ATP IV

Recomendaciones recientes de la Gua de tratamiento de colesterol sanguneo para reducir el riesgo

cardiovascular ateroesclertico en adultos publicadas por el American College of Cardiology y la
American Heart Association el 12 de Noviembre del 2013

En esta gua se dan recomendaciones teraputicas para Adultos (mayores de 21 aos) con niveles
altos de colesterol, con el objetivo de disminuir su riesgo cardiovascular.

Las Estatinas siguen siendo la opcin para la prevencin primaria y secundaria de enfermedad
cardiovascular (excepto pacientes en hemodilisis y pacientes con cardiopata con clase funcional
NYHA III y IV, en los que hay poco o nulo beneficio a pesar de su alto riesgo cardiovascular).
Los cambios en el estilo de vida siguen siendo la piedra angular en la promocin a la salud y
reduccin del riesgo cardiovascular e incluyen: Dieta saludable, evitar cigarrillo, actividad fsica,
control de peso.
Existen 4 grupos que se benefician con el uso de estatinas con tratamiento de moderada
intensidad : reduccin del LDL del 30-49% o de alta intensidad con una reduccin >49%:
Grupo 1: Paciente con enfermedad cardiovascular clnica.
Grupo 2: Paciente con LDL >190 mg/dl.
Grupo 3: Pacientes diabticos entre 40-75 aos con LDL 70189 mg/dl sin enfermedad
cardiovascular clnica.
Grupo 4: Pacientes sin diabetes y sin enfermedad cardiovascular clnica, con LDL entre 70-189
mg/dl pero con riesgo estimado a 10 aos >7.5%.
Terapia de baja intensidad: Considerada con una reduccin de LDL <30%
Enfermedad cardiovascular activa: Sndrome Coronario Agudo, Angina estable, inestable,
revascularizacin coronaria, arterial o en otra ubicacin, Enfermedad cerebro-vascular, Ataque
isqumico transitorio, enfermedad arterial perifrica de presunto origen ateroesclertico. En este
contexto el uso de Estatinas ser como prevencin secundaria.
El riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 aos se define como: IM no fatal, muerte de origen
cardiovascular y Enfermedad cerebro-vascular fatal y no fatal. Recomiendan medir el riesgo con The
Pooled Cohort Equations (Disponible para iOS y Android). Si el paciente tiene enfermedad
cardiovascular clnica o LDL >190md/dl, no es apropiado medir el riesgo cardiovascular a 10 aos.
Grupos especiales de Riesgo:
Prevencin primaria con LDL <160mg/dl
Trastornos del metabolismo de las lipoprotenas genticos.
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular temprana (<55 aos en un familiar de
primar grado masculino o <65 aos femenino)
Protena C Reactiva de alta sensibilidad >2mg/L
Coronary Artery Calcium Score (CAC Score) >300 Unidades Agatston o > percentil 75 para la
edad, sexo y etnia.
ndice tobillo/brazo >0.9
Estilo de vida de elevado riesgo cardiovascular.
Estrategias del tratamiento

A.- Tratar por metas es la estrategia ms utilizada en los ltimos 15 aos, pero con 3 problemas:

Datos actuales no especifican cual es la mejor meta.

Se desconoce la magnitud en la reduccin del riesgo cardiovascular que se obtiene con
una disminucin de colesterol ms baja que otra.
No se tienen datos precisos de efectos adversos de la polimedicacin para conseguir
un objetivo especfico en cuanto a metas de colesterol.
B.- Ms bajo es mejor: Este enfoque no toma en cuenta los efectos adversos de la polimedicacin
para lograr el objetivo especfico en cifras de colesterol, adems de que posee una magnitud
desconocida en el impacto sobre el riesgo cardiovascular.

C.- Tratar basndose en el nivel de riesgo cardiovascular: Considera tanto los beneficios como
los efectos adversos del tratamiento con estatinas.

D.- Riesgo por periodos prolongados: Aun no hay datos que establezcan la seguridad y
reduccin del riesgo cardiovascular a ms de 10 aos, faltan datos de seguimiento por >15 aos y
tratamiento en individuos >40 aos.

Cambio de paradigma de metas de Colesterol LDL

Los valores de C-LDL < 70 mg/dl y < 100 mg/dl para prevencin secundaria y primaria
respectivamente y C-HDL >30 mg/dl; la evidencia demuestra que el beneficio sobre el riesgo
cardiovascular se obtiene con el uso de estatinas a la dosis mxima tolerada en los grupos que
muestran beneficio, y esto no depende de un valor de colesterol.

No se vio beneficio en adicionar otro tipo de medicamento para alcanzar las metas de C no HDL,
reducir la Apo B, Lp A y Triglicridos, aumentar el C-HDL, incluso la adicin de Niacina para alcanzar
las metas de C-LDL entre 40-80mg/dl no redujo ms el riesgo cardiovascular.

El tratamiento por metas de colesterol lleva a una subutilizacin de Estatinas

Adems de la subutilizacin de estatinas, se ha encontrado sobreuso de medicamentos que no han

demostrado beneficio, con la justificacin de alcanzar dichas metas o incluso llegar a dosis sub-
optimas de estatinas.

El estudio AIM-HIGH demostr la inutilidad de aadir niacina a personas con bajos niveles de C-HDL
y niveles altos de triglicridos, el estudio ACCORD demostr la inutilidad de la adicin de fenofibrato
en pacientes diabticos, aunque en un estudio de subgrupos se demostr que en pacientes con altos
niveles de triglicridos y bajos niveles de C-HDL parece ser que tienen una disminucin de su riesgo
cardiovascular, sin embargo, esto requiere ms evidencia en comparacin con el uso de estatinas
con la estrategia de terapia de alta intensidad.

En pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 entre los 45-75 aos con factores de riesgo, se demuestra
beneficio al reducir el C-LDL con terapia de Alta intensidad, incluso en aquellos pacientes con C-LDL
normal, ya que a menudo estos pacientes tienen niveles de C-LDL bajos que implicaran una dosis
baja de estatinas.

Personas mayores de 70 aos sin otros factores de riesgo, el riesgo estimado que se da es >7.5%
solo por edad, pero incluso en este grupo de pacientes se ha visto beneficio, ya que la mayora de
eventos cardiovasculares se da en >70 aos.
Resumen de las Recomendaciones de Tratamiento:
Hombres y mujeres < 75 aos con enfermedad cardiovascular clnica, usar terapia de alta intensidad a menos que est
contraindicado, o se presenten efectos adversos, entonces se deber usar moderada intensidad. IA

En > 75 aos con enfermedad cardiovascular clnica que ya venan tomando estatina es razonable continuarla, y preferir
moderada intensidad. IIaB

Si LDL > 190 o TGC > 500 evaluar causas secundarias de hiperlipidemia (IB), y se indica terapia de alta intensidad
IIaB). Si luego de sta terapia el C-LDL persiste > 190, evaluar adicionar otro medicamento segn riesgo beneficio y
preferencias del paciente (IIbC): RCT mostraron que reduccin en C-LDL en cada 39 mg/dl en la terapia con estatinas
reduce los eventos cardiovasculares en un 22%.

Diabticos con C-LDL 70-190 iniciar terapia de moderada intensidad (IA). Iniciar de alta intensidad si RCV >7,5%
IIaB). En <40 o >75 aos, evaluar riesgo beneficio y preferencias, es decir: la evidencia no aclara su uso de estatina en
ste ltimo grupo de pacientes (IIaC)

En no diabticos y sin enfermedad cardiovascular con C-LDL 70-190: evaluar RCV (IB). Si RCV >7.5% iniciar terapia
de moderada a alta intensidad (IA). Si RCV 5 7.5% evaluar beneficio de moderada intensidad (IIaB). Siempre discutir
con el paciente riesgo beneficio, interacciones medicamentosas, efectos adversos y preferencias (IIaC)

Si C-LDL <190 con bajo RCV, evaluar otros factores de riesgo para definir con el paciente beneficio o no de tratamiento
IIbC)

Tratamiento con Estatinas de acuerdo a la Intensidad en los estudios clnicos:

Atorvastatina 40 a 80 mg.
Terapia de Alta Intensidad
Rosuvastatina 20 a 40 mg
 Atorvastatina 10 a 20 mg

Rosuvastatina 5 a 10 mg

Simvastatina 20 a 40 mg (no se recomiendan dosis ms altas por la incidencia de

efectos adversos)

Pravastatina 40 a 80 mg
Terapia de Moderada Intensidad

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina XL 80 mg *

Fluvastatina 40 mg bid

Pitavastatina 2 a 4 mg.*

Simvastatina 10 mg *

Pravastatina 10 a 20 mg

Terapia de Baja Intensidad Lovastatina 20 mg

Fluvastatina 20 a 40 mg *

Pitavastatina 1 mg*

*Aprobados por FDA pero no La terapia de alta intensidad, demuestra mayor reduccin de RCV, sin
probados en RCT diferencia entre tipo de estatina o dosis.
Referencias

Ramirez Urrea J, Guas americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the
Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,
30 de Noviembre del 2013

NEJM Journal Watch: La nueva gua de dislipemias de la ACC/AHA tumba las cifras objetivo de
cLDL
Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce
atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 12

https://smaciac.wordpress.com/2014/04/07/atp-iv/