Tesis - Indice de Bolton

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD HUMANA

ODONTOLOGÍA
TÍTULO
“INDICE DE BOLTON ASOCIADO A LAS
MALOCLUSIONES EN ESTUDIANTES DE LA
CARRERA DE ODONTOLOGIA DE LA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA EN EL
PERIODO MARZO-JULIO 2016”
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA
AUTORA:
María José Contento Torres
DIRECTORA:
Dra. Esp. Ana María Granda Loaiza
2016
DEL RESUMEN
ii
iii
iv
Tribunal de Grado:
Presidente: Odont. Esp. Tannya Lucila Valarezo Bravo
Vocal: Odont. Esp. Andrés Eugenio Barragán Ordóñez
Vocal: Odont. Claudia Alexandra Gómez Córdova. Mg.Sc.
v
DEDICATORIA
Dedico la presente tesis A Dios, por sentir su apoyo incondicional en cada momento,
por bendecirme con salud y vida, lo cual ha sido fundamental para lograr cada una de
mis metas.
A mi madre, la mujer que siempre me ha acompañado, le agradezco por el amor y la
confianza, su apoyo incondicional en cada etapa de mi vida, siempre buscando lo mejor
para mí y brindándome consejos cuando más los he necesitado.
A mis hermanos y familia, que siempre ha estado apoyándome, compartiendo sus
conocimientos y experiencia, para hacer de mí una buena persona y una excelente
profesional.
A mis amigos y compañeros, que sin ustedes a mi lado no lo hubiera logrado, tantas
desveladas sirvieron de algo y aquí está el fruto. Les agradezco a todos ustedes con toda
mi alma el haber llegado a mi vida y el compartir momentos agradables y momentos
tristes, pero esos momentos son los que nos hacen crecer y valorar a las personas que
nos rodean. Los quiero mucho y nunca los olvidaré.
María José
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios por haberme dado la fuerza, perseverancia y
constancia necesaria para poder alcanzar esta meta.
Agradezco a mi familia por haber estado siempre conmigo brindándome su
comprensión, paciencia y apoyo incondicional en todos los aspectos de mi vida.
También debo agradecer a los docentes de la Carrera de Odontología que contribuyeron
en mi formación profesional y personal a través de la transmisión de conocimientos y
experiencias con las que enriquecieron mi vida y con las que me han preparado para
poder llevar por el camino de la ética mi vida profesional.
Un especial agradecimiento a mi tutor de tesis a la Dra. Esp. Ana María Granda por su
generosidad al brindarme la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia
científica y profesional en un marco de confianza, afecto y amistad, fundamentales para
la concreción de este trabajo.
María José
vii
ÍNDICE
CERTIFICACIÓN _______________________________ ¡Error! Marcador no definido.
CARTA DE AUTORIZACIÓN ______________________ ¡Error! Marcador no definido.
DEDICATORIA_______________________________________________________ vi
AGRADECIMIENTO __________________________________________________vii
ÍNDICE ___________________________________________________________ viii
ÍNDICE DE TABLAS ____________________________________________________x
1. TÍTULO ___________________________________________________________ 1
2. RESUMEN _________________________________________________________ 2
3. INTRODUCCIÓN ____________________________________________________ 4
4. REVISIÓN DE LITERATURA ____________________________________________ 8
CAPÍTULO I _________________________________________________________ 8
1. ÍNDICE DE BOLTON ________________________________________________________ 8
1.1. GENERALIDADES __________________________________________________ 8
1.2. DEFINICION _____________________________________________________ 10
1.2.1. PROCEDIMIENTO: _______________________________________________ 10
1.3. BOLTON TOTAL __________________________________________________ 11
1.4. BOLTON ANTERIOR _______________________________________________ 11
CAPÍTULO II _______________________________________________________ 13
2. OCLUSIÓN ______________________________________________________________ 13
2.1. DEFINICIÓN _____________________________________________________ 13
2.2. HISTORIA DE LA OCLUSIÓN _________________________________________ 13
2.3. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL Y TERAPÉUTICA DE LA OCLUSIÓN DENTARIA _____ 15
2.3.1. OCLUSIÓN IDEAL U ÓPTIMA _______________________________________ 16
viii
2.3.2. OCLUSIÓN FISIOLÓGICA O NORMOFUNCIONAL. _______________________ 16
2.3.2.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: _____________________________________ 16
2.3.3. OCLUSIÓN NO FISIOLÓGICA U OCLUSIÓN TRAUMÁTICA _________________ 17
2.3.3.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: _____________________________________ 17
2.4. MALOCLUSIÓN___________________________________________________ 18
2.4.1. TIPOS DE MALOCLUSIONES _______________________________________ 18
2.5. CLASIFICACIÓN DE ANGLE __________________________________________ 19
2.5.1. CLASE I O NORMOCLUSIÓN _______________________________________ 19
2.5.2. CLASE II _______________________________________________________ 20
2.5.3. CLASE III ______________________________________________________ 21
CAPÍTULO III _______________________________________________________ 22
3. ANOMALÍAS DEBIDO A LA FILOGENIA _________________________________________ 22
3.1. ANOMALÍAS DE ESPACIO ___________________________________________ 24
3.2. ANOMALÍAS DE VOLUMEN Y DE FORMA_______________________________ 25
CAPÍTULO IV_______________________________________________________ 27
4. ALTERNATIVAS PARA SOLUCIONAR LA DISCREPANCIA DE BOLTON __________________ 27
4.1. STRIPPING O DESGASTE INTERPROXIMAL ______________________________ 27
4.2. EXTRACCIONES __________________________________________________ 27
5. MATERIAL Y MÉTODOS _____________________________________________ 29
6. RESULTADOS _____________________________________________________ 34
7. DISCUSIÓN _______________________________________________________ 41
8. CONCLUSIONES ___________________________________________________ 45
9. RECOMENDACIONES _______________________________________________ 46
10. BIBLIOGRAFIA ____________________________________________________ 47
11. ANEXOS _________________________________________________________ 51
ix
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1: CLASIFICACION MOLAR ANGLE ____________________________ 34
TABLA 2: INDICE DE BOLTON TOTAL_________________________________ 35
TABLA 3: BOLTON TOTAL Y CLASE MOLAR ANGLE ___________________ 35
TABLA 4: INDICE DE BOLTON ANTERIOR _____________________________ 37
TABLA 5: BOLTON ANTERIOR Y CLASE MOLAR ANGLE ________________ 38
TABLA 6: PRUEBA DEL CHI CUADRADO, BOLTON ANTERIOR Y CLASE
MOLAR ANGLE _____________________________________________________ 39
TABLA 7: PRUEBA DEL CHI CUADRADO, BOLTON TOTAL Y CLASE MOLAR
ANGLE _____________________________________________________________ 40
x
1. TÍTULO
“ÍNDICE DE BOLTON ASOCIADO A LAS MALOCLUSIONES
EN ESTUDIANTES DE LA CARRERA DE ODONTOLOGÍA DE
LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA EN EL PERIODO
MARZO-JULIO 2016”
2. RESUMEN
Uno de los objetivos principales de la ortodoncia es devolver la función y la estética al
paciente, lo cual se logra mediante el empleo de métodos de diagnóstico, dentro de ellas
se menciona el Análisis de Bolton, el mismo que determina la proporción mesiodistal de
los dientes permanentes del maxilar superior versus los del maxilar inferior.Se
evaluaron 70 modelos de estudio de los Estudiantes de la Carrera de Odontología de la
Universidad Nacional de Loja, con el objetivo de analizar la relación entre las
alteraciones del Índice de Bolton y las maloclusiones dentales, los cálculos fueron
realizados en el programa Microsoft Excel y analizados estadísticamente mediante el
programa SPSS VERSION 18, obteniendo como resultados que a nivel del sector
inferior en Bolton Total (84,29%) y Bolton Anterior (88,57%); mientras que en el sector
superior el Bolton Total (15,71%) y en Bolton Anterior en un 11,43%. La clase molar
obtenida fue del 57,14% para Clase I, 32,86 Clase II y 10 % Clase III. En lo que
corresponde a la Clase Molar de Angle y el Índice de Bolton Total -Anterior; la Clase I,
II y III presentó mayor exceso de masa dental a nivel inferior lo que difiere del sector
superior. Mediante el análisis estadístico de las variables se verificó que el Índice de
Bolton Anterior y Total no influyen en el Tipo de Maloclusión según la Clasificación de
Angle (0,177) y (0,219) respectivamente.
Palabras Clave: Índice de Bolton, Maloclusiones, Clase molar de Angle.
2
SUMARY
One of the main objectives of orthodontics is to restore the function and the esthetic of
the patient, which is achieved through the use of diagnostic methods, within them the
Boltons analysis is mentioned, which determines the mesiodistal ratio of permanent
teeth of the upper maxillary versus the lower maxillary. Seventy study models of the
students of the School of Dentistry at the National University of Loja were evaluated,
with the aim of analize the relationship between Index Bolton alterations and dental
malocclusion, The calculous were made and statistically analyzed in Microsoft Excel
program using SPSS version 18 program, obtaining as results the lower sector in
Bolton Total (84.29%) and Bolton Previous (88.57%); while the upper sector Bolton
Total (15.71%) and previous Bolton ( 11.43%). The molar class obtained was 57.14%
for Class I, 32.86% for class II and 10% for class III.
As it relates to the class Molar Angle and Bolton Index Total -Previous; Class I, II
and III showed higher dental excess mass lower level which differs from the upper
sector. By statistical analysis of the variables it was verified that the previous Total
Bolton index does not influence in the type of malocclusion according to Angle
classification (0.177) and (0.219) respectively.
Keywords: Bolton´s Index, malocclusions, Angle´s class molar.
3
3. INTRODUCCIÓN
Los órganos dentarios del maxilar superior e inferior deben presentar una relación
dimensional específica, de manera que dispongan de una interdigitación, sobremordida
y resalte adecuados. En caso de no presentarse dicha relación armónica, ésta debería ser
detectada durante el diagnóstico inicial, de manera que al finalizar el tratamiento los
resultados sean perfectos (Suiaimani & Ramiafify, 2006).
El creciente interés de los pacientes por una oclusión adecuada y una sonrisa
estéticamente aceptable, ha aumentado la demanda de tratamientos de ortodoncia
durante los últimos años; es deber del profesional realizar un correcto diagnóstico
utilizando todos los métodos necesarios para llegar a un acertado plan de tratamiento
(Avilés Beltetón, Huitzil Muñoz, Fernández, & Vierna Quijano, 2011).
Un adecuado diagnóstico es indispensable para realizar un correcto plan de
tratamiento en Ortodoncia. Este diagnóstico incluye aquellos procedimientos que
permiten describir, analizar y medir el problema óseo y dentario en sus aspectos
morfológicos y funcionales mediante acciones clínicas que se realizan sobre el paciente
de forma directa e indirecta.
El tipo de tratamiento a elegir en cada paciente debe estar basado en pruebas,
análisis, radiografías, modelos de estudio y recopilación de toda la información
relevante, que sustente el método más indicado para cada problema, mientras se aplique
la mayor cantidad de elementos que ayuden al diagnóstico, más acertada podrá ser una
decisión de tratamiento (Proffit, Fields, & Sarver, 2013).
Los modelos de estudio son una importante herramienta diagnóstica ya que
reproducen tridimensionalmente y de manera exacta la dentición del paciente y donde
podemos realizar medidas precisas con mayor facilidad y accesibilidad que sobre la
4
propia boca del paciente. Nos permiten un estudio interarcada para valorar los tamaños
y formas dentarias, las posiciones de los dientes, la forma de la arcada dentaria, el
cálculo de la discrepancia oseodentaria y el Índice de Bolton. También podemos realizar
un estudio interarcada para analizar la oclusión en los tres planos del espacio; sagital,
transversal y vertical.
El Índice de Bolton es un elemento muy importante en la planificación del
tratamiento ortodóncico (Bolton, 1958). Debido a que analiza los efectos interarcos
ocasionados por las discrepancias de tamaño dentario. Para que haya un correcto
engranaje, debe existir una proporción armónica entre la sumatoria de los diámetros
mesiodistales de los dientes superiores con los inferiores (Vellini Ferreira, 2002),
convirtiéndose este método en uno de los más utilizados en ortodoncia (Pizzol,
Gonçalves, Santos-Pinto, & Peixoto, 2011).
En un estudio realizado en Venezuela, en el cual se determinó un “50.6%” de
discrepancia total inferior y una discrepancia anterior inferior de un 62.2%; de la misma
manera se determinó un “39%” de discrepancia total superior y un “27.3%” de
discrepancia anterior superior (Andrade Solís, Aguilar Novillo, & Bravo Calderón,
2014).
En el siguiente estudio de carácter descriptivo transversal en pacientes con
maloclusión que iniciaron sus tratamientos en la Clínica Estomatológica Provincial
Docente “Ismael Clark y Mascaró” de la ciudad de Camagüey desde junio a diciembre
de 2008. El universo se constituyó por 72 pacientes, de los cuales se seleccionaron
como muestra a 25 pacientes que reunían los criterios de inclusión. Se examinaron los
pacientes en el sillón dental, se determinaron las variables oclusales y se realizaron las
mediciones dentarias necesarias para establecer el índice anterior de Bolton. Los
5
resultados indican que la distribución de las proporciones del índice anterior de Bolton
no fue uniforme, la de “Exceso dentario Inferior” fue la más frecuente. (Romero , Perez
, & Bango, 2010).
En la publicación se usaron 169 modelos tomados a los pacientes del posgrado de
Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, de estos 77
cumplieron todos los esquemas y normas de inclusión, se aplicó el Análisis de Bolton
anterior y total. Como resultado obtuvieron en el sector inferior Bolton total y anterior,
los porcentajes obtenidos fueron de 50.6% y 66.2%, respectivamente. Mientras que en
el sector superior los porcentajes obtenidos para Bolton total fue 39% mientras que en
anterior fue 27.3%. La clase molar obtenida, indistintamente del sexo y etnia fue del
80.5% para Clase I, 10.4% Clase II y 9.1% Clase III, en lo que corresponde al lado
izquierdo. En cuanto al lado derecho la proporción encontrada fue de 83.1% Clase I,
11.7% Clase II y 5.2% Clase III (Bravo , Aguilar , & Andrade , 2014).
En tal sentido, el estudio de la discrepancia del Índice de Bolton y su asociación con
las maloclusiones dentales es parte del conocimiento que nos ayudará a optimizar el
diagnóstico, así como la planificación de un tratamiento ortodóncico adecuado.
Este estudio está estructurado en cuatro capítulos que contienen la literatura acorde al
Tema en mención: Capitulo I: Índice de Bolton; Capítulo II: Oclusión; Capitulo III:
Anomalías debido a la Filogenia; Capítulo IV: Alternativas para solucionar la
Discrepancia de Bolton.
Por la importancia que constituye la Aplicación del Índice de Bolton, como medio de
diagnóstico en el campo de la Ortodoncia, se hace necesario investigar dicho tema de
investigación de tipo cuantitativo con enfoque descriptivo y de corte transversal, se
usaron 70 modelos de diagnóstico de los Estudiantes de la Carrera de Odontología de la
6
Universidad Nacional de Loja, y se determinó el Tipo de Maloclusión según la relación
Molar de Angle, con el objetivo de analizar la relación existente entre las alteraciones
de Índice de Bolton y las maloclusiones dentales.
De cuyos objetivos se obtuvieron los siguientes resultados: A nivel del sector inferior
en Bolton Total y Anterior, los porcentajes obtenidos fueron de 84,29% y 88,57%,
respectivamente. Mientras que en el sector superior el Bolton total estuvo en el 15,71%
de caso mientras que en Anterior en un 11,43%. La clase molar obtenida en este estudio,
indistintamente del sexo y etnia fue del 57,14% para Clase I, 32,86 Clase II y 10 %
Clase III. En lo que corresponde a la Clase Molar de Angle y el Índice de Bolton Total
-Anterior; la Clase I, II y III presentó mayor exceso de masa dental a nivel inferior lo
que difiere del sector superior que presento una menor alteración. Mediante el análisis
estadístico de las variables se verifico una independencia de variables lo cual determina
que el Índice de Bolton no influye en la Maloclusión según la Clasificación de Angle.
Mediante los datos alcanzados se recomienda aplicar el Análisis de Bolton en todos
los casos de ortodoncia, ya que se ha demostrado que existe un gran número de
pacientes que presentan discrepancia de Bolton. Pasar por alto este detalle muy
importante, podría significar la diferencia en la planificación correcta de un tratamiento,
que concluya en un resultado óptimo, de estética, función, salud y estabilidad oclusal.
7
4. REVISIÓN DE LITERATURA
CAPÍTULO I
1. ÍNDICE DE BOLTON
1.1. GENERALIDADES
Una de las dificultades que han presentado los ortodoncistas durante los tratamientos
ortodóncicos ha sido la desarmonía de tamaño dentario, presentes en ciertos pacientes.
(Bolton, 1958) mencionó la importancia de la armonía en el tamaño dentario,
específicamente el ancho mesiodistal, ya que de este problema se habían derivado
ciertas alteraciones oclusales que dificultaban el éxito del tratamiento.
Años atrás (Ballard, 1944) y (Neff, 1949) realizaron estudios similares sobre
asimetría en el tamaño dentario, sin embargo Bolton (1958) ante las pocas
investigaciones y la escaza literatura relacionada al tema, se propuso crear un índice de
proporciones ideales para establecer parámetros oclusales, que ayuden al ortodoncista
en la planificación del tratamiento; esto lo logró relacionando la sumatoria del tamaño
dentario en sentido mesiodistal de los dientes superiores con los inferiores. Según
(Pizzol, et, & al, 2011) este método se ha convertido en uno de los más utilizados en
ortodoncia.
Para este fin (Bolton, 1958) analizó a un grupo con excelente oclusión, estableciendo
relaciones matemáticas entre las longitudes totales de los arcos dentarios; sus
mediciones fueron realizadas en cincuenta y cinco oclusiones consideradas excelentes,
de un gran número de modelos de estudio, de los cuales la mayoría pertenecieron a
pacientes tratados con ortodoncia y sin extracciones.
8
(Vellini, 2002) mencionó que a diferencia con otros análisis de modelos, en los
cuales se busca relacionar el tamaño de los dientes con el de las bases óseas, en el
análisis de Bolton se estudió los efectos interarcos de las discrepancias de tamaño
dentario y afirmó que:
“Para que exista un correcto engranaje entre los dientes superiores e inferiores, es
necesario que haya una proporción perfecta entre la sumatoria del mayor diámetro de
los dientes del arco inferior respecto a los del arco superior” (Bolton, 1958).
Sin embargo se piensa que existen factores intrínsecos como el dismorfismo sexual,
componentes raciales, mala oclusión, inclinación, espesor incisivo e incluso el arco de
la sonrisa, los cuales podrían alterar la proporcionalidad y requerir ajustes en la relación
anterior; se menciona también que, una discrepancia de Bolton mayor o menor no
expresa en todos los casos una discrepancia real, y que un índice ideal no asegura
obtener una oclusión ideal al finalizar el tratamiento (Pizzol, et, & al, 2011).
(Vellini, 2002) por su parte, menciona que también ha sido de gran utilidad para
evaluar los efectos de las extracciones en las oclusiones posteriores. Como resultado del
estudio de Bolton se crearon tablas, las cuales han servido para establecer el exceso de
material dentario que existe en uno de los maxilares (Bolton, 1958).
Wayne A. Bolton desarrolló en el año 1958 y modificó posteriormente en 1962, el
índice de discrepancia de tamaño dentario entre la arcada superior e inferior, el cual
sigue siendo el índice más sencillo y utilizado hasta nuestros días.
El análisis del Índice de Bolton, denominado así en honor a su creador, se lleva a
cabo midiendo la anchura mesiodistal de cada uno de los dientes permanentes. Bolton
introdujo dos índices dentarios, uno al que denominó Índice de Bolton Anterior o
Parcial y otro al que llamó Índice de Bolton Posterior o Total.
9
1.2. DEFINICION
El índice de Bolton permite determinar las desarmonías entre el tamaño mesiodistal
de los órganos dentarios y la relación de los arcos dentales. Predice la cantidad de masa
dental necesaria en cada arco dental, teniendo en cuenta 12 0 6 órganos dentarios, para
lograr relaciones oclusales ideales (Uribe, 2010).
Índice de Bolton: Relación anterior.
Tomado de: Gregoret. (2000). ORTODONCIA Y CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Diagnóstico y
Planificación (Segunda ed.). Barcelona, España: ESPAX.
1.2.1. PROCEDIMIENTO:
1. Se mide el tamaño mesiodistal de cada órgano dentario, en los modelos de
estudio.
2. Se suman los anchos mesiodistales de:
 Los seis órganos dentarios anteriores superiores
 Los seis órganos dentarios anteriores inferiores
 Doce órganos dentarios superiores, incluyendo los primeros molares
permanentes
10
 Doce órganos dentarios inferiores, incluyendo los primeros molares
permanentes(Uribe, 2010).
1.3. BOLTON TOTAL
Se calcula dividiendo la suma de los diámetros mesiodistales del
primer molar mandibular derecho al primer molar mandibular izquierdo
para la suma de los diámetros mesiodistales del primer molar maxilar
derecho al primer molar maxilar izquierdo, en donde el promedio de la
proporción anterior es 91.3%.
Se aplica la siguiente formula:
Suma de 12 órganos dentarios mandibulares

Bolton= *100
Suma de 12 órganos dentarios maxilares
======12=
El resultado es 91,3 % pero debemos tomar en cuenta que:
 Si el resultado es mayor indicara que hay un exceso de masa dental en los 12
órganos dentarios mandibulares.
 Si el resultado es menor indicara que hay un exceso de masa dental en los 12
órganos dentarios maxilares.
1.4. BOLTON ANTERIOR
Se calcula al dividir la suma de los diámetros mesiodistales de los seis órganos
dentarios anteriores mandibulares por la suma de los diámetros mesiodistales de los
órganos dentarios anteriores maxilares y después multiplicando el resultado por 100. El
promedio de la proporción anterior es 77.2%.
Se aplica la siguiente formula:
Suma de 6 órganos dentarios mandibulares

Bolton= *100
Suma de 6 órganos dentarios maxilares
11
El resultado es 77,2% pero debemos tomar en cuenta que:
 Si el resultado es mayor indicara que hay un exceso de masa dental en los seis
órganos dentarios anteriores inferiores.
 Si el resultado es menor indicara que hay un exceso de masa dental en los seis
órganos dentarios anteriores superiores (Uribe, 2010).
12
CAPÍTULO II
2. OCLUSIÓN
2.1. DEFINICIÓN
Etiológicamente, el vocablo oclusión significa cerrar hacia arriba (“oc”= arriba,
“cludere”= cerrar). El concepto original se refiere a las relaciones de contacto de los
dientes en función y parafunción. Es el estudio de las relaciones intermaxilares, es decir
las diferentes posiciones y movimientos que realiza la mandíbula sobre el maxilar
superior esto es posible, gracias a una serie de estructuras como son: la articulación
temporomandibular, músculos masticadores, su inervación e irrigación, entre otros
(Aguilar, 2006).
2.2. HISTORIA DE LA OCLUSIÓN
La historia de la Oclusión se remonta desde hace un siglo atrás, y se ha dividido en
tres periodos, el período ficticio considerado antes de 1900, el periodo hipotético entre
los años 1990 a 1930 y finalmente el período verídico desde 1930 a la época actual,
pese a que parecieran dividirse exactamente, no es así, han tenido una transición gradual
en sus apreciaciones y descubrimientos a lo largo del tiempo (RODRIGUEZ, 2008).
Ya en el año de 1880, en periodo ficticio, el doctor Norman Kingley formuló por
primera vez un estándar de normalidad, el cual decía que los dientes alineados debían
formar una línea curva en la arcada dentaria (Ash, 1996). Posteriormente a esto, Talbot
manifestó su interés en los hábitos bucales, él aseguraba que podían ser la causa de
deformaciones faciales, maxilares, y la mala posición dentaria (Beltetón, Muñoz,
Fernández, & Quijano, 2011).
En el período hipotético, destaca Edward Angle, el cual en 1907 escribió “la oclusión
es la base de la ortodoncia”, en donde aseguraba que las cúspides, coronas y raíces
13
dentarias están perfectamente diseñadas para trabajar en conjunto y lograr una oclusión
excelente (Angle E. H., 1907), también se mencionaba que todos los dientes eran
indispensables, sin embargo, los primeros molares tenían una jerarquía superior, ya que
a menudo han sido los dientes que se encuentran en posición correcta, de esta
apreciación surge la famosa “relación molar de Angle” (Beltetón, Muñoz, Fernández, &
Quijano, 2011).
Durante este mismo período se dio inicio a los primeros estudios de lo que hoy
conocemos como cefalometría, Simon y Lischer, usando una técnica antropométrica
lograron encontrar ciertos puntos craneales y faciales, y relacionarlos con los dientes en
oclusión; por otro lado, Milo Hellman afirmó que un perfil facial adecuado sería el
resultado de una oclusión normal (RODRIGUEZ, 2008).
En el período verídico, por primera vez se comenzó hablar del desarrollo bucofacial
y la formación dentaria, se habló también de la dimensión vertical y su variación,
además la oclusión dejó de ser estática y se comenzó hablar de la interdigitación de los
dientes y de la acción de los músculos circundantes (RODRIGUEZ, 2008). De esta
forma se ha podido decir que uno de los capítulos más amplios e importantes, ha sido y
será la oclusión dentaria, y al hablar de ortodoncia podemos asegurar que la oclusión es
la base sobre la cual se cimienta esta especialidad.
Ha sido necesario estudiar todos sus detalles, variaciones y desarrollo, para de esta
forma poder diagnosticar las maloclusiones y tener una visión más completa de lo que
es una oclusión normal; esto ha sido de gran ayuda en el éxito de los tratamientos
(Vellini, 2002).
Algunos autores como (Pizzol, et, & al, 2011) definen a la oclusión normal como 28
dientes correctamente alineados en ambas arcadas dentarias y una armonía entre las
14
fuerzas estáticas y dinámicas que actúan sobre ellos. Coincidiendo con (Vellini, 2002)
una oclusión normal debe ser “estable, saludable y estéticamente atractiva” sin
embargo, ambos autores creen que existen factores como la proporción del tamaño
dentario que puede influir en la correcta relación interoclusal.
(Treham & Sharma, 2012) Afirman que:
“Una buena oclusión después del tratamiento depende de una relación adecuada de
los dientes superiores e inferiores”
Según (Vellini, 2002), la oclusión ha sido definida como el movimiento de cierre
mandibular desde una posición de desoclusión, hasta el contacto entre los dientes de
ambos maxilares, provocado por la contracción muscular, cuando haya existido por lo
menos un contacto dentario e inmovilidad mandibular.
De la misma forma (Freese & Picand, 2006) definieron a la oclusión como una
relación de contacto funcional entre ambas arcadas, estos autores también incluyeron a
la actividad neuromuscular de la mandíbula como uno de los factores importantes a
considerar en la oclusión dentaria, ya que no solo se la debía analizar en posición de
intercuspidación sino también fuera de ésta, es decir analizar la oclusión desde un punto
de vista dinámico y no solamente estático.
2.3. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL Y TERAPÉUTICA DE LA
OCLUSIÓN DENTARIA
Desde el punto de vista clínico existe una clasificación en relación a la oclusión
dentaria natural y menciona las tres clases de oclusiones y sus características clínicas:
1.- Oclusión Ideal u Óptima.
2.- Oclusión Fisiológica o Normofuncional.
3.-Oclusión No Fisiológica u Oclusión Traumática
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2.3.1. OCLUSIÓN IDEAL U ÓPTIMA
Se denomina oclusión ideal u óptima cuando existe una normalidad anatómica y
funcional, y por ende ausencia de sintomatología disfuncional (Freese & Picand, 2006).
Por su parte, (RODRIGUEZ, 2008) la definió como una oclusión equilibrada, que
cumple la función masticatoria normal, brinda armonía a todo el sistema
estomatognático ayudando a mantener la integridad de la dentición, todo esto en
relación céntrica condílea, es decir, con los cóndilos en la posición más superior,
anterior y media.
2.3.2. OCLUSIÓN FISIOLÓGICA O NORMOFUNCIONAL.
Partiendo de la premisa de que “normal” es lo más usual, se observa que la oclusión
normal individual no coincide con la oclusión ideal (Stanley & Marjor., 2010).
Se puede definir una oclusión normal individual como veintiocho dientes
correctamente ordenados en el arco y en armonía con todas las fuerzas estáticas y
dinámicas, que sobre ellos actúan; la oclusión normal es una oclusión estable, sana y
estéticamente atractiva (Vellini, 2004).
Comúnmente llamada oclusión normal, sugiriendo que no hay presencia de
enfermedad o disfunción. Se caracteriza por la presencia de un equilibrio funcional o un
estado de adaptación fisiológico de las relaciones de contacto dentario con respecto a
los otros componentes fisiológicos básicos del sistema estomatognático. Presenta
normalidad funcional con estado de adaptación a diversos grados de mala oclusión
anatómica.
2.3.2.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
 No se presentan manifestaciones dentarias de parafunciones, por ejemplo:
atriciones, fracturas, hiperemia pulpar.
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 Actividades funcionales normales de deglución, de masticación, fonación y
respiración.
 Presenta una relativa estabilidad oclusal sin aparente migración dentaria.
 Se observará un periodonto relativamente sano en relación a actividades para
funcionales.
 Ausencia de sintomatología disfuncional mioarticular en relación a actividades
para funcionales, tanto durante la función como en reposo (Vanarsdall, 2006).
2.3.3. OCLUSIÓN NO FISIOLÓGICA U OCLUSIÓN
TRAUMÁTICA
Se caracteriza por la pérdida del equilibrio o desadaptación funcional de las
relaciones de contacto dentario con respecto a los otros componentes fisiológicos
básicos del sistema Estomatognático. Presencia de sintomatología disfuncional asociada
a una condición de trastornos temporomandibulares. Los signos y síntomas se hacen
presentes en los tejidos blandos, en la Articulación Temporomandibular, en la
neuromusculatura y en los dientes con sus tejidos de soporte (Sauidé, G, & Echeverin,
1997).
2.3.3.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
 Se relaciona con la inestabilidad oclusal en céntrica.
 Presenta contactos prematuros e interferencias oclusales.
 Presencia de manifestaciones de bruxofacetas céntricas y excéntricas.
 También presenta sintomatología disfuncional asociada a trastornos
 temporomandibulares, como también se observará la presencia de recesiones
gingivales y abfracciones cervicales (FREESE, E, BIOTTI, & L., 2006).
17
2.4. MALOCLUSIÓN
Wylie (1947), define a la maloclusión como una relación alternativa de partes
desproporcionadas. Sus alteraciones pueden afectar a 4 sistemas: dientes, huesos,
músculos y nervios.
La maloclusión es la condición patológica caracterizada por no darse la relación
normal entre las piezas dentarías, con los demás dientes en el mismo arco y con las del
arco antagonista (Otaño R., 2009).
2.4.1. TIPOS DE MALOCLUSIONES
ANGLE, a finales del siglo IXX, describió las diferentes maloclusiones basándose en
la relación del 1º molar superior permanente con el 1º molar inferior permanente.
Consideró la posición de los primeros molares permanentes como puntos fijos de
referencia de la estructura craneofacial. Por muchos estudios cefalométricos y
programas informáticos que existan en el mercado, hoy en día aún se utiliza la
Clasificación de ANGLE, y sabemos que tiene sus limitaciones ya que ANGLE no tuvo
en cuenta las relaciones transversales, ni verticales, ni las anomalías de las bases óseas
(Chávez, 2011).
ANGLE estudió las relaciones mesiodistales de las piezas dentarias basándose en la
posición de los primeros molares permanentes y describió las diferentes maloclusiones,
es por ello que las llamó CLASES (Ramfjord, 2007).
Edward Hartley Angle observó que el primer molar superior se encuentra bajo el
contrafuerte lateral del arco cigomático, denominado por él “cresta llave” del maxilar
superior y consideró que esta relación es biológicamente invariable e hizo de ella la base
para su clasificación. No se permitía una posición defectuosa de la dentición superior o
del maxilar superior (Canut, 2008).
18
En 1899, basándose en esa idea, ideó un esquema bastante simple y universalmente
aceptado. Este autor introdujo el término “Clase” para denominar distintas relaciones
mesiodistales de los dientes, las arcadas dentarias y los maxilares; que dependían de la
posición sagital de los primeros molares permanentes, a los que consideró como puntos
fijos de referencia en la arquitectura craneofacial. Este autor dividió las maloclusiones
en tres grandes grupos: Clase I, Clase II y Clase III (Okeson, 2003).
2.5. CLASIFICACIÓN DE ANGLE
Angle, en 1899, publica un artículo donde se propone clasificar las maloclusiones. El
autor supuso que el primer molar permanente superior ocupaba una posición estable en
el esqueleto craneofacial, así, él dividió las maloclusiones en tres categorías básicas, que
se distinguen de la oclusión normal, descrita anteriormente, las clases molares fueron
divididas en I, II, III (en números romanos) (Vellini, 2002)
2.5.1. CLASE I O NORMOCLUSIÓN
Tomado de: Clasificación Molar. URL disponible en: http://www.birbe.org/blog/cirugia-
ortognatica-clase-3/
Relación anteroposterior normal entre los arcos superior e inferior, evidenciada por
la “llave molar”, en esta llave la cúspide mesiovestibular del 1er molar superior ocluye
en el surco mesiovestibular del 1er molar inferior.
En los pacientes clase I de Angle presentan perfil facial recto y equilibrio en las
funciones de la musculatura peribucal, masticatoria y de la lengua.
19
Los problemas oclusales que pueden ocurrir son debidos a:
Apiñamiento
Diastemas
Malposiciones dentarias
Mordida abierta, mordida profunda, cruzamiento de mordida o hasta protrusión
dentaria de los dientes superiores e inferiores (BIprotrusión)
2.5.2. CLASE II
Tomado de: Clasificación Molar. URL disponible en: http://www.birbe.org/blog/cirugia-
ortognatica-clase-3/.
En estas maloclusiones el primer molar permanente inferior se sitúa distalmente con
relación al 1er. Molar superior, conocida también como distoclusión.
Su característica determinante es que el surco mesiovestibular del 1er molar permanente
inferior se encuentra distalizado con relación a la cúspide mesiovestibular del primer molar
superior. Estos pacientes presentan perfil facial convexo (Okeson, 2003).
20
2.5.3. CLASE III
Tomado de: Clasificación Molar. URL disponible en:
http://www.birbe.org/blog/cirugiaortognatica-clase-3/
En estas maloclusiones el surco mesiovestibular del 1er. Molar inferior permanente esta
mesializado en relación a la cúspide mesiovestibular del 1er. Molar superior permanente.
El perfil facial es cóncavo y la musculatura esta desequilibrada.
Encontramos problemas de espacio (falta o exceso), mordidas abiertas o profundas y
malposiciones dentarias individuales (Okeson, 2003).
21
CAPÍTULO III
3. ANOMALÍAS DEBIDO A LA FILOGENIA
Unas de las entidades clínicas con que se enfrenta el ortodoncista hoy en día, es la
desproporción entre el número y el tamaño de los dientes con el volumen disponible
para su colocación en los huesos basales de los maxilares en que están implantados.
(MOYERS).
Estas desproporciones pueden ser debidas a distintas causas: Filogenéticas, Genética,
Adquiridas de causas generales o locales, también hay casos en que las mismas
anomalías son producidas por distintas causas.
Por ejemplo, el prognatismo alveolar y vestibuloversión de incisivos puede tener
como causa una falta de desarrollo del maxilar, Micrognatismo que al no ofrecer
suficiente hueso basal a los dientes, hace que los incisivos se inclinen hacia adelante;
dientes grandes, macrodoncia, cuyo volumen total de las coronas no permite la
formación de un arco dental coronario normal, aun sobre maxilares bien desarrollados, y
produce la inclinación de los incisivos hacia adelante; o simplemente, una inclinación
de los incisivos hacia adelante por succión del pulgar, con maxilares y dientes del
volumen normal.
En los dos primeros casos el prognatismo alveolar y la vestibuloversión de los
incisivos son anomalías secundarias, siendo las primitivas el micrognatismo y la
macrodoncia, anomalías hereditarias; en el tercer caso el prognatismo alveolar y la
vestíbuloversión de los incisivos son la anomalía primitiva, siendo la causa local la
succión del pulgar.
El patrón de crecimiento heredado de los maxilares, en cuanto a su volumen ,
posición, forma, volumen de los dientes, forma y tonicidad de los músculos, son los
22
factores principales que producen las anomalías dentofaciales que observamos en el
paciente.
Asimismo, el patrón de crecimiento heredado de las diversas partes que forman el
sistema masticatorio, es el que origina las anomalías primitivas, de las que derivan las
secundarias o consecutivas.
Herpin en su libro Introducción a l’Eude de l’Orthodontie, que la gran mayoría de las
anomalías que tenía que tratar el ortodoncista eran debidas a la evolución del aparato
masticatorio humano, que ha sufrido una reducción, debido a la preparación culinaria de
los alimentos y la división de estos con distintos instrumentos . Esta disminución de las
partes que constituyen el sistema masticatorio ha afectado más a los músculos y huesos
y menos a los dientes, que por dicha razón no encuentran espacio en lo arcos dentarios.
Como dice Hooton: “Las distintas partes que forman el aparato masticatorio han
disminuido en proporción inversa a su plasticidad, es decir, lo que más ha disminuido
son los músculos porque ha disminuido la función masticatoria, luego los huesos y por
último los dientes.
No podríamos estudiar debidamente la etiología de las anomalías dentofaciales sin
citar la causa más frecuente ellas, la desproporción entre el volumen de los maxilares,
huesos basales, y el volumen y número de los dientes.
Tweed basa en este hecho su filosofía de tratamiento con extracción de los primeros
premolares, en la mayor parte de los casos de Ortodoncia, que la profesión ha
comprobado en los últimos años, siendo hoy en día prácticamente aceptada por la casi
todos los especialistas.
Higley dice que solamente el 5% de la población mundial tiene sitio para todos los
dientes. Recientemente Begg insiste en la importancia del aparato masticatorio, con su
estudio de los aborígenes australianos, y añade la falta de desgaste de los dientes, en el
23
hombre civilizado, como otra causa de las anomalías y falta de espacio para todos los
dientes en los arcos dentarios. La extracción, principalmente de los primeros
premolares, es también propuesta por Begg para hacer frente a las anomalías producidas
por la evolución del aparato masticatorio.
No solo la disminución de filogenética del volumen de los maxilares es causa de la
falta de espacio sobre ellos para todos los dientes, sino también la verticalización de los
incisivos sobre el maxilar y la aparición del mentón que ha dejado un espacio mucho
menor en los maxilares para la colocación de los dientes. Es decir, ha producido la
disminución de lo que Lundstrom denomina base apical, la parte del cuerpo del maxilar
sobre la que asientan los ápices de los dientes.
El desconocimiento de estos factores etiológicos, tan frecuentes e importantes, ha
hecho que se traten muchos casos con maxilares de volumen y forma normales ,
llevando los dientes fuera de su base de hueso , como si fuera posible volver a
colocarlos sobre el mentón.
Si no se hace suficiente énfasis sobre este factor etiológico que es la filogenia,
presente en la mayoría de pacientes, no podrá hacerse un buen diagnóstico, y,
consecuentemente, un tratamiento adecuado y no podrá comprenderse claramente la
necesidad de extracción en gran número de casos de ortodoncia.
3.1. ANOMALÍAS DE ESPACIO
Entre las de anomalías más importantes con fines ortodoncicos son:
Prognatismo: Desviación de los maxilares hacia adelante
Retrognatismo: Desviación del maxilar hacia atrás que puede ser superior o inferior,
según estén localizados en uno u otro maxilar, y total o alveolar
Dextrognatismo: Desviación del maxilar hacia el lado derecho.
24
Levognatismo: hacia el lado izquierdo, que pueden ser superior e inferior y que
suelen acompañar a las desviaciones del maxilar inferior hacia adelante, prognatismo.
La diferenciación entre prognatismo total y alveolar es importante porque muchas
ocasiones puede estar desviado hacia atrás del cuerpo del maxilar y, en cambio, el
proceso alveolar hacia adelante. Entre otros casos, el maxilar inferior puede estar
desviado hacia adelante y el proceso alveolar hacia atrás.
Además de las deviaciones de los maxilares y de los procesos alveolares tiene
particular importancia la posición del borde inferior del cuerpo mandibular con respecto
a la base del cráneo; estas alteraciones de la inclinación del plano mandibular las
denominamos proinclinación cuando dicho plano está colocado más paralelo a la base
del cráneo, como si el cuerpo de la mandíbula hubiera girado hacia abajo y adelante, y
retroinclinación cuando el plano mandibular forma un ángulo más abierto con el plano,
es decir cuando el borde inferior de la mandíbula esta desviado hacia atrás y hacia
abajo.
3.2. ANOMALÍAS DE VOLUMEN Y DE FORMA
Macrognatismo: Maxilares mayores de lo normal.
Micrognatismo: Maxilares más pequeños de los normal, es importante en el
tratamiento de ortodoncia, ya que los maxilares han sufrido una falta de desarrollo,
difícilmente pueden dar lugar para que todos los dientes puedan colocarse sobre ellos.
Los micrognatismos y macrognatismos, pueden ser a nivel superior o inferior según
afecte a los maxilares. La disminución de volumen se presenta en tres direcciones del
espacio:
 Anteroposterior
 Transversal
 Vertical
25
El Micrognatismo y Macrognatismo vertical y anteroposterior suelen acompañar al
prognatismo inferior.
26
CAPÍTULO IV
4. ALTERNATIVAS PARA SOLUCIONAR LA DISCREPANCIA DE
BOLTON
4.1. STRIPPING O DESGASTE INTERPROXIMAL
El desgaste interproximal es un procedimiento clínico usado para ganar
espacio, el cual se ha venido ut ilizando por más de cinco décadas, así lo
afirmó Hudson (1995), sin embargo, el Stripping fue introducido
oficialmente por Ballard (1944) como lo menciona (Rodríguez , 2008).
Esta técnica consiste en la reducción del ancho mesiodistal de ciertos
dientes de manera select iva (GURKEERAT, 2009). Como afirmaron
Phillippe (1991) y De Harfin (2000) i nicialmente fue aplicado para
solucionar problemas de apiñamiento secundario tardío en adultos, pero
desde finales de los noventa este procedimiento comenzó a usarse en niños y
adolescentes (Stroud et al., 1998).
4.2. EXTRACCIONES
Las mal oclusiones producidas por discrepanc ias del tamaño del arco o del
tamaño dentario en la mayoría de los casos son resuelt as con la extracción
de premolares, se puede decidir entre los primeros o segundos premolares
dependiendo de la planificación del tratamiento para cada caso en
particular, es deber del ortodoncista tomar una decisión después de un
análisis cuidadoso (Mascarenhas, Majit hia, & Parveen, 2015).
En los pacientes con apiñamiento leve a moderado, posición de incisivos y perfil
facial aceptable, se ha podido optar como mejor opción de tratamiento la extracción de
los segundos premolares (Chen, Han, Huang, & Bai, 2010). Mientras que la extracción
27
de los cuatro primero premolares, generalmente está indicada en casos de biprotrusión
maxilar, con esto se busca retraer los incisivos disminuyendo la convexidad facial y por
ende conseguir un perfil recto (Diels, Kalra , DeLoach, Powers , & Nelson, 1995).
Recientemente algunos investigadores como Spahl & Witzig (1987) y Kim &
Gianelly (2003) creían que este método traía efectos perjudiciales en la estética de la
sonrisa, ya que la extracción produce un estrechamiento de los arcos, aumentando los
corredores bucales, afectando la estética de la sonrisa.
Sin embargo, las últimas investigaciones realizadas sobre el tema revelaron que no
existe una diferencia significativa en los aspectos estéticos de la sonrisa entre los
pacientes tratados con y sin extracciones (Ghaffar & Fida, 2011).
Autores como Safavi & Namazi (2012) mencionan que es fundamental el diálogo
con el paciente para conocer cuáles son sus expectativas y preferencias así como
ofrecerle las distintas opciones en la planificación del tratamiento, ya que en casos
especiales la extracción de un incisivo inferior, brinda la solución al apiñamiento y
reduce costos y riegos del tratamiento.
28
5. MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio titulado “ÍNDICE DE BOLTON ASOCIADO A LAS
MALOCLUSIONES EN ESTUDIANTES DE LA CARRERA DE ODONTOLOGÍ A
DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA EN EL PERIODO MARZO-JULIO
2016”, fue de carácter descriptivo, cuantitativo y transversal.
Específicamente se define como un estudio descriptivo, en el cual se caracterizó el
diámetro mesiodistal de las piezas dentales mediante la aplicación del Indice de Bolton
y su asociación a las maloclusiones en determinada muestra de estudio.
Por su alcance temporal se define como un estudio de tipo transversal, debido a que
los resultados obtenidos se analizaron en un período de tiempo definido entre los meses
de marzo - julio del 2016.
Por su carácter es cuantitativa, ya que determinó porcentualmente la frecuencia de la
relación molar tanto clase I, II y III, así como la medición de los diámetros
mesiodistales de las piezas dentales, siendo dichas variables susceptibles de medición.
El presente estudio se desarrolló en la Provincia de Loja, el universo lo constituyen
216 estudiantes de la Carrera de Odontología de la Universidad Nacional de Loja,
modalidad de estudios presencial. La selección de la muestra es de tipo no
probabilístico debido a que los estudiantes son elegidos a juicio del investigador. Se
constituyó una muestra de 70 estudiantes.
Los criterios de inclusión que se tomaron en cuenta en el presente estudio son:
 Dentición permanente completa desde el primer molar hasta el primer
molar contralateral.
 Dientes erupcionados en su totalidad.
29
 Estudiantes que desearon participar en el estudio a través del consentimiento
informado por escrito.
Los criterios de exclusión que se tomaron en cuenta en el presente estudio son:
 Estudiantes con extracciones dentarias.
 Estudiantes con restauraciones defectuosas a nivel interproximal.
 Estudiantes con ausencias congénitas.
 Estudiantes con presencia de piezas supernumerarios.
 Estudiantes que presenten Aparatología Fija y Ortodoncia.
Las técnicas utilizadas para llevar a cabo la presente investigación fueron: el
consentimiento informado, la observación clínica, examen clínico intraoral y la ficha de
recolección de datos.
Se inició informando al grupo de estudio, los objetivos de la investigación, posterior
a ello, se solicitó firmar el consentimiento informado aceptando su participación en el
mismo.
Se realizó un examen diagnóstico para determinar la clase molar según la
Clasificación de Angle, se utilizó instrumental de diagnóstico debidamente esterilizado,
para proceder al examen clínico de cada individuo, registrando la información obtenida
en la ficha de recolección de datos previamente elaborada tomando en cuenta los
criterios de inclusión y exclusión. A los participantes que cumplieron con los criterios
de inclusión necesarios para esta investigación se procedió a tomar impresiones de
alginato, utilizando cubetas metálicas, tanto para el maxilar superior como para el
inferior, con el fin de obtener modelos de diagnóstico para la aplicación del Indice de
Bolton. Se realizó el vaciado con yeso blanco de ortodoncia, por su resistencia y mejor
reproducción de los detalles.
30
Una vez obtenidos los modelos de diagnóstico se procedió a la aplicación del Indice
de Bolton:
PROTOCOLO: APLICACIÓN DEL INDICE DE BOLTON
de los dientes y la relación de los arcos dentales. Predice la cantidad de masa dental
necesaria en cada arco dental, teniendo en cuenta 12 0 6 dientes, para lograr relaciones
oclusales ideales (Uribe, 2010).
MATERIALES:
 Modelos de diagnósticos
 1 Calibrador Pie de rey
 4 Lápices
 2 borradores
 1 Regla
 70 fichas de recolección de datos
 Calculadora
PROCEDIMIENTO
BOLTON ANTERIOR
1. Realizar la medición mesiodistal de las piezas dentales; 6 dientes anteriores
superiores y 6 dientes anteriores inferiores, sobre los modelos de diagnóstico.
2. Aplicar la fórmula del Índice de Bolton para determinar el valor necesario y
registrar en la ficha de recolección de datos.
Fórmula
Suma de 6 dientes mandibulares

Bolton Anterior = ---------------------------------------------- X 100
Suma de 6 dientes maxilares
31
RELACIÓN ANTERIOR
CONSTANTE= 77.2 %
Si es mayor 77.2 %= Exceso Inferior
Si es menor 77.2 %= Exceso superior
BOLTON TOTAL
1. Realizar la medición mesiodistal de las piezas dentales; 12 dientes anteriores
superiores y 12 dientes anteriores inferiores, sobre los modelos de diagnóstico.
2. Aplicar la fórmula del Índice de Bolton para determinar el valor necesario y
registrar en la ficha de recolección de datos.
Fórmula

Bolton Total= X 100
RELACIÓN TOTAL
CONSTANTE= 91,3%
Si es mayor 91,3% = Exceso Inferior
Si es menor 91,3% = Exceso superior.
Los resultados obtenidos de tipo cuantitativo se analizaron para exponerlos en forma
clara y fácilmente asimilable, se los realizo en forma de tablas y cuadros estadísticos de
tal modo que se sinteticen sus valores y se pueda extraer la información necesaria,
además estos datos servirán para la verificación de objetivos y para arribar a las
conclusiones y recomendaciones. Para ello se utilizó el programa Microsoft Excel y
analizados estadísticamente mediante el programa SPSS VERSION 18, aplicando la
prueba de Chi-cuadrado para relacionar las variables de la investigación.
32
Los datos obtenidos sirvieron para mejorar el campo profesional en Ortodoncia, ya
que al realizar el diagnóstico se debería aplicar el análisis de Bolton para determinar la
distancia mesiodistal de las piezas dentales lo que determinará una relación armoniosa
entre arcos dentales.
33
6. RESULTADOS
TABLA 1
CLASIFICACIÓN MOLAR ANGLE
Frecuencia Porcentaje
CLASE I 40 57,14%
CLASE II 23 32,86%
CLASE III 7 10%
Total 70 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada a los estudiantes de la Carrera de Odontología de la Universidad Nacional de Loja.
Elaborado: María José Contento Torres
INTERPRETACION:
En la tabla Nº 1 al analizar el Tipo de Maloclusión tenemos: Clase I bilateral el 57,14
%, es decir existe mayor porcentaje de sujetos analizados con oclusión ideal que
consiste en que la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior permanente
ocluye en el surco bucal de los primeros molares inferiores permanentes. La Clase II
bilateral presenta el 32,86 %, en donde el molar inferior se encuentra situado
distalmente respecto de la relación molar normal. La Clase III bilateral tiene un
porcentaje de 10%, lo que indica que el molar inferior se encuentra situado mesialmente
respecto de la relación molar normal.
34
TABLA 2
INDICE DE BOLTON TOTAL
FRECUENCIA Porcentaje
Exceso Masa Dental Superior 11 15,71%
Exceso Masa Dental Inferior 59 84,29%
Total 70 100%
INTERPRETACION:
En la tabla Nº 2 al analizar el Índice de Bolton Total indica una mayor disposición de
exceso de masa dental para el sector inferior, disponiéndose para el mismo 59 modelos
de diagnóstico que representan el 84,29% a diferencia del sector superior que fue en 11
modelos de diagnóstico con un 15,71%.
35
TABLA 3
BOLTON TOTAL Y CLASE MOLAR ANGLE

SUPERIOR INFERIOR TOTAL
CLASE I Frecuencia 5 35 40
CLASE
MOLAR % 45 59,32 57,14
CLASEII Frecuencia 3 20 23
% 27 33,90 32,86
CLASE III Frecuencia 3 4 7
% 27 6,78 10
TOTAL Frecuencia 11 59 70
% 100% 100% 100%
INTERPRETACION:
En la tabla Nº 3 se puede observar que en la muestra estudiada (n=70), existe mayor
alteración de Bolton Total, por exceso de masa dental a nivel del sector inferior en
presencia de Maloclusión Clase I con un 59,32%; Clase II 33,90% y en la clase III con
un 6,78%. Se puede notar que a nivel del sector superior es menor la alteración de
Bolton total tanto en clase I, II Y III.
36
TABLA 4
INDICE DE BOLTON ANTERIOR
BOLTON ANTERIOR FRECUENCIA Porcentaje
Exceso Masa Dental Superior 8 11,43
Exceso Masa Dental Inferior 62 88,57
Total 70 100
INTERPRETACION:
En la tabla Nº 4 al analizar el Índice de Bolton Anterior indican una mayor disposición
de exceso de masa dental para el sector inferior, disponiéndose para el mismo en 62
modelos de diagnóstico que representan el 88,57 % a diferencia del sector superior que
fue en 8 modelos de diagnóstico con un 11,43%.
37
TABLA 5
BOLTON ANTERIOR Y CLASE MOLAR ANGLE

CLASE SUPERIOR INFERIOR TOTAL
MOLAR CLASE I Frecuencia 4 36 40
% 50,00 58,06 57,14
CLASEII Frecuencia 2 21 23
% 25,00 33,87 32,86
CLASE III Frecuencia 2 5 7
% 25,00 8,06 10,00
TOTAL Frecuencia 8 62 70
% 100% 100% 100%
INTERPRETACION:
En la tabla Nº 5 se puede observar que en la muestra estudiada (n=70), existe mayor
alteración de Bolton Anterior, por exceso de masa dental a nivel del sector inferior en
presencia de Maloclusión Clase I con un 58,06 %; en la Clase II 33,87 %; y en la clase
III con un 8,06%. Se puede notar que a nivel del sector superior es menor la alteración
de Bolton Anterior tanto en clase I, II Y III.
38
TABLA 6
PRUEBA DEL CHI CUADRADO
La prueba del Chi cuadrado fue realizada con el objetivo de determinar el nivel de
significancia clínica.
RESUMEN DEL PROCESAMIENTO DE LOS CASOS
Casos
Válidos Perdidos Total
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
TIPO DE MALOCLUSION 70 98,6% 1 1,4% 71 100,0%
BOLTON ANTERIOR
PRUEBAS DE CHI-CUADRADO
Sig.
asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 159,600 144 ,177
a
Razón de verosimilitudes 133,374 144 ,727

N de casos válidos 70
INTERPRETACION:
En la tabla Nº 6 podemos observar el chi-cuadrado es de 0,177 lo que significa que es
mayor a 0,005 y por tal razón aceptamos la hipótesis nula y rechazamos la alternativa
por lo tanto se concluye que ambas variables son independientes es decir no existe
relación entre ellas.
39
TABLA 7
PRUEBA DEL CHI CUADRADO
RESUMEN DEL PROCESAMIENTO DE LOS CASOS
Casos
Válidos Perdidos Total
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
TIPO DE MALOCLUSION 70 100,0% 0 ,0% 70 100,0%
BOLTON TOTAL
PRUEBAS DE CHI-CUADRADO
Sig.
asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de 210,000 195 ,219
a
Pearson
Razón de 137,556 195 ,999
verosimilitudes
N de casos válidos 70
INTERPRETACION:
En la tabla Nº 7 podemos observar el Chi-cuadrado es de 0,21 lo que significa que es
mayor a 0,005 y por tal razón aceptamos la hipótesis nula y rechazamos la alternativa
por lo tanto se concluye que ambas variables son independientes es decir no existe
relación entre ellas.
40
7. DISCUSIÓN
La ortodoncia enfrenta problemas que van mucho más allá de la colocación
individual y pormenorizada de las piezas dentarias, y afronta, por el contrario, la
corrección de las alteraciones de lo maxilares, y sobre todo de los trastornos funcionales
de la masticación, es por ello que dentro del diagnóstico se debe tener en cuenta varios
métodos para la determinación de un tratamiento adecuado. Los factores etiológicos de
las maloclusiones se clasifican en: factores generales (esqueléticos y funcionales,
musculares y factores dentarios como la relación entre el tamaño de los dientes y el
tamaño de los maxilares) y factores locales. Las discrepancias dentarias podrían estar
asociadas con la aparición ya sea de diastemas o apiñamientos, falta de
intercuspidación, overjet y la curva de Spee (Tayer, 2009).
de los órganos dentarios y la relación de los arcos dentales. Predice la cantidad de masa
dental necesaria en cada arco dental, teniendo en cuenta 12 órganos dentarios para el
Índice de Bolton Total o 6 órganos dentarios para el Índice de Bolton Anterior, para
lograr relaciones oclusales ideales (Gonzalo, 2010).
Wayne. A. Bolton introduce su análisis (BI) en el año 1958, en el cual incluye la
comparación entre la suma total de los diámetros de los arcos dentarios, desde las
superficies distales de los primeros molares, tanto como la comparación de segmentos
anteriores de arco, medida entre ambas superficies distales del canino (Gonzalo, 2010).
A nivel internacional se han realizado múltiples investigaciones en cuanto a la
aplicación y eficacia del índice de Bolton en el diagnóstico de las mal oclusiones
(Romero Zaldívar, Pérez Cedrón, & Bango de Varona, 2010). Desde 1958 hasta la
actualidad, este análisis ha constituido una herramienta importante para el diagnóstico
41
en ortodoncia; la coordinación adecuada de los arcos dentarios asegura una estabilidad y
armonía en el resultado de un tratamiento (Bolton, 1958).
Pizzol et al. (2011) por su parte recomendó realizar el análisis de Bolton en todos los
casos de ortodoncia, ya que su investigación realizada en la Universidad Estatal de São
Paulo reveló que el “60%” de los pacientes de ortodoncia presentaban una discrepancia
de Bolton anterior; coincidiendo con esta investigación, en la que el 88,57% de
estudiantes examinados, presentaron discrepancia de Bolton anterior; considerando la
alta incidencia de Bolton Anterior este análisis debe ser considerado como una
herramienta clave en el diagnóstico ortodóncico.
(Freeman, Maskeroni, & Lorton, 2010). Encontraron incidencias del 30% de
pacientes con discrepancias en el tamaño entre los arcos dentales, mayores a 2
desviaciones estándar, justificando así la realización rutinaria del análisis de Bolton. Los
pacientes con maloclusiones clase I y III, generalmente presentan una discrepancia de
Bolton en maxilar, aseverando aún más el problema de los pacientes clase III la unión
de su problema de deficiencia o retrognatismo maxilar; mientras que los pacientes con
maloclusiones clase II presentan un exceso de material dentario en el arco inferior.
En la publicación se usaron 169 modelos tomados a los pacientes del posgrado de
Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, de estos 77
cumplieron todos los esquemas y normas de inclusión, se aplicó el Análisis de Bolton
anterior y total. Como resultado obtuvieron en el sector inferior Bolton total y anterior,
los porcentajes obtenidos fueron de 50.6% y 66.2%, respectivamente. Mientras que en
el sector superior los porcentajes obtenidos para Bolton total fue 39% mientras que en
anterior fue 27.3%. La clase molar obtenida, indistintamente del sexo y etnia fue del
80.5% para Clase I, 10.4% Clase II y 9.1% Clase III, en lo que corresponde al lado
42
izquierdo. En cuanto al lado derecho la proporción encontrada fue de 83.1% Clase I,
11.7% Clase II y 5.2% Clase III (Bravo , Aguilar , & Andrade , 2014).
En el siguiente estudio de carácter descriptivo transversal en pacientes con
maloclusión que iniciaron sus tratamientos en la Clínica Estomatológica Provincial
Docente “Ismael Clark y Mascaró” de la ciudad de Camagüey desde junio a diciembre
de 2008. El universo se constituyó por 72 pacientes, de los cuales se seleccionaron
como muestra a 25 pacientes que reunían los criterios de inclusión. Se examinaron los
pacientes en el sillón dental, se determinaron las variables oclusales y se realizaron las
mediciones dentarias necesarias para establecer el índice anterior de Bolton. Los
resultados indican que la distribución de las proporciones del índice anterior de Bolton
no fue uniforme, la de “Exceso dentario Inferior” fue la más frecuente. (Romero , Perez
, & Bango, 2010).
En el estudio descriptivo, observacional y transversal, se revisaron 1105 modelos
pretratamiento de Ortodoncia de pacientes de la Especialidad de Ortodoncia de la
Universidad Autónoma de Nayarit. Los modelos que cumplieron los criterios de
inclusión fueron 546, y se escogieron aleatoriamente 50 casos Clase I y 50 Clase III. Se
aplicó el índice de Bolton obteniendo la discrepancia en milímetros en los 100 modelos
y se identificaron diferencias de Bolton cuando existen problemas maxilares o
mandibulares entre maloclusiones clase I y III. Se separaron en dos grupos A (exceso de
tamaño maxilar) y B (exceso de tamaño mandibular), Como resultado determinó que en
pacientes clase III es mayor la discrepancia del índice de Bolton en el maxilar que en
clase I (Peña, Gutierrez , & Rojas , 2013).
En la publicación “Proporciones de Bolton anterior y total en pacientes Clase I, II y
III” realizada en Polonia en el 2009, se basaron en comparar los radios totales y anterior
de Bolton en diferentes grupos de maloclusiones con los estándares de Bolton. Para ello
43
utilizaron una muestra de 600 modelos de estudio (262 masculinos y 338 femeninos)
con pretratamiento ortodoncicos, 162 clase I, 144 clase II división 1, 155 clase II
división 2 y 139 clase III. Los resultados mostraron diferencias estadísticamente
significativas para la media del radio anterior y total al compararse con la norma de
Bolton, así como también en pacientes con maloclusiones Clase I y III, pudiéndose
concluir que el valor más alto para la media del radio anterior se encontró en varones
con maloclusiones Clase I y III (Wedrychowska- Szulc B, 2009).
En esta investigación determinó a nivel del maxilar inferior un 84,29 % de
discrepancia Total y un 88,57 % de discrepancia Anterior. Por otra parte, a nivel del
maxilar superior se encontró un 15,71% de discrepancia Total y un 11,43% de
discrepancia Anterior, lo que indica, que el exceso de material dentario se ubica con
mayor frecuencia en el maxilar inferior, como se ha visto en un estudio similar realizado
en Venezuela, en el cual se determinó un “50.6%” de discrepancia total inferior y una
discrepancia anterior inferior de un 62.2%; de la misma manera se determinó un “39%”
de discrepancia total superior y un “27.3%” de discrepancia anterior superior;
mostrando similitud entre ambas investigaciones (Andrade Solís, Aguilar Novillo, &
Bravo Calderón, 2014).
44
8. CONCLUSIONES
 Las discrepancias en el Índice de Bolton Anterior y Total correspondieron en
mayor proporción en el sector inferior con respecto al sector superior.
 Se determinó que en la población estudiada, la relación molar de Angle bilateral
predominante es la Clase I con un 57,14%, seguida de la clase II con un 32,86%
y por último la clase III con un 10%.
 Se determinó que no existe relación significativa entre el Índice de Bolton Total
y las Maloclusiones (p = 0,219>0,005).
 Se determinó que no existe relación significativa entre el Índice de Bolton
Anterior y las Maloclusiones (p = 0,177>0,005).
45
9. RECOMENDACIONES
 Para la aplicación del análisis de Bolton deben reunir todos los criterios de
inclusión tales como, arcadas completas de dentición permanente de molar 6 a
molar 6 superior e inferior, ausencia de caries interproximales, es decir, son
pacientes con un único problema de mala posición dental.
 Es necesario destacar la importancia de la aplicación del Análisis de Bolton,
dentro del protocolo de elementos que buscan obtener un diagnóstico acertado.
Pasar por alto este detalle, podría significar la diferencia en la planificación
correcta de un tratamiento, que concluya en un resultado óptimo, de estética,
función, salud y estabilidad oclusal.
 Se debe realizar el análisis de Bolton en todos los casos de ortodoncia, ya que se
ha demostrado que existe un gran número de pacientes que presentan
discrepancia de Bolton; este análisis nos permite a la hora de decidir en el
tratamiento contemplar una alternativa menos radical para el paciente y el
profesional odontólogo, esto es, el Stripping o desgaste interproximal, evitando
así las extracciones innecesarias.
46
10. BIBLIOGRAFIA
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50
11. ANEXOS
ANEXO 1.
PERMISO DE COORDINACION PARA EL DESARROLLO DEL
PROYECTO
51
ANEXO 2
AUTORIZACION PARA EL USO DEL AREA DE PRECLINICA
52
ANEXO 3
CERTIFICADO DE LA TRADUCCIÓN DE ESPAÑOL A INGLES DEL
RESUMEN
53
ANEXO 4
OBJETIVOS
Objetivo General:
 Analizar la relación existente entre las alteraciones del Índice de Bolton y las
maloclusiones dentales en los Estudiantes de la Carrera de Odontología de la
Universidad Nacional de Loja.
Objetivos Específicos:
 Aplicar Índice de Bolton en los Estudiantes de la Carrera de Odontología de la
Universidad Nacional de Loja.
 Determinar la Clase de Maloclusión según la clasificación de Angle en los
Estudiantes de la Carrera de Odontología.
54
ANEXO 5
AREA DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE ODONTOLOGIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha:
Yo, María José Contento Torres, con número de cédula 1105666760, estudiante de
5to año de la Carrera de Odontología de la Universidad Nacional de Loja, me dirijo muy
respetuosamente para solicitare de la manera más comedida que se digne a colaborar en
lo manifestado en el siguiente documento, con el objetivo de recolectar información, la
misma que me servirá para el desarrollo de mi proyecto de titulación denominado
“INDICE DE BOLTON ASOCIADO A LAS MALOCLUSIONES EN LOS
ESTUDIANTES DE LA CARRERA DE ODONTOLOGIA EN EL PERIODO
MARZO – JULIO 2016”
Si acepta participar en este estudio se le pedirá información en la que constará: sexo
y la edad de cada estudiante participante. Además se llevara a cabo la toma de
impresión y mediante el examen clínico, se les dará a conocer el día y la fecha para que
puedan acudir a un lugar determinado para llevar a cabo lo antes mencionado, lo cual
me ayudará a registrar la información necesaria para el estudio antes mencionado.
Una vez entendido y recibido las explicaciones pertinentes yo________________
identificado con número de cédula __________, acepto voluntariamente la participación
en este estudio y estoy dispuesto a responder los datos de la Ficha, que se realice la
55
toma de la impresión dental, de igual manera el examen clínico. Entiendo que no existe
ningún riesgo con las condiciones que se han dispuesto.
Toda la información que proporcione será confidencial y sólo podrá ser uso mi
persona en la ejecución del estudio. También entiendo que tengo derecho a negar mi
participación o a retirarme del estudio en el momento que lo considere necesario. Se me
dio la oportunidad de hacer cualquier pregunta sobre el estudio y todas ellas serán
respondidas satisfactoriamente.
Al firmar este documento doy MI CONSENTIMIENTO de que participare en este
estudio como voluntario(a)
_____________________
Firma del estudiante
56
ANEXO 6
AREA DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE ODONTOLOGIA
“INDICE DE BOLTON ASOCIADO A LAS MALOCLUSIONES EN
LOS ESTUDIANTES DE LA CARRERA DE ODONTOLOGIA DE LA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA EN EL PERIODO MARZO-JULIO”
2016”
Nº
DATOS GENERALES
EDAD
SEXO
CUADRO DE REGISTRO DE DATOS PARA EL CALCULO DEL INDICE
DE BOLTON
16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26
46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36
Fórmula

Bolton Anterior = ---------------------------------------------- X 100
57
RELACIÓN ANTERIOR
CONSTANTE= 77.2 %
Si es mayor 77.2 %= Exceso Inferior
Si es menor 77.2 %= Exceso superior
Fórmula

Bolton Total = ---------------------------------------------- X 100
RELACIÓN TOTAL
CONSTANTE= 91,3%
Si es mayor 91,3% = Exceso Inferior
Si es menor 91,3% = Exceso superior.
CUADRO DE RECOLECION DE DATOS
Nº Modelo de Tipo Bolton Bolton

Diagnostico Maloclusión Total Anterior
58
ANEXO 7
FOTOGRAFÍAS
EXAMEN CLINICO: DETERMINAR LA MUESTRA
MATERIALES IMPRESIÓN DENTAL
59
PREPARACIÓN DEL MATERIAL
TOMA DE IMPRESIÓN DENTAL
60
IMPRESIÓN DENTAL
VACIADO DE LOS MODELOS DE DIAGNOSTICO
61
MODELO DE DIAGNOSTICO
MEDICIÓN DIÁMETRO MESIODISTAL PIEZAS DENTALES
62

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

ÁREA DE LA SALUD HUMANA

“INDICE DE BOLTON ASOCIADO A LAS

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA EN EL

PERIODO MARZO-JULIO 2016”

TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN

DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA

Presidente: Odont. Esp. Tannya Lucila Valarezo Bravo

Vocal: Odont. Esp. Andrés Eugenio Barragán Ordóñez

Vocal: Odont. Claudia Alexandra Gómez Córdova. Mg.Sc.

A mi madre, la mujer que siempre me ha acompañado, le agradezco por el amor y la

confianza, su apoyo incondicional en cada etapa de mi vida, siempre buscando lo mejor

para mí y brindándome consejos cuando más los he necesitado.

A mis hermanos y familia, que siempre ha estado apoyándome, compartiendo sus

conocimientos y experiencia, para hacer de mí una buena persona y una excelente

mi alma el haber llegado a mi vida y el compartir momentos agradables y momentos

nos rodean. Los quiero mucho y nunca los olvidaré.

Agradezco en primer lugar a Dios por haberme dado la fuerza, perseverancia y

constancia necesaria para poder alcanzar esta meta.

Agradezco a mi familia por haber estado siempre conmigo brindándome su

comprensión, paciencia y apoyo incondicional en todos los aspectos de mi vida.

También debo agradecer a los docentes de la Carrera de Odontología que contribuyeron

en mi formación profesional y personal a través de la transmisión de conocimientos y

poder llevar por el camino de la ética mi vida profesional.

generosidad al brindarme la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia

científica y profesional en un marco de confianza, afecto y amistad, fundamentales para

la concreción de este trabajo.

CERTIFICACIÓN _______________________________ ¡Error! Marcador no definido.

CARTA DE AUTORIZACIÓN ______________________ ¡Error! Marcador no definido.

ÍNDICE ___________________________________________________________ viii

ÍNDICE DE TABLAS ____________________________________________________x

4. REVISIÓN DE LITERATURA ____________________________________________ 8

1. ÍNDICE DE BOLTON ________________________________________________________ 8

1.1. GENERALIDADES __________________________________________________ 8

1.2. DEFINICION _____________________________________________________ 10

1.2.1. PROCEDIMIENTO: _______________________________________________ 10

1.3. BOLTON TOTAL __________________________________________________ 11

1.4. BOLTON ANTERIOR _______________________________________________ 11

2.1. DEFINICIÓN _____________________________________________________ 13

2.2. HISTORIA DE LA OCLUSIÓN _________________________________________ 13

2.3. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL Y TERAPÉUTICA DE LA OCLUSIÓN DENTARIA _____ 15

2.3.1. OCLUSIÓN IDEAL U ÓPTIMA _______________________________________ 16

2.3.2.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: _____________________________________ 16

2.3.3. OCLUSIÓN NO FISIOLÓGICA U OCLUSIÓN TRAUMÁTICA _________________ 17

2.3.3.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: _____________________________________ 17

2.4.1. TIPOS DE MALOCLUSIONES _______________________________________ 18

2.5. CLASIFICACIÓN DE ANGLE __________________________________________ 19

2.5.1. CLASE I O NORMOCLUSIÓN _______________________________________ 19

2.5.2. CLASE II _______________________________________________________ 20

2.5.3. CLASE III ______________________________________________________ 21

CAPÍTULO III _______________________________________________________ 22

3. ANOMALÍAS DEBIDO A LA FILOGENIA _________________________________________ 22

3.1. ANOMALÍAS DE ESPACIO ___________________________________________ 24

3.2. ANOMALÍAS DE VOLUMEN Y DE FORMA_______________________________ 25

4. ALTERNATIVAS PARA SOLUCIONAR LA DISCREPANCIA DE BOLTON __________________ 27

4.1. STRIPPING O DESGASTE INTERPROXIMAL ______________________________ 27

4.2. EXTRACCIONES __________________________________________________ 27

5. MATERIAL Y MÉTODOS _____________________________________________ 29

10. BIBLIOGRAFIA ____________________________________________________ 47