Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 46-490 E – 46-490

Cirugía del espacio parafaríngeo

C Beauvillain de Montreuil
P Bordure
ML Ferri-Launay
Resumen. – La cirugía de los espacios parafaríngeos tiene indicaciones bastante infrecuentes. Se
propone sobre todo en el tratamiento de tumores, casi siempre benignos, que se desarrollan en
las tres partes de los espacios parafaríngeos: retrofaríngeo, preestiloideo y retroestiloideo.
Las vías de acceso dependen de la topografía, del tamaño del tumor y de su naturaleza histo-
lógica.
Los abscesos prefaríngeos y retrofaríngeos se drenan la mayoría de las veces por vía endobucal.
Las técnicas de diagnóstico por imágenes, fundamentalmente la tomografía computadorizada
y en ocasiones la resonancia magnética, son irremplazables.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: espacio parafaríngeo, espacio retrofaríngeo, espacio preestiloideo, espacio retroes-
tiloideo, tumor parafaríngeo, acceso quirúrgico al espacio parafaríngeo, absceso parafaríngeo.

Revisión anatómica (fig. 1) [3, 19, 20, 27, 29]

La parte cefálica de los espacios faríngeos está separada de

la parte cervical por el plano del hueso hioides.

LÍMITES DE LOS ESPACIOS PARAFARÍNGEOS

El espacio parafaríngeo está limitado: 4
— por arriba, por la base del cráneo;
— por detrás, por los tres primeros cuerpos vertebrales con 5
los músculos largo del cuello y recto anterior mayor, recu-
1
biertos por la aponeurosis prevertebral;
— por delante y por dentro, por la aponeurosis perifaríngea
y los músculos constrictores superiores de la faringe.
2
Se distinguen la región retrofaríngea y los espacios laterofa-
ríngeos.
3
6

REGIÓN RETROFARÍNGEA
Está limitada: 7
— por detrás por la lámina prevertebral de la fascia cervical; 8
— por delante, por la fascia faringobasilar;

Claude Beauvillain de Montreuil : Professeur d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-

faciale. 1 Corte horizontal de los espacios parafaríngeos (en azul: espacio retroesti-
Philippe Bordure : Professeur des Universités, praticien hospitalier. loideo; en rojo : espacio retrofaríngeo). 1. Pterigoideo interno; 2. amígdala;
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, Hôtel Dieu, 44093 Nantes cedex 1,
France. 3. diafragma estiloideo; 4. masetero; 5. mandíbula; 6. parótida; 7. carótida
Marie-Laure Ferri-Launay : Assistant-chef de clinique, avenue de la Créativité, 59650 Villeneuve interna; 8. yugular interna; 9. esternocleidomastoideo.
d’Ascq, France.
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E – 46-490 Cirugía general

— por arriba, el límite superior está constituido por la por- También contiene los elementos paraganglionares satélites
ción basilar del occipital; de la vena yugular interna, del eje carotídeo y del par X, así
— lateralmente, los tabiques sagitales que se extienden como las estaciones ganglionares superiores del cuello.
entre las dos aponeurosis separan el espacio retrofaríngeo de
los espacios laterofaríngeos. Estos tabiques no se encuentran Espacio preestiloideo (parte medial, parafaríngea
en los niños y se discute si existen en los adultos; de los espacios intermedios)
— por debajo, este espacio no presenta ningún límite infe-
Corresponde a la región paraamigdalina, que está limitada:
rior y se continúa por un espacio retrofaríngeo cervical y por
el espacio retrovisceral. — por detrás, por el músculo pterigoideo interno y la rama
mandibular;
— por dentro, por la pared faríngea de la orofaringe a nivel de
■ Contenido la amígdala palatina, de la que está separada por el músculo
Se trata de un espacio casi virtual que comprende tejido constrictor superior de la faringe;
celulograso y elementos linfoides, que están desarrollados — por encima, por la trompa de Eustaquio y los músculos
sobre todo en los niños (ganglio de Gillete). tubáricos;
Estos linfáticos drenan el cavum, la pared faríngea y poste- — por delante, por el rafe pterigomandibular. Algunos auto-
rolateral, el tercio posterosuperior de las fosas nasales y los res denominan a esta zona «región para-amígdalo-tubárica».
senos. Esta región contiene el sistema arterial tonsilar procedente
de la arteria facial, el par IX y el plexo nervioso faríngeo.
Este espacio puede ser invadido por tumores de la prolon-
ESPACIOS LATEROFARÍNGEOS gación faríngea de la parótida, que se sitúa entre los liga-
mentos esfenomaxilar y estilomaxilar.
Tienen la forma de una pirámide invertida, cuya base se
sitúa a nivel de la base del cráneo y cuyo vértice se localiza
a nivel del asta mayor del hueso hioides. Celda parotídea
Algunos autores relacionan la celda parotídea con los espacios
■ Límite superior parafaríngeos. Esta región será estudiada en otro artículo.

Está constituido por la base del cráneo: ala mayor del esfe-
noides con el agujero oval y el agujero espinoso.
Tumores parafaríngeos
■ Pared lateral Estos tumores que se desarrollan en los espacios parafarín-
geos deben distinguirse de los tumores metafaríngeos situa-
Está formada, de delante hacia atrás, por:
dos en el espesor de la pared de la faringe.
— la apófisis pterigoidea;
— la rama mandibular y el músculo pterigoideo externo;
[20, 25, 29, 32]
— el lóbulo profundo de la parótida; CLÍNICA
— una parte del vientre posterior del digástrico. Los tumores parafaríngeos se desarrollan por fuera de la
región musculomucosa de la faringe.
Entre los signos que los revelan se encuentra la deformación
■ Pared medial cervical y faríngea.
Está constituida por arriba por los músculos tubáricos y por Habitualmente los signos funcionales son discretos o están
debajo por el constrictor superior de la faringe. ausentes.
Ante la existencia de dolores o de parálisis de los pares cra-
neales, se debe pensar en la posibilidad de un cáncer.
■ Constitución
La exploración clínica incluye la inspección y la palpación de
Este espacio está dividido en dos partes (espacios preestiloi- la orofaringe y de la región cervical.
deo y retroestiloideo) por los elementos del diafragma esti- El aspecto clínico de los tumores difiere según la topografía.
loideo.
Este diafragma estiloideo está formado por músculos y liga- ■ Tumores retrofaríngeos
mentos insertados en la apófisis estiloides que forman el clá-
sico «ramillete de Riolano», al que se añade el vientre poste- Levantan la pared posterior de la orofaringe, en posición
rior del digástrico. medial o a veces paramedial.
Estas formaciones musculoligamentosas no están dispuestas
en un solo plano, sino en tres planos que forman, en un ■ Tumores del espacio preestiloideo
corte, un triedro. Rechazan la amígdala hacia dentro, hacia abajo y hacia atrás;
Son los músculos estilofaríngeo, estilogloso y estilohioideo, levantan el pilar anterior de la amígdala, así como el velo
así como los ligamentos estilofaríngeo, estilomaxilar y esti- adyacente.
lohioideo. El pilar posterior permanece intacto.
De forma inconstante se encuentra la prolongación del
Espacio retroestiloideo tumor al palpar la región parotídea.
También fue denominado espacio infraparotídeo posterior.
■ Tumores del espacio retroestiloideo
Comunica por debajo sin límite con la región subdigástrica y
por arriba con el endocráneo, por tres orificios: el agujero Se sitúan a nivel del pilar posterior de la amígdala y recha-
carotídeo, el agujero yugular y el conducto condíleo anterior. zan la amígdala hacia dentro y hacia delante: el pilar anterior
Contiene los elementos vasculonerviosos principales del y el velo permanecen intactos.
cuello: arteria carótida interna, vena yugular interna, pares Habitualmente se encuentra en la palpación una tumefac-
craneales IX, X, XI, XII y el simpático cervical. ción subdigástrica profunda.

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Cirugía general E – 46-490

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS parótida; con menos frecuencia se trata de metástasis gan-

Actualmente predomina entre las técnicas de diagnóstico glionares de cánceres de las VADS y excepcionalmente de un
por imágenes la tomografía computadorizada (TC), pero quimiodectoma maligno.
en esta topografía aún es mejor la resonancia magnética En estas tres subregiones, se pueden encontrar tumores
(RM) [22], ya que se trata de tumores que se desarrollan en raros, conjuntivos benignos o malignos (lipoma, liposarco-
las partes blandas. ma, sinovialsarcoma, tumores nerviosos).
Estos exámenes permiten precisar la topografía exacta de
la lesión y sus conexiones con los ejes vasculares y orien- VÍAS DE ACCESO A LOS TUMORES
tan eventualmente el resultado histológico (en particular,
una hiperseñal en T1 y T2 que suele ser indicativa de un Pueden esquematizarse en cuatro tipos [4, 13]:
tumor nervioso). — vía transoral;
Con frecuencia se realiza una angio-RM, a veces completada — vía de parotidectomía con o sin acceso transoral;
por la arteriografía y orientada por los datos de la ausculta- — cervicotomía;
ción cervical, en los tumores de la región retroestiloidea, — vía transmandibular.
debido a las posibles conexiones entre el tumor y el eje caro-
tídeo. Siempre se debe evitar la biopsia del tumor, aunque se
■ Material quirúrgico
trate de un tumor faríngeo prominente, fácilmente accesible
con esta intervención. La biopsia favorece las inoculaciones El material utilizado en este tipo de cirugía es el siguiente:
en proximidad y complica la intervención quirúrgica poste- — pinzas de disección:
rior. Además, puede provocar una hemorragia importante — tres pinzas de Adson con dientes, sin dientes y de «dien-
en caso de tumores vasculares. te de ratón»;
La punción citológica da resultados inconstantes y depende — una pinza de Debakey;
mucho del operador.
— tijeras finas de longitud media y punta roma;
La mejor solución es la exéresis quirúrgica del tumor con un
— pinzas hemostásicas de Kilner;
examen extemporáneo.
— dos separadores de Farabeuf y uno de Portmann;
— electrocoagulación monopolar y bipolar;
ETIOLOGÍA DE LOS TUMORES — un aspirador.
PARAFARÍNGEOS [1, 16, 20, 24, 25, 29]
En caso de acceso endobucal se utiliza un abrebocas de
■ Tumores retrofaríngeos Boyle-Davis, colocando al paciente en posición de Rose.
— Los cordomas son tumores excepcionales que se desarro- Para facilitar la hemostasia por coagulación durante el acce-
llan a partir de la notocorda. so transoral, se utiliza una pinza de disección de Debakey,
que los autores hacen aislar en su parte intermedia, y tijeras
Desde el punto de vista histológico, estos tumores son benig-
largas de punta roma.
nos. No obstante, presentan malignidad local y su exéresis
completa es casi imposible.
— Las adenopatías retrofaríngeas pueden ser benignas, pero ■ Acceso transoral [11, 13]

a menudo son malignas o son metástasis de un cáncer de las Se ha propuesto principalmente en los tumores benignos
vías aerodigestivas superiores (VADS), sobre todo del cavum; retrofaríngeos y en ciertos tumores ectópicos de la parótida,
su presencia siempre implica un pronóstico muy mediocre controlados por la RM (deben distinguirse de los tumores
debido a su inextirpabilidad o a su exéresis incompleta. del lóbulo profundo).
— Se han descrito otras adenopatías metastásicas (cáncer El paciente se coloca en posición de Rose: el abrebocas de
papilar tiroideo) [31] u otros tumores muy raros (lipoma, lipo- Boyle-Davis se suspende de un arco fijado en las partes late-
sarcoma). rales de la mesa de operaciones. Se marca la línea de la inci-
sión mucosa, situada en la parte alta de la convexidad tumo-
■ Tumores del espacio retroestiloideo ral, con la ayuda de tres o cuatro aplicaciones de electrocoa-
gulación de baja intensidad. Casi siempre se prefiere la inci-
— Quimiodectomas: se desarrollan a expensas del glomo sión vertical a la horizontal.
carotídeo o del par X; la arteriografía es indispensable para
el diagnóstico y para guiar la intervención quirúrgica. Se hace la incisión de la mucosa con bisturí eléctrico mono-
polar.
— Tumores nerviosos [15]: se trata casi siempre de schwanno-
mas [18] y con menos frecuencia de neurofibromas que even- Con la ayuda de tijeras de punta roma, se hace una incisión
tualmente se integran en el marco de la enfermedad de Von en el músculo y se llega al contacto con la pared tumoral; la
Recklinghausen. Se puede sospechar su presencia si en la disección se completa a menudo con la ayuda del dedo, y las
RM existe una hiperseñal en T1 y en T2. bridas de adherencia se seccionan con tijeras tras una even-
tual electrocoagulación bipolar.
— Se han descrito dos casos de quistes epidermoides [10].
Durante estos tiempos operativos, siempre se debe tener cui-
dado de no provocar una ruptura tumoral.
■ Tumores del espacio preestiloideo La hemostasia se completa con el bisturí eléctrico al final de
Son tumores parotídeos y, la mayoría de las veces, adenomas la intervención en electrocoagulación, si es posible bipolar; si
pleomorfos. se utiliza electrocoagulación monopolar es necesario ser lo
Estos tumores se desarrollan a partir de la prolongación más preciso posible para evitar necrosis hísticas.
faríngea de la parótida o a partir de tumores ectópicos inde- Se cierra el plano mucoso con un hilo reabsorbible sin dre-
pendientes del lóbulo parotídeo profundo; en la RM se naje.
observa entonces un plano que separa el tumor de la paróti- En caso de tumor vascular o tumor maligno, si está justifi-
da, lo que permite sospechar el diagnóstico. cada la indicación operatoria, el acceso a esta región para-
La mayor parte de los tumores parafaríngeos son benignos. faríngea se hace mediante una cervicotomía, habitualmen-
Los únicos tumores malignos son los adenomas pleomorfos te unilateral, en el lado más próximo al tumor si éste está
parotídeos degenerados o tumores malignos primitivos de la lateralizado.

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E – 46-490 Cirugía general

Si el tumor es alto, se hace una incisión medial vertical del

velo, que se reconstruirá al final de la intervención.
Es necesario ser prudente durante la disección lateral, ya que
el eje carotídeo puede estar en posición muy interna.

■ Acceso de parotidectomía [1, 12, 13, 27, 35, 36]

Habitualmente se reserva para los tumores del espacio pre-

estiloideo, que suelen ser adenomas pleomorfos desarrolla-
dos a expensas de la prolongación faríngea de la parótida.
En este tipo de tumor con frecuencia basta con un acceso
externo.
Primero se realiza una parotidectomía superficial conserva-
dora.
Después se libera totalmente el nervio facial del lóbulo pro-
fundo. Se liga la arteria carótida externa antes de que pene-
tre en la glándula.
En ese momento se propulsa hacia delante la mandíbula, y
habitualmente el dedo llega a disecar sin dificultad el tumor
del pilar anterior de la amígdala y de la mucosa del velo.
En caso de tumores voluminosos, existe el riesgo de someter 2 Vía de cervicotomía. 1. Cervicotomía alta (a la altura del hueso hioides)
eventualmente prolongada: hacia arriba y hacia atrás, en incisión de paro-
al nervio facial a tracciones excesivas; en este caso, se realiza tidectomía; hacia arriba y hacia delante, según una incisión que abre el
una incisión del pilar anterior de la amígdala para extraer el labio inferior; 2. incisión de Sébileau-Carrega. La parte alta de la incisión
lóbulo profundo y el tumor por la cavidad bucal. se sitúa a la altura del tercio medio del cuello. Esta incisión se reserva para
Esta vía de acceso mixta es indispensable en caso de tumor los tumores voluminosos que afectan a toda la región cervical.
maligno o de adenoma pleomorfo recidivante.
En los tumores voluminosos, Som [32] propone una osteoto-
mía del ángulo mandibular por detrás de la zona dentaria y En el caso de los tumores parafaríngeos situados en la cara
una disección digital del polo inferior del tumor; esta vía profunda del eje yugulocarotídeo, éste se coloca sobre lazos
complementaria no parece justificarse, salvo en casos excep- y se manipula con la mayor prudencia (fig. 3); la disección
cionales, debido al acceso tan limitado que ofrece. del tumor se hace progresivamente, y la separación en caso
de tumor benigno de la pared faríngea, se realiza sin proble-
mas particulares.
■ Vía de cervicotomía (fig. 2)
La principal dificultad se relaciona con la importancia de las
Se utiliza sobre todo para acceder a los tumores del espacio prolongaciones superiores del tumor. En estos casos, se pro-
retroestiloideo. sigue hacia arriba la disección del eje yugulocarotídeo hasta
— La cervicotomía alta, horizontal, a dos dedos por deba- la base del cráneo; para exponerlo mejor, se realiza una
jo de la mandíbula, con frecuencia es insuficiente para con- disección mastoidea, eventualmente combinada con una
seguir una exposición satisfactoria de los tumores parafa- incisión endobucal complementaria, cuando el eje carotídeo
ríngeos. está perfectamente protegido.
— La incisión que suelen utilizar la mayoría de los autores Los tumores malignos a menudo son inextirpables, y sólo en
es la de Sébileau-Carrega. Esta incisión parte de la punta de casos excepcionales se puede recurrir a injertos arteriales
la mastoides a la punta del mentón y si es posible se realiza tras la resección de la carótida interna.
en un pliegue cutáneo; la parte alta de la concavidad se sitúa El acceso externo por cervicotomía de los tumores retrofa-
a la altura del tercio medio del cuello. Esta incisión se pro- ríngeos está indicado en caso de tumores voluminosos mal
longa eventualmente como una incisión de parotidectomía; delimitados o con sospecha de malignidad; permite la disec-
los colgajos cutáneos se despegan entonces en el plano de la ción del eje yugulocarotídeo y del tumor, eventualmente
aponeurosis cervical superficial, liberando hacia arriba la combinada con una incisión transoral.
glándula submandibular. Trotoux [34, 35] ha propuesto, en particular en los cordomas cer-
— Se localiza el borde del esternocleidomastoideo, cuya vicales (C2-C3), un acceso cervical bilateral, tras despega-
cara profunda se despega. miento de la pared faríngea posterior, que permite la disec-
— Disección de la yugular interna con ligadura de los ele- ción de las prolongaciones tumorales de este tumor, que con
mentos venosos, con frecuencia distribuidos verticalmente, frecuencia es inextirpable en su totalidad.
que constituyen el tronco tiro-linguo-faringo-facial.
— Se localizan los pares XII y X, que se preservan durante la ■ Vía transmandibular (figs. 4, 5) [5, 6, 8, 16, 21]
intervención. El acceso a los tumores de los espacios parafaríngeos por la
— Las carótidas primitivas, interna y externa, se ponen vía transmandibular es relativamente excepcional; se propo-
sobre lazos. Las colaterales de la carótida externa o de su ne cuando existen tumores voluminosos, de más de 10 cm de
tronco se ligan si es necesario. diámetro, y cuando el tumor presenta signos de malignidad.
Se localiza el borde anterior del esternocleidomastoideo y se El trazado de la osteotomía ha sido objeto de numerosas
diseca el eje yugulocarotídeo. comunicaciones.
El tumor se sitúa, ya sea a nivel de la bifurcación de la caró- Ciertos autores [7] son partidarios de las incisiones de la rama
tida interna en el caso de un quimiodectoma del glomo caro- ascendente por encima de la espina de Spix, que conserva el
tídeo o bien, en el caso de un tumor nervioso, en la cara nervio dentario inferior; otros, como Som [32] y Pinsolle [28],
medial del eje carotídeo. Los quimiodectomas del X no se han propuesto incisiones transversales del ángulo mandibu-
tratarán en este artículo: siempre se realizará una arteriogra- lar, que secciona el nervio dentario inferior, o a nivel de la
fía preoperatoria, con una posible embolización. rama horizontal, en la región molar (Morfit [23] y Stell [33]).

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1
2
3
A
4
5 6
4 Trazado de las osteotomías laterales. 1. Osteotomía de Flood ; 2. traza-
[8]

do de Som [32]; 3, 4. osteotomías en «escalón» de Stell [33], Morfit [23]; 5. tra-

zado de McGregor [21]; 6. osteotomía paramedial.

1 2 3

5 Trazado de las osteotomías sinfisaria o parasinfisaria. 1. Osteotomía para-

medial que precisa la extracción del incisivo inferior lateral; 2. osteotomía en
«V» abierta en el lado opuesto a la lesión [6]; 3. osteotomía en «escalón» [32].

B
Entonces se luxa la mandíbula hacia fuera, y así se simplifi-
ca el acceso a la región parafaríngea.
3 Caso de un tumor voluminoso parafaríngeo del espacio retroestiloideo. Es Aunque al principio la reparación de la mandíbula se reali-
indispensable localizar perfectamente el eje yugulocarotídeo, cuyos elemen- zaba con hilos de acero bicorticales, la mayoría de los auto-
tos se deben colocar sobre lazos. res preconizan actualmente dos placas de titanio (fig. 6)
miniaturizadas con cuatro tornillos, fijados por tornillos
suficientemente largos para abarcar las dos corticales, y colo-
cados por debajo del nivel de las raíces de los dientes. Las
Debido a la excelente exposición que se consigue, actual- placas se moldean y se sitúan antes de la osteotomía para
mente la mayoría de los autores prefieren una incisión para- facilitar su colocación.
sinfisaria lateralizada al lado de la lesión, entre el incisivo Para obtener una reducción ósea perfecta, parece más ade-
lateral y el canino o entre los dos incisivos, conservando los cuado colocar placas atornilladas antes de realizar la osteo-
dos dientes adyacentes. tomía, retirarlas y después hacer la osteotomía; el cirujano
La incisión cutánea anterior se prolonga entonces hasta la está entonces seguro de la excelente posición de los tornillos
línea media para abrir el labio inferior, rodeando la región y por consiguiente de la contención, de forma que ya no
mentoniana de forma que se oculte la incisión a nivel de la parece necesario el bloqueo intermaxilar de 15 días que algu-
unión del labio inferior y el mentón. nos autores proponen.
La osteotomía suele ser vertical; Dubner [6] preconiza una La traqueotomía de seguridad que proponen Som [32] y Alli-
osteotomía mandibular según un ángulo obtuso abierto son [1] no está justificada cuando se ha restablecido la conti-
hacia el lado opuesto; Som [32] prefiere una osteotomía en nuidad mandibular.
«escalón». Las principales complicaciones de esta cirugía son los ries-
Cuando se realiza la osteotomía mandibular, la incisión gos infecciosos, que implican, además de las precauciones
mucosa afecta a la región del piso de la boca a lo largo del quirúrgicas habituales, una cobertura mucosa de toda la
surco alveololingual; se localizan y se disecan el nervio lin- región del hueso expuesto y, en particular, de la zona de
gual y el par XII. osteotomía, así como una cobertura antibiótica profiláctica.

5
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E – 46-490 Cirugía general

6 Osteotomía parasinfisaria. Doble placa de acero

fijada por tornillos bicorticales.

Otras complicaciones son los retrasos de la consolidación, Abscesos de los espacios faríngeos
que imponen realizar una nutrición con alimentos triturados
durante varias semanas, y las maloclusiones, consecuencia
de una mala reducción de la osteotomía que tendría que Las causas de estas supuraciones son esencialmente dentales
haber compensado un bloqueo intermaxilar. o amigdalinas.
Pueden deberse a bacterias que no son comensales habitua-
les o a un germen saprofito de la cavidad bucal que se ha
ESTRATEGIA DE LAS VÍAS DE ACCESO hecho patógeno a causa de una infección dental, de un trau-
DE LOS TUMORES RETRO Y PARAFARÍNGEOS
matismo o de una exploración quirúrgica [8].
La elección de la vía de acceso depende de muchos factores: Las principales supuraciones perifaríngeas se deben a
— topografía exacta: espacios retrofaríngeo, preestiloideo, estreptococos aerobios; con menos frecuencia se encuentran
retroestiloideo; Staphylococcus aureus o Klebsiella [30].
— tamaño y relaciones con la base del cráneo; Se pueden asociar anaerobios a gérmenes aerobios prece-
— conexiones con el eje yugulocarotídeo, la parótida y la dentes o incluso estar aislados, y entonces son responsables
pared faríngea (las técnicas modernas de diagnóstico por de celulitis gangrenosas del cuello, especialmente peligrosas.
imágenes determinan mejor estos elementos); Se debe iniciar rápidamente un tratamiento antibiótico de
— tipo histológico supuesto, sabiendo que el examen ex- amplio espectro (activo frente a gérmenes grampositivos,
temporáneo casi siempre lo determina mucho antes que una gramnegativos y anaerobios). En una fase precoz, este trata-
biopsia. miento puede ser suficiente; en la fase de colección, es nece-
Cuando es posible, la vía de acceso es única, pero en los sario pero no suficiente, y obliga al drenaje de esta colección
casos difíciles la vía combinada es indispensable para dise- supurada.
car la porción yuxtafaríngea del tumor. La TC constituye el examen de elección para precisar la
topografía del absceso y su extensión. Aunque no es siste-
■ Tumores retrofaríngeos mática (en los abscesos retrofaríngeos, por ejemplo), con fre-
— Vía transoral: tumor benigno retrofaríngeo bien delimita- cuencia resulta útil e incluso indispensable, en particular en
do y tumor ectópico de la parótida (debe distinguirse de los los abscesos retroestiloideos, para precisar las conexiones del
tumores del lóbulo profundo). absceso con el eje yugulocarotídeo.
— Acceso cervical externo, eventualmente asociado a una
vía transoral: tumor voluminoso, mal delimitado o con sos-
[9]
pecha de malignidad. ABSCESOS RETROFARÍNGEOS
— Acceso cervical bilateral para los cordomas cervicales.
■ Abscesos retrofaríngeos en el niño
■ Tumores del espacio preestiloideo Se producen en lactantes o niños menores de 5 años.
El absceso retrofaríngeo se sitúa habitualmente a nivel de la
— Acceso cervical externo de parotidectomía en los tumores
orofaringe y se manifiesta por una disfagia asociada a fiebre
benignos desarrollados a expensas de la prolongación farín-
de 39-40 °C. Con la abertura de la boca, el diagnóstico es evi-
gea del lóbulo profundo de la parótida.
dente ante el abombamiento de la pared posterior de la farin-
— Acceso externo más acceso directo de los tumores volu- ge, que confirma la colección supurada. Con gran rapidez se
minosos recidivantes o con sospecha de malignidad.
agrava la disfagia dolorosa, el abombamiento se acentúa y
— Vía transoral (pilar anterior): tumor ectópico de la paróti- aparece una contractura de los músculos paravertebrales.
da.
En una fase precoz, el tratamiento antibiótico de amplio
espectro puede poner fin a esta supuración.
■ Tumores del espacio retroestiloideo Pero a menudo la intervención se impone en la fase de con-
Se debe pensar en un tumor vascular (quimiodectoma) y firmación de la colección, y se asocia a un tratamiento anti-
solicitar una exploración angiográfica. biótico de amplio espectro.
— Acceso cervical externo la mayoría de las veces. Habitualmente, la incisión se hace bajo analgesia o bajo anes-
— Acceso externo y transoral para tumores de exterioriza- tesia general (pero la intubación puede ser arriesgada); se
ción yuxtafaríngea. inmoviliza firmemente al niño en posición de Rose; se hace
— Vía transmandibular parasinfisaria para los tumores la incisión tras la punción; un aspirador previene el riesgo de
extensos y si hay sospecha de malignidad (asociada a una aspiración bronquial (desde el comienzo se habrá extraído
eventual vía cervical). una muestra para el análisis bacteriológico).

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Cirugía general E – 46-490

Se completa la incisión del absceso con la introducción de un

dedo, que permite romper las celdillas y garantizar un dre-
naje satisfactorio.
En los días siguientes se realiza un control para verificar que
no se haya cerrado demasiado precozmente la brecha muco-
sa y que el absceso no recidive.
Los abscesos retrofaríngeos de los niños pueden adoptar un
carácter más engañoso cuando se sitúan por detrás de la
hipofaringe.
El cuadro clínico se caracteriza por una actitud de tortícolis
febril con disfagia.
La radiografía lateral de la faringe muestra el abombamiento
de la pared faríngea posterior, a veces con un nivel líquido.
Con anestesia general y una intubación que no plantea
entonces ningún problema, se aparta la laringe simplemente
hacia delante y de este modo se puede ver la tumefacción.
Tras una punción, se hace una incisión suficientemente
amplia y baja para garantizar un drenaje en declive y preve-
1 2
nir el riesgo de recidiva del absceso.
Algunos autores [2] preconizan un acceso externo de los abs-
cesos retrofaríngeos: este acceso puede ser anterior, tras una
incisión en el borde anterior del esternocleidomastoideo, o
posterior, tras una incisión cervical posterior de 2 cm, a un
través de dedo bajo la punta de la mastoides y una disección 7 Acceso externo a los abscesos retrofaríngeos. 1. Acceso retrovascular; 2.
con la ayuda de un instrumento romo en dirección de la apó- acceso prevascular.
fisis lateral de C2, por detrás del eje vascular. Bernard [2] ha
descrito 73 casos de abscesos tratados con éxito con este
método. Los signos cervicales son habitualmente los que aparecen
primero; la tumefacción se sitúa justo por debajo de la región
La ventaja del acceso lateral (fig. 7) es evitar una comunica-
parotídea, pero a veces la rechaza.
ción entre la faringe y los espacios parafaríngeos; su incon-
veniente es que el trayecto del drenaje es largo, con poco o La temperatura está elevada, la disfagia es importante y la
ningún declive, y una posible siembra de los tejidos sanos y actitud de tortícolis con frecuencia es sugerente. Existe un
empastamiento de la región yugulocarotídea alta que llena
un cierre prematuro que favorece la recidiva.
el espacio retromandibular.
La exploración de la orofaringe muestra un abombamiento
■ Abscesos retrofaríngeos en el adulto lateral y posterior por detrás de la amígdala. En estos casos
es indispensable recurrir a la TC, de forma que se pueda pre-
Son muy infrecuentes y raramente espontáneos; casi siempre
cisar la topografía de la colección, su importancia y las
son consecutivos a una inoculación directa, por ejemplo en
estructuras vecinas con las que se relaciona. Se debe iniciar
una falsa vía instrumental.
lo antes posible un tratamiento antibiótico.
Sólo se recuerdan aquí las supuraciones frías retrofaríngeas, En caso de colección sospechada por los datos de la explora-
que forman parte del cuadro de un mal de Pott occipital o ción clínica, y confirmada por la TC, se realiza un drenaje,
cervical superior. casi siempre bajo anestesia general con intubación.
Cuando existe un abombamiento faríngeo retroamigdalino,
una punción en la que se encuentre pus servirá de guía para
ABSCESOS LATEROFARÍNGEOS
hacer una incisión prudente de la mucosa y el agrandamien-
■ Absceso preestiloideo o paraamigdalino to de la cavidad con la ayuda de un instrumento de punta
roma o de un dedo. La proximidad de la carótida interna
Complica habitualmente una angina y representa a menudo exige actuar con la mayor prudencia en el acceso a esta
el final evolutivo de un flemón periamigdalino. región, ya que los flemones pueden sufrir complicaciones
El cuadro clínico está dominado por una odinofagia con sia- hemorrágicas.
lorrea y fiebre de 39-40 °C. El trismo es importante, aunque Muchos autores prefieren el acceso externo [25]: implica una
no hay edema de la campanilla ni abombamiento de la parte incisión cutánea, por debajo del ángulo mandibular, a 1 o 2 cm
alta del pilar anterior; toda la pared faríngea está desplaza- de éste, de forma que se conserve la rama mentoniana. Un
da, rechazando la amígdala hacia dentro y hacia abajo. separador desplaza el esternocleidomastoideo y lo separa de
La punción exploradora bajo anestesia local, que se hace con la glándula submaxilar por delante; se localiza el eje yugulo-
la ayuda de una aguja gruesa colocada en una jeringa her- carotídeo. A continuación se realiza el despegamiento con la
mética de uso único, permite confirmar la supuración y eva- ayuda de un instrumento romo o del dedo, para llegar a la
cuar el absceso. Algunos autores se contentan con este pro- colección; con un bisturí se hace la incisión y se drena.
cedimiento, que eventualmente se repite en los días siguien- Las complicaciones de las colecciones parafaríngeas son
tes; otros realizan una incisión a la altura de la zona de la actualmente excepcionales, pero suelen asociarse a trata-
colección, bajo anestesia local o general, con la ayuda de un mientos insuficientes o a diagnósticos demasiado tardíos.
bisturí protegido; la abertura mediante una pinza de Lubet- Entre las complicaciones están las erosiones carotídeas [18], las
Barbon garantiza un drenaje satisfactorio. tromboflebitis yugulares con foco pulmonar séptico [14] y las
mediastinitis supuradas descendentes [7].
Las celulitis por anaerobios de la región cervical exceden el
■ Abscesos retroestiloideos ámbito de este fascículo: suelen ser de origen dental y se
Son adenoflemones desarrollados a partir de ganglios de la caracterizan por empastamiento cervical difuso, crepitación
región subdigástrica. y síndrome infeccioso grave.

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E – 46-490 Cirugía del espacio parafaríngeo Cirugía ORL
E – 46-490 Cirugía general

Conclusión loideo, cervicotomía en los tumores del espacio retroestiloideo.

Las vías combinadas son a veces necesarias y el acceso trans-
La cirugía de los espacios parafaríngeos se refiere esencialmen- mandibular facilita la disección y la exéresis de los tumores
te a los tumores y las supuraciones. extendidos o malignos.
En estos dos casos, los datos de las técnicas modernas de diag- Los abscesos de los espacios parafaríngeos detectados mediante
nóstico por imágenes (TC y RM) permiten establecer perfecta- la TC se drenan, ya sea por vía transoral o por vía cervical: la
mente la topografía del tumor y precisar sus relaciones con la elección de la vía de acceso depende fundamentalmente de la
faringe, la base del cráneo y el eje yugulocarotídeo. El acceso a topografía del absceso. Incluso en los abscesos retrofaríngeos,
los tumores cervicales depende de su topografía exacta y de su algunos autores prefieren el acceso cervical al transoral, mien-
supuesta histología: acceso transoral en los tumores retrofarín- tras que en los abscesos laterocervicales siempre es necesario el
geos, vía de parotidectomía en los tumores del espacio preesti- acceso cervical.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Beauvillain de Montreuil C, Bordure P et Ferri-Launay ML. Chirurgie de l’espace parapharyngé. Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-490, Techniques chirurgicales, 46-490, 2001, 8 p.

Bibliografía