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Bloqueos nerviosos de la cara

A. Theissen, J.-P. Guerin, A. Van Hove, I. Rouquette-Vincenti

La anestesia locorregional de la cara se puede realizar mediante bloqueos nerviosos

periféricos, en su mayoría de fácil acceso. Para abordar estas técnicas resulta esencial
conocer la inervación sensitiva de la cara, que depende casi exclusivamente del nervio
trigémino y de las ramas del plexo cervical superficial. La existencia de una red vascular
muy densa en la región facial implica que se han de escoger anestésicos locales con baja
toxicidad, asociados casi siempre a adyuvantes. Los bloqueos de las ramas superficiales
del nervio trigémino (supraorbitario, infraorbitario y mentoniano) y del nervio maxilar
se pueden realizar bajo guiado ecográfico. De este modo, la visualización directa de la
aguja permite evitar una punción intraneural o una inyección intravascular. De forma
esquemática, se pueden distinguir dos tipos de bloqueos. Los bloqueos superficiales, cuyo
acceso es bastante fácil, presentan una tasa de éxito alta y un número de complicaciones
muy bajo. Además, su aprendizaje es casi inmediato. Los bloqueos profundos (maxilar y
mandibular), con un procedimiento que puede ser más complejo, no están desprovistos
de riesgo, y su tasa de fracaso es más alta. Estos bloqueos, realizados en el origen
del nervio, procuran una extensión máxima en el territorio del nervio implicado. Las
principales indicaciones de los bloqueos de la cara son la cirugía reparadora y estética o
la cirugía oncológica. En la cirugía maxilofacial, sobre todo en intervenciones mayores,
estos bloqueos se utilizan esencialmente para la analgesia postoperatoria. En algunos
pacientes, estos bloqueos son un procedimiento de elección (pacientes ancianos, con
insuficiencia respiratoria o frágiles, etc.), al igual que en cirugía ambulatoria. Los bloqueos
de la cara representan también, en el contexto de la urgencia, una alternativa a la
anestesia general. El principal interés de estos bloqueos es la calidad de la analgesia per
y, sobre todo, postoperatoria que proporcionan, Por extensión, algunos equipos utilizan
técnicas de analgesia continua mediante catéter. Las complicaciones son poco frecuentes.
Por último, el acceso a estas técnicas de bloqueos de la cara requiere obligatoriamente la
adquisición de conocimientos anatómicos. Los bloqueos de la cara merecen una mayor
difusión, debido a su excelente relación beneficio/riesgo, tanto en el adulto como en el
niño.
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Palabras clave: Anestesia locorregional; Bloqueos de la cara;

Bloqueo de las ramas del nervio trigémino; Bloqueo del nervio mandibular;
Bloqueo del nervio maxilar; Ecografía

Plan ■ Indicaciones, contraindicaciones y bloqueos

con fines analgésicos 10
■ Introducción 1 Indicaciones 10
Bloqueos con fines analgésicos 10
■ Anatomía de los nervios de la cara 2
■ Conclusión 11
Nervio oftálmico o V1 2
Nervio maxilar o V2 3
Nervio mandibular o V3 4
Plexo cervical superficial 5
■ Bloqueos posibles 5  Introducción
Zona facial superior 5
Zona facial media 7 La anestesia de la cara se puede realizar mediante blo-
Zona facial inferior 8 queos nerviosos periféricos, de fácil acceso en su mayoría.
Bloqueos regionales 10 No obstante, es necesario conocer la inervación sensitiva

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 44 > n◦ 1 > febrero 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(17)87752-5
E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara

Figura 2. Territorios cutáneos del nervio trigémino y del plexo

cervical superficial. 1. Nervio oftálmico; 2. nervio maxilar; 3. ner-
vio mandibular; 4. C2 (nervio occipital menor); 5. C3 (nervio
auricular mayor); 6. otras ramas del plexo cervical.

Figura 1. Nervio trigémino, sistematización general. 1. Ner-

vio trigémino; 2. nervio mandibular; 3. nervio maxilar; 4. nervio
oftálmico; 5. nervio frontal; 6. nervio nasociliar; 7. nervio lagri-
mal; 8. nervio supratroclear; 9. nervio supraorbitario; 10. nervios
palatinos; 11. nervios alveolares superiores, posteriores y medios;
12. nervio infraorbitario; 13. rama anterior motora del mandi-
bular; 14. nervio lingual; 15. nervio alveolar inferior; 16. nervio
mentoniano; 17. nervio milohioideo; 18. nervio auriculotempo-
ral; 19. arteria maxilar; 20. arteria meníngea.

de la cara, que depende casi exclusivamente del nervio

trigémino y de las ramas del plexo cervical superficial.
La existencia de una red vascular muy densa en la cara
hace que sea necesario elegir anestésicos locales de baja
toxicidad, casi siempre asociados a adyuvantes. Los blo-
queos de las ramas superficiales del nervio trigémino
(supraorbitario, infraorbitario y mentoniano) y del ner-
vio maxilar se pueden realizar bajo ecografía, para evitar
una inyección intravascular. Los bloqueos superficiales, Figura 3. Nervios periorbitarios. 1. Nervio supraorbitario,
de fácil acceso, presentan una alta tasa de éxitos y un rama lateral; 2. nervio supraorbitario, rama medial; 3. arteria
número muy bajo de accidentes. Los bloqueos profundos supraorbitaria; 4. nervio y arteria supratrocleares; 5. línea media
(maxilar y mandibular) no están desprovistos de riesgos, nasal; 6. nervio infraorbitario; 7. arteria infraorbitaria; 8. reborde
con una tasa de fracaso mucho más alta. Las principa- orbitario superior; 9. nervio (y arteria) lagrimal; 10. párpado
les indicaciones de los bloqueos de la cara son la cirugía superior descendido; 11. reborde óseo inferior.
reparadora y estética o la cirugía oncológica. En ciru-
gía maxilofacial se pueden utilizar estos bloqueos, sobre Nervio oftálmico o V1
todo en intervenciones mayores, por la analgesia posto-
peratoria que ofrecen. Estos bloqueos tienen un lugar de Llega a la cara por la fisura orbitaria superior y da tres
elección como alternativa a la anestesia general en pacien- ramas en la órbita, que son (de adentro hacia afuera):
tes frágiles, en cirugía ambulatoria y en el contexto de la • el nervio nasociliar, que da lugar al nervio ciliar, el ner-
urgencia. vio infratroclear, el etmoidal anterior (o nasal) y las
ramas nasales internas;
• el nervio frontal. Éste se divide en nervio supratroclear,
que se dirige hacia el ángulo medial de la órbita, y en
 Anatomía de los nervios nervio supraorbitario (más lateral), que sale de la órbita
por el agujero supraorbitario;
de la cara • el nervio lagrimal, que es muy lateral.

Toda la inervación sensitiva de la cara depende del

nervio trigémino (quinto par craneal o V) y del plexo cer-
Nervio supraorbitario
vical superficial [1] . El origen intracraneal del trigémino Es el ramo principal del nervio frontal [2] . Llega a la
es el ganglio de Gasser, que emite tres troncos nervio- cara pasando por el agujero o escotadura supraorbitaria. El
sos sensitivos, a los que se añade una rama motora que nervio supraorbitario asciende por la frente acompañado
se une a la rama inferior mandibular. De este modo, en de la arteria homónima (Fig. 3) y se divide en dos tron-
sentido descendente se encuentran: el nervio oftálmico cos [3] : un tronco medial, más superficial y más denso [4] , y
o V1, el nervio maxilar o V2, y el nervio mandibu- uno lateral, más profundo. Inerva la zona frontal hasta la
lar o V3, con su rama motora (Fig. 1). Cada nervio sutura coronal, a excepción de la zona medial situada por
determina así un territorio sensitivo correspondiente encima de la raíz nasal, que depende del nervio supratro-
(Fig. 2). clear. También inerva el párpado superior (Cuadro 1).

2 EMC - Anestesia-Reanimación
 Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10

Cuadro 1.
Bloqueos de la zona facial superior.
Nervios Territorios Bloqueos posibles Nivel de dificultad
Origen Tasa de éxito
Supraorbitario Párpado superior Bloqueo supraorbitario Fácil
V1-frontal Hemifrente hasta la sutura coronal Alta
Supratroclear Zona frontal medial hasta la sutura coronal Bloqueo supratroclear Muy fácil
V1-frontal Ángulo orbitario, raíz nasal Muy alta
Infratroclear Tegumentos del dorso nasal Bloqueo de la nariz
V1-nasociliar Canto interno del ojo
Etmoidal anterior Ramas nasales internas: septum, pared lateral Bloqueo de la nariz por vía externa Fácil
V1-nasociliar de la cavidad nasal Raíz nasal y posteriormente ala nasal Alta
Ramas nasales externas: hueso nasal, punta Bloqueo doloroso
nasal, parte de la región alar
Lagrimal Conjuntiva Infiltración del ángulo palpebral
V1 Glándula lagrimal lateral
Tegumentos de la parte lateral del ojo

Cuadro 2.
Bloqueos de la zona facial media.
Nervios Territorios Bloqueos posibles Nivel de dificultad
Origen Tasa de éxito
Nervio maxilar en su Conjunto de los territorios indicados a Maxilar por vía Difícil
origen continuación supracigomática 80%
Posibilidad de estimulación
sensitiva
Rama meníngea V2 Senos etmoidal y esfenoidal
Rama cigomática Hueso cigomático Bloqueo maxilar o Bloqueo difícil
V2 Tegumentos de la región temporal infiltración cigomática 80%
Estimulación sensitiva fácil
Alveolar superior posterior Molares superiores Bloqueo maxilar Bloqueo difícil
y medio 80%
V2 Estimulación sensitiva
Alveolar superior anterior Incisivos y caninos superiores Bloqueo maxilar
V2 (infraorbitario)
Ramas pterigopalatinas Ramas nasales: pared lateral de la nariz Bloqueo maxilar Bloqueo difícil
V2 (cornete inferior, meato medio e inferior) 80%
Ramas nasopalatinas: parte posterior del Estimulación sensitiva
tabique; parte anterior de la bóveda palatina
Palatinos Parte posterior de la bóveda palatina Bloqueo maxilar Bloqueo difícil
V2 Velo del paladar y amígdalas 80%
Estimulación sensitiva
Infraorbitario Párpado inferior Bloqueo infraorbitario Bloqueo fácil
V2 Mejilla o bloqueo maxilar Tasa alta de éxitos
Ala nasal Difícil
Labio superior

Nervio supratroclear infratroclear (que inerva la raíz nasal) y nervio etmoi-

dal anterior o nasal interno. Este último se divide en dos
Es la rama medial y delgada del nervio frontal. Este ner-
ramas [1] :
vio pasa del techo de la órbita hacia la cara en el ángulo
• interna, para la mucosa del tabique, las paredes laterales
frontonasal y asciende con su arteria satélite (Fig. 3) hacia
de la cavidad nasal y la parte anterior del tabique nasal;
la zona media de la frente para inervar la piel hasta la
• externa o nasolobular [2] , que desciende por la parte
sutura coronal en la zona axial situada por encima de la
lateral de la pared nasal e inerva la piel de la nariz
nariz. También inerva la parte más medial del párpado
situada por debajo del hueso nasal (la zona situada por
superior. De este modo, completa al nivel medial el terri-
encima de dicho hueso depende de los nervios infra-
torio del nervio supraorbitario (Cuadro 2).
trocleares) y la punta de la nariz, a excepción de las
zonas alar y de las narinas (que dependen del nervio
Nervio lagrimal infraorbitario) (Cuadro 3).
Es el más pequeño y más lateral de las ramas proceden-
tes de V1. Se dirige hacia la región lateral y superior de
la órbita (Fig. 3). Este nervio inerva la parte más lateral Nervio maxilar o V2
del párpado superior [2] . Suele estar suplido por el nervio Este nervio esencial penetra en la cara por el agujero
cigomaticotemporal (V2), que es ramo del maxilar, con el redondo mayor en el fondo de la fosa pterigomaxilar,
que se comunica [1, 2, 5] . donde da sus ramos terminales [6, 7] :
• la rama meníngea y orbitaria;
Nervio nasociliar • la rama cigomática;
Este nervio rodea el fondo superior de la órbita y • los nervios alveolares superiores posterior y medio;
da varios ramas [1, 6] : nervio etmoidal posterior, nervio • las ramas pterigopalatinas;

EMC - Anestesia-Reanimación 3
E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara

Cuadro 3.
Bloqueos de la zona facial inferior.
Nervios Territorios Bloqueos posibles Nivel de dificultad
Origen Tasa de éxito
Nervio mandibular en su Todos los territorios citados a continuación Mandibular e infracigomático Difícil
origen 80%
Optimización mediante
estimulación
Rama bucal Piel y mucosa de la mejilla
V3
Nervio auriculotemporal Región temporal Bloqueo auriculotemporal o Muy fácil
V3 Pabellón auricular, zona anterior bloqueo mandibular Alta
Conducto auditivo externo
Nervio lingual Lengua: dos tercios anteriores Bloc mandibular Difícil
V3 Piso de la boca 80%
Nervio alveolar inferior Mandíbula: hueso, dientes, encías Bloqueo alveolar (Spix) o Fácil
V3 mandibular Difícil
Nervio mentoniano Labios inferiores Bloqueo mentoniano Muy fácil
V3-alveolar inferior Mentón Muy alta
Encías
Rama motora Músculos masticadores Bloqueo mandibular Difícil
V3 Interés de la estimulación
Nervio auricular mayor Pabellón auricular Bloqueo auricular mayor Fácil
Plexo cervical C3 Zonas inferior y posterior Alta
Nervio occipital menor Pabellón auricular Infiltración de C2 Muy fácil
Plexo cervical C2 Zonas posterior y superior

[1, 2]
los nervios facial y auriculotemporal , así como una
anastomosis con el nervio lagrimal.

Nervio cigomaticofacial
Es la otra rama terminal del nervio cigomático. Atra-
viesa el ángulo inferior y lateral de la órbita. Emerge en la
cara por un conducto óseo e inerva la piel del pómulo [2] .

Nervio infraorbitario
Es la rama terminal principal del nervio maxilar; atra-
viesa el hueso maxilar para salir a la cara por el agujero
infraorbitario. A su salida del agujero, el nervio infra-
orbitario se presenta como una arborescencia nerviosa
(Figs. 3 y 4), de la que se separan dos grupos de nervios
Figura 4. Nervio maxilar a su salida del agujero redondo que tienen un destino local:
(piso de la órbita levantado) y su trayecto intramaxilar. 1. Agu- • ramas palpebrales, que ascienden hacia el párpado infe-
jero redondo; 2. nervio maxilar; 3. nervio cigomático; 4. nervio rior, al que inervan y se anastomosan con el nervio
cigomaticotemporal; 5. nervio cigomaticofacial; 6. nervio infra- facial y el nervio cigomaticofacial;
orbitario en su trayecto intramaxilar; 7. arteria infraorbitaria; 8. • ramas nasales, para la pared lateral de la nariz (ala nasal
nervio infraorbitario en su salida facial; 9. nervio lagrimal (pared y narina), que se anastomosan con las ramas del nervio
orbitaria lateral); 10. nervio faríngeo; 11. nervios palatinos; 12. nasal externo;
nervio alveolar superior posterior; 13. nervio alveolar superior • ramas labiales superiores, que son numerosas, para la
medio; 14. agujero infraorbitario. parte anterior de la mejilla y del labio superior.

• los nervios palatinos; Otras ramas del nervio maxilar

• el nervio infraorbitario, que es la verdadera rama termi- Tienen un destino endobucal. Sólo se citan a título
nal del nervio maxilar. informativo:
• los nervios alveolares superior, posterior y medio, para
Nervio maxilar los dientes superiores. Se separan del nervio maxilar en
el fondo del agujero redondo hacia la cavidad bucal;
A su llegada al agujero redondo, este nervio se pre- • los nervios palatinos para la bóveda palatina posterior;
senta en forma de plexo, situado en el fondo de una • los nervios pterigopalatinos con sus contingentes sim-
fosa osteomuscular (fosa pterigopalatina) [1] , que consti- pático y parasimpático [8] , que dan ramas nasales y
tuye el trasfondo de la fosa pterigomaxilar [2] , en la que se nasopalatinas [9] .
encuentra prácticamente solo. A este nivel, da sus ramas
terminales (Fig. 4) y es accesible para realizar un bloqueo
maxilar completo. Nervio mandibular o V3
El nervio mandibular atraviesa el agujero oval para lle-
Nervio cigomaticotemporal gar a la cara. Enseguida proporciona dos ramas [8] , una
Se trata de uno de los ramos terminales del nervio cigo- anterior y medial, esencialmente motora (la única del
mático. Atraviesa el hueso cigomático y emerge en la parte trigémino) [2] , y otro que continúa el eje principal del ner-
anterior de la fosa temporal, por encima del arco cigomá- vio mandibular para dar los ramos terminales sensitivos
tico, donde inerva la sien [2] . Presenta comunicaciones con (Fig. 5). De este modo, aparece como dos troncos [1, 2, 5, 8] .

4 EMC - Anestesia-Reanimación
 Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10

los que los principales son los maseteros, los pterigoideos

lateral y medial y el temporal [2, 11] .

Nervio lingual
Es la rama medial principal del nervio mandibular. Des-
ciende a lo largo de la rama vertical de la mandíbula y se
dirige hacia la base de la lengua para proporcionar a sensi-
bilidad de los dos tercios anteriores de la lengua y del piso
de la boca [8, 11] .

Nervio alveolar inferior

Se trata de la rama lateral más importante del nervio
mandibular. Desciende hacia el ángulo de la mandí-
bula para discurrir por un conducto óseo en su porción
horizontal. Este nervio presenta un trayecto intraó-
seo mandibular y después se dirige hacia la superficie,
pasando por el agujero mentoniano para terminar como
nervio mentoniano. Proporciona, en particular, la inerva-
Figura 5. Nervio mandibular. 1. Tronco del nervio mandibular ción dental inferior [2, 8, 11] .
a su salida del agujero oval; 2. rama anterior motora; 3. nervio
del músculo temporal; 4. nervio de los pterigoideos; 5. ner- Plexo cervical superficial
vio bucal; 6. nervio alveolar inferior; 7. nervio lingual; 8. nervio
mentoniano; 9. arteria maxilar; 10. nervio auriculotemporal; 11. Este plexo, mediante sus ramas superficiales provenien-
arteria meníngea; 12. pared ósea lateral de la órbita; 13. arcada tes de C2 y C3, participa en la inervación sensitiva de la
cigomática; 14. mandíbula; 15. lengua. En color verde, porción cara. Consiste esencialmente en dos nervios:
extirpada de la mandíbula; a: punto de punción, a un nivel muy • el nervio auricular mayor, que se origina en C3. Se
alto entre el cuello de la apófisis condílea de la mandíbula y la separa del plexo en el punto de Erb, por detrás del mús-
coronoides. culo esternocleidomastoideo (ECM) y asciende hacia el
lóbulo de la oreja [2, 8, 11] ; es el principal nervio respon-
El tronco anterior consta de: sable de la sensibilidad del lóbulo de la oreja; también
• el nervio bucal; proporciona la inervación cutánea del ángulo de la
• la rama motora para los músculos de la masticación. mandíbula (como complemento del nervio mandibu-
El tronco posterior da, esencialmente: lar);
• el nervio auriculotemporal; • el nervio occipital menor, procedente de C2, inerva
• el nervio lingual; entre otras zonas, la parte superolateral del lóbulo de
• el nervio alveolar inferior, auténtica rama terminal que la oreja [1, 2] .
termina más lejos en el agujero mentoniano, dando
lugar al nervio mentoniano y al nervio incisivo;
• el nervio milohioideo.
“ Punto importante
Nervio bucal
Se trata de un pequeño ramo medial cuyo destino es Los territorios nerviosos faciales se encuentran
superficial. Se separa del tronco anterior motor y propor- muy imbricados. No obstante, estos nervios res-
ciona la inervación sensitiva de una zona muy limitada petan una inervación zonal propia de cada uno de
de la piel situada por encima del labio superior, así como ellos que debe conocerse a la perfección.
de la mucosa yugal.

Nervio mentoniano
Es la rama terminal y superficial del nervio alveolar infe-
rior, que se convierte en mentoniano después de atravesar
 Bloqueos posibles
el agujero que le da nombre e inerva el labio inferior, el
mentón y el grupo dental incisivocanino [8, 9] .
Zona facial superior
Bloqueo del nervio frontal: nervio
Nervio auriculotemporal supraorbitario y nervio supratroclear
Esta rama nerviosa se separa del nervio mandibular a un (Figs. 6 y 7)
nivel muy alto, frente a la articulación temporomandibu-
El nervio frontal se divide en dos ramas terminales (el
lar. Después se superficializa y asciende hacia el trago con
nervio supraorbitario y el nervio supratroclear), por lo que
los vasos temporales superficiales. Este nervio da lugar a
su bloqueo se realiza en dos tiempos.
ramas superficiales a partir del trago para:
De entrada, el bloqueo del nervio supraorbitario se
• el trago y la entrada del conducto auditivo externo, así
realiza tras localizar mediante palpación el agujero
como para una parte de la mejilla en la región pretra-
supraorbitario, situado en el reborde orbitario óseo en la
guiana [10] ;
vertical del centro de la pupila [9] . Tras buscar el contacto
• la parte anterior del pabellón auricular;
óseo con la aguja (con más frecuencia a menos de 10 mm)
• la parte posterior de la sien.
en el borde del agujero, se inyectan lentamente 2-3 ml de
El nervio auriculotemporal se anastomosa con frecuen-
anestésico local por debajo del agujero, con una direc-
cia con el nervio facial en la articulación temporomandi-
ción medial [12] . Es absolutamente imprescindible evitar
bular.
la penetración del agujero, que puede producir lesiones
neurales [8, 9, 13] .
Rama mandibular motora A continuación, el bloqueo del nervio supratroclear se
Es el ramo anterior del nervio mandibular y su des- efectúa, o bien durante la retirada de la aguja mediante
tino es profundo, para los músculos de la masticación, de la realización de un trayecto hasta la parte medial del

EMC - Anestesia-Reanimación 5
E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara

Figura 6. Punción del nervio supraorbitario: anatomía, terri-

torio. P: eje de punción.
Figura 8. Bloqueo del nervio nasal y de la nariz. 1. Nervio
etmoidal anterior; 2. nervio nasal; 3. nervio infraorbitario. P1:
punción en el origen de la porción externa del nervio nasal; P2:
punción en el surco etmoidal; P3: punción en la raíz nasal.

las heridas múltiples de la cara (en zona frontal y los pár-

pados superiores) y en caso de fractura nasal (asociado al
bloqueo nasal).
Las indicaciones médicas son sobre todo la analgesia
postoperatoria, mediante la realización de un bloqueo
de larga duración de acción (como relevo de una anes-
tesia general). Este bloqueo también se puede utilizar en
el tratamiento de algunas neuralgias supraorbitarias o de
migrañas refractarias [17] .

Figura 7. Punción supratroclear: anatomía, territorio. P: eje de Bloqueo del nervio nasal o etmoidal
punción.
anterior (Fig. 8)
reborde orbitario, o bien a través de un nuevo punto de El nervio nasociliar sale por el agujero etmoidal, en la
punción situado al nivel de la unión de dos líneas axiales: pared superointerna de la órbita, donde da sus ramas ciliar
la primera palpebral superior y la segunda nasal. La inyec- y nasal. Así, la realización del bloqueo es intraorbitaria,
ción se realiza tras buscar el contacto óseo en dirección por los que sus exigencias se unen a las de los bloqueos
medial [2, 9, 12] . peribulbares en oftalmología. Tras su salida de la órbita,
Con ecoguiado, la sonda se coloca horizontalmente al del nervio surge el nervio infratroclear y el nervio etmoi-
nivel del reborde orbitario, buscando el agujero orbitario dal anterior, que se denomina de forma impropia nasal,
que ecográficamente aparece como una ruptura de la tabla con sus ramas nasales internas muy próximas a la raíz
ósea [14] . nasal y la rama nasal externa o nasolobular.
La visualización de la inyección permite garantizar que Existen dos métodos de punción: intraorbitario y
se realiza a la salida del orificio supraorbitario (y no den- extraorbitario.
tro del agujero) y a distancia del nervio y de la arteria La técnica denominada «intraorbitaria», antigua, se
supraorbitaria (visualizable en Doppler color) [15] . debe descartar por varios motivos [9, 18] , ya que es un pro-
El territorio anestesiado en el caso del bloqueo del cedimiento complejo, con una tasa de fracasos elevada;
nervio supraorbitario es el párpado superior casi en su se han descrito numerosos incidentes y complicaciones:
totalidad (excepto su ángulo medial y su extremo lateral) edema palpebral, diplopía transitoria, paresia del orbicu-
y la frente hasta la sutura coronal. En el caso del bloqueo lar y ptosis transitoria, equimosis en el punto de punción
del nervio supratroclear, la zona frontal media situada por (se controla mediante presión en el ángulo medial del
encima de la raíz nasal (por lo tanto, el extremo medial ojo), hemorragia retrobulbar tras un bloqueo nasal para
del párpado superior). una dacriorrinostomía [9] .
Los accidentes y las complicaciones son poco frecuen- La técnica extraorbitaria es la que debe utilizarse, ya
tes. La punción cutánea y el contacto óseo son dolorosos, que es sencilla [12] , poco peligrosa y con una alta tasa de
pudiendo ser necesario el uso de sedación. La punción éxito [13] . El médico se sitúa frente al paciente y traza dos
de la arteria supraorbitaria es excepcional y significa puntos de punción, donde se realizan las inyecciones:
una punción demasiado próxima al nervio supraorbita- • una primera en la raíz nasal, al nivel del ángulo medial
rio, y la punción de la vena angular, que produce un del ojo, seguida de una infiltración, lo más próxima
hematoma que dificulta la intervención quirúrgica [12] , posible del hueso nasal, introduciendo la aguja cerca
significa una punción demasiado próxima al nervio supra- de la arista nasal, en dirección hacia la base;
troclear. Puede observarse una ptosis palpebral transitoria, • otra en el surco nasal, con una inyección en el dorso de
por difusión del anestésico hacia el músculo elevador la nariz hacia el límite entre mejilla y nariz.
del párpado superior. Esta paresia transitoria puede ser La inyección debe ser lenta, porque es algo dolorosa:
molesta (sobre todo si se trata de un bloqueo bilateral) 1 ml en el primer punto y 1,5 ml de solución anestésica
en el paciente ambulatorio. También pueden produ- en el segundo. El territorio anestesiado incluye el hueso
cirse parestesias como secuelas en el territorio del nervio nasal, la arista nasal, la parte lateral de la punta de la
supraorbitario, producidas por edema del nervio estrangu- nariz y el surco nasolobular. La raíz nasal necesita además
lado en su agujero, cuyo origen es sobre todo traumático. un bloqueo del nervio supratroclear. Las complicaciones
La inyección intraductal debe evitarse, ya que es origen relacionadas con la técnica extraorbitaria son casi nulas,
de complicaciones [2, 9] . excepto la punción cutánea y el contacto con el hueso,
Las principales indicaciones en cirugía están represen- que son muy dolorosos: se recomienda administrar seda-
tadas por todos los actos realizados sobre el párpado ción. Las indicaciones en cirugía engloban a todos los
superior [16] y en la frente por encima de la raíz nasal. procedimientos quirúrgicos cutáneos nasales (asociado
En el marco de la urgencia, este bloqueo es útil en todas al bloqueo de los nervios infraorbitario y supratroclear)

6 EMC - Anestesia-Reanimación
 Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10

Figura 10. Punción infraorbitaria: anatomía, territorio. P: eje

de punción.

Figura 9. Punción del nervio maxilar: territorio (A) y procedi-

Se han descrito pocas complicaciones. En una serie [22]
miento de punción (B). a: línea orbitaria; b: línea cigomática; c:
de 58 bloqueos en cirugía maxilar, se observaron ocho
eje del fin de la punción. 1. Primer eje transversal; 2. segundo eje
complicaciones, esencialmente cefaleas, parálisis faciales
hacia la comisura labial.
regresivas, una limitación de la abertura bucal y un hema-
y las rinoplastias (asociado a una anestesia general). En toma.
la urgencia, estos bloqueos son eficaces en el marco de Las indicaciones quirúrgicas incluyen los procedimien-
una fractura nasal [13, 19] o de heridas nasales. Estos blo- tos sobre el párpado superior, la nariz (con el nervio nasal),
queos proporcionan además una analgesia postoperatoria la mejilla, la región cigomática y el labio inferior. De forma
de calidad en la cirugía nasal bajo anestesia general. intrabucal, se emplea en la cirugía dental superior y en las
intervenciones sobre la zona palatina [23, 24] . Por último, en
la cirugía maxilar ósea puede utilizarse ampliamente este
Zona facial media bloqueo, a menudo como complemento de una anestesia
general [25, 26] . En la urgencia, este bloqueo es muy útil para
Bloqueo del nervio maxilar por vía la cirugía del maxilar y de las heridas faciales. La analgesia
supracigomática (Fig. 9) postoperatoria es una indicación tras la cirugía ósea sobre
el maxilar (seno) o después de la cirugía de los tumores
El nervio maxilar, cuyo trayecto es casi siempre intraó- faciales, para el tratamiento de algias de la zona maxilar
seo, es accesible en el agujero redondo mayor, donde el rebeldes a los analgésicos o para el tratamiento de las neu-
bloqueo de los ramos terminales produce un bloqueo ralgias del trigémino bajo guiado mediante tomografía
maxilar completo. El punto de punción se sitúa en la computarizada [27] .
unión de dos líneas óseas: una vertical (la pared ósea orbi-
taria lateral) y otra horizontal (el arco cigomático) [8, 9] . La
aguja se dirige en perpendicular al plano cutáneo hasta
Bloqueo del nervio infraorbitario (Fig. 10)
contactar con el hueso (alrededor de 10-15 mm). En este El nervio infraorbitario sale por el agujero infraorbi-
punto se encuentra el músculo temporal. Tras retirar lige- tario, situado a 4-7 mm por debajo del reborde óseo
ramente la aguja (5 mm), se bascula según un eje caudal infraorbitario [12] . Antes de salir del hueso maxilar, da el
y medial, dirigiéndose hacia la comisura labial del mismo nervio alveolar superior anterior. Se presenta en forma
lado. En este espacio, la penetración es muy fácil y carece de un plexo nervioso [12] , acompañado de su arteria, y
de riesgos; en ese momento se debe avanzar la aguja 20 en ese punto da sus ramas terminales. Tras identificación
mm para que penetre por completo unos 30-35 mm. La mediante palpación del agujero infraorbitario, el punto de
inyección se realiza a este nivel, lentamente, con 0,1 ml/kg punción se encuentra al nivel del borde lateral del orificio,
de anestésico local. en la vertical de la pupila en posición centrada [8, 9, 12] . Tras
En el niño, las referencias anatómicas siempre se han el contacto óseo (lo más frecuente, a menos de 10 mm),
extrapolado a las del adulto. En un reciente estudio ana- se dirige la aguja hacia cefálico y medial, sin penetrar en
tómico, se ha observado que únicamente la vía de acceso el agujero infraorbitario, lo que puede causar lesiones ner-
supracigomática hacia la fosa pterigopalatina es idéntica a viosas [13] . La inyección debe ser muy lenta, con unos 2,5-3
la del adulto. El acceso supracigomático a partir de la parte ml de solución anestésica, en dirección medial (o lateral
media del borde lateral de la órbita y la vía de acceso infra- en el acceso contralateral).
cigomática, en una línea prolongación del borde lateral de Tanto la punción cutánea como el contacto óseo pue-
la órbita, no son superponibles a los del adulto [20] . den ser algo dolorosos, por lo que puede ser necesario el
Con ecografía, la sonda se coloca horizontalmente por uso de sedación. Para la localización ecográfica, la sonda
debajo de la arcada cigomática, permitiendo ver la arcada se coloca horizontalmente o verticalmente y se busca el
cigomática en su eje mayor. agujero infraorbitario, que en la ecografía aparece como
Su punto más profundo es el agujero redondo mayor una ruptura de la tabla ósea.
por el que sale el nervio V2, que se divide a continuación La visualización de la inyección permite garantizar que
en una rama palatina y una rama dental. se realiza al nivel de la salida del orificio infraorbitario (y
Se ha descrito una vía de acceso infracigomática [8, 9] , no dentro del orificio) y a distancia del nervio y de la arte-
pero es más difícil de efectuar y expone al riesgo de lesión ria infraorbitaria (visualizable en Doppler color) [14, 15, 28] .
vascular, así como a complicaciones ciertamente infre- También se pueden utilizar otras vías para acceder al ner-
cuentes, pero graves [9, 21] . vio infraorbitario [8, 9] :
Este bloqueo permite la anestesia: en superficie, del pár- • una vía endobucal, abandonada, ya que es dolorosa,
pado superior, el ala nasal, la mejilla, el labio superior, con riesgo de disestesias por inyección dentro del con-
la zona cutánea cigomática y temporal; en profundidad, ducto;
los dientes superiores, el paladar, el hueso maxilar. La • una vía subnasal, cerca del ala de la nariz, en el surco
anestesia se realiza desde los tegumentos hasta el hueso. nasolabial, aunque el bloqueo es incompleto y sólo
La tasa de éxitos es alta [22] , y un posible fracaso de afecta a las ramas nasales y labiales [8] .
anestesia en un territorio se puede corregir mediante un El territorio anestesiado es el párpado inferior, la meji-
bloqueo troncular de las ramas distales del nervio maxilar lla, el labio superior y el ala nasal.
(nervios infraorbitario, cigomático, palatino) [11, 12] . Para- Los accidentes y complicaciones son poco frecuentes;
dójicamente, este bloqueo es poco doloroso. pueden ser la punción de la arteria infraorbitaria (en caso

EMC - Anestesia-Reanimación 7
E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara

Rama
motora

A B
Figura 11. Nervio mandibular: territorio (A) y procedimiento
de punción con estimulación (B). a: eje cigomático; b: a 15 mm Figura 12. Bloqueos del pabellón auricular. P1: bloqueo del
por delante del trago, entre el cóndilo y la coronoides, espacio nervio auriculotemporal (1); P2: bloqueo del nervio auricular
atravesado por la rama motora; P: punción por acceso directo: mayor (2); P3: bloqueo de C2 (nervio occipital menor, 3).
la respuesta es una elevación de la mandíbula, con un ritmo
determinado por la frecuencia del neuroestimulador.
Cuando se bloquea en su totalidad el territorio del
nervio mandibular, se anestesian varias zonas, desde los
de punción muy próxima a las ramas nerviosas) o pareste- tegumentos hasta el hueso: en superficie, el labio superior,
sias como secuela debidas a edema del nervio comprimido la zona cutánea mandibular, y temporal lateral (excepto la
en su agujero en caso de inyección intranacalicular [8, 9, 12] . zona del ángulo mandibular, bajo dependencia del plexo
También se han comunicado una parálisis transitoria de cervical superficial), del mentón, del pabellón auricular en
los músculos extrínsecos del globo ocular por paso a la su zona anterior. En profundidad, se trata de los dientes
órbita de los anestésicos locales [2] y dos casos de perfo- inferiores, de los dos tercios anteriores de la lengua y del
ración del globo ocular [29, 30] . Las indicaciones en cirugía hueso mandibular.
engloban todos los procedimientos sobre el párpado infe- Presenta una alta tasa de éxitos [22] y, en caso de fallo
rior, el labio superior, la mejilla y la nariz (con el nervio en un determinado territorio nervioso, se puede corregir
nasal y el nervio supratroclear) [18, 31, 32] . De este modo, mediante bloqueos tronculares de las ramas distales del
este bloqueo es útil para la queiloplastia para tratamiento nervio mandibular (nervio mentoniano, nervio auriculo-
de labio hendido [33, 34] , la cirugía reparadora del tabique temporal, nervio alveolar inferior).
nasal o la hipofisectomía por vía transesfenoidal [35] . En la Es posible hasta un 20% de complicaciones, sobre todo
urgencia, este bloqueo puede utilizarse con facilidad para con el acceso externo: dificultades para la abertura bucal,
las heridas faciales múltiples en la zona maxilar [36] . Tam- parálisis faciales regresivas, náuseas, cefalea o hematoma
bién existen indicaciones de tipo analgésico, bien para la (por punción de la arteria maxilar) [22] . Las indicaciones
analgesia postoperatoria [37, 38] , o bien para tratar algunas en cirugía son todos los actos sobre el labio inferior, la
neuralgias infraorbitarias [15, 39, 40] . zona cutánea mandibular y temporal así como el mentón.
El bloqueo mandibular está indicado particularmente en
la cirugía dental inferior y también para la cirugía ósea
Zona facial inferior mandibular [43] . En la urgencia, el bloqueo mandibular
Bloqueo del nervio mandibular (Fig. 11) está indicado en presencia de una fractura mandibular,
de heridas linguales y heridas superficiales. Las indica-
El nervio mandibular es accesible en el agujero oval, ciones analgésicas son tanto la analgesia postoperatoria
donde da lugar a dos gruesos contingentes, uno antero- tras cirugía ósea, de los tegumentos (tumores cutáneos) o
medial, cuyo destino es casi exclusivamente motor, y uno lingual, como la analgesia ante dolores rebeldes a otros
posterolateral, que tiene un destino sensitivo. Al acce- analgésicos.
der al nervio en esta localización, se obtiene un bloqueo
mandibular completo. El punto de punción se localiza al
nivel de la escotadura sigmoidea: zona semicircunferen-
Bloqueo del nervio auriculotemporal (Fig. 12)
cial cerrada por arriba por la arcada cigomática, y que se El nervio auriculotemporal, que es el ramo terminal
encuentra entre la apófisis coronoides y la apófisis condí- superficial del nervio mandibular, pasa por delante del
lea. La aguja se dirige en perpendicular al plano cutáneo lóbulo de la oreja para distribuirse por la zona temporal.
hasta contactar con la apófisis pterigoides [9, 21] , a unos El punto de punción se sitúa 15 mm por delante del trago.
20-30 mm de profundidad. Después, la aguja se dirige La aguja penetra a unos 10 mm en sentido medial a este
de nuevo hacia arriba y hacia atrás, para llegar bajo el punto y se dirige en horizontal hacia el trago; la inyec-
agujero oval, a unos 30-40 mm de profundidad, donde ción se realiza justo por delante de éste, introduciendo
se realiza la inyección lenta de 0,10-0,15 ml/kg de un 1-2 ml de solución anestésica de forma lenta, en dirección
anestésico local. Es posible el uso de neuroestimulación, lateral. El territorio englobado por este bloqueo incluye la
buscando una respuesta motora que es la ascensión de zona anterior del pabellón auricular, el conducto audi-
la mandíbula [41] . En cambio, no es posible el guiado tivo externo y la zona temporal situada por encima del
ecográfico, ya que el nervio es profundo y difícilmente lóbulo de la oreja [8] . Las indicaciones quirúrgicas incluyen
visualizable. los procedimientos sobre el pabellón auricular, de forma
Este bloqueo también se puede realizar por vía endo- asociada al bloqueo del nervio auricular mayor (cf infra),
bucal, mediante la técnica de Gow-Gates, inyectando al y también la cirugía cutánea de la zona temporal. En la
nivel del cuello del cóndilo mandibular inmediatamente urgencia, este bloqueo está indicado en todas las heridas
por debajo de la inserción del músculo pterigoideo, o múltiples del cuero cabelludo situadas en la zona tempo-
mediante la técnica de Akinosi-Vazirani, en la que la roparietal. Por último, este bloqueo puede realizarse como
inyección se realiza al nivel del cuello del cóndilo, al nivel complemento de un bloqueo mandibular insuficiente en
del último molar superior, con las arcadas dentales en el territorio del nervio auriculotemporal. Después de un
oclusión [42] . bloqueo mandibular, el nervio auriculotemporal sólo se

8 EMC - Anestesia-Reanimación
 Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10

Figura 13. Bloqueo mentoniano: anatomía, territorio. P: eje

de punción, cerca del agujero mentoniano. Figura 14. Bloqueo del nervio auricular mayor. P: punción. 1.
Mastoides; 2. esternocleidomastoideo.

bloquea en el 22% de los casos [44] , y puede bloquearse Las indicaciones son esencialmente la cirugía dental,
con facilidad por vía local. Por último, este bloqueo se así como en cirugía como complemento de un bloqueo
puede utilizar también en el tratamiento de determinadas mandibular insuficiente.
neuralgias faciales o de migrañas refractarias [15] . Las posibles complicaciones son la afectación del nervio
El único riesgo es la punción de los vasos temporales lingual, con disestesias del borde lingual y ageusia [9, 44] , así
superficiales, aunque son más profundos que el nervio. como una afectación del nervio facial (parálisis resolutiva)
o, en muchas menos ocasiones [9] , puede observarse un
Bloqueo del nervio mentoniano (Fig. 13) bloqueo laríngeo superior, lesiones vasculares o una inyec-
ción intramuscular (músculos pterigoideos) que causa un
El nervio mentoniano sale por el agujero homónimo, bloqueo articular temporomandibular.
que es un poco lateral respecto a la comisura labial y está
situado frente al primer premolar [9] . Está acompañado Bloqueo del nervio auricular mayor (Fig. 14)
por su arteria satélite. Adopta una dirección superior
y medial para inervar el mentón, el labio inferior, la El nervio auricular mayor es una rama terminal del
encía, los incisivos y el canino. El punto de punción plexo cervical superficial, cuyo origen se sitúa en C3,
se sitúa en el borde lateral, a 5 mm del agujero men- con contribuciones en ocasiones de C2. Se dirige hacia el
toniano [45] , que se localiza con el dedo y se marca lóbulo de la oreja, según un eje que pasa por el borde pos-
con un rotulador. Con la aguja se busca el contacto terior del ECM (punto de Erb) y la mastoides. El paciente
con el hueso, con una dirección más bien medial, hacia debe colocarse con la cabeza girada al lado opuesto al blo-
el agujero mentoniano [13] . La inyección de 2-3 ml queo [12] . El bloqueo se realiza sobre la línea que une la
de anestésico local se realiza lentamente cuando se ha parte inferior de la mastoides y el borde lateral del ECM
contactado con el hueso, evitando una inyección intra- al nivel del cartílago cricoides, a 10 mm en sentido lateral
ductal. Con ecoguidado, la sonda se coloca horizontal respecto al borde lateral del ECM. La aguja se dirige hacia
o verticalmente y se busca el agujero mentoniano, que la mastoides, y se realiza una inyección lenta de 7 ml de
aparece ecográficamente como una ruptura de la tabla anestésico local todo lo largo del trayecto (Fig. 14). El eco-
ósea [46] . guiado permite visualizar el nervio en su trayecto y el paso
La visualización de la inyección permite tener la seguri- desde la profundidad a la superficie del SCM. La inyección
dad de que se realiza a la salida del orificio mentoniano (y se debe realizar en un punto tras la superficialización del
no dentro del agujero) y a distancia del nervio y la arteria nervio [47–50] .
mentoniana (visualizable con el Doppler color). El territorio del nervio auricular mayor es el pabellón
La punción cutánea y, sobre todo, el contacto con el auricular, en su zona anterior y posterior (mitad infe-
hueso son un poco dolorosos: puede ser necesario la seda- rior, aunque con variaciones individuales), así como un
ción. La punción dentro del conducto conlleva el riesgo pequeño territorio cutáneo en el ángulo de la mandíbula
de provocar lesiones nerviosas con parestesias [9] . También y al nivel de la parótida.
se ha descrito el riesgo de que aparezca un hematoma, por Se observan pocas complicaciones, excepto, en caso de
lesión vascular [8] . punción demasiado profunda, el riesgo de difusión al ner-
Las indicaciones quirúrgicas incluyen todos los pro- vio facial con una paresia transitoria que desaparece de
cedimientos sobre el labio inferior, los dientes, la encía forma espontánea. Las indicaciones incluyen los proce-
y el mentón [12] . En la urgencia, este bloqueo es efi- dimientos sobre el pabellón auricular y, en particular, la
caz en las heridas múltiples de la zona mandibular cirugía reparadora con colgajos locales (cirugía oncoló-
medial, en particular labial y mentoniana: en tal caso, gica). En la urgencia, este bloqueo es interesante para las
es necesario un bloqueo bilateral. En odontología, puede heridas del pabellón auricular.
ser útil en los procedimientos sobre los incisivos y el
canino. Bloqueo del nervio occipital menor C2
(Fig. 13)
Bloqueo del nervio alveolar inferior El nervio occipital menor es un ramo terminal del plexo
Aunque este nervio no es «facial», puede ser útil en cervical superficial, cuyo origen se sitúa en C2. Sale por
caso de bloqueo maxilar incompleto o como alternativa detrás del ECM y se dirige hacia la parte posterosuperior
al bloqueo mentoniano [44] . El nervio alveolar inferior es del lóbulo de la oreja, donde da varias ramas, y después
una rama terminal del nervio mandibular; discurre por termina en la zona occipital lateral del cráneo.
un túnel óseo mandibular a todo lo largo de la rama hori- El punto de punción se sitúa por detrás del pabellón
zontal, para terminar en el agujero mentoniano, donde auricular, a la altura de su punto medio, en la zona occi-
da lugar al nervio homónimo. La punción es endobucal, pital. La aguja permite la inyección de 4 ml de anestésico
denominada «de la espina de Spix» [9] . La aguja se dirige local según un cuarto de arco de círculo (por lo general,
hacia la cara medial de la rama vertical de la mandíbula, en la zona horaria de «las 9 a las 12») para terminar dicha
en contacto con la espina de Spix, por delante de la pene- inyección en el vértice del pabellón auricular (Fig. 13).
tración ósea del nervio. La inyección de 2-3 ml de solución Una maniobra técnica puede facilitar el bloqueo: la aguja
anestésica se realiza muy despacio. se curva ligeramente y puede inyectar en un trayecto la
Este bloqueo anestesia todos los dientes inferiores, pero solución anestésica por detrás del pabellón auricular, en
a veces afecta al nervio lingual [44] . paralelo a éste.

EMC - Anestesia-Reanimación 9
E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara

 Indicaciones,
contraindicaciones y bloqueos
con fines analgésicos
Indicaciones
Cirugía de los tegumentos
Casi todo el recubrimiento cutáneo es accesible a estas
técnicas. La cirugía oncológica de la cara (tumores facia-
les de tipo basocelular y epidermoide), con o sin colgajo
local de reconstrucción, se integra a la perfección en este
esquema [9, 12, 13] , sobre todo porque suele realizarse en
pacientes de riesgo (ancianos o con compromiso respi-
ratorio) y cada vez se realiza con más frecuencia de forma
ambulatoria. La cirugía estética y cosmética, como las
Figura 15. Inervación del cráneo. 1. Nervio supratroclear; 2. lipoestructuras faciales y las reparaciones de cicatrices,
nervio supraorbitario; 3. nervio cigomático; 4. nervio auriculo- constituye una excelente indicación. Estos bloqueos son
temporal; 5. C3, nervio occipital menor; 6. C2, nervio occipital particularmente útiles para el estiramiento facial locali-
mayor. a: Infiltración anterior; b: infiltración media; c: infiltración zado y, sobre todo, para las blefaroplastias superiores e
posterior. inferiores, para la cirugía de los labios y del mentón, así
como para la de las orejas «aladas». En la urgencia, en
Este bloqueo produce anestesia de un territorio: pabe- las heridas faciales también pueden utilizarse estas técni-
llón auricular, en su zona posterior y superior (en la cas [9] : la utilidad de un pequeño volumen de anestésico
posición horaria «de 9 a 12») o a ramas del nervio que local, que no deforma los bordes de la herida, facilita la
participan en la sensibilidad del lóbulo [45] . Las indicacio- reparación [9] . La anestesia para el cuero cabelludo, tanto
nes quirúrgicas engloban todos los procedimientos sobre de forma urgente como para asegurar una buena analge-
el pabellón auricular. En la urgencia, este bloqueo es útil sia perioperatoria en neurocirugía, también es una buena
en las heridas del cuero cabelludo en la zona occipital. indicación.
Con este bloqueo, no existen complicaciones importan- La frente y los párpados superiores son accesibles con
tes. El único inconveniente es el carácter doloroso de la los bloqueos supraorbitarios y supratrocleares. La mejilla
inyección, que se puede atenuar con una administración y los labios se anestesian con un bloqueo infraorbitario
lenta. o maxilar. En la nariz, se deben utilizar bloqueos bilate-
rales, infraorbitario y nasal. Por último, en el mentón y
el labio inferior, un bloqueo mentoniano es suficiente.
Bloqueos regionales Para las intervenciones amplias que abarquen varios terri-
Bloqueo para el pabellón auricular (Fig. 12) torios, es mejor extender las zonas anestesiadas. De este
modo, para una lipoestructura de la cara que incluya la
Para realizar una anestesia completa del pabellón auri- totalidad de los territorios maxilar y mandibular, se acon-
cular, se deben asociar tres bloqueos: el del nervio seja realizar los bloqueos maxilar y mandibular en su
auriculotemporal (2 ml), el del nervio auricular mayor (7 origen.
ml) y el del nervio occipital menor o C2 (4 ml). Estos
bloqueos permiten efectuar cualquier intervención qui-
rúrgica de esta zona, ya sea estética, reparadora (plastias Cirugía maxilofacial
del pabellón) u oncológica, uni o bilateral. Sólo la zona de En esta indicación, es excepcional utilizar la anestesia
Ramsay-Hunt [2] queda sin anestesiar por estos bloqueos. locorregional de forma aislada [9] . No obstante, las inter-
venciones simples, como las osteotomías mandibulares,
Bloqueo para la nariz (Fig. 8) pueden efectuarse bajo bloqueos [22] . En la mayoría de
las ocasiones, estas técnicas acompañan a una anestesia
La piel nasal se anestesia mediante la asociación de dos
general para permitir una analgesia per y sobre todo pos-
bloqueos bilaterales: infraorbitario y nasal. De este modo,
toperatoria de excelente calidad. Los bloqueos de la cara
puede realizarse cualquier intervención superficial en la
con fines analgésicos están indicados en una gran parte
nariz (tumores, rinofima) [18] . La cirugía ósea simple, como
de la cirugía ósea facial.
la reducción de fracturas nasales, puede realizarse con este
bloqueo, lo que resulta muy interesante en urgencias (aso-
ciación del bloqueo supratroclear y del bloqueo nasal de Cirugía nasal
forma bilateral) [18] . Por último, en las rinoplastias puede En lo que respecta a las rinoplastias, la asociación de
utilizarse la asociación anestesia general/bloqueos nasa- los bloqueos de la cara y de la anestesia general optimiza
les (nervio infraorbitario y nervio nasal) para obtener una la comodidad del paciente y del cirujano, minimiza los
analgesia intra y postoperatoria excelente. efectos hemodinámicos peroperatorios y proporciona una
analgesia postoperatoria de calidad.
Bloqueo para el cuero cabelludo (Fig. 15)
En el contexto de la asistencia urgente y de las heridas
craneales [51] , puede realizarse un bloqueo de la inerva- Bloqueos con fines analgésicos
ción del cuero cabelludo, bien mediante una infiltración
semicircunferencial [3, 9] , o bien con tres zonas de infiltra-
Analgesia perioperatoria
ción de las ramas terminales de los nervios de la cara, al En la cirugía cutánea puede lograrse una analgesia de
nivel del cráneo: una infiltración anterior frontal para los calidad gracias a los bloqueos de la cara. Un anesté-
nervios supraorbitario y supratroclear (5 ml), una infiltra- sico local de larga duración de acción, asociado a un
ción lateral temporoparietal para los nervios cigomático adyuvante, permite una gran calidad de analgesia posto-
y auriculotemporal (5 ml) y, por último, una infiltración peratoria, durante al menos unas 10 horas. En algunos
posterior para los nervios occipitales menor y mayor (4 casos, puede realizarse un bloqueo anestésico después de
ml). la intervención quirúrgica.

10 EMC - Anestesia-Reanimación
 Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10

Catéteres [8] Dadure C, Sola C, Choquet O, Capdevila X. Les blocs nerveux

périphériques de la face chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim
Las indicaciones de analgesia prolongada mediante la 2012;31:e17–20.
colocación de un catéter perineural en la cara son infre- [9] Navez M, Molliex S, Auboyer C. Les blocs de la face.
cuentes [52–54] . Se trata, sobre todo, de la cirugía oncológica En: Conférences d’actualisation de la SFAR. Paris: Elsevier;
mayor o del tratamiento complementario de una afección 1997. p. 237–49.
dolorosa refractaria a los tratamientos clásicos, como un [10] Khalifa N, Bessede JP. Anatomie de la face et du cou. Chirur-
cáncer orofacial inextirpable [52] . Los sitios de implanta- gie cutanée réparatrice de la face et du cou. Paris: Masson;
ción de estos catéteres están cerca de los nervios situados 2003. p. 3–8.
en una fosa: el nervio maxilar en el agujero redondo o [11] Kamina P. Précis d’anatomie clinique. (Tome 2). Paris:
por vía infracigomática [54] y el nervio mandibular cerca Maloine; 2004 [p. 90–8, 109–10, 263–5, 286–9].
del agujero oval. La técnica de colocación de estos catéte- [12] Zide BM, Swift R. How to block and tackle the face. Plast
res es superponible a la del bloqueo simple, con inserción Reconstr Surg 1998;101:840–51.
de un catéter 1 o 2 cm. [13] Deleuze A, Gentili M, Bonnet F. Anesthésie locorégionale
pour la chirurgie esthétique de la face et du cou. Ann Fr Anesth
Indicaciones médicas Reanim 2009;28:818–23.
Existen varias indicaciones con fines diagnósticos [14] Tsui BC. Ultrasound imaging to localize foramina for super-
o terapéuticos en la cara, pero se escapan del ámbito ficial trigeminal nerve block. Can J Anesth 2009;56:704–6.
de este artículo. Las modalidades de realización de los [15] Spinner D, Kirschner JS. Accuracy of ultrasound-guided
bloqueos son idénticas. Se trata del tratamiento de algias superficial trigeminal nerve blocks using methylene blue in
faciales [2, 55] mediante la anestesia del nervio trigémino. cadavers. Pain Med 2012;13:1469–73.
Todas las neuralgias del nervio maxilar (nervio alveo- [16] Ismail AR, Anthony T, Mordant DJ, MacLean H. Regional
lar superior) y del nervio mandibular (nervio alveolar nerve block of the upper eyelid in oculoplastic surgery. Eur J
inferior) pueden aliviarse con estos bloqueos. En las alco- Ophthalmol 2006;16:509–13.
[17] Blumenfeld A, Ashkenazi A, Napchan U, Bender SD, Klein
holizaciones nerviosas se pueden emplear los mismos
BC, Berliner R, et al. Expert consensus recommendations for
procedimientos que los utilizados para los bloqueos anes-
the performance of peripheral nerve blocks for headaches–a
tésicos. Existen indicaciones infrecuentes, pero eficaces, narrative review. Headache 2013;53:437–46.
como el tratamiento mediante el bloqueo mandibular [18] Molliex S, Navez M, Baylot D, Prades JM, Elkhoury Z, Aubo-
del trismo secundario a una encefalopatía hipóxica [56] . yer C. Regional anaesthesia for outpatient nasal surgery. Br
Por último, los bloqueos de la cara (occipital mayor y J Anaesth 1996;76:151–3.
menor, supratroclear, supraorbitario y auriculotemporal) [19] Kim HS, Lee HK, Jeong HS, Shin HW. Decreased postopera-
se pueden utilizar para el tratamiento de cefaleas rebeldes tive pain after reduction of fractured nasal bones using a nerve
al tratamiento convencional [15] . block of the anterior ethmoidal nerve. Int J Oral Maxillofac
Surg 2013;42:727–31.
 Conclusión
[20] Prigge L, Van Schoor AN, Bosman MC, Bosenberg AT. Cli-
nical anatomy of the maxillary nerve block in paediatric
patients. Paediatr Anaesth 2014;24:1120–6.
La anestesia locorregional de la cara puede realizarse
[21] Sola C, Raux O, Savath L, Macq C, Capdevila X,
mediante dos tipos de bloqueos: profundos (nervios maxi- Dadure C. Ultrasound guidance characteristics and effi-
lar y mandibular), que inervan un territorio amplio y cuya ciency of suprazygomatic maxillary nerve blocks in infants:
realización requiere unos conocimientos especializados, y a descriptive prospective study. Paediatr Anesth 2012;22:
superficiales (bloqueos de ramas distales del trigémino), 841–6.
cuyo acceso es muy fácil y su realización es sencilla, pero [22] Stajcic Z, Todorovic LJ. Blocks of the foramen rotundum
que abarcan territorios más reducidos, aunque pueden and the oval foramen: a reappraisal of extraoralmaxillary
asociarse varios bloqueos. Para realizar estas técnicas, se and mandibular nerve injections. Br J Oral Maxillofac Surg
deben adquirir conocimientos anatómicos. El empleo de 1997;35:328–33.
pequeños volúmenes permite limitar el riesgo de toxici- [23] Mesnil M, Dadure C, Captier G. A new approach for periope-
dad sistémica. Con el fin de ofrecer al paciente la mejor rative analgesia of cleft palate repair in infants: the bilateral
relación beneficio/riesgo, se debe asociar una técnica ade- suprazygomatic maxillary nerve block. Paediatr Anaesth
cuada, una indicación bien establecida (con implicación 2010;20:343–9.
del cirujano) y un respeto estricto de los procedimientos [24] Chiono J, Raux O, Bringuier S, Sola C, Bigorre M, Cap-
de realización de estos bloqueos faciales y, para algunos devila X, et al. Bilateral suprazygomatic maxillary nerve
bloqueos, guiado con ecografía. block for cleft palate repair in children. Anesthesiology
2014;120:1362–9.
[25] Schwatz-Arad D, Dloev E, Williams W. Maxillary nerve
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A. Theissen ([email protected]).
J.-P. Guerin.
Département d’anesthésie réanimation, CH Princesse-Grace, 1, avenue Pasteur, 98000 Monaco.
A. Van Hove.
Service de chirurgie ORL et maxillo-faciale, CH Princesse-Grace, 1, avenue Pasteur, 98000 Monaco.
I. Rouquette-Vincenti.
Département d’anesthésie réanimation, CH Princesse-Grace, 1, avenue Pasteur, 98000 Monaco.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Theissen A, Guerin JP, Van Hove A, Rouquette-Vincenti I. Bloqueos
nerviosos de la cara. EMC - Anestesia-Reanimación 2018;44(1):1-12 [Artículo E – 36-326-L-10].

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