Imss 703 14

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC
Intervenciones de Enfermería en la Atención

del Adulto Mayor con
S ÍNDROME DE I NMOVILIDAD
Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-703-14
Intervenciones de Enfermería en la Atención del Adulto Mayor con Síndrome de Inmovilidad
DIRECTOR GENERAL
DR. JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ ANAYA
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

DR. JAVIER DÁVILA TORRES
UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

DR. JOSÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDO
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. JAIME ANTONIO ZALDÍVAR CERVERA
COORDINADOR INTEGRAL DE ATENCIÓN EN EL SEGUNDO NIVEL

DR. ERNESTO HERNÁNDEZ ELIZARRARÁS
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

DR. GERMÁN ENRIQUE FAJARDO DOLCI
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD

DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD

LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
Encargado de la COORDINACIÓN DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL

DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. ROMEO S. RODRÍGUEZ SUÁREZ
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
Página Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS

© Copyright IMSS “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
División de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el
Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y
actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se
afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica,
podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como
referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área
de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la

Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del
Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal
que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el
segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a
la prescripción de fármacos y biotecnológicos deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada
Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y
actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del
cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o
parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos,
imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la
modificación o inserción de textos o logotipos.
Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica Intervenciones de Enfermería en la Atención del
Adulto Mayor con Síndrome de Inmovilidad. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2014.
Esta guía puede ser descargada de internet en:

http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
3
CIE-10: M62.3 Síndrome de Inmovilidad

Z73.6 Problemas relacionados con la limitación de las actividades
debido a discapacidad
W19x Caída no especificada
GPC: Intervenciones de Enfermería en la Atención del Adulto Mayor con
Síndrome de Inmovilidad
Coordinadores, Autores y Validadores
Coordinadores:
Coordinadora de
Programas de
Licenciada en Enfermería
Lic. Ana Belem Enfermería
Licenciada en IMSS
López Morales División de Excelencia
Psicopedagogía
Clínica
Jefa de Área de
Desarrollo de Guías de
Dra. Laura del Pilar Médico Familiar
IMSS Práctica Clínica
Torres Arreola Maestría en Ciencias
División de Excelencia
Clínica
Autores :
Licenciada en Enfermería y
Obstetricia
Titular de la División de
Especialista en Cardiología, Asociación Mexicana
Lic. Julia Echeverría Programas de
Especialista en Materno IMSS de Geriatría y
Martínez Enfermería
Infantil Administración de Gerontología.
los Servicios de Enfermería
Coordinadora de
Programas de
Licenciada en Enfermería
Lic. Ana Belem Enfermería
Licenciada en IMSS
López Morales División de Excelencia
Psicopedagogía
Clínica
Maestría en Gerontología. Coordinador de

Mtra. Luz María Maestría en Terapia Programa Asociación Mexicana
Alejandra Rosales Familia IMSS Coordinación de de de Geriatría y
López Licenciada en Enfermería Programas Integrados Gerontología.
de Salud
Maestría en Enfermería en
Salud Comunitaria Coordinador de Curso
Asociación Mexicana
Mtro. Armando Licenciado en Enfermería Pos técnico.
IMSS de de Geriatría y
Cárdenas Contreras Especialista en Escuela Enfermería
Gerontología
Gerontología CMNSXXI
4
Maestría en Ciencias de la
Enfermería Coordinador de Cursos
Asociación Mexicana
Mtra. Rosa Ma. Licenciada en Enfermería de Enfermería, Profesor
IMSS de de Geriatría y
Sánchez González Especialista en Enfermería Académico de la Escuela
Gerontología.
del Anciano Enfermería CMNSXXI
Maestra en Ciencias de
Enfermería
Licenciada en Enfermería Asociación Mexicana
Mtra. Lilia Angélica Enfermera General
Especialista en Salud IMSS de de Geriatría y
Ibarra Chávez HGZ 1 A Venados
Pública Gerontología
Licenciado en Enfermería y
Coordinador de
Obstetricia
Programas de Asociación Mexicana
Lic. Mario Romero Especialista en Cuidados
IMSS Enfermería/ de de Geriatría y
Ojeda Intensivos
Coordinación de Gerontología
Administración de los
Investigación en Salud
Servicios de Enfermería
Coordinador de
Maestría en Ciencias de Colegio de Enfermeras
Programas de
Mtro. José Javier Enfermería del Distrito Federal
IMSS Enfermería/
Cuevas Cancino Licenciada en Enfermería
Coordinación de
Investigación en Salud
Coordinadora de
Especialidad en Salud
Programas de
Pública Asociación Mexicana
Lic. Angélica Virgen Enfermería/
Administración y Docencia IMSS de de Geriatría y
Magaña Coordinación de
de los Servicios de Gerontología
Programas Integrados
Enfermería
de Salud
Validación interna:
Enfermero General
Lic. Juan Carlos Lic. En Enfermería Hospital de Ortopedia
IMSS
López Moctezuma Especialista en Geriatría Dr. Victorio de la Fuente
Narváez
Enfermero General
Lic. Maribel Arriaga Lic. En Enfermería Hospital de
IMSS
Montalbo Especialista en Geriatría Traumatología
Dr. Victorio de la Fuente
Narváez
Enfermero Jefe de Piso
Hospital General de Zona
No. 29
Doctorado en
IMSS
Dr. Andrés Maya Administración Pública
Morales Maestría en Ciencias de Profesor de Carrera
IPN
Enfermería Escuela Superior de
Enfermería y Obstetricia
Instituto Politécnico
Nacional
5
Índice
ÍNDICE...............................................................................................................................................................................6
1. CLASIFICACIÓN ..............................................................................................................................................................7
2. PREGUNTAS A RESPONDER ...........................................................................................................................................8
3. ASPECTOS GENERALES ..................................................................................................................................................9
3.1. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................................................. 9
3.2. OBJETIVO....................................................................................................................................................................... 10
3.3. DEFINICIÓN .................................................................................................................................................................... 10
4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES ............................................................................................................................ 11
4.1 FACTORES QUE CONDICIONAN EL SÍNDROME DE INMOVILIDAD .................................................................................................. 12
4.2 INSTRUMENTOS QUE APOYAN LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA PARA DETERMINAR EL SÍNDROME DE INMOVILIDAD ........................... 12
4.3. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES FÍSICAS, PSICOLÓGICAS Y SOCIALES SECUNDARIAS AL
SÍNDROME DE INMOVILIDAD..................................................................................................................................................... 14
4.3.1 físicas ................................................................................................................................................................... 14
4.3.1.1. Riesgo de Caídas ............................................................................................................................................................. 14
4.3.1.2. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea ................................................................................................................ 17
4.3.1.3 Riesgo de disfunción neurovascular periférica ................................................................................................................ 20
4.3.1.4. Riesgo de alteración del patrón respiratorio .................................................................................................................. 21
4.3.1.5. Riesgo de estreñimiento................................................................................................................................................. 22
4.3.1.6. Riesgo de sarcopenia ...................................................................................................................................................... 23
4.3.1.6. Riesgo de contracturas articulares ................................................................................................................................. 24
4.3.2. Psicológicas ........................................................................................................................................................ 25
4.3.2.1. Riesgo de depresión ....................................................................................................................................................... 25
4.3.3. Sociales ............................................................................................................................................................... 26
4.3.3.1. Riesgo de aislamiento social ........................................................................................................................................... 26
4.4 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA EL MANEJO DE COMPLICACIONES FÍSICAS SECUNDARIAS AL SÍNDROME DE INMOVILIDAD.......... 28
4.4.1. Úlceras por presión ............................................................................................................................................ 28
4.4.2. Trombosis venosa profunda .............................................................................................................................. 32
4.4.3. Constipación ....................................................................................................................................................... 33
4. 5 INTERVENCIONES DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD................................................................................................................... 34
5. ANEXOS ...................................................................................................................................................................... 36
5.1 PROTOCOLO DE BÚSQUEDA................................................................................................................................................ 36
5.2 ESCALAS DE GRADACIÓN ................................................................................................................................................... 38
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO....................................................................................................................................................... 42
CUADRO 10: PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ................................................................................................................... 52
6. GLOSARIO ................................................................................................................................................................... 60
7. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................................. 63
8. AGRADECIMIENTOS .................................................................................................................................................... 66
9. COMITÉ ACADÉMICO .................................................................................................................................................. 67
6
1. Clasificación
Catálogo maestro: IMSS-703-14

Enfermeras con Maestría en Gerontología, Ciencias de la Enfermería y Salud Comunitaria
Profesionales de Licenciadas en Enfermería
la salud. Enfermeras Especialistas: Cuidados Intensivos, Cardiología, Salud Pública, Geriatría, Administración y Docencia
Enfermeras Generales
CIE 10 M62.3 Síndrome de Inmovilidad
Clasificación de
Z73.6 Problemas relacionados con la limitación de las actividades debido a discapacidad
la enfermedad.
W19x Caída no especificada
Categoría de
Primer, Segundo y Tercer Nivel de atención
GPC.
Usuarios Subjefes de Enfermería, Enfermeras Jefes de Piso, Enfermeras Especialistas, Enfermeras Generales, Auxiliares de
potenciales. Enfermería y personal de salud en formación
Tipo de
organización Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora.
Población
Hombres y Mujeres ≥mayores de 60 años
blanco.
Fuente de
financiamiento / Dirección de Prestaciones Médicas
patrocinador.
Intervenciones y
Intervenciones para: identificar factores que condicionan la presencia de Sx de Inmovilidad, la prevención de
actividades
complicaciones secundarias al Sx de Inmovilidad, educación para la salud.
consideradas.
Impacto Disminuir la estancia hospitalaria.
esperado en Aumentar la seguridad de los cuidados
salud. Mejorar la calidad de vida
Elaboración de la Guía de Práctica Clínica: de las preguntas a responder y conversión a preguntas clínicas estructuradas,
búsqueda y revisión sistemática de la literatura: recuperación de guías internacionales o meta análisis, o ensayos clínicos
Metodología. aleatorizados y/o estudios de cohorte publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se
seleccionaran las fuentes con mayor puntaje obtenido, en la evaluación de su metodología, las de mayor nivel en cuanto a
gradación de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en centros
elaboradores o compiladores de guías, de revisiones sistemáticas, meta análisis, en sitios Web especializados. Búsqueda
manual de la literatura.
Método de Número de fuentes documentales utilizadas: 40
Integración Guías seleccionadas: 4
Revisiones sistemáticas: 15
Ensayos controlados aleatorizados: 2
Reporte de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 19
Validación por pares clínicos
Método de Validación del protocolo de búsqueda: <Nombre e Institución > (en caso de haber sido desarrollado por el grupo de
validación autores, y validado por CENETEC, especificarlo)
Validación de la guía: Instituto Mexicano del Seguro Social e Instituto Politécnico Nacional
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
interés
Registro y
IMSS-703-14
actualización
Fecha de publicación: 27 de marzo de 2014. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de
Actualización
manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir
su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1ª, Col. Roma, México,
D.F., C.P. 06700, teléfono 55533589.
7
2. Preguntas a Responder
1.- ¿Cuáles son los factores que debe identificar el profesional de enfermería que condicionan la presencia
de síndrome de inmovilidad en el adulto mayor?
2.- ¿Cuáles son los instrumentos de apoyo que utiliza el profesional de enfermería dentro de la valoración
para determinar el síndrome de inmovilidad?
3.- ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería para la prevención de las complicaciones físicas,
psicológicas y sociales secundarias al síndrome de inmovilidad en el adulto mayor?
4.- ¿Cuáles son las intervenciones con las que colabora el profesional enfermería en el tratamiento de las
complicaciones físicas secundarias al síndrome de inmovilidad en el adulto mayor?
5.- ¿Cuáles son las intervenciones de educación para la salud dirigidas a cuidadores primarios de pacientes
con síndrome de inmovilidad?
8
3. Aspectos Generales
3.1. Justificación
La población mexicana atraviesa por una etapa de transición demográfica, consecuencia del paulatino
descenso de la mortalidad así como la declinación de la fecundidad. Éste importante proceso está
transformando el ritmo de crecimiento de la población, favoreciendo los cambios de la estructura
poblacional por grupos de edad. (CONAPO, 2010)
Dentro del grupo de 60 años y más, la mayoría de la población sufre pérdidas en su capacidad para
realizar actividades de la vida diaria, derivadas frecuentemente de complicaciones físicas y de
padecimientos crónico-degenerativos. Éste fenómeno resulta especialmente notorio en el Instituto
Mexicano del Seguro Social donde la población de adultos mayores aumentó de 6.4% en 1990 a 14.9% en
el año 2007(Guía Técnica del Adulto Mayor, IMSS, 2010). Tal situación se ha traducido en una demanda
paulatina y creciente de servicios sociales y de salud en éste grupo de población con necesidades
especiales que deben satisfacerse.
Como parte de la atención a adultos mayores, la inmovilidad tiene una especial relevancia, no solo por su
prevalencia en éste grupo de edad, sino por las implicaciones en el plano orgánico, psicológico y social que
presentan los adultos con dicho síndrome. Se estima que después de los 65 años el 18% de las personas
tiene problemas para movilizarse sin ayuda y a partir de los 75 años más de la mitad tiene dificultades
para salir de casa, estando un 20% confinado a su domicilio. (Romero A, 2007)
Es indudable que la disminución de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por
deterioro de las funciones motoras aumenta la dependencia y el desarrollo de padecimientos que afectan
la calidad de vida; generando una pérdida de autonomía no solo física sino social, psicológica y financiera.
Por lo que nos encontramos frente a una entidad nosológica que debe ser considerada como una urgencia
geriátrica por su gran morbilidad y mortalidad; El 50% de los pacientes ancianos que quedan en
inmovilidad por un proceso agudo fallecen en un plazo de 6 meses y el 80% intervienen factores
etiológicos, relacionados con los aspectos psicológicos, sociales, ambientales (Alonso C, 2006) y los más
frecuentes los relacionados a la esfera biológica, y a alteraciones del aparato locomotor, aunque es
posible establecer que en un gran número de casos, ya existía un nivel de dismovilidad previa a la aparición
de estas causas; ya que por regla general, una vez que es posible determinar las enfermedades que
afectan el área motora, el daño ya se encuentra establecido.
Por lo que resulta de fundamental utilidad un abordaje por el personal de enfermería que permita
determinar la etapa en que se encuentra el síndrome, y a su vez asumir una actitud activa, para fortalecer,
rehabilitar o prevenir complicaciones y especialmente evitar el confinamiento y la institucionalización del
adulto mayor fortaleciendo su autonomía y por consecuencia mejorar su calidad de vida.
9
3.2. Objetivo
La Guía de Práctica Clínica Intervenciones de Enfermería en la Atención del Adulto Mayor con
Síndrome de Inmovilidad forma parte de las guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de
Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico: Desarrollo de Guías
de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional
de Salud 2013-2018.
La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal de enfermería del primero, segundo y tercer nivel de atención las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones
nacionales sobre:
1. Las causas que condicionan al síndrome de inmovilidad
2. Los elementos de la valoración de enfermería para determinar síndrome de inmovilidad
3. Las intervenciones para la prevención de complicaciones secundarias al síndrome de inmovilidad.
4. Las intervenciones para el manejo de las complicaciones físicas secundarias al síndrome de
inmovilidad.
5. Las intervenciones de educación para la salud dirigidas al cuidador primario de adultos mayores
con síndrome de inmovilidad
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.
3.3. Definición
El síndrome de inmovilidad se define como el descenso de la capacidad para desempeñar las actividades
de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras (Alonso C, 2006). Se caracteriza por una
reducción de la tolerancia a la actividad física que provoca debilidad muscular generalizada y, en casos
graves, pérdida de automatismos y reflejos posturales.
Se habla de inmovilismo agudo cuando aparece un episodio de declive rápido de las funciones motoras,
llegando incluso a un estado de inmovilidad absoluta que implique un encamamiento y/o mínima
variabilidad postural en un periodo de 72 horas. (Alonso C, 2006)
10
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información
obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las Evidencias y
Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y organizada según criterios
relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los
estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o recomendaciones
desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala: Shekelle modificado, SING y
AHRQ.
Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:
Evidencia E
Recomendación R
Punto de buena
práctica
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación, el número y/o letra representan la

calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendación, especificando debajo la escala de gradación
empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el año de publicación se refiere a la cita
bibliográfica de donde se obtuvo la información, como se observa en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a través 1a

E de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad predictiva Shekelle
superior al juicio clínico del personal de salud. Matheson, 2007
11
4.1 factores que condicionan el síndrome de inmovilidad
Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor

son la falta de fuerza o debilidad, la rigidez, el dolor, IV
E alteraciones del equilibrio y problemas psicológicos, entre (E. Shekelle)
otros. Alonso C, 2006
El reposo prolongado en cama condiciona el síndrome de

IV
E inmovilidad en los ancianos.
E: [Shekelle]
Giménez L, 2004
La mayoría de las caídas en el anciano condicionan

IV
E inmovilidad a largo plazo.
E: [Shekelle]
Giménez L, 2004
La fractura de cadera provoca del 30-40% de los casos

IV
dependencia funcional importante.
E E: [Shekelle]
Marín J, 2004
Concientizar al personal de salud y al entorno familiar,

fomentando la movilización precoz del paciente en las D
R circunstancias de riesgo, sobre todo en pacientes E: [Shekelle]
institucionalizados. Giménez L, 2004
4.2 instrumentos que apoyan la valoración de enfermería para determinar

el síndrome de inmovilidad
IV
El paciente geriátrico presenta una serie de características
E especiales que obligan a valorar y detectar problemas
E: [Shekelle]
García T, 2006
médicos, funcionales, psicológicos y sociales.
12
La evaluación geriátrica integral es un proceso diagnóstico

III
multidisciplinar, dinámico, y pluridimensional, diseñado
E: [Shekelle]
para identificar y cuantificar los problemas físicos,
E funcionales, psíquicos y sociales, que provocan
Cortes A, 2011
Segovia M, 2011
alteraciones que con frecuencia llevan al adulto mayor a la
IV
incapacidad como a la inmovilidad.
E: [Shekelle]
De la Fuente T, 2010
Las escalas de valoración geriátrica nos permiten

IV
E completar la evaluación clínica, incrementar la sensibilidad
diagnóstica, monitorizar y evaluar los cambios temporales
E: [Shekelle]
García T, 2006
y cuantificar el grado de deterioro del paciente.
C
E: [Shekelle]
Segovia M, 2011
Incorporar a la valoración de enfermería del adulto mayor,
R las líneas generales de la valoración geriátrica: fisiológica,
Morales L, 2004
D
psicológica, social y funcional.
E: [Shekelle]
García T, 2006
El nivel de capacidad funcional es un parámetro IV

E importante, pero no el único a tener en cuenta en la E: [Shekelle]
valoración de la persona anciana. Vernet F, 2007
Para evaluar la capacidad física son útiles:

• Índice de Katz y Barthel para medir las actividades III
básicas de la vida diaria, (CUADRO 1 Y 2) E: [Shekelle]
E • Escala de Lawton Brody para medir las actividades Cortes A, 2011
Segovia M, 2011
instrumentales de la vida diaria. (CUADRO 3)
Acosta C, 2010
• Escala de Tinetti para medir marcha y equilibrio
(CUADRO 4)
C
E: [Shekelle]
Utilizar una escala para valorar la capacidad física del Cortes A, 2011
R adulto mayor. Segovia M, 2011
Acosta C, 2010
13
Para evaluar la capacidad psíquica son útiles.

Función cognitiva: III
• Test Minimental Examinations (Folstein) E: [Shekelle]
E (CUADRO 5)
Función afectiva:
Cortes A, 2011
Segovia M, 2011
• Escala de depresión geriátrica (Yessavage) (CUADRO Yáñez J, 2009
6)
Utilizar una escala para valorar la capacidad psíquica del C

R adulto mayor. E: [Shekelle]
Cortes A, 2011
Segovia M, 2011
Acosta C, 2010
Para evaluar la capacidad social del anciano son útiles:

IV
E • Escala de Recursos Sociales OARS (Cuadro 7)
• Family Apgar
E: [Shekelle]
García T, 2006
• Social Disfunctionig Rating Scale
D
R Utilizar una escala para valorar la capacidad social del
adulto mayor.
E: [Shekelle]
García T, 2006
4.3. Intervenciones de enfermería para la prevención de complicaciones

físicas, psicológicas y sociales secundarias al síndrome de inmovilidad
4.3.1 físicas
4.3.1.1. Riesgo de Caídas
IIb
E Del 28 al 33% de adultos mayores sufren alguna caída.
E: [Shekelle]
Silva J, 2012
Martinez L, 2011
14
Entre los factores que causan caídas están: 50%

IIb
E alteración del equilibrio, 30% debilidad muscular, 28.8%
mareo/vértigo, 25% dificultad para caminar.
E: [Shekelle]
Silva J, 2012
III
E Las enfermedades crónicas y la
funcionalidad, predisponen a las caídas.
pérdida de la
E: [Shekelle]
Yáñez J, 2009
Las caídas son algunas de las condiciones que más se

III
E asocian con la dependencia física.
E: [Shekelle]
Barrantes M, 2007
El 5% de las caídas en el adulto mayor originan algún tipo

IV
de fractura y el 1% fractura de cadera, además de
E contusiones, heridas, luxaciones, lesiones del sistema
E: [Shekelle]
Giménez L, 2004
nervioso periférico y traumatismos craneoencefálicos.
El 30% de las personas con 65 años o más sufren una IV

E caída al año, de este grupo la mitad lo han presentado en E: [Shekelle]
múltiples ocasiones. Montaña M, 2010
D
R Es recomendable conocer el historial de caídas previas. E: [Shekelle]
Montaña M, 2010
Marín J, 2004
III
E Las caídas son las situaciones adversas más frecuentes
notificadas en los hospitales.
E: [Shekelle]
Degelau J, 2012
Evaluar el riesgo de caídas en el paciente teniendo en

cuenta su estado mental y nutricional, uso de medicación,
Punto de Buena Práctica
marcha, conocimientos sobre prevención de lesiones,
habitaciones oscuras, exceso de muebles.
IV
E En ambientes institucionales la prevalencia de caídas es
del 45%.
E: [Shekelle]
Marín J, 2004
15
D
R Evaluar el riesgo de caídas utilizando una escala validada
en pacientes institucionalizados. (CUADRO 8)
E: [Shekelle]
Marín J, 2004
Bulechek G, 2009
El objetivo de las medidas preventivas será el minimizar el IV

E riesgo de caídas, sin que la movilidad y la independencia E: [Shekelle]
funcional del adulto mayor se vean restringidas. Marín J, 2004
La conducta de prevención de caídas incluye acciones IV

E personales y del cuidador familiar para minimizar los E: [Shekelle]
factores de riesgo que podrían producir caídas. Moorhead S, 2009
Para prevenir caídas es indispensable establecer

D
precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de
R lesiones como utilizar barandillas laterales de longitud y
E: [Shekelle]
Bulechek G, 2009
altura.
D
R Identificar algún déficit cognoscitivo y físico que pueda E: [Shekelle]
aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. Bulechek G, 2009
Existe una correlación directa entre el número de

IV
E fármacos que toma un mayor y la predisposición a caer.
Se considera que a partir de cuatro fármacos el riesgo de
E: [Shekelle]
Marín J, 2004
caída se considera alto.
D
R Tener presente los efectos adversos de los medicamentos
durante la administración de los mismos.
E: [Shekelle]
Bulechek G, 2009
16
4.3.1.2. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Cuando la presión cutánea es superior a la presión capilar

(33mmHg) se produce isquemia local en la que pueden IV
E observarse signos como edema, eritema, erosión, ulcera, E: [Shekelle]
pueden estar presentes o no dos signos intermedios que Giménez L, 2004
son la presencia de flictena y la escara.
III
E: [AHRQ]
Guía de Práctica Clínica de
E Uno de los factores para la aparición de Úlceras por
Presión (UPP) es la falta de actividad física.
Enfermería. Prevención y
Tratamiento de ulceras por
presión y otras heridas
Crónicas, 2010
Los principales factores de riesgo para la aparición de UPP

IV
E son: inmovilización, trastorno sensorial, desnutrición,
anemia, hipertensión arterial, arterioesclerosis, diabetes
E: [Shekelle]
Giménez L, 2004
mellitus, obesidad y falta de higiene.
Ia
E: [AHRQ]
E Para la valoración del riesgo se pueden utilizar las escalas
validadas Braden y EMINA.
Crónicas, 2010
La valoración del Riesgo a través de la escala de Braden 2++

E tiene una capacidad predictiva superior al juicio del
personal de salud (CUADRO 9). GIB, 2007
E: [SING]
En un paciente con síndrome de inmovilidad o deterioro es

necesario que se evalúen los factores de riesgo para el III
E desarrollo de ulceras de presión como un prerrequisito E: [Shekelle]
para la detección temprana. Anders J, 2010
17
C
E: [AHRQ]
R Realizar la valoración de riesgo inmediatamente al ingreso
y de forma periódica.
Crónicas, 2010
D
R Para valorar el riesgo es preciso de utilizar las escalas
validadas.
E: [Shekelle]
Giménez L, 2004
III
Una presión externa que sobrepase la presión capilar E: [AHRQ]
media (16-33 mmHg), es suficiente para dañar el tejido, y Guía de Práctica Clínica de
E es mayor si se mantiene durante un período muy Enfermería. Prevención y
prolongado, especialmente en el caso de pacientes muy Tratamiento de ulceras por
debilitados. presión y otras heridas
Crónicas, 2010
A
E: [AHRQ]
Los cambios posturales son de gran importancia tanto en Guía de Práctica Clínica de
R la prevención como en el tratamiento de UPP. Enfermería. Prevención y
crónicas, 2010
A
E: [AHRQ]
R Utilizar apósito hidrocelular en las prominencias óseas y
zonas de presión y alto riesgo.
crónicas, 2010
A
E: [AHRQ]
Utilizar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de Guía de Práctica Clínica de
R riesgo de Úlceras por Presión (UPP) Enfermería. Prevención y
crónicas, 2010
18
Ia
E: [AHRQ]
El utilizar apósito hidrocelular con forma de talón es mejor Guía de Práctica Clínica de
E opción para prevenir las úlceras por presión frente a la Enfermería. Prevención y
protección tradicional con algodón y venda. Tratamiento de ulceras por
crónicas, 2010
A
Utilizar sistemas de alivio local de la presión, como E: [AHRQ]
apósitos hidrocelulares anatómicos, almohadillas Guía de Práctica Clínica de
R especiales de gel o botines específicos, cuando se
dispongan de ellos.
crónicas, 2010
B
E: [AHRQ]
R En adultos mayores con limitación de la movilidad se debe
mantener la alineación corporal y fisiológica.
crónicas, 2010
Los cambios de posición en ancianos con inmovilidad D

R deben complementarse con la protección de las zonas
vulnerables, usando protectores de codo, almohadillas y
E: [Shekelle]
Bulechek G, 2009
taloneras.
Es recomendable elaborar un plan de cuidados para

estimular la actividad y el movimiento del adulto mayor.
IV
E: [AHRQ]
E Los cuidados a la piel mantienen la integridad de la misma,
evitando la aparición de úlceras por presión y lesiones.
crónicas, 2010
19
C
E: [AHRQ]
Realizar cuidados a la piel a todos aquellos pacientes Guía de Práctica Clínica de
R hospitalizados. Enfermería. Prevención y
crónicas, 2010
4.3.1.3 Riesgo de disfunción neurovascular periférica
La asociación entre el envejecimiento y el deterioro del

aparato circulatorio, es el responsable de situar a las IV
E enfermedades circulatorias como la primera causa de E: [Shekelle]
muerte en el anciano, a través de la afectación de órganos Giménez L, 2004
vitales como el corazón o el cerebro.
El riesgo de mortalidad por afecciones cardiacas y

IV
E vasculares es de un 47.7%.
E: [Shekelle]
Giménez L, 2004
Dentro de los factores de riesgo establecidos para

presentar enfermedad trombotica venosa están: IV
E Edad mayor a 40 años, sedentarismo, inmovilización E: [Shekelle]
prolongada, cirugía ortopédica, fracturas, obesidad, entre Caballero M, 2010
otros.
Los factores trombogenicos como la estasis (hipertensión IV

venosa), alteraciones de la íntima (endofibrosis) y E: [Shekelle]
E alteraciones de la composición de la sangre (trastornos
hemorreologicos) definen una situación trombogenica en
Giménez L, 2004
el anciano.
Comprobar el signo de Homans para determinar la D

R presencia de tromboflebitis o trombosis en extremidad
inferior.
E: [Shekelle]
Caballero M, 2010
20
D
R Realizar cambios de posición.
E: [Shekelle]
Caballero M, 2010
4.3.1.4. Riesgo de alteración del patrón respiratorio
Las consecuencias fisiológicas del reposo en cama son

globales y después de dos días disminuye el volumen
III
sanguíneo, el gasto cardiaco, los volúmenes pulmonares,
E la capacidad de concentración de la orina, la motilidad
E: [Shekelle]
Romero A, 2007
intestinal y aumentan el catabolismo proteico así como
las pérdida de calcio y nitrógeno.
La inmovilización altera la mecánica respiratoria y limita la

movilidad diafragmática, las secreciones se acumulan en IV
E los bronquios por una disminución de la actividad
mucociliar y el reflejo de la tos favoreciendo el
(E. Shekelle)
Alonso D, 2006
crecimiento bacteriano.
Las tasas de incidencia de neumonía y mortalidad III

E incrementan con la edad de los enfermos y en aquellos
con más de 60 años en un 40 aproximadamente.
E: [Shekelle]
García O, 2012
D
Realizar ejercicios respiratorios con inspiraciones
E: [Shekelle]
profundas y espiración frenada, acompañadas de los
R miembros superiores. Técnicas del soplido y tos
Alonso C, 2006
controlada.
21
4.3.1.5. Riesgo de estreñimiento
IV
E El 80% de los ancianos institucionalizados presentan
estreñimiento.
E:[Shekelle]
Verdejo C, 2006
La valoración se basara en la identificación de los factores IV

E asociados al estreñimiento, así como en la revisión de los E:[Shekelle]
fármacos utilizados regularmente. Verdejo C, 2006
III
El estreñimiento suele ser debido a una combinación de E:[Shekelle]
factores entre los que están: hábitos poco regulares, Lindberg G, 2011
E alimentación con poca fibra, escasa ingesta de líquidos y IV
escasa actividad física. E:[Shekelle]
Verdejo C, 2006
D
Las medidas generales básicas son: revisión de fármacos E:[Shekelle]
que provoquen estreñimiento, fomentar la ingesta de fibra Lindberg G, 2011
R y de agua, realizar actividad física regular y reeducación D
intestinal. E:[Shekelle]
Verdejo C, 2006
D
R Auscultar el peristaltismo. E:[Shekelle]
Caballero M, 2010
22
4.3.1.6. Riesgo de sarcopenia
La sarcopenia empeora con el desuso y una vida IV

E sedentaria produce una mayor y más rápida pérdida de
músculo.
E: [Shekelle]
Cruz et al, 2010
Serra J, 2006
La prevalencia de la sarcopenia varia de 13 a 24% entre

IV
E los 65 y 70 años y es hasta de 50% en mayores de 80
años
E: [Shekelle]
Ávila J, 2008
IV
Existe una clara relación entre la pérdida de masa y
E: [Shekelle]
E potencia muscular y la pérdida de independencia
funcional, que contribuye a las caídas, fracturas y
Cruz et al, 2010
Ávila J, 2008
necesidad de institucionalización.
Serra J, 2006
Las principales consecuencias de la sarcopenia son las IV

E relacionadas con la funcionalidad y la dependencia como
son la capacidad de marcha y las caídas.
E: [Shekelle]
Serra J, 2006
Evaluar :
• Masa muscular: Con antropometría se han utilizado
cálculos basados en la circunferencia del brazo y los
pliegues cutáneos.
• Fuerza: La presión manual isométrica guarda una
estrecha relación con la fuerza muscular de las
extremidades inferiores, el momento de extensión de D
R la rodilla y el área muscular transversal en la E: [Shekelle]
pantorrilla. Cruz et al, 2010
• Rendimiento físico: Existe una amplia gama de
pruebas del rendimiento físico, entre ellas, la Batería
Breve de Rendimiento Físico (SPPB), la velocidad de la
marcha habitual, la prueba de deambulación durante 6
minutos y la prueba de potencia de subida de
escalones.
23
Distintos programas de entrenamiento en ancianos han

IV
E demostrado un incremento de la potencia muscular entre
el 30 y el 70%.
E: [Shekelle]
Serra J, 2006
La mejor manera de prevenir o revertir la sarcopenia es sin D

R duda alguna la actividad física y más concretamente los
ejercicios de potenciación muscular.
E: [Shekelle]
Serra J, 2006
Ávila J, 2008
Promover un estilo de vida sano, en el que se incluya la

D
R actividad física y una alimentación equilibrada, a través de
programas de promoción a la salud.
E: [Shekelle]
Ávila J, 2008
La administración de vitamina D es apropiada para la

prevención de la fragilidad y sarcopenia, ya que los IV
E beneficios en la masa muscular derivados de la interacción
de esta vitamina con el musculo-esquelético, son
E: [Shekelle]
Ávila J, 2008
considerados un mecanismo con potencial terapéutico.
Ministrar medicamentos bajo prescripción médica.

D
R E: [Shekelle]
Bulechek G, 2009
4.3.1.6. Riesgo de contracturas articulares
Después de una semana de reposo en cama se pierde

hasta el 20% de la fuerza muscular, junto con una
IV
E disminución de la resistencia. Las articulaciones presentan
lesiones similares a una osteoartritis, como proliferación
E: [Shekelle]
Alonso D, 2006
de tejido conectivo fibroso, lo que da lugar a adherencias
y a la limitación de la movilidad en 3-4 semanas.
Determinar el rango de movilidad libre, el arco doloroso,

D
R los flexos y las articulaciones inestables (especialmente
en cadera, rodilla y tobillo).
E: [Shekelle]
Alonso D, 2006
24
Movilizar las articulaciones de los miembros superiores e D

R inferiores permitiendo que el paciente inicie el
movimiento, otorgando ayuda cuando así se requiera.
E: [Shekelle]
Alonso D, 2006
Bulechek G, 2009
Realizar cambios posturales cada 2- 3 horas vigilando la D

R alineación correcta de los segmentos y protegiendo las
zonas de presión.
E: [Shekelle]
Alonso D, 2006
Bulechek G, 2009
4.3.2. Psicológicas
4.3.2.1. Riesgo de depresión
La prevalencia de depresión en adultos mayores III

E hospitalizados es del 32 al 50%. El grado de depresión
detectada es de leve a moderado.
E: [Shekelle]
Yáñez J, 2009
García T, 2006
La depresión es más común en las mujeres y se considera

III
E una prevalencia de episodio depresivo en un 1.9% para los
hombres y 3.2% en las mujeres.
E: [Shekelle]
Santos S, 2010
La depresión del adulto mayor es más frecuente en

mujeres, viudas, pacientes con enfermedades crónicas, en III
E portadores de algún tipo de trastorno del sueño como
insomnio, y en aquellos que han experimentado un evento
E: [Shekelle]
Von Muhlenbrock F, 2011
estresante, dismovilidad y aislamiento social.
La depresión con frecuencia es subdiagnosticada ya que

E en varias ocasiones, los síntomas depresivos se presentan
de forma atípica o simplemente no son indagados
III
E: [Shekelle]
dirigidamente por entenderse como un proceso natural Von Muhlenbrock F, 2011
del envejecimiento.
Cuanto más temprano se identifican los síntomas de

depresión y más rápido se realice el diagnostico será más III
E eficaz la recuperación, permitiendo volver al anciano a su E: [Shekelle]
vida normal. Santos S, 2010
25
C
E: [Shekelle]
R Aplicar la escala de Depresión geriátrica de Yesavage
(CUADRO 6) como parte de la valoración de enfermería.
Von Muhlenbrock F, 2011
Santos S, 2010
Yáñez J, 2009
El tratamiento de la depresión en el anciano incluye el uso III

de los antidepresivos y psicoterapia, la manutención de los E: [Shekelle]
E efectos positivos del tratamiento es favorecido por la Santos S, 2010
búsqueda de una nueva actitud ante la vida.
La enfermera debe tener habilidad para reconocer señales C

R y síntomas de la depresión en los ancianos, tan pronto
como sea posible.
E: [Shekelle]
Santos S, 2010
Proporcionar al adulto mayor seguridad, aceptación y

D
R animo en momentos de tensión.
E: [Shekelle]
Bulechek G, 2009
El apoyo emocional incluye acciones dirigidas a comentar

D
R la experiencia del adulto mayor y escuchar las expresiones
de sentimientos y creencias.
E: [Shekelle]
Bulechek G, 2009
4.3.3. Sociales
4.3.3.1. Riesgo de aislamiento social
La evaluación social es indispensable en situaciones de III

E mayor dependencia y permite identificar a los pacientes
con vulnerabilidad social.
E: [Shekelle]
Yáñez J, 2009
Explorar los factores que contribuyen al aislamiento y C

reducirlos o eliminarlos si es posible.
R Evaluar posibilidades de ayudar al paciente a incrementar
E: [Shekelle]
Yáñez J, 2009
su sociabilidad.
26
La familia es la fuente principal de apoyo social con que

III
cuenta el enfermo crónico para afrontar con éxito los
E problemas a que da lugar la enfermedad, destacándose el
E: [Shekelle]
Vega A, 2009
papel de la cuidadora primaria, quien aporta el máximo
Zavala G, 2006
apoyo instrumental, afectivo y emocional.
C
R Movilizar a familiares, vecinos y amigos para incrementar
el contacto social con el paciente.
E: [Shekelle]
Vega A, 2009
C
R Orientar sobre aquellas opciones para evitar el
aislamiento: círculos de abuelos, asilos de día, cuidadores.
E: [Shekelle]
Vega A, 2009
Explicar a la familia la importancia de su apoyo para lograr

un incremento de la movilidad. Punto de Buena Práctica
Asesorar a los familiares en cuanto al manejo del anciano.

El apoyo social protege a las personas de las

consecuencias negativas, físicas y psicológicas, de los
sucesos de vida estresantes, tales como el aislamiento IV
E social, la depresión, las enfermedades cardiovasculares; es
considerado como la información que permite a las
E: [Shekelle]
Fernández R, 2009
personas creer que se preocupan por ellos, les quieren,
son estimados, valorados y pertenecen a una red de
comunicación y de obligaciones mutuas.
El rol de la enfermería en el apoyo social del adulto mayor,

IV
generalmente, implica la interacción directa con la red
E social informal de la persona y sus efectos positivos son
E: [Shekelle]
Fernández R, 2009
resultado del apoyo emocional, de la información y la
ayuda que se intercambian durante esa interacción.
27
Demostrar que alguien está disponible, a través de:

• Presencia física.
D
• Dar muestras de afecto, de cariño, de pertenencia
E: [Shekelle]
R mediante los abrazos.
• Invitaciones a caminar, a pasear.
Fernández R, 2009
Bulechek G, 2009
• Envío de tarjetas, de flores.
• Compañía en las oraciones.
• Escuchar atentamente.
4.4 Intervenciones de enfermería para el manejo de complicaciones físicas

secundarias al síndrome de inmovilidad
4.4.1. Úlceras por presión
III
E La prevalencia de las Ulceras por Presión (UPP) en
pacientes hospitalizados es del 3 al 11%. E: [Shekelle]
García T, 2006
La interrupción del flujo sanguíneo con isquemia y

IV
E necrosis se produce en zonas sometidas a presión, en
donde participan factores como fricción, estiramiento de
E: [Shekelle]
Giménez L, 2004
tejidos, humedad y contaminación local con orina o heces.
Se estima que hasta un 95% de las Ulceras por Presión IV

E son evitables. E: [Shekelle]
Giménez L, 2004
Las Ulceras por Presión (UPP) afectan a un 9.1% de los

IV
E pacientes que reciben atención domiciliaria, a un 8.91% de
los pacientes ingresados en hospitales y un 10.9% de los
E: [Shekelle]
Giménez L, 2004
pacientes ingresados en residencias asistidas.
28
Para planificar el tratamiento y evaluar su eficacia,

conviene hacer una valoración inicial de las úlceras por
presión para comprobar:
• Estadio o profundidad.
• Localización.
D
• Área de la superficie (longitud x anchura) (mm2,
E: [Shekelle]
R cm2).
• Olor.
RNAO, 2007
• Fístulas / cavernas / tunelización.
• Exudado.
• Aspecto del lecho de la herida.
• Estado de la piel circundante (piel que rodea la
herida) y los bordes de la herida.
Valorar la localización, la frecuencia y la intensidad del

B
dolor para determinar la presencia de una enfermedad
R subyacente, la exposición de las terminaciones nerviosas,
E: [Shekelle]
RNAO, 2007
la eficacia de los cuidados de las lesiones locales y las
necesidades psicológicas.
Llevar a cabo una revaloración semanal completa para

determinar el progreso de la herida y la eficacia del plan D
R de tratamiento. Se monitorizan las variaciones en la
valoración cada vez que se cambian los apósitos. La
E: [Shekelle]
RNAO, 2007
aparición de variaciones indica que es necesario hacer una
revaloración.
La limpieza habitual de la herida debe producir el mínimo III

E traumatismo químico y mecánico posible. E: [Shekelle]
RNAO, 2007
No utilizar limpiadores o agentes antisépticos (como C

povidona yodada, yodóforo, solución de hipoclorito de E: [Shekelle]
R sodio, agua oxigenada, ácido acético) para limpiar las RNAO, 2007
úlceras.
B
E: [AHRQ]
No es recomendable utilizar antisépticos de manera Guía de Práctica Clínica de
R rutinaria en la limpieza de lesiones crónicas. Enfermería. Prevención y
crónicas, 2010
29
Se recomienda una solución salina para todos los tipos de

heridas, ya que es compatible con los tejidos humanos y IV
E es improbable que produzca daños celulares. No contiene
conservantes y está recomendada gracias a sus efectos
E: [Shekelle]
RNAO, 2007
no citotóxicos en la herida. Además, suele estar disponible
y es de bajo costo.
A
E: [AHRQ]
Utilizar como norma para la limpieza de la lesión suero Guía de Práctica Clínica de
R fisiológico, agua destilada o agua potable del grifo. Enfermería. Prevención y
crónicas, 2010
Con el fin de lograr y mantener un lecho de herida limpio,

se debe limpiar la herida en cada cambio de apósito.
III
Aunque no existen ensayos controlados aleatorizados que
E traten la frecuencia de limpieza, las úlceras se deben
E: [Shekelle]
RNAO, 2007
limpiar antes de cada cambio de apósitos sin causar
traumatismos químicos ni mecánicos a la herida ni a los
tejidos circundantes.
C
R Limpiar las heridas cada vez que se cambian los apósitos.
E: [Shekelle]
RNAO, 2007
Las soluciones de limpieza deben calentarse hasta la III

E temperatura corporal, ya que las soluciones más frías
retardan la reparación celular.
E: [Shekelle]
RNAO, 2007
El líquido que se utilice para la limpieza debe calentarse C

como mínimo hasta temperatura ambiente. E: [Shekelle]
R RNAO, 2007
Todo paciente con una úlcera por presión en los glúteos o

III
en el trocánter debe optimizar su movilización. Si se puede
E manejar la presión en la úlcera, conviene recomendar al
E: [Shekelle]
RNAO, 2007
paciente que se siente, en la medida en que pueda
tolerarlo.
30
Cambiar de posición a medida que el paciente pueda C

tolerarlo. E: [Shekelle]
R RNAO, 2007
Todas las heridas crónicas se contaminan, pero no todas IIa

E se infectan necesariamente, aunque estén altamente
colonizadas.
E: [Shekelle]
RNAO, 2007
Ib
E: [AHRQ]
En la prevención y abordaje de la infección, como Guía de Práctica Clínica de
E alternativa previa a la utilización de antibióticos locales se
podrían utilizar apósitos que contengan plata.
crónicas, 2010
Ib
E: [AHRQ]
La limpieza y desbridamiento, son efectivos para el Guía de Práctica Clínica de
E manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas
y/o infectadas. La asociación con apósitos de plata la
hace aún más eficaz. presión y otras heridas
crónicas, 2010
B
Proteger las úlceras por presión de las fuentes de E: [Shekelle]
R contaminación, como materias fecales. RNAO, 2007
D
R Al tratar las úlceras por presión, seguir las precauciones
estándar.
E: [Shekelle]
RNAO, 2007
A
E: [AHRQ]
Sólo se recomienda el uso de antibióticos sistémicos Guía de Práctica Clínica de
R cuando existe diseminación de la infección. Enfermería. Prevención y
crónicas, 2010
31
4.4.2. Trombosis venosa profunda
Los factores concurrentes en la oclusión trombotica de las IV

E venas profundas de los miembros están presentes en el E: [Shekelle]
envejecimiento. Giménez L, 2004
La base del tratamiento inicial de la TVP es la

IV
E anticoagulación, fundamentalmente con heparinas de
bajo peso molecular.
E: [Shekelle]
Paramo J, 2007
1+
E: [SING]
La estrategia ideal para el diagnóstico de TVP es la Casagrande, 2009
E combinación de probabilidad clínica, dímero-D y ecografía IV
de extremidades. E: [Shekelle]
Paramo J, 2007
D
R Administrar medicamentos por vía subcutánea profunda,
según prescripción médica.
E: [Shekelle]
Caballero M, 2010
D
R Mantener en reposo absoluto en cama de 3 a 7 días. E: [Shekelle]
Caballero M, 2010
D
Palpar los pulsos periféricos según se requiera.
R E: [Shekelle]
Caballero M, 2010
A
E: [SING]
R En los pacientes con Trombosis Venosa Profunda se
recomienda el uso de medias de compresión elásticas para
Casagrande, 2009
D
evitar el síndrome postrombótico. E: [Shekelle]
Caballero M, 2010
32
D
R Elevar la extremidad por arriba del nivel del corazón.
E: [Shekelle]
Caballero M, 2010
D
R Evitar flexiona las rodillas.
E: [Shekelle]
Caballero M, 2010
D
R Administrar oxigeno suplementario según se requiera.
E: [Shekelle]
Caballero M, 2010
4.4.3. Constipación
Frecuencia de evacuación de menos de tres veces por

III
E semana, de consistencia dura, dolor a la defecación o
necesidad de digitalización para lograr la evacuación.
E: [Shekelle]
García T, 2006
III
E La constipación en el adulto mayor tiene una prevalencia
del 35.8 al 40%.
E: [Shekelle]
García T, 2006
C
R Fomentar el aporte de fibra en la dieta. E: [Shekelle]
García T, 2006
Los laxantes osmóticos (lactulosa y sales de magnesio) se IV

E consideran la primera elección en ancianos inmovilizados
con riesgo de impactación.
E: [Shekelle]
Verdejo C, 2006
Los laxantes estimulantes (senosidos) no deben utilizarse

IV
E en tratamientos superiores a 10 días, ya que pueden
causar malabsorción de grasas, calcio y potasio.
E: [Shekelle]
Verdejo C, 2006
33
Los laxantes rectales (enemas y supositorios) se utilizan

IV
E en caso de impactación o cuando no es posible el uso de la
vía oral.
E: [Shekelle]
Verdejo C, 2006
D
R Administrar laxantes de acuerdo a prescripción médica.
E: [Shekelle]
Verdejo C, 2006
4. 5 Intervenciones de educación para la salud
IV
El paciente anciano inmovilizado va a requerir servicios
E domiciliarios amplios, tanto sanitarios como sociales.
E: [Shekelle]
Dancausa M, 2008
E Los programas de atención domiciliaria a los pacientes

inmovilizados hacen un abordaje integral al paciente y a
IV
E: [Shekelle]
su familia desde la óptica biopsicosial. Dancausa M, 2008
D
R Proveer educación para que aprendan a conllevar la vida
en el núcleo familiar.
E: [Shekelle]
Dancausa M, 2008
D
E: [Shekelle]
La fisioterapia a domicilio ha demostrado ser un recurso Alonso D, 2006
R asistencial eficiente en pacientes con pérdida de
autonomía por déficit de la movilidad.
34
En la medida de lo posible, implicar al paciente y al

cuidador en la planificación paciente de las estrategias de
tratamiento y prevención de las úlceras por presión. Incluir
información sobre el dolor, el malestar, los posibles
resultados y la duración del tratamiento, si se conocen.
D
Otros aspectos de la educación pueden incluir la
E: [Shekelle]
R información facilitada al paciente sobre superficies de
apoyo apropiadas, así como la función de los diversos
RNAO, 2007
profesionales sanitarios. Colaborar con el paciente, sus
familiares y sus cuidadores para concebir e implantar un
plan de prevención y tratamiento de las úlceras por
presión.
35
5. Anexos
5.1 Protocolo de Búsqueda
La búsqueda sistemática de información se enfocó a documentos obtenidos acerca del temático

síndrome de inmovilidad. La búsqueda se realizó en PubMed y en el listado de sitios Web para la
búsqueda de Guías de Práctica Clínica.
Criterios de inclusión:
• Documentos escritos en ingles y español
• Documentos publicados los últimos 5 años
• Documentos enfocados adulto mayor, síndromes geriátricos, intervenciones de enfermería
Criterios de exclusión:
• Documentos escritos en otro idioma que no sea español o inglés.
Estrategia de búsqueda
Primera Etapa
Esta primera etapa consistió en buscar documentos relacionados al tema Síndrome de Inmovilidad en
PubMed. Las búsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los últimos 5 años, en
idioma inglés o español y se utilizaron términos validados del MeSh. Se utilizó el(los) término(s)
immobility syndrome enderly. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 11 resultados, de los cuales
se utilizaron 3 documentos en la elaboración de la guía.
Búsqueda Resultado
immobility[All Fields] AND ("syndrome"[MeSH Terms] OR "syndrome"[All Fields]) AND
("aged"[MeSH Terms] OR "aged"[All Fields] OR "elderly"[All Fields])) AND
11
((Review[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp])
OR Practice Guideline[ptyp] AND "2008/02/17"[PDat] : "2013/02/14"[PDat] AND
"humans"[MeSH Terms])
36
Algoritmo de búsqueda:
1. Immobility [MeSH]
2. Syndrome [MeSH]
3. Aged
4. Elderly
5. Review [ptyp]
6. Randomized Controlled Trial [ptyp]
7. Comparative Study [ptyp]
8. Practice Guideline [ptyp]
9. 2008/02/17"[PDat]: 2013/02/14[PDat]
10. Humans [Mesh]
11. #1 AND #2
12. #2 OR #2
13. #2 AND #3
14. #3 OR #4
15. #4 AND #5
16. #5 OR #6
17. #6 OR #7
18. #7 OR #8
19. #8 AND #9
20. #9 AND #10
Segunda Etapa
En esta etapa se realizó la búsqueda en Cochrane con los términos: Geriatría, caídas, ulceras por presión,
extendiéndose la búsqueda a 10 años. Se obtuvieron 12 resultados de los cuales se utilizaron 7
documentos en la elaboración de la guía.
Tercera Etapa
En esta etapa se realizó la búsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guías de Práctica Clínica con el
término Adulto mayor, Síndrome de Inmovilidad, Ulceras por Presión, Trombo embolismo
Venoso. A continuación se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los
documentos que se utilizaron en la elaboración de la guía.
Sitios Web # de resultados obtenidos # de documentos utilizados

National Quality Measures 11 2
Clearinghouse
Artemisa 14 5
Lilasc 16 0
Scielo 30 23
Total 71 30
37
5.2 Escalas de Gradación
Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadá. En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y
juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según

criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una
intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor científico del
diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento
médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de
la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.
A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopción y adaptación de las recomendaciones.
38
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las
letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categoría I
clínicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categoría II
sin aleatoriedad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental
o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categoría

experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlación, casos y controles y revisiones evidencias categorías I o II
clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categoría
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
39
Escala utilizada en la guía clínica de enfermería prevención y tratamiento de las Úlceras por
presión y otras heridas crónicas, según la tabla de la Agency for Healthcare Research and
Quality del US Departament of Health & Human Services.
Grados de recomendación
Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la A

recomendación
Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la B
recomendación
La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel C
de consenso
Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible
La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos Ia

clínicos controlados y aleatorizado
La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico Ib
controlado y aleatorizado
La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo IIa
controlado, bien diseñado y sin aleatorizar
La evidencia científica procede de al menos un estudio casi IIb
experimental, bien diseñado
La evidencia científica procede de estudios descriptivos no III
experimentales, bien diseñados como estudios comparativos de
correlación o de casos y controles
La evidencia científica procede de documentos u opiniones de IV
expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio
Recoge los niveles de evidencia Ia y Ib A

Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y III B
Recoge el nivel de evidencia IV C
40
Sistema de Clasificación usado por Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN
Nivel de evidencia
1++ Meta-análisis de alta calidad, revisión sistemática o Ensayos Clínicos Controlados
Aleatorizados (ECA), o ECAs con muy bajo riesgo de sesgo
1+ Meta-análisis bien dirigido, revisión sistemática, o ECAs con un bajo riesgo de sesgo
1 Meta-análisis, revisión sistemática, o ECAs con un alto riesgo de sesgo
2++ Revisión sistemática de alta calidad de casos control o estudios de cohorte. Estudios de
casos control o de cohorte de alta calidad con muy bajo riesgo de confusión o sesgo y una
alta probabilidad de que la relación es causal
2+ Estudios de casos control o de cohorte bien dirigidos con muy bajo riesgo de confusión o
sesgo y una moderada probabilidad de que la relación sea causal
2 Estudios de casos control o de cohorte con un alto riesgo de confusión o sesgo y un riesgo
importante de que la relación sea causal
3 Estudios no analíticos, p.ej. informe de casos, series de casos
4 Opinión de Expertos
Grado de recomendación
A Al menos un meta análisis, revisión sistemática de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente
aplicables a la población diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+,
directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los
resultados
B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la
población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia
extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+
C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la población
diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de
estudios de nivel 2++
D Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+
41
5.4 Diagramas de Flujo
42
Escalas de valoración
CUADRO 1 Índice de Katz modificado

ÍNDICE DE KATZ
Información obtenida Actividad Guía para evaluación
Paciente Informante
IAD IAD Bañarse I = Se baña completamente sin ayuda, o recibe ayuda sólo
Puntuación: Puntuación: para una parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda.
_______ _______ A = Necesita ayuda para más de una parte del cuerpo, para
entrar o salir de la bañera o aditamentos especiales en la
bañera.
D = Completamente incapaz para darse un baño por sí
mismo
IAD IAD Vestirse I = Capaz de escoger ropa, vestirse/desvestirse, manejar
Puntuación: Puntuación: cinturones/sujetadores; se excluye el atarse los zapatos.
_______ ______ A = Necesita ayuda pues solo está parcialmente vestido.
D = Completamente incapaz de vestirse/desvestirse por sí
mismo.
IAD IAD Apariencia I = Capaz de peinarse, afeitarse sin ayuda

Puntuación: Puntuación: Personal A = Necesita ayuda para peinarse, afeitarse
_______ ______ D = Completamente incapaz de cuidar su apariencia
IAD IAD Usar el I = Capaz de ir al inodoro, sentarse y parase, ajustar su

Puntuación: Puntuación inodoro ropa, limpiar órganos de excreción; usa orinal solo en la
_______ ______ noche.
A = Recibe ayuda para acceder a y usar el inodoro; usa
orinal regularmente.
D = Completamente incapaz de usar el inodoro.
IAD IAD Continencia I = Micción/defecación auto controlados.

Puntuación: Puntuación: A = Incontinencia fecal/urinaria parcial o total, o control
_______ ______ mediante enemas, catéteres, uso regulado de orinales.
D = Usa catéter o colostomía
IAD IAD Trasladarse I = Capaz de acostarse/sentarse y levantarse de la
Puntuación: Puntuación: cama/silla sin asistencia humana o mecánica
_______ ______ A = Necesita ayuda humana o mecánica.
D = Completamente incapaz de trasladarse; necesita ser
levantado
IAD IAD Caminar I = Capaz de caminar sin ayuda excepto por bastón.
Puntuación: Puntuación: A = Necesita asistencia humana/andador, muletas
_______ ______ D = Completamente incapaz de caminar; necesita ser
levantado
IAD IAD Alimentarse I = Capaz de alimentarse completamente a sí mismo.
Puntuación: Puntuación: A = Necesita ayuda para cortar o untar el pan, etc.
_______ ______ D = Completamente incapaz de alimentarse por sí mismo o
necesita alimentación parenteral.
Total: Total CÓDIGOS: PUNTUACIÓN

I = INDEPENDIENTE I=2
A = REQUIERE ASISTENCIA A= 1
D = DEPENDIENTE D= 0
Tomada de la Association and the American Geriatrics Society publicada por Blue Cross and Blue Shield,
1998.
43
CUADRO 2 Escala para Valorar las Actividades de la Vida Diaria
Índice de Barthel
COMIDA
10 Independiente: Capaz de comer por si solo en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida
por otra persona.
5 Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla… pero es capaz de comer solo
0 Dependiente: Necesita ser alimentado por otra persona.
LAVADO (BAÑO)
5 Independiente: Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de hacerlo sin que una persona
supervise
0 Dependiente Necesita algún tipo de ayuda o supervisión
VESTIDO
10 Independiente: Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda
5 Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable
0 Dependiente: Necesita ayuda para las mismas
ARREGLO PERSONAL
5 Independiente: Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna, los complementos necesarios
pueden ser provistos por alguna persona
0 Dependiente. Necesita alguna ayuda
DEPOSICIÓN
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia
5 Accidente Ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios
0 Incontinente. Más de un episodio semanal
MICCIÓN
10 Continente. No presenta episodios. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por si solo
5 Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 hrs o requiere ayuda para la manipulación de
sondas o de otros dispositivos
0 Incontinente. Más de un episodio en 24 hrs.
IR AL RETRETE
10 Independiente: Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona.
5 Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda, es capaz de usar el cuarto de baño. Puede
limpiarse solo.
0 Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor
TRASFERENCIA (TRASLADO/ CAMA/ SILLÓN)
15 Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama
10 Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física
5 Gran ayuda. Precisa ayuda de una persona fuerte o entrenada
0 Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado.
DEAMBULACIÓN
15 Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda supervisión. Puede utilizar
cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Si utiliza una prótesis, puede ponerse y quitársela solo.
10 No necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona o utiliza
andadera.
5 Independiente en silla de rueda. No requiere ayuda ni supervisión.
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS

10 Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona.
5 Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión.
0 Dependiente. Es incapaz de salvar escalones
TOTAL
Nivel funcional
Tipo Puntaje
Severa <45 puntos
Grave 45 a 59 puntos
Moderada 60 a 80 puntos
Ligera 80 a 100 puntos
44
CUADRO 3 Evaluación de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
ESCALA DE LAWTON BRODY

Evaluación de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
Información obtenida Actividad Guía para evaluación
Paciente Informante
IAD IAD Capacidad I = Utiliza el teléfono por iniciativa propia y es capaz
Puntuación: Puntuación: para de marcar los números y completar una llamada.
_______ _______ usar el A = Es capaz de contestar el teléfono o de llamar a la
teléfono operadora en caso de emergencia, pero necesita
ayuda para marcar los números.
D = Totalmente incapacitado para realizar una
llamada
por teléfono por sí mismo
IAD IAD Uso de medios I = Viaja con independencia en transportes públicos o
Puntuación: Puntuación: de transporte conduce su propio auto.
_______ ______ A = Sólo viaja si lo acompaña alguien.
D = No puede viajar en absoluto.
IAD IAD Ir de compras I = Realiza todas las compras con independencia.

Puntuación: Puntuación: A = Necesita compañía para realizar cualquier
_______ ______ compra.
D = Totalmente incapaz de ir de compras.
IAD IAD Preparación I = Organiza, prepara y sirve las comidas

Puntuación: Puntuación de adecuadamente y con independencia.
_______ ______ la comida A = Calienta, sirve y prepara comidas ligeras, pero no
puede mantener una dieta adecuada sin ayuda.
D = Necesita que le preparen y sirvan las comidas
IAD IAD Control de sus I = Es capaz de tomar su medicación en el horario y
Puntuación: Puntuación: medicamentos dosis correcta.
_______ ______ A = Toma su medicación si alguien se lo recuerda y le
prepara la dosis.
D = Incapaz de administrarse su medicación.
IAD IAD Manejo de sus I = Maneja los asuntos económicos con

Puntuación: Puntuación: asuntos independencia.
_______ ______ económicos A = Realiza los gastos cotidianos pero necesita ayuda
para manejar su cuenta de banco y hacer grandes
compras, etcétera.
D = Incapaz de manejar su dinero.
Total: Total CÓDIGOS: PUNTUACION
I = INDEPENDIENTE I=2
A = REQUIERE ASISTENCIA A= 1
D = DEPENDIENTE D= 0
Tomada de la Association and the American Geriatrics Society publicada por Blue Cross and Blue Shield,
1998
45
CUADRO 4 Evaluación de la marcha y equilibrio
EVALUACIÓN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO

ESCALA DE TINETTI
MARCHA
Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación
(unos 8 metros) a “paso normal” luego regresa a “paso ligero pero seguro”.
1.- Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande).

Algunas vacilaciones o múltiples para empezar 0
No vacila 1
2. Longitud y altura de peso
Movimiento del pie derecho
No sobrepasa el pie izquierdo con el paso 0
Sobrepasa el pie izquierdo 1
El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso 0
El pie derecho se separa completamente del suelo 1
Movimiento del pie izquierdo
No sobrepasa el pie derecho con el paso 0
Sobrepasa al pie derecho 1
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso 0
El pie izquierdo se separa completamente del suelo 1
3.- Simetría del paso
La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual 0
La longitud parece igual 1
4. Fluidez del paso
Paradas entre los pasos 0
Los pasos parecen continuos 1
5. Trayectoria
(observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros)
Desviación grave de la trayectoria 0
Leve/moderada desviación o uso de ayudas para mantener la trayectoria 1
Sin desviación o ayudas 2
6. Tronco
Balanceo marcado o uso de ayudas 0
No se balancea pero flexiona las rodillas ola espalda o separa los brazos al caminar 1
No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas 2
7. Postura al caminar
Talones separados 0
Talones casi juntos al caminar 1
PUNTUACIÓN MARCHA: 12 PUNTUACIÓN TOTAL: 28
46
EQUILIBRIO
Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes
maniobras:
1.-Equilibrio sentado
Se inclina o se desliza en la silla 0
Se mantiene seguro 1
2. Levantarse
Imposible sin ayuda 0
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse 1
Capaz de levantarse de un solo intento 2
3. Intentos para levantarse
Incapaz sin ayuda 0
Capaz pero necesita más de un intento 1
Capaz de levantarse de un solo intento 2
4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)
Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco 0
Estable pero usa el andador, bastón o se agarra u otro objeto para mantenerse 1
Estable sin andador, bastón u otros soportes 2
5. Equilibrio en bipedestación
Inestable 0
Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón u otro 1
soporte
Apoyo estrecho sin soporte 2
6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como
sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma
de la mano, tres veces.
Empieza a caerse 0
Se tambalea, se agarra pero se mantiene 1
Estable 2
7. Ojos cerrados ( en la posición 6)
Inestable 0
Estable 1
8. Vuelta de 360 grados
Pasos discontinuos 0
Continuos 1
Inestable (se tambalea, se agarra) 0
Estable 1
9. Sentarse
Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla 0
Usa los brazos o el movimiento es brusco 1
Seguro, movimiento suave 2
PUNTUACIÓN EQUILIBRIO: 16
47
CUADRO 6 Escala de depresión geriátrica de Yessavage
ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESSAVAGE

Pregunta a realizar Respuesta
¿Está básicamente satisfecho con su vida? NO
¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? SI
¿Siente que su vida está vacía? SI
¿Se encuentra a menudo aburrido? SI
¿Tiene esperanza en el futuro? NO
¿Sufre molestias por pensamientos que no pueda sacarse de la cabeza? SI
¿Tiene a menudo buen ánimo? NO
¿Tiene miedo de que algo le esté pasando? SI
¿Se siente feliz muchas veces? NO
¿Se siente a menudo abandonado? SI
¿Está a menudo intranquilo e inquieto? SI
¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? SI
¿Frecuentemente está preocupado por el futuro? SI
¿Encuentra que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? SI
¿Piensa que es maravilloso vivir? NO
¿Se siente a menudo desanimado y melancólico? SI
¿Se siente bastante inútil en el medio en que está? SI
¿Está muy preocupado por el pasado? SI
¿Encuentra la vida muy estimulante? NO
¿Es difícil para usted poner en marcha nuevos proyectos? SI
¿Se siente lleno de energía? NO
¿Siente que su situación es desesperada? SI
¿Cree que mucha gente está mejor que usted? SI
¿Frecuentemente está preocupado por pequeñas cosas? SI
¿Frecuentemente siente ganas de llorar? SI
¿Tiene problemas para concentrarse? SI
¿Se siente mejor por la mañana al levantarse? NO
¿Prefiere evitar reuniones sociales? SI
¿Es fácil para usted tomar decisiones? NO
¿Su mente está tan clara como lo acostumbraba a estar? NO
Valoración global: Se asigna un punto por cada respuesta que coincida con la reflejada en la columna de la
derecha, y la suma total se valora como sigue:
0-10: Normal. 11-14: Depresión (sensibilidad 84%; especificidad 95%) +14: Depresión
(sensibilidad 80%; especificidad 100%).
48
CUADRO 7 Escala de Recursos Sociales

ESCALA DE RECURSOS SOCIALES (OARS)
Me gustaría hacerle preguntas acerca de sus familiares y amigos
1.- ¿Su estado civil es?:
a. Soltero
b. Casado/a
c. Viudo/a
d. Divorciado/a
e. Separado/a
// No contesta
2.- ¿Quién vive con usted? (ponga sí/no):

a) Sí/no Nadie
b) Sí/no Esposo/a
c) Sí/no Hijos
d) Sí/no Nietos
e) Sí/no Padres
f) Sí/no Otros. Especificar __________
g) Sí/no Hermanos/as
h) Sí/no Otros familiares
i) Sí/no Amigos/as
j) Sí/no Cuidadores pagados
3.- ¿Cuántas personas conoce suficientemente bien como para visitarlas en su casa?
3: mayor 5
2:3-4
// No responde
1: Una vez
0: Ninguna
4.- ¿Cuántas veces ha hablado por teléfono con amigos y/o familiares en la última semana?
3: Una vez al día o más
2: 2-6 veces
// No responde
1: Una vez
0: Ninguna
5.- ¿Cuántas veces durante la semana pasada ha visto a personas que no viven con usted?
(visitas, etc.)
3: Una vez al día o más
2: 2-6 veces/semana
1: Una vez
0: Ninguna
// No responde
49
¿Tiene usted alguna persona en quien confiar?

1: Sí 2: No // No responde
¿Se encuentra solo o se siente en soledad?

1: Casi nunca
1: Algunas veces
0: A menudo
// No responde
¿Ve usted a sus amigos y familiares tan a menudo como a usted le gustaría?
1: Sí 0: No // No responde
¿Si alguna vez necesitase usted ayuda por encontrarse incapacitado, tendría quien le prestase
esa ayuda?
1: Sí 0: No
Sí ha contestado Sí: ¿Esa persona cuidaría de usted?

De forma indefinida
Durante un corto período de tiempo (semanas o 6 meses)
Sólo de forma pasajera (para ir al médico, a comer, etc.)
// No responde
¿Quién es esa persona? Nombre:_______________ Relación:_______________
INTERPRETACIÓN
0. Excelentes recursos sociales: las relaciones sociales son muy amplias y satisfactorias. Al menos
una persona puede cuidarlo/a indefinidamente en caso de necesidad.
1. Buenos recursos sociales; las relaciones sociales son razonablemente satisfactorias y
adecuadas, y al menos una persona puede cuidarlo indefinidamente. O las relaciones son muy
amplias y satisfactorias y puede ser cuidado por sólo un período corto de tiempo.
2. Deterioro social leve; las relaciones sociales son insatisfactorias, de pobre calidad y pocas, pero
al menos una persona puede cuidarlo de forma indefinida. O las relaciones sociales son
razonablemente satisfactorias, pero sólo puede ser cuidado un período corto de tiempo.
3. Deterioro social moderado: las relaciones sociales son insatisfactorias, de pobre calidad y
pocas; sólo se pueden dar cuidados durante períodos cortos de tiempo. o las relaciones sociales
son al menos adecuadas o satisfactorias, pero la ayuda sólo puede prestarse de vez en cuando.
4. Deterioro social grave: las relaciones sociales son insatisfactorias, de pobre calidad y pocas; se
puede prestar cuidados sólo de vez en cuando. O las relaciones son al menos satisfactorias o
adecuadas, pero la ayuda no se le puede dar ni de vez en cuando.
5. Deterioro social total: las relaciones son de pobre calidad, insatisfactorias y pocas, y la ayuda no
se le puede dar ni de vez en cuando.
50
CUADRO 8 Escala de valoración del riesgo de caídas
Valoración del riesgo de caída

FACTORES DE RIESGO PUNTOS
Limitación física 2
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacológico que implica riesgos 2
Problemas de idioma o socioculturales 2
Pacientes sin factores de riesgo evidente 1
Total de puntos 12
Escala de clasificación de riesgo

ESCALA PUNTOS COLOR DE LA TARJETA
Alto riesgo 4- 10 Rojo
Mediano riesgo 2–3 Amarilla
Bajo riesgo 1 Verde
CUADRO 9 Escala de valoración del riesgo de úlceras por presión Braden
1.- Totalmente Muy limitado Ligeramente Ningún deterioro

F Percepción limitado limitado
A sensorial (2) (3) (4)
C (1)
T 2.Exposición Constantemente A menudo húmeda Ocasionalmente Raramente
O a la humedad húmeda húmeda húmeda
R (2) (3) (4)
E (1)
S 3. Actividad Encamado(a) Reposet Deambula Deambula
ocasionalmente frecuentemente
D (1) (2) (3) (4)
E 4.Movilidad Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitaciones
inmóvil limitada
(2) (3) (4)
(1)
R
I 5.Nutrición Muy pobre Probablemente Adecuada Excelente
inadecuada
E
(1) (2) (3) (4)
S
6.Fricción y Problema Problema potencial No existe
G
cizallamiento problema
O
(1) (2) aparente
(3)
Escala de clasificación de riesgo

ESCALA PUNTOS COLOR DE LA TARJETA
Alto riesgo 6- 12 Rojo
Mediano riesgo 13- 18 Amarilla
Bajo riesgo 19-24 Verde
51
CUADRO 10: Planes de Cuidados de enfermería
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO: 4 Actividad /reposo RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

CLASE: 2 Actividad /ejercicio
DOMINIO: ( I )Salud Se hará una primera valoración
Deterioro de la movilidad física relacionado con funcional • Realización del 1 Gravemente previa a la intervención de
intolerancia a la actividad, deterioro cognoscitivo, CLASE: ( C ) Movilidad traslado comprometido enfermería y una segunda
contracturas, disminución del control muscular, • Ambulación 2 Sustancialmente valoración basada en lo
disminución de la masa muscular, disminución de la • Se mueve con comprometido obtenido post intervención de
fuerza muscular, medicamentos, deterioro RESULTADO: facilidad 3 Moderadamente enfermería, registrado en la
muscloesqueletico, deterioro neuromuscular y dolor Movilidad comprometido sección de respuesta y
Manifestado por cambios en la marcha, limitación 4 Levemente evolución de la hoja de
de la capacidad para las habilidades motoras, comprometido registros clínicos
limitación de la amplitud de movimientos, temblor 5 No comprometido
inducido por el movimiento, inestabilidad postural,
enlentecemiento del movimiento y movimientos
descoordinados.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CAMPO: ( 1 ) Fisiológico básico CLASE: ( A) Control de la actividad y ejercicio
INTERVENCIÓN : Terapia de ejercicios: ambulación INTERVENCIÓN: Terapia de ejercicios: control muscular
Actividades: Actividades:
• Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según la • Colaborar con fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreación
tolerancia. en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, si procede.
• Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales. • Consultar al fisioterapeuta para determinar la posición optima del
• Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación. paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar
• Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda. cada movimiento.
• Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado. • Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepcion).
• Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario. • Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al
• Proporcionar u dispositivo de ayuda (bastón, muletas o sillas de ruedas) para la paciente/familia.
deambulación si el paciente no camina bien. • Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio.
• Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario. • Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del
movimiento y la función corporal.
• Proporcionar un apoyo positivo a los esfuerzos del paciente en la
actividad física y en los ejercicios.
52
DOMINIO: 11 Seguridad /Protección RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

CLASE: 2 Lesión física
DOMINIO: ( II ) Salud Llenado capilar 1. Desviación grave del Se hará una primera valoración
Riesgo de disfunción neurovascular periférica fisiológica Fuerza del pulso rango normal previa a la intervención de
relacionado con inmovilización, compresión CLASE: (E ) femoral y pedio 2. Desviación sustancial enfermería y una segunda
mecánica (sujeciones, férulas, abrazaderas), cirugía Cardiopulmonar del rango normal valoración basada en lo
ortopédica, traumatismos, obstrucción vascular RESULTADO: 3. Desviación moderada obtenido post intervención de
Estado circulatorio del rango normal enfermería, registrado en la
4. Desviación leve del sección de respuesta y
rango normal. evolución de la hoja de
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE 5. Sin desviación del rango registros clínicos
RESULTADO: normal.
Perfusión tisular: Edema periférico
Riesgo de trombosis venosa profunda secundario a periférica Dolor localizado 1. Grave
Inmovilidad en las 2. Sustancial
3. Moderado
extremidades
4. Leve
Paresia 5. Ninguno
CAMPO: (2) Fisiológico complejo CLASE: (N) Control de la perfusión tisular CAMPO: (1) Fisiológico básico CLASE: (C ) Control de
la inmovilidad
INTERVENCIÓN : Precauciones circulatorias INTERVENCIÓN : Cambio de posición
• Realizar una valoración de la circulación periférica (Comprobar pulsos • Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.
periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad). • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
• Abstenerse a realizar punciones en la extremidad afectada. • Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
• Abstenerse a aplicar presión en la extremidad afectada. • Colocar en la posición terapéutica, especificada.
• Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de • Colocar en posición de alineación corporal correcta.
la sangre. • Colocar en posición para el alivio de la disnea (Semi-fowler), cuando corresponda.
• Evitar lesiones en la zona afectada. • Poner apoyos en zonas edematosas.
• Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o • Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de
edema. movimientos, si resulta apropiado.
• Aplicar medicamento bajo prescripción médica. • Minimizar el roce al cambiar de posición.
• Cambiar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa
específico, si procede.
53
CAMPO: ( 2) Fisiológico complejo CLASE: ( L ) Control de la piel/heridas CAMPO: (1) Fisiológico básico CLASE: ( A)
Control de actividad y ejercicio
INTERVENCIÓN: Monitorización de las extremidades inferiores INTERVENCIÓN: Fomento del ejercicio
• Examinar si en la piel hay evidencias de poca higiene. • Explorar las barreras para el ejercicio.
• Examinar si en las extremidades inferiores hay presencia de • Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
edema. • Realizar los ejercicios con la persona, si procede.
• Examinar si hay cambios en las uñas de los dedos de los pies • Incluir a la familiar/cuidadores del paciente en la planificación y
• Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento mantenimiento del programa de ejercicios.
del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel. • Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos
• Determinar el estado de movilidad. psicológicos del ejercicio.
• Examinar si en el pie hay evidencias de presión (enrojecimiento • Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de
localizado, aumento de la temperatura, ampollas). salud, en colaboración con el medico y/o fisioterapeuta.
• Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o
quemazón).
• Palpar los pulsos pedios y tibial posterior.
• Examinar la presencia de claudicación intermitente, dolor en
reposo o dolor nocturno.
• Determinar el tiempo de llenado capilar.
• Dar información al paciente/familia sobre servicios
especializados de cuidados del pie recomendados.
54
DOMINIO: 11 Seguridad /Protección RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN

CLASE: 2 Lesión física PUNTUACION
DIANA
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
relacionado con edades extremas, humedad, factores DOMINIO: (IV) Reconoce los signos 1. Nunca demostrado Se hará una
mecánicos (sujeciones) , medicamentos, inmovilización Conocimiento y y síntomas que 2. Raramente demostrado primera valoración
física, prominencias óseas, deterioro de la circulación y conducta de salud 3. A veces demostrado previa a la
indican riesgos
cambios en la piel CLASE: (T ) Control 4. Frecuentemente demostrado intervención de
Participa en la
del riesgo y seguridad 5. Siempre demostrado enfermería y una
identificación segunda
RESULTADO :
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE sistemática a los valoración basada
Detección del riesgo
intervalos en lo obtenido
recomendados post intervención
Riesgo de Ulceras por presión secundario a inmovilidad de enfermería,
DOMINIO: (I) Salud registrado en la
funcional • Úlceras por presión sección de
CLASE: ( C ) Movilidad 1. Grave respuesta y
RESULTADO : 2. Sustancial evolución de la
Consecuencias de la 3. Moderado hoja de registros
inmovilidad fisiológicas 4. Leve clínicos
5. Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
CAMPO: (1 ) Fisiológico básico CLASE: ( C ) Control de inmovilidad CAMPO: ( 2) Fisiológico complejo CLASE: ( L) Control de la piel/heridas
INTERVENCIÓN : Cuidados del paciente encamado INTERVENCIÓN: Manejo de presiones
• Colocar al paciente en una alineación corporal adecuada. • Utilizar una herramienta de valoración del riesgo establecida para vigilar los
• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas. factores de riesgo del paciente (Escala Braden).
• Cambiarlo de posición, según lo indique el estado de la piel. • Realizar cambios de posición cada 2 horas.
• Cambiar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas. • Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
• Vigilar el estado de la piel. • Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias
óseas libres de presiones.
• Observar si hay fuentes de cizallamiento.
55
DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION

CLASE: 2 Función gastrointestinal MEDICION DIANA
Riesgo de estreñimiento relacionado con DOMINIO: (II ) Control de 1 Gravemente Se hará una primera
actividad física insuficiente, depresión, confusión Salud fisiológica movimientos comprometido valoración previa a la
mental, disminución de la motilidad del tracto CLASE: ( F) intervención de enfermería
intestinales
gastrointestinal, dentición inadecuada, aporte Eliminación 2 Sustancialmente y una segunda valoración
Cantidad de heces en
insuficiente de líquidos y fibras, medicamentos. comprometido basada en lo obtenido post
relación con la dieta
RESULTADO intervención de enfermería,
Eliminación Heces blandas y 3 Moderadamente registrado en la sección de
intestinal formadas comprometido respuesta y evolución de la
Facilidad de hoja de registros clínicos
eliminación de las 4 Levemente
heces comprometido
5 No comprometido
CAMPO: (1 ) Fisiológico básico CLASE: ( B ) Control de la eliminación CAMPO: (1 ) Fisiológico básico CLASE: ( B ) Control
de la eliminación
INTERVENCIÓN : Manejo intestinal INTERVENCIÓN : Entrenamiento intestinal
• Explorar si hay sonidos intestinales. • Asegurar una ingesta de líquidos adecuada.
• Observar si hay síntomas de estreñimiento. • Proporcionar alimentos ricos en fibra.
• Controlar las evacuaciones diarias del paciente. • Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados.
• Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un • Disponer de intimidad.
adecuado ritmo intestinal. • Administrar supositorios si está indicado
• Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal.
56
DOMINIO: 4 Actividad /reposo RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN

CLASE: 2 Actividad /ejercicio MEDICIÓN DIANA
Riesgo de síndrome de desuso relacionado con DOMINIO: ( I) Salud • Fuerza muscular 1.Grave Se hará una primera
deterioro cognoscitivo, inmovilización. funcional 2.Sustancial valoración previa a la
CLASE: ( C ) Movilidad • Tono muscular 3.Moderado intervención de
RESULTADO 4.Leve enfermería y una
Consecuencias de la 5.Ninguno segunda valoración
inmovilidad: fisiológicas basada en lo obtenido
post intervención de
enfermería, registrado en
la sección de respuesta y
evolución de la hoja de
registros clínicos
CAMPO: (1) Fisiológico básico CLASE: (A) Control de actividad y ejercicio
INTERVENCIÓN : Manejo de la energía INTERVENCIÓN : Fomento de ejercicios: extensión
• Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente que • Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios coherente con la edad
producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo. y estado físico en coordinación con el médico o fisioterapeuta.
• Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos para aliviar la
tensión muscular.
57
DOMINIO: 11 Seguridad /Protección RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

CLASE: 2 Lesión física
DOMINIO: (IV) - Reconoce los signos y Se hará una primera
conocimientos y síntomas que indican 1. Nunca demostrado. valoración previa a la
Riesgo de caídas relacionado con edad igual o conducta de salud 2. Raramente intervención de
riesgos.
superior a 65 años, historia de caídas, vivir solo, CLASE: ( T ) Control demostrado. enfermería y una
Identifica los posibles
prótesis en extremidades inferiores, uso de
-
del riesgo y 3. A veces demostrado. segunda valoración
dispositivos de ayuda (andadera, bastón), uso de silla riesgos para la salud 4. Frecuentemente basada en lo obtenido
seguridad
de ruedas, disminución del estado mental, habitación - Participa en la demostrado. post intervención de
débilmente iluminada, sujeciones, medicamento, identificación sistemática a 5. Siempre demostrado enfermería, registrado
RESULTADO:
disminución de la fuerza en las extremidades los intervalos en la sección de
Detección del riesgo
inferiores, dificultad en la marcha, problemas en los recomendados respuesta y evolución de
pies, dificultades auditivas, deterioro del equilibrio, la hoja de registros
deterioro de la movilidad física, incontinencia, clínicos
RESULTADO: Reconoce los factores de
neuropatía, cambios en la glucemia, insomnio,
-
Control del riesgo riesgo
enfermedad vascular.
- Adapta las estrategias de
control de riesgo según es
necesario
- Sigue las estrategias de
RESULTADO: control de riesgo
Conducta de seleccionadas
prevención de caídas
- Colocación de barreras
para prevenir caídas
- Provisión de ayuda personal
- Proporciona la iluminación
adecuada
- Agitación e inquietud
controladas
- Uso de precauciones a la
hora de tomar
medicamentos que
aumente el riesgo de caídas
58
CAMPO: (4) Seguridad CLASE: (V) Control de riesgos
INTERVENCIÓN : identificación de riesgos INTERVENCIÓN : prevención de caídas
• Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante • Identificar déficit cognoscitivo físico de paciente que puedan aumentar
instrumentos fiables y validos (Escala de Riesgo de Caídas) posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Revisar el historial médico y los documentos del pasado para • Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas
determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de
• Identificar las características del ambiente que puedan aumentar la
cuidados actuales o anteriores.
posibilidad de caídas.
• Identificar al paciente que precisa cuidados continuos.
• Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar. • Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado.
• Determinar el estado educativo. • Bloquear las ruedas de las sillas, mas u otros dispositivos en la
• Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales trasferencia del paciente
básicas. • Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer
• Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de esfuerzos
cuidados.
• Instruir al paciente que da ayuda al moverse.
• Planificar las actividades de disminución de riesgos en
colaboración con el individuo/grupo. • Utilizar barandillas laterales de longitud y atura adecuadas para evitar
caídas de la cama.
• Responder a la luz de llamada del paciente.
• Disponer de iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
• Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene un alto
riesgo de caídas
• Disponer de estrecha vigilancia y/o un dispositivo de retención
• ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados
59
6. Glosario
Actividades de la vida diaria (AVD): Son las acciones que realiza una persona en forma cotidiana para
la subsistencia y autocuidado.
Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Son las más elementales y consisten en poder realizar
en forma independiente las actividades de alimentación, aseo, vestuario, movilidad, continencia y el uso
del baño.
Actividades instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Llamadas así porque requieren algunos
instrumentos y precisan mayor indemnidad del individuo para ser realizadas, posibilitando a la persona
para tener una vida social mínima. Dentro de ellas se cuentan el uso del teléfono, cuidado de la casa, salir
de compras, preparación de la comida, uso de medios de transporte, uso adecuado del dinero y
responsabilidad sobre sus propios medicamentos.
Actividades básicas de autocuidado (o cuidado personal) también llamadas de funcionamiento físico

o habilidades básicas para hacer vida independiente. Se clasifican en:
Adulto mayor: Persona de 60 años y más.
Adulto mayor frágil: Es aquella persona que ve afectada su autonomía por factores físicos,
ambientales, psicológicos, sociales y /o económicos.
Adulto mayor dependiente: Es aquella persona mayor de 60 años que se ve imposibilitado de efectuar
las actividades de la vida diaria y requiere de apoyo constante para desarrollarlas.
Adulto mayor funcionalmente sano: “Aquel capaz de enfrentar el proceso de cambio en la vejez con
un nivel adecuado de adaptabilidad y satisfacción personal”.
Apoyo psicosocial: Proceso de relación interpersonal que proporciona ayuda afectiva, material y a veces
hasta financiera, implica a un conjunto de personas, con relaciones de afecto y objetivas, con un vínculo
temporal y con cierto sentido de reciprocidad. La ayuda psicosocial implica una serie de personas
organizadas, lo cual constituye una red psicosocial que puede ser representada como nudos con vínculos.
Fuente: Instituto de Mayores y Servicios Sociales de España, en www.imsersomayores.CSIC.es
Apoyo social: Ayuda proporcionada al individuo por medio de instituciones formales (estatales o
privadas) aspecto que los diferencia del apoyo psicosocial.
Autocuidado: “Conjunto de actividades que realizan las personas, la familia o la comunidad, para
asegurar, mantener o promover al máximo su potencial de salud”.
Barthel: Escala que se utiliza en la valoración funcional de los pacientes con Enfermedad Cerebrovascular.
Evalúa 10 actividades básicas de la vida diaria: alimentación, lavado, vestirse, asearse, continencia fecal,
continencia urinaria, bañarse, traslado a la cama o sillón, (incluye silla de ruedas), deambulación y subir
escaleras.
60
Dependencia: Estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o a la
pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y /o ayudas
importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, lo referentes al
cuidado.
Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del
cuerpo o de una o más extremidades.
Deterioro cognitivo: Daño progresivo, en mayor o menor grado, de las facultades intelectuales de una
persona. El conjunto de fenómenos mentales deficitarios debidos bien a la involución biológica propia de la
vejez o bien a un trastorno patológico.
Funcionalidad: Es la capacidad de una persona de llevar por sí misma la orientación de sus actos, hacer lo
que ella o él desee de su entorno, realizando las actividades de la vida diaria desde el punto de vista
psíquico, físico y social.
Índice de Katz: Escala de evaluación de las actividades de la vida diaria, que evalúa 6 actividades: lavarse,
vestirse, ir al baño, movilizarse, continencia de esfínteres y alimentarse.
Intervención de Enfermería: Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza
un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente.
Movilidad: componente esencial en la vida del adulto mayor, en donde todos sus sistemas funcionan con
mayor eficacia cuando este está activo.
OARS: (Older Americans Resource and Services Group) Escala multidimensional que proporciona
información sobre la actividad funcional en cinco áreas, es útil para ser utilizada en residencias y evaluar la
atención a largo plazo, evalúa: recursos sociales, hasta deterioro social total.
Postración: Persona que no tiene la capacidad de realizar sus actividades de la vida diaria. (Sepúlveda M.
J. B. ¿Quién cuida al cuidador? Experiencia del cuidado de pacientes en estado de postración, Universidad
Austral de Chile, Facultad de Medicina, Escuela de Enfermería, Chile, 2007.
Prevención: Preparación o acción anticipada para evitar daños o males inminentes.
Riesgo de caídas: Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las caídas que puede causar daño físico.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Riesgo de alteración en la epidermis y/o en la dermis.
Riesgo de disfunción neurovascular periférica: Riesgo de sufrir una alteración en la circulación,

sensibilidad o movilidad de una extremidad.
Riesgo de estreñimiento: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación,

acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesivamente
duras y secas.
Riesgo de síndrome de desuso: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la

inactividad musculo-esquelética prescrita o inevitable.
61
Úlceras por presión (UPP): Cualquier lesión de origen isquémico provocada por la presión, la fricción, la
cizalla o la combinación de las mismas sobre un plano o prominencia ósea, que da lugar a un bloqueo
sanguíneo en el tejido subyacente, y como consecuencia de la isquemia se produce una degeneración
rápida de los tejidos.
62
7. Bibliografía
1. Acosta C H., Gonzalez A L. Actividades de la Vida Diaria en adultos Mayores: La Experiencia de dos
grupos focales. Enseñanza e Investigación en Psicología. 2010; 15 (2): 393-401
2. Alonso D. Síndrome de inmovilidad fisioterapia en el domicilio. JANO 2006. www.doyma.es/jano
3. Anders J, Heinemann A, Leffmann C, Leutenegger M, Pröfener F, von Renteln-Kruse W. Decubitus

ulcers: pathophysiology and primary prevention. Dtsch Arztebl Int. 2010 May; 107(21):371-81.
4. Ávila JA., Aguilar S., Melano E. La fragilidad, concepto enigmático y controvertido de la geriatría. La
visión biológica. Gac Med Mex 2008; 114(3): 255-262
5. Barrantes M., García E., Gutierrez LM., Miguel A. Dependencia funcional y enfermedades crónicas
en ancianos mexicanos. Rev. Salud pública de México 2007; 49(4):459-466
6. Bulechek G., Butcher H., McCloskey J., Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 5ª
edición. Editorial Elsevier Mosby. España 2009
7. Caballero M. M E, López M. A B. Guía informativa para enfermeras. Trombosis Atención y

Prevención. 2da. Ed. México: Ed. Pydesa. México 2010 p.14-17
8. Casagrande G. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la trombosis venosa

profunda en pacientes adultos y embarazados. 2009
9. Consejo Nacional de Población (CONAPO) Población Adulto Mayor de México. 2010
10. Cortes AR, Villareal E, Galicia L, Martinez L, Vargas ER. Evaluación geriátrica integral del adulto
mayor. Rev. Med Chile 2011; 139:725-731
11. Cruz AJ. et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis / Report of the
European Working Group on Sarcopenia in Older People Age and Ageing 2010; 39: 412–423
12. Dancausa Treviño Mª Concepción. Aislamiento social de personas mayores en el municipio de

Madrid: Aspectos preventivos y asistenciales. Madrid 2008
13. Degelau J, Belz M, Bungum L, Flavin PL, Harper C, Leys K, Lundquist L, Webb B. Institute for Clinical
Systems Improvement. Prevention of fall (Acute care) 2012 disponible en http://bit.ly/Falls0412
14. De la Fuente TJ, Quevedo EC, Jiménez A, Zavala MA. Functionality for Activities of Daily Living in
the Rural Elderly. Rev Archivos en Medicina Familiar. 2010; 12(1):1-4
15. Fernández R., Manrique FG. Rol de la enfermería en el apoyo social del adulto mayor. Rev.
Enfermería Global. 2010; 19: 1-9 disponible en www.um.es/eglobal/
63
16. García O M. Scientific evidence and preventive pharmacological intervention in geriatrics. Rev.
Cubana de Medicina General Integral. 2012; 28(4): 747-755
17. García T, Lopez J, Villalobos JA, D’Hyver C. Prevalencia de síndromes geriátricos en ancianos
hospitalizados. Medicina Interna de México. 2006; 22(5): 369- 374
18. Giménez L. Síndromes geriátricos. Rehabilitación.2004; 38(6):325-32
19. Governs de les Illes Balears (GIB). Prevención y Tratamiento de las úlceras por presión. Consejería
de salud. 2007. Disponible en http://www.caib.es/govern/archivo.do?id=148743
20. Guía de Practica Clínica de Enfermería: Prevención y Tratamiento de Ulceras por Presión y Otras
Heridas Crónicas. Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat. 2010
21. Guía técnica Adultos Mayores de 60 años o más. Instituto Mexicano del Seguro Social. 2010.
22. Lindberg, G., Hamid, S. S., Malfertheiner, P., Thomsen, O. O., Fernandez, L. B., Garisch, J., & LeMair,
A. (2011). World Gastroenterology Organisation global guideline: Constipation--a global
perspective. Journal of clinical gastroenterology, 45(6), 483.
23. Martínez L., D’Hyver C. Prevalencia de síndromes geriátricos en una residencia de mujeres de edad
avanzada. Rev Med Int Mex 2011; 27(1):23-28
24. Marín JM, López JA. Las caídas en el anciano desde el punto de vista médico. GEROSAGG 2004; 2
(3): 3-18
25. Montaña M. Fragilidad y otros síndromes geriátricos. Rev. El residente 2010; 5(2):66-78
26. Moorhead S., Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª
edición. Editorial Elsevier Mosby. España 2009
27. Morales L, Núñez L, Torregrosa L. Riesgos biológicos y psicológicos de inmovilización en pacientes

geriátricos. Archivo Medico de Camagüey, 2004; 8(5) Disponible en
http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?!Cve=211117850007
28. Páramo JA., Ruiz de Gaona E., García R., Rodríguez P., Lecumberri R. Diagnóstico y tratamiento de
la trombosis venosa profunda. Rev. Med Univ. Navarra 2007; 51(1): 13-17
29. Santos SSC. Tier CG. Silva BT. Barlem ELD., Felicianni AM., Valcarenghi FV. Diagnósticos e
Intervenciones de Enfermería para ancianos con depresión y residentes en una institución de larga
estancia. Rev. Enfermería Global 2010; 20: 1-13 disponible en www.um.es/eglobal/
30. Segovia M G., Funcionalidad en el adulto mayor y el cuidado enfermero. GEROKOMOS 2011;
22(4): 162-166
64
31. Serra J. A. Consecuencias clínicas de la sarcopenia. Nutr. Hosp. 2006; 21 (3):46-50
32. Silva J R. Caídas en el adulto mayor y su relación con la capacidad funcional. Rev. Latino-Am
Enfermagen 2012; 20(5) disponible en www.eerp.usp.br/rlae
33. Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO). Valoración y manejo de las úlceras por presión
en los estadios del I al IV. Nursing Best Practice guidelines Program. 2007
34. Romero A.J., Álvarez O., Hernández L. Inmovilidad en el anciano: causas, consecuencias y
tratamiento. Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. 2007;21( 3)1063-1069
35. Vega A OM., González E DS. Apoyo social: elemento clave en el afrontamiento de la enfermedad
crónica. Rev. Enfermería Global 2009; 16: 1-11 disponible en www.um.es/eglobal/
36. Verdejo C. Protocolo diagnóstico y terapéutico del estreñimiento en el anciano. Medicine. 2006;
9(62):4061-4064
37. Vernet F. Conceptos básicos de enfermería en la atención gerontológica según el Modelo V.

Henderson. GEROKOMOS 2007; 18(2):77-83
38. Von Mühlenbrock F., Gomez R., Gonzalez M., Rojas A., Vargas L., Von Mühlenbrock CH. Prevalencia
de Depresión en pacientes mayores de 60 años hospitalizados en el servicio de Medicina Interna
del Hospital Militar de Santiago. Rev. Chil Neuro-psiquiat 2011; 49(4):331-337
39. Yáñez JA., Fernández MP., Rico VM. Características clinimetricas en adultos mayores consultados
en la especialidad de Geriatría de la Unidad de Especialidades Médicas. Rev. Sanid Milit Mex 2009;
63(4):156-177
40. Zavala G M, Vidal G D, Castro s M, Quiroga P, Klassen P G. Social functioning of elderly. Ciencia y
enfermería 2006; 12(2): 53-62.
65
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para que el
personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía asistiera a los eventos de
capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Instituto Mexicano del
Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social su valiosa colaboración
en el desarrollo de esta guía.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Srita. Luz María Manzanares Cruz División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Mensajero
Sr. Carlos Hernández Bautista División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Lic. Maria Luisa Betancourt Falcó División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
66
9. Comité Académico
Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías de
Práctica Clínica
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dra. Judith Gutiérrez Aguilar Jefa de Área de Innovación de Procesos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos
Dra. María Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Médicos

Rodríguez
Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos
Dra. Adolfina Bergés García Coordinadora de Programas Médicos
Lic. Ana Belem López Morales Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz López Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
67

Imss 703 14

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Imss 703 14

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Imss 703 14

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC

Intervenciones de Enfermería en la Atención

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADOR INTEGRAL DE ATENCIÓN EN EL SEGUNDO NIVEL

COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD

Encargado de la COORDINACIÓN DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

Durango 289- 1A Colonia Roma

Publicado por IMSS

En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la

Esta guía puede ser descargada de internet en:

CIE-10: M62.3 Síndrome de Inmovilidad

Maestría en Gerontología. Coordinador de

Catálogo maestro: IMSS-703-14

Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica,

Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:

En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación, el número y/o letra representan la

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a través 1a

4.1 factores que condicionan el síndrome de inmovilidad

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor

El reposo prolongado en cama condiciona el síndrome de

La mayoría de las caídas en el anciano condicionan

La fractura de cadera provoca del 30-40% de los casos

Concientizar al personal de salud y al entorno familiar,

4.2 instrumentos que apoyan la valoración de enfermería para determinar

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La evaluación geriátrica integral es un proceso diagnóstico

Las escalas de valoración geriátrica nos permiten

El nivel de capacidad funcional es un parámetro IV

Para evaluar la capacidad física son útiles:

Para evaluar la capacidad psíquica son útiles.

Utilizar una escala para valorar la capacidad psíquica del C

Para evaluar la capacidad social del anciano son útiles:

4.3. Intervenciones de enfermería para la prevención de complicaciones

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Entre los factores que causan caídas están: 50%

Las caídas son algunas de las condiciones que más se

El 5% de las caídas en el adulto mayor originan algún tipo

El 30% de las personas con 65 años o más sufren una IV

Evaluar el riesgo de caídas en el paciente teniendo en

El objetivo de las medidas preventivas será el minimizar el IV

La conducta de prevención de caídas incluye acciones IV

Para prevenir caídas es indispensable establecer

Existe una correlación directa entre el número de

4.3.1.2. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Cuando la presión cutánea es superior a la presión capilar