Validacion MOCA Chile 2017

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NRL-1035; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS

Neurologa. 2017;xxx:xxxxxx
NEUROLOGA
www.elsevier.es/neurologia
ORIGINAL
Validacin del instrumento Montreal Cognitive

Assessment en espanol en adultos mayores de 60 anos
C. Delgado a , A. Araneda c y M.I. Behrens a,b,d,e,
a
Departamento de Neurologa y Neurociruga, Hospital Clnico, Universidad de Chile, Santiago, Chile
b
Instituto de Ciencias Biomdicas, Programa de Farmacologa, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
c
Escuela de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
d
Centro de Investigacin Clnica Avanzada (CICA), Facultad de Medicina, Hospital Clnico Universidad de Chile, Santiago, Chile
e
Clnica Alemana de Santiago, Santiago, Chile
Recibido el 24 de octubre de 2016; aceptado el 14 de enero de 2017
PALABRAS CLAVE Resumen

Montreal Cognitive Introduccin: Existen pocas validaciones de la versin en espanol de la prueba Montreal Cog-
Assessment (MoCA); nitive Assessment (MoCA-S) en Latinoamrica.
Tamizaje cognitivo; Objetivo: Evaluar las propiedades psicomtricas y la validez discriminativa del MoCA-S en
Deterioro cognitivo adultos mayores de Santiago de Chile.
leve amnsico; Mtodos: Ciento setenta y dos individuos agrupados segn diagnstico clnico basado en Clinical
Minimental State Dementia Rating (CDR) en: deterioro cognitivo leve tipo amnsico (DCL-a, n = 24), DCL no-
Examination (MMSE); amnsico (DCL-na, n = 24), demencia leve (n = 20) y 104 cognitivamente sanos fueron evaluados
Latinoamrica; con el MoCA-S y Mini-Mental test de Folstein (MMSE) como prueba de contraste, para determinar
Demencia la validez discriminativa del MoCA-S.
Resultados: Los promedios desviacin estndar de edad y escolaridad fueron 73 6 y 11 4,
respectivamente, sin diferencias signicativas entre los grupos. La consistencia interna fue
buena ( de Cronbach 0,772), la abilidad interevaluador muy buena (coeciente de correla-
cin de Spearman 0,846 [p < 0,01]) y la abilidad intraevaluador (test-retest) fue 0,922 bilateral
(p < 0,001). La prueba fue ecaz y vlida para la deteccin del DCL-a (ABC = 0,903) y demencia
leve (ABC = 0,957); menos ecaz en DCL no-a (ABC = 0,629). El punto de corte de mejor rendi-
miento para DCL-a fue < 21 y para demencia leve < 20; sensibilidad/especicidad de 75/82% y
90/86%, respectivamente. La escolaridad mostr una importante inuencia en el puntaje, por
ello se adicionaron 2 puntos para escolaridad < 8 anos y un punto para escolaridad entre 8 y
12 anos (MoCA-S1-2). El MoCA-S1-2 fue signicativamente ms discriminativo que el MMSE para
diferenciar DCL-a y demencia.

Este trabajo fue presentado en el 66. Congreso Anual de la Sociedad de Neurologa Psiquiatra y Neurociruga (SONEPSYN), Pucn,
Chile, 2011.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: [email protected] (M.I. Behrens).
http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2017.01.013
0213-4853/ 2017 Sociedad Espanola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Cmo citar este artculo: Delgado C, et al. Validacin del instrumento Montreal Cognitive Assessment en espanol en
adultos mayores de 60 anos. Neurologa. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2017.01.013
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2 C. Delgado et al.
Conclusiones: El MoCA-S1-2 es una prueba breve, de fcil administracin y til para el diag-
nstico de DCL-a y demencia leve.
2017 Sociedad Espanola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un
artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Validation of the Spanish-language version of the Montreal Cognitive Assessment test
Montreal Cognitive in adults older than 60 years
Assessment (MoCA);
Cognitive screening; Abstract
Amnestic mild Introduction: Few studies have validated the Spanish-language version of the Montreal Cogni-
cognitive tive Assessment (MoCA-S) test in Latin American populations.
impairment; Objetive: To evaluate the psychometric properties and discriminant validity of the MoCA-S in
Minimental State elderly patients in Santiago de Chile.
Examination (MMSE); Methods: 172 individuals were grouped according to their clinical diagnosis based on the Clini-
Latin America; cal Dementia Rating (CDR) scale as follows: amnestic mild cognitive impairment (aMCI; n 24),
Dementia non-amnestic MCI (naMCI; n 24), mild dementia (n 20), and cognitively normal (n 104). Par-
ticipants were evaluated with both the MoCA-S and the MiniMental State Examination (MMSE)
to determine the discriminant validity of the MoCA-S.
Results: Mean age and years of schooling were 73 6 and 11 4 years, respectively, with
no signicant intergroup differences. The MoCA-S displayed good internal consistency (Cron-
bachs : 0.772), high inter-rater reliability (Spearman correlation coefcient: 0.846; P<.01),
and high intra-rater reliability (test-retest reliability coefcient: 0.922; P<.001). The MoCA-S
was found to be an effective and valid test for detecting aMCI (AUC 0.903) and mild demen-
tia (AUC 0.957); its effectiveness for detecting naMCI was lower (AUC 0.629). The optimal
cut-off points for aMCI and mild dementia were < 21 and < 20, respectively, with sensitivity and
specicity rates of 75% and 82% for aMCI and 90% and 86% for mild dementia. The level of edu-
cation had a great impact on scores: as a result, 2 points were added for patients with less than
8 years of schooling and one point for patients with 8-12 years of schooling (MoCA-S1-2). The
MoCA-S1-2 showed signicantly greater discriminant validity than the MMSE for differentiating
aMCI from dementia.
Conclusions: The MoCA-S1-2 is a short, easy-to-use, and useful test for diagnosing aMCI and
mild dementia.
2017 Sociedad Espanola de Neurologa. Published by Elsevier Espana, S.L.U. This is an open
access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0/).
Introduccin factores confundentes10,11 . El uso de biomarcadores para

la EA, como la medicin de niveles de pptido amiloide
En las ltimas dcadas, Chile ha experimentado un enve- y tau total o fosforilado en lquido cefalorraqudeo, o la
jecimiento acelerado de su poblacin1-3 ; actualmente es la deteccin de amiloide en el cerebro mediante tomografa de
tercera poblacin ms envejecida de Latinoamrica despus emisin de positrones9,12 , son cada vez de mayor utilidad,
de Cuba y Uruguay, teniendo una de las tasas de demencia pero an de alto costo o invasivos9,10,13 . Por ello, las pruebas
en mayores de 60 anos ms altas del mundo (8%)4,5 . neurosicolgicas siguen siendo las herramientas bsicas de
El deterioro cognitivo leve (DCL) es aquel deterioro que diagnstico y pesquisa de deterioro cognitivo en la prctica
va ms all de lo que se espera para el envejecimiento clnica10 .
normal, pero insuciente para constituir una demencia. Se El Mini-Mental State Examination (MMSE)14 es la prueba
caracteriza por presentar una tasa de conversin a demencia de tamizaje cognitivo, ms ampliamente usada para la
del 10-30% por ano, comparado con el 1-2% anual en ancianos evaluacin de pacientes con problemas de memoria. Sin
cognitivamente normales6-9 . El DCL amnsico (DCL-a), tanto embargo, tiene varias limitaciones15,16 : no evala abstrac-
uni como multidominio, es el que ms se asocia a progresin cin ni funciones ejecutivas, tiene un fuerte sesgo por
a enfermedad de Alzheimer (EA). De acuerdo con los nuevos variables socioeducativas, con variaciones de alrededor de
criterios diagnsticos del ano 20119 , el DCL-a correspondera 7 puntos en poblacin sana con distinta escolaridad17 , es
a DCL debido a EA. poco sensible en estadios iniciales del deterioro cognitivo
El diagnstico de DCL y demencia es, hasta la fecha, y est sujeto a derechos de autor, desventajas que son
clnico, basado en la historia, la evaluacin neurosicol- largamente superadas por nuevas pruebas de tamizaje
gica y los exmenes de laboratorio que permitan descartar cognitivo15,16,18,19 . En la validacin del MMSE para demencia
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Validacin del Montreal Cognitive Assessment (MoCA-S) en adultos mayores chilenos 3
en Chile, Quiroga et al.20 encontraron una especicidad cognitivamente normales, con demencia leve y con DCL, a su
del test de un 44%, es decir, alrededor del 56% de falsos vez subdivididos en DCL-a y DCL no amnsico (DCL-na). Para
positivos. Sin embargo, el MMSE asociado al cuestionario la estimacin del tamano muestral mnimo para controles,
de actividades funcionales de Pfeffer (PFAQ) aplicado a un DCL y demencia leve se utilizaron 3 tablas de contingen-
informante vlido mostr una sensibilidad para la deteccin cia por razones de verosimilitud, considerando una hiptesis
de demencia del 94,4%, con una especicidad del 83,3%. El unilateral, prevalencia y proporcin de falsos positivos, de
MMSE + PFAQ es de utilizacin habitual en nuestro pas20 . Sin acuerdo con la correccin de Fleiss y esperando un mnimo
embargo, estos test carecen de la suciente validez para la del 75% de sensibilidad y especicidad.
pesquisa de las etapas ms precoces de deterioro cognitivo.
El Montreal Cognitive Assessment test (MoCA test) es una Procedimiento
herramienta de tamizaje para detectar DCL desarrollado
por Nasreddine et al. en el ano 200521 . Existen nume- El estudio fue aprobado por el Comit de tica de la
rosos estudios de contraste del MoCA con el MMSE, que Facultad de Medicina y el Hospital Clnico de la Universidad
demuestran su superioridad para la deteccin de DCL, siendo de Chile. Todos los adultos mayores rmaron un consenti-
altamente conable en validaciones internacionales21-26 . El miento informado. Se consider como estndar de oro el
MoCA evala funciones ejecutivas, atencin, abstraccin, diagnstico clnico basado en la entrevista semiestructurada
memoria, lenguaje, capacidades visuoconstructivas, clculo del Clinical Dementia Rating (CDR)29 y de acuerdo con los
y orientacin. Es de fcil administracin, con una duracin criterios para demencia del Manual Diagnstico y Estads-
aproximada de 10 min21 . El puntaje mximo es de 30 puntos, tico de los Trastornos Mentales, 4.a edicin, y para DCL de
con un punto de corte para DCL y demencias < 26 en pases Petersen et al.6,8 y Albert et al9 . La clasicacin CDR = 0,
desarrollados21 . Su mayor inconveniente es poseer un alto CDR = 0,5 y CDR = 1 corresponde a individuos cognitivamente
sesgo educacional, por lo que en la versin original se reco- sanos, con DCL y demencia leve, respectivamente29 . El
mienda la adicin de un punto si la escolaridad es inferior a diagnstico de DCL-a y DCL-na fue denido segn la queja
12 anos21 . Sin embargo, en poblaciones con muy baja esco- principal (memoria u otra funcin cognitiva) del paciente
laridad, la adicin de un punto puede ser insuciente23,27,28 . e informante y de acuerdo con el CDR con sus 6 subtems
Existen muy pocas validaciones del MoCA en poblacin de (memoria, orientacin, razonamiento y resolucin de pro-
habla hispana; Lozano Gallego et al.23 lo validaron en Espana blemas, actividades fuera del hogar, actividades domsticas
y en Latinoamrica las nicas validaciones existentes del y autocuidado)29 . Sobre la base de ello se clasic a los
MoCA-S fueron realizadas en Colombia26,28 . Ha sido validado pacientes en DCL-a, aquellos que tenan un deterioro
tambin en hispanoparlantes en Estados Unidos, aunque los en la memoria episdica progresivo, pero sin afeccin
resultados no son comparables, pues algunos participantes importante de la funcionalidad previa, correspondiendo a
eran bilinges27 . Por ello, es necesario conocer el punto de una forma muy inicial de Alzheimer (DCL tipo Alzheimer
corte en la poblacin chilena. Los objetivos de este estudio segn criterios Albert et al.9 ), y en DCL-na, a todos aquellos
fueron: 1) estudiar las propiedades psicomtricas del test individuos con cambios cognitivos que afectaban a otras
de MoCA-S; 2) estudiar la validez discriminativa del MoCA- reas cognitivas distintas a la memoria. De esta manera, el
S para el diagnstico de DCL y demencia leve en poblacin grupo DCL-na incluy a todos aquellos participantes que no
chilena, y compararla con el MMSE, la prueba de tamizaje tenan cognicin normal, pero no eran DCL-a, siendo por
validada en Chile, y 3) determinar los tems ms sensibles ello un grupo muy heterogneo. Los test MoCA-S y MMSE
del MoCA para la deteccin de DCL y demencia. fueron aplicados por 2 profesionales entrenados en los
respectivos centros comunales y clnicos participantes. Los
resultados del MMSE en el grupo DCL-na no se incluyeron
Pacientes y mtodos en el anlisis debido a que los datos eran incompletos.
La versin ocial del MoCA-S en espanol (http://www.
mocatest.org/pdf les/test/MoCA-Test-Spanish.pdf) se
Diseno
modic para adaptarlo a nuestro entorno sociocultural
cambiando cara por rostro y comuna por localidad,
Estudio de validacin para prueba diagnstica, transversal, y se puntu, siguiendo las recomendaciones de los autores,
de tipo mixto (descriptivo y correlacional). en 7 subtems: visuoespacial/ejecutivo, identicacin,
atencin, lenguaje, abstraccin, recuerdo diferido y orien-
Participantes tacin (www.mocatest.org). Luego de la aplicacin de
los test, los sujetos fueron evaluados por neurlogas en
Hombres y mujeres, de edades 60 anos, con deterioro forma ciega al resultado de los test, en presencia de un
cognitivo o voluntarios cognitivamente normales y sin otras informante vlido y con un intervalo no superior a 3 meses
patologas que incidieran en la evaluacin fueron reclu- desde la aplicacin del MoCA-S y el MMSE. Para el clculo
tados desde centros del adulto mayor (Recoleta, Santiago de abilidad inter e intraevaluador se aplic el mismo test
Centro y Las Condes) y centros clnicos (Hospital Clnico a submuestras de sujetos 10 das despus de la primera
Universidad de Chile, Consultorio Rosita Renard de Nunoa evaluacin.
y Hospital San Jos de Melipilla). Se excluy a pacien-
tes analfabetos, con alteraciones sensoriales importantes, Anlisis estadstico
patologas mdicas descompensadas, enfermedades psiqui-
tricas y demencia moderada a severa. Los participantes Para determinar la validez discriminativa del MoCA-S se rea-
se clasicaron de acuerdo con la evaluacin clnica en lizaron 3 tipos de anlisis: 1) se compararon los rendimientos
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4 C. Delgado et al.
Tabla 1 Datos demogrcos y medias de las distintas puntuaciones del MOCA-S, MoCA-S1, MoCA-S1-2 y MMSE
Controles n = 104 DCL-a n = 24 DCL-na n = 24 Demencia leve DC total n = 68
n = 20
Edad, anos 72,3 5,4 75,3 7,8 74,3 7,9 75,1 8,2 74,9 7,8
Escolaridad, anos 11,4 4,2 9,2 3,8 12,0 4,3 11,3 4,7 10,8 4,4
Gnero: mujeres, n (%) 68 (65) 17 (71) 14 (58) 4 (20)* 35 (51,5)
Puntaje MoCA-S1-2 24,2 3,7 17,0 3,9a,c 21,8 4,7 14,6 4,3a,c 18,2 5,2a
Visuoespacial/ejecutivo 3,8 1,1 2,3 1,2a 3,0 1,5a 2,2 1,3a,c 2,5 1,4a
(mximo 5 puntos)
Identicacin (mximo 3 2,7 0,6 2,1 0,8a 2,5 0,8 2,5 0,7 2,4 0,8a
puntos)
Atencin (mximo 6 puntos) 4,8 1,4 2,8 1,3a,c 4,3 1,4 3,1 1,9a,c 3,4 1,7a
Lenguaje (mximo 3 puntos) 2,0 1,0 1,0 0,9a,c 1,8 0,9 1,1 0,9a 1,3 1,0a
Abstraccin (mximo 2 1,3 0,7 0,9 0,7 1,3 0,7 0,9 0,8 1,0 0,7a
puntos)
Recuerdo diferido (mximo 3,0 1,5 1,5 1,4a,c 2,8 1,6 0,4 0,7a,b,c,d 1,6 1,6a,c
5 puntos)
Orientacin (mximo 6 5,8 0,5 5,5 0,8 5,8 0,5 3,8 1,5a,b,c,d 5,1 1,3
puntos)
Puntaje total MMSE 27,4 2,2 26,0 3,0 NR 21,9 4,5a,b 24,1 4,2a
Datos demogrcos y puntajes total de MMSE y MoCA-S1-2 y de sus subtems en los grupos control, DCL-a, DCL-na, demencia leve y DC
total. Promedios desviacin estndar.
NR: no realizado.
a Valor inferior a controles.
b Valor inferior a DCL-a.
c Valor inferior a DCL-na.
d Valor inferior a DC total.
* p < 0,05 versus grupo control y DCL-a.
del MoCA-S, ajustados por edad, sexo y educacin en los dis- leve (CDR = 1). A su vez, se agrup a todos aquellos con
tintos grupos mediante el test ANCOVA y anlisis post hoc deterioro cognitivo (DCL + demencia) en el grupo deterioro
de Bonferroni; 2) se calcularon las medias estandarizadas y cognitivo total (DC) (tabla 1). No hubo diferencias signica-
los intervalos de conanza del 95%, as como el tamano del tivas en edad ni escolaridad entre los distintos grupos. Un
efecto de acuerdo con Cohen30 , para determinar la magni- 17% de la muestra (n = 30) tena escolaridad 6 anos. El
tud de las diferencias, y 3) se construyeron curvas Receiver grupo demencia tena mayor proporcin de varones.
Operating Characteristic (ROC) y se compar el rea bajo
la curva (ABC) con el mtodo de Hanley y McNeil31 , consi-
derando signicativas las diferencias de puntajes z 1,5, Propiedades psicomtricas del Montreal Cognitive
clasicando ABC 0,9 como excelente, entre 0,89 y 0,8 Assessment (MoCA-S)
como buena y < 0,8 como pobre32 . Se determinaron la sensi- La consistencia interna de los 7 subtems del MoCA-S
bilidad, la especicidad, los valores predictivos positivos y (visuoespacial/ejecutivo, identicacin, atencin, len-
negativos,y los intervalos de conanza del 95%. El punto de guaje, abstraccin, recuerdo diferido y orientacin) mostr
corte del mximo rendimiento se calcul utilizando el ndice un de Cronbach de 0,772, considerado bueno. La abilidad
de Youden y priorizando especicidad por sobre sensibilidad, interevaluador fue muy buena (coeciente de correlacin
para disminuir falsos positivos. La validez convergente entre de Spearman 0,846 bilateral, p < 0,01). Respecto a los
MoCA-S y MMSE se realiz mediante anlisis de correlacin subtems del MoCA-S, la abilidad intraevaluador (n = 49)
de Pearson. La consistencia interna se evalu mediante de fue buena y signicativa en todos los tems, a excepcin
Cronbach y la abilidad mediante el coeciente de corre- de orientacin (p = 0,308). Los tems ms estables fue-
lacin de Spearman. Los anlisis se realizaron mediante el ron atencin, lenguaje, recuerdo diferido e identicacin.
software estadstico SPSS17. La abilidad intraevaluador (test-retest) fue 0,922 bilate-
ral, p < 0,001. Se encontr una correlacin signicativa e
inversa con la edad (r = 0,237, p = 0,004) y directa con la
Resultados escolaridad (r = 0,408, p < 0,001). La correlacin con el MMSE
mostr una validez convergente signicativa (r = 0,661,
Caractersticas de la muestra p < 0,001).
Dada la alta correlacin del MoCA-S con la escolaridad en
De un total de 404 adultos mayores reclutados, se incluy nuestro y otros estudios23,27 , y debido a que el 17% de los par-
a 172, luego de aplicar criterios de inclusin y exclusin. ticipantes tena 6 anos de escolaridad (20-30% en chilenos
Los participantes se distribuyeron en 104 cognitivamente > 65 anos, segn la encuesta Casen Chile 2007)33 , se prob la
normales (grupo control, CDR = 0); 48 en DCL (CDR = 0,5), validez discriminativa al adicionar 1 punto si la escolaridad
subdivididos en 24 DCL-a y 24 DCL-na, y 20 con demencia era 12, como recomendado por Nasredine (MoCA-S1)21 , o
+Model
30
20
Puntaje de la prueba
10
MoCA-S12
MMSE
0
Controles DCL-a DCL-na Demencia

leve
Figura 1 Comparacin de los puntajes totales del MoCA-S1-2 y MMSE entre los grupos DCL-a, DCL-na, demencia leve y controles.
Las diferencias signicativas de los puntajes entre grupos diagnsticos se marcaron con parntesis.
2 puntos si la escolaridad era 8 anos y 1 punto si la escola- cambio, el MMSE solo mostr diferencias signicativas (F
ridad estaba entre 8 y 12 (MoCA-S1-2). Esta ltima mostr la = 19,3, p < 0,001) entre demencia leve versus controles y
mejor validez discriminativa, por lo cual basamos nuestros DCL-a, sin mostrar diferencias entre controles y DCL-a.
resultados, guras y tablas en esta puntuacin. Anlisis de tamano de efecto El test MoCA-S1-2 tuvo un
tamano de efecto moderado para el diagnstico de DCL-a
Validez discriminativa del test de Montreal Cognitive (ndice r de Pearson = 0,692 y d de Cohen = 1,90) y bueno
Assessment (MoCA-S) para el diagnstico de demencia leve (r = 0,79, d = 2,55).
Comparacin de medias del MoCA-S entre los gru- Para el diagnstico de DCL-na, el tamano de efecto fue
pos de clasicacin cognitiva La tabla 1 muestra las bajo (r = 0,277, d = 0,58). El MMSE tuvo un tamano de efecto
medias desviacin estndar (DE) de la puntuacin total moderado para demencia (r = 0,681, d = 1,86) y bajo para
del MoCA-S1-2, as como el puntaje total del MMSE y los DCL-a (r = 0,22, d = 0,45).
puntajes de los subtems del MoCA. La gura 1 muestra las Anlisis de curvas receiver operating characteristic (ROC)
medias DE del MoCA-S1-2 y MMSE segn grupos de cla- del MoCA-S La tabla 2 muestra los valores de ABC de los
sicacin cognitiva. El anlisis ANCOVA (covariables edad, test MoCA-S1-2 y MMSE para discriminar entre controles
educacin y gnero) con correccin post hoc de Bonferroni versus DCL-a, DCL-na, demencia leve y deterioro cognitivo
mostr diferencias signicativas (F = 45,2, p < 0,001) entre total (DCL + demencia leve). El MoCA-S1-2 mostr una exce-
las medias del MoCA-S1-2 para todos los grupos, con valo- lente capacidad para diferenciar entre controles y DCL-a
res signicativamente mayores en el grupo control versus (ABC > 0,9), signicativamente mejor que el MMSE (ABC
DCL-a y demencia leve, y en el grupo DCL-na versus DCL- > 0,6, z = 3,69) (g. 2). Para demencia leve, la capacidad
a y demencia leve, sin diferencias entre demencia leve y discriminativa del MoCA-S1-2 fue excelente y la del MMSE
DCL-a, ni entre DCL-na y controles (tabla 1) (g. 1). En buena (tendencia no signicativa a mejor discriminacin con
Tabla 2 Utilidad diagnstica del MOCA-S1-2 para diferenciar controles de DCL-a, DCL-na, demencia leve y deterioro cognitivo
Grupo diagnstico Test rea bajo Error estndar Signicacin Intervalo de conanza del 95%
la curva
Lmite inferior Lmite superior
DCL-a MoCA-S1-2 0,903 0,030 0,000 0,844 0,961
MMSE 0,652 0,061 0,021 0,532 0,772
DCL-na MoCA-S1-2 0,629 0,066 0,075 0,501 0,757
Demencia leve MoCA-S1-2 0,957 0,018 0,000 0,921 0,993
MMSE 0,890 0,043 0,000 0,899 0,987
Deterioro cognitivo MoCA-S1-2 0,820 0,034 0,000 0,753 0,886
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6 C. Delgado et al.
DCL-a DCL-na
1,0 1,0
0,8 0,8
Sensitivity
Sensitivity
0,6 0,6
0,4 0,4
0,2 0,2
0,0 0,0
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1 - Specificity 1 - Specificity
DEmencia leve Deterioro cognitivo

1,0 1,0
0,8 0,8
Sensitivity
Sensitivity
0,6 0,6
0,4 0,4
0,2 0,2
0,0 0,0
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1 - Specificity 1 - Specificity
MOCA-S12 MMSE Reference line
Figura 2 Comparacin entre curvas receiver operating characteristic (ROC) del MOCA-S1-2 y MMSE para discriminar a controles
de DCL-a, DCL-na, demencia leve y deterioro cognitivo total (DCL-a + DCL-na + demencia leve).
MoCA-S1-2, z = 1,39). Para DCL-na no hay datos del MMSE; el subtems con mayor capacidad discriminativa fueron aten-
MoCA-S1-2 mostr baja capacidad discriminativa (ABC > 0,6). cin, visuoespacial/ejecutivo, lenguaje y recuerdo diferido.
Para deterioro cognitivo total (DCL-a + DCL-na + demencia Comparando el grupo control con DCL-na, solo hubo dife-
leve) la validez discriminativa con MoCA-S1-2 fue buena rencia signicativa en el subtem visuoespacial/ejecutivo.
(ABC > 0,8) (tabla 2) (g. 2). Entre el grupo control y demencia leve hubo diferencia sig-
Sensibilidad, especicidad y valores predictivos para el test nicativa en todos los subtems a excepcin de abstraccin
MoCA-S De acuerdo con el ndice de Youden, el puntaje e identicacin, siendo los de mayor capacidad discrimina-
de mximo rendimiento del test MoCA-S1-2 fue < 21 puntos tiva recuerdo diferido, orientacin, visuoespacial/ejecutivo
para distinguir entre controles y DCL-a (sensibilidad 75%, y lenguaje. Comparando los grupos DCL-a y DCL-na, los
especicidad 82%) (tabla 3). Con este punto de corte, la dominios atencin, lenguaje y recuerdo diferido fueron sig-
sensibilidad y la especicidad para DCL-na fueron del 42 y nicativamente menores en DCL-a (p < 0,05) y comparando
el 82%, respectivamente. Para distinguir el grupo demencia demencia y DCL-a los tems recuerdo diferido y orientacin
leve de controles el mejor rendimiento fue con punto de fueron mayores en el grupo DCL-a (p < 0,005). Finalmente,
corte < 20 (sensibilidad 90%, especicidad 86%). Para dete- comparando DCL-na y demencia, los tems atencin, len-
rioro cognitivo total (DCL + demencia leve) el mejor punto guaje, recuerdo diferido y orientacin fueron mayores en el
de corte fue tambin < 20. En la tabla 3 se muestran los grupo DCL-na (p < 0,05).
valores predictivos positivos y negativos del MoCA-S1-2 con-
siderando prevalencias de deterioro cognitivo entre un 5 y
un 30% en > 65 anos.
Discusin
Rendimientos psicomtricos por subtems Este estudio determin las propiedades psicomtricas y la
El anlisis de curvas ROC por subtem mostr diferencias validez discriminativa del puntaje total y por subtems del
signicativas entre las medias del grupo control y DCL-a test MoCA-S para el diagnstico de DCL-a, DCL-na y demen-
en todos los dominios excepto orientacin (tabla 4). Los cia leve, basados en el diagnstico clnico como estndar
+Model
Tabla 3 Puntos de corte propuestos para el MOCA-S1-2 considerando distintas prevalencias de deterioro cognitivo y Demencia
Puntaje S E IY Valor predictivo Prevalencia poblacional
0,05 0,1 0,15 0,2 0,3

DCL-a
< 20 0,71 0,86 0,56 Positivo 0,64 0,63 0,62 0,62 0,60
Negativo 0,75 0,77 0,78 0,80 0,83
< 21 0,75 0,82 0,57 Positivo 0,73 0,72 0,72 0,71 0,69
Negativo 0,68 0,70 0,71 0,72 0,75
< 22 0,79 0,76 0,55 Positivo 0,85 0,84 0,83 0,82 0,79
Negativo 0,59 0,60 0,61 0,62 0,64
DCL-na
< 21 0,42 0,82 0,23 Positivo 0,35 0,34 0,33 0,32 0,30
Negativo 0,70 0,73 0,75 0,78 0,84
< 22 0,42 0,76 0,18 Positivo 0,40 0,39 0,38 0,37 0,34
Negativo 0,61 0,64 0,67 0,69 0,75
Demencia leve
< 20 0,90 0,86 0,76 Positivo 0,94 0,94 0,93 0,92 0,91
Negativo 0,74 0,75 0,75 0,76 0,77
Deterioro cognitivo
< 20 0,62 0,89 0,5 Positivo 0,22 0,37 0,49 0,57 0,70
Negativo 0,98 0,95 0,93 0,90 0,84
E: especicidad; S: sensibilidad; IY: ndice de Youden.
En negrita, valores con mejor ndice de Youden.
Tabla 4 Comparacin de las reas bajo la curva de los subtems del MOCA-S1-2 para diferenciar a controles de DCL-a, DCL-na
y demencia leve
Clasicacin cognitiva tems rea bajo la Desviacin Signicacin Intervalo de conanza del 95%
del MOCA curva estndar
Lmite inferior Lmite superior
DCL-a
Visuoespacial/ejecutiva 0,799 0,046 0,000 0,709 0,888
Identicacin 0,724 0,063 0,001 0,601 0,846
Atencin 0,823 0,046 0,000 0,733 0,913
Lenguaje 0,773 0,047 0,000 0,680 0,866
Abstraccin 0,645 0,062 0,030 0,522 0,767
Recuerdo diferido 0,754 0,053 0,000 0,649 0,858
Orientacin 0,619 0,070 0,073 0,483 0,756
DCL-na
Identicacin 0,549 0,068 0,463 0,415 0,683
Atencin 0,566 0,064 0,319 0,440 0,692
Lenguaje 0,583 0,063 0,212 0,459 0,707
Abstraccin 0,517 0,064 0,794 0,392 0,643
Orientacin 0,534 0,068 0,612 0,400 0,668
Demencia leve
Identicacin 0,582 0,074 0,251 0,437 0,727
Atencin 0,737 0,059 0,001 0,621 0,853
Lenguaje 0,758 0,056 0,000 0,649 0,867
Abstraccin 0,632 0,070 0,066 0,495 0,769
Orientacin 0,897 0,051 0,000 0,798 0,996
En cursiva: nivel de signicacin < 0,05; en cursiva y negrita: nivel de signicacin < 0,05 y ABC 0,8.
+Model
8 C. Delgado et al.
de oro, en una muestra total de 172 sujetos reclutados en la de Beijing37 . Una validacin reciente de MoCA cantons
desde distintos centros clnicos y comunitarios de San- en el sur de China38 mostr punto de corte < 23 para DCL-a
tiago de Chile. Encontramos que el MoCA-S presenta buenas (sensibilidad 78% y especicidad 73%) y < 20 para demencia
capacidades psicomtricas, pero con un gran efecto de la (sensibilidad 94% y especicidad 92%). Existe discusin sobre
escolaridad, por lo que se adicion 1 punto si la escolaridad las ventajas de mejorar la sensibilidad versus la especici-
era entre 8 y 12, y 2 puntos si la escolaridad era < 8 (MoCA- dad en la deteccin de deterioro cognitivo39 . Considerando
S1-2). Con ello el MoCA-S1-2 result una prueba vlida y til y los costos asociados a la derivacin a atencin secundaria
para el diagnstico de DCL-a y demencia leve, menos discri- de sujetos clasicados como falsos positivos, nosotros pre-
minativa para DCL-na. As mismo, el MoCA-S1-2 fue superior ferimos priorizar la especicidad por sobre la sensibilidad,
al MMSE para la discriminacin de DCL-a y demencia leve. El favoreciendo puntos de corte ms bajos.
tem visuoespacial/ejecutivo fue el nico discriminativo en Existen pocos datos en la literatura sobre la aplicacin
todas las comparaciones, mientras que atencin y recuerdo del MoCA haciendo distincin entre pacientes con DCL-a y
diferido mostraron alta validez discriminativa en DCL-a y DCL-na. En un estudio en pacientes con enfermedad car-
demencia, respectivamente. diovascular, el MoCA con un punto de corte < 24 tuvo una
Los puntajes medios obtenidos en los distintos grupos sensibilidad del 100% para DCL-a y el 83% para DCL-na,
diagnsticos de nuestro estudio estn dentro del rango de con especicidades del 50 y 53%, respectivamente40 . En
los reportados en la literatura con el MoCA-S, pero existe otro estudio de personas evaluadas un ano posterior a un
mucha variacin en los puntajes promedios en relacin con accidente cerebrovascular o isquemia transitoria, clasicn-
la escolaridad de la poblacin estudiada. En el estudio de dolos en DCL-a y DCL-na, nuevamente el MoCA fue ms
validacin realizado en Espana por Lozano Gallego et al.23 til para el diagnstico de DCL-a, con un punto de corte <
en una poblacin de edades algo menores (media de 68,8 25 obtuvieron una sensibilidad para DCL-a del 100% y una
versus 73,3 anos) y media educacional inferior a la de este especicidad del 83%, mientras que para DCL-na usando
estudio (7,15 versus 11,0 anos) se report una media (corre- ese punto de corte la sensibilidad fue del 75%. Los auto-
gida por escolaridad) similar a la del presente trabajo para res discuten que la baja sensibilidad del MoCA en DCL-na
el grupo DCL, pero ms de 3 puntos inferior para el grupo puede relacionarse con la falta de pruebas dependientes de
control, 19,83 versus 23,4. En Latinoamrica las nicas vali- velocidad de procesamiento41,42 . Nuestros resultados con el
daciones del MoCA-S fueron realizadas en Colombia. Gmez MoCA-S1-2 con punto de corte < 21 muestran una muy buena
et al.28 , en una poblacin de adultos mayores sin demen- discriminacin para DCL-a (con ABC = 0,903, especicidad
cia y muy baja escolaridad (promedio 4,8 anos), reportaron del 82% y sensibilidad del 75%). En el grupo no amnsico,
un alto efecto de esta en los resultados del MoCA. As, en en cambio, el MoCA-S1-2 no muestra buena discriminacin
sujetos con menos de 5 anos de escolaridad o analfabetos el (ABC = 629, sensibilidad del 42% y especicidad del 82%),
puntaje promedio fue 17,1, en aquellos con educacin pri- lo que es concordante con la heterogeneidad del grupo en
maria completa (5 anos) 18,9 y en aquellos con ms de 5 anos nuestra muestra. Por otra parte, el grupo DCL-na en este
de escolaridad, 21,6 puntos. En otro estudio en Colombia en estudio tena menos deterioro cognitivo, con una media no
personas con promedio de edad de 73 anos se encontraron signicativamente diferente a la del grupo control. En el
variaciones importantes en el rendimiento del MoCA segn la caso de demencia, el MoCA-S1-2 con punto de corte < 20
escolaridad y el estrato socioeconmico, con puntajes pro- mostr muy buena discriminacin (ABC = 0,957, sensibilidad
medios de 15 en personas sin escolaridad y de 25 puntos en del 90% y especicidad del 86%) (tabla 3) (g. 2).
aquellas con estudios universitarios completos34 . En cambio, Al comparar las curvas ROC entre MoCA-S1-2 y MMSE como
en un estudio en Bogot, en una poblacin con alto nivel test de contraste para la distincin entre el grupo control y
de escolaridad (promedio 12 anos), Gil et al.26 encontraron DCL-a, las ABC fueron signicativamente mejores para el
medias signicativamente ms altas, con 25,2 puntos en el MoCA-S1-2 (0,903 versus 0,652; z = 3,7). En cambio, para la
grupo control. distincin entre los grupos control y demencia ambos test
El punto de corte para DCL < 21 resulta bastante ms fueron buenas, con una diferencia no signicativa a favor
bajo que el indicado en la versin original21 , pero es con- del MoCA-S (ABC 0,957 para el MoCA-S y 0,890 para el MMSE;
sistente con la mayora de las validaciones internacionales z = 1,4). Por lo tanto, el MMSE es adecuado para la deteccin
del MoCA. As, estudios de validacin a nivel de la comu- de demencia pero no para la deteccin de DCL.
nidad en Estados Unidos tambin reportan valores de corte Al realizar un anlisis por subtems, destaca que el tem
ms bajos24,35 ; Luis et al.24 indican un punto de corte < 23, recuerdo diferido no haya sido el ms discriminativo en
ya que con < 26 puntos se generaba muy baja especicidad DCL-a. Esto podra deberse a que la inclusin de solo 5
(35%), y Rossetti et al.35 en un estudio comunitario con 2.653 palabras sea poco sensible para amnesias leves, lo cual
participantes sin deterioro cognitivo encontraron un prome- ocurre tambin con otras pruebas de memoria cortas
dio de 23 puntos, con un 66% de los participantes bajo el como el Memory Impairment Screen43 , que incluye solo 4
punto de corte de 26. En los estudios del MoCA-S tambin palabras y es vlido en etapas de demencia, pero no en
se recomiendan puntos de cortes ms bajos. El estudio en DCL. Algo similar ocurre con el foto test, cuya prueba
Espana indica un punto de corte < 21 para DCL y < 14 para de memoria incluye 6 objetos, y no resulta muy sensible
demencia23 , mientras que el estudio colombiano en pobla- en etapas de DCL, pero s en etapas de demencia44 . En
cin de alta escolaridad sugiere puntos de corte < 23 para cambio, las pruebas de memoria ms largas han demostrado
DCL y demencia26 . Las validaciones del MoCA en pases asi- tener incluso un valor predictivo para aquellos DCL que se
ticos tambin reportan puntos de corte ms bajos que el convertirn a demencia45 .
propuesto en la versin original y similares a los obtenidos El subtem visuoespacial/ejecutivo, en cambio, discri-
en este estudio: < 22 en la versiones cantons36 y < 23 puntos min a los controles comparados con todos los otros grupos,
+Model
siendo el nico que discrimin el DCL-na. Adems, tuvo buen Bibliografa

nivel de discriminacin para DCL-a y demencia leve con ABC
0,8. Esta alta sensibilidad ya haba sido demostrada46,47 y 1. United Nations, Department of Economic and Social
puede deberse a que las funciones ejecutivas estn alte- Affairs, Population Division. World population ageing.
radas precozmente en la EA y en otras demencias45 . Los ST/ESA/SER.A/390, 2015.
puntajes de atencin fueron levemente menores en DCL- 2. Oeppen J, Vaupel JW. Demography Broken limits to life expec-
a comparado con demencia leve (aunque la diferencia no tancy. Science. 2002;296:102931.
es signicativa). Esto podra deberse a que el grupo DCL-a 3. INE-Chile. Adulto mayor en Chile. Enfoque estadstico, 2007.
tena muy baja escolaridad y justamente el tem atencin 4. SENAMA, Chile. Estudio nacional de la dependencia en la per-
fue el de mayor correlacin con la escolaridad. Otros tems sonas mayores. Impresores Grca Puerto Madero; 2010 [con-
sultado 2 Oct 2016]. Disponible en: http://www.senama.cl/
altamente discriminativos entre controles y DCL-a y demen-
lesapp/Estudio dependencia.pdf.
cia leve fueron atencin, recuerdo diferido y lenguaje. Es 5. Fuentes P, Albala C. An update on aging and dementia in Chile.
importante destacar que 3 de los subtems con mejor capa- Dement Neuropsychol. 2014;8:31722.
cidad discriminativa (visuoespacial/ejecutivo, atencin y 6. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kok-
lenguaje) estn compuestos por varios subtems a su vez. men E. Mild cognitive impairment: Clinical characterization and
Por otra parte, atencin, recuerdo diferido y lenguaje fue- outcome. Arch Neurol. 1999;56:3038.
ron los tems ms estables en test y retest. Por ello, se 7. DeCarli C. Mild cognitive impairment: Prevalence, prognosis,
podra plantear que los tems visuoespacial/ejecutivo, len- aetiology, and treatment. Lancet Neurol. 2003;2:1521.
guaje, atencin y recuerdo diferido son vlidos y ables en 8. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity.
poblaciones con escolaridades medias a altas como la de J Intern Med. 2004;256:18394.
9. Albert MS, deKosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox
este estudio y que eventualmente podran ser utilizables de
NC, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to
manera aislada. De hecho, se han formulado distintas versio- Alzheimers disease: Recommendations from the National Insti-
nes abreviadas del MoCA test: mini-MoCA46 , short-MoCA47 , tute on Aging-Alzheimers Association workgroups on diagnostic
MoCA 5 min protocol48 , T-MoCA short49 50 y MEFO50 , en las guidelines for Alzheimers disease. Alzheimers Dement. 2011;
cuales se han utilizado parte de estos 4 tems o bien sacando 7:2709.
la parte visuoespacial y agregado la orientacin para poder 10. Knopman DS, Petersen RC. Mild cognitive impairment and
usarlo va telefnica. Estas versiones han tenido muy buena mild dementia: A clinical perspective. Mayo Clin Proc.
validez con respecto al test original: el T-MoCA short49 , 2014;89:14529.
MoCA 5 min protocol48 y MEFO50 incluyen memoria (recuerdo 11. Petersen RC, Roberts RO, Knopman DS, Boeve BF, Geda YE, Ivnik
diferido), uidez (fonolgica con la letra p) y orientacin, RJ, et al. Mild cognitive impairment: Ten years later. Arch Neu-
rol. 2009;66:144755.
pero con distintas formas de puntuarlos, siendo el MEFO una
12. Olsson B, Lautner R, Andreasson U, hrfelt A, Portelius E, Bjerke
prueba de 13 puntos validada en Chile por nuestro grupo50 . M, et al. CSF and blood biomarkers for the diagnosis of Alzhei-
Como limitante cabe senalar que nuestra poblacin de mers disease: A systematic review and meta-analysis. Lancet
adultos mayores tiene una escolaridad superior a la media Neurol. 2016;15:67384.
nacional y se excluy a los analfabetos, por lo cual nuestros 13. Johnson KA, Minoshima S, Bohnen NI, Donohoe KJ, Foster NL,
datos no son extrapolables a poblaciones con muy baja esco- Herscovitch P, et al. Update on appropriate use criteria for amy-
laridad, como reportado por Gmez et al.28 en Colombia. Los loid PET imaging: Dementia experts, mild cognitive impairment,
tems ms discriminativos en nuestro estudio tuvieron alta and education. Amyloid imaging task force of the Alzheimers
correlacin con la escolaridad (r > 0,3) y en el estudio de Association and Society for Nuclear Medicine and Molecular Ima-
Gmez et al.28 fueron los de mayor problema en la gente ging. Alzheimers Dement. 2013;9:e1069.
14. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A prac-
de baja escolaridad: visuoespacial/ejecutivo (imposibilidad
tical method for grading the cognitive state of patients for the
de completar el trail making, reloj ni cubo), atencin (por clinician. J Psychiatr Res. 1975;12:18998.
imposibilidad de realizar las restas seriadas) y la uencia 15. Carnero-Pardo C. Should the mini-mental state examination be
verbal fonolgica (por escaso vocabulario). Por este motivo, retired. Neurologia. 2014;29:47381.
en estas poblaciones es necesario adaptar la prueba, cam- 16. Carnero-Pardo C. Reasons for retiring the Mini-Mental State Exa-
biando estos tems por otros o, mejor an, utilizar otra mination. Neurologia. 2015;30:5889.
prueba28 . Creemos, por lo tanto, que el MoCA-S es til 17. Gonzlez-Hernndez J, Aguilar L, Oporto S, Araneda L, Vsquez
y conable para el diagnstico de DCL-a y demencia en M, von Bernhardi R. Normalizacin del Mini-Mental State Exami-
poblaciones con niveles medios a altos de escolaridad, no nation segn edad y educacin, para la poblacin de Santiago
recomendamos su uso en poblacin de muy baja escolaridad. de Chile. Revista Memoriza. 2009;3:2334.
18. Matias-Guiu JA, Fernndez de Bobadilla R, Escudero G, Prez-
Prez J, Corts A, Morenas-Rodrguez E, et al. Validation of the
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Los autores declaran no tener conictos de inters.
+Model
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ment: A community-based study. BMC Psychiatry. 2012;12:156.

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NRL-1035; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS

Validacin del instrumento Montreal Cognitive

Recibido el 24 de octubre de 2016; aceptado el 14 de enero de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen

Correo electrnico: [email protected] (M.I. Behrens).

Introduccin factores confundentes10,11 . El uso de biomarcadores para

Controles DCL-a DCL-na Demencia

DEmencia leve Deterioro cognitivo

MOCA-S12 MMSE Reference line

0,05 0,1 0,15 0,2 0,3

siendo el nico que discrimin el DCL-na. Adems, tuvo buen Bibliografa

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