Ficha de Identificacion de Necesidades

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Ficha de Identificacin de Necesidades de Inversin

1.- Datos generales


1.1.- nombre de la Necesidad de Inversin

1.2.- Ubicacin geogrfica (*)


rgano central/Desconcentrado Departamento Provincia Distrito

1.3.- Nivel Resolutivo (*)


Nivel de Atencin Nombre del establecimiento (*)

1.4.- Alcance de la necesidad de la inversin (marcar con x)


A nivel de UPS A nivel del establecimiento En mltiples establecimientos (*)

1.5.- Tipo de prestacin de Servicios (marcar con x)


Salud Social Administrativas Servicios generales Operativas especiales
(*) De corresponder ampliar en anexo adjunto

2.- Diagnostico (Identificacin de la problemtica)


2.1.- Resumen de la descripcin de la problemtica (ampliar mediante documento adjunto)

2.2.- Capacidad de produccin actual del servicio a intervenir


2.2.1.- Actualmente el servicio (marcar con x)

Con oferta propia Adecuado y suficiente


No existe Si existe Insuficiente (no cobertura a toda la demanda)
Por terceros De baja calidad

2.2.2.- Se cuenta actualmente con factores de produccin propios para la prestacin del servicio? (marcar con x)

SI NO Si marco SI, indicar cada factor segn corresponda (Colocar SI o NO):


Factores de Infraestructura Cumple los requerimiento tcnicos mnimos para el servicio requerido
produccin Equipamiento Adecuado para la prestacin de servicio requerido
RRHH Adecuado para la prestacin de servicio requerido
2.3.- Datos de la produccin del servicio(s) a intervenir, en caso corresponda (*)

Valor anual Unidad de medida Porcentaje (P)


a) Actual P(a)=100%
b) Requerido P(b)=[V(b)/V(a)]*100%
c) Brecha/Dficit P(c)= P(a)- P(b)
(*) Ampliar en anexo adjunto para el caso de intervenciones mltiples.

2.4.- Con la intervencin solicitada la capacidad de produccin del servicio con oferta propia se (marcar con x)

Implementar Incrementar Mantendr Recuperar

3.- Intervenciones requeridas para solucionar la problemtica identificadas (marcar con x)


3.1.- A nivel de Infraestructura (*)
3.1.1.- Tipo de intervencin requerida

Ampliacin Mejoramiento Cambio de uso Adecuacin menor Obra nueva

3.1.2.- Disponibilidad de rea Fsica Adecuada para la intervencin

i)Se ubicara en rea(*): ii)El rea disponible cuenta con(*):

Actual Saneamiento fsico legal


No Si Distinta Servicios bsico
Externa Nueva Indicar rea disponible m2

3.2.- A nivel del equipamiento (*)

N R 3.2.1.- El equipamiento requiere para su instalacin


Biomdico
Electromecnico Nueva rea fsica
Complementario Modificacin del rea fsica
Informtico No requiere rea fsica
Mobiliario Clnico
Mobiliario administrativo

3.2.- A nivel de las instalaciones (*)

N R A Instalaciones 3.4.- a nivel de las unidades mviles (*)


Elctricas
Mecnicas Nueva rea fsica
Sanitaria Modificacin del rea fsica
Comunicaciones No requiere rea fsica
(*) Ampliar en anexo adjunto para el caso de intervenciones mltiples.

Nota:
(N) Adquisicin nueva/implementacin nueva - {R} Adquisicin por reposicin (A): ampliacin (M): Mejoramiento
4.- Costo de la inversin propuesta

Inversin estimada de la inversin (S/.)

Los abajo firmantes en su calidad de rea usuaria, suscriben la presente necesidad de inversin

a) Para los rganos Desconcentrados

Oficina de Gestin y Oficina de Ingeniera Jefe de Oficina de Gerente/Director del


Desarrollo Hospitalaria Administracin rgano Desconcentrado

b) Para los rganos Centrales

Sub Gerente Gerente Lnea Gerente Central

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