Unprotected GINECOLO16 PDF

Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
GINECOLOGÍA
NORMA N° 1
CONTROL GINECOLÓGICO
I. Definición
Diagnóstico correcto de un problema ginecológico que incluye la anmanesis, el examen

ginecológico, la especuloscopía y el examen mamario.
II. Anamnesis
Constituye un importante paso en la exploración clínica y orienta hacia un probable diag-

nóstico, las preguntas deben dirigirse siempre a la paciente, su edad y la patología moti-
vo de la consulta, se completa la misma con su ocupación y estado civil.
III. Enfermedad actual
Debe incluir motivo de la consulta, debe ser dirigida sin mellar el pudor de la paciente,
debemos dejar que la misma relate su problema y preguntarse con acierto.
IV. Antecedentes personales y familiares
El conocimiento de las enfermedades de los padres, hermanos o familiares próximos pue-

den ser de vital importancia en ciertas patologías, deben investigarse alteraciones del desa-
rrollo, alteraciones endócrinas, enfermedades crónicas, infecciones de transmisión sexual,
operaciones ginecológicas y abdominales y hábitos relacionados con el tabaco y drogas.
V. Historia ginecológica
• Menarca
• Ritmo menstrual
• Inicio de vida sexual activa
• Embarazos “ortotópico, ectópico y molar”
• Abortos (espontáneos y provocados)
• Periodo de lactancia
• Medidas anticonceptivas tipo y duración
• Historia sexual (solo en casos de esterilidad o cuadros específicos)
• Edad de aparición del climaterio y de la menopausia
VI. Examen ginecológico
El estudio de la paciente debe incluir una completa revisión ginecológica y un examen

clínico general, ya que no solo debe circunscribirse a la esfera genital.
VII. Examen clínico General
• Constitución
• Estatura
• Distribución pilosa
Gineco-Obstetricia 1
• Examen mamario
• Inspección de tiroides
• Inspección y palpación del abdominal
VIII. Examen ginecológico
• Inspección, visualización y palpación de mamas

• Paciente en posición ginecológica
• Empleo de guantes lubricados
• Lámpara de iluminación
El examen ginecológico consta de tres partes principales:

• Examen mamario
- Informe sobre la presencia de tumores, galactorrea, circulación colateral y anoma-
lías del desarrollo
• Inspección (distribución pilosa-desarrollo de labios mayores y menores, desarrollo
del clítoris, descenso del útero, vejiga y recto).
• Especuloscopía (previa colocación del espéculo vaginal)
• Tacto bimanual (características de la vagina, cuello del útero y genitales internos,
situación del útero, ovarios).
IX. Métodos auxiliares de diagnóstico en ginecología
• Citología (PAP)
• Colposcopía
• Perfil hormonal
• Laboratorio microbiológico
• Pruebas de embarazo
• Laboratorio inmunológico
• Seminograma al esposo
• Cromatina sexual
• Biopsia dirigida
• Biopsia de endometrio
• Histerosalpingografía
• Ecografía ginecológica
• Laparoscopia
• Histeroscopía
• Punción exploradora
• Tomografía axial computarizada
• Mamografía
Se debe orientar a las pacientes que realicen un control ginecológico anual y a toda
pacientes mayor de 40 años debe indicársele un estudio mamográfico
Toda paciente ginecológica que deba ser intervenida quirúrgicamente debe contar
con Una Unidad de sangre de reserva
2 Gineco-Obstetricia
NORMA N° 2
ENDOCRINOLOGIA GINECOLÓGICA
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
I. Definición
Menopausia es el cese de las menstruaciones de seis meses a un año y señala el fin de

la vida reproductiva de la mujer.
Climaterio es la etapa que se inicia uno o dos años previos a la menopausia y señala el
inicio del fin de la vida reproductiva de la mujer.
II. Etiología
Disminución en la producción de hormonas ováricas
III. Clasificación
• Climaterio: es la etapa que señala el inicio del fin de la vida reproductiva en la mujer
• Menopausia: es el cese de las menstruaciones de seis meses a un año y señala el fin
de la vida reproductiva en la mujer.
• Pre-menopausia: Es la etapa que incluye el lapso de 1 a 2 años previos al cese de las
menstruaciones.
• Post-menopausia: Es el lapso que se extiende un año posterior a la desaparición de las
menstruaciones.
• Perimenopausia: Incluye 1 a 2 años anteriores a la menopausia, hasta 1 año después
de la menopausia.
IV. Factores de riesgo
• Quimioterapia
• Histerectomía (adelanta aproximadamente en un año la aparición de la menopausia)
• Oforectomia
• Salpingoclasia bilateral (adelanta aproximadamente en un año la aparición de la me-
nopausia).
• Consumo de cigarrillo y alcohol
• Bulimia
• Anorexia nerviosa
• Desnutrición
• Enfermedades sistémicas, metabólicas, diabetes, hipertensión arterial, etc.
V. Manifestaciones clínicas
Trastornos vasomotores
• Bochornos
• Sudoración
• Palpitaciones
• Parestesias
• Cefalea
• Insomnio
• Vértigo
Trastornos urogenitales
• Sequedad vaginal
• Incontinencia urinaria
• Polaquiuria
• Disuria
• Dispareunia
• Alteraciones menstruales
Trastornos neurovegetativos
• Ansiedad
• Depresión
• Tensión
• Irritabilidad
• Insomnio
Trastornos de la sexualidad:
• Disminución de la lívido
• Frigidez
• Atrofia y menor humedad de la mucosa vaginal
• Dispareunia
Trastornos metabólicos
• Osteoporosis
• Artritis y artrosis menopausica
• Obesidad
• Diabetes
Trastornos cardiovasculares
• Ateroesclerosis
• Esclerosis coronaria
• Infarto de miocardio
• Accidentes vásculo-cerebrales
Trastornos psicosociales
• Síndrome depresivo
• Síndrome del nido vacío (partida de los hijos)
• Somatización de las menstruaciones
• Sensación de incomprensión del grupo familiar
• Actitud negativa del esposo hacia la mujer climatérica
VI. Exámenes complementarios
1er nivel
• Ecografía si existieran posibilidades
• Papanicolau
2do y 3er nivel

• Igual al primer nivel más
• Perfil hormonal de FSH, LH, estrógenos, progesterona y prolactina
• Perfil tiroideo
• Perfil lipídico
• Pruebas funcionales hepáticas y renales
• Glicemia
• Mamografía bilateral anual
• Densitometría ósea
• Ecografía transvaginal
VII. Diagnóstico diferencial
• Otros trastornos metabólicos

• Otros trastornos psíquicos
• Falla ovárica prematura
• Insuficiencia adenohipofisiaria y adrenocortical
• Mixedema
• Tumores productores de andrógenos
• Embarazo
VIII. Complicaciones
De la Patología asociada a la menopausia

• Osteoporosis
• Trastornos de la sexualidad
• Cardiovasculares
• Estática pelviana
• Psico-sociales
• Otros
De la terapia de reemplazo hormonal

• Hemorragia
• Cáncer de endometrio
• Cáncer de mama
• Trastornos cardiovasculares
• Cefalea
IX. Criterios de referencia
1er nivel
Diagnosticada la paciente referir al nivel superior
X. Tratamiento médico
1er nivel
Proseguir el tratamiento instaurado en nivel superior
Indicaciones generales
• Estilos de vida saludables (ejercicios, alimentación adecuada, hábitos saludables, etc.)
2do y 3er Nivel

• La terapia de reemplazo hormonal continúa debe tener indicaciones específicas e in-
formación adecuada a la paciente.
• Estrógenos de 0,625 mg por 28 días + Acetato de Medroxi Progesterona 2,5 a 5 mg
VO el día 14 al 28 del ciclo. Terapia cíclica de acuerdo a criterio médico, no más de 5
años: Estrógenos solos 0,625 mg VO día de acuerdo a criterio médico y evaluación
periódica, para pacientes histerectomizadas.
• Enantato de Prasterona más Estradiol Valerato inyectable mensual (riesgo de
androgenización).
• Calcio + vitamina D3, 500 mg VO día o ínter diaria.
• Ansiolíticos, alprazolam de 0,5 mg VO hora sueño de acuerdo a criterio médico
• Antidepresivos tricíclicos, amitriptilina 25 mg o fluoxetina 20 mg, una o mitad de
dosis VO a horas 10:00 am. día de acuerdo a criterio médico.
• Aplicación vaginal de estrógenos, según criterio médico, no más de 0,625 mg día.
• Si existiera un endometrio mayor a 5 mm en mujeres post menopaúsiacas o pacientes
que utilizan terapia de reemplazo hormonal (TRH) continua, debe realizarse biopsia de
endometrio.
XI. Control y seguimiento
Cita periódica para continuar o reajustar terapia de reemplazo hormonal
XII. Criterios de alta médica
No hay alta médica de la menopausia
XIII. Prevención
Estilos de vida saludables
NORMA N° 3
AMENORREA
I. Definición
Es la ausencia de dos o más ciclos menstruales (amenorrea secundaria) en cualquier mo-

mento después de la menarquia o bien cuando no haya ocurrido en ningún momento
durante la vida de la mujer (amenorrea primaria).
II. Etiología
Primaria:
• Gonadales
- Por alteración gonadal
- Por deficiencia de la 17 alfa hidroxilasa
- Por disgenesia gonadal o síndrome de Turner
- Por síndrome de feminización testicular
• Extra gonadales
- Útero no funcionante, síndrome de Rokitansky –Kûster-Hauser (útero hipoplásico y
agenecia de vagina, función ovárica normal; anomalías renales; cariotipo 46 XX)
- Útero funcionante con obstrucción por himen imperforado o tabique vaginal
transverso, con presencia de hematocolpos o hematometra.
- Aplasia o displasia de los conductos Mullerianos: presentan ausencia congénita
completa de útero y vagina con función ovárica normal.
- Hiperplasia adrenal congénita puede se causa de amenorrea primaria, algunas pa-
cientes pueden menstruar y ovular.
- Lesiones de la hipófisis y del Sistema Nervioso Central, asociadas a síntomas
neurológicos pronunciados: Síndrome de Kallman (hipogonadismo, hipogonadotrófico
asociado con anosmia, himen imperforado, ausencia del tercio inferior de la vagina,
falla en la función gametogénica y en la producción de esteroides, caracteres secun-
darios poco desarrollados, FSH y LH bajas, el sitio primario del defecto es a nivel
hipotalámico en el área de producción de GnRH.
Secundarias
• Causa hipotalámica
- Por disfunción de los neurotransmisores hipotalámicos
° Ideopática
° Secundaria a fármacos
° Secundaria a estrés
- Secundaria a pérdida de peso
° Pérdida de peso simple
° Anorexia nerviosa
- Por fallas del hipotálamo y Sistema Nervioso Central
° Amenorrea psicógena
° Amenorrea por lesiones del área hipotalámica
- Por disfunción hipotálamo ovárico adrenal
° Síndrome de ovarios poliquísticos
• Por causas ováricas

- Falla ovárica prematura
- Pérdida de la fusión gonadal
- Síndrome del ovario resistente
• Por causas uterinas

- Síndrome de Ascherman
• Por causas hipofisiarias

- Procesos destructivos
° Síndrome de Sheeham
° Tumores pituitarios
• Por causa de la Corteza Adrenal y Tiroides

- Síndrome de Cushing
- Función tiroidea subnormal y el hipertiroidismo
Fisiológicas
- Amenorrea prepuberal
- Embarazo
- Lactancia
- Menopausia
III. Clasificación
• Primarias
• Secundarias
• Fisiológicas
Clasificación Amenorreas según grupo de trabajo OMS 1976
MUJER INFERTIL
Esquema de diagnóstico
Prolactina Elevada Prolactina Normal
Tumor Hipofisiario No se detecta tumor Menstruación

Amenorreica
Detectable hipolisiario espontánea
GRUPO V GRUPO VI GRUPO II Sangra No sangrar

(Ej. procesos (Ej. anovulación disf. (Ej. anovulación post post
expansivos hipot. hipot. talla progestinas progestinas
intrasellares) hiperhipot.) ciclismo hipot.)
Sangra No sangra
post progestinas post estrógenos
y progestina y progestina
FSH FSH GRUPO IV

NORNAL ELEVADA (Ej. Falla elector uterino)
Tu hipot. No se detecta GRUPO III

detectable Tu hipot. (Ej. Claudic. ovárica)
GRUPO VII GRUPO I

(Ej. Procesos expansivos (Ej. Falla hipot.
intrasellares) hipot.)
• Ejercicios extremos prolongados

• Obesidad extrema
• Uso inadecuado de hormonas
• Ingesta de drogas
• Consumo de tabaco – alcohol
• Inactividad, anorexia
• Ansiedad
Dependen de la etiológica
1er nivel
• Laboratorio
- Hemograma completo
- Glicemia
- Test de embarazo
• Gabinete
- Ecografía
2do y 3er nivel
• Laboratorio
- Igual al primer nivel
- Solicitar de acuerdo a la posible etiología
• Gabinete
- Ecografía
- Solicitar de acuerdo a la posible etiología
• Estos son de acuerdo a la etiología
• De acuerdo a la etiología
IX. Criterio de referencia
Todo caso diagnosticado referir al 2do y 3er nivel
1er nivel
Solo manejo de amenorrea fisiológica de acuerdo a normas
2do y 3er nivel

Amenorrea primaria
- Si la causa es hipotalámica o hipofisiaria y el eje útero ovárico esta conservado, se
debe administrar terapia de reemplazo con estrógenos, para la maduración de los
caracteres sexuales secundarios.
- Si existe deseo de fertilidad, se administrará citrato de clomifeno o hMG
- En pacientes con genitales ambiguos o con cromosoma Y, puede ser necesaria la
exéresis de las gónadas luego de la pubertad.
- En el Síndrome de Rokitansky-Kuter-Hauser se debe efectuar cirugía para crear
una nueva vagina y en los casos de himen imperforado se debe efectuar cirugía
para permitir la salida de la sangre menstrual.
Otros manejos de acuerdo a la etiología

Amenorrea secundaria
- La falla ovárica prematura, requiere terapia de reemplazo con estrógenos y
progesterona.
- En el síndrome de ovario poliquístico, si existe deseo de fertilidad se indica
inductores de ovulación, como citrato de clomifeno, FSH pura o hMG.
- Para el tratamiento del hirsutismo se emplean antiandrógenos
- En el síndrome de Ascherman, se debe efectuar lisis de adherencia, terapia de
reemplazo hormonal e inserción de DIU.
Otros manejos de acuerdo a la etiología
XI. Criterio de alta
Resuelto el caso
XII. Prevención
Estilos de vida saludables
NORMA N° 4
ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL
I. Definición
Engloba a las alteraciones del ciclo menstrual, consistentes en cambios del sangrado, en
su duración, cantidad o frecuencia, consecutivos a la formación de un endometrio gene-
ralmente con una maduración imperfecta.
II. Etiología
Compartimento I: trastornos del canal genital o del útero

• Anomalías müllerianas
• Agenesia mülleriana
• Insensibilidad a los andrógenos (feminización testicular)
Compartimento II: Asociadas a trastornos cromosómicos

• Síndrome de Turner
• Mosaicismo
• Disgenesia gonadal XY
No asociados a alteraciones cromosómicas

• Síndrome de ovario resistente
• Insuficiencia ovárica prematura
• Efectos de la radiación y la quimioterapia
• Síndrome del ovario poliquístico
Compartimento III: Alteraciones adenohipofisarias

• Tumores hipofisarios
• Síndrome de la silla turca vacía
• Síndrome de Sheehan
Compartimento IV: Trastorno del Sistema Nervioso Central

• Amenorreas hipotalámicas
• Trastorno del comportamiento alimentario: anorexia y bulimia
• Ejercicio físico intenso
Otras:
• Medicamentos, iatrogénica, etc.
III. Clasificación
• General
- Origen endometrial
- Alteraciones hemorrágicas funcionales
• Funcional
- Alteraciones en la frecuencia
° Amenorrea: ausencia de dos o más ciclos menstruales consecutivos
° Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 días o adelanto de más de 5 días en su
aparición
° Opsomenorrea: ciclos de más de 35 días o retraso de mas de 5 días en el ciclo
del flujo sanguíneo menstrual.
- Alteraciones en la duración y cantidad
° Polimenorrea: sangrado menstrual de más de 8 días de duración
° Oligomenorrea: sangrado menstrual de menos de 3 días de duración
- Alteraciones en la cantidad y ritmo
° Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual
habitual
° Hipomenorrea: disminución marcada en la cantidad del sangrado menstrual
habitual
- Pérdidas hemáticas itermentruales

° Metrorragias disfuncionales (ovulatorias y anovulatorias)
° Pérdidas hemáticas con ciclos regulares
- Ausencia de flujo menstrual
° Amenorrea
° Retraso menstrual
IV. Manifestaciones clínicas
• Flujos menstruales muy espaciados

• Flujos menstruales muy frecuentes
• Flujos menstruales escasos
• Flujos menstruales abundantes
• Déficit en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
• Alteraciones en el desarrollo ponderal
• Labilidad neurovegetativa y vascular
• Galactorrea
• Ausencia de menstruación
V. Diagnóstico diferencial
• Embarazo
• Amenaza de aborto
• Aborto en curso
• Retención de restos ovulares
• Pólipos
• Miomas adenomiosis
• Cáncer de Cervix
• Hiperplasia endometrial
• Infecciones genitales
• Seudociesis
1er nivel
• Hemograma
• Grupo y Rh
• RPR - VDRL
• Glicemia
• Ecografía ginecológica en centros que tengan capacidad
2do nivel
• Similar al anterior
• Perfil hormonal si existe capacidad de resolución
• Estudio histopatológico
3er nivel
• Similar al anterior
• Histeroscopía
• Laparoscopía
VII. Tratamiento médico
• Hormonal de acuerdo a la etiología

• AINES de acuerdo a criterio clínico
• Antibioticoterapia de acuerdo a etiología
VIII. Tratamiento quirúrgico
• Legrado uterino instrumental

• Polipectomía
• Miomectomia
• Electrofulguración
• Laparotomía
• Laparoscopía
• Retiro de dispositivo
• Otras de acuerdo a etiología
1er nivel al nivel superior

• Compromiso del estado general
• Metrorragia abundante
• Dolor pélvico intenso
2do nivel a 3er nivel

• Ante dificultad de resolución del cuadro
X. Criterios de hospitalización

• Metrorragia abundante
• Dolor pélvico intenso
• Indicación quirúrgica
XI. Criterios de alta médica
• Resolución del cuadro

• Control y seguimiento ambulatorio
XII. Prevención
• De acuerdo a la etiología si existiera
NORMA N° 5
HIPERPROLACTINEMIA
I. Definición
El exceso de Prolactina (PRL) por encima de los valores normales
II. Etiología
• Estímulo de los lactotropos hipofisiarios

- Exceso de estrógenos
- Embarazo anticonceptivo orales - otros estrógenos
- Influencias neurales
- Estimulación del pezón - trauma o cirugía pared torácica
- Herpes zoster torácico
- Estimulación de la TRH
• Disfunción en la inhibición de dopamina

- Depleción de dopamina hipotalámica
Reserpina - Alfametildopa
- Bloqueo del receptor de dopamina
- Fenotiazina antipsicóticos (Torazine, Stelazine, etc.)
- Antagonistas de la dopamina
- Metoclopramida - sulpiride
• Alteraciones primarias hipotalámicas/hipofisiarias

- Hipotálamo
° Craneofaringioma
° Sarcoide y otras alteraciones granulomatosas
- Tumores hipofisiarios
° Microadenoma láctotropo
° Adenomas
° Tumores mixtos que producen PRL como el Adenoma secretor de GH y PRL o el
Adenoma secretor de ACTH y PRL (síndrome de Nelson y enfermedad de Cushing)
- Hipófisis
° Hiperprolactinemia idiopática
° Micro y macroadenoma hipofisiario
° Sección del tallo hipofisiario - Síndrome de silla turca vacía
Otros
• Falla renal o hepática crónica
- Medicamentos
° Antagonistas de los receptores de Dopamina: Butirofenonas(haloperidol),
Fenotiazinas(CPZ), Sulpiride, Metoclopramida.
° Agentes que agotan la Dopamina: Metildopa, Reserpina, Estrógenos, Opiáceos,
Verapamilo, Cimetidina, algunos antidepresivos.
- Síndromes: Síndromes de Chiari-Frommel (galactorrea-amenorrea posparto), de
Ahumada del Castillo (galactorrea-amenorrea no asociada con el embarazo), de
Forbes-Albright (galactorrea-amenorrea secundaria a un adenoma cromófobo).
• Idiopática
• Lactancia prolongada
III. Clasificación
• Primaria
• Secundaria
• Dieta deficiente en calcio

• Inactividad
• Anoréxicos
• Consumo de alcohol, cigarrillo, cafeína
• Galactorrea
• Oligomenorrea, amenorrea
• Puede llegar a infertilidad
• Disminución de la líbido
• Hirsutismo leve
• Otra sintomatología asociada a la etiología
1er nivel
Laboratorio:
- Dosificación de prolactina con estimulo de TRH
• Gabinete
- Rx de silla turca
2do y 3er nivel

• Igual al primer nivel
• TAC
• Otros de acuerdo a la etiología
• Embarazo
• Climaterio menopausia
• Amenorreas secundarias a otros factores
• Galactoforitis
• Síndrome de ovario poliquístico
• Infertilidad
• Diplopía
• Panhipopituitarismo
• Osteoporosis
• En mujeres embarazadas con prolactinomas:

- Hipopituitarismo
- Diabetes insípida
- Aplopejía hipofisaria por hemorragia aguda (excepcional)
Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel superior
1er, 2do y 3er nivel
Determinación de niveles de PRL
Elevados Normales
* Tranquilizar a la paciente
Repetir
* Excluir producción ectópica
* Manipulación
* Obesidad
Elevados No * Considerar bromocriptina
Si
hormonas
> 200 20 - 200 tiroideas
TAC/RNM Normales Hipotiroidismo

+
Otras causas
Tumor
Idiopática
• Bromocriptina 2,5 mg día VO, mínimo 6 meses (se maneja de acuerdo a dosis respuesta).
• Otro de acuerdo a la etiología
XI. Criterios de alta
Controles de valores de prolactina dentro de parámetros normales, por más de 6 meses
XII. Prevención
• Estilo de vida saludable
NORMA N° 6
HORMONOTERAPIA EN GINECOLOGIA
I. Definición
Es el manejo hormonal adecuado ya sea por estimulación, inhibición, reemplazo, priva-

ción y tópico.
II. Etiología
De acuerdo a la patología correspondiente
III. Clasificación
• Hormono terapia en la adolescencia

• Hormono terapia en la hemorragia uterinas disfuncionales
• Hormono terapia en la amenorrea
• Hormono terapia en las complicaciones del embarazo
• Hormono terapia en la esterilidad
• Hormono terapia en patología mamaria
• Misceláneas
IV. Alteraciones del ciclo menstrual
• Polimenorrea
- Medroxiprogesterona 2.5 a 5 mg x 8 días a partir del día 16 del ciclo
- Acetato de noretisterona 5 mg x 8 días comenzando el día 16 del ciclo
• Oligomenorrea
- Valerianato de estradiol 2 mg x 14 días o valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel
0.5 mg VO x 7 días.
• Metrorragias de la pubertad
V. Tratamiento
• Agudo
- Metrorragia grave
° Caproato de hidroxiprogesterona 250 mg + benzoato de estradiol 10 mg, 1
ampolla IM. cada 6 a 8 horas.
° 2da fase, al ceder la hemorragia pasar a vía oral con tabletas de acetato de
Noretisterona 2 mg + Etinil estradiol 0.010 mg cada 6 a 8 horas durante 20 días.
• Crónico de mantenimiento
- Acetato de Noretisterona 5 mg cada 8 a 12 horas, VO entre los días 16 y 25 del
ciclo.
VI. Amenorreas secundarias
• Amenorrea por pérdida de peso

- Aumentar la ingesta calórica, disminuir el ejercicio, en atletas de alto rendimiento
Etinilestradiol 0.020 mg + Progesterona por periodos prolongados, según evolu-
ción clínica.
• Anorexia nerviosa
- Tratamiento multidisciplinario con endocrinólogo-psicólogo-nutricionista
- Esquemas estrogénicos cíclicos con dosis bajas (0.020 mg) + Progesterona por
periodos prolongados.
• Retraso puberal
- Si la paciente ha cumplido 15 años con fenotipo normal y buen nivel estrogénico
se induce la menarca con citrato de clomifeno 100 mg VO por 7 días.
- Si la adolescente no tiene fenotipo normal se debe optar por el tratamiento sustitu-
tivo para inducir caracteres sexuales secundarios, mediante estrógenos conjuga-
dos 0.625 mg por día, una vez obtenido el desarrollo se induce la menstruación
con valerianato de estradiol 2 mg durante 11 días y a continuación valerianato de
estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg durante 10 días.
• Pubertad precoz
- Lo ideal sería la administración de factor liberador de las neurohormonas
gonadotrópicas hipofisiarias, Hormona Gonadotrofina Coriónica Humana GnRH hasta
alcanzar la edad cronológica, pero dicho medicamento «no se encuentra en el
Formulario Terapéutico Nacional».
• Dismenorrea
Inhibidores de prostaglandinas Indocid 25 mg VO cada 8 horas, 2 días antes del ciclo
menstrual + psicotrópicos suaves de acuerdo a criterio clínico, diazepam 5 mg vía
oral hora sueño.
Hormono terapia en las hemorragias uterinas disfuncionales
• Metrorragia de la ovulación
Aparece entre los días 14 y 16 del ciclo, acetato de noretisterona 10 mg VO día entre
los días 10 y 26 por 3 ciclos menstruales, luego evaluar clínicamente.
• Polimenorrea ovulatoria
Ciclos breves de 21 días

- 1er esquema: Acetato de noretisterona VO 10 mg día entre los días 16 y 25 del
ciclo
- 2do. esquema: Valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg VO entre los
días 5 y 26 del ciclo.
• Oligomenorrea ovulatoria
Ciclos con duración de 35 a 45 días

- Acetato de noretisterona 10 mg VO día entre los días 16 y 25 del ciclo
• Hemorragia Disfuncional anovulatoria

- Para lograr ovulación, Citrato de Clomifeno 50mg VO, a partir del 5to al 9no día
del ciclo menstrual.
- Para regularizar el ciclo, Progesterona oleosa 100 mg 1 ampolla IM los días 24 y
25 del ciclo
- Medroxiprogesterona10 mg diarios entre los días 16 y 25 del ciclo, también se
puede utilizar la Noretistesterona de 10 mg diarios del día 16 al 25 del ciclo menstrual
- En caso de deseo de embarazo utilizar Citrato de Clomifeno, 50mg VO, a partir del
5to al 9no día del ciclo menstrual.
• Terapéutica hormonal en las amenorreas

- Amenorrea primaria
° Estrógenos conjugados 0.625 a 1.25 mg diarios por 20 días + Acetato de
Medroxiprogesterona 20 mg diarios durante 7 días, por 3 meses, ó inductores
de ovulación de acuerdo a criterio clínico.
- Amenorrea secundaria
- Síndrome de asherman
° Lisis de adherencias, inserción de DIU y regeneración del endometrio con una
combinación estrógeno progesterona.
° Esquema: Valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21
días por 3 meses
- Falla ovárica prematura
° Valerianato de Estradiol 2 mg + Norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21 días por 3
a 6 meses
• Hormonoterapia en las complicaciones del embarazo

- Amenaza de aborto
° Acetato de Medroxiprogesterona oleosa intramuscular 50 a 100 mg diarios
hasta la desaparición de los trastornos. Se continua VO 20 a 30 mg por día, en
casos comprobados de insuficiencia comprobada.
- Aborto habitual (durante la gestación)
° Mismo esquema terapéutico que en la amenaza de aborto
° En caso de antecedente de abortos entre las semanas 14 a 16 investigar incom-
petencia ístmico cervical.
- Aborto habitual (fuera del embarazo)
° Mismo esquema terapéutico que en la amenaza de aborto, hacia el día 25 del
ciclo se realiza una determinación de sub. Unidad beta de la hCG si es positiva
se continúa con acetato de medroxiprogesterona de 20 a 30 mg VO, diarios
hasta la semana 12 de gestación.
° Si la causa es hiperprolactinemia se usará Bromocriptina 2.5 a 5 mg diarios de
acuerdo a norma
• Hormonoterapia en la esterilidad
° Se remite al capitulo de manejo de la pareja infértil y estéril
• Hormonoterapia en patología benigna y maligna de mama

Se remite al capitulo de manejo de la patología de mama
Misceláneas
• Síndrome premenstrual
- Noritesterona 15 mg día entre los días 21 y 28 del ciclo menstrual
- Bromocriptina 2,5 mg a 5 mg entre los días 6 a 25 del ciclo menstrual
- Valerianato de Estradiol 2 mg + Norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21 días por 3
meses
• Aplazamiento de la menstruación
- Acetato de Noretisterona 10 mg diarios comenzando del día 15 del ciclo y prolon-
gando su empleo por tiempo necesario de acuerdo a criterio medico.
• Pseudo embarazo
- Indicaciones hipoplasia uterina y endometriosis
° Noretistesterona acetato de 10 a 15 mg diarios del día 5to por el tiempo nece-
sario
° Si es ciclo breve de 50 a 60 días, y de 4 a 6 meses si es pseudo embarazo
prolongado
NORMA N° 7
REPRODUCCION
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
I. Definición
• Esterilidad Es la imposibilidad de lograr la gestación luego de un año de relaciones

sexuales sin el empleo de medidas contraceptivas.
• Infertilidad Es la imposibilidad de lograr la gestación después de haber tenido uno o

más embarazos
II. Etiología
• Factor cervical
• Factor uterino corporal
• Factor tubo peritoneal
• Factor endócrino y ovárico
• Factor masculino
• Factor coital
III. Clasificación
• Infertilidad primaria: se divide en:

- Infertilidad primaria femenina: es la mujer que nunca concibió un hijo
- Infertilidad primaria masculina: hombre que no logra fecundar
• Infertilidad secundaria: se divide en:

- Infertilidad secundaria femenina: mujer que tuvo uno o más hijos, pero no logra
retornar a su fertilidad
- Infertilidad secundaria masculina: hombre que tuvo uno o más hijos pero no logra
retornar a su fertilidad.
• La infertilidad no explicada, es aquella que no se pudo detectar alteraciones

anatomofisológicas en el aparato reproductor masculino y femenino, pese al uso del
manejo de los esquemas actuales en fertilidad.
• Infecciones cérvico vaginales

• Prácticas abortivas
• Síndrome de Ascherman
• Tuberculosis
• Radiaciones a nivel de pelvis
• Orquitis y oforitis urliana
• Maniobras quirúrgicas sin la consecuente asepsia
• Tumores endouterinos
• Poliquistosis ovárica bilateral
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Drogadicción
• Orquitis y epididimitis
• Criptoorquidea
• Endometriosis
• Hiperprolactinemia
• Enfermedades sistémicas, síndrome antifosfolipídico, Lupus eritematoso sistémico
• Colagenopatías
Son muy pocas excepto en los casos de pérdida de la líbido, anorgasmia, eyaculación
precóz, impotencia orgánica. Una de las manifestaciones clínicas más importantes son los
trastornos psicológicos que acompañan a las parejas (fantasma de la esterilidad).
1er nivel
• Citología cervico-vaginal
2do nivel
• Citología cervico vaginal
• Seminograma
• Perfil hormonal (FSH LH Estrógenos, progesterona, prolactina con estimulo TRH, T3,
T4,TSH)
• En caso de hiperprolactinemia (radiografía de silla turca AP y Lateral)
• Cultivo y antibiograma de flujo genital
• Seguimiento de ovulación por ecografía transvaginal
3er nivel
Igual al segundo nivel
Otros exámenes de acuerdo a criterio médico
No existe
VIII. Criterios de referencia
1er nivel
Evaluada la pareja derivar a niveles superiores
2do nivel y 3er nivel tratamiento de cada caso en particular
IX. Prevención
• Evitar maniobras abortivas

• Evitar las infecciones cervico-vaginales
• Restringir el uso del tabaco y el alcohol
• Mejorar aspectos relacionados con el estilo de vida, como el estrés, la alimentación o
la práctica muy intensa de ciertos deportes.
X. Tratamiento
1er nivel
Realizada la historia clínica derivar a segundo y tercer nivel
2do y 3er nivel

Realizar la historia clínica orientada a infertilidad y esterilidad
• Factor cervical
- Moco deficiente (estrógenos con acción selectiva sobre el tracto genital inferior)
- Endocervicitis (cultivo y antibiograma)
- Hostilidad cervical (coito con preservativo periodo variable)
- Alteraciones mecánicas (cirugía extirpación de pólipos y tumores)
• Factor uterino corporal

- Malformaciones (cirugía)
- Miomas (Miomectomía)
- Sinequias intrauterinas (debridación de las mismas)
- Infecciones (tratamiento antibiótico)
• Factor ovárico
- Anovulación (inductores de ovulación Clomifeno iniciar con 50 mg a partir del
quinto día del ciclo por cinco días e indicar relaciones programadas 12 14 y 16 del
ciclo. También se pueden utilizar gonadotrofinas de mujer menopaúsica.
- Bloqueos ováricos-fertilización in vitro 3er nivel no contempla ésta prestación la
Seguridad Social de Corto Plazo.
• Factor masculino
- Biopsia de testículo para conocer la patología dominante
- En las endocrinopatías manejo de acuerdo a órgano afectado
• Factor coital
- Dispareunia (manejo de acuerdo a su etiología)
- Factores psicógenos (psicoterapia)
• Factor tubo peritoneal

- Salpigintis (tratamiento antibiótico)
- Endometriosis (tratamiento especifico)
- Microcirugía
- Adherencias
- Permeabilización de trompas
• No contempla en las prestaciones de la Seguridad Social a corto plazo

- Fertilización in vitro
- Transferencia uterina
- Transferencia tubárica
NORMA N° 8
ENDOMETRIOSIS
I. Definición
Enfermedad tipificada por la presencia de tejido endometrial ectópico fuera de la cavidad

uterina
II. Etiología
• Menstruación retrógrada
- Metaplasia celómica
- Implante directo del endometrio
• Factores inmunológicos
- Prostaglandinas elevadas
- Diseminación hematógena
- Cambios en la inmunidad celular y humoral
- Factor congénito
III. Clasificación
(De Acosta y colaboradores)
• Leve
- Lesiones frescas escasas (Ej. Implantes no asociados con retracción del peritoneo),
en el fondo de saco anterior o posterior o en el peritoneo pelviano.
- Implantes superficiales delgados en el ovario, sin endometrioma, ni cicatrices su-
perficiales, ni retracción y sin adherencias periováricas.
- Ausencia de adherencias peritubáricas
• Moderada
- Endometriosis en uno o ambos ovarios, con lesiones superficiales múltiples, con
cicatrices y retracción o endometriomas pequeños.
- Adherencias periováricas mínimas asociadas con lesiones ováricas descritas
- Adherencias peritubáricas mínimas asociadas con lesiones ováricas descritas
- Implantes superficiales en fondo de saco anterior y /o posterior con cicatrices y
retracción pocas adherencias pero sin invasión al sigmoide.
• Severa
- Endometriosis en uno o usualmente ambos ovarios con endometriomas mayores a
2 x 2 cm.
- Uno o ambos ovarios fijos por adherencias asociadas con endometriosis, con
adherencias tubáricas a ovarios o sin ellas.
- Una o ambas trompas fijas u obstruidas por endometriosis, adherencias asociadas a
lesiones
- Obliteración del fondo de saco de Douglas por adherencias o lesiones asociadas
con endometriosis
- Engrosamiento de los ligamentos útero sacros y fondo de saco de Douglas por
endometriosis invasiva con obliteración del fondo de saco.
- Compromiso significativo del intestino o del tracto urinario
• Historia familiar de endometriosis

• Menarca temprana
• Factores menstruales que posibilitan el reflujo de sangre menstrual
• Paridad retardada (después de los 30 años)
• Hormonas exógenas
• Hormonas endógenas (¿hiperestrogenemia persistente?)
• Baja paridad
• Asintomática:
• Sintomática (estos son de acuerdo al sito de implantación del foco endometriósico):
- Dolor anexial
- Dolor pelviano premenstrual
- Esterilidad
- Nódulos pelvianos
- Metrorragia premenstrual
- Disuria
- Sensación de pesadez pelviana
- Constipación y tenesmo
- Dispareunia
- Dismenorrea
- Sangrados en sitios ectópicos relacionados con la menstruación
1er nivel
• Ecografía ginecológica en caso de existir y derivar al segundo y tercer nivel
2do nivel
• Determinaciones seroinmunilógicas
3er nivel
• Determinaciones seroinmunológicas
• Ultrasonografía
• Resonancia magnética nuclear
• Laparoscopía
• Histerosalpingografia
• Otros de acuerdo a la localización del foco endometriósico
• Adenomiosis
• Patología ovárica
• Enfermedad pelviana inflamatoria
• Síndrome adherencial
• Dismenorrea primaria
• Embarazo ectópico
• Piosalpinx unilateral
• Síndrome pélvico doloroso agudo
• Tuberculosis
• Esterilidad e infertilidad
• Dismenorrea
IX. Tratamiento
• Médico (no existe en el Cuadro Esencial de Medicamentos de la Seguridad Social)

- Gestrinona (*) (19 nor-esteroide) 2.5 mg dos a tres veces a la semana, la concentración
plasmática se alcanza a las dos horas y al tercer día es de solo 5 % la máxima alcanzada.
- Agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (Gn Rh(*) da lugar a un
hipogonadismo hipogonadotrófico reversible, se administran por vía nasal 300
microgramos tres veces al día durante 6 meses o por implantes subdérmicos.
- Danazol (*) (etiltestosterona) 200 a 800 mg por 4 a 6 meses
- Inhibidores de las prostaglandinas
• Quirúrgico
- Exéresis de quistes endometriósicos de ovario
- Lisis de adherencias
- Coagulación de focos endometriósicos
X. Criterios de referencia.
1er nivel
Ante sospecha clínica derivar a niveles inmediato superiores
2do nivel
Manejo de acuerdo a capacidad de resolución
3er nivel
Manejo de acuerdo a normas y protocolos establecidos
XI. Alta médica
Resuelta la patología, efectuar seguimiento
XII. Prevención
No realizar laparoscopia, en días de menstruación

No realizar histerosalpingografías en días de menstruación
NORMA N° 9
PLANIFICACION FAMILIAR
I. Definición
Es un componente de la salud reproductiva, que se concibe como un derecho fundamen-

tal de las parejas o individuos, para decidir libre y espontáneamente el número de hijos
y el espaciamiento de sus embarazos, en un marco de mutuo respeto entre el hombre y
la mujer.
Se basa en el principio según el cual la procreación es un derecho privado y no un privile-

gio social
Condiciones de un anticonceptivo reversible
• Aceptabilidad: Representa la disposición de la pareja de emplear un determinado

método de anticoncepción.
• Inocuidad: El anticonceptivo no debe producir daño
• Reversibilidad: La acción del anticonceptivo debe ser reversible, es decir que al cesar
su acción, la fertilidad se recupera espontáneamente.
• Efectividad: depende del grado de aplicación y correcto empleo del método.
II. Clasificación
• Temporales
- Naturales
° Método de ogino-knaus; conocimiento preciso de los días fértiles de cada ciclo.
° Método de Billings (Modificaciones del moco cervical, para establecer la fecha
de ovulación y el periodo de abstinencia).
° Coitos interruptus, baja efectividad
° Método del ritmo por la temperatura basal
° Método ”mela“ de la lactancia materna exclusiva y amenorrea, es de baja efec-
tividad
• Científicos
- Barrera
° Condón o preservativo masculino
° Preservativo femenino
° Diafragma
° Espermicidas
° Esponjas
- Disposivos intrauterinos
Es un adminículo flexible que se inserta dentro el útero para evitar el embarazo
Existen diferentes tipos: Líppes, 7 de cobre, Saf T, Coil, Multiload, T de Cobre, etc.
III. Indicaciones
• Deseo de la pareja de regular su fertilidad

• Deseo de la mujer a regular su fertilidad
• Mujeres de cualquier edad o paridad que deseen anticoncepción eficaz y de larga
duración y que no requiera una acción diaria
• Mujeres que hayan utilizado antes un DIU con éxito
• Mujeres que estén lactando y requieran la anticoncepción
• En el post aborto sin evidencia de infección
• Mujeres que tengan bajo riesgo de contraer ETS en dispositivos intrauterinos
• Mujeres que tengan alto riesgo de contraer ETS condón
IV. Contraindicaciones
Varian de acuerdo al método elegido

• Embarazo
• Sangrado vaginal sin explicación
• Mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria
• Flujo agudo o purulento
• Cavidad uterina distorsionada
• Cáncer de tracto genital
• Mujeres que tengan más de una pareja sexual
V. Efectos secundarios
Varian de acuerdo al método elegido:

• Sangrado transvaginal irregular
• Dismenorrea
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Flujo genital
• Lipotimia o episodio vasovagal durante la inserción
• Perforación uterina
VI. Métodos hormonales
Los anticonceptivos hormonales son asociaciones anovulatorias estrógenos progestágenos,

eficaces en el control de la fertilidad.
Pueden ser:
• Minipíldoras (progestágeno solo)
• Monofásicos combinados( Estrógeno + progestágenos)
• Trifásicos (Estrógenos + Progestágenos con tres combinaciones que semejan niveles
hormonales fisiológicos).
• Inyectables mensuales y trimestruales
• Implantes subdérmicos
Acciones
• Sobre la hipófisis
• Supresión de los niveles de FSH y LH; bloqueo del pico ovulatorio
• Sobre el ovario
• Inhibición esteroidea y del desarrollo de los folículos
• Sobre el moco cervical
• El progestágeno lo modifica y lo vuelve no receptivo al paso del espermatozoide
• Sobre el endometrio
Producen atrofia glandular y decidualización de la estroma
VII. Indicaciones
• Deseo de un método efectivo de anticoncepción

• Anemia por sangrado menstrual abundante
• Dismenorrea severa
• Quistes de ovario
• Historia de embarazo ectópico
• Síndrome premenstrual
• Historia familiar de cáncer de ovario
• Disminuye las enfermedades benignas de mama
VIII. Contraindicaciones relativas
• Obesidad
• Hipertensión arterial
• Diabetes
• Cardiopatía
• Tabaquismo
• Epilepsia
• Miomatosis uterina
• Ictericia
IX. Contraindicaciones absolutas
• Cardiopatía isquémica
• Embarazo
• Sospecha de embarazo
• Hepatopatías
• Litiasis vesicular
• Cáncer de mama
• Tromboflebitis o antecedentes de trombosis venosa profunda

• Glaucoma
• Accidentes cerebrovasculares
• Migrañas
• Efectos colaterales Indeseables
• Pérdidas intermenstruales
• Amenorrea
• Amenorrea post píldora
• Depresión
• Náuseas
• Hipertricosis
• Mastalgia
• Hipertensión arterial
• Dolor agudo precordial, disnea (infarto de miocardio o trombosis pulmonar)
• Disminución de la agudeza visual
• Dolor severo de miembros inferiores
• Aparición súbita de ictericia
• Tumores de mama
• Asma
X. Anticoncepción hormonal y cáncer
• Adenocarcinoma de endometrio: Los anticonceptivos orales combinados producen

atrofia endometrial y su empleo reduce la posibilidad del cáncer de endometrio.
• Cáncer de ovario: se supone que la ovulación continua sería la causa de esta patolo-
gía, y los contraceptivos orales, al inhibirla, actuarían previniendo su aparición.
• Cáncer de cuello uterino: Es difícil evaluar esta relación, pues las asociaciones con
mayor actividad sexual, número de parejas y enfermedades de transmisión sexual
constituyen parámetros variables para cada usuaria.
• Cáncer de mama: no se ha establecido la existencia de una relación entre esta patolo-
gía y los contraceptivos hormonales.
• Se ha señalado un efecto protector respecto a ciertas enfermedades benignas
(fibroadenoma de mama).
XI. Definitivos
• Anticoncepción quirúrgica
- Es un procedimiento quirúrgico voluntario, para eliminar la fertilidad de las muje-
res y de los hombres en forma definitiva.
° Salpingoclasia‚ bilateral
° Mini laparotomía (de intérvalo y post parto
° Laparoscopía. (solo de intérvalo)
XII. Indicaciones
• Parejas que no deseen tener mas descendencia

• Mujeres cuyo embarazo determinará un alto riesgo obstétrico
XIII. Contraindicaciones
• Embarazo
• Infección pélvica activa
• Infección sistémica aguda
• Diabetes
• Cardiopatía sintomática o trastornos tromboembólicos
• Obesidad
• Cicatrices múltiples en hipogastrio
• Mujer soltera
• Nuligesta
• Problemas culturales y/o religiosos
XIV. Complicaciones
• Infección de la herida
• Hematomas o hemorragias
• Lesiones intestinales o de vejiga
• Vasectomía
• Indicaciones
• Parejas seguras que no deseen tener más hijos
Contraindicaciones
• Infección genital
• Varicocele
• Hernia inguinal
• Tejido cicatricial
• Cirugía previa de escroto
• Cardiopatía sintomática o trastornos tromboembólicos
NORMA N° 10
Infecciones Genitales
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
(I.T.S.)
I. Definición
Son infecciones causadas por microorganismos patógenos que se contagian mediante

contacto sexual
II. Etiología
• Bacterias
• Virus
• Parásitos
III. Factores de riesgo
• Prostitución
• Prácticas sexuales aberrantes
• Prepucio redundante
• Drogadicción
• Alcoholismo
• Promiscuidad sexual
• Nivel socio económico bajo
Mecanismos de contagio
• Relaciones sexuales
• Transfusión de sangre infectada
• Soluciones de continuidad en contacto con exudados y trasudados de personas infectadas
• Contacto directo
Variantes sexuales
• Coito anal: Condilomas, chancro, gonococia, HIV, etc.

• Anolinguismo (Buco – anal): Amebiasis, Salmonelosis, Hepatitis, etc.
• Cunilinguis (Buco – vaginal. Candidiasis, Herpes, HPV, Sífilis, Gonococia, Hepatitis,
HIV, etc.
• Felatio (Buco - peneano): Sífilis, Gonococia, Herpes, Hepatitis, HIV, HPV, etc.
• Tribadismo: (Contacto entre mucosas vulvares). Candidiasis, Trichomoniasis, Vaginosis,
Herpes, etc.
IV. Clasificación
• Virus:
- Herpes virus hominis tipo II
- Molusco contagioso venéreo
- Condiloma acuminado
- HIV- SIDA
- Hepatitis B
• Chlamydias
- Conjuntivitis de inclusión tracomatosa
- Linfogranuloma venéreo
• Micoplasmas
- Infección por micoplasma hominis
- Infección por Ureaplasma urealyticum (Micoplasma T)
• Parásitos
- Vulvo vaginitis por tricomonas vaginales
- Infestación por ladillas(Phthirius pubis)
- Sarna (Sarcoptes scabiei)
- Vaginosis bacteriana
• Bacterias
- Blenorragia (Neisseria gonorrhea)
- Chancroide o chancro blando (Hemophilus Ducrey)
- Granuloma inguinal (Donovania granulomatis)
- Espiroquetas
NORMA N° 11
SÍFILIS
(LUES - CHANCRO DURO)
(CIE 10 A50- A53)
I. Definición
La sífilis o lúes es una enfermedad infecciosa de evolución crónica y distribución univer-

sal, que puede generalizarse y se transmite por vía tansplacentaria de la madre al feto
después de la décima semana de gestación, produciendo la sífilis congénita, que trascu-
rre entre periodos de actividad y de latencia, con manifestaciones cutáneo mucosas y
viscerales diversas, las que alternan con periodos asintomáticos.
II. Etiología
Espiroqueta - Treponema Pallidum (periodo de incubación de 10 a 90 días
III. Clasificación
• Temprana o primaria (chancro) de 3 a 12 semanas

• Secundaria (lesión muco cutánea o linfadenopatia con compromiso orgánico) 4 a 12 semanas
- Latente temprana hasta 1 año del contacto
- Latente tardía mayor a 1 año
° Remitente (2/3)
° Sífilis terciaria ( Neurosífilis, lesiones cardiovasculares, etc. (1/3)
Igual a los nombrados en ITS
• Primaria chancro sifilítico (duración de 3 a 12 semanas)
Características epidemiológicas:
- Infectocontagiosa
- Lesiones habitadas por treponemas
- Curación clínica “ad integrum”, con tratamiento adecuado
- Chancro duro. Lesión erosiva(úlcera), indolora, única, limpia y de bordes netos,
halo eritematoso alrededor, redondeada dura.
- Adenopatía inguinal. Lesión en labios, introito, margen del ano, glande y prepucio
- Lesiones en piel, mucosas y faneras
- Cefalea
- Fiebre
- Dolores articulares
- Adenopatías generalizadas
• Periodo secundario, latente temprano (de 4 a 12 semanas)

- Lesiones no dermatológicas
° Cefalea
° Poliadenopatía generalizada
° Dolores articulares
- Lesiones dermatológicas
° Mácula (Roseola)
° Pápula (escamosa, costrosa, erosiva, pigmentadas, hipertróficas y Condilomas
planos)
° Ampollas(Seudo pénfigo del recién nacido)
° Lesiones en faneras (alopecia moteada o areata, alopecias en cola de cejas)
° Lesiones en mucosas (Boca, ano y genitales, eritemato erosiva, opalinas,
hipertróficas y vegetantes).
• Periodo latente tardío

- Remitente, sin signos y síntomas clínicos, serología positiva
- Sífilis terciaria
° Sistema Nervioso: cerebro y médula espinal, etc.
° Cutáneo-mucosa: aparición de gomas y tubérculos
° Neurológicas: Meningitis sifilítica, parálisis general progresiva
° Cardiovasculares: aneurisma aórtico, dilatación cardiaca
° Osteoarticulares: artropatía deformante
° Digestivas, etc.
• Laboratorio
- Campo oscuro
- VDRL
- RPR
• Gabinete
- Ecografía de acuerdo a criterio médico
• Chancroide
• Granulosa-inguinal
• linfogranuloma-venéreo
• Herpes-genital
• Carcinoma
• TB cervico uterino
• Pitiriasis rosácea
• Psoriasis
• Tiña versicolor
• Rágades
• Condiloma acuminado
• Alopecia areata
• Liquen plano
• Exantemas agudos, etc.
• Cardiovasculares
• Lesiones Sistema Nervioso Central
• Lesiones osteoarticulares
• Ceguera
• Meningitis
• Aborto habitual
• Óbito fetal
• Infección pélvica aguda
• Sífilis congénita del recién nacido
Todo caso diagnosticado de sífilis tardía debe ser referido a la nivel superior
1er, 2do, 3er. nivel (a la pareja sexual)

Menos de un año de duración:
• Penicilina benzatínica 2,4 millones de unidades, (IM). Dosis única
• Doxiciclina, 100 mg por vía oral, cada 12 horas durante 2 semanas
• Tetraciclina, 500 mg por vía oral, cada 6 horas durante 2 semanas
• Eritromicina, 500 mg por vía oral, cada 6 horas durante 2 semanas
• Ceftriaxona, 250 mg, IM (inyección intramuscular) diaria durante 10 días
Para el tratamiento de la sífilis de más de un año de duración
• Penicilina benzatínica, 2,4 millones unidades, IM semanalmente durante 3 semanas

• Doxiciclina, 100 mg por vía oral, cada 12 horas durante 30 días
• Tetraciclina, 500 mg por vía oral, cada 12 horas durante 30 días
Para el tratamiento de la Neurosífilis:

• Penicilina G. 12 a 24 millones de U. (IV) diariamente durante 10 días seguida de penici-
lina benzatínica, 2,4 millones de unidades una vez por semana durante 3 semanas.
• Penicilina procaínica, 2,4 millones unidades IM diariamente administrada con
probenecid oral 500 mg cuatro veces al día, ambos durante 10 días.
Sífilis y embarazo
Se recomienda la Penilicina como el único medicamento real de elección de acuerdo a
estadios, ya que la tetraciclina no se puede utilizar a causa de la toxicidad para el feto y la
Eritromicina puede no evitar la sífilis congénita en el feto. De igual manera, los individuos
alérgicos a la penicilina deben ser desensibilizados y luego tratados con el medicamento.
3er nivel
Tratamiento multidisciplinario de acuerdo a la patología
• Búsqueda de contactos sexuales

• Estudio y tratamiento de los contactos sexuales
• Exámenes periódicos serológicos, la reacción de elección en esta etapa es el VDRL
• Solicitar VDRL cada 3 meses en el primer año y cada 4 meses en el segundo
• Consejería
XII. Criterios de alta
• Concluido el tratamiento
• Resuelta la patología
XIII. Prevención
• A toda paciente embarazada se le solicitara VDRL

• Evitar la promiscuidad sexual
• Recomendar el uso de preservativos
• Higiene adecuada de los genitales
NORMA N° 12
CHANCROIDE
(Chancro Blando)
(CIE 10 A 57)
I. Definición
Infección transmisión sexual, aguda, de piel o mucosas de los genitales (guarda fuerte
relación de trasmisión con el VIH).
II. Etiología
Bacilo Gram negativo aeróbico, Haemophilus Ducreyi
III. Clasificación
• Simple
• Asociada (enfermedades oportunistas u otras ITS)
Igual a los nombrados para ITS
• Periodo de incubación en 1 a 5 días

• Toma labios, clítoris, horquilla perianal, vestíbulo, ano y cuello uterino, mucosa bucal
• La adenopatía inguinal se desarrolla 2 semanas después de desaparecer las lesiones
cutáneas
• Lesiones bubones en un solo lado úlceras dolorosas superficiales y no induradas, con
bordes irregulares, varían de tamaño, tienden a confluir, muy dolorosa.
• Linfadenitis inguinal dolorosa, necrótica y drena espontáneamente (bubón) material
purulento

• Tinción Gram de la base de la úlcera o aspiración de bubón)
• Tinción Giemsa (observación e cuerpos de Donovan)
VII. Diagnóstico diferencial (ver cuadro)
• Sífilis
• Herpes simple
• Linfogranuloma venéreo
• Granuloma inguinal TB de cervix
• Intensa destrucción tisular y deformante

• Estenosis uretral, fístula uretral
• Estenosis rectal, fístula recto vaginal y recto perineal
En caso de complicaciones y no contar con medios de tratamiento
1er, 2do y 3er nivel. (a la pareja sexual)

• Eritromicina 500 mg vía oral c/6 horas por 7 días en embarazo
• Tetraciclina 500 mg Vía oral c/6 horas por 7 días
• Ciprofloxacina 500 mg vía oral c/12 horas por 3 días
• Metronidazol 500 mg vía oral c/ 8 horas por 7 días
• Control mensual durante 3 meses con pruebas para otras I.T.S. a la pareja y posible
contactos
• Consejería
XIII. Prevención
• Consejería en salud sexual y reproductiva
NORMA N° 13
HERPES GENITAL
(CIE 10 A60.0)
I. Definición
Infección de transmisión sexual que afecta piel, mucosas de genitales y ano rectales ca-
racterizadas por vesículas de tipo recidivante.
II. Etiología
• Virus DNA - virus del Herpes Simple tipo II

• Algunos casos son producidos también por VHS-I
III. Clasificación
• Primaria
• Secundaria
• Primaria
- Ausencia de anticuerpos para VHS-1 o VHS-2
- Periodo de incubación 5 a 10 días
- Pequeñas vesículas ubicadas en labios mayores, labios menores y monte de Venus,
mucosa rectal y piel.
- Adenopatía inguinal bilateral dolorosa, durante la segunda y tercera semana de la
enfermedad
- Fiebre
- Malestar general
- Dolor genital local
- Anomalías de tipo sistémico o extragenital (Sistema Nervioso Central, pulmón,
hígado, riñón
- Prurito
- Lesiones genitales típicas: vesículas múltiples que progresan hasta la ulceración
superficial
- Disuria
• Secundaria
- Cuadro clínico similar al anterior
- Presencia de anticuerpos para VHS-1 o VHS-2
- Manifestaciones extra genitales raras o ausentes
- Pronóstico benigno
- Infecciones recidivantes
V. Factores de riesgo
Igual a los nombrados en ITS
1er nivel
• Tinción de Wright o Giemsa: se observan células gigantes multinucleadas
2do y 3er nivel

Igual al anterior
• ELISA para herpes virus simple
Ver cuadro
VIII. Tratamiento médico
1er nivel. (a la pareja sexual)

• Higiene de genitales - anestésicos locales
• Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por 7 a 10 días
• Lidocaina en jalea al 2% cada 6 a 8 horas sobre la superficie de las lesiones
• Analgésicos sistémicos
Durante la gestación, en la primoinfección y si existen lesiones diseminadas, está indica-

da la administración de aciclovir por vía endovenosa.
2do y 3er nivel

• Operación cesárea cuando las lesiones están activas
• Laboratorios solicitar de acuerdo a criterio médico
IX. Complicaciones
• Meningitis aséptica
• Neuralgia intensa región sacra
• Infección neonatal con: secuelas neurológicas permanentes y oftálmicas
• Aborto espontáneo
• Retardo de crecimiento intrauterino
• Parto prematuro
• Crisis psicotónica y emocional
• En caso de complicaciones
XI. Criterios de referencia
• En caso de complicaciones
XII. Control y seguimiento
• A la pareja y posibles contactos

• Consulta posterior al tratamiento
• Consejeria
XIII. Criterios de alta
NORMA N° 14
LINFAGRANULOMA VENEREO
I. Definición
Es una infección de transmisión sexual causada por una bacteria intracelular chlamydia
II. Etiología
Chlamydia trachomatis, inmunotipos o serovariantes L1, L2, L3, microorganismo

intracelular obligado, clasificado como bacteria que contiene DNA y RNA.
III. Clasificación
• Primaria
• Secundaria
• Igual a los nombrados en ITS

• Especialmente contactos buco-ano-vaginal
El periodo de incubación es de 7 a 12 días (o más) en la etapa primaria y en la etapa

secundaria de 10 a 30 días (hasta 6 meses).
Primaria
• Pápula pasajera indolora
• Erosión superficial o úlcera, pequeñas úlceras o erosiones agrupadas (herpetiforme) o
uretritis inespecífica.
• Puede localizarse en pared vaginal posterior, horquilla, labio posterior del cervix, vulva
• Cuando la lesión primaria es intrauretral, la presentación es de una uretritis inespecífica
con descarga mucopurulenta delgada.
• Adenopatía inguinal no dolorosa
Secundaria
• Buba unilateral en dos terceras partes de los casos
• Marcado edema y eritema de la piel que cubre al nódulo
• Una tercera parte de las bubas inguinales se rompe; dos terceras partes involucionan
de manera lenta.
• Signo de «canal»: masa inflamatoria de los nódulos femorales e inguinales separada
por depresión o un canal hecho por el ligamento de Poupart.
• El 75% de los casos presenta participación de los nódulos ilíacos con una masa pélvica
que a veces supura.

Pruebas serológicas: prueba de fijación de complemento (CF) 1: 64 positivo
• Etapa primaria: herpes genital, sífilis primaria, chancroide. Carcinoma de cervix, gono-
cocia genital
• Síndrome Inguinal: hernia inguinal encarcelada, peste, tularemia, tuberculosis, herpes
genital, sífilis, chancroide, enfermedad de Hodgking.
• Síndrome Ano-genito-rectal: estrechez rectal causada por cáncer rectal, trauma,
actinomicosis, tuberculosis, esquistosomiasis, fístulas de otras etiologías.
• Estiómeno, filariosis, micosis
• Síndrome ano-genito-rectal: proctocolitis, hiperplasia del tejido linfático intestinal y

perirrectal. Abscesos perirrectales, fístulas isquiorrectales y rectovaginales, fístulas ana-
les, estrechez rectal. El sobrecrecimiento de tejido linfático causa linforroides (que se
parecen a las hemorroides) o condiloma perianal.
• Estiómeno: elefantiasis de la vulva, la cual puede ulcerarse, en uno a veinte años
después de la infección primaria.
• Aborto habitual
• Óbito fetal
• Infertilidad
• Infección neonatal y perinatales: conjuntivitis y neumonitis
• Salpingitis
• Pielonefritis
• Endometritis
• Perihepatitis
Todo caso diagnosticado en un primer nivel, debe ser referido al nivel superior
1er, 2do nivel

(A la pareja sexual)
• Doxiciclina, 100 mg por VO c/12 horas, durante 21 días
• Tetraciclina, 500 mg por VO c/6 horas durante 21 días ó
• Eritromicina, en embarazo 500 mg por VO, c/6 horas durante 21 días
• Ciprofloxacina 500 mg VO dosis única
3er nivel
• Tratamiento multidisciplinario de las complicaciones
• Búsqueda de contactos sexuales
XIII. Prevención
Igual a las anteriores
NORMA N° 15
CONDILOMATOSIS
I. Definición
Es una enfermedad vírica de la piel y mucosas, considerada como una infección de trans-
misión sexual
II. Etiología
Virus del papiloma Humano (HPV) es un virus ADN que pertenece a la familia de los
Papovavirus, se describen 60 serotipos. En Bolivia los más frecuentes son las cepas 16 y
18, con periódo de incubación variable (días a meses y años).
III. Clasificación
• Clínica:
- Condilomas Acuminados
- Condilomas Planos
- Infección latente
• Según la sintomatología
- Sintomáticos
- Asintomático (50%)
• Exposición y contacto con personas infectadas

• Condición socioeconómica baja
• Inmunodeprimidos (VIH- SIDA)
• Presencia de herpes virus
• Condiloma Acuminado: se presentan como pequeñas neoformaciones sésiles, papilares,

múltiples, en forma de pequeñas crestas cubiertas con un epitelio queratósico. Se
localizan en regiones húmedas, en especial en aquellas expuestas a roces durante el
coito (en la mujer: parte posterior del introito vaginal, labios menores, vestíbulo; en el
hombre: glande, prepucio y surco balanoprepucial; en ambos sexos: zona anal y
perianal).
• Condilomas Planos: su localización preferencial es en el cuello uterino, pero también

se localiza en vagina, vulva y pene. La observación se hace mediante colposcopía.
• Infección latente: es la presencia de ADN viral en el genoma de las células humanas,
no se puede evidenciar ni por citología, ni por colposcopía.
• Laboratorio
- 1er nivel
° PAP
° RPR
° ELISA para VIH-SIDA ( previo consentimiento informado)
- 2do y 3er nivel
° Igual al primer nivel más
° Colposcopía
° Biopsia de la lesión según criterio médico
• Carcinoma de uretra
• Carcinoma verrugoso
• Complejo relacionado con el SIDA
• Condyloma Lata
• Epitelioma Cuniculatum
• Hiperplasia epitelial focal o Enfermedad de Heck
• Papulosis bowenoide
• Pénfigo vegetante
• Pápula Pseudoverrucosa
• Lues secundaria
VIII. Tratamiento
1er nivel
• Podofilina al 10% - 25%, aplicación local por profesional médico, matrona o enferme-
ra. Repetir el tratamiento semanalmente hasta la desaparición de las lesiones.
• Los condilomas genitales externos y perianales deben lavarse profusamente con agua
corriente 1 a 2 horas después de la aplicación. Su uso durante el embarazo y la lactan-
cia está contraindicado.
• Ácido Tricloracético al 50%, aplicación local sobre las lesiones, repetir aplicación a
intervalos semanales hasta la desaparición de las lesiones
Físico
• Crioterapia (nitrógeno líquido)
• Electrocauterio
2do y 3er nivel

Igual al primer nivel, más
• Extirpación quirúrgica
• Toda paciente con embarazo y condilomatosis genital debe ser referida al 2do o 3er nivel
• Toda paciente con diagnóstico de condilomatosis gigante
X. Criterios de alta
Resuelta la patología
XI. Prevención
Evitar el contacto con personas infectadas
NORMA N° 16
GONORREA
(Blenorragia - Gonococia)
(CIE 10 A54)
I. Definición
Infección de transmisión sexual más común del epitelio del aparato genitourinario feme-
nino y mucosas de recto, faringe y epitelio conjuntival que pueden conducir a bacteriemia
y complicaciones a distancia.
II. Etiología
Diplococo gramnegativo, intracelular y anaerobio, Neisseria gonorrea
III. Clasificación
Por su localización
• Gonococia genital alta
• Gonococia genital baja
• Gonococia sistémica
Por su evolución
• Gonococia no complicada
• Gonococia diseminada
• Gonococia en el embarazo
Similares a los nombrados para ITS
• Período de incubación 2 a 5 días
Gonococia alta
• Endometritis
• Salpingitis anexitis
Gonococia baja
• Localización uretral: uretritis, polaquiuria, disuria
• Bartolinitis
• Localización vagino cervical: secreción purulenta, cervicitis relación sexual dolorosa
• Localización rectal: linfadenitis cervical
Gonococia sistémica
• Clínica de endocarditis, meningitis, artritis dermatitis
• Localización faringea: faringitis, linfadenitis
• Cutánea
• Tinción de Gram
• Cultivo Trymm Martín
• Chlamidia
• Sífilis
• Neisseria meningitidis
• Otras Neisserias
• Parto prematuro
• Óbito fetal
• Ruptura prematura de membranas
• Salpingitis - absceso tubárico
• Absceso Bartholino
• Pelvi Peritonitis
• Vulvovaginitis
• Estenosis uretral
• Infertilidad
• Dispareunia
• Artritis gonocócica - Perihepatitis - rara vez: (pericarditis - endocarditis)
• Conjuntivitis gonocócica
• Gonococemia
• Conjuntivitis neonatal
• infección Gonocócica Diseminada (IGD) con bacteremia
• Faringitis gonocócica
• Todo caso diagnosticado como gonococia diseminada o del embarazo debe ser refe-
rido del primer nivel al inmediáto superior.
1er, 2do, 3er nivel

• Se aconseja tratamiento combinado con asociación para Clamidia
Gonococcia no complicada
Tratamiento recomendado
Ceftriaxona 250 mg IM monodosis.
Tratamientos alternativos:
Cefotaxima 500 mg IM monodosis ó
Cefoxitina 2 g. IM monodosis ó
Ofloxacino 400 mg VO monodosis (uso hospitalario)
(Ciprofloxacino 500 mg VO monodosis.
Siempre asociar tratamiento para chlamydias
Doxiciclina 100 mg VO, cl/12 horas. durante 1 semana
2. Gonococcia diseminada
Tratamiento recomendado fase aguda
Ceftriaxona 1 g. IM ó IV c/24 hrs.
Tratamiento alternativo fase aguda

Cefotaxima 1 g. iv/ 8 horas
Hasta 24-48 horas de resolución de todos los síntomas
Tratamiento ambulatorio de mantenimiento

Ciprofloxacino 500 mg VO cl/ 12 horas durante 1 semana
Meningitis
Ceftriaxona 1-2 g. IVc/ 12 horas durante 10-14 días.
Endocarditis
Ceftriaxona 1-2 g. IV.c/12 horas durante 1 mes.
3. Infección gonococcica durante el embarazo

Tratamiento recomendado
Ceftriaxona 1g. IM monodosis
Más, Eritromicina 500 mg VO c/ 6 horas
durante 1 semana para erradicar chlamydias
• A la pareja y posibles contactos

• Control posterior al tratamiento, a los 15 días (tinción Gram)
• Consejería
• Resuelta la patología de base
• Resueltas las complicaciones
NORMA N° 17
CLAMIDIA
I. Definición
Es una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria Clamidia trachomatis,

asociada a otras ITS, gonorrea 60%.
II. Etiología
Bacteria Chlamydia trachomatis
III. Clasificación
• Según el tiempo
- Aguda
- Crónica
• Según el modo de transmisión

- Vertical (infección cervical. En estos casos, el riesgo de adquirir la infección es del
60% al 70%. Aproximadamente el 20% al 50% de los recién nacidos expuestos
desarrollan conjuntivitis dentro de las 2 semanas de vida y el 10% al 20% padecen
neumonía por este gérmen, entre los 3 y los 4 meses de vida).
- Sexual
• Clínica
- Sintomática (solo cerca del 30%)
- Asintomático
• Edad menor de 20 años

• Cambio reciente de pareja o múltiples parejas (más de una pareja en tres meses)
• Nuliparidad
• No uso de métodos anticonceptivos de barrera
• Otras enfermedades sexuales asociadas ( tricomonas, gonorrea, VIH, etc.)
• DIU
• Las personas con historia de ETS
• Cervicitis
• Flujo vaginal
• Disuria
• Dispareunia
• Anexitis
• Sintomatología de enfermedad inflamatoria pélvica
• Sintomatología de bartholinitis
• Sintomatología de uretritis
• Sintomatología de endometritis
• Dolor o secreción rectal
• Sinosurragia
• Fiebre
• Sangrado entre periodos menstruales
• Laboratorio
1er nivel
- PAP
2do y 3er nivel

- Cultivo específico si existe la posibilidad laboratorial
• Gabinete:
1er nivel
- Ecografía
2do y 3er nivel
- Ecografía
• Gonorrea
• Colpitis trichomoniásica
• Ca de Cervix
• Vaginosis bacteriana
Diagnóstico diferencial entre uretritis por Chalamydia Trachomatis y gonococia
Gonorrea Uretrotos por Chiamydia trachomatis
Incubación 1-7 días 3-21 días

Inicio Brusco Gradual
Síntomas Prominentes Moderados
Solo disuria 2% 27%
Solo flujo 27% 47%
Ambos 71% 38%
Secreción Purulenta (91%) Mucoide (58%)
• Embarazo ectópico (cinco a siete veces más frecuente cuando se trata de pacientes
con antecedentes de EPI).
• Infertilidad (alrededor del 10% después de un episodio, del 30% después de dos, y
mayor del 50% si ha habido tres o más episodios).
• Dolor crónico pelviano
• Rotura prematura de membranas
• Amenaza de parto prematuro
• En el neonato conjuntivitis, naso faringitis y neumonía
Toda paciente con complicaciones debe ser transferida a un II o III nivel de atención
X. Tratamiento
Mujer no embarazada:
• Tetraciclina 500 mg VO cada c/8 horas por 8 días ó Doxiciclina 100 mg VO cada/ 12
horas por 7 días.
• Elección Azitromicina 300 mg dosis única no hay en vademecun
Mujer embarazada
• Eritromicina 500 mg VO c/ 6 horas por 8 días
• Amoxicilina 1 g VO c/ 8 horas por 8 días
• Resuelto el caso
XII. Prevención
• Utilice condón masculino o femenino

• Si se piensa que puede estar infectado o haber estado expuesto, evitar todo contacto
sexual hasta el alta médica.
NORMA N° 18
TRICOMONIASIS
I. Definición
Es una infección de transmisión sexual que afecta esencialmente a la vagina y puede

estar asociada a otras I.T.S. como VIH, PVH, gonorrea, etc.
II. Etiología
Trichomona vaginalis, parásito unicelular
III. Clasificación
• Sintomática
• No sintomática
Las mismas nombradas para las I.T.S.
• Sintomática
- Flujo vaginal espumoso de color gris o amarillo-verde
- Incomodidad o dolor durante relaciones sexuales
- Dolor del abdomen
- Disuria
- Dispareunia
- Algia pélvica
- Prurito ocasional del área genital
- Cérvix aframbruesado
• Asintomática
- Puede permanecer asintomático varios meses
1er nivel
• Laboratorio:
- Citología Cervico vaginal
- Examen en fresco
- VDRL
2do y 3er nivel

• Laboratorio: similar al primer nivel
• Colposcopía (de acuerdo a criterio médico)
• Biopsia (de acuerdo a criterio médico)
• Otros exámenes para ITS de acuerdo a criterio médico
• Gardenella
• Ca de Cérvix
• Vaginosis bacteriana
• Infección neonatal
• Endometritis
• Se puede complicar con otras infecciones de trasmisión sexual
Todo caso complicado referir al nivel superior
X. Tratamiento
1er, 2do y 3er nivel (a la pareja sexual)

• Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas a la pareja, por 7 a 10 días
• Metronidazol 2 g VO, dosis única
• Vía vaginal como coadyuvante de acuerdo a criterio médico
• En el segundo y tercer trimestre, se recomienda limitar su uso vía oral a aquellas
pacientes cuyos síntomas no se controlan mediante el tratamiento paliativo local.
2do y 3er nivel

• Operación cesárea
• Extirpación quirúrgica de acuerdo a criterio médico
Evolución clínica favorable
XII. Prevención
Las mismas a las ITS
NORMA N° 19
CANDIDIASIS VAGINAL
I. Definición
Es una infección en la vagina causada por un hongo, que forma parte de la flora normal de
la misma y del organismo en general, piel, boca e intestino. También llamada moniliasis.
II. Etiología
Cándida Albicans y Cándidas no Albicans
III. Clasificación
• Candidiasis no complicada
• Candidiasis complicada (diabética, VIH positivas o con otros problemas inmunológicos,
con alteraciones hormonales u otro factor que modifique las condiciones basales).
• Embarazo
• Diabetes no controlada
• Uso de antibióticos
• Uso de anticonceptivos hormonales
• Dispositivos intrauterinos (DIU)
• Inmunosupresión
• Prurito
• Dispareunia
• Flujo espeso blanco, con apariencia de requesón
• Dolor vaginal
• Disuria
• En vulva, eritema, edema, excoriaciones y fisuras labiales
1er nivel
• Laboratorio:
- Citología Cervico vaginal
- Examen en fresco
2do y 3er nivel

• Cultivo antibiograma en colpitis micótica recidivante
• VIH de acuerdo a criterio médico y con consentimiento informado
• Otras colpitis
• Infección neonatal
• Se puede complicar con otras infecciones de trasmisión sexual
Todo caso complicado referir al nivel superior
1er, 2do y 3er nivel (a la pareja sexual)
• Clotrimazol 100 mg, óvulos vía vaginal c/ 12 horas, por cinco días
• Ketoconazol 200 mg VO c/ 12 horas por 5 días
En casos de Recidiva:
• Ketoconazol 100 mg VO, c/ 24 horas por 6 meses
En embarazo y lactancia:
• En el segundo y tercer trimestre, se recomienda limitar su uso vía vaginal, en pacien-
tes cuyos síntomas no se controlan mediante tratamiento paliativo local.
• Clotrimazol óvulos de 100 mg
Evolución clínica satisfactoria
XII. Prevención
• No realizar lavado vaginal excesivo

• Prevención de otras patologías de riesgo
NORMA N° 20
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
(EPI)
I. Definición
Son alteraciones inflamatorias e infecciosas que afectan los órganos genitales femeninos,
situados en la pelvis menor y que habitualmente se originan por vía ascendente desde el
tracto genital inferior.
II. Etiología
Por lo general son mixtas:

• Chlamydia Trachomatis
• Neisseria Gonorreae
• Estreptococo Beta Hemolítico
• Gardenella Vaginalis
• Echerichia coli
• Mycoplasma Hominis
• Trichomona vaginalis
III. Clasificación
• Por evolución (De Hossband):

- Toma endometrio ( endometritis)
- Toma trompa (salpingitis)
- Absceso en trompa
- Pelviperitonitis
• Por tiempo
- Crónica
- Aguda
• Etiología
- Primaria
Infección ascendente con foco original en el tracto genital inferior, causada: por
agentes exógenos, ITS, iatrogénica.
- Secundaria
Agentes endógenos, ascenso de la flora vaginal o perianal y salpingitis secunadaria
infección de genitales internos por diseminación desde órganos vecinos apéndice
o colon sigmoide.
• Promiscuidad sexual
• Manipulación genital instrumental
• Aborto provocado espontáneo reciente
• Higiene genital deficiente
• Uso de DIU o Tampones
• Enfermedad pélvica inflamatoria previa
• Post – Histerosalpingografía
• Infecciones puerperales
• Infecciones de transmisión sexual
• Inmunodeprimidos
• Antecedente de un primer episodio de Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)
• Dolor abdominopélvico con o sin rebote

• Dolor a la movilización del cuello uterino
• Masa anexial dolorosa
• Temperatura igual o mayor a 38 grados °C
• Flujo purulento por cuello
• Manifestaciones de síndrome tóxico infeccioso
• Sangrado transvaginal irregular
• Síntomas urinarios
• Náuseas y vómitos
• Metrorragia intermenstrual
• Polaquiuria, cistitis, dispareunia
• Esterilidad secundaria
• Depresión
1er nivel
• Laboratorio
- Hemograma
2do y 3er nivel

- Hemograma
- Tinción Gram de flujo endocervical
- Cultivo y antibiograma, de flujo endocervical
- Inmunofluorescencia para Chlamydia Trachomatis (Nivel III)
- Punción y cultivo de líquido peritoneal (por culdocentesis y/o laparoscopía)
• Gabinete
- Ecografía
- Rx simple de abdomen de pie de acuerdo a criterio médico
- Laparoscopia de acuerdo a criterio médico
• Quiste de ovario de pedículo torcido
• Apendicitis aguda
• Infección de vías urinarias
• Cólico renal
• Endometriosis pelviana
• Diverticulitis
• Dolor pélvico crónico

• Infertilidad
• Choque séptico
• Perihepatitis
• Periapendicitis
• Ascitis exudativa masiva
• Tromboflebitis séptica
• Tromboembolismo pulmonar
• Coagulación intra vascular diseminada (CID)
• Muerte materna
• 1er nivel
Manejo ambulatorio, la severidad del cuadro implica referencia al nivel inmediáto
superior
X. Tratamiento
• Ambulatorio
- Ciprofloxacina 500 mg VO c/ 12 horas por 3 días + Doxiciclina 100 mg VO c/ 12
horas por 14 días.
- Ciprofloxacino 500 mg VO c/ 8 horas + Cefradina 500 mg VO c/ 6 horas
- Metronidazol 500 mg VO c/ 8 horas por 6 a 10 días
• Hospitalario
- Esquema I
° Ceftriaxona 500 mg cada 8 horas IV +Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas por 5
a 7 días hasta la remisión del cuadro.
- Esquema II
° Triasociado: Metronidazol 500 mg IV cada 12 horas +
° Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas +
° Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas
• Quirúrgico: en EPI grado III y IV

- Laparatomía
- Laparoscopia
- Antibióticoterapía triasociado
A la remisión del cuadro
XII. Prevención
• Educación en enfermedades de transmisión sexual
NORMA N° 21
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA BENIGNA
MIOMATOSIS INTRAUTERINA
I. Definición
Tumor benigno originado en el miometrio, formado por fibras musculares lisas y por
estroma conjuntivo con escasos vasos.
II. Etiología
Desconocida, aunque hay pruebas de que los estrógenos estimulan su crecimiento al

incrementar la circulación miometrial.
III. Clasificación
• Submucosos
• Subserosos
• Intramurales
• Intraligamentarios
• Cervicales
No tiene
Los miomas uterinos pueden permanecer asintomáticos durante mucho tiempo, cuando
dan sintomatología esta varia de acuerdo a su localización.
• Trastornos menstruales:
- Proimenorrea
- Hipermenorrea
- Polimenorrea
- Leucorrea acompañada de sangre
- Dismenorrea
- Anemia
• Deterioro del estado general

• Aumento de volumen en el bajo vientre
• Sensación de pesantez abdominal
• Presión vesical
• Compresión ureteral e hidronefrosis
• Esterilidad
• Aborto y parto prematuro
1er nivel
• Laboratorio
- Examen general de orina
• Gabinete
Ecografía en centros que cuenten con este servicio
2do nivel – 3er nivel

• Laboratorio
- Hemograma Completo
- Pruebas de coagulación
- Grupo Sanguíneo y Rh
• Gabinete
- Ecografía ginecológica
- Urografía descendente (en caso de miomas gigantes)
- Valoración cardiológica en pacientes mayores de 45 años y/ o con criterios de
riesgo.
• Embarazo
• Tumor ovárico
• Procesos anexiales
• Carcinoma de endometrio
• Aborto incompleto
• Hemorragia uterina disfuncional
1er nivel
Diagnosticada la miomatosis sintomática, referir al 2do o al 3er nivel
IX. Tratamiento
• Médico
- Tratamiento de la anemia
- Después de los 40 años observación si no son de gran volumen
• Quirúrgico
- Miomectomia (extirpación del núcleo único o múltiple conservando el cuerpo ute-
rino). Está indiada en pacientes con deseos de fertilidad.
- Miomectomía por torsión (en casos de miomas que emergen por el cuello uterino
y vagina)
- Histerectomía total
• Miomatosis y embarazo
- Esta contraindicada la miomectomía, la misma debe ser reevaluada posteriormente
- Cesárea por indicación obstétrica: En caso de mioma segmentario, cesárea corporal.
- El manejo del mioma será expectante siempre y cuando no se complique con
necrosis del mioma.
X. Complicaciones
Degeneración hialina, quística, calcificante, infecciosa, necrótica, grasosa y sarcomatosa
XI. Alta médica
Resuelta la patología, paciente en buenas condiciones generales
XII. Prevención
Control anual ginecológico
NORMA N° 22
PATOLOGÍA BENIGNA DE MAMA
I. Definición
Son alteraciones histopatológicas de la glándula mamaria que se traducen en un desequili-

brio en el efecto biológico de las hormonas y del tejido conjuntivo, de las glándulas mamarias
y/o sus conductos excretores, sin evidencia histopatológica de células neoplásicas.
II. Etiología
• Multifactorial
III. Clasificación
• Para fines de estudio:

- Fibroadenoma
- Papiloma ductal
- Galactoforitis
- Mastitis
- Tumor Philloides
• Por etiología
Anomalías del desarrollo:
- Por defecto (amastias, atelias, pezón invaginado etc.)
- Por exceso (mamas y pezones supernumerarios, etc.)
Trastornos funcionales:
- Galactorrea
- Telorrea
Procesos inflamatorios:
- Aséptico (mastitis neonatal, mastitis postraumáticas, hematomas o necrosis grasa)
- Sépticos (mastitis agudas, abscesos)
Lesiones proliferativas no tumorales:

- Hiperplasias epiteliales sin atipias y con atipias; adenosis
- Fibromatosis
- Ginecomastia del niño, del adolescente y del adulto
Otros procesos benignos no tumorales:

- Fibrosis
- Quistes
- Ectasia ductal, esteatonecrosis y amiloidosis
Tumores benignos:
- Del tejido epitelial (parenquimatosos): adenoma, papiloma, etc.
- Del tejido epitelial y del estroma (mixtos): fibroadenoma, tumor filoides etc.
- Del estroma: fibroma, lipoma, etc.
- De la piel: papiloma, quiste sebáceo, etc.
Procesos papilares mamarios benignos:

- Adenoma de pezón (en senos lactíferos)
- Papilomas intracanaliculares
- Papilomatosis (en displasias)
- Papilomatosis intraquística
Mastopatías complejas
- Mastopatía fibroquística
- Mastopatía proliferativa
• Antecedentes Familiares
• Menarca temprana
• Menopausia tardía
• Nuliparidad
• Primigesta tardía funcional
• Ausencia o breve periodo de lactancia
• Tratamiento prolongado con estrógenos
• Enfermedad mamaria benigna
• Obesidad
• Antecedentes de traumatismos
• Tratamiento prolongado con progestágenos
• Fibroadenoma
- Tumor único que mide de 0,5 a 4 cm de diámetro, movible, de forma regular,
bordes netos, superficie lisa y consistencia firme.
- No se acompaña de adenopatias axilares
• Papiloma ductal
- Derrame espontáneo o provocado, sanguinolento por el pezón
- Tumoración no palpable
• Galactoforitis
- En forma aguda dolor de intensidad variable, con signos locales de flogosis y de-
rrame purulento por el pezón.
- En forma crónica, derrame purulento por el pezón con anomalías tele-alareolares,
retracción o umbilización (exige diagnóstico diferencial con el carcinoma).
• Mastitis
- Tumor
- Dolor
- Rubor
- Congestión
- Ingurgitación venosa
- Fiebre
- Ocasionalmente excreción de líquido a través del pezón
• Philloides
- Tumor de tamaño variable y en ocasiones voluminoso, multilobulaciones caracte-
rísticas, bordes netos, superficie lisa, aumenta de tamaño con rapidez, tiende a
ocupar todo el seno, consistencia variable, no muestra adherencias a planos adya-
centes, no existe adenopatía axilar.
1er nivel
- Estudio citológico (PAP) de secreción por pezón o punción de mama
- Citopunción con agua fina de acuerdo a criterio médico
- Ecografía de acuerdo a capacidad de resolución
2do y 3er nivel

Según patología:
- Estudio citológico de secreción por pezón o de punción de mama (PAP)
- Ecografía de mama
- Mamografía bilateral
- Biopsia
- Citopunción con agua fina
- Cultivo y antibiograma
• Patología maligna de mama
• Infecciones
• Hematomas
• Degeneración maligna
• Recurrencia
• Accidentes quirúrgicos
• De acuerdo a patología y/o complicaciones

• Toda paciente diagnosticada debe ser referida a un 2do o 3er nivel
1er nivel
• Mastitis: drenaje y Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas durante una semana
• Paracetamol 500 mg VO. c/ 8 horas y PRN
• Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas de acuerdo a criterio clínico
• Gentamicina 80 mg IM cada 8 horas de acuerdo a criterio clínico
2do y 3er nivel

• Mastitis igual al primer nivel
• Fibroadenoma:
- Resección quirúrgica
• Papilomatosis ductal
• En mujeres jóvenes: extirpación del segmento afectado en los canalículos a través de
una incisión periaereolar, eliminando la parte terminal de los conductos.
• En pacientes perimenopausicas: practicar la resección total de los conductos y estudio
histopatológico
• Galactoforitis
Tratamiento en la forma aguda:

- Cefradina 500 mg VO c/ 6 horas por 7 días
- Indocid 25 mg VO c/ 6 a 8 horas ó
- Diclofenco 50 mg VO cada 12 horas ó
- Diclofenaco 75mg IM cada 12 horas
Tratamiento en la forma crónica:

- Quirúrgico, resección del sector mamario afectado con fines diagnóstico y tera-
péutico
- Tumor Philloydes:
° Tratamiento quirúrgico: tumorectomía amplia. En casos de recidiva o de trans-
formación sarcomatosa se recurre a la adenomastectomía subcutánea o
mastectomía simple.
• De acuerdo al cuadro que originó la patología detectada
• Resolución de la patología
XIII. Prevención
• Examen mamográfico anual por encima los 40 años

• Educación en autoexamen de mamas
• Antioxidantes
NORMA N° 23
SÍNDROME DE LOS OVARIOS POLIQUISTICOS
I. Definición
Es un trastorno endocrinológico caracterizado por un estado anovulatorio, hiperandrogénico

crónico, asociado generalmente a quistes en el ovario se caracteriza por presentar anovulación
crónica, aumento del tamaño de los ovarios, amenorrea, hirsutismo, esterilidad y obesidad,
y alteraciones bioquímicas.
II. Etiología
• Factores genéticos
• Hiperandrogenismo
• Herencia familiar
• Alteración de la foliculogenesis
III. Manifestaciones clínicas
• Anovulación (80%)
• Esterilidad (75%)
• Hirsutismo (70%)
• Alteraciones menstruales(60%)
• Obesidad (40%)
• Acné
• Oligomenorrea entre el 29% y 47%
• Historia de abortos espontáneos
IV. Clasificación
No existe
V. Exámenes complementarios
1er nivel
• Ecografía abdominal
2do y 3er nivel

• Ecografía abdominal
• Determinación de gonadotropinas
• Determinación de estrógenos
• Determinación de testosterona
• Determinación de prolactina
• Determinación de dehidroepiandrosterona
• Estudio histopatológico si el manejo fuese quirúrgico
• Generalmente se encuentra elevación de la testosterona en suero y aumento de la
relación entre la hormona luteinizante (LH) y la hormona folículo estimulante (FSH).
VI. Diagnóstico diferencial
• Síndrome de Cushing
• Hiperplasia adrenal congénita
• Alteraciones tiroideas
• Tumores ováricos androgénicos
• Tumores adrenales androgénicos
VII. Tratamiento médico
1er nivel
Diagnosticada referir al 2do o tercer nivel
2do y 3er nivel

• Tratamiento de las alteraciones cutáneas (ver protocolos de Medicina Interna)
• Tratamiento de las alteraciones menstruales(amenorrea, oligomenorea)
• Tratamiento de la esterilidad (deseo de la mujer en edad reproductiva de tener hijos)
• Tratamiento de la insulino resistencia: Metformina administración de Metformina 1,7 g
diarios dividida en 2 dosis, no dar en el embarazo por no existir pruebas clínicas claras e
inocuidad.
• Con la incorporación de los modernos inductores de la ovulación, la resección parcial
del ovario ha sido abandonada.
• Tratamiento quirúrgico:
Resección cuineiforme de ovarios
VIII. Control y seguimiento
Paciente debe retornar para evaluar respuesta ovulatoria y en su caso embarazo
IX. Alta médica
X. Prevención
No existe
NORMA N° 24
EMBARAZO ECTOPICO
I. Definición
Es la implantación y desarrollo del óvulo fecundado fuera de su sitio natural: el endometrio
II. Etiología
• Salpingitis aguda y especialmente crónica

• Síndrome adherencial
• Síndrome parcial de Ascherman
• Síndrome de cilios inmóviles
• Tratamiento de infertilidad: aumento de las técnicas de reproducción asistida
• Hipermigración ovular externa o interna
III. Clasificación
• Según el momento de implantación:

- Primitivos: la gestación ocurre en el sitio de implantación, puede ser tubárico, ovárico
o abdominal
- Secundarios: si el huevo se desprende de su ubicación original y se implantan en
otro sitio
• Según sitio de implantación:

Embarazo tubarico: 98%, (Ampular: 80%, Istmico: 13%, Infundibular: Muy raro, 5%
Intramural o intersticial: excepcional, menos del 2%:
- Embarazo ovárico: 0,5 a 1%.) Hay 2 variedades:
° Superficial: se ubica en la corteza ovárica
° Profunda: se ubica en un folículo distinto al que origina al óvulo fecundado
- Embarazo abdominal: excepcional
- Otros: Heterotópico (trompa y cavidad uterina) Ectópico doble (en ambas trompas)
• Según la evolución clínica

- Complicado
- No complicado
• Raza: más frecuente en raza negra

• Edad: se triplica entre los 35 y 44 años
• Anomalías del desarrollo: divertículos congénitos, trompas atrésicas o hipoplásicas,
también en hijas de madres que han usado dietilestilbestrol.
• Antecedente de embarazo ectópico previo
• DIU
• Anticonceptivos con progesterona sola
• La “pastilla del día siguiente” está asociada con un aumento de riesgo 10 veces mayor
de esta condición cuando su consumo no evita el embarazo.
• Trompas poco desarrolladas, largas, flexuosas
• Embarazo ectópico no complicado: evolución en forma silenciosa, no dura más allá

de las 5 semanas, generalmente con reabsorción total.
• Embarazo ectópico complicado:
- Dolor en la parte inferior del abdomen o en la pelvis
- Dolor cólico de moderada intensidad en uno de los anexos
- Retraso menstrual o amenorrea
- Hemorragia vaginal anormal, por lo general en pequeñas cantidades, con manchas
- Sensibilidad mamaria
- Náuseas – vómitos
- Dolor lumbosacro
- Omalgia
- Dolor a la movilización cervical
- Anexo (s) doloroso (s)
- Fondo de saco posterior abombado, doloroso
- Tamaño uterino que no guarda relación a la edad gestacional
• Si hay rotura y se presenta hemorragia, los síntomas pueden empeorar e incluir:

- Dolor agudo, súbito y severo en la parte inferior del abdomen
- Sensación de mareos
- Omalgia
- Signos de shock hipovolémico
- Signos de irritación peritoneal
• Gestaciones ectópicas avanzadas:

Pueden alcanzar el 2do a 3er trimestre, la mayoría corresponden a embarazos abdomi-
nales, rara vez ovárico, tubárico o intraligamentario. Al final del embarazo puede produ-
cir síntomas graves de oclusión intestinal, hemorragia interna o peritonitis aguda.
En su evolución coexisten síntomas de gestación normotópica y síntomas peritoneales
• Laboratorio:
1er nivel
• Hemograma
• Grupo RH
• VDRL
• EGO
• Glucemia
• Creatinina
2do y 3er nivel

• Hormona gonadotrophica coriónica humana sérica
Gabinete:
1er nivel:
• Ecografía
2do y 3er nivel:

• Ecografía
• Quiste folicular hemorrágico

• Apendicitis
• Diverticulitis
• Quistes para salpingiarios complicados
• Quiste de ovario de pedículo torcido o no complicado
• Embarazo normo tópica
• Salpingitis aguda
• Aborto
• Tumores de ovario
• Muerte materna
• Shock hipovolémico
• Infertilidad secundaria
Toda paciente con complicaciones debe ser transferida a un 2do ó 3er nivel de atención
X. Tratamiento
1er nivel
• Referencia al nivel superior
• Tratamiento del Shock hipovolémico de acuerdo a normas
2do y 3er nivel

Procedimientos previos al acto quirúrgico
• Culdocentesis
• Quirúrgico: radical o conservador
• Resuelto el caso
XII. Prevención
• Eliminar los factores principales que favorecen la aparición de las inflamaciones pélvicas,
como son las infecciones de transmisión sexual.
• Mantener una pareja estable
• Utilizar métodos anticonceptivos
• Colocación de DIU por personal capacitado y que cumpla normas correspondientes
• Pacientes con dolor en región pélvica y hemorragia transvaginal que no coincida con
la menstruación, consultar al médico.
NORMA N° 25
ABORTO
(CIElO 003 - 006)
I. Definición
Es la interrupción del embarazo hasta 20 semanas después de la fecha de la menstruación

(FUM) y el producto de ésta interrupción pesa 500 g.(OMS).
II. Etiología
• Maternas
• Paternas
• Ovulares
• Fetales
III. Clasificación
• Aborto en curso
• Aborto incompleto
• Aborto séptico
• Aborto retenido
AMENAZA DE ABORTO
(CIElO 020.0)
I. Definición
Es el peligro de expulsión del producto de la gestación antes de la semana 20
II. Manifestaciones clínicas
• Metrorragia
• Contracciones uterinas dolorosas
• Sin modificaciones cervicales
• Útero aumentado de volumen
III. Exámenes complementarios
• Prueba de embarazo en orina ó sangre

• Hemograma
• Examen general de orina
• Grupo sanguíneo y factor Rh
IV. Diagnóstico diferencial
• Enfermedad trofoblástica
• Infección de vías urinarias

• Pseudo ciesis
• Descartar otras patologías abdómino pélvicas (ej. quiste torcido de ovario, apendicitis,
cólica intestinal, etc.).
V. Tratamiento
Médico
• Hospitalización
• Reposo absoluto
• Medidas higiénico dietéticas
• Psicoterapia
• Antiprostaglandínicos VO. ó VR. Ej. lndometacina 25 mg VO c/ 6-8 horas ó 100 mg
VR. c/ 6-8 horas a partir de la semana 12 de gestación.
• Sedación, Diazepám 5 mg VO c/12 horas (de acuerdo a criterio médico)
• Progesterona 50 mg IM. una vez visualizado el embrión (puede repetirse ésta dosis a
criterio médico hasta las 13 semanas de gestación).
• Ritodrina 10 mg VO (horario que se establecerá de acuerdo a requerimiento, tomando
en cuenta la frecuencia de las contracciones uterinas. Medicamento con acción des-
pués de las 16 semanas de gestación, utilizado cuando no existe metrorragia). Se
aconseja iniciar la terapia por vía venosa de acuerdo a esquema planteado en amena-
za de parto prematuro.
Quirúrgico
• Cerclaje (en caso de Incompetencia ístmico Cervical)
VI. Complicaciones
• Aborto
VII. Criterios de hospitalización
• Metrorragia
VIII. Criterios de referencia o derivación
• Paciente con diagnóstico establecido referir a 2do ó 3er nivel
IX. Control y seguimiento
• Por consulta externa, una semana después del alta hospitalaria

• Luego en control prenatal
X. Criterios de alta médica
• No dolor
• No hemorragia genital
NORMA N° 26
ABORTO EN CURSO
(INMINENTE ó INEVITABLE)
(CIEIO 003 - 006)
I. Definición
Proceso evolutivo irreversible de la amenaza de aborto, que ya presenta modificaciones

cervicales
II. Etiología
• Maniobras inductivas
• lngesta de tóxicos
• Embarazo con dispositivo intrauterino
• Anemia severa
• Maternas, paternas, ovulares y fetales
III. Manifestaciones clínicas
• Metrorragia con coágulos

• Fragmentos ovulares en vagina ó cuello uterino
• Orificio cervical interno abierto
IV. Exámenes complementarios
• Hemograma
• Grupo sanguíneo y factor Rh
• Pruebas de coagulación
• No tiene
VI. Tratamiento
Médico
• Establecer vía venosa permeable
• Evaluar magnitud de la metrorragia
• Valorar compromiso del estado general
• Oxitócicos en úteros grandes
• Corrección de la volemia
• Antibióticos si es necesario
Quirúrgico
• Legrado uterino instrumental, ó AMEU si es menor de 12 semanas de gestación
VII. Complicaciones
• Infección uterina
• Metrorragia severa
VIII. Criterios de hospitalización
• Metrorragia
IX. Criterios de referencia o derivación
• Los de hospitalización
X. Control y seguimiento
• Post tratamiento quirúrgico

• En consulta externa una semana después del alta hospitalaria
• Consejería sobre salud sexual y reproductiva
• Restablecimiento del estado general

• Escaso sangrado genital
NORMA N° 27
ABORTO INCOMPLETO
(CIElO 006.3)
I. Definición
Expulsión parcial del huevo
II. Etiología
• Materna: incompetencia istmico cervical
III. Clínica
• Metrorragia
• Expulsión de coágulos y fragmentos ovulares
• Orificios cervicales externo e interno abiertos
• Reducción del volumen uterino (en relación a la edad gestacional)
• Disminución del dolor uterino
IV. Exámenes complementarios
• Laboratorio
1er nivel
- Hematocrito y Hemoglobina
- Grupo sanguíneo y factor Rh
• Gabinete
- Estudio Histopatológico (LUI ó AMEU)
2do y 3er nivel

• Igual al 1er nivel
• Ciclo monofásico prolongado
• Dismenorrea pseudomembranosa
• Mioma submucoso
• Enfermedad trofoblástica gestacional
VI. Tratamiento médico
• Establecer vía venosa permeable
• Valorar compromiso del estado general
• Valorar magnitud de la metrorragia
• Evitar exámenes ginecológicos continuos
• Antibioticoterapia
- Amoxicilina 1 g 1 V. c/8 horas y luego 500 mg VO c/6 horas ó
- Eritromicina 500 mg VO c/8 horas ó
- Metronidazol 500 mg VO. c/8 ó 12 horas ó
- Cotrimoxazol 800/160 mg VO. c/12 horas
VII. Tratamiento quirúrgico
• AMEU ó Legrado uterino instrumental
• Infección uterina
• Choque hipovolémico
• Perforación uterina (como consecuencia del procedimiento quirúrgico)
IX. Criterios de hospitalización
Los que se indican en clínica, diagnóstico diferencial y complicaciones
X. Criterios de referencia o derivación
• Una vez diagnosticado referir a un centro de 2do ó 3er nivel
• Por consulta externa, una semana después del alta hospitalaria

• Reducción del sangrado genital

• Ausencia de complicaciones
NORMA Nº 28
ABORTO SÉPTICO
I. Definición
Constituye una complicación infecciosa grave del aborto, con temperatura igual ó mayor
a 38,5 °C.
II. Manifestaciones clínicas
• Fiebre
• Metrorragia
• Dolor
• Secreción purulenta transvaginal
• Antecedentes de maniobras abortivas
Valorar la gravedad y estadio de la sepsis, que depende de:

• Edad de la paciente
• Estado nutricional
• Tipo de maniobras
• Virulencia del germen
• Antigüedad del aborto
• Tiempo de gestación
• Valorar estado general de la paciente
• Hipotensión arterial
• Taquicardia, taquipnea, Ieucocitosis (más de 12000) ó Ieucopenia (menos de 4000)
• Dolor suprapúbico y anexial, peritonismo
• Antecedente de D.I.U. y embarazo
• Cuadro séptico limitado a útero con restos abortivos intracavitarios (estadioI), si el
proceso infeccioso se ha extendido a los anexos (estadio II), ó si existe un absceso
pélvico (estadio III).
III. Exámenes complementarios
• Laboratorio
1er nivel
- Hematocrito y Hemoglobina
• Gabinete
2do y 3er nivel

• Igual al 1er nivel más
- VES, glucemia, creatinina
- Electrolitos séricos
- Gases en sangre
- Hemocultivo, urocultivo, cultivo y antibiograma de la secreción purulenta
• Gabinete
- Rx simple de abdomen, de pie y en decúbito dorsal
IV. Tratamiento
Médico
Se define el esquema terapéutico de acuerdo a la severidad del cuadro:

• N.P.O.
• Sonda vesical
• Control de líquidos ingeridos y eliminados
• Control de signos vitales según gravedad de la sepsis
• InterconsuIta con otras especialidades de acuerdo a gravedad
• Penicilina Procainica 800.000 UI por vía I.M. c/12 horas
• Penicilina sódica 6.000.000 UI c/6 horas vía IV + Gentamicina 80 mg c/8 horas IV ó IM
ó Cloranfenicol 1 g IV. c/8 horas.
• Esquema alternativo:
° Cefotaxima 1 g IV. c/8 horas + Gentamicina 80 mg/Kg/peso c/8 horas +
Metronidazol 500 mg/Kg IV. (goteo en 30 minutos) por 2 a 3 días, luego pasar
a Metronidazol 500 mg VO c/ 8 -12 horas + Amoxicilina 500 mg c/ 8 horas VO
+ Gentamicina 80 mg IM c/8-12horas.
° Dexametasona 4 a 8 mg c /8 horas, según criterio médico. Se debe valorar
niveles de creatinina.
Quirúrgico
• AMEU ó legrado uterino instrumental en embarazos menores de 12 semanas, previo
Consentimiento Informado.
• En embarazos mayores a 13 semanas, previo Consentimiento Informado:
- Inducción del aborto con Oxitocina (20 a 80 U.I.) en Ringer Normal según dosis
respuesta
- AMEU ó legrado uterino instrumental

- Laparoscopía diagnóstica ó quirúrgica
- Colpotomía posterior y tubo de drenaje en caso de absceso pélvico
- Laparotomía exploradora y posible histerectomía
V. Complicaciones
• Endometritis
• Endomiometritis
• Anexitis
• Peritonitis
• Coagulación Intravascular Diseminada
• Insuficiencia renal
• Muerte
VI. Criterios de hospitalización
• Toda paciente con diagnóstico debe ser hospitalizada
VII. Criterios de referencia
• Toda paciente con diagnóstico establecido y evidenciadas las complicaciones debe

ser transferida a un centro de 2do ó 3er nivel.
VIII. Control y seguimiento
• Durante su internación
• Control laboratorial
• Cita a consultorio externo, una semana después del alta hospitalaria
IX. Criterios de alta médica
• Mejoría del estado general

NORMA Nº 29
ABORTO RETENIDO
(CIElO 002.1)
I. Definición
Se trata de un embarazo embrionado ó anembrionado retenido espontáneamente
II. Etiología
Desconocida
III. Clasificación
No existe
• No existe
• Ausencia de sintomatología asociada al embarazo

• Falta crecimiento uterino
• Laboratorio:
1er nivel
- Hemograma
- Dosificación de HGC en orina ó sangre
• Gabinete
2do y 3er nivel

- Igual al 1er nivel
• Pseudociesis
• Embarazo incipiente
• Antibióticos :
- Amoxilina 500mg VO c/8 horas durante 7 días
- Cotrimoxasol (sulfametoxazol + trimetoprima) 400mg+80mg VO c/12 horas du-
rante 7 días
• Inducto conducción
IX. Tratamiento quirúrgico
• Legrado uterino instrumental
X. Complicaciones
De la patología:
• CID
• Infección
Del procedimiento quirúrgico:

• Restos ovulares
• Metrorragia
• Infección
XI. Criterios de hospitalización
Diagnosticada la patología debe ser hospitalizada en un centro de 2do ó 3er nivel
XII. Criterios de referencia
• 1er nivel
- Referir al nivel superior
• 2do y 3er nivel

- Manejo de acuerdo a protocolos establecidos
XIII. Control y seguimiento
• Medidas higiénica dietéticas

• Control laboratorial
XIV. Criterios de alta médica
NORMA N° 30
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Mola Hidatiforme Benigna - Mola Invasora - Coriocarcinoma
(CIElO 001)
I. Definición
Es una enfermedad relacionada con la gestación, caracterizada por proliferación atípica

del trofoblasto
II. Etiología
Genética
III. Clasificación
• Enfermedad Trofoblástica Gestacional no Metastásica

- Mola completa o clásica
- Mola parcial
- Tumor trofoblástico de asiento placentario
• Enfermedad Trofoblástica Gestacional Metastásica

- Mola invasora
- Coriocarcinoma
Clasificación clínica de Enfermedad Trofoblástica Gestacional,

por el National Institute of Health,1994.
Sistema de puntaje pronóstico de la OMS.
* Bajo riesgo: 4 ó menos

Riesgo intermedo: 5-7
Riesgo elevado; 8 ó más
Sistema de estadificación FIGO para Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Estadio Descripción
I Limitado al cuerpo uterino.

II Se extiende a los anexos, por fuera del útero, pero se limita a las estructuras genitales.
III Se extiende a los pulmones con compromiso del tracto genital o sin él.
IV Todos los demás sitios de metástasis
• Edad extrema
• Desnutrición
• Grupos sanguíneos A - B
• Mola hidatidiforme previa
• Retraso menstrual
• Hiperemesis gravídica
• Dolor en abdomen inferior
• Metrorragia
• Suelen simular un aborto incompleto o amenza de aborto
• Crecimiento uterino discordante con la edad gestacional
• Hipertensión inducida por el embarazo antes de las 24 semanas
• Ausencia de latido cardiaco fetal
• Expulsión de vesículas
• Alteración de la función tiroidea
• Ausencia de partes fetales a la palpación
• Tumor anexial
1er nivel
• Laboratorio
2do y 3er nivel

• Laboratorio
- Creatinina
- Cuantificación de Hormona Gonadotropina Coriónica fracción beta
• Gabinete
- Ecografía pélvica y abdominal
- Rx de Tórax
- Estudio anátomo patológico fraccionado
• Embarazos múltiples
• Miomatosis uterina
• Gestación intrauterina normal
• Aborto incompleto o amenaza de aborto
• Pre-eclampsia
• Hipertiroidismo
1er nivel
2do 3er nivel

• Quimioterapia
Pacientes de bajo riesgo (WHO Score: 4 ó menos)
Las pacientes con enfermedad no metastásica y metastásica de bajo riesgo (WHO score
4 ó menos) son tratadas con quimioterapia de agente único.
1° línea el METOTREXATO (MTX)
- Metotrexato, 30 mg/ml vía IM, semanal con aumento de las dosis hasta 50 mg/ml
- Metotrexato 0,4 mg/Kg durante 5 días, cada 15 días, (máximo 25 mg IM ó IV)
- Metotrexato 1 mg/kg. IM (días 1-3-5-7) más ácido fólico 0,1 mg/kg. 24 a 48 horas
(días 2-4-6 y 8), para prevenir la toxicidad del metotrexato.
- Los períodos de descanso (una semana) son necesarios para disminuir la toxicidad
y el intérvalo entre los cursos de MTX. deben ser los más breves posibles para
evitar la resistencia a la droga y la recidiva del tumor.
- Metotrexato 25 mg /día vía oral durante 5 días, con intervalos de 9 días
- El monitoreo durante la quimioterapia se realizará con HCGß semanal, función re-
nal y hepática
- Control hematológico en cada ciclo
Quirúrgico
2do y 3er nivel:

• El método de evacuación de elección es el curetaje por aspiración AMEU (seguida de
legrado uterino instrumental si el estudio ecográfico lo indica).
• Si el caso amerita se debe realizar el legrado uterino las veces que se considere necesario
• Apoyo con oxitócicos ( 20 U.I. de oxitocina IV en 1000 ml solución salina a 40 – 50
gotas por minuto) debe efectuarse luego de la dilatación cervical.
IX. Complicaciones
Médicas:
• Anemia
• Embolia
• Coagulopatía
• Mola persistente
• Mola invasora
• Coriocarcinoma
• Metástasis
Quirúrgicas
• Schok hipovolémico
• Diagnóstico establecido
• En caso de no contar con capacidad resolutiva

• Diagnóstico establecido
• Complicaciones
• Rayos X de tórax que se repite a la cuarta y octava semana de la evacuación

• Ecografía ginecología que se repite a la cuarta y octava semana de la evaluación uterina
• Exploración física y ginecológica cada dos semanas hasta la remisión completa
• Dosificación del HGC fracción beta semanalmente (un total de cuatro), ó mensualmen-
te por 6 meses y por último cada dos meses hasta el año.
• Anticoncepción por 2 años
• Quimioterapia si los niveles de HGC fracción beta persisten en meseta o aumentan o
si aparecen metástasis (en forma conjunta con oncología).
Factores de pronóstico
• Tamaño del útero, cuanto mayor es la altura uterina el riesgo es mayor

• Presencia de quistes luteínicos mayor a 6 cm
• HGC. por encima de 100.000 Ul
• Mola iterativa
• Abortos previos
• Tres abortos previos riesgo de 31 %
• Das abortos previos riesgo de 23 %
• Cuando la gestación es mayor a 20 semanas pronóstico reservado
• Cuadro de tirotoxicosis empeora el pronóstico
XIII. Criterios de alta médica
Ausencia de signos y síntomas durante un año
XIV. Prevención
No existe
ALTERACIONES DE LA ESTATICA PÉLVICA

NORMA N° 31
DISTOPIAS GENITALES
I. Definición
Son alteraciones del tracto genital inferior caracterizadas por desplazamientos parciales,
totales, o anormales de los órganos genitales.
II. Etiología.
• Tumoral
• Modificaciones del ángulo de flexión
• Desplazamiento del útero a la pelvis menor
• Traumatismo obstétricos
• Factor funcional. Insuficiencia del piso pélvico secundaria o primaria, relajación de los
medio de fijación y suspensión del útero.
• Factor hormonal
• Factor genético constitucional
• Hábitos defecatorios y miccionales, que influyen en la presión intraabdominal utilizada
III. Clasificación
• Útero
- Distopias uterinas de flexión (hiper, ante flexión, retroflexión y latero flexión)
- Distopias uterinas de posición (ante posición, retroposición, dextro posición, si-
niestro posición)
- Distopias uterinas de versión (hiperante versión, retroversión, latero versión)
• Genitales
- Cistocele (de 1er, 2do y 3er grado)
- Rectocele (bajo, alto, elitrocele y Douglacele)
- Histerocele (descenso del útero aislado o asociado al de vejiga y recto)
• Por el grado de desplazamiento

- 1er grado el cistocele no alcanza el plano del introito
- 2do grado alcanza el plano del introito
- 3er grado el cistocele sobrepasa el introito
• Sensación de cuerpo extraño vulvo vaginal

• Dispareunia
• Trastornos de micción
• Infecciones urinarias a repetición
• Presión vesical
• Compresión ureteral e hidronefrosis
• Dificultad de defecación y/o en la continencia fecal cuando existe rectocele
• Historia de sangrado, sobre todo cuando existen escaras del cervix

• Dolor lumbar
• Deterioro de la calidad de vida
• Obesidad
• Multiparidad
• Trabajo de parto prolongado
• Atención de parto por vía vaginal de productos macrosómicos
• Inadecuada aplicación de fórceps
• Infección urinaria a repetición o crónicas

• Mioma nacens o abortado
• Tumores de vagina
• Cáncer de cuello uterino
VII. Exámenes complementarios
1er nivel
• Laboratorio
• Gabinete
- Ecografía en centros que cuenten con este servicio
2do nivel – 3er nivel

• Laboratorio
- Ídem al primer nivel más
• Gabinete
- Urografía excretora de acuerdo al criterio médico
- Uretrocistografía de acuerdo al criterio médico
- Cistoscopia de acuerdo al criterio médico
- Cistometría de acuerdo al criterio médico
1er nivel
Diagnosticada la distopia grados II o III, referir al nivel superior
2do nivel
Referir cuando no exista posibilidad de resolución del cuadro al nivel superior
IX. Tratamiento
1er nivel
• Médico
- Estrógenoterapia de acuerdo a protocolos
- Ejercicios de Keguell
2do y 3er nivel

• Quirúrgico
- Según protocolos quirúrgicos( colporerinorrafia anterior y posterior, Burch, Kelly),
Valoración cardiológica en pacientes mayores de 45 años y/ o con criterios de
riesgo de acuerdo a la edad.
X. Complicaciones
• Quirúrgicas
- Fístulas
- Lesión de uretra
- Hematomas
- Infecciones
- Estenosis del ángulo uretro vesical
- Obstrucción accidental de uréter
Resuelto el cuadro, referir al nivel inferior
XII. Prevención
• Ejercicios de Keguell post parto

• Correcta atención del parto evitando desgarros y lesiones obstétricas
ONCOLOGIA GINECOLÓGICA
NORMA N° 31
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
NIC
I. Definición
La displasia cervical es el crecimiento anormal del tejido epitelial que cubre la superficie
del cérvix
II. Etiología
• Virus Papiloma Humano (HPV ) l, Herpes virus y Citomegalovirus

• Potencial oncogénico de los tipos de PVH
• No oncogénico: 6, 11, 42, 43, 44
• Oncogénico: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,68
III. Clasificación
• NIC I: Displasia leve un tercio inferior de la capa celular afectada

• NIC II: Displasia moderada, dos tercios inferiores de la capa celular afectada
• NIC III: Displasia severa y Carcinoma in situ, toda la altura epitelial afectada
Clasificación de Bethesda (Modificada)
• Frotis representativo
• Tipo infeccioso
• Alteraciones escamosas
• Reactivas (cambios inflamatorios)
• Anomalías en células epiteliales
• Tipo atípico, indeterminado
• Lesiones Intraepiteliales Escamosas (SIL)
• De bajo grado: PVH ó displasia leve (CIN I)
• De alto grado: displasia moderada a grave:
- Carcinoma in situ (CIN II-III)
- Células glandulares
- Atípicas y de origen
- Adenocarcinoma y de origen
• Relaciones sexuales no protegidas

• Presencia del virus del papiloma humano
• Inicio temprano de las relaciones sexuales
• Múltiples compañeros sexuales
• Tabaquismo
• Déficit de vitamina A y de ácido fólico
• Mujeres sin control citológico previo
• Mujeres con más de 2 años sin control citológico
• Mujeres mayores de 35 años
• Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS)
• Multiparidad, espacio ínter genésico corto
V. Manifestaciones clínicas.
• Asintomático
• Leucorrea
• Sinusorragia
1er nivel
• Citología anual, iniciada vida sexual activa
2do y 3er nivel

• Igual al anterior
• Colposcopía
• Biopsia
• Cáncer de cervix
• Pólipos cervicales
• Cervicitis (trichomoniasis, gonorrea, etc.)
• Cáncer de cervix uterino invasor
Organización del Manejo de Caos Positivos
X. Tratamiento
1er nivel
• Diagnosticada la patología transferir a 2do al 3er nivel de atención
2do y 3er nivel

• Toma de nueva muestra
• Colposcopía y biopsia dirigida
Candidatas a colposcopía:
• Toda paciente con citología alterada
• Lesiones de bajo y alto grado y carcinomas invasores
• Toda paciente con lesión clínica sospechosa
• Todo paciente con lesiones de vagina y vulva
• Clase III recidivante de antigua clasificación de PAP o NIC I de la nueva
• Terapia Ablativa
- Crioterapia
- Cauterización
• Tratamiento escisional
- Conización
- Histerectomía
Resuelto el caso y ausencia de complicaciones
XII. Prevención
• Relaciones sexuales protegidas (condón)

• Pareja estable
• Toma de PAP de acuerdo a normas
OBSTETRICIA
NORMA N° 32
CONTROL PRENATAL
I. Definición
Es el control de la salud de la madre en el transcurso del embarazo, parto, puerperio y del

niño en su etapa de vida intrauterina.
II. Etiología
Producto de la concepción confirmado in útero
III. Modificaciones gravídicas
• Cambios locales
• Cambios en el útero
• Cambios en la vagina
• Modificaciones en las mamas
• Modificaciones en la pelvis
• Alteraciones de la pared abdominal
• Cambios en la marcha
IV. Cambios generales (adaptaciones funcionales)
• Aparato circulatorio (corazón, presión arterial, velocidad circulatoria, pulso, volumen

minuto, presión venosa, varices)
• Sangre (volemia)
• Aparato respiratorio (capacidad vital, consumo de oxigeno)
• Cambios metabólicos
• Aparato urinario
• Aparato digestivo (náuseas, vómitos, sialorrea, geofagia, alteraciones del gusto, piro-
sis, constipación)
• Piel (cloasma, hiperpigmentación)
• Sistema nervioso (labilidad emocional, irritabilidad, fatiga)
• Citología hormonal gravídica
• Hiperosmia
V. Examen general de la embarazada
Debe comprender:
• Control prenatal eficiente (consultorio externo)
• Atención eficiente del parto (en medio hospitalario)
• Control postnatal eficiente (en medio hospitalario y consultorio externo
VI. Control prenatal eficiente
• Primer control de la semana 12 ó la semana 20

• Óptimo primer control antes de la semana 12
• Completo e integral
Acciones de fomento a la salud materna
• Seguimiento y atención del embarazo (valoración del crecimiento y maduración fetal)

• Valoración de la evolución materna
• Valoración del estado nutricional de la embarazada
• Educación sanitaria (higiene personal, preparación física, actividad laboral)
• Mental (preparación psíquica)
• Saneamiento ambiental
• Control dental y tratamiento específico
Acciones de protección de la salud
• Vacunación de la embarazada
• Administración de sulfato ferroso 200 mg, ácido fólico 5 mg, vitamina C 150 mg, un
comprimido vía oral día por 90 días, post prandial.
• Hasta la semana 12 de gestación, solo usar ácido fólico 5 mg vía oral día
VII. Historia clínica
Debe comprender:
• Antecedentes gineco - obstétricos
• Antecedentes personales patológicos
• Antecedentes heredofamiliares
• Hábitos (alcohol, tabaco, drogas)
• Peso (previo al embarazo)
• Talla
VIII. Examen de la embarazada
• Integral (corazón, pulmones, presencia o no de varices, etc.)

• Altura de fondo uterino
• Situación y presentación fetal
• Frecuencia cardiaca fetal
• Examen de mamas
• Examen ginecológico
IX. Exámenes complementarios

• Laboratorio
- Grupo sanguíneo, factor Rh
- Reacción de VDRL
- Glicemia
• Gabinete
- Ecografía obstétrica en caso de disponibilidad en primer nivel
- Citología
X. Criterios de referencia
Primer nivel (debe derivar a segundo y tercer nivel los embarazos que cursen con alto
riesgo obstétrico de acuerdo a normas.
Resuelto el embarazo la paciente debe ser dada alta, debe recibir orientación sobre
espaciamiento gestacional y factores que condicionaron alto riesgo obstétrico en caso de
que así hubiera cursado su embarazo.
XII. Prevención
Toda paciente obstétrica que deba ser intervenida quirúrgicamente debe contar con Una
Unidad de sangre de reserva.
88
Consultas
N° Consultas Siguientes
1 2 3 4
1 Realice la apertura de la Historia Clínica y Carnet Perinatal en la primera consulta y llene correctamente * * * * *
en cada consulta
2 Mida y registre la talla materna *
3 Controle y registre el peso materno * * * * *
4 Mida y registre la presión arterial * * * * *
5 Realice el examen clínico general, incluyendo mamas (1) * * * * *
6 Realice examen odontológico o refiera a Salud Oral * * * * *
7 Determine la edad gestacional por FUM, a través de la medición de la altura uterina y el gestograma * * * * *
8 Establezca la vitalidad fetal por medio de la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal y los movimientos * * * * *
fetales (*) * * * * *
9 Evalúe el crecimiento fetal a través de la medición de la altura uterina * * * * *
10 Realice el diagnóstico de la presentación fetal (*) * * *
11 Evalúe la proporción feto pélvica * *
12 Realice el examen genital, toma de PAP y detección de ITS *
13 Evalúe o refiera el alto riesgo obstétrico (3) * * * * *
14 Entregue comprimidos de sulfato ferroso (4) * * * * *
15 Vacune con toxoide tetánico, por lo menos dos dosis en el actual embarazo * * *
16 Informe y oriente a la embarazada y su familia (6) * * * *
17 Solicite de rutina análisis de laboratorio * * * * *
• Hemograma * * * * *
• Glicemia * * * * *
• Grupo y factor Rh * * * * *
• VDRL o RPR * * * * *
• Ex. General de orina * * * * *
1. Explique la importancia del examen de mama para la lactancia materna y trate de respetar su intimidad de la embarazada para el examen.
2. En caso de asistir a la atención prenatal al finalizar el embarazo debe realizar en esa consulta.
3. En la parte final de la presente guía se encuentra anexada la Clasificación de Riesgo Obstétrico. (anexo 1)
4. A partir de la 20ava. semana, entregue 30 tabletas de sulfato ferroso, ácido fólico y vitamina C, para toma diaria, 2 horas después del almuerzo o cena. No debe tomar
junto a leche, café o té. En caso de anemia duplique la dosis de acuerdo a paquete. En la primera consulta posparto se entregarán 90 tabletas, tmabién para toma diaria.
(*) Si la consulta es antes de la 16 semana no se puede auscultar la frecuencia cardiaca fetal con el estetoscopio de Pinard.
Gineco-Obstetricia
NORMA N° 33
VACUNACION EN EL EMBARAZO
I. Definición
Es la administración de un antígeno, su epitope o hapteno, capaz de estimular al sistema

inmunológico para responder y crear memoria inmunológica, ante una agresión viral o
bacteriana específica capaz de poner en riesgo el binomio madre feto.
II. Clasificación
• Vacunaciones sin peligro a la mujer embarazada

- Tétanos
- Gripe
- Poliomielitis inactiva
- Cólera
- Hepatitis B
- Hepatitis A
- Sarampión (vacuna viva atenuada)
- Paperas (vacuna viva atenuada)
- Neumocócica (polisacárido)
- Vacuna rubeólica (vacuna viva atenuada, ninguna malformación publicada, la vacu-
nación hecha por inadvertencia no consitutuye una indicación de interrupción du-
rante el embarazo).
- Vacunación poliomielítica oral: (ninguna malformación publicada)
• Vacunaciones a evitar en el transcurso del embarazo

- BCG
- Coqueluche
- Difteria
- Meningocócica
- Fiebre amarilla, en caso de viaje ( ningún peligro según Smith Saenz, Sturax)
- Rabia: en caso de contaminación confirmada, ningún peligro con la vacuna inactiva
HDC o la vacuna inactivada Vero.
- Vacunaciones a evitar por principio en el trascurso del embarazo
° Vacuna Variólica (vacuna viva atenuada)
CDC actualizado noviembre 2002
Debe Considerarse
Contraindicadas Recomendación
Vacuna en caso de estardurante el especial o ausente
indicada embarazo (ver el texto)
Hepatitis A Vea Hepatitis en te

Hepatitis B X
Gripe X X
Sarampión X
Parotiditis
Rutina Neumocócica (polisacárido) Vea Neumocócica en t

Poliomielitis (VIP) Vea Polio en texto
Rubéola X
Tétano/ Difteria X
Varicela X
Ántrax Vea Ántrax en text
BCG X
Viajes Encefalitis Japonesa Vea Encefalitis Japone
y Otros Meningococo X
Rabia X
Tifoidea (Parenteral y Ty21a) Vea Tifoidea en tex
Fiebre amarilla Vea Fiebre Amarilla e
• Hipersensibilidad a al vacuna administrada

• Pacientes inmunodeprimidas
• Vacunación con virus vivos activos
No existe
Determinación de anticuerpos específicos solo en 2do y 3er nivel
No describe
VII. Complicaciones
La mujer embarazada usualmente no debe recibir vacunas al menos que éstas presenten una
indicación precisa, la recomendación se basa en el riesgo potencial que éstas podrían tener
sobre el producto de la concepción. Sin embargo en algunas circunstancias el beneficio de la
vacunación durante el embarazo es mayor al riesgo de infección, así se ha estandarizado por
ejemplo como indicación absoluta la vacunación antitetánica durante el embarazo.
• Aborto
• Reacción alérgica
• Alzas térmicas no cuantificadas
• Malformación
• Óbito
• Infección activada por la vacuna
Solo en caso de complicación referir de un primer nivel a un 2do o tercer nivel
IX. Tratamiento
La vacunación durante el embarazo puede plantearse por tres motivos diferentes: “La necesi-
dad de proteger a la gestante susceptible de contraer una infección prevenible por vacuna-
ción, el interés de prestar protección al recién nacido frente a una enfermedad vacunable en la
gestante a través de la inmunización transplacentaria del feto y por ambos motivos a la vez.
Enfermedad Tipo de Vacuna Comentario Dosis
Rubéola Vacunas a virus Contraindicada

Sarampión vivo
Paperas
Tétanos Toxoide I. INDICADA 1 dosis luego del primer tr
Antigripal Partícula viral Dos dosis separadas por
Indicada en mujeres con fecha
Luego del primer trime
probable de parto en época invernal
Hepatitis A Vacuna a virus No aprobada
inactivado
Hepatitis B Vacuna No contraindicada. 0,5 cc Subcutánea. Se deben
recombinante. 3 dosis. Las dos primeras s
Indicada solo en aquellas
Realizada por 30 días. La tercer dosis a
embarazadas de alto riesgo.
ingeniería Indicada ante preexposición o la primera
genética postexposición con el virus
X. Criterios de alta y prevención
No existe
NORMA N° 34
FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO
I. Definición
Es el uso racional y adecuado de fármacos durante el embarazo evitando tener conse-

cuencias adversas para la madre y el producto de la concepción.
II. Clasificación de riesgos según la F.D.A.
• Clase A
Estudios controlados no han demostrado riesgo en ningún trimestre del embarazo
• Clase B
- Estudios en animales no han demostrado un riesgo fetal, pero no se dispone de
estudios en mujeres embarazadas.
- Los estudios en animales han demostrado algunos riesgos , que no han sido confir-
mados en mujeres embarazadas del primer trimestre se pueden utilizar en trimes-
tres posteriores.
• Clase C
- Estudios en animales han demostrado efectos adversos sobre el feto pero no se
han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas.
- No se dispone de estudios en mujeres embarazadas ni en animales, solo deben
emplearse cuando el beneficio esperado justifica el riesgo potencial.
• Clase D
- Se incluyen los medicamentos que en los experimentos en los seres humanos han
demostrado asociación con defectos en el nacimiento, solo deben ser usados en
enfermedades graves para la cual no se disponga de otra alternativa (consenti-
miento Informado).
• Clase X
- Estudios en animales y en seres humanos han demostrado anormalidades fetales.
No se deben usar en mujeres embarazadas.
• Leche materna y fármacos

- Se debe evaluar el riesgo y el beneficio sobre el recién nacido
- Utilizar
- Fármacos de acción corta
- Evitar la lactancia en los niveles llamados ”pico” del medicamento
- Utilizar presentaciones que se administren en periodos prolongados dos veces al día
- Utilizar esquemas únicos
- Considerar la suspensión temporal de la lactancia
Aparato digestivo
1. Categoria [B]
Metoclopramida: Atraviesa la placenta Clorfeniramina
(la concentración
fetal es el 50% de la sérica materna). Ampliamente
usada sin problemas
Dimenhidrinato: No debe usarse en el 3º trimestre (a
dosis altas puede aumentar la actividad uterina)
2. Categoria [C]
Difenhidramina: Su uso se ha asociado con un aumento
de la incidencia de hendiduras labiales

Laxantes
1. Categoria [B]
Agar Sales de Magnesio: Debe evitarse su
uso en afecciones renales y
cardiovasculares
Salvado Metilcelulosa
2. Categoria [C]
Bisacodilo: Inocuo usado de forma aislada
Aceite de ricino: Inocuo usado
Sen de forma
excepcional Debe reservarse para casos
excepcionales debido a su intenso efecto
laxante
Antidiarreicos
1. Categoria [B]
Loperamida
Metabolismo
Antidiabéticos
1. Categoria [B]
Insulina sin cristalina reconbinante Glibenclamida (otros autores
humana: Tratamiento Metformina
la
de elección clasifican como [C])
Insulina reconbinante humana NPH
Vitaminas
1. Categoria [A]
Tiamina
Retinol: A dosis inferior a 5.000-6.000 (B1):
UI/día. muyRivoflavina
A dosis
A dosis muy altas (B2): A
altas es teratógena (categoría [X]) categoria [C] altas categoria [C]
Ácido [C]
Nicotinamida: A dosis muy altas categoría Piridoxina:
Pantoténico: A dosis muy A dosis
altas categoria [C] categoría [C]
Ácido categoría
Cobalaminas (Vit. B12): A dosis muy altas Fólico [C] Ácido Ascórbico (vit
Colecalciferol: A dosis muy elevadas Ergocalciferol:
categoría [D] A dosis muy altas
categoría [D]
2. Categoría [C]
Beta-Caroteno Fitomenadiona pasa a [B] en
el 3er trimestre
Sangre y órganos hematopoyéticos
Sistema cardiovascular
Sistema cardiovascular
2. Categoría [C]
Amiodarona: embriotóxica en ratones. En casos Es el antiarrítmico
Quinidina: de
aislados se han descrito bradicardia e hipotiroidismo
elección en el embarazo
neonatal
Antihipertensivos
2. Categoría [C]
Hidralazina (tratamiento de elecciónMetildopa
en la hipertensión Nifedipina
(tratamiento de elección)(muy discu
asociada a preeclampsia y toxemia del embarazo) en el embarazo, no es
Nitroprusiato sódico: Sólo en crisis
hipertensivas normas)
refractarias a hidralazina o diazóxido

Diuréticos
1. Categoría [B]
Amilorida
2. Categoría [C]
Manitol: Sólo en situaciones de emergencia clínica No recomendada
Espironolactona: Furosemida
(riesgo de feminización de fetos
masculinos)
3. Categoría [d]
Hidroclorotiazida
Vasodilatadores
1. Categoría [C]
Nimodipino
Beta-bloqueantes
1. Categoría [B]
Atenolol: Es el beta-bloqueante de elección
2. Categoría [C]
Propranolol No se recomienda el tratamiento a largo
plazo por su potencial de morbilidad neonatal elevación
de la frecuencia de abortos espontáneos, RCIU, parto
prematuro, hipoglucemia neonatal, bradicardia
y
depresión respiratoria fetal
Otros
1. Categoría [C]
Dobutamina Efedrina Dopamina: Es relativa
segura. Sólo está ind
shock cardiogénico, t
hipovolémico
Epinefrina
Terapia dermatológica
Antimicóticos tópicos
1. Categoría [B]
Clotrimazol
2. Categoría [C]
Clobetasol
Ketoconazo: En adm. sistémica es fetotóxico y embriotóxico
Corticoides tópicos
1. Categoría [C]: No deben usarse de forma crónica ni en grandes dosis
Aparato genito-urinario
2. Categoría [C]
Ciprofloxacina:
Nitrofurantoína: Se admite su uso en el embarazo Hay autores que desaconsejan
excepto al final de la gestación de todas las quinolonas en el embarazo
Trimetroprin
Antiespasmódicos urinarios
1. Categoría [B]
Butil bromuro de hioscina
Hormonas (exc. H. sexuales)
Corticoides
1. Categoría [B]
Prednisona
2. Categoría [C]
Betametasona Dexametasona
Hormonas tiroideas
1. Categoría [A]
Levotiroxina
Antitiroideos
1. Categoría [D]
Propiltiouracilo: Es de elección de ser necesario alguno
Farmacoterapia antiinfecciosa
Tetraciclinas
1. Categoría [D]
Tetraciclina Doxiciclina
Cloranfenicol
1. Categoría [C]
Cloranfenicol
Penicilinas
1. Categoría [B]
Amoxicilina Amoxicilina/Ácido Clavulánico
Ampicilina Bencilpenicilina
Cloxacilina Dicloxacilina: Es la isoxazolilpenicili
menos atraviesa la placenta
Cefalosporinas
1. Categoría [B]
Cefazolina Ceftriaxona
Ceftazidima Cetizoxima
Cefotaxima
Macrólidos
1. Categoría [B]
Eritromicina: Muy segura. Debe evitarse el estolato
Espiramicina,
(1era Elección En Toxoplasmosis)
2. Categoría [C]
Claritromicina
Clindamicina
1. Categoría [B]
Clindamicina
Trimetoprim
1. Categoría [C]
antifolínica
Trimetoprim: Tener en cuenta su actividad
Co-Trimoxazol
1. Categoría [C]
Trimetoprim-Sulfametoxazol (seguro en el segundo trimestre
del embarazo)
2. Categoría [D]

Trimetoprim-Sulfametoxazol: En el último trimestre del embarazo
no debe usarse
Aminoglucósidos
1. Categoría [C]
Amikacina Gentamicina
2. Categoría [D]
Estreptomicina
Rifampicina
1. Categoría [C]
Rifampicina: En ratas es teratógena. En humanos se han
detectado malformaciones con mayor incidencia
de lo habitual
Bacitracina
1. Categoría [C]
Bacitracina
Imipenem
1. Categoría [C]
Imipenem
Vancomicina
1. Categoría [C]
Vancomicina
Sulfamidas
Categoría [D]: En el 3º trimestres están contraindicadas (riesgo
de querníctero)
Antimicóticos sistémicos
1. Categoría [B]
Anfotericina Miconazol
2. Categoría [C]
Ketoconazol teratógen
Griseofulvina: En animales es
Antituberculosos
1. Categoría [B]
Etambutol Isoniazida
2. Categoría [C]
Cicloserina
Etionamida
Antivirales sistémicos
1. Categoría [C]
Aciclovir Las embarazadas con varicela en el tercer trimestre

deben ser monitorizadas para controlar posibles contracciones

uterinas administrando tocolíticos durante cinco días para

retrasar el parto de modo que le puede ser trasmitida al feto
para su protección. Existen estudios clínicos que avalan su
uso en la embarazada con neumonía varicelosa previo
consentimiento informado.
Zidovudina
Toxoides
1. Categoría [C]
Toxoide diftérico Toxoide tetánico
Inmunoglobulinas
1. Categoría [B]
Ig Anti-Hepatitis B Ig Anti-Rabia Ig Anti-Tét
Vacunas
1. Categoría [C]
Cólera Hepatitis B Gripe
Parotiditis Pneumococica Ploliomieli
Rabia Rubéola Tifus
Tuberculosis
2. Categoría [D]
Fiebre amarilla
3. Categoría [X]
Parotiditis Sarampión
Dapsona
1. Categoría [A]
Dapsona
Quimioterapia antineoplásica
Antineoplásicos
1. Categoría [D]
Todos los antineoplásicos
Aparato locomotor
AINES
1. Categoría [B]
Diclofenaco Ibuprofeno
Ácido Meclofenámico
2. Categoría [C]
Indometacina Metamizol
3. Categoría [D] (en el 3º trimestre)

Aceclofenaco Ácido Meclofenámico Diclofenaco
Ibuprofeno Ketoprofeno Naproxeno
Sulindac Fenilbutazona
Idometacina
Antirreumáticos
1. Categoría [C]
Cloroquina Oro (aurotiomalato, auranofina):
Hidroxicloroquina: hay
clínico en el que no a
Teratógenos en algunas especies
ninguna anomalía en rec
2. Categoría [D]
Penicilamina: Sólo se admite su Azatioprina
uso durante la
gestación en la E. de Wilson.
Bloqueantes neuromusculares
1. Categoría [C]
Todos: Son preferibles Atracuronio o Vecuronio
1. Categoría [C]
Alopurinol: Es embriotóxico en ratones
2. Categoría [D]
Colchicina
Sistema nervioso central
Anestésicos generales
1. Categoría [B]
Ketamina 50 mg IV
2. Categoría [C]
Fentanilo
Analgésicos narcóticos
1. Categoría [C]
Codeína
2. Categoría [D]
Morfina: ídem
Analgésicos no narcóticos
1. Categoría [B]
Diclofenco
Paracetamol: Es el analgésico de elección en el embarazo Ibuprofeno
2. Categoría [C]
Metamizol Salicilatos
3. Categoría [D]
Salicilatos: En tratamientos prolongados en el 3º Indometacina 3º trimestre
trimestre y antes del parto
no debe usarse
Antiparkinsonianos
1. Categoría [C]
Bromocriptina

Levodopa (en caso requerido asociar a ácido fólico)
Barbitúricos
1. Categoría [B]
Fenobarbital 3er trimestre
2. Categoría [D]
Fenobarbital 1er trimestre
fólico)
Antiepilépticos (debe darse un suplemento de ácido
1. Categoría [C]
Carbamazepina
2. Categoría [D]
Fenitoína Fenobarbital Ácido Valpr
Antimigrañosos
1. Categoría [D]
Ergotamina maleato y tartrato más cafeína
Antipsicóticos (neurolépticos)
1. Categoría [C]
Clorpromazina Droperidol Haloperidol
Benzodiazepinas
1. Categoría [D] (en tratamientos prolongados, no de forma ocasional)

Alprazolam Diazepam Midazolam
Litio
1. Categoría [D]
Carbonato Litio
Antidepresivos
1. Categoría [B]
Fluoxetina
2. Categoría [C]
Amoxapina
3. Categoría [D]
Amitriptilina Imipramina
Desabituación a opiáceos
1. Categoría [B]
Naloxona
Antiparasitarios
Amebicidas
1. Categoría [B]
Metronidazol: Es mutágeno en procariotas aunque no se han descrito efectos ter
Antihelmínticos
1. Categoría [B]
Niclosamida Pirantel
2. Categoría [C]
Mebendazol: Es teratógeno en ratas Tiabendazo
Antimaláricos-
1. Categoría [C]
Pirimetamina (antitoxoplasmosis)
2. Categoría [D]
Cloroquina: No obstante es el fármaco de elección en la malaria
3. Categoría [X]
Quinina
Ectoparasiticidas
1. Categoría [B]
Permetrina
Aparato respiratorio
Antiasmáticos
1. Categoría [B]
Cromoglicato
2. Categoría [C]
Aminofilina Salbutamol Teofili
Antitusígenos
1. Categoría [C]
Codeína Dextrometorfano
Antihistamínicos
1. Categoría [B]
Clorfenamina
Dimenhidrinato: No usar en el 3º trimestre
Varios
Inmunosupresores
1. Categoría [C]
Ciclosporina: En los pocos ensayos
clínicos
que
hay no se ha mostrado teratógena
2. Categoría [D]
Azatioprina
Oftalmológicos Timolol
2. Categoría [C]
Atropina
Fluoruro sódico
A las dosis recomendadas no hay problemas

Antídotos
1. Categoría [B]
Flumazenilo
2. Categoría [C]
Protamina Azul de metileno: No es teratógeno pero
metahemoglobinemia, anemia hemolítica e
está contraindicado
PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA
NORMA N° 35
INDUCCIÓN Y CONDUCCION
(CIElO 0.61.9)
I. Definición
• Inducción
Es el procedimiento mediante el cual en forma artificial se provoca una contractibilidad

uterina, con características de un trabajo de parto anormal; siempre que no se hubiera
desencadenado espontáneamente.
• Conducción
Es el conjunto de procedimientos que tienen el fin de regularizar en forma artificial la inten-

sidad, la frecuencia, y/o la duración de la contractibilidad uterina, siempre con antecedente
de inicio de trabajo de parto en forma espontánea.
Cuidados Durante la Inducción al Parto (I.P.)

Paciente con inducto-conducción debe ser considerada de alto riesgo obstétrico
• La Inducción del parto debe realizarse en un centro hospitalario de 2do y 3er nivel
• La Inducción con ocitocina debe ser realizada en la sala de preparto y tener el control
médico estricto de la paciente.
• Control de la vitalidad fetal

• Control del contractilidad uterina y tono uterino
• Requiere un índice de Bishop favorable (Se considera desfavorable si el score es me-
nor de 6 por Bishop) ver tabla 1.
TABLA 1: Score de Bishop modificado
Puntos
Edado del cuello uterino 0 1 2 3
Dilatación (cm.) <1 1-2 2-4 >4
Longitud en cm. >4 2-4 1-2 <1
Altura relativa a El en cm. -3 -2 -1 / 0 +1 / +2
Consistencia Duro Reblandecido Blando -
Posición Posterior Anterior - -
Indicaciones

• Rotura precoz de membranas
• Retardo de crecimiento intrauterino (sí el caso amerita)
• Embarazo prolongado
• Preeclampsia, hipertensión arterial (si el caso amerita)
• Cardiopatía
• Diabetes
• Malformaciones congénitas fetales incompatibles con la vida y compatibles con parto
vaginal
• Óbito fetal
• Distocias de contracción
• Aborto en curso y/o inevitable
Contraindicaciones
Absolutas
• Presentaciones anómalas
• Prematuridad
• Desproporción céfalo pélvica
• Cicatrices uterinas de tipo corporal o “clásica”
• Sufrimiento fetal agudo
• Placenta previa
• Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
• Cáncer de cérvix
• Tumores del canal del parto
• Miomectomía y cirugía de cuello uterino
• Cirugía vaginal
Relativas
• Distocias de contracción
• Cirugía reconstructiva del canal de parto
• Malformaciones uterinas (útero didelfo)

• Algunas distocias de origen fetal (presentación cefálica deflexionada de cara, etc.)
• Antecedente de cesárea con histerotomía tipo Kerr
Complicaciones
• Hipercontractilidad uterina que puede llevar al sufrimiento fetal agudo

• Parto precipitado
• Hemorragia posparto
• Embolia de líquido amniótico
II. Técnicas de la inducción
Una inducción que se inicia debe terminar en parto o cesárea si el caso amerita, no de-
biendo la misma prolongarse por más de 24 horas con dinámica uterina adecuada.
• Registrar en el partograma, la evolución de las contracciones: tono, frecuencia, borramiento

y dilatación
• La Ocitocina debe diluirse en solución glucosada isotónica (10 U.l. por litro), e
iniciar el procedimiento con 5 gotas por minuto (2.5 mili unidades internacionales por
minuto), aumentando 5 gotas cada 15 minutos, hasta alcanzar un máximo de 60 go-
tas por minuto y obtener 3 contracciones de intensidad adecuada en 10 minutos o
una contracción cada 3 minutos.
• Cuando se emplea la Ocitocina en dosis mayores de 32 mili unidades por minuto, en
especial si se lo hace por varias horas, debe vigilarse la diuresis.
• Cardiotocografía fetal y uterina
• Control de signos vitales de la madre, cada hora
• Control permanente de la dinámica uterina, registrándola cada 15 minutos
III. Inducción fallida
• Se planteara la cesárea por fracaso de la inducción

• Si existen complicaciones maternas o fetales que arriesguen la vida del binomio
• Si luego de una inducción con membranas rotas no se ha conseguido una contractili-
dad y dilatación adecuada.
• Si no hay modificaciones cervicales ni descenso de la presentación, luego de 6 a 8
horas de inducción
• Si no se logra obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos o una
contracción cada 3 minutos, luego de 6 a 8 horas de inducción.
IV. Información y orientación
• Consentimiento informado
V. Criterios de referencia
1er nivel
Toda paciente para inducto conducción debe ser referida a 2do y 3er nivel
VI. Criterios de alta
Puerperio fisiológico o quirúrgico
NORMA N° 36
CESAREA
I. Definición
Es un procedimiento quirúrgico, que tiene como resultado el nacimiento de un niño a

través de la pared abdominal.
II. Etiología
• Maternas
- Iterativa
- Distocias óseas
° Estrechez pélvica
° Deformaciones pélvicas
° Tumores óseos pélvicos
- Sangrado
° Placenta previa
° Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
- Distocia de contracción
° Inercia irreductible
° Polisistolia
° Hipertonía
° Tetanismo
° Amenaza de rotura uterina
- Por problemas de partes blandas
° En los anexos
° Tumores anexiales previos impactados o no
- En el útero
° Infección amniótica indicación relativa
° Peligro de dehiscencia de cesárea previa
° Antecedente de rotura uterina
° Cirugía ginecología previa (metroplastía, miomectomía y fijaciones uterinas)
° Malformaciones congénitas
° Desviaciones fijas
° Miomatosis múltiple a medianos y grandes elementos
° Antecedente de cesárea corporal o segmento corporal
- En el cuello uterino
° Distocia cervical (aglutinado, conglutinado anomalías hipoplasia, fibrosis, atresia,
cicatrices retráctiles)
° Cáncer del cuello uterino
° Miomatosis cervical
° Cirugía previa
° Conización, amputaciones altas, operaciones de Manchester, Bursch, etc.)
- En vagina
° Atresias y semiatresia
° Tabiques longitudinales y transversales
° Traumatismos
° Cicatrices
° Padecimientos inflamatorios graves
° Tumores
° Operaciones previas (fístulas vesicovaginales y rectovaginalis, plastías, etc.)
° Vaginismo
° Varices
- En la vulva
° Defectos congénitos (vulva rudimentaria)
° Fibrosis
° Traumatismos
° Varices
° Cicatrices con retracción
° Tumores
° Hematomas
° Edema exagerado
° Padecimientos infeccioso graves, condiloma, bartolinitis purulenta
- Por padecimientos generales
° Preeclampsia, eclampsia, HELLP
° Nefropatías
° Cardiopatía grado IV
° Neumopatías severas que restrinjan la capacidad respiratoria
° Primiparidad añosa y primípara tardía funcional
° Desprendimiento de retina
° Tuberculosis avanzada
- Por otras causas
° Neurológicas y psíquicas
° Traumatismos pélvico y de miembros inferiores
° Heridas abdominales y uterinas
° Padecimientos de recto y vejiga
• Fetales
- Por problemas en el parto
° Sufrimiento fetal
° Prolapso del cordón, acortamiento real ó aparente
° Situación transversa
° Presentación pélvica
° Presentación de cara y frente
° Embarazo gemelar
° Variedad posterior persistente
° Macrosomía fetal
° Hidrocefalia
° Malformaciones incompatibles con la vía vaginal
° Circular de cordón diagnosticado previo trabajo de parto (relativa)
- Para salvaguardar la vida
° Izoinmunización moderada, grave
° Diabetes (macrosomía fetal)
° Muerte habitual del feto intrauterina

° Embarazo prolongado
° Fase latente prolongada (relativa)
° Operación cesárea post morten
° Producto “valioso” por antecedentes gineco-obstétricos u otros
III. Clasificación
Internacional ICD - 10
O82.1 Cesárea de emergencia

O82.9 Cesárea operación o sección NCOP (ver también Parto, por cesárea)
O82.2 Cesárea con histerectomía
P01.6 Cesárea postmortem, que afecta al feto o al recién nacido
O34.2 Cesárea previa, que afecta la atención del embarazo
P03.4 Cesárea que afecta al feto o al recién nacido
O82.0 Cesárea iterativa
Por el tipo de procedimiento quirúrgico:

• Peritoneales
- Clásica
- Simplificada
- Hemostática
- Segmento corporal
- Corporal
• Extraperitoneales
- Vaginal
- otras abandonadas
IV. Complicaciones
• Infecciones post quirúrgicas

• Absceso de pared
• Dehiscencia de histerorrafia
• Fístulas vesicales
• Endometritis
• Muerte materna
• Muerte fetal
V. Criterios de referencia
1er nivel
Toda paciente con indicación obstétrica de cesárea referir al nivel superior
2do y 3er nivel

Intervención indicada
VI. Criterios de alta médica
Evolución satisfactoria, alta médica
VII. Prevención
No existe
NORMA N° 37
ATENCIÓN DEL PARTO EUTOCICO Y DEL RECIÉN NACIDO
I. Definición:
Es la expulsión del producto de la concepción a través del canal del parto
II. Etiología
Del trabajo de parto

• Teoría inmunológica
• Teoría hormonal
• Teoría física
• Teoría eicosanoide (Prostaglandinas, Tromboxanaos, Leucotrienos)
• Teoría vascular - orgánica
• Teoría genetica
• Teoría mixta
III. Clasificación
• Eutócido
• Distócico
De acuerdo al mecanismo del trabajo de parto

• 1er periodo dilatación y borramiento
• 2do periodo expulsión
• 3er periodo alumbramiento
• 4to periodo las 4 primeras horas post parto
Remitirse al capítulo de riesgo obstétrico
• Contracciones uterinas progresivas

• Eliminación del tapón mucoso
• Aumento de sensación de dolor en cada contracción
• Leve disminución de la altura del fondo uterino
• Leve disminución de la movilidad fetal
• Examen Físico:
- Signos vitales estables de la gestante
- Pelvis viable
• Palpación:
- Presencia de un producto en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso iz-
quierdo en mayoría de las veces.
° Auscultación
• FCF entre 120 a 160 latidos por minuto

• Tacto:
- dilatación de 2 cm o más en primigestas
- dilatación de 3 cm o mas en multigestas
- reblandecimiento del cuello uterino
- Borramiento del cuello uterino
- Palpación de bolsa amniótica o polo cefálico
1er 2do y 3er nivel

• Si no tuviera los exámenes de rutina solicitar:
- Hemograma
- VDRL RPR
- EGO
- Ecografía de acuerdo a criterio clínico, (en primer nivel si existen los medios)
2do y 3er nivel

Gabinete:
• Tococardiografía externa monitorización fetal
• Falso trabajo de parto

• Pseudociesis
Complicaciones del embarazo y del parto (136 O60 - O75) Clasificación internacional ICD - 10
O60 Parto prematuro

O61 Fracaso de la inducción del trabajo de parto
O61.0 Fracaso de la inducción médica del trabajo de parto
O61.1 Fracaso de la inducción instrumental del trabajo de parto
O61.8 Otros fracasos de la inducción del trabajo de parto
O61.9 Fracaso no especificado de la inducción del trabajo de parto
O62 Anormalidades de la dinámica del trabajo de parto
O62.0 Contracciones primarias inadecuadas
O62.1 Inercia uterina secundaria
O62.2 Otras inercias uterinas

O62.3 Trabajo de parto precipitado
O62.4 Contracciones uterinas hipertónicas, incordinadas y prolongadas
O62.8 Otras anomalías dinámicas del trabajo de parto
O62.9 Anomalía dinámica del trabajo de parto, no especificada
O63 Trabajo de parto prolongado
O63.0 Prolongación del primer período (del trabajo de parto)
O63.1 Prolongación del segundo período (del trabajo de parto)
O63.2 Retraso de la expulsión del segundo gemelo, del tercero, etc.
O63.9 Trabajo de parto prolongado, no especificado
O64 Trabajo de parto obstruido debido a mala posición y presentación anormal
O64.0 Trabajo de parto obstruido debido a rotación incompleta de la cabeza feta
O64.1 Trabajo de parto obstruido debido a presentación de nalgas
O64.2 Trabajo de parto obstruido debido a presentación de cara
O64.3 Trabajo de parto obstruido debido a presentación de frente
O64.4 Trabajo de parto obstruido debido a presentación de hombro
O64.5 Trabajo de parto obstruido debido a presentación compuesta
O64.8 Trabajo de parto obstruido debido a otras presentaciones anormales del fe
O64.9 Trabajo de parto obstruido debido a presentación anormal del feto no espe
O65 Trabajo de parto obstruido debido a anormalidad de la pelvis materna
O65.0 Trabajo de parto obstruido debido a deformidad de la pelvis
O65.1 Trabajo de parto obstruido debido a estrechez general de la pelvis
O65.2 Trabajo de parto obstruido debido a disminución del estrecho superior de
O65.3 Trabajo de parto obstruido debido a disminución del estrecho inferior de
O65.4 Trabajo de parto obstruido debido a desproporción fetopelviana, sin otra
O65.5 Trabajo de parto obstruido debido a anomalías de los órganos pelvianos ma
O65.8 Trabajo de parto obstruido debido a otras anomalías pelvianas maternas
O65.9 Trabajo de parto obstruido debido a anomalía pelviana no especificada
O66 Otras obstrucciones del trabajo de parto
O66.0 Trabajo de parto obstruido debido a distocia de hombros
O66.1 Trabajo de parto obstruido debido a distocia gemelar
O66.2 Trabajo de parto obstruido debido a distocia por feto inusualmente grande
O66.3 Trabajo de parto obstruido debido a otras anormalidades del feto
O66.4 Fracaso de la prueba del trabajo de parto, no especificada
O66.5 Fracaso no especificado de la aplicación de fórceps o de ventosa extracto
O66.8 Otras obstrucciones especificadas del trabajo de parto
O66.9 Trabajo de parto obstruido, sin otra especificación
O67 Trabajo de parto y parto complicados por hemorragia intraparto, no clasif
O67.0 Hemorragia intraparto con defectos de la coagulación
O67.8 Otras hemorragias intraparto
O67.9 Hemorragia intraparto, no especificada, muerte materna
O68 Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal
O68.0 Trabajo de parto y parto complicados por anomalía de la frecuencia cardía
O68.1 Trabajo de parto y parto complicados por la presencia de meconio en el lí

O68.2 Trabajo de parto y parto complicados por anomalía de la frecuencia cardía
en el líquido amniótico
O68.3 Trabajo de parto y parto complicados por evidencia bioquímica de sufrimie
O68.8 Trabajo de parto y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento
O68.9 Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal, óbito fetal s
O69 Trabajo de parto y parto complicados por problemas del cordón umbilical
O69.0 Trabajo de parto y parto complicados por prolapso del cordón umbilical
O69.1 Trabajo de parto y parto complicados por circular pericervical del cordón
O69.2 Trabajo de parto y parto complicados por otros enredos del cordón
O69.3 Trabajo de parto y parto complicados por cordón umbilical corto
O69.4 Trabajo de parto y parto complicados por vasa previa
O69.5 Trabajo de parto y parto complicados por lesión vascular del cordón
O69.8 Trabajo de parto y parto complicados por otros problemas del cordón umbil
O69.9 Trabajo de parto y parto complicados por problemas no especificados del c
O70 Desgarro perineal durante el parto
O70.0 Desgarro perineal de primer grado durante el parto
O70.1 Desgarro perineal de segundo grado durante el parto
O70.2 Desgarro perineal de tercer grado durante el parto
O70.3 Desgarro perineal de cuarto grado durante el parto
O70.9 Desgarro perineal durante el parto, de grado no especificado
O71 Otro trauma obstétrico
O71.0 Ruptura del útero antes del inicio del trabajo de parto
O71.1 Ruptura del útero durante el trabajo de parto
O71.2 Inversión del útero, posparto
O71.3 Desgarro obstétrico del cuello uterino
O71.4 Desgarro vaginal obstétricos alto, sólo
O71.5 Otros traumatismos obstétricos de los órganos pelvianos
O71.6 Traumatismo obstétrico de los ligamentos y articulaciones de la pelvis
O71.7 Hematoma obstétrico de la pelvis
O71.8 Otros traumas obstétricos especificados
O71.9 Trauma obstétrico, no especificado
O72 Hemorragia posparto
O72.0 Hemorragia del tercer período del parto
O72.1 Otras hemorragias posparto inmediatas
O72.2 Hemorragia posparto secundaria o tardía
O72.3 Defecto de la coagulación posparto
O73 Retención de la placenta o de las membranas, sin hemorragia
O73.0 Retención de la placenta sin hemorragia
O73.1 Retención de fragmentos de la placenta o de las membranas, sin hemorragia
O74 Complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de parto y
O74.0 Neumonitis por aspiración debida a la anestesia administrada durante el t
O74.1 Otras complicaciones pulmonares debidas a la anestesia administrada duran
O74.2 Complicaciones cardíacas de la anestesia administrada durante el trabajo

O74.3 Complicaciones del sistema nervioso central por la anestesia administrada
O74.4 Reacción tóxica a la anestesia local administrada durante el trabajo de p
O74.5 Cefalalgia inducida por la anestesia espinal o epidural administradas dur
O74.6 Otras complicaciones de la anestesia espinal o epidural administradas dur
O74.7 Falla o dificultad en la intubación durante el trabajo de parto y el part
O74.8 Otras complicaciones de la anestesia administrada durante el trabajo de p
O74.9 Complicación no especificada de la anestesia administrada durante el trab
O75 Otras complicaciones del trabajo de parto y del parto, no clasificadas en
O75.0 Sufrimiento materno durante el trabajo de parto y el parto
O75.1 Choque durante o después del trabajo de parto y el parto
O75.2 Pirexia durante el trabajo de parto, no clasificada en otra parte
O75.3 Otras infecciones durante el trabajo de parto
O75.4 Otras complicaciones de la cirugía y de otros procedimientos obstétricos
O75.5 Retraso del parto después de la ruptura artificial de las membranas
O75.6 Retraso del parto después de la ruptura espontánea o no especificada de l
O75.7 Parto vaginal posterior a una cesárea previa
O75.8 Otras complicaciones especificadas del trabajo de parto y del parto (mobi
O75.9 Complicación no especificada del trabajo de parto y del parto
Todo parto complicado, sin poder de resolución en un primer nivel debe ser referido a un
2do y/o tercer nivel
X. Tratamiento
1er, 2do, 3er nivel

• Realice una evaluación del estado general de la gestante, signos vitales
• Evalué el estado del feto:
- Frecuencia cardiaca fetal posterior a una contracción, por lo menos una vez cada
30 minutos en fase activa y cada 10 minutos en el segundo periódo.
• Interne a la embarazada con 2 o más cm de dilatación cervical y contracciones regula-
res (2 ó más contracciones uterinas en 10 minutos, en la última hora).
• No realice tricotomía
• Indique que la embarazada utilice la posición de su preferencia, caminar o el decúbito
lateral izquierdo preferentemente.
• Controle sus signos vitales, frecuencia cardiaca fetal, dilatación y borramiento del cue-
llo uterino, y grado de encajamiento de la presentación, cada hora, o con intervalos no
mayores a 30 minutos desde los 4 cm de dilatación. Registre estos datos en el
partograma modificado de la OMS.
• Diagnostique el periodo y la fase del trabajo de parto
• Examen vaginal una vez por lo menos cada 4 horas, determine los planos de Hodge
• Determine la presentación y posición
• No debe realizar amniotomía
• Valore si hay ruptura prematura de membranas
Período de expulsión
• Si el centro cuenta con espacio físico adecuado para la privacidad de la paciente se
permite el ingreso del familiar de confianza.
• Permita que la mujer embarazada elija la posición según su comodidad, costumbre y
cultura en el primer periodo de trabajo de parto.
• Facilite el ingreso de familiares o acompañantes a la sala de expulsión, si la parturienta
lo desea
• Mantenga el aseo de la mujer y del ambiente que le rodea, aliente a la mujer para que
se mueva libremente, enseñele técnicas respiratorias.
• De acuerdo a criterio médico, administrar petidina 1mg/kg de peso corporal no más
de 100mg IM o IV lento.
• Butil bromuro de hioscina 1 ampolla IV lento, más 1 ampolla de dimenhidrinato ad-
ministrar de acuerdo a criterio médico.
• Realice un lavado perineal con antiséptico (cloruro de cetil piridonio (DG-6), 20 gotas
en medio litro de agua hervida tibia.
• No realice episiotomía en forma rutinaria, excepto:
- Cuando el tejido vaginal no es elástico, donde existe riesgo de desgarro, excesiva
compresión de la cabeza fetal y prematurez.
- Parto vaginal complicado ( parto de nalgas, distocia de hombro, parto con forceps)
- Cicatrices de mutilación de genitales femeninos o desgarros de 3er o 4to grado
mal cicatrizados.
- Sufrimiento fetal
° Antes de seccionar el tejido infiltre 10 ml de lidocaína HCL al 2% sin epinefrina
° De preferencia utilice la técnica de episiorrafia contínua en la reparación
• Vigile y controle el desprendimiento de la presentación ayudando con maniobras sua-

ves la expulsión fetal. Proteja el periné para evitar desgarros.
• En caso de rotura prematura de membranas o trabajo de parto prolongado, inicie
Amoxicilina 1g.c/8 horas IV (por 3 días), continuando con Amoxicilina 500 mg VO, c/
8 horas, por 5 días.
Período de alumbramiento (manejo activo del alumbramiento)

• Previene la retención de la placenta
• Reduce la hemorragia en el post parto
• Previene la atonía uterina posparto y reduce la duración del periodo del alumbra-
miento
XII. Manejo activo del alumbramiento
• Administre a la madre 10 UI de Oxicitocina intramuscular o IV en goteo, luego de

expulsado al feto, y una vez descartada la presencia de un embarazo gemelar.
• Tracción controlada del cordón umbilical, sostenga el cordón umbilical con una pinza
Kocher; cuando se produzca una contracción uterina, con la mano izquierda rechace el
útero hacia arriba y con la mano derecha realice una tracción controlada del cordón
umbilical, jale del cordon hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta.
No espere que salga un chorro de sangre antes de aplicar tracción al cordón.
• Masaje uterino: hasta que el útero se contraiga, repetir y enseñar a la paciente, el masaje
cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
• Revise la placenta para verificar su integridad
• La lactancia materna precoz favorece la involución uterina

• Administre ergonovinicos y soluciones de acuerdo a criterio médico
• Revise cuidadosamente las paredes vaginales y cuello uterino
• En caso de haber realizado episiotomía, o haberse producido un desgarro, suture por
planos con catgut cromado 0 o 00, preferentemente utilice la técnica de la episiorrafia
contínua
• Realice una limpieza perineal y control de sangrado vaginal
• Consulte a la mujer o familiares que quieren hacer con la placenta y devolverla si la
misma es requerida
• Controle los signos vitales, involución uterina, características de los loquios. Facilite y
oriente sobre la lactancia materna.
Puerperio
El puerperio se extiende hasta los 60 días y se lo divide en:
• Puerperio inmediato que abarca las primeras 24 horas
• Puerperio propiamente dicho, que comprende los primeros 10 días
• Puerperio tardío que se extiende hasta los 45
• Y el puerperio alejado desde los 45 hasta los 60 días
Puerperio inmediáto
• Traslade a la madre con su recién nacido, facilite el inicio precóz de la lactancia y el
alojamiento conjunto
• Asegure que la puérpera este suficientemente abrigada e hidratada
• La puérpera debe permanecer bajo estricta vigilancia durante las 2 primeras horas
después del parto
• Efectúe los siguientes controles en la puérpera cada 30 minutos o con mayor frecuen-
cia si hay algún riesgo.
• Control de signos vitales
• Control de la retracción uterina, verifique la formación del globo de seguridad de
Pinard, que indica una buena retracción uterina, y control del sangramiento genital.
• Administre a la puérpera, una cápsula de 200.000 UI de vitamina A por única vez
• En caso de dolor administre por requerimiento paracetamol 500 mg vía oral
• En caso de falta de involución uterina, no corregida por alumbramiento activo o a
través de la lactancia, administre maleato de ergometrina, comprimidos de 0.5 mg vía
oral cada 8 horas durante dos días. No administrar en casos de hipertensión.
• Concluya el llenado de la Historia Clínica Perinatal Base, partograma, y otros registros
vigentes
• En caso de hemorragia genital identifique rápidamente el origen de la misma, e inicie
tratamiento (ver protocolos hemorragia del parto). Si existe atonía, haga masaje para
estimular su contracción y salida de coágulos.
• Evalúe la capacidad resolutiva disponible para el adecuado manejo de la complica-
ción, si es insuficiente derivar al nivel de mayor complejidad, con las medidas indica-
das para tratamiento.
Información y orientación
• Permita la presencia de algún familiar según deseo de la embarazada en la sala de
expulsión
• Permita el pujo espontáneo
• Dialogue frecuentemente con la embarazada y explique el avance del trabajo de par-
to. Motive continuamente su participación activa y la de su acompañante.
• Permita a la parturienta caminar, tomar líquidos libremente y motive a que pregunte

sobre sus necesidades, costumbres dudas o temores relacionados con el parto.
• Oriente y motive a la madre sobre los beneficios de la lactancia materna
• En el puerperio, informe a la pareja, o a la mujer sobre los beneficios del espaciamiento
intergestacional, todos los métodos de anticoncepción, higiene personal, y del recién
nacido, aspectos nutricionales, técnica de lactancia.
• Cite a control post parto en siete días
En puerperio fisiológico
XII. Prevención
Orientación y uso de métodos anticonceptivos
NORMA N° 38
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
HEMESIS E HIPEREMESIS GRAVÍDICA
I. Definición
• La hemesis gravídica, es la presencia de vómitos sin compromiso del estado general

• La hiperemesis es la presencia de vómitos intratables, con trastornos en la nutrición,
alteración del balance hidro - electrolítico, pérdida del 5% o más del peso corporal,
cetosis y acetonuria, que puede llevar a trastornos neurológicos, daño hepático, he-
morragia retinal o daño renal.
II. Etiopatogenia
• Hormonales
- Aumento de estrógenos, de hormona gonadotropina coriónica humana, HGC-B
- Hipertiroidismo transitorio en la hiperémesis gravídica
- Supresión transitoria de la TSH en el primer trimestre
• Factores psicológicos
- Trastornos de la personalidad
- Síntomas psicopatológicos
- Alta vulnerabilidad al estrés
- Primiparidad juvenil
- Gestación no deseada
- Acontecimientos vitales de pérdida y amenaza
- Antecedentes de alto riesgo obstétrico
- Falta de pareja estable, apoyo social y de confianza en el nuevo rol
• Infecciosos
Helicobacter pylori
III. Clasificación
• Hemesis
• Hiperhemesis moderada
• Hiperhemesis severa
• Leve:
- Vómitos
- Sialorrea
- Pirosis
- Astenia
• Moderada
- Idem al anterior mas:
- Vómitos incohersibles
- Signos de deshidratación moderada (hipotensión, taquisfigmia, lengua seca agrie-
tada, etc.)
- Pérdida de peso menor al 5 %
• Severa
- Idem al interior mas:
- Desnutrición
- Signos de deshidratación severa, más desequilibrio hidrolectrolítico severo con
cetoacidosis, oliguria e ictericia.
- Aliento fétido con leve olor a frutas
- Trastornos neurológicos ( confusión, neuritis periférica)
- Pérdida de peso mayor al 5%
Complicaciones
• Síndrome de Mendelsson: neumonía por aspiración
• Síndrome de Mallory-Weiss: hematemesis por desgarros mucosos lineales en esófago
cerca de la unión gastroesofágica pudiendo llegar al Síndrome de Boerhaave.
• Encefalopatía de Wernike: por déficit de tiamina (vitamina B1)11
• Patología digestiva (Gastroenteritis, ulcus gastroduodenal, hernia de hiato, carcinoma

gástrico, pancreatitis, hepatitis, apendicitis, oclusión intestinal y enfermedad inflamatoria
intestinal).
• Patología neurológica (hipertensión endocraneal, tumoral o no y meningitis)
• Patología endocrinometabólica (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y cetoacidosis
diabética)
• Otras patologías (trastornos, psiquiátricos, alcoholismo y pielonefritis)
VI. Criterios de referencia
• Laboratorio
1er nivel
- Hemograma
- VDRL
- EGO
- Glucemia
2do y 3er nivel

- Urea
- Creatinina
- Urato
- Perfil hepático
- Equilibrio ácido-base
- Ionograma; osmolaridad; eventualmente TSH y T4 libre
• Gabinete:
1er nivel
- Ecografía (si existiera la posibilidad de hacerla)
2do y 3er nivel

- Ecografía
VII. Tratamiento
1er nivel:
- Tratamiento de la forma leve
° Alimentación fraccionada, en poca cantidad y frecuente (cada 2 - 3 horas)
° Separar los alimentos sólidos de los líquidos
° Consumir una rica dieta en carbohidratos (cereales de granos completos, arroz,
papas fritas)
° Tomar jugos dulces sin gas
° Complejo B1 tableta vía oral cada 8 horas
° Metoclopramida, tabletas 10 mg 5-10 mg VO, cada 6 horas. ( Máximo 0,5 mg/
Kg/día)
• 1er nivel, 2do y 3er nivel (moderado y severo)

Ídem al primer nivel más:
- Canalice vena con bránula No. 19 e inicie goteo con suero glucosado al 5 % 1000 cc
Ringer lactato o fisiológico 1000 cc. El volumen mínimo diario perfundido será de
3.000 ml, hasta remitir la clínica de deshidratación, mantener vía de acuerdo a
cuadro clínico presentado por la embarazada.
- Incluya en cada suero una ampolla de complejo B y una de ácido ascórbico
- Metoclopramida, tabletas 10 mg 5-10 mg VO. cada 6 horas (máximo. 0,5 mg./
Kg./día)
- Metoclopramina, ampollas 10 mg IM ó IV. c/8 horas
- Antiácido oral suspensión (hidróxido de aluminio y magnesio)en caso de
sintomatología de gastritis, 5 ml cada 8 horas.
- Simeticona comprimido de 100 mg VO, como indicación específica y por corto

tiempo
- Dimenhidrinato ampolla de 50 mg en solución de 500 ml de dextrosa al 5% IV para 8
o 12 horas según respuesta clínica, o 50 mg supositorios vía rectal cada 8 o 12 horas:
no debe usarse en el 3º trimestre (a dosis altas puede aumentar la actividad uterina).
3er nivel: En casos muy graves puede tener que recurrirse a nutrición parenteral
- Interconsulta con las especialidades que sean necesarias
VII. Criterios de alta
• Evaluar el estado general de la embarazada

• Controlar tolerancia oral a alimentación
• Puede continuar control prenatal
VIII. Prevención
No existe
NORMA N° 39
PLACENTA PREVIA
I. Definición
Inserción de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo cubrir parcial o total-

mente el orificio interno del cuello uterino.
II. Etiología
• Abortos l (Síndrome de Asherman)

• Endometritis (I.T.S.)
• Endometritis post parto
• Miomas submucosos, pólipos endometriales
• Malformaciones uterinas
• Tumores que alteren el contorno del útero
• Implantación baja del lecho placentario
• Cicatrices uterinas
• Cesárea previa
• Cesárea Iterativa
• Antecedente de cesárea u otra cirugía uterina
III. Clasificación
• Anatómica
- Placenta previa total, (cuando el orifico cervical interno está cubierto completa-
mente por la placenta).
- Placenta previa parcial (cuando el orificio cervical interno está parcialmente cubier-
to por la placenta)
- Placenta previa marginal (cuando el borde de la placenta no llega a cubrir el orificio
cervical interno, pero se inserta muy cerca al mismo).
- Placenta de inserción baja (cuando el borde de la placenta no queda tan cerca del
orificio cervical interno, pero se puede palpar introduciendo el dedo por el cervix).
• Clínica de acuerdo a los grados de hemorragia consecutivos a la placenta previa

- Hemorragia leve
- Hemorragia moderada
- Hemorragia severa
• Edad sobre los 35 años

• Antecedentes de legrados uterinos
• Antecedentes de endometritis
• Multiparidad
• Antecedentes de placenta previa anterior
• Embarazo Múltiple
• Antecedente de placenta Previa
• Malformaciones uterinas
• Metrorragia es el síntoma fundamental y con las siguientes características:

- Comienzo intempestivo
- Indolora
- Ocurre preferentemente en el tercer trimestre del embarazo o durante el trabajo de
parto
- Sangre roja, rutilante, líquida en cuantía moderada, (lavado de carne), sin causa
aparente, existe tendencia a la hemostasia espontánea.
- Hemorragia de intensidad variable
- No suele existir compromiso fetal agudo, en el primer episodio hemorrágico.
- Preferentemente nocturno
- Se presenta en episodios repetitivos
• Signos:
- Hipotensión
- Taquicardia
- Palidez
- Sufrimiento fetal
- Shock hipovolémico
- No se acompaña de actividad uterina, consistencia uterina normal
- Presentación anómala del feto
1er nivel
• Laboratorio
- Hemograma y grupo sanguíneo, factor Rh
- Hematocrito y hemoglobina
• Gabinete
- Ecografía si existe disponibilidad
2do y 3er nivel

Igual al primer nivel
• Laboratorio
- Test de clements
- Electrolítos
- Glucosa
- NUS
- Creatinina
• Gabinete
- Eco doppler color
- Perfil biofísico fetal
• Abrupto de placenta
• Rotura de vasa previa
• Patología cérvico vaginal: cervicitis, CA de cervix, pólipo endocervical, várices vaginales
y traumatismos vaginales.
• Rotura uterina
• Maternas:
- Hemorragias
- Shock hipovolémico irreversible
- Acretismo placentario
- Anemia
- Infecciones
- Accidentes tromboembólicos
- Propias derivadas de la cesárea
- Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
- Placenta previa percreta con invasión a órganos vecinos
- Muerte materna
• Fetales
- Prematuridad
- Retardo de crecimiento intrauterino
- Sufrimiento fetal agudo y/o crónico
- Hipoxia perinatal
- Posibles traumatismos obstétricos
- Óbito fetal
1er nivel
Toda paciente diagnosticada debe ser referida la centro de mayor complejidad
X. Tratamiento
1er nivel
• No tacto vaginal
• Maduración pulmonar fetal de acuerdo a normas
• Especuloscopía cuidadosa
• Canalice 2 vías venosas Bránula No. 18 y administre soluciones de Ringer Lactato,
para referencia
• Monitorización con frecuencia los signos vitales y la frecuencia cardiaca fetal
2do y 3er nivel

Manejo expectante de la hemorragia leve
• Internación
• Confirme el diagnóstico por ecografía o por examen con espéculo, bajo estrictas me-
didas de bioseguridad y solamente en ambiente quirúrgico.
• Reposo absoluto
• Mantener vía endovenosa hasta el cese del sangrado o hasta que hayan desaparecido
los síntomas que obligaron a la hospitalización.
• Evaluar la viabilidad fetal y maduración pulmonar para el posible uso de corticoides de
acuerdo a norma
• Realizar exámenes de gabinete a y laboratorio de acuerdo a criterio clínico
• Contar con paquetes de sangre segura para emergencia
Hemorragia moderada
• Si el embarazo supera las 36 semanas cesárea
• Si el embarazo está entre la semana 32 y 36 realizar evaluación de madurez pulmonar
fetal, con paciente estabilizada.
• En embarazos entre 21 y 28 semanas, realice cesárea si está comprometida la vida de
la paciente, independientemente del estado fetal.
• Entre 29 y 35 semanas busque mantener el embarazo con el fin de lograr la madurez
fetal, a menos que la hemorragia comprometa la vida de la madre. Evalúe vitalidad
fetal diariamente.
• Si el Test de Clements reporta madurez, el feto debe ser extraido.
• Si existe inmadurez fetal, monitorizar 24 a 48 horas y madurar de acuerdo a normas
• Mantener niveles de hemoglobina encima de 11 g /dl
• Mantener vías permeables
• Diuresis horaria
• Reposición de líquidos y electrolítos
• Realizar perfil biofísico fetal, ecografía doppler
• Si la paciente continua inestable, con requerimiento de transfusiones sanguíneas, y
persistencia del sangrado, extraer al producto no interesando la edad gestacional ni
la madurez pulmonar.
Hemorragia grave 3er trimestre

• Soporte vital
• Interrupción quirúrgica del embarazo
• Monitorización constante
• Medir la presión venosa central
• Administración IV de líquidos por 2 vías
• Transfusión de sangre
• Control de la función renal y hemodinámica
• Las pacientes nunca deben quedarse solas
• Control de líquidos administrados y eliminados
• Ante la posibilidad de coexistir acretismo placentario, o hemorragia incoercible por
atonía uterina o del lecho placentario, realizar histerectomía obstétrica.
Resuelta la patología y complicaciones
XII. Prevención
No se describe
NORMA N° 40
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
I. Definición
Es la separación parcial o total de la placenta normalmente implantada, entre la 20ava

semana de embarazo y antes del tercer período del parto (antes del alumbramiento).
II. Etiología
• Multifactorial:
- Hipertensión inducida por el embarazo o toxemia gravídica
- Cordón umbilical corto
- Malformaciones y tumores uterinos
- Descomprensión brusca del útero
- Compresión de la vena cava inferior
- Polihidroamnios
- Alteraciones de la placenta
- Hipoplasia de los vasos venosos uteroplacentarios
- Hiatrogenias (versiones uterinas, maniobras bruscas, uso y abuso de las prostaglan-
dinas y oxitócicos.
- Deficiencia de ácido fólico
- Deficiencia de histamina
• Desnutrición materna
• Tabaquismo-alcoholismo-drogadicción
• Diabetes
IV. Clasificación
• Ecográfica
- Grado I ó leve
° Desprendimiento placentario de pequeña intensidad menor al 20 % o un coá-
gulo de más o menos de 30 ml.
- Grado II ó moderado
° El desprendimiento placentario abarca del 20 al 50 % de la superficie placentaria,
con un coágulo de 30 a 150 ml.
- Grado III ó grave
° El Desprendimiento placentario es mayor del 50% de la superficie placentaria,
un coágulo mayor a 150 ml.
- Grado IV
° Desprendimiento total de la placenta. Alta morbi mortalidad materna fetal
Clasificación Clínica
Grado I Grado II Grado III

Metrorragia escasa o ausente
variable (interna o externa)
variable interna o ex
Hematoma retroplacentario
100 a 500 cc mayor a 500 cc 500 a 3000 cc
Estado Materno bueno aceptable shock hipovolémico y co
Estado Fetal bueno sufrimiento fetal muerte fetal
Resultado Materno bueno variable alta tasa de mortali
Resultado Perinatal bueno variable malo
V. Diagnóstico
• Criterio clínico
- Hiperdinamia uterina (hipertonía y aumento de la contractilidad)
- Dolor abdominal súbito, severo y persistente
- Hemorragia genital leve o moderada, oscura y con coágulos
- Antecedente de hipertensión
- Antecedente de traumatismo
- Mal estado general
• Laboratorio
1er nivel
- ECO si existen posibilidades
- Hemograma factor RH y grupo sanguíneo
- Tiempo de sangría, coagulación
2do y 3er nivel

- Similar al primer nivel
- Tiempo de protrombina
- Ecografía
- Tococardiografía externa
- Pruebas de funcional renal (creatinina, urea, NUS)
- Anmiocentesis
VI. Tratamiento
1er nivel:
• Controle los signos vitales y coloque a la embarazada en posición de semi fowler
• Canalice vena con bránula y administre solución Ringer Lactato, 1000 ml a goteo
continuo, refiera inmediatamente. Dependiendo de la distancia del nivel inmediato
superior aumentar la cantidad de soluciones salinas.
• Transfusión de sangre bajo supervisión medica y de acuerdo a criterio clínico
• En caso de parto inminente: mantenga reposición de líquidos de acuerdo a la presión
arterial materna. Atienda el parto. Si en el alumbramiento persiste la hipotonía uterina,
proceda a la extracción manual de placenta (según norma). Si persiste la hipotonía y
hemorragia una vez evacuada la placenta, refiera inmediatamente al III nivel.
2do. 3er. nivel

El esquema de tratamiento está en relación a las formas clínicas.
Grado I leve
• Tratamiento expectante; reposo; decidiendo la finalización del embarazo de acuerdo a
la madurez fetal.
• Feto vivo de preferencia CESÁREA
• Si la paciente está en proceso de parto: amniorrexis artificial; monitorización fetal; si
existe hiper-ponía uterina o signos de sufrimiento fetal CESÁREA.
Grado II o moderada
• Tratamiento inmediato incluir medidas generales si el caso lo requiere
• Feto vivo: CESAREA
• Multípara con algún grado de dilatación y sin sufrimiento fetal se procede, amniorrexis
artificial, si la evolución no es satisfactoria CESÁREA.
• Feto muerto: Debe intentarse parto vía vaginal recurriendo a CESÁREA si el parto
evoluciona satisfactoriamente o si el estado general de la paciente empeora.
Grado III o grave

• Medidas generales: tratamiento multidisciplinario
• Reposición de la volemia especialmente sangre total
• Control presión venosa central
• Control diuresis; signos vitales; PH y equilibrio electrolítico
• Estudio de coagulación
El tratamiento obstétrico; buscará obtener una rápida evacuación del útero.

• Vía vaginal si el estado general de la paciente lo permite
• La intervención CESÁREA si el estado general es malo o la vía vaginal no evoluciona
de manera favorable
• Si en la cesárea se encuentra útero de Couvelaire: no es indicación histerectomía,

deberá considerarse en casos que el útero no responda a dosis a de oxitocina.
Información y orientación
• Explique a la embarazada y familiares sobre el estado de salud, riesgos y el procedimiento
VII. Criterios de alta
• Con el puerperio controlado

• Con signos vitales estables
VIII. Prevención
Control prenatal
Ácido fólico
NORMA N° 41
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Amenaza de Parto Pretermino - Pérdida Fetal temprana
I. Definición
Se denomina así al inicio del trabajo de parto entre 21 a 36 semanas de gestación, con un
recién nacido que pesa entre 501 y menos de 2500 gramos, con membranas íntegras.
II. Etiología
• Causas locales
- Ovulares
° Rotura prematura de membranas
° Placenta previa
° Insuficiencia placentaria
° Embarazo múltiple
° Polihidramnios
- Uterinas
° Miomatosis
° Incompetencia ístmico cervical
° Hipoplasia uterina
• Causas generales
- Enfermedades infecciosas
° Infección de vías urinarias
° Estreptococo del grupo B
° Tuberculosis
° Sífilis
° Paludismo
° Brucelosis
° Chagas
° Toxoplasmosis
° Listeriosis
° Hepatitis
° Rubéola
• Hipertensión inducida por el embarazo

- Enfermedad cardiovascular preexistente
° Hipertensión crónica
° Nefropatía crónica
° Cardiopatías
- Enfermedad del metabolismo
° Diabetes
- Deficiencias maternas
° Desnutrición severa
° Anemia severa
• Intoxicaciones
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Intoxicación por órgano fosforados
• Factores psicógenos
• Causas traumáticas
III. Clasificación
• ln maduro:
- Entre 21 y 27 semanas y peso de 501 a 1000 gramos.
• Prematuro propiamente dicho:

- Entre 28 y 36 semanas y peso de 1001 a <2500 gramos.
• Riesgo severo: embarazo múltiple, dilatación cervical a las 32 semanas, cirugía abdo-
minal previa o en el embarazo, parto prematuro previo, borramiento cervical a las 32
semanas, anomalía morfológica uterina.
• Riesgo moderado: contractibilidad uterina, polihidramnios, trabajo de parto prematu-
ro previo, cono cervical, metrorragia después de las 12 semanas, antecedentes de
más de un aborto del segundo trimestre.
• Riesgo leve: un parto prematuro en el segundo trimestre, tabaquismo, más de dos
abortos de primer trimestre y pielonefritis.
La ausencia de estos factores no significa ausencia real de riesgo de prematurez
• Criterios mayores
- Edad gestacional menor a 37 semanas
- Contracciones uterinas dolorosas, progresivas y con periodos de relajación
- Modificación cervical, dilatación 1 cm o más en primigesta, dilatación de 2 cm o

más en multigesta
- Sangrado vaginal escaso
• Criterios menores:
- Molestias en hipogastrio de tipo menstrual
- Dolor lumbar sordo
- Sensación de opresión en la pelvis
- Aumento de secreción vaginal
- Borramiento cervical 50 %
Dos criterios mayores y uno menor, o dos criterios menores y uno mayor nos orientan a
la amenaza de parto prematuro.
• Laboratorio
- Hemograma
- Glicemia
- VDRL
- Grupo sanguíneo
2do y 3er nivel
• Laboratorio
- Cultivo de estreptoco B hemolítico (de acuerdo a criterio médico)
- Cultivo antibiograma de flujo vaginal
- Test de Clements
- Tinción Gram
• Gabinete
- Anmiocentesis
- Ecografía. (abdominal y transvaginal en centros donde exista)

• Contracciones de Braxton Hickss
• Embarazo de término
• Cólico abdominal y renal
• Falso trabajo de parto
• Hemorragias
• Ruptura prematura de membranas
• Infecciones
• Óbito fetal
• Muerte del recién nacido prematuro
Todo caso diagnosticado en primer nivel referir a un 2do o 3er nivel
Antes de iniciar tratamiento, considere que no se debe administrar útero inhibidores en

caso de:
• Dilatación cervical mayor de 4 cm
• Rotura prematura de membranas (excepto 2do y 3er. nivel)
• Diabetes descompensada
• Feto muerto y retenido
• Pre-eclampsia severa o eclampsia
• Anomalía congénita incompatible con la vida
• Abrupto placentario
1er nivel
• Valore la edad gestacional
• Controle los signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales
• Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos
• Fenobarbital 100 mg intramuscular y Fitomenadiona 10 mg/ml IM, hasta el traslado al
nivel superior
• Indometacina 100 mg, 1 supositorio vía rectal cada 12 horas, no en periodo mayor a
las 48 horas y no más allá de las 24 semanas.
• Ritodrina comprimidos de 10 mg vía oral, cada 8 horas, por 7 días. Si la frecuencia
cardiaca fuese mayor a 110, disminuir o suspender el tratamiento, no administrar en
pacientes cardiópatas.
• Maduración pulmonar (Betametazona 12 mg l.M. cada cada 12 horas durante dos días
(48mg), se puede iniciar el tratamiento desde la semana 24 a la 34.
• Valore la evolución de las contracciones en 12 horas. Si remiten los signos, mantenga
el tratamiento con fenobarbital hasta cinco días.
• Considere posibles infecciones del tracto urinario o cérvico vaginal
• Si las contracciones persisten a las doce horas, remita a la paciente en compañía de un
personal de salud ante la eventualidad de un parto.
2do y 3er nivel

Igual al anterior más:
• Ritodrina 50 mg diluir en 500 ml de solución glucosada al 5%
• Canalice vena con bránula No.18 y administre la solución preparada a 20 gotas por
minuto, incrementando el goteo de 10 en 10 gotas hasta conseguir el efecto deseado
sin sobrepasar las 60 gotas por minuto. Al cabo de 6 horas de haber cesado las con-
tracciones y media hora antes de retirar la solución, administre Ritodrina, comprimi-
dos de 10 mg vía oral, cada 8 horas por 7 días. Cuando la frecuencia cardiaca materna
sea mayor de 120 por minuto, la frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 por minuto y
la presión arterial no menor de 90/55 mm Hg disminuir o suspender el goteo.
• Administre 5 mg de Diazepam por vía oral cada 12 horas, suspender la dosis 72 horas.
antes de la interrupción del embarazo.
• Si las contracciones persisten por más de las 12 horas o la dilatación persiste a pesar
del tratamiento comunicar a neonatología o pediatría para la atención del recién naci-
do prematuro.
• Indicaciones de la Anmiocentesis:
- Ausencia persistente de movimientos respiratorios fetales o un PBF < 6/10
- Sospecha clínica de infección ovular
- Para certificación de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o
dudas sobre indicación de tocólisis entre 32 y 35 semanas.
El líquido amniótico obtenido mediante amniocentesis se debe estudiar para buscar los
siguientes signos sugerentes de infección intra-amniótica y/o realizar test de Clemets.
- Tinción de Gram (recordar que micoplasma hominis y ureaplasma urealíticum no
se tiñen con esta técnica).
- Recuento de glóbulos blancos > 50 células por mm3
- Glucosa < 10 mg/dl
- Cultivos corriente, anaerobio, micoplasma/ureaplasma (medio especial) positivos
Pueden solicitarse estudios de madurez pulmonar después de las 30-32 semanas
Asistencia del parto prematuro
• Periodo de dilatación
- Decúbito lateral izquierdo preferentemente
- Evitar amniotomía
- Traslado a sala de parto con antelación
- Presencia de Neonatólogo
• Periodo expulsivo
- Episiotomía amplia de acuerdo a criterio médico
- Evitar amniotomía hasta el desprendimiento cefálico
- Aplicar fórceps de alivio de acuerdo a criterio médico
- Revisión de cavidad uterina
Operación cesárea, por indicación obstétrica
Contraindicaciones para detener el parto prematuro
• Absolutas
- Ruptura Prematura de Membranas con sospecha de infecciones
- Abruptio placentae
- Placenta previa con hemorragia importante
- Malformaciones congénitas graves
- Diabetes no estabilizada
- Neuropatía crónica en evolución
- Corioanmionitis
- Retraso severo del crecimiento fetal
- Óbito fetal
- Fase activa del trabajo de parto
- Registro por test estresante, “registro ominoso”
• Relativas
- Polihidramnios
- Eritroblastosis fetal
- Hipertensión arterial crónica
- Toxemia gravídica moderado o grave
- Retardo de crecimiento y sufrimiento fetal
- Trabajo de parto con más de 4 cm de dilatación cervical
• Exclusivas para los betamiméticos

- Cardiopatías orgánicas descompensada
- Ritmos cardiácos patológicos
- Fiebre reciente sin etiología conocida
- Hipertiroidismo
- Diabetes
- Hipertensión pulmonar
• Exclusivas para los glucocorticoides

- Evidencia de madurez pulmonar
- Antes de las 24 semanas (relativa)
- Después de las 34 semanas (relativas)
- Infecciones maternas graves
• Exclusivas para el fenobarbital

- Edad menor a las 24 semanas de gestación
- Edad mayor a las 34 semanas de gestación
- Parto inminente
• Exclusivas para la fitomenadiona

No descritos
Resuelto el cuadro clínico
XII. Prevención
No existe
NORMA N° 42
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
I. Definición
La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solución de conti-

nuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio de trabajo de parto.
II. Etiología
Multifactorial
III. Clasificación
• Rotura prematura de membranas baja

- Pérdida de líquido amniótico, originada por el desgarro de las membranas que se
encuentran por debajo del segmento inferior del útero.
• Rotura prematura de membrana alta

- Pérdida de líquido originada por un desgarro en las membranas que se encuentra
por encima del segmento inferior del útero.
Factores desencadenantes
• Factores mecánicos
- Hiperactividad uterina
- Hipertensión de la cámara amniótica
- Movilidad fetal exagerada
Factores predisponentes
• Alteración de las estructuras de las membranas
- Infección endouterina
- Vaginitis y cervicitis
- Incompetencia ístmico cervical
- Metrorragia
- Meconio y sangre fetal
- Infecciones genitourinarias
- Relaciones sexuales traumáticas
- Deficiencia de ácido ascórbico
- Tabaquismo
- Tactos ginecológicos repetidos
- Actividad aumentada de la proteasa
- Bajas concentraciones de alfa 1 Antitripsina.
- Falta de deslizamiento, entre el corion y el amnios
- Presencia o no de actividad uterina
• Salida de líquido amniótico transvaginal

• Presencia o no de actividad uterina
VI. Examenes complementarios
1er nivel
• Laboratorio:
- Grupo sanguineo Rh
- Glicemia
- VDRL
2do y 3er nivel

- Grupo sanguineo Rh
- Glicemia
- VDRL
- Cristalografía
- Cultivo y antibiograma, según criterio médico
- Test de Clements
- Leucograma diario
- Tinción de Gram
• Gabinete
- Ecografía obstétrica
- Perfil biofísico
• Leucorrea
• Incontinencia urinaria
• Eliminación del tapón mucoso
• Rotura del quiste vaginal
• Hidrorrea desidual.
• Rotura de bolsa amniocorial
• Infecciones ovulares, fetales y maternas

• Prematurez (membrana hialina)
• Hipoplasia pulmonar
• Desprendimiento de membrana normo inserta
• Sufrimiento fetal
• Anomalías congénitas
• Óbito fetal
1er nivel
• Diagnosticada la rotura prematura de membranas referir al nivel correspondiente
2do y 3er nivel

• Manejo adecuado de la patología referida
X. Tratamiento
• Consideraciones
- Edad del embarazo
- Vitalidad del feto
- Presencia o no de infección.
- Condiciones obstétricas
- Capacidad de la unidad de neonatología
• Grupo de 36 semanas o más

- Interrupción del embarazo por vía vaginal o cesárea de acuerdo a la condición
obstétrica.
• Grupo de 31 a 35 semanas
- Maduración pulmonar según norma e interrupción del embarazo a las 48 hrs., por
vía abdominal cesárea de acuerdo a la condición obstétrica.
- Antibioticoterapia según criterio médico
- Maduración pulmonar
- Interrupción del embarazo si presenta síntomas y signos de corioamnionitis
- Similar manejo al anterior
- Similar manejo
• Paciente con trabajo de parto:

- No realizar ningún esfuerzo para detener el mismo
• Pacientes con rotura de membranas y maduración pulmonar fetal adecuada, se debe

permitir la interrupción del embarazo o la continuación del trabajo de parto.
• Pacientes con Sufrimiento fetal por compresión de cordón y presentaciones anómalas:
- Cesárea
• Pacientes con infección manifiesta: coriamnionitis

- Inducir el trabajo de parto, si no existen contraindicaciones obstétricas
- Cesárea en presentaciones anómalas
• Pacientes con amnionitis subclínica: manejo con antibióticos de acuerdo a esquema

propuesto
• Régimen de antibióticos: de acuerdo a criterio médico
- Amoxicilina más inhibidor de betalactamasa 3 gr I.V cada 6 horas, más
- Gentamicina 80 mg cada 12 horas vía intramuscular
- Ampicilina 1gr cada 6 horas vía endovenoso más Gentamicina 80 mg cada 12
horas vía intramuscular.
- Metronidazol 500mg cada 12 horas vía endovenosa
XI. Alta médica
• Control y seguimiento
• Control en el puerperio
• Consejería en planificación familiar
XII. Prevención
• Consejeria
NORMA N° 43
DISTOCIAS
(CIElO 066)
I. Definición
Es la perturbación o anormalidad que dificulta el mecanismo del parto vaginal e interfiere

con la evolución fisiológica del mismo
II. Etiología
• Defectos o alteraciones maternas, fetales o mixtas, alteraciones en la dinámica uterina,

congénitas, enfermedades intercurrentes, tumores de partes blandas maternas, fetales.
III. Clasificación
• Distocia fetal
• Distocia ósea
• Dinámica
• Distocia cordón umbilical
• Distocia ovular, útero
• Distocia del canal blando
• De las distocias fetales

- Macrosomías fetales
- Malformaciones y enfermedades fetales
- Procidencia de miembros
- Situaciones y presentaciones anómalas
• De las distocias óseas

- Estrechez pelviana
- Pelvis simétricas estrecha
- Pelvis asimétricas
• De las distocias dinámicas

- Con conservación del triple gradiente descendente
- Con disociación del triple gradiente descendente
• Distocias ovulares y del cordón umbilical

- Placenta previa oclusiva total
- Accidente de Baudelocke
- Oligoamnios y polihidramnios (relativas)
- Modificación de la longitud
- Procidencia de cordón
• De las distocias cervico vaginal

- Procesos que impiden la dilatación cervical
- Procesos que impiden la dilatación vagino - vulvoperineal
- Alteraciones congénitas
1er nivel
• Laboratorio
- Factor Rh
- Grupo sanguíneo
• Gabinete
2do y 3er nivel

• Laboratorio
- Factor Rh
- Grupo sanguíneo
- Glucemia
- Radiografía
- Otras de acuerdo a criterio médico
• Gabinete
VI. Criterios de referencia
Toda distocia diagnosticada en un primer nivel debe ser referida a un segundo o tercer nivel
VII. Tratamiento
1er nivel
• Referir a un centro de mayor complejidad con una solución de Ringer Lactato 1000cc,
de acuerdo a criterio médico utilizar beta miméticos.
2do y 3er nivel

Valoración y tratamiento de acuerdo a criterio médico el origen de la distocia
• Médico
- Estabilización del binomio madre niño de acuerdo al origen de la distocia
• Quirúrgico
- Operación Cesárea
- Fórceps

• Óbito fetal
• Histerectomía
• Rotura uterina
• Desprendimiento de Placenta normoinserta
• Infecciones
• Fístulas (recto-vagales, vesico vaginales)
IX. Criterios de alta médica
• Resuelto el cuadro clínico
X. Previsión
• Control prenatal
NORMA N° 44
OLIGOHIDRAMNIOS
I. Definición
Es la disminución del volumen de liquido amniótico

Un volumen diagnosticado ecograficamente de 2 desviaciones estándar por debajo de la
media para una edad gestacional, se considera oligohidramnios.
II. Etiología
• Maternas
- Hipertensión inducida por el embarazo
- Nefropatías
- Diabetes Mellitus
- Hipertiroidismo
- Infecciones T O R C H
- Hipovolemia
- Ingestión de medicamentos
- Aumento de la alfa feto proteína
• Ovulares:
- Insuficiencia útero placentaria
- Rotura espontánea de membranas
- Desprendimiento crónico de placenta
• Fetales:
- Anomalías de aparato urinario fetal
- Otras anomalías fetales (S. Potter, bloqueo cardiaco congénito, triploidia, enanis-
mo tanatoforico, agenesia de tiroides).
- Restricción del crecimiento intra uterino
- Simdrome de posmadurez
- Síndrome transfusional gemelo-gemelo
• Otros:
- Pérdida de liquido amniótico por anmiocentesis
III. Clasificación
• Ecografíca:
(El índice del liquido amniótico equivale a la suma de 4 mediciones en centímetros en
los 4 cuadrantes “bolsones de líquido amniótico” en sentido vertical)
- Oligo hidramnios leve: cuando el índice es menor de 5 cm y Polihidramnios mayor
de 20 cm.
- Oligohidramnios moderado: si el índice de líquido amniótico es de 2 a 8 cm.
- Oligohidramnios severo si el índice de líquido amniótico es menor a 2 cm.
La mayoría de las mujeres embarazadas que desarrollan la condición no tienen factores

de riesgo identificables.
• Disminución de la altura uterina en relación a la edad gestacional

• Palpación directa de las partes fetales
• Hipo actividad fetal
• FCF en alto porcentaje normal
1er nivel
• Laboratorio
- Test de cristalización en caso de sospecha de rotura prematura de membranas
• Gabinete
- Ecografía Obstétrica
2do y 3er nivel

• Igual al anterior nivel más
• Laboratorio
- Alfa feto proteína 2do o 3er trimestre del embarazo
- Test de Nitrazina
• Gabinete
- ECO doppler
- Monitorización fetal
- Resto de exámenes complementarios de acuerdo a la patología de la madre
Diagnósticos Diferenciales Datos Clínicos
Posmadurez. El volumen del líquido amniótico disminuye en condiciones normales

después de la semana 34 de gestación; luego de las 41 semanas es
muy probable el compromiso recurrente del cordón umbilical.
Retardo del crecimiento Asociado con reducción del peso fetal y de la circunferencia abdominal.
intrauterino.
Orina fetal deficiente. Síndrome de Potter; facies anormal, ausencia o dismorfismo renal
e hipoplasia de pulmones; es el tercer defecto congénito más frecuente;
incompatible con la vida
Obstrucción de las vías urinarias Se puede diagnosticar y tratar antes del parto
fetales.
Displacía renal poliquística. El pronóstico depende de si es unilateral o bilateral.
Rotura espontánea de membrana Suele provocar el trabajo de parto en un lapso de 24 a 48 horas en
con escape gradual. un embarazo a término; antes de este último, el inicio de trabajo de
parto puede retardarse; el riesgo de infección se incrementa conforme
es mayor el tiempo de rotura de las membranas, en especial en los
estratos socio económicos bajos.
Transfusión de gemelo a gemelo. Tanto el donador (anémico) como el receptor (policitémico) pueden
estar en riesgo importante, pero sobre todo el segundo.
• Fetales: hipoplasia pulmonar, Síndrome de Potter, óbito fetal, aumento de la morbilidad

mala presentación, de compresión del cordón umbilical, concentración de meconio
en el líquido y dificultad o imposibilidad de efectuar la versión cefálica externa.
• Materna: aumento de la morbilidad y mortalidad
1er nivel
Toda paciente diagnosticada debe ser referida al 2do o 3er nivel
2do nivel
Ante la imposibilidad de resolución del cuadro, referir al 3er nivel
X. Tratamiento
1er nivel
Referencia al nivel inmediato superior
2do y 3er nivel

• A las pacientes con alteraciones fetales como rotura prematura de membranas antes
de las 20 semanas de gestación, se les puede ofrecer la interrupción del embarazo,
ante la inviabilidad fetal y riesgo de complicaciones maternas.
• Una excepción es de las pacientes con rotura de membranas tras una anmiocentesis,
es normal que se recuperen y en las mujeres cuyo feto es viable el tratamiento de
acuerdo a normas.
• Inyección intra-amniótica transabdominal en el oligohidramnios intenso y transvaginal
para el alivio de las desaceleraciones variables del feto, profilaxis del oligohidramnios.
• Hidratación oral materna mas de 3 litros de agua al día
Resuelto el cuadro clínico
XII. Prevención
No existe
NORMA N° 45
POLIHIDRAMNIOS
I. Definición
Aumento anormal del liquido amniótico, a las 20 semanas de gestación mas de 1000 ml
y más de 2000 cerca del termino del embarazo.
II. Etiología
• Factores fetales
- D.2 Anomalías cromosómicas:
En un 3,2% de los polihidramnios clasificados como idiopáticos por examen
ecográfico se han encontrado aneuploidías. (Trisomía 18 y 21).
- D.3 Infecciones intrauterinas: Rubeóla, Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Parvovirus
y Sífilis producen hídrops fetal no inmunológico.
- Embarazo múltiple
- Acondroplasia
- Síndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglosia, viceromegalia, macrosomía,
hernia umbilical, onfalocele e hipoglicemia neonatal)
- Hernia Diafragmática
- Hidropesia fetal
- Gastrosquisis
• Factores maternos
- Diabetes Mellitus(DBT)
- Isoinmunización: 1%
- Litio: desarrollo de DBT insípida fetal
- Intoxicaciones
• Ovulares
- Corioangioma placentario
- Síndrome de la placenta circunvalada
III. Clasificación
• Cronológica
- Temprana
° De mal pronóstico, entre las 20 a 26 semanas
- Tardía
° De mejor pronóstico, se desarrolla en el 3er trimestre
Ecográfica
• Máximo bolsillo vertical ecografía
Bordeline
Volumen de LA Normal Polihidramnios Oligohidramnios
Oligohidramnios
2-8 cm > 8 cm 1-2 cm < 1cm
Indice Líquido Anmiótico
Bordeline
Volumen de LA Normal Polihidramnios Oligohidramnios
Oligohidramnios
8.1 - 24 cm > 24 cm 5.1 - 8 cm ≤ 5 cm
• Mas de las 3/4 partes no presentan factores de riesgo identificables

• Antecedentes familiares de malformaciones y/o de polihidramnios anterior
• Edad materna mas de 35 años
• Infecciones
• Tabaquismo
• Isoantigenicidad de grupos sanguíneo
• Altura de fondo uterino mayor a lo esperado

• Peloteo fetal fácil
• Hipotensión supina
• Difícil palpación fetal
• Fatiga fácil
• Insomnio
• Disnea predominantemente nocturna
• Sensación de peso que dificulta la ambulación
1er nivel
• Laboratorio
- Hemograma
- VDRL
- Grupo Sanguíneo y factor RH
- Glicemia
• Gabinete
- Ecografía
2do nivel 3er nivel

• Laboratorio
- Índice de LA
- Alfa feto proteína
• Gabinete
- Ecografía, perfil biofísico fetal
• Obesidad
• Ascitis
• Quiste gigante de ovario
• Embarazo múltiple
• Retención de agua en orina
• Enfermedad trofoblástica gestacional
• Maternas:
- Amenaza y parto pretérmino
- Rotura prematura de membranas
- Insuficiencia respiratoria
- Morbilidad y mortalidad fetal
• Durante el parto:
- Desprendimiento de placenta
- Accidentes del cordón umbilical (prolapso de cordón, circulares de cordón, etc.)
- Insuficiencia placentaria
- Retardo de crecimiento intrauterino
- Posiciones fetales anómalas

- Mayor incidencia de cesáreas
- Morbilidad y la mortalidad fetales
• Puerperio
- Hemorragia post parto
- Atonía uterina
Toda paciente diagnosticada en un primer nivel, referir al nivel superior
1er y 2do nivel

• Maduración pulmonar precoz de acuerdo a normas
• Referencia a un nivel de complejidad superior ante la imposibilidad de resolución del
caso
2do y 3er nivel

• Indometacina oral de la semana 27 SG a la semana 34 SG, 25 mg cada 6 h o 100 mg
diarios durante 7 días; se descansa una semana sin administrar el medicamento y se
realiza una biometría fetal y una ecocardiografía. De no existir constricción del ductus
se continúa la terapia durante 7 días más hasta realizar 3 ciclos con tratamiento.
• Maduración pulmonar precoz
• Durante el embarazo, anmiocentesis evacuatoria de acuerdo a criterio médico
• Durante el alumbramiento, por riesgo de atonía uterina, atención de parto vaginal con
solución de Ringer lactato 1000 cc + 10 UI de oxitocina IV, goteo de acuerdo a criterio
médico no sobrepasar las 60 gotas por minuto, continuar con ergotrate 0,2 mg VO
cada 8 horas iniciar 30 minutos antes de descontinuar la solución.
• Cesárea de acuerdo a indicaciones obstétricas
Resuelto el cuadro
XII. Prevención
No se conoce
NORMA N° 47
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Toxemia Gravídica — - Preeclampsia – Eclampsia - HELLP
(CIElO 016)
I. Definición
Es un síndrome caracterizado por hipertensión, proteinuria y edema, a partir de la sema-

na 20 de gestación, hasta 72 horas post parto.
• Hipertensión
En base a los siguientes criterios:
- Aumento de la presión arterial sistólica en 20 mm Hg o más, mayor a la basal
- Aumento de la presión arterial diastólica en 10 mm Hg o mayor a la basal
- Presión arterial sistólica 140 mm Hg o superior
- Presión arterial diastólica 90 mm Hg o superior tomada en 2 ocasiones con un
intervalo de 6 horas.
• Proteinuria
- Mayor a 300 mg día en orina de 24 horas
- EGO: proteínas en orina positiva
• Edema
- Leve: (+) moderado: (++) severo (+++) anasarca
- Exagerado aumento de peso materno, mayor a 500 g por semana
II. Etiología
• Desconocida
• Teorías: inadaptalidad inmunológica, placentaria, vascular, endotelial, stress oxidativo,
metabólico-lipídico, genéticos, carencial.
• Gestante menor a 20 años y mayor a 33 años

• Nulípara y multíparas
• Periodo ínter genésico corto
• Antecedentes de abrupto placentario
• Antecedentes de embarazo molar
• Sobrepeso
• Hipertensión arterial crónica
• Hipertensión arterial previa a otro embarazo
• Antecedentes de toxemia previa
• Embarazo gemelar
• Tabaquismo
• Drogadicción alcoholismo
• Historia de hidrops fetal
• Hereditarios
• Enfermedades sistémicas
IV. Clasificación
Hipertensión inducida por el embarazo:
• Preeclampsia
- Leve - moderada:
° Presión sistólica _ 140 a 160 mmHg Presión diastólica _ 90 a 110 mmHg
° Aumento en la basal sistólica de más 20 mmHg o diastólica igual o más de 10
mmHg
° Proteinuria: 0.3 a 3 g en 24 horas

° Edema leve (+), (++) o aumento de peso > 1 Kg/semana
- Severa o Grave:
° Presión sistólica> 160 mmHg Presión diastólica> a 110 mmHg
° Aumento en la basal sistólica de más de 30 mmHg o en la diastólica de más de
15 mmHg.
° Proteinuria: 3 g o más en 24 horas, Edema (+++) o anasarca
° Oligo anuria: 35 a 50 ml /hora
• Eclampsia
- Cualquier grado previo más convulsiones tónico clónicas y/o S. HELLP, no causada
por enfermedad neurológica que puede llegar al coma o muerte, coincidente en
una gestante pudiendo aparecer en el embarazo, trabajo de parto o puerperio.
• S. HELLP
- Son alteraciones hematológicas (anemia hemolítica y trombocitopenia) y bioquímicas
(elevación de las enzimas hepáticas), se clasifica en:
• Leve: plaquetas menos de 150.000 por ml
° Moderada: plaquetas de 100.000 a 50.000 por ml
° Severa: plaquetas menos de 50.000 por ml
• Hipertensión crónica de cualquier causa, pero independiente de la gestación

• Preeclampsia o eclampsia añadida a hipertensión crónica
• Hipertensión inducida por el embarazo más Hipertensión inducida por el embarazo
• Hipertensión transitoria
• Alteraciones hipertensivas no clasificables
V. Manifestaciones Clínicas
Variable Leve - Moderada Grave - Severa Eclampsia S. HELLP
Cefalea Mínima Marcada Persistente

No responde
Marcada Persist
Tinitus No persistente No responde
Persistente
Acúfenos No Presente No respondePresente
Fosfenos No Presente Presente Presente
Temblores No Presente Presente Presente
Disnea No Presente No respondePresente
Hemólisis No Presente moderadaPresente Presente severa
Fragilidad capilar No Si Si Si
Ictericia No Si moderada Si Si Severa
Hipertermia No Ocasional Ocasional Presente
Náuseas y vómitos No De ocasional a frecuente
presente ocasional
Dolor en epigastrio o cuadrante
No Severa: ocasional,
No Responde
Presente
superior derecho S. Chausier Grave: presente
(Alto Riesgo)
Reflejos osteotendinosos
Conservados Severa: conservados
DisminuidosAumentados
Grave: aumentados
Convulsiones No No Si Si y No
Pre coma y Coma No No Si Si y No
Ceguera No No Si Si y No
Malestar general Si Si No respondeSi
Fragilidad capilar No Si y No Si Si
Oligo anuria, anuria No Si y No Si y No No
Signos de sufrimiento fetal
Si y No Si Si Si
Signos de retardo de Si y No Si Si Si
crecimiento intrauterino
1er nivel
• Laboratorio
- Hemograma
- Tiempo de coagulación y sangría
- VDRL
- Grupo sanguíneo
- EGO
- Glicemia
• Gabinete
- Ecografía si existieran las posibilidades
2do y 3er nivel

Igual al primer nivel mas
- IgG toxoplasmosis
- Creatinina, nitrógeno ureico, ácido úrico
- Proteinuria en orina de 24 horas
- Recuento plaquetario
- Pruebas de función hepática (bilirrubinas transaminasas)
- Fondo de ojo
- Test de Clemets
• Gabinete
- Ecografía
- Eco doppler si el centro cuenta con este
- Test no estresante, tocardiografía externa
Otros de acuerdo a la patología asociada de acuerdo a criterio médico
• Lupus eritematoso sistémico

• Enfermedades renales
• Hepatitis
• Patología de la vesícula biliar

• Anemia hemolítica idiopática
• Púrpura trombótica trombocitopénica e ideopática
• Trombopenia gestacional, púrpura trombopénica autoinmune
• Síndrome hemolítico-urémico
• Hígado graso agudo del embarazo
• Epilepsia
• Otros trastornos neurológicos
• Intoxicación por órgano fosforados
• Preclampsia leve moderada

- Manejo ambulatorio en alto riesgo obstétrico perinatal, control semanal: peso,
edemas, reflejos, proteinuría y signos vitales.
- Evaluación del bienestar fetal
- Reposo en decúbito lateral izquierdo de preferencia
- Dieta hiperproteíca y normosódica
- Maduración pulmonar desde la semana 24 de gestación ver normas
fenobarbital 2 mg /Kg/ día en dosis dividida de 2 a 3 por día a partir de las 28
semanas de gestación, interrumpir 48 horas antes de la interrupción del embarazo.
- Si el cuadro se agrava ordenar internación
- Se puede interrumpir el embarazo de a cuerdo a evolución y criterio médico
- Aspirina 100 mg VO cada día hasta las 37 semanas de gestación
- Diuréticos están contraindicados
- Alfa metil dopa 500 mg, dosis máxima diaria 2 gramos VO de acuerdo a criterio
médico
• Preclampsia severa grave

- Internación
- Hacer conocer a familiares el alto riesgo obstétrico
- Consentimiento informado
- Dieta hiperproteíca y normosódica
- Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo
- Control de peso diario
- Control de presión arterial cada 4 horas
- Control de diuresis horaria
- Control de la frecuencia cardiaca fetal o monitorización externa tococardiográfica cada
3 horas, se aumenta la frecuencia de monitorización de acuerdo a criterio médico.
- Anmiocentesis de acuerdo a criterio médico
- Fenobarbital 1 a 2 mg /kg/ día en dosis dividida de 2 a 3 por día, a partir de las 28
semanas de gestación, interrumpir 48 horas antes de la interrupción del embarazo.
- Antihipertensivos
• Protocolo de empleo de la hidralazina: si la TA diastólica es superior a 110 mm

Hg: administrar 5 mg de hidralazina en bolo lento endovenoso, con posterior control
de TA cada 5 minutos. Si la TA diastólica no disminuye como se desea (90-100 mm
Hg), incrementar en 5 mg la dosis de hidralazina cada 20 minutos hasta obtener la
respuesta deseada, hasta un máximo de 20 mg.
- No bajar la presión arterial diastólica menos de 30 mmHg, monitorizar la FCF
• Protocolo de Alfa Metil Dopa:

- 500 mg VO cada 6 a 8 horas de acuerdo da criterio médico
- Protocolo de SMg intravenoso: como dosis de ataque se administran 4 g de SMg
(4 durante 20 minutos, Para la mantención, 24 frascos de 1 g en 1,000 ml de suero
glucosado al 5 %, en perfusión EV continua a un ritmo de 1g a 2g /hora, hasta 24
horas post parto.
- Regular la velocidad de infusión manteniendo una diuresis materna superior a 30
ml/hora, conservación del reflejo patelar (su ausencia es el primer signo de toxicidad
y desaparece a niveles de 8 mEq/l, parada respiratoria si éstos son de 12 mEq/l) y
frecuencia respiratoria de más de 16 ciclos por minuto, decrece a niveles tóxicos.
- Si se produce depresión respiratoria por administrar SMg, ésta se trata con gluconato
cálcico EV, 10 ml al 10%, durante tres minuto, administrar de acuerdo a dosis respuesta.
- Control de la Presión Venosa Central de acuerdo a criterio médico
- Si el cuadro no mejora tratamiento multidisciplinario e interrumpir el embarazo
independientemente de la edad gestacional.
- Esta contraindicado el Nifedipino vía sublingual y asociado al uso del sulfato de
magnesio
• Eclampsia
- Internación
- Hacer conocer a familiares el alto riesgo obstétrico
- Consentimiento informado
- Semi fowler en ligera inclinación lateral
- Mantener la vía aérea libre
- Oxigenoterapia
- Monitoreo y vigilancia de signos vitales cada 15 minutos hasta estabilización
(frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) cada hora; diuresis por sonda vesical,
temperatura hasta estabilización.
- Control de la Frecuencia Cardiaca Fetal / y o monitorización tococardiográfica ex-
terna cada 15 minutos hasta la resolución del caso.
- Instalar dos vías
- Inhibición de las convulsiones: Diazepam 10 mg a 20 mg IV dosis respuesta
- Protocolo de sulfato de magnesio intravenoso igual a pre eclampsia severa:
Control de reflejo patelar, frecuencia respiratoria, diuresis. En caso de signos de
intoxicación, utilizar gluconato de calcio en la misma proporción a la que se utilizó
el sulfato de magnesio.
- Interrupción quirúrgica del embarazo
- Control post operatorio multidisciplinario en terapia intensiva
- Control de la Presión Venosa Central
- Descartar HELLP asociado
- Valorar viabilidad y condición fetal
• HELLP
Además de las medidas que se recomiendan para Preeclampsia severa y eclampsia
según el caso:
- Administración de plaquetas y/o factores de coagulación: solamente si el número
de aquéllas es inferior a 50.000/mm, y la paciente sangra por los lugares de la
venopunción. Cada unidad de plaquetas debe contener 10.000/mm/m2 y como el
primer objetivo es remontar hasta 50.000/mm, se administran 10 unidades de
concentrado de plaquetas, lo que suele ser suficiente habitualmente.
- Transfusión de un paquete globular: de acuerdo al protocolo de anemia
• Criterios para la interrupción del embarazo

- Deterioro de las funciones maternas
- Retardo de crecimiento intrauterino severo
- Hipoactividad fetal
- Sufrimiento fetal agudo
- Feto maduro
• Vía de Interrupción del embarazo

- Entre las 28 a 34 semanas de embarazo, cesárea
- De las 35 semanas adelante, evaluar el índice de Bishop. Índice mayor o igual a 9
parto. Índice menor a 9 cesárea.
- Los casos de fetos no viables y óbitos con madre compensada parto vaginal de
acuerdo a indicación obstétrica y criterio médico
IX. Complicaciones
• Hemorragia intracraneana
• Falla renal aguda
• Hipertensión arterial crónica
• Abruptio placentario
• Síndrome de coagulación intravascular diseminada
• Rotura hepática
• Óbito fetal
• Desprendimiento de retine Amaurosis
• Edema agudo de pulmón
• Coma
• Daño cerebral residual del binomio
• Toxemia recurrente
• Muerte materna
• Hipertensión – moderada a grave

• Eclampsia
• HELLP
• Todo caso diagnosticado debe ser referido al 2do o 3er nivel urgente
• A los 7 días del alta, luego cada 2 semanas hasta controlar la hipertensión arterial
XIII. Criterios de alta médica
• Resolución del cuadro
XIV. Prevención
• Aspirina 100 mg día (en pacientes con riesgo)

• Calcio 500 mg / día / V.O.
• Actividad física regular (reduce el riesgo en 35%)
• Detección de pacientes con ARO
• Alimentación rica en antioxidantes
• Consejería
NORMA N° 48
ISOINMUNIZACION
Isoinmunización ABO - Isoinmunización Rh
Enfermedad hemolítica Feto neonatal - Eritroblastosis Fetal - Incompatibilidad
de Grupo o de Rh. CIE0-036.1
I. Definición
Es una enfermedad en la que los hematíes del feto y del recién nacido son hemolizados
por isoanticuerpos maternos. (anticuerpos capaces de reaccionar con hematíes de la mis-
ma especie, pero no con hematíes del individuo que las produce, pero que han atravesa-
do la barrera placentaria).
II. Etiología
Paso de hematíes fetales a la sangre materna, generando isoanticuerpos que hemolizan

los hematíes de la sangre fetal.
• El mayor porcentaje de izo inmunización materna es frente al antígeno RH ( D) presen-
te en el eritrocito fetal.
• Los restantes son debidos a otros grupos antigénicos fetales; Anticuerpos irregulares
distintos al antígeno Rh como: Cc - Ee – Dd - Kk- Fy (Duffy) –M- JK (Kidd)- Lea y Leb
Lewis estos últimos no producen eritroblastosis fetal.
• Incompatibilidad ABO: madre del grupo O con feto del grupo A ó B o AB.
• Incompatibilidad Rh.: Madre Rh negativa con feto Rh. positivo, sensibilizada en em-
barazo previo ó por una transfusión sanguínea mal cruzada
• Preeclampsia
• Diabetes Mellitus
III. Clasificación
De acuerdo a la historia obstétrica:

• Madres inmunizadas y sin historia de niños con eritroblastosis
• Niños con eritroblastosis o más de un embarazo inmunizado
Dependiendo de la hemólisis
• Leve
• Moderada
• Severa
- Factores condicionantes de inmunización

° Antecedentes de transfusión incompatible
° Cigocidad del cónyuge
° Compatibilidad ABO feto-materna
° Mas de un embarazo en mujer RH (–) no recibió gammaglobulina anti-RH
° Reacción individual
° Comportamiento placentario
- Requisitos para que la sensibilización factor Rh se produzca
° Incompatibilidad del sistema Rh (-)
° Hemorragia transplacentaria feto - materna
° Capacidad inmunogénica del antígeno D
° Reactividad del sistema inmunocompetente de la madre
- Factores que reducen la posibilidad de inmunización
° Respuesta inmunológica deprimida en la embarazada
° Presencia concomitante de compatilidad ABO
- Factores que incrementan el riesgo de isoinmunización
° Placenta previa
° Desprendimiento placentario
° Versión externa
° Cesárea
° Alumbramiento manual
° Aborto
° Embarazo extrauterino
° Biopsia de vellosidades coriales
° Amniocentesis
° Cordocentesis
° Drogadicción.
Por el tipo de hidropesía fetal:

• Inmune - se presenta cuando el sistema inmune de la madre provoca la destrucción
de los glóbulos rojos del feto. Este es el problema más peligroso de incompatibilidad
de grupo sanguíneo entre la madre y el bebé.
• No inmune - es el tipo más frecuente; se puede presentar cuando enfermedades o
complicaciones afectan la capacidad del bebé para controlar los líquidos.
Dependiendo de la gravedad de la hemólisis en el feto se encuentra:

• Sufrimiento fetal
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Edema periférico
• Hipertrofia placentaria
• Acumulación de líquido extra celular en tejidos fetales
• Anemia fetal
• Ictericia patológica
• Kernicterus (depósitos de bilirrubina en los núcleos básales del cerebro)
En la madre:
• Polihidramnios
• Edema placentario
1er nivel
• Laboratorio
- Grupo sanguíneo
- Factor Rh (de los progenitores)
- Glicemia
- Test de Coombs indirecto
• Gabinete
- Ecografía
2do y 3er nivel

• Laboratorio
- Prueba de Coombs indirecto a una primigesta Rh negativo a las 33 a 35 semanas
- Prueba de Coombs indirecto mensual (si la paciente es Rh negativa sensibilizada)
- Amniocentesis
- Bilirrubinas
- Prueba de Coombs directa en sangre de cordón
- Grupo y Rh (de los progenitores)
• Gabinete
- Ecografía.
- Toco cardiografía externa
- Test de Clements
- Espectrofotometría
VII. Diagnostico diferencial
• Hidropesía fetal no inmunológica
• R.C.I.U.
• Óbito fetal
• Morbilidad materna por manipulaciones obstétricas de diagnostico o manejo
IX. Criterio de referencia
Todo caso diagnosticado referir al 2do y 3er nivel
1er nivel
Una vez diagnosticado la isoinmunización remitir paciente a nivel inmediatamente
superior
2do y 3er nivel

• Si la ecografía revela ascitis o hidropesía fetal se hará amniocentésis
• No será necesaria la interrupción anticipada del embarazo
• Advertir al neonatólogo sobre la posible incompatibilidad ABO
• Se permitirá un parto a las 37semanas para evitar mayor sensibilidad
Durante el embarazo de la gestante Rh negativa:

• Vigilancia periódica del estado fetal
• Maduración fetal de acuerdo a normas
• Tomar en cuenta si el feto tiene un índice de afectación, leve, modera, grave
• Leve: solo vigilancia
• Moderada: se interrumpe gestación a las 34 a 38 semana, de acuerdo a criterio
médico
• Severa: si existe peligro de la vida fetal, se efectúa transfusión intra útero, o la termi-
nación del embarazo por la vía más adecuada.
Manejo Rh (-) no sensibilizada

• Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal.
• Factor RH del padre si es negativo, no mas estudios tratar como un embarazo normal
• Factor RH positivo del padre, Test de Coombs a los 20, 24 y 28 semanas
• Si las pruebas de anticuerpos se hacen positivas tratar como un embarazo sensibi-
lizado
• Si las pruebas continúan negativas, administrar inmunoglobulina anti DRH(+)300ug
por ml IV a las 28 semanas y determinar la elegibilidad de una segunda dosis de
inmunoglobulina D en el parto.
• Si la paciente fue o esta sometida a procedimientos de diagnóstico prenatal (biopsia
vellosidades coriales, o amniocentesis), colocar inmunoglobulina anti Rh.
• En casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, está indicado:
- El uso de inmunoglobulina anti Rh
- En parto, obtener grupo y Rh del RN y Coombs directo en sangre de cordón
- Si el RN es Rh (+), colocar 300ug de inmunoglobulina anti Rh. IM. a la madre
- Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de kleihaer-
Betke para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 u g de inmunoglobulina anti
Rh. por cada 30 ml de sangre fetal.
- Si la paciente presenta un aborto o un embarazo ectópico, administrar 300 mg de
inmunoglobulina anti Rh.
- Si la madre recibe sangre Rh.(+), debe administrarse al menos 300ug de
inmunoglobulina anti Rh. por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al día siguiente debe
realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un “exceso de Ac.
Manejo Rh (-) sensibilizadas

• Si el esposo es Rh. (+) , la paciente debe ser controlada en consultorio de alto riesgo
• Toda mujer Rh (-) sensibilizada debe ser referida a centro especializado
• Prueba de Coombs indirecta: Si la prueba es (+), se continua:

- Dosaje seriado de Ac. Anti –D
- Espectofotometría de L.A.
- Seguimiento ultrasonográfico seriado
- Monitorización fetal ante parto
• Método de desensibilización
- Exanguineotransfusión:
• Evaluación de bienestar fetal (solo en 3er nivel de acuerdo a experiencia)
- Transfusión intra uterina
- Transfusión intrauterina intraperitoneal
- Transfusión intrauterina intravascular
- Altas dosis de gammaglobulina
- En casos severos de enfermedad Hemolítica 400mg/kg/día, durante 5 días, en
series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 días (no debe utilizarse en fetos
hidrópicos ni después de la semana 28).
Profilaxis anti Rh:

• Administración pasiva de un título alto de anticuerpos anti - Rh, en forma de plasma o
de concentrado de gammaglobulinas, previniendo la inmunización de la madre. Rh (-)
- La dosis estándar es de 300 microgramos. La gamaglobulina anti DIM, la que neu-

traliza hasta 30ml de sangre Rh(-).
- Se debe administrar 300 microgramos de gammaglobulina anti D, a toda mujer Rh(-)
con Coombs indirecto negativo, en los siguientes casos:
° Si tuvo parto de hijo Rh (+) comprueba de Coombs directa negativa, entre las
24 y 72 horas post parto.
° Si el esposo es Rh (+), a las 28 semanas de gestación y a las 24 a 72 horas post
parto, si el RN. es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente
del grupo ABO del niño.
° Si se omitió la administración de la gammaglobulina 24 a 72 horas post parto
puede aún administrarse hasta 4 semanas después del parto.
° Si presenta un aborto espontáneo en el 1er trimestre administrar 50 ug IM o
amenaza de aborto, en el 2do trimestre administrar 100ug un embarazo ectópico
o mola hidatiforme, 300ug IM, excepto cuando el esposo es Rh (-).
° Si se le práctica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis,
excepto cuando el esposo es Rh (-), la dosis administrada debe repetirse cada
vez que se efectúe un nuevo procedimiento.
° Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva
° Si existe metrorragia de la segunda mitad del embarazo, al menos que el espo-
so sea Rh(-).
• Concluida la gestación
• Puerperio fisiológico
• Profilaxis de isoinmunisación
XII. Prevención
Profilaxis de la isoinmunisación:
• Evitar el paso de hematíes fetales a la madre
• Prevenir la formación de anticuerpos
• El paso transplacentario de hematíes fetales se produce durante el embarazo, el parto
y el alumbramiento.
• En algunas enfermedades sistémicas, como la pre-eclampsia y la diabetes mellitus,
debido a las alteraciones placentarias precoces.
- Maniobras e intervenciones que facilitan el paso de hematíes fetales a la madre, son:
Maniobra de Kristeller, maniobra de Credé, cesárea, legrado uterino, amniocetesis
uso de oxitocina en el alumbramiento, extracción manual de placenta.
• Manejo Rh (+) no sensibilizada:

- Obtener grupo de sangre y Rh y Coombs indirecto en la primera visita prenatal
- Si no existen anticuerpos detectables no se requiere nuevas evaluaciones
• Manejo Rh (+) sensibilizada:

Identificar el Ac. específico y determinar el título, así como si es Ig GM o Ig G, si se
trata de Ig M, no hay problema, por que no atraviesa la placenta.
- Si el Ac. Identificado es Ig G., debe seguirse el título y manejar como si fuere Rh(-)
sensibilizada
- Los Ac Lewis son los más frecuentes encontrados entre los Ac. Irregulares, pero son
Ig M y no causan eritroblastosis fetal.
NORMA N° 49
RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
I. Definición
Recién nacido que no alcanzó su potencial desarrollo genético dentro del útero
II. Etiología
• Anomalías cromosómicas
• Anomalías genéticas
• Anomalías uterinas
• Presencia de tumores
• Antecedentes farmacológicos
• Embarazo prolongado
• Anomalías e insuficiencia placentaria
• Anomalías de cordón
• Enfermedades vasculares maternas ( hipertensión crónica, preeclampsia y nefropatías)
• Tabaquismo
• Ingesta de alcohol
• Consumo crónico de heroína, morfina y cocaína
• Rubéola
III. Clasificación
• Retardo de crecimiento uterino tipo I, (corresponde a fetos simétricamente pequeños

y que presentan una relación cabeza abdomen y fémur normales).
• Retardo de crecimiento uterino tipo II ( fetos que tienen perímetro abdominal menor
que la ciscunsferencia cefálica y la longitud del fémur).
• Retardo de crecimiento uterino tipo III (fetos que inicialmente son simétricos y se
hacen asimétricos durante la evolución del embarazo).
IV. Factor de riesgo
• Paciente con antecedente de un embarazo previo de un niño con retardo

• Embarazos en edades extremas de la vida (adolescentes y mujeres mayores de 35 años)
• Ganancia de peso insuficiente

• Altura uterina que no corresponde a la edad gestacional
1er nivel
• Laboratorio
- Glicemia
- VDRL
• Gabinete
- Ecografía en centros que cuenten con este servicio
2do y 3er nivel

- Glicemia
- VDRL
- Grupo sanguíneo y Rh
• Gabinete
- Ecodopler Obstétrica.
- Perfil Biofísico fetal
- Determinaciones genéticas en líquido amniótico. (mediante amniocentésis)
• Defectos congénitos
• Sufrimiento fetal agudo y crónico
• Óbito fetal
• Asfixia intraparto
• Prematuridad fetal
• Ologohidramnios
1er nivel
Ante sospecha clínica de retardo de crecimiento intrauterino derivar a 2do y 3er nivel
IX. Tratamiento
2do y 3er nivel

• Reposo en cama hospitalizada
• Complemento nutricional materno
• Oxigenoterapia 10 minutos por día
• Inducción de la maduración pulmonar de acuerdo a norma
• Ácido acetil salicílico 50 mg cada 12 horas V O, desde la semana 20
• Diferenciar a los fetos verdaderamente mal nutridos o con retardo de los fetos peque-
ños y sanos
• Establecer métodos adecuados de control fetal en las pacientes que presentan retardo
• Una vez identificado el feto con retardo en el preparto, los recursos perinatales deben
encaminarse al control fetal y al momento optimo del parto.
• Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal
• Amniocentecis para determinar la maduración pulmonar
• Prueba no estresante
• Interrupción del embarazo cuando hay ologohidramnios con 36 semanas de gestación
X. Complicaciones
• Muerte fetal intrautero
XI. Prevención
• Evitar factores de riesgo
• Resuelto el embarazo
• Paciente debe retornar para consejería
NORMA N° 50
SUFRIMIENTO FETAL
Distress Fetal- Asfixia Fetal-Insuficiencia Utero Placentaria-
Sufrimiento Fetal lntraparto
(CIElO 068)
I. Definición
Es el daño al feto intrautero, que se expone variaciones patológicas de la frecuencia cardiaca

fetal, resultado de alteraciones metabólicas como la hipoxia y acidemia originadas por el feto
mismo, placenta y patología materna asociada, que se instala durante el embarazo (sufri-
miento fetal crónico) o se instala durante el trabajo de parto (sufrimiento fetal agudo).
II. Etiología
• Placentaria
- Reducción del flujo de sangre materna hacia la placenta
- Alteraciones en la composición de la sangre materna
- Reducción del flujo de sangre en el espacio intervelloso
- Alteraciones en las membranas corioamnióticas
- Patología placentaria (envejeciendo, calcificaciones, inserción anómala, etc.)
• Fetal
- Malformaciones fetales
- Patología fetal
• Materna
- Patología materna asociada
• Mixta
• Otros: respuesta exagerada a la oxitocina, trabajo de parto prolongado, etc.
Los considerados en el capítulo de alto riesgo obstétrico (ARO)
IV. Clasificación
• Agudo
• Crónico
• Crónico reagudizado
• Agudo
- FCF: mayor a 160 latidos por minuto o menor de 120 latidos por minuto
- Variabilidad patológica de la FCF
- Presencia de meconio verdoso en líquido amniótico
- Hipoactividad o hiperactividad fetal de mal pronóstico
- Test no estresante con patrones alterados (onda sinusoidal, ascenso prolongado,
desaceleración temprana, desaceleración variable, desaceleración variable prolon-
gada, desaceleraciones recurrentes, patrones periódicos y episódicos, etc.)
- Puede existir compromiso agudo de patología materna
• Crónico
- FCF: mayor a 160 latidos por minuto o menor de 120 latidos por minuto
- Manifestaciones clínicas referentes a RCIU
- Presencia de meconio amarillento y/o rojizo
- Variabilidad patológica de la FCF
- Tono, movimientos y frecuencia respiratoria disminuidos
- Alteraciones en cantidad del líquido amniótico
- Test No estresante con patrones alterados
- Puede existir compromiso de patología materna crónica
- No responde al manejo clínico como cambiar a la madre de posición, administrarle

O2 o un plan intravenoso en un feto ya comprometido
- Perfil biofísico fetal igual o debajo de 6
- Eco doppler patológico en arteria umbilical
1er nivel
• Laboratorio
- Glucemia
- Creatinina
- Tiempo de coagulación
- Grupo sanguíneo
- Factor Rh
• Gabinete
- Ecografía
2do y 3er nivel

• Laboratorio
- Test de Clemets
• Gabinete
- Eco Doppler
- Otros de acuerdo a la patología asociada
• DIPS tipo I
• Compresión de cordón
• Taquicardias fetales fisiológicas
• Sueño fetal
VIII. Criterios de hospitalización
Todo caso diagnosticado debe ser internado
IX. Tratamiento médico
1er nivel
• SFA
- Evaluar funciones vitales de la madre y características de la dinámica uterina
- Estabilizar a la madre (hipotensión materna, anemia, etc.)
- Identificar la causa: descartar sobre estimulación con oxitócicos, u otras patologías
obstétricas
- De existir fiebre, baje la temperatura e identifique la causa
- Estabilizar signos vitales

- Reposo en decúbito lateral izquierdo
- Venoclisis bránula No 18
- Ringer lactato de acuerdo a criterio médico
- Perfusión de solución glucosada al 50% de 500 cc IV lento
- Si esta siendo estimulada con oxitocina, suspenda la inducción
- Fármacos betamiméticos de acuerdo a protocolos
- Parto inmediato de acuerdo a criterio médico
- Maduración pulmonar según edad gestacional de acuerdo a protocolo
- Acciones orientadas de acuerdo a la etiología
- De acuerdo a patología obstétrica referir a 2do o 3er nivel
• SFC
- Valoración del desarrollo fetal, diagnosticado el SFC, referir al nivel superior y/o
seguir tratamiento instituido en un nivel superior.
2do y 3er nivel

• SFA: Igual al primer nivel
- Oxígeno de ocho a diez litros/minuto
- Cesárea de acuerdo a criterio clínico
- Fórceps de alivio de acuerdo a criterio médico
• SFC:
- Valoración del desarrollo fetal (altura uterina seriada, mediciones ecografías, de
acuerdo a criterio clínico anmiocentesis).
- Valoración del estado hemodinámico materno fetal (eco doppler, tococardiografía
externa, test no estresante, perfil biofísico fetal).
- Acciones orientadas de acuerdo a la etiología
- De acuerdo al caso manejo igual que SFA
- Conteo diario de movimientos activos fetales
- Monitoreo FCF
- Reposo permanente o relativo en decúbito lateral izquierdo
- Mejoría del estado nutricional madre
- ASA 100 mg VO diario, de la semana 24 a la 37 semana de edad gestacional
- Ritodrina 2,5 mg VO día de acuerdo a criterio médico
- Maduración pulmonar
- Fenobarbital de acuerdo a protocolo de amenaza de parto prematuro
- Corregir anemia materna
- Todo caso diagnosticado operación cesárea, de acuerdo al estado clínico materno
X. Complicaciones
• Morbimortalidad fetal neonatal

• Trastornos neurológicos
• Diagnosticado y evaluado el cuadro referir al centro de mayor complejidad
• Hasta la resolución del cuadro
XIII. Criterio de alta médica
XIV. Prevención
• Control prenatal y consejería
NORMA N° 51
OBITO FETAL
I. Definición
Es la muerte fetal “in útero” durante la gestación, a partir de las 21 semanas, con más de
500 gramos y hasta antes del nacimiento.
II. Etiología
Multifactorial:
• Causas obstétricas
- Defectos congénitos
- Insuficiencia placentaria
- Crecimiento intrauterino retardado
- HELLP (transaminasas elevadas, plaquetopenia, hemólisis)
- Embarazo múltiple
- Embarazo prolongado
- Isoinmunización Rh
- Poli-oligohidramnios
- Infección coriónica
- Nudos verdaderos de cordón umbilical
- Desprendimiento de placenta normoincenta
- Placenta previa oclusiva total
- Rotura uterina
- Circulares de cordón
- Cordón breve
- Presencia de anticuerpos antifosfolípidos
- Otros
• Causas médicas
- CID
- Anemia grave
- Desnutrición materna
- Patología abdominal aguda (apendicitis aguda, peritonitis)
- Status asmático
- Cardiopatía grado IV
- Colestasis intrahepática del embarazo
- Diabetes descompensada
- Edema agudo del pulmón
- Glomerulonefritis crónica
- Hipertensión crónica
- Hemofilia
- Hepatitis aguda
- Lupus Eritematoso Sistémico Diseminado
- Pancreatitis
- Púrpura trombocitopénica idiopática
- TORCH
- Tifoidea
- Malaria
- Fiebre amarilla
- Tuberculosis
- Silicosis
- Sífilis
- Listeriosis
- Síndrome toxico infeccioso agudo ó crónico
- Neumonía micótica
- Otros
• Otras causas
- Intoxicaciones: organosfosforados, alimenticias medicamentosa
- Traumatismos
- Causas ambientales
- Causas no detectables
• Patología obstétrica
• Médicas
• Edad materna menos de 16 mas de 35 años
• Raza, mayor incidencia en la raza negra
• Peso materno, (se relaciona al aumento excesivo de peso durante la gestación o a la
menor ganancia)
IV. Clasificación
• Muerte fetal temprana hasta 20 semanas (aborto)

• Muerte fetal intermedia 20 a 27 semanas
• Muerte fetal tardía 28 a 41 semanas
• Muerte fetal alejada más de 42 semanas
• Ausencia de movimientos fetales

• Disminución o detención de la altura uterina
• Ausencia de latido cardiaco fetal

• Sangrado genital, presente o no
• Sangrado ocasional transvaginal rojo vinoso
• El peso materno se mantiene o disminuye
• El signo de Boero: es la auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez
debido a la reabsorción de líquido amniótico.
• El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración
• El signo de Negri es la crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del mismo
• Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de
la declinación hormonal.
1er nivel
• Laboratorio
- Hemograma
- Tiempo de sangría y coagulación.
- Grupo sanguíneo factor Rh
- Recuento de plaquetas
2do nivel, 3er nivel

• Similar al primer nivel más
• Tiempo de protrombina
• Glicemia
• Creatinina
(Existen otros exámenes de gabinete que ayudan a determinar la causa de óbito, que
no se nombran por no existir los mismos en Bolivia).
• Gabinete
1er nivel
• Gabinete
- Ecografía, por éste método se constata la ausencia de actividad cardiaca y de los
movimientos fetales, permite ver signos de maceración.
- Los signos radiológicos que podemos encontrar son:
2do y 3er nivel

Igual al nivel inferior más:
• Estudio histopatológico de placenta
• Autopsia fetal
Feto vivo
• Coriamnionitis
• Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta
• Coagulopatía por consumo
• Alteraciones psicológicas
• Confirmado diagnóstico de óbito fetal, referir al nivel superior para su internación
X. Tratamiento
1er nivel
Referencia a un centro de mayor complejidad
2do 3er nivel

• Interrupción del embarazo
• Inducción del trabajo de parto mediante el uso de oxitócina
• Procedimiento:
- Control de signos vitales de la madre, cada hora
- Control permanente de la dinámica uterina, registrándola cada 15 minutos
- Llevar curva de trabajo de parto
- Colocar vía endovenosa (bránula N°16 o 18), con solución salina o dextrosa al 5%
más una ampolla de cloruro de sodio al 20% o 2 soluciones de lactato Ringer.
- Si la gestante está con signos de deshidratación se le deberá pasar un volumen no
menor de 200 mililitros ni mayor de 500 mililitros para hidratación previa al inicio
de inducción o estimulación.
- En el volumen restante del frasco, agregar una unidad internacional de oxitocina
por cada 100 mililitros de solución.
- Iniciar el procedimiento con 5 gotas por minuto (2.5 mili unidades internacionales
por minuto), aumentando 5 gotas cada 15 minutos, hasta obtener 3 contracciones
de buena intensidad en 10 minutos o una contracción cada 3 minutos, hasta un
máximo de 60 gotas.
• Se considera inducción fallida:

- Si no hay cambios cervicales ni descenso de la presentación, luego de 6 a 8 horas
de inducción
- Si no se logro obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos o una
contracción cada 3 minutos, luego de 6 a 8 horas de inducción.
- Si no hay signos de coagulación intravascular diseminada, infección o despropor-

ción feto pélvica, puede repetir 1 ciclo de inducción, con un intervalo de 12 horas,
incrementando las dosis hasta 5 unidades internacionales por 100 mililitros de
dextrosa al 5% al medio normal o cloruro de sodio 9%.
- Inhibición de la lactancia mediante bromocriptina 5 mg vía oral cada 8 horas, por 3
días, luego pasar a 5 mg VO día, por 21 días.
- Tratamiento específico de la patología de base
- Apoyo psicológico a los padres y familia
- Manejo obstétrico personalizado
- Explicar a los padres la importancia del estudio anátomo patológico y citarlos una
vez concluido el estudio.
XII. Prevención
Manejo de la patología de base

Control prenatal según normas
NORMA N° 52
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Y EMBARAZO
DENGUE EN EL EMBARAZO
I. Definición
Es una enfermedad infecciosa aguda, producida por los virus del dengue y transmitida
por el mosquito Aedes Aegypti a una mujer embarazada.
II. Etiología
Virus RNA del dengue (arbovirus), familia Flaviviridae, único reservorio: el humano
III. Clasificación
Por el cuadro clínico

• Dengue primario-clásico
• Dengue hemorrágico
Trombocitopenia Hemorragia Prueba del

Grado Presión Arterial
Hemoconcentración Espontánea Torniquete
I Sí No Positiva Normal
II Sí Sí Positiva Normal
III Sí Sí Positiva o Negativa Baja
IV Sí Sí Positiva o Negativa Imperceptible
Los grados III y IV son equivalentes al síndrome de choue del Dengue. En ellos
• Ambientales
- Presencia de mosquitos Aedes aegypti
- Circulación de virus
- Clima (caluroso, húmedo y con precipitaciones pluviales)
- Ubicación geográfica por debajo de 1,500 metros sobre el nivel del mar
- Circulación simultánea o reintroducción de un nuevo virus
• Individuales
- Migrantes y turistas
- Personas con infecciones previas
- Diabéticos, cardiópatas, neumópatas
- Personas con problemas de nutrición
- Inmunodeprimidos, individuos con enfermedades genéticas
Dengue primario - clásico

• Puede ser asintomático
• Tiempo de incubación de 5 a 8 días
• “Fiebre quebranta huesos”, (período febril, es frecuente encontrar escalofríos, astenia,
anorexia, náuseas, vómitos, linfadenopatías, congestión faríngea, hiperalgesia cutá-
nea y alteraciones gustativas).
• Cefalea de predominio frontal
• Erupción maculopapular (al 3er ó 4 día)
• Dolores osteomusculares, mialgias y artralgias
• Epistaxis
Signos de alarma para fiebre hemorrágica por dengue

• Dolor abdominal intenso y sostenido
• Vómito incoercible
• Alteración del estado de conciencia
• Hipotensión ortostática
• Descenso brusco de la temperatura
• Piel fría y congestiva
• Sangrado a cualquier nivel
Condiciones para diagnóstico de Dengue Hemorrágico

• Cuadro febril agudo
• Manifestaciones hemorrágicas espontáneas o prueba del torniquete positiva
• Recuento de plaquetas inferior o igual a 100.000/mm3
• Extravasación de plasma
El Síndrome de choque del dengue (SCD) está definido por

• Los mismos cuatros criterios del dengue, más dos signos de falla circulatoria como:
- Hipotensión o presión del pulso menor o igual a 20mmhg
- Pulso rápido y débil
- Piel fría, húmeda y alteraciones del estado mental
Diagnóstico inmunológico:
• En la respuesta primaria predomina la inmunoglobulina M y los títulos de anticuerpos
totales no pasan de 1:640 en la prueba de inhibición de la hemoaglutinación (IHA).
• En la respuesta secundaria predominan los anticuerpos tipo Ig G y los títulos alcanzan
niveles mayores de 1:1.280.
• Laboratorio:
1er nivel
- Hemograma
- VDRL
- EGO
- Glucemia
2do y 3er nivel

- ELISA
- Urea
- Creatinina
- Urato
- Perfil hepático
- Electrolítos
- Otros de acuerdo al criterio médico
• Gabinete
1er nivel
2do y 3er nivel

• Síndrome febril
• Síndromes hemorrágicos
• Falso dengue, Magiaro
• Fiebres tropicales
• Muerte materna
• Aborto - óbito
• Parto prematuro
• Choque irreversible
Toda paciente con complicaciones debe ser transferida a un 2do o 3er nivel de atención
X. Tratamiento
• Tratamiento de la forma leve – clásica
1er nivel
• Reposo
• Hidratación con la solución de rehidratación oral
• Manejo de la fiebre con medios físicos y acetaminofén a 10 mg/kg/peso
• Aislamiento, educar al paciente sobre los signos de alarma
Referencia al 2do o 3er nivel, con vía y soluciones salinas (El manejo del DH puede efec-
tuarse en el primer nivel de atención, siempre y cuando se disponga de un laboratorio
para la medición frecuente del hematocrito, plaquetas y transfusión sí es necesario).
2do y 3er nivel (moderado y severo)

• Observación en una unidad hospitalaria
• Hidratación oral o endovenosa
- La hidratación endovenosa es con soluciones cristaloides (Hartman o solución fi-
siológica), carga de 50 a 60 cc/kg/ en una hora.
- Líquidos a mantenimiento de 120 cc/kg/día
• Vigilancia clínica: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión

arterial y diuresis cada 2 o 4 horas.
• Vigilancia de la hemoglobina, hematocrito y recuento plaquetario cada 8 horas
• Tratamiento local compresivo si hay sangrados
• Vigilar la aparición de signos de alarma
• Vigilar la aparición de sangrados mayores
• Administrar oxígeno si es necesario
• Sedación si el paciente esta agitado, fenobarbital solo en el 3er trimestre del embara-
zo, evitándose los fármacos hepatotóxicos.
• Monitorización fetal
• Maduración pulmonar de acuerdo a normas
• Útero inhibición si existe clínica de amenaza de parto prematuro o plaquetopenia
menor a 50.000.
• Evaluar el estado general de la embarazada

• Controlar tolerancia oral
• Puede continuar control prenatal en consultorio externo
XII. Prevención
• Disminución de la infestación por el vector

• La infección deja inmunidad de por vida, pero exclusiva para el serotipo infectante
NORMA N° 53
RUBEOLA
I. Definición
Enfermedad infecto contagiosa vírica febril exantemática altamente contagiosa
II. Etiología
Virus de la rubéola Togaviridae, género rubivirus
III. Clasificación
• Congénita
• Adquirida
• Epidemias, pandemias
• Inmunodeprimidos
Periodo de incubación:
• 14 a 21 días
• Fiebre leve
• Erupción máculo papular y puntiforme difusa
• Cefalea
• Coriza mínima
• Conjuntivis
• Linfoadenopatía retroauricular, occipital y cervical posterior (signo típico que se pre-
senta del quinto al décimo día antes de la erupción).
• Artralgias o artritis transitorias
• Periodo de transmisión una semana y por lo menos cuatro días después de comenzar
la erupción
• Los niños con rubéola congénita pueden expulsar virus durante meses después del
nacimiento
VI. Complicaciones
• Rubéola congénita: de 3 a 12 meses: Neumonitis intersticial, exantema rubeoliforme

crónico, las infecciones recidivantes, la hipogama globulinemia, la diarrea, la diabetes
mellitus y progresivo deterioro del Sistema Nervioso Central. En algunos casos se
producirá una diabetes como resultado de la infección pancreática y en otros desarro-
llará una pan encefalitis esclerosante sub aguda.
• Rubéola Adquirida:
- Cuando se produce una segunda infección durante el embarazo no se asocia con
infección congénita.

• Laboratorio
- Métodos serológicos, como inhibición de la hemoaglutinación o la presencia de
IGM específica de rubéola.
- Test de Elisa
- Radio Inmuno ensayo o aglutinación pasiva
VIII. Tratamiento
1er nivel
• Reposo relativo
• Aislamiento profiláctico
• Aplicación de violeta de genciana en forma tópica, en zonas afectadas
• Analgésicos: paracetamol 500 mg VO, PRN. Ibuprofeno 400 mg PRN
• Transferencia al nivel superior en caso de infección en el 1er trimestre
2do y 3er nivel

• Se aconseja interrupción del embarazo confirmada la infección, debido a las múltiples
malformaciones congénitas, hasta la semana 12.
• Después de la semana 12 existe una posibilidad de malformación aproximada del 5 al
20 % hasta la semana 16 y los defectos son raros a partir de la 20 semana de gestación.
• Ver capítulo correspondiente de vacunación antirrubeola
IX. Criterios de alta
• Paciente asintomático y asignológica
X. Prevención
• Toda mujer en edad fértil debe ser vacunada. Excepto en pacientes inmunodeprimidas
• Explique a la embarazada y familiares sobre los riesgos implícitos sobre el feto
NORMA N° 54
VARICELA y EMBARAZO
I. Definición
Enfermedad infecto contagiosa vírica aguda y generalizada que suele presentarse en la

mujer gestante.
II. Etiología
• Virus del herpes humano( alfa ) 3 (virus de la varicela zoster)

• Virus (v –z), que es miembro del grupo herpes virus
III. Clasificación
• Aguda (Varicela)
• Crónica (Herpes Zoster)
• Epidemias
• Pandemias
• Relación con personas infectadas en fase descamativa
• No existencia de primoinfección
• Periodo de incubación de 14 a 16 días

• Fiebre
• Malestar general
• Erupción cutánea de tipo máculo papular durante pocas horas, erupción vesicular du-
rante tres a cuatro días. El periodo de transmisibilidad dura hasta cinco días después
del comienzo de la erupción y persiste hasta cinco días después.
• El herpes zoster es la manifestación local de una infección por el virus de la varicela
reactivado, que está latente en los ganglios de las raíces dorsales.
1er nivel
• Laboratorio
2 y 3er nivel
- Otros de acuerdo a la patología de base
- Anmiocentesis, cordocentesis de acuerdo a criterio médico
• Gabinete
• Herpes
• Sarcoptosis
• Otras enfermedades eruptivas
• Neumonía vírica y bacteriana

• Infecciones secundarias por bacterias
• Hemorrágicas
• Encefalitis
• Óbito fetal
• Malformaciones fetales
La infección en los comienzos del embarazo puede acompañarse del síndrome de varice-
la congénita en un 0,7 % de los casos y este riesgo es de más del 2 % si la gestante tuvo
su infección entre las 13 y 20 semanas del embarazo.
Cuando la varicela materna se presenta en el periparto (cinco días antes a 48 horas después),
el recién nacido puede desarrollar una enfermedad grave con riesgo de muerte en el
30%, sino recibe gammaglobulina específica.
• Anomalías asociadas con el síndrome de varicela congénita
Todo caso con complicaciones debe ser referido al nivel inmediato superior
X. Tratamiento
1er, nivel
• Medios físicos
• Aislamiento
• Protección de los contactos
• Las pacientes inmunes no requieren tratamiento
• Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas, en caso de temperatura mayor a 38,5ºC
2do y 3er nivel.

• Igual que el primer nivel más
• Aciclovir 800 mg VO, 5 veces por día durante 7 días
Las embarazadas con varicela en el tercer trimestre deben ser monitorizadas para controlar
posibles contracciones uterinas durante el tratamiento, administrando tocolíticos durante cin-
co días, para retrasar el parto de modo que le puede ser trasmitida al feto para su protección.
A la desaparición de los síntomas clínicos
XII. Prevención
Orientación y educación sobre las patologías prevenibles
NORMA N° 55
SARAMPIÓN Y EMBARAZO
I. Definición
Enfermedad vírica contagiosa exantemática en mujer embarazada
II. Etiología
Virus del sarampión miembro del género morbilli virus, de la familia para mixsoviridae
III. Clasificación
• Por la severidad
- Leve
- Severa
• Por la evolución clínica

- Fase de incubación
- Fase prodrómica
- Fase eruptiva o exantemática
- Fase de convalecencia
• Contacto directo con persona infectada en su periodo de transmisibilidad, una semana

a cuatro días antes de comenzar la erupción y cuatro días después de aparecer la
erupción, (periodo de incubación 7 a 18 días).
• Fiebre
• Conjuntivitis
• Coritza
• Tos
• Manchas pequeñas con centro blanco o blanco azulado sobre una base eritema- tosa
en la mucosa del vestíbulo bucal ( Signo de Koplik).
• Entre el 3ro y 7mo día erupción con manchas rojas parduscas que comienza en cara y
posteriormente se generaliza, su descamación furfuráceo dura de cuatro a siete días.
• No existen portadores asintomáticos
• El único reservorio es el hombre
Primer nivel
• Laboratorio
- De acuerdo a criterio médico
• Gabinete
2do y 3er nivel

• Laboratorio
- ELISA: Por IgM específica para el sarampión, IgG
• Gabinete
- Ecografía
Otras enfermedades eruptivas
• Fetales
- Aborto
- Prematuridad
- Malformaciones fetales
- Sufrimiento Fetal
- Óbito fetal
• Maternas
- Otitis media
- Laringo traqueitis
- Neumonía
- Conjuntivitis
- Encefalitis
- Miocarditis
- Panencefalítis esclerosante subaguda
1er nivel
Todo caso diagnosticado como grave derivar al nivel inmediato superior
2do y 3er nivel

Todo caso grave, resuelta la patología asociada referir al 1er nivel para continuar su con-
trol prenatal
X. Tratamiento
1er nivel
• Grado leve, tratamiento domiciliario
- Reposo relativo
- Aislamiento profiláctico de toda embarazada con sarampión
- Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o por requerimiento necesario
• Grado severo o complicados referencia al nivel inmediáto superior
2do y 3er nivel

• Internación y aislamiento de caso severo
- Grado severo de sarampión complicados con neumonía, bronquitis, aislamiento y
manejo interdisciplinario.
- Manejo sintomatológico de acuerdo a patología asociada.
- Manejo obstétrico de acuerdo a complicación presentada
- Maduración pulmonar fetal de acuerdo a normas
Resuelto el cuadro
XII. Prevención
• Toda mujer en edad fértil debe ser vacunada, utilizar la MMR

• Sobre bases teóricas no debe vacunarse a la mujer embarazada, es necesario advertir
a las demás mujeres sobre el riesgo de daño fetal si se embarazan en el termino de 30
días de recibir la vacuna antisarampionosa monovalente o a los tres meses de haber
recibido la vacuna MMR.
NORMA N° 56
TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO
I. Definición
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica que tiende a formar granulomas en

los tejidos afectados.
II. Etiología
Se debe al micobacterio tuberculosis, bacilo aerobio ácido resistente, ó Bacilo de Koch
III. Clasificación
• Tuberculosis pulmonar
• Tuberculosis extrapulmonar
• Tuberculosis meníngea
• Linfadenitis tuberculosa
• Tuberculosis renal
• Tuberculosis sistémica
• Exposición y contacto con personas infectadas

• Condición socioeconómica baja
• Desnutrición
• Disminución de defensas (VIH- SIDA)
• Alcohólicos y adictos a drogas intravenosas
• Personas con antecedentes de diabetes y algunos tipos de cáncer
• Tos (con duración de más 2 semanas)
• Expectoración mucosa, purulenta ó hemoptoica
• Disnea
• Dolor en puntada de costado
• Astenia, adinamia
• Hiporexia, anorexia
• Pérdida de peso
• Fiebre y sudoración nocturna
• Irritabilidad
• Otros de acuerdo al órgano afectado (Tb renal, etc.)
• Laboratorio
- Baciloscopía
- Cultivo de BAAR (Bacilo ácido-alcohol resistente)
- General de orina
- Glicemia
- RPR
- Elisa para VIH-SIDA
• Gabinete
- Radiografía de tórax
- Radiografías de otros segmentos de acuerdo a la localización
- Ecografía de acuerdo a criterio clínico
• Cuadros broncopulmonares complicados

• Neumonías bacterianas
• Neumonías virales
• Abscesos pulmonares
• Micosis pulmonares
• Carcinomas broncógenos
• Sarcoidosis
• Enfermedades inmunosupresoras
• Otros de acuerdo al órgano afectado
VIII. Tratamiento
Medidas generales
• Educar al paciente y familiares para el cumplimiento del tratamiento

• Dieta hipercalórica
• Dextrometorfano Bromhidrato jarabe 5ml VO, cada 8 horas por 5 días

• Oxigenoterapia en caso necesario
• Prevenir la tuberculosis congénita y evitar que esta afecte al embarazo
• Si la paciente tiene enfermedad activa iniciar el tratamiento en forma inmediata
• El tratamiento debe ser prolongado mínimo 9 meses
Medicamentos antituberculosos (embarazo)

• Isoniazida 100 mg dosis de 5 a 8 mg/kg/dia VO, por 2 a 3 meses
• Rifampicina 300mg dosis de 10 mg/kg/dia VO, sin sobrepasar los 600 mg/día por 2 a
3 meses
• Etambutol 400mg dosis 25 mg/kg/día VO, por 2 a 3 meses
Continuar con solo 2 de ellos:

• Isoniazida más Rifampicina hasta completar los 9 meses de tratamiento ó
• Isoniazida más Etambutol hasta completar los 12 meses
Medicamentos antituberculosos (posparto)

• Rifampicina 300mg + Isoniacida 150 mg, dosis de 10 mg/kg/día VO, sin sobrepasar
los 600 mg/día por 2 a 3 meses.
• Pirazinamida 300, 25 mg/kg/día VO, por 2 meses
Continuar con solo 2 de ellos (hasta completar 8 meses de tratamiento):

• Isoniazida 100 mg, 5-8 mg/kg/día
Tuberculosis meníngea
Al tratamiento anterior agregar Pirazinamida por su alto poder en el Sistema Nervioso Central
Linfadenitis tuberculosa
Esta variedad precisara por su agresividad uso de quimioterapia combinada, por lo cual
debe considerarse una complicación grave.
Una vez diagnosticado el manejo debe ser multidisciplinario
X. Criterios de alta
Una vez resuelta la patología la paciente debe ser controlada periódicamente
XI. Prevención
• Evitar el contacto con personas infectadas

• Administración de BCG
• Buena calidad de vida
NORMA N° 57
TOXOPLASMOSIS
I. Definición
La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un parásito, el Toxoplasma

gondii, protozoario intracelular obligado.
II. Etiología
Toxoplasma gondii es un protozoo intracelular que presenta 3 formas según su ciclo vital:
• Forma fecundada (zigoto) u ooquiste
• Forma proliferativa o taquizoito (parásito maduro), responsable de la parasitemia aguda
• Forma de crecimiento lento o bradizoito (idéntico al taquizoito), organizada en agre-
gados quísticos intratisulares.
III. Clasificación
• Por la vías de transmisión

- Vía oral a través de la ingesta de carnes, verduras, agua, huevos, leche, etc. conta-
minados por ooquistes ó que contienen quistes tisulares.
- Los gatos si se manipulan sus excretas, pueden infectar
• Materno-fetal o congénita dando origen a la toxoplasmosis congénita

• Transfusiones o por transplante de órganos
• Por categorías clínicas
- Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmunocompetente
- Toxoplasmosis aguda adquirida o reactivada en el paciente inmunodeficiente
- Toxoplasmosis ocular
- Toxoplasmosis congénita
• Contacto con gatos

• Ingesta de carne cruda
• Enfermedades inmunosupresoras ( SIDA-VIH)
La toxoplasmosis congénita se caracteriza por daño en los ojos con inflamación de la

retina, sistema nervioso, piel y oídos.
Los recién nacidos suelen tener un bajo peso al nacer, hepato y esplenomegalia, ictericia,
anemia, petequias
El período de incubación asintomático entre 1 y 2 semanas. Los síntomas y signos más

típicos son:
• Huésped
La infección aguda por toxoplasma en la embarazada, se presenta en un 90% de los
casos en forma asintomática.
- Enfermedad febril leve similar a «mononucleosis»

- Cefalea
- Dolores musculares
- Adenopatía
- Malestar general
- Odinofagia
- Eritema máculo papular
- Hepatomagalia
- Esplenomegalia
- La coriorretinitis
- En pacientes inmunosuprimidas, puede presentarse compromiso pulmonar o del
sistema nervioso central.
• Infección congénita
La transmisión congénita se produce cuando la infección aguda se adquiere por primera

vez durante la gestación, excepto en pacientes con infección crónica activa. En la mayoría
de los casos la transmisión se efectúa por vía transplacentaria.
La tasa de infección fetal está relacionada inversamente con la edad gestacional: es ma-
yor cuando la infección materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que cuando se pre-
senta en el segundo trimestre (29%) o en el primer trimestre (14%). Aunque la severidad
de la infección es mayor cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la
toxoplasmosis.
Al nacer, la toxoplasmosis es subclínica en un 75% de los casos y sólo en un 8% se
presenta con un severo compromiso del sistema nervioso central u ocular.
• Alteraciones del sistema nervioso central
• Aumento de tamaño del bazo y el hígado
• Fiebre
• Ictericia
• Retinitis
• Retraso mental
• Huésped inmunodeprimido
- Toxoplasmosis cerebral: fiebre, cefalea, confusión, convulsiones
- Retinitis por toxoplasmosis: visión borrosa
• Laboratorio
1er nivel
- Hemograma
- VDRL - RPR
- EGO
- Glicemia
2do y 3er nivel

- Similar al primer nivel
- Controlar hemograma cada 15 días
Métodos directos
- Aislamiento del parásito en sangre y otros líquidos comprometidos
- Biopsia tisular
Métodos indirectos
- Inmunofluoresencia indirecta
- ELISA
- Fijación de complemento
- Hemaglutinación indirecta
- Latex
• Gabinete
1er nivel:
- Ecografía
2do y 3er nivel

- Ecografía
- Perfil biofísico fetal de acuerdo a criterio médico
• Citomegalovirus
• Mononucleosis infecciosa
• Mortalidad fetal
• Parto prematuro
• Retardo del crecimiento intrauterino
• Malformaciones fetales
• Paciente con toxoplasmosis activa confirmada

• En embarazadas inmunocomprometidas: miocarditis, neumonía, encefalitis, polimiosistis,
ceguera, serán los factores que requieran la referencia a tercer nivel de atención.
X. Tratamiento
1er nivel
• IgG Preconcepcional
Idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma
debe hacerse en el período preconcepcional. Esto permite detectar a las pacientes
que tienen títulos positivos de IgG específica y que por lo tanto ya han sufrido una
primoinfección antes del embarazo. Este grupo de pacientes no requerirá más estu-
dios para toxoplasmosis al embarazarse.
• Tamizaje de IgG durante el embarazo

Toda gestante sin títulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deberá someterse a
tamizaje para la detección de IgG contra el parásito desde el primer control prenatal
- IgG negativa:
Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los cuidados
preventivos
- IgG Positiva:
° Paciente inmunizada
° No se continúa estudio durante el embarazo
- IgG Positiva con IgG preconcepcional negativa:
° Se considera seroconversión
° Se inicia tratamiento medico feto placentario y se solicita PCR en líquido amniótico
después de la semana 20 de gestación) para descartar infección fetal.
° Si PCR es negativo, se continúa tratamiento placentario durante todo el em-
barazo.
° Si PCR es positivo se inicia tratamiento pleno durante todo el embarazo
- IgG Positiva en el embarazo y se desconoce IgG preconcepcional:
° La paciente está inmunizada o adquirió la infección durante el embarazo
° Solicitar IgG dos semanas después y solicitar IgM preferiblemente en la misma
muestra
° Si los títulos de IgG permanecen estables con IgM negativa, se considera infec-
ción pasada. No se requiere tratamiento ni más controles.
° Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es positiva, se confirma infección
reciente: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico.
° Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es negativa, se solicita IgA y nueva IgM
(si está disponible, puede realizarse el test de avidez para IgG):
° Si los títulos son positivos para cualquiera, se inicia tratamiento placentario y se
solicita PCR en líquido amniótico.
° Un resultado de IgA negativo, no descarta la enfermedad y debe procederse a
iniciar el tratamiento placentario y solicitar PCR en líquido amniótico.
- Si IgG es Negativa y la IgM es positiva:
° Se debe repetir el examen a las tres semanas:
° Si la IgG es positiva, se demuestra Toxoplasmosis reciente
° Si la IgG persiste negativa, se puede excluir la infección por Toxoplasma, excep-
to en pacientes inmunosuprimidas, caso en el cual, también se justifica el trata-
miento placentario y el diagnóstico prenatal.
• Tratamiento de embarazada con infección aguda (tratamiento placentario):

- Pirimetamina 25 mg/día, VO durante 4 semanas + ácido fólico 5 mg/día, VO, por
4 semanas).
La Pirimetamina está contraindicada en las primeras 16 semanas de embarazo.
- Sulfadoxina + piremetamina ( comprimidos de 500mg + 25 mg) 1 comprimido
VO/ día durante 4 semanas + Ácido fólico 5 mg 1 comprimido VO, por 4 semanas.
• Seguimiento con controles de laboratorios específicos, hasta la negativización de la

infección aguda si fuera el caso.
XII. Prevención
La prevención de la toxoplasmosis es importante en dos grupos de pacientes:

• En la embarazada y en la inmunodeprimida
• Evitar el contacto con gatos (sobre todo con sus deposiciones)

• No comer la carne semi cosida. Se debe alcanzar una temperatura de más de 65 grados
en todo su espesor. También es efectivo tenerla congelada por debajo de 20 grados.
• Utilizar guantes cuando se manipule la tierra, jardines, plantas, huertas. Es conveniente
usarlos para preparar alimentos especialmente vegetales y cualquier alimento crudo.
• Evitar ingerir verduras o vegetales crudos o sin lavarlos
• No tomar huevos crudos y evitar la leche no pasteurizada
• Lavarse bien las manos cuando se ha realizado cualquiera de las actividades expuestas
en los puntos anteriores
NORMA N° 58
VIH-SIDA Y EMBARAZO
I. Definición
Es la infección adquirida del virus VIH-SIDA antes o en el transcurso del embarazo
II. Etiología
El Virus de HIV SIDA, es un virus RNA de la familia de los retrovirus y de la subfamilia de

los lentivirus:
Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia:
• El HIV-1 es el más común
• El HIV-2, causa una enfermedad menos agresiva
III. Clasificación
• Por el modo de infección

- Relación sexual no protegida
- Directa exposición de la sangre del huésped: drogas intravenosas y transfusión de
sangre o derivados contaminados.
- Transmisión vertical o perinatal, puede realizarse durante el embarazo, trabajo de
parto y lactancia
Categoría CD4 (mm3)

Categoría
Clínica (1) > 500 (2) 200 - 499 (3) < 200
(> 28%) (28 - 14%) (< 14%)
A A1 A2 A3
B B1 B2 B3
C C1 C2 C3
• La categoría clínica A se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos

con o sin linfoadenopatía generalizada persistente.
• La categoría clínica B se aplica a los pacientes que han presentado síntomas relacionados
con la infección por el VIH pero que no se encuadren dentro de la categoría clínica C.
• La categoría clínica C se aplica a las pacientes que han presentado alguno de los cuadros
incluidos en la definición de SIDA de 1987 más otros tres nuevos diagnósticos de SIDA).
SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.
Las mujeres con mayor riesgo de contraer la infección del VIH son:
• Múltiples parejas sexuales
• Relaciones orogenitales y anales
• Infecciones transmitidas sexualmente que no sean el VIH
• Drogadicción durante el embarazo
• Tratamientos médicos inmunosupresoras u otras enfermedades que afectan el sistema
inmulógico, u otras enfermedades durante el embarazo que impliquen soluciones de
continuidad sin bioseguridad.
• Bioseguridad inadecuada o inexistente
• Estado socio económico bajo
• Pacientes provenientes de áreas geográficas endémicas
VI. Manifestaciones clínicas
• La OMS define como caso de SIDA al huésped que presente 2 signos mayores y al
menos uno menor, de los que a continuación se detallan:
- Signos mayores
° Pérdida de peso mayor del 10%
° Diarrea de más de un mes
° Fiebre de más de un mes
- Signos menores
° Tos de más de un mes
° Dermatitis generalizada pruriginosa
° Herpes zoster recurrente
° Candidiasis orofaríngea
° Herpes simple diseminado
° Linfadenopatía generalizada
- Diagnóstico de SIDA
° Meningitis por criptococo
° Sarcoma de Kaposi diseminado
IX. Exámenes complementarios
1er nivel
• Laboratorio
- Hemograma
- VDRL
- Anticuerpos anti toxoplasmosis si existiera la posibilidad
- ELISA para VIH (en caso de positividad, requiere de prueba confirmatoria, con
consentimiento informado).
• Gabinete
2do y 3er nivel

• Igual al primer nivel más
• Western Bloot (prueba que confirma la infección)
• Monitorización fetal
• De acuerdo a la patología base
• Estudio inmunológico: en sangre periférica
- Linfocitos totales
- Subpoblaciones linfocitarias (CD4, CD8)
- IgG e IgA (gr/l)
X. Diagnóstico diferencial
• Enfermedades que conducen a Inmunosupresión (tuberculosis, cáncer, enfermedades

víricas, herpes, virus de la gripe, etc.).
• Consumo de drogas inmunosupresoras
XI. Complicaciones
• Muerte materna
• Muerte fetal
• Infección fetal por transmisión vertical
• Infecciones oportunistas
XII. Criterios de r eferencia
• Toda gestante diagnosticada VIH positiva en 1er nivel debe ser remitida a 2do o 3er nivel
• Denuncia obligatoria según normas
XIII. Tratamiento
Multidisciplinario
• Control y seguimiento obstétrico en el primer y segundo trimestre
• Estadiaje y patología médica asociada: al iniciar el control de la gestante VIH positiva
debemos en primer lugar conocer el estadio de su enfermedad, para lo cual se realizará
una anamnesis adecuada, descartando aquellas patologías derivadas de una
inmunodeficiencia subyacente.
• Control de enfermedades infecciosas de transmisión perinatal
• Serología de Rubéola, Toxoplasmosis, Lúes, Hepatitis B y C
• Frotis y cultivo vaginal y endocervical
• Estudio de Chlamydia Trachomatis en endocérvix
• Valoración de la drogodependencia y manejo multidisciplinario
Segundo trimestre
• Estudio inmunológico
• Controles análogos al primer trimestre (excepto las determinaciones serológicas de Lúes,
Toxoplasma, Rubéola y Hepatitis B y C, si fueron practicadas en la primera visita).
Tercer trimestre
Los principales problemas obstétricos a los que nos deberemos enfrentar en esta fase de
la gestación son básicamente dos: el retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y la
prematuridad. Los controles irán dirigidos a detectar y compensar estas patologías, sin
olvidar las complicaciones médicas debidas a la infección por el VIH.
Cardiotocografía externa semanal a partir de las 32 semanas. En caso de amenaza de

parto prematuro debemos contraindicar, de forma relativa, la utilización de beta-miméticos,
dado el riesgo de la existencia de una cardiopatía infecciosa latente (endocarditis bacteriana)
ya que el fármaco podría producir descompensación cardíaca, aunque podría utilizarse
con estricta monitorización.
Control ecográfico del crecimiento fetal: junto a los estudios habituales a los que se
debe someter a toda gestante (primer trimestre, 13-20 semanas, 31-34 semanas), debe-
mos controlar en la paciente seropositiva y en esta época de embarazo, la posible apari-
ción de RCIU.
Uso de drogas anti retrovirales

Zidovudina 500 mg por VO entre la semana 14 a 34; 300 mg a partir del segundo
trimestre ó al momento del diagnóstico.
Nevirapine una tableta de 200 mg diaria por dos semanas, después una tableta de 200
mg VO cada 12 horas.
Asociar el momento del parto o cesárea Zidovudina 2 mg /kg / hora y dosis de mante-
nimiento de 1 mg /kg hora hasta el nacimiento.
Algoritmo de la conducta obstétrica
Gestante VIH Positiva
Ier TRIMESTRE II TRIMESTRE lII TRIMESTRE

Estadiaje VIH Igual al anterior Igual al anterior
Patología médica Patología médica CTG externa (32 sem.)
Enfermedades infecciosas de Estudio inmunológico Control ecográfico
transmisión perinatal Enfermedades infecciosas de Drogas
Estudio inmunológico transmisión perinatal
Drogodependencia
No anmiocentesis
No procedimientos invasivos
Parto
No aumentar transmisión vertical Beta - miméticos Protección del personal
Cesárea hemostática Sólo con monitorización
Puerperio
Contraindicar lactancia materna
Parto
• El parto en la gestante seropositiva debe considerarse de riesgo elevado
• Cesárea técnica hemostática de acuerdo a criterio clínico e indicaciones obstétricas
• Deben utilizarse todas las medidas de bioseguridad
• Con el fin de no aumentar la transmisión vertical no se practicará cardiotocografía
interna ni microtoma de calota fetal.
• El uso de beta-miméticos está contraindicado ante la sospecha de sufrimiento fetal,
puede utilizarse anestesia regional.
• En los casos de gestaciones no controladas que acuden en curso de parto, debe reali-
zarse estadiaje de la enfermedad, valoración de patología infecciosa y estudio
inmunológico.
Puerperio
• Cuidados del puerperio
- Están orientados a establecer el status infeccioso del RN y a evitar su posterior
infección
- No lactancia
XIV. Criterios de alta
Toda paciente deberá pasara al programa nacional de VIH SIDA
XV. Prevención
- Pneumocistis Carini
- Toxoplasma gondi: (títulos positivos IgG)
- Herpes simple y virus varicela zoster
- Candidiasis
- Citomegalovirus
- El personal médico o paramédico que haya tenido contacto en el trabajo con
sangre o fluidos iniciar además de las medidas generales tratamiento inmediato
con Indinavir 400 mg VO.
- Estilos de vida saludable
- Solicitar bajo consentimiento informado a toda paciente embarazada una prueba
de ELISA para VIH.
- El resultado tanto positivo como negativo debe ser comunicado personalmente,
para respetar la confidencialidad, es conveniente que la persona que brindó la
información inicial sea quien informe el resultado.
NORMA N° 59
PATOLOGÍA MÉDICA Y EMBARAZO
EPILEPSIA Y EMBARAZO
I. Definición
Es la complicación neurológica más frecuentemente encontrada en el embarazo, com-

prende convulsiones o crisis recurrentes.
II. Etiología
Debida a una alteración del proceso electroquímico a nivel de la transmisión de informa-

ción de una célula nerviosa a otra, asociada o no a alteración de la glía.
• Idiopática (sin causa identificable), suele comenzar antes de los 20 años, no se suelen
encontrar otros problemas cerebrales, es frecuente la herencia familiar.
• Secundarias a problemas de desarrollo o genéticas producidas en el nacimiento, en
cuyo caso las convulsiones generalmente comienzan en la infancia.
• Alteraciones metabólicas que pueden aparecer a cualquier edad.
• Diabetes mellitus, alteraciones del equilibrio electrolítico, insuficiencia renal, eleva-
ción de urea
• Deficiencias nutricionales Fenilcetonuria (puede causar convulsiones en bebés)
• Otras enfermedades metabólicas administración o intoxicación con alcohol o drogas,
síndrome de abstinencia de alcohol ó drogas.
• Lesión cerebral. Puede aparecer las crisis a cualquier edad, principalmente en adultos
jóvenes que han sufrido una lesión cerebral y tras un periodo de latencia de 1 a 3 años
comienza a convulsionar.
• Tumores y otras lesiones cerebrales que ocupan espacio en el cráneo, son más fre-
cuente en adultos mayores de 30 años. Suele aparecer como convulsiones parciales o
focales para posteriormente aparecer en convulsiones tónico-clónicas generalizadas
• Infecciones (meningitis, encefalitis, absceso cerebral, complicaciones del SIDA, etc.),
afecta a cualquier edad, suelen ser crisis reversibles.
III. Clasificación
• Generalizadas (afectan todo o la mayor parte del cerebro) que pueden aparecer en
dos formas:
- Convulsiones generalizadas son convulsiones tónico-clónicas (“gran mal”).
- Crisis de ”pequeño mal”.
• Las convulsiones parciales (afectan solo una porción del cerebro) se pueden presentar como:
- Convulsiones focales (el afectado está despierto con movimientos o sensaciones
anormales)
- Convulsiones parciales complejas (con movimientos o las sensaciones anormales,
pero con alteraciones de la conciencia).
• Crisis situacionales
• Crisis inclasificables
Sindromática
• Ideopática (primaria y genérica)
• Criptogénica (posible etiología orgánica)
• Sintomática (secundarias a lesión)
• Antecedente de hipoxia fetal (responde el 30%)

• Antecedentes de trauma obstétrico (aplicación inadecuada de fórceps)
• Enfermedad metabólica de base (Diabetes, Cushing, etc.)
• Antecedentes de cuadros convulsivos personales o familiares
• Hipertensión arterial previa
• Hipertermia
• Otros
• Tienen una variabilidad y heterogeneidad de sus manifestaciones, en virtud del lugar

donde se focalice la descarga y de la causa que promueva estos ataques. No todos los
ataques tienen el mismo tipo de manifestación.
• Convulsiones generalizadas
- Gran mal
° Contracciones musculares violentas de todo el cuerpo
° Contracciones rígidas
° Afecta a una parte importante del cuerpo
° Pérdida del conocimiento
° Apnea transitoria de corta duración
° Incontinencia urinaria
° Mordedura en la lengua o los carrillos interiores de la boca
° Confusión después de la convulsión
° Debilidad después de la convulsión, se suele llamar parálisis de Todd
° Aura epiléptica
° Estado de relajación y sueño que puede durar unos minutos
- Pequeño mal
° Pose de movimientos mínimos o de inmovilidad total excepto de “parpadeo” que
puede hacer parecer al afectado con un aspecto rígido con una mirada en blanco.
° Pérdida repentina y breve del conocimiento o la actividad consciente que pue-
de durar solo unos segundos.
° Los cuadros se repiten muchas veces
° Frecuente en la niñez
° Trastornos en el aprendizaje, con frecuencia se cree que el niño sueña despierto
- Convulsiones parciales
Convulsiones parciales simples ó focales:
° Contracciones musculares de una parte concreta del cuerpo
° Sensibilidad anormal
° Náuseas, sudoración, enrojecimiento de la piel y las pupilas dilatadas
- Convulsiones parciales complejas
Automatismo ó ejecución automática de conductas complejas:
° Sensibilidad anormal
° Se acompaña de náuseas, sudoración, enrojecimiento de la piel y las pupilas
dilatadas.
° Suelen notarse emociones recordadas o inapropiadas
° Existen cambios de la personalidad o de la agudeza mental
° Pérdida o no del conocimiento
° Alucinaciones olfativas (olor) o gustativas (sabor)
• Laboratorio
- De acuerdo a criterio médico
• Gabinete
1er nivel
2do y 3er nivel:

- Electroencefalograma
- TAC de acuerdo a criterio médico y edad gestacional
- Resonancia magnética
• Síncope
• Síncope reflejo
• Síncope cardíaco
• Disritmias
• Enfermedad valvular (especialmente estenosis aórtica)
• Cardiomiopatías
• Shunts
• Fallo de perfusión
• Hipovolemia
• Síndromes por fallo autonómico
• Crisis psicógenas
• Pseudocrisis
• Ataques de pánico
• Hiperventilación
• Accidentes isquémicos transitorios
• Migraña
• Narcolepsia
• Hipoglucemia
• Heridas o traumatismos consecuentes a la pérdida del conocimiento

• Broncoaspiración
• Accidente cerebrovascular que condiciona daño cerebral permanente
• Trastornos en el aprendizaje
• Efectos secundarios que derivan de los medicamentos
• Óbito fetal
• Malformación fetal
• Parto prematuro
Toda paciente diagnosticada debe ser referida a un 2do o 3er nivel de atención
X. Tratamiento
1er nivel
• Mantener medicación prescrita por neurología
• Ácido fólico 5 mg día, VO, hasta el final del embarazo
2do y 3er nivel

Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes epilépticas embarazadas (Porter)
• Prescriba un régimen de tratamiento que:

- Proporcione el mejor control de las crisis
- Tenga pocos efectos secundarios el medicamento
- Requiera el menor número de fármacos
- No incluya la trimetadiona ni el valproato
- Asocie ácido fólico 5 mg VO / día
• Haga pocos cambios importantes en el tratamiento pero:

- Control prenatal mensual
- Determine los niveles plasmáticos de la medicación prescrita en cada visita
- Cambie el tratamiento únicamente si el control de la crisis emperora considerable-
mente
• Evite el estatus epiléptico:

- Manteniendo los niveles terapeúticos del fármaco
- Haciendo incapié en que los pacientes tomen bien la medicación
• Evite la toxicidad en el parto:

- Disminuyendo ligeramente las dosis de la medicación
- Controlando estrechamente los niveles del fármaco durante dos o tres semanas
después del parto.
• Depende de la etiología, resuelto el embarazo continuar manejo con neurología
XII. Prevención
No se describen claramente elementos de prevención par una crisis convulsiva, sin em-
bargo se sugiere evitar factores que condicionen focos irritativos cerebrales, como dro-
gas, alcohol, tabaco, etc.
NORMA N° 60
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
I. Definición
Es la insuficiencia de la glándula tiroidea congénita o adquirida que coincide con el embarazo
II. Etiología
• Causas de Hipotiroidismo primario durante el embarazo

- Enfermedad tiroidea auto inmunitaria crónica
° Bocio
° Atrofia
- Ablación con yodo radiactivo
- Tiroidectomía
• Causas menos frecuentes de Hipotiroidismo Primario

- Hipotiroidismo transitorio
° Tiroiditis silenciosa
° Tiroiditis sub aguda
• Inducida por fármacos

- Irradiación cervical con altas dosis
- Hipotiroidismo congénito
- Trastornos metabólicos de tiroides heredados
- Síndrome de resistencia a hormona tiroidea
• Hipotiroidismo secundario
- Enfermedad hipofisiaria o hipotalámica
III. Clasificación.
• Congénita
• Adquirida
• Síntomas
- Fatiga
- Somnolencia
- Letargo
- Lentitud mental
- Confusión
- Depresión
- Intolerancia al frió (raro durante el embarazo)
- Transpiración disminuida
- Piel seca, cabello escaso y delgado
- Voz más profunda o ronquera
- Menor apetito pero aumento de peso
- Estreñimiento
- Artralgias
- Mialgias
- Rigidez
- Parestesias
- Trastornos menstruales
- Signo de tumor hipofisiario probable en caso de hipotiroidismo secundario
- Signos de deterioro de la calidad de vida
• Aborto
VI. Diagnostico diferencial
• Tirotoxicosis de Graves Basedow

• Hiperprolactinemia
• Hipofisitis linfocítica
• Rinitis alérgica perenne
• Dishormonogenésis
1er nivel
• Laboratorio
- De control prenatal
• Gabinete
2do nivel y 3er nivel

• Laboratorio
- De control prenatal
- Pruebas de función tiroidea
• Gabinete
- Ecografía de tiroides
1er nivel
Diagnosticada la patología derivar al nivel inmediato superior
2do y 3er nivel

Manejo multidisciplinario
IX. Tratamiento
1er nivel
Médico
Levotiroxina de acuerdo a norma de medicina interna
2do y 3er nivel

Quirúrgico
De a cuerdo a protocolo de cirugía
X. Complicaciones
• Hipotiroidismo neonatal
• Depresión
Resuelto el embarazo el manejo debe ser por endocrinología
XII. Prevención
• No existe
• Evitar complicaciones en el parto
NORMA N° 61
HIPERTIROIDISMO
I. Definición
Es la exposición de los tejidos maternos a concentraciones aumentadas de hormonas

tiroideas, por encima del valor normal, con anterioridad al embarazo.
II. Etiología
• Hipertiroidismo primario
- Enfermedad de Graves (Bocio difuso tóxico)
- Bocio tóxico multinodular
- Adenoma tóxico (enfermedad de Plummer)
- Neoplasia trofoblástica gestacional
- Ingestión excesiva de yodo (enfermedad de Jod Basedow)
- Hipertiroidismo neonatal (madre con enfermedad de Graves)

- Tiroiditis subaguda viral
• Tiroiditis subaguda
- Dolorosa (De Querva in)
- Subaguda silenciosa
- Posparto
• Enfermedad no tiroidea
- Tirotoxicosis ficticia
- Mola, coriocarcinoma
- “Tirotoxicosis por hamburguesas”
- Estroma ovárico
• Otras
- Adenoma hipofisiario productor de TSH
- Resistencia hipofisiaria a las hormonas tiroideas
- Metástasis de carcinoma folicular de tiroides
III. Clasificación
Clínica y laboratorial
Según la interpretación de los resultados de las pruebas de función tiroidea, tendremos:
Hipertiroidismo clínico: TSH disminuida o suprimida

T4, T3 o ambas aumentadas
Hipertiroidismo subclínico: Ausencia de síntomas
(incipiente) TSH disminuida
T4 y T3 normales
• Antecedentes familiares
• Personas con trastornos siquiátricos que ingieren estas hormonas deliberadamente
• Las pacientes que se someten a perder peso, usan hormona tiroidea inadecuadamente
Diagnóstico de hipertiroidismo
• Laboratorio:
1er nivel
- Hemograma, VES
- VDRL
- EGO
- Glucemia
2do y 3er nivel

- T3, T4 y TSH
- Detección de anticuerpos antiotiroideos
- Calcio
- Fosfatasa
- Colesterol
Las indicaciones para solicitar los anticuerpos antitiroideos, durante la gestación:

- Hipertiroidismo fetal o neonatal en gestaciones anteriores
- Enfermedad de Graves activa con terapia antitiroidea
- Estado eutiroideo, después de ablación o remisión, si hay:
° Taquicardia fetal
° Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)

° Bocio fetal diagnosticado por ultrasonido
• Gabinete
1er nivel
2do y 3er nivel

- Ecografía
- Perfil biofísico fetal de acuerdo a criterio clínico
Posibles complicaciones del hipertiroidismo

No controlado en la madre y el feto
Diagnosticada la patología derivar al nivel inmediato superior
X. Tratamiento
1er nivel
Referir al nivel superior
2do y 3er nivel

Manejo interdisciplinario
• Propiltiuracilo (PTU)
Dosis inicial 100 mg de PTU cada 6 horas, reduciéndose progresivamente cada 2
semanas, de acuerdo a la respuesta clínica de la paciente.
Se puede descontinuar el tratamiento cuando la paciente ha permanecido eutiroidea
con pequeñas dosis (50 a 100 mg de PTU) durante algunas semanas. No necesitan
tratamiento las pacientes asintomáticas, las que tienen ligeros aumentos de T3, T4
libres y las que aumentan normalmente de peso.
• Bloqueadores beta-adrenérgicos
Propanolol 20 a 40 mg cada 6-8 horas VO. Discontinuar el propanolol unas semanas
antes de la fecha probable de parto.
TORMENTA TIROIDEA
I. Definición
Es una urgencia médica que se caracteriza por una exacerbación aguda de los síntomas
del hipertiroidismo y que se desarrolla en condiciones de estrés, inducción anestésica,
trabajo de parto, cirugía, síndrome de abstinencia de farmacoterapia antitiroidea (FAT) o
después del tratamiento con I -131 en pacientes con hipertiroidismo intenso.
II. Etiología
Las pacientes hipertiroideas desencadenan la tormenta cuando coexisten con:

• Relacionados con la tiroides:
- Cirugía Tiroidea
- Palpación vigorosa de la tiroides
- Suspensión de antitiroideos
- Yodo radiactivo
- Contrastes yodados
- Fármacos que contienen yodo
• No relacionados con la tiroides:

- Infección
- Cirugía no Tiroidea
- Tromboembolismo pulmonar
- Cetoacidosis Diabética
- Insuficiencia Cardiaca
- Stress emocional severo
• Politraumatismo
• Infecciones intercurrentes
• Relacionados con el embarazo
• Placenta previa
• Inducción del trabajo de parto
- Trabajo de parto
III. Clasificación
No se describe
Hipertiroidismo en el embarazo
• Fiebre superior a 40°C.

• Alteraciones del SNC: irritabilidad, temblor intenso, delirio, obnubilación y alteracio-
nes del estado mental que van desde desorientación hasta psicosis o coma.
• Los síntomas cardiovasculares (palpitaciones, signos de ICC y taquiarritmias que in-
cluyen fibrilación auricular).
• Puede haber dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea
2do y 3er nivel

• Gabinete
- Ecografía
- Perfil biofísico
• Laboratorio
- TGO y TGP
- Hemograma
- Calcio sérico
- Dosificación de T3, T4 y TSH
- Glicemia
- Electrolitos séricos
- Pruebas de función renal
- Citoquímico de LCR
- Electro cardiograma
• Shock séptico
• Crisis Addisionianas
• Crisis adrenal
• Cardiopatías descompensadas
• Meningitis, etc.
• Muerte materna
• Muerte fetal
IX. Tratamiento
3er nivel
• Internación en terapia intensiva
• Tratamiento del fenómeno precipitante si lo hay, incluso con citoquímico del LCR
• Reposición de líquidos y electrolítos
• PTU, dosis de carga de 400 mg cada 6 horas por sonda nasogástrica luego se continúa
con 150 a 300 mg cada 6 horas.
• Succinato sódico de hidrocortisona, 50 a 100 mg cada 6 horas IV o fosfato sódico de
dexametasona, 8 mg/día en dosis divididas.
• Propranolol venoclisis lenta de 1 mg/minuto durante 2 a 10 minutos, con vigilancia
de la presión arterial y ECG.
• Acetaminofén, 300 a 600 mg cada 4 a 6 horas para la hipertermia grave
• Glucósidos de la digital para tratar la ICC y bloquear una respuesta ventricular rápida a
una taquiarritmia auricular.
• Oxigenoterapia, hemocultivos, cultivo de orina y otros cultivos necesarios. Considerar
el uso de antibióticos de amplio espectro, al conocer los resultados de los cultivos.
• Vigilancia continua fetal después de las 24 - 28 semanas de gestación. Una vez corre-
gida la crisis, es necesario mantener a la paciente hospitalizada hasta el parto o hasta
que se normalicen las funciones metabólicas y cardiovasculares.
X. Prevención
Evitar el embarazo en pacientes hipertiroideas no controladas
NORMA N° 62
CARDIOPATIAS EMBARAZO
I. Definición
Es la patología cardiaca asociada al embarazo
II. Etiología
• Valvulopatia Reumática
• Miocardiopatía Chagásica
• Cardiopatías Congénitas
• Cardiopatía Inmunológica
III. Clasificación
• Funcional
- Clase I, sin limitación de la actividad física. La actividad física habitual no causa
fatiga disnea o angor.
- Clase II, limitación moderada de la actividad física, la actividad física habitual si
produce síntomas.
- Clase III, marcada limitación física, alivio solo en reposo, ya que actividades me-
nores causan síntomas.
- Clase IV, incapacidad para desarrollar actividad física incluyendo la habitual, los
síntomas se presentan incluso en el reposo.
Factores de riesgo
• Maternas “momentos de descompensación”
- Al final del 2do trimestre (28 a 32 semanas, periodo de mayor volumen plasmático)
- Trabajo de parto
- Puerperio inmediato
- Riesgo de mortalidad asociado al embarazo
• Grupo I mortalidad menor al 1%

- Comunicación interauricular no complicada
- Comunicación interventricular no complicada
- Persistencia del conducto arterioso
- Enfermedad pulmonar tricuspidea
- Tetralogía de Fallot corregida
- Válvula porcina
- Estenosis mitral NYHA I y II
• Grupo II mortalidad entre el 5 y 15%

- Estenosis mitral con fibrilación auricular
- Válvula artificial
- Estenosis mitral, NYHA III o IV
- Estenosis aórtica
- Coartación de la aorta no complicada
- Tetralogía de Fallot no corregida
- Infarto de miocardio antiguo
- Síndrome de Marfan, con aorta normal
• Grupo III entre 25 a 50 %

- Hipertensión pulmonar
- Coartación aórtica complicada
- Marfan con daño aórtico
• Fetales
- Parto pretermino 20 a 30 %
- Retardo de crecimiento intrauterino 10%
- Aborto
- Factores perinatales
- Óbito
• Desdoblamiento fijo del 2do ruido cardiaco

• Soplo sistólico irradiado a la región axilar, interescápulo vertebral y hemitórax derecho
• Desarrollo súbito de edema agudo pulmonar
• Arritmias con descompensación hemodinámica
• Cianosis peribucal, ungueal y en la cara
• Hipertensión arterial sistémica, hipertensión arterial pulmonar, cardiopatía congénita
• Pulsos periféricos patológicos
• Congestión hepática concomitante con disnea
1er nivel
• Laboratorio
- Hemograma
- Glicemia
- VDRL
- Grupo y Rh
2do y 3er nivel

• Laboratorio
- Igual que en primer nivel más
- Otros de acuerdo a criterio médico
• Gabinete
- Ecodopler
- Electrocardiografía
• Síndromes neurológicos
• Neumopatías
• Hipertensión arterial inducida por el embarazo
• Anemia
VII. Complicaciones
• Muerte materna y fetal
1er nivel
Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel de complejidad superior
2do y 3er nivel

Resuelto el embarazo, referir al cardiólogo para su seguimiento
IX. Tratamiento
Internación en grado III y IV hasta la conclusión del embarazo y adecuado control

hemodinámico.
• Interconsulta con el cardiólogo
• Control riguroso obstétrico y cardiológico
• Restricción actividad física, reposo en decúbito lateral izquierdo
• Restricción de sodio, aporte nutricional adecuado (4 a 6 g por día)

• Prevención y tratamiento de factores precipitantes de ICC: Anemia, infecciones respi-
ratorias y urinarias, arritmias, exposición al calor o humedad excesiva.
• Evaluación periódica de unidad fetoplacentaria.
- Ecografía seriada a partir de la semana 30 de gestación para biometría y perfil
biofísico fetal
- Esperar inicio espontáneo del trabajo de parto, permitiendo el parto vaginal si la
cardiopatía es I y II con aplicación de fórceps profiláctico para evitar pujos del expulsivo.
- Digitalización no existe contraindicación
X. Alta médica
Concluida la gestación remitir al cardiólogo
XI. Prevención
Evitar la aparición de focos infecciosos recurrentes
NORMA N° 63
NEUMONÍA Y EMBARAZO
I. Definición
Enfermedad bacteriana producida por neumococos, que es la segunda causa de muerte

no obstétrica en el embarazo.
II. Etiología
• Bacterianas
- Neumoco
- Haemophilus influenzae
- Staphilococus aureus
- Klebsiella penumoniae
- Pseudomonas
• Viral
• Micótica (90 % de óbito fetal)
• Parasitaria
• Química
• Obstructiva de vías aéreas superiores
III. Clasificación
• Neumonía bacteriana
• Neumonía viral
• Neumonía micótica y parasitaria
• Neumonía por aspiración
• Inmuno supresión
• Contacto con personas infectadas
• Malformaciones de vías respiratorias altas
• Otros
• Fiebre elevada
• Cefalea
• Disnea
• Tos (purulenta o hemoptoica)
• Dolor pleurítico torácico
• Síndrome de condensación pulmonar
1er nivel.
• Laboratorio
- General de orina
- Glicemia
- VDRL
- Grupo y factor Rh
• Gabinete
- Rx de Tórax AP y lateral
2do y 3er nivel

• Laboratorio
- Ídem al primer nivel
- Tinción de Gram
- Cultivo de esputo
- Hemocultivo
- Creatinina
• Gabinete
- Ecografía obstétrica para valorar edad gestacional
- Broncoscopía en caso necesario
- Monitorización fetal de acuerdo a criterio clínico
• Bronquitis catarral
• Asma
• Bronquitis tabáquica
• Bronquitis química
• Trabajo de parto pretérmino

• Mortalidad materno fetal
IX. Tratamiento
1er nivel
Ante sospecha de la patología debe ser derivada a niveles inmediato superior
2do y 3er nivel

• Neumonía clásica
Manejo multidisciplinario con Neumología
Fármacos ideales
- Ampicilina 1 a 2 g IV cada 4 a 6 horas
- Penicilina G Sádica 1.000.000 UI IV cada 6 horas
- Gentamicina 80 mg IM cada 8 horas (solicitar creatinina al 7mo día) valorar edad
gestacional
Alternativa
- Eritromicina- Cefalosporina y cafazolina
Para todos los casos debe considerarse:

• Oxigeno terapia
• Hidratación
• Control de episodios febriles
• Si existe derrame pleural esta indicada la toracocentesis
• Si existe empiema drenaje por toracotomía
• En caso de amenaza de parto prematuro referirse a la norma correspondiente
• Iniciar maduración pulmonar de acuerdo a normas
• Otros de acuerdo a etiología
1er nivel
Ante sospecha del cuadro debe ser derivada a niveles inmediato superiores por los ries-
gos implícitos sobre la madre y el feto.
2do y 3er nivel

Manejo adecuado de cada caso en particular e interconsulta a neumología para trata-
miento multidisciplinario.
Ausencia de complicaciones
XII. Prevención
Evitar el contacto de madres gestantes con pacientes contaminados
NORMA N° 64
INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS ASINTOMÁTICA
I. Definición
Es la respuesta inflamatoria del urotelio, usualmente a infección bacteriana
II. Etiología
• Escherichia coli origina el 80% de las infecciones agudas en personas sin riesgo
• Proteus y Klebsiella los aislados con mas frecuencia en personas con litiasis
• Enterobacter o Serratia y Pseudomona
Entre los grampositivos

• Stphylococcus saprophyticus
• Streptococcus agalactiae
• Enterococos Indica infección mixta o patología urinaria orgánica
• Staphylococcus aureus, ante su presencia debe descartarse la vía hematógena si el
paciente no es portador de sonda vesical.
• Cándida más frecuentes en diabéticos, pacientes con sonda vesical y pacientes que
han recibido tratamiento antibiótico previamente.
III. Clasificación
• Leve (de 20.000 a 50.000 colonias bacterianas por ml de orina)

• Moderada (de 50.000 a 100.000 colonias bacterianas por ml de orina)
• Severa (de 100.000 o más colonias bacterianas por ml de orina)
• Antecedentes de infecciones urinarias crónicas a repetición

• Anatómicas (cisto-ureterocele, colpocele, malformaciones del aparato urinario, etc.)
• Maniobras invasivas en vías urinarias inferiores
• Infecciones del tracto genital inferior
• Pacientes inmúnodeprimidas
• No existen manifestaciones clínicas
• Laboratorio
1er nivel
- Examen general orina
2do y 3er nivel

- EGO
- Urocultivo y antibiograma
- Creatinina
• No existe

1er nivel
Todos los casos que no responden al tratamiento en este nivel deben ser referidos al nivel
inmediato superior.
2do y 3er nivel

• Tratamiento de acuerdo a cultivo y antibiograma
• Internación de acuerdo a severidad del cuadro
X. Tratamiento
1er nivel
• Amoxicilina de 500 mg VO, cada 8 horas por 10 días
• Nitrofurantoina 100 mg cada 8 horas por 10 días, (no usar en el primer trimestre de
embarazo)
• Sulfametoxazol trimetroprin 800 160 mg VO cada 12 horas (no usar en el primer
trimestre de embarazo) luego puede ser utilizada hasta el final de la gestación de
gestación por 7 días.
2do y 3er nivel

• Ídem al primer nivel más
• Cefradina de 500 mg vía oral cada 8 horas por 7 días
• Solicitar creatinina en pacientes en las cuales se usa cefalosporinas
• Urocultivo y antibiograma de control a los 4 días de terminado el tratamiento
• Se realizara profilaxis antibiótica en los casos de infección urinaria severa, pacientes
con antecedentes de infección urinaria a repetición, pacientes con prótesis valvular,
o cardiopatía valvular, pacientes que sean sometidas a instrumentación diagnóstica.
Paciente con urocultivo negativo
XII. Prevención
A toda paciente embaraza se debe solicitar examen general de orina, en el primer con-
trol prenatal y en el 2do o 3er trimestre.
NORMA N° 65
CISTITIS
I. Definición
Es la infección urinaria de localización vésico-uretral
II. Etiología
Echerichia coli, estreptococo fecalis, Kleibsiella neumoninae, Proteus mirabilis, enterococos,

pseudomona, clamydia, etc.
III. Clasificación
• Aguda
• Crónica

• Anatómicas (cisto uetrocele, malformaciones del aparato urinario, etc.)
• Maniobras invasivas en vías urinarias inferiores
• Disuria
• Polaquiuria
• Tenesmo vesical
• Urgencia urinaria
• Laboratorio
1er nivel
2do y 3er nivel

• Urocultivo y antibiograma
• Creatinina
No existe
VIII. Tratamiento
1er nivel
• Amoxicilina 500 mg VO, cada 8 horas por 10 días
• Nitrofurantoina 100 mg cada 8 horas por 10 días, (luego de las 12 semanas de gestación)
• Sulfametoxazol trimetroprin 800 160 mg VO cada 12 horas, solo en el segundo tri-
mestre del embarazo, hasta el final de la gestación por 7 días.
• Butil bromuro de hioscina de 10 mg VO, cada 6 horas mientras persista la sintomatología
• Calor local según criterio médico
2do y 3er nivel

• Ídem al primer nivel mas
• Cefradina de 500 mg vía oral cada 8 horas por 7 días
• Solicitar creatinina en pacientes en los cuales se usa cefalosporinas
• Urocultivo y antibiograma de control a los 4 días de terminado el tratamiento
• Se realizara profilaxis antibiótica en los casos de infección urinaria severa, pacientes
con antecedentes de cistitis crónica a repetición deberá también investigarse altera-
ciones o defectos anatómicos, pacientes con prótesis valvular o cardiopatía valvular,
pacientes que serán sometidas a instrumentación.
1er nivel
Todos los casos que no responden al tratamiento en este nivel deben ser referidos al nivel
inmediato superior
2do y 3er nivel

Tratamiento de acuerdo a normas
X. Prevención
Toda paciente embaraza se debe solicitar su examen general de orina, en el primer con-
trol prenatal y otro en el 2do o 3er trimestre
NORMA N° 66
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
PIELONEFRITIS
I. Definición
Es la infección del sistema pielo calicial
II. Etiología
Los microorganismos involucrados son los mismos que en la mujer no gestante y los
organismos comúnmente identificados se originan en vías intestinales. La más frecuente
es Echericha Coli, seguido del estreptococo, también se nombran las clamidias, tricomonas,
Cándida, etc.
III. Clasificación
• Aguda
• Crónica

• Anatómicas (cisto uetrocele, colpocele, malformaciones del aparato urinario, etc.)
• Maniobras invasivas en vías urinarias
• pacientes inmunodeprimidas
• Fiebre
• Escalofríos
• Dolor costo vertebral
• Náuseas
• Vómitos
• Malestar general, astenia adinamia
• Deshidratación
• Orinas turbias o sanguinolentas
VI. Tratamiento
1er nivel
• Todos los casos diagnosticados referencia al nivel superior
• Paracetamol 500 mg, VO STAT (para referencia)
• Butil bromuro de hioscina comprimidos y/o inyectables para referencia
2do y 3er nivel

• Esquema 1
- Ampicilina 1 g IV cada 8 horas+ gentamicina 80 mg IM cada 8 horas
• Esquema 2
- Cefazolina 1g IV cada 8 horas, con evolución favorable pasar a vía oral cambiar a
Cefradina 500 mg VO cada 6 horas.
• Esquema 3 en pacientes con alergia a las penicilinas

- Sulfametoxazol Trimetroprin 800 – 160 mg VO cada 12 horas
- Solicitar creatinina en pacientes en los cuales se uso cefalosporinas
- Urocultivo antibiograma de control a los 4 días de terminado el tratamiento
- Butil bromurto de hioscina 10 mg VO cada 6 horas ó IV según criterio médico
- Indometacina 100 mg VR día por 3 días o paracetamol 500 mg VO cada 8 horas
- Hidratación parenteral que mantenga diuresis de 30 ml por hora
- Maduración pulmonar de acuerdo a normas
- Profilaxis antibiótica de acuerdo a normas
• Laboratorio
1er nivel
- Hemograma
2do y 3er nivel

- Ídem al primero
- Pruebas de función renal (Creatinina, NUS, proteínas en orina de 24 horas, clearence
de creatinina, etc.).
- Ionograma
• Gabinete
- Ecografía doppler
VIII. Diagnóstico diferencial
• Preeclampsia, eclampsia
• Litiasis renal
• Pielonefritis sin insuficiencia renal
• Riñón poliquístico
• Apendicitis aguda
Buena evolución clínica y ausencia de las complicaciones.
X. Prevención
A toda paciente embaraza se debe solicitar su EGO, en el primer control prenatal y en el

2do o 3er trimestre.
NORMA N° 67
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
GLOMERULONEFRITIS
I. Definición
Es la infección del sistema glomerular, con daño en la barrera de filtración glomerular
II. Etiología
Los microorganismos involucrados son los mismos que en la mujer no gestante y los orga-
nismos comúnmente identificados se originan en vía intestinal. La más frecuente es E. Coli,
seguido del estreptococo, también se nombran las Clamidias, Tricomonas, Cándida, etc.
III. Clasificación
Por el tiempo:
• Aguda
• Crónica
Por la severidad:
• Leve
• Moderada
• Grave

• Infecciones del tracto respiratorio y gastrointestinal
• Generalmente se diagnostica antes de las 24 semanas

• Tendencia a la hipertensión arterial
• Edema facial no relacionado con horarios
• Anasarca
• Cansancio acentuado
• Alteraciones visuales: forma de una retinitis albuminoidea, pudiendo llegar a la amau-
rosis total.
• Albuminuria acentuada
• Pruebas función renal similar a una insuficiencia renal
• Acidosis metabólica
• Hematuria
VI. Complicaciones
• Eclampsia típica
• Coma urémico
• Parto prematuro
• Óbito fetal
• Aborto
• Muerte materna
• Laboratorio
1er nivel
- Hemograma
2do y 3er nivel

- Ídem al primero
- Hemocultivo
• Gabinete
- Ecografía
• Enfermedad inflamatoria pélvica

• Apendicitis
• Litiasis reno-ureteral
• Coledocolitiasis
IX. Tratamiento
1er y 2 nivel
• Ante la sospecha diagnóstica referir al nivel superior
3er nivel
• Internación
• Manejo interdisciplinario
• Preferentemente se debe permitir el embarazo a pacientes con enfermedad renal cró-
nica cuyos niveles de creatinina sean menores de 1,5 mg/ml.
• Monitorizar durante el embarazo: cifras tensionales, grados de proteinuria niveles de
azoados, niveles de electrolitos y equilibrio ácido base.
• Detección de focos infecciosos sobretodo de vías urinarias
• Perfil biofísico fetal a partir de las 32 semanas de gestación
• Maduración pulmonar de acuerdo a normas
• Si hay deterioro renal o toxemia hipertensiva debe valorarse la interrupción del emba-
razo independientemente de la edad gestacional.
• Valorar la esterilización quirúrgica, con consentimiento informado
1er nivel
Todos los casos diagnosticados deben ser referidos al nivel inmediato superior
2do y 3er nivel

Tratamiento de acuerdo a normas
Ausencia de complicaciones
XII. Prevención
Paciente con diálisis no deben embarazarse
NORMA N° 68
DIABETES EMBARAZO
I. Definición
Es la intolerancia a carbohidratos detectada en el embarazo
II. Etiología
Falla de las células beta pancreáticas en la producción de insulina
III. Clasificación
• Diabetes mellitus gestacional tipo A

- Pacientes con intolerancia a los carbohidratos y pacientes insulino dependientes
• Diabetes mellitus gestacional tipo B

- Pacientes con diabetes después de los 20 años y con evolución menor a los 10 años
• Diabetes mellitus gestacional tipo C

- Pacientes que presentan diabetes desde los 10 a los 19 años, evolución de 10 a 19 años
• Diabetes mellitus gestacional tipo D

- Inicio de la diabetes a los 10 años y tiempo de evolución de la diabetes de 20 años.
• Diabetes mellitus gestacional tipo F

- Pacientes con nefrótica diabética
• Diabetes mellitus gestacional tipo R

- Pacientes que presentan retinopatía diabética
• Diabetes mellitus gestacional tipo H

- Pacientes con miocardiopatía
• Predisposición genética
• Raza
• Área geográfica
• Vida sedentaria
• Obesidad
• Marcadores obstétricos de alto riesgo (antecedentes de macrosomia fetal, hipertensión
previa, antecedente de óbito fetal, muerte neonatal, etc.).
• Historia de diabetes, hipertensión
• Uso de medicamentos (tiazidas, esteroides, betabloqueantes, etc.)
• Metabolismo inadecuado controlado solo con dieta
• Asintomático
• Sintomático
- Polidipsia
- Poliuria
- Polifagia
- Pérdida de peso
- Vulvovaginitis especialmente moniliasis
- Infecciones genito urinaria
- Cetoacidosis diabética
- Nefropatía, cardiopatía, neuropatía, enfermedad vascular periférica
- Oftalmopatía (visión borrosa, amaurosis, etc.)
- Artropatía
VI. Complicaciones
• Maternas
- Preeclampsia grave
- Cetoacidosis
- Uremia
- Descompensación cardiaca
- Retinopatía diabética
• Fetales
- Prematurez
- Fetopatias (malformaciones, macrosomía)
- Alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hipocalcemia)
- Trastornos cardiorrespiratorios
- Alteraciones hematológicas
- Hiperbilirrubinemia
- Síndrome de hiperviscosidad
- Sufrimiento fetal crónico / agudo
- Óbito
• Laboratorio
1er nivel
- Glicemia
- Hemograma
2do y 3er nivel

- Glicemia
- Hemograma
- Curva de tolerancia a la glucosa
- Perfil lipídico
- Hemoglobina glucosilada
- EGO
- Alfa feto proteína
• Gabinete
- Ecografía / Eco dopler
- Anmiocentesis de acuerdo a criterio médico
• Diabetes insípida
• Polidipsia psicógena
• Síndromes poliúricos
• Lupus
• Polihidramnios
IX. Tratamiento
1er nivel
• Todo caso diagnosticado referir al 2do o 3er nivel
2do y 3er nivel

• Procurar mantener a la paciente con niveles de glucosa normales dentro las 24 horas
del día
- Internación
- Interconsulta con endocrinólogo
- Todas las pacientes debe ser sometida a curva de tolerancia a la glucosa entre la
semana 24 a 28 y a cualquier edad de gestación si existen factores de riesgo.
- Plan de alimentación
- Dieta de 30 a 35 kilo calorías por kilogramo de peso
° Paciente obesa 30 kilocalorías por kilogramo de peso ideal
- Si se detecta cetonuria o peso fetal menor a la edad gestacional aumentar la ingesta
a 40 kilocalorías por kilogramo de peso ideal
- Si no recibe insulina:
° Manejar en tercios, del total calculado de calorías un tercio en el desayuno, un
tercio en el almuerzo y otro en la cena.
- Si recibe insulina
° En cuartos, un cuarto en el desayuno, dos cuartos en el almuerzo y un cuarto en
la cena
- Del total de kilocalorías 60 % debe provenir de los carbohidratos, 15 % de las
proteínas, 25 % de las grasas vegetales. No ingerir edulcorantes, no bebidas alco-
hólicas, no fumar.
- Paciente insulino dependiente debe ser manejada por endocrinólogo
- Conclusión del embarazo por vía vaginal bajo estricto control, cesárea de acuerdo
a criterio médico
1er nivel
Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel de complejidad superior
2do y 3e nivel
Resuelto el caso de intolerancia a los carbohidratos debe seguir control en primer nivel.
Otros tipos realizar control permanente.
Paciente asintomática asignológica
XII. Prevención
Estilo de vida saludables
NORMA N° 69
ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO
I. Definición
Es una enfermedad sistémica que afecta al tejido osteoarticular y que puede remitir du-
rante la gestación
II. Etiología
• Causa desconocida
• Activación de las células T helper por medio de las células dendríticas
• Estimulación inmunitaria crónica que origina alteraciones del fenotipo de las células
sinoviales
• Cifras aumentadas de globulina alfa 2 sérica
• Factor genético
• Factor vírico
• Factor hormonal
III. Clasificación
• Crónica
• Aguda
• Nuliparidad
• Tabaco
• Focos infecciosos
• Patología del colágeno
• Patología autoinmune
• Factores ambientales
• Los síntomas de la artritis reumatoidea pueden mejorar durante el embarazo. Aproxi-

madamente el 70 por ciento de las mujeres con AR experimentan una mejoría en los
síntomas durante el comienzo del segundo trimestre y se extiende a lo largo de unas
seis semanas después del parto.
• Poliartritis simétrica
• Rigidez articular de la columna cervical
• Rigidez articular de inactividad
• Derrame sinovial en articulaciones grandes
Criterios de diagnóstico de (ACR: American College of Rheumatologist)

• Deformidades en las manos
• Rigidez matutina
• Afectación de 3 ó más articulaciones
• Afectación de las articulaciones de la mano
• Artritis simétrica
• Nódulos reumatoideos
• Factor reumatoide sérico
• Cambios radiológicos característicos
Se establece el diagnóstico de artritis reumatoide cuando la paciente cumple 4 de los 7
criterios del ACR.
Manifestaciones extra articulares

• Oculares:
- Epiescleritis, escleritis
• Cardiacas
- Pericarditis, vasculitis y nódulos
• Pulmonares
- Pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pulmonares, S. de Kaplan (múltiples nódulos
pulmonares en pacientes con neumoconiosis y AR), Bronquiolitis obliterante.
• Inmunitarias
- Síndrome de Felty (AR deformante grave, Neutropenia y esplenomegalia)
• Glandulares
- S. de Sjögren (AR más sequedad de conjuntivas)
• Vasculares
- Vascultitis reumatoide
• Laboratorio:
1er nivel
- Proteína C reactiva
- Test de Látex
- ASTO
- Velocidad de eritrosedimentación
2do y 3er nivel

- Determinación de factores del complemento
• Gabinete
1er nivel
2do y 3er nivel

- Citoquímico del líquido articular
• Otras colagenopatias
• Artrosis
• No se describe complicaciones con el embarazo
1er nivel:
• Toda paciente con complicaciones extra articulares debe ser referida al nivel inmedia-
to superior
• Toda paciente diagnosticada debe ser referida en el puerperio para tratamiento espe-
cífico
X. Tratamiento
1er nivel
• Referencia al nivel superior si no existe posibilidad de tratamiento
• Corticoides a dosis baja en el embarazo, sin embargo en el trabajo de parto dosis para
estrés y en pacientes que han recibido esteroides a largo plazo, dar hidrocortisona
goteo continuo (100 mg en 500 ml de Dextrosa al 5% 10 a 15 mg por hora).
• AINES desde la semana 12 hasta las 34 semanas de gestación
2do y 3er nivel

• Similar al primer nivel
• Otros de acuerdo a las manifestaciones extra articulares
Concluido el embarazo proseguir manejo con reumatólogo
XII. Prevención
Evitar focos infecciosos
NORMA N° 70
ANEMIA
I. Definición
Es el hallazgo de hemoglobina en muestra de sangre periférica menor a la considerada

normal. La cifra varia según la altitud o metros sobre el nivel del mar del lugar donde vive
la embarazada.
II. Etiología
• Carenciales
• Parasitarias
• Genéticas
• Auto inmunitarias
• Secundarias
III. Clasificación
• De acuerdo a su gravedad se clasifica en moderada o severa:
Moderada Severa
A nivel del mar 8.0 – 11.0 g/dI < 8.0 g/dI

A 2, 700 msnm 9,4 - 12,6 g/dl < 9.4 g/dl
A 3, 800 msnm 11,0 – 14.0g/dl < 11.0 g/dI
A 4, 000 msnm 11,4 – 14,4 g/dl < 11.4 g/dl
A 4, 500 msnm 12,4 - 15,4 g/dI < 12.4 g/dl
Fuente: MotherCare - Bolivia, 1996
• Disminución en la producción de eritrocitos

• Baja en la síntesis de hemoglobina
- Deficiencia de hierro
- Disminución en la síntesis de globina (talasemia)
• Síntesis defectuosa del DNA

- Deficiencia de ácido fólico (anemia megaloblástica)
• Disminución de precursores de eritrocitos

- Anemia aplásica
- Infiltración medular (leucemia, linfoma)
- Enfermedades crónicas
• Aumento en la destrucción de eritrocitos

• Anomalías intrínsecas
- Esferocitosis
- Drepanocitemia
• Anomalías extrínsecas
- Anemia hemolítica autoinmunitaria
- Anemia por enfermedad hepática
- Anemia por trastornos cardiacos
- Anemia microangiopatica (preeclampsia)
- Anemia por secuestro retículo endotelial (esplenomegalia)
• Pérdida sanguínea
- Aguda
- Crónica
Por severidad
• Leve
• Moderada
• Grave
• Población socio económicamente baja

• Espacio intergenésico corto
• Pica
• Palidez de piel y mucosas

• Decaimiento o fatiga (astenia)
• Dolor de cabeza
• Mareos
• Sudoración
• Taquicardia
• Lipotimias (pérdida del conocimiento)
• Soplo cardiaco funcional
1er nivel
• Laboratorio
- Hemograma
- Hemoglobinemia
- Hematocrito
2do y 3er nivel

- Igual al primer nivel más
- De acuerdo a la patología base
• No se describe
• Nacimiento prematuro
• Bajo peso al nacer
1er nivel
Referir al nivel superior en caso de que exitan:
• Signos clínicos exacerbados (franca palidez, taquicardia, mareos y lipotimias, etc.)
• Anemia moderada o severa
• Falla cardiaca
• Signología de shock hipovolémico
X. Tratamiento
1er nivel
Ante casos de anemia moderada a severa:
• Sulfato ferroso 200mg+ Ácido fólico 0,5mg y Vitamina C, 150mg, VO dos veces por
día durante 90 días.
2do y 3er nivel

• Efectúe tratamiento específico de la patología causa de la anemia
• Transfusión de sangre en cuadros de anemia severa
XI. Alta médica
Resuelto el cuadro y compensada la paciente
XII. Prevención
Mejorar la calidad de vida
NORMA N° 71
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y EMBARAZO
I. Definición.
Coagulación Intravascular Diseminada (CID) es una alteración fisiopatológica sistémica,

trombohemorrágica, que se presenta en algunas situaciones clínicas bien definidas y que se
acompaña de alteraciones de laboratorio que indican activación de procoagulantes, activación
fibrinolítica, consumo de inhibidores de la coagulación y evidencias bioquímicas de daño o falla
orgánica múltiple, que por consiguiente podrían hacer peligrar la vida de la madre y el feto.
II. Etiología
Patología Obstétrica Aguda Crónica
Embolismo amniótico X
"Abruptio Placentae" X
Aborto 3º Trimestre. (Aborto séptico) X
Rotura uterina X
Feto muerto retenido X
Toxemia gravídica- S. de HELLP X X
Mola hidatidiforme X
III. Clasificación
• Aguda
• Crónica
• Estados de hipercoaulibilidad
Primarios Secundarios
Déficit Antitrombina III Inmovilidad

Déficit Proteína C Embarazo con patología obstétrica mencionada
Déficit Proteína S Trauma
Factor V de Leiden (resistencia a la proteína C Postoperatorio
activada) Anticonceptivos orales, estrógenos
Mutación gen protrombina 20210 Síndrome antifosfolípidos
Niveles elevados factor VIII Otros: malignidad, síndrome nefrótico, síndrome
Hyperhomocisteinemia mieloproliferativo, hemoglobinuria paroxística
Disfibrinogenemia nocturna, síndrome de Behcet.
Déficit factor XII
Trastornos generación plasminógeno
• Hemorragia:
- Púrpura
- Bulas hemorrágicas
- Gangrena (ocasional)
• Tromboembolismo
- Trombos de fibrina en diferentes órganos que producen isquemia, necrosis o am-
bas
• Shock
• Disfunción renal
• Disfunción hepática
• Disfunción del Sistema Nervioso Central
• Disfunción pulmonar (SDRA)
• Laboratorio
1er nivel
• Diagnosticado el caso debe ser inmediatamente derivado al nivel superior
2do y 3er nivel

- Pruebas de coagulación y sangría
- Tiempo de protrombina
- Grupo y Rh
- Pruebas de función hepática
- Otras de acuerdo a patología sobreagregada
• Gabinete
1er nivel
2do y 3er nivel

- Igual al anterior más
- Monitorización fetal
- Rx de tórax AP y Lateral
Con cuadros que alteren los factores de coagulación y que no tengan relación con las
patologías obstétricas arriba descritas. Ejemplo Hemofilia.
Alta morbimortalidad materno fetal
La paciente debe ser derivada al nivel inmediato superior ante la sospecha de cualquiera
de las patologías obstétricas descritas y factores de riesgo observados.
X. Tratamiento
Manejo multidisciplinario
La base fundamental del tratamiento de la CID comprende un programa de 5 puntos:
• Eliminar el factor desencadenante

- Guiarse de acuerdo a patologías obstétricas descritas
- Los tejidos desvitalizados o necróticos retirados, los restos placentarios y amnióticos
legrados, e incluso en los casos más graves se debe realizar histerectomía radical, etc.
- Esto puede ser a veces suficiente para mejorar una situación de CID que atenta
contra la vida.
• Minimizar la afección local

- Tratamiento del shock es la restauración de la microcirculación
- El reemplazamiento de fluidos
- Vasodilatación con adecuada oxigenación tisular
• Detener la actividad proteolítica

- Heparina y otros de acuerdo a criterio médico
• Reponer los componentes deplecionados

- Plasma fresco o crioprecipitados
- Concentrados de plaquetas
- Plasma fresco congelado
- La transfusión de componentes sanguíneos se hará exclusivamente cuando el pa-
ciente esté sangrando y tenga un diagnóstico establecido de CID, con factores
hemostáticos bajos.
• Vitamina k y de ácido fólico y otros de acuerdo a criterio médico

• Soporte vital de órganos afectados
- De acuerdo a criterio clínico
Una vez resuelto el caso la paciente será dada de alta y controlada por consulta externa
XII. Prevención
No se describe
NORMA N° 72
LUPUS EMBARAZO
I. Definición
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, crónica, multisis-

témica, de evolución variable, caracterizada por períodos de remisión y reactivación.
II. Etiología
• Factores genéticos como la presencia de los nulos HLA DR 2,3 y 4

• Factores medioambientales como la exposición al sol y fármacos
• Hormonas, principalmente el estrógeno
• Indeterminados
III. Clasificación
• LES con contraindicación para el embarazo

• LES con posibilidades de embarazo
IV. Diagnóstico
El diagnóstico de LES se basa en la presencia de tres o cuatro criterios establecidos por la

“American Rheumatism Association” ya sea en forma simultánea o que aparezcan en el
curso del tiempo.
Criterios diagnósticos de LES

• Exantema malar
• Lupus discoide
• Fotosensibilidad
• Ulceras orales y nasofaríngeas
• Artritis no erosiva (2 o más articulaciones periféricas)
• Serositis (pleuritis o pericarditis)
• Proteinuria >3,5 gr /24 h o cilindros celulares
• Convulsiones o psicosis
• Una de las siguientes:
- Anemia hemolítica
- Leucopenia (<4000 ul)
- Linfopenia (<1500 ul en 2 o más ocasiones)
- Trombocitopenia (<100.000 uL)
• Alteraciones inmunológicas:
- Células LE
- AntiDNA nativo
- Anti-Sm
- VDRL falso (+)
• Anticuerpos antinucleares
• Alopecia
V. Complicaciones
Efecto del embarazo sobre LES

• Deterioro de la condición clínica es frecuente de observar en pacientes embarazadas
con LES, durante todo el embarazo y puerperio. Estas exacerbaciones no afectan el
pronóstico a largo plazo de la enfermedad.
Efecto del LES sobre el embarazo

• Mayor riesgo de aborto
• Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro debido a hipertensión esencial,
pre eclampsia y compromiso renal.
• Lupus eritematoso neonatal, miocardiopatía fetal y muerte in útero
• Retardo del crecimiento intrauterino
• Otras colagenopatías (esclerodermia, etc.)

• Artritis, artrosis
• Fiebre reumática
• Nefropatías (Glomérulonefritis)
• Pericarditis y pleuritis de otra patología
• Trastornos neurológicos
• Anemia
• Trastornos hipertensivos del embarazo, HELLP
• VIH- SIDA
• Laboratorio
1er nivel
- Hemograma
- VDRL
- EGO
- Glucemia
2do y 3er nivel

- Similar al primer nivel más
- Complemento (C3, C4), anticuerpos: antinucleares (ANA), anti-ADN, ENA, Anticuerpos
Anti Fosfolipidicos (AAF), anticuerpos anticardiolipinas, anticuagulante lupico(AL).
- Test de O’Sullivan
- Anticuerpos lúpicos IgG e IgM
- Urea
- Creatinina
- Urato
- Perfil hepático
- Proteína en orina de 24 horas
- Otros de acuerdo a la patología asociada
• Gabinete
1er nivel
2do y 3er nivel:

- Eco Doppler
- Test de Clements
VIII. Tratamiento
Las indicaciones precisas para permitir el embarazo son

• Mujeres jóvenes, sin evidencia de actividad de lupus, en los 6 meses previos al
embarazo
• Presión arterial normal

• Creatinina en sangre por debajo de 1.5 mg% y sedimento urinario normal
• Suspensión de todos los medicamentos, a excepción de corticoesteroides (prednisona),
y aspirina infantil, en los previos 3 meses.
Las contraindicaciones específicas para embarazos en lupus son las siguientes

• Presencia de daño renal en los cuatro meses previos, con creatinina por arriba de 1.5
mg % y estar en tratamiento con diálisis.
• Aumento sostenido de la presión arterial, especialmente la mínima o diastólica
• Tratamiento con medicamentos citotóxicos para el control, como Azatioprina,
Ciclofosfamida y Metotrexato, que no es posible suspender.
• Datos de miocarditis, endocarditis y hipertensión pulmonar
1er nivel:
Toda paciente diagnosticada debe ser derivada a nivel superior
2do y 3er nivel

La frecuencia de las visitas depende de la gravedad de la enfermedad y de la historia
obstétrica previa sin embargo se sugiere la siguiente periocidad ver tabla 1.
TABLA 1: Periodicidad de las visitas a la unidad
Semana 0 - 28 28 - 32 32 y siguientes
Visitas cada 4 Semanas 2 semanas semanal
Medicación.
Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios, 6 meses antes del embarazo y hasta 6
semanas después del parto se administran 100 mg/día de ácido acetilsalicílico (AAS)
aquellas pacientes que hayan tenido un aborto o fenómenos trombóticos previos.
En caso de pacientes con antecedentes de abortos o fenómenos trombóticos previos y

presencia de Anticuerpo antifosfolípidos, se administra, junto con los 100 mg de AAS,
heparina de bajo peso molecular (HBPM): 5.000 U/24 h, en una sola dosis diaria, desde el
principio del embarazo y hasta al menos 2 meses después, por la persistencia del riesgo
de tromboembolia peri o posparto.
En caso de antecedentes de trombosis arteriales pueden doblarse estas dosis a partir de

la semana 20 . En tratamiento con heparina deben tomar un suplemento de 1 g de calcio
y 400 U de vitamina D al día, durante el embarazo y la lactancia como prevención de la
osteoporosis.
Las pacientes que estén en tratamiento con cumarinícos, deben cambiar a heparina. Si a
lo largo del embarazo se observa un aumento patológico de las resistencias de la arteria
umbilical en la eco-Doppler, se actuará de la siguiente manera: a) si no se había antiagregado
previamente, se tratará con 100-200 mg/día de AAS y si no se normaliza el índice de
resistencias al cabo de 2 o 3 semanas, se asociará heparina; b) si ya tomaba AAS, se le
añadirá heparina de bajo peso molecular HBPM al tratamiento(medicamento restringi-
do).
Durante el embarazo se administran a las pacientes las mismas dosis de corticoides,

hidroxicloroquina (HCQ) y antiagregantes que tomaban antes del mismo y deben ajustar-
se a las necesidades que demande la enfermedad en cada momento.
No se utilizan habitualmente AINE, sobre todo en el tercer trimestre, por el riesgo de

oligohidramnios, cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensión pulmonar.
Todos los inmunosupresores atraviesan la placenta, con el riesgo de producir malforma-

ciones fetales. La azatioprina es el inmunosupresor utilizado, en caso necesario, por su
menor toxicidad fetal. Hay una amplia experiencia con ciclosporina en mujeres trasplan-
tadas, sin efectos teratógenos.
No se inicia, ni se incrementa la dosis de ninguna medicación para el LES por el hecho de

quedar la paciente embarazada.
TABLA 2: Medicación en el embarazo

Compatible Incompatible
Corticoides: 6-metilprednisolona; prednisona, Dexa

y betametasona, sólo en bloqueo cardíaco fetal
AAS
Heparina
Cumarinas: excepcionalmente en el segundo y Cumarinas
el tercer en el primer trimest
trimestre
Hidroxicloroquina
Tetraciclina, aminoglucósidos
Antibióticos: penicilina, cefalosporinas, macrólidos
Antihipertensivos: griseofulvina
metildopa, hidralazina, clonidina, bloqueadoresIECA
beta, antagonistas del calcio, diuréticos
Anticonvulsivos:fenobarbital, etosuximida Carbamazepina, ácido valproico
Inmunoglobulina
AINE: los dos primeros trimestres Después de la semana 34
Inmunosupresores:
azatioprina, ciclosporina MTX, ciclofosfamida, micofenol
AAS: ácido acetil salicílico; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; IECA: inhibidores del
Resuelto el cuadro derivar al reumatólogo
X. Prevención
Orientación preconcepcional, pues la paciente debe estar debidamente informada. Los

mejores resultados perinatales se obtienen cuando una paciente se embaraza estando en
remisión clínica de su enfermedad. Antes del embarazo se deben estudiar la presencia de
anticuerpos de riesgo, así como mantener los valores siguientes: la creatinina debe estar
en valores < 1,5 mg/Dl, clearence > 65 mL/min, proteinuria de 24 h < 2,5 gr y mantener
también la presión arterial en el rango normal.
En pacientes con contraindicación para embarazo, está indicada la salpingoclasia bilateral
NORMA N° 73
APENDICITIS Y EMBARAZO
I. Definición
Inflamación aguda del apéndice cecal
II. Etiología
Obstrucción de la luz apendicular: hiperplasia de los folículos linfoides, coprolitos, cuer-

pos extraños, parásitos, acodamientos por bridas, TB, tumores, etc., condicionando el
medio propicio para la proliferación bacteriana que va a desencadenar el proceso infla-
matorio infeccioso (Bacteroides frágiles, E. Coli.).
III. Clasificación
De acuerdo a los estadios:

• Apendicitis congestiva o Catarral
• Apendicitis Flemonosa o Supurativa
• Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
• Apendicitis perforada
• Estreñimiento
• Excesos alimentarios
• Dietas rica en proteínas
Se presenta con los mismos síntomas y signos de la no gestante, el dolor se desplaza

dependiendo del tiempo de la gestación, de modo que en el primer trimestre el sitio del
dolor se encuentra ligeramente por encima del punto McBurney, en el segundo trimestre
se sitúa alto y hacia el flanco derecho y en el tercer trimestre los síntomas son atípicos.
• En el primer trimestre:
- Dolor en epigastrio y región lumbar
- Náuseas
- Vómitos
- Estreñimiento
- Fiebre de 39 °C, temperatura diferencial áxilo rectal mayor de 1°C.
- Dolor en fosa iliaca derecha
- Signo de rebote positivo
• En el segundo trimestre
- Similar al primer trimestre
- El dolor generalmente asciende a flanco derecho
- La clínica clásica está distorsionada
• En el último trimestre, parto, puerperio inmediato y mediato

- El desplazamiento uterino no permite un diagnóstico preciso y contribuye a en-
sombrecer el cuadro.
1er nivel
• Laboratorio
- General de orina
- Glicemia
- VDRL
- Grupo y Rh
• Gabinete
2do y 3er nivel

• Laboratorio
- General de orina
- Glicemia
- VDRL
- Grupo y Rh
• Gabinete
- Ecografía abdominal y obstétrica
Existen una serie de factores que determinan alto riesgo obstétrico, cuya morbimortalidad
depende de la etapa en que estos aparecen; es decir, desde la concepción hasta el puer-
perio y son más importantes los que se presentan anteparto, puesto que engendran
temores de posible daño fetal o pueden estar enmascarados por los cambios
anatomofisiológicos propios del embarazo, lo cual dificulta el diagnóstico; entre ellos se
destacan aquéllos que se manifiestan con dolor abdominal.
• Neumonía basal derecha

• Peritonitis primaria
• Colecistitis aguda
• Diverticulitis de Meckel
• Adenitis mesentérica
• Parasitosis intestinal
• Diverticulosis
• Perforación tífica
• Gastroenterocolitis aguda
• Enteritis regional
• T.B. peritoneal
• Tumoraciones
• Litiasis renal o ureteral

• Infección urinaria
• Quiste de ovario a pedículo torcido
• Endometritis
• Rotura hemorrágica de folículo
• Hernia inguinal o crural incarcerada
Dependen: del estadio de embarazo, gravedad de la infección y la demora en el diagnós-

tico
• Parto pretérmino
• Peritonitis, localizada y generalizada
• Mortalidad materna
• Óbito fetal
IX. Tratamiento
1er nivel.
Ante sospecha derivar en forma inmediata a segundo o tercer nivel
2do y 3er nivel

Interconsulta con cirugía, manejo multidisciplinario
• El tratamiento es quirúrgico en todos los casos: apendicectomía. (es preferible operar

antes que dejar una apendicitis sin tratamiento).
• Antibióticoterapia específica, de acuerdo a criterio médico
• Si la apendicitis esta complicada es preferible una cesárea segmentaria con feto viable
seguida de apendicetomía.
1er nivel
Dudoso o diagnosticado el cuadro debe ser referido en forma inmediata a 2do y 3er nivel
Resuelta la patología, el embarazo puede continuar tomando en cuenta las medidas ex-
puestas en capítulos precedentes sobre inhibición de la actividad uterina.
XII. Prevención
Educación alimentaria
NORMA N° 74
COLECISTITIS Y EMBARAZO
I. Definición
Es la inflamación aguda de la vesícula, producida por la presencia de cálculos (la mayor

parte de las veces), barro biliar (menos frecuente) o ninguna de estas condiciones.
II. Etiología
• Anormalidades de la composición química y de la secreción de bilis

• Secreción endógena de estrógenos placentarios
• Fondo común menor de ácido biliar total y aumento del colesterol total biliar
III. Clasificación
• Clínica:
- Asintomática
- Sintomática
• Evolutiva:
- Colédocolitiasis aguda
- Colédocolitiasis crónica
• El embarazo es un factor independiente para la aparición de cálculos biliares

3,9 a 11,3%
• La incidencia aumenta con cada trimestre del embarazo
• El riesgo de aparición de cálculos aumenta con la paridad
• El incremento de progesterona disminuye la motilidad de la vesícula y el vaciamiento.
• Antecedente de materno de cálculos biliares
• Otros similares a la mujer no embarazada (consumo de café, té, etc.)
• Asintomática en un 66%
• Sintomática:
- Dolor abdominal localizado en epigastrio, cuadrante superior derecho irradiado a
región dorso lumbar.
- Vómitos
- Náuseas
- Compromiso del estado general
- Ictericia
• Laboratorio
1er nivel
- Hemograma
- Grupo RH
VDRL
- EGO
- Glucemia
- Creatinina
2do y 3er nivel

- Pruebas de función hepática
- Pruebas de función pancreática
Gabinete
1er nivel
- Ecografía abdominal y obstétrica
2do y 3er nivel

- Ecografía abdominal, vesícula, hígado, vías biliares y páncreas
• Cólico nefrítico
• Síndrome ulcero péptico
• Pre eclampsia
• Síndrome HELLP
• Inminencia de rotura uterina
• Pancreatitis aguda
• Colangitis
• Pancreatitis biliar
• Muerte materna
• Óbito fetal
Toda paciente diagnosticada debe ser referida a un centro de 2do ó 3er nivel
X. Tratamiento
1er nivel:
• Sintomático:
- N.P.O.
- Antiespasmódicos y analgésicos
- Hidratación
- Maduración pulmonar fetal de acuerdo a normas
2do y 3er nivel

• Valoración por cirugía
• Colecistectomía
• Endoscopia intervensionista con esfínterotomía para cálculos de colédoco de acuerdo
evaluación
XII. Prevención
• No existe

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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico

Diagnóstico correcto de un problema ginecológico que incluye la anmanesis, el examen

Constituye un importante paso en la exploración clínica y orienta hacia un probable diag-

III. Enfermedad actual

IV. Antecedentes personales y familiares

El conocimiento de las enfermedades de los padres, hermanos o familiares próximos pue-

VI. Examen ginecológico

El estudio de la paciente debe incluir una completa revisión ginecológica y un examen

VII. Examen clínico General

VIII. Examen ginecológico

• Inspección, visualización y palpación de mamas

El examen ginecológico consta de tres partes principales:

IX. Métodos auxiliares de diagnóstico en ginecología

Menopausia es el cese de las menstruaciones de seis meses a un año y señala el fin de

Disminución en la producción de hormonas ováricas

IV. Factores de riesgo

VI. Exámenes complementarios

2do y 3er nivel

VII. Diagnóstico diferencial

• Otros trastornos metabólicos

De la Patología asociada a la menopausia

De la terapia de reemplazo hormonal

IX. Criterios de referencia

2do y 3er Nivel

XI. Control y seguimiento

Cita periódica para continuar o reajustar terapia de reemplazo hormonal

XII. Criterios de alta médica

No hay alta médica de la menopausia

Estilos de vida saludables

Es la ausencia de dos o más ciclos menstruales (amenorrea secundaria) en cualquier mo-

• Por causas ováricas

• Por causas uterinas

• Por causas hipofisiarias

• Por causa de la Corteza Adrenal y Tiroides

Clasificación Amenorreas según grupo de trabajo OMS 1976

Prolactina Elevada Prolactina Normal

Tumor Hipofisiario No se detecta tumor Menstruación

GRUPO V GRUPO VI GRUPO II Sangra No sangrar

FSH FSH GRUPO IV

Tu hipot. No se detecta GRUPO III

GRUPO VII GRUPO I

IV. Factores de riesgo

• Ejercicios extremos prolongados

VI. Exámenes complementarios

2do y 3er nivel

VII. Diagnóstico diferencial

• Estos son de acuerdo a la etiología

IX. Criterio de referencia

Todo caso diagnosticado referir al 2do y 3er nivel

2do y 3er nivel

Otros manejos de acuerdo a la etiología

Otros manejos de acuerdo a la etiología

XI. Criterio de alta

Estilos de vida saludables

Compartimento I: trastornos del canal genital o del útero

Compartimento II: Asociadas a trastornos cromosómicos

No asociados a alteraciones cromosómicas

Compartimento III: Alteraciones adenohipofisarias

Compartimento IV: Trastorno del Sistema Nervioso Central