Enfermedades del pericardio

1 ANATOMA DEL PERICARDIO

El pericardio es una membrana fibrosa-serosa que envueve completamente al corazn y al origen
de grandes vasos, como la arteria pulmunar y la aorta. Es un saco que permite el movimiento del
corazn e impide que se produzca una distole excesiva, as como se encarga tambin de mantener
al corazn situado en el mediastino medio, po r medio de sus ligamentos.

Se clasifica en dos tipos de pericardio:

a. Pericardio fibroso:
Es una capa externa fibrosa y resistente. Se contina con la adventicia de grandes vasos.
b. Pericardio seroso:
Se divide en dos tipos de pericardio seroso, entre ellos se encuentra un espacio, denominado
espacio pericrdico, donde encontramos el lquido pericrdico, que presenta en condiciones
normales un volumen de 15 a 50 mL; se drena por los ganglios linfticos toracicos anteriores.
- Pericardio seroso parietal: est adherido ntimamente al pericardio firoso. Y juntos son lo
que clnicamente se conoce como pericardio.
- Pericardio seroso visceral: Est formado por una capa de clulas mesoteliales, y est
adherido al miocardio y adopta el nombre de epicardio.
 Figura 1. Distribucin pericrdica a segn sus carcteristicas histolgicas.

El pericardio seroso viceral envuelve al miocardio y se refleja en la lnea de reflexin pera

continuarse con el pericardio parietal.

Figura 2. En el punto 9 podemos observar la lnea de reflexin, y la distribucin histolgica del pericardio, en sus
subdivisiones de pericardio fibroso, seroso parietal y seroso visceral.

Los ligamentos que fijan al corazn, son:

- Ligamento vertreopericrdico: Gneralmente se fija en la vertebra torcica T1.

- Ligamento esternopericrdico superior e inferior: Se fijan a la cara posterior del manubrio
del esternn.
- Ligamento frenopericrdico: Se fija a la cara inferior del diafragma.
- Ligamento timopericrdico: Se fija al timo.
 Figura 3. Ligamentos que mantienen al corazn en su posicin, en mediastino medio.

El pericardio se refleja, y forma pedculos y senos; entre los pedculos se divide en venosos y
arteriosos; el pedculo venoso se encuentra rodeando al origen de las grandes arterias que salen del
corazn; mientras que el pedculo venoso rodea a la llegada de las venas, como son: las venas
cavas superior e inferior, y las venas pulmonares superiores e inferiores, izquierdas y derechas.

Entre los senos que forma, hallamos el seno transverso o seno de Theile, y el Seno oblicuo o seno
de Haller.

El seno de Theile, es un espacio transversal que se encuentra interpuesto entre el nacimiento de la

arteria aorta y regin posterior de la aurcula izquierda. Presenta dos agujeros, a la derecha e
izquierda respectivamente, y esto permite que se puede ingresar un dedo en l durante una ciruga
de corazn abierto.

El seno transverso, est cerrado abajo y atrs por el tejido pericrdico que se une a nivel del
tronco pulmonar, su bifurcacin y sus dos ramas, al borde superior y sus dos ramas, al borde
superior de la aurcula izquierda. Este seno permite que el cirujano pueda manipular el corazn si
coloca sus 4 dedos en l.
Figura 4. Se indican los pedculos pericrdicos venosos (con amarillo) y arteriales (con verde). Las flechas sealas
los senos Theile y de Haller.

Figura 5. Se observa el seno de Haller.

 Figura 6. Pericardio y sus relaciones anteriores, superiores y laterales.

La irrigacin del pericardio, est dada por arterias frnicas inferiores y por ramas de arteria
mamaria interna.

La inervacin est dada por: ramas fibropericrdicas de nervio frnico (son ramas sensitivas),
plexo cardaco, plexo artico, ganglio cervicotorcico (ganglio estrellado de Neubauer), nervio
vago, nervio larngeo recurrente.
2 ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

2.1 PERICARDITIS:

Es una inflamacin del pericardio que puede deberse a mltiples causas. Se clasifica segn su
clnica, y segn su etiologa.

Figura 7. Representacin de pericardio inflamado

Segn su clnica, es clasificada segn el tiempo de enfermedad:

a. Pericarditis aguda: en un perodo menor a 6 meses. Puede presentarse como una

pericarditis fibrinosa, o pericarditis por derrame.
b. Pericarditis subaguda: un perodo mayor a seis semanas y menor a seis meses, y
puede ser una pericarditis por derrame constrictiva, o una constrictiva.
c. Pericarditis crnica: en un perodo mayor a seis meses, y puede ser una pericarditis
constrictiva, por derrame o adherente.

Segn su etiologa se clasifica en:

a. Pericarditis infecciosa: o tambin llamada idioptica. Predomina las de origen viral, pero
puede originarse por:
o virus: entre ellos a los adenovirus, varicela, hepatitis B, VIH, as como tambin los
virus ECHO
 o bacterias: como Mycobacterium que causa TBC y causa ms frecuente de
pericarditis en pases en vas de desarrollo como lo es Per, neumococo, Neisseria,
Legionella
o hongos: originan pericarditis en pacientes inmunodeprimidos, entre ellos tenemos
al Histoplasma y Cndida
b. Pericarditis no infecciosa
o Infarto agudo del miocardio, en donde se exacerba la inflamacin.
o Uremia: debido a la retencin de metabolitos txicos que frecuentemente se
presenta antes de la terapia renal o dentro de las primeras 8 semanas del inicio de
sta.
o Neoplasias, como son:
i. Neoplasias primarias: como lo es el mesotelioma, que es un tumor maligno,
y casi siempre incurable.
ii. Metstasis tumorales al pericardio: como el cncer de pulmn y mama,
linfoma o leucemia, sin embargo es ms frecuente una pericarditis generada
por el tratamiento de irradiacin para este tipo de tumores.
o Insuficiencia renal crnica, la frecuencia con que se presenta disminuye cuando los
pacientes empiezan con su tratamiento de dilisis.
o Traumatismos: que puede ser penetrante o no penetrante en la pared del trax y
causar inflamacin abundante.
o Diseccin artica: cuando se ve afectada sobre todo la aorta ascendente y hay fuga
de sangre al saco pericrdico.
o Pericarditis familiar (enanismo de Mulibrey); con mayor frecuencia desarrollan
pericarditis constrictiva, aunque se desconoce su patogenia se plantea que es tiene
su origen en las clulas mesenquimales.
o Colesterol, quilopericardio: se presenta con mayor frecuencia secundario a una
lesin del conducto torcico (que transporta el quilo desde el tracto intestinal hasta
la vena yugular izquierda interna y subclavia izquierda).
c. Pericarditis vinculada con hipersensibilidad o autoinmunidad:
1. Fiebre reumtica: o suele presentarse con en el contexto de la pancarditis.
 2. Autoinmunidad, que es la causa de un 5-10 % de pericarditis aguda o recurrente,
entre las enfermedades causales tenemos: LES, artritis reumatoide, esclerodermia,
enfermedad de Wegener, sndrome de Dressler y panarteritis nodosa.
3. Frmaco-inducida: frmacos como procainamida, hidralazina, anticoagulantes e
isoniacida.

2.1.1 PERICARDITIS AGUDA:

Se caracteriza por presentar fiebre o febrcula de aparicin simultnea con el dolor, y un roce
pericrdico al examen fsico.

Dolor: es de localizacin retroesternal de caractersticas pleurticas o en circunstancias

aparece como dolor tipo opresivo., similar a una angina. Aumenta de intensidad con la
inspiracin profunda, con la tos y el ejercicio, y disminuye al inclinarse.
Roce pericrdico: es producido por la friccin entre las superficies inflamadas, por ello se
oye mejor en borde esternal izquierda y con el paciente inclinado hacia adelante, durante
la espiracin (sstole).
Fiebre o Febrcula, aparece en simultneo con el dolor, lo que puede diferenciar el cuadro
de pericarditis de un infarto, donde la fiebre es tarda.

Pruebas complementarias:

Electrocardiograma: donde se observa un patrn variable que presenta cuatro fases:

o Etapa 1:
Elevacin del segmento ST cncava hacia arriba y difusa en todas las
derivadas (a lo largo de los das es normal)
Disminucin del voltaje QRS cuando hay derrame asociado
Disminucin del intervalo PR (muy especfico y poco sensible)
o Etapa 2: se normalizan los segmentos ST.
o Etapa 3: Inversin de las Ondas T
o Etapa 4: semanas o meses despus se normaliza el trazo del EKG
 PERICARDITIS IAM

SEGMENTO ST Elevacin difusa Elevacin localizada

INTERVALO PR A veces descenso Muy raro ascenso

CAMBIOS T no negativa hasta ST que se T negativa con ST elevado +

EVOLUTIVOS vuelva isoelctrico presencia de ondas Q

DOLOR Pleurtico punzante Opresivo

FIEBRE En simultneo En das posteriores

Radiografa de trax:
De apariencia normal si se trata slo de pericarditis aguda, en cambio se muestran cambios
en la silueta cardaca, en caso haya un derrame pericrdico, que sea mayor a 300 mL.

Figura 8. Radiografa de trax normal y radiografa de trax en derrame pericrdico con silueta cardaca agrandada.

Ecocardiografa
La principal utilidad del eco-cardiograma es la deteccin de derrame pericrdico
pero este hallazgo no es, por s mismo, diagnstico de pericarditis, aunque s apoya este
diagnstico en un paciente con un cuadro clnico sugestivo.
 As tambin podemos encontrar un aumento de enzimas cardiacas y marcadores
inflamatorios, sin embargo los valores no son tan altos como en caso de un infarto, entre
los marcadores que se elevan tenemos:
o Troponina
o Creatina- cinasa MB
o Leucocitosis moderada
o PCR y VSG

TRATAMIENTO:
Se recomienda reposo, y un tratamiento farmacolgico con medicamentos antinflamatorios, ya que
es la principal causa de la enfermedad, y aadir un protector gstrico.

cido acetil saliclico, con una dosis de 2-4 g/da

protector gstrico, el ms usado es el Omeprazol con una dosis de 20 mg/da

En caso de no ser efectivo el tratamiento con cido acetil saliclico se cambia por una terapia con
ibuprofeno (400-600 mg cada 8 horas) o se le puede tratar con Indometacina (25-50 mg cada 8
horas al da). En caso de no ser eficaz este tratamiento puede optarse por usar colquicina, sin
embargo, sta presenta muchos efectos adversos, por lo que en caso no sea eficaz o no se tolere se
tratara con glucocorticoides, como por ejemplo la prednisona 1 mg/Kg/da.

Se recomienda no usar anticoagulantes durante un cuadro pericarditis aguda, ya que puede

ocasionar una hemorragia dentro de la cavidad pericrdica y llevar al taponamiento cardiaco.

PERICARDITIS AGUDA VIRAL O IDEOPTICA:

Se presenta cuando hay un antecedente de infeccin pero los cultivos y exmenes serolgicos son
negativos. Se presenta a menudo de 10 a 12 das despus de haberse manifestado una infeccin en
otro lugar del cuerpo. Presenta una evolucin que vara a ser desde unos das hasta 4 semanas.

Se ve frecuentemente con cuadros como pleuritis y neumonitis. Se observa la presencia de derrame

pericrdico en infeccin por VIH (complicado con infeccin nictica), o en caso de neoplasias
(linfomas).
2.2 DERRAME PERICRDICO:
Se produce cuando el lquido pericrdico supera los 50 mL. Puede clasificarse segn su comienzo
en agudo, que se asocia con pericarditis; y crnico cuando dura ms de 3 meses. Frecuentemente
los derrames crnicos son asintomticos. Puede progresar a un taponamiento cardaco.

En el examen fsico se observan los siguientes signos:

o Disminucin de intensidad de ruidos cardiacos

o Disminucin intensidad del impulso apical
o Roce pericrdico
o Signo de Ewart ( submatidez en parte posterior del trax por compresin pulmonar)
o Matidez y el soplo tubrico en vrtice de escpula izquierda.

Radiografa de trax:

Puede encontrarse normal la silueta cardaca, o estar aumentada, y adoptar la forma de una
cantimplora.

Figura 8. Radiografa de trax donde se muestra el aumento de la silueta cardiaca debido al derrame pericrdico.
 Ecocardiografa:

Es la prueba diagnstica ideal, donde se puede observar el volumen, la distribucin y el

espacio pericardico.

Figura 9. Ecocardiografa donde se observa el derrame pericrdico.

Pericardiocentesis diagnstica:
Se usa con el fin de analizar el lquido pericrdico, en caso se sospeche de un proceso
infeccioso o para encontrar su etiologa.

2.3 TAPONAMIENTO CARDACO:

El derrame pericrdico puede conllevar a un taponamiento cardaco, dependiendo de su velocidad
de instauracin y la flexibilidad que presente el pericardio. La presin normalmente en el espacio
intrapericrdico es de (+5 a -5 mmHg). Si la presin aumenta en la cavidad intrapericrdica a tal
punto que provoca una restriccin al llenado durante la distole de las cavidades derechas,
provocara un aumento en la presin interna de las cmaras cardiaca y una disminucin del gasto
cardaco.

En sta complicacin se observa un paciente con hipotensin, taquicardia, disnea, ortopnea, y

oliguria, todo ello causado por la disminucin del gasto cardiaco y al aumento de presin en la
arteria pulmonar.
Segn su etiologa puede desencadenarse por una pericarditis, puede tener etiologa urmica (por
txicos), o iatrognica. Tambin es frecuente verle en relacin con derrames pericrdicos
neoplsicos y en menos frecuencia por derrames hemticos.

Si su aparicin es rpida solo requiere de un volumen aproximado a 200 Ml y si su aparicin es

lenta se requiere de un volumen mayor de 2000 Ml para que se manifiesten los sntomas (disnea,
ortopnea, congestin heptica). Tambin se observa la triada de Beck (hipotensin, disminucin
de intensidad en los ruidos cardiacos y distensin venosa yugular) y a la matidez a la percusin un
aumento de la silueta cardiaca al examen fsico.

Electrocardiograma:

Se observa una QRS disminuido de amplitud, un bajo voltaje.

Radiografa de trax: El tamao de la silueta cardaca se encontrara notablemente

aumentada y los campos pulmonares estaran limpios y se observara un escaso o casi nulo
infiltrado alveolar-intersticial.

Figura 9. Radiografa de trax donde se muestra el aumento de la silueta cardiaca debido al taponamiento
cardaco.

Cateterismo:
Donde se apreciar una igualacin en las presiones.
 Ecocardiograma:

Se observa un aumento en el flujo de la vlvula tricspide y en la vlvula pulmonar, mientras

que se observa una disminucin del flujo a nivel de las venas pulmonares y de la vlvula mitral
y artica.

TRATAMIENTO:
Se recomienda una pericardiocentesis para extraer el lquido y aliviar la presin. Si esto no da
resultado, entonces se opta por abrir una ventana pericrdica dentro del quirfano.

Est contraindicado el uso de diurticos durante el cuadro, debido a la hipotensin.

Figura 10. Pericardiocentesis.

2.4 PERICARDITIS CRNICA CONSTRICTIVA:
Se origina debido a una inflamacin crnica, que al pasar el tiempo origina una cicatrizacin del
pericardio que puede ser fibrosa o serofibrinosa, o terminar calcificndose, que se produce, siendo
precedido por la formacin de un tejido de granulacin. En los pases en vas de desarrollo, como
lo es Per este tipo de calcificaciones se produce en caso de pericarditis por tuberculosis.

Inflamacin Tejido Tejido de

Calcificacin
crnica fibroso granulacin

Puede producirse post ciruga cardiaca, debido a un tratamiento de radioterapia mediastnica para
un tumor torcico, debido a una pericarditis tuberculosa o, debido a enfermedades del tejido
conjuntivo.

En el examen fsico de un paciente con pericarditis crnica, observamos signos de congestin

sistmica: signo de Kussmaul (distencin de venas yugulares en inspiracin), edemas,
ingurgitacin yugular y hepatoesplenomegalia. Otros hallazgos tenemos: disminucin del pulso
apical, disminucin de intensidad del ruido cardaco, aparicin de los ruidos de galope tras el
segundo ruido, ascitis en algunos pacientes que hace n otra la disfuncin heptica, disnea que es
un sntoma poco frecuente, debilidad y desnutricin.

Figura 11. Se muestra un paciente con el signo de Kussmaul radiografa de trax donde se muestra un pericardio
engrosado y calcificado.
 Electrocardiograma:

Podemos encontrar los siguientes hallazgos:

Disminucin de voltaje QRS

Aplanamiento / Inversin de ondas T

P mitral (puede indicar fibrilacin auricular o una aurcula muy dilatada.)

Radiografa de trax

Se puede evidenciar la calcificacin del pericardio en caso la haya.

Ecocardiograma, TAC Y RM

Se suele observar un engrosamiento del pericardio en stas pruebas imagenolgicas.

Figura 12. En la primera imagen se observa una tomografa computarizada donde se observa una pericarditis
constrictiva, donde se ven calcificadas ambas capas serosas del pericardio y un espacio y una gran masa y como
consecuencia una compresin del ventrculo derecho. En la segunda imagen se observa la calcificacin del pericardio
en pex y alrededor de ambos ventrculos, extendindose en direccin hacia los grandes vasos.
3 BIBLIOGRAFA:

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