HOMBRE

Fecha actual: _ _ / _ _ /_ _ _ _

Apellido y Nombre: _________________________________________________________________________

DNI ______________________ Sexo _____ Edad: _____ años Fecha Nacimiento: _ _ / _ _ /_ _ _ _

Telefono Particular: _____________Telefono Celular:__________________Telefono Laboral: _______________

E-mail 1: ___________________________________ E-mail 2: _______________________________________

Médico 1: ____________________________________ Médico 2:_________________________________________

Estado Civil: ____________ ¿Tiene Hijos? ˆ Si ˆ No Números de hijos: _____________

Cobertura Médica: __________________ Plan: _____________ Número de afiliado: ________________________

MARQUE CON UNA CRUZ A LA IZQUIERDA, AQUELLAS RESPUESTAS QUE CORRESPONDAN PARA USTED:

1. Escriba cuáles son sus principales antecedentes familiares:

ˆ Padre _______________________________________
ˆ Madre ______________________________________
ˆ Hermanos____________________________________
ˆ Abuelos _____________________________________
ˆ Otros (aclarar)__________________________________
2. ¿Presenta usted algunos de los siguientes factores?

ˆ Diabetes
ˆ Toma medicación para diabetes
ˆ Colesterol o triglicéridos elevados
ˆ Toma medicación para bajar el colesterol o triglicéridos
ˆ Toma alcohol (más de dos copas de vino por día o equivalente)
ˆ Tiene familiares con infarto o muerte súbita antes de los 60 años
3. Ha tenido alguno de estos antecedentes? (marque a la izquierda con una cruz y aclare QUË tuvo a la
derecha)

ˆ Enfermedades oncológicas ______________________________________________________________

ˆ Enfermedades infecciosas _______________________________________________________________
ˆ Cirugías ______________________________________________________________________________
ˆ Accidentes ____________________________________________________________________________
ˆ Traumatismos _________________________________________________________________________
ˆ Enfermedades hereditarias ______________________________________________________________
ˆ Enfermedades autoinmunes / reumatológicas ______________________________________________
ˆ Otras enfermedades fuera de las clásicas enfermedades de la infancia ________________________

4. ¿Estuvo internado por algún evento cardiovascular? ˆ SI ˆ NO

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Marcelo T. de Alvear 2346/2400 (C1122AAL) - Buenos Aires. Argentina. Tel (54 11) 4963-9500
5. Si estuvo internado por alguna causa cardiovascular, marque por cuál de estas razones:

ˆ Dolor de pecho (angina de pecho)

ˆ Infarto agudo de miocardio
ˆ Accidente Cerebrovascular
ˆ Cirugía cardíaca
ˆ Angioplastia coronaria
ˆ Cirugía o angioplastia de carótida
ˆ Cirugía o angioplastia en arteria de las piernas o aorta
ˆ Algún problema de las válvulas del corazón
ˆ Arritmias
ˆ Otros _______________________________________________________
ˆ Nunca estuvo internado por causa cardiovascular
6. ¿Tiene diagnóstico de enfermedad vascular (en coronarias, carótidas, arterias de piernas, arteria
aorta)?

ˆ SI ˆ NO

7. ¿Usted fuma actualmente? ˆ SI FUMA pase a pregunta 8

¿Usted fue fumador pero ya no fuma? ˆ SI FUE FUMADOR y ya no fuma pase a pregunta 18
¿Usted nunca fumó? ˆ SI NUNCA FUMÓ pase a pregunta 21
8. ¿A qué edad comenzó a fumar? _____ años

9. Qué tipo de tabaco consume?

ˆ Cigarrillos
ˆ Habanos
ˆ Pipa
10. ¿Cuántos cigarrillos fuma por día en promedio? _______ cigarrillos

11. ¿Cuántas veces dejó de fumar? _____ veces (pase a la pregunta 12)
ˆ ninguna (pase a la pregunta 14)

12. ¿Cuánto tiempo duró el intento más prolongado? ________________

13. ¿Experimentó síntomas de abstinencia tales como desesperación por fumar o ansiedad elevada,
irritabilidad, inquietud, aumento del apetito o de peso, depresión o insomnio?

ˆ SI ˆ NO
14. ¿Probó algún tratamiento para dejar de fumar?

ˆ Medicación: Bupropion (Odranal) o Varenicline (Champix)

ˆ Chicles o parches de nicotina
ˆ Láser
ˆ Otros __________________________________________
ˆ Ninguno

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Marcelo T. de Alvear 2346/2400 (C1122AAL) - Buenos Aires. Argentina. Tel (54 11) 4963-9500
15. ¿Está usted pensando seriamente en dejar de fumar?
ˆ Sí, estoy pensando en dejar de fumar en los próximos 30 días
ˆ Sí, estoy pensando en dejar de fumar en los próximos seis meses
ˆ No, la verdad es que no estoy considerando dejar de fumar
16. Que motivación tiene de 1 a 10 actualmente para dejar de fumar? (Marque con un circulo cuál es el
grado de motivación eligiendo entre 1 y 10)

No Motivado Algo Motivado Muy Motivado

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

17. ¿Cuales son los obstáculos que encuentra actualmente para dejar de fumar?_____________________

Si usted fuma actualmente PASE DIRECTAMENTE A LA PREGUNTA 21

18. ¿Durante cuánto tiempo fumó? ______ años

19. Fecha de abandono del tabaco: _ _ / _ _ /_ _ _ _

20. ¿Pasa más de 3 horas diarias en ambiente en que se fuma? ˆ SI ˆ NO

21. Tiene antecedentes de obesidad en su familia?

ˆ Padre o madre ˆ Tíos/ primos

ˆ Hermanos ˆ Abuelos ˆ Ninguno

22. ¿Usted piensa que tendría que bajar de peso? ˆ SI ˆ NO

23.¿Tiene el hábito de comer sano? Es decir, ¿se alimenta en base a vegetales, frutas, comidas con bajo nivel
de grasa y calorías, evita el pan, etc.?
ˆ Sí
ˆ No
ˆ A veces
24. ¿Tuvo o tiene hipertensión arterial (presión alta) ?

SI ˆ NO ˆ NO SABE ˆ

25. ¿Cuál es su presión arterial habitual? _____ Máxima

______ Mínima ˆ No sabe
26. ¿Tiene antecedentes familiares de hipertensión arterial?
ˆ Padre o madre ˆ Tíos/ primos
ˆ Hermanos ˆ Abuelos ˆ Ninguno
27. ¿Realiza algún tratamiento para la hipertensión?

ˆ Medicación ˆ Dieta sin sal

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Marcelo T. de Alvear 2346/2400 (C1122AAL) - Buenos Aires. Argentina. Tel (54 11) 4963-9500
28.¿Realiza algún tipo de ejercicio físico? SI ˆ (si hace ejercicio pase a pregunta 29)
NO ˆ (si no hace ejercicio pase a pregunta 32)
29. ¿Qué tipo de ejercicio realiza habitualmente?
ˆ Trotar ˆ Caminar
ˆ Bicicleta ˆ Deportes
ˆ Gimnasia ˆ Otros _________________________________________

30.¿Cuántos días a la semana practica ejercicio en promedio?

ˆ 1 día ˆ 3 días ˆ 5 días ˆ 7 días

ˆ 2 días ˆ 4 días ˆ 6 días

31. ¿Cuántos minutos de ejercicio realiza cada día de los que ejercita?

ˆ Entre 5 y 19 minutos ˆ Entre 46 y 60 minutos

ˆ Entre 20 y 30 minutos ˆ Más de una hora
ˆ Entre 31 y 45 minutos
32. Si usted no hace ejercicio, ¿por qué no lo hace?
ˆ Falta de tiempo
ˆ Falta de ganas
ˆ Falta de dinero
ˆ Agotamiento

33. ¿Le gusta hacer ejercicio físico? SI ˆ NO ˆ

34. ¿Qué tipo de ejercicio le gusta?

ˆ Trotar ˆ Caminar
ˆ Bicicleta ˆ Deportes
ˆ Gimnasia ˆ Otros _________________________________________

35. En su actividad laboral o cotidiana, usted habitualmente: (Marque la opción que representa lo que más
ocurre en su actividad diaria)
ˆ No realiza esfuerzos físicos
ˆ Realiza esfuerzos livianos
ˆ Realiza esfuerzos moderados
ˆ Realiza esfuerzos pesados
36. ¿Cuál de los siguientes pensamientos refleja mejor su situación actual? (Elija sólo una opción)

ˆ El stress no es un problema para mí.

ˆ El stress es un problema para mí y ya estoy haciendo algo para mejorar
ˆ El stress es un problema para mí y estoy pensando en hacer algo.
ˆ El stress es un problema para mí y no sé cómo manejarlo
37. Escriba cuáles son los medicamentos que toma en forma crónica por cualquier motivo

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Marcelo T. de Alvear 2346/2400 (C1122AAL) - Buenos Aires. Argentina. Tel (54 11) 4963-9500
38. Tiene antecedentes de alergias? SI ˆ NO ˆ

A qué _______________________________________________________________________________

39. Especifique si ha recibido las siguientes vacunas:

Última fecha de aplicación (aproximada)
Gripe (antigripal) SI ˆ NO ˆ _ _ / _ _ /_ _ _ _ día / mes / año
Neumonía SI ˆ NO ˆ _ _ / _ _ /_ _ _ _ día / mes / año

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