PROTOCOLO PARA LA CONFORMACIÓN DE LOS COMITÉS

DEALIMENTACIÓN ESCOLAR (CAE) DE LAS RDE N° 5126-2015-MIDIS/PNAE-DE

INSTITUCIONESEDUCATIVAS USUARIAS DEL PROGRAMA
NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR QALI WARMA

Formato 01:

ACTA DE CONFORMACIÓN E INSTALACIÓN DEL COMITÉ DE ALIMENTACION

ESCOLAR (CAE)

En el distrito de , provincia y departamento de

.

Siendo las del día del mes de del año 20 , en las

instalaciones de la institución educativa / PRONOEI

con código modular N° , del

nivel , en la reunión presidida por el director o quien haga de sus veces en la Institución
Educativa el/la Sr./Sra. con DNI y

en presencia de los representantes designados y/o elegidos para realizar la conformación del CAE y
suscripción del acta de conformación:

- El/La Sr./Sra. (representante 1) con DNI

,quien se desempeña como .

- El/La Sr./Sra. (representante 2) con DNI

,quien se desempeña como .

Se inicia la presente sesión para efectos de realizar la conformación y/o designación del Comité de
Alimentación Escolar (CAE), siendo los puntos de agenda los siguientes:

1. Elección y/o designación de los miembros del CAE.

2. Llenado de la ficha de datos (Formato N°2).
3. Suscripción de carta de compromiso por cada integrante del CAE (Formato N°3).

Acuerdos:

i. Elección y/o designación de los miembros del CAE:

Luego de una deliberación y de absueltas las consultas que fueron formuladas en el desarrollo de la
asamblea, se declara instalado de la siguiente forma:

Presidente(a):Sr./Sra. DNI:

Secretario(a): Sr./Sra. DNI:

El/La Vocal 1: Sr./Sra.: DNI:

El/La Vocal 2: Sr./Sra.: DNI:

El/La Vocal 3: Sr./Sra.: DNI:

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ii. Suscripción de carta de compromiso por cada integrante del CAE:

Luego de conocer la finalidad del Programa de Alimentación Escolar QaliWarma (PNAE QaliWarma) y
las funciones específicas que realizarán los CAE respecto a la prestación del servicio alimentario para
los usuarios del Programa en su Institución Educativa Pública, los integrantes acuerdan y se
comprometen a cumplir las disposiciones establecidas por el Programa y suscriben la carta de
compromiso que se encuentra adjunta a la presente acta (Formato N°3).

iii. Llenado de ficha de datos de cada integrante del CAE:

Cada integrante del CAE realiza el llenado y firma de su ficha de datos correspondiente. En caso de
personas iletradas, el presidente de CAE brindará la asistencia para el llenado de la ficha de datos
(Formato N°2).

Sin haber otro punto a tratar, y leída esta acta por cada uno de los y las integrantes del CAE, se levantó la
sesión, siendo las horas …………….……..del mismo día, firmando los y las presentes en señal de
conformidad.

Director(a)
Nombre:
DNI:

El/La Representante 1 El/La Representante 2

Nombre y firma: Nombre y firma:

DNI: DNI:
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Formato 02:

FICHA DE DATOS DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR

(CAE)

Fecha:

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA O PRONEI

CÓDIGO NOMBRE DE LA I.E O EL

NOMBRE DEL DIRECTOR(A) / PROMOTOR(A).
MODULAR PRONEI

FICHA DE DATOS DEL PRESIDENTE O DE LA PRESIDENTA DEL CAE

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

1 2
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD LENGUA MATERNA

DIA MES AÑO

DNI N° TELEF. DOMICILIO

ROL DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA Nº TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL

URB. O
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON
LUGAR

INTERIOR NUMERO DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

Firma del/la Presidente/a del CAE

1
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del lenguaje (2), Intelectual o mental (3) Discapacidades múltiples (4), Motora (5), Sin
discapacidad (6).
2
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de una forma natural a través de la
interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda: Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún (5), Ese Eja (6), Yine (7),
Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani
(17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukamakukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo
(27).
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FICHA DE DATOS DEL SECRETARIO O DE LA SECRETARIA DEL CAE

Fecha:

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

3 4
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD LENGUA MATERNA

DIA MES AÑO

DNI N° TELEF. DOMICILIO

ROL DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA Nº TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL

URB. O
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON
LUGAR

INTERIOR NUMERO DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

Firma del/la Secretario/a del CAE

Firma del/la Presidente del CAE

3
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del lenguaje (2), Intelectual o mental (3), Discapacidades múltiples (4), Motora (5), Sin
discapacidad (6).
4
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de una forma natural a través de la
interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda: Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún (5), Ese Eja (6), Yine (7),
Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani
(17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukamakukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo
(27).
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FICHA DE DATOS DEL PRIMER VOCAL DEL CAE

Fecha:

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

5 6
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD LENGUA MATERNA

DIA MES AÑO

DNI N° TELEF. DOMICILIO

ROL DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA Nº TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL

URB. O
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON
LUGAR

INTERIOR NUMERO DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

Firma del/la Primer/a Vocal del CAE

Firma del/la Presidente/a del CAE

5
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del lenguaje (2), Intelectual o mental (3) Discapacidades múltiples (4), Motora (5), Sin
discapacidad (6).
6
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de una forma natural a través de la
interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda: Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún (5), Ese Eja (6), Yine (7),
Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani
(17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukamakukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo
(27).
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INSTITUCIONESEDUCATIVAS USUARIAS DEL PROGRAMA
NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR QALI WARMA

FICHA DE DATOS DEL SEGUNDO VOCAL DEL CAE

Fecha:

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

7 8
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD LENGUA MATERNA

DIA MES AÑO

DNI N° TELEF. DOMICILIO

ROL DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA Nº TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL

URB. O
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON
LUGAR

INTERIOR NUMERO DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

Firma del/la Segundo/a Vocal del CAE

Firma del/la Presidente/a del CAE

7
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del lenguaje (2), Intelectual o mental (3) Discapacidades múltiples (4), Motora (5), Sin
discapacidad (6).
8
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de una forma natural a través de la
interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda: Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún (5), Ese Eja (6), Yine (7),
Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani
(17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukamakukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo
(27).
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INSTITUCIONESEDUCATIVAS USUARIAS DEL PROGRAMA
NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR QALI WARMA

FICHA DE DATOS DEL TERCER VOCAL DEL CAE

Fecha:

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

9 10
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD LENGUA MATERNA

DIA MES AÑO

DNI N° TELEF. DOMICILIO

ROL DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA Nº TELEF. CELULAR

CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL

URB. O
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON
LUGAR

INTERIOR NUMERO DISTRITO

Declaro no tener antecedentes penales ni policiales.

Firma del/la Tercer/a Vocal del CAE

Firma del/la Presidente/a del CAE

9
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del lenguaje (2), Intelectual o mental (3) Discapacidades múltiples (4), Motora (5), Sin
discapacidad (6).
10
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de una forma natural a través de la
interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda: Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún (5), Ese Eja (6), Yine (7),
Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani
(17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukamakukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo
(27).
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INSTITUCIONESEDUCATIVAS USUARIAS DEL PROGRAMA
NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR QALI WARMA
Formato 03:
CARTA DE COMPROMISO DE LOS Y LAS INTEGRANTES DEL CAE

Tacna,………..…………………… del 20…………

Señores
Programa Nacional de Alimentación Escolar QaliWarma
Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social
Av. Nugget 125 (Cuarto Piso) El Agustino – Lima

Presente.-
Asunto: Carta de compromiso para el cumplimiento de las funciones y disposiciones
establecidas para el Comité de Alimentación Escolar por parte del Programa Nacional de
Alimentación Escolar QaliWarma.

Conste por el presente documento que los miembros de Comité de Alimentación Escolar – CAE de la
Institución Educativa con código modular
N° del Nivel , suscribientes del presente declaramos:
Nos comprometemos a cumplir estrictamente las funciones y responsabilidades establecidas para los Comité
de Alimentación Escolar, de acuerdo a las normas y disposiciones del Ministerio de Educación 11 y Programa
Nacional de Alimentación Escolar (PNAE QaliWarma), para el año escolar ……………..en la institución
educativa pública “……………………………………………………….………….…….”, con la finalidad que
nuestros niños y niñas usuarios del Programa accedan al servicio alimentario del Programa.

El integrante del Comité de Alimentación Escolar, suscribe la presente Carta de Compromiso, declarando total
entendimiento y reconocimiento respecto de las normas de creación y regulación del PNAE Qaliwarma y de la
Resolución Ministerial N °016-2013-MIDIS, comprometiéndose a cumplir sus funciones y responsabilidades en
atención de dichas normas.

Nombre: Nombre:
Presidente(a) Secretario(a)
DNI: DNI:

Nombre: Nombre:
El/La Vocal 1 El/La Vocal 2
DNI: DNI:

Nombre:
Presidente(a)
DNI:

11
Norma técnica para la Cogestión del Servicio Alimentario del Programa Nacional de Alimentación Escolar QaliWarma, aprobada mediante Resolución de
Secretaría General N°602-2014-MINEDU.