FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA:
Historia Clnica

ASIGNATURA: Semiologa y Fisiopatologa

DOCENTE: Dr. Fredy Daza Valer.

ALUMNA: Leon Palma, Nila

CUSCO-PER

Marzo del 2017

 HISTORIA CLINICA
HOSPITAL: Hospital Adolfo Guevara Velasco
SERVICIO: Medicina Interna
Cama: 294
I. ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS: directa

EXAMEN ECTOSCPICO:

-Facie: compuesta -Edad Aparente: 64 aos -Gravedad: -Dispositivos: va perifrica

1. FILIACIN

- Apellido y Nombre: P. M. L..

- Sexo: Femenino Edad: 64 aos Raza: Mestiza
- Religin: Catolico
- Idioma: Espaol
- Ocupacin: Docente
- Estado Civil: Casada
- Domicilio: wanchaq
- Fecha de Nacimiento: 17/12/1951
- Lugar de Nacimiento: espinar
- Lugar de Procedencia: cusco
- Grado de Instruccin: superior
- Persona Acompaante o Responsable:
Nombres y apellido: A. L. R.
Parentesco: Esposo
- Fecha de Ingreso al Hospital: 04/03/17
- Fecha de Ingreso al Servicio: 06/03/2017
- Hora de ing6:00 pm
- Forma de ingreso: Por emergencia
- HC. Elaborada por: Alumnos de la Escuela profesional de medicina humana- UAC
Len Palma, Nila

- Fecha de elaboracin de la HC: 08/03/2017

- Hospital: Hospital Adolfo Guevara Velasco
2. ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de Enfermedad: 2 dias

- Forma de Inicio: Brusco
- Curso: estacionario

- Signos y Sntomas:
hemoptisis

3. RELATO
Paciente refiere refiere haber presentado

4. FUNCIONES BIOLGICAS
- Apetito : Disminuido
- Sed : Conservado
- Sudor : Conservado
- Somnia : Disminuida
- Orina : 3 a 4 veces por da
- Deposiciones: 2 veces al da

5. HBITOS NOCIVOS

- T : Niega
- Caf : Niega
- Alcohol: Niega
- Drogas: Niega
- Tabaco: Niega
- Sal : Regularmente
- Otros: Niega

6. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Antecedentes Fisiolgicos

- Nacido(a) de parto : Parto eutcico, intradomiciliario

- Desarrollo Psicomotriz : Aparentemente normal
- Inmunizaciones : No

Antecedentes Patolgicos
 - Enfermedades congnitas : Aparentemente no
- Enfermedades anteriores : Anomalia de ebstein (noviembre 2016)
Leishmania cutnea en brazo (a los 15 aos)
- Hospitalizaciones previas : Por anomala de ebstein (2016)
- Traumatismos : Niega
- Intervenciones quirrgicas : Niega
- Transfusiones sanguneas : Niega
- Alergias : Niega

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

- Padre : 56 aos Sano

- Madre : 42 aos Sana
- Cnyuge : Niega
- Hermanos : 7 hermanos vivos ----- 1 problemas hepaticos
- Hijos : Ninguno

8. CONDICIN SOCIOECONMICA
- Nmero de personas en casa : 4 personas
- Nmero de habitaciones en el hogar : 2 habitaciones
- Tipo de Vivienda : material noble
- Servicios Bsicos : agua, luz y desage

9. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
- Viaje a Zonas endmicas : Puerto Maldonado
- Contacto con tosedores : No
- Crianza de Animales : Aparentemente no

II. EXAMEN FSICO GENERAL

1) CONTROL DE SIGNOS VITALES

Pulso: 89 X PA: 115/89 mmHg T: 36.6 C Peso: 65 kg

FR: 15 rpm SatO2: FiO2: Talla: 155 cm

2) APRECIACIN GENERAL

- Estado general: bueno

- Estado de nutricin: Bueno
- Estado de hidratacin: Bueno
- Constitucin:
- Actitud: Decbito dorsal activo fowler
- Grado de cooperacin: Si coopera
- Conciencia:
Nivel de conciencia: Despierta
Contenido de la conciencia: orientado en espaci tiempo y persona
EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

1) PIEL Y FANERAS
Inspeccin: Piel cobriza, tibia, con elasticidad y turgente; mvil y delgada en parpados y ro
stro.
Uas: de miembros superiores e inferiores de superficie convexa, rosado plida, lisas no les
iones, simtricas en regular estado de conservacin.
Llenado capilar: menor o igual a 2 segundos

2) CABEZA
Tipo de crneo: segn la forma mesocefalico, tamao euencefalico con un ndice ceflico d
e 78.
Palpacin: bveda craneana simtrica sin depresiones protuberancias o lesiones, no present
a dolor a la palpacin.

3) CUERO CABELLUDO
Inspeccin: signo de Stern positivo, buena implantacin y escasa distribucin a nivel front
al, tipo leucotricos y color negro. secrecin adecuada de las glndulas sebceas.
Palpacin: consistencia y firmeza conservados.

4) CARA
Frente: Presencia de pliegues transversales
Cejas y pestaas: Cejas de buena implantacin con cabeza cuerpo y cola conservadas; pest
aas cortas en buena cantidad, no frgiles.
Parpados: Piel delgada y conservada, abertura palpebral y bordes simtricos.
Ojos: Globos oculares convexos y movilidad conservada, simtricos, escleras blancas norm
ales y conjuntivas rosado.
Pupilas: Isocoricas de 3 mm de dimetro, circulares.
Visin: Agudeza visual de cerca y de lejos adecuadas.

5) ODOS
Pabellones: simtricos, no lesiones evidentes.
Implantacin: con buena implantacin.
Audicin: CAE derecho e izquierdo permeable
Glndulas sebceas: buena secrecin de cerumen.

6) NARIZ
Posicin y forma: central, simtrica y triangular, normorrinea.
Superficie: Lisa, sin lesiones evidentes.
Fosas nasales: Permeables, libre de secreciones y distribucin pilosa normal-
Olfato: conservado.
No aleteo nasal
Dispositivos: cnula nasal
7) BOCA
Labios: Simtricos, ligeramente plidos y secos.
Lengua: Central, mvil y hmeda.
Mucosas: rosadas y hidratadas
Sentido del Gusto: Conservado
Dentadura: regular estado de conservacin.
Apertura Bucal: Conservada

8) OROFARINGE
No congestiva

9) CUELLO
Inspeccin: cuello cilndrico, simtrico de posicin central, no limitacin a la flexin, exten
sin y rotacin, no se observa lesiones evidentes y no hay ingurgitacin yugular.
Palpacin: No se encuentran ganglios palpables en cadenas occipitales, retro auriculares, p
re auricular, submaxilar, submentonianos, cervicales anteriores, posteriores y supraclavicula
res. No dolor a la deglucin.

10) TORAX

a) Aparato Respiratorio
Inspeccin:
- Trax simtrico, regular, constitucin normolinea
- Piel tibia turgente con elasticidad conservada
- Posicin del esternn : centrado
- Tipo de respiracin diafragmtica
- Amplitud respiratoria conservada
- Uso de msculos accesorios: no
- Patrn respiratorio : Normal
- Frecuencia respiratoria: 16 rpm
- ndice Inspiracin / espiracin: 1/1
- Ritmo respiratorio: rtmico

Palpacin:
Amplexacin torcica conservada
No hay dolor a la palpacin
Vibraciones Vocales Normofonicos
Percusin:
 No se percute por fragilidad

Auscultacin:
Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares
No se encuentran ruidos agregados

b) Aparato Cardiovascular
Inspeccin: No se observa choque de punta, ni abombamientos.
Palpacin: No se palpa choque de punta.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos y normofonticos , no hay presencia de soplos

11) ABDOMEN
Inspeccin: Abdomen simtrico, con hernia abdominal epigstrica, blanda y reducible parc
ialmente de 2-3 cm.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos presente
Palpacin: blando, depresible, no doloroso
Percusin: Sonoridad conservada

12) GENITOURINARIO: Genitales masculinos.

13) LINFTICOS: No se palpan adenomegalias

14) VASOS: Pulsos perifricos presentes, ritmo e intensidad presentes

15) TCSC: Conservados

16) EXTREMIDADES: dolor en la rodillas

17) COLUMNA VERTEBRAL Y REGIN DORSAL: Simtrico, movilidad conservada, do

lor a la palpacin, no se evidencia masa o tumoracin. Palpacin del rin: maniobra de M

ontenegro negativo, puo percusin negativo.

18) NEUROLGICO:

Examen mental: despierto, orientada en espacio, tiempo y persona, responde al interrogato

rio. Funciones cerebrales superiores conservadas.
Pares craneales: componente sensitivo y motor sin alteraciones.
Examen motor: fuerza muscular en extremidades inferiores 5/5, fuerza muscular en extrem
idades superiores 5/5.
Examen sensitivo: sensibilidad superficial y profunda conservada.
Examen de cerebelo: conservado.
Signos menngeos: ausentes
 Marcha: normal

19) RECTAL: Diferido

DIAGNOSTICO SINDROMICO:

SINDROME HEMOPTOICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE SINDROME HEMOPTOICO:

TBC
TUMOR PULMONAR
BRONQUIECTASIA
DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS:

CIRROSIS
PLAN DE TRABAJO

SINDROME HEMOPTOICO
TBC Prueba de tuberculina
Hemograma completo
glucosa, urea , creatinina
aga y electrolitos
Baciloscopia (BK) en esputo.
Microscopa de BAAR
Cutivo en medio de Lwenstein-Jensen
Radiografa de trax
TUMOR PULMONAR Radiografa de trax
Glucosa, urea , creatinina
Hemograma completo
Broncoscopia
TAC
Biopsia
Citologa
Marcadores Tumorales
BRONQUIECTASIA Radiografa de trax
TAC
Broncoscopia

Enfermedades pulmonares no infecciosas

Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Fibrosis qustica
Secuestro pulmonar
 Cuerpo extrao
Neoplasias
Carcinoma broncognico (en especial epidermoide
y microctico)
Tumor metastsico (cncer de laringe, mama, colon,
rin, melanoma)
Tumor carcinoide bronquial
Otros: linfomas, sarcomas
Enfermedades infecciosas
Tuberculosis (infeccin activa o lesiones cicatriciales
hipervascularizadas)
Neumonas bacterianas y abscesos pulmonares
Infecciones vricas del parnquima pulmonar y
traqueobronquitis
Infecciones fngicas: aspergilosis
broncopulmonar,aspergiloma, mucor
Infecciones parasitarias: quistes hidatdicos y otras
parasitosis
Enfermedades cardiovasculares
Tromboembolismo pulmonar e infarto pulmonar
Estenosis mitral
Edema agudo de pulmn, insuficiencia cardiaca
izquierda
Endocarditis
Sndrome de Eisenmenger
Hipertensin pulmonar primaria
Sndrome de vena cava superior
Aneurisma de aorta
Malformaciones vasculares (telangiectasias, fstulas
arteriovenosas)
 Ciruga correctora de cardiopatas
congnitas
Enfermedades sistmicas
Enfermedad de Churg-Strauss
Lupus eritematoso sistmico
Enfermendad mixta del tejido conectivo
Esclerodermia
Enfermedad de Schnlein-Henoch
Sndrome de hemorragia alveolar: poliangetis
microscpica, Wegener, Goodpasture,
hemosiderosis pulmonar idioptica
Sarcoidosis
Histiositosis X
Linfangiomiomatosis
Amiloidosis
Yatrognicas
Complicaciones de la broncoscopia
Complicacin de la puncin-aspiracin con aguja
fina
Intubacin traqueal, traqueotoma
Rotura de arteria pulmonar por catter de SwanGanz
Frmacos anticoagulantes, amiodarona, vinblastina
Radioterapia y braquiterapia endobronquial
Enfermedades hematolgicas
Coagulacin intravascular diseminada
Trombocitopenia y disfunciones plaquetarias
Leucemia
Hemofilia
Traumatismos
Contusin pulmonar
Otras causas
Consumo de cocana, crack
Hemoptisis catamenial
Formas idiopticas