Historia Clinica Nefro

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CUSCO

HOSPITAL REGIONAL CUSCO
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
Directa (X) Indirecta ()
1. FILIACIN
- Nombre : Carolina Huallpa Huanqui
- Fecha de nacimiento:112/07/1982
- Lugar de Nacimiento: Sicuani
- Edad : 34 aos
- Sexo : Femenino
- Raza : Mestizo
- Religin : Catlica
- Idioma : Castellano-Quechua
- Estado civil : Conviviente
- Direccin : Urb.Vallecito , calle los cipreses H-1
- Ocupacin : ama de casa
- Instruccin : Superior instituto
- Informante : Su esposos Sr. Jorge Ral Hucayhua
- Telfono : 984902775
- Va de ingreso : consultorio externno
- Ingreso al hospital : 13/01/17
- Ingreso al servicio : 13 /01/17
- Elaboracin de HC : 15/01/17
- HC elaborada por : Victor Claudio Arenas Ocampo
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 14 das SIGNOS Y SNTOMAS
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo Edema en MMII (izquierdo)
Dolor en MMII
3. RELATO CRONOLGICO DE ENFERMEDAD
Paciente refiere que desde el da 31 de diciembre presento aumento de volumen en

miembro inferior izquierdo , acompaado de dolor en miembro inferior izquierdo,( +
intensidad en la pantorrilla) ,con un intensidad de IV/X de carcter punzante opresivo,
el cual no alivia con posicin analgsica , por lo cual acude al centro de salud de sicuani
, donde le indicaron que este hinchazn bajara poco a poco con fisioterapia , el cual
se realiz la fisioterapia sin lograr resultados satisfactorios , el dia 12 de enero del 2017
el cuadro de edema en miembro inferior izquierdo y dolor vuelve con intensidad en
miembro inferior izquierdo,( + pantorrilla) ,con un intensidad de VII/X de carcter
punzante opresivo, el cual no alivia con posicin analgsica, el cual le generaba
molestia para caminar , para lo cual acude a la posta de salud de sicuani donde le
transfieren al hospital de sicuani donde le pide una serie de exmenes y ecografa
CAMA: 511
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doppler en donde le diagnostican trombosis venosa profunda , para lo solicitan su

transferencia por consultorio externo. Para el da 13 de enero del 2017 al hospital
regional del cusco donde el medico de turno ordena su internamiento.
4. FUNCIONES BIOLGICAS
- Apetito : Conservado
- Sed : Conservado
- Orina : 3-4 das
- Sudor : no
- Somnia : conservado
5. : HBITOS NOCIVOS
- Alcohol: Niega - Cocina con lea: Si
- Te - Caf: espordicamente - Sal: en moderada cantidad
- Tabaco: niega - Carnes rojas: si
6. ANTECEDENTES PERSONALES
PERSONALES FISIOLOGICOS
- Nacido de parto : via vaginal.
- Desarrollo psicomotriz : desarrollo aparentemente normal.
Inmunizaciones : No refiere
PERSONALES PATOLOGICOS
- Enfermedades congnitas : niega
- Enfermedades anteriores : niega
- Hospitalizaciones previas : Operada de quiste de ovario (3aos), Internada
por alumbramiento (45 diaz).
- Traumatismos : niega
- Intervenciones quirrgicas : si por Operacin por quiste de ovario (3aos)
- Trasfusiones sanguneas : niega
- Alergias a medicamentos : niega
- Conductas de riesgo : no refiere
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Padre : vive con DM Tipo II en tx.
- Madre : vive con lumbalgia.
- Hermanos : 05 hermanos ,04 aparentemente sanos, 01 mujer con DM II en TX
- Hijos : aparentemente sanos
8. CONDICIN SOCIOECONMICA
- Nmero de personas en casa : 7
- Nmero de habitaciones : 5
- Tipo de vivienda : material adobe
- Servicios Bsicos : completos
9. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
- Viaje a zonas endmicas : niega
- Contacto con tosedores crnicos : niega
- Crianza de animales : gallinas , perros, cuyes.
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EXAMEN FSICO GENERAL

SIGNOS VITALES:
Pulso: 80 X PA: 100/70 mmHg T: 36.8 Peso:
FR: 18 x Sat O2: 90% FiO2:0.21% Talla:

1. PERCEPCIN GENERAL: AREG AREN AREH
2. PIEL Y ANEXOS: Tibia, oscura, turgente con elasticidad conservada, uas con llenado capilar
mayor a 2 seg, plido +/+++
3. CABEZA: Normocfalo, no rigidez de nuca.
4. OJOS: Cejas de escaso volumen, pupilas isocricas fotorreactivas, hundidas.
5. OIDOS: Pabelln auricular de adecuada implantacin, simtrico, CAE permeable
6. NARIZ: Normorrinea, Huesos nasales ntegros, fosas nasales permeables. pirmide nasal
central
7. BOCA: Mucosas orales secas, lengua central fija mvil.
8. GARGANTA: Orofaringe no congestiva, eritematosa.
9. CUELLO: Cilndrico, simtrico, con movimientos conservados, no adenopatas en regin
cervical, supra e infra clavicular
10. TORAX Y PULMONES:
- A la inspeccin: trax simtrico, inspiracin y espiracin sincronizada
- A la palpacin: elasticidad, amplexacin disminuida
- A la auscultacin: Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados.
- A la percusin: conservado
11. CARDIOVASCULAR:
- A la inspeccin: no se evidencia choque de punta.
- A la palpacin: no se palpa choque de punta
- A la auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos.
12. ABDOMEN:
- A la inspeccin: Abdomen simtrico, cicatriz infra umbilical de 8 a 10cm.
- A la auscultacin: ruidos hidroareos presentes
- A la palpacin: no dolor a la palpacin superficial ni profunda
- A la percusin: sonoridad conservada.
13. GENITOURINARIO: Genitales masculinos, desarrollo adecuado para edad PRU(-), PPL(-)
14. LINFATICOS: No se aprecia ganglios a nivel axilar, clavicular, inguinal.
15. VASOS: Pulsos perifricos, ritmo e intensidad presentes.
16. TCSC: adecuada distribucin para edad.
17. EXTREMIDADES: simtricos mviles, tono y fuerza muscular disminuido, aumente de
volumen en miembro inferior izquierdo ,dolor en miembro inferior izquierdo ala palpacin
(+ pantorrilla ) , signo de homans (+).
Nota : eco dopler dx trombosis venosa profonda.
18. COLUMNA VERTEBRAL: simtrica, no deformidades
19. NEUROLOGICO:
- EXAMEN MENTAL: paciente despierta, lucida orientada en tiempo, espacio y persona
con funciones cerebrales superiores conservados.
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- PARES CRANEALES: sin particularidades

- EXAMEN MOTOR: fuerza muscular disminuido
- EXAMEN SENSITIVO: conservado
- EXAMEN DE CEREBELO: no realizado
- SIGNOS MENINGEOS: ausentes.
20. RECTAL: Diferido
DIAGNOSTICOS:
1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNFA
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Ecografa :
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3. RELATO CRONOLGICO DE ENFERMEDAD

Paciente refiere que desde el da 31 de diciembre presento aumento de volumen en

doppler en donde le diagnostican trombosis venosa profunda , para lo solicitan su

EXAMEN FSICO GENERAL

FR: 18 x Sat O2: 90% FiO2:0.21% Talla:

18. COLUMNA VERTEBRAL: simtrica, no deformidades

- PARES CRANEALES: sin particularidades

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