
distancias, se conservan. En las relaciones del efecto previamente observado, que
de afinidad, si bien se conservan las líneas tiene tal modificación motriz (p.e. cambio
paralelas, varían los ángulos o distancias de perspectiva) en la forma aparente del
entre las mismas.6 objeto. Sin embargo, cuando no se ha te-
Las relaciones de coordinación entre nido esta experiencia, o bien se dificulta
las figuras son realizadas a partir de las imaginar el efecto proyectivo de las accio-
nociones derecha-izquierda, abajo-arri- nes realizadas, el niño se puede apoyar en
ba, delante-atrás. La multiplicación de una sucesión de imágenes estáticas. Esta
estos planos da lugar a un haz de planos imaginería permite simbolizar los efectos
proyectados a tres dimensiones; juega un de un objeto móvil, para poder represen-
rol fundamental el dibujo de la perspec- tarse una imagen sin tener la experiencia
194
previa en la realización de las acciones u das. Además, constituyen un sistema de

operaciones correspondientes.6 coordenadas paralelas a las relaciones
Piaget e Inhelder plantean que la esen- proyectivas precedentes, pero en lugar de
cia misma del espacio proyectivo consiste llevar un punto de vista relativo del objeto
en buscar la coordinación sensoriomotriz con variaciones por los cambios de pun-
y posteriormente operatoria de los diver- to de vista, las características del objeto
sos puntos de vista. Dicha coordinación se experimentan a partir de la ubicación
requiere, como ocurre en el espacio eucli- y desplazamientos del objeto dentro del
diano, de un sistema de coordenadas en el plano de coordenadas. Las relaciones eu-
cual tengan lugar relaciones métricas y de clidianas se establecen entre las represen-
distancia. taciones de los objetos; el objeto, sin im-
portar su conformación, se relaciona con
otros objetos desde una o muchas dimen-
RELACIONES EUCLIDIANAS siones. Su forma se determina indepen-
dientemente de la relación que este objeto
Las operaciones infralógicas son las que guarde con otros objetos, es decir, como
constituyen el espacio euclidiano. En és- una figura del espacio o una parte delimi-
tas, al igual que en las operaciones lógicas, tada del sistema de las ubicaciones. 6
los elementos pueden ser reunidos, pues- Los movimientos o desplazamientos
tos en relación, multiplicados a partir de de los objetos requieren considerar mu-
vecindad, de diferencias espaciales, de se- chos objetos separados y ordenados. Los
mejanzas o de diferencias cualitativas en desplazamientos se realizan a partir de
general. Por ejemplo, la multiplicación se un orden, y el movimiento de los objetos
observa en la constitución de la superfi- es susceptible de correlacionarse, o de
cie y el volumen; los elementos que con- hipotetizar posibles desplazamientos fu-
forman una serie lineal (p.e. A1+A´1= turos, en espacios libres estáticos, o bien
B1) son multiplicados por otra serie (p.e. en espacios que ya están o estarán ocu-
A2+A´2=B´2), constituyendo una superfi- pados por otros objetos. La distancia del
cie. Y dicha superficie al ser multiplicada movimiento es medida como el interva-
por una tercera serie, da lugar a una medi- lo entre dos puntos de coordenadas, y las
da de volumen.6 distancias de una línea recta forman parte
Las operaciones infralógicas toman en de coordenadas inmóviles, pudiendo ser
cuenta el punto de vista del grupo, pero todos recorridos por el objeto en movi-
las significaciones respectivas de cada una miento. En el plano de las coordenadas
de sus estructuras están bien diferencia- los objetos estáticos mantienen una re-
195
ciprocidad de referencia, es decir, una o des, ángulos, áreas, etc.6 Es a partir de este
muchas figuras vecinas pueden tomarse tipo de relaciones como los niños logran
como referencia.6 realizar acciones,tales como distinguir un
Las relaciones proyectivas y euclidia- trapecio de un rectángulo.10
nas se apoyan una sobre la otra cuando
se ha desarrollado un sistema métrico. El
espacio proyectivo y los axiomas necesa- ELEMENTOS QUE CONFORMAN LAS
rios para la construcción de un sistema de REPRESENTACIONES
coordenadas son un medio para que el su-
jeto coordine puntos de vista. A partir de Imágenes sensoriales
ello, se construyen relaciones proyectivas La representación integra las imágenes
coordinadas en las que también se coor- sensoriales del objeto,conformadas duran-
dinan distancias entre coordenadas, desa- te las acciones realizadas en el acto inte-
rrollando así las relaciones euclidianas. 6 lectual.7 Por ello, la percepción en diferen-
El espacio euclidiano se apoya en un tes modalidades sensoriales es uno de los
sistema de referencias generales y fijas, elementos que debe ponerse en la mesa, al
en el cual las distancias son las partes in- momento de analizar la conformación de
tegrantes, y supone una coordinación de representaciones. La información vestibu-
ubicación entre ellas mismas, por relación lar, muscular (propioceptivo-cinética), vi-
con aquellas en las que los objetos se des- sual,7,8 auditiva,8 la rítmica del movimien-
plazan. Es gracias a la puesta en relación to, y el reconocimiento háptico6 participan
del móvil y de estas ubicaciones sucesi- en la representación del espacio.
vas, que se permite conferir un tamaño Observamos así que las informaciones
constante al objeto, al mismo tiempo que sensoriales exteroceptiva, interoceptiva
se identifica que las distancias percibidas y nocioceptiva, permiten nutrir las rela-
son hechos fijos. La conservación de dis- ciones espaciales ubicadas en los objetos.
tancias y de longitud no es otra cosa que el Debemos considerar que el cuerpo es
preludio a la construcción de un sistema también un objeto en el cual se establecen
total de coordenadas.6 relaciones espaciales;6,8 por lo tanto, no
Las relaciones euclidianas consideran es extraño considerar el papel de la infor-
coordenadas que, si bien inicialmente no mación nocioceptiva en la representación
son métricas, permiten realizar medicio- espacial. Estas modalidades son ejempli-
nes entre los objetos o entre las repre- ficadas en la figura 1, apoyándonos en la
sentaciones-de-objeto, que se refieren a terminología utilizada por los teóricos del
tamaños, distancias, direcciones, longitu- desarrollo revisados.
196
Propioceptiva cinética
Visual
Auditiva
Vestibular
Información perceptual
Figura 1. Vías de información sensorial que nutren la representación del espacio en Wallon,7 Le Boulche,8
Piaget e Inhelder.6
ACCIONES: MEDIADORAS acorde a acciones realizadas por él mismo

ENTRE LA PERCEPCIÓN Y LA (desplazamiento, rotaciones, cortes, etc.),
REPRESENTACIÓN deberá coordinar las diferentes imágenes
del objeto. Además, también organizará
La representación, para Piaget e Inhelder,6 una secuencia de acciones interiorizadas
supone la intervención de acciones apli- o imágenes imitativas. Cuando se logra
cadas al objeto. Estas acciones son inte- realizar la organización secuencial de las
riorizadas como imágenes de acción, que imágenes del objeto y de las acciones in-
posteriormente pueden o no ser evocadas teriorizadas, se logra realizar una coordi-
al operar con la representación del objeto. nación entre diferentes imágenes y puntos
Así, entre la percepción y la representa- de vista.11
ción se intercala una serie de acciones de Para Wallon, la imagen del movimien-
sistematización progresiva que se interio- to también es susceptible de conformar
rizan, denominándose imágenes imita- una representación, y se forma copiando
tivas, las cuales deben ser diferenciadas las imágenes imitativas obtenidas al re-
para dar más detalle a la representación petir varias veces un mismo movimien-
del objeto.Por ejemplo, si le pedimos a to,7 cuyo objeto de acción sería el mismo
alguien que perciba imágenes de diferen- cuerpo que ejecuta la acción.
tes caras de un cubo de plastilina y pos- Por lo anterior, podemos observar que
teriormente le pedimos que coordine u la formación representacional requiere
ordene tales imágenes en una cronología para su constitución, tanto de las imá-
197
a NO
pa ción
es cep
siv
r
pe
Percepción
La
REPRESENTACIÓN
TRANSFORMACIÓN Características del objeto
PERCEPC-MOVIM
MUTUA
Acciones
Figura 2. Las acciones son las que permiten un cambio de perspectiva que dará lugar a nuevas imágenes
sensoriales que nutren la representación. Pero la representación también está conformada por imágenes
imitativas de las acciones.
genes sensoriales del objeto como de las conforman los actos, e independiente-
imágenes imitativas o acciones interiori- mente de su complejidad, cada acto re-
zadas, lo cual se ejemplifica en la figura 2. queriría que se realicen acciones de ca-
Una vez integrados ambos tipos de imá- tegorización, seriación, y discriminación
genes se estaría en posición de la confor- del objeto. Piaget,11 por su parte, plantea
mación del símbolo.11 que el juego también estará conformado
Para Wallon,7 las acciones y el movi- por acciones imitativas; del mismo modo,
miento son elementos constituyentes del el juego, para Piaget, tiene diferente nivel
acto de inteligencia, y pueden fusionarse de complejidad dado por una estructu-
o descomponerse, dando lugar a un flujo ración sistemática de las acciones impli-
y reflujo de imágenes imitativas. cadas en cada juego. Se trata de acciones
Piaget11 al leer a Wallon, no retoma el secuenciadas que combinan esquemas
concepto de acto, pero plantea en su lu- motores, mientras que para Wallon,7 la
gar la actividad de juego. Ambos, el acto complejidad de acciones y movimientos
intelectual y el juego, pueden analizarse que conforma al acto no es lo más rele-
de diferentes formas. Una de ellas es a vante. La diferencia radica en el medio, la
partir del nivel de complejidad de los mo- orientación y el fin que el acto persigue,
vimientos y acciones que lo conforman,7 los cuales varían en la inteligencia prácti-
otra, de la predominancia de ejercicio, y ca y en la discursiva.
también, del uso de elementos simbólicos Las acciones y movimientos se realizan
o reglas.11Wallon plantea que las acciones tanto en el espacio sensoriomotor como
198
Le Boulche, Wallon,
Piaget e Inhelder
Percepción
Le Boulche, Wallon
Medio
Wa
ll
on
,P
iag
REPRESENTACIÓN
et
Características del
Wallon
objeto
Finalidad
Acción (es)
Wallon, Piaget
Orientación
Wallon
Figura 3. Relación de la percepción con las acciones. Para Wallon, el conjunto de acciones se diferencia en
los actos realizados en la inteligencia práctica de los realizados en la inteligencia discursiva, a partir de los
medios, finalidad y orientación que los guían.
en el imaginativo, objetivo y mental. Pia- ren realizar operaciones continuando con

get e Inhelder6 plantean lo anterior al indi- su dinamismo operatorio.6
car que las acciones preceden y conducen Cuando el niño ejecuta gestos asocia-
hacia las operaciones. Este paso se realiza dos a la representación del objeto, es po-
mediante una progresiva coordinación sible que realice una anticipación mental
de acciones que lleva a la imaginación de del movimiento que no es ejecutado. Es en
todas las partes y puntos de vista del ob- ese momento cuando ya no es necesario
jeto. Inicialmente, esta coordinación de que se realice inmediatamente la acción
acciones no podrá imaginar el resultado para percibir su relación con la imagen
de la acción bosquejada, ni tampoco la sensorial del objeto, pues ya se cuenta con
acción misma; por lo tanto, deberán ser cierta experiencia al realizar tales accio-
acciones ejecutadas en el espacio senso- nes o bien ha empezado a practicar su eje-
riomotor. En esta fase, los niños realizan cución en un espacio mental.Una acción
representaciones incompletas o estáticas simple puede ejecutarse de manera inde-
de las acciones a desplegar, o bien requie- pendiente a otras acciones coordinadas y,
199
una vez realizada, puede reproducirse en cias cronológicas o incluso elementos

el pensamiento como una representación protonuméricos que, de manera más seg-
imitativa o una intuición imaginada. Pero mentada, también se han abordado en la
inicialmente no puede ser imaginada si investigación neurocientífica, desde el es-
no se lleva a cabo antes en la realidad. Es tudio de diversas funciones.
así como el movimiento marca el pasaje Ello es comprensible dado que desde
de una percepción, a la formación de una este ámbito del conocimiento, la función
representación, pero ello se debe a una es concebida como la actividad adaptativa
transformación recíproca entre percep- del organismo, dirigida al cumplimiento
ción y movimiento. El movimiento trans- de una tarea, tanto fisiológica como psi-
forma lo percibido y lo percibido transfor- cológica. Esta actividad es en realidad un
ma el movimiento.6 sistema funcional complejo que, además,
Wallon7 y Le Boulche8 retoman un ele- intervincula actos complejos en diferen-
mento esencial para realizar una acción: el tes eslabones. Tal constelación dinámica
papel del instrumento. Como se recorda- de eslabones puede cambiar, aunque lo
rá, Wallon indicó que el acto de inteligen- que parece invariable son los eslabones
cia se diferencia a partir del medio o ins- del comienzo y final (la tarea y el efecto),
trumento, la finalidad y la orientación que observándose que los eslabones interme-
lo guían, lo cual nos muestra elementos dios o modos de realizar la tarea tienen
constituyentes de la formación represen- un amplio margen de modificación. La
tacional (figura 3). Aunado a tales elemen- función es así, la interacción de un sis-
tos, debemos incluir la percepción en sus tema funcional complejo que realiza una
diferentes modalidades y su formación de actividad de adaptación y se forma de
imágenes sensoriales. un complejo diferenciado de elementos
intercambiables.12
Al analizar la función, también esta-
ACCIONES Y OPERACIONES mos analizando la actividad del sujeto. En
DURANTE LA REPRESENTACIÓN el caso de la cognición espacial en neu-
DEL ESPACIO rociencia, las funciones y procesos abor-
dados han sido atencionales, motores,
En apartados anteriores observamos que gnósicos, práxicos, mnésicos, navegación,
la creación de una representación re- funcionamiento ejecutivo y lenguaje.2
quiere la puesta en marcha de diferentes Dichas funciones tienen lugar gracias a
acciones, la activación de información la interacción de subsistemas cerebrales
sensorial del objeto, el apoyo en secuen- y su alteración produce sintomatologías
200
que se han estudiado a partir de diversas persiguen una finalidad lúdica planteada
patologías neurológicas. De esta manera desde el inicio de un juego (p.e. ganar).11
podemos identificar los síntomas que nos O bien, pueden tener una finalidad co-
llevan a plantear hipótesis sobre el com- municativa6 o, como sucede en los juegos
promiso de subsistemas cerebrales, así de reglas, buscan la convivencia con un
como sus vías de compensación. grupo de pares.11 Para lograr esta última
Como bien advierte Wallon7 debemos finalidad, los niños deben aceptar los lí-
recordar que al hablar de niños, estamos mites de aquellos que conforman el grupo
hablando de seres en vías de realización, de pares y los códigos adoptados por los
cuyas funciones aún no se han desarro- mismos, ya sean improvisados, o bien es-
llado por completo. Este desarrollo tam- tablecidos socialmente de generación en
bién depende de las condiciones de vida generación.11
y el medio al cual se enfrenta cada uno de La finalidad puede analizarse a partir
ellos. La interacción entre experiencias y de las acciones y la inferencia que se rea-
maduración permite que el niño tenga ac- liza respecto a la finalidad que persiguen
ceso a nuevas representaciones del objeto las mismas, como también desde la pro-
y los objetos. ducción del habla. Si nos apoyamos en la
Una vez circunscrito el alcance de esta pragmática, podremos considerar como
propuesta, presentamos las funciones que finalidad al componente ilocutivo (inten-
participan en las acciones observadas en ción del hablante) y perlocutivo (efecto
la representación del espacio. que el habla tiene en el oyente) del discur-
so. Tales componentes pueden pregun-
tarse directamente a quien produce un
FINALIDAD DE LA discurso mediante el habla, en un escri-
REPRESENTACIÓN DEL ESPACIO to, un dibujo del emisor, como a partir de
otras formas de producción, confiando en
La finalidad de organizar un conjunto de que el emisor identifica y desea compar-
acciones puede ser variada. Implica la so- tir esta información con nosotros. O bien,
brevivencia, obtener la atención o afecto como ya mencionamos, podemos inferir-
de otros, recibir una recompensa,7 repe- lo a partir de las acciones del niño. Ello
tir o evocar una experiencia placentera también es posible realizarlo especial-
previamente vivida al contacto con un mente cuando la producción discursiva
objeto, construir combinaciones nue- se realiza mediante una organización por
vas que al niño le parecen lúdicas, o bien automatismo.
201
INSTRUMENTOS O MEDIADORES símbolos y las representaciones.7 Los nú-

UTILIZADOS EN LA ACTIVIDAD meros escritos, las palabras escritas, son
objetos culturales que invaden el sistema
El primer medio de actividad del niño es cerebral, teniendo una representación en
el cuerpo, y es mediante el cuerpo que sistemas que en un ambiente natural, es-
se realizan acciones como respuestas re- taban destinados a un uso distinto.4
flejas, gestos, mantenimiento de postura, Los objetos culturales y las represen-
equilibrio o automatismos. La orientación taciones son organizados y comparados
de tales acciones se obtiene inicialmente a en el espacio mental, gracias a la acción
partir de campos sensoriales exterocepti- del pensamiento y del lenguaje. Se trata
vos, como la visión, audición, gusto y ol- de acciones que son organizadas en una
fato, que le indican en dónde se encuentra secuencia, o de representaciones que se
el objetivo, o bien a partir de la informa- expresan en palabras organizadas sintác-
ción propioceptiva, interoceptiva, vesti- ticamente para expresar una idea. Para
bular,7 así como del ritmo del movimiento ilustrar lo anterior, a continuación ejem-
y secuencias del mismo.8 También es en el plificamos algunos de los medios más
cuerpo donde se sienten las emociones, lo utilizados:
que conlleva a que el cuerpo sea el medio • El propio cuerpo: ya sea para actuar
para adquirir conocimiento respecto a las sobre el mismo como el primer objeto
consecuencias emocionales inmediatas, o a controlar, o bien como medio para
futuras, de una acción realizada.13 interactuar con el medio.
Cuando el acto se apoya en el uso de • Herramientas: el tipo de herramien-
herramientas como medio de acción, los tas es variado, pueden usarse desde
gestos transitivos tienen lugar como ac- aquellas utilizadas cuando se valoran
ciones, además de combinarse con otras gestos transitivos como tijeras, cepi-
acciones que también incluyen al propio llos de dientes, pero también se pue-
cuerpo, como rotaciones, desplazamien- den utilizar objetos escolares, como
tos o gestos y control motor presentes en reglas, compases, entre otros.
las reacciones circulares y en la imitación. • Representaciones/lenguaje: las repre-
Al igual que en la inteligencia práctica, sentaciones son analizables a partir
en la cual hay una combinación de medios de su producción. Si bien éstas se en-
para llegar a una solución, en la inteligen- cuentran presentes en un plano men-
cia discursiva los medios se organizan y tal, algunas de las producciones que
comparan repetidamente, pero el instru- orientan la acción son aquellas que
mento para actuar son las palabras, los bajo un lenguaje son comprensibles
202
para quien las utiliza. Esto nos per- aquel puede ser innato o adquirido. Entre
mite observar el uso de tales produc- estos tipos de conocimiento se encuen-
ciones como herramienta para actuar; tran los estados corporales, los procesos
estas producciones pueden ser el uso biorreguladores, incluidas las emocio-
del habla, la escritura, los dibujos, o nes, el conocimiento respecto a hechos,
bien el apoyo en cartograf ías o mapas. eventos, acciones que posteriormente se
Quien se apoya en dicha herramienta despliegan y que pueden ser declarados a
cuenta con el conocimiento para de- voluntad. La unión entre el conocimiento
codificar o comprender el lenguaje, innato y el conocimiento adquirido pue-
que le permite acceder a la represen- de reflejar la experiencia individual13 que
tación de la ubicación de puntos de orienta la acción.
referencia que posteriormente orien- Proponemos que la orientación de las
ten su navegación. acciones, puede abordarse desde las si-
guientes unidades de análisis, a saber:
• Conocimiento sobre el uso del instru-
ORIENTACIÓN DE LAS ACCIONES mento y del esquema corporal. Esta
orientación se refiere a la forma como
La orientación hacia la meta se logra se acopla una herramienta al objeto,
gracias al establecimiento de relaciones o bien la forma como una parte del
geométricas del objetivo con la herra- cuerpo −como la mano− realiza ajus-
mienta, lo cual incluye considerar aristas, tes para tomar una herramienta. En
superficies, forma, volumen, angulación y neurociencias ello ha sido abordado a
posición, tanto de la herramienta, como partir del análisis de los gestos tran-
del objeto. Es aún dentro de un plano de sitivos, pero recientemente también
percepción directa de tales relaciones se ha documentado la participación
geométricas entre herramienta-objeto, de las conexiones parieto-premotora
que se busca encontrar una solución a la dorsales −también llamada vía “del
situación. cómo”−, cuya lesión provoca tanto
La toma de decisiones, el razonamiento ataxia óptica, como afectación en la
y las operaciones mentales dependen de la habilidad de realizar cambios espa-
disponibilidad de conocimiento acerca de ciales en la posición del cuerpo con
las situaciones y opciones para la acción. respecto a la herramienta.14 Sin em-
Tal conocimiento se ha almacenado en bargo,también están implicados siste-
la corteza cerebral y los núcleos subcor- mas de asociación parieto-temporo-
ticales, incluyendo imágenes sensoriales; occipital, los cuales proporcionan una
203
representación sensorial de los movi- plícito (tal como el aprendizaje de una

mientos que orienta al lóbulo frontal secuencia de números en un teléfono
para realizar de forma precisa el pro- celular sin un esfuerzo consciente), o
grama motor.15 Las ideas con respecto explícito(como cuando se aprende a
al propósito de la acción son almace- manejar un auto de transmisión están-
nadas como engramas o imágenes del dar). Las regiones cerebrales implica-
movimiento de memoria, en las cua- das en la memoria procedimental son
les pueden activarse secciones cor- el área motora suplementaria, ganglios
ticales poscentrales, inferoparietales basales y cerebelo.17
y parietooccipitales cuando surge el • Conocimiento del estado somático. La
plan ideacional para generar el movi- toma de decisiones es orientada por el
miento.12 conocimiento de la situación; la aten-
Los engramas motores visuocinéticos ción hacia las consecuencias inmedia-
se encuentran en el lóbulo parietal tas y futuras de estas acciones es for-
(circunvolución angular y supramar- zada por el marcador somático, para
ginal). Cuando la lesión se produce en guiar el camino hacia las decisiones
regiones parietales inferiores izquier- por tomar. El dominio personal, social
das, se presenta también un trastorno y emocional es regulado por regiones
en el esquema corporal, mientras que de la corteza prefrontal ventromedial,
cuando las lesiones se sitúan en la re- facilitando la anticipación de posibles
gión parietal izquierda, la dificultad se consecuencias por una decisión to-
limita a gestos que requieren un análi- mada, p.e. la producción de dolor o
sis visuoespacial.16 placer previamente experimentados.13
• Conocimiento procedimental. La me- Si bien el dominio biorregulador y so-
moria procedimental hace referencia cial parece tener afinidad por los siste-
a la habilidad para aprender el uso de mas del sector ventromedial, lo tiene
instrumentos, lo cual fue previamente gracias a las funciones de este subsis-
abordado en el conocimiento de la he- tema, al igual que a sus conexiones con
rramienta. Sin embargo también alude otros subsistemas, tales como: la corte-
a habilidades conductuales y cogniti- za somatosensorial, los núcleos neuro-
vas, así como a algoritmos que se uti- transmisores del tallo,el prosencéfalo
lizan en un nivel automático o incons- basal, la amígdala, el cíngulo anterior y
ciente. La memoria procedimental es el hipotálamo, las zonas convergentes
no declarativa pero durante su adquisi- de la corteza prefrontal y las conexio-
ción puede requerir el aprendizaje im- nes con regiones dorsolaterales, cuya
204
interacción permite una amplificación presubículo, parasubículo o corteza

de la atención y de la memoria ope- entorrinal, estas células son relevantes
rativa de consecuencias previamente para puntos de referencia. Las células
experimentadas, para tomar una decide cabeza, ubicadas en la corteza en-
sión de la acción a realizar.13 torrinal y la formación hipocampal,
La información que brindan los mar- también los codifican apoyándose en
cadores somáticos es un cambio cor- claves olfativas. Con esta información,
poral reflejo de un estado emocional, se reorganiza la orientación del sujeto
positivo o negativo, que influye y afec- en un mapa mental.18
ta la toma de decisiones. Tal cambio • Conocimiento declarativo (semántico
debe entenderse como fisiológico ve- y episódico). En los actos de la inte-
getativo, neuroendocrino y muscular, ligencia práctica como discursiva, la
que precede a la respuesta del indivi- organización de acciones es guiada
duo, guiando decisiones que el sujeto por el conocimiento que el niño tiene
no siempre puede explicar, pero que del objeto y las relaciones que puede
facilita y agiliza la toma de decisiones establecer con otros objetos,así como
respecto a acciones por realizar, inclu- de la información de tipo descripti-
sive en aquellas situaciones en las que vo-narrativa que puede ser juzgada
existe un componente social o ético.13 como verdadera o falsa. Este tipo de
• Identificación de puntos de referen- información es declarativa.19
cia. La organización de una secuencia A pesar de que la codificación de esta
de acciones para desplazarse en direc- información es incidental, recuperarla re-
ción a un objetivo también es orienta- quiere de atención constante.19 Las regio-
da a partir de vías visuales, auditivas, nes que están involucradas en procesos de
rítmicas del movimiento. Estas dos registro, almacenamiento y recuperación
últimas permiten a los ciegos trazar de la información en los sistemas de la
configuraciones espaciales que los memoria declarativa son el hipocampo, la
orienten en la navegación, apoyándo- amígdala, los cuerpos mamilares y las cor-
se en puntos de referencia relaciona- tezas entorrinal y perirrinal.20 Además de
dos entre sí.8 la región temporal media, se han repor-
En modelos animales, la informa- tado lesiones en el tálamo o en la corteza
ción vestibular −como en el caso de frontal media prelímbica e infralímbica
los cambios de angulación de la ca- (áreas 32 y 25 de Brodman), así como en
beza−activa las células de lugar ubi- la corteza orbitofrontal caudal, que dan
cadas en la corteza parahipocampal, cuenta de la participación de tales sub-
205
sistemas en los procesos mnésicos men- VALORACIÓN POR TAREAS

cionados. El circuito límbico de la memo- NEUROPSICOLÓGICAMENTE
ria participa de manera importante en la ORIENTADAS
memoria declarativa. El temporal medial
es crítico para esta memoria declarativa Cruz21-23 señala la relevancia de visualizar
a largo plazo, implicando diferentes áreas indicadores de desarrollo analizables en
corticales y subcorticales.19 El acceso a la la actividad del paciente. Ello tiene como
memoria semántica ha sido asociado a finalidad establecer posibles hipótesis de
proyecciones frontales dorsolaterales, y relación entre las condiciones funcionales
fronto-temporal medial.13 del paciente y las condiciones de madura-
Con base en los párrafos anteriores, ción neurológica del mismo, a partir del
proponemos que es posible establecer grado de dominio, habilidad y pericia al-
indicadores de lectura basados en ha- canzado en la secuencia del desarrollo.
llazgos neurocientíficos, pero apoyados Asimismo, indica21-23 algunos elemen-
en un modelo de interacción construido tos de análisis de la actividad del sujeto,
a partir de las observaciones de teóricos entre los que señala: la intencionalidad del
de la psicología del desarrollo. Ello nos uso mediacional e instrumental de objetos,
permite abordar desde una perspectiva la agentividad o capacidad de percepción
clínica el análisis de los elementos impli- del niño como agente de sus propias ac-
cados en la formación representacional ciones;24 aspectos semánticos, sintácticos
del objeto, sea éste el propio cuerpo u y pragmáticos en su lenguaje, regulación
otro objeto; pero también podemos diri- y orientación en la tarea, así como análisis
girlo al estudio de las relaciones entre ob- de los errores que se presentan durante la
jetos, es decir, al estudio de las relaciones actividad. Como se puede observar, existe
espaciales. concordancia con algunos elementos de
Los elementos aquí presentados guar- análisis y el modelo que proponemos para
dan semejanza con una propuesta de abordar la formación representacional.
aproximación en el trabajo clínico, la La valoración de tareas neuropsicoló-
cual es el Análisis por Tareas Neurop- gicamente orientada puede realizarse con
sicológicamente Orientado. Por tal ra- el análisis de la formación representacio-
zón, abordamos dicha aproximación a nal antes propuesto.26 Ello es de especial
fin de proponer un modelo de análisis valor porque nos permite analizar,desde
de la formación representacional espa- diferentes aristas, fenómenos complejos
cial, aplicable a la práctica de la clínica como lo es la representación de las rela-
neuropsicológica. ciones espaciales.
206
Como se pudo observar en el análi- al logro de un objetivo. Estas acciones

sis de las propuestas de los teóricos del componen el acto de inteligencia y de-
desarrollo, la cognición espacial implica ben considerarse bajo la concepción di-
el análisis del desarrollo de funciones y námica, en la cual una función no está
procesos que conllevan al conocimiento desligada de otras funciones durante la
del objeto, de las relaciones entre objetos actividad. Por tanto, este análisis impli-
y de las leyes bajo las cuales se relacio- ca las funciones y procesos puestos en
nan dichos objetos en diferentes tipos de juego durante la actividad.
espacios. Esto requiere del conocimiento • Medio. Es aquel instrumento utilizado
que oriente la acción encaminada a un durante la actividad; como se mencionó
objetivo o finalidad. Así, el análisis de las antes, diferentes objetos pueden tomar
representaciones espaciales guiado desde el papel de instrumento. Inclusive, el
un análisis neuropsicológico es una reali- cuerpo es el primer objeto mediacional.
dad compleja. Esta aproximación nos ha • Finalidad. Ésta se aborda bajo el análi-
permitido proponer también un modo sis pragmático de las funciones puestas
de abordaje de la cognición espacial caen juego durante la actividad.
racterística de personas con Trastornos • Orientación. Abordada como el cono-
del espectro autista.25 Ante tales fenóme- cimiento que orienta la actividad, se-
nos se sugiere contar con medidas múlti- gún se detalló anteriormente.
ples, como pueden ser los indicadores de De este modo, es posible esquematizar
habilidad que el análisis por tareas pro- una propuesta de análisis de la actividad
pone,porque reducir una realidad com- orientada neuropsicológicamente, duran-
pleja y dinámica a pequeñas realidades te la conformación de una representación
incompletas, nos aparta de la realidad (figura 4). En el mismo podemos incluir
global.13 el análisis de vías y sistemas neuroanató-
Así, el modelo anteriormente presen- micos implicados en la activación de las
tado puede abordarse del siguiente modo: funciones puestas en juego.
• Sistemas perceptuales. La informa- Esta propuesta ofrece la ventaja de
ción perceptual que nutre las imágenes guiar la observación, cuando los instru-
sensoriales puede abordarse desde el mentos de evaluación son muy com-
estudio de sistemas perceptuales y la plejos para la persona a quien se busca
integración de tales modalidades sen- evaluar; por ejemplo, en niños con algu-
soriales. na alteración del lenguaje, en bebés y en
• Funciones. Bajo esta noción concebi- niños de la primera infancia, para quie-
mos las acciones que están orientadas nes los principales instrumentos de va-
207
Modalidades
sensoriales
Sistemas
Perceptuales Cuerpo, herramientas, palabras,
símbolos, representaciones
Medio
REPRESENTACIÓN
Del objeto(s) o de la Pragmática
relación entre objetos
Finalidad
Función
Control motor, praxias,

Conocimiento de la he-
gestos, cálculo,
Orientación rramienta, procedimental,
Funcionamiento Ejecutivo
declarativo, somático y de
la ubicación de puntos de
referencia
Figura 4. Sistemas perceptuales, función y orientación, representan aquellos elementos de los cuales se
cuenta con información de vías y sistemas neuroanatómicos implicados en su activación.
loración consisten en listas de chequeo LA REPRESENTACIÓN DEL ESPACIO

respecto a si realiza o no una actividad.
Además, también es susceptible de apli- De acuerdo con Piaget e Inhelder6 y Le
carse a niños con desarrollo típico, pues Boulche,8 el estudio del espacio implica
algunos de ellos pueden no comprender tanto el estudio de objetos, acciones, o in-
realmente lo que se les pregunta, cuando clusive las relaciones que se establecen en-
se les propone una tarea, tal como De- tre partes de un objeto, o relaciones entre
haene señala4 que parece haber ocurrido diferentes objetos. Cada uno de estos ele-
en las investigaciones Piagetianas con mentos es susceptible de representarse; sin
niños pequeños. Además, permite iden- embargo, al recurrir al estudio representa-
tificar el valor motivacional que tiene la cional de estos objetos de estudio, es im-
tarea para el niño, o los medios, finalida- posible abstraerse del acto de inteligencia7
des y elementos orientadores que pueden bajo el cual se conforma la representación.
proponerse para hacer más accesible la Con frecuencia, el análisis de las rela-
tarea. ciones espaciales se limita al conocimiento
208
adquirido de las mismas;esto ocurre muy ser imaginario, objetivo o representativo.

a menudo en ámbitos psicopedagógicos, Si bien cada uno de los espacios virtuales
pero la evaluación neuropsicológica ape- tiene sus propias características, en todos
gada a las reglas psicométricas tampoco los casos se trata de espacios ganados al
lo analiza de modo muy diferente. Ello es plano sensoriomotor, que se convierten
de utilidad para establecer un parámetro en un medio sobre el cual realizar activi-
de aquello que el sujeto ha logrado apren- dad, que deja de ser desplegada.
der, comparado con el promedio bajo si- Estos espacios virtuales, al ser un me-
tuaciones de evaluación estandarizadas, dio o instrumento para la actividad men-
lo cual no es poca cosa. tal, podemos considerarlos también ob-
El análisis por tareas aquí propuesto, jetos culturales, como lo puede ser una
permite identificar diferentes elementos palabra o un símbolo, un objeto o ins-
que se ponen en juego durante la forma- trumento complejo, sobre el cual se de-
ción de una representación. Ello nos hace sarrolla una actividad que interactúa con
posible establecer hipótesis de medios, información de sistemas perceptuales y
elementos orientadores, vías y sistemas elementos orientadores, que puede tener
neurobiológicos, finalidades y funciones diversas finalidades.
que podemos incluir en nuevas tareas.
De este modo, se facilita la formación
de representaciones a partir de los re- REFERENCIAS
cursos más eficientes para cada pacien-
te, pero también nos permite establecer 1. Romero CC, Lara C, Torres M, Ventaja G,
hipótesis de las funciones, elementos Medina G. La Temporalidad, Educación Física
de orientación y sistemas neurobioló- y su didáctica I. Universidad de Granada; 2009.
gicos, cuya maduración aún se encuen- 2. Sack A. Parietal cortex and spatial cogni-
tra en desarrollo, o bien puede estar tion. Behav Brain Res, 2009; 202:153–161.
comprometida.27 3. Haun DB, Jordan FM, Vallortigara G,
El análisis de las representaciones bajo Clayton N. Origins of Spatial, Temporal and
este modelo sólo puede ser espacial, pues Numerical Cognition: Insights from Compar-
como Wallon planteó,7 la inteligencia es ative Psychology. En: Dehaene S, Brannon E,
espacial debido a que es en el medio am- editores. Space, Time and Number in the
biente donde se expresa la resolución de Brain, searching for the foundations of math-
problemas prácticos. Este espacio senso- ematical thought. Canada: Elsevier-Book
riomotor o perceptual, es representable en Aid International and Sabre Foundation;
un plano virtual; tal espacio virtual puede 2011:191-206.
209
4. Dehaene S. The Number Sense: how the 15. Portellano A. Introducción a la neuropsi-
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211
MODELO DE INTERVENCIÓN PARA PERSONAS

CON AUTISMO: FUNDAMENTOS TEÓRICOS
E IMPLEMENTACIÓN
Claudia Elba Aldaba Sarmiento*
Resulta previsible que cualquier libro so- milias de sus pacientes que padecían au-
bre autismo (ahora trastornos de espec- tismo y concluyeron que éstas compartían
tro autista−TEA) contenga una o varias ciertos rasgos de conducta con sus fami-
definiciones del padecimiento; frecuen- liares afectados.1
temente se detalla también una reseña En esta colaboración no se abordan as-
histórica de las definiciones que se han pectos históricos de las descripciones de
elaborado sobre esta entidad nosológica, los TEA, pues se considera que han sido
comenzando por los estudios clásicos de ampliamente documentados en nume-
Leo Kanner y Hans Asperger quienes for- rosos artículos y libros; se hará sólo una
malmente describieron −casi en paralelo, breve descripción de los criterios diag-
aunque ninguno sabía acerca del trabajo nósticos mencionados en la más reciente
del otro−, las características del autismo, versión del Manual diagnóstico y estadís-
basados en la observación que cada uno tico de los trastornos mentales (DSM-5).2
hizo de diversos casos clínicos en su con-
sulta.
Curiosamente tanto Kanner como As- DSM-IV-TR vs. DSM-5
perger eran austríacos de nacimiento; el
primero vivió en Estados Unidos de Amé- En la versión anterior de dicho ma-
rica desde 1924 y allí publicó su artículo nual (DSM-IV-TR)3 se hacía referencia a
sobre autismo, mientras que Asperger lo cinco entidades nosológicas englobadas
hizo en Europa. Además de coincidir en dentro de la categoría de Trastornos ge-
la nacionalidad, la temporalidad en la des- neralizados del desarrollo: Trastorno au-
cripción del trastorno, las características tista, Trastorno de Rett, Trastorno desin-
diagnósticas mencionadas y la profesión, tegrativo infantil, Trastorno de Asperger
ambos se interesaron en observar a las fa- y Trastorno generalizado del desarrollo
* Escuela de Psicología. Universidad Autónoma del
no especificado (TGDNE). Este último
Noreste - Campus Saltillo, México constituía un criterio de exclusión; un pa-
213
ciente adquiría la etiqueta diagnóstica en dificación radical de la antigua categoría

el caso de exhibir algunas características de trastornos generalizados del desarro-
evidentemente autísticas, sin cumplir los llo (DSM-IV-TR),transformándola en la
criterios diagnósticos específicos de cual- actual de trastornos del espectro autis-
quiera de los otros trastornos incluidos en ta(DSM-5),fue precisamente proporcio-
la categoría. nar confiabilidad al diagnóstico inicial,
Esta clasificación imponía frecuentes pues muchos profesionales especializa-
retos a los profesionales del área, cuan- dos en el síndrome saben que su nivel de
do de dar seguimiento al caso se trataba. funcionamiento se puede modificar con
Resultaba complicado explicarle a un pa- el paso del tiempo, ya sea para mejorar, o
dre de familia que su hijo diagnosticado bien para empeorar, en ciertos aspectos
inicialmente con trastorno autista, evolu- conductuales y cognitivos.
cionaba lo suficiente para ser considerado Personalmente, esta autora ha visto
un niño con trastorno generalizado del llegar a consulta niños que mostraban no
desarrollo (TGD) no especificado, luego sólo las características necesarias para ser
de cierto tiempo de atención terapéutica diagnosticados con trastorno autista, sino
u ocasionalmente, aun sin ésta. Lo mismo que manifestaban todas las características
ocurría con cambios de diagnóstico entre del trastorno que incluía el DSM-IV-TR;
TGD y Asperger o viceversa. sin embargo con el paso del tiempo (un
La razón de dichos cambios radica en par de años), estos niños han mejorado
el desarrollo neurológico y conductual in- su conducta y desarrollo cognoscitivo lo
herente a la evolución de todo ser huma- suficiente para estar integrados en aulas
no. Incluso los padres de pacientes seve- regulares, con adecuaciones curriculares,
ramente comprometidos saben que con el generalmente no significativas.
paso de los años, sus hijos desarrollan al- Los padres de los niños, además de
gunas habilidades y conductas adecuadas manifestar satisfacción, también expre-
y que las utilizan en los contextos apro- san sus dudas acerca del diagnóstico ini-
piados. Hall y Graff4 reportan que algu- cial: ¿el diagnóstico fue erróneo?, ¿cómo
nos adolescentes con autismo muestran es posible que si antes se comportaba
mayor comprensión sobre sus propias como alguien con autismo ahora parece
dificultades y buscan aprobación de otros casi un niño normal?, ¿o acaso la terapia
adultos y sus pares mostrando conductas que le dimos al niño es “milagrosa” y por
más adecuadas en la interacción social. eso “se curó”? Desde luego esto supone un
Por lo tanto, una de las más impor- problema de orden práctico y ético para
tantes motivaciones subyacentes a la mo- el profesional que realizó el diagnóstico
214
inicial. Las primeras evaluaciones arroja- tos, especialmente entre la comunidad de

ron sin duda un diagnóstico determina- padres y de pacientes diagnosticados con
do y posteriormente el niño no muestra trastorno de Asperger, quienes opinan
muchas de las conductas que marcaron que el actual diagnóstico los perjudica al
inicialmente el camino: ¿cómo explicarlo no especificar características tradicional-
a los familiares y maestros de estos ni- mente distintivas del síndrome –por lo
ños? Todo ello sin mencionar la multitud tanto con necesidades específicas de aten-
de intervenciones llamadas “alternativas” ción– y porque la etiqueta de autismo po-
con las que algunos padres afirman haber see actualmente una connotación más ne-
curado a sus hijos. gativa que la de Asperger en la sociedad.5
Justamente la categoría trastorno de No obstante, les beneficia al convertirse
espectro autista se ha creado en el DSM-5 en sujetos de coberturas del tratamiento
para lidiar con esta situación y dar (desde por parte de las aseguradoras y del gobier-
el nombre mismo) la idea de que el tras- no en diversos países. Algunas personas
torno no es una entidad estrictamente se encuentran conformes con esta nueva
delimitada, sino un continuo dentro del categoría diagnóstica pues les parece que
cual es posible que el paciente oscile entre en realidad la descripción del trastorno
diversos grados de funcionamiento a lo corresponde en general con la conducta
largo del ciclo vital. y funcionamiento de sus pacientes o de
Para dar estructura, orden y claridad ellos mismos, cuando tienen el diagnósti-
–sobre todo a los padres de familia– acer- co de trastorno de Asperger.5
ca de algo tan difuso como un continuo, Es común que el profesional que diag-
se han incluido especificadores del nivel nostica inicialmente al niño haga a los
de gravedad actual del trastorno:2 grado padres comentarios más favorables cuan-
3 “necesita ayuda muy notable”; grado 2 do se trata de trastorno de Asperger o de
“necesita ayuda notable” y grado 1 “nece- TGDNE (trastorno generalizado del desa-
sita ayuda”. Los tres se aplican a dos áreas rrollo no especificado) que cuando se tra-
de afectación: la comunicación social y ta de trastorno autista; ésta es una forma
los comportamientos restringidos y repe- de calificar el pronóstico de la evolución
titivos, siendo posible asignar diferentes del padecimiento que los mismos padres
niveles de gravedad a cada área afectada. transmiten después a los maestros y a la
La decisión de modificar sustancial- sociedad en general. No es extraño enton-
mente la categoría completa, reduciéndo- ces que los padres prefieran una etiqueta
la a una sola entidad nosológica ha sido diagnóstica de trastorno de Asperger o
motivo de discusiones en diversos ámbi- de TGDNE, les genera mayores expecta-
215
tivas en cuanto al desarrollo y al futuro que ahora es posible y aún deseable espe-
del niño. cificar si hay comorbilidad con un trastor-
Con referencia a los cambios entre los no del desarrollo intelectual (sobre el cual
criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y ya no se menciona ningún porcentaje de
del DSM-5, este último muestra mayor individuos con TEA afectados, sino sólo
flexibilidad (o cautela) en lo tocante a la la posibilidad de padecerlo). Por último,
prevalencia y comorbilidad en los TEA. pero no menos significativo, el DSM-5 in-
La prevalencia en el DSM-5 menciona dica que los criterios diagnósticos pueden
que el aparente aumento en la tasa de in- estar presentes en la actualidad o haberlo
cidencia de la enfermedad puede deber- estado en el pasado.2 De esta manera los
se, entre otros, a factores tales como los diagnósticos pueden ser retrospectivos,
propios criterios del DSM-IV-TR o mano es que antes no lo fuesen para el clí-
yor información acerca del padecimiento. nico experimentado, pero ahora debe to-
Lo importante es que hay una admisión marse en cuenta el desarrollo pasado de la
clara de que probablemente sí se está in- persona cuando se hace el diagnóstico, as-
crementando la prevalencia del trastorno. pecto fundamental cuando el paciente ya
Esta discusión se viene gestando desde no es un preescolar o ni siquiera un niño
hace más de una década y todas las pos- en edad escolar.
turas tienen tantos defensores como de- Terminado el análisis de las diferen-
tractores. En el DSM-IV-TR se especifica cias entre los criterios diagnósticos del
claramente que la prevalencia es de 2 a 5 DSM-IV-TR y el DSM-5, se revisarán a
casos por cada10,000 individuos,3 mien- continuación los fundamentos teóricos
tras que en el DSM-5 se hace el parco que sustentan el modelo de atención para
comentario de que en Estados Unidos de personas con TEA que se implementa ac-
América y otros países la cifra se aproxi- tualmente en la asociación civil que repre-
ma al 1% de la población.2En cuanto a la sentamos.
comorbilidad, el DSM-5 explicita que los
TEA tienen una alta probabilidad de te-
ner un trastorno mental asociado (hasta ANÁLISIS CONDUCTUAL APLICADO
70%)2, e incluso dos o más (40%).2 Así, se
abre la puerta al clínico para especificar- Burrhus Frederik Skinner fue un destaca-
los y asignar las notas de codificación que do psicólogo conductista norteamerica-
sean pertinentes para cada paciente. Tal no, que si bien no pertenecía a la corrien-
vez éste sea uno de los cambios más útiles te más pura del conductismo, sí comenzó
dentro del diagnóstico de la condición, ya sus investigaciones en Harvard bajo dicha
216
óptica. Sus trabajos son fundamentales que no empezaba a hacerlo inmedia-

en varias ramas de la psicología aplicada tamente después de haber recibido el
moderna, entre ellos la atención de los alimento. Empecé a medir las demo-
pacientes con TEA. Su formulación del ras y hallé que cambiaban de forma
análisis conductual aplicado se basa en el ordenada. Ahí había un proceso, algo
estudio experimental de la conducta (den- semejante a los procesos de condiciona-
tro de un laboratorio, mediante la mani- miento y extinción del trabajo de Pa-
pulación de variables y el riguroso registro vlov, donde los detalles del acto de co-
de los efectos observados), por lo tanto los rrer, como los de la salivación, no eran
principios que rigen esta teoría tienen una lo más importante”.6
sólida fundamentación metodológica.
Inicialmente, Skinner estaba interesa- El párrafo anterior encierra el germen de
do en estudiar conceptos fisiológicos de varios de los conceptos más conocidos de
la conducta, concretamente, en investigar Skinner: la conducta operante, el condi-
la forma en que los reflejos influían sobre cionamiento operante y el reforzamiento.
la conducta de un organismo. Inmerso en La conducta operante es, de los con-
la tradición conductista norteamerica- ceptos desarrollados por Skinner, aquél
na e influenciado por los conceptos Pa- que resulta imprescindible para entender
vlovianos de condicionamiento clásico y nuestro modelo de atención para perso-
conductas reflejas, Skinner emprendió un nas con TEA. Como se había menciona-
cambio de enfoque que derivaría en la for- do, la visión inicial de Skinner sobre la
mulación de una gama de conceptos y de conducta era de orden fisiológico, clara-
la teoría que los aglutina: el análisis con- mente influenciada por los experimentos
ductual aplicado. Fue a través de su ex- de Pavlov sobre la conducta refleja (a la
perimentación con ratas y la observación que Skinner llamaría más tarde conducta
que hizo sobre la demora en sus respues- respondiente); luego de notar la impor-
tas ante las tareas planteadas, que Skinner tancia del reforzamiento en la topogra-
comenzó este proceso: f ía de la conducta, formuló el concepto
de conducta operante, apuntó que“…Al
“…pero sucedió algo que cambió dra- contrario de la conducta respondiente,
máticamente la dirección de mis inves- provocada por una estimulación conoci-
tigaciones. En mi aparato la rata iba da, la conducta operante, simplemente la
por un pasillo posterior hasta el otro emitía el organismo…El aspecto más im-
extremo del aparato, antes de hacer el portante de la conducta operante era que
recorrido que sería registrado, y noté estaba controlada por sus consecuencias
217
y no surgía a través de una estimulación miento operante; consiste en que la res-

conocida”.7 puesta emitida por el organismo es aque-
Las consecuencias de la conducta llo que se correlaciona con la entrega del
operante se conocerían después como reforzador, así, “en el condicionamiento
reforzamiento, que no debe ser entendi- operante, el reforzamiento no puede pro-
do según Skinner como un premio: “…La ducirse a no ser que aparezca la respuesta
palabra recompensa sugiere una compen- condicionada, el reforzamiento es contin-
sación por comportarse de un modo dado, gente a la respuesta”.9
frecuentemente en una especie de dispo- En síntesis, para Skinner la conducta
sición contractual. La palabra reforza- está necesariamente ligada a sus contin-
miento, en su sentido etimológico, designa gencias de reforzamiento, es decir, que
simplemente el fortalecimiento de una res- una operante se manifieste dependerá de
puesta…”.8 Debe considerarse además que cuánto y cómo ha sido reforzada en el pa-
el reforzamiento en análisis conductual sado, cada vez que se ha exhibido e impli-
aplicado no siempre es positivo, también ca necesariamente un acto f ísico observa-
lo hay negativo e igualmente hay ausen- ble y por ende, cuantificable. La conducta
cia de reforzamiento (extinción); los tres encubierta (no observable) no será moti-
tipos de reforzamiento ayudan a moldear vo de análisis en esta colaboración, dado
la conducta meta. el tema que nos ocupa.
Skinner puntualiza que tratándose de Las contingencias de reforzamiento
conducta operante no sólo debe conside- resultan sumamente útiles para moldear
rarse que está controlada por el reforza- la conducta final que se espera obser-
miento que se le aplica, sino que además var en el organismo. Las contingencias o
tiene efecto sobre el ambiente: “…El tér- programas de reforzamiento existentes
mino “operante” establece una distinción en el análisis conductual aplicado son
entre los reflejos y las respuestas que ope- básicamente de dos clases: de razón y de
ran directamente sobre el ambiente…”.5 intervalo.
Que una conducta opere sobre el medio En los programas de razón fija, el or-
implica que hay de hecho una acción que ganismo recibe el reforzador inmedia-
se ejecuta, que modifica al medio en altamente después de haber emitido una
gún sentido, por ejemplo: escribir, tender cantidad determinada de respuestas con-
la mano para saludar a otra persona o ma- sideradas correctas; una vez que la tasa de
nejar un vehículo. presentación de la conducta se encuentra
Se había mencionado con anterioridad en el nivel adecuado, se aplica un progra-
el concepto skinneriano de condiciona- ma de razón variable con la finalidad de
218
mantener la frecuencia de presentación con la finalidad de que las conductas en

de la conducta en un nivel conveniente proceso de aprendizaje terminen por in-
para el programa de aprendizaje del orga- tegrarse al repertorio conductual del in-
nismo. En el programa de razón variable, dividuo lo más rápidamente posible y se
el organismo recibe el reforzador “en fun- manifiesten de forma natural y espontá-
ción de la respuesta promedio o media”10 nea en el futuro, sin necesidad del empleo
con la que manifiesta la conducta meta, de un reforzador propiamente dicho, sino
así, el organismo se mantiene expectante como una conducta auto-motivada. En
sobre el momento en que será reforza- nuestro modelo de atención a personas
do y exhibe la conducta con frecuencia. con TEA, se emplea el análisis conductual
El reforzamiento se hace en un número aplicado justamente buscando dicho fin.
próximo superior o inferior a la media de
la conducta, cuidando que sea cambiante
en cada ocasión. DE SKINNER A LOVAAS
Los programas de reforzamiento de
intervalo fijo y de intervalo variable obe- Ivar Loovas fue un reconocido catedráti-
decen los mismos principios enunciados co e investigador de origen noruego que
en el párrafo anterior, sólo que en lugar pasó casi medio siglo dedicado a diseñar
de reforzar al organismo en función de un y divulgar métodos de intervención para
número de respuestas, se le refuerza en personas con TEA. Su trabajo con esta
función de un lapso de tiempo, en el que población comenzó en la Universidad de
la conducta se ha exhibido o se ha inhibi- California en Los Ángeles (UCLA) a prin-
do. Por ejemplo, a un niño que constante- cipios de la década de los sesenta.
mente se levanta de su banca se le refor- Lovaas aportó numerosas contribu-
zará por permanecer sentado por cierto ciones originales a la terapéutica de los
periodo inicialmente, y luego de forma niños con TEA, por ejemplo, cambiar el
variable por un periodo cercano a su me- enfoque de una atención institucionaliza-
dia de permanencia en la banca. da a una atención en ambientes naturales,
Cuando se utilizan programas de re- como el propio hogar del niño, reclutar a
forzamiento nunca debe perderse de vista estudiantes próximos a graduarse como
que si bien se inicia con una entrega muy terapeutas y realizar evaluaciones empíri-
frecuente del reforzador –en ocasiones, cas del tratamiento, con miras a modificar
en cada ocurrencia de la conducta–,debe la intervención sistemáticamente. Pero tal
cambiarse tan pronto como sea posible a vez uno de sus mayores logros fue agluti-
un programa de reforzamiento variable, nar una serie de prácticas y conocimien-
219
tos ya existentes en el campo del análisis efectivos…”.12 De tal suerte que el análisis
conductual aplicado y, estructurar con funcional de la conducta tiene un carác-
ellos, un método de atención terapéutica ter eminentemente dinámico, las contin-
funcional para personas con TEA. Entre gencias y los programas de reforzamiento
estos conocimientos previos retomados se modifican de acuerdo con la conducta
por Lovaas podemos mencionar la filoso- manifiesta del organismo, con la finalidad
f ía y conceptos skinnerianos, el entrena- de adecuarla sucesivamente a la conducta
miento por ensayos discretos (discretrial meta establecida por el experimentador.
training) de Todd Risley, la creación de los Cambiar la función de la conducta (el re-
registros observacionales de conducta– sultado que obtiene el organismo con ella)
que recibieron influencia de los trabajos siempre dará como resultado una modifi-
de Don Baer y Sid Bijou, entre otros– y cación de la conducta manifiesta del or-
los análisis funcionales de la conducta que ganismo.
se apuntalaron en el trabajo previo de Ted El análisis funcional de la conducta
Ayllon e Israel Goldiamond.11 es toral en la implementación de nues-
El análisis funcional de la conducta tro modelo de atención a personas con
consiste en observar y registrar tanto los TEA, ya que el manejo de la multitud
hechos previos a la conducta (antece- de conductas inadecuadas que acompa-
dentes), como las conductas mismas, así ñan al síndrome, implica necesariamente
como las consecuencias que se generan comprender e implementar esta técnica
a partir de aquéllas. A través del registro si se desean lograr resultados consisten-
objetivo de antecedentes y consecuencias, tes y duraderos, en la modificación de las
es posible establecer las motivaciones mismas.
(funciones) que mantienen la conducta y Todo profesional que aplica el mode-
modificarlas para lograr la conducta meta lo de Lovaas para la atención de niños
deseada; bajo esta óptica, la función de la pequeños con autismo debe dominar la
conducta representa el beneficio que el metodología de ensayos discretos, los sis-
organismo experimenta con su manifes- temas de registro y análisis de las observa-
tación. ciones, el análisis funcional de la conducta
El análisis funcional de la conducta y la aplicación de los principios de refor-
es un concepto basado en el análisis ex- zamiento, si desea ver resultados positi-
perimental de la conducta de Skinner, ya vos –si bien quizás no tan espectaculares
que durante el curso del experimento “… como los que Lovaas reportó en 1987 en
un ejercicio que se va regulando (circular- su clásico artículo “Behavioral Treatment
mente) por sus propios logros o resultados and Normal Educational and Intellectual
220
Functioning in Young Autistic Children”, con la frecuencia que los padres desearon.
publicado en el Journal of Consulting and Luego de dos años de tratamiento, sólo
Clinical Psychology. uno de estos 40 niños logró un CI prome-
Los resultados del multicitado artí- dio y pudo integrarse a una clase regular.
culo de Lovaas fueron a grosso modo En suma: un impresionante 47% de
los siguientes:13 el grupo de 59 pacientes los niños del grupo experimental de Lo-
inicialmente diagnosticados con autis- vaas logró alcanzar un funcionamiento
mo (por profesionales ajenos al grupo de “normalizado”, lo suficiente para ser des-
Lovaas) fue dividido en dos grupos de 19 crito como regular; aunque en honor a la
niños cada uno para recibir tratamientos verdad, este modelo experimental no ha
diferenciales, mientras que un tercer con- podido ser reproducido en subsecuentes
junto de 21 niños jugó el papel de grupo intentos, si bien se han obtenido resulta-
control. dos favorables por parte de otros grupos
El primer grupo de 19 niños recibió 40 de investigadores.13
horas o más de análisis conductual aplica- El método que Lovaas implementó
do; luego de dos años de tratamiento los inicialmente en UCLA incluyó grandes
niños tuvieron ganancias promedio de 30 innovaciones en la atención para los ni-
puntos en su CI; nueve pudieron comple- ños pequeños con TEA, por ejemplo, la
tar el primer año de primaria en clases re- inclusión como terapeutas de alumnos
gulares sin ningún tipo de apoyo adicional próximos a graduarse, entrenados y su-
y poseían un CI promedio. Ocho niños de pervisados directamente por él, el plan-
este primer grupo completaron el primer teamiento de la edad óptima de inicio de
año de primaria en clases diseñadas para tratamiento y el número de horas que de-
niños con trastornos de lenguaje y su CI berían emplearse por semana, así como la
correspondía a deficiencia leve; los dos implementación del análisis funcional de
niños restantes no tuvieron ganancias sig- la conducta y el uso de los apoyos.
nificativas ni en CI ni en conducta y tuvie- Lo más significativo del estudio fue la
ron que ingresar a clases para niños con permanencia de los cambios que el equi-
autismo. po de Lovaas logró en sus pacientes,14 algo
Los integrantes del segundo grupo de que no se creía posible antes de su trabajo.
19 niños recibieron 10 o menos horas de Del grupo de 19 niños en intervención in-
análisis conductual aplicado. En el grupo tensiva (40 horas por semana), los nueve
control no se administró análisis conduc- que lograron completar exitosamente el
tual aplicado, sino que se recurrió a los primer grado participaron en un estu-
servicios disponibles en sus comunidades, dio longitudinal y se les reevaluó a los 13
221
años de edad por parte de profesionales seguir el enfoque de análisis conductual

no informados de su diagnóstico inicial, aplicado con nuestros pacientes, previa
quienes aplicaron pruebas de inteligen- descripción a los padres de familia sobre
cia, escalas de conducta adaptativa y un qué es y cómo se implementa en nuestra
inventario de personalidad, cuyos resulta- asociación. Si ellos están de acuerdo, se
dos fueron tan típicos como los de niños inicia el tratamiento, en caso contrario,
regulares de 13 años a quienes se les eva- pueden optar por elegir que su hijo reciba
luó con los mismos instrumentos. atención con TEACCH (Treatment and
Uno de estos nueve niños no logró Education of Autistic and Communication
continuar en clases regulares, sin embar- Related Handicapped Children –Trata-
go otro de los niños del grupo de inter- miento y educación de niños con autismo
vención intensiva que no completó exito- y otras discapacidades de comunicación
samente el primer grado pudo integrarse relacionadas) o con PECS (Picture Ex-
luego a clases regulares y participó en la change Communication System –Sistema
evaluación practicada a los 13 años de de comunicación basado en intercambio
edad, con los mismos resultados descritos de imágenes), con previa explicación de
en el párrafo anterior. cómo operan.
En la evaluación que se hizo a los 13
años, también se revisó el CI del grupo
control y la diferencia en puntos de CI re- MODELO DE ATENCIÓN BASADO EN
sultó en promedio de 30, como original- EL MÉTODO LOVAAS
mente se había reportado.
Vale la pena recalcar el punto de la Actualmente se utiliza en nuestra aso-
permanencia de los cambios en estos pa- ciación civil una metodología de modifi-
cientes, es decir, que todo trabajo de mo- cación de conducta basada directamente
dificación de conducta debe tender preci- en el trabajo de Ivar Lovaas, ampliamente
samente a ello: a que los individuos logren descrito en el apartado anterior.
integrar a su conducta los repertorios Inicialmente se practica una evalua-
conductuales que se les enseñan, de tal ción al paciente que incluye una o más
manera, que luego sean desplegados sin pruebas para la detección de autismo, es-
necesidad de instigación de ningún tipo, cala de desarrollo, pruebas de lenguaje y
sino de forma espontánea y natural ante de conocimientos académicos, para saber
los requerimientos del medio. si en efecto presenta un TEA.
Con base en los resultados de este céle- Entre los instrumentos que pueden ser
bre experimento de Lovaas se ha decidido aplicados durante la evaluación están:
222
• Perfil de desarrollo (DP-3). Autor: G.D. cada persona, y si lo considera necesario,

Alpern se remite a otras instancias a practicar al-
• Prueba de lenguaje inicial. Margarita guna prueba que no se encuentre dispo-
Ramos y Jorge Ramos. Ed. Pro-Ed nible en la asociación, por ejemplo alguna
• Prueba de articulación. Autor: Galindo escala de inteligencia, de visopercepción
• The Childhood Autism Rating Scale o de personalidad. Afortunadamente, se
(CARS −Escala de valoración del au- cuenta con relaciones interinstitucionales
tismo infantil). Autores: Eric Schopler, que hacen esto posible; de igual manera,
Robert Reichler y Barbara Rochen otras instituciones refieren pacientes para
Renner ser evaluados concretamente sobre autis-
• The Modified Checklist for Autism in mo, previa evaluación general con instru-
Toddlers (M-CHAT-R/F −Cuestiona- mentos estandarizados.
rio modificado de detección temprana Desde luego, se hace una entrevista
de autismo). Autores: Diana Robins, inicial a los padres o cuidadores princi-
Deborah Fein y Marianne Barton pales del paciente, para recabar la historia
• Lista de comportamientos autistas. clínica y otros datos importantes sobre su
Autores: D.A. Krug, J. Arick y P. Al- desarrollo, tales como descripción del em-
mond barazo, patologías existentes en la familia,
• Filtro para la detección del trastor- edad en la que se alcanzaron diversos hi-
no autista. Autores: Rosa M. Corzo y tos del desarrollo e historial académico.
Eduardo Díaz Tenopala También se realiza observación directa
• Filtro mexicano para la detección del del paciente en ambiente controlado, en
síndrome de Asperger. Autor: Enlace su escuela (si se encuentra escolarizado),
Autismo, A.C. guardería o en ambiente no controlado,
• Cuestionario de historia sensorio-mo- como algún parque público, zona de jue-
tora para padres de niños pequeños. gos o la casa familiar.
Autores: Sharon Cermak y Alice Miller Cuando se hace observación del pa-
ciente dentro del aula se aplica una entre-
Es importante aclarar que no se aplican vista al docente a su cargo, se revisan sus
todos los instrumentos a todos los pacien- cuadernos y materiales escolares en gene-
tes, muchos tienen límites de edad y se ral y se pregunta sobre los conocimientos
aplican de acuerdo a ello. Otros son inapli- académicos con que cuenta el menor, su
cables, por ejemplo, cuando el paciente es capacidad de socialización, la eficiencia
no-verbal. El evaluador toma la decisión que muestra en el seguimiento de ins-
de cuáles son las pruebas adecuadas para trucciones y la conducta general del niño
223
durante el horario escolar. Normalmente capacidad lingüística y sus habilidades de

el evaluador permanece en la escuela du- interrelación personal.
rante los periodos de receso para observar Con base en los resultados de la eva-
directamente la interacción social del pa- luación anterior (siempre dirigida vía in-
ciente con sus demás compañeros. ternet por la supervisora especialista en
La observación del paciente en ambien- análisis conductual aplicado −ABA, por
te controlado se hace dentro de un cubícu- sus siglas en inglés, Applied Behavioral
lo de la asociación, en la(s) sesión(es) se le Analysis− y llevada a cabo por una tera-
demandan ciertas tareas, se intenta prac- peuta capacitada), se hace una progra-
ticar con él juego dirigido y se anotan las mación individualizada para el niño, que
conductas autísticas que sea posible obser- se ajusta cuantas veces sea necesario en
var. No hay un número preestablecido de el transcurso del mes, al cabo del cual se
sesiones de observación, se emplean tantas hace una supervisión vía internet para
como el evaluador juzgue necesario. que la especialista pueda observar cómo
Por último, pero no menos importan- marcha cada programa de trabajo o acti-
te, cada persona que llega a la asociación vidad que se tiene programada y establez-
es referida a un neurólogo para que sea ca los cambios que sean pertinentes, tanto
valorada por éste y se indiquen los análi- en la aplicación de la técnica de ensayos
sis, estudios de gabinete y/o tratamiento discretos, como en los apoyos, uso de re-
que sean necesarios. forzadores, materiales e incluso de mobi-
En el caso de que se emita un diag- liario, empleados con el paciente. Tam-
nóstico de TEA, se pasa a la evaluación bién se revisan las conductas inadecuadas
de los repertorios conductuales bási- de éste, su frecuencia, intensidad, grado
cos –o habilidades preparatorias, pues en que representan un obstáculo o peligro
en ellas se fundamenta todo aprendiza- y se especifican las técnicas de reducción
je posterior del niño– con que cuenta de conductas que sean idóneas para cada
el paciente, su nivel de dominio (y por una de ellas.
lo tanto, el nivel de apoyo que necesita En nuestra asociación civil nos apega-
para consolidarlo, de ser necesario) de mos, como Lovaas, a la técnica de ensayos
cada repertorio, las conductas inadecua- discretos, que consisten en un cierto nú-
das más frecuentes, peligrosas o que más mero de repeticiones de exactamente la
obstaculizan su aprendizaje, una escala misma orden, seguidas por la contingen-
de reforzadores (casi siempre comesti- cia de reforzamiento adecuada (positiva o
bles o bebidas) preferidos por el niño, su negativa), hasta conseguir un porcentaje
224
de eficiencia satisfactorio en la ejecución APLICACIÓN DE LA TEORÍA SOCIO-

del paciente en varios días continuos. CULTURAL DE VYGOTSKY
Siempre se toma en cuenta el nivel de
apoyo que tiene programada la actividad Una de las mayores dificultades para
y se ajusta consistentemente hasta conse- una persona con TEA es la interacción so-
guir que el paciente la ejecute sin instiga- cial; de hecho siempre ha sido uno de los
ción alguna. criterios diagnósticos dentro de los esta-
Por supuesto, tener un porcentaje de blecidos por la Asociación Americana de
eficiencia obliga al terapeuta a llevar un Psiquiatría para autismo y forma parte de
registro diario de cada programa –prác- las descripciones que del padecimiento se
tica que Lovaas seguía en su estudio han hecho desde los primeros estudios de
para UCLA, como ya mencionamos–, Kanner y Asperger. Sería iluso creer que
justamente estas estadísticas son las que una persona con TEA logrará mantener
ayudan a la supervisora a tomar las de- una interrelación adecuada con una per-
cisiones sobre los cambios que hace en sona regular la mayor parte del tiempo y
la programación de cada paciente. Es- de forma espontánea. Sin embargo, exis-
tos registros diarios se archivan y con ten aproximaciones que permiten entre-
ellos se generan reportes trimestrales de nar a las personas con TEA para que lo-
avances y observaciones para los padres gren establecer relaciones más adecuadas
de familia, además del reporte mensual con sus pares o con las personas con las
de la revisión por internet que elabora la que conviven.
supervisora. Por fortuna, existen técnicas espe-
Por último, nuestra supervisora ABA cializadas para desarrollar las relaciones
practica el análisis funcional de la conduc- sociales, en personas con TEA, como el
ta cada vez que es necesario para modifi- método de historias sociales, Relationship
car, aumentar o reducir cualquier operan- Development Intervention –Intervención
te de los pacientes, ya que ella es la única para el desarrollo de relaciones– (RDI)
realmente capacitada para llevar a cabo y Developmental, Individual-difference,
dicha tarea. Relationship-based –Modelo basado en
En suma: el modelo de atención ba- el desarrollo, diferencias individuales, re-
sado en ABA que seguimos en nuestra laciones /tiempo de juego en piso– (DIR/
asociación civil se apuntala fundamental- Floor time Model), entre otros. Sin em-
mente en el trabajo de Lovaas y por ende, bargo estas técnicas son de dif ícil acceso
también en el de Skinner. para las asociaciones civiles con presu-
225
puestos limitados como lo es la nuestra; los dos participantes para que el aprendiz
los profesionales deben viajar a Estados interiorice este lenguaje y pueda utilizarlo
Unidos para especializarse y requieren después en futuras acciones.
cubrir ciertos perfiles para poder ser ad- El compañero más diestro no es un par,
mitidos dentro de los programas de capa- en este caso es un adolescente –prestador
citación. de servicio social de bachillerato– quien
Por estas y otras razones de orden tiene a su cargo a uno de nuestros pacien-
práctico se ha decidido seguir el plantea- tes para acompañarlo en diversas activi-
miento de Vygotsky respecto al aprendi- dades (manualidades, juegos infantiles,
zaje con sentido social. Concretamente, el deportes, etc.) a lo largo de 2 horas cada
concepto zona de desarrollo próximo sus- quince días, en un espacio f ísico acondi-
tenta una actividad social quincenal que cionado para tal fin.
se implementa en nuestra asociación civil. El adolescente tiene a su cargo al mis-
mo paciente todo un semestre. Previa-
“Vygotsky creía que todos los procesos mente se ha informado al grupo de pres-
cognitivos superiores se desarrollan a tadores de servicio social sobre los retos,
partir de la interacción social. A través fortalezas y debilidades que acompañan a
de actividades conjuntas con miem- las personas con TEA, y las actividades se
bros más maduros de la sociedad, los diseñan de acuerdo a las posibilidades que
niños llegan a dominar actividades y tienen los pacientes de llevarlas a cabo.
piensan en formas que son significati- Así, no sólo se generalizan las habilida-
vas para su cultura…la zona de desa- des sociales, sino las de las áreas motora
rrollo próximo (o potencial)… se refiere fina y motora gruesa, las de seguimientos
al rango de tareas que los niños toda- de instrucciones y las de atención. Otro
vía no pueden manejar solos, pero que importante beneficio es para las fami-
pueden lograr con ayuda de los adultos lias: tienen la oportunidad de convivir,
o con sus iguales más hábiles”.15 tomar un refrigerio y disponer de distrac-
ción durante dos horas cada quince días,
La zona de desarrollo próximo implica mientras el tutor del niño está pendiente
que la persona con TEA siga la guía social de todas sus necesidades y desarrolla un
del compañero más diestro para alcanzar contacto social con él.
un nivel de desarrollo superior al que hu- Desde luego, el aspecto de la comuni-
biese podido alcanzar por sí mismo sin el cación social es uno de sus puntos más
guía más hábil. En el enfoque de Vygotsky débiles en las personas con TEA, pero
se plantea la necesidad de diálogos entre no por ello se invalida completamente el
226
concepto vygotskyano que nos ocupa. La metido de padres de familia y/o profesio-
zona de desarrollo próximo es tan impor- nales, que haga el duro esfuerzo inicial de
tante en TEA que básicamente enseñamos conformar el grupo base de familias con
cualquier habilidad a los pacientes utili- las cuales comenzar a trabajar; asimismo
zando alguna variante de este concepto, que tenga una enorme disponibilidad de
como los ensayos discretos empleados en tiempo y paciencia para dedicarlos a to-
modificación de conducta o el modelado dos los trámites y labores que emprender
de habilidades, tan común en otros mé- un proyecto de esta envergadura exige.
todos de enseñanza a personas con TEA. Se vuelve indispensable la obtención
de fondos –vía cobros por servicios te-
rapéuticos, donativos, acceso a progra-
IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE mas de ayuda del gobierno o actividades
ATENCIÓN A PERSONAS CON TEA de recaudación–, así como contar con
todos los permisos legales y fiscales de
Una vez planteados los fundamentos teóri- orden municipal, estatal y federal necesa-
cos del actual modelo de atención (en ABA) rios para operar. Constituirse legalmente
que se implementa en nuestra asociación es una obligación ineludible de cualquier
civil, se procederá a detallar resultados que asociación civil seria y comprometida con
a través del trabajo diario se han obtenido, el servicio a su población. Desde luego, es
así pues, todos se basan en datos empíricos, imposible arrancar sin un registro federal
aunque hemos encontrado coincidencia de causantes, para quela contabilidad de
con ciertas investigaciones, que se mencio- la institución esté en orden; es así que se
narán cuando sea pertinente. debe cumplir también con esta condición.
Todo proyecto de atención a personas Sorteados dichos requerimientos
con algún tipo de discapacidad se enfren- prácticos y legales, la institución por fin
ta en primera instancia a la necesidad de puede comenzar a decidir cuál o cuáles
obtener los recursos materiales y técni- enfoques terapéuticos implementará para
cos requeridos para la operación diaria y dar inicio a reclutar, seleccionar y capa-
mejora continua de la institución. No es citar al personal que estará a cargo de la
posible sostener en marcha un proyecto atención de los pacientes –tarea nada fá-
sin cubrir las necesidades diarias de renta, cil en un país como México, en el que los
sueldos, servicios públicos, mobiliarios, centros de capacitación no abundan, sue-
materiales, equipos y personal que de- len ubicarse en unas pocas ciudades del
manda el centro. Por supuesto arrancar el país y, en muchos casos, sus servicios son
proyecto requiere de un equipo compro- onerosos.
227
La decisión de las técnicas especiali- a comprender y aprender las tareas, habi-

zadas en TEA que aprenderán los tera- lidades o manejo de materiales que se le
peutas de la asociación es crucial para la plantean.
institución, para los pacientes y para sus Resulta particularmente importante en
familias. Decantarse por un enfoque so- TEACCH seguir el ritmo de aprendizaje
lamente sería, en opinión de esta autora, del niño, sin forzarlo, proporcionándole la
un error. Los pacientes con TEA, como ayuda que necesita en cada paso de una
cualquier paciente con otro trastorno o habilidad e igual que en análisis conduc-
enfermedad, muestran variaciones signi- tual aplicado, disminuyendo el apoyo en
ficativas en la sintomatología, en el cur- cuanto es obvio que avanza en el dominio
so del padecimiento y en el pronóstico. de la tarea. Los materiales que el méto-
Dicho esto, se entenderá que en nuestra do utiliza son concretos, con abundantes
institución no solamente capacitamos al apoyos visuales como colores, márgenes,
personal en modificación de conducta, punteados, etc. Se pretende que el pacien-
sino en TEACCH (Treatment and Edu- te logre su máximo nivel de independen-
cation of Autistic and Communication cia y se integre de la mejor manera posible
Related Handicapped Children –Trata- a su medio social; el uso de las agendas vi-
miento y educación de niños con autismo suales puede continuarse hasta la adultez
y otras discapacidades de comunicación o abandonarse en cualquier momento,
relacionadas) y en PECS (Picture Exchan- esto dependerá de la necesidad de cada
ge Communication System –Sistema de paciente por mantener tales apoyos visua-
comunicación basado en intercambio de les con el objeto de ser autónomo y tam-
imágenes). bién flexible ante los cambios de rutina.
La metodología TEACCH se basa en Por otra parte, el método PECS fue de-
la estructuración de espacios y tareas con sarrollado para incentivar las habilidades
amplia ayuda visual al paciente con TEA, de comunicación verbal en pacientes con
que le permita conocer de antemano las autismo no-verbales. A través de picto-
actividades que habrá de desarrollar, el gramas (a veces de dibujos o fotograf ías,
lugar en el que habrá de llevarlas a cabo si el paciente lo necesita), se le enseña a
y cuando es necesario, también los pasos la persona con TEA a identificar objetos,
que seguirá hasta finalizarlas. Se hace uso empleando las contingencias de reforza-
de agendas visuales (con imágenes o fo- miento de manera muy similar a como
tograf ías) de las tareas y materiales para se hace en análisis conductual aplicado.
que el paciente explote su mayor canal Con apoyo visual o guía f ísica, si es nece-
de aprendizaje: el visual, lo que le ayuda sario, se le enseña inicialmente a identifi-
228
car un objeto y, cada vez que lo logra, se de los candidatos que nos visitan por pri-
le entrega. Poco a poco se retira el apoyo mera vez.
para que el paciente lo solicite de forma En algunos casos, las familias llegan
espontánea cuando lo desee y en la etapa con algún interés concreto y solicitan cier-
final, se pretende enseñarle a formar in- ta técnica en particular o ayuda para inte-
cluso oraciones para expresar sus deseos grar al paciente en alguna escuela regular.
o necesidades. En suma, esta metodología En estos casos se trata de dar el servicio
prioriza el uso del lenguaje espontáneo de tan amplio como sea posible y se brin-
los pacientes. da asesoría para la elección de la técnica
Cada técnica terapéutica (Análisis o escuela correcta. Desde luego, es muy
conductual aplicado, TEACCH y PECS) común que las familias tengan inquietud
cuenta con la valiosa colaboración de un sobre los tratamientos biológicos para el
supervisor que guía a nuestro personal re- autismo (dietas especiales, quelación de
solviendo dudas, auxiliando en la planea- metales pesados, cámaras hiperbáricas,
ción de los programas personalizados de células madre, secretina, etc.) o sobre las
los pacientes o proporcionando más ca- terapias auxiliadas por animales. En tales
pacitación sobre aspectos específicos de situaciones se les da la información dis-
la técnica en cuestión. ponible de fuentes confiables, como los
Como se había mencionado anterior- libros del Dr. William Shaw16 y de la Dra.
mente, la resolución final de la técnica Leticia Domínguez.17Cabe señalar sin
que seguirá cada paciente siempre es una embargo, que no se suele recomendar o
decisión informada de la familia. Se les denostar ninguna opción, simplemente se
explican los alcances, exigencias, benefi- le aclara a la familia que si cuentan con
cios y costos de todas las intervenciones algún medio de evaluación objetiva sobre
disponibles y ellos deciden cuál seguirá su sus resultados y no tiene efectos peligro-
hijo o familiar. Sólo en casos en los que sos para la salud del paciente, es su deci-
resulta muy evidente que cierta técnica es sión implementarla o no.
la mejor opción para el paciente, se le es- Retornando a la explicación de nues-
pecifica claramente a la familia que es su tro modelo de atención basado en ABA,
alternativa más útil. Huelga decir que nor- debe aclararse que si bien se cuenta con
malmente esta técnica es la modificación las otras técnicas, no hacemos “mezclas”
de conducta en casos de niños pequeños, entre ellas. Si un paciente sigue un enfo-
niños con serios problemas de conducta o que conductual en su atención, sigue esa
niños carentes de habilidades básicas −ca- filosof ía, que es opuesta en muchos senti-
racterísticas muy comunes en la mayoría dos a TEACCH, y viceversa.
229
Preferimos tratar a los niños pequeños calificación la obtuvieron 11 participan-

con ABA, no sólo porque es la técnica tes en las categorías de comportamiento
más recomendada para la adquisición de y motricidad gruesa.
los repertorios conductuales básicos que Los pacientes adolescentes y adultos
el niño requiere para funcionar en socie- de nuestra institución que recibieron en la
dad y para integrarse en el futuro a algún niñez los repertorios conductuales básicos
preescolar, sino porque la conducta que (atención, obediencia, imitación, lengua-
hemos visto a lo largo de los años en pa- je, autoayuda, habilidades sociales, entre
cientes que recibieron ABA en la infancia, otros), mediante ABA, siguen utilizándo-
difiere cualitativamente de aquellos que los y han sido generalizados a otros am-
no lo hicieron. bientes fuera del terapéutico y del hogar.
En una investigación conducida por En situaciones sociales se desenvuelven de
McPhilemy y Dillenburger,18 los autores manera más adecuada y les es posible salir
reportan que los padres de familia que con su familia a actividades fuera de casa,
utilizaron la terapia ABA para atender a como reportan McPhilemy y Dillenbur-
sus hijos notaron “un significativo impac- ger18en los resultados de su investigación;
to positivo no sólo en la vida de sus hijos, por ejemplo, salen a comer a restaurantes,
en particular en áreas tales como la co- a tomar clases de deportes o de música,
municación, comportamientos retadores e a realizar pagos de servicios, a pasear o
independencia, sino en toda la familia y al cine con sus hermanos y/o padres, sin
en su calidad de vida en general. La inves- presentar conductas disruptivas o estereo-
tigación mostró un alto nivel de satisfac- tipadas constantes o demasiado escanda-
ción parental con la intervención basada losas, y las que muestran son controlables
en ABA”. Para la investigación, quince fa- con instrucciones verbales; tienen mayor
milias europeas respondieron un cuestio- cantidad de repertorios conductuales
nario para evaluar su nivel de satisfacción sociales (saludos, despedidas o agrade-
sobre la efectividad de la terapia ABA en cimientos) y muestran mayor comunica-
el desarrollo de sus hijos (17 en total, 15 ción funcional espontánea que aquellos
varones y 2 mujeres) que nunca optaron por la terapia ABA.
Las familias reportaron que sus hijos En especial, podemos mencionar que los
habían tenido resultados muy efectivos o pacientes que llevaron o llevan ABA ex-
efectivos en su comunicación; la terapia hiben notoriamente menos movimientos
ABA fue calificada como muy efectiva o estereotipados que aquellos educados con
efectiva para mejorar la calidad de vida en otra metodología, y también significativa-
general de 13 participantes y esa misma mente menos gritos o llanto inexplicables.
230
Todos nuestros pacientes que recibieron Si bien ABA es útil en niños e inclu-
ABA en la infancia (nueve niños y una niña) so en adultos, la edad óptima para iniciar
o que aún lo hacen (seis niños y una niña) la intervención es antes de los 5 años de
están o estuvieron integrados (de acuerdo edad; aquellos que empiezan entre los 2
con su edad) en una escuela regular –en te- y 3 años de edad obtienen los mejores
rapia reciben apoyo en habilidades acadé- resultados,18 según ha sido reportado en
micas que requieren, según su nivel de es- algunos estudios, como el caso documen-
colarización–, a diferencia de aquellos que tado de la recuperación total del autismo
no recibieron ABA, quienes cursaron pocos en los dos hermanos Maurice tras em-
años en escuelas regulares y luego recibie- plear ABA en su atención a los dos años
ron instrucción en algún Centro de Aten- de edad.18 Actualmente el Instituto Lovaas
ción Múltiple (CAM). Incluso tres de los tiene entre sus políticas de elegibilidad
pacientes que recibieron ABA se encuen- para la intervención, edades entre los 48
tran actualmente cursando la secundaria, y 60 meses de edad, aunque se aclara que
una con maestra de apoyo y dos sin ésta. llega a implementarse por primera vez en
Los niños de entre 2 y 5 años que llegan niños de hasta 8 años de edad.
a terapia ABA aprenden el set de instruc- El método ABA, y más concretamente
ciones básicas –órdenes que deben aca- el modelo Lovaas requieren una atención
tar para ser más funcionales– con mayor uno a uno con el paciente, para que sea
rapidez que los niños que no siguen esta posible llevar a cabo la metodología de en-
metodología y, a menudo, recibimos co- sayos discretos, consistentes en “enseñar
mentarios de sus escuelas sobre la mejoría sistemáticamente pequeñas y mensurables
en la conducta del niño dentro del aula, unidades de conducta…presentando una
su mayor participación en las actividades instrucción o señal específicas. Algunas ve-
grupales y el incremento en su obediencia ces se añade un apoyo…los apoyos de todos
y lenguaje. Cabe aclarar que todos los pa- tipos deben ser utilizados con moderación y
cientes que tenemos actualmente integra- desvanecidos rápidamente para evitar que
dos en una escuela regular asisten en ho- el niño se vuelva dependiente de ellos”. 14
rario completo, casi todos acompañados Tampoco TEACCH o PECS se imple-
por una maestra de apoyo, generalmente mentan grupalmente cuando el niño asis-
capacitada en ABA, a menos que la escue- te a terapia en nuestra asociación (una o
la no permita el uso de la técnica en sus dos horas en cada ocasión). El número de
instalaciones. Las escuelas en las que se horas que el menor asiste a terapia sema-
integran nuestros pacientes son particula- nalmente las decide la familia, de acuerdo
res, por decisión de los padres de familia. con sus posibilidades económicas y a las
231
actividades de los demás miembros; sin pérdida de tiempo para el terapeuta inver-
embargo, en el caso de ABA se recomien- tir su hora en una actividad que el padre
da que los niños asistan de lunes a vier- de familia debería estar haciendo, como
nes 2 horas diarias para lograr la mayor en el caso de cualquier otro niño, con o
efectividad posible del método, al menos sin necesidades educativas especiales.
la que se puede proporcionar en nuestra En cuanto a la reducción de comporta-
asociación civil. mientos problemáticos, éstos simplemen-
Desgraciadamente, en nuestro país te no se modificarán o desaparecerán si la
no es viable llevar a cabo un tratamien- familia no sigue las estrategias ABA que el
to temprano del autismo con el formato supervisor indica. Incluso podrían volverse
que se sigue en el modelo UCLA: 40 horas más intensos, si se es inconsistente o puni-
por semana, directamente en el hogar y/o tivo. En los pacientes que siguen la metodo-
en la escuela del niño, con un terapeuta logía ABA resulta imposible que la familia
especializado en la metodología. En una logre disimular u ocultar el tipo de segui-
asociación civil como la nuestra, todos miento que se hace al tratamiento en casa.
los recursos son limitados, incluso los hu- En cuanto el paciente traspasa el umbral del
manos; resulta imposible enviar a uno de cubículo y ve a su padre o madre, comienza
nuestros terapeutas todo el día a la casa de a demostrar las conductas que despliega en
un solo niño. casa, sean adecuadas o inadecuadas.
A lo largo de los años hemos consta- La adherencia al tratamiento ABA (o
tado la importancia que tiene la familia, cualquiera otra) marca diferencias cualita-
tanto en la generalización de las habilida- tivas en las habilidades, pronóstico y ca-
des aprendidas en el ambiente terapéuti- lidad de vida de los pacientes y, en esto,
co, como en las aprendidas en el ambiente la familia juega un papel crucial, más im-
escolar y en la modificación efectiva de portante aún que la relevancia que tienen
conductas problemáticas. en la vida del paciente los profesionales de
Ocupémonos del primer caso: es muy la salud, la psicología y la educación. Estos
común que las familias lleguen a terapia pueden cambiar –de hecho cambiarán– a
solicitando que se haga con el niño la lo largo de su vida, pero la familia será una
tarea que la maestra regular le encargó constante. La capacidad de la familia para
porque “conmigo llora mucho”, “no quie- crear una red de apoyo efectivo para el pa-
re hacer nada”, “me toma toda la tarde” y ciente impacta la vida de éste, en todos los
comentarios similares. Los objetivos tera- sentidos.
péuticos a menudo no son los mismos que Por lo tanto, resulta fundamental que
los académicos, por lo tanto, significa una la familia tenga información confiable, re-
232
alista, oportuna y relevante sobre los TEA cas para que el terapeuta y el supervisor
para crear con ello un bagaje que sirva de del caso, se aseguren de que se entienden
punto de referencia en la toma decisiones y aplican adecuadamente las técnicas de
sobre la atención más adecuada para su modificación de conducta que le sean
hijo o familiar. programadas para manejo en casa y en
Por supuesto, también es relevante otros ambientes. En nuestra asociación
que la familia sepa manejar las técnicas de civil se proporciona dicha capacitación en
ABA que se utilizan en el ambiente tera- los casos que siguen ABA.
péutico, para que sean capaces de fungir Igualmente importante es la partici-
como co-terapeutas y así logren genera- pación de la familia en la integración de
lizaren diversos contextos las habilidades su pariente a la sociedad, asistiendo a las
que el paciente adquiere en el ambiente actividades sociales quincenales descritas
controlado de nuestra institución; asimis- en el apartado sobre la teoría sociocultu-
mo que muestren a las personas cercanas ral, a las celebraciones y eventos que se or-
la forma correcta de relacionarse con el ganizan en la asociación para las familias
paciente, consiguiendo así que las habili- y a los compromisos y festejos que cada
dades se generalicen también a la interac- familia tiene en particular. De esta mane-
ción con ellas. ra se aproxima sistemáticamente al niño a
Bautista, Sifuentes, Jiménez, Avelar tener mayor interacción social con pares
y Miranda,19 aportan datos sobre la con- y adultos externos a su familia próxima.
veniencia de que los padres de familia re- Esta colaboración aborda los aspec-
ciban la capacitación necesaria para ser tos más relevantes del modelo de inter-
co-terapeutas de sus hijos, debido a la vención para personas con TEA basado
cantidad de horas que pasan en su com- en ABA, y la teoría sociocultural que se
pañía e igualmente porque el hogar es implementa actualmente en nuestra aso-
el primer medio ambiente en el que su- ciación civil, relatando algunos aspectos
cede el aprendizaje de los niños; incluso colaterales a la propia intervención. Esto
los autores proporcionan una guía sobre con la intención de enriquecer la visión
la secuencia de la formación que podrían del lector sobre la operación general de
seguir los padres. una institución de esta naturaleza.
La familia debe ser capacitada para uti- Se han incluido algunos datos empíri-
lizar las contingencias y los programas de cos de nuestro modelo de atención ABA,
reforzamiento a través de información so- que han sido recabados luego de seis años
bre las bases teóricas de ABA; asimismo de operación formal, con el objetivo de
debe ser supervisada en sesiones prácti- ilustrar al lector sobre los resultados que
233
de momento hemos obtenido con este en- 7. Hergenhahn BR. Introducción a la Historia
foque conductual. de la Psicología. Madrid: Paraninfo, 1997.
En la medida que podamos recabar 8. Skinner BF. Contingencias de reforzamiento:
con mayor precisión datos sobre los avan- un análisis teórico. 1a. edición. México: Tri-
ces de nuestros pacientes, será posible llas, 1979.
ajustar el modelo de atención para hacerlo 9. Bower GH, Higard ER. Teorías del apren-
más efectivo, lo que en realidad es nuestro dizaje. 2a. edición. México: Editorial Trillas,
objetivo final. 2006.
10. Walker JE, Shea TM. Manejo Conductual:
un enfoque práctico para educadores. 2a. edi-
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mentales. 5a. edición. Madrid: Editorial Médi- ma [serie en internet] 2004 [consultado 2015
ca Panamericana, 2014. enero 3]; 16(4):555-562. Disponible en: http://
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periences of applied behaviour analysis (ABA)- gía y educación 2007; 10(1):49-62.
235
BASES ANATOMOPATOLÓGICAS DE LA RESPUESTA

DEL SISTEMA NERVIOSO A LA AGRESIÓN
Cecilia Ridaura Sanz*
INTRODUCCIÓN La expresión estructural y funcional

del daño tisular depende del agente agre-
El conocimiento de los principios gene- sor (etiología), del mecanismo de agresión
rales del proceso de una enfermedad es (patogenia) y de la peculiar forma de res-
requisito indispensable para entender la ponder de cada célula y tejido. Aunque
respuesta de los tejidos a la agresión, así existen patrones de respuesta comunes,
como los mecanismos de reparación tisu- cada tejido posee características de sus-
lar, para así avanzar en la resolución de los ceptibilidad y de capacidad de reparación
problemas derivados de la patología del que determinan el tipo de daño agudo y la
sistema nervioso. La suposición de que consiguiente secuela.
el tejido nervioso tiene una forma exclu- El sistema nervioso, a pesar de su com-
siva de daño y por ende, se rige por leyes plejidad, responde en muchos aspectos
diferentes a las que gobiernan al resto de de forma comparable a la del resto de los
los tejidos, ha justificado que en muchas órganos del cuerpo humano,frente a los
instituciones el cerebro de los casos de procesos de enfermedad –ya sean sisté-
autopsia sea estudiado por separado y micos o locales. Sin embargo el tipo de
por subespecialistas en patología y neu- células que lo conforman tienen caracte-
rología. Esta estrategia ha conducido a un rísticas muy peculiares, que modulan un
divorcio entre el conocimiento de la pato- tipo especial de respuesta.
logía general y la neuropatología, lo cual El presente capítulo pretende presentar
repercute en la comprensión del fenóme- al lector la respuesta del sistema nervioso
no integral. a la agresión, los principios generales que
la gobiernan y aquellas características que
le son propias.
* Departamento de Patología. Instituto Nacional de
Pediatría.
237
I. CONCEPTOS QUE SE DEBEN ríamos esperar que también tuviera

RECORDAR AL ANALIZAR una expresión clínica única, así la me-
LA REACCIÓN TISULAR A LA dicina sería un catálogo de entidades
AGRESIÓN aisladas y no relacionadas.
4. Existe un gradiente de susceptibilidad
1. No todas las enfermedades producen al daño entre diferentes células y teji-
alteración morfológica detectable por dos en el cuerpo y los procesos de repa-
los métodos usuales. Las células, el te- ración (regeneración o cicatrización)
jido o el órgano pueden estar altera- son funciones variables que dependen
dos en su función, lo que se manifiesta de las características intrínsecas de las
en enfermedad; sin embargo, pueden células y los tejidos. Es el balance de
no encontrarse alteraciones en su es- estos dos tipos de reacciones a la agre-
tructura, por ejemplo el tétanos, la sión lo que va a dar a cada órgano la
miastenia gravis, muchas psicopatías expresión estructural de la lesión. Así,
y algunas alteraciones metabólicas. aquellos tejidos extraordinariamente
2. Aun en aquellas situaciones en que se susceptibles al daño pero con una gran
produce alteración estructural,ésta no capacidad para regenerar,dejan pocas
se detecta en las etapas tempranas del huellas de la lesión inicial, tal como
daño. Así, la lesión por hipoxia en el sucede en la piel y las mucosas. Los
sistema nervioso central no es reco- tejidos susceptibles al daño y que no
nocible con microscopía de luz hasta regeneran, dejan secuela permanente.
que ha pasado un tiempo de al menos La susceptibilidad de las células a la agre-
cuatro horas. sión depende de su información genética,
3. En la mayoría de los procesos pato- requerimientos metabólicos, capacidad
lógicos de larga evolución, las altera- de producir detoxificantes como antioxi-
ciones tisulares tienden a una vía final dantes o proteínas de estrés (chaperonas,
común, independientemente de la ubiquitina etc.).
etiología y la patogenia. En otras pala- La capacidad de regeneración depende
bras, existe una respuesta estereotipa- del tipo de células que constituyen los teji-
da de los tejidos, de tal suerte que las dos. De acuerdo a la velocidad de división,
modalidades de expresión estructural las células se clasifican en Lábiles: que es-
se encuentran muy limitadas. Si cada tán en constante estado de renovación,
agente etiológico capaz de producir como las mucosas, el tubo digestivo y las
enfermedad le imprimiera a los teji- células hematopoyéticas; Estables que se
dos una característica especial, debe- renuevan lentamente pero que tienen ca-
238
pacidad de dividirse en forma acelerada homogéneos, la función global es la suma

después de que hay perdida de tejido, tal de las funciones de cada una de sus uni-
como sucede en el hígado; y Permanen- dades funcionales y, por lo tanto, cuando
tes, que son células diferenciadas que al hay datos de disfunción significa pérdida
llegara la etapa de maduración pierden la de masa total.
capacidad de reproducirse, tales como las En el sistema nervioso central la canti-
neuronas, las células miocárdicas y las cé- dad de tejido afectado no guarda relación
lulas del lente. con la disfunción y puede haber pérdida
Los órganos constituidos por células considerable del órgano sin grandes ma-
lábiles son capaces de reparar el daño por nifestaciones clínicas; por el contrario,
regeneración, es decir restitución “ad in- lesiones pequeñas en lugares estratégicos
tegrum”, mientras que los que están cons- pueden expresarse por alteraciones muy
tituidos por células permanentes no rege- acentuadas.
neran y reparan por proliferación de las
células estromales. 2. Hay un gradiente de susceptibilidad al
daño en las células que constituyen el
tejido del sistema nervioso.
II. CARACTERÍSTICAS DEL TEJIDO Las neuronas son las células más suscep-
NERVIOSO QUE MODULAN EL TIPO tibles, las meníngeas las más resistentes,
DE RESPUESTA TISULAR A LA quedando la glía y las células ependima-
AGRESIÓN rias en una posición intermedia.
1. El sistema nervioso central es un 3. Existe vulnerabilidad selectiva de al-

órgano heterogéneo en estructura y gunas regiones del sistema nervioso
función, es decir que está constituido central.
por unidades funcionales diferentes, No todas las áreas del sistema nervio-
dependiendo de la localización. so central se dañan con la misma inten-
Los órganos homogéneos como el híga- sidad en alteraciones sistémicas, como
do, tienen unidades funcionales (lobuli- hipoxia e intoxicaciones y también hay
llo hepático) cuya estructura y función selectividad regional en infecciones vi-
son idénticas en todo el órgano, lo mis- rales y enfermedades degenerativas. Esta
mo ocurre con los riñones –constituidos vulnerabilidad selectiva en algunos casos
por unidades funcionales (nefronas) que es explicada por diferencias en el riego
son iguales, tanto las del riñón izquierdo vascular (zonas limítrofes)o diferencias
como las del derecho. En estos órganos en los requerimientos metabólicos. La
239
diferente distribución de lesiones en ce- Los astrocitos tienen una gran capacidad
rebros neonatales ha sido explicada en para proliferar como respuesta inespecífi-
relacióncon el proceso de mielinización. ca, mientras que el concepto generalmen-
Las áreas con mielinización activa están te aceptado es que las neuronas maduras
asociadas con una mayor actividad meta- diferenciadas no son capaces de dividirse
bólica de oligodendroglia y astrocitos fi- y reemplazar a las perdidas. Sin embargo,
brilares con mayor utilización de oxígeno hay que considerar que en la etapa in-
y glucosa, así como mayores requerimien- madura de neuroblastos, las neuronas se
tos energéticos para la síntesis de mielina. multiplican por lo que, al menos en bases
Regiones de la sustancia blanca neonatal teóricas, la pérdida de neuronas en la edad
sufren por lo tanto, mayor daño en agre- gestacional temprana puede recuperarse
siones tales como hipoxia, isquemia y aci- a partir de las células de la matriz germi-
dosis láctica, y muestran altos niveles de nativa. La gran mayoría de las neuronas
utilización de sustratos revelados a través adultas se originan de la zona ventricular
de estudios de tomograf ía de emisión de (ZV). En el curso del desarrollo embrio-
positrones. nario hay otros centros de proliferación a
En el caso de infecciones virales existe partir de las células que han migrado de
un tropismo hacia determinadas regiones la ZV. Éstas son las que originan el bul-
del encéfalo. Esta vulnerabilidad selecti- bo olfatorio, el cerebelo y el hipocampo.
va se presenta en polio virus que afectan En el ratón adulto se ha demostrado que
neuronas de los cuernos anteriores de la estas zonas son capaces de generar nue-
médula espinal, en rabia que afecta prefe- vas neuronas y que conservan actividad
rencialmente las neuronas de hipotálamo mitótica en cerebros maduros. Al parecer
y tallo cerebral y el virus de polioma que estas neuronas “nuevas” son capaces de
lesiona oligodendroglia provocando ex- interactuar con las preexistentes madu-
tensa desmielinización. Los determinan- ras y se integran a circuitos establecidos.
tes de este tropismo incluyen la puerta Por otra parte, los axones regeneran en el
de entrada del virus al sistema nervioso nervio periférico, pero no en el sistema
central y la ruta de la diseminación viral nervioso central cuando ambos son parte
dentro del huésped. de neuronas localizadas en el sistema ner-
vioso central. Experimentos en animales
4. En el sistema nervioso central, la ca- han demostrado que los axones del siste-
pacidad de regeneración es variable ma nervioso central son capaces intrínse-
dependiendo de la estirpe celular y del camente de regenerar: En algunos peces la
momento del daño. médula espinal se puede regenerar cuan-
240
do es seccionada; en el hámster los tractos los monocitos que entran de la sangre se

piramidales y el olfatorio si se seccionan transforman en macrófagos y no en mi-
en la primera semana de vida, pueden re- croglia. Las células de microglia cambian
generar y recuperar su función; en la rata con la edad. La esterasa no específica se
adulta si se implanta el iris en el cerebro encuentra en microglia embrionaria en la
se recoloniza por fibras colinérgicas que etapa ameboidea y esta enzima desaparece
necesariamente derivan de la sustancia cuando la microglia adquiere el fenotipo
gris o blanca; en la rata adulta si la médula maduro dendrítico. La transformación de
espinal es seccionada y los dos cabos co- monocitos a microglia es inducida por as-
nectados por un puente de nervio perifé- trocitos. La función principal es de células
rico, algunas fibras cruzan el puente y en presentadoras de antígenos y vigilancia
forma semejante, si un pedazo autólogo inmunológica. Después del daño tisular
de nervio ciático es implantado en el cere- estas células son activadas y se transfor-
bro de una rata, es colonizado por nuevos man en células móviles fagocíticas con se-
axones. creción de proteasas y citocinas.
Todas las células de la glia proliferan Las células ependimarias son células
en respuesta al daño,lo cual es evidente cuboides que recubren el sistema ventri-
en astrocitos y oligodendroglia. Mención cular y los plexos coroides. Su superficie
especial merecen las células de microglia apical tiene cilios y micro vellosidades.
y las ependimarias. La microglia deriva de Además de proveer de una barrera entre
monocitos o sus precursores en la etapa el líquidocefalorraquídeo y el cerebro, tie-
fetal, que penetran al parénquima cerebral nen propiedades secretoras, de absorción
primitivo a través de sitios preferenciales y transporte. En el cerebro adulto las célu-
por movimientos ameboideos. Esta mi- las ependimarias no se replican o lo hacen
croglia embrionaria es capaz de replicarse ocasionalmente, por lo que su capacidad
activamente. Una vez que el parénquima de regeneración es muy pobre.
cerebral ha sido poblado por la microglia,
ésta deja de proliferar y madura con la 5. El tejido nervioso central no tiene teji-
producción de procesos dendríticos rado conectivo de sostén a excepción de
mificados característicos de la microglia la adventicia vascular y las meninges.
adulta. No se conoce si nueva microglia La ausencia de tejido fibroso vasculariza-
es reclutada de fuera del sistema nervioso do hace que la reparación tisular por ci-
central como consecuencia del daño. Lo catrización sea muy escasa y casi limitada
generalmente aceptado es que la nueva a lesiones cercanas o en las meninges. En
microglia deriva de la población fija y que este sentido se explica que las leptome-
241
ningitis crónicas, como ocurre en me- de la etiología. La respuesta astrocítica a

ningitis tuberculosa o en meningitis por la agresión es tanto con hipertrofia como
infección por cisticercos, dejen como se- hiperplasia. Los astrocitos hipertróficos
cuela fibrosis de las meninges basales que se caracterizan por la presencia de un ci-
interfiere con la circulación del líquido toplasma abundante eosinófilo que recha-
cefalorraquídeo y la hidrocefalia obstruc- za el núcleo a la periferia (en condiciones
tiva (no comunicante) subsiguiente. Las normales el citoplasma de los astrocitos
lesiones parenquimatosas producidas por prácticamente no se identifica) y del cual
agentes bacterianos (abscesos), a diferen- emergen numerosos procesos ramificados
cia de los infartos cerebrales, suelen estar (astrocitos gemistocíticos).En lesiones de
rodeadas por una pared fibrosa derivada largo tiempo de evolución los astrocitos
del tejido de granulación con prolifera- tienen el núcleo pequeño y de cromatina
ción fibrovascular de los vasos adyacentes densa y están rodeados de una compacta
a la lesión. Mientras más periférica es la trama de fibras gliales que pueden identi-
lesión,más gruesa la pared fibrosa ya que ficarse fácilmente con tinciones de inmu-
las meninges también proliferan y deposi- nohistoquímica contra la proteína ácida
tan colágena, localizando el proceso (abs- gliofibrilar. Los astrocitos pueden per-
ceso subdural). sistir por años, pero algunos degeneran
como se ve en las zonas subependimarias
6. La reparación en el tejido nervioso se en las que los astrocitos son normalmente
lleva a cabo por proliferación de la muy numerosos. En esos casos hay masas
glía. de fibras y aparecen estructuras redondas
La proliferación de los astrocitos (gliosis) basófilas y opacas llamados “cuerpos ami-
es una respuesta secundaria y tardía al láceos” que corresponden a cuerpos resi-
daño. Los astrocitos que forman la matriz duales de astrocitos muertos.
del tejido nervioso y que equivale al tejido El estímulo para la proliferación as-
de sostén en otros órganos, no tienen sin trocítica parece ser metabólico y ha sido
embargo la capacidad para llenar defec- inducido experimentalmente con interfe-
tos, tal como sucede con el tejido fibro- rencia de la oxidación celular y con toxi-
so. Por esto, amplias lesiones destructivas nas bacterianas. Al parecer los productos
del sistema nervioso central permanecen de degradación neuronal o los lípidos de-
como lesiones cavitadas rodeadas de pro- rivados de mielina no inducen gliosis. La
liferación astrocítica. La gliosis es el indi- gliosis puede ser focal, como se ve alre-
cador más importante de daño en el siste- dedor de infartos o abscesos, o puede ser
ma nervioso central, independientemente difusa y más evidente en la sustancia blan-
242
ca en casos de hipoxia y en hipoglucemia su síntesis como para evitar que se acu-

que ocasionan pérdida neuronal pero sin mule en las terminales presinápticas y sea
destrucción tisular. neurotóxico. El conjunto de todas estas
La ventaja biológica de la gliosis como funciones sugiere que la respuesta glial de
mecanismo de reparación ha sido muy hiperplasia e hipertrofia es un proceso be-
discutida. Un aspecto negativo que se ha neficioso para la reparación en el sistema
supuesto es que axones en regeneración nervioso central.
del sistema nervioso central son intercep-
tados por la proliferación glial, ya sea me- 7. El sistema nervioso central contiene
cánicamente o por la emisión de algunos lípidos complejos y dif ícilmente degra-
estímulos inhibitorios. Por otra parte, los dables.
astrocitos tienen numerosas funciones in- Cuando hay una lesión destructiva del
volucradas en la regeneración del sistema parénquima cerebral, se liberan lípidos
nervioso central, así como de protección. constituyentes de las neuronas y la mie-
Es indudable la interacción de las neuro- lina que tienen efecto quimiotáctico para
nas y los astrocitos tanto en condiciones elementos mononucleares, tanto fijos
normales como patológicas. Los procesos (microglia), como circulantes (macrófa-
gliales guían a las neuronas en migración gos). Estos restos tisulares son fagocitados
a sus sitios permanentes durante el desa- por estos elementosy no son degradados,
rrollo embrionario; los astrocitos produ- por lo que permanecen en el citoplasma
cen matriz extracelular y moléculas de de la célula fagocítica por mucho tiempo.
adhesión, así como factores neurotrópi-
cos y de estimulación neurítica; los astro- 8. El tejido nervioso no tiene linfáticos
citos juegan un papel muy importante en En aquellos órganos que cuentan con
el metabolismo energético y en la síntesis drenaje linfático, los productos de la des-
de lípidos complejos componentes de la trucción tisular son fagocitados y trans-
membrana neuronal; los astrocitos reac- portados hacia el sistema macrofágico/
tivos contienen glucógeno que puede ser histiocítico para su eventual eliminación.
una importante fuente de energía. Ade- En el sistema nervioso central las células
más, los astrocitos intervienen en forma macrofágicas permanecen en el sitio de la
muy importante en el metabolismo del lesión y es posible que sean remplazadas
glutamato,que es el aminoácido esencial por elementos nuevos reclutados que fa-
y el principal neurotransmisor en el siste- gocitan los productos no degradados. De
ma nervioso central adulto, tanto al pro- esta manera es posible encontrar acúmu-
veer de compuestos a las neuronas para los de microglia espumosa en el sitio o en
243
la cercanía de la zona destruida muchos otros niveles y, lesiones celulares tisulares

años después del daño agudo, como una o celulares, pueden ocurrir sin perturbar
forma leve -aunque diferente- de persis- la anatomía macroscópica del órgano.
tencia de lesión tisular. En cuanto a la especificidad del daño,
existen diferentes expresiones estructura-
les que permiten identificar con variables
III. NIVELES DE ORGANIZACIÓN Y grados de certeza, la etiología o la pato-
ESPECIFICIDAD DE LA LESIÓN EN genia de la lesión. Algunas alteraciones
EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL se presentan en forma similar, indepen-
dientemente del agente etiológico o la vía
Como en el resto de los órganos, la ma- patogénica (alteraciones inespecíficas).
nifestación estructural del daño puede Otras permiten al menos señalar una vía
expresarse en diferentes niveles de orga- patogénica (alteraciones específicas) y
nización: otras son exclusivas de una entidad única
1. Alteración en la disposición macros- (patognomónicas).Estas características de
cópica de las estructuras anatómicas la alteración estructural pueden manifes-
normales (órganos); tarse en los diferentes niveles de organi-
2. Alteración a nivel de la integración de zación anteriormente mencionados, en
los elementos celulares que lo consti- forma independiente. Así, puede haber
tuyen (tejido); lesiones específicas a nivel de órgano e
3. Alteración de cada uno de los elemen- inespecíficas a nivel de organelos y a la
tos celulares (neuronas, astrocitos, inversa.
oligodendroglia, etc.), y La identificación de las alteraciones
4. Alteración en los elementos subcelu- estructurales que ocurren en los procesos
lares (organelos). patológicos, es decir la expresión morfo-
Cada uno de los niveles de organización lógica del daño, es la base y el instrumen-
da información diferente, dependiendo de to del diagnóstico anatomopatológico
los procesos patológicos y, por lo tanto, de la enfermedad. Sin embargo, el cono-
no son sustituibles uno a otro. Es decir, cimiento de cómo se producen y cuál es
el análisis integral de todos y cada uno de su significado, es fundamental para todo
estos niveles es indispensable para la iden- profesionista que quiera entender el desa-
tificación de la alteración estructural del rrollo de la lesión, desde su origen hasta
daño; por ejemplo: alteraciones macros- su resolución o consolidación de la se-
cópicas tales como las malformaciones, cuela. Por otra parte, saber el espectro de
pueden no expresar ninguna lesión en las alteraciones estructurales le permite
244
a los especialistas en el estudio de la ense observa en hipoxia e isquemia debido a

fermedad, evaluar el grado de exactitud que la bomba de sodio membrana depen-
que proporciona el análisis morfológico, diente de ATP está afectada y en desequi-
cuando éste se utiliza como un procedi- librios osmóticos como en intoxicación
miento de apoyo diagnóstico,ya sea en es- por agua, hemodiálisis, secreción inade-
tudios de biopsia o autopsia. cuada de hormona antidiurética, etc. La
Por las razones anteriores, a continua- imagen por TAC es de zonas hipodensas
ción se describen las alteraciones del sis- que en el edema vasogénico aumentan en
tema nervioso central de acuerdo al nivel intensidad con el medio de contraste, por-
de organización y de la especificidad de la que éste se filtra fuera de los vasos. En el
lesión: citotóxico, como no hay extravasación de
proteínas, no hay el reforzamiento con el
1. Nivel Macroscópico medio de contraste.
La mayor parte de los procesos patológi- Independientemente de la patogenia,
cos que afectan al sistema nervioso cen- las alteraciones morfológicas observadas
tral se traducen en alteraciones inespe- en edema cerebral son las mismas: hay un
cíficas detectables a nivel macroscópico. aumento de peso y volumen del encéfalo
Estas alteraciones son edema cerebral y y la consistencia está disminuida. Dado
atrofia cerebral. que el aumento de agua dentro del cráneo
El edema cerebral se define como un resulta en aumento de la presión intracra-
aumento de volumen debido a un aumen- neana, hay aplanamiento de las circunvo-
to en el contenido de agua extravascular. luciones cerebrales con borramiento de
Es ocasionado por numerosas causas y a los surcos y huellas de presión del agujero
través de diferentes vías patogénicas. Se magno sobre las amígdalas cerebelosas y
ha clasificado según la patogenia en va- del tentorio sobre las superficies mediales
sogénico, o citotóxico. El edema cerebral temporales. Al corte coronal se aprecia
vasogénico resulta de un aumento en la disminución del espacio ventricular. En
permeabilidad vascular particularmente casos graves, puede haber hernia de las
a proteínas; es la forma más común y se amígdalas cerebelosas con compresión
presenta en trauma, inflamación. En el ci- del bulbo y hernia de uncus con compre-
totóxico el agua se acumula en el interior sión del tallo y de las estructuras vecinas
de las células dañadas que son incapaces (arteria comunicante posterior y nervio
de mantener una estabilidad iónica, o en ocular motor común.)
casos de alteraciones sistémicas de equili- La atrofia cerebral ocurre en procesos
brio hidroelectrolítico. Este tipo de edema crónicos de etiología y patogenia diversa
245
que ocasionan pérdida del número de cé- broso, la inflamación está confinada a las
lulas. Macroscópicamente se caracteriza estructuras que cuentan con tejido fibro-
por disminución de peso y tamaño con so vascularizado: meninges y estructuras
circunvoluciones delgadas, separadas por vasculares.
surcos amplios. El espacio subaracnoideo La inflamación en los espacios epidu-
es muy amplio con formación de quistes y ral o subdural son colecciones localizadas
al corte sagital hay dilatación de los ven- de material purulento, como resultado de
trículos, por disminución de la masa cere- la formación del exudado inflamatorio de
bral adyacente, sin aumento de la presión los vasos de las meninges (abscesos epi-
del líquido cefalorraquídeo intraventricu- dural y absceso subdural). La etiología es
lar (hidrocefalia “ex-vacuo”). infecciosa y los gérmenes más comunes
Las alteraciones a nivel macroscópico son cocos Gram positivos. La mayoría son
que definen entidades específicas son pre- debidas a inoculación directa por trauma
dominantemente aquellas que alteran la o por cirugía o por contigüidad a partir de
organización de la estructura anatómica un foco infeccioso cercano: otitis, sinu-
del sistema nervioso. Es el caso de las mal- sitis, osteomielitis, etc. El cuadro clínico
formaciones que manifiestan característi- predominante es el de masa ocupativa
cas peculiares únicas y cuyo diagnóstico con datos de focalización.
se basa en el examen del encéfalo íntegro. La inflamación de la aracnoides (me-
Enfermedades como malformación de ningitis) ocasiona acúmulo del exudado
Arnold-Chiari, mielomeningocele, agene- inflamatorio en el espacio subaracnoideo
sia de cuerpo calloso, holoprosencefalia, que es un espacio amplio y no tabicado,
etc., caen en esta categoría. que además contiene liquido cefalorra-
quídeo circulante. Estas circunstancias
2. Nivel Tisular hacen que la inflamación en este compar-
A nivel tisular podemos reconocer con el timiento sea difusa con un cuadro clíni-
microscopio de luz procesos como infla- co de irritación meníngea. La etiología
mación, enfermedades de la mielina y neo- también es infecciosa y los gérmenes lle-
plasias. Estas últimas son definidas por la gan a ese territorio generalmente por vía
identificación de la o las células que pro- hematógena ya sea de un foco cercano o
liferan y sus características morfológicas. a partir de una diseminación hematóge-
Inflamación Dado que la inflamación na (septicemia) de una infección en cual-
es la respuesta del tejido fibroso vascula- quier territorio (Neumonía, enteritis etc.).
rizado a la agresión y el sistema nervioso Los agentes causales son tanto bacterias
central no tiene un estroma de tejido fi- Gram negativas, como Gram positivas;a-
246
simismo micobacterias, hongos, amibas, estos abscesos resultan de un fenómeno

toxoplasma, etc. tromboembólico séptico y es una compli-
La inflamación del parénquima cere- cación esperada en casos de cardiopatías
bral llamada “encefalitis” se caracteriza congénitas cianógenas, así como en endo-
por la presencia de elementos inflama- carditis bacteriana mitro aórtica.
torios, generalmente mononucleares, Alteraciones de la mielina: las enfer-
alrededor de los vasos en el espacio de medades que afectan la mielina pueden
Virchow-Robin. También pueden encon- ser agrupadas en aquellas que son resulta-
trarse polimorfonucleares y macrófagos do de una alteración intrínseca de la cons-
en el seno del tejido nervioso que han mi- titución de la mielina (dismielinizantes) y
grado desde los vasos parenquimatosos. las que son resultado de la destrucción
Una lesión muy característica de la infla- selectiva de la mielina normal (desmieli-
mación parenquimatosa son los nódulos nizantes o mielinoclásticas). Las caracte-
gliales que son grupos de células de mi- risticas diferenciales de las enfermedades
croglia activada, generalmente acompa- de la mielina se muestran en la Tabla 1.
ñados de astrocitos. Estas lesiones son ca- Las enfermedades Dismielinizantes o
racterísticas de la encefalopatía por virus Leucodistrofias son enfermedades neu-
de la inmunodeficiencia humana y otras rodegenerativas, algunas con un defecto
infecciones virales. metabólico conocido. Dentro de este gru-
El absceso cerebral es una colección po están la Leucodistrofia sudanof ílica, la
de material purulento en el seno del pa- enfermedad de Krabbe, La Adrenoleuco-
rénquima y está limitado por una mem- distrofia, la enfermedad de Alexander y la
brana piógena y una capa de tejido fibro- degeneración espongiforme o enfermedad
so derivado de la proliferación vascular y de Canavan. Ejemplos de enfermedades
de las meninges vecinas. La mayoría de mielinoclástica son: Esclerosis múltiple,
Mielinoclasia Dismielinización
Mielinogénesis Normal Anormal
Simetría de la lesión Ocasional Frecuente
Límites de la lesión Precisos Difusos
Lesión axonal Leve Muy acentuada
Inflamación Moderada a acentuada Ausente
Sustancia blanca del cerebelo Ocasionalmente afectada Generalmente afectada
Tabla 1. Modificado de Norman Margaret (Leukodystrophy. Perspectives in Pediatric Pathology, 1975 Vol 2)
247
leucoencefalopatía multifocal progresiva y fácil detectar pérdida de neuronas dado

panencefalitis esclerosante subaguda. el patrón de arreglo de los cuerpos neu-
La oligodendroglia es la población ce- ronales, tal como ocurre en la disposición
lular encargada de la síntesis y conserva- lineal de las células de Purkinje en las fo-
ción de la mielina en el sistema nervioso lias cerebelosas o la disposición peculiar
central. Los oligodendrocitos maduros de las neuronas en el hipocampo o en las
realizan procesos que rodean un axón. olivas. Por el contrario, reconocer una
Estas células derivan del neuroectoder- disminución en el número de neuronas
mo subpendimario durante la fase tardía en zonas muy pobladas, como ocurre en
de la neurogénesis. En la sustancia blanca la corteza, sólo es posible cuando ya se ha
se disponen en filas; en la sustancia gris perdido un número considerable de uni-
la oligodendroglia tiene afinidad para sidades (más de 25%).
tuarse al lado de neuronas (oligodendro- Necrosis anóxica aguda: Es una expre-
glia satélite). El proceso de reparación de sión morfológica muy común de lesión
la mielina (remielinización) también es letal, ocasionada generalmente por is-
una actividad primordialmente de la oli- quemia. La célula dañada está retraída, de
godendroglia, aunque otras células como bordes angulados, de coloración rojo in-
microglia y astrocitos e incluso los axones tensa con núcleo denso e hipercromático,
“desnudos” producen factores de creci- en el que no se reconoce el nucleolo con
miento y citocinas que son inductores de pérdida de la estructura.
este proceso. Cromatolisis: El término se refiere a
la perdida de las granulaciones citoplás-
micas que le dan el color característico
3. NIVEL CELULAR al cuerpo neuronal. Estas granulaciones
(gránulos de Nissl) son el sistema retículo
NEURONAS endoplásmico liso y rugoso de las células
Atrofia simple: Como su nombre indica, con una disposición peculiar. Cuando la
hay reducción del tamaño de la neurona desaparición de estas granulaciones ocu-
hasta la desaparición de la célula. Esta rre alrededor del núcleo se denomina cro-
alteración se traduce histológicamente matolisis central y se aprecia cuando hay
por disminución en la densidad de la po- lesión del axón cerca del pericarión.
blación neuronal, acompañada de gliosis Este cambio se observa en las neuro-
reactiva. El diagnóstico microscópico re- nas de las astas anteriores de la médula
quiere conocer la histología normal en espinal en casos de poliradiculoneuritis
diferentes regiones. En algunas zonas es aguda (Guillain Barré)
248
Degeneración neurofibrilar: Las neuro- y en otras patologías. Las inclusiones vira-

fibrillas son arreglos lineares identificados les en núcleo se encuentran en infección
con impregnaciones argénticas y están por Herpes simple, Varicela y Sarampión.
constituidas por microtúbulos, neurofi- Inclusiones tanto en el núcleo como en el
lamentos y microfilamentos. El aumento citoplasma son características de Virus de
en el número y densidad de estas estruc- Inclusión Citomegálica; inclusiones eosi-
turas se asocian con varias enfermedades nófilas en el citoplasma se ven en infec-
neurodegenerativas, como la enfermedad ción por Rabia (cuerpo de Negri).
de Alzheimer, el síndrome de Down y la Además de infecciones virales, se pue-
enfermedad de Parkinson. den encontrar inclusiones en algunas en-
Acúmulo de material anormal: En al- fermedades degenerativas. La enfermedad
gunas enfermedades,por errores congéni- de Pick muestra inclusiones citoplásmicas
tos del metabolismo, causadas por defec- eosinófilas constituidas por material fibri-
tos enzimáticos en una cadena metabólica, lar de neurofilamentos o neurotúbulos.La
resultan en el acúmulo anormal intracelu- enfermedad de Lafora presenta cuerpos
lar de metabolitos. La célula afectada está redondos homogéneos citoplásmicos de
aumentada de volumen, redondeada, de 10 a 30µ de diámetro, que son positivos
perfiles convexos con desplazamiento del con la tinción de PAS. Químicamente
núcleo a la periferia. La identificación por corresponden a polímeros de glucosa.
histoquímica o microscopía electrónica Los cuerpos de Lewy que se observan en
de la naturaleza del producto atesorado Parkinson son estructuras basófilas de
permite establecer el diagnóstico específi- láminas concéntricas con un centro roji-
co, tal como ocurre en la enfermedad de zo rodeado de un halo, situadas en el ci-
Niemann-Pick, Glucogenosis tipo II (en- toplasma de neuronas pigmentadas de la
fermedad de Pompe), Gangliosidosis I y II, sustancia nigra. Otras inclusiones se en-
y otras. Esta alteración puede identificar- cuentran en enfermedad de Alzheimer y
se tanto en las neuronas centrales, como en individuos viejos.
en las neuronas periféricas de los plexos
mientéricos, por lo que la biopsia de intes- ASTROCITOS
tino puede ser de utilidad diagnóstica. Gliosis: La reacción a la agresión más co-
Cuerpos de inclusión: Son estructuras mún de los astrocitos es la proliferación
anormales que pueden encontrarse en el e hipertrofia. Los astrocitos proliferados
núcleo o en el citoplasma de las células tienen citoplasma visible de aspecto fi-
del sistema nervioso central. Estas inclu- brilar y frecuentemente son binucleados.
siones pueden verse en encefalitis virales Pueden encontrarse ocasionales mitosis
249
pero es muy raro. En algunos casos los as- núcleo grande y de aspecto vesiculoso con
trocitos son muy grandes, con citoplasma cromatina rechazada hacia la membrana
abundante eosinófilo y de aspecto redon- nuclear, formando un delgado anillo alre-
deado con desplazamiento del núcleo a la dedor de una vacuola óptimamente vacía.
periferia (Astrocitos gemistocíticos).Ade-
más de los cambios en el cuerpo celular, la MICROGLIA
proliferación astrocítica también muestra Estas células proliferan en los sitios de ne-
un aumento de las fibras. En algunas le- crosis parenquimatosa o son reclutadas
siones tanto reactivas como neoplásicas de la sangre. Se identifican como células
pueden encontrarse masas de fibras den- de citoplasma abundante que contiene
sas de proteína ácida gliofibrilar, produc- productos de la fagocitosis. Así, alrededor
to de los astrocitos y que se les reconoce de los vasos y alrededor de zonas destrui-
como fibras de Rosenthal. das se acumulan células de citoplasma
El papel de los astrocitos en la respues- espumoso claro indicando lípidos. Puede
ta al daño es muy variado dada la com- también encontrarse hemosiderina alre-
plejidad de sus funciones. Participan en dedor de hemorragias. En enfermedades
la remodelación de la matriz extracelular en donde no hay destrucción tisular o la
de la herida y regulación por la secreción necrosis es mínima,la microglia aparece
de proteasas e inhibidores de las protea- como células alargadas de núcleo hiper-
sas y secretan citosinas, por lo que actúan cromático en forma de puro, que se dis-
en los procesos de regulación de la ba- ponen en grupos formando los llamados
rrera hematoencefálica, repuesta inmune “nódulos microgliales”característicos de
e inflamación. Tienen además un papel infecciones virales. En ocasiones pueden
protector de las neuronas por secreción encontrarse células multinucleadas tam-
de factores neurotrópicos y activación de bién derivadas del sistema macrofágico/
vías antioxidantes. fagocítico. Estas células son característi-
Algunas alteraciones estructurales de cas de la infección por el virus de la in-
los astrocitos pueden indicar alguna enti- munodeficiencia humana pero también
dad específica, como sucede con la llama- pueden encontrase en encefalitis aguda
da Degeneración astrocítica de Alzheimer por virus del sarampión.
tipo II, que se observa en casos de ence- Oligodendroglia: La función principal
falopatía amoniacal y otras alteraciones de la oligodendroglia es la producción y
tóxicometabólicas. En estos casos, los as- estabilización de la mielina, por lo que su
trocitos de la sustancia gris muestran el destrucción conduce a desmielinizacion.
250
La satelitosis (oligodendroglia alrede- Células ependimarias: Estas células

dor del cuerpo neuronal)ha sido interpre- tienen una reacción limitada a la agresión;
tada como una respuesta inespecífica a la son relativamente resistentes al daño y no
agresión, sin embargo ésta no aumenta en proliferan. Cuando hay destrucción del
neuronas que muestran signos de daño epitelio ependimario, ya sea por inflama-
– como son las neuronas con cromatoli- ción o en casos de hidrocefalia de larga
sis–, por lo que el significado de esta reac- duración, la continuidad del revestimiento
ción se desconoce. se pierde y los astrocitos subependimarios
Una gran variedad de cambios han proliferan; asimismo rodean a las células
sido descritos en oligodendrocitos: pre- ependimarias sobrevivientes, apareciendo
sencia de vacuolas, aumentos de microtú- como acúmulos aislados o en formaciones
bulos, acúmulo de cuerpos autonómicos tubulares atrapadas por la gliosis. Esta al-
etc., todos son inespecíficos y relaciona- teración se aprecia macroscópicamente
dos con desmielinizacion. como gránulos claros brillantes y se le co-
Status espongioso: Se refiere a la vacuo- noce como ependimitis granular.
lización de la mielina; es una alteración
muy común que puede ocurrir aislada o
acompañar a la desmielinizacion.Es un in- LECTURAS RECOMENDADAS
dicador de que la función de la oligoden-
droglia está disminuida y puede ser rever- GREENFIELD’S NEUROPATHOLOGY.
sible. La localización de la vacuola suele Graham DI, Lantos PL,editores. London: Ar-
ser entre las láminas de mielina, como se nold,1997,6ª edición.
ve en encefalopatías espongiformes y en Esta obra desde su primera publicación en
intoxicaciones como hexaclorofeno. 1958, ha sido referencia en el campo de la
Inclusiones virales: Pueden encontrarse neuropatología. La sexta edición es un texto
inclusiones virales, como sucede en la Leu- nuevo que ha complementado la morfología
coencefalopatía Multifocal progresiva. En descriptiva con la incorporación de nuevos
esta enfermedad el cambio en oligodendro- conocimientos en el área de neuropatología
glia es muy característico y permite esta- de enfermedades siquiátricas y la correlación
blecer el diagnóstico. El núcleo es redondo anatomoclínica. Los dos primeros capítulos,
pero aumentado hasta tres veces su tama- la descripción de los elementos celulares que
ño. La cromatina es homogénea y anfófila constituyen el sistema nervioso y su repuesta
y con el microscopio electrónico pueden a la agresión, son lecturas obligadas.
encontrarse inclusiones de virus Papov.
251
PRINCIPLES AND PRACTICE OF equivalentes en el adulto y además su fisono-

NEUROPATHOLOGY. mía tanto clínica como morfológica,modifica
Nelson JS, Parisi JE, Schochet SS. Edit Mosby, el curso del desarrollo. La dedicatoria rinde
1993. Este texto logra muy bien su propósito homenaje a personajes que han sido pioneros
de presentar en una forma precisa y clara los en el campo,autores de muchas descripciones
principios básicos de la neuropatología para originales.
aquellos que se inician en el tema y que pro-
vienen tanto de las áreas clínicas como básicas THE PATHOLOGY OF MENTAL RETAR-
y de patología general. DATION.
Los capítulos están escritos por los expertos Crome L, Stern J. London: Churchill Livings-
del tema y el que se refiere a Neuropatología tone, 1967.
perinatal y del desarrollo, es excelente. Escri- Especial reconocimiento a Leonard Crome,
to por James Nelson que en el tiempo en que quien se incorporó en 1936 al Ejército Repu-
se escribió era el director del Departamento blicano en España y sirvió como médico en la
de Neuropatología del Instituto de las Fuerzas Guerra Civil Española.Él publicó las primeras
Armadas. descripciones morfológicas de la neuropato-
logía de muchas enfermedades metabólicas y
PEDIATRIC NEUROPATHOLOGY. el primer libro de neuropatología pediátrica
Duckett S, editor. Williams& Wilkins. 1995. con correlación entre la morfología y las alte-
Setenta y un especialistas de Europa,África raciones bioquímicas.
y América han contribuido en este libro que
incluye algunos capítulos novedosos que no INTRODUCTION TO
suelen aparecer en obras de patología, con NEUROPATHOLOGY.
énfasis en la interdisciplina y con un enfoque Pendleton Hicks S, Shields W. McGraw-Hill
humanista. Los capítulos de epidemiología, Book, 1950.
neuropatología forense, desnutrición, neu- Estos patólogos del Departamento de Pato-
roinmunología del feto en desarrollo, neu- logía de la Harvard Medical School escri-
roimagen, neurofisiología clínica y terapia bieron este libro que sigue actual a pesar del
génica, son fuentes primarias de información tiempo transcurrido desde su publicación.
valiosa.La disciplina de la neuropatología pe- Recomiendo la lectura del capítulo primero:
diátrica es relativamente nueva y hay pocas “Reaction patterns in tissues of the nervous
obras dedicadas a describir, explicar e ilus- system” que me inspiró para sistematizar la
trar la patología del sistema nervioso central información sobre la respuesta tisular a la
de los niños. Muchas enfermedades de recién agresión.
nacidos, escolares y preescolares no tienen
252
CELLS, TISSUES AND DISEASE. EN BUSCA DE LA MORFOSTASIS.

Principles of General Pathology. Majno G,Jo- Ensayo de una autobiograf ía científica. Pérez
risI (editors).Blackwell Science, 1996. Tamayo R. México: El Colegio Nacional, 2001.
Esta obra maestra ubica la patología general Compilación de los trabajos originales del
como la disciplina que enlaza los conocimien- doctor Ruy Pérez Tamayo sobre investigación
tos de los científicos que trabajan en el cam- en el tejido conectivo. Sirve como un ejemplo
po de la medicina y les da sentido. Su lectura que puede extrapolarse en sus preguntas a lo
es imprescindible para conocer y disfrutar el que sucede con la gliosis y la matriz extracelu-
campo de la patología como la ciencia de la lar. Si no sirve para eso, de cualquier manera
disfunción (enfermedad), en contraste con la hay que leerlo porque sirve como ejemplo de
biología que es la ciencia de la función (vida). cómo se hace investigación en patología.
253
Edición en tiraje de 1,000 ejemplares mas sobrantes para reposición.

Terminó de imprimirse en diciembre de 2015 en los talleres de
AGLI Editorial
Canelas 610 Col. Ciénega,
Tel. (618) 813-33-33 Durango, Dgo, Méx.
[email protected]

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NEURODESARROLLO INFANTIL:

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO.

Óscar Erasmo Návar García

Diseño de portada: Arq. Yurhixi Salvador Martínez

Universidad Juárez del Estado de Durango

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO.

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• Marque el color que mejor describe el desempeño

En caso de calificar la mitad o más de las conductas

Emplea los fonemas: P (oclusivo sordo), T, K, B, G (oclusivo so-

Emplea y comprende un vocabulario de por lo menos 50

Utiliza palabras genéricas para nombrar objetos similares.

Forma pequeñas frases de tipo telegráfico.

Sólo usa palabras de contenido crítico, como sustantivos,

Dominio: Responsividad e interacción voreciendo cada dominio con estrategias,

Embarazo, ambiente y neurodesarrollo infantil��13

Juego en la crianza y desarrollo psicológico��25