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    Historia Clinica Apendicitis Boceto

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 19 años que acudió a la consulta quejándose de dolor en la fosa ilíaca derecha. El examen físico y los antecedentes del paciente sugieren un diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda, dado que presenta dolor en la fosa ilíaca derecha, defensa muscular, signo de Blumberg y McBurney positivos, y fiebre.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 19 años que acudió a la consulta quejándose de dolor en la fosa ilíaca derecha. El examen físico y los antecedentes del paciente sugieren un diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda, dado que presenta dolor en la fosa ilíaca derecha, defensa muscular, signo de Blumberg y McBurney positivos, y fiebre.

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    Historia Clinica Apendicitis

    UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA


    SEMIOLOGIA
    DR. HUGO RUIZ
    ALUMNO: HENDRIK ORLANDO MIRANDA BARILLAS
    HISTORIA CLINICA

    * Ficha de identificacin

    Nombre: A.E.R.G
    Edad: 19 aos Sexo: M Raza: Latina/Ladina
    Nacionalidad: Guatemalteca Estado Civil: soltero
    Ocupacin: estudiante Lugar de Origen: Chiquimula, Chiquimula.
    Lugar de Residencia: Chiquimula, Chiquimula Domicilio: z.7 Chiquimula, Chiquimula
    Religin: Cristiana
    Fecha de elaboracin: 08 de septiembre de 2011.

    Motivo de Consulta
    Dolor en fosa ilaca derecha.

    Antecedentes de la Enfermedad Actual


    Datos aportados por el paciente merecen fe.
    Paciente relata que hace aproximadamente 12 horas comenz con una molestia en epigastrio
    que se fue acrecentando hasta hacerse claramente dolorosa, de tipo clico que dur 1 hora para
    luego localizarse en fosa ilaca derecha hacindose de tipo punzante, y se mantena permanente y
    notorio. No se acompa de nauseas, vmitos ni diarrea. Presenta adems fiebre objetivada por
    el paciente de aproximadamente 38C. Tena malestar general, hiporexia, su defecacin era seca
    y su orina amarilla.
    El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedi el dolor.
    Hace cinco das atrs el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos
    intensos que cedan con la realizacin de reposo.
    Antecedentes Personales
    Parto: Normal.
    Crecimiento y desarrollo: Normal.
    Enfermedad de la infancia: Parotiditis y varicela.
    Traumatismos: En MSD
    Quirrgicos: No refiere
    Txicos: No fuma ni utiliza ningn tipo de drogas.
    Desarrollo somato morfolgico: Acorde con la edad.
    Desarrollo psicointelectual: Acorde con la edad.
    Antecedentes Familiares
    Madre vive, 55 aos, cardipata
    Padre muerto a los 40 aos por accidente de trnsito
    Hermanos, 3 sanos
    No tiene hijos
    Anamnesis Sistmica
    Aparato circulatorio: Sin particularidades.
    Aparato respiratorio: Sin particularidades.
    Aparato urinario: Sin particularidades.
    Funcin psicointelectual: Sin particularidades.
    Examen Fsico
    Temperatura: 385C
    Talla: 166 cm
    Peso: 68 Kg.
    Nutricin: Normal.
    Hidratacin: Buena.
    Conciencia: Vigil.
    Decbito: Activo electivo.
    Piel y faneras
    Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El
    paciente presenta hiperhidrosis.
    El turgor y la elasticidad estn conservadas.

    TCS y ganglios.
    No se palpan adenomegalias, ni edemas.

    Cabeza
    Normocfalo.
    Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclertica normal.
    Facie compuesta.
    Dentadura en buen estado.
    Conjuntiva y mucosas hmedas.

    Cuello
    No se palpan ganglios.
    Glndula tiroides normal.
    No se auscultan soplos.

    Trax
    Simtrico.
    No se observan deformidades seas.

    Respiratorio
    Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
    Palpacin: expansin de bases y vrtices conservados.
    Vibraciones vocales positivas.
    Percusin: sonoridad pulmonar. Excursin de bases normal(4 cm).
    Auscultacin: murmullo vesicular y respiracin brnquica normales.
    No se auscultan ruidos respiratorios agregados.
    Cardio vascular
    TA: 130/85mmhg.
    FC: 90/minuto.
    Pulsos: palpables, simtricos todos.
    Auscultacin: R1, R2, normofonticosen 4 focos.

    Abdomen
    Simtrico sin deformidades ni cicatrices.
    Presenta reaccin de defensa, dolor y signo de irritacin peritoneal, Blumberg (+)positivo; punto
    de McBurney(+).

    Gnito urinario
    Puo percusin dudosamente positivo del lado derecho.
    Puntos renoureterales positivos del lado derecho.

    Osteoarticular
    No deformidades, no dolores articulares.

    Neurolgico
    Paciente orientado en tiempo y espacio.
    Pares craneales sin particularidades.
    Motilidad tono y trofismo conservado.
    Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
    Taxia y Praxia sin particularidades.

    Diagnstico presuntivo.
    Apendicitis aguda

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