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    Ficha Medica

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    Cesar Beloqui
    Este formulario médico solicita información sobre el estado de salud de un paciente antes de un acantonamiento o campamento. En 3 oraciones o menos, el formulario pide: 1) datos personales como nombre, DNI y domicilio; 2) antecedentes médicos como enfermedades recientes o tratamientos en curso; y 3) un examen físico completo firmado por un médico.

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    Ficha Medica

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    SCOUTS DE ARGENTINA ASOCIACION CIVIL

    Personería Jurídica Nacional: Res. I.G.J. Nº999 del 24/09/1998


    CUIT 30-69732250-3 - IVA: Exento

    FORMULARIO DE FICHA MÉDICA


    ANEXO 3 - NORMA CE004-08
    Deberá ser llenada por un médico (se recomienda que se trate de realizar por el médico de cabecera) La misma tiene
    como finalidad, conocer el estado actual de salud, previo al acantonamiento o campamento, mediante un examen clínico
    de rutina, que permite detectar alguna enfermedad infecto contagiosa o padecimiento que impide salir de campamento,
    o poseer, en conocimiento del dirigente, algún recaudo o dieta que deba guardar durante el mismo.

    Apellidos:

    Nombres:

    D.N.I.: Fecha de Nacimiento: / /

    Domicilio:

    Teléfono: Tel. p/emergencias:

    Nombre de la Obra Social o Prepaga:____________________________________


    Nro de Credencial:________________ Tel de URGENCIAS: ________________

    Lugar de Atención:_____________________________
    Es necesario que esta ficha se acompañe con la Credencial de la Obra Social o Prepaga y con los requisitos que sugiere la
    misma para la atención del socio.

    Peso/talla:…………………….Kg/………………………………mts.
    Ha cursado alguna enfermedad en las semanas previas a la salida.
    ¿Cuál?.........................................................................................................................................
    Necesita continuar con algún tratamiento? O tomar algún recauda?
    ¿Cuál?.........................................................................................................................................
    (Adjuntar documento firmado por profesional respaldatorio indicando medicamento, dosis, etc.)

    ¿Tuvo algún contacto (pariente, amigo o compañero de colegio) con alguna enfermedad
    infecto contagiosa?
    ¿Cuál?............................................................. ¿Cuándo?......................................
    EXAMEN FÍSICO
    Consignar datos positivos
    Ojos
    Nariz
    Fauces
    Piel
    Mucosas
    Caries
    Ap. respiratorio
    Ap. cardiovascular
    Abdomen
    Adenopatías
    Osteoartículomuscular

    Firma del Médico Lugar:………………………………….


    Sello Fecha: / /

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