Modulo 12

Corporacin Empresarial Educativa San
Vicente E.I.R.L
1. PRODUCTO SANITARIO
Fundamentos para la medicin del Producto Sanitario:
El creciente aumento de los costos hospitalarios, el mayor nivel de

complejidad de la estructura y organizacin hospitalaria, la incorporacin
de nuevas tecnologas, y las condiciones del mercado de la salud en
nuestro pas exigen y obligan a operar en condiciones de mxima
eficacia, eficiencia y efectividad para ambas partes.
En lgica llaman trada inconsistente a aquel tro de principios que son

compatibles tomando de dos en dos, pero que juntos son contradictorios.
Esto parece suceder en salud con los siguientes principios:
a) La mayor extensin posible de los cuidados,
b) El mayor nivel de calidad,
c) La ausencia de limitaciones econmicas a su acceso.
Esto conduce a un camino de bsqueda permanente de ms y mejores

formas de gestionar los recursos sanitarios y hacia nuevas formas de
relaciones entre financiadores y proveedores de servicios sanitarios, que
requiere entre otras cosas de la profesionalizacin de la gestin y de la
incorporacin de herramientas tiles para esclarecer, delimitar, identificar y
valorar los distintos productos sanitarios, su calidad y sus costos (y costo-
efectividad):
- Conocer qu es lo que se est comprando (especificidad del

producto),
- Conocer el valor por unidad de producto (costo)
- Conocer las caractersticas mismas del proceso de produccin del

producto (calidad y eficacia tcnica).
- Pasar de la gestin centrada en la actividad de los servicios, a la

gestin por producto o lneas de producto.
El contrato es el instrumento que articula la relacin entre los agentes

compradores y los distintos proveedores de servicios sanitarios. Es el
elemento bsico con el que se fija el sistema de financiacin de los
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proveedores, y con ello tambin los incentivos y/o los riesgos que se
transfieren.
La creacin de mercados internos a partir de la separacin de funciones y

la introduccin de contratos relacionales como mecanismos de
coordinacin en pases europeos, as como la introduccin de
mecanismos de competencia gestionada en EEUU son reflejos de la
necesidad de ambos mecanismos tradicionales de regulacin (jerrquico
y mercado) de superar deficiencias o fallas en la asignacin de recursos.
Un desafo para la gestin sanitaria es el de fijar unidades de medida que

expresen y resuman de manera adecuada el proceso global de
produccin de las empresas de servicio de salud, cuyos productos son tipo
unitario.
Vale la pena aqu recordar que los servicios se caracterizan porque
- Son intangibles
- Tienen consecuencia, pero no tienen forma.
- Produccin y consumo son simultneos.
- No puede existir sin la participacin del cliente
- La creacin de valor a lo largo del proceso de produccin tiene lugar

por medio de instrumentos no inventariadles o controlables (seguridad,
confort, flexibilidad, etc.).
- Las percepciones subjetivas desempean un papel bsico.
- Utilizan con intensidad los recursos humanos.
Funcin de produccin en los efectores sanitarios:
La funcin de produccin sanitaria es un proceso basado en la obtencin

de un producto final, como consecuencia de la prestacin de cuidados
de salud sobre el sustrato constituido por el paciente.
Esta relacin entre sustrato (rasgos del paciente, complejidad de su

enfermedad, etc.) y estructura sanitaria (personal, equipamiento, etc.) es
la que da origen a la multitud de productos finales de un efector sanitario.
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Los procesos productivos en el Hospital vistos desde el modelo conceptual
de J.M. Rodrguez, permite establecer la funcin de produccin en cuatro
niveles de integracin:
- 1er nivel: Organizacin y configuracin de los recursos (estructura

hospitalaria) conteniendo el abanico de inputs (tecnologa, camas,
quirfanos, personal) que pueden actuar potencialmente sobre el
paciente.
- 2do nivel: Se corresponde con la utilizacin que de estos recursos

hace el paciente, como consecuencia de su relacin con el
dispositivo asistencial. En este nivel se establece la funcin de
produccin primaria (delimitan el campo de la eficiencia tcnica),
ya que los recursos recibidos por el paciente dan lugar a los
productos intermedios (anlisis, radiografas, hora de trabajo mdico,
etc.).
- 3er nivel: Aqu tiene lugar la funcin de produccin secundaria

(delimita el campo de la eficiencia asignatura), cuyo resultado es el
producto final hospitalario.
Es un proceso eminentemente mdico en el que se combinan a los

pacientes con los productos intermedios que -segn su situacin y
condicin han recibido durante su permanencia en el servicio de salud. El
resultado de estos procesos es el alta del paciente, y por lo tanto el
producto final es una consecuencia de la agregacin y combinacin de
las caractersticas propias del paciente y de su enfermedad, que junto a la
accin gestora del proceso clnico aplicado por el mdico, han
determinado el tipo y cantidad de bienes y servicios que el paciente ha de
recibir.
- 4to nivel: Se refiere al efector de salud como elemento que

interviene en la consecucin del objetivo ltimo del sistema sanitario,
que es la mejora del nivel de salud de la poblacin. El producto
resultante es la salud.
Sistemas de medicin de producto sanitario:
- Para el cuarto nivel, cuando el producto resultante es LA SALUD:
Desde esta perspectiva, la medicin del producto puede diferenciarse

como la medicin de:
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a) los resultados de la atencin, entendidos como los cambios que se
producen en la salud de los individuos. Difcil de medir porque (a) se
necesitan perodos prolongados de tiempo para evaluar impacto, (b)
los indicadores tradicionales son ms sensibles al desarrollo socio
econmico que al funcionamiento de los servicios de salud.
Dimensiones de la salud que se utilizan para evaluar los resultados de la

atencin:
1. Mortalidad: No sirve cuando se refiere reas geogrficas pequeas.

Pero se puede consensuar un listado de inmortalidad
Innecesariamente prematura y sanitariamente evitables
2. QUALY (Aos de vida ajustados segn calidad): Mide el aumento
en la esperanza de vida + las mejoras en la calidad de vida.
3. Parmetros clnicos: Son indicadores de resultados intermedios

(marcadores fisiopatologicos o bioqumicos predictivos), como la
tensin arterial, la hemoglobina glicosilada, etc.
4. Satisfaccin del paciente
5. Indicadores para medir impacto de la APS y acontecimientos de

alerta:
Comparten los siguientes criterios:
- Son condiciones bien definidas y de fcil diagnstico
- La APS es efectiva en prevenir, tratar o controlar la condicin o

problema
- La condicin debe ser observable en la poblacin
- La condicin puede ser medible y comparable con otras

comunidades
Ejemplos posibles:
- Cncer avanzado de mama
- Cncer avanzado de crvix
- Nacimiento prematuro de bajo peso
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- Polio, Ttanos, Sarampin
- Fiebre reumtica
- Tuberculosis
- Asma, diabetes e hipertensin no controlados
b) los procesos de atencin, centrado en las actividades clnicas y

preventivas que se realizan en los centros de salud, entendido como la
evaluacin de la oferta real de servicios, tomando como referencia
una cartera de servicios curativos, preventivos, de promocin y de
rehabilitacin, midiendo la cobertura y el cumplimiento de normas
tcnicas mnimas (Guas de Prctica Clnica). Para ello es necesario
contar con el padrn de poblacin, la cartera de servicios, las GPC.
- Para el tercer nivel, cuando el producto resultante es EL PACIENTE

ATENDIDO:
El efector de salud es una empresa multiproducto, y por ende la medicin

de ellos es muy compleja.
Tradicionalmente la actividad sanitaria se ha contabilizado en forma de

actos asistenciales brutos (nmero de consultas, nmero de egresos, etc.).
Pero estas unidades no reflejan las variaciones en los consumos, son
unidades opacas que no dejan ver qu hay detrs de ellas.
Se considera necesario reducir convencionalmente el nmero de

productos, sobre todo desde el punto de vista de la gestin. Esto ha
generado el desarrollo de sistemas de medicin del case-mis basados en
la agrupacin de pacientes. Significan la creacin de grupos de pacientes
homogneos con relacin a los aspectos relevantes desde el punto de
vista de la finalidad de su gestin. Si bien es aceptable que no hay dos
pacientes iguales, se reconoce que hay grupos de pacientes que
presentan caractersticas similares y que en conjunto, pueden tener
caractersticas globales muy parecidas.
Se ha intentado agrupar los pacientes segn tipo de casos o clases de

pacientes con las mismas caractersticas clnicas, y en consecuencia,
procesos asistenciales similares para la finalidad que se persigue, y se dan
en llamar mezcla de casos o case mixe, convirtindose en una interesante
base para acceder a una unidad de produccin que se muestra ms
congruente.
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El producto sanitario medido de este modo es asimilable a la definicin de
unidades estratgicas de actividad, que en algunos casos se
corresponden con las principales categoras diagnsticas.
El trmino de complejidad del case mixe se refiere a un conjunto inter

relacionado pero bien distinto de atributos de los pacientes que incluyen la
gravedad de la enfermedad, su pronstico, dificultad de tratamiento,
necesidad de actuacin mdica e intensidad de consumo de recursos.
Cada uno de estos atributos tiene un significado muy preciso que describe
un aspecto particular del case mixe de un efector sanitario.
El concepto de case mixe hace referencia a la composicin de casos o

diversidad de tipos de pacientes que son tratados y diagnosticados en el
hospital. Puede ser definido como el catlogo de diagnsticos de
enfermedades que resulta de la combinacin de las diferentes
enfermedades y problemas de salud, especficos de una determinada
institucin o sistema sanitario.
La finalidad del case mixe (APG, GRD o ACG) es relacionar la

caracterstica del efector (Hospital o Centro de Salud) con la demanda de
recursos y costos asociados incurridos por el efector. Por lo tanto un efector
que tenga una caracterstica ms compleja (desde el punto de vista de
GRD) significa que el efector trata a pacientes que precisan de ms
recursos, pero no necesariamente que el efector trate pacientes con
enfermedades ms graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor
pronstico (ej. Oncolgicos terminales) o con una mayor necesidad de
actuacin mdica.
El desarrollo de estos sistemas de clasificacin de pacientes precisa a la

vez del juicio mdico, del anlisis estadstico, de la verificacin de datos
histricos, en un nuevo proceso. Debe llegarse a un nmero manejable de
grupos que englobe a todos los pacientes, cada grupo debe contener a
pacientes con un patrn similar de consumo de recursos y cada grupo
debe ser clnicamente coherente.
Se necesita:
- Un sistema de informacin que integre aspectos administrativos,

clnicos y financieros.
- Un sistema de agrupacin de pacientes que permita definir y

clasificar el producto sanitario
1. Sobre los sistemas de informacin:
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Es comn observar en los hospitales informacin (datos) parcializada y no

integrada.
En lo asistencial se observan cuadernillos con cifras sobre la actividad

hospitalaria, cuya validez para las tomas de decisiones en la actualidad
son muy poca: consultas, egresos, da-cama. Estos valores no responden a
indicadores de la produccin final, sino simplemente a insumos de la
misma. Es decir que lo que se registra y emite con alguna periodicidad se
refiere a instancias previas o intermedias de un tratamiento, pero no sobre
este o sobre la calidad de la actividad informada.
Con respecto a los recursos econmicos, la realidad es semejante a la

descripta para la actividad asistencial. No existe contabilidad general que
compendie en reportes resumidos y precisos la realidad econmica de los
efectores. Solo se encuentran rendiciones de cuentas de los fondos
remitidos por los niveles centrales y estos son un exiguo porcentaje sobre el
gasto total.
Adems de la pobre informacin sobre actividad y recursos econmicos,

las mismas son elaboradas sin ninguna combinacin entre ambas. Tomar
decisiones en estas condiciones debe ser muy parecido a navegar en la
absoluta oscuridad y sin instrumentos de gua.
Un sistema de informacin (no es lo mismo que un sistema informtico) es

la memoria de la organizacin. Es el sistema que le permite a la empresa
tomar decisiones en tiempo y forma sobre la base de informacin
confiable y oportuna.. Debe contemplar los siguientes aspectos:
- Definicin de las necesidades de informacin para la toma de

decisiones,
- Periodicidad de la informacin,
- Circuitos de registro y cuadros de mandos (tableros de control)
- Niveles de difusin
- Homogeneidad con definiciones de organismos de contralor
- Evaluaciones peridicas sobre la calidad de la informacin y

necesidades de tecnologa (hard y soft)
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Se trata de consolidar un nico sistema de informacin con diversos niveles
y flujos de informacin en funcin de las caractersticas especficas de los
distintos usuarios. Un sistema eficiente, integrado y flexible, con definicin
clara y explcita de los datos e indicadores, no redundante en la
informacin que produzca..... Debe cumplir con la premisa de que cada
dato que sea necesario registrar ser incorporado en una nica
oportunidad y en el lugar ms cercano posible al de su generacin.
Los principales elementos que debe garantizar un sistema de informacin

son:
- Identificacin de la poblacin a la que se le debe prestar atencin

sanitaria,
- Identificacin de las necesidades de salud de la poblacin (aspectos

demogrficos, epidemiolgicos, sociales, utilizacin de servicios, etc.)
- Informacin sobre la cartera de servicios (paquete)

- Informacin sobre la accesibilidad de los pacientes (listas de espera)
- Informacin relativa a la actividad: volumen como complejidad de la

casustica atendida en base a la agrupacin utilizando case mix.
- Recursos econmicos y financieros integrales (presupuesto,

contabilidad general, contabilidad de costos, etc.)
- Informacin relativa a la facturacin a terceros financiadores
- Informacin relativa a la calidad del servicio
- Ingreso de datos sobre la satisfaccin del usuario, sus quejas y reclamos.
Conjunto Mnimo Bsico de Datos:
Se trata del conjunto mnimo de datos de la actividad (producto) que

queramos medir, sobre los que se construye toda la informacin necesaria
para sustentar la adopcin de decisiones en el marco de una gestin
profesional.
Clasificacin de Enfermedades CIE 9-M.C. Codificacin de los registros

mdicos ambulatorios CIAP-2
Las clasificaciones de las enfermedades surgen como necesidad de

disponer de una clasificacin estandarizada para poder ubicar cada
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patologa en su categora correspondiente, y al mismo tiempo, constituir un
marco de referencia que permita la comunicacin entre profesionales.
Los primeros ensayos de clasificacin se remontan al siglo XVIII. En el siglo

XIX William Farr estableci las bases de lo que luego fue la Clasificacin
Internacional de Enfermedades. Se sucedieron varias actualizaciones y
modificaciones hasta que en los aos 40, la OMS public la CIE-6..... CIE
9MC (ms de 18000 registros), y por ltimo la CIE-10.
La CIAP 2 (Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria), elaborada

por la WONCA (Organizacin Mundial de Mdicos de Familia),
organizacin vinculada a la OMS desde 1980. Existen los siguientes
antecedentes:
- en el 1975 de la CIPSAP basada en la CIE-8
- en 1979 la CIPSAP-2, compatible con la CIE-9.
- en 1983 la CIPSAP 2 Definida.

- en 1987 la OMS plantea que la CIAP no puede reemplazar a la CIE-9
pero puede complementarla, y la WONCA la pblica. La CIAP permite
clasificar la razn de consulta, el problema atendido y/o el proceso de
atencin.
- La CIAP 2 establece una nueva correspondencia con la CIE-10

editada por la OMS en 1992.
2. Sistemas de medida del case-mix ambulatorio:
Requisitos:
- debe comprender y describir a cualquier tipo de caso en

ambulatorios,
- debe ser simple administrativamente,
- debe tener un patrn homogneo de uso de recursos,
- debe ser clnicamente significativo,
- debe reducir al mnimo la posibilidad de sobre codificaro de

fragmentacin de los cdigos,
- debe ser flexible.
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Obstculos para desarrollar sistemas de case mix ambulatorio:
- la complejidad clnica (representaciones sobre la salud, persepcin

de enfermedad, diagnsticos inciertos) y organizacional (dispersin
de la atencin mdica, servicios auxiliares y farmacia) del encuentro
ambulatorio,
- la ausencia de criterio unificado para codificar los motivos de

consulta,
- los dficits en el conocimiento clnico,
- las variadas respuestas de los pacientes a similares condiciones

clnicas poco definidas,
- situaciones del contexto que inciden en la decisin del paciente a

consultar (barreras econmicas, colas de espera, etc).
Existen un total de 297 APGs (145 APGs de procedimientos, 80 APGs

mdicos y 72 APGs de servicios auxiliares.
La unidad definida para el sistema de pago prospectivo (PPS) utilizando

APGs es la visita. Se establece un precio prospectivo para cada tipo de
visita (para un procedimiento, para una evaluacin mdica o para un
servicio auxiliar), dependiendo del APG en el que est clasificado el
paciente.
En el sistema APGs, cada paciente se identifica por un listado de APC

(ambulatory patient codes), a diferencia de ACG donde a cada paciente
le corresponde un nico ACG.
Cuando los APGs son utilizados como sistema de pago prospectivo por
consulta, se utiliza un software que utiliza dos tcnicas (packaging ancillary
y discounting) para agrupar distintos servicios provistos en una sola unidad
de pago.
Observaciones sobre el uso de APGs:
- fomenta la sobre prestacin de consultas,
- existe el riesgo de sobre codificacin y el de fragmentacin de los

cdigos de procedimiento,
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Vicente E.I.R.L
- las consultas necesitan ser estrictamente identificadas y

diferenciadas una a una,
- si se utiliza la tcnica de packaging ancillary hay que cuidar que el

proveedor no derive procedimientos auxiliares por fuera de la visita,
de difcil aplicabilidad a redes de atencin ambulatoria
diversificadas consistencia de la modalidad de pago para
internacin
- el sistema APG debe ser revisado anualmente el APGs deseable es el

que:
- se basa en costos tiene full packaging de servicios auxiliares 1% de

pago por outlier 50% de descuentos por mltiples procedimientos no
genera descuentos por servicios auxiliares reiterados una ventana
del mismo da de la visita.
AJUSTE DE RIESGO El sistema Case Mix ACG Los ACG (Adjusted Clinical
Groups):
Son una serie de categoras de estado de salud -excluyentes entre

sdefinidas a partir de la carga de morbilidad, edad y sexo de los
individuos. Estn basados en la premisa de que el nivel de recursos
necesarios para el cuidado de la salud de una poblacin guarda relacin
con el patrn y perfil de morbilidad de dicha poblacin.
Es utilizada para el ajuste de cpitas. Porque el ajuste de riesgo es

necesario? Porque no todas las personas tienen la misma necesidad de
recursos de atencin medica:
% de la poblacin% de consumo de recursos en atencin mdica
1% 30%
10% 72%
50% 97%
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El objetivo del sistema ACG es el de proveer una medida
conceptualmente simple, estadsticamente vlida y clnicamente
relevante, til para predecir la necesidad de servicios de salud sanitarios.
Se asigna slo un ACG a cada persona, basndose en su edad, gnero y
su conjunto de cdigos de diagnstico en un determinado lapso de
tiempo.
ACGs no son una medida en s, se basan slo en los diagnsticos, no en

procedimientos o gastos ejecutados. El proceso de agrupacin ha sido
computarizado.
El software agrupador ACG requiere de datos simples.
Ms de 150 organizaciones en los EEUU estn utilizando actualmente los

ACGs de Johns Hopkins. Los ACGs se estn convirtiendo en el sistema case-
mix standard para comparar el perfil de morbilidad de distintas
poblaciones. Cada vez ms, los ACGs son utilizados por organizaciones de
Managed Care para propsitos de pago y capitacin. Unas 60
Instituciones Acadmicas (en 5 pases) estn aplicando, validando y
evaluando el sistema ACG independientemente. (EEUU, Canad, Espaa,
Suecia)
Utilidades de la aplicacin del case mix ACG:
1. Financiacin:
Clculo de frmulas capitadas. Permite el ajuste de las tasas de

capitacin.
2. Gestin de la utilizacin de recursos y de resultados:
Perfil del proveedor. Monitorizacin y comparacin de perfiles de

actividad.
3. Gestin de Calidad:
Permite mejorar prospectivamente la oferta de servicios, adecundola al

perfil de morbilidad de la poblacin
4. Identificacin de Casos en Programas de D.M.:
Combinado con los EDCs para la Identificacin de Casos de Alto Riesgo

(HRCI High Risk Case Identification-)
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Vicente E.I.R.L
Perspectivas de uso del ACG a futuro:
1. Factibilidad de su implementacin
Es necesario lograr un mayor desarrollo de la informatizacin de las

consultas y egresos. Es necesario lograr una adaptacin a sistemas de
clasificacin afines a la Atencin Ambulatoria, compatibles con la CIE (ej.:
CIAP2)
2. Utilizacin y aplicabilidad
Deben realizarse ms estudios para su validacin

Puede ser un instrumento importante para la asignacin de recursos y para
la gestin de calidad, fundamentalmente en los sistemas organizados
sobre la base de la adscripcin de poblacin.
A modo de conclusiones finales:
1. Uno de los desafos para la gestin de los servicios de salud es la de

disminuir la cantidad de recursos utilizados inapropiadamente y
paralelamente garantizar los servicios costo-efectivos...... para ello es
necesario conocer los costos de los servicios y contar con sistemas de
clasificacin de pacientes.
2. En este ltimo aspecto, hay que trabajar mucho sobre los sistemas de
informacin (registros, codificacin uniforme y circuitos) para tener
informacin uniforme de las prestaciones que sirvan para medir el
producto sanitario y poder aplicar los sistemas de case-mix.
3. Luego ser necesario elegir el Sistema case mix.......GRD, ACG, EDC,

APG..... cul es el mejor???..... depende para qu lo queramos
utilizar.....
LA DIRECCIN DE HOSPITALES POR PRODUCTOS:
Nuevas Metodologas de Clculo y Anlisis de Costos1
LOS HOSPITALES COMO EMPRESAS COMPLEJAS
1Este trabajo ha contado con el apoyo de la Cooperadora de la Facultad de Ciencias Econmicas de la

Universidad Nacional de Cuyo - Aregntina.
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Vicente E.I.R.L
Al comps de los cambios ideolgicos, sociales, polticos y econmicos de
los ltimos tres siglos, unidos a los avances cientficos y tecnolgicos, los
hospitales han adquirido el carcter de organizaciones humanas
complejas. Esa complejidad deriva de la multiplicidad de variables
intervinientes en el funcionamiento de las entidades hospitalarias para
alcanzar la misin que tienen en la sociedad.
La misin de los hospitales es prevenir las causales de prdidas de salud,

restablecer la salud y atenuar el dolor de las personas. En el cumplimiento
de esta misin intervienen mltiples y diversas variables, entre otras:
a) numerosas personas con distintos grados de formacin y desarrollo,
b) muchos conocimientos cientficos y tecnolgicos diversos,
c) mltiples equipamientos con distintos grados de desarrollo tecnolgico,
d) una enorme cantidad de productos hospitalarios diferentes para

satisfacer necesidades variadas en aumento,
e) grandes cantidades de procesos diferentes,
f) enormes sumas de dinero para financiar la actividad,
g) mltiples y diversas fuentes de financiamiento,
h) una poblacin de edad cada vez mayor en aumento,
i) una legislacin sanitaria cambiante,
j) numerosos y diferentes prestadores de servicios vinculados al hospital

con diversas relaciones jurdicas y econmicas.
Esta complejidad, desde un punto de vista directivo, desenvuelve la

desafiante necesidad de organizar dinmicamente las mltiples y diversas
variables, vinculndolas entre s a travs de una orientacin vectorial y con
sentido estratgico de las actividades hospitalarias a realizar para el
cumplimiento de la misin sanitaria, durante un tiempo pactado.
LOS HOSPITALES COMO EMPRESAS DE FUNCIONES
Tradicionalmente, los hospitales se han organizado en departamentos de

servicios mdicos, unidades centrales de diagnstico, unidades centrales
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Vicente E.I.R.L
de servicios de apoyo y unidades centrales de servicios generales,
respondiendo a un criterio funcional.
La divisin del trabajo en departamentos de servicios mdicos ha

respondido a especialidades clnicas, orientadas a vsceras, rganos y
diversas partes del cuerpo humano, tales como cardiologa, dermatologa,
estomatologa, endocrinologa, fonoaudiologa, gastroenterologa,
ginecologa y obstetricia, nefrologa, neumonologa, neurologa,
odontologa, oftalmologa, oncologa, otorrinolaringologa, pediatra,
psicologa, psiquiatra, traumatologa, urologa, citologa, reumatologa,
entre otros.
Las unidades centrales de diagnstico se han desarrollado respondiendo a

una divisin del trabajo por especialidades diagnsticas, tales como
laboratorios, medicina nuclear y cmara gamma, radiologa (radiografa
general, mamografa, tomografa lineal), radiocinematografa, resonancia
nuclear magntica, entre otros.
Las unidades centrales de servicios generales llevan a cabo funciones

necesarias para el funcionamiento de los hospitales pero de carcter
secundario, tales como direccin general, finanzas, personal,
comercializacin.
Las unidades centrales de servicios de apoyo responden a las necesidades

de ayuda de las tres clases de departamentos anteriores y de los
pacientes del hospital, tales como ambulancia, farmacia, inyectables,
curaciones, presin arterial, ropera, limpieza, mantenimiento, entre otros.
El clculo de costos en hospitales organizados funcionalmente
Desde la concepcin funcional de organizacin de un hospital, el clculo

de costos presenta distintas alternativas. Puede calcularse el costo de un
servicio, de una orden de diversos servicios, de un departamento, de un
centro de responsabilidad, de un centro de costos o de un centro de
beneficios. En todas estas alternativas el procedimiento de clculo del
costo ser siempre similar. Consistir en sumar los insumos directos, las
remuneraciones directas y los costos indirectos del objeto cuyo costo se ha
solicitado.
La principal dificultad consistir en repartir los costos indirectos, los cuales

son comunes a los distintos objetos de costos. El reparto de los costos
comunes se resuelve a travs de distintas asignaciones sucesivas,
conocidas como asignacin primaria, secundaria y terciaria. Si fuera
necesario, puede continuarse con otras asignaciones.
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Vicente E.I.R.L
La asignacin primaria consiste en asignar los costos directos a cada clase

de Centros de Costos (Departamentos de Servicios Mdicos, Unidades
Centrales de Diagnstico, Unidades Centrales de Servicios Generales y
Unidades Centrales de Apoyo).
La asignacin secundaria consiste en distribuir los costos de las Unidades

Centrales de Apoyo a los Departamentos de Servicios Mdicos, a las
Unidades Centrales de Diagnstico y a las Unidades Centrales de Servicios
Generales.
La asignacin terciaria consiste en distribuir los costos de las Unidades

Centrales de Servicios Generales a los Departamentos de Servicios Mdicos
y a las Unidades Centrales de Diagnstico.
Finalmente, la asignacin cuaternaria consiste en distribuir los costos de las

Unidades Centrales de Diagnstico a los Departamentos de Servicios
Mdicos. Estas asignaciones sucesivas permitirn calcular el costo total que
demanda de las diversas Unidades Centrales y de los variados
Departamentos Mdicos durante un perodo determinado. A partir de
estos costos totales por Centros de Costos ser posible calcular los costos
unitarios de los diversos servicios prestados. El costo unitario por servicio
resultar de la divisin del costo total del Centro de Costos entre el nmero
de servicios ofrecidos en el tiempo considerado. Como puede observarse,
los costos unitarios de los servicios no son costos exactos, sino costos
medios, obtenidos de la acumulacin de los costos directos y de los costos
indirectos.
La organizacin funcional de los hospitales se basa en la divisin del

trabajo y en la fijacin fsica y temporal de los conocimientos
especializados en Departamentos y Unidades Centrales. La especializacin
y la fijacin fsica y temporal obligan al paciente a circular por los
Departamentos del Hospital de acuerdo a sus necesidades de diagnstico
y teraputicas.
Cuando el hospital crece en nmero de unidades, cada una de ellas

queda aislada de las dems. Se torna difcil mantener una visin de
conjunto. La direccin no logra mejorar la eficiencia del hospital,
quedando en manos de los responsables de las diversas unidades la tarea
de mejorar la productividad de sus respectivos departamentos.
Para superar esta fragmentacin de las organizaciones hospitalarias se

recurre, con frecuencia, a sistemas informticos de programacin y control
que sigan la secuencia de diagnsticos y tratamientos que el paciente
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Vicente E.I.R.L
demanda. Pero los sistemas informticos no resultan suficientes para
solucionar los problemas de comunicacin y cooperacin generados por
la especializacin del conocimiento, la divisin del trabajo y la fijacin
fsica de las unidades o departamentos. Las consecuencias de esta
organizacin funcional e informatizada de los hospitales son ineficiencias
por desperdicios de recursos, deseconomas de escala, incapacidad de
aprovechar el efecto experiencia, prdida de conocimientos producidos,
desmotivacin del personal e insatisfaccin del cliente.
Estas consecuencias se traducen en acumulacin de pacientes en salas o

pabellones, largos tiempos de espera para diagnsticos y tratamientos,
duplicacin de diagnsticos y pruebas teraputicas o realizaciones
innecesarias, gran cantidad de traslados de pacientes y personal por las
distintas dependencias, exceso de inventarios, obsolescencia de material
y consumos excesivos e innecesarios de recursos y medicamentos.
EL HOSPITAL COMO EMPRESA DE SERVICIOS
Las ineficiencias de los hospitales ocasionadas por la organizacin

funcional estn siendo superadas en los pases desarrollados a partir de la
consideracin del hospital como empresa de servicios.
En un hospital hay tantos productos sanitarios como pacientes distintos

reciban atencin en el perodo que se considere. Al considerar al hospital
como empresa de servicios, la complejidad a organizar deriva de:
a) la diversidad y cantidad de pacientes tratados y de
b) la diversidad y cantidad de procesos clnicos aplicados.
Los Hospitales son empresas multiproducto en las que se ofrecen productos

fsicos como anlisis de laboratorio, radiografa, men y productos
intangibles como diagnsticos y atencin al enfermo. El hospital ofrece
tantos productos como tipologas de enfermos son atendidas. Esos
productos son difciles de estandarizar pues dependen de la diversidad de
pacientes o casos que se presenten y de los atributos relevantes que
diferencian a unos de otros, tales como ser alrgico a alguna droga, tener
veinte o sesenta aos y necesitar o no una intervencin quirrgica.
Producto Hospitalario
La gestin del hospital como empresa de servicios demanda una

definicin y una medida del Producto hospitalario. Se hace necesario,
entonces, caracterizarlo con la mayor amplitud posible con la finalidad de
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Vicente E.I.R.L
administrarlo a partir de las caractersticas mdicas y de gestin ms
relevantes.
En una primera aproximacin, el Producto Hospitalario puede definirse

como el conjunto de servicios que presta el hospital, la tipologa de casos
que atiende y la gama de cuidados que se presta al paciente hasta su
alta hospitalaria. Las variables que, con frecuencia, ms determinan la
oferta del Producto Hospitalario son la cantidad y variedad de servicios,
casos y cuidados; la identificacin y medida de ellos, as como el grado de
elaboracin.
PRODUCTO HOSPITALARIO
Componentes Caractersticas
Cantidad
Variedad
SERVICIOS TIPOLOGAS DE
CASOS
Identificacin
(Pacientes)
GAMA DE CUIDADOS
Medida
Grado de Elaboracin
Fuente: Elaboracin propia.
La heterogeneidad de los componentes del producto hospitalario y de sus

caractersticas llev a considerar la necesidad de definir grupos
homogneos de productos. La definicin de estos grupos de productos es
posible a partir de los Sistemas de Clasificacin de Pacientes, derivados de
los estudios estadsticos de los fenmenos patolgicos comenzados en el
siglo XVIII, la Clasificacin Internacional de Enfermedades publicada a
mediados del siglo XIX de la mano de William Farr y de la primera
publicacin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades publicada
por la Organizacin Mundial de la Salud en los aos cuarenta y conocida
como CIE 6.
Los grupos homogneos de productos hospitalarios son concentradores de

componentes y caractersticas por conocimientos y recursos
especializados por etiologa. As, la nueva propuesta conduce a una
nueva especializacin. La divisin del trabajo vuelve a ser la solucin de
fondo, Sin embargo, debe advertirse, que la innovacin consiste en qu es
lo que se especializa, cmo se especializa y con qu intensidad. En primer
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Vicente E.I.R.L
lugar, la propuesta especializa los procesos y no las funciones. Por otra
parte, se trata de una especializacin horizontal y no vertical.
La organizacin de hospitales por procesos
La resolucin del problema organizativo propuesta para los hospitales est

inspirada en el nuevo paradigma de direccin de empresas. En l, la
novedad fundamental es comenzar a concebir la macroestructura desde
la perspectiva de los procesos de negocios que la empresa desarrolle.
Un proceso de negocio es un conjunto de puestos de trabajo o tareas

relacionadas, correspondientes normalmente a varias funciones, realizadas
por un equipo de personas polivalentes, para producir un resultado preciso
y cuantificable, que tiene como destino un cliente o mercado especfico2.
Los procesos se caracterizan porque sus resultados estn destinados a un

cliente. As es que esos resultados, sean bienes o servicios, sern valorados.
Tal valoracin puede ser realizada por un cliente interno o externo a la
organizacin. Sin embargo, como es conveniente identificar un nmero
limitado de procesos de negocio, resulta de inters que, en lo posible, el
cliente sea externo.
As, la diferencia entre la solucin organizativa tradicional y la innovadora

es el objeto de la especializacin (procesos y no funciones), el tipo de
especializacin (horizontal y no vertical) y el grado o intensidad con que es
utilizada (equipos constituidos por personas polivalentes con alto grado de
formacin y profesionalizacin y recursos fsicos ordenados segn la
secuencia de tareas del proceso). Estas diferencias no son triviales. En la
realidad del trabajo hospitalario de cada da estas innovaciones requieren
un gran esfuerzo intelectual y volitivo de las personas. La mayor dificultad
no es aprender el nuevo modelo sino desaprender los modelos
organizativos vigentes durante dcadas.
La solucin de organizar el hospital por procesos pretende aumentar el

enfoque hacia el cliente, aumentar el valor del producto, identificar las
tareas y procesos innecesarios, desarrollar procedimientos administrativos
in situ (en cada uno de los procesos) y en tiempo real, establecer
parmetros de comparacin de las mejores prcticas mdicas y
administrativas de los procesos, mejorar la programacin de recursos de los
procesos, redisear los circuitos de los pacientes, mejorar la disposicin
fsica de los diversos servicios para aumentar su integracin y disminuir los
2DUEAS RAMIA, Germn (1996): La direccin de empresas ante la nueva complejidad, Tesis doctoral,
Universidad Autnoma de Madrid, Espaa.
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Vicente E.I.R.L
desplazamientos internos, tanto de los pacientes como del personal
sanitario.
Algunos hospitales han alcanzado gran tamao no slo por la cantidad de

usuarios sino por la cantidad y diversidad de productos hospitalarios. En
esos casos el nmero de procesos a definir dificulta las mejoras, generando
reglas, procedimientos y programas informticos que confieren a la
organizacin nueva rigidez y cada de la eficiencia y eficacia hospitalaria,
as como una involucin institucional derivada del bloqueo de los procesos
de aprendizaje y motivacionales de las personas configuradoras de la
organizacin.
Para superar estos procesos latentes de burocratizacin y

desinstitucionalizacin se propone incrementar la organizacin por
procesos. En estos casos los procesos se concentran en nuevas reas
fsicas, dando lugar al hospital de clnicas. Esta solucin macroorganizativa
tiene su antecedente en las clulas de tecnologa adoptada en las
fbricas de las empresas industriales.
Una clnica es el espacio fsico en el cual se ofrecen diversos productos

hospitalarios, relacionados etiolgicamente y ofrecidos, cada uno de ellos,
por equipos profesionales encargados de procesos relacionados
cognitivamente. Una clnica agrupa varios productos hospitalarios finales,
con procesos teraputicos y de diagnstico requeridos ms comunes o
similares entre s que los demandados por otras familias de productos,
correspondientes a otra clnica. Los equipos de diagnstico y tratamiento
son concebidos para tratar slo las patologas que son objeto de la clnica
a la que pertenecen. Actan con total autonoma y responsabilidad sobre
la obtencin del producto hospitalario y el consumo de recursos que el
proceso de obtencin demanda.
La organizacin por clnicas proyecta alcanzar economas de escala,

derivadas del volumen de pacientes atendidos y economas dinmicas de
aprendizaje e institucionales. Las de aprendizaje surgen de la repeticin de
procesos teraputicos y de diagnstico. Las economas institucionales
derivan de la responsabilidad del equipo profesional sobre el producto
hospitalario final.
Las economas institucionales son altamente dinmicas y expansivas

porque estn originadas por los procesos de aprendizaje y motivacionales,
tanto de las personas responsables del proceso como de sus usuarios. En
cada clnica cada paciente es tratado desde el ingreso hasta el alta por el
mismo equipo, mientras mantenga el cuadro clnico que origin su
llegada, independientemente de las complicaciones, severidad y
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Vicente E.I.R.L
segundos diagnsticos que presente, y de la forma requerida por el
proceso, tales como urgencia, consultorio e internacin. El equipo
desarrolla nuevos conocimientos, la casustica presentada facilita la
investigacin y la formacin continua, y permite, adems, mantener el
derecho de propiedad intelectual sobre los avances. Por otra parte, la
atencin personalizada y la intensidad con que es atendido el paciente
mejora el grado y el tiempo de su recuperacin. Se produce un proceso
virtuoso en el cual la clnica mejora su eficacia, el paciente percibe grados
ms altos de calidad y el hospital acrecienta su reputacin en el mercado.
La organizacin de hospitales por procesos y clnicas permite desarrollar

sistemas de retribucin y desarrollo de carreras vinculados a las
competencias profesionales, las competencias organizativas y las
competencias tecnolgicas, as como a los resultados obtenidos. La
retribucin por competencias y resultados transforma una parte
significativa de salarios fijos en remuneraciones variables, vinculadas a la
capacidad individual y de equipo de generar ingresos, prcticas laborales
ms eficientes y conocimientos cientficos y tecnolgicos de alto valor. No
se trata necesariamente de una reduccin de costos salariales, ni de una
mera transformacin de costos fijos en variables, sino de relacionarlos con
la capacidad de generar servicios con valor para el cliente, involucrando
a todo el personal en el incremento de la capacidad de competir del
hospital y en la fidelidad de los usuarios.
La seleccin de proveedores, la negociacin de las condiciones y la

administracin de inventarios son tareas encargadas a una unidad de
apoyo. El proceso de suministro se organiza ajustado en cantidad y tiempo
para evitar excesos y faltantes de recursos, costos de oportunidad
financieros y prdidas temporales.
La organizacin de hospitales por procesos y clnicas requiere de la

identificacin y clasificacin preliminar de los pacientes para asignarlos a
los procesos y clnicas correspondientes. Este trabajo es encargado a un
consultorio especializado en medicina interna. La calidad del trabajo de
este consultorio es vital para la organizacin por procesos y clnicas pues la
eficiencia, viabilidad y desarrollo del hospital dependern del grado de
acierto en la clasificacin de pacientes.
Sistema de Clasificacin de Pacientes
El desarrollo de los Sistemas de Clasificacin de Pacientes ha facilitado la

direccin de hospitales como empresas enfocadas al producto,
organizadas por procesos y clnicas que prestan mltiples servicios.
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Los Sistemas de Clasificacin de Pacientes actuales tienen como
antecedente las diversas clasificaciones de enfermedades que desde el
siglo XVIII se han venido desarrollando, a partir del estudio estadstico de los
fenmenos patolgicos. Estas clasificaciones parten de criterios uniformes
para definir las patologas y tienen como fin estandarizar y categorizar las
enfermedades. Con ello, las clasificaciones de enfermedades se han
transformado en un marco de referencia que facilita la comunicacin
entre profesionales.
En la segunda mitad del siglo XIX, William Farr estableci las bases que
permitieron luego la primera Clasificacin Internacional de Enfermedades.
En los aos cuarenta, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public la
Clasificacin Internacional de Enfermedades conocida como CIE 6.
Posteriormente, en Estados Unidos, aparecieron sucesivas versiones como
la CIE 8; CIEA 2; CIE 9 con una modificacin clnica posterior conocida
como CIE 9 M.C. y la CIE 10, que es la que se utiliza actualmente en
Argentina.
La CIE 9 M.C. es la clasificacin que ms ha contribuido al desarrollo de

Sistemas de Clasificacin de Pacientes, pues fue la primera en utilizar tanto
la etiologa (causa y origen de la patologa) como la forma de
manifestarse la enfermedad. Adems, identifica para cada enfermedad
los procesos clnicos requeridos y la prctica hospitalaria necesaria.
La Modificacin Clnica introducida a la CIE 9 permiti proporcionar

informacin codificada mucho ms detallada de las enfermedades,
evitando las ambigedades de versiones anteriores. Permiti diferenciar a
los pacientes con mayor precisin en sus diagnsticos y tratamientos, e
identificar exhaustivamente el problema de salud.
La Organizacin Mundial de la Salud continu el trabajo de desarrollar

cdigos ms especficos, para hacer posible la incorporacin de todas las
variaciones de las enfermedades. Ese trabajo concluy con la publicacin
de la CIE 10.
La informacin acerca de los procesos patolgicos al momento del ingreso

del paciente es fundamental para codificar en forma vlida y viable la
enfermedad. Para poder aplicar correcta y coherentemente el cdigo
especfico a cada diagnstico se requiere el conocimiento de la
codificacin, del diagnstico principal, del diagnstico secundario, del
procedimiento principal y del procedimiento secundario.
Los Sistemas de Clasificacin de Pacientes deben reunir las siguientes

caractersticas y condiciones:
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Vicente E.I.R.L
a) derivados de bases de datos,
b) surgidos de clasificaciones mdicas generalmente aceptadas,
c) perseguir algn inters o utilidad prctica,
d) definir grupos con significacin clnica,
e) definir grupos homogneos con la menor ambigedad posible,
f) atender a las caractersticas especficas de cada paciente.
LA DIRECCIN DE HOSPITALES POR MEZCLA DE CASOS (Case-mix

management)
La Direccin por Mezcla de Casos es una nueva forma de gestionar y

organizar hospitales, enfocada en el producto hospitalario o paciente,
organizada por procesos y clnicas a partir de un sistema de clasificacin
de pacientes de aceptacin generalizada, informada estratgicamente
para asegurar la viabilidad de la institucin en un contexto competitivo y
proyectada en el desarrollo institucional.
Los casos son los pacientes diagnosticados y tratados en un hospital con

sus particularidades personales de salud. Del estudio estadstico de los
casos resulta la casustica hospitalaria de la organizacin, su mezcla de
casos.
La Mezcla de Casos (o Case-mix) de un hospital es el catlogo de

diagnsticos de enfermedades que en l se atienden. Es la combinacin
de las diferentes enfermedades y problemas de salud a los que
especficamente se dedica el hospital.
En otras palabras, la mezcla de casos o case-mix es la combinacin de

proporciones de grupos de pacientes, clasificados por enfermedad y otras
caractersticas, diagnosticados y tratados en una organizacin sanitaria en
un momento determinado. La Direccin por Mezcla de Casos demanda:
a) un sistema de agrupacin de pacientes que permita definir y clasificar

el producto hospitalario,
b) un sistema de informacin que integre los aspectos clnicos,

administrativos y financieros
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Vicente E.I.R.L
c) una evolucin cultural de todas las personas vinculadas a la
organizacin.
La informacin clnica es suministrada por el Sistema de Clasificacin de

Pacientes definido por la Clasificacin Internacional de Enfermedades
vigente al momento de diseo del sistema de informacin.
Los aspectos administrativos corresponden a los datos de nombre, edad,

sexo, fecha de ingreso y alta, estado al momento del ingreso,
comorbilidades, estado al momento del alta, mdico y equipo
responsable, localizacin fsica, registro de consumos.
Los aspectos financieros comprenden facturacin, cobros y pagos, costos

de consumos y funcionamiento, presupuestacin y control presupuestario,
contabilidad.
La Direccin por Mezcla de Casos permite distinguir entre la complejidad

de los pacientes y la complejidad de la estructura hospitalaria. Esta
distincin no es trivial cuando se analizan los costos hospitalarios, pues
permite distinguir entre los costos generados por la enfermedad del
paciente de los costos estructurales del hospital. Esta informacin es de
gran utilidad para evitar desequilibrios en las formas de pago de los
servicios concertados.
Las mezclas de casos (o simplemente, los casos) pueden clasificarse

siguiendo otros criterios, adems de las clasificaciones internacionales de
enfermedades en sus diferentes versiones. Otros criterios son: el consumo
de recursos por cada categora de enfermedad, por la relacin entre la
complejidad de la enfermedad y su consumo de recursos y la gravedad
de los pacientes.
Entre los Sistemas de Mezcla de Casos basados en la CIE 10 destacan:
a) Estadios evolutivos de la enfermedad, EEE (Disease Stagin, DS),
b) Grupos de Diagnsticos Relacionados, GDR (Diagnostic Related

Groups),
c) Gestin por Categoras de Pacientes, GCP (Patient Management

Categories, PMC),
Los Sistemas de Mezcla de Casos basados en la utilizacin de recursos

segn la complejidad de la enfermedad son:
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Vicente E.I.R.L
a) Grupos de Diagnsticos Relacionados, GDR;
b) AS-Score,
c) ndice de gravedad de los pacientes, IGP (Patient Severity Index),
d) ndice de gravedad computarizado, IGC (Computerized Severity

Index).
Entre los Sistemas de Mezcla de Casos que evalan la gravedad, se

consideran:
a) EEE; IGP; IGC; AS-Score;
b) APACHE;
Entre los Sistemas de Mezcla de Casos que cuantifican el consumo de

recursos se encuentran:
a) Grupos de Utilizacin de Recursos, GUR (Resource Utilization Groups),
b) Grupos de Visitas o Consulta Domiciliaria, GCD (Ambulatory Visit

Groups).
La Direccin de Hospitales por Mezcla de Casos consiste en definir el

conjunto de grupos homogneos de enfermedades a las que se va a
dedicar la organizacin sanitaria. Consiste en definir y posicionar la
cartera de productos hospitalarios ofrecidos por clnicas dirigidas como
unidades estratgicas de negocios.
Grupos de Diagnsticos Relacionados
El Sistema de Clasificacin de Pacientes ms aplicado en el mundo

desarrollado para ejercer una direccin de hospitales por producto
hospitalario, organizada en base a procesos de diagnsticos y
tratamientos, es el de Grupo de Diagnsticos Relacionados.
La gran aceptacin de los GDR encuentra su justificacin en la

potencialidad de esta clasificacin de pacientes para definir, en forma
homognea y estandarizada:
a) los productos hospitalarios
b) los procesos sanitarios que producen esos productos y
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Vicente E.I.R.L
c) los recursos que se consumen en esos procesos y servicios.
El GDR es un mtodo de agrupacin de pacientes basado en las

caractersticas significativas de los diagnsticos emitidos al momento del
ingreso, las cuales permiten predecir el nivel de recursos que consumen los
diagnsticos y tratamientos posteriores hasta el momento del alta. Las
caractersticas significativas del diagnstico provienen:
a) del paciente
b) de la enfermedad.
Un Grupo de Diagnstico Relacionado es el conjunto de pacientes con

una enfermedad clasificada etiolgicamente (por su causa y sus
manifestaciones), que demanda diagnsticos y tratamientos similares y
consume cantidades similares de recursos.
Los Grupos de Diagnstico Relacionado fueron desarrollados por Fetter y

Thompson, en la Universidad de Yale, en la dcada de 1960. El trabajo fue
encargado por la Health Care Financing Administration. El inters de esta
entidad resida en obtener un sistema que permitiera simultneamente
incentivar la eficacia hospitalaria y controlar los costos de los servicios
ofrecidos para financiar la asistencia con pagos prospectivos a los
hospitales.
En 1983, Medicare lo utiliz para cambiar sus sistemas de pago a los

hospitales con la finalidad de contener el constante incremento de los
costos sanitarios.
La elaboracin de los GDR es una tarea intelectual que ha ido

evolucionando, buscando facilitar la incorporacin de los cambios que se
producen en las prcticas mdicas, la aparicin de nuevas enfermedades
y el desarrollo tecnolgico. Esta tarea ha consistido en la aplicacin de
tcnicas estadsticas y criterios mdicos a informacin sobre diagnsticos,
procedimientos y datos administrativos de grandes nmeros de pacientes.
En todos los casos, el problema a resolver ha sido definir las variables
independientes o caractersticas significativas de diagnstico que
permiten clasificar al paciente dentro de un grupo y la variable
dependiente o unidad de medida de los consumos de recursos.
Como resultados de esta labor, se han obtenido diversas versiones de GDR.
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Vicente E.I.R.L
La primera versin de GDR consider como variable dependiente la
estancia hospitalaria por considerar que es la que determina el consumo
homogneo de recursos. Como variables independientes, se definieron:
a) el diagnstico principal,
b) el diagnstico secundario,
c) la edad,
d) el procedimiento quirrgico principal,
e) el procedimiento quirrgico secundario,
f) la atencin psiquitrica.
De esta primera versin resultaron 383 GDR.
En la segunda versin se consider como variable dependiente el iso-

consumo de recursos y sus costos. Las variables independientes definidas
para categorizar un paciente en un grupo fueron:
a) el diagnstico principal,
b) el procedimiento quirrgico principal,
c) otros procedimientos,
d) la edad y
e) las complicaciones y comorbilidades.
Las complicaciones son los procesos patolgicos surgidos durante la

permanencia del paciente en el hospital. Las comorbilidades son los
problemas de salud o enfermedades del paciente antes de su ingreso en
el hospital, demandantes de cuidados mdicos especiales y
prolongadoras del tiempo de estancia.
De la tercera versin surgieron 493 GDR. En este caso, tambin se utiliz el

iso-consumo de recursos como variable dependiente y se definieron como
variables independientes:
a) la edad,
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Vicente E.I.R.L
b) el sexo,
c) el diagnstico principal,
d) el diagnstico secundario,
e) los procedimientos quirrgicos y mdicos,
f) la situacin en el momento del alta (mdica, voluntaria, defuncin,

traslado,...).
Para asignar los pacientes a cada uno de los GDR se llevan a cabo los
siguientes procedimientos:
a) asignacin a una Categora Diagnstica Mayor (CDM) segn el cdigo

de diagnstico principal,
b) clasificacin en pacientes mdicos o quirrgicos segn la necesidad
de intervencin,
c) los pacientes mdicos se clasifican en las categoras que sealan los

diagnsticos principales y los pacientes quirrgicos en las indicadas
para las diferentes intervenciones quirrgicas. Ambos subgrupos
configuran los GDR Adyacentes o GDRA.
d) Los pacientes categorizados en los GDR Adyacentes se clasifican en

una de las tres clases de GDR mdicos o en una de las cuatro de GDR
quirrgicos, segn variables que discriminan los efectos en el consumo
de recursos de cada una de las complicaciones y comorbilidades.
El clculo de costos en hospitales organizados por productos
El Estado del Bienestar surgi como un acuerdo entre los defensores del
Mercado y los defensores del Estado como medio de generacin y
distribucin de recursos. El bienestar buscado se concretaba en cuatro
objetivos concretos: alcanzar el pleno empleo, brindar educacin a todos
los ciudadanos, llegar a mantener un nivel mnimo de vida y ofrecer
servicios de asistencia sanitaria de acceso universal. A finales de los aos
setenta y durante la dcada de los ochenta, el Estado del Bienestar
comienza a mostrar un fuerte resquebrajamiento. Su tendencia al
incremento del gasto, motivada por una demanda de servicios pblicos
ilimitada, que considera el acceso a los servicios sociales como un
derecho indeclinable y expansivo es la fuente de la debilidad econmica
de la institucin social acordada entre liberales y socialistas.
31
Vicente E.I.R.L
Es en este contexto de dificultades econmicas y polticas en el cual el
estudio de los costos en el sistema sanitario adquiere gran significacin. En
una primera aproximacin, puede observarse que el elemento ms caro
del sistema sanitario es el hospital. Las causas primeras que justifican esta
situacin es la ineficiencia en el uso de recursos -con niveles muy bajos de
productividad y rendimientos- y la tecnificacin a niveles de sofisticacin
altamente imprudentes. La demanda de servicios asistenciales tiende a ser
ilimitada mientras que los recursos disponibles son escasos.
En Estados Unidos, el inters de conocer los costos de cada uno de los GDR
surgi de la necesidad de Medicare de establecer tarifas para sus
pacientes.
En Europa, a travs del proyecto EURODORG se han desarrollado dos

mtodos de clculo de costos de GDR:
a) el Mtodo top-down: calcula el costo total medio por GDR, y
b) el Mtodo bottom-up: calcula el costo real por paciente y, luego, el

costo del GDR por agregacin.
El mtodo top-down presenta como desventaja que calcula costos

medios por GDR, lo cual impide detectar aumentos o disminuciones de
costos dentro de los grupos. Esta forma de clculo dificulta identificar
cambios en los costos derivados de cambios en las prcticas mdicas
dentro de un mismo GDR, en un mismo hospital. La ventaja es su sencillez,
pues requiere menos informacin y resulta ms fcil desarrollar el sistema
en una organizacin hospitalaria.
El mtodo bottom-up tiene como desventaja su complejidad, pues

requiere ms informacin y el procedimiento para el clculo de los costos
de cada GDR presenta ms dificultades. Su principal ventaja es la utilidad
que brinda para la gestin diaria del hospital, pues la informacin que
suministra es ms detallada y precisa, permitiendo un control de gestin
ms acabado y promoviendo la innovacin.
Estados Unidos y los pases europeos han preferido el mtodo top-down.

Al respecto, debe considerarse que no se trata simplemente de un cambio
de sistema de informacin de costos, sino que la gestin hospitalaria por
GDR significa cambios organizativos, culturales, de estilo de direccin y
una nueva visin estratgica del hospital. Por otra parte, cuando un
mtodo se va haciendo de aceptacin generalizada permite luego las
comparaciones entre los logros alcanzados por los diversos hospitales de
los diversos pases. Emplean este mtodo Blgica, Irlanda, Italia, Portugal,
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Vicente E.I.R.L
Reino Unido, Dinamarca y Francia. El mtodo bottom-up est siendo
aplicado en Holanda y Espaa.
Para calcular el costo de un GDR, ya sea por un mtodo u otro, es

necesario calcular el costo de las unidades organizativas del hospital, tal
como se hace en la forma tradicional. Sin embargo, existe una diferencia
sencilla, pero fundamental para el clculo de los costos: las unidades
organizativas se clasifican de modo distinto al tradicional.
En los mtodos tradicionales las unidades se clasifican en mdicas, de

diagnstico, de apoyo y de servicios generales. Los costos directos de las
unidades se asignan a cada una de ellas. Luego los costos de algunas de
las unidades de apoyo y de las de servicios generales, por ser indirectos,
comunes o compartidos por las unidades mdicas y de diagnstico se
distribuyen a ellas a travs de sucesivas asignaciones.
En las nuevas propuestas se utiliza, adems de la clasificacin tradicional,

la clasificacin de unidades organizativas en Centros de Costos Iniciales y
Centros de Costos Finales. Los Centros de Costos Iniciales son aquellos a los
cuales se les asigna sus costos directos, inequvocamente vinculados a
ellos. Los Centros de Costos Finales son aquellos que ofrecen servicios
directamente a los pacientes. Todas las unidades son consideradas
Centros de Costos Iniciales y todas las unidades, a excepcin de las de
Servicios Generales, son consideradas Centros de Costos Finales.
Es interesante observar que la diferencia con la propuesta tradicional es

pequea, sencilla, pero que tiene un gran efecto en el clculo y control de
costos. Con esta nueva clasificacin, con esta sencilla diferencia, se
pretende que la mayor parte de las actividades que se realizan en el
hospital estn directamente vinculadas al paciente o, en otras palabras,
estn vinculadas inequvocamente a cada uno de los procesos de
tratamiento y diagnstico que configuran cada uno de los GDR en el
hospital.
La nueva clasificacin de las unidades organizativas parte de considerar

que el hospital se organiza por procesos, productores, cada uno de ellos,
de cada uno de los mltiples productos ofrecidos por la entidad sanitaria.
Tiene en cuenta la organizacin horizontal de la entidad, en contrapunto
con la propuesta tradicional, que consideraba la organizacin vertical por
funciones.
Mtodo top-down
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Vicente E.I.R.L
Este mtodo tiene como objetivo calcular el costo total medio de cada
GDR que ofrece el hospital. Para ello, es necesaria la siguiente informacin:
a) Informacin del alta del paciente suficiente para asignarlo a un GDR y

determinar la duracin de la estancia.
b) Informacin de los Servicios de Apoyo prestados al paciente durante su

estancia, tales como servicios de laboratorios. Con esta informacin se
asigna los costos de los servicios de apoyo a cada uno de los
pacientes.
c) Criterios de distribucin de los costos comunes de los Servicios

Generales (que son slo Centros de Costos Iniciales) al resto de las
unidades mdicas, de diagnstico y de apoyo
El mtodo top-down puede describirse en tres etapas. La primera

consiste en asignar los costos directos a los Centros de Costos Iniciales. La
segunda etapa consiste en distribuir los costos comunes o indirectos de los
Servicios Generales a los Centros de Costos Finales y en calcular los costos
de los Centros de Costos Finales. La tercera etapa consiste en calcular los
costos medios totales de los pacientes en cada GDR.
La asignacin de los costos directos a los Centros de Costos Iniciales no

ofrece ninguna dificultad porque se trata de los esfuerzos econmicos
realizados por cada uno de estos centros para cumplir con sus actividades.
Son costos inequvocamente vinculados a los Centros de Costos Iniciales.
Esta asignacin no presenta diferencias, al menos significativas, con la
metodologa tradicional.
En la segunda etapa, los costos de los Servicios Generales deben

distribuirse a los Centros de Costos Finales por ser comunes a todos ellos.
Cuando existan prestaciones recprocas entre diversas unidades de
Servicios Generales, ser conveniente repartir sus costos entre ellas primero.
Una vez realizada la distribucin recproca anterior, los costos de las
unidades de Servicios Generales se distribuyen a los Centros de Costos
Finales.
Es conveniente realizar este reparto de costos indirectos siguiendo la

propuesta realizada por el Mtodo de Clculo de Costos por Actividades
(ABC). De esta forma los costos se distribuyen segn los generadores o
inductores de costos que se definan para cada actividad. Es decir, los
costos de las unidades de Servicios Generales se distribuyen segn el
indicador que resulte ms representativo del nmero de veces que el
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Vicente E.I.R.L
Centro de Costo Final realiz transacciones con la unidad de Servicio
General cuyos costos se estn distribuyendo.
La distribucin de costos indirectos por el mtodo ABC contribuye a

mantener en el sistema de costos la visin de organizacin por procesos,
considerando que el objetivo que se quiere alcanzar es el de calcular el
costo medio total por GDR, y que cada GDR constituye un proceso en el
que se realizan diagnsticos y tratamientos.
Una vez realizada la distribucin de costos indirectos se calculan los costos

totales de los Centros de Costos Finales. De esta forma, cada Centro de
Costos Finales sumar sus costos directos y los costos indirectos que le
fueron asignados por distribucin.
Finalmente, en la tercera etapa se calculan los costos de cada paciente

en cada GDR. Para ello, es necesario disponer de la informacin sobre los
servicios prestados al paciente y el GDR al cual fue asignado. El nmero de
servicios prestados al paciente es la variable dependiente y se mide por
datos estadsticos como la estancia (tambin puede utilizarse la
facturacin o las unidades relativas de valor).
El costo total de un perodo de cada Centro de Costo Final se divide por el

nmero de unidades producidas (servicios prestados) durante el perodo.
Se obtiene, as, el costo unitario del servicio. Luego, el costo del paciente
en un Centro de Costos Finales se obtiene multiplicando el costo unitario
del servicio por el nmero de veces que lo ha consumido el paciente. La
suma de los costos del paciente en cada Centro de Costo Final que
configura un GDR da por resultado el costo medio total del paciente de un
GDR. La suma de los costos medios totales de todos los pacientes
atendidos durante un perodo en un GDR da como resultado el costo
medio total del GDR durante el perodo.
Mtodo bottom-up
Este mtodo tiene como objetivo calcular el costo directo real del
paciente de cada GDR.
La informacin necesaria para poder desarrollarlo es similar a la requerida

por el mtodo top-down, es decir, es necesaria informacin suficiente
del paciente que permita asignarlo a un GDR e informacin respecto de
los servicios que le fueron prestados. Sin embargo, en este mtodo no es
necesaria la informacin respecto de los criterios de distribucin de los
costos indirectos generados por los Servicios Centrales.
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Vicente E.I.R.L
La originalidad de este mtodo reside en que no reparte los costos
indirectos de los Servicios Centrales entre los Centros de Costos Finales. Se
trata de un mtodo de costos parciales, pues los costos de los pacientes
no contienen la totalidad de los costos, sino slo una porcin de los
mismos, los costos directos de los Centros de Costos Finales. Se adopta una
aproximacin al criterio de variabilidad de los costos por contraposicin al
mtodo top-down que sigue al criterio de costos completos o de
absorcin.
El cambio introducido por el mtodo bottom up tiene el fin de superar la

arbitrariedad en la distribucin de los costos indirectos cuando stos son
repartidos por los criterios tradicionales, como costo primo, horas mquina,
horas de servicio, superficie, etctera.
Por otra parte, evita que la distribucin de costos indirectos distorsione los
costos unitarios que corresponden a un GDR por efecto de las economas
de escala que se producen con los cambios en los volmenes de servicios
producidos. Conviene destacar, sin embargo, que el mtodo top-down
no cae en tal arbitrariedad cuando utiliza el mtodo ABC de reparto. Por
otra parte, debe recordarse que no todos los costos directos son variables
y, por tanto, la presencia de costos directos fijos en los Centros de Costos
Finales produce las mismas distorsiones en los costos unitarios que se
determinan.
El mtodo top down se desarrolla en dos etapas. La primera consiste en

asignar los costos directos a todos los Centros de Costos Iniciales, que,
como sealamos anteriormente, son todas las unidades hospitalarias. La
segunda etapa consiste en calcular los costos directos unitarios de cada
Centro de Costo Final para luego ser asignado a cada paciente segn el
consumo de recursos realizado, medido por su estancia en el hospital o por
otra variable dependiente. La suma de los costos del paciente en cada
Centro de Costo Final que configura un GDR permite obtener el costo por
paciente del GDR al que fue asignado. La suma de los costos de los
pacientes que fueron atendidos durante un perodo en un GDR informa del
costo total del perodo del GDR correspondiente.
A modo de conclusiones: la Direccin de Hospitales por GDR
Los GDR son un Sistema de Clasificacin de Pacientes que permite medir la

mezcla de casos (o case-mix) de un hospital. Es un sistema que ha sido
diseado para poder aplicar a los hospitales formas organizativas menos
jerrquicas, ms horizontales, con reemplazo de las funciones tradicionales
por los nuevos procesos que posibilitan las actuales tecnologas
microelectrnicas, informticas y de telecomunicaciones. Todo ello
36
Vicente E.I.R.L
contribuye a orientar la organizacin hacia el cliente-paciente y requiere
personal altamente capacitado, con altos niveles ticos y dispuesto a
aprender continuamente.
En Estados Unidos su principal aplicacin ha sido la de servir de base para

el reembolso de las prestaciones hospitalarias. En Europa su principal
aplicacin ha sido la de tornarse en una herramienta de gestin que
permita una actitud estratgica y comprometida de todo el personal de
las organizaciones sanitarias y no se ha utilizado, todava, para el pago
prospectivo a hospitales.
Los principales aportes de los GDR a la gestin de los hospitales pueden

sintetizarse en los siguientes:
Definen claramente el producto hospitalario,
Proporcionan un lenguaje y terminologa comn,
Comunican mejor a los diversos directivos del hospital: mdicos,

administradores y directivos,
Permiten conocer la diversidad de pacientes del hospital,

Organizan mejor el trabajo.
A partir de la clasificacin de pacientes en GDRs, los directivos pueden

desarrollar un nuevo estilo de direccin, caracterizado por la mayor
intensidad en la atencin puesta tanto en las tareas (agrupadas ahora por
procesos), en los recursos consumidos, en los procesos motivacionales y de
aprendizaje de las personas, en la evolucin del entorno y en los resultados
obtenidos.
Los GDR facilitan a la direccin tareas como gestin de la demanda y de

las lneas de productos, benchmarking de las mejores prcticas mdicas y
administrativas, gestin de la calidad, la innovacin y el desarrollo
cientfico, gestin presupuestaria de los recursos y control integral de la
gestin, todas ellas encaminadas a lograr el posicionamiento del hospital
en mercados competitivos, de demandas altamente exigentes.
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Corporacin Empresarial Educativa San

Fundamentos para la medicin del Producto Sanitario:

El creciente aumento de los costos hospitalarios, el mayor nivel de

En lgica llaman trada inconsistente a aquel tro de principios que son

a) La mayor extensin posible de los cuidados,

b) El mayor nivel de calidad,

c) La ausencia de limitaciones econmicas a su acceso.

Esto conduce a un camino de bsqueda permanente de ms y mejores

- Conocer qu es lo que se est comprando (especificidad del

- Conocer el valor por unidad de producto (costo)

- Conocer las caractersticas mismas del proceso de produccin del

- Pasar de la gestin centrada en la actividad de los servicios, a la

El contrato es el instrumento que articula la relacin entre los agentes

La creacin de mercados internos a partir de la separacin de funciones y

Un desafo para la gestin sanitaria es el de fijar unidades de medida que

- Tienen consecuencia, pero no tienen forma.

- Produccin y consumo son simultneos.

- No puede existir sin la participacin del cliente

- La creacin de valor a lo largo del proceso de produccin tiene lugar

- Las percepciones subjetivas desempean un papel bsico.

- Utilizan con intensidad los recursos humanos.

Funcin de produccin en los efectores sanitarios:

La funcin de produccin sanitaria es un proceso basado en la obtencin

Esta relacin entre sustrato (rasgos del paciente, complejidad de su

- 1er nivel: Organizacin y configuracin de los recursos (estructura

- 2do nivel: Se corresponde con la utilizacin que de estos recursos

- 3er nivel: Aqu tiene lugar la funcin de produccin secundaria

Es un proceso eminentemente mdico en el que se combinan a los

- 4to nivel: Se refiere al efector de salud como elemento que

Sistemas de medicin de producto sanitario:

- Para el cuarto nivel, cuando el producto resultante es LA SALUD:

Desde esta perspectiva, la medicin del producto puede diferenciarse

Dimensiones de la salud que se utilizan para evaluar los resultados de la

1. Mortalidad: No sirve cuando se refiere reas geogrficas pequeas.

3. Parmetros clnicos: Son indicadores de resultados intermedios

4. Satisfaccin del paciente

5. Indicadores para medir impacto de la APS y acontecimientos de

Comparten los siguientes criterios:

- Son condiciones bien definidas y de fcil diagnstico

- La APS es efectiva en prevenir, tratar o controlar la condicin o

- La condicin debe ser observable en la poblacin

- La condicin puede ser medible y comparable con otras

- Cncer avanzado de mama

- Cncer avanzado de crvix

- Nacimiento prematuro de bajo peso

- Asma, diabetes e hipertensin no controlados

b) los procesos de atencin, centrado en las actividades clnicas y

- Para el tercer nivel, cuando el producto resultante es EL PACIENTE

El efector de salud es una empresa multiproducto, y por ende la medicin

Tradicionalmente la actividad sanitaria se ha contabilizado en forma de

Se considera necesario reducir convencionalmente el nmero de

Se ha intentado agrupar los pacientes segn tipo de casos o clases de

El trmino de complejidad del case mixe se refiere a un conjunto inter

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La finalidad del case mixe (APG, GRD o ACG) es relacionar la

El desarrollo de estos sistemas de clasificacin de pacientes precisa a la

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